Patientsikkerhed Patient Empowerment

Transkript

1 Patientsikkerhed Patient Empowerment December 2013 Region Hovedstaden Enhed for Patientsikkerhed Patientsikkerhed og Patient Empowerment Casekatalog, version 1 December 2013 Enhed for Patientsikkerhed Region Hovedstaden

2 Patientsikkerhed Patient Empowerment december

3 Forord I 2012 udkom rapporten Patient Empowerment i Region Hovedstaden. Heri er det fremhævet, at styrkelse af patient empowerment hænger sammen med regionens kvalitetspolitik og handleplan, der rummer fire værdier, som alle understøttes og perspektiveres af et patientcentreret perspektiv: Behandlingen skal være sikker for patienterne Patienten skal være i centrum Behandlingen skal være effektiv Der skal være lighed i regionens tilbud og behandling. Vel vidende, at patient empowerment rummer mere end patientsikkerhed har vi i Enhed for Patientsikkerhed valgt at have fokus på den del, der handler om at formidle viden, udvikle redskaber og skabe en kultur, så patienter og pårørende bliver endnu mere aktive medspillere i indsatsen for størst mulig patientsikkerhed. Selv om der på hospitalerne er stærke sikkerhedssystemer, der forhindrer utilsigtede hændelser, så ved vi, at der kan opstå huller i systemerne og dermed en risiko for, at der sker patientskade. I de situationer kan patienter og pårørende medvirke til at forhindre, at noget går galt. I dette katalog har vi samlet en række cases, hvor patient empowerment har været med til at gøre behandlingen mere sikker. Her har patienten selv eller de pårørende haft magt og styrke til at stoppe op og undre sig eller handle, når der opstod en risiko for utilsigtede hændelser. Vi håber, at kataloget giver inspiration og grundlag for at arbejde videre med patientsikkerhed og patient empowerment i klinisk praksis, på kurser og temadage m.v. I det arbejde er det afgørende, at patienter og pårørende bliver involveret. Deres viden og erfaringer udgør fundamentet for at nå de stærkeste og bedste løsninger. Tak til vicedirektør Anne Gram, Herlev Hospital for kommentarer og konstruktiv kritik. Annemarie Hellebek Enhedschef Enhed for Patientsikkerhed December

4 Introduktion Der findes ikke et ord på dansk, der dækker begrebet patient empowerment. Direkte oversat betyder det at styrke patienter og pårørende. Omvendt kan patienter og pårørende selv være stærke og gå i front for at få tilgodeset deres krav og forventninger. Fødselsforløb er et eksempel på det sidste: Tilbage i 70erne foregik fødsler og barsel på samlebånd ud fra principperne ro, renlighed og regelmæssighed. Ro var hvile, så de nyfødte var fjernet fra moderen og anbragt på en børnestue. Renlighed betød, at fædre ikke havde adgang til fødestuerne, da de kunne overføre smitte, og regelmæssighed var blandt andet faste ammetider uden hensyn til behovet hos den nyfødte. Det blev der lavet om på, fordi stærke kvinder (patienter) og mænd (pårørende) gik sammen og stillede krav. Nu er fødsler en unik begivenhed for patienter og pårørende, hvor de bliver involveret, og der bliver taget individuelle hensyn. Man kan sige, at her har patient empowerment haft gennemslagskraft og ført til nytænkning og ændrede arbejdsgange. Man kan forestille sig, at også andre ændringer i sundhedsvæsenet vil slå igennem, når patienter og pårørende stiller krav om øget indflydelse på beslutninger og forløb. Alt i alt rummer patient empowerment muligheder for sundhedsprofessionelle, der er i direkte kontakt med patienter og pårørende; men også udfordringer. En særlig udfordring er, at nogle patienter og evt. også de pårørende er sårbare og ikke i stand til at være stærke og stille krav. Her er det afgørende, at de bliver mødt og behandlet på deres betingelser og ud fra deres præferencer. Patientsikkerhed og patient empowerment I sammenhæng med patientsikkerhed er patient empowerment de muligheder og den indsigt, som patienter og pårørende har og anvender for at undgå, at noget går galt i deres kontakt med sundhedsvæsenet. Patienter og pårørende er med hele vejen i et forløb; de kan stoppe op og undre sig eller sige fra, hvis der er tegn på brud i kontinuitet, brist i kommunikation eller egentlige fejl. Det gør de allerede i dag, men gennem hospitalernes indsats for øget patient empowerment kan patienter og pårørende blive udlært i at håndtere et forløb og dermed også at understøtte patientsikkerhed og forebygge utilsigtede hændelser. 4

