Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom.

Transkript

1 Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Region Sjælland Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) Projektets navn(e) eller betegnelse(r) Patientuddannelser i Region Sjælland høj kvalitet på rette tid og sted (A1- incl. A2 og A3 ) Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Inger Hindhede Kjær, Kvalitet og Udvikling, Regionshuset, Alléen 15, 4180 Sorø inhk@regionsjaelland.dk, tlf Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer Patientundervisning og egenomsorg x Dato for udfyldelse af slutrapportering 21. januar 2013 Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet Projektet er ikke afsluttet Dato for afslutning Dato for forventet afslutning Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse har i mail af godkendt at projekt A1,2 og 3 lægges sammen, og forlænges med 6 måneder, dvs. til udgangen af juni Dele af projektets initiativer fortsættes herefter. Således afsluttes afprøvningen af patientuddannelserne med udgangen af 2013 og Uddannelsen i sundhedspædagogik afsluttes ultimo oktober Region Sjælland finansierer selv afslutningen på projektet, og der arbejdes herefter videre med projektets resultater. 1

2 Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Projektet hænger sammen med følgende tiltag i Region Sjælland: Sundhedsaftalen mellem regionen og kommunerne Sundhedsaftalen har som vision at tilbyde et sammenhængende sundhedsvæsen med borgeren i centrum. Politik for mennesker med længerevarende sygdom, som blev vedtaget i Region Sjælland i Politikken har som vision at sikre borgerne en middellevetid, der som minimum svarer til landsgennemsnittet. Samt at sikre en indsats der er tilpasset den enkelte og som understøtter ansvar for egen behandling. Målet er bedre behandling gennem udvikling af sammenhængende, differentierede behandlingstilbud. Sammenhæng med forløbsprogrammerne for KOL, Kronisk hjertesygdom, diabetes og demens (projekt B) Sammenhæng med Helbredsprofilen (projekt B1) Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Projektets formål (A1): At sikre, at patienter med kroniske sygdomme, der har behov for et patientuddannelsestilbud, får tilbudt en patientuddannelse af høj faglig kvalitet på det tidspunkt, de har behov for det på det lavest mulige organisatoriske niveau. At sikre et godt samarbejde på tværs af region og kommuner om patientuddannelser, så der opnås enighed om snitfladen mellem regionale og kommunale tilbud, opnås kendskab til hinandens tilbud og sikre sammenhæng i tilbuddene. Projektets formål (A2): At udvikle et koncept for uddannelsesprogrammer inden for hjerneskadeområdet som opfølgning efter den akutte fase. At afprøve uddannelsesprogrammet inden for hjerneskadeområdet, evaluere og teste konceptet med henblik på udbredelse i Region Sjælland. At hjerneskade patienter og deres pårørende kan tilbydes et målrettet uddannelsesprogram, som både indeholder en general viden om at leve med en hjerneskade og følgerne deraf, samt undervisning og træningsprogrammer tilpasset den enkeltes funktionsproblemer. Projektets formål (A3): At udvikle et uddannelsesprogram for patienter med to eller flere kroniske sygdomme og de- 2

3 res pårørende, med henblik på at forbedre familiens samlede livskvalitet og kompetencer til at håndtere et liv med kroniske sygdomme. At afprøve uddannelsesprogrammets for patienter med to eller flere kroniske sygdomme og deres pårørende i forhold til indhold og metoder for læring og vidensformidling, med henblik på at styrke patientens muligheder for efterfølgende selv at opdatere viden og bruge den i dagligdagen. At evaluere og teste programmet med henblik på udbredelse i Region Sjælland. Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter om patientuddannelse Der er udviklet patientuddannelser inden for 8 diagnosegrupper: Livet med KOL Livet med hjertesygdom Livet med diabetes Livet med langvarige smerter Livet med kræft Livet med hjerneskade Livet med flere kroniske sygdomme Livet med demens Disse patientuddannelser afprøves, evalueres og revideres i 2013, hvorefter de implementeres. Alle beskrivelser af patientuddannelserne er offentligt tilgængelige. Beskrivelser er målrettet sundhedsprofessionelle, men kan også læses af interesserede borgere: Efter afprøvningen af patientuddannelserne vil beskrivelserne blive revideret, og der vil blive udarbejdet pixie-versioner af beskrivelserne, som vil være målrettet borgerne. Patientuddannelserne har et forskelligt indhold og er af forskellig varighed. Nogle af patientuddannelser består af en kombination af teoretiske og fysiske trænings moduler, mens andre udelukkende består af teoretiske moduler. Alle de nævnte patientuddannelser er kvalitetssikret ved at være baseret på en fælles sundhedspædagogik, der indebærer en stor grad af deltagerinddragelse. Alle borgere, som for fremtiden deltager i en patientuddannelse i Region Sjælland vil derfor opleve en stor grad af inddragelse i undervisningen, hvilket formodes at understøtte borgernes empowerment. 3

4 Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 1 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 2 og patientoplevede erfaringer Projektbeskrivelsen havde som mål at etablere en fælles tværsektoriel kvalitetsorganisation, og at der skulle udvikles en fælles model for patientuddannelser i Region Sjælland, der skal sikre kvaliteten af fremtidens patientuddannelser i regionen. Der er i projektperioden blevet etableret en fælles tværsektoriel kvalitetsorganisation, der består af flere enheder. Styregruppen skal fortsætte med at arbejde med området efter projektperiodens ophør, mens de projektgrupper, som har arbejdet med mere konkrete problemstillinger under projektet har fungeret ad hoc mens opgaveløsningen har stået på. I fremtiden vil der også blive oprettet ad hoc grupper, som kan arbejde med fremtidige problemstillinger. Der er ligeledes blevet udviklet en Model for patientuddannelser, som er en generisk model. Alle patientuddannelserne i projektet er blevet udviklet efter denne model, og alle patientuddannelser i regionen vil i fremtiden blive udviklet ud fra denne model. Modellen kan læses her >> Der er i projektperioden igangsat en konstruktiv samarbejdsproces mellem region og kommuner omkring sikring af kvalitet, omfang og ensartethed i patientuddannelsestilbuddene. Det har været en stor udfordring at finde fælles interesser og fodslag inden for området. Denne proces vil fortsætte også efter projektets ophør. Projektet har dog haft den positive effekt, at der er kommet fokus på området og både de kvaliteter og mangler, der er ved de eksisterende patientuddannelser i regionen. I projektperioden har region og kommuner arbejdet med en vision om fælles patientuddannelser. Målet med denne vision er at sikre, at borgere i Region Sjælland vil opleve sammenhæng mellem sektorerne og ikke ville opleve nogen forskel i patientuddannelserne uanset om de blev gennemført i sygehusregi eller kommunalt regi. Selv om der principielt er enighed om visionen er det ikke muligt på kort sigt at implementere hele konceptet. Der er enighed om at støtte visionen, men at der skal være et spillerum for kommunerne. Det vil derfor være muligt at tilslutte sig aftalen på blot enkelte diagnoseområder og videreføre egne modeller på andre områder. Der er enighed om, at hvis der skal udvikles nye patientuddannelser, skal det gennemføres som fælles udviklingsprojekter, hvor man vil følge Model for patientuddannelser og derefter tilslutte sig aftalen inden for nye fremtidige patientuddannelser. Denne beslutning skal ses på baggrund af, at mange kommuner allerede selv har udviklet egne patientuddannelser, som man har brugt mange ressourcer på at udvikle, er tilfredse med og derfor ikke ønsker at ændre. Man kan derfor forvente, at processen mod visionen om fælles patientuddannelser vil komme til at tage længere tid end først antaget. Det er dog positivt, at processen er kommet i gang. 8 ud af 17 kommuner involverer sig på nuværende tidspunkt i visionen om fælles patientuddannelser ved at afprøve de nye patientuddannelser med det formål at evaluere de nuværende beskrivelser af patientuddannelserne. Kun tiden kan vise i hvilket tempo denne proces vil skride frem. 1 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 2 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 4

5 Resultaterne af projektet er og forventes at være: At kvaliteten af patientuddannelser i regionen er styrket og fortsat vil blive det At udbuddet patientuddannelser i regionen forventes øget i fremtiden At patientuddannelser i regionen på sigt i vil blive homogeniseret Dermed er der også en forventning om, at projektet har været med til og fortsat vil medvirke til - at borgere med kronisk sygdom, der har behov for et patientuddannelsestilbud af høj faglig kvalitet får det tilbud på det tidspunkt, de har behov for det. Kvaliteten af patientuddannelser er styrket og vil fortsat blive styrket gennem følgende tiltag: Der er i projektperioden blevet udviklet Principper for en sundhedspædagogik, som patientuddannelserne baseret på, og som patientuddannelser i regionen i fremtiden skal baseres på. Disse principper vil blive revideret efter behov, så de også i fremtiden kan være med til at sikre kvaliteten i regionens patientuddannelser. Der er i projektperioden blevet udviklet en Uddannelse i sundhedspædagogik baseret på ovenstående principper. I løbet af projektperioden vil ca. 300 medarbejdere gennemføre uddannelsesforløbet og dermed øget deres kompetencer inden for sundhedspædagogik. Deltagerne på uddannelsesforløbet er undervisere på patientuddannelser, og de kommer fra både regionen og fra kommunerne. I 2012 gennemførte 108 medarbejdere dette uddannelsesforløb. Og i 2013 vil 189 medarbejdere gennemføre uddannelsesforløbet. Uddannelsesforløbet består af 5 undervisningsdage fordelt på 5 moduler over en periode på 7-8 mdr. Der har været meget stor interesse for at deltage i uddannelsesforløbet og et stort engagement blandt deltagerne, hvilket en % fremmøde på alle moduler også afspejler. Der har været stor tilfredshed med uddannelsesforløbet blandt både deltagere og deres ledere. Der vil i løbet af foråret 2013 blive taget stilling til, om og i hvilken form dette uddannelsestilbud skal fortsætte fremover. Der er i projektperioden blevet udviklet en virtuel læringsplatform, der blandt andet har understøttet Uddannelsen i sundhedspædagogik. Denne virtuelle læringsplatform fungerer både som platform og netværk og har følgende funktioner: Understøttelse af kursusadministration, information og dannelse af netværksgruppe i forbindelse med Uddannelsen i sundhedspædagogik. Dialogforum for deltagere i netværket, der giver mulighed for at debattere, stille spørgsmål til andre i netværket. Vidensbase om sundhedspædagogik Bank for undervisningsmaterialer anvendt på patientuddannelser. Undervisningsmaterialer skal udvikles i fællesskab af alle undervisere på patientuddannelserne og kan up- og downloades af alle undervisere/brugere af netværket. Det forventes, at banken over tid vil indeholde et bredt udvalg af undervisningsmateriale, som alle undervisere i region og kommuner vil få glæde af. Undervisningsmaterialet vil på sigt blive kvalitetssikret af de projektgrupper, som skal evaluere og revidere de enkelte patientuddannelser. Der udvikles i afprøvningsperioden for patientuddannelserne undervisningsmateriale, der skal uploades til ovenstående platform. Undervisningsmaterialerne vil blive udviklet af undervisere, der har deltaget i Uddannelsen i sundhedspædagogik. 5

6 Udbuddet af patientuddannelser og borgere, der har gennemgået en patientuddannelse, er styrket og forventes øget i fremtiden gennem følgende tiltag: I projektperioden er udbuddet af regionale og kommunale patientuddannelsestilbud blevet afdækket. Denne afdækning har været med til at give et overblik over omfanget af eksisterende tilbud, og henledt opmærksomheden på manglende tilbud i regionen. Nye og fælles deltagerkriterierne i patientuddannelserne vil give mulighed for, at flere borgere har mulighed for at deltage på en patientuddannelse. Med dette tiltag forventer man, at flere borgere vil gennemføre en patientuddannelse, som kan være med til at øge borgernes kompetencer i at håndtere kronisk sygdom. En del af visionen om fælles patientuddannelse vil være at organisere og koordinere patientuddannelser, således at de udbydes i et tilstrækkeligt omfang, der kan tilfredsstille borgernes behov, og at de placeres geografisk så tæt på borgerne som muligt. En sådan fremtidig organisering og koordinering af patientuddannelser forventes at give borgere større mulighed for at deltage i en patientuddannelse på rette tid og sted. Homogeniseringen af patientuddannelser er styrket og vil fortsat blive styrket gennem følgende tiltag: Der er udviklet fælles patientuddannelser i regionen inden for følgende diagnosegrupperne: KOL, hjertesygdom, diabetes, kræft, langvarige smerter, hjerneskade, demens og flere kroniske sygdomme. Disse patientuddannelser afprøves i regionen i 2013 og skal efter afprøvningsperioden evalueres og revideres jf. de erfaringer, man høster i afprøvningsperioden. For at sikre at indhold og homogeniteten af de fælles patientuddannelser for fremtiden fastholdes, vil der blive nedsat projektgrupper inden for hver diagnosegruppe, der skal evaluere og revidere de fælles patientuddannelser. Der er indgået aftale mellem region og kommuner om at fremtidige patientuddannelser skal udvikles i fællesskab jf. visionen om fælles patientuddannelser. Fremtidige patientuddannelser skal udvikles efter Model for patientuddannelser, være baseret på Principper for en sundhedspædagogik, og undervisere skal have gennemgået en sundhedspædagogisk uddannelse. Disse tiltag vil være med til også på sigt at fastholde homogeniseringen af patientuddannelser. Konklusion: Ovenstående initiativer er med til at sikre, at projektet lever op til det forventede udbytte om at der er udviklet, udbudt og udvikles fortsat patientuddannelser i Region Sjælland på et ensartet højt niveau, så de lever op til såvel internationale som nationale standarder herunder Den Danske Kvalitetsmodel. Dokumentation: 6

7 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Beskrivelse og vurdering af projektets resultater og erfaringer i forhold til processen omkring udviklingen af patientuddannelser Der har ligget store udfordringer i at indgå en samarbejdsaftale mellem region og kommuner omkring patientuddannelser. På trods af udfordringerne er det dog lykkedes at nå frem til en samarbejdsaftale, som man også fremover vil arbejdere videre med. Udfordringerne har i høj grad handlet om, at det har været svært at nå til enighed i 17 kommuner om en fælles holdning og mål inden for området. Der har været mange interesser, der har skullet tilgodeses både på det politiske, organisatoriske og det praktiske plan. En anden stor barriere for projektet har været at finde alternative økonomiske løsningsmuligheder for finansiering af fælles patientuddannelser. Her har barrieren især været det eksisterende DRG-takstsystem, og at både region og kommuner er meget økonomisk fastlåste jf. regeringsaftaler om nul-vækst mv. Det lykkedes derfor ikke at finde en alternativ finansieringsmodel. For projektet har udfordringerne i samarbejdet og forsøg på at finde finansieringsmodel betydet en forsinkelse af iværksættelse af projektets initiativer. Det har i praksis betydet, at man først i slutningen af projektperioden har haft mulighed for at gå i gang med at afprøve de udviklede patientuddannelser. Det har desuden indebåret, at udviklingen af patientuddannelserne ikke er forløbet optimalt, da ikke alle patientuddannelser er udviklet i et samarbejde mellem region og kommuner, fordi kommunerne har involveret sig i projektet i varierende grad gennem projektperioden. Det forventes dog, at de problemer, der måtte ligge i denne uhensigtsmæssige proces, vil blive opvejet i evaluerings- og revisionsperioden efter endt afprøvning af patientuddannelserne, hvor alle kommuner, som har deltaget i afprøvningen vil deltage i evaluering og revision af beskrivelserne. Beskrivelse og vurdering af projektets resultater og erfaringer i forhold til udviklingen af omfanget af patientuddannelser Alle patientuddannelser i projektbeskrivelsen på nær én er blevet udviklet. Den eneste undtagelse er en patientuddannelse for borgere med ryglidelser. Man har fravalgt at udvikle en sådan, da en patientuddannelse ikke indgik i forløbsprogrammet for rygproblemer. Derfor er en sådan ikke blevet udviklet. Til gengæld har man valgt at udvikle en patientuddannelse for borgere med demens, som ligger ud over projektbeskrivelsen. Dette valg er foretaget på baggrund af at der er i projektperioden er blevet udviklet et forløbsprogram for borgere med demens, og det ville derfor være hensigtsmæssigt, at udvikle en patientuddannelse for borgere med demens i den forbindelse. Alle patientuddannelser har været sendt til høring på regionens sygehuse, i kommunerne og i de respektive relevante patientforeninger mv. Beskrivelse af resultater og erfaringer i forhold til udvikling, afprøvning og implementering af patientuddannelser På grund af forsinkelse i forhold til indgåelse af samarbejdsaftale mellem region og kommuner bliver patientuddannelserne først afprøvet og evalueret i løbet af Målet i projektbeskrivelsen om at afprøve, evaluere og implementere alle patientuddannelserne inde for projektperioden vil således ikke være muligt at nå. Beskrivelse af resultater og erfaringer i forhold til udvikling af metoder til monitorering, evaluering og kvalitetssikring på sigt Der vil i løbet af blive udviklet metoder til monitorering, evaluering og kvalitetssikring 7

