Patientsikkerhedsrunde

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Patientsikkerhedsrunde"

Transkript

1 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab Kompendium December

2 Indhold Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab 3 Topledelsen omdrejningspunktet for succes 4 Patienter og pårørende 5 Metode 6 Hyppige spørgsmål og svar 9 Spørgeguide til medarbejdere 11 Spørgeguide til patienter og pårørende 13 Patientsikkerhedsrundens 5 trin 14 Litteratur og materiale 15 2

3 Patientsikkerhedsrunde et ledelsesredskab "Patientsikkerhedsrunder giver mere sikkerhed inden for de givne resursemæssige rammer" Anna Guttesen, sygeplejedirektør "Patientsikkerhedsrunder giver en stor gennemslagskraft med en relativ lille indsats" Bent Ottesen, centerdirektør Patientsikkerhedsrunde er en metode til at identificere problemer med patientsikkerhed og til at fremme og understøtte en patientsikkerhedskultur. På sigt vil metoden fremme en proaktiv patientsikkerhedskultur. Patientsikkerhedsrunde er et ledelsesredskab for topledelsen. Formålet med at gå patientsikkerhedsrunde er at fremme en kulturændring til fordel for en sikkerhedskultur. Det gøres ved at motivere og understøtte ledere og medarbejdere til at have et kontinuerligt fokus på patientsikkerhed. Endvidere tages konkrete patientsikkerhedsproblemer op med henblik på at løse dem. Metoden er udviklet i USA og har været anvendt i USA siden I 2003 beskrev Allan Frankel metoden i artiklen "Patient Safety Leadership WalkRounds ". 1 Året efter, i 2004, blev metoden introduceret i Danmark som "patientsikkerhedsstuegang". 2 Da ordet stuegang forbindes med den traditionelle praksis, hvor lægen tilser patienterne, finder vi det mere retvisende at kalde metoden patientsikkerhedsrunde. 3 I dette kompendium beskrives metodens formål, metode og redskaber. Beskrivelsen bygger på både amerikanske og danske materialer og erfaringer. I det danske materiale indgår blandt andet en interviewundersøgelse blandt topledere om deres vurderinger af og erfaringer med at gå patientsikkerhedsrunder. Allan Frankel udviklede metoden at gå patientsikkerhedsrunde for at imødekomme et grundlæggende behov i patientsikkerhedsarbejdet: At give topledelserne et konkret redskab for at fremme og fastholde en patientsikkerhedskultur, der er præget af åbenhed og læring. For hvordan viser sygehusledelsen at patientsikkerhed er en ledelsesværdi? den ønsker en åben dialog om utilsigtede hændelser? at læring og ikke sanktion er vejen frem? at medarbejderne råber vagt i gevær, når de ser forhold der sætter patientsikkerheden på spil? Frankels svar er meget enkelt: Ved at vise det! Derfor skal ledelsen vise, at den: prioriterer tid og resurser på patientsikkerhedsforhold taler åbent med medarbejderne om utilsigtede hændelser lytter og lærer af medarbejderes positive og negative erfaringer i relation til patientsikkerhed 1 Artiklen er optrykt i Joint Commissions Journal on Quality and Safety. Jan. 2003, vol. 29 no. 1. I artiklen omtales Frankel eksplicit som ophavsmand til metoden. 2 I den forbindelse producerede H:S Enhed for Patientsikkerhed en række kursusmaterialer. Dette materiale er anvendt som baggrundsmateriale for dette læringssæt. 3 Efterfølgende omtales metoden konsekvent som "patientsikkerhedsrunde". Henvisninger til skriftlige materialer sker i overensstemmelse med materialets oprindelige titel. 3

4 Ved at gå ud i afsnittene og være åbne for dialog med personalet om deres erfaringer med patientsikkerhedsforhold, bidrager ledelsen til at fremme en patientsikkerhedskultur båret på åbenhed og læring. 4 Metoden har med stor succes været anvendt i USA siden I 2003 blev metoden som nævnt introduceret i Danmark. I december gennemførte Dansk Selskab for Patientsikkerhed en rundspørge blandt 10 topledere om deres erfaringer og vurderinger af metoden. 6 Som den største gevinst ved at gå patientsikkerhedsrunder fremhæver lederne særligt 3 forhold: kendskabet til den lokale patientsikkerhedskultur synliggørelsen af patientsikkerhed som ledelsesværdi kontakten med frontlinjepersonalet. Lederne er entydigt meget begejstret for metoden og fremhæver ikke blot egne positive oplevelser, men også at afdelingsledelser og personale tager positivt imod dem, når de kommer ud. Kontakten med frontlinjepersonalet er en stor gevinst for lederne, og flertallet af dem pointerer den særlige og udbytterige mulighed, de får for at inddrage andre faggrupper end læger og sygeplejersker: social- og sundhedsassistenter, lægesekretærer, portører og rengøringspersonale. Disse faggrupper er meget informative kilder til patientsikkerhedsforholdene. Som et konkret udbytte af patientsikkerhedsrunderne, nævner lederne muligheden for hurtigt at bringe konkrete problemstillinger op på rette niveau. Det gælder fx problemer med medicinordination via elektronisk medicinering og arbejdstilrettelæggelse mellem afdelingerne på sygehuset. På spørgsmålet om de havde et godt råd til dem, der gerne vil i gang med at gå patientsikkerhedsrunde lød svaret: Just do it! Ingen nævnte andre barrierer, end at det skulle ind i kalenderne, det skal forberedes, og man skal vide at det forpligter. Interviewene med de danske topledere viste entydigt, at dét at gå patientsikkerhedsrunder også er en udbytterig metode i Danmark. Metoden styrker patientsikkerhedskulturen, etablerer og forstærker en åben dialog om patientsikkerhed og utilsigtede hændelser. Topledelsen omdrejningspunktet for succes Patientsikkerhedsrunde er udviklet som et redskab for topledelsen til at skabe og demonstrere engagement i patientsikkerhedsarbejdet. Hvem er topledelsen? Topledelsen er det ledelsesniveau, som er mindst ét niveau over daglig ledelse. Det er fx sygehusledelse og centerledelser. Toplederen er en repræsentant fra dette niveau. Det er disse ledelsesfora, der beslutter at gå patientsikkerhedsrunde, og det er et medlem af disse ledelser, der er teamleder for en runde. 4 Frankel, A. et al.: Patient Safety Leadership WalkRounds. Joint Commissions Journal on Quality and Safety. Jan. 2003, vol. 29 no Frankel, A. et al.: Patient Safety Leadership WalkRounds at Partners HealthCare: Learning from Implementation. 2004/2006. Optrykt i Strategies for Building a Hospitalwide Culture of Safety, Spørgerunden var tilrettelagt som telefoninterview á gennemsnitlig 10 minutters varighed. Forud for telefoninterviewet havde respondenterne modtaget et spørgeskema med 5 spørgsmål. Under selve interviewet suppleredes med yderligere et 5 spørgsmål. Interviewene blev foretaget i ugerne 49 og 50,

5 Ved at gå patientsikkerhedsrunde opnår ledelsen tre væsentlige mål: Ledelsen demonstrerer synligt, at patientsikkerhed har deres interesse og opmærksomhed. Ved at indgå dialog med frontlinjepersonalet, høre deres bekymringer og tage handling på det, viser ledelsen, at patientsikkerhed er et gensidigt forpligtende område. Ledelsen får et førstehåndsindtryk af den enkelte afdeling/afsnit og den fremherskende patientsikkerhedskultur og de konkrete sikkerhedsproblemer på sygehuset. De danske topledere, der har gået patientsikkerhedsrunde bekræfter til fulde, at ovenstående målsætninger indfries af metoden. Som én af dem sagde: "Når vi går patientsikkerhedsrunder, får vi et indblik i, i hvor høj grad patientsikkerhedskulturen er forankret. Er patientsikkerhed her et projekt eller dagligdag?" 7 Toplederen har qua sin position en legitim ret til at kende og færdes på sit hospital. Men toplederen bevæger sig ikke dagligt rundt i klinikken, taler ikke dagligt med frontlinjepersonalet og har ikke altid en konkret fornemmelse for patientsikkerhedskulturen på de enkelte afsnit. Den mulighed giver en patientsikkerhedsrunde. Flere af de interviewede topledere oplyser, at flere medlemmer af ledelsen skiftes til at gå patientsikkerhedsrunde, sådan at den lægefaglige, den sygeplejefaglige og den administrative chef går runderne på skift. Patienter og pårørende Patientsikkerhedsrunde er udviklet til at fremme dialogen om patientsikkerhed mellem topledelse, frontlinjepersonalet og øvrige medarbejdere. Flere af de topledere, der har gået patientsikkerhedsrunder i Danmark, har imidlertid også haft meget positive erfaringer med at inddrage patienter og pårørende i en patientsikkerhedsrunde. "Patienterne og pårørende er meget værdifulde informanter. De ser de forhold, vi selv er blevet hjemmeblinde på, og de har værdifulde kommentarer til vores kommunikation. Særligt omkring overgange er de vigtige informanter. De kender jo hele patientforløbet, mens vi kun kender det fra egen afdeling eller hospital." 8 Selvom enkelte af toplederne finder, at det konkrete udbytte af at inddrage patienter og pårørende er begrænset, fremhæver en tredje, at det giver en god fornemmelse for den fremherskende kommunikation i afdelingen/afsnittet. 9 Det vil sandsynligvis være meget forskelligt, hvor oplagt det er at inddrage patienter og/eller pårørende i en patientsikkerhedsrunde. I metodeafsnittet er beskrevet, hvor patienter og pårørende eventuelt kan inddrages. 7 Informant nr Informant nr Informant nr. 9. 5

