SondeernæringsManual En vejledning til læger, sygeplejersker, diætister og andet sundhedsfagligt personale om sonder og sondeernæring

Transkript

1 SondeernæringsManual En vejledning til læger, sygeplejersker, diætister og andet sundhedsfagligt personale om sonder og sondeernæring

2 Forord Indholdsfortegnelse til 5. udgave, 2008 Siden 1996 har Nutricia udgivet SondeernæringsManualen. Vi ved, at denne manual bliver flittigt brugt på de danske hospitaler og plejehjem, hvor der anvendes sonder og gives sondeernæring. Derfor vil vi bestræbe os på, at manualen jævnligt bliver opdateret, og at den indeholder den nyeste viden og erfaringer indenfor området. Nutricia er 100 % dedikeret og fokuseret på klinisk ernæring og er således verdens førende virksomhed indenfor området. Vi har eksisteret i Danmark siden 1982 og er et datterselskab af den internationale Danone koncern. Det er vores ambition konstant at levere de bedste produkter og at yde den bedste service i kraft af kompetente og engagerede medarbejdere. Vores højeste prioritet er vores brugere dette er børn og voksne, som har behov for vores produkter, og vores kunder i sundhedssektoren, for hvem vi ønsker at være en seriøs og professionel samarbejdspartner. Vi har ét overordnet mål nemlig at nedbringe underernæring i Danmark. Forord til 5. udgave, side 2 Indholdsfortegnelse... side 3 Indledning... side 4 Hvilke patienter er i ernæringsmæssig risiko?... side 5 Tommelfingerregler... side 6 Skema for energi, protein og væskeberegning... side 7 Indikation for sondeernæring... side 8 Funktionelle og kliniske resultater... side 9 De forskellige typer Flocare sonder... side 10 Vælg den optimale Flocare sonde... side 12 Flocare sondernes placering... side 13 Flocare sondeoversigt... side 14 Flocare ernæringssæt... side 16 Sondeernæringens indhold... side 18 Nutrison sondeernæring... side 20 Næringsindhold pr. 100 ml sondeernæring... side 21 God praksis i håndtering af sondeernæring... side 22 Sondeernæring med brug af ernæringssæt... side 23 Administrationsmåder:... side 24 Kontinuerlig indgift... side 24 Interval indgift... side 26 Bolus indgift... side 26 Sondeernæring om natten... side 27 Indløbshastighed... side 27 Opbevaring og hygiejne... side 28 Sondeernæring og medicin... side 29 Information ved udskrivelsen... side 30 Bestilling af sondeernæring og tilskudsmuligheder... side 31 Afvikling af sondeernæring... side 32 Nutricias service... side 33 Problemløsning... side

3 Indledning Hvilke patienter er i ernæringsmæssig risiko? Både fra officiel dansk side og fra europæisk side, er man enige om, at kosten på sygehusene har stor betydning for det kliniske forløb. I Europarådets resolution om kost og ernæringsbehandling på sygehuse fastsættes bl.a. 1 :! Adgang til sund kost og sikker mad er en fundamental menneskeret! Forekomsten af dårlig ernæringstilstand på de europæiske sygehuse er uacceptabel høj! Dårlig ernæringstilstand i forbindelse med sygdom medfører længere indlæggelsestid, længere rekonvalescens, nedsat livskvalitet og unødvendige sundhedsudgifter Hermed erkendes det, at det betaler sig at ernære patienterne, idet både udenlandske og danske beretninger anslår, at merforekomsten af komplikationer blandt underernærede kan reduceres med % ved en målrettet ernæringsindsats. 2 Der er evidens for, at ernæring forbedrer det kliniske forløb. Bogen Diseaserelated Malnutrition 3, 4 redegør for dokumentationen. Målet med SondeernæringsManualen er på en overskuelig måde at gengive de nyeste retningslinier og tendenser samt at give råd og vejledning, der gør sondeernæring til en enkel og overskuelig opgave. Underernæring ses hos hospitaliserede patienter, men forekommer også hos borgere i primærsektoren. Underernæring medfører bl.a. tab af proteinmasse, som omfatter både muskler og indre organer (f.eks. hjerte, respirationsmuskler og tarmkanal) Tidlig identifikation af underernærede patienter, eller patienter i risiko for at udvikle underernæring er vigtig. Sammen med tilstrækkelig tilførelse af energi, protein og mikronæringsstoffer kan det forebygge en lang række komplikationer i forbindelse med sygdom og indlæggelse. Ernæringsmæssig risiko vurderes udfra to overordnede risikoparametre:! Ernæringstilstanden! Stressmetabolisme (sygdomstilstand) Indhent oplysninger om højde, aktuel vægt, evt. vægttab og kostindtagelse den seneste uge. Find BMI, procentvis vægttab og vurdér kostindtagelsen. Sundhedsstyrrelsen har i materialet Bedre mad til syge 2 udførligt beskrevet, hvordan ernæringstilstanden screenes. Vurdering: 1. Aflæs score for ernæringstilstand og stressmetabolisme i skemaet herunder. 2. Læg de to tal sammen og korriger for alder, hvis 70 år. 3. Hvis total score 3: Individuel ernæringsterapi. 4. Hvis total score < 3: Stillingtagen til evt. forebyggende indsats. Vurdering gentages ugentligt. 5. Hvis alderskorrigeret totalscore < 3 overvejes en forebyggende indsats, hvis patienten skal gennemgå en større operation. Ernæringstilstand! Vægttab > 5% på 3 måneder eller! Kostindtagelse 5075% 1 uge! Vægttab > 5% på 1,5 måned eller! BMI 18,520,5 og påvirket almentilstand eller! Kostindtagelse 2550% 1 uge! Vægttab > 5% på 1 måned/15% på 3 måneder eller! BMI 18,5 og påvirket almentilstand eller! Kostindtagelse 025% 1 uge Score 1 "! Score 2 "! Score 3 "! Score: Ernæringstilstand + stressmetabolisme = Total score Alderskorrektion: Ved alder 70 år, lægges tallet 1 til den totale score. KRITISK MODERAT LET Stressmetabolisme (eksempler) Kroniske medicinske sygdomme Levercirrhose, nyreinsufficiens, KOL, cancer, IDDM. Mindre kirurgiske indgreb Collum femoris fraktur, cholecystektomi, laparoskopiske operationer. Medicinske sygdomme Svær pneumoni, geriatriske ptt. m. langvarig sygdom, svære inflamm. tarmsygdomme. Større kirurgiske indgreb Kolektomi, gastrektomi, hepatektomi, ileus, anastomoselækager, gentagne operationer. Medicinske sygdomme Svære apopleksier, svære infektioner (sepsis), intensivpatienter, knoglemarvstransplantation. Kirurgiske sygdomme Kranietraumer, > 50% forbrænding, svær akut pancreatitis. 4 5

4 Tommelfingerregler for ernærings og væskebehov Skema for energi, proteinog væskeberegning Vejledende energibehov kj/kg legemsvægt (3035 kcal/kg) Hvis patienten er > 75 år: 100 kj/25 kcal/kg Hvis patienten er adipøs: 90 kj/21 kcal/kg Væskebehov pr. kg legemsvægt ml/kg legemsvægt samt erstatning af ekstraordinære store væsketab, dog minimum 1500 ml pr. døgn Anbefalet daglig proteintilførsel hos voksne Raske: 0,8 g Kronisk syge: 1,01,5 g Svær, akut sygdom: 1,51,8 g Vejledende energibehov hos voksne patienter (tallene er afrundede) 6 Vægtvedligeholdelse Vægtøgning Sengeliggende Oppegående Aktuel vægt (kg) Sengeliggende Oppegående kj kcal kj kcal kj kcal kj kcal kj kcal kj kcal kj kcal kj kcal kj kcal kj kcal kj kcal kj kcal kj kcal kj kcal kj kcal kj kcal kj kj kcal kj kj kcal kcal kcal 40 7