8 på sigt. Det vil således ikke være muligt at nå dette mål i projektperioden, men regionen vil som sagt fortsætte arbejdet efter projektperioden og der vil blive ansat i projektleder til at påtage sig denne opgave. Beskrivelse af resultater og erfaringer i forhold til at sikre kendskab til patientuddannelsestilbuddene hos borgere og sundhedsprofessionelle Når patientuddannelserne er blevet afprøvet og revideret skal beskrivelserne af patientuddannelserne revideres og man vil udarbejde en pixie version af den endelige udgave. Der vil i den forbindelse blive udarbejdet en kommunikations- og formidlingsstrategi i forhold til at sikre, at alle borgere og sundhedsprofessionelle har kendskab til patientuddannelsestilbuddene. Det vil således heller ikke være muligt at nå dette mål i projektperioden. Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? En række af projektets initiativer vil i praksis først blive afsluttet i slutningen af Som allerede nævnt viderefører regionen processen på eget initiativ. Man kan sige, at projektet i høj grad har været igangsætter for en proces, som forhåbentlig vil fortsætte fremover. Der er således en forventning om, at alle resultater og erfaringer fra projektet vil blive bragt i anvendelse fremadrettet og at der målrettet vil blive arbejdet videre med mål og resultater fra projektet. 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? Udover den videndeling proces som er igangsat af Sundhedsstyrelsen, er der planlagt følgende tiltag: Udarbejdelse af en fælles pixi-folder med kort beskrivelse af resultaterne for hvert projekt Udarbejdelse af pixie foldere af beskrivelserne patientuddannelse. Disse foldere vil dog først blive udarbejdet, når patientuddannelserne er blevet afprøvet og evalueret og beskrivelserne revideret. Etablering af en hjemmeside, hvor rapporter til SST og alle øvrige rapporter, notater, undervisningsmateriale mv. fra projekterne vil ligge samlet. Der arrangeres en mindre workshop for nøglepersoner, hvor videreførsel af indsatsen drøftes og fastlægges. Herudover har Danske Regioner igangsat en proces, hvor der fastlægges kriterier for udvælgelse af projekter, som har udvist resultater, der bør videndeles på tværs af regionerne. Det er endnu ikke afklaret hvordan videndelingen vil ske, når først projekterne er identificeret. 8

9 Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse per til Lone Vicki Petersen (lvp@sum.dk) senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Psykiatrien, Region Sjælland Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) Projektets navn(e) eller betegnelse(r) A4 Kvalitetsudvikling og udbredelse af psykoedukation Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Projektleder Karin Mardahl Psykiatrihuset Enheden for Analyse og udvikling Mail: kma@regionsjaelland.dk Tlf: Region Sjællands hjemmeside Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) 9

10 Forløbsprogrammer Patientundervisning og egenomsorg X Dato for udfyldelse af slutrapportering 5. februar 2013 Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet Projektet er ikke afsluttet Dato for afslutning Dato for forventet afslutning 1. nov Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor Projektet var planlagt med forventet opstart primo På grund af forsinkelse i rekruttering af projektleder, udskiftning i stillingen samt ændringer i organisationen m.m. er projektet forsinket i ca. 1 år. Det vurderes at projektperioden skal have en varighed af 3 år for at kunne løse følgende pågaver: Udvikling af Psykiatriens model for psykoedukation Udarbejdelse af manualiserede programmer relateret til diagnoser inkluderet i projektet Kompetenceudvikling af Psykiatriens medarbejdere i forhold til at opnå projektets mål Udbredelse af nye arbejdsgange i forhold til implementering af Psykiatriens model for psykoedukation lokalt i Psykiatriens afdelinger. Der er i forbindelse med midtvejsrapporten d. 31. marts 2011, anmodet om projektforlængelse svarende til forsinkelsen. Ministeriet har i mail af godkendt en forlængelse på 10 måneder, d.v.s. til 1. november Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Region Sjælland udarbejdede, sideløbende med udviklingen af kronikerprojekterne en Politik for mennesker med længerevarende sygdom. Denne politik blev vedtaget i Politikken har som vision at sikre borgerne en middellevetid, der som minimum svarer til landsgennemsnittet. Samt at sikre en indsats der er tilpasset den enkelte og som understøtter ansvar for egen behandling. Målet er bedre behandling gennem udvikling af sammenhængende, differentierede behandlingstilbud. Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Det fremgår af ansøgningen, at projektet har nedenstående formål: Udarbejdelse af manualiserede psykoedukationsforløb på tværs af Region Sjælland i forhold til personer med psykoser i længerevarende forløb 10

11 Tilrettelæggelse af kursustilbud med henblik på kompetenceudvikling af medarbejdere Afvikling af kursustilbud Samlet evaluering Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling Fase 1: Projektets opstarts- og kortlægningsfase: Kortlægningen af psykoedukation i Psykiatrien er afsluttet primo juni Kortlægningen er foretaget i en kombination mellem temadage og dialogmøder med medarbejdere og ledelser. Ledelser og medarbejdere i alle afdelinger har været inviteret til at deltage i både temamøder og dialogmøder. Det kan konkluderes, at projektet i de tidligere faser har haft størst fremdrift i de afdelinger/teams, hvor der var en klar og tydelig ledelsesopbakning. De afdelinger der har deltaget i dialogmøder og derved haft mulighed for at bidrage med egne perspektiver i forhold til psykoedukation og udviklingen af Psykiatriens model for psykoedukation har generelt været præget af et større engagement, nysgerrighed og lyst til at være involveret i processen end afdelinger, der ikke har haft mulighed for at prioritere ressourcer til at indgå i kortlægningen. Psykiatriens Brugerpanel, repræsenteret af brugere/pårørende med tilknytning til Psykiatrien medvirker løbende i processen med input fra et brugerperspektiv. Input er indarbejdet ift. den samlede analyse i kortlægningsrapporten. Fase 2: Udvikling af model for psykoedukation: Der afholdes 3 udviklingsworkshop med henblik på: Udarbejdelse af en definition for psykoedukation i Psykiatrien, Region Sjælland. Erfaringer med eksisterende forløb med psykoedukation er systematiseret v/6 diagnosespecifikke arbejdsgrupper. Fase 3: Styregruppen beslutter, at samtlige manualer skal udarbejdes på baggrund af en fælles overordnet skabelon, som skal sikre at manualen kan anvendes til forskellige grupper af patienter indenfor sygdomsområdet - både patienter, som har haft sygdommen i kortere eller længere tid, og både under indlæggelse og i ambulant behandling. Manualen skal således kunne bruges fleksibelt, så den enkelte patients eller pårørendes behov imødekommes. Herudover skal det ved behov være nemt at foretage justeringer i manualen. 1. kvartal 2012: I henhold til Styregruppens prioritering af rækkefølgen for udarbejdelse af de enkelte manualer har en tværfaglig arbejdsgruppe udarbejdet udkast til manual for sygdomsområdet skizofreni. 2. kvartal 2012: Udkastet pilottestes på 3 udvalgte afsnit. Erfaringerne ved afprøvning af manualen er løben- 11

12 de opsamlet og der afvikles et fokusinterview med deltagere fra de involverede pilotafsnit. Herudover er udkastet i høring hos øvrige relevante afdelinger internt i Psykiatrien, hos Psykiatriens Brugerpanel samt hos kommunerne i Region Sjælland (v/ Det tværgående samarbejdsforum i Psykiatri - TSP). Behovet for kompetenceudvikling indgår som en del af evalueringen. Den fælles, overordnede tilbagemelding er, at manualen både i indhold og struktur er et godt redskab til planlægning og afvikling af psykoedukation. 3. og 4. kvartal 2012: Manualen tilrettes høringssvarene. Styregruppen godkender manual for sygdomsområdet skizofreni Arbejdsgruppen for skizofreni deltager i intromøder i hver af de voksenpsykiatriske afdelinger. Manualen implementeres på tværs af Psykiatrien. Erfaringerne fra udarbejdelse af manualen til skizofreni anvendes ved udarbejdelse af manualer til sygdomsområderne depression, borderline og bipolar affektiv sindslidelse. Der nedsættes for hvert sygdomsområde en tværfaglig arbejdsgruppe med deltagere med særlige kompetencer på området. 1. kvartal 2013: Arbejdsgrupperne færdiggør udarbejdelsen af manualer til sygdomsområderne depression, borderline og bipolare lidelser. Manualerne godkendes af Styregruppen ultimo februar. Arbejdsgrupperne deltager i marts måned i intromøder hvor manualerne præsenteres i hver af de voksenpsykiatriske afdelinger. Kommunerne (via det Tværgående samarbejdsforum for Psykiatri) inddrages i overvejelser om hvordan det skal sikres at patienten/borgeren oplever sammenhæng i psykoedukation ydet i Psykiatrien og i kommunerne. Fase 4 Da projektet er forlænget indtil 1. november 2013 foreligger der p.t. ikke endelige resultater, men nedenstående er de initiativer, der er planlagt. 2. og 3. kvartal 2013: Psykiatriens uddannelsesenhed udbyder til egne medarbejdere: o netværkseftermiddage for erfarne undervisere o undervisning til nye undervisere Mulighederne for samarbejde med kommunerne om at sikre sammenhæng i tilbud om psykoedukation drøftes og konkretiseres, herunder o Behovet for at sikre genkendelighed i undervisningsmaterialet o Mulighederne for at stille ekspertviden til rådighed for hinanden i undervisningen o Behovet for afvikling af tværsektoriel temadag m.h.p. videndeling Evaluering af projektet vil have fokus på: o Manualernes kvalitet (principper, struktur, materialer og metoder) ud fra patientens, pårørendes, ledelsens og underviserens perspektiv o Implementering Er manualerne taget i brug i på tværs af psykiatriens afdelinger Tilbydes alle patienter og pårørende psykoedukation iht. manualern Der er ikke p.t. taget endelig stilling til hvordan evalueringen skal foretages, men spørgeskemaundersøgelse og fokusgruppeinterviews med de involverede parter forventes anvendt som 12

13 evalueringsmetoder. Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 3 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 4 og patientoplevede erfaringer Ad. projektansøgningens formål: Udarbejdelse af manualiserede psykoedukationsforløb på tværs af Region Sjælland i forhold til personer med psykoser i længerevarende forløb Denne del er fuldført, idet der er udarbejdet manualer til følgende sygdomsområder (prioriteret rækkefølge): o Skizofreni o Depression o Bipolare affektive lidelser o Borderline Psykiatriens Styregruppe for projektet besluttede ved start af projektet, at manualer til sygdomsområderne Angst og ADHD også indgik i projektet. Jf. nedenfor, er det besluttet at disse manualer udgår af projektet. Psykiatrien er fra årsskiftet 2013 omfattet af 9 pakkeforløb udarbejdet af Danske Regioner. Manualer til Depression, Bipolare affektive lidelser samt Borderline er udarbejdet i henhold til kravene til psykoedukation beskrevet i pakkeforløbet for det pågældende sygdomsområde. I pakkeforløbet for Angst og socialfobi er kravet til psykoedukation alene beskrevet som Psykoedukation i gruppe med inddragelse af pårørende, i alt 1 time. I praksis anvendes denne tid til introduktion af terapiforløbet, hvorfor der ikke er behov for en manual. Pakkeforløb for ADHD forventes først at blive udsendt i løbet af efteråret Det er opfattelsen, at der først tages stilling til behovet for udarbejdelse af manual til dette sygdomsområde, når kravet til psykoedukation er kendt. Manualerne er udarbejdet med udgangspunkt i Model for patientuddannelser i Region Sjælland samt Principper for en sundhedspædagogik for gruppebaserede patientuddannelser på sygehusene i Region Sjælland Tilrettelæggelse af kursustilbud med henblik på kompetenceudvikling af medarbejdere Regionens uddannelsesenhed udbyder til medarbejdere ansat i den regionale psykiatri:: o netværkseftermiddage for erfarne undervisere o undervisning til nye undervisere 3 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 4 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 13

14 Udgangspunktet i tilbuddene vil være at øge deltagernes viden om sundhedspædagogik, idet det forudsættes at underviserne er velfunderede i det kliniske sygdomsområde. Afvikling af kursustilbud Kursustilbudene afvikles i løbet af Samlet evaluering Evaluering af projektet vil have fokus på: o Manualernes kvalitet (principper, struktur, materialer og metoder) ud fra patientens, de pårørendes, ledelsens og underviserens perspektiv o Implementering Er manualerne taget i brug i på tværs af psykiatriens afdelinger Tilbydes alle patienter og pårørende psykoedukation iht. manualern Der er ikke p.t. taget endelig stilling til hvordan evalueringen skal foretages, men spørgeskemaundersøgelse og fokusgruppeinterviews med de involverede parter forventes anvendt som evalueringsmetoder. 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Vurdering: Manualerne er udarbejdet med udgangspunkt i at psykoedukation indgår som en integreret del af behandlingen under indlæggelse eller i ambulant regi. Dette indebærer, at manualerne i den nuværende form primært er tænkt som et redskab for Psykiatriens egne medarbejdere. På baggrund af pilotafprøvningen af manualen til sygdomsområdet skizofreni kan det konstateres, at den fælles, overordnede tilbagemelding er, at manualen både i indhold og struktur er et godt redskab til planlægning og afvikling af psykoedukation. Kommunernes deltagere i Tværsektorielt samarbejdsforum for Psykiatri (TSP) er undervejs i processen orienteret om projektet, herunder at manualerne vil være tilgængelige på Regionens hjemmeside, således at det er muligt at gøre sig bekendt med de materialer og metoder Psykiatrien gør brug af. Kommunerne har på møderne støttet tanken om et tættere samarbejde om psykoedukation, således at det sikres at borgeren/patienten/de pårørende oplever en sammenhæng i de undervisningstilbud, der ydes i den regionale psykiatri og i socialpsykiatrien. Afvigelser: Det fremgår af ansøgningen at projektet via uddannelse af personale tværsektorielt skal bidrage til, at psykoedukation udrulles som tilbud til flere patienter og deres pårørende. Som et andet projekt under Kroniker-puljen "Patientuddannelse - høj kvalitet på rette tid og sted" er der i 2012 udbudt en uddannelse i sundhedspædagogik målrettet medarbejdere i regionen og i kommunerne. Uddannelsen gentages i Det er p.t. ikke helt klart i hvilket omfang kommunerne ønsker/har behov for psykiatrispecifikke tværsektorielle uddannelsesinitiativer for undervisere. Det foreslås i manualerne, at en repræsentant fra socialpsykiatrien inviteres som gæsteunderviser til en eller flere sessioner. Dette med henblik på at sikre sammenhæng til patientundervisning i 14

