Isit arbejde på skolen bevæger skolesundhedsplejersken

Transkript

1 Sundhedsplejerskens sundhedssamtale According to the existing public health legislation health education is an essential part of the health dialogue between the school nurse and the school child. Within a theoretical concept of learning the school nurse s perspectives on health and learning are discussed, i.e. how she prepares the health dialogue, and what didactic means she takes into consideration. The health dialogue ought to form a whole for the pupil and should be in connection with the health education at school. The point of view in the article is that the pupil will experience high quality of the health dialogue if the school nurse is aware of her own health concepts, view on learning theories and pedagogical approach. Key words: school health care, health dialogue, health concepts, learning theories, didactics Isit arbejde på skolen bevæger skolesundhedsplejersken sig mellem forskellige paradigmer. Hun skal varetage opgaver af såvel opsporende, undersøgende, forebyggende som sundhedsfremmende karakter. Med sin sygeplejerskebaggrund er sundhedsplejersken (ud)dannet i et andet system end det, hun møder i den pædagogiske verden, en skole udgør. Lov om forebyggende sundhedsordninger for børn og unge er udgangspunktet for sundhedsplejerskens arbejde på skolerne og for denne artikel, som udelukkende baserer sig på teori, andres empiri samt egne erfaringer. I artiklen skelnes der mellem det moraliserende og det demokratiske paradigme, som Bjarne Bruun Jensen har beskrevet det. På den ene side findes der et krav om funktionsundersøgelser og screeninger, som kan begrundes i et ekspertstyret, negativt og lukket sundhedsbegreb, hvor der fokuseres på adfærd, livsstil og fravær af sygdom. Det sundhedsfaglige mål er primært opsporing og forebyggelse af sygdom/fejludvikling, mens det pædagogiske mål er adfærdsændring med henblik på, at eleverne undgår truslen om sygdom. På den anden side er der et krav om regelmæssige sundhedssamtaler, hvis formål er at afdække elevens sundhedstilstand med henblik på sundhedsvejledning efter elevens behov. I en systematiseret samtale tages der udgangspunkt i indsamlede data fra forældre, lærere og eleven selv, og sundhedsmæssige problemer, der kan give anledning til vanskeligheder i forskellige sammenhænge, forsøges opsporet. I samtalen lægges der op til et bredt og positivt sundhedsbegreb, hvor der også sættes fokus på elevens trivsel og på deltagermedbestemmelse. Det pædagogiske mål er bl.a. at øge elevens handlekompetence, mens dialog om sundhedsfremme og handlinger knyttet hertil er det sundhedsfaglige mål (1). Med de beskrevne opgaver skal sundhedsplejersken således bevæge sig mellem de forskellige opfattelser af sundhed i sin samtale med og undersøgelse af eleverne. I retningslinjerne til loven står der om skolesundhedsplejerskens opgaver, at hun bl.a. skal foretage screenings- og funk- Annette Poulsen SUNDHEDSFREMME 13

2 Kopiering ikke tilladt Munksgaard Danmark 18. årgang nr. 3 august 2004 KLINISK SYGEPLEJE 14 tionsundersøgelser (farvesynstest, syns- og høreprøver, højde- og vægtkontrol), varetage den sundhedspædagogiske indsats vedrørende almen sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse samt opgaver omkring børn med særlige behov (2). Begrebet sundhedsfremme anvendes i artiklen ud fra Ottawacharterets definition: At sundhedsfremme er den proces, der gør mennesker i stand til at være herre over og forbedre deres sundhedstilstand (3). Sundhedsplejersken skal deltage i tværfagligt samarbejde samt overvåge børns og unges sundhed. Om den generelle sundhedspædagogiske indsats står der, at den som væsentligt omdrejningspunkt har at barnet (i skoleforløbet) gradvist skal lære at tage vare på sin egen sundhed som ung og voksen (2, s. 35), og der henvises til, at sundhedsplejersken skal samarbejde med lærerne i henhold til Undervisningsministeriets vejledende læseplan for sundheds- og seksualundervisning samt familiekundskab (4). Sundhedssamtalen, som er en del af den generelle sundhedspædagogiske indsats, er en kerneydelse for sundhedsplejersken, idet den skal tilbydes regelmæssigt. Samtalen skal tilrettelægges således, at den danner grundlag for en systematiseret vurdering af barnets/den unges sundhedstilstand og for sundhedsvejledning alt efter barnets/den unges behov (2, s. 33). Med et begrænset timetal er sundhedsplejersken på mange måder et appendiks til skolen, og hun er til enhver tid underlagt andre aktiviteter på skolen. At planlægge sundhedssamtaler af høj kvalitet kræver ud over det rent praktiske og den sundhedsfaglige viden også en række didaktiske og læringsteoretiske overvejelser, der vil være af betydning for