5 Ventet og velkommen Det første møde mellem patient, pårørende og professionelle er fundamentet for patient empowerment. Her er patienter og pårørende observante, og de suger indtryk til sig som grundlag for, om de fornemmer tillid og tryghed eller eventuelt det modsatte. I det første møde har patienter og pårørende brug for at mærke, at de vil få indflydelse på det, der skal til at ske. En af de bærende og gennemgående antagelser om patient empowerment er derfor: At patientens stemme er tydelig i hele behandlingsforløbet, og at den sundhedsprofessionelle har en opgave i at bygge bro og skabe forbindelse mellem sig og patienten, så patienten føler sig hørt, set og forstået 1. Konkret betyder det, at patienter og pårørende bliver mødt med venlighed, øjenkontakt og evt. et håndtryk, at de bliver kaldt ved rette navn, og at de sundhedsprofessionelle er klædt på i mødet med dem. Det lyder basalt, men er et væsentligt element i at skabe betingelserne for tillid, der er nødvendig for, at patienter og pårørende kan levere en tydelig stemme og begynde at påtage sig rollen som ligeværdige partnere. Det basale er også, at patienter og pårørende er observante i forhold til, om lokalerne er ryddelige og pæne. Et venteværelse, hvor pjecer og informationsmateriale er forældet, hvor ugeblade er gamle og slidte, og hvor planterne er mere eller mindre visne sender måske et signal om ligegyldighed. En patient fortæller: Jeg startede på strålebehandling i december. I venteværelset var der et juletræ, hvor kun den ene lyskæde virkede. Jeg sagde det til personalet tre gange. De lyttede og fik til sidst lysene til at virke. På en eller anden måde havde det betydning for min rehabilitering. Et undersøgelsesrum, hvor der er ophobet tilfældigt udstyr og materialer, der tilsyneladende ikke længere er i brug, sender et signal om, at ingen ejer rummet. En arbejdsstation, hvor de professionelle sidder samlet ved et bord med kaffe og kage sender et signal om, at de ikke må forstyrres af patienter og pårørende. Endelig sender skilte med adgang forbudt eller det er ikke tilladt et signal om, at patienter og pårørende ikke er velkomne. Alt i alt kan basale faktorer synes simple og af mindre betydning for de kliniske funktioner, der trods alt er det vigtigste. I sammenhæng med patient empowerment kan det være et bærende fundament, fordi de første indtryk er styrende for de billeder, som patienter og pårørende danner sig på nethinden. Ventet og velkommen er fra 2014 et strategisk indsatsområde for Region H. 1 Rapport: Patient empowerment i Region hovedstaden

6 Sådan læser du casene Med patient empowerment og patientsikkerhed for øje har vi valgt at bearbejde og anonymisere en række utilsigtede hændelser, der er rapporteret af patienter, pårørende eller personale. Hændelserne er omsat til cases, der er bygget op på samme måde: En sigende overskrift Selve hændelsen i korte træk En kort tekst, der uddyber casen Et separat afsnit, der opfordrer til dialog og faglige drøftelser Henvisning til supplerende materiale. Vi håber at casene vil give inspiration og ideer til konkrete tiltag, som kan afprøves og implementeres i de kliniske afdelinger. 6

7 Patienten siger fra Case En patient skal gennemgå en knæoperation. Venstre knæ er markeret med kirurgens signatur. Ved bestilling af operationen bliver det angivet, at højre knæ skal opereres. Den oplysning går videre til programmet, og kort før patienten ankommer til operationsafsnittet, bliver der dækket op til operation på højre side. Da patienten er ankommet og lagt op på lejet, begynder personalet på lejring af højre knæ. Patienten protesterer højlydt, og forvekslingen bliver forhindret. Der bliver dækket om til operation på venstre side. Måske var der tale om fiksationsfejl : Personalet aflæste sideangivelsen på operationsbestillingen, herefter bekræftede de hinanden i, at den angivelse skulle skrives på programmet, og i forberedelserne til operationen gik man videre i det samme spor. Det er et kendt problem, at det kan være vanskeligt at stoppe op og skifte spor og på denne måde forhindre misforståelser. I forhold til utilsigtede hændelser er forvekslingskirurgi en never event, det vil sige en hændelse, som ikke må ske, fordi den kan forebygges. Involvér patienten Selv om venstre knæ er markeret, bliver patienten tilsyneladende ikke inddraget aktivt ifølge Sikker Kirurgi Tjeklisten 2 : Som led i modtagelsen i operationsafsnittet, skal patienten oplyse, hvilket indgreb, der skal foretages, og hvor på kroppen. De oplysninger skal operationspersonalet sammenholde med markeringen, som kirurgen tidligere har sat på rette sted. Tjeklister er en barriere mod fejl, men de er tilsyneladende ikke altid stærke nok. Især hvis man i farten springer led over og ikke får involveret patienten. I casen her er patienten vågen og klar og stærk nok til at sige fra. På den måde bliver han den stopklods, der forhindrer kirurgi på den forkerte side. 2 Sikkerhed ved invasive og kirurgiske procedurer herunder operation. Vejledning. Region Hovedstaden