5 Indikation for sondeernæring Funktionelle og kliniske resultater Ved sondeernæring forstås ernæring, som tilføres via en sonde, enten nedlagt via næsen eller gennem bugvæggen, udmundende i mavesækken eller i øverste del af tarmen Indikationen for sondeernæring er: Patienter, hvor tilstrækkelig næringsstofindtagelse ikke kan opnås med kost/og eller protein og energitilskud. Sondeernæring bør foretrækkes frem for parenteral ernæring, da sondeernæring medfører færre alvorlige komplikationer, giver en mere naturlig næringsstofsomsætning i organismen og er langt billigere. 2 Sygdom Brandsår KOL Kritisk sygdom / traume Cystisk fibrose Funktionelt/Klinisk resultat Færre sårinfektioner Forbedret maksimalt inekspirationstryk Færre infektiøse komplikationer Mindsket tarmpermeabilitet Øget immunfunktion Færre episoder med lungebetændelse Øget velvære Forbedret klinisk score Funktionelle og kliniske resultater inddelt efter sygdomsgruppe ved brug af sondeernæring i og uden for hospitalet (signifikant ændringer fra randomiserede kontrollerede undersøgelser). 3 Ældre Reduktion af liggesår Nogle indikationer for sondeernæring 5! Den tunge medicinske eller kirurgiske patient Mavetarmsygdomme Færre reoperationer Lavere dødelighed Hurtigere restitution af mavetarmfunktionen Nedsat aktivitet i Crohn s sygdom ** Forbedret klinisk score! Hypermetabole patienter med f.eks. multiple traumer og forbrændinger! Præoperativt hos stærkt underernærede! Postoperativt efter større eller komplicerede operationer Generel Medicin HIV/AIDS Forbedret livskvalitet Immunologiske forbedringer! Patienter med kræft i behandling med kemo eller stråleterapi! Efter akutte hovedtraumer eller apoplecia cerebri! Polyradiculitis acuta (hurtigt indsættende lammelse af nerver til over og underekstremiteter)! Hos patienter med høje gastrointestinale fistler, hvor sonden anbringes analt for fistlen Leversygdomme Malignitet Lavere dødelighed Lavere komplikationsrate, inkl. virale komplikationer Forbedret leverfunktion Forbedret fysisk og psykisk funktion Ortopædi Kortere rekonvalescens Kortere hospitalsindlæggelser* Kontraindikation for sondeernæring Pædiatri Kortere hospitalsindlæggelser (Reduceret brug af parenteral ernæring) Fuldstændig kontraindikation Relativ kontraindikation Komplet tarmobstruktion Intestinal perforation Illeus Tarmiskæmi Alvorlig ukontrollerbar diarré Høje gastroontestinale fistler Chok Nefrologi Kirurgi ** = Kun væsentligt i pædiatri * = Kun meget tynde patienter Kortere hospitalsindlæggelser Færre postoperative komplikationer inkl. smitsomme komplikationer Kortere hospitalsophold Tidligere restituering af tarmfunktion Modvirker øget tarmpermeabilitet Større sårhelingsrate Mindre brug af parenteral ernæring efter sondeernæring 8 9

6 De forskellige typer Flocare sonder Nasogastriske sonder Flocare Pur Tube (Ernæring i ventriklen) De nasogastriske sonder er de mest traditionelle sonder til vågne patienter med intakt hosterefleks. Normalt bør denne type sonder kun anvendes i korte perioder. De er lette at anlægge, og det store udvalg i længder og tykkelser gør, at alle ernæringstyper kan anvendes. Da denne type sonder typisk ligger i ventriklen, er de ikke egnede til patienter med forsinket ventrikeltømning. Sonderne bør heller ikke anvendes hos patienter, hvor der er risiko for aspiration. Nasoduodenale og nasojejunale sonder (Ernæring i tolvfingertarm eller tyndtarm) Flocare Pur Tube (130 cm) Flocare Bengmark Disse sonder er særligt velegnede til patienter med ventrikelretention og dermed risiko for aspiration. Sonderne anlægges efter samme princip som nasogastriske sonder. Sondespidsen udmunder i dette tilfælde i duodenum eller jejunum. Det kan være nødvendigt at guide sonden gennem pylorus evt. ved hjælp af et skop. Ved ernæring direkte i tarmen er de hyppigste gener diarré og oppustethed. Begge gener kan ofte undgås ved meget langsom indgift af ernæringen, helst pumpestyret. Der er tradition for at anvende peptidbaserede sondeernæringer ved ernæring direkte i tarmen. Patientens sygdomstilstand og ernæringsbehov skal altid vurderes individuelt og tilgodeses. Gastrostomisonder (Ernæring i ventriklen) Flocare PEG, Gtube og cubby knapsonde PEGsonder er velegnede ved langtidssondeernæring og ved neurologiske forstyrrelser. Disse sonder anvendes mere og mere, da man lettere dækker patientens energibehov dels fordi PEGsonderne har et større volumen, og dels fordi evt. gener fra nasogastriske sonder undgås. Anlæggelse af PEGsonder kræver endoskopisk eller kirurgisk ekspertise og god instruktion i stomipleje. Da PEGsonder udmunder i ventriklen ligesom nasogastriske sonder, er aspirationsrisikoen den samme som ved nasogastriske sonder. Når PEGsonder udskiftes, anbefales Flocare GTube eller cubby knapsonden. Ønskes aspirationsrisikoen nedsat, foreslås en PEJsonde en tynd jejunalsonde, som lægges via en PEG CH 18 til duodenum eller jejunum. Jejunostomisonde (Ernæring i jejunum) Flocare Jejunokath Denne stomisonde er velegnet hos patienter, som skal have tidlig sondeernæring umiddelbart efter operation i abdomen (laparotomi). Metoden består i, at kirurgen allerede under det operative indgreb anlægger sonden, så patienten er klar til ernæring allerede få timer efter operationen. Denne sondetype anvendes både ved kort og langtidssondeernæring

7 Vælg den optimale Flocare sonde Flocare sondernes placering Valget af den optimale ernæringssonde er individuelt Denne forenklede model kan anvendes som guide: 1. Hvor lang tid skal patienten have sondeernæring? 2. Fungerer ventriklen? 3. Er der tilgængelige faciliteter/ekspertise for anlæggelse af stomisonder til stede? (endoskopisk, kirurgisk, ultralyd, røntgen) Udfra diagnose og øvrig behandling, er det besluttet, at patienten skal have en sonde men hvilken? Hvor lang tid skal patienten sondeernæres? Flocare Pur Tube MP Flocare Pur Tube Luer Lock Anvendes typisk ved behov for sondeernæring i kortere perioder! Præ og postoperativt Flocare PEG Flocare GTube Flocare cubby Anvendes typisk ved behov for sondeernæring i længere perioder! Neurologiske patienter! Cancer patienter! Geriatriske patienter! Børn (Flocare cubby) Få dage/uger: Længere tid (>3 uger) Nasogastrisk sonde Nasogastrisk sonde udmundende i ventriklen PEG Stomisonde gennnem bugvæggen udmundende i ventriklen Ved udskiftning anvendes en Flocare GTube/Flocare cubby Ved risiko for aspiration til lungerne:! Ventrikelretention! Svækket bevidsthed! Svækkede hostereflekser Kirurgiske indgreb i bugregionen (laparotomi) Ved risiko for aspiration til lungerne:! Ventrikelretention! Svækket bevidsthed! Svækkede hostereflekser Flocare Jejunokath Anvendes ved kirurgiske indgreb i bugregionen Flocare Bengmark Jejunal Tube Flocare Pur Tube 130 cm Flocare PEJ Nasojejunal sonde 130 cm eller Bengmark Nasalsonde udmundende i tyndtarmen Jejunokath Kirurgisk anlagt stomisonde gennem bugvæggen direkte i tyndtarmen PEJ Stomisonde gennem bugvæggen (via en PEG CH18) udmundende i tyndtarmen Anvendes ved:! Ventrikelretention! Dysfagi! Svækket bevidsthed 12 13