15 kommunalt regi samt for at orientere om kommunale tilbud o.l. Ved pilottest af manualen for skizofreni var det pilotafsnittenes erfaring, at det kun i meget begrænset omfang har været muligt at inddrage kommunale undervisere, da det i en travl hverdag er svært at koordinere ressourcerne på tværs af sektorer. Nye initiativer: Der er taget initiativ til at drøfte mulighederne for et tættere samarbejde om psykoedukation i de lokale tværsektorielle samarbejdsfora under Sundhedsaftalen - KSP Syd, KSP Vest og KSP Øst. Møderne afvikles i februar og marts måned Det undersøges samtidigt om en særlig udviklingsenhed etableret mellem den regionale psykiatri og Slagelse Kommune har mulighed for, som et pilotprojekt, at afprøve nye måder at samarbejde om psykoedukation på. Som eksempler på nye initiativer kan nævnes: At sikre genkendelighed i undervisningsmaterialet (fx samme mestringskort m.m.) At stille ekspertviden til rådighed for hinanden i undervisningen At undervisere videndeler på tværsektoriel temadag At stille undervisningslokaler til rådighed for hinanden At kursustilbud til underviserne er tværsektorielle Det vil samtidigt blive drøftet om organisering af nye initiativer mest hensigtsmæssigt organiseres lokalt eller på et regionalt niveau. Inputtene fra møderne vil blive præsenteret for TSP med henblik på beslutning om det videre arbejde. Det forventes, at det vil være muligt at sikre sammenhæng i de undervisningstilbud patienten/borgeren/de pårørende får tilbudt uanset om det er i regional psykiatrien eller i socialpsykiatrien. Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? Perspektivering For at sikre at manualerne har en høj faglig kvalitet baseret på best practice/evidens på det enkelte sygdomsområde samt at brugere af manualerne har indflydelse på resultatet, har det været en forudsætning, at repræsentanter fra klinikken medvirker ved udarbejdelsen af manualerne. Herudover skal deltagerne fungere som ambassadører ved præsentation af de færdige manualer samt indgå som sparringspart ved behov for en revision af manualerne. En erfaring fra projektperioden er, at en løbende fremdrift i projektet har været vanskeliggjort ved at det for nogle deltagere har været svært at afse den fornødne tid. Ved udarbejdelse af nye manualer eller revision af de nuværende skal der foretages en tydelig afstemning af forventninger til ressourceforbruget alternativt overvejes om der er andre muligheder for at organisere arbejdet. Behovet og mulighederne for at inddrage kommunerne i udarbejdelse af fremtidige manualer skal drøftes med kommunerne. Videndeling Manualerne vil også i fremtiden være tilgængelige på Region Sjællands hjemmeside 15

16 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? Udarbejdelse af en folder i pixi-størrelse med kort beskrivelse af resultaterne i hvert projekt Etablering af en hjemmeside, hvor rapporter til SST og alle øvrige rapporter, notater, undervisningsmateriale mv. fra projekterne vil ligge samlet. Ovennævnte folder vil også henvise til hjemmesiden. Der arrangeres en mindre workshop for nøglepersoner, hvor videreførsel af indsatsen drøftes og fastlægges. Herudover har Danske Regioner igangsat en proces, hvor der fastlægges kriterier for udvælgelse af projekter, som har udvist resultater, der bør videndeles på tværs af regionerne. 16

17 Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse per til Lone Vicki Petersen (lvp@sum.dk) senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Region Sjælland Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) Projektets navn(e) eller betegnelse(r) A5 Smart AK-behandling. Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Oprindelig kontaktperson: Overlæge Arne Bremmelgaard, Center for Trombose og Hæmostase, Klinisk Biokemisk afdeling, Næstved Sygehus. Nuværende kontaktperson (fra 1.juni, 2012): Overlæge Maja Jørgensen, Center for Trombose og Hæmostase samt AK-skolen, Klinisk Biokemisk afdeling, Næstved Sygehus. Tlf: Hjemmeside: Center for trombose og hæmostase og AK-skole - Region Sjælland Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer Patientundervisning og egenomsorg X Dato for udfyldelse af slutrapportering 31.januar,

18 Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet X Projektet er ikke afsluttet Dato for afslutning Dato for forventet afslutning Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Projektet er et tværfagligt og tværsektorielt samarbejde. Oplæring af patienter til selvmonitorering foregår på patienter henvist fra egen læge, sygehusafdelinger og andre regioner (end Region Sjælland). Plejehjemsdelen er et samarbejde mellem AK-skolen og de enkelte plejehjem/plejecentre, som har til formål at optimere behandlingen på borgere bosiddende på plejehjem eller tilknyttet hjemmeplejen. Dermed undgås at patienten skal transporteres til prøvetagning hos egen læge eller sygehus. Endvidere kan prøvetagning og dosering varetages ved samme besøg af hjemmesygeplejerske frem for flere besøg. Omkring 7 8 % af alle plejehjemsbeboere er i AK-behandling. Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Projektet har 2 hovedformål: a) Projektet har til formål at øge kapaciteten for uddannelse af patienter med 150 årligt idet det skønnes at behovet i Region Sjælland er ca færdiguddannede pr. år. Det overordnede formål er i størst muligt omfang at ændre kroniske AK-patienter fra status som "patient" til status som "normal". Egne patienttilfredshedsundersøgelser peger på at dette lykkes i fuldt omfang ved uddannelsen til selvstyret AK-behandling. b) Formålet er oplæring af 3-5 sygeplejersker og/eller SOSA pr. plejecenter, hvor AK-behandling foregår. Oplæringen gives på ekspertniveau og ikke i form af sidemandsoplæring. Der udfærdiges undervisningsmateriale og manual. Etableringen af den decentrale INR kontrol sker jævnt over alle regionens kommunale plejecentre prioriteret efter antal AK-behandlede beboere. Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling 18

19 AK-behandling er en blodprop forebyggende behandling, der skal monitoreres med hyppige blodprøver. I projektperioden er der i projektdel a) årligt oplært 150 patienter fra år til selvmonitoreret AK-behandling, i alt 450 patienter. Her varetager patienten selv blodprøve, analysering og medicin dosering. Dette giver bedre behandlingskvalitet samt større patienttilfredshed. Denne del af projektet involverer altså en patient uddannelse med efterfølgende egenbehandling. I projektdel b) har sygeplejersker fra hjemmeplejen foretaget blodtest vha håndholdt, letbetjent analyseudstyr i patientens eget hjem, hvorefter den fortsatte dosering af AK-behandlingen straks er reguleret i samarbejde med specialuddannede bioanalytikere fra AK-skolen. Dette har givet stor tilfredshed hos såvel patienter som plejepersonale. Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 5 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 6 og patientoplevede erfaringer Målopfyldelse: Delprojekt a). Projektet levede op til formålet og der er oplært 150 pt. til selvmonitorering årligt altså i alt 450 pt. i projektperioden. Et væsentligt mål i AK-behandling er tid i terapeutisk niveau (TTI), som er den tid hvor INR værdien er mellem 2 og 3. Denne er opgjort til omkring 80 % hos pt. oplært til selvmonitorering, hvilket er højt sammenlignet med publicerede data hvor man angiver en TTI over 70 % som acceptabel. De præliminære data viser en høj patienttilfredshed (Rikke Steensgaards kandidatspeciale), men vi har endnu ikke færdig opgjort disse data. De vil søges publiceret i et internationalt tidsskrift. Delprojekt b) Der er i projektet oplært 173 sygeplejersker fra 35 pleje- og ældrecentre, fordelt på 13 af 17 kommuner i Region Sjælland, og indgået 412 patienter med aldersgennemsnit 80,4 år. AK-behandlingen er gennemført med 70 % TTI, hvilket er langt bedre end forventet hos denne sårbare patientgruppe. Eneste ændring er at plejehjemsprojektet har inkluderet flere patienter end forventet, da der har været overraskende stor interesse for projektet. Dokumentation for projektets resultater: Kandidatspeciale for psykolog Rikke Steensgaard: Livskvalitet for patienter uddannet til selvstyret antikoagulationsbehandling. Specialet blev forsvaret i år 2008 og der er siden fortsat blevet indsamlet data. Projektet er ved at blive skrevet sammen til en publikation til et internationalt tidsskrift. 5 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 6 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 19

20 Publikationer: Resultater og erfaringer med projektet er publiceret i DBIO s (Danske Bioanalytikeres) fagblad nr. 10 år AK-projekt er gigant succes. Link: DBIO's fagblad Posters: Livskvalitet for patienter uddannet til selvstyret antikoagulationsbehandling. Præsenteret ved Forskningens dag, Næstved Sygehus år Nyt paradigme for antikoagulationsbehandling af beboere på pleje- og ældrecentre samt hjemmeplejen i Region Sjælland. Præsenteret ved Forskningens dag, Næstved Sygehus år 2011 samt et Roche brugermøde år Endvidere præsenteret ved et erfaringsudvekslingsmøde vedr. kronikermidlerne, Region Sjælland år Brugertilfredshed: Vi har modtaget flere mundtlige og skriftlige tilkendegivelser fra både patienter og medarbejdere på plejehjem/centre som udtrykker stor tilfredshed med projektet. Vi har ind scannet en evaluering fra Guldborgsund Kommune: 20

21 21

22 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Projektets resultater forsøges publiceret i nationale og internationale tidsskrifter men er endnu ikke færdig opgjort. Men vores umiddelbare erfaring er, at der har været meget stor søgning til begge dele af projektet. Det mest objektive mål vi har for behandlingskvaliteten, er tid i terapeutisk niveau som er den tid hvor blodprøvekontrollen er i det definerede interval. Her har tid i terapeutisk interval været over 80 % for patienterne i selvmonitorering og over 70 % for plejehjems beboerne. Det er ca. 10 % højere end tidligere publicerede resultater. Endvidere har vi noteret en høj tilfredshed blandt de inkluderede borgere/patienter samt personalet på plejehjem/centre. Det er bedre resultater end vi havde forventet. Der er 2 afvigelser fra det skitserede. Det blev skønnet at oplæring af 150 patienter i selvmonitorering årligt ville dække behovet i Region Sjælland. Dette har ikke været tilstrækkeligt. Vi har fået henvist langt flere patienter end forventet og har for nuværende omkring 200 patienter på venteliste. Anden afvigelse er i plejehjems projektet. Her blev oplært flere sygeplejersker og inkluderet flere patienter end forventet og stort set alle plejehjem i Region Sjælland ønsker nu at deltage. Men grundet ressourcemangel er ikke alle plejehjem blevet inkluderet. Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? Projektets erfaring anvendes til udarbejdelse af den fremtidige organisering af AK-behandling i Region Sjælland. Den fremtidige organisering tager udgangspunkt i, at organiseringen skal være regional og tage udgangspunkt i de nutidige kapacitetsudfordringer. AK behandling vurderes at være en specialistopgave af både regionens klinikere og RADS (Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin). Det vurderes, at behandlingen bedst varetages i sygehusregi via AK-skoler og regionale AK-klinikker bemandet med sygeplejesker og specialistbioanalytikere under supervision af speciallæger. Her vil man kunne varetage såvel den nødvendige undervisning af patienterne som den løbende blodprøvemonitorering. Der er det samme behov for undervisning af patienter i behandling med Warfarin, som med de nye antitrombotiske midler, med henblik på at opnå patientens forståelse for virkningsmekanisme, blødningsrisiko, risiko for interaktion og behov for pausering med eventuel bridging i forbindelse med invasive indgreb. Internationalt forventes, at der stadig vil være et behov for Warfarin, samt behov for AK-klinikker med AK-skoler til oplæring af patienter ikke bare i Warfarinbehandling, men også i behandling med de nye antitrombotiske midler. AK-klinikker AK-klinikker skal varetage de mere kliniske aspekter af patient og den øvrige farmakologiske behandling. Det vurderes, at behandlingen vil kunne højnes, hvis behandlingen igangsættes og følges på regionale AK-klinikker. Det vil forbedre behandlingen og mindske risikoen for både under- og overdo- 22

23 sering og herved mindske risikoen for komplikationer ved behandlingen. Erfaringer fra andre regioner viser, at sygeplejedrevet klinikker i regi af sygehusene, fungerer godt. AK-skolen, Næstved Sygehus AK-skolen på Næstved Sygehus består af højtspecialiserede bioanalytikere, og skal varetage oplæring og undervisning af såvel patienter som sygeplejersker. AK-skolen har efterhånden opnået en stor viden og erfaring også på det kliniske område. Arbejdet skal ske i samarbejde med læger. Plejehjemsprojektet Plejehjemsprojektet er iværksat af AK-skolen i Næstved. Projektet er målrettet plejehjempatienter, hvor behandlingen i dag ofte ikke er optimal. Almen praksis Det kan overvejes om patienter i behandling med Dabigatran, Rivaroxaban og Apixaban kan følges i samarbejde med almen praksis. 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? Vi har fokus på at publicere data samt erfaringer fra projektet. Vi arbejder på følgende videnskabelige publikationer, som vi stiler mod at få publiceret i internationale tidsskrifter med peer-review: Livskvalitet ved uddannelse til selvstyret antikoagulationsbehandling.(rikke Steensgaard og Palle Lyngsie Pedersen) Referencer intervaller for D-dimer (Maja Jørgensen og Lise Bathum) Data fra plejehjemsprojektet.(maja Jørgensen og Thomas Vedtofte) 23

24 Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse per til Lone Vicki Petersen (lvp@sum.dk) senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Region Sjælland Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) B Projektets navn(e) eller betegnelse(r) B Udvikling af forløbsprogrammer Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Marie Bjerborg, Programkoordinator Primær Sundhed/Kvalitet og Udvikling, Region Sjælland matb@regionsjaelland.dk, tlf , Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer X Patientundervisning og egenomsorg Dato for udfyldelse af slutrapportering Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet X Projektet er ikke afsluttet 24

25 Dato for afslutning 2012 Dato for forventet afslutning Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Region Sjælland udarbejdede, sideløbende med udviklingen af kronikerprojekterne, en Politik for mennesker med længerevarende sygdom, som blev vedtaget i Politikken har som vision at sikre borgerne en middellevetid, der som minimum svarer til landsgennemsnittet. Samt at sikre en indsats der er tilpasset den enkelte og som understøtter ansvar for egen behandling. Målet er bedre behandling gennem udvikling af sammenhængende, differentierede behandlingstilbud. Arbejdet organiseres med udgangspunkt i Kronikermodellen, som anbefalet af Sundhedsstyrelsen. Projekt B understøtter denne overordnede strategi, idet forløbsprogrammerne er udviklet som en del af Kronikermodellen, og idet de er udgangspunktet for en bedre koordinering af den tværsektorielles indsats. Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Projektets formål er at udvikle forløbsprogrammer ved at bringe relevante aktører fra kommuner, sygehuse og praktiserende læger sammen. Samt at opnå ejerskab til produkt og proces ved at samle alle aktører. Det forventes, at der foreligger forløbsprogrammer for sygdomsgrupperne KOL, Hjerte-kar lidelser, Diabetes, Muskel/skeletlidelser og Skizofreni ved udgangen af projektperioden. Ministeriet godkendte i mail af at skizofreni blev tilføjet den oprindelige liste af forløbsprogrammer til udarbejdelse under dette projekt (da KOL programmet allerede var blevet udarbejdet i et Fyrtårnsprojekt). Ministeriet godkendte endvidere i mail af , at resterende midler kunne bruges til møder i 25

