Vi behøver din hjælp, hvis vores undersøgelse skal lykkes. Det er meget vigtigt for os, at du svarer ærligt på spørgsmålene og udsagnene i skemaet.
|
|
- Olaf Johansen
- 8 år siden
- Visninger:
Transkript
1 NÆRBO undersøgelsen Spørgeskema Vi behøver din hjælp, hvis vores undersøgelse skal lykkes. Det er meget vigtigt for os, at du svarer ærligt på spørgsmålene og udsagnene i skemaet. Det tager ca. 25 minutter at besvare skemaet Husk... - Vi vil gerne vide hvad du mener, - Der er ingen rigtige eller forkerte svar, og alt, hvad du fortæller os vil blive behandlet strengt fortroligt (hemmeligt) - Du skal ikke bruge for lang tid på spørgsmålene, men give det svar, som først falder dig ind Og venligst. - Lad være med at springe spørgsmål over - Giv kun ét svar per spørgsmål 1
2 SPØRGESKEMA OM DET KVARTER DU BOR I I spørgeskemaet bruges ordet kvarter om; nærområde, nærmiljø, lokalområde, bydel og nabolag, som findes indenfor ca.1 km fra dit hjem eller svarende til minutters gang. Vi vil gerne vide, hvordan du oplever eller hvad du tænker om det kvarter, du bor i. Svar venligst på følgende spørgsmål om dit kvarter A. Typer af boliger i dit kvarter Sæt venligst ring om det svar, der passer bedst. 1. Hvor almindelige er fritliggende parcelhuse eller villaer i dit kvarter? 5 Ingen nogle få nogle de fleste alle 2. Hvor almindelige er byejendomme eller rækkehuse på 1-3 etager i dit kvarter? 5 Ingen nogle få nogle de fleste alle 3. Hvor almindelige er byejendomme med lejligheder eller ejerlejligheder på 1-3 etager i dit kvarter? 5 Ingen nogle få nogle de fleste alle 4. Hvor almindelige er byejendomme med lejligheder eller ejerlejligheder på 4-6 etager dit kvarter? 5 Ingen nogle få nogle de fleste alle 5. Hvor almindelige er byejendomme med lejligheder eller ejerlejligheder på mere end 6 etager i dit kvarter? 5 Ingen nogle få nogle de fleste alle
3 B. Forretninger, institutioner m.m. i dit kvarter Hvor lang tid vil det ca. tage dig at gå fra dit hjem til den nærmeste forretning eller institution mm, på den nedenstående liste? Sæt kun et kryds for hvert punkt. 1-5 min 6-10 min min min 30+ min ved ikke eksempel: benzintank X _ kiosk/lille købmand supermarked isenkram grønthandler vaskeri/renseri tøjbutik postkontor bibliotek folkeskole andre skoler boghandel grillbar, pizzeria café bank/pengeinstitut restaurant videobutik/dvd apotek/materialist frisør dit arbejde eller uddannelsessted [markér her hvis ikke relevant] 3
4 1-5 min 6-10 min min min 30+ min ved ikke 20. stoppested: bus eller tog park, grønne områder idrætshal eller lignende motionscenter C. Adgang til forretninger, institutioner m.m. i mit kvarter Sæt venligst ring omkring det svar, der passer bedst til dit kvarter 1. Butikkerne i mit kvarter er i kort gå-afstand fra mit hjem. 2. Parkering er vanskelig ved butikkerne i mit kvarter. 3. I mit kvarter er der mange interessante steder i kort gå-afstand fra mit hjem. 4. Det er let at gå til et stoppested (bus, tog) fra mit hjem. 5. Gaderne er stejle i mit kvarter, hvilket gør det svært at færdes til fods. 6. Der er væsentlige forhindringer i mit kvarter, i forhold til at gå fra sted til sted, f.eks. motorveje, jernbaner, vandløb m.m. 4
5 D. Gaderne i mit kvarter Sæt venligst ring om det svar, der passer bedst til dit kvarter. 1. Der er mange blinde veje i mit kvarter. 2. Afstanden mellem vejkryds i mit kvarter er for det meste kort, dvs. 100 meter eller mindre, det svarer til længden af en fodboldbane eller mindre. 3. Der er mange forskellige ruter at følge fra sted til sted i mit kvarter. Jeg behøver ikke at gå den samme vej hver gang. E. Fortove i mit kvarter Sæt venligst ring om det svar, der passer bedst til dit kvarter. 1. Der er fortov ved de fleste gader i mit kvarter. 2. Fortovene er i mit kvarter adskilt fra vejen og trafikken af parkerede biler. 3. Der er mange cykelstier i eller nær mit kvarter, der er let at komme til. 4. Der er en stribe græs eller jord der adskiller gaderne fra fortovene i mit kvarter. 5
6 F. Omgivelserne I mit kvarter Sæt venligst ring omkring det svar, der passer bedst til mit kvarter. 1. Der er træer langs gaderne i mit kvarter. 2. Der er mange ting at kigge på, når jeg går i mit kvarter. 3. Der er mange seværdigheder i mit kvarter f.eks. parker, udsigter, m.m. 4. Der er mange smukke bygninger/boliger i mit kvarter. Det skrider frem... bliv bare ved! G. Sikkerhed i mit kvarter Sæt venligst ring om det svar, der passer bedst til dit nærmiljø. 1. Der er så meget trafik i de nærmeste gader i mit kvarter, at det er vanskeligt eller ubehageligt at færdes til fods. 6
7 2. Trafikhastigheden i de nærmeste gader er sædvanligvis lav, dvs 50 km/t eller mindre. 3. De fleste bilister kører hurtigere end tilladt i mit kvarter. 4. Gaderne i mit kvarter er godt oplyste om aftenen. 5. Fodgængere og cyklister på gaderne kan nemt observeres af folk i deres hjem. 6. I mit kvarter kan man komme over befærdede veje ved lyskryds og fodgængerovergange. 7. Der er meget kriminalitet i mit kvarter. 8. Kriminaliteten i mit kvarter gør det usikkert (farligt) at gå ture om dagen. 9. Kriminaliteten i mit kvarter gør det usikkert (farligt) at gå ture om aftenen. 7
