Forløbsprogram for KOL. i Region Syddanmark

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Forløbsprogram for KOL. i Region Syddanmark"

Transkript

1 Forløbsprogram for KOL i Region Syddanmark UDKAST -VERSION 9.1 1

2 Indholdsoversigt: Forord 1. Indledning 1.1. Baggrund: Sundhedsaftalerne 1.2. Hvad er et forløbsprogram 1.3. Hvordan anvendes forløbsprogrammer 1.4. Tilvejebringelsen af forløbsprogrammet 1.5. Forløbsprogrammets opbygning 2. Forløbsprogrammets målgruppe 2.1.Kendetegn ved KOL 2.2. Patientantal forekomst ORGANISATORISK DEL: DET TVÆRSEKTORIELLE SAMARBEJDE 3. Forebyggelse og tidlig opsporing 3.1. Primær forebyggelse 3.2. Tidlig opsporing og identifikation af risikofaktorer 3.3. Diagnostik 4. Stratificering og organisering af indsatsen for KOL-patienter 4.1. Kriterier for stratificering 4.2. Opgavefordeling mellem sektorerne 4.3. Egen læge som tovholder 4.4. Forløbskoordination i øvrigt 4.5. Kommunikation mellem parterne 4.6. Telemedicinske muligheder 4.7. principper for sygdomsspecifik patientuddannelse 5. Monitorering af KOL-forløbsprogrammet 5.1. Diagnose- og kontaktregistrering 5.2. Kvalitetsmonitorering af kronikerforløb 6. Implementering 6.1. Implementering ifølge sundhedsaftalerne 6.2. Implementering koordineres i lokale samordningsfora 6.3. Implementeringsprojekter på KOL-området 2

3 FAGLIG DEL: RAMMER FOR DEN SUNDHEDSFAGLIGE INDSATS 7. Fagligt grundlag 8. Understøttelse af patientens egen indsats 9. Den sundhedsfaglige indsats i almen praksis 10. Den sundhedsfaglige indsats i kommunerne 11. Den sundhedsfaglige indsats på sygehusene BILAG 1. Medlemmer af koordineringsgruppen 2. Typiske patientforløb 3. Initiativer til understøttelse af indsatsen i almen praksis 4. Rådgivning og vejledning af patienter 5. Ordforklaringer 6. Referencer 3

4 Forord [forord af formandskabet for det administrative kontaktforum følger] 4

5 1. Indledning Baggrund: Sundhedsaftalerne mellem kommuner og Region Syddanmark Region Syddanmark indgik i 2008 sundhedsaftaler med kommunerne i regionen. I aftalerne med alle kommuner på nær én indgår en grundaftale om indsatsen for personer med kronisk sygdom i regionen. Aftalen fastslår at strategien Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark, der ligger til grund for aftalen og som er lavet i et tværsektorielt samarbejde, udgør det fælles grundlag for kommunernes og regionens udvikling af indsatsen for kroniske patienter. Vigtige målsætninger i indsatsen er bl.a. at bidrage til, at kronisk syge borgere gennem bedre behandling, rehabilitering, pleje m.v. opnår større livskvalitet, samt sikre at indsatsen koordineres, så patientforløb opleves som sammenhængende. Derudover skal strategien imødekomme det fortsat stigende pres, som sundhedsvæsenet oplever, ved at understøtte, at der sker en tidlig opsporing, at der tilbydes forebyggende tiltag, at patienterne udøver egenomsorg m.v. De grundlæggende principper for indsatsen er beskrevet i sundhedsaftalen og vedrører implementering, arbejdsdeling, koordinering, stratificering, information og kommunikation samt kvalitet. Under implementering fremgår det af sundhedsaftalen, at der skal tilvejebringes ensartede regionale retningslinjer for strategiens initiativer og at der anbefales nedsat koordineringsgrupper for hvert af de prioriterede sygdomsområder, herunder KOL, til at udarbejde regionalt gældende retningslinjer og standarder for sundhedsfaglige ydelser, koordination og kommunikation, stratificering, kompetenceudvikling, kvalitet og opfølgning samt implementering. Dette grundlag foreligger hermed for KOL med dette forslag til Forløbsprogram for KOL i Region Syddanmark Hvad er et forløbsprogram Sundhedsstyrelsen definerer et patientforløbsprogram således: Et patientforløbsprogram beskriver den samlede tværfaglige, tværsektorielle og koordinerede sundhedsfaglige indsats for en given kronisk tilstand, der sikrer anvendelse af evidensbaserede anbefalinger for den sundhedsfaglige indsats, en præcis beskrivelse af opgavefordeling samt koordinering og kommunikation mellem alle involverede parter Målet med forløbsprogrammer er bl.a. at sikre bedre sammenhæng mellem de enkelte tiltag i den samlede indsats og dermed bedre sammenhæng på tværs i sundhedsvæsenet. Samtidig er målet at opnå samme kvalitet og tilbud uanset hvor i regionen borgeren eller patienten bor og endvidere at sikre, at de sundhedsprofessionelle og patienten har ensartet og fælles målsætning med forløbet 1. Forløbsprogrammer sigter på at opnå en høj kvalitet af indsatsen og patientsikkerhed i hele forløbet samt en hensigtsmæssig ressourceudnyttelse, herunder ikke mindst fokus på inddragelse af patientens egne ressourcer. Der lægges vægt på en systematisk proaktiv indsats, der forebygger progression af sygdom, akutte episoder og komplikationer, og som har indbygget løbende monitorering af kvaliteten af forløbet. Der er i Region Syddanmark i samarbejde med kommuner, sygehuse og praksisområdet udarbejdet patientforløbsprogrammer for fire store sygdomsområder: kronisk obstruktiv lungelidelse, diabetes, kronisk hjertesygdom samt rygområdet. Fælles for sygdommene er, at de er udbredte i befolkningen, at patientgrupperne ofte ses i almen praksis og på sygehusene, samt at 1 Forløbsprogrammer for kronisk sygdom, Sundhedsstyrelsen, 2008, side

6 sygdommene er forbundet med betydelige sociale omkostninger. Disse sygdomme er derfor valgt, da forløbsprogrammerne kan bibringe betydelige forbedringer for denne store gruppe af befolkningen. I forhold til Sundhedsstyrelsens definition ovenfor er udgangspunktet for arbejdet med forløbsprogrammer i Region Syddanmark, at best practice må anvendes i den udstrækning tilstrækkelig evidens ikke foreligger og at målet om samme kvalitet godt kan opnås gennem forskellige tilbud Hvordan anvendes forløbsprogrammer Patientforløbsprogrammerne skal anvendes af fagfolk/sundhedsprofessionelle på sygehuse, i kommuner og almen praksis, der i hverdagen har den daglige kontakt med borgere og patienter. Patientforløbsprogrammernes fokus er organiseringen af patientforløbene og opgavefordeling mellem de deltagende aktører. Et patientforløbsprogram er således den overordnede ramme for de mere detaljerede retningslinjer for den sundhedsfaglige indsats i regionen, som kommer til udtryk i patientforløbsbeskrivelser, reference-programmer, kliniske retningslinjer m.v., jfr. figuren herunder. De kliniske retningslinjer m.v. beskrives dermed ikke her, men der vil dog være henvisninger til relevante retningslinjer m.v. Figur 1: Begrebernes relationer Forløbsprogram Pakkeforløb/forløbsbeskrivelser Kliniske retningslinjer Instrukser Inspireret af Sundhedsstyrelsen og DSKS-nyt, nr. 1, marts Tilvejebringelsen af forløbsprogrammet Det administrative Kontaktforum under Sundhedskoordinationsudvalget fik i møde den 23. oktober 2008 forelagt forslag til kommissorier for arbejdet med forløbsprogrammer for de fire udvalgte sygdomsområder, herunder nedsættelsen af en koordineringsgruppe for hvert område med repræsentanter fra regionens sygehuse, kommuner, almen praksis samt sundhedsstaben. På den baggrund besluttede det administrative kontaktforum, at den overordnede tværsektorielle monitorering af kronikerindsatsen ligger i det administrative kontaktforum, mens den driftsmæssige monitorering ligger i den enkelte organisation. Sammensætning af koordineringsgruppen for arbejdet på KOL-området fremgår af bilag 1. Udarbejdelsen af patientforløbsprogrammer startede i december 2008 og varede frem til juni 2009, hvor patientforløbsgruppernes foreløbige udkast blev forelagt det administrative kontaktforum, som besluttede at der på administrativt niveau i samarbejde mellem kommuner og region skulle 6

7 foretages en gennemgang af udkastene med sigte på tydeliggørelse af forudsætningerne, herunder vedr. fremtidige opgaver for de respektive myndigheder. Reviderede forslag til forløbsprogrammer blev godkendt til høring ved møde i det administrative kontaktforum 1. oktober Forløbsprogrammets opbygning Udover nærværende introduktion samt en afgrænsning af patientgruppen består forløbsprogrammet af to dele: - Programmets organisatoriske del fokuserer på det tværsektorielle samarbejde og især organisering og koordinering af den samlede indsats og stratificering af patienterne. Denne del indeholder også afsnit om den forebyggende indsats, rehabilitering, kommunikation, tovholderopgaver og forløbskoordination samt om registrering og kvalitetsmonitorering. Endelig er der et afsnit om implementering af forløbsprogrammet, herunder forslag til projekter til støtte for implementeringen i de tre sektorer. - Programmets faglige del fokuserer på indsatsen i henholdsvis almen praksis, kommuner og sygehuse og opstiller rammer for best practise i de tre sektorer. Endelig indgår i forløbsprogrammet en række bilag af mere faglig karakter, som knytter sig til rapportens forskellige afsnit. Læs mere Forløbsprogrammerne findes på Region Syddanmarks hjemmeside på Her kan du også finde strategien for kronisk sygdom og holde dig opdateret om arrangementer på området. 7

8 2. KOL-forløbsprogrammets målgruppe 2.1 Kendetegn ved KOL Forløbsprogrammets patientgruppe er patienter med Kronisk Obstruktiv Lungesygdom (KOL). Dvs. patienter som resten af livet skal leve med sygdommen og de forhold, det fører med sig. KOL defineres ud fra patientens tab af lungefunktion, målt ved mængden af luft, som patienten kan blæse ud på et sekund efter en fuld indånding. Fra ca. 20 års alderen oplever alle mennesker et gradvist tab af lungefunktion. Dette sker hurtigere ved patienter med KOL. Sygdommen skyldes hovedsageligt indåndede skadelige partikler, primært tobaksrøg. Sygdommen og symptomerne forværres gradvist med alderen. De fleste personer med KOL har få eller ingen symptomer, og deres sygdom er ikke diagnosticeret. Opblussen og forværring af KOL viser sig ved hoste, øget mængde slim fra luftveje og åndenød. Disse episoder, kaldet eksacerbationer, varer ofte 4-6 uger og kommer ca. 2-4 gange årligt. Efter hver eksacerbation er patientens tilstand varigt forværret. I sygdommens sene stadier har patienten åndenød ved selv små dagligdags opgaver, og eksacerbationer kræver af og til indlæggelse på sygehus. På det tidspunkt angriber sygdommen flere organer og påvirker patientens livskvalitet, psyke og sociale liv, og den syge bliver en stor omkostning for samfundet. Dødeligheden ved indlæggelse for KOL er stor, idet ca. 10 % dør under indlæggelsen, og ca. 33 % er døde inden for 1 år efter indlæggelse. Nedenstående figur illustrerer de enkelte faser i KOL-patientens livsforløb fra evt. forsøg med rygestop, over screening til de første symptomer og diagnose. Herefter følger behandling, rehabilitering og løbende opfølgning enten i almen praksis eller på lungeambulatoriet. Figur 2. Faser i KOL rejsen Almen praksis, sygehuse, kommuner mm Person mærker symptomer. Tærskel for at søge læge Screening Behandling / egenomsorg / inddragelse af pårørende Første diagnose, ventetid på tests Livsstil, primær forebyggelse (motion, kost, rygestop m.m. Palliative fase Opblussen og indlæggelse + kontroller Rehabilitering Opblussen og indlæggelse + kontroller Endelig diagnose + kontroller Kilde: Prof. Jens Søndergaard, Forskningsenheden for Almen Praksis, SDU Støtte til de efterladte Død Opblussen og indlæggelse + kontroller 8