26 2012 i en arbejdsgruppe, der udarbejder et forløbsprogram for patienter med demens. Målgruppe var ikke defineret i ansøgningen. Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling Første aktivitet i projektet var en analyse af de processer, der tidligere har været anvendt ved udarbejdelsen af forløbsprogrammer. Formålet var at sikre en proces, der ville skabe opbakning fra alle aktører, således at programmet vil kunne tiltrædes af alle efter udarbejdelsen uden forsinkelser. Der blev gennemført interview med formanden for den gruppe der allerede havde udarbejdet et forløbsprogram for KOL i Region Sjælland. Endvidere var der dialog og erfaringsudveksling med øvrige regioner i Danmark om deres udarbejdelse af forløbsprogrammer. På denne baggrund, og under hensyn til deadline sommeren 2011 jævnfør den Danske Kvalitetsmodel, blev følgende forholdsvis korte proces fastlagt. Projektgruppe: Formandsskab: Formand fra Region udpeges på forhånd og koordinator fra kommunerne indgår i formandskabet efter valg på første møde. Kommuner: én deltager fra hver kommune finansieres af projektet, yderligere deltagere er velkomne. Region: ca. 10 repræsentanter fra sygehuse, så vidt muligt fordelt på all regionens sygehuse. Praksissektor: To repræsentanter inviteres via PLO (evt. også speciallæger, på rygprogrammet f.eks. en repræsentant fra hhv. kiropraktorer og fysioterapeuter). Sekretariat: projektleder mv. Proces: Ca. to måneder før første møde udsendes invitation hvor datoer for 4 møder for den samlede projektgruppe er fastlagt, og processen er beskrevet. Møde 1 (3/4 1 dag): Præsentation af arbejdet med forløbsprogrammer og af proces. Præsentation, drøftelse og vedtagelse af udkast til stratificering og patientmålgruppe. Etablering af 3 sektorgrupper, udpegning af koordinator til formandskabet fra kommunerne. Arbejdsperiode (ca. 6 uger): sektorgrupperne udarbejder sektorbeskrivelser. Sekretariat arrangerer møder og stiller skabelon samt generelle afsnit (indledning, revision, monitorering) til rådighed. En uge før møde 2 udsendes materiale (skabelon for program inkl. sektorafsnit). Møde 2 (1/2 dag): Hver sektor præsenterer deres afsnit, der drøftes snitflader og problemstillinger identificeres. Der nedsættes en tværsektoriel skrivegruppe, med 6-8 repræsentanter. Arbejdsperiode (ca. 6 uger): den tværsektorielle skrivegruppe sammenskriver første udkast til program med assistance fra sekretariatet. Der afholdes 1-2 møder. En uge før møde 3 udsendes første udkast til forløbsprogram. 26

27 Møde 3 (1/2 dag): Første udkast til program præsenteres, evt. identificerede problemstillinger drøftes, program gennemgås og der gives input til skrivegruppe. Arbejdsperiode (ca. 6 uger): Den tværsektorielle skrivegruppe skriver programmet færdigt. En uge før møde 4 fremsendes sidste udkast til forløbsprogram. Møde 4 (1/2 dag): Forløbsprogrammet gennemgås på storskærm, og alle ændringer tilføjes direkte i dokumentet. Evt. sidste tilpasninger udføres af sekretariatet. Herefter vedtages programmerne i den Administrative Styregruppe efter høring i Patientforeninger. Alle forløbsprogrammer fulgte processen som beskrevet, selvom der var afvigelser i hvor mange møder der blev afholdt i sektorgrupperne samt i de tværsektorielle skrivegrupper. Det blev pålagt alle deltagere i arbejdsgruppen, at de var ansvarlige for løbende at sikre høring af deres bagland, således at det færdige program kunne tiltrædes. Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 7 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 8 og patientoplevede erfaringer Projektet har leveret de fire forløbsprogrammer for hjerte, diabetes, skizofreni og rygproblemer, som beskrevet i ansøgningen samt i efterfølgende ændring godkendt af Ministeriet. Projektet har endvidere finansieret møder i en arbejdsgruppe, der har udarbejdet et forløbsprogram for demens, som forventes vedtaget i foråret Der er ingen målinger af hvorvidt der er opnået ejerskab af proces og produkt, selvom den uproblematiske vedtagelse af alle programmerne er én indikator på den generelle opbakning. Implementeringsaktiviteter er blevet gennemført i Projekt B2, Tværsektoriel kompetenceudvikling. Den store tilslutning til disse aktiviteter, er endnu en indikator til opbakningen til de nye forløbsprogrammer. 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Projektbeskrivelsen anførte, at udviklingen af forløbsprogrammer skulle ske i første halvår af Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 8 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 27

28 Det viste sig urealistisk at gennemføre arbejdet på alle programmer på samme tid, dels da kommunerne havde svært ved at finde ressourcerne, da det ofte var samme personer fra én kommune der deltog. Og dels da der ikke var sekretariatsressourcer til så intensiv en proces. Derfor blev de første tre programmer udarbejdet forskudt over 12 måneder og det sidste program først herefter. Endelig startede aktiviteterne først medio 2010, da der først skulle findes en projektleder. Endvidere er det vigtigt at notere, at forløbsprogrammerne naturligvis er blevet udsendt til alle parter, men arbejdet med implementeringen af programmerne er en langvarig proces. Kommunerne tiltræder programmerne i Sundhedsaftaleperioden ( ), men en undersøgelse har for nylig vist at næsten alle kommuner har tilbud til KOL, hjerte og diabetes. Det er sværere at vurdere tilbud til skizofreni, da disse omhandler langt mere end blot et sundhedstilbud. Endvidere har adskillige kommuner indikeret, at de først nu er ved at udvikle tilbud til patienter med rygproblemer. En række implementeringsaktiviteter er allerede gennemført i kronikerprojekt B1, og det er skrevet ind i forløbsprogrammerne at der ved den første årlige revision skal tages stilling til yderligere behov for implementeringsaktiviteter. Endvidere blev det besluttet, at den første generation af forløbsprogrammer skulle beskrive den eksisterende indsats, og ikke omfatte forhandlinger af nye aktiviteter eller arbejdsdelinger. Dette skete af hensyn til den dead-line der var fastsat i henhold til den Danske Kvalitetsmodel. Det blev vurderet, at en første udgave af forløbsprogrammerne ville give klarhed og struktur over snitflader og indsats, og derved danne udgangspunkt for efterfølgende evt. ændringer i indsatsen og opgavefordeling. Derfor er det også skrevet ind i programmerne, at de skal revideres årligt. På den årlige revision skal der også være fokus på aspekter af programmerne, som bør udvikles yderigere, såsom udvikling af monitorering, sundhedspædagogik mv. Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? Forløbsprogrammerne danner udgangspunkt for det tværsektorielle arbejde på de fem diagnoser, KOL, hjerte, diabetes, skizofreni og rygproblemer (samt demens når dette sidste program er vedtaget). Forløbsprogrammerne er, efter vedtagelsen i den Administrative Styregruppe for Sundhedsaftaler, udsendt til kommunerne, til almen praksis via praksisinfo, og implementeret på sygehusene i en D4 retningslinje. Se projekt B2 Tværsektoriel kompetenceudvikling, for yderligere beskrivelse af implementeringsaktiviteter. Endvidere er selve processen for udarbejdelse af forløbsprogrammer beskrevet detaljeret i et notat, med henblik på at sikre at erfaringerne vil blive bragt i anvendelse ved udarbejdelsen af yderligere forløbsprogrammer. 28

29 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? Udover den videndeling proces som er igangsat af Sundhedsstyrelsen, er der planlagt følgende tiltag: Udarbejdelse af en folder i pixi-størrelse med kort beskrivelse af resultaterne i hvert projekt Etablering af en hjemmeside, hvor rapporter til SST og alle øvrige rapporter, notater, undervisningsmateriale mv. fra projekterne vil ligge samlet. Ovennævnte folder vil også henvise til hjemmesiden. Der arrangeres en mindre workshop for nøglepersoner, hvor videreførsel af indsatsen drøftes og fastlægges. Herudover har Danske Regioner igangsat en proces, hvor der fastlægges kriterier for udvælgelse af projekter, som har udvist resultater, der bør videndeles på tværs af regionerne. Det er endnu ikke afklaret hvordan videndelingen vil ske, når projekterne er identificeret. 29

30 Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse per til Lone Vicki Petersen (lvp@sum.dk) senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Region Sjælland Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) B Projektets navn(e) eller betegnelse(r) B1 Kronikerportalen Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Søren Thaulow soth@regionsjaelland.dk Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer x Patientundervisning og egenomsorg Dato for udfyldelse af slutrapportering 16. januar 2013 Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet Projektet er ikke afsluttet Dato for afslutning Dato for forventet afslutning 30

31 Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse har i mail af godkendt at projekt B1 forlænges med 9 måneder, dvs. til udgangen af september Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Region Sjælland udarbejdede, sideløbende med udviklingen af kronikerprojekterne, en Politik for mennesker med længerevarende sygdom, som blev vedtaget i Politikken har som vision at sikre borgerne en middellevetid, der som minimum svarer til landsgennemsnittet. Samt at sikre en indsats der er tilpasset den enkelte og som understøtter ansvar for egen behandling. Målet er bedre behandling gennem udvikling af sammenhængende, differentierede behandlingstilbud. Arbejdet organiseres med udgangspunkt i Kronikermodellen, som anbefalet af Sundhedsstyrelsen. Projektet indgår i planlægning af det kommende KOL kompetencecenter i Næstved. Projektet deltager i arbejdet med Kronikerdatasættet, der ledes af MedCom. Projektet deltager i udvikling af Businesscase for Patientens Rum, med fokus på monitorering af borgerens egne data. Projektet har et tæt samarbejde med AK Skolen i Næstved om e-læring og dataopsamling af selvtestere på INR. Projektet har en bred kontaktflade med spillerne i det danske sundhedsvæsen, private virksomheder, samt private foreninger, herunder: - Medcom, Kronikerdatasættet, e-journalen - Region Hovedstaden, Kronkerprojekt K5 - Region Syddanmark, Shared Care platformen. - Region Nordjylland, TeleKat - Sundhed.dk, bl.a Patientens Rum. - Hjerteforeningen, Lungeforeningen, Diabetesforeningen. - Danske Patienter. - DAK-e - Tune Idrætsforrening - Learning Republic, Skills Creator, Mindmaker (alle e-læring) - KLONK aps, Aidcube aps (apps) - Dwarf a/s, RevealIT (CMS) - Epitalet. Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsæt- 31

32 ning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Det overordnede mål med etablering af en internetbaseret portal (Kronikerportal) er bedre kvalitet i behandling, øget tryghed og livskvalitet hos patienter med kronisk(e) sygdom(me) og bedre udnyttelse af sundhedsfaglige ressourcer, som følge af: Bedre rådgivning af patienter og pårørende. Hurtig og proaktiv behandling af indtrådte ændringer i sygdomsmønster hos patienter med egenmonitorering via portalen. Øget videndeling på tværs af sundhedsvæsenets sektorer relateret til patienter med kroniske sygdomme Bedre kommunikation mellem patienter, borgere og sundhedsprofessionelle. Bedre overblik over hele kronikerindsatsen og dens effekt. Muliggøre øget forskning i hele kronikerindsatsen og patientbehandlingen. Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling Der er etableret en overordnet portal, men et sikkert borger login. Portalen er rammen for: - Egenmonitorering af: o INR, i samarbejde med AK Skolen i næstved o Vægt o Blodtryk o Blodsukker o Temperatur o Bivirknings måling ved medicinsk behandling (kemo) - E-lærings forløb for AK patienter. Videoforløb fra AK skolen. Bruges som dokumentation og egen oplæring på AK Skolen. - Viden om KOL. Et videnscenter for borger og pårørende til KOL ramte. (Klar ) Omfatter viden om sygdommen, kost, motion, alkohol, søvn, etc, samt træningsprogrammer, og skemaer til tidlig identifikation af excerbation. Viden om KOL er i store træk et tiltag for at gøre forløbsprogrammet for KOL operationelt for borgeren. - Monitorering og feedback på borgerens indtastede målinger. (Doseringsforslag i forbindelse med INR). - Dagbogsnotater for specifikke målinger, samt generelle notater. - Brugeren bliver præsenteret for relateret viden om den diagnose der er i fokus. - Videnscenter for hjerte/kar syge (klar til ) - Guide til identifikation af indsats i forhold til KRAM faktorer, og plan. - Læringsspil om KRAM faktorer koblet med diagnoser på hjerte, diabetes og KOL. - Etableret database for opsamling af borgeres egenregistrering, til brug for forskning. Der er ultimo 2013 igangsat et forskningsprojekt på hjerteinssufficiens, samt planlægt forskning på bivirkninger i forbindelse med kemobehandling. 32

33 I forhold til forankring og brug af den løsning der er under udvikling, er der planlagt markedsføring i marts og august, i lokale hhv. landsdækkende medier. Det sidste skal ses i relation til, at portalen ikke begrænser sig lokalt til Region Sjælland, men fra start er tilgængelig i hele landet, for alle med en NemID. Der er aftalt samarbejde specifikt med Tune idrætsforening (Center for bedre livskvalitet), om at bruge deres senioerer (ca 1000), som testpersoner på løsningen. Det er aftalt med Sundhed.dk, at løsningen skal skrives ind i businesscasen for det kommende Patientens rum. Der er et tidsmæssig gab mellem projektets slutdato, og tidspunktet for, hvornår Patientens rum vil kunne overtage driften af portalen. Patienten Rum starter tidligst i Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 9 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 10 og patientoplevede erfaringer Projektet er stadig i udviklingsfasen, men på enkelte punkter er der allerede ved at tegne sig et billede af, at projektet har levet op til sin målsætning. Målet om etablering af borgerens egen portal er opfyldt, og kan ses på Der er mange ting der skal udbygges endnu, men basisplatformen er i drift. Det var projektets antagelse, at der ikke var en platform til støtte for borgerens empowerment. Det har vist sig korrekt. Projektet har et borgercentrisk fokus, der ikke er løftet i andre kronikerprojekter. Det er eksempelvis det eneste tilbud til den ikke visiterede patient, fra sundhedssektoren. I de projekter vi har undersøgt, har alle borgeren som målgruppe, men tager afsæt i et klinisk behov. En simpel verifikation af dette, kan ses i, at der ikke er andre projekter, der anvender NemID. På punktet vedrørende understøttelse af øget forskning i kronikerindsatsen, er der allerede igangsat to forskningsprojektet, det ene i opstart, det andet er i gang med dataindsamling. Der er på områderne screening for hjerteinsufficiens, og registrering af bivirkninger ved kemobehandling. Det er ikke klart, om de dokumenterede effekter af disse to projekter vil være tilgængelige inden for projektperioden. Etablering af portalen har skabt en efterspørgsel i Regionen efter specifikke løsninger, der kan koble borgeren med behandlersystemet. Det sidste halve år er der tale om Onkologisk afdeling Roskilde, Smerteklinikken Køge, Hjerteambulatoriet Roskilde, samt Medicins ambulatorium (lunge) i Næstved i forbindelse med etablering af KOL kompetencecenter. Det er demonstreret i projektet, at der kan opfanges data fra borgerens egne devises. Det har imidlertid været vanskeligt at opnå en standardsnitflade til bred anvendelse af eksterne devises. 9 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 10 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 33