8 SPØRGESKEMA OM FYSISK AKTIVITET DE SIDSTE 7 DAGE Vi ønsker at undersøge de forskellige former for fysisk aktivitet du udfører. Vi beder dig om at besvare, hvor meget tid du har været fysisk aktiv de sidste 7 dage. Angiv den fysiske aktivitet, som du har udført i mindst 10 minutter ad gangen. Angiv om den fysiske aktivitet har været hård eller moderat. Hård fysisk aktivitet får dig til at trække vejret meget mere end normalt. Moderat fysisk aktivitet får dig til at trække vejret noget mere end normalt. Del 1: ARBEJDE Her skal du kun medregne aktiviteter i arbejdstiden. Medregn ikke transport til og fra arbejde. 1. Har du arbejde eller udfører du ulønnet arbejde udenfor hjemmet? Ja Nej Ved nej Gå til DEL 2: TRANSPORT næste side 2. Hvor tit har du de sidste 7 dage udført hård fysisk aktivitet? (f.eks løftet tunge ting, gravet lavet anlægsarbejde gået op ad trapper eller cyklet hurtigt). Ikke udført hård fysisk aktivitet på arbejde. Gå til spøgsmål 4 3. På dage, hvor du udfører hård fysisk aktivitet, som en del af arbejdet, hvor meget tid bruger du da? 4. Hvor tit har du de sidste 7 dage udført moderat fysisk aktivitet? (f.eks malet, muret, båret lette genstande, skubbet en kørestol eller cykel). Ikke udført moderat fysisk aktivitet på arbejde Gå til spørgsmål 6 5. På dage, hvor du udfører moderat fysisk aktivitet, som en del af arbejdet, hvor meget tid bruger du da? 6. Hvor tit har du de sidste 7 dage gået mindst 10 minutter ad gangen som en del af dit arbejde? Medregn ikke transport til og fra arbejde. Ingen gang på arbejde Gå til DEL 2: TRANSPORT side 9 7. På dage, hvor du går som en del af arbejdet, hvor meget tid bruger du da? dd timer pr. dag 8
9 Del 2: TRANSPORT Her skal du ikke medregne transport I arbejdstiden 8. Hvor tit har du i de sidste 7 dage cyklet, i minst 10 minutter? Har ikke cyklet Gå til spørgsmål På dage, hvor du cykler, hvor meget tid bruger du da? 10. Hvor tit har du i de sidste 7 dage gået, i mindst 10 minutter? Har ikke gået Gå til spørgsmål På dage, hvor du går, hvor meget tid bruger du da? 12. Hvor tit har du de sidste 7 dage kørt? (f.eks bil, bus, tog, motorcykel eller ligende) Har ikke kørt Gå til Del 3: HJEM OG HAVE side På dage, hvor du kører, hvor meget tid bruger du da? 9
10 DEL 3: HJEM OG HAVE 14. Hvor tit har du de sidste 7 dage udført hård fysisk aktivitet i din have? (fx. løftet tunge ting, hugget brænde, skovlet sne eller gravet) Ingen hård fysisk aktivitet i haven Gå til spørgsmål På dage, hvor du udfører hård fysisk aktivitet i din have, hvor meget tid bruger du da? 16. Hvor tit har du de sidste 7 dage udført moderat fysisk aktivitet i din have? (fx båret lette genstande eller revet) Ingen modert fysisk aktivitet i haven Gå til spørgsmål På dage, hvor du udfører moderat fysisk aktivitet i din have, hvor meget tid bruger du da? 18. Hvor tit har du de sidste 7 dage udført moderat fysisk aktivitet i dit hjem? (fx. båret lette genstande eller gjort rent) Ingen modert fysisk aktivitet i hjemmet Gå til DEL 4: FRITID OG SPORT s På dage, hvor du udfører moderat fysisk aktivitet I dit hjem, hvor meget tid bruger du da? 10
11 DEL 4: SPORT OG FRITID Nævn ikke aktiviteter du allerede har nævnt. Angiv den fysiske aktivitet, som du har udført i mindst 10 minutter ad gangen. 20. Hvor tit har du de sidste 7 dage udført hård fysisk aktivitet? (fx lavet arobics, spillet fodbold eller cyklet hurtig) Ikke udført hård fysisk aktivitet Gå til Spørgsmål På dage, hvor du udfører hård fysisk aktivitet, hvor meget tid bruger du da? 22. Hvor tit har du de sidste 7 dage udført moderat fysisk aktivitet? (fx svømmet i almindelig tempo, cyklet eller spillet badminton). Ikke udført moderat fysisk aktivitet Gå til spørgsmål På dage, hvor du udfører moderat fysisk aktivitet, hvor meget tid bruger du da? 24. Hvor tit har du de sidste 7 dage gået? (se bort fra det du allerede har angivet) dd dage pr. uge Har ikke gået i fritiden Gå til DEL 5: SIDDENDE side På dage hvor du går I fritiden, hvor meget tid bruger du da? 11
12 DEL 5: SIDDENDE Både i og udenfor arbejdstiden 26. Hvor meget tid har du, de sidste 5 hverdage, typisk brugt på at sidde ned? (fx ved et skrivebord, med familie eller venner, når du har læst eller set TV. Se bort fra bilkørsel og transport i bus og tog) 27. Hvor meget tid har du, i den sidste weekend, brugt på at sidde ned? (fx ved et skrivebord, med familie eller venner, når du har læst eller set TV. Se bort fra bilkørsel og transport i bus og tog) Det skrider stadig fremad... næsten færdig! 12