8 Flocare sondeoversigt Samtlige Flocare produkter er frie for phthalater (DEHP, diethyl hexyl pthalat) som blødgører. Dette gælder både vores sonder og ernæringssæt. Plastblødgører kan dog ikke undværes, og Nutricia har i samarbejde med BASFlaboratorierne udviklet Hexamoll DINCH (deisonoylclohexan1,2dicarboxylat), der er helt fri for pthalater, har en lav migrationsrate og kun er meget lidt vand og fedtopløselig. Flocare ernæringssæt har en klar lilla farve. På den måde kan der skelnes imellem de lilla ernæringssæt til enteralt brug og de transparente intravenøse infusionssæt, og derved kan utilsigtede hændelser forebygges. Det er vigtigt at vælge den optimale sonde, der passer til den enkelte patients behov og til plejepersonalets behov for observationer Ch! Charriere = tykkelse på sonden PUR! Polyurethan = materialet som sonden er lavet af MP! Multi Purpose = kan bruges til LL! Luer Lock = gevind Flocare sonde Størrelse Farvekode Længde Placering Anvendelse Liggetid Nasogastrisk PUR tube MP/LL Ch 5 Grå/Hvid 50 cm Ventrikel Præmature børn, spædbørn 68 uger Nasogastrisk PUR tube MP/LL Ch 6 Grøn 60, 90, 110 cm Ventrikel Spædbørn, mindre børn 68 uger Nasogastrisk PUR tube MP Ch 8 Blå 90 cm Ventrikel Større børn 68 uger Nasogastrisk PUR tube MP/LL Ch 8 Blå 110 cm Ventrikel Voksne 68 uger Nasogastrisk PUR tube MP/LL Ch 8 Blå 130 cm Jejunum Større børn, voksne 68 uger Nasogastrisk PUR tube MP/LL Ch 10 Sort 110 cm Ventrikel Voksne, til sondeernæring af høj viskositet 68 uger Nasogastrisk PUR tube MP/LL Ch 10 Sort 130 cm Jejunum Voksne, til sondeernæring af høj viskositet 68 uger Nasogastrisk PUR tube MP Ch 12 Hvid 110 cm Ventrikel Voksne, til sondeernæring af høj viskositet. Aspiration af ventrikelindhold 68 uger Nasogastrisk PUR tube MP Ch 14 Grøn 110 cm Ventrikel Voksne, til sondeernæring af høj viskositet. Aspiration af ventrikelindhold 68 uger PEG gastrostomisonde Ch 10 Sort Ventrikel Børn, til længere tids sondeernæring 810 md PEG gastrostomisonde Ch 14 Grøn Ventrikel Børn og voksne, til længere tids sondeernæring 810 md PEG gastrostomisonde Ch 18 Rød Ventrikel Voksne, til længere tids sondeernæring. Kan anvendes med en PEJ 810 md Gtube, Gastrostomisonde Ch 10 Hvid Ventrikel Udskiftningssonde med ballon. Længere tids sondeernæring ca. 6 md Gtube, Gastrostomisonde Ch 14 Grøn Ventrikel Udskiftningssonde med ballon. Længere tids sondeernæring ca. 6 md Gtube, Gastrostomisonde Ch 18 Rød Ventrikel Udskiftningssonde med ballon. Længere tids sondeernæring ca. 6 md Gtube, Gastrostomisonde Ch 20 Gul Ventrikel Udskiftningssonde med ballon. Længere tids sondeernæring ca. 6 md cubby, knapsonde Ch 12 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 cm Ventrikel Knapsonde med ballon. Længere tids sondeernæring ca. 6 md cubby, knapsonde Ch 14 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 cm Ventrikel Knapsonde med ballon. Længere tids sondeernæring ca. 6 md cubby, knapsonde Ch 16 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 cm Ventrikel Knapsonde med ballon. Længere tids sondeernæring ca. 6 md cubby, knapsonde Ch 18 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 cm Ventrikel Knapsonde med ballon. Længere tids sondeernæring ca. 6 md cubby, knapsonde Ch 20 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 cm Ventrikel Knapsonde med ballon. Længere tids sondeernæring ca. 6 md cubby, knapsonde Ch 24 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 cm Ventrikel Knapsonde med ballon. Længere tids sondeernæring ca. 6 md PEJ Jejunalsonde Ch 8 Blå 90 cm Jejunum Ernæring i jejunum ved nedsat ventrikelfunktion. Bruges sammen med PEG Ch 18 6 uger Bengmark Pur tube Ch 8 Blå 145 cm Jejunum Voksne og større børn. Ved nedsat ventrikelfunktion 68 uger Bengmark Pur tube Ch 10 Sort 145 cm Jejunum Voksne og større børn. Ved nedsat ventrikelfunktion 68 uger Bengmark Endo tube Ch 10 Sort 145 cm Jejunum Voksne og større børn. Ved nedsat ventrikelfunktion. Lægges endoskopisk 68 uger 14 Jejunokath Ch 5 Grå 50 cm Jejunum Lægges under operation til intestinal ernæring efter abdominal operation Jejunokath Ch 8 Blå 70 cm Jejunum Lægges under operation til intestinal ernæring efter abdominal operation 15

9 Flocare ernæringssæt Flocare ernæringssæt Anvendelse Pumpe Flocare Pack Gravity sæt Administration af sondeernæringen ved Uden pumpe hjælp af tyngdekraften. (se øverste illustration) Kobles til Nutrison Pack. Flocare Universal Gravity sæt Administration af sondeernæringen ved Uden pumpe hjælp af tyngdekraften. Kobles til Nutrison flaske eller sutteflaske. Flocare Pack Infinity sæt Administration af sondeernæringen ved Infinity hjælp af ernæringspumpe. Kobles til Nutrison Pack. Flocare Universal Infinity sæt Administration af sondeernæringen ved Infinity hjælp af ernæringspumpe. Kobles til Nutrison flaske eller sutteflaske. Flocare Pack Mobile Infinity sæt Administration af sondeernæringen ved Infinity hjælp af ernæringspumpe. Kortere er (se nederste illustration) næringssæt. Kobles til Nutrison Pack. Flocare Pack Gravity ernæringssæt! Ernæringssæt, der via tyngdekraften infunderer sondeernæringen! Sterilt engangsernæringssæt med separat åbning til medicinadministration! Phthalatfrie! Skal skiftes efter 24 timer! Sættene leveres i æsker af 30 stk., men ligger enkeltvis sterilt pakket A: Konnektor med skrue og skjult punkteringselement B: Dråbekammer C: Skrueklemme D: Ykobling til medicinadministration og gennemskylning (med hætte) E: Female luerlock konnektor F: 5trins konnektor (ikke iv. kompatibel) med støvhætte Flocare Pack Micromax sæt Administration af sondeernæringen ved MicroMAX hjælp af ernæringspumpe. Kobles til Nutrison Pack. Flocare Universal Micromax sæt Administration af sondeernæringen ved MicroMAX hjælp af tyngdekraften. Kobles til Nutrison flaske eller sutteflaske. Flocare Mobile Micromax sæt Administration af sondeernæringen ved MicroMAX hjælp af ernæringspumpe. Kortere ernæringssæt. Kobles til Nutrison Pack. Flocare Pack 800 sæt Administration af sondeernæringen ved 800 pumpe hjælp af ernæringspumpe. Kobles til Nutrison Pack. Flocare Universal 800 sæt Administration af sondeernæringen ved 800 pumpe hjælp af tyngdekraften. Kobles til Nutrison flaske eller sutteflaske. Flocare Mobile Infinity ernæringssæt! Ernæringssæt, der via ernæringspumpe infunderer sondeernæringen! Sterilt engangsernæringssæt med separat åbning til medicinadministration! Phthalatfrie! Skal skiftes efter 24 timer! Sættene leveres i æsker af 30 stk., men ligger enkeltvis sterilt pakket A: Konnektor med skrue og skjult punkteringselement B: Uden dråbekammer C: Infinity segment D: 3vejshane E: Female luerlock konnektor F: 5trins konnektor (ikke iv. kompatibel) med støvhætte 16 17