6 Metode Runden og samtalerne foregår åbent og synligt i afdelingen. I løbet af en patientsikkerhedsrunde stiller teamlederen specifikke spørgsmål om utilsigtede hændelser, nærfejl, risiciområder mv. til personale og eventuelt patienter. Det anbefales at et team består af: Topleder teamleder En repræsentant fra et ledelsesniveau over den afdeling, hvor patientsikkerhedsrunden skal finde sted, og som ikke har den daglige gang på eller ledelse af afdelingen. Toplederen er teamleder og går forrest i runden og stiller en række specifikke spørgsmål til medarbejdere - og eventuelt også til patienter og pårørende. Medarbejdere i det udvalgte afsnit Medarbejdere med direkte patientkontakt er de vigtigste informanter. Det drejer sig om læger og sygeplejerske på alle niveauer, men også social- og sundhedsassistenter, lægesekretærer, portører og rengøringspersonalet. De vil i mange sammenhænge være særligt værdifulde informanter, fordi de ofte undrer sig over sammenhænge, procedurer o.l., som de skal følge - uden selv at have bestemt dem. Ledere fra den daglige ledelse Det kan fx være afdelingssygeplejerske og specialeansvarlig overlæge dvs. de personer, der har "fingeren på pulsen" og har indsigt i situationer, der er forbundet med særlig risici for patienterne. De pågældende skal som led i runden bidrage med oplysninger om afsnittets data for sikkerhed samt tiltag, der er gennemført for at opnå øget patientsikkerhed. Den patientsikkerhedsansvarlige i afdelingen Den patientsikkerhedsansvarlige indgår på samme måde som den daglige ledelse. Herudover er den patientsikkerhedsansvarlige i mange afsnit selv frontlinjeperson med direkte patientkontakt og kan derfor bidrage med vigtige oplysninger. Repræsentant for niveauet over daglig ledelse, men under topledelsen I situationer, hvor der er et ledelsesniveau mellem topledelsen og det afsnit, hvor der gennemføres patientsikkerhedsrunde, orienteres og anmodes dette niveau om at deltage i patientsikkerhedsrunden med en repræsentant. Hospitalets risikomanager Risikomanageren varetager alt administrativ arbejde vedrørende patientsikkerhedsrunden samt analyse af data, rapportskrivning og sagsbehandling. Herudover skal risikomanageren sikre, at resultaterne fra runden bliver koordineret og formidlet internt på sygehuset. Risikomanagerens funktioner kan eventuelt uddelegeres til afdelingens patientsikkerhedsansvarlige. Teamet kan eventuelt udvides med andre relevante personer, men bør maksimalt bestå af 8 til 10 personer. 6

7 En patientsikkerhedsrunde planlægges og gennemføres ud fra fem trin: Trin 1 Topledelsen tager beslutning om hvor og hvornår, der skal gennemføres en patientsikkerhedsrunde og beslutter samtidig, hvem af dem der skal være teamleder for runden. Trin 2 Risikomanageren koordinerer den praktiske planlægning af patientsikkerhedsrunden. Mindst to uger før en patientsikkerhedsrunde finder sted, sender risikomanageren informationsmateriale om den forestående patientsikkerhedsrunde (herunder spørgeguide) til afdelingen, hvor runden skal finde sted. Mindst en uge før patientsikkerhedsrunden informerer den nærmeste ledelse medarbejderne om den kommende patientsikkerhedsrunde, dens formål og forløb. Medarbejderne skal særligt introduceres til de spørgsmål, de kan blive bedt om at svare på under runden. Trin 3 Teamet møder op på det aftale sted til den aftalte tid. 10 Teamet går en runde i afdelingen. Som teamleder stiller toplederen spørgsmål til medarbejderne med afsæt i spørgeguiden. Risikomanageren og den patientsikkerhedsansvarlige noterer svarene til brug for senere analyse og handlingsplan. Når runden er slut, samles teamet i personalerum eller lignende sted for at samle op og afrunde patientsikkerhedsrunden. I opsamlingen vurderer og inddeler teamet de identificerede patientsikkerhedsproblemer i 3 kategorier: de forhold og risici som skal elimineres de forhold og risici som skal kontrolleres de forhold og risici som må accepteres. Der udpeges 1 3 forhold, som der skal laves handlingsplaner for. Hvis andre end risikomanageren og den lokale patientsikkerhedsansvarlige skal indgå i det videre arbejde, aftales det her. Samtidig aftales det også, om og i givet fald hvordan teamlederen skal inddrages yderligere i processen. Det kan være hensigtsmæssigt, at teamlederen inddrages i den videre proces, hvis der fx ønskes handlingsplaner for områder, der går på tværs af afdelingerne. Eller hvis handlingsplanerne er resurse- og/eller tidkrævende. Samlet forventes hele forløbet i trin 3 at vare 1½ til 2 timer pr. afdeling: Selve runden i afdelingen tager omkring 1 time, derefter er der minimum ½ time til opsamling og diskussion. 10 Skulle det ske, at en patientsikkerhedsrunde ikke kan gennemføres på den afsatte tid, så udskydes den til en fremtidig dato. En patientsikkerhedsrunde må aldrig aflyses. 7

8 Trin 4 Risikomanageren og den lokale patientsikkerhedsansvarlige analyserer de udpegede forhold fra runden. Ud fra de afdækkede årsager udarbejder de et forslag til handlingsplan(er) til at forhindre utilsigtede hændelser. Analysen og forslaget til handlingsplan præsenteres for afdelingens daglige ledelse indenfor to uger efter patientsikkerhedsrunden fandt sted. Om nødvendigt deltager teamlederen. På mødet besluttes om hele eller dele af handlingsplanen skal gennemføres. Det er herefter op til sygehusledelsen, center- eller afdelingsledelsen at implementere handlingsplanen. Trin 5 Risikomanageren udarbejder en kortfattet rapport over forløbet. Rapporten godkendes af lederen af teamet samt af center-, klinik- eller afdelingsledelsen, før den formidles til de involverede medarbejdere. Samtidig sendes rapporten til sygehusledelsen til godkendelse, hvorefter den sendes videre til den regionale enhed for patientsikkerhed med henblik på generel læring. 8