barnets/den unges oplevede kvalitet af sundhedssamtalen. En samtale, der ikke er en undervisningssituation, men netop en samtale, hvor den ene part, sundhedsplejersken, har en viden, som den anden part, barnet/den unge, ikke har. Samtalen er således ligeværdig, men ikke lige. De nævnte overvejelser er en væsentlig del af sundhedssamtalens grundlag og en forudsætning for, at man kan udføre det pædagogiske arbejde, som en sundhedssamtale også er, idet der i lovens retningslinjer er formuleret, at barnet/den unge via sundhedssamtalen skal lære gradvist at tage vare på egen sundhed (2, s. 35). Det er således ikke ligegyldigt, hvad der samtales om; der er et overordnet læringsmål, som er angivet af Sundhedsministeriet. Ina K. Borup har påvist, at ca. en tredjedel af en række adspurgte elever ikke har oplevet kvalitet i sundhedssamtalen. I den forbindelse stiller hun bl.a. et spørgsmål, der handler om, hvordan sundhedsplejerskerne skal udvikle samtalerne, så også disse elever kommer til at opleve høj kvalitet i sundhedssamtalen (5). Det kan denne artikel muligvis svare på. De sundhedspædagogiske overvejelser koblet til sundhedsbegreberne, sundhedsplejerskens didaktiske overvejelser og planlægning af samtalerne samt meningsfuldheden og sammenhængsperspektivet kan blive nogle af parametrene for kvaliteten af samtalen. Som bekendt består skolesundhedspleje af flere elementer. Denne artikel beskæftiger sig med den del af sundhedsplejens virksomhed, der udgøres af selve sundhedssamtalen. På baggrund af en analyse af retningslinjerne for sundhedssamtalen diskuteres det i artiklen, hvilken betydning sundhedsplejerskens perspektiver på sundhedsbegreber og på læring har for de didaktiske og planlægningsmæssige overvejelser, hun kan gøre sig forud for den regelmæssige sundhedssamtale. Desuden diskuterer og perspektiverer artiklen, hvordan der qua de didaktiske og planlægningsmæssige overvejelser kan skabes sammenhæng for det enkelte barn i sundhedssamtalen og med skolens sundhedsundervisning, således at sundhedssamtalen opleves meningsfuld og af høj kvalitet for barnet/den unge. Review Ina K. Borups Sundhedssamtaler med skolebørn er en undersøgelse af skoleelevers opfattelse af den årlige samtale med

3 sundhedsplejersken om sundhed. Undersøgelsen viser, at samtalen er kompleks, og at det er kombinationen af elevernes behov, sundhedsplejersken selv og samtalens form, der er afgørende for, at barnet/den unge får et godt ubytte (6). I en senere afhandling viser Ina K. Borup, at sundhedssamtalerne bliver bedst, når der er medbestemmelse om indholdet, og når eleven møder sundhedsplejersken som ligeværdig samtalepartner og ikke som modtager af sundhedsinformation. Samme undersøgelse viser også, at usikkerhed er den faktor, der tydeligst bliver associeret med ringe kvalitet i sundhedssamtalen. Elevernes usikkerhed gælder såvel organisering som indhold. Ina K. Borup anser det for sandsynligt, at en tydeliggørelse af principperne for samtalen kan være med til at øge kvaliteten (7). Bente Jensen viser, at der er mindst tre udfordringer i de kendte strategier inden for sundhedsfremme og forebyggelse. Det drejer sig om målgruppeproblemer, individualisering af sundhedsproblemer og problemer med fragmentering af sundhedsbegrebet, hvor fokus for ændring af sundhedsadfærd kun sjældent er den enkeltes evne til at opfylde behov og mestre tilværelsen (8). Disse udfordringer involverer i høj grad sundhedssamtalens betydning og indhold. Skolesundhedsplejens historiske udvikling Skolesygeplejersker er kendt som fænomen siden 1909, hvor deres opgave primært var at bistå skolelægen og at udrydde lus (9). Frem til 1972 var opgaverne defineret ud fra, at de skulle bistå skolelægen og forebygge sygdom. Først i 1972 blev der beskrevet selvstændige sundhedspædagogiske aktiviteter for skolesundhedsplejersken, men fortsat med vægt på screeningsundersøgelser som den obligatoriske opgave (10). I 1983 bestemte en bekendtgørelse, at skolelægen og skolesundhedsplejersken fik hvert sit arbejds- og kompetenceområde, hvorefter de var ligeværdige samarbejdspartnere i en fælles skolesundhedstjeneste. Ordningen fik nu et mere sundhedsfremmende og forebyggende sigte. En årlig samtale om sundhed blev omdrejningspunkt, mens screeningsundersøgelserne blev nedtonet (11). I 1995 kom den seneste lovændring. Sundhedsplejerskens kontakt med eleverne består nu af årlige sundhedssamtaler, undersøgelser og sundhedspædagogiske aktiviteter. Med den seneste lov og retningslinjer er der lagt vægt på generel sundhedsfremmende indsats og en særlig indsats i forhold til de svageste børn, mens sundhedssamtalen er beskrevet som et væsentligt element med henblik på både opsporing, forebyggelse og specifik sundhedsfremme (2). Screeningsundersøgelserne er bevaret, men i begrænset form som tidligere beskrevet. Sundhedssamtalen er således et relativt nyt begreb i sundhedsplejerskens virksomhed. Sundhedssamtalens værdigrundlag omsorgen i samtalen Anne Lichtenberg har fremanalyseret omsorgen som et af sundhedsplejens kerneområder og har formuleret sig således: Sundhedsplejens kerne er omsorg, forebyggelse, fremme af sundhed for barnets og familiens sundhed, vækst (udvikling) og trivsel i samspil (interaktion) med samfundet (12, s. 103). Omsorg er uløseligt knyttet til syge- og sundhedsplejen, og også Ina K. Borup lægger særlig vægt på omsorgen i samtalen. Omsorgen beskrives også her som et kerneområde og en platform for sundhedsplejerskens arbejde: hen imod den bedst mulige sundhedstilstand for den enkelte og for samfundet (6, s. 19). Uden at tage udgangspunkt i omsorg er det ikke muligt for sundhedsplejersken at medvirke til en god sundhedssamtale, der netop igennem omsorgsdimensionen indeholder de følelsesmæssige forhold, 15

4 16 som kommer til udtryk gennem samtalen, bl.a. via lydhørhed, empati og intuition. Omsorgen for barnet/den unge viser sig også ved, at sundhedsplejersken bekymrer sig om og tager sig af netop det, barnet henvender sig med, ikke blot når barnet/ den unge kommer uanmeldt, men også i sundhedssamtalen. Ved at tage sig af og fortolke den andens behov tilføjes relationen mellem sundhedsplejersken og barnet/den unge en følelsesmæssig dimension. John Juul Eriksen beskriver arbejdet i sundhedssektoren som bestående af to væsensforskellige dele: det kliniske arbejde og omsorgsarbejdet (13). I skolesundhedsplejen er det kliniske arbejde stort set begrænset til screeningsundersøgelser. I sundhedssamtalen og ved de spontane henvendelser af psykosomatisk karakter træder omsorgsarbejdet tydeligt frem. I mødet over gamle og nye sår, hoved- og mavepineklager kommer omsorgsdimensionen som den grundlæggende værdi i sundhedsplejerskens arbejde tydeligst til udtryk i forhold til det enkelte barn. Det er her, sundhedsbegreberne sættes i spil, og her, der stilles krav til sundhedsplejersken om at være en tilgængelig og troværdig samtalepartner. Omsorgsarbejdet beskrives som forholdet mellem to mennesker, her barn/ung og sundhedsplejerske. Det er deres fælles oplevelse, der afgør, om omsorgsarbejdet er ordentligt udført, og det er dette omsorgsarbejde, der også er med til at betinge den oplevede kvalitet af sundhedssamtalen. Kopiering ikke tilladt Munksgaard Danmark 18. årgang nr. 3 august 2004 KLINISK SYGEPLEJE Sundhedsbegreber i sundhedssamtalen På alle klassetrin er det erfaringen, at børnene/de unge er i stand til at reproducere indlært viden om gulerødders, salats, mælks og ingen sliks betydning for sundheden som de klassiske svar på, hvad der er sundt. Her præsenterer børnene en viden, der synes indlært inden for det moraliserende paradigme og ud fra et snævert negativt sundhedsbegreb. Når der spørges dybere ind, har alle børn imidlertid mange gode bud på, hvad der ud over det allerede nævnte har betydning for netop deres sundhed. Her fås svar gennem en dialog, der henter sin begrundelse i det demokratiske paradigme og i et positivt sundhedsbegreb (1). Ingen mobning, samvær med familie og venner, gode voksne i fritidshjemmet, leg, sjov, fodbold og dans er nogle af de ting, børn i 3. klasse nævner, når vi i sundhedssamtalen sammen tegner en vippe, hvor trivselsbegrebet introduceres. Her kan de derfor frit fylde på plussiden og minussiden, og dermed udvides sundhedsbegrebet. I en sådan samtale findes slik på plussiden, fordi det forbindes med samvær med forældre foran fjernsynet fredag aften. I 5. klasse udvides sundhedsbegrebet yderligere, når de forskellige arenaer (skole, hjem, fritid), hvor barnet færdes, drøftes. Her bliver det tydeligt, hvor barnet trives, og det bliver muligt at få flere aspekter af det brede positive sundhedsbegreb ind i samtalen. Børns og unges sundhedsbegreber er omfattende, brede og positive alle dimensioner er præsenteret, når der blot spørges lidt dybere ind. Det er så op til sundhedsplejersken i løbet af samtalen at koble børnene/de unges viden og erfaringer om sundhed sammen med sin sundhedsfaglige viden med det formål at skabe sammenhæng mellem det opsporende/forebyggende arbejde og det sundhedsfremmende, også set i et læringsteoretisk perspektiv. Sundhedsfremme og forebyggelse er begge aspekter af sundhedsplejerskens arbejdsområde; der kan ikke og skal ikke vælges mellem det ene eller det andet paradigme eller perspektiv. Sundhedsplejerskens opgaver i et læringsteoretisk perspektiv konstruktivisme Her tages der udgangspunkt i de grundlæggende antagelser i konstruktivismen, som de er beskrevet af Peter Plant (14).

