Fejl anvendt som organisatorisk ressource - forskningsresultater fra Error Management

Transkript

1 Fejl anvendt som organisatorisk ressource - forskningsresultater fra Error Management ANDERS RAMIAN TRILLINGSGAARD, cand.psych På det seneste er det blevet populært at fundere udvikling af organisationer og medarbejdere på succeser. Særligt den anerkendende metode eller bevægelsen Appreciative Inquery har udviklet moderne metoder til at udnytte succeser og styrker til motivation for videreudvikling (Cooperrider & Srivastva 1987). Men hvad med succesernes modstykke, fejlene? Det er gammel visdom, at man skal lære af sine fejl. Men hvordan gør man det i nutidens komplekse organisationer? Denne artikel beskriver, hvordan organisationer i dag går glip af nyttig viden, fordi de har en forældet forståelse af, hvad fejl er, og af, hvordan man som organisation bør håndtere dem. Ved hjælp af eksempler fra erhvervsliv, luftfart og militær præsenteres den nyeste psykologiske viden om, hvordan man arbejder konstruktivt med fejl. Afslutningsvis skitseres en enkel model for, hvordan man kan fundere virksomheders og medarbejderes udvikling på den særlige viden, som fejl kan tilvejebringe. Uhensigtsmæssige indstillinger til fejl Det er svært at udnytte fejl konstruktivt. Hvis det gøres forkert, aktiverer det negative følelser, forsvars reaktioner og personlige konflikter. I stedet for at lære at udnytte fejlene, benytter mange organisationer sig af følgende uhensigtsmæssige måder at forsøge at holde fejl væk på (Reason 1997, Frese 1991). Måske vil læseren kunne genkende dem. 1. Organisationerne bygger deres fejlhåndtering på irettesættelser og disciplinarmidler. Den traditionelle måde at prøve at undgå fejl på er at true med straf. Straf er tilfredsstillende for den, der straffer, og genopretter følelsen af retfærdighed, men med mindre fejlen er sket med vilje, har straf sjældent nogen synderlig effekt på den straffede. Det er svært at tvinge folk til at lade være med at gøre noget, de i forvejen ikke havde tænkt sig at gøre. I stedet risikerer straf at betyde, at fremtidige fejl og deres konsekvenser forties af medarbejderne af frygt for sanktioner. Fejl rapporteres da mindre og mindre, eller de fordrejes og bagatelliseres så meget, at ledelsen ikke får den information, den skal bruge for at træffe de rigtige beslutninger. Uden at ledelsen kan gennemskue hvorfor, bliver virksomhedens resultater derfor dårligere end forventet. I samme åndedrag erstattes det kollegiale fællesskab af en kamp om at have alibi og fremstå fejlfri, når den næste fyringsrunde kommer. Dette forværrer løbende organisationens og medlemmernes mulighed for at lære af fejlene og træffe overordnede foranstaltninger for at undgå dem. 2. De forbyder den seneste fejl i stedet for at forudsige og forberede sig på den næste En anden typisk reaktion på fejl er at forbyde sine medarbejdere at begå den samme fejl igen. I sig selv har dette også begrænset effekt. De fleste alvorlige fejl optræder kun én gang i den samme form. Hvis man tror, man har gjort tilstrækkeligt ved at forebygge, at den konkrete fejl opstår igen, rammer den næste fejl igen organisationen uforberedt. Tilfældige fejl kan vi ikke forhindre, blot forberede os på at 1