9 Hyppige spørgsmål og svar 1. Hvad er en patientsikkerhedsrunde? En patientsikkerhedsrunde er et proaktivt redskab for sygehusledelser, der ønsker at fremme og styrke patientsikkerhedskulturen og forebygge utilsigtede hændelser. 2. Hvordan kan man tilse patientsikkerheden ved at gå rundt på afsnittene? En patientsikkerhedsrunde foregår i et afsnit ved at en topleder og sygehusets risikomanager møder et afsnits daglige ledelse og medarbejdere. Hensigten er at skabe rammerne for en fælles drøftelse af aktuelle og potentielle risiciforhold. Efter drøftelsen går de sammen en runde i afsnittet for at se på konkrete og potentielle problemer med patientsikkerheden. Det kan fx være medicinrum, toiletter, sengestuer og apparatur. Patientsikkerhedsrunden afsluttes med en fælles opsummering af de identificerede problemer og en udvælgelse af hvilke (1 3 stykker), der skal laves handlingsplaner for. 3. Kan man gå patientsikkerhedsrunde på alle afdelinger? Også afdelinger med flere afdelingsledelser, fx operationsgangen? Ja, metoden er velegnet til alle afdelinger. Også laboratorier, fysioterapi, apotek m.fl. På afdelinger med flere afdelingsledelser skal man dog sikre sig, at teamet ikke bliver for stort. 4. Hvor lang tid tager en patientsikkerhedsrunde? Selve runden tager ca. 1 time og det efterfølgende opsummeringsmøde ca. ½ time. Risikomanageren og den patientsikkerhedsansvarlige - samt andre, der bidrager til udarbejdelse af handlingsplaner - vil skulle bruge yderligere tid. 5. Hvor mange skal være med i en patientsikkerhedsrunde? Teamet skal max. bestå af 8 10 personer: 1. Teamlederen (= en af sygehusets topledere) 2. Risikomanageren 3. En repræsentant for afdelingsledelsen 4. Den daglige ledelse 5. Den patientsikkerhedsansvarlige medarbejdere fra forskellige faggrupper 6. Hvorfor skal der være så mange med i en patientsikkerhedsrunde? Hvad skal de lave? Teamlederen leder patientsikkerhedsrunden, åbner dialogen med den daglige ledelse, medarbejderne og eventuelt patienter og pårørende. Risikomanageren sørger for på ledelsens vegne at orientere afdelings- og afsnitsledelsen om patientsikkerhedsrunden. Risikomanageren tager notater under runden og bistår afdelingen ved den efterfølgende udarbejdelse af handlingsplaner. Den daglige ledelse, den patientsikkerhedsansvarlige og medarbejderne har den lokale viden om risiciforholdene på afsnittet. Den patientsikkerhedsansvarlige udarbejder efterfølgende handlingsplaner for de udvalgte problemstillinger i samarbejde med risikomanageren. 9

10 7. Hvorfor er det topledelsen, der skal forestå en patientsikkerhedsrunde? Fordi patientsikkerhedsrunder er en metode til at demonstrere at patientsikkerhed er en ledelsesværdi, som ønskes udbredt i hele organisationen. Ved at være synlig i afsnit og afdelinger, åbne op for dialog med de daglige ledere, medarbejdere og patienter/pårørende kan topledelsen fremme en patientsikkerhedskultur, der bygger på åbenhed og læring og sikre, at hensyn til patientsikkerhed indgår i alle beslutninger på sygehuset. 8. Hvem skal topledelsen/teamlederen interviewe? Hensigten med at gå patientsikkerhedsrunder er at få et indtryk af de konkrete forhold og patientsikkerhedskulturen på afsnittene. Derfor vil teamlederen spørge personale med direkte patientkontakt om deres positive og negative oplevelser i relation til patientsikkerhed. Teamlederen kan også spørge patienter og pårørende. Forud for patientsikkerhedsrunden vil personale modtage den spørgeguide, som danner udgangspunkt for teamlederens spørgsmål. Kopi af denne spørgeguide samt spørgeguiden for patienter og pårørende sendes også til afdelings- og afsnitsledelsen. 9. Hvordan lærer topledelsen at interviewe personalet, så der bliver lagt op til dialog og ikke blot spørgsmål svar? Dansk Selskab for Patientsikkerhed har udarbejdet et forslag til en spørgeguide med spørgsmål, der tager sigte på at åbne for en dialog. Teamlederen kan følge guiden slavisk eller bruge den frit. Spørgeguiden kan tjene som udgangspunkt for at udarbejde en lokalt forankret spørgeguide. 10. Er metoden ikke bare et påskud for topledelsen til at "spionere" på vores afsnit? Dette er alt andet end spionage! Det er helt synligt og tydeligt, hvad topledelsens hensigt med patientsikkerhedsrunden er. De daglige ledelser og medarbejderne bliver adviseret forud for runden, og alle opfordres til at forberede sig og bidrage aktivt. 11. Hvordan får man topledelsen til at interessere sig for at gå patientsikkerhedsrunde? Man kan fx fortælle topledelsen, at andre topledere, der jævnligt går patientsikkerhedsrunder, er entydigt begejstret for metoden. Toplederne fremhæver særligt 3 gevinster ved at gå patientsikkerhedsrunde: o den giver et formidabelt indblik i den lokale patientsikkerhedskultur o den synliggør patientsikkerhed som en ledelsesværdi o den er udgangspunkt for en konstruktiv og positiv dialog med frontlinjepersonalet. 12. Er det hele ikke bare en stor bureaukratisk foranstaltning? Hvordan skulle en patientsikkerhedsrunde kunne gavne patientsikkerheden? En patientsikkerhedsrunde er alt andet end bureaukrati. Metodens omdrejningspunkt er dialog. Virker metoden omstændelig, så vil den hurtigt forenkle sig selv gennem praksis. Det nødvendige papirarbejde kan lettes ved at benytte de forslag til standardbreve, spørgeguides og rapporter, som er vedlagt dette læringssæt. 10

11 Spørgeguide til medarbejdere Spørgeguiden er tænkt som en inspiration til teamledere. Man kan plukke fra guiden, erstatte spørgsmål med andre mere lokalt relevante etc. Spørgeguiden tager udgangspunkt i Allan Frankels spørgeguide, men er udvidet og tilpasset de danske forhold. Vi anbefaler kraftigt, at personalet forud for en patientsikkerhedsrunde får udleveret den spørgeguide, som teamlederen vil benytte. 1. Har du i løbet af den sidste uge kunne tage vare på patienterne så sikkert som muligt? Hvis ikke fortæl hvorfor? 2. Har du været ude for, at patienter eller pårørende har været bekymrede for deres sikkerhed? 3. Har du talt med patienter eller pårørende om patientsikkerhed? Hvis ja fortæl om i hvilke sammenhænge. 4. Hvad tror du, at den næste utilsigtede hændelse her i afsnittet vil dreje sig om? 5. Hvilket problem med patientsikkerhed ser du gerne løst? 6. Hvad mener du, vi kan gøre for at forebygge den næste utilsigtede hændelse, hvor en patient kan blive skadet? 7. Hvad et det værste, du kan forestille dig, at der kan ske når du er i vagt? Hvor realistisk tror du det er, at det faktisk vil ske? Kan vi forebygge denne hændelse? 8. Hvilket problem i forhold til patientsikkerheden vækker jævnligt din irritation? Hvad kan vi som ledelse gøre for at fjerne den irritation? 9. Har du for nylig rapporteret en utilsigtet hændelse? Hvis ja fortæl, hvad den drejede sig om. 10. Har der været situationer, hvor du har været i tvivl, om du skulle rapportere en hændelse som en utilsigtet hændelse? Hvis ja fortæl, hvad hændelsen drejede sig om, og hvad du var i tvivl om. 11. Oplever du, at det kan være vanskeligt at følge op på en rapporteret utilsigtet hændelse? Hvis ja fortæl, hvordan? 11

12 12. Har du udviklet nogle metoder, som du bruger for at undgå fejl fx huskelister eller systemer til dobbelttjek? 13. Har du udviklet nogle genveje i fastlagte procedurer for fx at spare tid? Hvis ja beskriv dem. 14. Hvad mener du, at I regelmæssigt kunne gøre her i afdelingen/afsnittet for at forbedre patientsikkerheden? Hvad mener du, at ledelsen kunne gøre? 15. Har du eksempler på, hvordan kommunikationen her i afdelingen/afsnittet enten har fremmet eller hæmmet sikker behandling og pleje af patienterne? 16. Har du noget, som du ønsker at gøre os opmærksom på, eller noget at tilføje? 17. Har du gode råd til, hvordan vi kan gøre denne runde mere effektiv? 12

13 Spørgeguide til patienter og pårørende Spørgeguiden er tænkt som en inspiration til teamledere. Man kan plukke fra guiden, erstatte spørgsmål med andre mere lokalt relevante etc. Vi anbefaler, at personalet ser teamlederens spørgeguide til patienter og pårørende forud for en patientsikkerhedsrunde. 1. Er der noget her, som gør dig utryg? 2. Har du været udsat for en fejl under din indlæggelse? Hvis ja: - hvad drejede det sig om? hvordan fandt du ud af det? - er fejlen blevet udbedret? Hvis nej, så prøv at spørge mere konkret fx: - har du oplevet at få forkert eller ingen medicin? - har du oplevet at blive forvekslet med en anden patient? - har du haft problemer med at komme op i eller ud af sengen? - har du oplevet misforståelser i kommunikationen her i afsnittet? - får du den hjælp du synes, at du behøver? 3. Er der noget, som du har undret dig over her? Hvis ja, - hvad for eksempel? - hvorfor? 4. Har du forslag til, hvordan vi kan forbedre sikkerheden for patienterne? 13