5 Vi lever i forskellige virkeligheder, som vi selv konstruerer. Vi søger hver især og sammen at skabe mening med vores liv via vores konstruktioner gennem handling skaber vi os selv. Sproget er vores værktøjskasse, når vi vil danne egne og fælles konstruktioner. Vejen bygges, mens vi rejser gennem livet. Målet kendes ikke på forhånd, og vejen er derfor svær at finde. Det er således selve rejsen, der er interessant. Når jeg tilslutter mig denne rejsemetafor for, hvordan barnet gradvist (skal) lære at tage vare på egen sundhed (2, s. 35), bliver mit spørgsmål derfor: Hvad er det for en rejsepartner/ guide, barnet/den unge møder, når han/ hun træder ind på sundhedsplejerskens kontor, når hun har inviteret til sundhedssamtale? I denne konstruktivistiske forståelse af læring er det, barnet/den unge lærer, altid deres egen fortolkning. Hvis man videretænker metaforen om rejseguiden, må rejsepartneren/guiden (sundhedsplejersken) også være forberedt på ukendt land undervejs, når barnet/den unge fortolker rejsen og gennem sproget ændrer målet i løbet af rejsen. Når barnet/den unge selv henvender sig til sundhedsplejersken, er det ofte med konkrete somatiske klager og ikke med spørgsmål formuleret i et åbenbart sundhedsfremme perspektiv, og der kan således fremtræde flere forskellige konstruktioner af begreberne sundhed/sundhedsplejerske. Én konstruktion, hvor barnet/den unge fx opsøger sundhedsplejersken med akut ondt i maven eller hovedet, og hvor sundhed kan betragtes som fravær af sygdom. En anden konstruktion, hvor barnet/den unge opfatter, at begrebet sundhedsplejerske implicit udtrykker det brede positive sundhedsbegreb, hvorfor det netop er hende, der opsøges, fx i forbindelse med konflikter i klassen. Andre konstruktioner af begrebet sundhedsplejerske er mulige. Disse konstruktioner kan søges og tydeliggøres via sundhedssamtalen, hvor sundhedsbegreberne sættes i spil. Før sundhedssamtalen har både barn/ung og sundhedsplejerske mulighed for at forberede sig til rejsen. For sundhedsplejersken er disse forberedelser i denne forståelse af læring, bl.a.: Hvordan forholder jeg mig didaktisk til sundhedssamtalen, herunder hvordan bliver rejsen meningsfuld og af oplevet høj kvalitet? Retningslinjerne for de forebyggende sundhedsordninger didaktik, pædagogisk tilgang og dannelsesperspektiv For at kunne forholde sig didaktisk til sundhedssamtalen er det nødvendigt, at man forholder sig til de læringsteoretiske overvejelser, der antages at ligge implicit i Retningslinier for forebyggende sundhedsordninger. Didaktiske overvejelser må foretages i alle sammenhænge, hvor man ønsker, at der skal læres noget, således også i forbindelse med sundhedssamtalen. Med det ovenfor beskrevne konstruktivistiske udgangspunkt anvendes her Jens Rasmussens optikker med hensyn til, hvordan læseplaner kan angribes, som et analyseredskab til at vurdere, hvilket læringssyn der præger retningslinjernes afsnit om skolesundhedspleje og specifikt sundhedssamtalen. Jens Rasmussens udgangspunkt er didaktikkens grunddifference: forskellen mellem elev og omverden, en difference, som han mener, at alle didaktiske og pædagogiske overvejelser i sidste ende bør ledes af (15). Didaktik kan kort beskrives som pædagogikkens hvem, hvad, hvor og i sundhedssamtalen markeres her en forskel mellem barnet og den voksne. For det første i forhold til relationen: Hvem er vi, og hvilke roller indtager vi i forhold til hinanden lige netop i dag og i denne situation (sundhedsplejerske, sygeplejerske, fortrolig, lærer /barn/ung, skoleelev, patient ), og hvilke forventninger har vi til hinanden? For det andet i forhold til selve samtalen: Hvordan organiseres samtalen, og hvorfor vælges netop den ene eller den anden form? For det tredje i forhold til selve indholdet: Hvad skal vi tale om, hvorfor skal vi tale om det, og hvordan 17

6 18 skal vi tale om det? Endelig er det vigtigt at markere, hvor afsættet i samtalen er, hvilke bevægelser der sker i løbet af samtalen osv. Der indgår således dels metodeovervejelser, dels pædagogiske/psykologiske overvejelser, og desuden skal begrebsmæssige afklaringer foretages inden og i løbet af samtalen, der med et konstruktivistisk udgangspunkt netop vil ændre retning og mål undervejs. Når samtalemetoden på forhånd er givet i retningslinjerne er det af betydning, at sundhedsplejersken er sig bevidst, hvilket sundhedsbegreb hun repræsenterer hvornår, og hvilket paradigme hun bevæger sig indenfor i dialogen med barnet/den unge. I de didaktiske overvejelser indgår der ved valget af metode også overvejelser om, hvilken pædagogisk tilgang sundhedsplejersken har til, hvordan viden erhverves. Skal barnet selv erfare sin viden om sundhed, eller bør sundhedsplejersken formidle sin viden om sundhed til barnet, dvs. valget mellem erfaringspædagogik og frontalpædagogik. Desuden indebærer de didaktiske overvejelser her også overvejelser om selve indholdet i samtalen baseret på de værdier, der er grundlaget for sundhedsplejerskens arbejde. Med en frontalpædagogisk tilgang bliver sundhedssamtalen sundhedsfagligt orienteret med udgangspunkt i et problem, og sundhedsplejerskens