8 Til videre drøftelse På trods af tjeklister kan der alligevel opstå risiko for utilsigtede hændelser. I forhold til patient empowerment, viser casen, at det ikke var en indarbejdet rutine at involvere patienten i at bekræfte indgreb og rette sted. Spørgsmålet er derfor, hvad der skal til, så patienter og pårørende bliver styrket i at forhindre forvekslingsindgreb: Er det en ide at udarbejde en flyer med budskabet: Vi har brug for din hjælp for en sikkerheds skyld? I flyeren kan man kort beskrive, hvordan patienten og/eller de pårørende bliver involveret forud for et indgreb og hvis det skulle glippe, er patienten velkommen til at sige stop. Er det muligt bede en risikomanager eller en anden udefra kommende person om at observere, hvordan man på operationsgangen involverer patienten og/eller de pårørende? Det kan måske give ideer til at overvinde mulige begrænsninger og træne patienter og pårørende i at forhindre forvekslingsindgreb. Dette er blot to forslag, som forhåbentligt lægger op til en faglig diskussion om, hvordan man på en operationsgang kan arbejde med patient empowerment. Vejledning: Sikkerhed ved invasive og kirurgiske procedurer herunder operation. Region Hovedstaden

9 Et dilemma En dement patient skal opereres for en hoftefraktur. Kirurgen går fra operationsgangen op på sengeafdelingen for at markere rette sted. Sygeplejerskerne er optaget af andre opgaver, så han er alene på sengestuen. Han har ikke journal og røntgenbilleder til rådighed. Patienten kan ikke svare for sig og ligger uroligt i sengen. Hun bevæger venstre ben og forsøger at komme ud af sengen. Kirurgen antager derfor, at bruddet sidder i højre hofte, som han markerer. Kort efter kører portøren patienten til operationsgangen. Patienten bliver gjort klar til operation, og mens kirurgen bliver klædt steril, gør sygeplejersken på gulvet time out. Kirurgen gør incision på højre side. Her er der hverken tegn på blødning eller hævelse. Forvekslingen bliver erkendt. Hudsnittet bliver lukket, og patienten får opereret frakturen på venstre hofte. Efter hændelsen erkendte personalet, at der var brug for at stramme op. De så et dilemma i, at de officielt brugte Sikker Kirurgi Tjeklisten, men uofficielt fandt de det fx akavet at gøre time out forud for incision. Alt i alt handler det om at skabe en mere moden patientsikkerhedskultur, men hvordan: Er det en løsning, at ledelsen beder en af kirurgerne om at være rollemodel og træne tjek ind med patienter og pårørende samt time out med de forskellige operationsteam? Er det en mulighed at invitere en eller flere nylig opererede patienter eller evt. pårørende og lytte til deres oplevelse af de forskellige sikkerhedstjek? Deres erfaringer vil formentlig give ideer til, hvordan man kan forbedre procedurerne. Dilemmaet lægger også op til en drøftelse af, hvordan man forhindrer forvekslingskirurgi, når en patient er svækket og ikke har pårørende hos sig eller medfølgende personale, der kender patienten. Læsestof Gawande. Atul. The Checklist Manifesto How to get things right. Profile Books LTD. London Sikker kirurgi Tjeklisten: Øget patientsikkerhed i det perioperative forløb. Hvidovre Hospital. Kvalitetspris 2013, Region Hovedstaden. DVD: Rejsen. (Kan lånes i Enhed for Patientsikkerhed). 9

