Forløbsprogram for KOL. i Region Syddanmark

Transkript

1 Forløbsprogram for KOL i Region Syddanmark UDKAST -VERSION 9.1 1

2 Indholdsoversigt: Forord 1. Indledning 1.1. Baggrund: Sundhedsaftalerne 1.2. Hvad er et forløbsprogram 1.3. Hvordan anvendes forløbsprogrammer 1.4. Tilvejebringelsen af forløbsprogrammet 1.5. Forløbsprogrammets opbygning 2. Forløbsprogrammets målgruppe 2.1.Kendetegn ved KOL 2.2. Patientantal forekomst ORGANISATORISK DEL: DET TVÆRSEKTORIELLE SAMARBEJDE 3. Forebyggelse og tidlig opsporing 3.1. Primær forebyggelse 3.2. Tidlig opsporing og identifikation af risikofaktorer 3.3. Diagnostik 4. Stratificering og organisering af indsatsen for KOL-patienter 4.1. Kriterier for stratificering 4.2. Opgavefordeling mellem sektorerne 4.3. Egen læge som tovholder 4.4. Forløbskoordination i øvrigt 4.5. Kommunikation mellem parterne 4.6. Telemedicinske muligheder 4.7. principper for sygdomsspecifik patientuddannelse 5. Monitorering af KOL-forløbsprogrammet 5.1. Diagnose- og kontaktregistrering 5.2. Kvalitetsmonitorering af kronikerforløb 6. Implementering 6.1. Implementering ifølge sundhedsaftalerne 6.2. Implementering koordineres i lokale samordningsfora 6.3. Implementeringsprojekter på KOL-området 2

3 FAGLIG DEL: RAMMER FOR DEN SUNDHEDSFAGLIGE INDSATS 7. Fagligt grundlag 8. Understøttelse af patientens egen indsats 9. Den sundhedsfaglige indsats i almen praksis 10. Den sundhedsfaglige indsats i kommunerne 11. Den sundhedsfaglige indsats på sygehusene BILAG 1. Medlemmer af koordineringsgruppen 2. Typiske patientforløb 3. Initiativer til understøttelse af indsatsen i almen praksis 4. Rådgivning og vejledning af patienter 5. Ordforklaringer 6. Referencer 3

4 Forord [forord af formandskabet for det administrative kontaktforum følger] 4

5 1. Indledning Baggrund: Sundhedsaftalerne mellem kommuner og Region Syddanmark Region Syddanmark indgik i 2008 sundhedsaftaler med kommunerne i regionen. I aftalerne med alle kommuner på nær én indgår en grundaftale om indsatsen for personer med kronisk sygdom i regionen. Aftalen fastslår at strategien Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark, der ligger til grund for aftalen og som er lavet i et tværsektorielt samarbejde, udgør det fælles grundlag for kommunernes og regionens udvikling af indsatsen for kroniske patienter. Vigtige målsætninger i indsatsen er bl.a. at bidrage til, at kronisk syge borgere gennem bedre behandling, rehabilitering, pleje m.v. opnår større livskvalitet, samt sikre at indsatsen koordineres, så patientforløb opleves som sammenhængende. Derudover skal strategien imødekomme det fortsat stigende pres, som sundhedsvæsenet oplever, ved at understøtte, at der sker en tidlig opsporing, at der tilbydes forebyggende tiltag, at patienterne udøver egenomsorg m.v. De grundlæggende principper for indsatsen er beskrevet i sundhedsaftalen og vedrører implementering, arbejdsdeling, koordinering, stratificering, information og kommunikation samt kvalitet. Under implementering fremgår det af sundhedsaftalen, at der skal tilvejebringes ensartede regionale retningslinjer for strategiens initiativer og at der anbefales nedsat koordineringsgrupper for hvert af de prioriterede sygdomsområder, herunder KOL, til at udarbejde regionalt gældende retningslinjer og standarder for sundhedsfaglige ydelser, koordination og kommunikation, stratificering, kompetenceudvikling, kvalitet og opfølgning samt implementering. Dette grundlag foreligger hermed for KOL med dette forslag til Forløbsprogram for KOL i Region Syddanmark Hvad er et forløbsprogram Sundhedsstyrelsen definerer et patientforløbsprogram således: Et patientforløbsprogram beskriver den samlede tværfaglige, tværsektorielle og koordinerede sundhedsfaglige indsats for en given kronisk tilstand, der sikrer anvendelse af evidensbaserede anbefalinger for den sundhedsfaglige indsats, en præcis beskrivelse af opgavefordeling samt koordinering og kommunikation mellem alle involverede parter Målet med forløbsprogrammer er bl.a. at sikre bedre sammenhæng mellem de enkelte tiltag i den samlede indsats og dermed bedre sammenhæng på tværs i sundhedsvæsenet. Samtidig er målet at opnå samme kvalitet og tilbud uanset hvor i regionen borgeren eller patienten bor og endvidere at sikre, at de sundhedsprofessionelle og patienten har ensartet og fælles målsætning med forløbet 1. Forløbsprogrammer sigter på at opnå en høj kvalitet af indsatsen og patientsikkerhed i hele forløbet samt en hensigtsmæssig ressourceudnyttelse, herunder ikke mindst fokus på inddragelse af patientens egne ressourcer. Der lægges vægt på en systematisk proaktiv indsats, der forebygger progression af sygdom, akutte episoder og komplikationer, og som har indbygget løbende monitorering af kvaliteten af forløbet. Der er i Region Syddanmark i samarbejde med kommuner, sygehuse og praksisområdet udarbejdet patientforløbsprogrammer for fire store sygdomsområder: kronisk obstruktiv lungelidelse, diabetes, kronisk hjertesygdom samt rygområdet. Fælles for sygdommene er, at de er udbredte i befolkningen, at patientgrupperne ofte ses i almen praksis og på sygehusene, samt at 1 Forløbsprogrammer for kronisk sygdom, Sundhedsstyrelsen, 2008, side