14 Patientsikkerhedsrundens 5 trin Trin 1 Trin 2 Trin 3 Trin 4 Trin 5 I god tid 2 uger før På dagen Inden for 2 uger efter 3 uger efter trin 3 trin 3 Beslutning om gå en patientsikkerhedsrunde, hvor, hvornår og hvem leder runden. Teamet samles og drøfter aktuelle og potentielle risiciforhold. Risikomanageren og teamlederen sender takkebrev ud til personalet, dagen efter trin 3. Leder af en patientsikkerhedsrunde er en topleder fra sygehusledelser eller tilsvarende ledelsesniveau. Det er hensigtsmæssigt at planlægge patientsikkerhedsrunder på sygehuset mindst 1 år ad gangen. Ca. 2 uger før patientsikkerhedsrunden skal finde sted sender risikomanageren informationsmateriale til afdelingsledelsen, hvor runden skal foregå. Mindst 1 uge før skal ledelsen introducere medarbejderne til metoden. De nærmeste ledere introducerer spørgeguiden til medarbejderne, så de er forberedt på, hvad de kan blive spurgt om. Teamet går en runde på afsnittet og teamlederen åbner dialogen med medarbejdere og evt. patienter og pårørende med spørgsmål om patientsikkerhedsforhold. Selve runden forventes at vare max 1 time. Runden afrundes med en fælles opsummering af problemstillinger og udvælgelse af hvilke og af hvem, der skal udarbejdes handlingsplaner for/af. Samlet tidsforbrug 1½ - 2 timer. Risikomanageren og den patientsikkerhedsansvarlige samt evt. andre analyserer og udarbejder handlingsplaner for de problemstillinger teamet pegede på ved opsummeringen efter patientsikkerhedsrunden. Rapporten godkendes af teamlederen og af afdelings- og afsnitsledelsen. Rapporten formidles til de involverede medarbejdere. Rapporten sendes til hospitalsledelsen, der sender rapporten videre i henhold til lokale retningslinjer og praksis. 14

15 Litteratur og materiale Frankel, Allan et al.: Patient Safety Leadership WalkRounds Optrykt i Joint Commission Journal on Quality and Safety, 2003 Vol 29 no 1. Frankel, Allan et al.: Patient Safety Leadership WalkRonds at Partners HealthCare: Learning from Implementation. Optrykt i Joint Commission Journal on Quality and Safety 2005 Aug;31(8): H:S Enhed for Patientsikkerhed: - Patientsikkerhedsstuegang vejledning (Kbh. 2005) - Patientsikkerhedsstuegang spørgeguide (Kbh. 2005) - Patientsikkerhedsstuegang oversigt Patientsikkerhedsstuegange (Kbh. 2005) - Standardskabelon for brev til afdelingsledelsen/klinikledelsen (Kbh. 2005) - Standardskabelon for information af medarbejdere i afsnit (Kbh. 2005) - Standardskabelon for takkebrev til medarbejdere efter deltagelse i patientsikkerhedsstuegang (Kbh. 2005) - Skabelon for patientsikkerhedsstuegang Rapport fra afsnit/klinik XX (Kbh. 2005) H:S Hvidovre Hospital: - Patientsikkerhedsrunder (Kbh. 2006) - Patientsikkerhedsstuegang i afsnit xxx. Orientering til personalet (Kbh. 2006) Telefoninterview december 2006 med 10 topledere i Danmark, der har gået patientsikkerhedsrunder på deres sygehus/hospital. 15

Læringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab

Læringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab Læringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab Materialesamling Indhold 1. Forslag til standardbrev til afdelingsledelser for den afdeling/afsnit, hvor der skal gås patientsikkerhedsrunde 2.

Læs mere

PATIENTSIKKERHEDSRUNDER

PATIENTSIKKERHEDSRUNDER PATIENTSIKKERHEDSRUNDER METODEBESKRIVELSE Et ledelsesredskab Version 11. marts 2011 ISBN nr. 978-87-989872-8-4 Udgivet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed c/o Hvidovre Hospital, Afsnit P610 Kettegård

Læs mere

Patientsikkerhedsrunde

Patientsikkerhedsrunde Læringssæt 8 PowerPoint præsentation Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab Introduktion PowerPoint præsentationen findes i elektronisk form på den medfølgende cd-rom. Patientsikkerhedsrunde - et

Læs mere

Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012

Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Version 1, August 2011 Aarhus Universitetshospital Organisation af patientsikkerhedsarbejdet Patientsikkerhedsarbejdet

Læs mere

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune Manual Region hovedstanden Område Midt Uarbejdet af risikomanager Benedicte Schou, Herlev hospital og risikomanager Ea Petersen,

Læs mere

Patientsikkerhed i kommunerne. Jeanette Hjermind cand.cur risikomanager,plejecenterleder

Patientsikkerhed i kommunerne. Jeanette Hjermind cand.cur risikomanager,plejecenterleder Patientsikkerhed i kommunerne Indhold Hvorfor arbejde struktureret med at forbedre patientsikkerheden hvor udgangspunktet også er de utilsigtede hændelser Hvordan opbygge en moden sikkerhedskultur Hvordan

Læs mere

KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE

KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE ISBN nr. 978-87-989872-6-0 Udgivet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvidovre Hospital, Afsnit P610 Kettegård Alle 30 2650 Hvidovre 2/14 INDHOLD INDHOLD INDHOLD...3

Læs mere

IDEKATALOG TIL PATIENT- OG PÅRØRENDESAMARBEJDE

IDEKATALOG TIL PATIENT- OG PÅRØRENDESAMARBEJDE IDEKATALOG TIL PATIENT- OG PÅRØRENDESAMARBEJDE Idekatalog til patient- og pårørendesamarbejde Version 1, 3. juli 2014 Udgivet af DANSK SELSKAB FOR PATIENTSIKKERHED Juli 2014 Hvidovre Hospital Afsnit P610

Læs mere

IDEKATALOG TIL LEDELSE AF FORBEDRINGSPROJEKTER

IDEKATALOG TIL LEDELSE AF FORBEDRINGSPROJEKTER IDEKATALOG TIL LEDELSE AF FORBEDRINGSPROJEKTER Idekatalog til ledelse af forbedringsprojekter Version 3, 1. juli 2014 Udgivet af DANSK SELSKAB FOR PATIENTSIKKERHED Juli 2014 Hvidovre Hospital Afsnit P610

Læs mere

En god behandling begynder med en god dialog

En god behandling begynder med en god dialog En god behandling begynder med en god dialog En god behandling begynder med en god dialog De fleste af os kender den situation, hvor vi efter en samtale med lægen kommer i tanke om alt det, vi ikke fik

Læs mere

En god behandling begynder med en god dialog

En god behandling begynder med en god dialog En god behandling begynder med en god dialog På www.hejsundhedsvæsen.dk kan du finde flere eksempler på, hvad du kan spørge om. Du kan også finde inspiration, videoer, redskaber og gode råd fra fra læger,

Læs mere

Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse

Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse 1 27. Februar 2009 Lene Granhøj Disposition Krav og rammer, Den danske Kvalitetsmodel Aktører: 1. offer: Patienter og pårørende

Læs mere

Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse

Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse 1 26. oktober 2009 Lene Granhøj Disposition Krav og rammer, Den danske Kvalitetsmodel Aktører: 1. offer: 2. offer: Frontpersonalet

Læs mere

Hospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland

Hospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Hospitalsenheden Vest Årsberetning 2010 Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Staben Kvalitet og Udvikling Januar 2011 Indhold Side Baggrund... 3 Formål med samarbejdsgruppen

Læs mere

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014 Indledning Glostrup Kommune er igennem Sundhedsloven forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser (UTH): LBK nr. 913 af 13/07/2010. Der er rapporteringspligt for alle UTH, der sker i forbindelse