10 En far forhindrer medicineringsfejl Case Et barn med kræft skal have ambulant kemoterapi. Da infusionssættet er sluttet til og infusionen påbegyndt, spørger faderen, om der er sket ændringer i dosis, nu hvor der for første gang skal gives kemoterapi med større intervaller. Sygeplejersken mener, at dosis er den samme. Faderen spørger også, om det er et nyt stof, der skal gives denne gang. Navnet på etiketten er et andet end de tidligere gange. Sygeplejersken stopper infusionen og går straks til kontoret for at tjekke. Det viser sig, at der er sket en fejl. Det er en forkert blanding af kemoterapi. Senere den samme dag fik barnet den rette kemoterapi. Der skete ikke skade på barnet, da kun lidt af det forkerte stof var løbet ind. Desuden var stoffet i familie med det rette stof. Selv om der var kontrol på apoteket, hvor kemoterapien blev blandet og kontrol af to sygeplejersker i afdelingen, skete der en medicineringsfejl. Måske var der tale om confirmation bias, fordi de personer, der udførte kontrollen, gensidigt bekræftede hinanden i, at det var det rette lægemiddel i den rette dosis til den rette patient. Dette er en velkendt menneskelig faktor, der kan lægges til grund for flere utilsigtede hændelser. Involvér de pårørende Casen viser, at selv om vi har stærke sikkerhedssystemer, er der alligevel risiko for utilsigtede hændelser. Derfor kan involvering af de pårørende være det ekstra led, der giver øget patientsikkerhed. Forældre til syge børn har en særlig rolle. Et barn, der er indlagt, er afhængig af, at mor, far eller andre voksne er hos dem. Det er de voksne, der skal bevare overblikket og være på vagt, hvis noget er ved at gå galt eller falde mellem stole. Derfor ligger der en vigtig opgave i at udvikle redskaber og træne forældre, så de om nødvendigt kan forhindre utilsigtede hændelser. I casen her stopper faderen op og undrer sig, og han bliver på den måde det sidste værn mod, at der bliver givet et forkert lægemiddel. Faderen har mod og styrke til at sige fra. 10

11 Til videre drøftelse Den utilsigtede hændelse, der er beskrevet i denne case har naturligvis ført til en gennemgang af arbejdsgangene både på apoteket og i afdelingen. Huller i sikkerhedssystemerne er identificeret og søgt lukket, så det samme ikke kan ske for den næste patient. Alligevel vil der stadig være brug for, at forældre til syge børn involverer sig og om nødvendigt bliver stopklodsen, der kan forhindre fejl. Men ikke alle forældre har overskud og betingelser for involvering. Det er den mangfoldighed, der gør sig gældende, når pårørende skal trænes i patientsikkerhed og patient empowerment. Casen lægger op til en drøftelse af, hvad og hvor meget kan man bede forældre om at forholde sig til, når det drejer sig om at forhindre medicineringsfejl. Tiltag til øget patient empowerment kunne fx være: Afdelingen udvikler en skriv ned og læs op blok til forældre, som de får udleveret sammen med en forklaring og en øvelse i, hvordan den skal bruges til at notere ordinationen, når de får den gennemgået mundtlig. Forældrene ved, at de skal sige barnets navn og cpr.-nummer samtidig med, at sygeplejersken kontrollerer data på id-armbånd, før kemoterapi bliver startet. Forældrene og sygeplejersken tjekker sammen etiketten på infusionsposen: Barnets navn, navn på lægemidlet og dosis. Forældrene sammenholder, hvad de har læst på etiketten med det, de har skrevet ned på blokken. Forældrene bliver opfordret til at tage et foto af infusionsposen. Billedet kan de bruge til kontrol den næste gang, barnet skal have kemoterapi. Ovennævnte forslag rummer uden tvivl begrænsninger, men også muligheder for at tænke nyt og anderledes, når man i en børneafdeling vil arbejde med patient empowerment. Måske er andre forslag mere velegnede, men hvilke? Det bør der især lægges vægt på i drøftelsen. Ligeledes er det værd at drøfte, hvordan patient empowerment kan udfolde sig i praksis, når forældre ikke har samme overskud som faderen i casen. 11

12 Et dilemma I denne case kom der et skår i faderens tillid til afdelingens sikkerhed. For ham var det vigtigt, at han fik en undskyldning. Derfor blev hændelsen beklaget af en overlæge, som blev tilkaldt straks efter, at medicineringsfejlen var opdaget. Det gav faderen oplevelsen af, at man tog situationen alvorligt. Han fik vished for, at man ville undersøge, hvordan fejlen kunne ske samt sørge for at forbygge en lignende hændelse. Bagefter drøftede personalet i afdelingen, hvilken betydning en undskyldning eller beklagelse har i forhold til patient empowerment. Her så man et dilemma: På den ene side sender omsorg efter en utilsigtet hændelse et signal om, at man i afdelingen tager ansvar for det skete. Det kan patienter og pårørende opleve som en anerkendelse af deres tanker og følelser. Det kan styrke dem i det videre forløb. På den anden siden må man antage, at der vil være hændelser, hvor personalet ikke har opdaget, at der er sket en utilsigtet hændelse og derfor ikke har betingelser for at tale om det skete og evt. beklage eller give en undskyldning. Det kan måske gøre patienter og pårørende skeptiske og mere på vagt overfor, hvad personalet siger og gør. Spørgsmålet er, om uforløste oplevelser af utilsigtede hændelser eller dårlige patientforløb på en indirekte måde er med til at give øget patient empowerment? Man kan antage, at patienter og pårørende måske vil stille flere spørgsmål, notere informationer og evt. være mere pågående for at få svar på prøvesvar og planer for deres forløb. Det er et emne, der kunne være interessant at undersøge nærmere. Læsestof Tryg børnepatient brug identifikation. Undervisningsmateriale fra Pædiatrisk Onkologisk Enhed, Rigshospitalet. Er lagt på intranettet. Omsorg for patient, pårørende og personale, når en utilsigtet hændelse medfører patientskade. Vejledning. Region Hovedstaden Pjece: Sig undskyld. Dansk Selskab for Patientsikkerhed (Er under revision). 12