6 sygdommene er forbundet med betydelige sociale omkostninger. Disse sygdomme er derfor valgt, da forløbsprogrammerne kan bibringe betydelige forbedringer for denne store gruppe af befolkningen. I forhold til Sundhedsstyrelsens definition ovenfor er udgangspunktet for arbejdet med forløbsprogrammer i Region Syddanmark, at best practice må anvendes i den udstrækning tilstrækkelig evidens ikke foreligger og at målet om samme kvalitet godt kan opnås gennem forskellige tilbud Hvordan anvendes forløbsprogrammer Patientforløbsprogrammerne skal anvendes af fagfolk/sundhedsprofessionelle på sygehuse, i kommuner og almen praksis, der i hverdagen har den daglige kontakt med borgere og patienter. Patientforløbsprogrammernes fokus er organiseringen af patientforløbene og opgavefordeling mellem de deltagende aktører. Et patientforløbsprogram er således den overordnede ramme for de mere detaljerede retningslinjer for den sundhedsfaglige indsats i regionen, som kommer til udtryk i patientforløbsbeskrivelser, reference-programmer, kliniske retningslinjer m.v., jfr. figuren herunder. De kliniske retningslinjer m.v. beskrives dermed ikke her, men der vil dog være henvisninger til relevante retningslinjer m.v. Figur 1: Begrebernes relationer Forløbsprogram Pakkeforløb/forløbsbeskrivelser Kliniske retningslinjer Instrukser Inspireret af Sundhedsstyrelsen og DSKS-nyt, nr. 1, marts Tilvejebringelsen af forløbsprogrammet Det administrative Kontaktforum under Sundhedskoordinationsudvalget fik i møde den 23. oktober 2008 forelagt forslag til kommissorier for arbejdet med forløbsprogrammer for de fire udvalgte sygdomsområder, herunder nedsættelsen af en koordineringsgruppe for hvert område med repræsentanter fra regionens sygehuse, kommuner, almen praksis samt sundhedsstaben. På den baggrund besluttede det administrative kontaktforum, at den overordnede tværsektorielle monitorering af kronikerindsatsen ligger i det administrative kontaktforum, mens den driftsmæssige monitorering ligger i den enkelte organisation. Sammensætning af koordineringsgruppen for arbejdet på KOL-området fremgår af bilag 1. Udarbejdelsen af patientforløbsprogrammer startede i december 2008 og varede frem til juni 2009, hvor patientforløbsgruppernes foreløbige udkast blev forelagt det administrative kontaktforum, som besluttede at der på administrativt niveau i samarbejde mellem kommuner og region skulle 6