Læs mere

Kom ud af kontoret. Forandringsledelse i sundhedsvæsenet

Kom ud af kontoret. Forandringsledelse i sundhedsvæsenet Kom ud af kontoret Forandringsledelse i sundhedsvæsenet Patientsikkerhedskonference den 27. april 2015 Hospitalsdirektør Bente Ourø Rørth Nordsjællands Hospital Nordsjællands Hospital ligger i Region Hovedstaden

Læs mere

Hospitalsenheden Vest. Rapport. Patientsikkerhedsrunde

Hospitalsenheden Vest. Rapport. Patientsikkerhedsrunde Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Onkologisk Afdeling Regionshospitalet Herning Den 10. november 2008 Indhold Side Sammenfatning 2 Generelt om patientsikkerhed i Onkologisk afdeling

Læs mere

Involvering af kræftpatienter i patientsikkerhed. DSI: Helle Max Martin & Laura Navne Kræftens bekæmpelse: Henriette Lipczak

Involvering af kræftpatienter i patientsikkerhed. DSI: Helle Max Martin & Laura Navne Kræftens bekæmpelse: Henriette Lipczak Involvering af kræftpatienter i patientsikkerhed DSI: Helle Max Martin & Laura Navne Kræftens bekæmpelse: Henriette Lipczak 1 Præsentation Om projektet Viden fra litteraturen Resultater: Involvering i

Læs mere

Lederrunder - Tips og tricks. Guide til dig som vil gå lederrunder

Lederrunder - Tips og tricks. Guide til dig som vil gå lederrunder Lederrunder - Tips og tricks Guide til dig som vil gå lederrunder 1 Lederrunder - Derfor Lederrunder har en positiv effekt på patienten, medarbejderne får feedback på deres arbejde, og lederen får en unik

Læs mere

Storyboard. Læringsseminar 9. maj 2016 Lokal forandringsteori

Storyboard. Læringsseminar 9. maj 2016 Lokal forandringsteori Storyboard Læringsseminar 9. maj 2016 Lokal forandringsteori Introduktion til storyboard Formålet med sessionen tirsdag d. 9. maj er at fortælle om jeres analyser og lokale forandringsteorier Storyboardet

Læs mere

Solvejg Kristensen Enhed for Klinisk Kvalitet og Patientsikkerhed. www.regionmidtjylland.dk

Solvejg Kristensen Enhed for Klinisk Kvalitet og Patientsikkerhed. www.regionmidtjylland.dk Audit i patientsikkerhedsarbejdet i psykiatrien Solvejg Kristensen Enhed for Klinisk Kvalitet og Patientsikkerhed www.regionmidtjylland.dk Organisering af PS arbejdet Psykiatrien i Region Midtjylland Patientsikkerhedsarbejdet

Læs mere

Region Midtjylland Regionssekretariatet

Region Midtjylland Regionssekretariatet Region Midtjylland Regionssekretariatet 9. juni 2015 /lennyf Referat fra møde i det midlertidige udvalg vedrørende patientsikkerhed den 28. maj 2015. Der var afbud fra Susanne Buch Nielsen og Henrik Fjeldgaard.

Læs mere

Ressourcen: Projektstyring

Ressourcen: Projektstyring Ressourcen: Projektstyring Indhold Denne ressource giver konkrete redskaber til at lede et projekt, stort eller lille. Redskaber, der kan gøre planlægningsprocessen overskuelig og konstruktiv, og som hjælper

Læs mere

Når du har været udsat for en fejl

Når du har været udsat for en fejl Læringssæt 7 PowerPoint præsentation 3 Når du har været udsat for en fejl November 2006 Når du har været udsat for en fejl PowerPoint præsentationen findes i elektronisk form på den medfølgende cd-rom.

Læs mere

1 Utilstrækkelig, 2 Behov for forbedringer, 3 Tilstrækkelig, 4 Særdeles god

1 Utilstrækkelig, 2 Behov for forbedringer, 3 Tilstrækkelig, 4 Særdeles god Inspektorrapport SST-Id INSPBES-00002159 Afdelingsnavn Anæstesiologisk-intensiv afdeling I - afsnit YK Hospitalsnavn Aarhus Universitetshospital Temaer 1 Utilstrækkelig, 2 Behov for forbedringer, 3 Tilstrækkelig,

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed

chvpe Side Patientsikkerhed chvpe Side 1 29-04-2014 Patientsikkerhed Kære kontaktperson. Året tema er kommunikation og dokumentation. Se hvad der egentlig gælder i forhold til sundhedsfaglig kommunikation og dokumentation på intranettet

Læs mere

Midtvejsrapport og anbefalinger fra Regionsrådets midlertidige udvalg vedrørende patientsikkerhed

Midtvejsrapport og anbefalinger fra Regionsrådets midlertidige udvalg vedrørende patientsikkerhed Midtvejsrapport og anbefalinger fra Regionsrådets midlertidige udvalg vedrørende patientsikkerhed 1. Indledning Region Midtjylland har en overordnet mission om at bidrage til velfærd ved at fremme borgernes

Læs mere

Hold 1, 2014 LOGBOG. Denne logbog tilhører:

Hold 1, 2014 LOGBOG. Denne logbog tilhører: Ledelse af borger og patientforløb på tværs af sektorer Et lederudviklingsforløb for ledere i Sundhed og Omsorg i Aarhus Kommune og ved Aarhus Universitetshospital Hold 1, 2014 LOGBOG Denne logbog tilhører:

Læs mere

Kvalitetsreformens forslag i den udformning det ligger i pt. - vækker imidlertid også bekymring på følgende områder:

Kvalitetsreformens forslag i den udformning det ligger i pt. - vækker imidlertid også bekymring på følgende områder: 5. Oktober 2007 Udvidelse af rapporteringssystem for utilsigtede hændelser i kvalitetsreformen I Kvalitetsreformen lægges der op til udvidelse af rapporteringssystem for utilsigtede hændelser således at:

Læs mere

Implementeringsvejledning. Signs of Safety

Implementeringsvejledning. Signs of Safety Implementeringsvejledning Signs of Safety 1 Indholdsfortegnelse Hvad er implementeringsvejledningen?...3 Ledelse...4 Milepæl: Kommunens mål med og målgruppe for indsatsen er beskrevet...4 Milepæl: Det

Læs mere

Forbedringspolitik. Strategi

Forbedringspolitik. Strategi Forbedringspolitik Strategi 1 2 Indhold Forord... 3 Formål... 5 Vi vil forandre for at forbedre... 6 Forbedringer tager udgangspunkt i patientforløb og resultatet for patienten... 7 Medarbejder og brugerinvolvering...

Læs mere

Statusrapport for UTH i speciallægeklinik. Årsrapport 2014

Statusrapport for UTH i speciallægeklinik. Årsrapport 2014 Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Statusrapport for UTH i speciallægeklinik Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Årsrapport 2014 Denne rapport indeholder

Læs mere

Patientsikkerhedsrundering Afdeling. Formål: Kigge, være nysgerrig på hverdagen og undersøge om vi gør vi det vi siger vi gør

Patientsikkerhedsrundering Afdeling. Formål: Kigge, være nysgerrig på hverdagen og undersøge om vi gør vi det vi siger vi gør Patientsikkerhedsrundering Afdeling. Formål: Kigge, være nysgerrig på hverdagen og undersøge om vi gør vi det vi siger vi gør Område og mulige spørgsmål Referencer Notater Patientsikkerhed organisering

Læs mere

DEN GODE SAMTALE HÅNDBOG FOR LEDERE

DEN GODE SAMTALE HÅNDBOG FOR LEDERE DEN GODE SAMTALE HÅNDBOG FOR LEDERE 1 INTRO DE FØRSTE SKRIDT er en ny måde at drive a-kasse på. Fra at være a-kassen, der bestemmer, hvor, hvordan og hvornår den ledige skal være i kontakt med a-kassen,

Læs mere

Spørgsmål og svar om inddragelse af pårørende

Spørgsmål og svar om inddragelse af pårørende Spørgsmål og svar om inddragelse af pårørende I Hej Sundhedsvæsen har vi arbejdet på at understøtte, at de pårørende inddrages i større omfang, når et familiemedlem eller en nær ven indlægges på sygehus.