13 Moderen har overblikket Case En teenager møder op hos egen læge efter aftale. Patienten er næsten færdig med sit vaccinationsprogram, før hun skal rejse til Asien. Nu skal hun have den sidste vaccination. Da patienten har fået vaccinationen, bliver lægen i tvivl om, hvad der skulle være givet. Patienten bliver også usikker og i tvivl. Lægen ringer til patientens mor, og hun bekræfter, at hendes datter har fået den forkerte vaccine. Lægen beroliger moderen og siger, at det ikke har betydning. Patienten skal blot møde op næste dag og få den rette vaccination. Moderen bliver utryg og ringer til Statens Seruminstitut, der fraråder at give netop de to vaccinationer så tæt på hinanden; man kan ikke sige, om der vil komme bivirkninger. Konsekvensen er, at patient og pårørende bliver bekymrede, især fordi patienten skal rejse den kommende uge. Patienten har endvidere fået et unødigt stik. Den forkerte vaccine blev givet, fordi lægen blev afbrudt og forstyrret af telefonen eller forespørgsler fra personalet. Det afledte blikket og tankerne fra skærmen med oplysninger om vaccinationsprogrammet. Da lægen også var i tidsnød, skabte det forvirring, og den forkerte vaccine blev trukket op og injiceret. Afbrydelser og forstyrrelser udgør en risiko for utilsigtede hændelser. Derfor er der i en travl hverdag brug for sikkerhedssystemer, der tager højde for de menneskelige faktorer. Involver patient og pårørende I denne case må man antage, at patienten er blevet bedt om at sige sit navn og cpr.nummer (aktiv patientidentifikation), hvorefter lægen har kontrolleret, at den rette journal er hentet frem på skærmen. Herefter fører forstyrrelser og forvirring til en utilsigtet hændelse. Spørgsmålet er derfor, om fejlen kunne være forhindret, hvis man havde involveret patient og pårørende: Hvordan kan moderen lære sin datter, hvorfor det er vigtigt, at hun er aktiv og fortæller lægen, hvilken vaccine, hun skal have? Hvordan kan lægen involvere patienten, så de gensidigt bekræfter, at de er enige om, hvilken vaccine, der skal gives? 13

14 Til videre drøftelse Medicineringsfejl som følge af afbrydelser og forstyrrelser er en hyppigt forekommende utilsigtet hændelse. Sundhedsprofessionelle afbryder indbyrdes hinanden. Det kræver en ændret kultur, så der fx ikke er en kile i døren til medicinrummet. Når døren står åben inviterer det til, at patienter og pårørende må afbryde. Ligeledes inviterer det til afbrydelser, hvis man gennem en rude i døren til medicinrummet kan se, at de professionelle er i gang med privat snak, mens de dispenserer medicin. Det første trin i øget patientsikkerhed er derfor at minimere unødige afbrydelser blandt sundhedsprofessionelle. Herefter kan man tage stilling til, hvordan det er muligt at minimere, at patienter og pårørende afbryder under sikkerhedskritiske procedurer: Er det fx en løsning at indføre en må ikke forstyrres vest, som sygeplejersken har på, når hun/han deler medicin ud? Et dilemma Patienter og pårørende forventer at blive lyttet til, og de har brug for at kunne komme til de sundhedsprofessionelle med deres spørgsmål. Omvendt er der brug for ro og ingen unødig tale eller afbrydelser, når der pågår sikkerhedskritiske procedurer. Det dilemma lægger op til dialog om, hvordan man kan skabe en kultur, der på den ene side tilgodeser behovet hos patienter og pårørende og på den anden side patienternes sikkerhed: Hvordan kan man bedst fortælle patienter og pårørende, at de er velkomne til at spørge, men i nogle situationer (hvilke?) udgør det en risiko? Læsestof Brøgger Jensen. E. Forstyrrelser, forvirring og forsinkelser øger risikoen for utilsigtede hændelser. Sygeplejersken nr. 18/