9 2.2 Patientantal forekomst af KOL. Det vurderes, at personer i Danmark har KOL. KOL forårsager ca dødsfald og indlæggelser om året i Danmark. Dermed er KOL den hyppigste indlæggelsesårsag på medicinske afdelinger i Danmark. Ca nulevende personer i Danmark har været indlagt med KOL. Det antages, at der i Region Syddanmark er ca personer med moderat til svær KOL (jf. Rapport fra regional projektgruppe vedr. det gode patientforløb om KOL, ). Forekomst af KOL i kommuner og praksis gennemsnitlige tal Mindre kommune Ca indb. Gnstl. Kommune Ca indb. Større kommune Ca indb. Lægepraksis Pr. yder Personer med KOL ialt Patienter med moderat/svær KOL Karakteristika for målgruppen. Sygdommen udvikles meget sjældent før 40 års alderen og hyppigheden stiger med alderen. I Danmark er sygdommen lige hyppig blandt mænd og kvinder. Personer med lav indkomst og uddannelse har højere hyppighed af KOL. Patienter med let til moderat KOL kontakter sjældent almen praksis for de problemer de måtte have med vedvarende hoste, åndenød og slimproblemer, og forbliver dermed udiagnosticerede. Til gengæld har patienter med svær KOL en overhyppighed af kontakter til sundhedsvæsenet dels for deres KOL, men også for en række andre sygdomme; særligt hjertekarsygdom, kræft, depression, angst og knogleskørhed. KOL patienter får desuden meget og mange forskellige slags medicin. 9

10 Organisatorisk del : Det tværsektorielle samarbejde 3. Forebyggelse og tidlig opsporing Det er grundlæggende vigtigt, at der ydes en systematisk primær forebyggelsesindsats nationalt og kommunalt for at hindre rygestart hos enkeltindividet. Endvidere er det essentielt, at stille diagnosen KOL så tidligt som muligt. Hermed åbnes der mulighed for at gennemføre relevante forebyggende, behandlende og rehabiliterende tiltag, som kan være med til at bremse et fremadskridende tab af lungefunktion, som sikrer at patienten bevarer sin funktionsevne. 3.1 Primær forebyggelse. Rygning er den alt overskyggende årsag til KOL, derfor er fokus på tobaksområdet betingelsen for en effektiv primær forebyggelse af KOL. Den primære forebyggelse af KOL omfatter regulering af, hvor det er muligt at ryge, således at flere steder bliver røgfri, samt formulering og indføring af rygepolitikker og oplysning om rygningens skadelige virkninger. Overordnet set må fokus på at formindske rygning i hele befolkningen (særligt hos børn og unge) have høj prioritet. Rygestop. Det er vigtigt at rygere, der er motiveret for at holde op med at ryge, kan tilbydes hjælp (både i kommuner, almen praksis og på sygehus) til rygestop f.eks. via rygestopkursus, herunder motiverende samtale og rådgivning og evt. kombineret med medikamentel behandling. Rygere med normal lungefunktion er ikke omfattet af forløbsprogrammet, men det anbefales, at disse på linje med KOL-patienter tilbydes rygestop. Det kan foregå i kommunalt regi, i almen praksis eller på de apoteker, hvor der er uddannede rygestopinstruktører. 3.2 Tidlig opsporing og identifikation af risikofaktorer Jo tidligere sygdom opdages, jo bedre vil mulighederne for behandling typisk være efterfølgende. En proaktiv indsats fra sundhedsvæsenets side for at stille diagnosen tidligst muligt kan ændre, at flere kroniske sygdomme først diagnosticeres, når sygdommen er fremskreden men også give bedre mulighed for at etablere tilbud om sundhedsfremme og forebyggelse. Ansvaret for at opspore eller opdage sygdom ligger både hos fagpersoner i kommuner, på sygehusene og i almen praksis men også hos patienten selv. Fagpersoner skal være opmærksomme på symptomer i deres kontakt med borgere også selv om borgerkontakten måske handler om noget helt andet. Ca danskere skønnes at have KOL. Mange har sygdommen uden at vide det. Der er i dag klar evidens for, hvilke risikofaktorer, der medfører KOL, og hvilken forebyggelse og behandling, der skal iværksættes. Årsagen til langt de fleste tilfælde af KOL (85-90 %) er rygning. Udviklingen af det progredierende tobaksbetingede tab af lungefunktion, som ses ved KOL, kan kun bremses ved rygeophør. Derfor er det afgørende vigtigt, at opspore sygdommen tidligt og motivere for et rygestop, og samtidigt vurdere om der eksisterer fysiske og psykiske behov for et KOL-rehabiliteringsforløb. 10

11 Det anbefales, at man både i almen praksis og på sygehuset registrerer patientens aktuelle rygestatus i journalen. 15. august 2009 indføres Den Danske Kvalitetsmodel på landets sygehuse, hvorefter alle patienter fremover skal have identificeret deres sundhedsmæssige risiko. Dette medfører, at f.eks. ryge- og alkoholstatus skal registreres på alle indlagte og ambulante patienter. Denne opsporing af risikofaktorer skal skabe grundlag for at iværksætte relevante aktiviteter, som kan medvirke til at fremme den enkelte patients sundhedstilstand. Tidlig opsporing retter sig mod patienter over 35 år, der ryger, eller er eksrygere og har et eller flere lungesymptomer. Patienterne skal tilbydes lungefunktionsundersøgelse. Andre højrisikopatienter får samme tilbud. Patienter over 35 år, der er ansat i risikoerhverv og har et eller flere lungesymptomer tilbydes således lungefunktionsundersøgelse, og det vurderes samtidigt, hvorvidt arbejdet er en betydende risikofaktor for udvikling af KOL. I givet fald overvejes henvisning til Arbejds- og Miljømedicinsk Klinik og anmeldelse til Arbejdstilsynet. Højrisikopatienter over 35 år, som er rygere eller er ansat i risikoerhverv med normal spirometri, tilbydes lungefunktionsundersøgelse med højst 2 års interval for at stille KOL-diagnosen tidligt. Epidemiologiske studier viser en klar sammenhæng mellem et stort cigaretforbrug og et alkoholoverbrug og misbrug. Således vil en del KOL-patienter være belastet af et stort alkoholindtag, som nedsætter patientens immunforsvar, påvirker ernæringstilstanden negativt, og kan være med til at forværre prognosen og KOL-sygdommens udvikling, idet alkoholpåvirkede patienter udviser ringe compliance under behandlingsforløb. (Alkohol forebyggelse på sygehus. Fakta, metoder og anbefalinger. Klinisk Enhed for Sygdomsforebyggelse P. 61) 3.3. Diagnostik Diagnosen KOL stilles som hovedprincip i almen praksis. Diagnosen stilles ved spirometrimåling samt på baggrund af ryge- og erhvervsanamnese og symptomer. Såfremt der er tale om anden sygdom, som kan være comorbiditet til KOL (osteoporose, og hjertesvigt) bør der tilbydes en lungefunktionsundersøgelse. Med henblik på at kunne udarbejde en behandlingsplan klassificeres sygdommens sværhedsgrad i henhold til DSAM s KOL-vejledning. Desuden skal der i behandlingsplanen tages hensyn til patientens comorbiditet. 11

12 4. Stratificering og organisering af indsatsen for KOL-patienter Et sammenhængende patientforløb kræver høj grad af koordination og kommunikation mellem almen praksis, kommuner og sygehuse. Målet er, at overgangene skal opleves sammenhængende af patienterne, uanset hvor i systemet de befinder sig. Indsatsen for patienter med kronisk sygdom skal for størstedelen tilrettelægges og finde sted i almen praksis og det kommunale sundhedsvæsen. I komplekse tilfælde vil der være behov for at inddrage den specialiserede ekspertise fra sygehusene. Dette betyder, at patienter med kronisk sygdom kun skal henvises til sygehusene, når egen læge har fundet behov for at inddrage sygehusenes specialister i udredning og behandling. I dette afsnit beskrives bl.a., hvordan patienterne stratificeres til rette behandling hos rette aktør. 4.1 Kriterier for stratificering De tre aktører kommuner, almen praksis og sygehuse involveres i patientforløbet i den udstrækning, der er behov for det, og hvor deres indsats hver især er mest påkrævet. Afgørelsen heraf tager udgangspunkt i en systematisk gruppering af patienterne stratificeringen. Stratificering foretages ved nydiagnosticering af den læge (almen praksis eller sygehuset), der stiller diagnosen. Desuden skal stratificeringsniveauet revurderes ved årskontrollen (egen læge eller sygehusregi) samt i forbindelse med eksacerbationer. Patienterne kan overordnet stratificeres efter to dimensioner: 1) Sygdomskompleksitet forstået som en sammenvejning af comorbiditet og den enkelte lidelses stadium, og 2) Egenomsorgsevne bl.a. forstået som evnen til at tage vare på sig selv og medansvar for egen sundhed, sammenholdt med patientens behov for sundhedsprofessionel støtte. Nedenstående model er et forsimplet billede af virkeligheden og tjener derfor alene som illustration af, hvornår hvilke aktører skal på banen. Stratificeringen kan således anvendes som en støtte i tilrettelæggelsen af det individuelle behandlingsforløb for den enkelte patient. Patienter kan over tid bevæge sig mellem de fire kategorier i stratificeringsmodellen. Dette vil i givet fald ske på baggrund af en lægelig vurdering (typisk egen læge eller på baggrund af vurdering i lungeambulatoriet). 12

13 Figur 3 - Stratificering og koordination af indsatsen for KOL-patienter I. Patienter med - Mild eller moderat KOL - God egenomsorgsevne egen læge + patient III. Patienter med - Mild eller moderat KOL - Ringe egenomsorgsevne egen læge + patient + kommunal koordination II. Patienter med - Svær KOL og/eller comorbiditet - God egenomsorgsevne egen læge + patient + koordination i sygehus IV. Særligt sårbare patienter med - Svær KOL og/eller comorbiditet - Ringe egenomsorgsevne egen læge + patient + koordination i kommune og sygehus, afhængig af forløbet Vurdering af sygdomskompleksitet Sygdomskompleksitet beskriver patientens sygdomsintensitet og/eller tilstedeværelse af flere sygdomme (comorbiditet). Hvis patientens sygdom ikke er kompleks, vil patienten som udgangspunkt kunne håndtere sin sygdom i samarbejde med egen læge. Patienter med kompleks sygdom vil typisk være i kontakt med både sygehus og egen læge omkring håndtering af sygdommen. Kendetegnende for flertallet af patienter med kompleks sygdom er: Patienter med flere sygdomme, patienter med fremskredne sygdomsstadie, samt patienter der indlægges akut med nyopdaget sygdom. Det er et individuelt lægeligt skøn om patienterne har en enkel sygdom eller en kompleks sygdom. For KOL-patienter vurderes sygdomskompleksiten bl.a. ud fra den spirometriske klassifikation samt MRC-scalaen ( og ) Vurdering af egenomsorgsevne Egenomsorg defineres af Sundhedsstyrelsen som den sundhedsaktivitet en patient eller anden borger udfører for at forebygge sygdom og fremme egen sundhed 2. Egenomsorg er et udtryk for individets evne til at håndtere symptomer, behandling, fysiske og psykosociale konsekvenser samt forandringer i levevis, som følger med at leve med en kronisk sygdom. Egenomsorg omfatter også evnen til at monitorere sin tilstand og effektuere kognitive, adfærdsmæssige og emotionelle reaktioner, som er nødvendige for at opretholde en tilfredsstillende livskvalitet. Der etableres herigennem en dynamisk og kontinuerlig selvreguleringsproces 3. 2 Terminologi. Forebyggelse, sundhedsfremme og folkesundhed. Sundhedsstyrelsen, Forløbsprogrammer for kronisk sygdom. Sundhedsstyrelsen,