10 Sondeernæringens indhold Nutricias sondeernæring hedder Nutrison og indeholder tilstrækkelige mængder protein, kulhydrater, fedt, vitaminer, mineraler og sporstoffer af en type og i et blandingsforhold, der sikrer sufficient ernæring Proteiner Proteiner er nødvendige for opretholdelse og nydannelse af kroppens cellemasse og for stort set alle legemsfunktioner. Proteiner tjener som kilde til essentielle aminosyrer og tilfører kvælstof til dannelsen af andre aminosyrer og kvælstofskrævende komponenter af fysiologisk betydning. Proteiner er sammensat af forskellige aminosyrer, og har vigtige funktioner for blodet, hormoner og enzymer. Proteinkilden i Nutrison sondeernæring er som regel kasein. Dette protein har en høj biologisk værdi. Enkelte produkter indeholder sojaprotein eller valleprotein. Fælles for alle produkterne er, at proteinandelen udgør 1520 % af energien. Fedt Fedt er den mest koncentrerede energikilde. Fedt er bl.a nødvendigt for hormoner, hud og immunforsvaret. Nutrison sondeernæring indeholder primært vegetabilsk fedt, som er gunstigt både m.h.t. forholdet mellem mættede, monoumættede og polyumættede fedtsyrer. Fedt udgør typisk 30 45% af den samlede energi i sondeernæringen. Kulhydrater Kulhydrater er vigtige for opretholdelse af blodsukkeret, og er den væsentligste energikilde hjernen anvender. Kulhydrater opdeles i simple og mere komplekse kulhydrater. Kulhydrater i sondeernæring er oftest maltodextrin, som kun påvirker produktets osmolaritet i mindre grad. Maltodextrin optages let i tarmen selv hos patienter ned nedsat tarmfunktion. Nutrison sondeernæring indeholder kulhydrater, der udgør ca. 50% af energien. De fleste Nutrison sondeernæringsprodukter er laktosefattige. Mikronæringsstoffer Mikronæringsstoffer har forskellige vigtige egenskaber bl.a. for synet, knogler og blodet. Kroppen skal dagligt tilføres mikronæringsstoffer, da vi hverken selv danner disse eller deponerer dem i større mængder. Nutrison sondeernæring dækker patientens behov for vitaminer og mineraler. Ved indtagelse af relativt små mængder sondeernæring (under 1200 ml) anbefales et tilskud af vitaminer og mineraler. Væske Væskebehovet er normalt 3040 ml/kg legemsvægt pr. dag. Feber, svedtendens og abnorme væsketab som diarré og opkastning kræver yderligere væsketilførsel. Kostfibre Kostfibre er et komplekst kulhydrat, der anbefales i den daglige kost. Det anbefales at vi indtager 2535 gram fibre dagligt. 8 Tilsætning af kostfibre til ernæringsprodukter kan have gunstig effekt på afføringsmønstret. Vanduopløselige Hvordan virker kostfibre? Ved obstipation eller diarré kan Nutrison Multi Fibre anbefales. 2 liter Nutrison Multi Fibre indeholder 30 g opløselige/uopløselige fibre, svarende til den anbefalede mængde kostfibre i en sund dagskost.! Større fæcesvolumen 18! Forbedring og normalisering af fæceskonsistensen Tarmregulering! Reduceret tarmpassagetid Omkring 80% af Nutrison sondeernæring består! Reduceret translokationsrisiko af vand, resten er tørstof. 19 Virker direkte Fysiske egenskaber Binder væske Vandopløselige Virker indirekte Anaerob bakterienedbrydning i colon Kortkædede fedtsyrer Luft Energi Osmotisk effekt = Stimulering af mukosa Stimuli af mukosa Øget bakterieflora i colon som giver større fækal akteriemasse