2 håndtere. Men fejl, der opstår på systematiske måder, kan forhindres. Hvis ikke vi gør os umage med at forstå de faktorer, der ligger bag, er vi selv med til at vedligeholde dem. 3. De fokuserer på individuelle fejl i stedet for organisatoriske forhold En tredje uvane er, at man giver medarbejderes forkerte bevægelser, uopmærksomhed eller manglende forståelse ansvaret for fejl. I stedet bør man erkende, at mennesker laver forkerte bevægelser, er uopmærksomme i perioder og aldrig forstår deres område helt ud i detaljen. Man bør i stedet spørge sig selv, hvad det var der gjorde, at en forventelig menneskelig fejl fik så alvorlige konsekvenser. På den måde kan man i stedet for at uddele straf bruge energi på dels at tilpasse maskiner, arbejdsforhold og arbejdsopgaver, så konsekvenserne af disse menneskelige fejl ikke bliver så store, og dels at forandre medarbejdernes forhold til fejl, så de i højere grad bliver opmærksomme på at begrænse deres svagheder. Man kan ikke lære at være konstant opmærksom, men man kan indrette arbejdet, så det ikke er nødvendigt. I stedet bør organisationer sætte sig ind i den nyeste forskning vedrørende human factors omkring fejl og ulykker. Næste afsnit giver en introduktion til den forskning, der er foretaget indenfor Error Management. Forskning i fejl Et organisationspsykologisk forskningsfelt - Error Management - har udviklet sig i tre forskningsmiljøer i henholdsvis Tyskland, England og USA. I dette afsnit præsenteres denne forsknings fire vigtigste pointer: 1) Årsagerne til fejl er mere komplekse, end vi normalt antager, 2) Fejl er en naturlig del af læring, 3) For at lære af fejl må organisationer få dem rapporteret og 4) Medarbejdere har brug for samarbejds- og kommunikationstræning for at kunne udnytte og håndtere fejl. Årsagerne til fejl er langt mere komplekse, end vi normalt antager I modsætning til, hvad vi ofte antager, er fejl et subjektivt begreb. Det dækker over, at nogen ikke synes noget lever op til den standard, der forventes. I de fleste tilfælde vil nogen betragte noget som en fejl, der ikke vil blive opfattet som en fejl af andre. Selv når man er enige om, at noget er en fejl, er der et utal af mulige årsager og niveauer af årsager at forklare fejlen med. Følgende casestudy af, hvordan færgen mellem Zeebrugge og Dover sank i 1987, er en god illustration af vanskeligheden ved dette (Reason 1990). Hvad der ser ud til at være den simple fejl ikke at lukke bovporten før afgang, viser sig at indeholde et langt mere kompliceret mønster af adskillige fejl. Her er hændelsesforløbet opstillet sammen med nærværende forfatters vurdering af mulige årsager: The Herald tager passagerer og biler ombord i Zeebrugge den 6. marts 1987 ved 17-tiden. På grund af højvande kan rampen ikke nå bildækkene, og da rampen ikke kan indstilles, fylder man ballasttankene i forenden af skibet for at få bilerne om bord. Disse vanskeligheder, der får så alvorlige konsekvenser, er forårsaget af designet af rampen og færgen, - og den uheldige omstændighed - eller dårlige planlægning - at det er højvande. 2

3 Matrosen, hvis opgave det normalt er at lukke bovporten, sover ved afgang i sin kahyt. Dette skyldes, at han, mod sædvane, først netop har overstået vedligeholdelse og rengøring. Dette kan forklares med matrosens vane med blot at gå i seng efter rengøring, eller det kan skyldes, at han ikke formår at gennemskue konsekvensen af, at han ikke er til stede på dækket. Men det kan også skyldes hans overordnedes dårlige planlægning af vedligeholdelsen, så den sker for sent, eller det kan skyldes færgeselskabets træning/udvælgelse af matrosen. Matrosens overordnede er den sidste til at forlade dækket. Han ser, at porten er åben, men regner det ikke for sin opgave at lukke den. Dette kan begrundes med, at den overordnede ikke kan gennemskue konsekvensen af ikke at lukke porten. Det kan også skyldes, at han er doven og derfor blot tænker, at det plejer ikke at være mit ansvar. Men det kan også skyldes organisationens uklare ansvarsfordeling og dens mangel på sikkerheds- og kontrolrutiner. Kaptajnen, den øverst ansvarlige på skibet, skulle blive på broen det sidste kvarter før afgang. Samtidig krævede firmaet, at man forsøgte at