14 Egenomsorg handler derfor om flere ting. Det handler både om, at hver enkelt tager bedst mulig vare på sig selv og deltager aktivt i egen behandling ved bl.a. at indgå i et konstruktivt samarbejde med sundhedsprofessionelle. Men egenomsorg handler også om, at sundhedsprofessionelle inddrager patienten i behandlingen ved eksempelvis at tilføre og udstyre patienten med relevante kompetencer og viden. Det er vigtigt, at de sundhedsprofessionelle er opmærksomme på social ulighed i sundhed og det forhold, at ikke alle har lige gode forudsætninger for at udøve egenomsorg. Levevilkår kan spænde ben for, at nogle patienter er i stand til at varetage egenomsorg på en ordentlig måde 4. Patienters evne til at udøve egenomsorg kan vurderes på baggrund af oplysninger om bl.a: Alder, køn og etnisk baggrund. Socioøkonomiske forhold (erhvervsuddannelse, økonomi, boligforhold, arbejdsforhold). Socialt netværk 5, relation til partner, relation til familie eller børn, tilstedeværelsen af sygdom i nær familie Comorbiditet, herunder psykisk sygdom, samt evt. misbrug. Vurdering af KOL-patienternes egenomsorgsevne i almen praksis vil typisk også baseres på almen praksis forudgående kendskab til patienten og dennes compliance. 4.2 Opgavefordeling mellem sektorerne baseret på stratificering I bilag 2 ses en overordnet forløbsmodel for KOL-patienter, stratificeret efter de 4 arketyper baseret på kronikerfirkanten (jf. afsnit 4.1). Modellen er derudover suppleret med beskrivelse af opgavefordelingen for de tre aktører: kommuner, almen praksis og sygehuse. 4.3 Egen læge som tovholder I såvel Sundhedsstyrelsens publikationer som kronikerstrategien for Region Syddanmark anbefales det, at alle patienter med kronisk sygdom har en tovholder, der har ansvar for: at sikre koordinering af den samlede sundhedsfaglige indsats at vurdere patientens helbred løbende at følge systematisk op at planægge patientforløbet at bidrage til fastlæggelse og løbende revision af behandlingsmål. Patienter med KOL har ofte behov for en bred vifte af forebyggende, behandlende og rehabiliterende indsatser udført af forskellige aktører. Som udgangspunkt er det almen praksis opgave at være tovholder for patientens samlede forløb. Dette understøttes af at KOL-patienterne meget hyppigt har andre sygdomme ud over KOL, og en forudsætning for god behandling af patienter med flere samtidige sygdomme er, at der er en gennemgående sundhedsprofessionel, der har overblik over patientens samlede fysiske og psykiske helbred og enten selv kan behandle eller henvise til relevante instanser i sundhedsvæsenet. 4 Egenomsorg et særligt perspektiv på forebyggelse og sundhedsfremme, side 18. Sundhedsstyrelsen, I gang igen efter blodprop i hjertet. Socialt differentieret hjerterehabilitering. Center for Folkesundhed, Region Midtjylland,

15 For alle patientforløb gælder, at egen læge som tovholder for patienten har tæt kontakt med kommunen med henblik på opfølgning på henvisningstilbud (forebyggelse og rehabilitering). Desuden har egen læge kontakt med sygehusets koordinerende kontaktperson for KOL-forløb ved evt. indlæggelser ved exacerbationer samt ved længerevarende forløb i lungeambulatoriet. Det anbefales, at årskontrollen lægges i almen praksis også for patienter, der går i lungeambulatoriet, for at sikre almen medicinsk vurdering / status af patienten. I de tilfælde hvor patienter med KOL indlægges og behandles på sygehuset er det sygehusets opgave at varetage behandlingsforløbet. Behandlingsansvaret overdrages til almen praksis når patienten er udskrevet og evt. specialiseret rehabiliteringsforløb er igangsat. Det anbefales, at sygehuset i forbindelse med udskrivelsen på vegne af patienten aftaler tid hos almen praksis (egen læge) for den videre opfølgning. Nogle patienter har i perioder af deres sygdomsforløb kun sporadisk kontakt til almen praksis, som det f.eks. kan være tilfældet for en KOL-patient med kompleks sygdomsforløb og ringe egenomsorgsevne, hvor den sundhedsfaglige indsats primært varetages på specialiseret niveau (lungeambulatorium). I disse perioder vil ansvaret for løbende vurdering af patientens helbred, systematisk opfølgning og proaktiv indsats samt støtte til fastholdelse af mål i relation til KOL naturligt ligge i lungeambulatoriet. Det er i disse perioder særlig vigtigt, at tovholderen egen læge - fortsat er i stand til at varetage sin tovholderfunktion ved løbende at blive orienteret i henhold til parternes aftaler om udveksling af informationer. 4.4 Forløbskoordination i øvrigt. Nogle patienter kan have et særligt behov for støtte, der ligger ud over det, som naturligt varetages af tovholderen, pårørende eller andre aktører, der er involveret i patientforløbet. Sundhedsstyrelsen anbefaler, at disse patienter tilbydes udvidet støtte til gennemførelse og fastholdelse af behandling og rehabilitering via tilknytning af en forløbskoordinator. Formålet med forløbskoordinering er at sikre støtte til patienter med særlige komplekse behov. Henvisning foretages af tovholderen eller efter aftale med det team, der er ansvarligt for behandling af patienten Den kommunale indsats Den kommunale indsats til koordinering af patientforløb skal fokusere på hjælp og støtte til personer med ringe egenomsorgsevne og særligt sårbare patienter. De centrale opgaver, især i relation til patienter med ringe egenomsorgsevne, er beskrevet i programmets faglige del, afsnit 9. Det er op til den enkelte kommune at tilrettelægge, hvordan opgaverne med koordinering af kronikerforløb mest hensigtsmæssigt indpasses i den kommunale organisation Koordination i sygehusregi. Det enkelte sygehus kan koordinere arbejdet med patienter med kronisk sygdom gennem kontaktpersonordninger eller forløbskoordinerende funktioner. Formålet med koordinering af forløbet i sygehusregi er nærmere beskrevet i den faglige del, afsnit 11. Koordineringen i sygehusregi skal primært beskæftige sig med patienterne, mens de opholder sig på sygehuset. Før og efter behandling i sygehusregi er det patienternes egen læge (tovholder), der koordinerer forløbet, evt. i samarbejde med kommunen. 6 Forløbsprogram for kronisk sygdom. Generisk model, Sundhedsstyrelsen, 2008, side

16 Det er op til sygehusledelserne at beslutte, hvordan man organiserer sig bedst muligt på det enkelte sygehus enten gennem oprettelse af nye funktioner eller gennem udvidelse af eksisterende ordninger Kommunikation mellem parterne herunder tele- og elektronisk kommunikation. For at understøtte ambitionen om det sammenhængende forløb for patienter med KOL er kommunikation og særligt elektronisk kommunikation helt nødvendige redskaber for de parter, der skal samarbejde om indsatsen. I nedenstående præsenteres de mulige kommunikative redskaber som sygehus, almen praksis og kommune kan anvende til at understøtte KOL-patientforløbet. For uddybning henvises til Samarbejdsaftale om patientforløb i Region Syddanmark: SAM:BO. ( ) Selvom der er vide muligheder for anvendelse af forskellige elektroniske kommunikationsredskaber, vil der dog fortsat være god brug for den personlige telefoniske kontakt mellem parterne. Det vil fortsat være vigtigt, at man har mulighed for at ringe til hinanden på tværs af sektorerne. (telefonnumre almen praksis, kommuner (relevante kontaktpersoner i eksempelvis døgnplejen) samt sygehusafdelinger findes på Før sygdom opstår: Kommunerne beskriver og bekendtgør borgerrettede forebyggelsestilbud på VisinfoSyd. Herunder eksempelvis tilbud om rygestopkurser, som almen praksis kan henvise patienter / borgere ( med normal lungefunktion til), der er motiveret herfor. Ved henvisning fra almen praksis til kommunale forebyggelsestilbud anvendes indtil videre LÆ165 (forslag om socialmedicinsk sagsbehandling). Blanketten forventes i efteråret 2009 afløst af en forebyggelsesspecifik og elektronisk henvisningsblanket. Kommunen sender tilbagemelding via korrespondancemeddelelse til egen læge med orientering om forløbet og opnået effekt. Før, under og efter ambulant behandlingsforløb i sygehusregi Henvisning fra egen læge (ref. Henvisning til indlæggelse/ambulant behandling. Vejledning til udarbejdelse af den gode henvisning. Region Syddanmark) Løbende orientering af kommune og almen praksis efter hvert ambulant besøg ifølge Samarbejdsaftale om patientforløb i Region Syddanmark: SAM:BO.Gælder både behandlings- og rehabiliteringsforløb. Ambulant notat til almen praksis (Ambulantnotat, Vejledning til udarbejdelse af det gode ambulantnotat, Region Syddanmark) Ved behov for rehabilitering indskrives plan herfor i ambulantnotat. Ved behov for kommunal opfølgning (f.eks. forebyggende ydelser) fremsendes korrespondancemeddelelse til kommunen. 7 Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark, 2008, side

17 Før, under og efter indlagt behandlingsforløb i sygehusregi Ved behov for subakut specialist rådgivning fremsender almen praksis korrespondancemeddelelse til Lungemedicinsk afdeling. Visiterende speciallæge svarer inden for to hverdage. Ved behov for supplerende undersøgelser (røntgen, laboratorieundersøgelser etc.) fremsender almen praksis henvisning. Henvisning fra egen læge / eller vagtlæge med henblik på indlæggelse. (ref. Henvisning til indlæggelse/ambulant behandling. Vejledning til udarbejdelse af den gode henvisning. Region Syddanmark) Kommunikation mellem sygehus og kommune ifølge Samarbejdsaftale om patientforløb i Region Syddanmark: SAM:BO. Efter indlæggelse sender sygehuset et kort sammendrag (Epikrise, Vejledning til udarbejdelse af den gode epikrise. Region Syddanmark). For særligt sårbare (stratificeret i kategori 3+4). Korrespondancemeddelelse til kommunen med henblik på forløbskoordination. Rehabilitering m.v.: Ved behov for specialiseret genoptræning fremsender sygehuset kopi af elektronisk genoptræningsplan til egen læge og kommune Ved behov for almen genoptræning fremsender sygehuset elektronisk genoptræningsplan til kommune og kopi til egen læge Henvisning til kommunale forebyggende og/eller rehabiliterende ydelser forudsætter, at kommunen har beskrevet og bekendtgjort tilbuddene på VisinfoSyd Efter endt rehabilitering i kommunalt regi fremsender kommunen en korrespondancemeddelelse til egen læge med orientering om forløbet og opnået effekt. For patienter stratificeret i kategori 4 (kompleks sygdom, ringe egenomsorgsevne) endvidere: Ved opstart af rehabilitering fremsender sygehuset korrespondancemeddelelse til kommunen med henblik på forløbskoordination i kommunen. Langvarige forløb, aftale om orientering efter kontrol / opfølgning Almen praksis fremsender korrespondancemeddelelse til sygehuset såfremt patienten også går i forløb på sygehuset. Sygehuset fremsender ambulant notat til egen læge efter alle kontakter KOL i terminalfasen Almen praksis og omsorgsdelen i kommunerne har en afgørende rolle i terminalfasen af KOLforløbet. Det anbefales, at der sættes mere fokus på samarbejdet om de terminale KOL-patienter. Ved palliative patientforløb kan egen læge kontakte det palliative team mhp. vejledning fra specialist niveau. 17