11 Nutrison sondeernæring Næringsindhold pr. 100 ml sondeernæring Generel indikation for sondeernæring Nutrison Nutrison Nutrison Nutrison Nutrison Nutrison Nutrison Peptisorb Nutrison Nutrison Nutrison Low Standard MF Energy Energy Soya Low MCT Protein Concen Energy MF Sodium Plus MF trated Energi kj kcal Protein g 3,0 4,0 4,0 6,0 6,0 4,0 4,0 4,0 5,0 6,3 7,5 Nitrogen g 0,5 0,6 0,6 0,9 0,9 0,6 0,6 0,6 0,8 1,0 1,2 NPC:N ratio 134:1 134:1 134:1 134:1 134:1 131:1 134:1 144:1 102:1 102:1 145:1 Kulhydrat g 9,3 12,3 12,3 18,5 18,5 12,3 12,3 17,6 12,6 14,1 20,1 heraf sukkerarter g 0,7 1,0 1,0 1,5 1,5 1,0 1,0 1,7 1,0 1,1 1,6! Dysfunktion af mavetarmkanalen heraf laktose Fedt g g <0,020 2,9 <0,020 3,9 <0,020 3,9 <0,025 5,8 <0,025 5,8 <0,010 3,9 <0,020 3,9 0,1 1,7 <0,020 3,3 <0,025 4,9 <0,025 10,0! Anoreksi og andre relaterede sygdomme Ved særlige behov heraf mættet g 0,3 0,4 0,4 0,6 0,6 0,4 0,4 1,0 2,3 0,5 1,0 heraf monoumættetg 1,7 2,3 2,3 3,5 3,5 2,3 2,3 0,2 0,6 2,9 6,0!Patienter som ikke kan, må eller vil indtage fast føde heraf polyumættet heraf linolsyre g g 0,9 0,69 1,2 0,92 1,2 0,92 1,8 1,38 1,8 1,38 1,2 0,92 1,2 0,92 0,5 0,44 0,4 0,29 1,5 1,14 3,0 2,33 heraf linolensyre g 0,14 0,19 0,19 0,29 0,29 0,19 0,19 0,06 0,06 0,24 0,49 heraf MCT g 0,8 2,0 Kostfibre g 1,5 1,5 1,5 heraf opløselige g 0,7 0,7 0,7 Nutrison Nutrison Nutrison Nutrison Nutrison heraf uopløselige g 0,8 0,8 0,8 Low Energy Standard Multi Fibre Energy Energy Multi Fibre Energifordeling protein E% Ved opstart Standard Tarmregulering Øget energibehov Tarmregulering kulhydrat E% Efter TPN Geriatri produkt Øget energibehov fedt Vitaminer E% A μg RE ,75 kcal/ml 1,0 kcal/ml 1,0 kcal/ml 1,5 kcal/ml 1,5 kcal/ml Carotenoider mg 0,15 0,20 0,20 0,30 0,30 0,20 0,20 0,20 0,20 0,25 0,40 D μg 0,53 0,70 0,70 1,10 1,10 0,70 0,70 0,70 0,70 0,88 1,40 1,5 g kostfibre/100 ml 1,5 g kostfibre/100 ml K μg 4,0 5,3 5,3 8,0 8,0 5,3 5,3 5,3 5,3 6,6 11,0 C mg 7,5 10,0 10,0 15,0 15,0 10,0 10,0 10,0 10,0 13,0 20,0 500 ml 500 ml 500 ml 500 ml Thiamin (B1) mg 0,11 0,15 0,15 0,23 0,23 0,15 0,15 0,15 0,15 0,19 0, ml 1000 ml 1000 ml 1000 ml 1000 ml Riboflavin (B2) mg 0,12 0,16 0,16 0,24 0,24 0,16 0,16 0,16 0,16 0,20 0, ml 1500 ml 1500 ml B6 mg 0,13 0,17 0,17 0,26 0,26 0,17 0,17 0,17 0,17 0,21 0,34 Niacin (B3) mg NE 1,4 1,8 1,8 2,7 2,7 1,8 1,8 1,8 1,8 2,3 3,6 Folsyre μg B12 μg 0,16 0,21 0,21 0,32 0,32 0,21 0,21 0,21 0,21 0,26 0,42 Pantothensyre (B5) mg 0,40 0,53 0,53 0,80 0,80 0,53 0,53 0,53 0,53 0,66 1,10 Ved særlige behov Biotin μg 3,0 4,0 4,0 6,0 6,0 4,0 4,0 4,0 4,0 5,0 8,0 E mg TE 0,94 1,3 1,3 1,9 1,9 1,3 1,3 1,3 1,3 1,6 2,5 Mineraler Na mg Cl mg K mg Nutrison Nutrison Peptisorb Nutrison Nutrison Nutrison Ca mg Soya Protein Plus MCT Low Concentrated P mg Multi Fibre Sodium Mg mg Mælkeprotein Øget Malabsorption Fordøjelses Hjerteinsufficiens Stærkt øget Fe mg 1,2 1,6 1,6 2,4 2,4 1,6 1,6 1,6 1,6 2,0 3,2 intolerance proteinbehov eller energibehov Zn mg 0,9 1,2 1,2 1,8 1,8 1,2 1,2 1,2 1,2 1,5 2,4 Diarré uden absorptions Hypertension i lille volumen Cu μg Diarré uden kendt årsag forstyrrelser I μg ,6 kendt årsag Ødem Væskerestriktion Se μg 4,3 5,7 5,7 8,6 8,6 5,7 5,7 5,7 5,7 7,1 11,4 Mn mg 0,25 0,33 0,33 0,50 0,50 0,33 0,33 0,33 0,33 0,41 0,66 1,0 kcal/ml 1,25 kcal/ml 1,0 kcal/ml 1,0 kcal/ml 1,0 kcal/ml 2,0 kcal/ml Cr μg 5,0 6,7 6,7 10,0 10,0 6,7 6,7 6,7 6,7 8,3 13,4 Mo μg 7,5 10,0 10,0 15,0 15,0 15,0 10,0 10,0 10,0 13,0 20,0 Soyaprotein 1,5 g kost Valleprotein 60% MCT Na < 25 mg Væskereduceret F mg 0,08 0,10 0,10 0,15 0,15 0,10 0,10 0,10 0,10 0,13 0,20 fibre/100 ml Peptider pr. 100 ml Elektrolytfattig Andet Fedtfattig Kasein og valleprotein Lcarnitin Cholin Taurin mg mg mg ml ph 6,5 6,5 6,7 6,7 6,7 7,0 6,5 4,0 6,65 6,6 6, ml 500 ml Vand g Osmolaritet mosmol/l

12 God praksis i håndtering af sondeernæring Sondeernæring med brug af ernæringssæt! Opbevar uåbnede pakninger ved almindelig stuetemperatur, men ikke i direkte sollys! Kontroller altid udløbsdatoen inden brug! Åbnede pakninger opbevares med låget skruet på i køleskab højst 24 timer! Såfremt Nutrison Pack er tilkoblet ernæringssæt, kan sondeernæringen hænge i op til 24 timer Husk altid at sætte støvhætten på ernæringssættet, når sonden frakobles.! Ernæringssæt skal udskiftes 1 gang i døgnet.! Opbevar altid sondeernæringen i packen! Patienten skal have hovedet løftet mindst 45 dvs. skal sidde op eller ligge med løftet hovedgærde, både mens sondeernæringen gives og indtil 1/2 time efter måltidet! Bemærk længdemærket på sonden, således at sonden altid ligger ved dette mærke Kontrol inden sondeernæringsmåltid Før indgift af sondeernæring bør man kontrollere sondens placering. Der henvises til Sundhedsstyrelsens vejledning om anvendelse af perorale fødesonder. 7 Følg afdelingens instruks om kontrolproceduren. Eksempler på kontrolprocedurer: A. Røntgenkontrol: Kun denne metode sikrer placering 100%. Alle Flocare sonder er røntgenfaste og kan ses på et røntgenbillede. B. Aspiration af ventrikelindhold: Placer en smule ventrikelsaft på et stykke phpapir og aflæs phværdien. Er værdien < 2,5 ligger sonden med stor sandsynlighed i ventriklen. (Vær opmærksom på, at ph metoden ikke kan anvendes hvis patienten har fået mad eller væske i ventriklen lige forud for målingen). C. Stetoskopi: Indblæs 10 ml luft i sonden, hvorefter der skal høres en karakteristisk klangfuld boblende lyd ved stetoskopi over epigastriet. (Stetoskopi kan dog ikke bruges som eneste kontrol). Før og efter indgift af sondeernæring skylles sonden igennem med 2550 ml vand. Sondeernæring via ernæringssæt har mange fordele: 1. Let at administrere 2. Stor hygiejnisk sikkerhed 3. Sondeernæringen kan hænge ved stuetemperatur i 24 timer 4. Sondeernæringen har den ønskede temperatur Til alle ernæringssæt medfølger en udførlig brugsanvisning! Hæng pakningen op. Det er vigtigt, at pakningen hænger højere end sonden gerne 1 meter over.! Kontrollér at ernæringssættets klemskrue er lukket.! Skru ernæringssættet på sondeernæringspakningen. Spydet skal perforere forseglingen.! Støvhætten for enden af ernæringssættet fjernes og gemmes. Klemskruen åbnes langsomt, og slangen fyldes med ernæring. Luk for klemskruen.! Forbind ernæringssættet med sonden. Husk at skylle sonden igennem med 2550 ml vand inden sondeernæringen gives. Det kan gøres gennem Yrøret eller 3vejshanen. Luk for Yrøret og 3vejshanen bagefter.! Start sondeernæringen ved at kontrollere dråbehastigheden i dråbekammeret og juster ved hjælp af klemskruen.! Når måltidet er ovre, lukkes klemskruen. Sonden skylles igennem med 2550 ml vand og lukkes.! Er der mere sondeernæring i pakningen, efterlades det med ernæringssættet på. Husk at sætte støvhætten på ernæringssættet, så systemet er lukket. 22 Pleje af munden: Mundhulen kan føles tør, da dannelsen af spyt er nedsat, når der ikke spises på normal måde. Derfor anbefales tandbørstning 2 gange dagligt. Patienten kan med fordel tygge sukkerfrit tyggegummi og spise syrlige bolcher. Herudover kan patienten fugte munden med vand og/eller lemonglycerin mundpind. Kunstigt spyt kan også anvendes. 23