13 SPØRGESKEMA OM DIT HELBRED I DAG. EuroQoL Group 1990 Angiv, ved at sætte kryds i én af kasserne i hver gruppe, hvilke udsagn, der bedst beskriver din helbredstilstand i dag. Bevægelighed Jeg har ingen problemer med at gå omkring Jeg har nogle problemer med at gå omkring Jeg er bundet til sengen Personlig pleje Jeg har ingen problemer med min personlige pleje Jeg har nogle problemer med at vaske mig eller klæde mig på Jeg kan ikke vaske mig eller klæde mig på Sædvanlige aktiviteter (fx.arbejde, studie, husarbejde, familie- eller fritidsaktiviteter) Jeg har ingen problemer med at udføre mine sædvanlige aktiviteter Jeg har nogle problemer med at udføre mine sædvanlige aktiviteter Jeg kan ikke udføre mine sædvanlige aktiviteter Smerter/ubehag Jeg har ingen smerter eller ubehag Jeg har moderate smerter eller ubehag Jeg har ekstreme smerter eller ubehag Angst/depression Jeg er ikke ængstelig eller deprimeret Jeg er moderat ængstelig eller deprimeret Jeg er ekstremt ængstelig eller deprimeret 13
14 SPØRGESKEMA OM SUPPLERENDE OPLYSNINGER 1. Køn? Mand Kvinde 2. Alder? dd år ønsker ikke at svare 3. Hvor mange års skolegang? dd år ønsker ikke at svare 4. Har du lønnet arbejde? Ja Nej Gå til spm. 6 ønsker ikke at svare Gå til spm Hvis ja, hvor mange timer pr uge arbejder du i alt? dd timer pr uge ved ikke/ ikke sikker ønsker ikke at svare 6. Nationalitet: ddddddddddddddddd 7. Højde: ddd centimeter 8. Vægt: ddd kilo 9. Hvad er din højeste fuldførte uddannelse? (kun et kryds). 1. Folkeskole 7. klasse 2. Folkeskolens 9./10. klasse, eller realskole 3. Gymnasium, HF, HTX, HHX, STX 4. Erhvervsuddannelse, faglært. 5. Kort videregående uddannelse Mellemlang videregående uddannelse. 7. Lang videregående uddannelse Hvor mange bor (inklusiv dig selv) I din husstand? dd mennesker 11. Hvor mange under 18 år, bor I din husstand? dd 14
15 12. Alder på hjemmeboende under 18 år (hvis nogen)? a) dd b) dd c) dd d) dd e) dd f) dd 13. Bor du I ejerbolig eller lejerbolig? Ejerbolig Lejebolig 14. Hvor længe har du boet på din nuværende adresse? dd år; dd måneder 15. Har du kørekort? Ja Nej 16. Hvor mange motorkøretøjer i din husstand (biler, knallerter, motorcykler)? dd 17. Aktuel civil stand? (kun et kryds). Gift Enke/skilt/sepereret Single og aldrig gift Samlever 18. Husstandsindkomst pr måned i kr. (Kun et kryds) 1. mindre end 10, ,000-39, ,000-14, ,000-59, ,000-19, ,000-79, ,000-24, ,000-99, ,000-29, mere end 100, ,000-34, Er du ryger? Ja Nej 20. Har du cykel? Ja Nej 21. Har du hund? Ja Nej 22. Hvor mange timer om ugen deltager du I organiseret fysisk aktivitet?dd timer/uge 23. Hvilken fysisk aktivitet deltager du oftest i? ddddddddddddddddd og hvilken fysisk aktivitet kunne du tænke dig at deltage i?ddddddddddddd 15
16 Til evt. uddybende kommentarer: Tak for din deltagelse. På vegne af: Syddansk Universitet - Institut for Idræt og Biomekanik Kræftens bekæmpelse Afd for fysisk aktivitet Aalborg Kommmune Park & Natur Ole Mygind - Sundheds CVU Nordjylland Selma Lagerløfs Vej Aalborg Øst ole.mygind@scvun.dk
ANEWS. Spørgeskema til undersøgelse af nærområders gangvenlighed Abbreviated Neighbourhood Environment Walkability Scale
ANEWS Spørgeskema til undersøgelse af nærområders gangvenlighed Abbreviated Neighbourhood Environment Walkability Scale Vi behøver din hjælp, hvis vores undersøgelse skal lykkes. Det er meget vigtigt for
Læs mereEQ5D FORM-MONTH 0 / / Patient Details. Participant Initials: Date of Birth: Subject ID:
EQ5D FORM-MONTH 0 Section to be completed by the RITAZAREM Participant Angiv, ved at sætte kryds i én af kasserne i hver gruppe, hvilke udsagn, der bedst beskriver din helbredstilstand i dag. Bevægelighed
Læs mereUndersøgelse af livsstil, Jobcenteret i Faxe
Undersøgelse af livsstil, Jobcenteret i Faxe Spørgeskema omhandler dig og din livsstil. Besvarelserne vil blive behandlet fortroligt, og vil ikke kunne føres tilbage til dig. Spørgeskemaet tager under
Læs mereSpørgeskema om symptomer efter indlæggelse for hjertesygdom
AKJ-1001 Spørgeskema om symptomer efter indlæggelse for hjertesygdom Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! Medicinsk
Læs merePatient Details. Evaluation Date: / / Section to be completed by the RITAZAREM Participant
Evaluation Date: Section to be completed by the RITAZAREM Participant VEJLEDNING: Dette spørgeskema handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det,
Læs mereDILALA studiet Spørgeskema 1: Besvares før udskrivelse fra hospitalet. Studieløbenummer. Dags dato åå mm-dd. Dit studieløbenummer.
DILALA studiet Spørgeskema 1: Besvares før udskrivelse fra hospitalet Dags dato åå mm-dd Dit studieløbenummer Dine initialer : Din alder: år Er du mand kvinde EuroQol Angiv ved at sætte kryds i een af
Læs mereACCESS spørgeskema dag 7
ACCESS spørgeskema dag 7 1. Tilfredshed 2. Helbred Patientens CPR-nummer: Velkommen til den elektroniske evaluering af dit akutte forløb i forskningsprojektet "Koordineret akut indsats for seniorer i Sønderjylland".