18 Egen læge kan ligeledes ved kompliceret palliativt patientforløb, og efter patientens samtykke, henvise til det palliative team. Jf. Samarbejdsaftale om alvorligt syge og døende patienter i Region Syddanmark (høringsudkast) Vejledninger til udarbejdelse af henvisning, ambulantnotat, korrespondancemeddelelse, epikrise mv. findes på I bilag 3 kan ses tre 2-aftaler, indgået mellem Praksisudvalget og Region Syddanmark, til understøttelse af indsatsen i almen praksis i regionen, især med henblik på sektorovergange i patientforløbene. 4.6 Telemedicinske muligheder Der har i dele af Region Syddanmark kørt en række forsøg vedr. telemedicin til KOL-patienter. Herunder en kort beskrivelse. Telemedicinske video-sygeplejekonsultationer og målinger hos tidlig udskrevet subakut KOLpatient i eget hjem: Patientens udstyr består af en kuffert med en tænd/sluk kontakt og en alarmkontakt, hvor patienten kan kontakte en lungesygeplejerske eller reservelæge hele døgnet alle ugens 7 dage. Der er indbygget webkamera, mikrofon, samt måleudstyr i form af spirometer og pulsoximeter. Telesygeplejerskens udstyr består af en computer med indbygget webkamera, ekstra skærme til at aflæse målinger og en computer til elektronisk patientjournal. Ved hjælp af internetforbindelse (ADSL), trådløst netværk eller satellit kan kommunikation foregå - og målinger overføres fra patient til telesygeplejerske i lukket, sikkert system. Telesygeplejersken laver respiratoriske sygeplejeobservationer hos patienten i eget hjem og kan om nødvendigt få iværksat hurtig behandling i samråd med de lungemedicinske speciallæger eller patientens egen læge. Patienten vejledes vedrørende behandling, forebyggelse af forværring og i at leve med sygdommen f.eks. i forhold til åndenødsangst, socialt og fysisk aktivitet. Efter hver konsultation laver telesygeplejersken et journalnotat. Telesygeplejersken refererer direkte til de lungemedicinske speciallæger. Det er forventningen, at telemedicinske løsninger på KOL-området frem over vil blive udbredt i forskellig form. 4.7 Principper for sygdomsspecifik patientuddannelse (rehabilitering) En række undersøgelser har vist en forbedret livskvalitet og et forbedret funktionsniveau hos KOLpatienter, der gennemgår et systematisk individuelt sammensat rehabiliteringsprogram, ligesom antallet af indlæggelsesdage synes reduceret, således at indsatsen medfører en samfundsmæssig gevinst 8. KOL-rehabilitering anbefales således i alle internationale retningslinjer 9. Formålet med KOL-rehabilitering er at give den enkelte KOL-patient mulighed for at opnå den højest mulige funktionsevne og livskvalitet i sin dagligdag. Der er dokumentation for, at KOLrehabilitering nedsætter åndenødsfornemmelse og udtrætning samt øger fysisk formåen, 8 (Lacasse Y, Goldstein R, Lasserson TJ, Martin S. Pulmonary rehabilitation for chronicobstructive pulmonary disease. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2007). 9 (1. GOLD (Henvisning: Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD: 2004 update. NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) htpp:// 2. NICE (Henvisning: National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Chronic pulmonary disease. National clinical guideline on management of chroni c obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care. Thorax. 2004), 3. ATS-ERS) (Henvisning: Standards for the diagnosis and treatment for patients with COPD. American Thoracic Society and European Respiratory Society (ATS/ERS)

19 livskvalitet og patienternes evne til at mestre sygdommen 10. Der er desuden dokumentation for at KOL-rehabilitering mindsker antallet af akutindlæggelser og intensiv behandling 11 KOL rehabilitering foregår som en tværfaglig og tværsektoriel indsats. Undersøgelser viser vigtigheden af, at indsatsen igangsættes så tidligt som muligt for at kunne have den fornødne effekt. Patienter, der har fået stillet diagnosen KOL, tilbydes KOL-rehabilitering ud fra en samlet vurdering af aktivitetsniveau og sygdommens sværhedsgrad. Rehabiliteringsindsatsen tilpasses patientens behov og omfatter som udgangspunkt elementerne (se også bilag 3) Rygeafvænning Fysisk træning (genoptræning) Medicinsk behandling Ernæringsvejledning Patientuddannelse Psykosocial støtte 12 I henhold til sundhedsaftalerne om forebyggelse og sundhedsfremme er sygehusene ansvarlige for at tilbyde specialiseret sygdomsspecifik patientuddannelse, mens kommunerne er ansvarlige for at tilbyde en fortsat patientuddannelse, der kan indeholde både sygdomsspecifikke og generelle elementer. Sygehus og kommune har et fælles ansvar for at sikre kvalitetssikrede og sammenhængende patientuddannelses-/rehabiliteringsforløb. Det anbefales, at planlægning og kapacitetstilpasning af sammenhængende sygdomsspecifikke patientuddannelses-/rehabiliteringstilbud drøftes i fællesskab i regi af de lokale samordningsfora. I henhold til de principper for sygdomsspecifik patientuddannelse, som fremgår af bilag til sundhedsaftalen om forebyggelse og sundhedsfremme, er kommunerne ansvarlige for varetagelse af KOL-rehabilitering for patienter med mild og moderat KOL. Sygehusene er ansvarlige for varetagelse af KOL-rehabilitering for patienter med svær og meget svær KOL. I forhold til opfølgning på rehabilitering af KOL-patienter med et fremskredent sygdomsstadie er kommunerne ansvarlige for varetagelse af vedligeholdende træning, mens kontrolbesøg varetages i sygehusregi. Genoptræningsplan Patienter med KOL, som har et lægefagligt begrundet behov for fortsat genoptræning efter udskrivning fra sygehus, skal tilbydes en individuel, skriftlig genoptræningsplan. I sundhedsaftale for genoptræning i Region Syddanmark er der mellem region og kommuner aftalt en snitflade mellem almen og specialiseret ambulant genoptræning efter Sundhedslovens 140. Heraf fremgår, at patienter med svær KOL bør have udarbejdet en genoptræningsplan til specialiseret ambulant genoptræning i sygehusregi og patienter med moderat til mild KOL bør have udarbejdet en genoptræningsplan til almen ambulant genoptræning i kommuneregi. 10 Ibid 11 Rehabilitering af patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom. Fakta, definitioner og anbefalinger. Netværk af forebyggende sygehuse, Anbefalinger for KOL. Tidlig opsporing, opfølgning, behandling og rehabilitering af Kronisk Obstruktiv Lungesygdom. Sundhedsstyrelsen

20 5. Monitorering af KOL-forløbsprogrammet Det er en del af Region Syddanmarks beslutning om at udarbejde forløbsprogrammer på fire udvalgte områder, at disse forløbsprogrammer skal kvalitetsmonitoreres. Dvs. det er besluttet, at der skal foretages en monitorering af, i hvilken udstrækning indholdet i forløbsprogrammerne bliver implementeret og om forløbsprogrammerne har den ønskede effekt på kvaliteten. Monitoreringen skal gøre det muligt at følge udviklingen over tid og foretage tværgående sammenligninger for en række kvalitetsindikatorer, således at kvaliteten af patientforløbene kan følges og evt. indsatsområder identificeres. 5.1 Diagnose og kontaktregistrering En af de væsentlige forudsætninger for monitorering af KOL-forløbsprogrammet er, at der diagnosekodes i alle tre sektorer. På sygehusene er der en fast struktur omkring diagnoseregistrering af patienter, herunder KOL-patienter, mens der i almen praksis er en mere sporadisk diagnoseregistrering. I kommunerne er diagnoseregistrering stort set fraværende. Diagnosen stilles på baggrund af ryge- og erhvervsanamnese, symptomer og spirometrifund. Ved spirometri måles FEV1 og FVC (eller VC). Desuden foretages beregning af FEV1/FV% samt FEV1 i % af forventet værdi. KOL diagnosen forudsætter, at man påviser FEV1/FVC < 70% efter bronkodilatation. Grænsen er fastlagt i internationale vejledninger Diagnoseregistrering i almen praksis: Anvendelsen af ICPC til diagnosekodning af patientkontakter er en væsentlig forudsætning for fremtidig kvalitetsudvikling i almen praksis. Status fra 2008 viste, at mellem ½ - ¾ af almen praksis i Region Syddanmark diagnosekoder i et eller andet omfang (nogle koder alle kontakter og sygdomme, andre kun bestemte sygdomme eks. Kronikere). 13 KOL-patienter skal registreres med ICPC-kodning R95 (19). Diagnoseregistrering er en forudsætning for at få overblik og systematik i behandlingen af KOLpatienter i almen praksis. Spirometri kodes (sygesikringskodning) med: 7113 Udvidet lungefunktionsundersøgelse ved spirometri 7121 Dobbelt lungefunktionsundersøgelse Diagnoseregistrering på sygehusene: Ambulante patienter aktionsdiagnose: DJ44.X Kronisk obstruktiv lungesygdom, anden. Indlagte patienter (f.eks. ved exacerbationer) - aktionsdiagnose: DJ44.X Kronisk obstruktiv lungesygdom, anden. Samt patienter med ovennævnte diagnose som bidagnose sammen med én af følgende diagnoser som aktionsdiagnose: DJ96.X Respirationsinsufficiens DJ13.X Pneumokok-lungebetændelse DJ14.X Hæmofilus-lungebetændelse DJ15.X Bakteriel lungebetændelse, ikke klassificeret andetsteds. DJ16.X Lungebetændelse som følge af andet infektiøst agens, ikke klassificeret andetsteds. 13 Jf. Spørgeskemaundersøgelse fra 2008 vedr. ICPC-kodning i almen praksis. Udarbejdet af ICPC-teamet nedsat i regi af det Kvalitets- og Efteruddannelsesudvalget for almen praksis i Region Syddanmark (KEU). 20

21 DJ17.X DJ18.X Lungebetændelse ved sygdom klassificeret andetsteds Lungebetændelse, agens ikke specificeret. For diagnosekoder i relation til beregning af BMI, MRC-målinger, rygestatus, rygestop, deltagelse i KOL-rehabilitering, NIV-behandling henvises til NIP, datadefinitioner NIP-KOL. (20) Diagnose- og kontaktregistrering i den kommunale sektor: I sundhedsaftalerne 2008 er følgende fastlagt om opfølgning: Kommunerne i Region Syddanmark vil etablere kvalitetsmonitorering med fokus på koordinering, kontinuitet, indhold og overdragelse. Kommunerne vil indgå i udviklingsarbejde med henblik på at fremme mulighederne for systematisk kvalitetsmonitorering af tværsektorielle patientforløb. Af hensyn til kvalitetsmonitorering af de tværsektorielle patientforløb anbefales at de eksisterende systemer til diagnose- og kontaktregistrering i kommunerne tilpasses så de kan understøtte en systematisk opsamling af data, herunder identifikation af diagnoser og vurderinger af funktionsevne. Det anbefales at journalnotater, funktionsevnevurderinger, afslutningsstatus mv. fremover baseres på ICF-terminologien 14, der er i overensstemmelse med Fællessprog Kvalitetsmonitorering af kronikerforløb herunder KOL Den målrettede monitorering af forløbsprogrammer for kronisk syge bør fokusere på processer og sammenhæng, herunder især Om de ydelser der foreskrives i forløbsprogrammet leveres til de rigtige patienter på det rigtige tidspunkt og i det anbefalede regi Om der sker en samlet planlægning og koordinering af indsatsen i samarbejde med patienten Behandlingskvaliteten for patienter med KOL overvåges gennem indberetninger til bl.a. Det Nationale Indikatorprojekt og andre kliniske databaser. Blandt disse indikatorer er følgende af særlig relevans for de tværsektorielle forløb: NIP-KOL: Andel patienter der er ernæringsscreenet Andel patienter der får registreret rygestatus Andel patienter der får tilbudt rygestop Andel patienter der får tilbudt KOL-rehabilitering Note: Ved andel patienter forstås andelen af de patienter, der er indberettet til NIP-databasen. For så vidt angår samarbejde og kommunikation i patientforløbene generelt fastlægger de regionale samarbejdsaftaler om tværsektorielle patientforløb, herunder retningslinjer for fælles udskrivningsplanlægning, indikatorer for monitorering af kommunikationen gennem datatræk og for samarbejdet i øvrigt gennem journalaudit. Der arbejdes med en operationalisering af disse muligheder. 14 International klassifikation af funktionsevne og funktionsevnenedsættelse 21