34 Der har eksempelvis været kontakt til Roche der laver apparater til måling af INR. Roche har ikke været interesseret i at være med til at udvikle en åben snitfalde. 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Der er dog på nuværende tidspunkt en række erfaringer, der tegner sig. - Projektet er som udgangspunkt bemandet med personer uden kendskab til det sundhedsfaglige domæne, og der er relativt sent blevet etableret en referenceorganisation til støtte for udviklingen af portalen. Det har været en hæmsko for den sundhedsfaglige udvikling. Omvendt har det været en bevidst strategi for at får borgerne i spil som primær brugergruppe, og det synes i nogen grad at lykkes. - Projektet er teknisk etableret afkoblet fra den eksisterende IT-organisation, hvilket har betydet, at der har været behov for mange typer it-kompetence, fra drift over arkitektur til udvikling. De it-infrastrukturelle udfordringer har fyldt relativt meget i projektet, og har været en blokering for fremdrift. På gevinst siden kan siges, at der er etableret en løsning, der ikke er begrænset af regionale it-løsninger, og umiddelbart kan anvendes nationalt. Løsningen er etableret på en Open Source platform, og kan således også porteres til andre miljøer, hvis det ønskes. Først og fremmest vil Sundhed.dk kunne drage nytte af dette. - Projektet har valgt en agil udviklingsstrategi, hvor der er fokus på projektformål, men fleksibilitet i midler. Det har betydet, at projektet har kunnet optage en række ideer og krav der er opstået undervejs i projektet. Fx har projektet været i stand til at ændre det tekniske fokus fra en pc platform, til mobile platforme, så vi nu inddrager App s som en strategisk del af løsningen. Det er en af gevinsterne ved at projektet selv står for den tekniske platform, en høj grad af tilpasningsparathed. - Der har manglet klare og accepterede rammer for projektet uden for egen organisation. Det skal forstås således, at der er brugt meget administrativ tid på at placere projektet i en national kontekst. Der er mange projekter der ligner dette, og der er efterfølgende igangsat projekter der ligner. Aktuelt kan nævnes IHT og TeleCare Nord. Det ville være frugtbart hvis nationalt finansierede projektet kunne læne sig op ad en form for rammearkitektur, hvilket forhåbentligt er ved at ske med Kronikerdatasættet. - Målet omkring monitorering af borgernes egne data, er afgrænset til at omfatte en automatisk feedback til brugerne. Den oprindelige ide med et call-center har ikke kunne gennemføres inden for den ramme projektet har. På effektsiden har arbejdet med automatisk feedback på INR samt e-læring til AK skolen vist, at man kan virtualisere mange opgaver i kronikerindsatsen. Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? Ud over de forskningsmæssige perspektiver i projektet, er der indgået en konkret aftale med et projekt under Danske Regioner, der skal etablerer Patientens Rum på Sundhed.dk. Helbredsprofilen skrives ind i en business case for løsningen. Casen skal være klar med årets udgang, og projektet har stillet alle sine resultater, analyse, såvel som tekniske, til rådighed. 34

35 Den platform der er etableret med NemID, bliver bragt i anvendelse i forhold til en række ambulatoriers kontakt med borgerne. Eksempelvis forberedelse til konsultation på smerteklinikken, hvor borgerne kan udfylde test og spørgeskemaer online, inden de møder i konsultationen. På platformssiden har vi også draget den erfaring, at den mobile platform er et must, hvis vi skal når maksimalt ud til hele kronikergruppen. Det betyder, at der fremadrettet er en stor opgave i at skabe en sikker platform på mobile enheder. Der er ikke taget stilling til om portalen skal drives videre som samlet platform, men elementerne forventes hver især at køre videre under en eller anden form. Som et af de væsentlige resultater af projektet, har Regionen får åbnet perspektivet omkring borgeren, og det at skabe en øget tilgængelighed for borgeren. Det arbejde er kun lige begyndt, og vil fortsætte med at udbygge af de elementer der er i Helbredsprofilen, og andre tilsvarende. 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? Udover den videndeling proces som er igangsat af Sundhedsstyrelsen, er der planlagt følgende tiltag: Udarbejdelse af en folder i pixi-størrelse med kort beskrivelse af resultaterne i hvert projekt Etablering af en hjemmeside, hvor rapporter til SST og alle øvrige rapporter, notater, undervisningsmateriale mv. fra projekterne vil ligge samlet. Ovennævnte folder vil også henvise til hjemmesiden. I forhold til projektets primære målgruppe, borgeren, iværksættes der en markedsføringskampagne i marts og august. Regionalt er der lavet opsøgende arbejde på udvalgte ambulatorier i regionen, samt i forhold til Regionsrådet. Analyseresultaterne, primært brugeranalyserne er overdraget til interesserede parter. Først og fremmest Sundhed.dk med Patientens Rum. 35

36 Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse per til Lone Vicki Petersen (lvp@sum.dk) senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Region Sjælland Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) B Projektets navn(e) eller betegnelse(r) B2 Tværsektoriel kompetenceudvikling. Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Marie Bjerborg, Programkoordinator (fra august 2011) Primær Sundhed/Kvalitet og Udvikling, Region Sjælland matb@regionsjaelland.dk, tlf , Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer X Patientundervisning og egenomsorg Dato for udfyldelse af slutrapportering

37 Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet Dato for afslutning Projektet er ikke afsluttet Dato for forventet afslutning X Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor Projektet startede først i januar 2011 med et års forsinkelse og skiftede herefter projektleder efter sommerferien 2011, da den oprindelige projektleder forlod sin stilling. Projektet blev i mail fra Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse af forlænget med 6 måneder ind i Der vil derfor blive gennemført yderligere udviklingsaktiviteter relateret til det tværsektorielle samarbejde i Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Region Sjælland udarbejdede, sideløbende med udviklingen af kronikerprojekterne, en Politik for mennesker med længerevarende sygdom, som blev vedtaget i Politikken har som vision at sikre borgerne en middellevetid, der som minimum svarer til landsgennemsnittet. Samt at sikre en indsats der er tilpasset den enkelte og som understøtter ansvar for egen behandling. Målet er bedre behandling gennem udvikling af sammenhængende, differentierede behandlingstilbud. Arbejdet organiseres med udgangspunkt i Kronikermodellen, som anbefalet af Sundhedsstyrelsen. Projekt B understøtter denne overordnede strategi, idet projektets aktiviteter understøtter forløbsprogrammerne dels med information om samarbejdet, dels med tværsektoriel kompetenceudvikling og endelig med yderligere aktiviteter med henblik på implementering af forløbsprogrammer. Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Højne kvaliteten af pleje, behandling og egenomsorg hos patienter med kroniske sygdomme gennem styrket koordinering og sammenhæng mellem sektorerne. Der gennemføres et kompetenceprogram med fælles kurser med henblik på faglig opkvalificering og kendskab til forløbsprogrammer og fælles temadage med grundlæggende viden om forløbsprogrammerne for de fire store kro- 37

38 niske sygdomme. Endvidere gennemføres der undervisning og temadag for psykiatriområdet. I mail af 25. marts 2011, godkendte SST følgende ændringer vedrørende aktiviteterne (undtaget psykiatriområdet): Der afholdes 2 konferencer med i alt 800 deltagere og 6 temadage med i alt 600 deltagere. Til disse aktiviteter inviteres kommunerne gratis med dvs. de betaler ikke for forplejning de betaler dog selv frikøb. Kvaliteten i nøglepersonuddannelsen øges og sættes op fra 1,5 dage til 2 dage. Frikøb af medarbejdere sker i henhold til den faktiske lønudgift, og der indsættes et max på 2500 kr. (Taksten er i ansøgningen sat til 1000 kr. pr. dag hvilket ikke afspejler de reelle lønudgifter for den gennemsnitlige deltager). Det skal i øvrigt bemærkes, at projektet indeholder to sæt af aktiviteter, ét som er afholdt i somatikken og ét som er afholdt i psykiatrien. De to sæt af aktiviteter har kørt adskilt, og derfor præsenteres de også adskilt i afrapporteringen nedenfor. Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling Aktiviteter i somatikken: Aktivitet 1: Konferencer Der er blevet afholdt to konferencer i 2011 om forløbsprogrammerne for KOL, diabetes, hjerte og ryg: 28. september med 240 tilmeldte deltagere og 16. november med 120 tilmeldte. Fordelingen af deltagere var 56 % kommunale, 34 % sygehus/region og 10 % praksissektor/andet. Samlet 360 deltagere. Aktivitet 2: Temadage I 2012 var der planlagt yderligere 6 temadage, et for hvert sygehus, hvor der skulle inviteres ca. 25 sygehusansatte og 75 kommunalt ansatte til hver. Fokus skulle være på den lokale implementering af forløbsprogrammerne. Da det viste sig at der var meget stor forskel fra sygehus til sygehus angående graden af implementering af forløbsprogrammerne, blev det i stedet lagt op til de lokale samarbejdsforum KSS (samarbejdsorganisation for Sundhedsaftalerne med deltagelse af sygehus, kommuner og almen praksis) selv at definere, hvilken aktivitet de ønsker at gennemføre for disse midler. Nedenfor følger status, da en række af disse aktiviteter fortsætter i 2013 jf. forlængelse af projektet: KSS Holbæk: Der blev nedsat en tværsektoriel arbejdsgruppe, der besluttede at gennemføre tværsektorielle tema-dage for KOL (afholdt d ), diabetes (afholdt d. 11. oktober 2012) og hjerteforløbsprogrammet (afholdt d ). Temadagene indeholdt et oplæg fra hver sektor om deres specifikke tilbud samt herefter en workshop, hvor tværsektorielle arbejdsgrupper definerede udfordringer i det tværsektorielle samarbejde. Resultatet blev opsamlet i et notat indeholdende forslag til 38

39 handling, som blev præsenteret på et møde i KSS Holbæk d På denne baggrund blev der i første omgang taget beslutning om at iværksætte udarbejdelse af lamineret A4-pixi for KOL, diabetes og hjerte (se mere om pixi nedenfor), og herefter tage initiativ til info-dage om kommunernes tilbud på sygehusene i foråret KSS Roskilde: Der blev nedsat en tværsektoriel arbejdsgruppe, under ledelse af repræsentant fra almen praksis. Arbejdsgruppen har udarbejdet en dobbeltsidet A4-pixi udgave af forløbsprogrammet for KOL med stratificering, tilbud, henvisningsmetoder og kontaktdetaljer til kommuner og sygehus. Undervejs blev etableret kontakt til arbejdsgruppe i Køge (se nedenfor) således at pixi en også omfatter Køge sygehus og omegn. Pixi en er lamineret og nu præsenteret og omdelt på Køge og Roskilde sygehuse, samt udsendt til alle praksislæger i de 7 omliggende kommuner. Der har efterfølgende været end del henvendelser fra praksis med ønske om supplerende eksemplarer til turnuslæger mv. KSS Køge: Der blev nedsat en tværsektoriel arbejdsgruppe under ledelse af en oversygeplejerske fra sygehuset, som besluttede at udarbejde en dobbeltsidet A4-pixi udgave af forløbsprogrammet for diabetes med stratificering, tilbud, henvisningsmetoder og kontaktdetaljer til kommuner og sygehus. Der blev undervejs etableret samarbejde med den tilsvarende arbejdsgruppe i Roskilde, så pixi en omfatter også Roskilde sygehues. De to pixi-er for KOL og diabetes har samme lay-out. Pixi en er lamineret og nu præsenteret og omdelt på Køge og Roskilde sygehuse, samt udsendt til alle praksislæger i de 7 omliggende kommuner. Der har efterfølgende været end del henvendelser fra praksis med ønske om supplerende eksemplarer til turnuslæger mv. Samtidig er der blevet afholdt en præsentation af de kommunale tilbud på sygehuset, hvor der på 6 forskellige tidspunkter på én dag (for at forskellige skift kunne deltage) blev gennemført en præsentation med mulighed for selv at søge på Sundhed.dk/SOFT. Der deltog 83 sygeplejersker, fysioterapeuter mv. Endelig har arbejdsgruppen valgt som sidste aktivitet at udarbejde et filmklip om KOL forløbsprogrammet, med henblik på direkte kommunikation til almen praksis. Der udarbejdes pt. manuskript, og filmklippet færdiggøres i foråret Endelig arbejdes der på endnu en pixi udgave af hjerteforløbsprogrammet. KSS Slagelse: En arbejdsgruppe besluttede at gennemføre tværsektorielle kurser, for KOL og rygområdet samt diabetes. Sidstnævnte lykkedes det dog ikke at få gennemført i Der er gennemført et forløb med to halv-dags kurser om KOL d. 24/10 og 22/11, med 18 deltagere. KSS Nykøbing: Der har været dialog mellem kommuner, sygehus og praksis i KSS Nykøbing, og der har været planlagt en temadag om diabetesforløbsprogrammet. Det er ikke lykkedes at få fastlagt indhold mv. helt præcist, og aktiviteten forventes gennemført i foråret KSS Næstved: Der er nedsat en tværsektoriel arbejdsgruppe, der er ved at videreudvikle HJULET, som er vejledning til hjemmeplejen om, hvornår der skal handles ift. svækkede, ældre borgere udviklet af bl.a. Geriatrisk afdeling, Roskilde. Den nye version tilføjer en bagside på hjulet med en vejledning til hjemmeplejen om handling ved ændringer i tilstanden hos borgere med KOL, hjerte eller diabetes. Gruppen ønsker endvidere at tilpasse pixi er om forløbsprogrammer nævnt ovenfor, til brug i Næstved geografien, måske inklusiv Slagelse geografien. Aktivitet 3: Tværsektorielle kurser Der skulle afholdes 6 tværsektorielle undervisningsforløb for hvert af de 4 forløbsprogrammer med fokus på at opkvalificere personalet på det enkelte sygdomsområde og præsentere forløbsprogrammet. 39

40 Hjertekurser 2 dage: Der er afholdt fem kurser i 2011 og 2012 med samlet 150 deltagere. KOL kurser 1 dag: Der er afholdt fem kurser i 2012 med samlet 141 deltagere. Diabetes kurser 1 dag: Kurserne er arrangeret med mere fokus på netværksdelen, og hvert kursus har således underviserhold fra det enkelte sygehus og de omkringliggende kommuner inviteres. Der er afholdt 1-dags kurser i 2012 på Køge (39 deltagere), Nykøbing Falster (20 deltagere), Holbæk (42 deltagere) og Næstved sygehus (16 deltagere). Samlet 117 deltagere. Den tværsektorielle arbejdsgruppe for forløbsprogrammet for ryg vurderede, at gå-hjem møder var bedre end heldags kurser, bl.a. idet der var ønske om at gennemføre aktiviteter, hvor også almen praksis, kiropraktorer og fysioterapeuter kunne deltage. Derfor er der afholdt 4 gå-hjem møder i 2012 på Køge, Holbæk, Nykøbing og Slagelse sygehuse med samlet 256 deltagere. Samlet har der indtil nu været 664 deltagere i de tværsektorielle kurser/gå-hjem møder. Aktiviteter i psykiatrien: Psykiatrien har afholdt tre tema-dage om skizofreni-forløbsprogrammet, d i Slagelse, d i Stege og d i Roskilde. Der var workshops med professionelle skuespillere, faglige oplæg mv. Samlet 190 deltagere. Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 11 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 12 og patientoplevede erfaringer Aktiviteter i somatikken: Der var i ansøgningen opsat dels et generelt mål: Højne kvaliteten af pleje, behandling og egenomsorg hos patienter med kroniske sygdomme gennem styrket koordinering og sammenhæng mellem sektorerne. Der gennemføres et kompetenceprogram med fælles kurser med henblik på faglig opkvalificering og kendskab til forløbsprogrammer og fælles temadage med grundlæggende viden om forløbsprogrammerne for de fire store kroniske sygdomme. Endvidere gennemføres der undervisning og temadag for psykiatriområdet. Og dels nogle tal for hvor mange deltagere der forventes at være på aktiviteterne: Undervisning af nøglepersoner: 648 kommunale og 72 regionale. Temadage: 1500 regionale lidt uklart hvor mange kommunale. 11 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 12 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 40