Læs mereDILALA studiet Spørgeskema 1: Besvares før udskrivelse fra hospitalet. Dags dato åå mm-dd
DILALA studiet Spørgeskema 1: Besvares før udskrivelse fra hospitalet Dags dato -- -- -- åå mm-dd Dit studieløbenummer --------------------- foreligger ikke Dine initialer : Din alder: år Er du mand kvinde
Læs mereAPP-1001. En spørgesskemaundersøgelse
APP-1001 E En spørgesskemaundersøgelse OM DIT HELBRED SIDE 1 Disse fem udsagn handler om, hvordan du har haft det gennem de seneste 14 dage. Sæt venligst kryds i den kasse, der passer bedst. Hvor stor
Læs mere+ Fysisk aktivitet i dag 27
+ Fysisk aktivitet i dag 27 5 Fysisk aktivitet i dag Aktivitetsskemaet handler om den tid, du har brugt på alle former for fysisk aktivitet i dag, dvs. den tid du har bevæget dig. Desuden den tid du har
Læs mereDILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation. Dags dato -- -- -- åå mm-dd
DILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation Dags dato -- -- -- åå mm-dd Dit studieløbenummer --------------------- foreligger ikke Dine initialer : Din alder: år Er du mand
Læs mereRPAQ. Dette spørgeskema er designet til at skabe overblik over din sædvanlige fysiske aktivitet i de seneste 4 uger
RPAQ Danish_RPAQ Version Number 1. updated 17/December/27 RPAQ Undersøgelse af de seneste 4 ugers fysiske aktiviteter Dette spørgeskema er designet til at skabe overblik over din sædvanlige fysiske aktivitet
Læs mereOm undersøgelsen. Sådan udfylder du skemaet
Om undersøgelsen Det spørgeskema, du skal til at udfylde, indeholder spørgsmål om din brug af naturen og dine oplevelser med at være aktiv i naturen. Der er også nogle spørgsmål, som handler om din trivsel.
Læs mereNationale Rygregister
Nationale Rygregister BASISSKEMA FOR PATIENTER MED HALSRYGLIDELSER Navn: E-mail: Fødselsdato: STAMOPLYSNINGER 1. Højde: cm. 2. Vægt: kg. Dato for operation: 3. Ryger 4. Drikker du alkohol på ugentlig basis?
Læs mereRanders Sundhedscenter Tjek dit helbred
Side 1 1. CPR-nummer - 1.a Angiv din alder år 2. Dato for udfyldelse af skemaet - - 2 0 3. Hvordan synes du, dit helbred er alt i alt? Fremragende Vældig godt Godt Mindre godt Dårligt De følgende spørgsmål
Læs mereNationale Rygregister
Navn: Nationale Rygregister BASISSKEMA FOR LÆNDERYGPATIENTER E-mail: Fødselsdato: STAMOPLYSNINGER 1. Højde: cm. 2. Vægt: kg. Dato for operation: 3. Ryger 4. Drikker du alkohol på ugentlig basis? Antal
Læs mereOm undersøgelsen. Sådan udfylder du skemaet
Om undersøgelsen Det spørgeskema, du skal til at udfylde, indeholder spørgsmål om din brug af naturen og dine oplevelser med at være aktiv i naturen. Der er også nogle spørgsmål, som handler om din trivsel.
Læs mereDILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation. Studieløbenummer. Dags dato åå mm-dd. Dit studieløbenummer
DILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation Dags dato åå mm-dd Dit studieløbenummer Dine initialer : Din alder: år Er du mand kvinde EuroQol Angiv ved at sætte kryds i een
Læs mereOm undersøgelsen. Sådan udfylder du skemaet
Om undersøgelsen Det spørgeskema, du skal til at udfylde, indeholder spørgsmål om din brug af naturen og dine oplevelser med at være aktiv i naturen. Der er også nogle spørgsmål, som handler om din trivsel.
Læs mereAndet (angiv hvilket):
Spørgeskema til borgere i gå-gruppen i Aarhus Kommune De følgende spørgsmål omhandler din baggrund og forventninger til gå-gruppen. Hvis du er i tvivl om, hvordan du skal svare, svar da venligst så godt
Læs mereSpørgeskema om din nyresygdom
NYU-2 Spørgeskema om din nyresygdom Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! Nyremedicinsk Ambulatorium OM DIN APPETIT
Læs mereSpørgeskema om din nyresygdom
NYU-2 Spørgeskema om din nyresygdom Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! Nyremedicinsk Ambulatorium OM DIN APPETIT
Læs mereTILFREDSHEDSUNDERSØGELSE BLANDT BEBOERE I AFDELING 10 I LINDHOLM
TILFREDSHEDSUNDERSØGELSE BLANDT BEBOERE I AFDELING 10 I LINDHOLM Hvordan oplever du at bo i din boligafdeling? BOLIGER TIL ALLE Sundby-Hvorup Boligselskab er et af Nordjyllands største almene boligselskaber
Læs mereSide 1. Cpr_0. 1 Jeg har nogle problemer med at udføre mine sædvanlige aktiviteter
Side 1 ID_. Hvad er dit personnummer? Cpr_ - Følgende 6 spørgsmål handler om dig og dit helbred generelt. Besvar spørgsmålene med det udsagn, der bedst beskriver din helbredstilstand i dag. Markér kun
Læs mereOm undersøgelsen. Sådan udfylder du skemaet
Om undersøgelsen Det spørgeskema, du skal til at udfylde, indeholder spørgsmål om din brug af naturen og dine oplevelser med at være aktiv i naturen. Der er også nogle spørgsmål, som handler om din trivsel.