22 For så vidt angår den patientoplevede kvalitet foreligger som kilde dels de landsdækkende undersøgelser af patientoplevelser (LUP) hvor der vil kunne trækkes på udvalgte spørgsmål om overgange i forløb og samarbejdet mellem sygehus og primærsektor. Det er imidlertid ikke muligt at trække oplysninger på bestemte diagnosegrupper. Dette vil således kræve særlige undersøgelser, hvilket anbefales gennemført efter en ensartet fremgangsmåde på tværs af regionen. Det overordnede tværsektorielle perspektiv, som forløbsprogrammet rummer, er udmøntet i en række særlige proceselementer, som det vil være relevant at monitorere på. Da størstedelen af ydelserne for langt de fleste patienter finder sted i almen praksis eller kommunalt regi, hvor den nuværende registrering er utilstrækkelig, betyder det at en screening på proceskvaliteten kun kan gennemføres ved auditering. Udvælgelse af auditeringsmålgruppe, -omfang og hyppighed bør som hovedregel ske ved en lokal prioritering i lokale samordningsfora. Initialt forventes opstillet nogle regionalt gældende minimumskrav. For patienter med KOL findes herudover relevant at monitorere følgende: Registreringer omkring comorbiditet, herunder bl.a. screening for depression og screening for osteoporose, EKG Korrekt anvendelse af inhalationsteknik Det anbefales at der nedsættes en arbejdsgruppe med såvel klinisk som monitoreringsmæssig kompetence til at specificere monitoreringspunkter i audits. 22

23 6. Implementering 6.1. Implementering ifølge sundhedsaftalerne Opbygningen af den indsats på KOL-området der er beskrevet i dette forløbsprogram, vil kræve en høj grad af koordinering og må forventes at strække sig over en årrække. En fuldstændig gennemførelse vil kræve omfattende organisering af såvel praksisområdet som dele af de kommunale sundhedstilbud. Gennemførelsen må ske i den takt, der skabes konsensus om og ressourcer til. 6.2 Implementeringen koordineres i de lokale samordningsfora Implementeringen af de enkelte patientforløbsprogrammer koordineres mellem det enkelte sygehus og kommuner samt praksis i de lokale samordningsfora. Det er bl.a. de lokale samordningsforas opgave at sikre gensidig information om opbygningen af tilbud i overensstemmelse med forløbsprogrammerne. Dertil er det deres opgave at tage initiativ til fælles kompetenceudvikling, samt sørge for nærmere aftaler om samspillet om patientforløb mellem kommuner, sygehus og almen praksis som tovholder. Endvidere skal sygehusene aftale sammenhængende patientuddannelsesforløb med den enkelte kommune. Derudover skal de lokale samordningsfora som led i de årlige afrapporteringer til Sundhedskoordinationsudvalget, beskrive de aftaler og initiativer der er indgået som led i implementeringen af patientforløbsprogrammerne. De kommende års arbejde med implementering af forløbsprogrammerne for kroniske sygdomme vil blive fulgt af Sundhedskoordinationsudvalget, som led i udvalgets opfølgning på sundhedsaftalerne og sikring af sammenhængende patientforløb. 6.3 Implementeringsprojekter på KOL-området Følgende projekter foreslås af koordineringsgruppen for KOL-programmet til at understøtte implementeringen af forløbsprogrammet på KOL-området: Regional KOL-database: Hvorfor: Der er behov for at etablere en regional KOL-database med fokus på patientforløbene, idet der i dag er manglende overblik over patientforløbene samt manglende evidens for en del af de interventioner, der indgår i forløbene. Manglende overblik over den samlede behandling giver også suboptimal og / eller for dårlig effekt / outcome. En samlet database vil være et vigtigt skridt i forhold til at sikre en optimal patientbehandling og bibringe vidensgrundlag for kvalitetssikring og udvikling på tværs af sektorerne. Hvordan: En regional forløbsdatabase skal indeholde relevante informationer vedr. KOL-patienterne, herunder eksisterede regionale registerdata på patienter, der allerede har fået stillet diagnoserne på hospital eller ved ambulant kontakt, samt patienter, der i receptdata har en lægemiddelanvendelse forenelig med obstruktiv lungesygdom, samt supplerende informationer fra patienten selv, den enkelte behandler m.v. Hvem: Databasen foreslås etableret i et samarbejde mellem SDU og Region Syddanmark. 23

24 6.3.2 Udvikling af indikatorsæt til vurdering af egenomsorgsevnen: Hvorfor: Vurdering af egenomsorgsevnen indgår som et centralt element i stratificeringen af patienter med kronisk sygdom herunder også KOL. Det kan konstateres, at vurderingen af patienternes egenomsorgsevne foregår ud fra mange forskellige indfaldsvinkler. Der efterlyses i alle sektorer både kommune, almen praksis og sygehus et fælles redskab til vurderingen af egenomsorgsevnen. Hvordan: Den ønskes udviklet et relevant indikatorsæt bruges til vurdering af de kroniske patienters egenomsorgsevne. Hvem: Det foreslås, at region og kommuner i samarbejde med relevante parter herunder eksempelvis DSI, UC erne, Den Sociale Højskole udvikler et sådant indikatorsæt Etablering af en tværsektoriel KOL-netværksgruppe i Region Syddanmark Hvorfor: Der foreslås etableret en tværsektoriel KOL-netværksgruppe i Region Syddanmark med repræsentanter fra alle faggrupper i de tre sektorer, der arbejder med KOL-området. Formålet med gruppen, vil være at samle fagfolk mhp: at følge implementeringen af KOL-forløbsprogrammet, at understøtte erfarings- og videnformidling regionalt, at have et forum for faglig erfaringsudveksling vedr. KOL på tværs af sektorer og faggrupper. Hvordan: Årligt møde, fælles uddannelsesdage, hjemmeside med relevant information / mulighed for vidensdeling etc. Hvem Alle fagfolk med interesse for KOL-området i regionen Patientens Plan Det er vigtigt, at personen med KOL får en plan for sit behandlingsforløb. Planen skal have som primært formål at understøtte egen medvirken og medansvar hos personen med KOL i patientforløbet ved at rumme den grundlæggende individuelle information og aftaler med lægen. Som del af implementeringen af forløbsprogrammerne tager Region Syddanmark initiativ til at udvikle kommunikations- og støtteredskabet Patientens Plan. Det vil for de fleste personer med KOL være en opgave for den praktiserende læge at udarbejde Patientens Plan og i den forbindelse henvise til forebyggende tilbud. Hvis sygehuset koordinerer patientforløbet, er det lægen på sygehuset, der laver planen. I samarbejde med personen med KOL bør lægen fastlægge følgende fremadrettede punkter: Målsætning for indsatsen Hovedpunkter i behandlinger, herunder selvmonitorering, egenbehandling og konsultationer med tidspunkter Henvisning til ambulatorium mv. Henvisning til kommunale ydelser 24

Forløbsprogram for KOL. i Region Syddanmark

Forløbsprogram for KOL. i Region Syddanmark Forløbsprogram for KOL i Region Syddanmark April 2010 1 Indholdsoversigt: Forord 1. Indledning 1.1. Baggrund: Sundhedsaftalerne 1.2. Hvad er et forløbsprogram 1.3. Hvordan anvendes forløbsprogrammer 1.4.

Læs mere

Patientforløbsprogrammer. v. Anne Bach Stisen - Januar 2012

Patientforløbsprogrammer. v. Anne Bach Stisen - Januar 2012 Patientforløbsprogrammer v. Anne Bach Stisen - Januar 2012 Disposition 1. Kronikerstrategien (Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark) 2. Baggrund for forløbsprogrammerne 3. Hvad

Læs mere

Grundaftale om indsats for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark

Grundaftale om indsats for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark Grundaftale om indsats for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark 1. Formål Aftalens formål er: - At understøtte sammenhængende forløb for personer med kronisk sygdom, herunder understøtte kvaliteten

Læs mere

Grundaftale om indsats for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark

Grundaftale om indsats for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark Blå tekst foreslås tilføjet. Grå tekst foreslås slettet. Grundaftale om indsats for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark 1. Formål Aftalens formål er: - At understøtte sammenhængende forløb

Læs mere

Forløbsprogram for KOL. i Region Syddanmark

Forløbsprogram for KOL. i Region Syddanmark Forløbsprogram for KOL i Region Syddanmark VERSION 6.0 1 Forord 1. Indledning 2. Patientgruppe 2.1. Kendetegn ved KOL 2.2. Patientantal forekomst af KOL 2.3. Faser i KOL-patientforløbet 3. Forebyggelse

Læs mere

Implementeringsplan for tværsektorielt forløbsprogram

Implementeringsplan for tværsektorielt forløbsprogram Implementeringsplan for tværsektorielt forløbsprogram for mennesker med KOL Indledning Region Syddanmark og de 22 kommuner har primo 2017 vedtaget et nyt forløbsprogram for mennesker med kronisk obstruktiv

Læs mere

Sundhedsstyrelsens arbejde med kronisk sygdom

Sundhedsstyrelsens arbejde med kronisk sygdom Sundhedsstyrelsens arbejde med kronisk sygdom Danske Fysioterapeuter Fagfestival Region Syddanmark Tóra H. Dahl, ergoterapeut, MPH Sundhedsplanlægning september 2008 Hvad jeg vil sige noget om Om Sundhedsstyrelsens

Læs mere

Status på forløbsprogrammer 2014

Status på forløbsprogrammer 2014 Dato 19-12-2014 Sagsnr. 4-1611-8/14 kiha fobs@sst.dk Status på forløbsprogrammer 2014 Introduktion I dette notat beskrives den aktuelle status på udarbejdelsen og implementeringen af forløbsprogrammer

Læs mere

Udviklingen i kroniske sygdomme

Udviklingen i kroniske sygdomme Forløbsprogrammer Definition Et kronikerprogram beskriver den samlede tværfaglige, tværsektorielle og koordinerede indsats for en given kronisk sygdom, der sikrer anvendelse af evidensbaserede anbefalinger

Læs mere

Tværsektorielt samarbejde i relation til KOL

Tværsektorielt samarbejde i relation til KOL Tværsektorielt samarbejde i relation til KOL Marie Lavesen Sygeplejerske, Hillerød Hospital Marie.Lavesen@regionh.dk Disposition Baggrunden for organisering af kronisk sygdom Forløbsprogram - arbejdsdeling

Læs mere

Programevaluering af 28 puljeprojekter om forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom

Programevaluering af 28 puljeprojekter om forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom Programevaluering af 28 puljeprojekter om forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom 2010-2012 Hovedrapporten indeholder tværgående analyser og eksterne vurderinger CFK har lavet en evalueringsrapport,

Læs mere

Resumé af indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark

Resumé af indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark Resumé af indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark 1. Mål Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark er en strategi for, hvordan vi i fremtiden tilrettelægger indsatsen

Læs mere

CENTRALE SUNDHEDSAFTALE- INDSATSER PÅ OMRÅDET FOR FORE- BYGGELSE

CENTRALE SUNDHEDSAFTALE- INDSATSER PÅ OMRÅDET FOR FORE- BYGGELSE 25-11-2015 CENTRALE SUNDHEDSAFTALE- INDSATSER PÅ OMRÅDET FOR FORE- BYGGELSE Baggrundsnotat til Sundhedskoordinationsudvalgets temadrøftelse om forebyggelse den 9. december 2015 Baggrund Et afgørende aspekt

Læs mere

Projektet Gode rammer for hjerterehabilitering en partnerskabsmodel anvender en stratificeringsmodel for patienter med iskæmisk hjertesygdom.

Projektet Gode rammer for hjerterehabilitering en partnerskabsmodel anvender en stratificeringsmodel for patienter med iskæmisk hjertesygdom. VEJLEDNING version oktober 2008 Stratificering af hjertepatienter Projektet Gode rammer for hjerterehabilitering en partnerskabsmodel anvender en stratificeringsmodel for patienter med iskæmisk hjertesygdom.

Læs mere

Kronikermodellen. En systematisk indsats til patienter med kronisk sygdom

Kronikermodellen. En systematisk indsats til patienter med kronisk sygdom Kronikermodellen En systematisk indsats til patienter med kronisk sygdom Annette Fenger, Udviklingssygeplejerske, Medicinsk afd. Kvalitetsteam, Regionshospitalet Viborg, Skive,Kjellerup Definition af kronisk

Læs mere

Godkendt i sundheds- og forebyggelsesudvalget den 7. maj 2009

Godkendt i sundheds- og forebyggelsesudvalget den 7. maj 2009 Strategi for kronisk syge i Godkendt i sundheds- og forebyggelsesudvalget den 7. maj 2009 1 Indholdsfortegnelse 1 BAGGRUND 3 STRUKTURER, OPGAVER OG SAMARBEJDE 3 SVENDBORG KOMMUNES VÆRDIER 4 2 FORMÅLET

Læs mere

Koncept for forløbsplaner

Koncept for forløbsplaner Dato 29-09-2015 Sagsnr. 1-1010-185/1 kiha kiha@sst.dk Koncept for forløbsplaner 1. Introduktion Der indføres fra 2015 forløbsplaner for patienter med kroniske sygdomme jf. finanslovsaftalen for 2015. Initiativet

Læs mere

Strategien for den sammenhængende indsats på forebyggelses- og sundhedsfremmeområdet.