15 Patienten samler trådene Case En patient er henvist fra hospital A til hospital B til en planlagt operation. Han er svækket af sin sygdom, og der er risiko for forværring, så planen er, at operationen skal foregå indenfor to til tre uger. Patienten gennemgår diverse undersøgelser på hospital A, herunder røntgen af tænder og kæbe. Han får at vide, at han vil blive indkaldt til tandbehandling på hospital B. Patienten bliver ikke indkaldt, så han kontakter den afdeling, han kender på hospital A. De beder ham om selv at ringe til hospital B. Patienten ringer til den kirurgiske afdeling på hospital B, men de har ikke henvisningen. Han ringer til tandlægerne på hospital B; de kender heller ikke patienten og har ikke røntgenbillederne fra hospital A. Patienten får tid i tandklinikken, hvor der bliver taget nye røntgenbilleder, og behandlingen bliver afsluttet samme dag. Han får at vide, at beskrivelse af tandstatus allerede er sendt til den kirurgiske afdeling. Patienten bliver ikke indkaldt til operation, så han ringer igen til den kirurgiske afdeling på hospital B. De har ikke fået svar fra tandlægerne. Patienten venter atter på at blive indkaldt. Det sker ikke. Patienten ringer til den kirurgiske afdeling for tredje gang og får at vide, at han kan blive opereret om to måneder. Patienten ringer den afdeling, han kender på hospital A. En sekretær formidler, at en overlæge kontakter hospital B. Senere samme dag bliver patienten ringet op og tilbudt indlæggelse den næste dag. I alt kom der til at gå omkring fire måneder, før patienten blev indlagt. For denne patient er det et opslidende forløb, fordi han selv må finde vej i systemet og selv tage initiativ til at følge op. Samtidig har han formentlig oplevet sig magtesløs, fordi alle planer tilsyneladende falder mellem stole, og han er den, der må samle trådene. På trods af, at denne patient er svækket af sygdom, har han styrke til at handle og skabe kontinuitet; men set gennem professionelle briller burde et forløb som dette ikke kunne ske. Man kan derfor spørge: Hvilke personer kan være tovholdere, så et forløb ikke falder mellem stole? Hvordan får patienten navn og telefonnummer på de personer? Hvilke arbejdsgange kan sikre, at patienten får besked om tidsrammer, så han/hun har direkte adgang til den rette afdeling, hvis der sker brist i kontinuitet? 15

16 Til videre drøftelse Overgange indebærer en risiko for utilsigtede hændelser. Det gælder overgange, der ligger i de administrative systemer (fx henvisninger og videregivelse af svar på parakliniske undersøgelser), men også overgange, hvor patienter fysisk bliver flyttet fra én afdeling til en anden eller fra ét hospital til et andet giver anledning til tab af informationer og misforståelser. Her kan det være patienten selv eller de pårørende, der er med til at sikre kontinuitet. De er med hele vejen gennem forløbet og dermed i stand til at registrere, når aftaler er på vej til at falde mellem stole. Det kræver, at patient eller pårørende er stærke og har overskud og overblik. For yderligere at styrke patienter og pårørende, kan man overveje at videregive materiale fra Dansk Selskab for Patientsikkerhed og TrygFonden 3, fx: Spørg løs! en mappe, som patienter og pårørende kan bruge, når de skal forberede sig til samtaler på hospitalet. Klædt på som pårørende en pjece med råd om, hvordan pårørende kan gøre en forskel. Materialet kan ikke stå alene, så der ligger en opgave i at træne personalet, så de kan informere patienter og pårørende i, hvordan de bruger materialet. Et dilemma En patient får ambulant taget røntgen af thorax, som viser tegn på lungecancer. Svaret bliver ved en fejl lagt i en forkert journal og først fundet ved en tilfældighed 2½ måned senere. Den parakliniske proces rummer en kæde af overgange: Ordination, rekvisition, gennemførelse, svarafgivelse og modtagelse, håndtering af evt. udeblevet svar, reaktion på svar, information af patient, dokumentation. I alle overgange indgår identifikationsprocesser. På den en side har de sundhedsprofessionelle ansvar for, at der ikke opstår huller i processen. På den anden side kan patienten eller de pårørende selv være aktive og efterspørge svar: Hvordan kan man involvere patienter og pårørende i den parakliniske proces uden, at det dermed bliver deres ansvar? Hvor ligger grænsen? Læsestof Siemsen I. M. Dyrholm. Overgange, et eksplorativt studie af faktorer, der påvirker sikkerheden af patientovergange. Ph.d.-afhandling DTU Management. Temarapport 2007: Utilsigtede hændelser ved blod- og vævsprøver samt billeddiagnostiske undersøgelser. Dansk Patientsikkerhedsdatabase Materialet kan hentes på 16