Læs mereACCESS spørgeskema dag 7
ACCESS spørgeskema dag 7 1. Tilfredshed og helbred 2. DEMMI 3. OMC 4. REJSE-SÆTTE-SIG 5. HÅNDTRYKSKRAFT Patientens CPR-nummer: Hvilken kommune bor borgeren i? Haderslev kommune Aabenraa kommune Tønder
Læs mereSpørgeskema i forbindelse med den forebyggende undersøgelse af 67 i Viborg Kommune
Spørgeskema i forbindelse med den forebyggende undersøgelse af 67 i Viborg Kommune (afleveres til screeningsygeplejersken) CPR-nr : Navn : Efternavn : TLF : 1. Hvad er din højde? cm Hvad er din vægt? kg
Læs mereSF-36 SPØRGESKEMA OM HELBREDSTILSTAND
SF-36 SPØRGESKEMA OM HELBREDSTILSTAND VEJLEDNING: Dette spørgeskema handler om din opfattelse dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du er i stand til at
Læs mereDen nationale cyklistundersøgelse
2016 Den nationale cyklistundersøgelse Kommunerne i Danmark Spørgsmålskatalog: Fællesspørgsmål og tilvalgsspørgsmål for undersøgelsen Fællesspørgsmål (Obligatoriske) 08.01.16 Den Nationale cyklistundersøgelse,
Læs mereSpørgeskema til ansøger
Spørgeskema til ansøger Formålet med at udfylde dette skema er at sikre, at din ansøgning om støtte til køb af bil efter Servicelovens 114 kan behandles hurtigt, og at udfaldet af din sag bliver så korrekt
Læs mereSocialmedicinsk samtale og fysisk træning et projekt om kræftrehabilitering i Odense Kommune. Bilag 1. Socialmedicinsk spørgeguide Odense Kommune
Socialmedicinsk samtale og fysisk træning et projekt om kræftrehabilitering i Odense Kommune. Bilag. Socialmedicinsk spørgeguide Odense Kommune Bilag. EQ-D skema. Angiv, ved at sætte kryds i én af
Læs mereACCESS spørgeskema dag 0. 1. Helbred 2. DEMMI 3. OMC 4. REJSE-SÆTTE-SIG 5. HÅNDTRYKSKRAFT
ACCESS spørgeskema dag 0 1. Helbred 2. DEMMI 3. OMC 4. REJSE-SÆTTE-SIG 5. HÅNDTRYKSKRAFT Patientens CPR-nummer (uden bindestreg): Velkommen til den elektroniske evaluering af dit akutte forløb i forskningsprojektet
Læs mereX - APKORT. En spørgesskemaundersøgelse om. helbredsrelateret livskvalitet
X - APKORT En spørgesskemaundersøgelse om helbredsrelateret livskvalitet HELBRED OG TRIVSEL SIDE 1 VEJLEDNING: Disse spørgsmål handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik
Læs mereKB_logo. Gender. BirthYear. Region. Denne undersøgelse bliver lavet på vegne af Kræftens Bekæmpelse og TrygFonden. Hvad er dit køn?
KB_logo Denne undersøgelse bliver lavet på vegne af Kræftens Bekæmpelse og TrygFonden. Gender Hvad er dit køn? Kvinde Mand BirthYear Hvilket år er du født? Region Hvilken region er du bosat i? Region Hovedstaden
Læs mere1. Nu kommer en række generelle spørgsmål om cykelpendlerruten.
Interview Nr. Dato og ca. tidspunkt Interviewer Interviewsted Velkommen Dette spørgeskema er lavet for at undersøge effekterne af cykelpendlerruten.. Vi vil gerne bede om din vurdering af den så vi kan
Læs mereKB_logo. Gender. BirthYear. Region. Denne undersøgelse laver vi på vegne af Kræftens Bekæmpelse. Hvad er dit køn? Kvinde Mand. Hvilket år er du født?
KB_logo Denne undersøgelse laver vi på vegne af Kræftens Bekæmpelse. Gender Hvad er dit køn? Kvinde Mand BirthYear Hvilket år er du født? Region Hvilken region er du bosat i? Region Hovedstaden Region
Læs mereSPØRGESKEMA. til dig der netop er begyndt på. Følgende institutioner har ansvaret for undersøgelsen: Folkesundhed København og Syddansk Universitet
SPØRGESKEMA til dig der netop er begyndt på Følgende institutioner har ansvaret for undersøgelsen: Folkesundhed København og Syddansk Universitet Sådan udfyldes skemaet Vi håber, at du vil besvare nedenstående
Læs mereQuality of Life Questionnaire
Quality of Life Questionnaire Qualeffo-41 (10 December 1997) Users of this questionnaire (and all authorized translations) must adhere to the user agreement. Please use the related Scoring Algorithm. A
Læs mereDansk oversættelse af Visual Function Questionnaire-25 (inklusiv appendix VFQ-39)
Dansk oversættelse af Visual Function Questionnaire-25 (inklusiv appendix VFQ-39) Instruktion Jeg vil nu læse nogle udsagn vedrørende problemer som er relateret til dit syn og dine følelser omkring dit
Læs mereSLUT - spørgeskema til kvinder vedr. vandladningsproblemer
a. Nummer: (udfyldes af personalet) b. : c.område: Navn: Cpr.nummer: d. Dato for udfyldelse: Kontaktperson: Telefonnummer: 1 1. Hvilke tilbud har du modtaget? (sæt gerne flere krydser!) Undersøgelse /
Læs mereVoksnes idrætsdeltagelse på Bornholm
Voksnes idrætsdeltagelse på Bornholm Resultater fra de voksnes besvarelse af spørgeskema som led i undersøgelsen af idræt og idrætsfaciliteter på Bornholm Bjarne Ibsen og Louise Bæk Nielsen Center for
Læs mereKendte til Lokaludvalget i forvejen
Samlet data fra bydelsplanundersøgelse i Østerbro Borgerpanel Spørgeskemabesvarelserne er indsamlet gennem Østerbro Borgerpanel i perioden 2.-24. januar 217 (5 dage). Spørgeskemaet er blevet sendt ud på
Læs mereCopies of this questionnaire and authorized translations can be obtained after signing a user s agreement.
International Osteoporosis Foundation QUALITY OF LIFE QUESTIONNAIRE Qualeffo-41 (10 December 1997) International Osteoporosis Foundation Copies of this questionnaire and authorized translations can be
Læs mereLivskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom
U - FU Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom Opfølgningsskema regionmidtjylland FU HELBRED OG TRIVSEL SIDE 1 VEJLEDNING: Disse spørgsmål handler om din opfattelse af dit helbred.
Læs mereJuni. Afrapportering fra: Lundehus, Kildevældsskolen & Rådmandsgade skole. Spørgeskema, gps og bevægelsesmåler
Afrapportering fra: Lundehus, Kildevældsskolen & Rådmandsgade skole Juni 2012 Spørgeskema, gps og bevægelsesmåler Rapporten er udarbejdet af Syddansk Universitet, Center for Interventionsforskning Indledning
Læs mereUDKAST! Evaluering Studiepraktik 2011. Introtekst til survey:
UDKAST! Evaluering Studiepraktik 2011 Introtekst til survey: Hjælp os og de videregående uddannelser med at gøre Studiepraktik bedre. Vi beder dig besvare følgende spørgsmål, som tager 2-10 min. at besvare.