Strategien for den sammenhængende indsats på forebyggelses- og sundhedsfremmeområdet. Sundhedsstyrelsens konference: Sundhedsaftalerne arbejdsdeling, sammenhæng og kvalitet Axelborg den 2. november 2007. Strategien for den sammenhængende indsats på forebyggelses- og sundhedsfremmeområdet.

Læs mere

Koncept for forløbsplaner

Koncept for forløbsplaner Dato 13-03-2015 Sagsnr. 1-1010-185/1 kiha kiha@sst.dk Koncept for forløbsplaner 1. Introduktion Der indføres fra 2015 forløbsplaner for patienter med kroniske sygdomme jf. regeringens sundhedsstrategi

Læs mere

De forventede økonomiske konsekvenser som følge af ændringer ved forløbsprogrammet for KOL i Region Midtjylland.

De forventede økonomiske konsekvenser som følge af ændringer ved forløbsprogrammet for KOL i Region Midtjylland. De forventede økonomiske konsekvenser som følge af ændringer ved forløbsprogrammet for KOL i Region Midtjylland. Indledning På Sundhedsstyregruppens møde den 17. august 2015 blev det besluttet, at udskyde

Læs mere

Resume af forløbsprogram for depression

Resume af forløbsprogram for depression Resume af forløbsprogram for depression Forløbsprogram for depression indeholder en række anbefalinger. I det følgende beskrives centrale anbefalinger. Derefter opsummeres kommunernes ansvar- og opgaver.

Læs mere

Udvikling af. Sundhedsaftalen Kommissorium for Indsatsområde 3 Genoptræning og rehabilitering

Udvikling af. Sundhedsaftalen Kommissorium for Indsatsområde 3 Genoptræning og rehabilitering Udvikling af Sundhedsaftalen 2015 2018 Kommissorium for Indsatsområde 3 Genoptræning og rehabilitering 1 Kommissorium for arbejdet med indsatsområde 3 Genoptræning og rehabilitering 070314 Generel indledning.

Læs mere

Endeligt udkast til politiske visioner og mål for Sundhedsaftalen 2015-2018

Endeligt udkast til politiske visioner og mål for Sundhedsaftalen 2015-2018 Endeligt udkast til politiske visioner og mål for Sundhedsaftalen 2015-2018 Godkendt af Sundhedskoordinationsudvalget 5. september 2014 Indledning Mange borgere, der er syge eller er i risiko for at blive

Læs mere

Igangværende indsatser fra Sundhedsaftalen

Igangværende indsatser fra Sundhedsaftalen 1 Igangværende indsatser fra Sundhedsaftalen 2011-2014 Forebyggelse TSG Flowdiagram for selvmordsforebyggelse en opgave fra 2. generations sundhedsaftale, som snart kan færdiggøres. Center for Selvmordsforebyggelse,

Læs mere

1 Projektets titel Forløbskoordinering for patienter med KOL og type 2 diabetes og hjertekarsygdom.

1 Projektets titel Forløbskoordinering for patienter med KOL og type 2 diabetes og hjertekarsygdom. 1 Projektets titel Forløbskoordinering for patienter med KOL og type 2 diabetes og hjertekarsygdom. 2 Projektets baggrund Patienter med kronisk sygdom, herunder KOL, diabetes 2 og hjertekar patienter er

Læs mere

Forløbsprogram for. voksne patienter med type 2-diabetes. i Region Syddanmark

Forløbsprogram for. voksne patienter med type 2-diabetes. i Region Syddanmark Forløbsprogram for voksne patienter med type 2-diabetes i Region Syddanmark UDKAST - Version 0.11 1 Indholdsoversigt: Forord 1. Indledning 1.1. Baggrund: Sundhedsaftalerne 1.2. Hvad er et forløbsprogram

Læs mere

Grundaftale om kvalitet og opfølgning

Grundaftale om kvalitet og opfølgning Grundaftale om kvalitet og opfølgning 1. Formål Grundaftalen om kvalitet og opfølgning har til formål at bidrage til at sikre sammenhæng og koordinering af indsatsen i de patientforløb, som går på tværs

Læs mere

1.1 Sundhed gennem et rehabiliterende samarbejde med borgeren

1.1 Sundhed gennem et rehabiliterende samarbejde med borgeren Den rehabiliterende tilgang beskrevet i Sundhedsaftalen 1.1 Sundhed gennem et rehabiliterende samarbejde med borgeren Vi skal møde borgeren som en ansvarlig samarbejdspartner, der bidrager til og er medbestemmende

Læs mere

Den Nordjyske Kronikermodel. Forebyggelse og hjælp til selvhjælp gennem sundhedsteknologi

Den Nordjyske Kronikermodel. Forebyggelse og hjælp til selvhjælp gennem sundhedsteknologi Den Nordjyske Kronikermodel Forebyggelse og hjælp til selvhjælp gennem sundhedsteknologi 1 Indhold Udfordringen Den Nordjyske Kronikermodel Formål vision Understøttelse af sundhedsteknologi en ønskedrøm!?!

Læs mere

OPGAVE- OG ANSVARSFORDELING

OPGAVE- OG ANSVARSFORDELING TELECARE NORD KOL OPGAVE- OG ANSVARSFORDELING Indhold Telemedicin til patienter med KOL 2 Formålet med telemedicin 2 Opgave og ansvarsfordeling 2 Identifikation og henvisning 3 Inklusionskriterier 3 Opfølgning

Læs mere

Implementeringsplan for Kræftrehabilitering og palliation i Region Sjælland

Implementeringsplan for Kræftrehabilitering og palliation i Region Sjælland Implementeringsplan for Kræftrehabilitering og palliation i Region Sjælland 1. Indledning Cirka 50 procent af de borgere, som rammes af kræft (herefter kræftpatienter eller patienter), bliver i dag helbredt

Læs mere

Kommissorium for udarbejdelse af nationale kliniske retningslinjer for rehabilitering af borgere med kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL)

Kommissorium for udarbejdelse af nationale kliniske retningslinjer for rehabilitering af borgere med kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) KOMMISSORIUM Kommissorium for udarbejdelse af nationale kliniske retningslinjer for rehabilitering af borgere med kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) Baggrund og formål Kronisk Obstruktiv Lungesygdom

Læs mere

Forløbsprogram for kræftpatienters rehabilitering og pakkeforløb. Konference om Kræftrehabilitering 8. marts 2011 Adm. direktør Else Smith

Forløbsprogram for kræftpatienters rehabilitering og pakkeforløb. Konference om Kræftrehabilitering 8. marts 2011 Adm. direktør Else Smith Forløbsprogram for kræftpatienters rehabilitering og pakkeforløb Konference om Kræftrehabilitering 8. marts 2011 Adm. direktør Else Smith Rehabilitering, nationale initiativer Indsatsen vedrørende rehabilitering

Læs mere

Dato 31. januar 2014 Sagsnr. 4-1212-107/1 7222 7815

Dato 31. januar 2014 Sagsnr. 4-1212-107/1 7222 7815 Dato 31. januar 2014 Sagsnr. 4-1212-107/1 7222 7815 bem Kommissorier for Sundhedsstyrelsens følgegruppe og arbejdsgrupper vedrørende øget faglighed i genoptrænings- og rehabiliteringsindsatsen jf. opfølgningen

Læs mere

Sundhedschef Sten Dokkedahl std@faaborgmidtfyn.dk

Sundhedschef Sten Dokkedahl std@faaborgmidtfyn.dk Sundhedschef Sten Dokkedahl std@faaborgmidtfyn.dk Begrebsafklaring Sundhedslovens 205: Regionsrådet og Kommunalbestyrelsen indgår aftaler om opgave varetagelsen på sundhedsområdet. Sundhedskoordinationsudvalget,

Læs mere

Region Hovedstaden. Forebyggelses- politik

Region Hovedstaden. Forebyggelses- politik Region Hovedstaden Forebyggelses- politik 24. juni 2008 Baggrund Regionsrådet har i de sundhedspolitiske hensigtserklæringer besluttet at udarbejde en forebyggelsespolitik, der skal være retningsgivende

Læs mere

Forløbsprogram for. kronisk hjertesygdom. i Region Syddanmark

Forløbsprogram for. kronisk hjertesygdom. i Region Syddanmark Forløbsprogram for kronisk hjertesygdom i Region Syddanmark April 2010 Indholdsfortegnelse Forord 1. Indledning 1.1 Baggrund Sundhedsaftalerne 1.2 Hvad er et forløbsprogram 1.3 Hvordan anvendes forløbsprogrammer

Læs mere

Udkast til kommissorium for arbejdet med indsatsområde 2 Behandling og pleje

Udkast til kommissorium for arbejdet med indsatsområde 2 Behandling og pleje Udkast til kommissorium for arbejdet med indsatsområde 2 Behandling og pleje Generel indledning. I 2014 skal kommuner og regioner jfr. Sundhedslovens 205 indgå nye sundhedsaftaler, som skal fremsendes

Læs mere

d. Ældre... 41 e. Mennesker med kronisk sygdom...43 f. Styrket indsats på kræftområdet...43 Videndeling og kommunikation...45

d. Ældre... 41 e. Mennesker med kronisk sygdom...43 f. Styrket indsats på kræftområdet...43 Videndeling og kommunikation...45 Indholdsfortegnelse Samspil og sammenhæng... 5 Sundhed en fælles opgave... 6 Læsevejledning... 11 Det generelle... 12 Målgruppe... 12 Synliggørelse... 12 Borger-/patientrettet information og rådgivning...

Læs mere

Den Ældre Medicinske Patient

Den Ældre Medicinske Patient Vejledning om Den Ældre Medicinske Patient Til sundhedspersoner på sygehuse, i kommuner og i almen praksis Vælg billede Vælg farve regionsyddanmark.dk Godkendt i Det Administrative Kontaktforum den 14.