sejle 15 minutter før planmæssig afgang, hvis det var muligt. Det er en uheldig procedure at kræve, at kaptajnen konstant er på broen, hvor han ikke kan se porten. Derudover skaber modstridende procedurer og modstridende interesser et farligt dilemma mellem sikkerheden og selskabets konkurrencedygtighed. På broen er der ingen lamper, der viser, om porten er åben eller ej. Officererne har ønsket dem sat op, men udgiften på har afholdt firmaet fra at installere dem. Her er designet af færgen igen medaktør i ulykken, ligesom organisationens sikkerhedsforanstaltninger mangler. Selskabets almindelige nærighed i forhold til at få ordnet ting, der er rapporteret at mangle, bliver også en medvirkende faktor. Der er på skibet en tradition for, at man kun rapporterer noget, der ikke er, som det skal være. Da kaptajnen ikke hører noget, antager han således, uden at spørge, at alt er i orden. Den kommunikation, der foregår på skibet, er således problematisk, og hele besætningens fælles indstilling til og opmærksomhed på fejl er med til at få ulykken til at ske. På vej ud af havnen sætter kaptajnen intetanende farten op. Dette får det tunge skib - med ekstra ballast foran - til at tage vand ind gennem den åbne bovport. Skibet har en tung konstruktion og har ikke en tilstrækkelig god pumpe til at slippe af med vandet på dækket. Her burde kaptajnen naturligvis have givet sig tid til at tømme ballasttankene inden afgang. Men derudover er det designet eller tilpasningen af færgen, der ikke har været gennemtænkt. Selve skibet er desuden for gammelt og slidt. Endelig er sikkerhedsforanstaltningerne utilstrækkelige. 3

4 Klokken kæntrer The Herald of Free Enterprise. Hvis skyld var det? Det er et usædvanlig svært spørgsmål. Men det understreger vanskelighederne ved at finde årsagerne til fejl, og særligt ved at placere ét entydigt ansvar og én årsag. Det interessante er dog, at uanset hvem man beslutter at gøre hovedansvarlig for ulykken, er der rigeligt stof til eftertanke for alle implicerede. At analysere fejl på denne måde er en stor og svær opgave, men en opgave, der giver mere viden om forholdene end blot om, hvad der gik galt. Fordi den læring, der er nødvendig for bedre at forebygge og håndtere fejl, ligger skjult i fejlene på denne måde, kan det godt betale sig som organisation at blive bedre til at indsamle den nødvendige viden og udføre denne analyse. Alternativt fyrer man blot matrosen for at have sovet på jobbet. Fejl er råmaterialet i double loop learning som vi kender det fra systemisk tænkning, den lærende organisation og organizational learning (Argyris & Schön 1978). Kun gennem konfrontation med vore fejl åbnes mulighed for at se begrænsningerne i vores forståelse af verden. Læring af succeser omstøder ikke gamle forståelser og kræver ikke nye mentale modeller. Det gør kun kendskab til og grundig analyse af de fejl, der er begået. Processen med en nuanceret tilskrivning af ansvar for fejl på mange niveauer er således en krævende og til tider ubehagelig proces, men også en proces, der bærer kimen til nyskabende læring. Fejl er en naturlig del af læring En gruppe af forskere i Tyskland og Holland har forsket specifikt i, hvilken rolle fejl spiller i forbindelse med træning af nye færdigheder. Et godt eksempel er et eksperiment, hvor 30 psykologistuderende skulle lære at anvende SPSS (et computerprogram til statistisk databehandling) (Dorman og Frese 1994). For at afprøve fejls betydning for indlæring delte man de studerende op i to grupper. Én gruppe skulle lære helt uden fejl (Error Avoidance), og én gruppe skulle lære ved at begå fejl og gøre sig umage med at lære af dem (Error Management). Gruppen, der skulle lære uden fejl byggede på Skinners principper om