Læs mereKøbenhavnernes holdning til bylivet Evaluering af MED-aftalen
Københavnernes holdning til bylivet Evaluering af MED-aftalen Teknik- og Miljøforvaltningen, Københavns Teknik- og Kommune Miljøforvaltningen, Københavns Kommune November Oktober 2017 November 2017 TMF
Læs mereDansk Tennis Forbund, Medlemsundersøgelse 2009
Table 34: Hvor længe har du sammenlagt i dit liv spillet tennis? (sæt ét kryds) Base 2050 Mindre end 1 år 110 5% 1-2 år 151 7% 3-4 år 250 1 5-7 år 266 13% 8-10 år 168 8% Mere end 10 år 1097 54% Ved ikke/kan
Læs mereSpørgeskema side 1 Dato: SF-36 Spørgeskema om helbredstilstand
side 1 SF-36 om helbredstilstand Vejledning: Dette spørgeskema handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du er i stand til at udføre
Læs mereSTART - spørgeskema til kvinder vedr. vandladningsproblemer
Kære For at kunne hjælpe dig bedst mulig med dine vandladningsproblemer, bedes du udfylde dette spørgeskema side 1 - side 7. Læs hvert enkelt spørgsmål grundigt igennem, inden du svarer. Hvis du har behov
Læs mereintrotekst Q3_A Velkommen til undersøgelsen. Tryk på "Næste" når du er klar til at starte. Er du... Mand Kvinde Hvad er dit fødselsår?
introtekst Velkommen til undersøgelsen. Tryk på "Næste" når du er klar til at starte. Q1 Er du... Mand Kvinde Q2 Hvad er dit fødselsår? Q3_A Hvilken region er du bosat i? Region Hovedstaden Region Sjælland
Læs mereBilag 1. Spørgeskema til undersøgelsen Hjemmehjælp og livskvalitet
Bilag 1. Spørgeskema til undersøgelsen Hjemmehjælp og livskvalitet Blok A Tak for at De vil deltage i undersøgelsen om livskvalitet og hjemmehjælp. Jeg vil i dette interview først stille nogle spørgsmål
Læs mereSpørgeskema. Voksne 19-100 år. (Dansk)
Spørgeskema Voksne 19-100 (Dansk) Kære beboer Eksempel: 15. Hvor stor en del af et bor du i dit boligområde? Hele et Over halvdelen af et Under halvdelen af et 1 måned eller mindre www.naboskabet.dk
Læs mereTilfredshedsundersøgelse 2013
Tilfredshedsundersøgelse 2013 [Institutionsnavn] Spørgeskema Erhvervsakademier Sådan udfylder du spørgeskemaet Du bedes besvare spørgeskemaet med udgangspunkt i de oplevelser og erfaringer, du har som
Læs mereHvad er din alder? Respondenter. Hvad er dit køn? Respondenter
Hvad er din alder? 0-16 2 16-19 17 20-39 4 2.372 40-59 3 2.241 60-100 1.359 25% 5 75% 10 Hvad er dit køn? Kvinde 56% 3.327 Mand 2.657 Angiv venligst din seneste afsluttede uddannelse: 25% 5 75% 10 Grundskoleuddannelse
Læs mereKNALLERT - SIKKERT AF STED
KNALLERT - SIKKERT AF STED Velkommen til den evaluerende knallertprøve A Du har ti minutter til at besvare alle spørgsmålene. Du skal lave en ring om det rigtige svar. Efter prøven er slut, skal du aflevere
Læs mereGold-MSI spørgeskema Juni 2014 Dansk (version 1.0)
Sæt venligst ring om den mest passende kategori: 1 1. Jeg bruger meget af min fritid på musik-relaterede aktiviteter. Gold-MSI spørgeskema Juni 01 Dansk (version 1.0) Meget Uenig Hverken enig eller Enig
Læs mereSPØRGESKEMA. til dig der har deltaget i. Følgende institutioner har ansvaret for undersøgelsen: Folkesundhed København og Syddansk Universitet
SPØRGESKEMA til dig der har deltaget i Følgende institutioner har ansvaret for undersøgelsen: Folkesundhed København og Syddansk Universitet Hvordan besvares spørgeskemaet? Inden du besvarer et spørgsmål,
Læs mereIntroduktion til spørgeskemaet
Bilag 3 - Spørgeskema Introduktion til spørgeskemaet Vi er en gruppe sociologistuderende fra Aalborg Universitet, der er i gang med at lave en undersøgelse om Brønderslev Gymnasium og HF-kursus. Vi har
Læs mereSpørgeskema til dig, som vil tabe dig
Spørgeskema til dig, som vil tabe dig Opstart: Del 2 Sundhedsstyrelsen Og NIRAS Konsulenterne 2 Støtteskema ved etablering af kontakt med vægtstopperen Dette skema har dels til formål at indhente oplysninger
Læs mereAPU-2. En spørgesskemaundersøgelse om. helbredsrelateret livskvalitet
APU-2 En spørgesskemaundersøgelse om helbredsrelateret livskvalitet HELBRED OG TRIVSEL SIDE 1 VEJLEDNING: Disse spørgsmål handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over,
Læs mere1. Køn (sæt kryds) - Mand - Kvinde 2. Hvor gammel er du (angiv venligst din alder)
1. Køn (sæt kryds) - Mand - Kvinde 2. Hvor gammel er du (angiv venligst din alder) 3. I hvilket land er du født i (sæt kryds) a. Danmark - Udlandet b. Ved ikke 4. Hvor er din nuværende bopæl (sæt kryds)
Læs mere@@@@@@ Røgalarmer i hjemmet
Røgalarmer i hjemmet Vi er to studerende på Katastrofe- og Risikomanager uddannelsen på Professionshøjskolen Metropol, som undersøger danskernes syn på røgalarmer i hjemmet i forbindelse med vores bachelorprojekt.