faglige viden sættes i spil omkring ekspertrollen og formidling af viden. Forebyggelsesopgaverne løses primært inden for denne tilgang. Erfaringspædagogikken henter sit grundlag i empiri og i sanseerfaringer. Der bygges på erindringer, der bliver til erfaringer, når de inddrages i samtalen. Forud for sundhedssamtalen vil det for sundhedsplejersken være muligt at tilrettelægge forskellige emner, og der er med en erfaringspædagogisk tilgang mulighed for at arbejde mere tværfagligt på skolen. Her inddrages og vægtes børnenes/de unges erfaringer om emnet i samtalen, og ekspertrollen nedtones, sundhedsfremmeperspektivet kan inddrages. Kopiering ikke tilladt Munksgaard Danmark 18. årgang nr. 3 august 2004 KLINISK SYGEPLEJE En sundhedssamtale med piger i præpuberteten om kroppens udvikling og menstruation kan således planlægges ud fra en frontalpædagogisk vinkel, hvor vægten lægges på naturvidenskabelig viden om hormoner osv., måske planlagt på baggrund af forældrenes eller lærerens ønske om, at pigerne bibringes netop denne viden. Hvis samtalen derimod planlægges ud fra pigernes ønske om at lære noget om, hvad der sker med deres krop, og med udgangspunkt i pigernes egen viden og erfaringer indhøstet i forskellige sammenhænge, er der tale om en erfaringspædagogisk tilgang. Begge pædagogiske tilgange anvendes inden for såvel det moraliserende som det demokratiske paradigme, afhængigt af hvilke didaktiske overvejelser sundhedsplejersken har gjort sig forud for samtalen, og hvilket sundhedsbegreb der tages udgangspunkt i. I eksemplerne på temaer for sundhedssamtalerne (2, s. 33) er der mulighed for at tage pædagogisk udgangspunkt i erfaringspædagogikken, men det er beskrevet implicit og giver tolkningsmuligheder for den enkelte sundhedsplejerske i den enkle situation. Skal hun være ekspert og problemorienteret med fokus på formidling og dermed primært tage afsæt i det moraliserende paradigme, det snævre negative sundhedsbegreb? Skal hun på forhånd planlægge emner for samtalen, evt. i samarbejde med læreren og i en tværfaglig sammenhæng, hvor hun primært kan tage afsæt i et snævert eller bredt, men positivt sundhedsbegreb? Eller skal hun i en syntese af de to pædagogiske retninger være den, der (sam)taler ud fra et konstruktivistisk perspektiv med det mål at skabe vejen, mens den betrædes, og dermed begrunde sit arbejde i det demokratiske paradigme med det brede positive sundhedsbegreb? I sidstnævnte eksempel vil sundhedssamtalen tage udgangspunkt i problemstillinger, der er børnenes egne, men som både er subjektivt og objektivt relevante. Der vil her være tale om et konstruktivistisk læringssyn, hvor læring forstås som

7 den proces, hvori eleverne selv aktivt konstruerer deres egen viden i et samspil med sundhedsplejersken som rejseguide. Med et konstruktivistisk udgangspunkt er sundhedsplejersken således fx mere optaget af konstruktionerne bag adfærden end af selve adfærden og af at stimulere til alternativ adfærd ved en alternativ konstruktion (14). Med dette udgangspunkt kommer en samtale med et overvægtigt barn snarere til at handle om barnets egne konstruktioner af sit liv, sin krop, sine relationer osv., end om hvad barnet skal spise for at tabe sig og dermed forebygge fx sukkersyge og hjertekar-sygdomme på sigt. Emnet og indholdet i samtalen kan være væsentlige determinanter for, hvor afsættet skal være. En sundhedssamtale om kroppens udvikling og menstruation kan have sit afsæt i en frontalpædagogisk approach til piger i 5. klasse, hvor der kan være stort behov for at få fyldt faktaviden på, men kan have et helt andet pædagogisk approach, når det drejer sig om piger i udskolingens klasse, hvor abstraktionsniveau er et andet, og hvor den basale viden er på plads. Således får barnets/den unges alder og modenhed også betydning for valget af pædagogisk tilgang og de didaktiske overvejelser. Endelig har også sundhedsplejerskens eget syn på læring og viden betydning for, hvordan samtalen planlægges. Ved at benytte Jens Rasmussens optikker (15) kan man herefter sætte fokus på kriterierne for valg af indholdet i samtalen i et dannelsesteoretisk perspektiv. Skal sundhedsplejersken sætte fokus på den formale dannelse, hvor barnet bliver bedre til at tænke og løse problemer omkring egen sundhed, og hvor der især udvikles kommunikative kompetencer og handlekompetence? Eller skal hun anlægge et materielt dannelsessyn i forhold til samtalen, hvor hun vil lægge vægt på, at barnet i løbet af samtalen tilegner sig en bestemt art og mængde af viden om forhold, der har betydning for sundheden? En syntese af disse to dannelseskategorier er Klafkis begreb om kategorial dannelse et begreb, der blev udviklet i 1950 erne som svar på den såkaldte videnseksplosion, hvor kriteriet for, hvad man vælger at samtale om, skal have eksemplarisk karakter. Sundhedsstyrelsens retningslinjer Som retningslinjerne fremtræder, bærer de umiddelbart mest præg af formidlingspædagogik, idet der forud for samtalen skal være indsamlet en del oplysninger gennem spørgeskemaer udfyldt af forældrene/barnet/den unge og gennem samarbejde med klasselæreren. Disse oplysninger skal bruges til