7 foretages en gennemgang af udkastene med sigte på tydeliggørelse af forudsætningerne, herunder vedr. fremtidige opgaver for de respektive myndigheder. Reviderede forslag til forløbsprogrammer blev godkendt til høring ved møde i det administrative kontaktforum 1. oktober Forløbsprogrammets opbygning Udover nærværende introduktion samt en afgrænsning af patientgruppen består forløbsprogrammet af to dele: - Programmets organisatoriske del fokuserer på det tværsektorielle samarbejde og især organisering og koordinering af den samlede indsats og stratificering af patienterne. Denne del indeholder også afsnit om den forebyggende indsats, rehabilitering, kommunikation, tovholderopgaver og forløbskoordination samt om registrering og kvalitetsmonitorering. Endelig er der et afsnit om implementering af forløbsprogrammet, herunder forslag til projekter til støtte for implementeringen i de tre sektorer. - Programmets faglige del fokuserer på indsatsen i henholdsvis almen praksis, kommuner og sygehuse og opstiller rammer for best practise i de tre sektorer. Endelig indgår i forløbsprogrammet en række bilag af mere faglig karakter, som knytter sig til rapportens forskellige afsnit. Læs mere Forløbsprogrammerne findes på Region Syddanmarks hjemmeside på Her kan du også finde strategien for kronisk sygdom og holde dig opdateret om arrangementer på området. 7

8 2. KOL-forløbsprogrammets målgruppe 2.1 Kendetegn ved KOL Forløbsprogrammets patientgruppe er patienter med Kronisk Obstruktiv Lungesygdom (KOL). Dvs. patienter som resten af livet skal leve med sygdommen og de forhold, det fører med sig. KOL defineres ud fra patientens tab af lungefunktion, målt ved mængden af luft, som patienten kan blæse ud på et sekund efter en fuld indånding. Fra ca. 20 års alderen oplever alle mennesker et gradvist tab af lungefunktion. Dette sker hurtigere ved patienter med KOL. Sygdommen skyldes hovedsageligt indåndede skadelige partikler, primært tobaksrøg. Sygdommen og symptomerne forværres gradvist med alderen. De fleste personer med KOL har få eller ingen symptomer, og deres sygdom er ikke diagnosticeret. Opblussen og forværring af KOL viser sig ved hoste, øget mængde slim fra luftveje og åndenød. Disse episoder, kaldet eksacerbationer, varer ofte 4-6 uger og kommer ca. 2-4 gange årligt. Efter hver eksacerbation er patientens tilstand varigt forværret. I sygdommens sene stadier har patienten åndenød ved selv små dagligdags opgaver, og eksacerbationer kræver af og til indlæggelse på sygehus. På det tidspunkt angriber sygdommen flere organer og påvirker patientens livskvalitet, psyke og sociale liv, og den syge bliver en stor omkostning for samfundet. Dødeligheden ved indlæggelse for KOL er stor, idet ca. 10 % dør under indlæggelsen, og ca. 33 % er døde inden for 1 år efter indlæggelse. Nedenstående figur illustrerer de enkelte faser i KOL-patientens livsforløb fra evt. forsøg med rygestop, over screening til de første symptomer og diagnose. Herefter følger behandling, rehabilitering og løbende opfølgning enten i almen praksis eller på lungeambulatoriet. Figur 2. Faser i KOL rejsen Almen praksis, sygehuse, kommuner mm Person mærker symptomer. Tærskel for at søge læge Screening Behandling / egenomsorg / inddragelse af pårørende Første diagnose, ventetid på tests Livsstil, primær forebyggelse (motion, kost, rygestop m.m. Palliative fase Opblussen og indlæggelse + kontroller Rehabilitering Opblussen og indlæggelse + kontroller Endelig diagnose + kontroller Kilde: Prof. Jens Søndergaard, Forskningsenheden for Almen Praksis, SDU Støtte til de efterladte Død Opblussen og indlæggelse + kontroller 8