41 Vedrørende det generelle mål, så er det på nuværende tidspunkt ikke muligt at sige noget om opfyldelsen af den overordnede målsætning om at højne kvaliteten af pleje, behandling og egenomsorg hos patienter med kroniske sygdomme. Vedrørende de konkrete tal for antal deltagere i aktiviteterne i den oprindelige projektbeskrivelse, så stod det hurtigt klart at de var sat noget højt, samt at en kombination af regionale og lokale aktiviteter ville passe bedre til de forskelle der er i det tværsektorielle samarbejde lokalt. Derfor blev der godkendt en revideret projektplan, som dog også viste sig at være for ambitiøs i forhold til antal deltagere i de to konferencer. Det vurderes dog, at det konkrete deltagerantal er tilfredsstillende ift. såvel lignende aktiviteter i andre regioner samt i forhold til det reelle behov i Region Sjælland. Nedenfor gennemgås antal forventede og faktiske deltagere i aktiviteterne: Forventet: 2 konferencer med i alt 800 deltagere og 6 temadage med i alt 600 deltagere. Faktisk: Der deltog samlet 360 deltagere mod forventet 800 i de to konferencer. Jf. ovenfor så fik de lokale samarbejdsforum KSS mulighed for at beslutte om der var behov for flere tema-dage. Kun ét sted blev det fundet relevant, at der blevet gennemført 3 halv-dags temadage (workshops Holbæk), og her deltog samlet 69 personer. (Forventet antal deltagere i 6 temadage var 600 deltagere). Forventet: Undervisning af nøglepersoner/tværsektoriel undervisning for 720 personer. Faktisk: Der deltog samlet 664 deltagere i kurserne for KOL, diabetes, hjerte og ryg. Nedenfor fremgår tal for evaluering af samtlige kurser, øverst undervisningsform og nederst fagligt indhold (evalueringen gælder kun hjerte, KOL og diabetes kurserne). Fremragende Rigtig godt Godt Rimeligt Dårligt 3,8% 47,46% 44,07% 4,23% 0,4% 4,17% 55,30% 37,12% 3,03% 0,4% Aktiviteter i psykiatrien: I Psykiatrien har indholdet på de tværsektorielle temadage haft fokus på dels faglige indlæg samt en væsentlig grad af deltagerinddragelse samt dialog. Udover en præsentation af Forløbsprogrammet for skizofreni indeholdt programmet faglige indlæg vedr. projekt mellem Odsherred Kommune og Psykiatrien "Et samtidigt ansvar", præsentation af et nyt initiativ vedr. opsporing af unge mennesker med en mulig psykose samt et indlæg om kommunikation ved skuespiller Jens Arentzen. Alle deltagere blev inddraget i rollespil vedr. afvikling af tværsektorielle netværksmøder, hvor professionelle skuespillere agerede en ung mand med skizofreni. I efterfølgende gruppearbejde havde deltagerne til opgave at komme med forslag til initiativer, der kan optimere det tværfaglige samarbejde. Input fra gruppearbejdet er videregivet til de Kommunale Samarbejdsfora i Psykiatrien til inspiration i det videre arbejde. Der er i Psykiatrien ikke foretaget en skriftlig evaluering af temadagene, men baseret på udsagn ved interviews (se nedenfor) samt øvrige tilkendegivelser både på og efter temadagene er det opfattelsen, at deltagerne har haft et stort udbytte. 41

42 Efter afvikling af den første temadag var der fra flere deltagere et ønske om at kunne dele oplevelsen med kolleger, som ikke havde deltaget. Det blev derfor besluttet, at der på de to næste temadage blev udarbejdet et digitalt materiale, som kan anvendes som et levende tilbageblik på temadagen og som visuel præsentation af et initiativ i det tværsektorielle arbejde. Det er tanken, at materialet skal være tilgængeligt for både de regionale deltagere på regionens intranet og internet samt fremsendt til kommunerne, som selv træffer beslutning om hvordan materialet skal anvendes. På grund af antallet af deltagere har det ikke været muligt at finde interne lokaler på de valgte geografier. Psykiatrien valgte selv at finansiere den arbejdstid, som deltagerne har anvendt til deltagelse i temadagene. De midler, der i projektet er bevilget til frikøb af medarbejdere, er i stedet blevet anvendt til finansiering af oplægsholdere, skuespillere samt leje af lokaler samt forplejning eksternt. Dog er to repræsentanter fra almen praksis frikøbt. 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Aktiviteter i somatikken: Den overordnede erfaring i forhold til tværsektoriel kompetenceudvikling som beskrives nedenfor, baseres på de kommentarer der blev anført på evalueringsskemaerne efter de tværsektorielle kurser. Den første erfaring er, at det var meget svært at opnå de tre mål for kurserne på samme tid: oplysning om forløbsprogrammer, faglig opkvalificering og netværk. Dels er det meget svært at sammensætte et fagligt indhold, som er interessant for alle faggrupper på tværs af sektorer, og dels er det svært at få alle faggrupper til at interessere sig for det tværsektorielle aspekt. Nogle føler sig ikke forpligtet udover egen behandling af patienten, og evaluerer derfor negativt på information om andres behandling af patienten og på information om baggrund for og brug af forløbsprogrammer. Netværksdelen kan kun opnås hvis der arrangeres lokale kurser med udgangspunkt i de undervisere der er til stede på det enkelte sygehus mv. og det betyder til gengæld, at undervisere ikke alle besidder de bedste undervisnings evner (naturligt nok, det er jo ikke det de er ansat til). Det var derfor meget svært at tilpasse kurserne undervejs, da alle målsætninger ikke kunne mødes og da kommentarerne i øvrigt pegede i forskellige retninger. Et andet aspekt i ansøgningen var, at der var forventet et meget stort behov for undervisning og temadage. Det blev klart undervejs, at det tværsektorielle arbejde meget gerne skal organiseres så det ikke bliver for tidskrævende og i øvrigt at deltagerne føler at der kommer resultater af indsatsen. I en tidlig fase, hvor samarbejdet ikke er veletableret, kan der være behov for tema-dagen. Men f.eks. omkring Køge og Roskilde sygehuse har kommunerne brugt deres kronikermidler til et 42

43 samarbejde om rehabiliteringsindsatsen. Da kommunernes samarbejde er endog meget velfungerende, og da de undervejs havde etableret dialog og samarbejde med sygehusene, var der ikke behov for flere temadage. I stedet var der stort behov for at definere konkrete tiltag som kan fremme det tværsektorielle samarbejde. Endvidere var det erfaringen, at det er vigtigt at koble konsulentressourcer til de fleste arbejdsprocesser mellem sundhedsfaglige. Dels for at sikre fremdrift og dels for at sikre det mest hensigtsmæssige ressourceforbrug og træk på sundhedsfaglige. Sidst men ikke mindst, så er det vigtigt at sikre den vertikale forankring af alle aktiviteter, dvs. ledelsesopbakning. Det kan også skaber udfordringer da tværsektorielle løsninger udvikles i en tværsektoriel arbejdsgruppe, hvor aktørerne samtidig skal sikre opbakning fra egen ledelse. Et tredje aspekt i ansøgningen er, at der var fokus på kommune og region og mindre fokus på praksissektoren. Da sidstnævnte er et vigtigt ben i kronikerindsatsen, har de så vidt muligt været inddraget i aktiviteterne. Det har dog vist sig svært at sikre deltagelse i f.eks. tværsektorielle kurser. Praksissektorens regulering i overenskomst, har også betydet at det er svært at aftale nye tilgange eller arbejdsprocesser. Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? Projektets resultater er blevet forankret i KU Sund under afdeling Kvalitet & Udvikling, Regionshuset, Sorø, samt i Psykiatriens udviklingsafdeling. Resultaterne vil derved blive brugt som udgangspunkt for den videre implementering af forløbsprogrammerne samt i øvrige planlagte tværsektorielle aktiviteter. 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? Udover den videndelings proces, som er igangsat af Sundhedsstyrelsen, er der planlagt følgende tiltag: Udarbejdelse af en folder i pixi-størrelse med kort beskrivelse af resultaterne i hvert projekt Etablering af en hjemmeside, hvor rapporter til SST og alle øvrige rapporter, notater, undervisningsmateriale mv. fra projekterne vil ligge samlet. Ovennævnte folder vil også henvise til hjemmesiden. Der arrangeres en mindre workshop for nøglepersoner, hvor videreførsel af indsatsen drøftes og fastlægges. Herudover har Danske Regioner igangsat en proces, hvor der fastlægges kriterier for udvælgelse af projekter, som har udvist resultater, der bør videndeles på tværs af regionerne. Det er endnu ikke afklaret hvordan videndelingen vil ske, når projekterne er identificeret. 43

44 Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse per til Lone Vicki Petersen (lvp@sum.dk) senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Region Sjælland Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) Projektets navn(e) eller betegnelse(r) B3 Opkvalificering af praksispersonalets kronikerkompetencer med henblik på opgaveflytning i almen praksis Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Lotte Ernst, Primær Sundhed, Alleen 15, 4180 Sorø Mail: loer@regionsjaelland.dk Telefon: Link til hjemmeside: Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer X Patientundervisning og egenomsorg Dato for udfyldelse af slutrapportering 31. januar

45 Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet Projektet er ikke afsluttet X Dato for afslutning Dato for forventet afslutning 30. juni 2013 Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor Projektet er blevet forlænget til den 30. juni 2013 efter ansøgning. Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Projektet indgår som en del af Region Sjællands politik for borgere med længerevarende sygdom. Det materiale der er udviklet i projektet er eksempelvis tilpasset forløbsprogrammerne. Derudover har projektet samarbejdet med andre relevante projekter under kronikerpuljen. I det omfang det har været muligt, har projektet inviteret kommunerne til at komme forbi kurser og workshops for at fortælle om deres tilbud til patienter med kroniske lidelser herunder om henvisningsmuligheder med videre. Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Hovedformålet med projektet er at understøtte en reorganisering af indsatsen for patienter med kroniske lidelser i almen praksis beliggende i Kalundborg, Odsherred, Guldborgsund og Lolland kommuner, med særlig vægt på KOL, diabetes og hjerte-/kar. Projektet har som mål at opkvalificere personalet (praksissygeplejersker) i almen praksis, så de i højere grad kan deltage i håndteringen af de kroniske patienter. Opkvalificeringen skal sikre ensartede kompetencer, som kan accepteres i de fleste praksis, og som sikrer at praksispersonalet selvstændigt kan foretage konsultationer og kontroller samt fungere som tovholder for patienten. Derudover skal de enkelte praksis støttes i at arbejde systematisk med arbejdstilrettelæggelse. Praksis støttes endvidere i at udarbejde en plan for opgaveflytning, der sikrer at personalets kompetencer og viden kommer i spil. Derudover kan praksis få bistand til at formalisere deres beslutnings- og ledelsesstruktur. Projektet skal også bidrage til, at almen praksis tager den kommende Kronikerportal til sig i det daglige arbejde og bruger portalen aktivt til videndeling og læring. 45

46 Projektet afsluttes med en evaluering, hvor formålet er, at vurdere i hvilket omfang de deltagende praksis har flyttes sig med hensyn til håndteringen af patienter med kroniske lidelser. I startfasen udarbejdes en beskrivelse af, hvordan praksis håndterer patienter med kroniske lidelser uden intervention. Denne danner baggrund for en sammenligning med status ved projektets afslutning. Evalueringen skal derudover pege fremad med eksempelvis en vurdering af, hvordan der kan bygges videre på det tilbudte forløb. Projektets konkrete mål er: personaler (primært kliniksygeplejersker) og 45 læger fra praksis i regionens sårbare områder (Lolland, Guldborgsund, Odsherred og Kalundborg) deltager i kursus om opkvalificering af personalets omsorgskompetencer på kronikerområdet. 2. Repræsentation fra så mange praksis som muligt, idet personale og læger fra samme praksis deltager i samme kursusforløb. 3. Udbyttet for 75 % af de deltagende praksis skal være en nedskreven plan for håndtering af patienter med kroniske lidelser samt at læge og personale følger planen. 4. Deltagerfrekvensen skal være minimum 85 på hver kursusgang. 5. Deltagertilfredsheden skal, på en skala fra 1-5, ligge på 4,2 Udvidelse af målgruppe Ved mail af 15. juni 2012 fra Sundhedsstyrelsen har projektet fået tilladelse til at udvide målgruppen til at omfatte almen praksis i hele Region Sjælland. Formålet er at afprøve projektets metode ved at udbyde kurser og workshops til alle læger. Efterfølgende har projektet fået godkendt en forlængelse til 30. juni 2013, så det bliver muligt at gennemføre yderligere aktiviteter for alle læger i Region Sjælland. Yderligere aktiviteter vil endvidere kvalificere evalueringen grundet den større datamængde Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling Projektet blev indledt med et besøg hos praksis, hvor praksis 1) blev interviewet om nuværende struktur 2) om deres ønsker til kurser, materialer og konsulentbistand i forbindelse med reorganisering af indsats for patienter med kroniske lidelser 3) om hvilken kronisk lidelse deres praksis burde arbejde med at optimere. På baggrund af praksis input blev der udarbejdet et forløb med workshops, kurser og konsulentbistand. Forløbet med workshops, kurser og konsulentbistand er løbende blevet justeret, så de er tilpasset overenskomst, datafangst muligheder og regionale tiltag samt efter hvad der har vist sig virkningsfuldt. I projektet er der udarbejdet forslag til instrukser til arbejdet med KOL, diabetes og hypertension. En instruks indeholder: 1. Forslag til organisering af arbejdet herunder arbejdsdeling. 2. En vejledning til de enkelte dele af behandlingen 3. Patientskemaer 46

47 4. Skabeloner / fraser Patientskemaer og skabeloner kan downloades separat og bruges direkte i praksis. Udover forløbet med workshops, kurser og konsulentbistand har der været afholdt Praksisværksted. Praksisværkstedet er en todages arbejdsseance for læger, hvor der veksels mellem input og arbejde på egen handleplan samt plan til implementering i egen praksis. Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 13 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 14 og patientoplevede erfaringer Projektet forventes at leve op til formålet. Projektet forventes endvidere at leve op til de opstillede mål. Qua projektets forlængelse er den afsluttende evaluering ikke færdig. I den indledende evaluering, som kun omfatter deltager i 1. og 2. forløb med workshops og kurser (kun for praksis i Kalundborg, Odsherred, Guldborgsund og Lolland kommuner), angiver mellem 77 % og 100 % af deltagerne at de er meget tilfredse eller tilfredse med forløbende. Målt som hvilket udbytte de fik af deltagelse. Udbyttet for praksispersonalet vurderes ligeledes positivt af lægerne. 26,1 % af lægerne angiver at personalets nyerhvervede kompetencer i høj grad er omsat i praksis, mens 45,7 % angiver at dette kun er sket i nogen grad. Kun 15,2 % har gjort brug af implementeringsbistand og heraf angiver 75,7 % at de er meget tilfredse eller tilfredse. Ved tidspunkt for evaluering var kun instruks til KOL helt færdig. 52,6 % af deltageren vurderer at KOL instruksen i høj grad er et brugbart redskab. Opsummering 1. Antallet af deltagere har været mindre en forventet 2. Læger og personale fra samme praksis har i høj grad deltaget i samme kursusforløb 3. Stadig flere praksis bliver færdige med deres plan for håndtering af patienter med kroniske lidelser, men tallet måles først endeligt ved projektets afslutning. Netop udarbejdelse af plan og implementering er i fokus i den sidste periode af projektet. 4. Deltagerfrekvensen har ikke været på 85 på hver kursusgang, da det meget hurtigt blev besluttet, at holde kurser og workshops lokalt, så deltagernes transporttid blev minimeret. Antal deltagere pr. workshop og kursus har gennemsnitligt været 15 pr. gang 5. Deltagertilfredsheden opfylder målet 13 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 14 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 47