17 Pårørende kræver handling Case Fire søskende er en søndag eftermiddag på besøg hos deres far, der er indlagt i medicinsk afdeling. De finder, at han er blevet mere og mere sløv i løbet af de seneste dage. De er bekymrede og beder sygeplejerskerne om at sørge for, at de kommer til at tale med en læge. Forvagten bliver kontaktet, men vælger i første omgang at nedprioritere patienten. Det er en travl vagt, og andre opgaver er mere presserende. De pårørende oplever, at faderens tilstand bliver forværret time for time; men det er svært at få personalet i tale. Ifølge personalet er der allerede lagt en plan for patienten, og den følger man. Til sidst bliver de pårørende så urolige, at de kræver at tale med lægen med det samme. Forvagten, som ikke kender patienten, skimmer journalen. Da de vitale værdier ikke giver anledning til bekymring, aftaler hun med bagvagten, at de ved aftenstuegang skal revurdere planen. Bagvagten vil tage samtalen med de pårørende. Efter samtalen med de pårørende bliver der i løbet af de kommende timer gennemført en række undersøgelser, der afslører, at patienten har forandringer i hjernen. Relevant behandling bliver sat i værk, og patientens faste medicin bliver justeret for at forhindre yderligere forværring. De pårørende oplever sig hørt, og deres frustration aftager, fordi de nu kender årsagen til faderens sløvhed, og fordi der er blevet handlet på situationen. Involvér de pårørende Casen er hentet fra en artikel 4. Erkendelsen for forfatteren / forvagten har været, at hun først blev irriteret over at blive afbrudt i andre akutte opgaver og bagefter flov over, at hverken hun selv eller det øvrige personale havde opdaget forværringen i patientens tilstand. De blev nødt til at have hjælp fra de pårørende. Hun stiller spørgsmålet: Hvorfor skal der fire ressourcestærke familiemedlemmer til for at råbe os op? Spørgsmålet er relevant at besvare, når man i en afdeling arbejder med patient empowerment. Her kunne Skyggemetoden 5, hvor man på afstand følger en patient og pårørende igennem hele eller dele af forløbet give data, der viser, om det er let eller svært at råbe personalet op. 4 Rabøl. Louise Isager. Giv plads til de pårørende i behandlingen. Dagens Medicin 7. juni Skyggemetoden en guide til at følge og observere patienter og få indblik i forløbet set fra patientens perepktiv. Region Hovedstaden. Enheden for Brugerundersøgelser. Januar

18 Til videre drøftelse I de nye hospitaler og ved renovering af de ældre bliver der i stor udstrækning etableret enestuer til døgnindlagte patienter. Med flere enestuer kan de pårørende opholde sig over tid hos den syge og være en hjælp. Netop nu ligger der en opgave i at være forudseende og tage stilling til, hvordan de pårørende kan være en hjælp og støtte for patienten og måske være det ekstra led, der forhindrer utilsigtede hændelser. I sammenhæng med patient empowerment kunne det være givende at tage afsæt i disse spørgsmål: Hvad skal der stå i en venlig og imødekommende husorden for pårørende, der opholder sig over tid hos patienten? Kan man allerede i dag afskaffe faste besøgstider, når en husorden fortæller de pårørende, hvordan de kan tage hensyn? Hvad kan man lære af børneafdelinger, hvor det er naturligt, at forældrene er til stede over tid? Bør man ikke afklare patienternes ønsker om, hvordan deres pårørende skal inddrages? Og hvis patienterne ønsker det lytte til de pårørendes bekymringer og give dem rum for at tilkendegive ressourcer til at deltage i pleje og omrsorg? Hvilke tegn på forværring kan man bede de pårørende holde øje med? Hvor ligger grænsen? Et dilemma En patient er indlagt akut med luxeret hofte. Patienten skal kortvarigt være på en tosengs-stue, indtil hun skal køres til operationsgangen. Patientens mand og datter er hos hende. Medpatienten er en ældre kvinde, der for få dage siden er opereret for en hoftefraktur. Efter ca. ½ time kommer personalet ind på stuen og siger, at besøgstiden er slut. Patienten ved siden af skal sove, så der skal være ro. Patienten med hofteluxation vil ikke have, at de pårørende går, da hun er bange og har mange smerter. Hendes mand og datteren får lov til at blive i endnu 20 minutter. Dilemmaet lægger op til at beslutte en løsning, så begge patienters behov bliver tilgodeset. Kunne man fx have kørt sengen med operationspatienten ud på gangen? Læsestof Fremtidens patientstue. Rigshospitalet Jensen E. B. Enestuer. Ugeskr Læger 171/ maj