programmeret indlæring (1968). I denne forståelsesramme opleves fejl som straf og er dermed ødelæggende for individets motivation for læring. Derfor tilrettelægges undervisningen, så kun oplevelsen af mestring opstår. Vi kender det fra folkeskolens læsesystem Læs og Forstå. I praksis trænede man Error Avoidance gruppen ved at lave detaljerede beskrivelser af, hvad forsøgspersonerne skulle gøre for at løse en række opgaver. Disse procedurer havde de studerende derefter to timer til at indøve grundigt. For at sikre, at de ikke lavede fejl, blev forsøgspersonerne overvåget af en ekspert, der, hvis forsøgspersonerne skulle lave fejl, øjeblikkeligt bragte computeren tilbage til det sidste rigtige trin i proceduren. I den anden gruppe, der skulle lære at udnytte fejl, var der ingen eksperter og ingen procedurer. Deltagerne fik de samme opgaver som dem i Error Avoidance gruppen, men til hjælp fik de blot et hæfte med de kommandoer, der var nødvendige for at løse opgaverne. De var nødt til at eksperimentere og således begå og håndtere mange fejl for at mestre opgaverne. For at sikre, at fejlene blev udnyttet til 4

5 læring, hængte man plakater op med konstruktive måder at tænke om fejl på. I dette forsøg lød de: Fejl er en naturlig del af læring, de viser dig, hvad du stadig kan lære!, Der er altid en vej ud af fejlsituationen!, og Se på skærmen, så du kan se, hvad der er galt. Man forsøgte på denne måde at kompensere for den irritation og lyst til at give op, der naturligt ville komme ved at skulle igennem de mange fejl. Rationalet var, at hvis forsøgspersonerne i stedet for at lade fejlene gå sig på, kunne lære at tage fejlene alvorligt som læringsressource, ville de kunne lære mere. Da træningen var ovre, testede man de to gruppers udbytte. Først skulle de løse de samme opgaver, som de havde løst tidligere, og derefter skulle de løse to nye, gradvist sværere opgaver. Forskerne har lavet adskillige undersøgelser i stil med denne. Generelt viser de at: 1) Fejlkorrektion optager en stor del af forsøgspersonernes tid (9-45 %). Dette er temmelig meget. Tænk på effektivitetsforbedringen, hvis medarbejdere kan minimere eller optimere dette tidsforbrug. 2) Erfarne computerbrugere laver flere fejl end begyndere. Man kan således ikke forvente at fjerne fejl helt og aldeles. De vil altid ske. At eksperter laver flere og til tider værre fejl end begyndere, betyder også, at man ikke rutinemæssigt kan slutte fra antallet af fejl til kompetence. 3) Eksperterne er til gengæld langt hurtigere til at genoprette deres fejl. Dette skyldes sandsynligvis både, at de hurtigere opdager, når der er sket en fejl, og at de tit har begået de samme typer fejl før. De ved derfor selv, hvordan fejlene skal opdages, og hvad der skal gøres for at rette dem. 4) I indøvede opgaver gør det ingen forskel, om man træner med eller uden fejl. Hvis man skal lære noget bestemt præcist og hurtigt, er det således ikke nødvendigt at fejle i læreprocessen. 5) Grupper, der har trænet ved hjælp af fejl, klarer sig markant bedre på nye opgaver. Hvis man skal kunne improvisere eller udvikle sin viden, er det således en fordel at være fortrolig med fejl og fejlhåndtering. I takt med, at færre og færre medarbejdere blot forventes at udføre en bestemt opgave hurtigt og præcist, og i stedet forventes at kunne omstille sig og lære nyt, vil træning i at lære ved hjælp af fejl komme til at spille en større og større rolle. Senest er forskningen i Error Management blevet afprøvet i forhold til virksomheders økonomiske virkelighed. En undersøgelse har vist en nær sammenhæng mellem måden, som østtyske iværksættere tænker om fejl på, og deres virksomheders succes (Heinz & Frese 1995). At være indstillet på at acceptere og lære af sine fejl er således en økonomisk fordel. En anden undersøgelse har i større organisationer afprøvet sammenhængen mellem en god indstilling til fejl og organisationernes økonomiske succes. Det viser sig, at indstillingen til fejl er noget, man er fælles om inden for en organisation, og at en positiv indstilling i nogen grad er forbundet med virksomhedens succes (Van Dyck 2001). Der er således god basis for at konkludere, at både individer og organisationer har gavn af 5