48 Projektets metode til at arbejde med organisering er præsenteret i 2 artikler i Månedsskrift for almen praksis i henholdsvis januar 2013 og februar Artiklerne kan ses på: (kræver abonnement) eller på 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Det er projektets erfaring, at både læger og personale er meget interesserede i at arbejde med organisering og opgaveflytning, men resultaterne viser, at det er en lang proces, som praksis i mange tilfælde har svært ved at afse tiden til at gennemføre. Derudover har projektet vist, at det er væsentligt at læger i kompagniskabspraksis bruger tid på at blive enige ellers kan det standse enhver forandring og/eller proces. I den foreløbige evaluering har nogle læger angivet problemstillinger omkring ny overenskomst uden forebyggelsesydelse samt muligheden for konflikt som en hindring for deres deltagelse i projektet. Projektet viser at workshops, kurser, materialer og så videre skal være så konkrete og operationelle som muligt. Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? Når projektperioden slutter den 30. juni 2013 anvendes projektets metode og materialer fremadrettet i regi af Kvalitets- og efteruddannelsesudvalget for almen praksis. Resultater og erfaringer fra projektet er anvendt og vil blive anvendt i Region Sjællands strategier og videre arbejde med kvalitetsudvikling i almen praksis samt i forbindelse med rekruttering. 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? Som nævnt ovenfor har projektet publiceret to artikler i Månedsskrift for almen praksis. Der forventes publiceret yderligere materiale i forbindelse med afslutning af projektet. 48

49 Projektet afsluttes med en konference, hvor resultaterne præsenteres. 49

50 Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse per til Lone Vicki Petersen (lvp@sum.dk) senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Region Sjælland Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) Projektets navn(e) eller betegnelse(r) B4 Hjerterehabilitering i Region Sjælland Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Victoria Louise Tepper, Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer x Patientundervisning og egenomsorg Dato for udfyldelse af slutrapportering 8. september 2012 Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet Dato for afslutning Projektet er ikke afsluttet 50

51 Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor Projektet skulle have været påbegyndt januar 2010, men forsinkelsen er indhentet og projektet blev derfor ikke forsinket i forhold til tidsplanen i projektansøgningen. Kursusrækken er nu afsluttet. Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Projektet indgår som en del af Forløbsprogrammerne i Region Sjælland, herunder en regional forløbsvejledning på området for kronisk hjertesygdom, som blandt andet retningslinjer som praktiserende læge og sundhedspersonale i hjemmeplejen følger. Dette projekt understøtter derfor det arbejde, der nu skal igangsættes i kommuner, sygehus og almen praksis på hjerteområdet. Således er der i dette projekt gennemført seks ens heldagskurser fordelt i Region Sjælland, der forklarer hjertepatientens udredning og behandling i sygehus regi, og definerer overlevering af patienten fra sygehus til egen læge, herunder både medicinske og livsstilmål ved hjerterehabilitering. Kommunerne skal fremadrettet tilbyde genoptræning/rehabilitering, samt via hjemmeplejen forebygge unødige indlæggelser gennem et godt samarbejde med de praktiserende læger omkring monitorering og medicinering for hjertesvigt. Der skal skabes faste rammer vedrørende hjerterehabilitering, bedre resultater samt opsporing af og tilbud til hjertepatienter, som endnu ikke har et formaliseret tilbud.. Større smidighed ved sektorovergange for patienter med hjertesygdom. Sygehuse, almen praksis og kommunerne skal opnå større kendskab til lokale forhold og behandlingstilbud til patienter med hjertesygdom. Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Formålet var at sikre faste rammer om hjerterehabilitering, bedre resultater samt opsporing af og tilbud til hjertepatienter, som endnu ikke har et formaliseret tilbud via egen læge. Rammerne beskrives i en regional forløbsvejledning, herunder retningslinjer som praktiserende læge og sundhedspersonale i hjemmeplejen følger. Der skulle gennemføres seks ens heldagskurser, der forklarer hjertepatientens udredning og behandling i sygehus regi. Definere overlevering af patienten fra sygehus til egen læge, herunder både medicinske og livsstilmål ved hjerterehabilitering. Kommunerne skulle fortsat tilbyde genoptræning/rehabilitering, samt via hjemmeplejen forebygge unødige indlæggelser gennem et godt samarbejde med de praktiserende læger omkring monitorering og medicinering for hjertesvigt. Kurserne henvendte sig til de alment praktiserende læger i regionen, og de sygeplejeansvarlige i den kommunale syge/hjemmepleje, der har ansvaret for videnspredningen internt i kommunen. 51

52 Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling 206 praktiserende læger/sygeplejerske/sygeplejeansvarlige i Region Sjælland har deltaget i de seks kurser i hjerterehabilitering, hvor formålet var at sikre mere faste rammer for patienter med hjertesygdom. Kurserne blev afholdt på seks forskellige geografier i Region Sjælland således, at flest muligt havde mulighed for at deltage i deres eget nærområde. På kurserne blev overlevering af patienten fra sygehus til egen læge gennemgået, herunder både medicinske og livsstilmål ved hjerterehabilitering. På kurserne underviste en lokal kardiolog fra sygehus i pågældende geografiske område, samt en kommunerepræsentant, som kunne fortælle om kommunernes arbejde med rehabilitering for hjertepatienter. Ligeledes var der en lokal fysioterapeut fra sygehuset til stede som fortalte om hjerterehabiliteringstilbud til hjertesyge patienter på pågældende sygehus. Kursusleder var en praktiserende læge, som kunne fortælle om organisering af almen praksis i relation til håndtering af kronisk syge patienter, herunder hjertepatienter. Erfaringerne er mundet ud i et forløbsprogram, som nu implementeres i Region Sjælland. Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 15 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 16 og patientoplevede erfaringer Den oprindelige målsætning var, at omkring 70 % af Region Sjællands praksis deltog i kurserne. Ved projektafslutning har omkring 63 % af Region Sjællands praksis været på et kursus. En del af erfaringerne fra kurserne er indgået i arbejdet med at udarbejde et forløbsprogram for kronisk hjertesygdom jf. afsnit 1. Der har i forbindelse med kurserne været afsat tid til dialog imellem kardiologerne på sygehusene og de alment praktiserende læger. Her er tilbagemeldingerne, at begge parter har fået meget ud af at den gensidige dialog og gennemgangen af hjertepakkerne fra sygehusenes side. Der er stillet mange spørgsmål om den gode henvisning og tilbuddene, som de enkelte sygehuse har til deres hjertepatienter. Der har på kurserne ligeledes været en kommunerepræsentant, som har kunnet fortælle om kommunernes rolle og opgaver i forbindelse med rehabiliteringsområdet 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Der var i ansøgningen til ministeriet lagt op til at 70 % af almen praksis i Region Sjælland deltog i kurserne. Som nævnt ovenfor deltog omkring 63 %. Det vurderes efterfølgende, at det lavere deltagerantal kan skyldes, at der var et stort udbud af kurser i denne periode. Det vurderes dog samlet 15 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 16 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 52

53 set, at have været et vellykket projekt, idet erfaringerne fra kurserne mundende ud i udarbejdelse af forløbsprogram, samt at der er 63 % af Region Sjællands praksis, som har deltaget i et kursus vedrørende hjerterehabilitering. Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? Erfaringerne fra projektet er mundet ud i et forløbsprogram for kronisk hjertesygdom, som er under implementering i kommuner og sygehuse og via praksiskonsulenter til almen praksis. 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? Udover den videndelingproces som er igangsat af Sundhedsstyrelsen, er der planlagt følgende tiltag: Udarbejdelse af en folder i pixi-størrelse med kort beskrivelse af resultaterne i hvert projekt Etablering af en hjemmeside, hvor rapporter til SST og alle øvrige rapporter, notater, undervisningsmateriale mv. fra projekterne vil ligge samlet. Ovennævnte folder vil også henvise til hjemmesiden. Der arrangeres en mindre workshop for nøglepersoner, hvor videreførelse af indsatsen drøftes og fastlægges. Herudover har Danske Regioner igangsat en proces, hvor der fastlægges kriterier for udvælgelse af projekter, som har udvist resultater, der bør videndeles på tværs af regionerne. Det er endnu ikke afklaret hvordan videndelingen vil ske, når først projekterne er identificeret. 53

54 Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse per til Lone Vicki Petersen (lvp@sum.dk) senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Region Sjælland Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) Projektets navn(e) eller betegnelse(r) B5 Journalaudit - Kvalitetsudvikling af diabetesomsorg på tværs af sektorer Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Victoria Louise Tepper, Kvalitet og Udvikling, Regionshuset i Sorø, vlt@regionsjaelland.dk Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer x Patientundervisning og egenomsorg Dato for udfyldelse af slutrapportering 8. september 2012 Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet Dato for afslutning Projektet er ikke afsluttet 54

55 Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor På trods af den oprindelige forsinkelse i forhold til igangsættelse af projektet er det lykkes at overholde tidsplanen. Alle audits, evaluering og afslutningsseminar er således gennemført. Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Journalaudit projektets erfaringer er videreformidlet i udarbejdelse af forløbsprogram for T2 diabetes i Region Sjælland. Projektet indgår som en del af Forløbsprogrammerne, herunder en regional forløbsvejledning på området for T2 diabetes, med blandt andet retningslinjer som praktiserende læge og sundhedspersonale i hjemmeplejen følger. Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning At udvikle og afprøve en model for styrkelse af samarbejde mellem sygehusambulatorier og praktiserende læger om patientbehandling på diabetesområdet med henblik på at udnytte potentialet for kvalitetsforbedringer: At kvalitetsudvikle kronikeromsorgen i almen praksis At skabe grundlag for at flere praktiserende læger bruger ICPC kodning og sentinel datafangst til kvalitetsudvikling af kronikeromsorgen i praksis. Et auditforløb består af 4 audit (hver a 2 timer), der gennemføres i løbet af et år. I auditforløbet deltager overlæge og læge fra 5 praksis samt praksiskonsulent. På hver audit gennemgås 15 patientjournaler (i alt 60 journaler pr. auditforløb), NIP data fra ambulatorierne, udtræk fra sentinel datafangstmodulet samt andre relevante data. Patientjournalerne falder i to grupper: Fælles patienter og sværeste patienter i den enkelte praksis. Der deltager en praksiskonsulent i hvert auditforløb. Praksiskonsulenten sammenfatter erfaringerne fra auditforløbet til brug for ekstern evaluator og følger op på ekstern evaluering og afslutningsseminar samme med en planlægningsgruppe. Hvert auditforløb gennemføres inden for et år fra anden halvdel af 2010 og afsluttes medio Ekstern evaluering Når de to auditforløb er afsluttet gennemføres en ekstern evaluering, der skal belyse følgende spørgsmål: Er tallene, på udvalgte indikatorer, blevet pænere for de patienter der er gennemgået i auditforløbene? Oplever patienterne et løft i behandlingen? Er anbefalingerne fra audit fulgt i praksis eksempelvis i form af strukturelle og organisatoriske ændringer? 55

56 Ekstern evaluator kan eksempelvis være Forskningsenheden for almen praksis i København. Afslutningsseminar Alle deltagere inviteres til afslutningsseminar, hvor resultaterne af evalueringen præsenteres. Seminaret skal bl.a. munde ud i anbefalinger til, hvordan den afprøvede samarbejdsmodel kan udvikles og anvendes på andre kronikerområder samt anbefalinger til hvordan regionens praktiserende læger kan motiveres til at anvende sentinel datafangst til kvalitetsudvikling af kronikeromsorgen. 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling Der blev afholdt i alt otte audits fire i den nordlige del og fire i sydlige del i regionen. Dette af hensyn til størst mulig geografisk spredning samt repræsentation fra endokrinologer fra henholdsvis sygehus syd og sygehus nord. I nordgruppen var der seks praktiserende læger samt en endokrinolog. Desuden deltog der i den første session 2 sygeplejersker fra praksis samt en uddannelseslæge. I sydgruppen var der ingen sygeplejersker. Der deltog 6 praktiserende læger samt en endokrinolog. Den ene af de praktiserende læger fungerer også som praksiskonsulent på området. Der har ud fra observationerne og fokusgrupperne at dømme været gennemgående tilfredshed blandt de praktiserende læger med udbyttet af audits. De praktiserende læger har angivet flere konkrete eksempler på, hvordan deltagelse i sessionerne havde påvirket deres professionelle virke Flere af lægerne har peget på, at de havde fået mere konkret viden om nye præparater og inspiration til at bruge dem. Specielt viden om Victoza blev fremhævet i den forbindelse. For det andet nævnte flere, at deres behandlingsambitioner er blevet skærpet grundet deltagelsen i projektet. Nogle har angivet, at de ikke i fremtiden vil acceptere skæve værdier på HbA1c hos deres patienter, men vil være mere aggressive med hensyn til at opfylde deres behandlingsmål. Dette betyder ikke nødvendigvis, at lægerne skruer op for medicineringen flere påpegede, at det især handlede om at gøre en ekstra indsats for at motivere patienterne i forhold til livsstil. Eller om at systematisere opfølgningen på de vanskelige patienter. Endelig nævner enkelte af lægerne, at projektet har bidraget til at øge eller fastholde deres professionelle nysgerrighed og interesse for diabetesbehandling. Der er gennemført en evaluering af projektet ved Forskningsenheden for Almen Praksis. Der har endvidere været afholdt et afslutningsseminar for alle deltagere, hvor også evaluator har deltaget. Projektdeltagerne har i evalueringen tilkendegivet, at de er blevet bedre til at behandle/vurdere deres diabetespatienter og samtidig angiver de praktiserende læger, at de føler sig bedre rustet i forhold til medicinering af diabetespatienterne. På afslutningsseminaret deltog alle der havde været involveret i projektet samt en repræsentant fra Kvalitets og Efteruddannelsesudvalget. Det overordnede udbytte og forslag til anbefalinger blev drøftet i 3 grupper og fremlagt i plenum. De tre grupper fik forskellige overskrifter at arbejde ud fra som temaer. Første gruppe diskuterede møder i små grupper med specialisten om konkrete problemer og om 56