Læs mere

Den Tværsektorielle Grundaftale

Den Tværsektorielle Grundaftale Den Tværsektorielle Grundaftale 2015-2018 Sygdomsspecifik Sundhedsaftale for KOL Indsatsområde: Genoptræning og rehabilitering Proces: Er under revision Sygdomsspecifik Sundhedsaftale for Kronisk Obstruktiv

Læs mere

Resume af sundhedsaftale om rehabilitering i forbindelse med kræft

Resume af sundhedsaftale om rehabilitering i forbindelse med kræft Resume af sundhedsaftale om rehabilitering i forbindelse med kræft Sundhedsaftalen skal ses som et supplement til forløbsprogram for rehabilitering og palliation i forbindelse kræft og som en tillægsaftale

Læs mere

Udkast til politiske visioner og mål for Sundhedsaftalen 2015-2018

Udkast til politiske visioner og mål for Sundhedsaftalen 2015-2018 Udkast til politiske visioner og mål for Sundhedsaftalen 2015-2018 Indledning Mange borgere, der er syge eller er i risiko for at blive ramt af sygdom, kan have brug for en sammenhængende indsats fra både

Læs mere

Workshop DSKS 09. januar 2015

Workshop DSKS 09. januar 2015 Workshop DSKS 09. januar 2015 Sundhedsaftalerne -gør de en forskel for kvaliteten i det samlede patientforløb? Fra nationalt perspektiv Bente Møller, Sundhedsstyrelsen Fra midtjysk perspektiv Oversygeplejerske

Læs mere

Kommissorium for Arbejdsgruppe vedr. styrket indsats for mennesker med lungesygdom

Kommissorium for Arbejdsgruppe vedr. styrket indsats for mennesker med lungesygdom Kommissorium for Arbejdsgruppe vedr. styrket indsats for mennesker med lungesygdom Baggrund Med finansloven for 2015 tilføres sundhedsområdet i alt ca. 6,5 mia. kr. over de næste fire år til en styrket

Læs mere

Regionshuset Viborg. Nære Sundhedstilbud Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel

Regionshuset Viborg. Nære Sundhedstilbud Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Notat om status for implementering af Bekendtgørelse om genoptræningsplaner

Læs mere

Planer og tiltag for palliativ indsats i Danmark

Planer og tiltag for palliativ indsats i Danmark Planer og tiltag for palliativ indsats i Danmark Palliation i Danmark - status og visioner National konference, Christiansborg, 3. februar 2010 Lone de Neergaard, Sundhedsstyrelsen Palliativ indsats, WHO

Læs mere

Fremadrettede perspektiver. Praktiserende læge, klinisk farmakolog, professor, ph.d. Jens Søndergaard

Fremadrettede perspektiver. Praktiserende læge, klinisk farmakolog, professor, ph.d. Jens Søndergaard Fremadrettede perspektiver Praktiserende læge, klinisk farmakolog, professor, ph.d. Jens Søndergaard Faser i KOL rejsen Almen praksis, sygehuse, kommuner mm Endelig diagnose Første diagnose, ventetid på

Læs mere

Temamøde om nye forløbsprogrammer (kræftrehabilitering, depression, lænderygsmerter)

Temamøde om nye forløbsprogrammer (kræftrehabilitering, depression, lænderygsmerter) Temamøde om nye forløbsprogrammer (kræftrehabilitering, depression, lænderygsmerter) Sundhed og omsorgsudvalgsmøde 19. august 2013 v/ stabsleder Hanne Linnemann Eksisterende forløbsprogrammer På nuværende

Læs mere

KOALA KOALA KOL KVALITETSSIKRINGS AKTIVITET PÅ SUNDHEDSCENTRE OG HOSPITALER

KOALA KOALA KOL KVALITETSSIKRINGS AKTIVITET PÅ SUNDHEDSCENTRE OG HOSPITALER KOL KVALITETSSIKRINGS AKTIVITET PÅ SUNDHEDSCENTRE OG HOSPITALER De 2 private projekter KVASIMODO 1 1. tværsnit 2. tværsnit 184 prak. læger 3.024 patienter 156 prak. læger 2.439 patienter 2.978 patienter

Læs mere

1 Indledning. 2 Shared care

1 Indledning. 2 Shared care 1 Indledning Anvendelsen af ny teknologi og samarbejde med praksissektoren er højt prioriterede udviklingsområder i Region Midtjyllands psykiatriplan. Regionsrådet nedsatte på den baggrund i februar 2008

Læs mere

Aftale om afgrænsning af målgruppe og tilbud for genoptræningsplaner til rehabilitering på specialiseret niveau

Aftale om afgrænsning af målgruppe og tilbud for genoptræningsplaner til rehabilitering på specialiseret niveau Journal nr.: Dato: 30. november 2015 Aftale om afgrænsning af målgruppe og tilbud for genoptræningsplaner til rehabilitering på specialiseret niveau Grundlæggende principper for samarbejdet I oktober 2014

Læs mere

Sygdomsspecifik Sundhedsaftale for Kronisk Obstruktiv Lungesygdom - KOL

Sygdomsspecifik Sundhedsaftale for Kronisk Obstruktiv Lungesygdom - KOL Sygdomsspecifik Sundhedsaftale for Kronisk Obstruktiv Lungesygdom - KOL KOL-patienter har fået diagnosticeret en Kronisk Inflammatorisk Lungesygdom med en systemisk komponent. Sygdommen medfører vedvarende

Læs mere

Oversigt over Odense Kommunes sundhedsaftaler med Region Syddanmark. Sundhedsaftale om samarbejdsstruktur på sundhedsområdet i Region Syddanmark

Oversigt over Odense Kommunes sundhedsaftaler med Region Syddanmark. Sundhedsaftale om samarbejdsstruktur på sundhedsområdet i Region Syddanmark Sundhedssekretariatet/BMF/THH Den 14. august 2008 Oversigt over Odense Kommunes sundhedsaftaler med Region Syddanmark Sundhedsaftalerne består af en grundaftale, der er gældende for alle 22 kommuner og

Læs mere

Forslag til fælles politiske målsætninger på sundhedsområdet i KKR Sjælland

Forslag til fælles politiske målsætninger på sundhedsområdet i KKR Sjælland NOTAT Forslag til fælles politiske målsætninger på sundhedsområdet i KKR Sjælland Baggrund Målet med opfølgningsprocessen på sundhedsområdet er at nå frem til en fælles forpligtelse mellem kommunerne om,

Læs mere

Samarbejdet om patienter med kronisk sygdom Udfordringer og muligheder. Bo Libergren Formand for Sundhedskoordinationsudvalget Region Syddanmark

Samarbejdet om patienter med kronisk sygdom Udfordringer og muligheder. Bo Libergren Formand for Sundhedskoordinationsudvalget Region Syddanmark Samarbejdet om patienter med kronisk sygdom Udfordringer og muligheder Bo Libergren Formand for Sundhedskoordinationsudvalget Region Syddanmark Kroniske sygdomme en massiv sundhedsudfordring Fakta i Region

Læs mere

Status på forløbsprogrammer 2016

Status på forløbsprogrammer 2016 Dato 14-12-2016 LSOL Sagsnr. 4-1611-8/19 7222 7810 Status på forløbsprogrammer 2016 Introduktion I dette notat beskrives den aktuelle status på udarbejdelsen og implementeringen af forløbsprogrammer 1

Læs mere

Jeg vil sige noget om. Strukturreformen - Neurorehabilitering. Den nye struktur på sundhedsområdet. Målet er et smidigt sundhedsvæsen.

Jeg vil sige noget om. Strukturreformen - Neurorehabilitering. Den nye struktur på sundhedsområdet. Målet er et smidigt sundhedsvæsen. Jeg vil sige noget om Strukturreformen - Neurorehabilitering Konference Kurhus 13.-14 Marts 2008 Tóra H. Dahl, ergoterapeut, MPH Sundhedsstyrelsen Sundhedsplanlægning 1. Den nye struktur på sundhedsområdet

Læs mere

Udkast til arbejdsplan sundhedsaftalen 2015-2018 (1.dec 2014)

Udkast til arbejdsplan sundhedsaftalen 2015-2018 (1.dec 2014) Udkast til arbejdsplan sundhedsaftalen 2015-2018 (1.dec 2014) Implementeringen af indsatserne i sundhedsaftalen vil ske løbende i hele aftaleperioden. Indsatserne i sundhedsaftalen har forskellig karakter.

Læs mere

Notat til Statsrevisorerne om beretning om kvalitetsindsatser på sygehusene. August 2012

Notat til Statsrevisorerne om beretning om kvalitetsindsatser på sygehusene. August 2012 Notat til Statsrevisorerne om beretning om kvalitetsindsatser på sygehusene August 2012 RIGSREVISORS NOTAT TIL STATSREVISORERNE I HENHOLD TIL RIGSREVISORLOVENS 18, STK. 4 1 Vedrører: Statsrevisorernes

Læs mere

Udvikling af. Sundhedsaftalen Kommissorium for Indsatsområde 4 Sundheds IT og digitale arbejdsgange

Udvikling af. Sundhedsaftalen Kommissorium for Indsatsområde 4 Sundheds IT og digitale arbejdsgange Udvikling af Sundhedsaftalen 2015 2018 Kommissorium for Indsatsområde 4 Sundheds IT og digitale arbejdsgange 1 Kommissorium for arbejdet med indsatsområde 4 Sundheds-IT og digitale arbejdsgange 070314

Læs mere

Det sammenhængende patientforløb status og udfordringer Ole Snorgaard

Det sammenhængende patientforløb status og udfordringer Ole Snorgaard Det sammenhængende patientforløb status og udfordringer Ole Snorgaard Diabetesklinikken og Tværsektorenheden, Hvidovre hospital Regionalt Diabetesudvalg, forløbsprogram for T2DM, Udviklingsgruppen for

Læs mere

Sundhedsaftaler

Sundhedsaftaler Sundhedsbrugerrådet 2. juni 2014 Sundhedsaftaler 2015-18 Chefkonsulent Annette Lunde Stougaard, Afd. Sundhedssamarbejde og kvalitet, annette.stougaard@rsyd.dk Sundhedsloven om samarbejdet 3 Regioner og

Læs mere

Et sammenhængende sundhedsvæsen med borgeren i centrum

Et sammenhængende sundhedsvæsen med borgeren i centrum Sundhed en fælles opgave Sundhedsaftalen 2010-2014 Indledning Kommunalbestyrelserne i de 17 kommuner og Region Sjælland ønsker med denne aftale at sætte sundhed som en fælles opgave på dagsordenen i såvel

Læs mere

Udfyldningsaftale for Diabetes type 2

Udfyldningsaftale for Diabetes type 2 Udfyldningsaftale for Diabetes type 2 Patienter med type 2-diabetes er oftest karakteriserede ved diabetesdebut efter 30 års alderen. Årsagen til type 2-diabetes er i princippet for lidt insulindannelse

Læs mere

Kronisk sygdom og patientuddannelse

Kronisk sygdom og patientuddannelse Kronisk sygdom og patientuddannelse Temamøde om patientuddannelse Region Syddanmark 9. september 2010 Jette Blands læge, MPH Team for kronisk sygdom Center for Forebyggelse Disposition Kronisk sygdom projektet

Læs mere

Den Tværsektorielle Grundaftale

Den Tværsektorielle Grundaftale Den Tværsektorielle Grundaftale 2015-2018 Sygdomsspecifik Sundhedsaftale for Hjerte-Kar Indsatsområde: Genoptræning og rehabilitering Proces: Skal revideres Sygdomsspecifik sundhedsaftale for Hjerte og

Læs mere

Kolding Kommune søger midler til to indsats områder: i. Forløbskoordinator for borgere med flere kroniske sygdomme eller ringe egenomsorgsevne

Kolding Kommune søger midler til to indsats områder: i. Forløbskoordinator for borgere med flere kroniske sygdomme eller ringe egenomsorgsevne Kontornotits Senior- og Sundhedsforvaltningen Sundhedsområdet Emne: Ansøgning om økonomisk tilskud fra pulje i Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse til en forstærket indsats for patienter med kronisk

Læs mere

1. Projektets bagrund

1. Projektets bagrund Projekt 13, 2010 Tværsektoriel implementering af Forløbsprogrammer for kronisk syge på Bornholm Maj-Britt Fogelstrøm, projektleder Bornholms Hospital Projekt 13, 2010 Indhold 1. Projektets bagrund... 2

Læs mere

Sammendrag af afrapportering fra udvalg om det nære og sammenhængende sundhedsvæsen.