Læs merePRO-spørgsmål og patientprofil-spørgsmål
PRO-spørgsmål og patientprofil-spørgsmål OBS Kun gældende for sengeafsnit og ambulatorier i Psykiatrien, som har implementeret PRO- Psykiatri TRIVSEL For hvert af de følgende 7 udsagn bedes du sætte et
Læs mereSelvvurderet helbred et spørgeskema
Green Network Selvvurderet helbred et spørgeskema Uddrag af Sundheds- og sygelighedsundersøgelsen 2005 - Statens Institut for Folkesundhed, august 2006 Juli 2010. Selvvurderet helbred Spørgeskema Generelt:
Læs mereRESSOURCEPROFIL. Måned: År:
RESSOURCEPROFIL Måned: År: Navn: Cpr.nr.: - Adresse: Nationalitet: Skolegang Her skal du fortælle, hvor mange år du har gået i skole i dit hjemland og i Danmark. Børneskole i hjemlandet: år. Har du mere
Læs mereRanders Sundhedscenter Tjek dit helbred
Side 1 1. CPR-nummer - 2. Dato for udfyldelse af skemaet - - 2 0 3. Hvordan synes du, dit helbred er alt i alt? Fremragende Vældig godt Godt Mindre godt Dårligt 4. Er du på grund af dit helbred begrænset
Læs mereLær at tackle angst og depression
Lær at tackle angst og depression Gennemført (har deltaget på 4-7 moduler) Kære kursist Du har deltaget i kurset Lær at tackle angst og depression. Vi vil bede dig om at udfylde dette skema, der indeholder
Læs mereBORGERPANELET VORES ODENSE
BORGERPANELET VORES ODENSE 1. kvartal: Tilgængelighed Samlede resultater November 2018 KORT OM UNDERSØGELSEN OG PANELET Der gennemføres årligt tre undersøgelser i Odense Kommunes borgerpanel Vores Odense.
Læs mereOpfølgningsundersøgelse Lbnr. cpr. dob_c - - 1 9. dategenhealthq_c - - 2 0. highcholyrq5a_c. highcholq5a_c. highbpyrq5b_c. anginayrq5c_c.
Side Lbnr. 2. CPR-nummer Fødselsdato cpr dob_c - - - 9 3. Dato for udfyldelse af skemaet dategenhealthq_c - - 2 0 4. Din alder ved afslutning af uddannelse ageeduc_finish_c Alder 5. Har en læge nogensinde
Læs mereKlar til skolestart. Træn trafik med dit barn
Træn trafik med dit barn Side 1 Dit barn i trafikken Dit barn skal snart starte i skole, og det betyder en ny fase i livet også i trafikken. I skal måske til at køre en anden og længere vej, end I gør
Læs mereOpfølgningsspørgeskema
BRS-460 Opfølgningsspørgeskema for undersøgelsen Livskvalitet og Brystkræft Arbejdsmedicinsk Klinik Regionshospitalet Herning Gl. Landevej 61 7400 Herning BR-FUC GENERELT HELBRED OG VELBEFINDENDE SIDE
Læs mereUndersøgelse af borgernes oplevelse af parkering i Amager Øst. Vi lytter det digitale borgerpanel i Amager Øst
Undersøgelse af borgernes oplevelse af parkering i Amager Øst Det digitale borgerpanels sammensætning: Alle borgere i Amager Øst, over 15år, med en e- boks har modtaget en invitation til borgerpanel 3871
Læs mereSPØRGESKEMA TIL FORÆLDRE TIL BØRN TIL OG MED 5. KLASSE, DER GÅR I KLUB
April 2015 SPØRGESKEMA TIL FORÆLDRE TIL BØRN TIL OG MED 5. KLASSE, DER GÅR I KLUB Det er valgfrit for kommunen, om de spørgsmål, der står med fed skrift, medtages i undersøgelsen. Dvs. følgende spørgsmål
Læs mereInquisite Page 1 of 5. Indledningsvis vil vi gerne vide lidt om dig og din baggrund for at studere datalogi på Københavns Universitet.
Inquisite Page 1 of 5 Din baggrund Indledningsvis vil vi gerne vide lidt om dig og din baggrund for at studere datalogi på Københavns Universitet. Køn Mand Kvinde Hvor gammel er du? (vælg antal år) Under
Læs mereTRAFIKUNDERSØGELSE 2006/2007
1 TRAFIKUNDERSØGELSE 2006/2007 BALLERUP KOMMUNE BORGERPANELET UDARBEJDET AF: PROMONITOR JANUAR 2007 2 3 Indhold Om undersøgelsen... 4 Husstandens transportmidler... 5 Afstande i den daglige transport...
Læs mereSundhed og trivsel blandt ældre. Udtræk fra undersøgelsen hvordan har du det blandt 65+ årige - med supplerende analyse for 45+ årige
Sundhed og trivsel blandt ældre Udtræk fra undersøgelsen hvordan har du det blandt ige - med supplerende analyse for 45+ ige Sundhedssekretariatet Januar 2009 1 Sundhed og trivsel blandt ældre borgere
Læs mere3 MÅNEDERS OPFØLGNING - spørgeskema til kvinder vedr. vandladningsproblemer
a. Nummer: (udfyldes af personalet) b. Kommune: c. Område: Navn: Cpr.nummer: d. Dato for udfyldelse: Kontaktperson: Telefonnummer: 1. Er du generet af hyppige vandladninger? Nej, slet ikke Ja, lidt Ja,
Læs mereIndkøb og transportvaner i København. Trafikdage 2012
Indkøb og transportvaner i København Trafikdage 2012 Hvad vidste vi i forvejen? 2 Fra bl.a. Holland og Sverige Cyklister bruger færre penge pr. besøg, men kommer til gengæld oftere. Cyklister lægger samlet
Læs mereSkema: Follow-up Version: 1.0.1 Ansvarlig læge: Kaare Meier, AUH
Label Dato Kære patient Du er blevet behandlet med rygmarvsstimulation (SCS) eller perifer nervestimulation (PNS) for dine smerter. Som led i opfølgningen på behandlingen har vi brug for nogle oplysninger
Læs mereLær at tackle kronisk sygdom
Lær at tackle kronisk sygdom Gennemført (har deltaget på 4-6 moduler) Kære kursist Du har deltaget i kurset Lær at tackle kronisk sygdom. Vi vil bede dig om at udfylde dette skema, der indeholder spørgsmål
Læs mereODENSE KOMMUNES BORGERPANEL
ODENSE KOMMUNES BORGERPANEL Borgerpanelet i Odense Kommune "Vores Odense" giver alle borgere, som er fyldt 18 år og bor i Odense Kommune, en mulighed for at komme med deres input til kommunens arbejde.