Læs mere

M U S. Medarbejderudviklingssamtale - en miniguide

M U S. Medarbejderudviklingssamtale - en miniguide Medarbejderudviklingssamtale - en miniguide Indhold HVORFOR MUS?....................... 4 STRATEGISK KOMPETENCEUDVIKLING............... 4 HVAD ER MUS?....................... 5 RAMMER FOR SAMTALEN 5 LØN

Læs mere

Overgange i patientens/borgerens forløb i uddannelsen til social- og sundhedsassistent

Overgange i patientens/borgerens forløb i uddannelsen til social- og sundhedsassistent Overgange i patientens/borgerens forløb i uddannelsen til social- og sundhedsassistent Et idékatalog til forløb på tværs i det sammenhængende sundhedsvæsen - inspiration til tilrettelæggelse af 3. praktik

Læs mere

VURDERING AF FORANDRINGSPARATHED I ORGANISATIONER I SUNDHEDSVÆSENET

VURDERING AF FORANDRINGSPARATHED I ORGANISATIONER I SUNDHEDSVÆSENET Bilag 1: Spørgeskema VURDERING AF FORANDRINGSPARATHED I ORGANISATIONER I SUNDHEDSVÆSENET I FORBINDELSE MED INDFØRELSE OG UDVIKLING AF EPJ SPØRGESKEMAUNDERSØGELSE PÅ X AFDELING Y HOSPITAL EPJ-Observatoriet:

Læs mere

Program for tværsektorielle kompetenceudviklingstilbud. i Region Hovedstaden

Program for tværsektorielle kompetenceudviklingstilbud. i Region Hovedstaden Program for tværsektorielle kompetenceudviklingstilbud i Region Hovedstaden Baggrunden for det tværsektorielle kompetenceudviklingsprogram Region Hovedstadens tværsektorielle kompetenceudviklingsprogram

Læs mere

Målgruppe: Alle uddannelsessøgende læger i introduktionsstilling eller hoveduddannelsesforløb.

Målgruppe: Alle uddannelsessøgende læger i introduktionsstilling eller hoveduddannelsesforløb. 360 graders feedback Som beskrevet af Birgitte Ruhnau, uddannelsesansvarlig overlæge, Anæstesi- og Operationsklinikken Abdominalcentret, Rigshospitalet og Helle Klyver, uddannelsesansvarlig overlæge, Klinik

Læs mere

Patientsikkerhedsrunde

Patientsikkerhedsrunde Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Teknisk Afdeling Regionshospitalet Herning Den 24. september 2008 Indhold Side Sammenfatning 2 Generelt om patientsikkerhed i Teknisk Afdeling 3 Område

Læs mere

Guide til FMEA-metoden - Region Nordjylland

Guide til FMEA-metoden - Region Nordjylland Guide til FMEA-metoden - Region Nordjylland 1 Guide til FMEA-metoden - Region Nordjylland Udgivet af Kvalitetskontoret Planlægning, Kvalitet og Analyse Region Nordjylland Niels Bohrs Vej 30 9220 Aalborg

Læs mere

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Læring af patientklager handler om at lytte, agere og forbedre. Formålet

Læs mere

Nationalt rammepapir om den behandlingsansvarlige læge

Nationalt rammepapir om den behandlingsansvarlige læge 25. marts 2015 Nationalt rammepapir om den behandlingsansvarlige læge Danske Regioner, Kræftens Bekæmpelse, Danske Patienter, Overlægeforeningen og Yngre Læger vil sammen i dette oplæg og via efterfølgende

Læs mere

Astrid Petersen. 01 Ledelse, kvalitet og drift. 02 Anvendelse af retningsgivende dokumenter vedrørende diagnostik og behandling

Astrid Petersen. 01 Ledelse, kvalitet og drift. 02 Anvendelse af retningsgivende dokumenter vedrørende diagnostik og behandling Astrid Petersen Ekstern survey Start dato: 04-01-2017 Slut dato: 04-01-2017 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion Klinikken

Læs mere

VORES PERSONALEPOLITIK. Guide BUPL BØRNE- OG UNGDOMSPÆDAGOGERNES LANDSFORBUND

VORES PERSONALEPOLITIK. Guide BUPL BØRNE- OG UNGDOMSPÆDAGOGERNES LANDSFORBUND VORES PERSONALEPOLITIK Guide BØRNE- OG UNGDOMSPÆDAGOGERNES LANDSFORBUND Introduktion En personalepolitik kan laves på mange måder, men den bedste personalepolitik skabes, når alle i institutionen bliver

Læs mere

Hospitalsenheden Vest. Rapport. Patientsikkerhedsrunde

Hospitalsenheden Vest. Rapport. Patientsikkerhedsrunde Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Gynækologisk afdeling H2 Regionshospitalet Herning den 5. marts 2008 Indhold Side Sammenfatning... Risicoområde 1... Risicoområde 2... Risicoområde

Læs mere

Opfølgning på d. 11. januar 2010 på Nyborg Strand

Opfølgning på d. 11. januar 2010 på Nyborg Strand Opfølgning på d. 11. januar 2010 på Nyborg Strand Marianne Bovard. Konkret ideer og inspiration til hvorledes ting kan gribes an i forhold til arbejdet med utilsigtet hændelser: Mini-guide/ folder i lommeformat

Læs mere

Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse

Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse 1 11. marts 2010 Lene Granhøj Disposition Krav og rammer, Den danske Kvalitetsmodel Aktører: 1. offer: Patienter og pårørende 2.

Læs mere

Velkommen til en detaljeret beskrivelse af tværsektorielt kompetenceudviklingskursus i Geriatri

Velkommen til en detaljeret beskrivelse af tværsektorielt kompetenceudviklingskursus i Geriatri Velkommen til en detaljeret beskrivelse af tværsektorielt kompetenceudviklingskursus i Geriatri Dette informationsmateriale beskriver baggrunden for tværsektorielt kompetenceudvikling i geriatri, kursets

Læs mere

Almene spørgsmål. 1.1 Hvad er dit køn? 1.2 Hvad er din alder? 1.3 Hvilken region arbejder du i? 1.4 Hvor er du ansat? Kun ét svar ( ) Kvinde ( ) Mand

Almene spørgsmål. 1.1 Hvad er dit køn? 1.2 Hvad er din alder? 1.3 Hvilken region arbejder du i? 1.4 Hvor er du ansat? Kun ét svar ( ) Kvinde ( ) Mand Almene spørgsmål 1.1 Hvad er dit køn? ( ) Kvinde ( ) Mand 1.2 Hvad er din alder? ( ) Under 20 år ( ) 20-29 år ( ) 30-39 år ( ) 40-49 år ( ) 50-59 år ( ) 60-69 år ( ) Ældre end 69 år 1.3 Hvilken region

Læs mere

Vejledning til 5 muligheder for brug af cases

Vejledning til 5 muligheder for brug af cases Vejledning til 5 muligheder for brug af cases Case-kataloget kan bruges på en række forskellige måder og skabe bredde og dybde i din undervisning i Psykisk førstehjælp. Casene kan inddrages som erstatning

Læs mere

Guide til den gode dialogsamtale

Guide til den gode dialogsamtale Guide til den gode dialogsamtale En klagesang er til for at høres, ikke en stil som skal rettes - Benny Andersen Hvorfor tilbud om dialogsamtale? En patient/pårørende har indgivet en skriftlig klage til

Læs mere

Vejledning for håndtering af dialogsamtaler.

Vejledning for håndtering af dialogsamtaler. Koncern Sekretariatet Juridisk Sekretariat Kongens Vænge 2 3400 Hillerød Telefon 48 20 50 00 Direkte 48 20 57 19 Fax 48 20 57 77 Web www.regionhovedstaden.dk CVR/SE-nr: 29 19 06 23 Dato: 3. december 2010

Læs mere

Ledelsesevaluering. Formål med afsæt i ledelsespolitik og ledelsesværdier. Inspiration til forberedelse og gennemførelse

Ledelsesevaluering. Formål med afsæt i ledelsespolitik og ledelsesværdier. Inspiration til forberedelse og gennemførelse Ledelsesevaluering Inspiration til forberedelse og gennemførelse At gennemføre en ledelsesevaluering kræver grundig forberedelse for at give et godt resultat. Her finder I inspiration og gode råd til at

Læs mere

Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014

Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Helle Søgaard, risikomanager og sundhedsfaglig specialkonsulent. Ditte Gundorph Olesen, risikomanager. Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed, Region H.