19 Datteren handler på vegne af sin mor Case En patient bliver indlagt i medicinsk sengeafsnit på grund af urinvejsinfektion. Hendes datter kommer på besøg og ser, at der står en rollator på stuen. Datteren undrer sig, fordi moderen på plejehjemmet, hvor hun bor er permanent kørestolsbruger på grund af flere faldhændelser. Også plejehjemmet har givet information om, at patienten skal bruge kørestol. Datteren understreger overfor sygeplejersken, at der er alt for stor risiko for fald og frakturer, hvis patienten skal bruge rollator. Patientfald er en af de hyppigst forekommende utilsigtede hændelser. Fysisk svækkede og mentalt sårbare patienter kan have en permanent øget risiko. Udfordringen er derfor ikke kun at forhindre fald, men også at forhindre skader ved fald. Giv plads til aktive pårørende Datteren er bekymret for sin mor. Derfor handler hun på vegne af moderen og går rundt på hospitalet for at finde en kørestol. Til sidst finder hun én ved indgangen til hospitalet. Den tager hun med op på afdelingen. Rollatoren kører hun ud i depotrummet. Datterens råd til personalet i afdelingen er, at det er vigtigt at inddrage patientens netværk, når der er tale om en ældre dement patient. Det giver øget patientsikkerhed. Her er der tale om en pårørende, der selv er sundhedsprofessionel. Hun har samtidig styrke og gennemslagskraft i sin argumentation, og hun er i stand til at navigere rundt på hospitalet. Spørgsmålet er, om denne type handlinger er udtryk for patient empowerment, eller om den pårørende i dette tilfælde bliver opfattet som besværlig. For at besvare spørgsmålet kunne man vælge at involvere patienter og/eller pårørende og bede dem være med til at afklare rum og grænser for, hvor aktive pårørende kan være på vegne af svækkede patienter. Her kunne man evt. anvende metoden Direkte Patientfeedback 6. Metoden giver indsigt i patienters og pårørendes synspunkter og erfaringer, som kan bruges videre frem i stillingtagen til, hvordan man giver plads til aktive pårørende. 6 Direkte patientfeedback. Region Hovedstaden. Enheden for Brugerundersøgelser. 19

20 Til videre drøftelse Patienter og pårørende, der selv er sundhedsprofessionelle, er ofte stærke personer, der kan navigere og handle, fordi de kender systemet. Et eksempel er rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser dpsd.dk. En væsentlig andel af de hændelser, hvor en rapport er skrevet i jeg form som patient eller pårørende bærer præg af, at rapportøren har sundhedsfaglig baggrund. Fælles for rapporterne er, at de ofte er meget lange og giver et nuanceret billede af, hvad der gik galt. Når en afdeling får en sådan rapport, er den velegnet til at drøfte såvel problemer med patientsikkerhed som muligheder for øget patient empowerment. Her er det oplagt at involvere rapportøren ved at ringe eller invitere til et møde. Et sådan møde kan evt. være vanskeligt, hvis patient eller pårørende er vrede eller frustrerede. Derfor kan det være en fordel at træne de personer, der skal deltage i den type møder. Her har Dansk Selskab for Patientsikkerhed udarbejdet en række små film 7, der kan bruges til træning. En mulighed er også at drøfte, hvordan man håndterer en situation, hvor patienten med sundhedsfaglig baggrund er skeptisk og kritisk og konfronterer personalet med fejl samtidig med, at han/hun er utryg og bange for, at der er tale om alvorlig sygdom. Et dilemma Pårørende og professionelle kan have forskellig opfattelse af den samme situation. Et eksempel er den pårørende, der mener, at patientens sikkerhed er bedst mulig, når hun er i kørestol. Omvendt mener personalet, at patienten kunne få mindsket risiko for fald, hvis hun bliver mobiliseret og får hjælp til at bruge rollator. Spørgsmålet er, hvordan man fagligt håndterer et sådan dilemma. En løsning kunne være at afklare, hvilke kræfter, man kan trække på på eget hospital og i regionen, for at få træning i patientcentreret kommunikation i praksis og på den måde opnå en fælles dagsorden for patient, pårørende og sundhedsprofessionelle. Læsestof Lehmann Knudsen. Janne. Et al. Patientcentreret praksis på danske sygehuse vil styrke kvaliteten. Ugeskr Læger 2. november Pedersen. Lene. Patientinddragelse refleksion, læring, innovation og ledelse. Hans Reitzels Forlag