Læs mereHvad er dit køn? Hvor gammel er du? Hvilken kategori beskriver dig bedst? Mand (32%) Kvinde (68%) Over 65 år (0%) Under 18 år (0%) år (3%)
Hvad er dit køn? Mand (32%) Kvinde (68%) Kvinde Mand Hvor gammel er du? Over 65 år 56-65 år (19%) Under 18 år 18-25 år (3%) 26-35 år (16%) 36-45 år (23%) 46-55 år (39%) Under 18 år 18-25 år 26-35 år 36-45
Læs merePatient Details. Section to be completed by the RITAZAREM Participant
Section to be completed by the RITAZAREM Participant VEJLEDNING: Dette spørgeskema handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du
Læs mereIndkøb og transportvaner i København. Københavns Kommune, Center for Trafik Juni 2012
Indkøb og transportvaner i København Københavns Kommune, Center for Trafik Juni 2012 Baggrund 2 Hvad betyder cyklerne for Københavns butikker? Undersøgelser i blandt andet Holland og Sverige har udfordret
Læs mereRamt af tændt fyrværkeri... 1 Ramt af rester fra fyrværkeri som faldt ned... 2 Blev skadet på anden måde?... 3
Kortlægning af fyrværkeriskader i Danmark Nytåret 2014/2015 177 Dette skema er sendt til personer, som er behandlet ved et sygehus i Danmark efter skade ved fyrværkeri i seneste nytår. Se nærmere i følgebrevet.
Læs mereDette spørgeskema handler om den interne kommunikation i både den samlede kommune og den afdeling/institution, som du arbejder i.
Internt spørgeskema Vejledning i udfyldning af spørgeskemaet Dette spørgeskema handler om den interne kommunikation i både den samlede kommune og den afdeling/institution, som du arbejder i. Det er din
Læs mereIUniversitätsklinikum I
IUniversitätsklinikum I Hamburg-Eppendorf I Spørgeskema vedrørende patientens sundhedstilstand (SF-36) I dette spørgeskema drejer det sig om din vurdering af din egen sundhedstilstand. Skemaet gør det
Læs mereSpørgeskema - 4. udkast
Spørgeskema - 4. udkast Greve Kommune Borgerhed 2012 6. juni 2012 EPINION KØBENHAVN RYESGADE 3F DK-2200 KØBENHAVN N TLF. +45 87 30 95 00 TYA@EPINION.DK EPINION AARHUS SØNDERGADE 1A DK-8000 AARHUS C TLF.
Læs mereEvaluering - Studiepraktik 2012
Evaluering - Studiepraktik 2012 Hjælp os og de videregående uddannelser med at gøre Studiepraktik bedre. Vi beder dig besvare følgende spørgsmål. Det tager 2-10 min. at svare på spørgsmålene, og din besvarelse
Læs mereOm undersøgelsen. Sådan udfylder du skemaet
Om undersøgelsen Det spørgeskema, du skal til at udfylde, indeholder spørgsmål om din brug af naturen og dine oplevelser med at være aktiv i naturen. Der er også nogle spørgsmål, som handler om, hvordan
Læs mereLær at tackle angst og depression
Lær at tackle angst og depression Deltaget på tre eller færre moduler Kære kursist Du har deltaget på tre eller færre moduler på kurset Lær at tackle angst og depression. Vi vil bede dig om at udfylde
Læs mereLær at tackle angst og depression
Lær at tackle angst og depression Deltaget på tre eller færre moduler Kære kursist Du har deltaget på tre eller færre moduler på kurset Lær at tackle angst og depression. Vi vil bede dig om at udfylde
Læs mereBOSÆTNING 2012. Bosætningsmønstre og boligpræferencer i Aalborg Kommune
BOSÆTNING 2012 Bosætningsmønstre og boligpræferencer i Aalborg Kommune Del 7: Spørgeskemabaseret analyse Alderssegmenter: De 17-29 årige og de 30-39 årige BOSÆTNING 2012 Bosætningsmønstre og boligpræferencer
Læs mereSpørgeskema til ansøger (Børnebil)
Spørgeskema til ansøger (Børnebil) Formålet med at udfylde dette skema er at sikre, at dit barns ansøgning om støtte til køb af bil efter Servicelovens 114 kan behandles hurtigt, og at udfaldet af dit
Læs mereEksternt spørgeskema. Vejledning i udfyldning af spørgeskemaet. 1. Baggrundsoplysninger
Eksternt spørgeskema Vejledning i udfyldning af spørgeskemaet Dette spørgeskema handler om kommunens kommunikation med borgerne. Det er din personlige mening om kommunikationen, som spørgeskemaet handler
Læs mereSpørgeskema til dig, som vil tabe dig
Spørgeskema til dig, som vil tabe dig Opstart: Del 1 Sundhedsstyrelsen Og NIRAS Konsulenterne 2 Spørgeskema til dig, som vil tabe dig Når du skal i gang med at tabe dig, er der mange ting, du skal tænke
Læs mereResultater. LimeSurvey Hurtige statistikker Spørgeskema 46725 'Evaluering - Studiepraktik 2012' Spørgeskema 46725
Resultater Spørgeskema 46725 Antal observationer i forespørgslen: Antal observationer i dette spørgeskema: Procent af i det samlede resultat: 6939 6939 100.00% page 1 / 94 page 2 / 94 Nøgletal for 0001
Læs mereKære borger. På forhånd tusind tak for din deltagelse. Venlig hilsen. Direktør Kjeld Berthelsen
Kære borger Struer Kommune har valgt at sætte fokus på kvaliteten af de sociale være- og cafetilbud Parasollen og Værestedet TROIA, som i dag tilbydes borgere med social, fysisk eller psykisk funktionsnedsættelse
Læs mereTilfredshedsundersøgelse 2010
Tilfredshedsundersøgelse 2010 [Institutionsnavn] Spørgeskema Sådan udfylder du spørgeskemaet Du bedes besvare spørgeskemaet med udgangspunkt i de oplevelser og erfaringer, du har som studerende på [Institutionsnavn].
Læs mere