at tilrettelægge sundhedssamtalen, således at der kan foretages en systematisk vurdering, og at sundhedsvejledning kan blive tilrettelagt og finde sted efter den enkeltes behov. Sundhedsplejersken beskrives her som en slags dataindsamler. Imidlertid er retningslinjerne lagt så åbent op, at der er tolkningsmuligheder i forhold til pædagogisk approach for den enkelte sundhedsplejerske. I retningslinjernes eksempler på temaer for sundhedssamtalen er angivet, hvilke emner det kan være relevant at tale om på de enkelte klassetrin. Her er der i høj grad mulighed for at vælge emner ud, der har eksemplarisk karakter, mens der samtidig lægges op til, at sundhedsvejledning skal gives efter barnets behov og ikke ud fra en på forhånd defineret forståelse af sundhed. Ina K. Borups undersøgelser understreger, at der opleves størst kvalitet i samtalen, når barnet/den unger har medbestemmelse, hvad indholdet angår, når der samtales om emner, barnet/den unge selv har valgt, og når der ikke er tale om videregivelse af sundhedsinformation (5). Det bliver så sundhedsplejerskens opgave at gøre emnerne eksemplariske og dermed bidrage til dannelsen i et kategorialt perspektiv. 19

8 20 Betydningen af sundhedsplejerskens perspektiver på sundhedsbegreber og læring i sundhedssamtalen Kopiering ikke tilladt Munksgaard Danmark 18. årgang nr. 3 august 2004 KLINISK SYGEPLEJE I sundhedssamtalen bliver der som nævnt ovenfor stillet krav om, at sundhedsplejersken via samtalen medvirker til, at barnet gradvist lærer at tage vare på egen sundhed. Der er således tale om, at samtalen ud over at have et sundhedsfremmende, opsporende og forebyggende sigte også er en læringssituation, og på den baggrund er det relevant for sundhedsplejersken at forholde sig til forskellige læringsforståelser knyttet til de forskellige sundhedsbegreber. Afhængigt af hvilket sundhedsbegreb sundhedsplejersken tager udgangspunkt i, hvilket syn på læring hun har, og hvilket didaktisk udgangspunkt hun indtager, når hun er i samtale med barnet/den unge, vil (lære)situationen kunne få forskelligt indhold, og barnet/den unge vil gennem samtalen lære og erfare forskelligt om sundhed. Ud fra moderne læringsteorier er viden om sundhed beskrevet som en konstruktion i den enkelte. I sundhedssamtalen henter barnet elementer som brikker til sit eget sundhedspuslespil, sådan som Bente Jensen beskriver barnets individueringsog selvkonstruktionsproces (16). Sundhedsplejersken har således medvirkende betydning for, hvilke konstruktioner af begrebet sundhed børnene/de unge skaber sig undervejs i skoleforløbet. Som sundhedsplejerskens opgaver er beskrevet og analyseret i det ovenstående, er der mange brikker at forholde sig til undervejs, eller der er, hvis rejsemetaforen benyttes, mange muligheder for at stoppe op og kigge på mere eller mindre bemærkelsesværdige steder undervejs. Som rejseguide må sundhedsplejersken dog holde fast i formålet med rejsen, i fagligheden og i det overordnede læringsmål, som er defineret af Sundhedsministeriet. Funktions- og screeningsundersøgelser kan af børnene/de unge nemt opfattes som fejlfinding, og undersøgelserne kan bidrage til at placere sundhedssamtalerne i et moraliserende, snævert og negativt sundhedsbegreb, uanset hvor åbent sundhedsplejersken inviterer til dialog om sundhed og sundhedsfremme. I dette dilemma kan noget af den usikkerhed, som Ina K. Borup har fundet, måske begrundes. Sundhedsplejersken har forskelligt rettede opgaver at løse, og ved en tydeliggørelse af, hvilket sundhedsbegreb der samtales og undersøges ud fra, kan noget af usikkerheden formentlig elimineres. Undersøgelserne og screeningerne har deres lovmæssige plads i sundhedsplejerskens arbejde. Ved at placere sundhedssamtalerne i en anden sammenhæng vil det være muligt at bidrage til, at samtalerne tager deres udgangspunkt i et mere demokratisk, positivt og bredt sundhedsbegreb. Det kan man dog ikke gøre, uden at man underkender betydningen af det opsporende og forebyggende arbejde, som ikke varetages af andre faggrupper. I kraft af den brede uddannelse, som netop sundhedsplejersken har, er der mulighed for at varetage de forskellige opgaver, som er beskrevet. Ina K. Borups undersøgelse viser, at usikkerhed er den væsentligste faktor, hvad angår den oplevede kvalitet af sundhedssamtalen. Usikkerheden dækkede både over den indholdsmæssige del af samtalen (hvem bestemmer, hvad der skal samtales om?) og den organisatoriske del af samtalen: Indkaldes der fx til samtalen, eller kommer barnet spontant (5)? Når der er usikkerhed om den indholdsmæssige del af samtalen, kan det handle om mange forskellige ting, hvilket undersøgelsen ikke kan sige noget om. I denne artikel er der argumenteret for, at en bevidstgørelse af, hvilket sundhedsbegreb sundhedsplejersken tager afsæt i, når hun samtaler med børnene/de unge om sundhed, samt at hun tydeliggør den pædagogiske approach og har grundige didaktiske overvejelser forud for samtalerne, vil kunne have betydning for barnets/den unges oplevede kvalitet af samtalen. De nævnte faktorer kan være med til at tydeliggøre principperne for samtalen og dermed øge kvaliteten.