Læs mere

Tværsektorielt Kompetenceudviklingskursus i Geriatri

Tværsektorielt Kompetenceudviklingskursus i Geriatri En beskrivelse af Tværsektorielt Kompetenceudviklingskursus i Geriatri Dette materiale indeholder en beskrivelse af: 1. Baggrunden for at afholde kurset 2. Målgruppen for kurset 3. Kursets indhold og opbygning

Læs mere

Regionshospitalet Randers Kvalitetsafdelingen Kvalitetskonsulent: Stefanie Andersen April 2015. Skyggeforløb af patienter med ondt i maven

Regionshospitalet Randers Kvalitetsafdelingen Kvalitetskonsulent: Stefanie Andersen April 2015. Skyggeforløb af patienter med ondt i maven Skyggeforløb af patienter med ondt i maven 1 Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse... 2 Indledning... 3 Hvad er skyggemetoden?... 3 Fremgangsmåde... 3 Resultater... 4 Den faktiske ventetid... 4 Oplevelsen

Læs mere

DSR Kreds Hovedstaden. Fagidentitet

DSR Kreds Hovedstaden. Fagidentitet DSR Kreds Hovedstaden FagiDentiteten er UdFORdRet Behovet for at styrke den faglige identitet udspringer blandt andet af, at sygeplejerskers arbejdspladser er under konstante forandringer. der indføres

Læs mere

Sparringsværktøj Kollegial og ledelsesmæssig sparring i Flere skal med

Sparringsværktøj Kollegial og ledelsesmæssig sparring i Flere skal med Sparringsværktøj Kollegial og ledelsesmæssig sparring i Flere skal med Dette sparringsværktøj er en guide til, hvordan I kan arbejde med kollegial og ledelsesmæssig sparring i Flere skal med. Spilleregler

Læs mere

Sygepleje, ergoterapi og fysioterapi

Sygepleje, ergoterapi og fysioterapi Sammendrag af strategier Sygepleje, ergoterapi og fysioterapi Århus Sygehus 2005-2008 Forskning Evidensbasering og monitorering Dokumentation Århus Universitetshospital Århus Sygehus Virkeliggørelse af

Læs mere

5P Undersøg dit Kliniske Mikrosystem

5P Undersøg dit Kliniske Mikrosystem 5P Undersøg dit Kliniske Mikrosystem Kilde: http://dms.dartmouth.edu/cms/ (Worksheets) Hvad er 5P? 5P er en struktureret metode til at danne et fælles billede af det kliniske mikrosystem. Ethvert system

Læs mere

Bilag 3. Metode i de to undersøgelser med vedhæftede spørgeskemaer Metode telefonisk spørgeskemaundersøgelse

Bilag 3. Metode i de to undersøgelser med vedhæftede spørgeskemaer Metode telefonisk spørgeskemaundersøgelse Bilag 3. Metode i de to undersøgelser med vedhæftede spørgeskemaer Metode telefonisk spørgeskemaundersøgelse Undersøgelsen er en telefonisk spørgeskemaundersøgelse blandt patienter og pårørende, der har

Læs mere

Politik for inddragelse af patienter og pårørende i Region Nordjylland

Politik for inddragelse af patienter og pårørende i Region Nordjylland Politik for inddragelse af patienter og pårørende i Region Nordjylland Patient- og pårørendeinddragelse er vigtigt, når der tales om udvikling af sundhedsvæsenet. Vi ved nemlig, at inddragelse af patienter

Læs mere

Til medarbejdere. Ansættelse. Vælg farve. Vejle og Middelfart Sygehus. Ortopædkirurgisk Afdeling

Til medarbejdere. Ansættelse. Vælg farve. Vejle og Middelfart Sygehus. Ortopædkirurgisk Afdeling Til medarbejdere Ansættelse Vælg farve Vejle og Middelfart Sygehus Ortopædkirurgisk Afdeling 2 For at sikre at afdelingen udvælger de bedst kvalificerede ansøgere til ledige stillinger og ansætter de bedste

Læs mere

Et sundhedsvæsen for patienterne

Et sundhedsvæsen for patienterne Et sundhedsvæsen for patienterne Patientsikkerhedstemadag Onsdag den 25. april www.vest.rm.dk Program for dagen Velkomst ved Ida Götke Oplæg ved Lene Pedersen mm. Kaffe drøftelser Informationer Farvel

Læs mere

N OTAT. Plan for implementering af værktøjer til tidlig opsporing. Baggrund

N OTAT. Plan for implementering af værktøjer til tidlig opsporing. Baggrund N OTAT Plan for implementering af værktøjer til tidlig opsporing Den 28. juni 2013 Sags ID: SAG-2013-02396 Dok.ID: 1719497 Baggrund KMM@kl.dk Direkte 3370 3489 Mobil 5360 1459 I udmøntningsplanen for den

Læs mere

Spørgeskema om kvalitet og akkreditering på de tværgående afdelinger i Ringkjøbing Amt

Spørgeskema om kvalitet og akkreditering på de tværgående afdelinger i Ringkjøbing Amt Ringkjøbing Amt Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Herning Sygehus 7400 Herning Tlf: 9927 6322 Email: kvalitet@ringamt.dk Spørgeskema om kvalitet og akkreditering på de tværgående afdelinger i Ringkjøbing

Læs mere

Behandlingsafsnit (indlagte) OPA Ortopædisk Privathospital Aarhus

Behandlingsafsnit (indlagte) OPA Ortopædisk Privathospital Aarhus Behandlingsafsnit (indlagte) OPA Ortopædisk Privathospital Aarhus Spørgeskemaet er udsendt til 36 patienter udskrevet fra afdelingen i perioden 9. august til 31. oktober 2013. 86 % af disse svarede på

Læs mere

Statusrapport Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Anæstesiologisk afdeling Hospitalsenheden Vest

Statusrapport Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Anæstesiologisk afdeling Hospitalsenheden Vest Statusrapport 2012-2013 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Anæstesiologisk afdeling Hospitalsenheden Vest 1 Hermed foreligger årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Anæstesiologisk afdeling -

Læs mere

Hospitalsenheden Vest. Rapport. Patientsikkerhedsrunde

Hospitalsenheden Vest. Rapport. Patientsikkerhedsrunde Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Børneafdelingen, afsnit C1 Regionshospitalet Herning den 22. maj 2008 Indhold Side Sammenfatning...............................................................

Læs mere

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune Årsrapport 2012 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden

Læs mere

Undervisnings på forskellige niveauer i grundfag efter reformen

Undervisnings på forskellige niveauer i grundfag efter reformen www.eva.dk Undervisnings på forskellige niveauer i grundfag efter reformen Sparringsmøder, oktober 2015 Program for dagen 10.00-10.15: Velkomst og gennemgang af dagens program/ v. EVA 10.15 12.00 Præsentation

Læs mere

Steffen Tejlmann Ørntoft. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser

Steffen Tejlmann Ørntoft. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser Steffen Tejlmann Ørntoft Ekstern survey Start dato: 25-11-2015 Slut dato: 25-11-2015 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion:

Læs mere

NYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold:

NYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold: JANUAR 2015 ÅRGANG 4 NYHEDSBREV 1 Indhold: Dansk Patientsikkerhedsdatabase Hvad skal der ske i 2015? Opgørelser fra 2014 Udmeldinger siden sidst Om Læringsenheden Hvad skal der ske i 2015? Patientombuddets

Læs mere

Forventningsafstemning Skovtrolden 3 praktik Oktober 2015

Forventningsafstemning Skovtrolden 3 praktik Oktober 2015 Forventningsafstemning Skovtrolden 3 praktik Oktober 2015 Praktikstedets forventninger Forventninger til vejledning I børnehusene i Skørping er vi glade for at tage imod studerende. Vi er åbne, og læringsaktiviteter

Læs mere

Refleksionsspil for sundhedsprofessionelle

Refleksionsspil for sundhedsprofessionelle Refleksionsspil for sundhedsprofessionelle Velkommen til refleksionsspillet om patienters værdige og respektfulde møde med sundhedsvæsenet. Fokus i spillet er, at få en konstruktiv dialog om hvordan sundhedsprofessionelle

Læs mere

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser 1. Formål Kommunerne og Region Sjælland er enige om, at det overordnede formål er at forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering,

Læs mere

Kvalitet og risikostyring

Kvalitet og risikostyring Kvalitet og risikostyring Indholdsfortegnelse 1 FORMÅL... 2 2 REFERENCER... 2 3 TERMER OG DEFINITIONER... 3 4 GYLDIGHEDSOMRÅDE... 3 5 ANSVAR... 3 6 PROCES... 3 6.1 KVALITET OG RISIKOSTYRING... 3 6.1.1