6 at gå mindre dømmende til værks over for fejl. Ved at modvirke de negative konsekvenser af fejl i stedet for at forsøge at undgå fejl i det hele taget, trænes organisationen i at blive bedre til at opdage, analysere og lære af sine fejl. Én ekstra ting slår undersøgelserne endvidere fast: Vi har brug for at kunne håndtere fejl for effektivt at lære nyt. I situationer, hvor forsøgspersonerne berøves indsigt i deres fejl (Error Avoidance), klarer de sig i alle forsøgene markant dårligere på nye opgaver. Netop denne mangel på indsigt i fejl er, som vi har set, en risiko i mange organisationer. Der sker generelt få fejl, der er så alvorlige, at de analyseres, og dé, der sker, overses, skjules eller fordrejes på deres vej gennem organisationen. Derfor er der kraftigt brug for metoder til at bringe fejlene frem i lyset og åbne op for ny læring. For at lære af fejl må organisationen få dem rapporteret Hvis organisationer skal lære, er det ikke tilstrækkeligt, at de personer, der opdager fejlene, er de eneste der lærer af dem. Som vi har set, er årsagerne til fejl ofte komplekse, og der er brug for at lære af dem mange steder i organisationen. Men for at dette skal kunne lade sig gøre, må fejlene rapporteres. Problemet i forbindelse med rapportering er, at ifølge en traditionel tankegang (fx Taylor 1911) bør ledelsen, hvis den får kendskab til en fejl, straffe den pågældende, der har begået fejlen. Dette sker for at sikre, at det ikke er mangel på (ydre) motivation eller koncentration, der har forårsaget fejlen. Det er også en enkel måde at sikre på, at organisationens mål og medarbejderens mål er overensstemmende. Endelig bruges det til at signalere udadtil, at det er en enkeltperson - og ikke organisationen som sådan - der har fejlet. Desværre bliver resultatet af at straffe individer for fejl, at med mindre lederen konstant er til stede og overvåger arbejdsprocessen, så er der ingen, der informerer om, hvilke fejl der bliver begået. Fejl, og dermed læring, bliver således holdt hemmeligt af frygt for sanktioner. Det er ikke noget, der kun foregik på Taylors tid. Da man i midten af 1990 erne lavede rapporteringspligt for flyveledere i Danmark, anlagde man politisag mod en af de første, der rapporterede at have lavet en fejl. Det begrundedes med, at det ifølge dansk lovgivning er ulovligt for flyveledere at lave fejl. De øvrige flyveledere kunne derefter følge med i sagens forløb i deres fagblad gennem de to år, som processen varede (Jensen & Madsen 2001). Selvsagt var det derefter en langsommelig proces at få rapporteringen i gang. Hvis ledelsen ikke accepterer det naturlige og tilgivelige ved fejl, får den intet at vide. Hvis ikke ledelsen forfølger fejlene, kan det være, at pressen gør det. Efter at Jyllandsposten i 1996 kørte en artikelserie om Premiair, kunne det mærkes på rapporteringerne. Selvom driften øgedes, gik rapporteringerne ned fra 356 hændelser i 1996 til 191 hændelser i Dette er en alvorlig forringelse og en fare for sikkerheden (ibid). Der har været udviklet adskillige rapporteringprogrammer i forbindelse med luftfart både i England og i USA. Hvad man har lært er nødvendigt for at etablere et rapporteringssystem, kan summeres op i fem punkter (Reason 1997). Et velfungerende rapporteringssystem kræver: 6