9 I sundhedsplejerskeuddannelsen på CVU og i efteruddannelse af sundhedsplejersker er der grund til at lægge vægt på den pædagogiske kvalificering, hvis sundhedssamtalen fortsat skal kunne udvikle sig, og når sundhedsplejersker skal medvirke til et skift fra det moraliserende paradigme til udviklingen af det demokratiske paradigme og det positive brede sundhedsbegreb (1). Samtidig er der grund til at videreudvikle den metodemæssige og planlægningsmæssige del af sundhedsplejerskens arbejde på skolerne og tænke nyt om de arbejdsopgaver, der er beskrevet i lovens retningslinjer (2), sådan som Bente Jensen angiver i sin seneste undersøgelse (8) og de heraf udledte implikationer for praksis. Sundhedssamtalen læring med mening og i sammenhæng Skal der være mening med samtalen og dermed ske læring med mening, skal det være med udgangspunkt i det enkelte barn/den enkelte unge, men uden den individualisering af sundhedsproblemer og fragmentering af sundhedsbegrebet, som Bente Jensen beskriver som nogle af hovedproblemerne inden for forebyggelse og sundhedsfremme (8). Sundhedssamtalen bør ikke stå alene, men bør ske i sammenhæng med skolens øvrige sundhedsundervisning, sådan som der også lægges op til i Undervisningsministeriets faghæfte om sundheds- og seksualvejledning samt familiekundskab (4). Hermed lægges der op til en bredere indgang til at diskutere forebyggelse, sundhed og sundhedsfremme, som flytter fokus fra den enkelte, og som kan hindre fragmentering af sundhedsbegrebet, hvilket der er risiko for i en sundhedssamtale, uanset hvor godt den er forberedt, og hvor dygtig en rejseguide sundhedsplejersken er. Ifølge Ina K. Borup har børnene/de unge selv udtrykt, at sundhedssamtalen bliver bedst, når der er medbestemmelse om indholdet (5). Planlægger man samtalerne sammen med børnene og deres klasselærer, bliver der i høj grad mulighed for medbestemmelse om emnet (emnerne), idet samtalernes omdrejningspunkt bliver defineret forud for samtalen. Dermed bliver også den pædagogiske approach og de didaktiske overvejelser kvalificerede. Ved at planlægge sammen får alle også mulighed for at sige fra over for samtalen, idet sundhedssamtalen er et tilbud, ikke et krav. Eksemplarisk kunne en planlægning af de regelmæssige sundhedssamtaler fx se således ud: Fra starten af skoleåret planlægges med klasselæreren, hvornår det vil være relevant at placere de årlige sundhedssamtaler, og om anden sundhedspædagogisk aktivitet skal planlægges. Det drøftes, hvilken tilgang klasselæreren har til sundhedsundervisningen, og hvor sundhedsplejersken kan og skal supplere i forhold til den særlige viden, hun besidder. Eleverne inddrages i beslutningen om, hvilket afsæt sundhedssamtalerne det år skal have, samtidig med at det gøres klart, at der er plads til individuelle behov og ønsker. Det aftales med læreren, hvilket sundhedsbegreb sundhedsplejersken skal tage udgangspunkt i, og hvilken pædagogisk approach der planlægges. Det bliver så op til læreren at sikre, at flere vinkler inddrages i henhold til ministeriets vejledning. Herefter gør man sig de didaktiske overvejelser. De lovmæssige screeningsundersøgelserne foretages på et andet tidspunkt, uafhængigt af sundhedssamtalerne; herved adskilles de forskellige opgaver, sundhedsplejersken skal varetage. Når man inddrager såvel lærer som børn/unge, vil det være muligt at sikre en større sammenhæng mellem sundhedssamtalerne og skolens sundhedsundervisning. Samtalen kommer ikke til at fremstå som et appendiks til det, der i øvrigt foregår i skolen, men bliver sat i perspektiv og i sammenhæng. Sundhedssamtalen har som beskrevet et andet formål end sundhedsundervisningen, og i sin planlægning skal sundhedsplejersken huske på, at hun ikke er lærer, men netop en person med en anden faglig indfaldsvinkel til opgaverne. Sundhedsplejersken skal i sit arbejde på 21

10 22 skolen begå sig i et andet system end det, hun via sin sygeplejefaglige grunduddannelse og senere videreuddannelse er (ud)dannet til. Sundhedsplejersken henter sin faglighed i sundheds- og sygeplejen og ikke i den pædagogiske virksomhed, som dog er et væsentligt støttefag. Hun skal i de sundhedspædagogiske aktiviteter være opmærksom på at bevare egen faglighed og ikke smelte sammen med lærerne. Omsorgen for barnet (og familien) er et væsentligt omdrejningspunkt og værdigrundlag for sundhedsplejens virksomhed og det, som bl.a. gør sundhedsplejersker forskellige fra lærerne, hvis primære opgave er en anden. Kopiering ikke tilladt Munksgaard Danmark 18. årgang nr. 3 august 2004 KLINISK SYGEPLEJE Flere perspektiver på sundhedssamtalen I artiklen er der sat fokus på læringsaspektet i den regelmæssige sundhedssamtale. Der er argumenteret for, at grundige pædagogiske og didaktiske overvejelser samt planlægning kan øge børnenes/ de unges oplevede kvalitet af sundhedssamtalen. Der er