Læs mere

Sammen skaber vi værdi for patienten

Sammen skaber vi værdi for patienten FORSLAG TIL MODEL FOR VÆRDIBASERET STYRING AF SUNDHEDSVÆSENET I REGION HOVEDSTADEN Sammen skaber vi værdi for patienten Pejlemærker og ny styringsmodel Region Hovedstadens hospitaler har i en årrække været

Læs mere

Krav 2. Hvordan parterne sikrer, at relevant information formidles rettidigt til patienten og eventuelt pårørende samt til den praktiserende læge,

Krav 2. Hvordan parterne sikrer, at relevant information formidles rettidigt til patienten og eventuelt pårørende samt til den praktiserende læge, Krav 2. Hvordan parterne sikrer, at relevant information formidles rettidigt til patienten og eventuelt pårørende samt til den praktiserende læge, kommunen og andre relevante aktører i forbindelse med

Læs mere

Medarbejder- udviklingssamtaler - MUS

Medarbejder- udviklingssamtaler - MUS fremtiden starter her... Gode råd om... Medarbejder- udviklingssamtaler - MUS INDHOLD Hvad er MUS 3 Fordele ved at holde MUS 4 De fire trin 5 Forberedelse 6 Gennemførelse 7 Opfølgning 10 Evaluering 10

Læs mere

Patientovergangen fra intensiv til stamafdeling

Patientovergangen fra intensiv til stamafdeling Projektgruppe: Dorthe D. Poulsen Risk Manager MKS, Kvalitet og målstyring Sjællands Universitetshospital Patientovergangen fra intensiv til stamafdeling Et tværgående udviklingsprojekt Styrelsen for Patientsikkerhed

Læs mere

Hospitalsenheden VEST

Hospitalsenheden VEST Hospitalsenheden VEST Et sundhedsvæsen på besøg i borgernes liv www.regionmidtjylland.dk Program for dagen Sygeplejefaglig direktør Ida Götke giver bolden op til dagens tema om et brugerstyret sundhedsvæsen

Læs mere

Calgary-Cambridge Guide

Calgary-Cambridge Guide Indlede samtalen Forberedelse 1. Lægge den forrige opgave væk 2. Fokusere opmærksomheden på og forberede sig til denne konsultation Skabe initial kontakt 3. Hilse på patienten; sikre sig patientens navn

Læs mere

Sygehus Thy-Mors. Sikkert Patientflow Storyboard LS4 9. 10. september 2015. Patient Flow. Sikkert

Sygehus Thy-Mors. Sikkert Patientflow Storyboard LS4 9. 10. september 2015. Patient Flow. Sikkert Sygehus Thy-Mors flow Storyboard LS4 9. 10. september 2015 Sygehus Thy-Mors patientflow kvalitet og patientsikkerhed er ingen tilfældighed Klinik Akut Klinik Medicin Klinik Kirurgi Klinik Diagnostik samlede

Læs mere

Evaluering af klinikophold med fokus på infektioner for medicinstuderende og MedIS på 5. semester til

Evaluering af klinikophold med fokus på infektioner for medicinstuderende og MedIS på 5. semester til Evaluering af klinikophold med fokus på infektioner for medicinstuderende og MedIS på 5. semester 15.09.17 til 21.09.17 Antal tilbagemeldinger: 150 ud af 165 mulige 1: Oplevede du, at personalet i klinikken

Læs mere

H:S Bispebjerg Hospital. Kerneårsagsanalyse. Overførsel af MRSA. (Methicillin-resistente Stafylococcus aureus)

H:S Bispebjerg Hospital. Kerneårsagsanalyse. Overførsel af MRSA. (Methicillin-resistente Stafylococcus aureus) H:S Bispebjerg Hospital Kerneårsagsanalyse Overførsel af MRSA (Methicillin-resistente Stafylococcus aureus) Januar 2005 1. Resume af hændelsen Der overføres MRSA fra patient A til patient B til trods for,

Læs mere

Martin Poulsen. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser

Martin Poulsen. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser Martin Poulsen Ekstern survey Start dato: 14-09-2016 Slut dato: 14-09-2016 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion: Praksis

Læs mere

Mobbeberedskabsplan på Katrinedals skole - ved mobning eller mistanke om mobning

Mobbeberedskabsplan på Katrinedals skole - ved mobning eller mistanke om mobning Mobbeberedskabsplan på Katrinedals skole - ved mobning eller mistanke om mobning INDHOLDSFORTEGNELSE Definition Indledende forløb 1. Orientering til skolens ledelse 2. Orientering af forældre til offer

Læs mere

Behov for forbedringer. Introduktionen har begrænset værdi. Har begrænset værdi for uddannelsessøgende. læger. Ikke alle har personlige. gange.

Behov for forbedringer. Introduktionen har begrænset værdi. Har begrænset værdi for uddannelsessøgende. læger. Ikke alle har personlige. gange. Inspektorrapport Inspektorernes vurdering af temaer Den skematiske rapport skal uddybes under konklusionen. Afkryds et felt i hver række Sygehus Afdeling Dato for besøg Sygehus Sydsjælland, Slagelse Anæstesiologisk

Læs mere

Patientklager Side 1

Patientklager Side 1 Patientklager Side 1 FORORD Som sygeplejersker er vi stolte af vores faglighed og bevidste om vores ansvar. Det er derfor en meget voldsom oplevelse at blive involveret i en patientklagesag, hvor en patient

Læs mere

Sammen skaber vi værdi for patienten

Sammen skaber vi værdi for patienten MODEL FOR VÆRDIBASERET SUNDHED I REGION HOVEDSTADEN Sammen skaber vi værdi for patienten Region Hovedstadens hospitaler har i en årrække været styret og afregnet med takststyring. Det har blandt andet

Læs mere

Det gode samarbejde - frivillige på arbejdspladsen

Det gode samarbejde - frivillige på arbejdspladsen Det gode samarbejde - frivillige på arbejdspladsen Vejledning Forord Frivillige har i flere år været en del af Fredensborg Kommune. Fredensborg Kommune er glade for samarbejdet med de frivillige og oplever,

Læs mere

Få en dialog om din klage

Få en dialog om din klage Få en dialog om din klage Patienter og personale overvejende positive, viser undersøgelser af det nye tilbud om en samtale Af Karen Stage Fritsen og Line Holm Jensen Siden 1. januar 2011 har patienter,

Læs mere

Bruger-, patientog pårørendepolitik

Bruger-, patientog pårørendepolitik Bruger-, patient- og pårørendepolitik Oktober 2008 Region Hovedstaden Region Hovedstaden Bruger-, patientog pårørendepolitik Hvorfor en bruger-, patientog pårørendepolitik? Inddragelse af brugere, patienter

Læs mere

Idé-katalog. til arbejdet med LUP resultater 2012 Region Sjælland

Idé-katalog. til arbejdet med LUP resultater 2012 Region Sjælland Idé-katalog til arbejdet med LUP resultater 2012 Region Sjælland 1 Baggrund På baggrund af tidligere LUP resultater er der, på tværs af sygehusene, blevet udpeget regionale indsatsområder, som har relateret

Læs mere

Strategi for kompetenceudvikling i sygepleje 2015 og fremad

Strategi for kompetenceudvikling i sygepleje 2015 og fremad Strategi for kompetenceudvikling i sygepleje 2015 og fremad Status og vejen frem DSFR møde den 22. maj 2015 22/5/2015/Janet Hansen 1 Dagens program 8.40 Nugældende strategi Ide, mål og kendetegn ved mål

Læs mere

LUP Psykiatri 2016 Patientundersøgelse for. Frederiksberg Centeret. Svar og svarprocenter i undersøgelsen

LUP Psykiatri 2016 Patientundersøgelse for. Frederiksberg Centeret. Svar og svarprocenter i undersøgelsen 18. Får du de informationer om din sygdom og behandling, som du har brug for? 1 DK (n=5943) 53% 19. Får du klar information om medicinens virkning og eventuelle bivirkninger? Enhed (n=1) DK (n=4508) 4

Læs mere

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Psykiatri og Social Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område i Region Midtjylland Dato august 2013 Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Vejledning til, hvordan det

Læs mere