7 1) Beskyttelse af rapportører mod disciplinærprocesser, så vidt muligt 1 2) Tavshedspligt eller anonymisering 3) Adskillelse mellem de personer, der samler og analyserer rapporterne, og dem med formel autoritet og sanktionsmidler 4) Hurtig, brugbar, tilgængelig og forståelig feedback til rapporteringsfællesskabet 5) Enkel rapportering. Med et rapporteringssystem med disse elementer skulle det være muligt at indsamle tilstrækkelig viden til at gå i gang med at lære af fejlene på organisatorisk niveau. Læringen vil typisk bestå enten i en forbedring af arbejdsprocedurer, maskiner og mærkning (ingeniørmodellen), eller af forbedret viden, opmærksomhed og kommunikation (psykologmodellen). En svensk undersøgelse 2 har vist, at et velfungerende rapporteringssystem ikke formindsker uheldsraten, men at den skade, som uheldene forvolder, til gengæld kan reduceres med op til 56 %. Fejl som sådan kan ikke undgås, men et godt rapporteringssystem kan påvirke, hvilke fejl man laver, og hvordan man håndterer dem. Samarbejds- og kommunikationstræning er nødvendig for at kunne for at udnytte og håndtere fejl For at udnytte fejl som drivkraft bag læring er det ikke tilstrækkeligt, at organisationen indsamler og lærer af fejl. Man må også støtte organisationens medlemmer i at lære mere af fejl og håndtere dem bedre. Crew Resource Management er det amerikanske koncept til træning af interpersonelle færdigheder hos flypersonale. Det blev iværksat ved en amerikansk konference om pilotfejl i Forskningen på dette tidspunkt viste, at 70% af alle flyulykker skyldtes menneskelige fejl og ikke tekniske fejl. Det var således blevet tid til at gøre menneskene lige så sikre, som maskinerne var blevet (Helmreich, Merritt & Wilhelm 1999). I kølvandet på denne undersøgelse fulgte endnu en undersøgelse. Den viste, at forskellen mellem piloter, der lavede mange nær-uheld, og piloter, der lavede få nær-uheld, ikke afhang af deres tekniske færdigheder. Det eneste, der havde en nær sammenhæng med den enkelte pilots uheldsstatistik, var hans sociale kompetencer. For at gøre menneskene mere sikre, var det derfor ikke tekniske færdigheder, der krævedes, men træning i mellemmenneskelig kommunikation, beslutningstagning og ledelse. Det var ny erkendelse i en branche, der havde været vant til tekniske krav og tekniske forbedringer. Og det er vel stadig et område mange brancher kæmper med at udvikle. Den seneste ulykke inden konferencen i 1979 understregede på dramatisk vis erkendelsen (United Airlines, flight 173, 1978). Her styrtede et fly ned og dræbte 10, fordi kaptajnen var optaget af et mindre problem med gearene. Selvom resten af besætningen vidste, at flyet var ved at løbe tør for brændstof, blev der aldrig taget hånd om det. Kaptajnens manglende accept af indvendinger og manglende assertiv adfærd hos flyets tekniker står anført som årsagen i den endelige rapport. På dette grundlag indkaldte flyselskaberne psykologiske konsulenter til at undervise flypersonalet i at udnytte 1 Man straffer naturligvis stadig lovbrud og grov forsømmelighed. 2 Guastello omtaler undersøgelsen i Safety Science, 16, 1993,

8 den samlede ekspertise og opmærksomhed i cockpittet bedre (deraf navnet Crew Resource Management). Inden for denne metode trænes mindre grupper i delt situationsbevidsthed, problemløsning i grupper, menneskelige begrænsninger, gensidig feedback og håndtering af følelser. De trænes både i klasselokalet og under øvelser, hvor det brænder på. Senere er man begyndt at anvende metoden verden over og har udvidet målgruppen fra piloter til blandt andet særlige projektgrupper, ledelsesteams og læger (Sexton et al. 2000). Model for implementering af læringsrum for fejl Hvis man