argumenteret for, at sundhedsplejerskens opmærksomhed på samtalens perspektiver, hvad angår sundhedsbegrebet og læring, har betydning for, at principperne i samtalen kan tydeliggøres. Det er foreslået, at screeningsundersøgelserne lægges uafhængigt af sundhedssamtalerne. Når samtalerne planlægges i et øget samarbejde med klasselæreren, sikres sammenhængen med skolens sundhedsundervisning, og inddrages børnene/de unge i planlægningen, får de medbestemmelse, hvad indholdet angår, hvilket formentlig vil eliminere noget af usikkerheden omkring sundhedssamtalerne. Medbestemmelse som en væsentligt faktor for oplevet kvalitet kan også søges sikret ved en konstruktivistiske tilgang. Endelig er der argumenteret for, at det er nødvendigt at opprioritere (sundheds)pædagogik såvel på sundhedsplejerskeuddannelsen som ved planlægning af efteruddannelse af sundhedsplejersker i de enkelte kommuner. Den særlige indfaldsvinkel til sundhedssamtalen, der her er diskuteret, lader flere spørgsmål tilbage. Med hensyn til organiseringen af sundhedsplejerskens arbejde er samtlige (kommunal)politiske diskussioner vedrørende sundhedsplejeordningens omfang og prioriteringer udeladt. Der forskes kun lidt i skolesundhedsplejen, som stadig ikke har opnået samme status som spædbørnssundhedsplejen og derfor ofte må kæmpe om opmærksomheden og ressourcerne. Den omfattende planlægning og de grundige pædagogiske og didaktiske overvejelser, der er skitseret ovenfor, vil betyde, at der med de nuværende ressourcer ikke kan tilbydes lige så mange sundhedssamtaler. Til gengæld vil kvaliteten formentlig øges væsentligt, hvilket dog kun vil kunne bekræftes ved en omfattende kvantitativ undersøgelse fulgt op af kvalitative interview. Det har rejst mange spørgsmål til videre forskning og udvikling at beskæftige sig med sundhedssamtalen i en pædagogisk sammenhæng. Væsentligst har jeg fundet disse tre områder som værende værd at undersøge nærmere 1 : 1. Hvilke kompetencer hos barnet/den unge kan sundhedsplejersken være med til at udvikle og understøtte i den regelmæssige sundhedsfremmende samtale? Hvad er sundhedssamtalens berettigelse i udviklingen af handlekompetence? 2. Hvilke opgaver skal sundhedsplejersken varetage i skolen, hvis hun skal medvirke til at støtte de svageste elever, og hvilke metoder kan anvendes? 3. Hvordan skabes samarbejde mellem skolens lærere og skolesundhedstjenesten i et demokratisk paradigme, sådan som det er set i udviklingen af de sundhedsfremmende skoler (17)? Sundhedsplejerske, MEd Annette Poulsen Refsnæsgade 46, 5. tv 2200 København N

11 Note 1. Denne artikel er senere efterfulgt af masterafhandlingen Kompetenceudvikling gennem sundhedssamtalen hvad med de svageste? Afhandlingen kan rekvireres hos forfatteren og er desuden at finde til udlån på biblioteket på CVU Øresund tidligere Danmarks Sygepleje Højskole, afdelingen i København. Litteratur 01. Jensen BB. Handlekompetence, sundhedsbegreber og sundhedsviden. I: Haunsgaard L & Eriksen JJ, eds. Læring i sundhedsvæsenet. København: Nordisk Forlag; 2002; Sundhedsstyrelsen. Forebyggende sundhedsordninger for børn og unge. Retningslinier. København: Sundhedsstyrelsen; WHO. Ottawacharteret. København: Komiteen for Sundhedsoplysning; Undervisningsministeriet. Sundheds- og seksualundervisning samt familiekundskab. Vejledende læseplan. København: Undervisningsministeriet; Borup IK. Sundhedssamtalen. Sygeplejersken 2000; 104 (41): Borup IK. Sundhedssamtaler med skolebørn. Avhandlingsarbete i Folkhälsovetenskap Göteborg: Nordiska Helsovärdshögskolan; Borup IK. Learning about health: The pupils and the school health nurse s assessment of the health dialogue. Göteborg: Nordiska Helsovärdshögskolan; Jensen B. Sundhed og sårbarhed. København: Hans Reitzels Forlag; Coninck-Schmidt N. For barnets skyld. København: Nyt Nordisk Forlag; Indenrigsministeriet. Lov nr. 266 af 7. juni 1972 om skolelægeordning med senere ændringer. LOV nr Sundhedsstyrelsen. Supplerende vejledende retningslinier vedrørende skolesundhedsplejerskens opgaver i skolelægeordningen. København: Sundhedsstyrelsen; Lichtenberg A. Sundhedsplejen i går, i dag og med perspektiver til sundhedsplejen i morgen en beskrivelse af sundhedsplejens kerne. Århus: Danmarks Sygeplejerskehøjskole; Eriksen JJ. Pædagogik, læring, ledelse. I: Haunsgaard L & Eriksen JJ., eds. Læring i sundhedsvæsenet. København: Gyldendal; 2000: Plant P. Vejen ad hvilken: konstruktivistisk vejledning. I: Knudsen A & Jensen CN, eds. Ungdomsliv og læreprocesser i det moderne samfund. København: Billesøe & Baltzer; Rasmussen J. Om at læse læseplaner. Unge Pædagoger 1995; 96 (1); Jensen B. Kompetence og pædagogisk design. København: Nyt Nordisk Forlag; Nielsen B, Theilgaard L, Jensen BB. Den sundhedsfremmende skole. Evaluering af et projekt i Frederiksborg Amt. København: Danmarks Pædagogiske Universitet;