9 2.2 Patientantal forekomst af KOL. Det vurderes, at personer i Danmark har KOL. KOL forårsager ca dødsfald og indlæggelser om året i Danmark. Dermed er KOL den hyppigste indlæggelsesårsag på medicinske afdelinger i Danmark. Ca nulevende personer i Danmark har været indlagt med KOL. Det antages, at der i Region Syddanmark er ca personer med moderat til svær KOL (jf. Rapport fra regional projektgruppe vedr. det gode patientforløb om KOL, ). Forekomst af KOL i kommuner og praksis gennemsnitlige tal Mindre kommune Ca indb. Gnstl. Kommune Ca indb. Større kommune Ca indb. Lægepraksis Pr. yder Personer med KOL ialt Patienter med moderat/svær KOL Karakteristika for målgruppen. Sygdommen udvikles meget sjældent før 40 års alderen og hyppigheden stiger med alderen. I Danmark er sygdommen lige hyppig blandt mænd og kvinder. Personer med lav indkomst og uddannelse har højere hyppighed af KOL. Patienter med let til moderat KOL kontakter sjældent almen praksis for de problemer de måtte have med vedvarende hoste, åndenød og slimproblemer, og forbliver dermed udiagnosticerede. Til gengæld har patienter med svær KOL en overhyppighed af kontakter til sundhedsvæsenet dels for deres KOL, men også for en række andre sygdomme; særligt hjertekarsygdom, kræft, depression, angst og knogleskørhed. KOL patienter får desuden meget og mange forskellige slags medicin. 9

10 Organisatorisk del : Det tværsektorielle samarbejde 3. Forebyggelse og tidlig opsporing Det er grundlæggende vigtigt, at der ydes en systematisk primær forebyggelsesindsats nationalt og kommunalt for at hindre rygestart hos enkeltindividet. Endvidere er det essentielt, at stille diagnosen KOL så tidligt som muligt. Hermed åbnes der mulighed for at gennemføre relevante forebyggende, behandlende og rehabiliterende tiltag, som kan være med til at bremse et fremadskridende tab af lungefunktion, som sikrer at patienten bevarer sin funktionsevne. 3.1 Primær forebyggelse. Rygning er den alt overskyggende årsag til KOL, derfor er fokus på tobaksområdet betingelsen for en effektiv primær forebyggelse af KOL. Den primære forebyggelse af KOL omfatter regulering af, hvor det er muligt at ryge, således at flere steder bliver røgfri, samt formulering og indføring af rygepolitikker og oplysning om rygningens skadelige virkninger. Overordnet set må fokus på at formindske rygning i hele befolkningen (særligt hos børn og unge) have høj prioritet. Rygestop. Det er vigtigt at rygere, der er motiveret for at holde op med at ryge, kan tilbydes hjælp (både i kommuner, almen praksis og på sygehus) til rygestop f.eks. via rygestopkursus, herunder motiverende samtale og rådgivning og evt. kombineret med medikamentel behandling. Rygere med normal lungefunktion er ikke omfattet af forløbsprogrammet, men det anbefales, at disse på linje med KOL-patienter tilbydes rygestop. Det kan foregå i kommunalt regi, i almen praksis eller på de apoteker, hvor der er uddannede rygestopinstruktører. 3.2 Tidlig opsporing og identifikation af risikofaktorer Jo tidligere sygdom opdages, jo bedre vil mulighederne for behandling typisk være efterfølgende. En proaktiv indsats fra sundhedsvæsenets side for at stille diagnosen tidligst muligt kan ændre, at flere kroniske sygdomme først diagnosticeres, når sygdommen er fremskreden men også give bedre mulighed for at etablere tilbud om sundhedsfremme og forebyggelse. Ansvaret for at opspore eller opdage sygdom ligger både hos fagpersoner i kommuner, på sygehusene og i almen praksis men også hos patienten selv. Fagpersoner skal være opmærksomme på symptomer i deres kontakt med borgere også selv om borgerkontakten måske handler om noget helt andet. Ca danskere skønnes at have KOL. Mange har sygdommen uden at vide det. Der er i dag klar evidens for, hvilke risikofaktorer, der medfører KOL, og hvilken forebyggelse og behandling, der skal iværksættes. Årsagen til langt de fleste tilfælde af KOL (85-90 %) er rygning. Udviklingen af det progredierende tobaksbetingede tab af lungefunktion, som ses ved KOL, kan kun bremses ved rygeophør. Derfor er det afgørende vigtigt, at opspore sygdommen tidligt og motivere for et rygestop, og samtidigt vurdere om der eksisterer fysiske og psykiske behov for et KOL-rehabiliteringsforløb. 10