kigger på samtlige de metoder, der er udviklet inden for Error Management, tegner der sig fire overordnede organisatoriske trin på vejen til at kunne basere medarbejdernes og organisationens udvikling på indsigt vundet ved fejl. De kan iværksættes hver for sig, på én gang eller i den nævnte rækkefølge. Første trin: Undervisning i viden om fejl og konstruktiv indstilling til fejl. Dette kan være undervisning i storgrupper ved ledelsen, forskere eller konsulenter. Det kan også være læsning af artikler som denne eller anden tilsvarende litteratur. Målet er at rette opmærksomhed imod, hvordan man håndterer fejl, og at åbne deltagernes øje for, at man ved at turde gå ind i fejlene får mulighed for at udnytte dem til udvikling. Andet trin: Rapportering og analyse af klassiske fejl, andres fejl og egne fejl i en kollegial atmosfære. Dette vil være mindre, lukkede grupper af kolleger, der uden deltagelse af ledelsen arbejder med forebyggelse og her-og-nu håndtering af konkrete og relevante fejl og fejlforløb. Disse grupper kan med fordel ledes af en psykologisk konsulent, der sikrer et konstruktivt læringsrum og eventuelt hjælper med at udarbejde checklister til overvågning af risikoområder eller lister over typiske fejl og typiske årsager til fejl. Konsulenten kan også udarbejde anonymiserede referater af møderne til ledelsen og resten af organisation. Målet er at skabe refleksion over virkelige fejl og skabe et fællesskab omkring fejl og ansvaret for fejl. Tredje trin: Praktisk træning i at håndtere fejl i fællesskab. Små arbejds- eller projektgrupper trænes ved hjælp af scenarier, rollespil og simulering af typiske eller opfundne fejl. Målet er at lære, hvordan man ved hjælp af beredskab, kommunikation og samarbejde dels kan undgå alvorlige fejl, dels kan bekæmpe fejls konsekvenser her og nu. Træningssessionerne efterfølges typisk af refleksioner over de udøvede strategiers effektivitet. Resultatet er opnåelse af en bred og dynamisk kompetence i at anerkende fejl og vende dem til organisationens fordel, uafhængigt af medarbejderes nye og skiftende opgaver. Fjerde trin: Indarbejde holdninger til fejl i organisationens procedurer og hverdagens praksis. Her foretages i hele organisationen en forplantning og rodfæstelse af de forståelser af fejl og praktiske erkendelser, man har fået. Dét at fejl altid vil ske, og at man bør være forberedt på at håndtere dem og uddrage læring fra dem, tænkes altid med i det daglige arbejde. Dette kan ikke undgå at have en fundamental effekt på kultur, procedurer og vaner i hele organisationen. 8

9 Konklusion Samlet viser forskningen fra Error Management, at for at få det optimale ud af fejl må man forstå: - at fejl altid vil ske - at årsagerne til fejl som regel er mere komplekse end blot et individ, der er dovent eller inkompetent - at konsekvenserne ikke følger af fejlen som sådan, men af, hvor gennemskuelige og gennemtænkte omgivelserne er, samt hvor opmærksomme og fleksible medarbejderne er. For at få det bedste ud af fejl må man: - udvikle en måde at være sammen på, hvor medarbejdere på alle niveauer både kan dele fejl med hinanden uden at tabe ansigt og tage individuelt og organisatorisk ansvar for, at fejlene ikke sker igen - løbende forberede sig på fejl og træne sig i en koordineret håndtering af dem - indrette arbejdspladsens maskiner og procedurer, så der er det bedst mulige beredskab til at begrænse konsekvenserne af de uundgåelige fejl. Dette kræver af medarbejdere på alle niveauer: - et brud med den forenklede måde, vi vanemæssigt tænker om fejl på - veludviklede interpersonelle færdigheder (fælles problemløsning, informationsudveksling, feedback og coping) - en konstruktiv håndtering af de følelser (ærgrelse, vrede, skyld, hævntørst), som