13 Administrationsmåder Man skelner mellem tre administrationsmåder: 1. Kontinuerlig indgift Eksempel på langsom opstart med sondeernæring 2. Interval indgift Dag Nat Kontinuerlig indgift! Ved kontinuerlig indgift gives ernæringen dråbevis, konstant over flere timer! Til langsom indgift og hos kritisk syge bruges ernæringspumpe. Ernæringspumpen sikrer, at ernæringen gives i ensartet hastighed og mængde Hvornår! Ofte i forbindelse med langsom opstart af sondeernæring, f.eks. når mavetarmkanalen ikke har været brugt i et stykke tid (insufficient absorptionsevne) pga.:! Sygdom! Undersøgelser (faste)! Efter kirurgiske indgreb! Efter parenteral ernæring! Altid når sonden er placeret i duodenum eller jejunum. Ernæring direkte i tyndtarmen kræver langsommere indgift end ernæring i ventriklen Hvorfor! Langsom opstart ned til 2530 ml pr. time, evt. ved hjælp af en ernæringspumpe og valg af den rigtige ernæringstype, kan forebygge mange gastrointestinale gener! Bedre absorption af næringsstoffer! Overfyldning af ventriklen forebygges! Risiko for diarré nedsættes i forbindelse med opstart af sondeernæring 3. Bolus indgift Hvordan! Der kan sondeernæres i døgnets 24 timer! En pause på 4 timer sikrer dog, at ph i ventriklen normaliseres! Patienten skal have hovedet løftet ca. 45 dvs. skal sidde op eller ligge med løftet hovedgærde, både mens sondeernæringen gives, og indtil 1/2 time efter måltidet! Ved langsom opstart, kan det indledningsvis være nødvendigt at supplere med parenteral ernæring! Bevidsthedssvækkede patienter og patienter uden hosterefleks skal observeres under indgift af sondeernæring Aspiration Hos svært katabole patienter kontrolleres ventrikelaspiratet hver 2. til 3. time. Hos andre patienter kontrolleres aspirationsmængden ved mistanke om ventrikelretention 23 gange dagligt. Ved store aspiratmængder (typisk mere end ml) ventes et par timer, hvorefter mængden atter kontrolleres. Indgiftshastigheden nedsættes ved vedvarende store aspiratmængder, og peristaltikfremmende medicin overvejes (se side 35). 4. DØGN 3. DØGN 2. DØGN 1. DØGN KONTINUERLIG INDGIFT! 25 ml/time (pumpestyret), svarende til 8 dråber pr. minut Der aspireres hver time: Hvis < 200 ml fortsættes efter planen! 50 ml/time (pumpestyret), svarende til 17 dråber pr. minut Der aspireres hver time: Hvis < 200 ml fortsættes efter planen! 75 ml/time (pumpestyret), svarende til 25 dråber pr. minut Der aspireres hver time: Hvis < 200 ml fortsættes efter planen! 100 ml/time (pumpestyret), svarende til 33 dråber pr. minut Der aspireres hver time: Hvis < 200 ml fortsættes efter planen! Sondeernæringen fortsættes svarende til den beregnede indløbshastighed. Der aspireres efter behov *Har patienten vedvarende store aspiratmængder, der gør, at man ikke kan komme op i hastighed, kan perialstaltikfremmende medicin forsøges efter afdelingens retningslinier. Efter indgift af peristaltikfremmende medicin holdes der pause i 1 time, hvorefter der aspireres på ny. Er aspiratmængden stadig for stor, kan det være nødvendigt at gå helt ned på 10 ml/time. Hold evt. 4 timers pause Hold evt. 4 timers pause Hold evt. 4 timers pause Hold evt. 4 timers pause Hold evt. 4 timers pause Husk at aspiratet altid skal gives tilbage i ventriklen, med mindre patienten har gener af det. Det er meget individuelt, hvilken aspiratmængde der betragtes som værende for stor. Visse intensivafdelinger anser mængder op til 500 ml som acceptabelt, andre mener, at 200 ml bør være grænsen. Beslutningen er individuel

14 Interval indgift Bolus indgift Sondeernæring om natten Normal indgiftshastighed benyttes, når det er set, at patienten tåler sondeernæringen. Normal indgiftshastighed er ofte nødvendig, for at patienten kan få tilført den mængde sondeernæring, der svarer til behovet. Indgiftshastigheden er individuel, men ligger dog typisk mellem ml/time med rimelige pauser, når man ser bort fra op og nedtrapningsfaserne. Ved bolusindgift gives ernæringen i portioner evt. ved hjælp af klemskruen på ernæringssættet. Hvornår! Ventrikel og øvrige mavetarmkanal fungerer, f.eks. har patienten spist og drukket lige op til sondeernæringens påbegyndelse! Sonden er placeret i ventriklen! Patienten tåler indgift >150 ml/time Hvorfor! Ernæring i bolus medfører naturlig, rytmisk stimulering af enzymer og hormoner, hvilket antageligt er optimalt for absorption og anabolisme! Ventriklen synes at tømme sig bedst, når den stimuleres af et stort volumen! Patienten er mobil mellem måltiderne Hvordan! Patienten skal have hovedet løftet ca. 45 dvs. skal sidde op eller ligge med løftet hovedgærde Indgift om natten giver mulighed for at bruge alle døgnets timer til at ernære patienter. Dette er særligt vigtigt ved langsom indgift. Derudover kan sondeernæring gives om natten som supplement til patienter, som skal mobiliseres og gerne vil spise selv om dagen. Natlig indgift foregår kontinuerligt. Hos bevidsthedssvækkede, med stor risiko for aspiration til lungerne, undlades dog indgift i nattetimerne, hvis observation af patienten ikke er optimal. Eksempel på normal opstart med sondeernæring Dag Nat TRIN 3 TRIN 2 TRIN 1! ml/time fordelt på 20 timer (evt. pumpestyret), Dagsdosis ca ml! > 100 ml/time i 1218 timer Dagsdosis ca ml! > ml/time i 2 x 45 timer Dagsdosis ca ml Hold evt. 4 timers pause Hold evt. 68 timers pause Hold evt. 68 timers pause Indløbshastighed Antal dråber pr. minut x 3 = Antal ml pr. time eller Antal ml pr. time 3 = Antal dråber pr. minut Dråber/minut Ml/time Indløbstid for 1/2 liter Indløbstid for 1 liter timer 20 min. 16 timer 40 min timer 35 min. 11 timer 10 min timer 10 min. 8 timer 20 min timer 20 min. 6 timer 40 min timer 45 min. 5 timer 30 min timer 20 min. 4 timer 40 min.! Interval indgift, hvor dagsdosis fordeles på 6 8 portioner timer 5 min. 4 timer 10 min. ved hjælp af klemskrue Hold evt. 68 timers pause timer 50 min. 3 timer 40 min. 26 Kl.: timer 50 min. 3 timer 20 min ml = 20 dråber ALTERNATIVT TIL TRIN 3