11 Det anbefales, at man både i almen praksis og på sygehuset registrerer patientens aktuelle rygestatus i journalen. 15. august 2009 indføres Den Danske Kvalitetsmodel på landets sygehuse, hvorefter alle patienter fremover skal have identificeret deres sundhedsmæssige risiko. Dette medfører, at f.eks. ryge- og alkoholstatus skal registreres på alle indlagte og ambulante patienter. Denne opsporing af risikofaktorer skal skabe grundlag for at iværksætte relevante aktiviteter, som kan medvirke til at fremme den enkelte patients sundhedstilstand. Tidlig opsporing retter sig mod patienter over 35 år, der ryger, eller er eksrygere og har et eller flere lungesymptomer. Patienterne skal tilbydes lungefunktionsundersøgelse. Andre højrisikopatienter får samme tilbud. Patienter over 35 år, der er ansat i risikoerhverv og har et eller flere lungesymptomer tilbydes således lungefunktionsundersøgelse, og det vurderes samtidigt, hvorvidt arbejdet er en betydende risikofaktor for udvikling af KOL. I givet fald overvejes henvisning til Arbejds- og Miljømedicinsk Klinik og anmeldelse til Arbejdstilsynet. Højrisikopatienter over 35 år, som er rygere eller er ansat i risikoerhverv med normal spirometri, tilbydes lungefunktionsundersøgelse med højst 2 års interval for at stille KOL-diagnosen tidligt. Epidemiologiske studier viser en klar sammenhæng mellem et stort cigaretforbrug og et alkoholoverbrug og misbrug. Således vil en del KOL-patienter være belastet af et stort alkoholindtag, som nedsætter patientens immunforsvar, påvirker ernæringstilstanden negativt, og kan være med til at forværre prognosen og KOL-sygdommens udvikling, idet alkoholpåvirkede patienter udviser ringe compliance under behandlingsforløb. (Alkohol forebyggelse på sygehus. Fakta, metoder og anbefalinger. Klinisk Enhed for Sygdomsforebyggelse P. 61) 3.3. Diagnostik Diagnosen KOL stilles som hovedprincip i almen praksis. Diagnosen stilles ved spirometrimåling samt på baggrund af ryge- og erhvervsanamnese og symptomer. Såfremt der er tale om anden sygdom, som kan være comorbiditet til KOL (osteoporose, og hjertesvigt) bør der tilbydes en lungefunktionsundersøgelse. Med henblik på at kunne udarbejde en behandlingsplan klassificeres sygdommens sværhedsgrad i henhold til DSAM s KOL-vejledning. Desuden skal der i behandlingsplanen tages hensyn til patientens comorbiditet. 11

12 4. Stratificering og organisering af indsatsen for KOL-patienter Et sammenhængende patientforløb kræver høj grad af koordination og kommunikation mellem almen praksis, kommuner og sygehuse. Målet er, at overgangene skal opleves sammenhængende af patienterne, uanset hvor i systemet de befinder sig. Indsatsen for patienter med kronisk sygdom skal for størstedelen tilrettelægges og finde sted i almen praksis og det kommunale sundhedsvæsen. I komplekse tilfælde vil der være behov for at inddrage den specialiserede ekspertise fra sygehusene. Dette betyder, at patienter med kronisk sygdom kun skal henvises til sygehusene, når egen læge har fundet behov for at inddrage sygehusenes specialister i udredning og behandling. I dette afsnit beskrives bl.a., hvordan patienterne stratificeres til rette behandling hos rette aktør. 4.1 Kriterier for stratificering De tre aktører kommuner, almen praksis og sygehuse involveres i patientforløbet i den udstrækning, der er behov for det, og hvor deres indsats hver især er mest påkrævet. Afgørelsen heraf tager udgangspunkt i en systematisk gruppering af patienterne stratificeringen. Stratificering foretages ved nydiagnosticering af den læge (almen praksis eller sygehuset), der stiller diagnosen. Desuden skal stratificeringsniveauet revurderes ved årskontrollen (egen læge eller sygehusregi) samt i forbindelse med eksacerbationer. Patienterne kan overordnet stratificeres efter to dimensioner: 1) Sygdomskompleksitet forstået som en sammenvejning af comorbiditet og den enkelte lidelses stadium, og 2) Egenomsorgsevne bl.a. forstået som evnen til at tage vare på sig selv og medansvar for egen sundhed, sammenholdt med patientens behov for sundhedsprofessionel støtte. Nedenstående model er et forsimplet billede af virkeligheden og tjener derfor alene som illustration af, hvornår hvilke aktører skal på banen. Stratificeringen kan således anvendes som en støtte i tilrettelæggelsen af det individuelle behandlingsforløb for den enkelte patient. Patienter kan over tid bevæge sig mellem de fire kategorier i stratificeringsmodellen. Dette vil i givet fald ske på baggrund af en lægelig vurdering (typisk egen læge eller på baggrund af vurdering i lungeambulatoriet). 12