57 den faglige udvikling. Det betonedes, at gennemgang af data fra den enkelte patient og hele lægens diabetespopulation i fællesskab med specialisten var inspirerende. En anden gruppe skulle se på andre muligheder for samarbejdet og lagde vægt på møder i afdelingen, møder i 12-mandsforeninger, indførelse af hotline, ordentlig funktionalitet af korrespondancemodulet og ventede meget af det overblik datafangst vil give. Den tredje gruppe skulle især se på muligheder i datafangst. I den enkelte praksis bør der være skemasat fælles tid til studier af datafangst resultaterne med fast dagsorden og forberedelse vedrørende konkrete patienter. Resultaterne vil også være yderst anvendelige i en kommende systematisk efteruddannelse Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 17 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 18 og patientoplevede erfaringer I forhold den forventede målsætning i projektbeskrivelsen blev det anført, at det forventedes, at de patienter hvis journaler blev gennemgået ville opleve et løft i diabetesbehandlingen. Dette udbytte har været for ambitiøst, idet tidsperspektivet samt formen i denne sammenhæng ikke var velegnet til at måle på hvorledes de enkelte patienter oplevede et løft i behandlingen. Tidsforbruget under de enkelte audits har været større end forventet, idet deltagerne skulle præsenteres for projektet samtidig med at datafangst skulle gennemgås for de læger/ambulatoriet som ikke kendte systemet. Endvidere blev det vurderet af projektgruppen, at det har været fornuftigt at prioritere en grundigere gennemgang af journalerne snarere end antal gennemgåede journaler, med henblik på en større validitet i den afsluttende evaluering af projektet. Derfor er et mindre antal journaler blevet gennemgået end forventet, hvilket dog ikke har indflydelse på at indfri den overordnede målsætning for projektet. Evalueringen Både de deltagende praktiserende læger og lægerne fra ambulatoriet er enige om, at det de fælles audits giver stor værdi i forhold til at diskutere de enkelte patienters særlige udfordringer og giver dermed mulighed for at optimere den behandling patienterne får. Endvidere skabes der større forståelse for arbejdsgangene og de særlige udfordringer, der er knyttet til almen praksis og sygehusambulatorierne. Deltagende læger der ikke er tilmeldt datafangst har fået et indblik i værdien af datafangst i forhold til at følge diabetespatienterne. Samtidig har ambulatorierne fået et indblik i hvorledes diabetespatienterne følges i almen praksis. Dette skaber fælles forståelse af det væsentlige af samarbejde og smidigere overgange mellem sektorerne. Ved afslutningsseminar og ved evaluering påpegede samtlige deltagende praktiserende læger, at de 17 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 18 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 57

58 var blevet mere trygge i forhold behandlingen af deres diabetespatienter, og flere pegede på at enkelte patienter, havde fået en bedre kontrol med deres sygdom. De deltagende Endokrinologer fortæller, at de har lært noget om vilkårene for arbejdet i almen praksis. 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Se punkt 4. Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? Der blev holdt afslutningsseminar hvor også sekretariatet for Kvalitets- og Efteruddannelsesudvalget deltog. Her blev evalueringen gennemgået, og der var mulighed for fælles drøftelse af erfaringer og læring. Kvalitets- og Efteruddannelsesudvalget arbejder nu videre med diabetesområdet i form af igangsættelse af kvalitetsudviklingsprojekter i relation til datafangst samt tidlig opsporing af diabetespatienter. 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? Udover den videndeling proces som er igangsat af Sundhedsstyrelsen, er der planlagt følgende tiltag: Udarbejdelse af en folder i pixi-størrelse med kort beskrivelse af resultaterne i hvert projekt Etablering af en hjemmeside, hvor rapporter til SST og alle øvrige rapporter, notater, undervisningsmateriale mv. fra projekterne vil ligge samlet. Ovennævnte folder vil også henvise til hjemmesiden. Der arrangeres en mindre workshop for nøglepersoner, hvor videreførsel af indsatsen drøftes og fastlægges. Herudover har Danske Regioner igangsat en proces, hvor der fastlægges kriterier for udvælgelse af projekter, som har udvist resultater, der bør videndeles på tværs af regionerne. Det er endnu ikke afklaret hvordan videndelingen vil ske, når projekterne er identificeret. 58

59 Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse per til Lone Vicki Petersen (lvp@sum.dk) senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Region Sjælland Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) B B6 Projektets navn(e) eller betegnelse(r) B6 Klinisk farmaci på Geriatrisk afdeling et tværfagligt og tværsektorielt samarbejde Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Lena Henriksen, Geriatrisk Afdeling, Næstved Sygehus, Sygehus Syd, lhi@regionsjaelland.dk Tlf Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer X Patientundervisning og egenomsorg Dato for udfyldelse af slutrapportering 13. december 2012 Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet Projektet er ikke afsluttet X Dato for afslutning Dato for forventet afslutning 31/

60 Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor Ministeriet har i mail af godkendt at de sidste 4 måneder af projektet gennemføres 1. maj- 31. august 2013, idet denne udsættelse svarer til den centrale projektmedarbejder (klinisk farmaceut)s afholdelse af barsel. Den sidste del af projektet er et delprojekt vedr. farmaceutisk ydelse i tilknytning til udskrivelse. Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Projektet har ikke direkte sammenhæng med øvrige tiltag. Resultat og anbefalinger kan dog overføres til andre afdelinger, ligesom de harmonerer med Regionen Sjællands Politik for mennesker med længerevarende sygdom. Specielt er den farmaceutiske ydelse med til at gøre behandlingstilbud sammenhængende og differentierede. Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Det overordnede formål med projektet er at indføre nye arbejdsgange, hvor en klinisk farmaceut tværfagligt kvalificerer den ældre medicinske patients medicinering i forbindelse med indlæggelse, overflytning og udskrivning på Geriatrisk afdeling i Næstved. Målet er: at nedsætte antallet af medicineringsfejl at øge det tværsektorielle samarbejde en bedre udnyttelse af personaleressourcer ved hjælp af opgaveglidning for derigennem at nedbringe antallet af lægemiddelrelaterede genindlæggelser. Målgruppen er indlagte patienter på Geriatrisk afdeling i Næstved. Indirekte målgrupper er afdelingens læger, afdelingens plejepersonale, praktiserende læger samt hjemmeplejen og apoteker når disse indgår i administration af patientens/borgerens medicin. Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling Nedenstående rækkefølge afspejler rækkefølgen i formål og målsætning ovenfor. Medicinanamnese ved farmaceut* med indhentning af valide medicineringsoplysninger fra mere end én kilde. Medicinanamnese forstås her som liste over medicin taget umiddelbart op til 60

61 indlæggelsen. Medicingennemgang m.h.p. anvendelse af præparater i overensstemmelse med rekommandationer og standardsortiment. Undervisning, vejledning, deltagelse på lægekonferencer*, instrukser og lommekort* vedr. rekommandationer og standardsortiment Klargøring af ændringer i ordinationer (jf. ovenstående)* Medicingennemgang m. screeningsredskaberne STOPP og START (opfanger mulige medicineringsfejl hos ældre)* Support i elektronisk medicineringssystem Implementering af FMK (Fælles MedicinKort)* Afklaring af evt. Maskinel Dosisdispensering (MD) og efterfølgende pausering heraf Konkrete tilbud til patienterne: Hjælp til overblik over sædvanlig medicin før indlæggelse Oprydning i medicin med evt. kassation af udløbet medicin og uaktuelle præparater Medicinliste som i løbet af indlæggelsen er kvalificeret af farmaceut* og gennemgået m.h.p. valg af hensigtsmæssige præparater Den farmaceutiske ydelse giver større patientsikkerhed samt økonomisk besparelse for patient og for region. *er nye tiltag i afdelingen. Øvrige tiltag har været til stede i en vis udstrækning, også tværfagligt, men ikke så systematisk og kvalificeret som ved farmaceutens mellemkomst. Projektets sidste 4 måneder (udsat til maj-august 2013 pga. central projektmedarbejders graviditet) er planlagt anvendt til udvikling af farmaceutisk ydelse i tilknytning til udskrivelsen. Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 19 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 20 og patientoplevede erfaringer 19 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 20 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 61

62 Der er udgivet en rapport over projektet, dets resultater og anbefalinger. Denne kan fås ved henvendelse til Sygehusapoteket Region Sjælland, til Geriatrisk Afdeling Næstved eller til projektleder, eller den kan downloades fra Region Sjællands hjemmeside Kronikerportalen: Geriatrisk-afdeling.aspx. Medicineringsfejl som forhindres Til opgørelse af medicineringsfejl har styregruppen valgt definitionen "lægemiddelrelaterede problemer" (LRP). LRP er opfanget ved hjælp af medicingennemgang, og resultatet af medicingennemgangene er opgjort i en database. Hvert LRP som er identificeret af farmaceuten, er gennemgået med læge eller lægegruppen med henblik på stillingtagen til interventionsforlag som følge af det fundne. LRP falder ind under en af følgende kategorier Ikke-hensigtmæssig behandling (identificeres ved hjælp af STOPP) Behandling som bør iværksættes (identificeres ved hjælp af START) Behandling som ikke er i overensstemmelse med rekommandationer og standardsortiment Opgørelse over interventionsforslag i perioden august 2010 til maj 2012 fremgår af følgende: Opgørelse Antal Medicingennemgange i alt 788 Interventionsforslag i alt 1295 Gennemsnit 1,64 [0-12] Lægernes accept af den foreslåede intervention fremgår af følgende graf: Lægemiddelrelateret problem (LRP) og accept af interventionsforslag i perioden august maj 2012 Ved ca. 90 % LRP foretages der, ved farmaceutens mellemkomst, lægelig kvalificering af patientens medicinering. 62

63 Identifikation og handling på ikke-pauseret MD, m.h.p. korrekt medicinering efter udskrivelsen (tværsektorielt samarbejde og øget patientsikkerhed). Farmaceutens gennemgang viste: 154 patienter med dosisdispensering blev indlagt, heraf havde 81 % ikke fået pauseret MD ved overflytningen til afdelingen. De manglende pauseringer ses i grafen nedenfor som forskellen mellem de blå og de grå søjler. Dosisdispensering og pausering heraf i perioden marts juni 2012 For de patienter som før indlæggelsen fik MD, viste vores opgørelse endvidere at 85 % ved udskrivelsen endnu IKKE var i så stabil fase at det var hensigtsmæssigt at genoptage MD. Specielt for denne patientkategori er det vigtigt at der ikke er tilgængelig dosisdispenseret medicin som fejlagtigt kan indtages sideløbende med ordineret medicin ved udskrivelsen. Medicinanamneser Medicinanamnese ved farmaceut opfanger fejl i medicinanamnese fra første afdeling på sygehuset hos 89 % af patienterne (ses på skema nedenfor). Opgørelse Antal Uoverensstemmelser i alt 465 Gennemsnit 4,2 [0-15] Patienter uden uoverensstemmelser 12 (11 %) Medicinanamneser v. indlæggelsen sammenlignet med medicinanamneser optaget af farmaceut Disse fejl fordeles med oplysninger om både for mange og for få præparater. På grafen nedenfor er disse fejl opgjort i forhold til forskellige medicinkategorier hvor de mørkeblå søjler viser for mange og de lyseblå for få præparater. At opfange disse fejl har betydning for patientsikkerhed, opgaveglidning/-flytning, tværsektorielt samarbejde samt information af patient ved udskrivelse. 63

64 Uoverensstemmelser i anamneser opdelt i for mange og for få præparater Opgørelsesperioden er februar - maj 2011 Tilfredshedsundersøgelse blandt afdelingens personale Alle ansatte fik tilsendt et elektronisk spørgeskema i juni % besvarede alle spørgsmål, og 13,8 % besvarede nogen. I svarene var alle faggrupper repræsenteret. Nedenfor kan ses de forskellige faggrupper vurdering af hvor betydningsfuld den farmaceutiske ydelse er for udførelsen af deres arbejde. Personalet blev også spurgt om hvorledes de vurderer betydningen af den farmaceutiske ydelse fordelt på relevante ydelser. Fordeling af svarene på forskellige kategorier ses af følgende opgørelse: 64

65 Betydning af den farmaceutiske ydelse for udførelsen af eget arbejde. Der kan besvares så mange kategorier som ønsket 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Helt overordnet vurderer vi at farmaceutisk ydelse på Geriatrisk afdeling øger patientsikkerheden vedr. medicineringen væsentligt. Dette gælder både under indlæggelsen og efter udskrivelsen. Medicineringsfejl Ved at have fokus på at identificere lægemiddelrelaterede problemer i tilknytning til alle vores journaloptagelser sikrer vi arbejdsgang som tilgodeser alle vores patienter og ikke blot dér hvor vi får øje på medicineringsfejl i form af utilsigtede hændelser. Vi har opgjort disse "medicineringsfejl" ved hjælp af en database. Vi fravalgte fra starten at anvende opgørelse over utilsigtede hændelser, da det øgede fokus på medicineringen snarere ville øge end reducere indberetningerne fra afdelingen. Omfanget af ikke-pauseret MD kom bag på os, og vi anser det som vigtigt at have en sikker arbejdsgang vedrørende handling på MD og stillingtagen ved udskrivelse. Medicingennemgang med screeningsredskaberne STOPP og START har vist sig meget anvendelig, hvilket nok var gennemskuet fra Sygehusapotekets og overlægernes side, men var nyt for visse af lægerne og bestemt for plejepersonalet. STOPP og START i validerede udgaver er i skrivende stund udelukkende tilgængelige på engelsk. Øget tværsektorielt samarbejde og bedre udnyttelse af personaleressourcer 65

66 Specielt i forbindelse med indlæggelserne er det tværsektorielle samarbejde øget i relation til overblik over patientens medicinering (data til medicinanamnesen). I denne forbindelse blev det opdaget at MD ikke systematisk blev pauseret under indlæggelsen. Farmaceutens arbejdsgang i forbindelse hermed sikrer kontakt til MD-apoteket. Det var en overraskelse for os at der var en forholdsvis stor økonomisk gevinst, både for patienter og for regionen, ved at have fast procedure i tilknytning til MD. Vi forventer at arbejdsgange i forbindelsen med indførelsen af MedCom (elektronisk udveksling af oplysninger mellem kommune og sygehus) vil identificere de fleste patienter med MD. Imidlertid er arbejdsgangen manuel og ikke automatisk, så der vil også fremover forekomme patientforløb hvor MD ikke opdages. De endnu ikke afviklede måneder af projektet forventes at udvikle farmaceutisk ydelse til gavn for det tværsektorielle samarbejde ved udskrivelsen. Ved brugerundersøgelsen blandt hele personalet er det tilkendegivet at den udviklede farmaceutiske ydelse har været til stor hjælp i forbindelse med medicinering af vores patienter. Dette var nu ingen overraskelse, idet polyfarmaci er et kerneområde inden for geriatrien. Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? I forbindelse med kommende budgetforhandlinger vil Sygehusapoteket ansøge regionen om midler til farmaceutisk bistand, såvel ved første indlæggelse som ved overflytning til Geriatrisk afdeling, for at oplysningerne om sædvanlig medicinering skal være tilgængelige i hele patientforløbet, helt fra starten af indlæggelsen. I ventetiden på beslutning om fortsat farmaceutisk bistand til medicingennemgang er opgaven tilbageført til lægegruppen som har indført en arbejdsgang om drøftelse af nye patienters medicinering ved daglig lægekonference. Denne drøftelse sker på basis af principperne i STOPP og START. Der afprøves p.t. anden arbejdsgang til sikring af pausering af MD Der er indkøbt opbevaringsmøbel til patienternes egen medicin for rent praktisk at lette procedurerne ved indlæggelsen og udskrivelsen. 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? Projektet har sin egen side på Region Sjællands hjemmeside Kronikerportalen (se afsnit 4). Der er udgivet en rapport om projektet, tilgængelig på ovenstående. Deltagelse på 66

67 Markedsdag i Regionshuset, Region Sjælland, august 2011(bod og rød poster indsat til sidst) To postere (lilla og blå, indsat til sidst) er fremlagt på Kongres for European Association of Hospital Pharmacists (EAHP) i Milano, Italien i marts 2012 Pharmadanmark Hospitals hovedmøde i april 2012 Nordic Networking Group for Clinical Pharmacy (NNGCP) i maj 2012 Forskningens dag i Sygehus Syd, september 2012 Avisartikel i Sjællandske 14. august 2012: Majbritt er pille-detektiv Resultater formidles til Temagruppen i Danske Regioner Fremlæggelse til Forskningsgruppemøde på Geriatrisk afdeling i Roskilde 10. januar Rapportens resultater er endvidere drøftet med personer i projektgruppens personlige og faglige netværk, fx kolleger blandt overlæger, afdelings-, over- og udviklingssygeplejersker samt en lægemiddelkonsulent i praksiskonsulentordningen, Region Syddanmark Udstillede postere: Fra Markedsdag, august

68 68

69 69