15 Opbevaring og hygiejne Sondeernæring og medicin Uåbnede pakninger Nutrison sondeernæring er holdbare til den påtrykte udløbsdato, såfremt sondeernæringen opbevares hensigtsmæssigt Det er tilrådeligt at kontakte en farmeceut/læge og få lagt en individuel plan for medicinering af den sondeernærede patient Hygiejne og opbevaring Efter anbrud er sondeernæring let fordærvelig som andre levnedsmidler derfor vask altid omhyggeligt hænderne inden hver sondeernæringsmåltid. Sondeernæring bør opbevares! I rum med temperaturer under 25 C! Ikke i direkte sollys! Over 5 C! I tørre omgivelser Er emballagen åbnet og tilsluttet ernæringssæt, kan Nutrison Pack hænge i 24 timer ved stuetemperatur under forudsætning af god hygiejne. Åbnede emballager, som ikke er koblet til ernæringssæt, skal opbevares i køleskab. Holdbarhed for åbnede emballager opbevaret i køleskab: 24 timer. Husk:! Skift ernæringssæt hver dag! Temperer ernæringen før brug Medicin kan gives:! Oralt: Tabletter, kapsler, granulat, dråber og miksturer! Rektalt: Stikpiller, klysma! Parenteralt: Intravenøst (injektion, infusion), intramuskulært (injektion), subkutant (injektion)! Hud: Plastre, cremer, salver Vær opmærksom på, at meget medicin i dag fås som mikstur eller kan fremstilles som mikstur på apoteket. Til sondeernærede patienter er det naturligvis bedst at anvende miksturer, der kan gives direkte i sonden eller medicin der gives rektalt eller parenteralt. For almindelige tabletter kan følgende procedure anvendes:! Knus tabletten i en morter! Bland tabletten med lidt vand! Sug denne medicin op i en engangssprøjte og giv den direkte i sonden! Skyl sonden igennem med 2550 ml vand! Nogle kapsler må brydes, og indholdet kan da opslemmes i vand. Fremgangsmåde som ovenfor Medicin direkte i sonden Medicinen (miksturen) gives enten direkte i sonden, i ernæringssættets Yrør eller 3vejshane. Der anbefales følgende fremgangsmåde: 1. Stands ernæringen (luk klemskruen eller sæt pumpen på Hold ) 2. Skyl igennem med 2550 ml vand og vent 3. Giv medicinen 4. Skyl igennem med 2550 ml vand og vent 5. Genoptag ernæringen (åbn klemskruen eller tast Run på pumpen) Visse medicintyper skal indtages på tom mave. Kontinuerlig sondeernæring vil i nogle tilfælde medføre for lav dosering. Dette kan undgås ved, at der holdes pause på 12 timer før og efter medicinindgiften. Vær opmærksom på, at nogle tabletter/kapsler er overtrukket (depotvirkning), og må derfor ikke knuses

16 Information ved udskrivelsen Bestilling af sondeernæring og tilskudsmuligheder Giv patienten den rette information ved at gennemgå denne checkliste inden udskrivelsen 1. Patienten har fået den fornødne information om ernæringstilstandens betydning 2. Patienten har fået vejledning af en klinisk diætist Sygesikringen dækker 60% af udgifterne til klinisk ernæring og det tilbehør, som er nødvendigt for at tilføre ernæringen. Tilskuddet udløses kun, såfremt ernæring og tilbehør er lægeordineret på en særlig ordinationsblanket (OS ) 3. Patienten er instrueret i forløbet efter udskrivelsen: A. Ernæringssystemet Sondeernæring Ernæringssæt og andet tilbehør Ernæringspumpe Sonde B. Hygiejneforeskrifter Håndhygiejne Hygiejne ved håndtering af sondeernæring Opbevaring af ernæringen C. Patienten har fået oplysning Mængde, der skal indtages pr. dag om ernæringsregime Hastighed, hvormed sondeernæringen skal indløbe D. Patienten ved, hvordan Ophængning og sammenkobling af ernæring og ernæringssæt Justering af dråbehastighed eller indløbshastighed Udskiftning af tilbehør E. Patienten ved, hvordan Pumpens egenskaber er gennemgået ernæringspumpen bruges Patienten kan koble ernæringssæt til pumpe Patienten kan indstille hastighed Patienten kender de forskellige pumpealarmer Patienten ved, hvordan pumpen genoplades F. Patienten har fået vejledning i: Bedste sidde/liggestilling Kontrol af sondens placering Sondepleje Medicinering via sonde G. Patienten ved, hvad der skal Sonden stopper til gøres hvis: Udstyret går i stykker Sonden glider/trækkes ud Hvis der føles utilpashed 4. Hjemmesygeplejen/plejehjem/pårørende er kontaktet med henblik på modtagelse af patienten 5. Patienten har modtaget en skriftlig instruktion om sondeernæring i hjemmet* 6. Patienten har modtaget en ordinationsblanket, så der kan opnås sygesikringstilskud 7. Kommunen er kontaktet med henblik på evt. dækning af patientens egenbetaling (bevilling) 8. Nutricia er kontaktet på telefon med henblik på levering til hjemmet Ordinationsblanket 1. Tag stilling til patientens behov 2. Valg af ernæringstype og tilbehør 3. Anfør produktnavn og typebetegnelse på ordinationen. Hvis en patient skal udskrives med et ernæringsprodukt f.eks. Nutrison Standard, men det er overvejende sandsynligt, at patienten i løbet af kort tid skal skifte til Nutrison Energy, kan begge produkter skrives på ordinationsblanketten 4. Anfør evt. dagligt dosis bemærk at ordinationen gælder i 6 mdr. 5. Husk at skrive tilbehør på ordinationen, da det også er tilskudsberettiget se eksemplet 6. Oplys patienten om, at ordinationen ikke er en varebestilling 7. Aflevere, send eller fax ordinationen til Nutricia eller apotek 8. Kontakt Nutricia angående leveringstid, sted og mængde 9. Patienten har fået den fornødne sondeernæring og tilbehør med hjem til de første par dage (særligt vigtigt ved udskrivelsen op til en weekend) * Udlever evt. brochuren Sondeernæring i hjemmet fra Nutricia A/S Bestilling af sondeernæring hos Nutricia A/S: Ordretelefon Ordrefax