fejl aktiverer - samt en konstruktiv håndtering af de gruppe- og organisationsprocesser (syndebukfænomener, tryghed, indlært hjælpeløshed samt kampe om magt og anerkendelse), som fejl også aktiverer. Dette vil det typisk være ledelsens og uddannelsesafdelingens ansvar at give medarbejderne mulighed for at udvikle. Eksterne ressourcepersoner med viden om fejl og læringsprocesser i grupper kan bidrage til at processen bliver effektiv og giver målbare resultater. Gevinsten er, at der opbygges en fleksibel kompetence i konstruktivt at håndtere problemer i fællesskab og både individuelt og organisatorisk at kunne udvikle specifik viden og konkrete færdigheder på baggrund af den feedback fra praksis, som fejl er. Det betyder ikke, at man skal ignorere succeser eller glemme at glæde sig over deres motiverende effekt, men hvis alvorlige fejl udgør en trussel for organisationens overlevelse, eller hvis konkurrencen om at udvikle sig er hård, kan man heller ikke tillade sig at ignorere organisatoriske fejl eller glemme at udvikle bedre fælles måder at håndtere dem på. Artiklen er en forkortet og bearbejdet udgave at forfatterens kandidatafhandling Når fejl bliver en ressource, -udviklingen af en Error Management strategi til bred organisationspsykologisk anvendelse og kapitlet Fejl som drivkraft for kompetenceudvikling i Henrik Holt Larsen og Connie Svabo (red.) : Fra kursus til kompetenceudvikling på jobbet, Jurist- og Økonomforbundets Forlag, Anders Ramian Trillingsgaard er cand. psych. og medindehaver at det organisationspsykologiske konsulentfirma Psynergi. Interesserede i mere viden og kontaktinformation henvises til og 9

10 Referencer: Argyris C., Schön D. A.: Organizational Learning: a Theory of Action Perspective. Readings, Mass: Addison-Wesley, 1978 Cooperrider, D.L. & Srivastva, S.: Appreciative inquiry in organisational life I Simons & Billig (red.) Research in organizational Change and Development (vol. I). Greenwich, CT: JAI Press, s , 1987 Dorman, T. & Frese, M.: Error Training: Replication and the Function of Exploratory Behavior. International journal of Human-Computer Interaction 6(4): , 1994 Dyck, C.: Putting errors to good use: Error management culture in organisations. Amsterdam, Kurt Lewin Instituut, Frese, M: Error Management or Error prevention: Two Strategies to Deal with Errors in Software design. I H. J. Bullinger: Human Aspects in Computing: Design and Use of Interactive Systems and Work with Terminals, Elsevier Science Publishers: , 1991 Heinz, S. & Frese, M.: The relationship between personality factors and marketing strategies and entrepreneurial success in East-Germany. I G. E. Hills, D. F. Muzyka, G. S. Omura and G. A. Knight: Research at the Marketing/Entrepreneurship Interface, Chicago: University of Illinois Helmreich, Merritt & Wilhelm: The Evolution of Crew Resource management Training in Commercial Aviation. The International journal of Aviation Psychology 9(1): 19-32, 1999 Jensen, T. R. & M. D. Madsen Moralske aspekter ved rapportering og behandling af menneskelige fejl i sikkerhedskritiske organisationer. Institut for filosofi og psykologi, Roskilde Universitetscenter, 2001 Reason, J.: Human Error. Cambridge, Cambridge University press, 1990 Reason, J.: Managing the Risks of Organizational Accidents. Aldershot, UK, Ashgate, 1997 Rochlin, G. I.: Safe operation as a social construct, Ergonomics 42(11): Sexton, B., E. J. Thomas & R. L. Helmreich: Error, stress, and teamwork in medicine and aviation: cross sectional surveys. British Medical Journal 320: 745-9, 2000 Skinner, B.F.: The Technology of Teaching. New York: Appleton-Century-Crofts, 1968 Taylor, F.W.: The Principles of Scientific Management. New York: Harper,