Sammendrag af afrapportering fra udvalg om det nære og sammenhængende sundhedsvæsen. Returadresse Sundhed og Omsorg Administration Rødkløvervej 4, 6950 Ringkøbing Sagsbehandler Kirsten Bjerg Direkte telefon 99741243 E-post kirsten.bjerg@rksk.dk Dato 2. august 2017 Sagsnummer 17-024562

Læs mere

NOTAT HVIDOVRE KOMMUNE

NOTAT HVIDOVRE KOMMUNE NOTAT HVIDOVRE KOMMUNE Børne- og Velfærdsforvaltningen Sundheds- og Bestillerafdelingen Sagsbehandler: Ronnie Fløjbo 07-02-2013/rof Sag: 13/5906 Forvaltningens bemærkninger til Politiske målsætninger på

Læs mere

SAM:BO Samarbejde om borgerforløb. Den regionale samarbejdsaftale om tværsektorielle patientforløb

SAM:BO Samarbejde om borgerforløb. Den regionale samarbejdsaftale om tværsektorielle patientforløb SAM:BO Samarbejde om borgerforløb Den regionale samarbejdsaftale om tværsektorielle patientforløb Fra hidtil til fremover Hvad går ud? Sund Dialog (Fyn) Patientens vej (Ribe) Samarbejdsaftale Sønderjyllands

Læs mere

Notat Regionale overvejelser om opgavefordeling vedr. gruppebaseret patientuddannelsestilbud

Notat Regionale overvejelser om opgavefordeling vedr. gruppebaseret patientuddannelsestilbud Afdelingen for Kommunesamarbejde Udarbejdet af: Anne Bach Stisen Journal nr.: 07/894 E-mail: Anne.B.Stisen@regionsyddanmark.dk Dato: 26. juni 2007 Telefon: 7663 1232 Notat Regionale overvejelser om opgavefordeling

Læs mere

Anvendelse af begreberne genoptræning og rehabilitering

Anvendelse af begreberne genoptræning og rehabilitering Anvendelse af begreberne genoptræning og rehabilitering Sygehusenes udarbejdelse af genoptræningsplaner Den sundhedsfaglige vurdering i kommunen Gennemgang af de fire specialiseringsniveauer Antal og fordeling

Læs mere

Region Nordjylland og kommuner

Region Nordjylland og kommuner Region Nordjylland og kommuner Patientuddannelse Det nordjyske set-up Begreberne på plads Status Hjørring og Aalborg kommune kommunes Rehabiliteringstilbud som eksempel Projekterne Kompetenceudvikling

Læs mere

Organisering af indsatsen for kronisk syge i Sønderborg Kommune

Organisering af indsatsen for kronisk syge i Sønderborg Kommune Organisering af indsatsen for kronisk syge i Sønderborg Kommune Thomas Lund Sørensen Afdelingschef, Sundhed Speciallæge i samfundsmedicin Opgaven Definitioner Loven Sundhedsaftalen Organisering Kommunikation

Læs mere

Ny nationale anbefalinger: En revision af SST s faglige retningslinjer for den palliative indsats fra

Ny nationale anbefalinger: En revision af SST s faglige retningslinjer for den palliative indsats fra 1 Ny nationale anbefalinger: En revision af SST s faglige retningslinjer for den palliative indsats fra 1999. 2 Målgruppe: Patienter med livstruende sygdom og samtidig palliative behov samt deres pårørende.

Læs mere

Sundhedsstyrelsens oplæg til en styrket indsats på det palliative område

Sundhedsstyrelsens oplæg til en styrket indsats på det palliative område Sundhedsstyrelsens oplæg til en styrket indsats på det palliative område Kommunal palliativ indsats status og perspektiver Nyborg Strand 28. september 2010 Ole Andersen, Sundhedsstyrelsen Palliativ indsats

Læs mere

3. generation sundhedsaftaler kommuner 5 regioner 1 sundhedsaftale per region

3. generation sundhedsaftaler kommuner 5 regioner 1 sundhedsaftale per region 3. generation sundhedsaftaler 2015-2018 98 kommuner 5 regioner 1 sundhedsaftale per region Repræsentanter udpeget af regionsrådet, kommunekontaktråd (KKR), PLO i regionen Region Hovedstaden, sundhedsaftaler

Læs mere

Bilateral sundhedsaftale mellem Rebild Kommune og Region Nordjylland

Bilateral sundhedsaftale mellem Rebild Kommune og Region Nordjylland Bilateral sundhedsaftale mellem Rebild Kommune og Region Nordjylland 2 Bilateral Sundhedsaftale mellem Rebild Kommune og Region Nordjylland Indholdsfortegnelse INDHOLDSFORTEGNELSE INDLEDNING.................................................................................................

Læs mere

Foreningen af Kliniske Diætisters høringssvar vedrørende Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler revision 2013.

Foreningen af Kliniske Diætisters høringssvar vedrørende Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler revision 2013. København, den 25. november 2013 Foreningen af Kliniske Diætisters høringssvar vedrørende Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler revision 2013. Foreningen af Kliniske Diætister (FaKD)

Læs mere

Visioner og værdier for sundhedsaftalen. - Udspil til det fælles politiske møde den 28. april 2014.

Visioner og værdier for sundhedsaftalen. - Udspil til det fælles politiske møde den 28. april 2014. Visioner og værdier for sundhedsaftalen 2015-2018 - Udspil til det fælles politiske møde den 28. april 2014. 25. april 2014 Visioner og værdier for sundhedsaftalen 2015-2018 1. Indledning Sundhedskoordinationsudvalget

Læs mere

Generisk model for arbejdsdeling, henvisning til og kvalitetssikring af træningstilbud til borgere

Generisk model for arbejdsdeling, henvisning til og kvalitetssikring af træningstilbud til borgere Generisk model for arbejdsdeling, henvisning til og kvalitetssikring af træningstilbud til borgere 1. Baggrund Regeringen og Danske Regioner har siden 2011 i økonomiaftalerne aftalt, at der løbende skal

Læs mere

Forløbsprogram for demens. Den praktiserende læges rolle og opgaver

Forløbsprogram for demens. Den praktiserende læges rolle og opgaver Forløbsprogram for demens Den praktiserende læges rolle og opgaver 2013 Region Sjællands Forløbsprogram for demens er beskrevet i en samlet rapport, som er udsendt til alle involverede aktører i foråret

Læs mere

Ansøgning til forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom i ansøgning til pulje vedr. forløbsprogrammer.

Ansøgning til forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom i ansøgning til pulje vedr. forløbsprogrammer. Ansøgning til forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom i 2010-2012 - ansøgning til pulje vedr. forløbsprogrammer. Pleje og Omsorg Rådhuset Torvet 1 5800 Nyborg Tlf. 6333 7000 Fax. 6333 7001

Læs mere

FORLØBSPROGRAM FOR KRONISK SYGDOM GENERISK MODEL

FORLØBSPROGRAM FOR KRONISK SYGDOM GENERISK MODEL FORLØBSPROGRAM FOR KRONISK SYGDOM GENERISK MODEL UDKAST TIL HØRING 3. MAJ 2007 Enhed for Planlægning Sundhedsstyrelsen HØRINGSUDKAST Forløbsprogram for kronisk sygdom 3. maj 2007. 1 Indhold Forord 3 DEL

Læs mere

Krav 2. Hvordan parterne sikrer, at relevant information formidles rettidigt til patienten og eventuelt pårørende samt til den praktiserende læge,

Krav 2. Hvordan parterne sikrer, at relevant information formidles rettidigt til patienten og eventuelt pårørende samt til den praktiserende læge, Krav 2. Hvordan parterne sikrer, at relevant information formidles rettidigt til patienten og eventuelt pårørende samt til den praktiserende læge, kommunen og andre relevante aktører i forbindelse med

Læs mere

En sådan proces kræver både konkrete politiske målsætninger, som alle kommuner forpligter sig på, og et samarbejde med regionen.

En sådan proces kræver både konkrete politiske målsætninger, som alle kommuner forpligter sig på, og et samarbejde med regionen. N O TAT Forslag til fælles politiske målsætninger på sundhedsområdet i KKR Sjælland Baggrund Målet med opfølgningsprocessen på sundhedsområdet er at nå frem til en fælles forpligtelse mellem kommunerne

Læs mere

Frivillige aftaler er et supplement til aftalerne på de 6 obligatoriske indsatsområder og skal ikke godkendes i Sundhedsstyrelsen.

Frivillige aftaler er et supplement til aftalerne på de 6 obligatoriske indsatsområder og skal ikke godkendes i Sundhedsstyrelsen. Resume af hovedpunkterne i sundhedsaftale mellem Region Hovedstaden og Københavns Kommune 1.0 Sundhedsaftalens opbygning Københavns Kommunes sundhedsaftale består af den generelle ramme for de individuelle

Læs mere

Den politiske styregruppes repræsentanter fra Morsø Kommune er 2 politiske repræsentanter

Den politiske styregruppes repræsentanter fra Morsø Kommune er 2 politiske repræsentanter Krav 6. Hvordan parterne følger op på aftalen. Der er indgået følgende aftaler om organisering af opfølgningen af sundhedsaftalerne. Målsætningen er en sammenhængende opgavefordeling mellem de involverede

Læs mere

angst og social fobi

angst og social fobi Danske Regioner 29-10-2012 Angst og social fobi voksne (DF41 og DF40) Samlet tidsforbrug: 15 timer Pakkeforløb for angst og social fobi DANSKE REGIONER 2012 / 1 Forord I psykiatrien har vi kunnet konstatere

Læs mere

Projekt Forløbskoordination

Projekt Forløbskoordination Område: Sundhedsområdet Afdeling: Sundhedssamarbejde og Kvalitet Journal nr.: 10/1253 Dato: 11. juni 2012 Udarbejdet af: Janne Horsbøl E-mail: Janne.Horsboel@regionsyddanmark.dk Telefon: 2155 3076 Notat

Læs mere

MedComs kronikerprojekt

MedComs kronikerprojekt MedComs kronikerprojekt Understøttelse af forløbsprogrammer. Fælles Kroniker Data Introduktion og Datasæt for sygdomme I testperioden Ålborg 19.3.2012 sjj@medcom.dk Arbejdsplan Version 0 udvikles til Version

Læs mere

IMPLEMENTRETING AF NKR potentialer og udfordringer

IMPLEMENTRETING AF NKR potentialer og udfordringer IMPLEMENTRETING AF NKR potentialer og udfordringer Set fra en praktikers synsvinkel Birgitte Gade Koefoed Forebyggelsescenterchef, speciallæge i samfundsmedicin, ph.d., MPA Forebyggelsescenter Nørrebro

Læs mere

FORLØBSPROGRAMMER FOR KRONISK SYGDOM. DEL I: Generisk model DEL II: Forløbsprogram for diabetes

FORLØBSPROGRAMMER FOR KRONISK SYGDOM. DEL I: Generisk model DEL II: Forløbsprogram for diabetes FORLØBSPROGRAMMER FOR KRONISK SYGDOM DEL I: Generisk model DEL II: Forløbsprogram for diabetes Forløbsprogrammer for kronisk sygdom Generisk model og Forløbsprogram for diabetes Sundhedsstyrelsen Islands

Læs mere

Kræftplan III indeholder en række emner og deraf afsatte midler. I bilag ses fordelte midler.

Kræftplan III indeholder en række emner og deraf afsatte midler. I bilag ses fordelte midler. Fakta om Kræftplan III Kræftplan III indeholder en række emner og deraf afsatte midler. I bilag ses fordelte midler. Diagnostisk pakke: Der skal udarbejdes en samlet diagnostisk pakke for patienter med

Læs mere

Sundhedsaftalen i Faaborg Midtfyn Kommune Første møde i implementeringsgruppe 22/ Sundhed og Omsorg Graabjergvej 3A, 5856 Ryslinge

Sundhedsaftalen i Faaborg Midtfyn Kommune Første møde i implementeringsgruppe 22/ Sundhed og Omsorg Graabjergvej 3A, 5856 Ryslinge Sundhedsaftalen 2015 18 i Faaborg Midtfyn Kommune Første møde i implementeringsgruppe 22/1 2016 1 Tredje generation 2001-14 2007-10 2 Selve aftalen Politisk del Målsætninger Udviklingsafsnit Administrativ

Læs mere

Krav 5. Sundhedskoordinationsudvalget Kommunal/regionale politiske styregrupper

Krav 5. Sundhedskoordinationsudvalget Kommunal/regionale politiske styregrupper Krav 5. Hvordan parterne følger op på aftalen. Der er indgået følgende aftaler om organisering af opfølgningen af sundhedsaftalerne. Målsætningen er en sammenhængende opgavefordeling mellem de involverede

Læs mere

Kvalitet og patientsikkerhed. 1.1 Den faglige kvalitet 1.2 Anvendelse af god klinisk praksis

Kvalitet og patientsikkerhed. 1.1 Den faglige kvalitet 1.2 Anvendelse af god klinisk praksis Kvalitet og patientsikkerhed 1.1 Den faglige kvalitet 1.2 Anvendelse af god klinisk praksis 1.1 Den faglige kvalitet Formål At sikre høj faglig kvalitet. At sikre opfølgning på tilgængelig viden om den

Læs mere

IKAS. 4. december 2009

IKAS. 4. december 2009 IKAS 4. december 2009 aw@danskepatienter.dk Høringssvar vedr. akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 3. fase Høringssvaret er afsendt via en elektronisk skabelon på IKAS hjemmeside. Indholdets

Læs mere