17 Afvikling af sondeernæring Nutricias service Når patienten igen skal til at spise selv, er det vigtigt, at sondeernæringen ikke stoppes for hurtigt. Lad sonden ligge, indtil det er observeret, at patienten selv kan indtage mad nok til at dække næsten hele energibehovet. Er der dage, hvor patienten ikke kan spise så meget, suppleres der med sondeernæring. Har patienten ikke selv spist eller drukket i en længere periode, kan det kræve stor tålmodighed hos både patient og plejepersonale at genopbygge denne funktion. Følgende forhold kan vanskeliggøre træningen:! Nedsat spytfunktion! Ændret konsistens af spyt! Nedsat eller manglende smagssans! Manglende kontrol over tungen! Fejlsynkning! Angst for at blive kvalt i maden Betingelsen for at komme i gang er, at det ikke gør ondt. Det er individuelt, hvilke levnedsmidler man foretrækker at starte med. Traditionelt vil man starte med tynde væsker som vand, saft, te, kaffe, mælk og energi og proteindrikke. Tyktflydende væsker kan være nemmere at styre og kontrollere i munden. Dette kan bl.a opnås ved at tilsætte fortykningsmiddel til drikkevarer og servere gelekost. Næste skridt kunne være hakket kød med sovs og kartoffelmos, grød eller surmælksprodukter m.v. Brød vil oftest være det, man sidst kan spise, da synkning af brød kræver en vis spytmængde eller evnen til at drikke. Det kan tage lang tid at kunne spise selv en lille portion. Det kan være svært at se fremskridt fra dag til dag, men de ses fra uge til uge. Noter ned, hvad og hvordan patienten oplever det at spise det hjælper både patient og plejepersonale. Kundeservice Vores kundeserviceafdeling består af 3 kompetente medarbejdere, som er parate til at hjælpe dig med dine bestillinger samt besvare umiddelbare spørgsmål. Kundeservice er åben dagligt fra kl og kan kontaktes på:! Telefon ! Telefax ! ordre@nutricia.dk Konsulentservice Vi har også en omfattende stab af konsulenter, som dækker hospitaler, plejehjem, praktiserende læger, institutioner m.m. Nutricias konsulenter har alle en baggrund som sygeplejersker eller diætister. De har alle gennemgået en omfattende intern uddannelse, således at de kan yde den bedste rådgivning om og undervisning i klinisk ernæring til alle målgrupper. Find din konsulent på vores hjemmeside under vores team eller ring til os for nærmere oplysninger på:! Telefon Pumpeservice I vores konstante stræben efter at optimere vores kundeservice har Nutricia oprettet en ny service, hvor vores erfarne teknikere besvarer tekniske spørgsmål vedrørende vores ernæringspumper. Pumpeservice har telefontid på hverdage fra kl og kl på:! Telefon

18 Problemløsning Symptomer Mulige Årsager Praktiske løsningsforslag Abdominalt ubehag Antibiotika eller anden medicin!undersøg om medicinen kan undværes Kvalme Bolusindgift eller for hurtig opstart!giv mindre måltider eller skift til kontinuerlig/ langsommere indgift Opkastning!Reducér evt. den samlede mængde sondeernæring Sondeernæringens temperatur!indgiv kun sondeernæring, der har stue eller legemstemperatur Hyperosmolær sondeernæring!brug sondeernæring med lav osmolaritet > 400 mosm/l (typisk 1 kcal/ml og helprotein). Hvis hyperosmolær sondeernæring skal anvendes, bør den gives kontinuerligt og evt. pumpestyret Kontamineret sondeernæring Fedtmalabsorption Laktosemalabsorption Ødem!Anvend sterile produkter!anvend det lukkede system med ernæringssæt!skift ernæringssæt 1 gang i døgnet!opbevar sondeernæring max. 24 timer i køleskab!anvend sondeernæring baseret på MCTfedt og peptider!anvend laktosefattig eller laktosefri sondeernæring!anvend kontinuerlig indgift!giv diuretisk behanling og brug evt. Nutrison Low Sodium Diarré Administration af sondeernæring!anvend kontinuerlig indgift!start langsomt Antibiotikabehandling Sondeernæringens temperatur!undersøg om antibiotika kan undværes!sondeernæringen bør tempereres til stueeller legemstemperatur Hyperosmolær sondeernæring!brug sondeernæring med lav osmolaritet (> 400 mosm/l) (typisk 1 kcal/ml og helprotein). Hvis hyperosmolær sondeernæring skal anvendes, bør det gives kontinuerligt og evt. pumpestyret Symptomer Mulige Årsager Praktiske løsningsforslag Diarré Underernæring!Trap ernæringen langsomt op Ventrikelsonde vandret ned i duodenum!kontrollér sondens beliggenhed og genplacér sonden i ventriklen Obstipation Dehydrering (særligt ved brandsår,!øget væsketilførsel 2500 ml feber o. lign) Fiberfattig kost Immobilitet Medicinering!Øget fiberindhold i sondeernæringen og evt. laksantia/laktulose!mobilisering i det omfang det er muligt!øget væskeindtagelse!visse lægemidler f.eks. opiater giver obstipation undersøg om medicineringen kan ændres/undværes Aspiration Opkastning og fejlsynkning!aspirér før bolus indgift stop indgift ved aspiration > 100 ml Overløb fra oesophagus til bronkierne!aspirér hver 2. time Manglende elevation af hovedgærde!hæv hovedgærdet til undlad natlig infusion hos svækkede patienter!undlad infusion i ventriklen ved ventrikelatoni!giv ikke sondeernæring til patienter uden hostereflekser uden permanent overvågning!undgå brug af energirig sondeernæring, som kan forsinke ventrikeltømning!ved mistanke om ventrikelretention, under søges aspirartmængde før indgift af sondeernæring!ved store aspirartmængder kan peristaltikfremmende medicin blive aktuelt!hæv hovedgærdet under indgivelsen af sondeernæring og mindst en time efter ophør!læg evt. sonden ned i jejunum!anvend kontinuerlig indgift Ventrikelretention. Patienter med vedvarende ventrikelretention bør altid henvises til læge med henblik på udredning Tilstopning Manglende efterskylning af!skyl altid før og efter indgift af sondeernæring af sonden sonden efter ernæring med 2550 ml vand Kontamineret sondeernæring Laktoseintolerans!Anvend sterile produkter!anvend det lukkede system med ernæringssæt!skift dropsæt 1 gang i døgnet!opbevar åbnet sondeernæring max 24 timer i køleskab!anvend laktosefattige eller laktosefri sondeernæring!anvend kontinuerlig indgift Tynd sonde Medicin, der sidder fast!ved tilstopning skylles med kulsyreholdige væsker f.eks. dansk vand eller cola. Ananasjuice kan også anvendes. Brug små 5 ml sprøjter. Virker i løbet af 12 timer!skyl sonden igennem med vand før og efter hvert måltid, samt hver 8. time 34 35

19 Materialer fra Nutricia Kan rekvireres gratis ProduktGuide Brochure i lommeformat. Indeholder bl.a. screeningsværktøj, næringsindhold på samtlige ernæringsprodukter og oversigt over tilbehør til sondeernæring. Sondeernæring i hjemmet Brochure til plejepersonalet, som redskab til patienter, der udskrives med sondeernæring. Når patienten udskrives med ernæringsprodukt Praktisk folder til patient og personale, hvori alle variable oplysninger om ordineret ernæringsprodukt indføres og alt om bestilling står beskrevet. Når appetitten er lille Brochure med beskrivelse og inspiration til servering af de forskellige ernæringsdrikke. Dansk sammendrag af bogen DiseaseRelated Malnutrition: An evidencebased approach to treatment R.J Stratton et al Oversigt over evidensbaserede artikler vedr. underernæring m.m. Udgivet af Nutricia. Energiprotein og væskeberegningsblok Blok til udregning af energi, protein og væskebehov. Oversigt over sondeernæring (A4 side) Oversigt over ernæringsdrikke (A4 side) SHS International: The Checklist Alternativt kan materialet findes og downloades direkte fra hjemmesiden Referencer: 1. Europarådets resolution om kost og ernæring på sygehuse. Rapporten kan bestilles via: 2. Sundhedsstyrelsen bedremadtilsyge.sst.dk 3. Diseaserelated Malnutrition. An Evidencebased Approach to Treatment. R.J Stratton et al Dansk sammendrag af ovenfor nævnte bog. Udgivet af Nutricia 5. Ib Hessov; Klinisk ernæring, Anbefalinger for den danske institutionskost, Sundhedsstyrelsen: Vejledning om perorale fødesonder af 20. november Nordiske Næringsstofs Anbefalinger 2004 Nutricia A/S Rørmosevej 2 A 3450 Allerød Telefon Ordretelefon Ordrefax Ordr ordre@nutricia.dk nutricia@nutricia.dk BENDT WIKKE MARKETING A/S Januar 2008