13 Figur 3 - Stratificering og koordination af indsatsen for KOL-patienter I. Patienter med - Mild eller moderat KOL - God egenomsorgsevne egen læge + patient III. Patienter med - Mild eller moderat KOL - Ringe egenomsorgsevne egen læge + patient + kommunal koordination II. Patienter med - Svær KOL og/eller comorbiditet - God egenomsorgsevne egen læge + patient + koordination i sygehus IV. Særligt sårbare patienter med - Svær KOL og/eller comorbiditet - Ringe egenomsorgsevne egen læge + patient + koordination i kommune og sygehus, afhængig af forløbet Vurdering af sygdomskompleksitet Sygdomskompleksitet beskriver patientens sygdomsintensitet og/eller tilstedeværelse af flere sygdomme (comorbiditet). Hvis patientens sygdom ikke er kompleks, vil patienten som udgangspunkt kunne håndtere sin sygdom i samarbejde med egen læge. Patienter med kompleks sygdom vil typisk være i kontakt med både sygehus og egen læge omkring håndtering af sygdommen. Kendetegnende for flertallet af patienter med kompleks sygdom er: Patienter med flere sygdomme, patienter med fremskredne sygdomsstadie, samt patienter der indlægges akut med nyopdaget sygdom. Det er et individuelt lægeligt skøn om patienterne har en enkel sygdom eller en kompleks sygdom. For KOL-patienter vurderes sygdomskompleksiten bl.a. ud fra den spirometriske klassifikation samt MRC-scalaen ( og ) Vurdering af egenomsorgsevne Egenomsorg defineres af Sundhedsstyrelsen som den sundhedsaktivitet en patient eller anden borger udfører for at forebygge sygdom og fremme egen sundhed 2. Egenomsorg er et udtryk for individets evne til at håndtere symptomer, behandling, fysiske og psykosociale konsekvenser samt forandringer i levevis, som følger med at leve med en kronisk sygdom. Egenomsorg omfatter også evnen til at monitorere sin tilstand og effektuere kognitive, adfærdsmæssige og emotionelle reaktioner, som er nødvendige for at opretholde en tilfredsstillende livskvalitet. Der etableres herigennem en dynamisk og kontinuerlig selvreguleringsproces 3. 2 Terminologi. Forebyggelse, sundhedsfremme og folkesundhed. Sundhedsstyrelsen, Forløbsprogrammer for kronisk sygdom. Sundhedsstyrelsen,

14 Egenomsorg handler derfor om flere ting. Det handler både om, at hver enkelt tager bedst mulig vare på sig selv og deltager aktivt i egen behandling ved bl.a. at indgå i et konstruktivt samarbejde med sundhedsprofessionelle. Men egenomsorg handler også om, at sundhedsprofessionelle inddrager patienten i behandlingen ved eksempelvis at tilføre og udstyre patienten med relevante kompetencer og viden. Det er vigtigt, at de sundhedsprofessionelle er opmærksomme på social ulighed i sundhed og det forhold, at ikke alle har lige gode forudsætninger for at udøve egenomsorg. Levevilkår kan spænde ben for, at nogle patienter er i stand til at varetage egenomsorg på en ordentlig måde 4. Patienters evne til at udøve egenomsorg kan vurderes på baggrund af oplysninger om bl.a: Alder, køn og etnisk baggrund. Socioøkonomiske forhold (erhvervsuddannelse, økonomi, boligforhold, arbejdsforhold). Socialt netværk 5, relation til partner, relation til familie eller børn, tilstedeværelsen af sygdom i nær familie Comorbiditet, herunder psykisk sygdom, samt evt. misbrug. Vurdering af KOL-patienternes egenomsorgsevne i almen praksis vil typisk også baseres på almen praksis forudgående kendskab til patienten og dennes compliance. 4.2 Opgavefordeling mellem sektorerne baseret på stratificering I bilag 2 ses en overordnet forløbsmodel for KOL-patienter, stratificeret efter de 4 arketyper baseret på kronikerfirkanten (jf. afsnit 4.1). Modellen er derudover suppleret med beskrivelse af opgavefordelingen for de tre aktører: kommuner, almen praksis og sygehuse. 4.3 Egen læge som tovholder I såvel Sundhedsstyrelsens publikationer som kronikerstrategien for Region Syddanmark anbefales det, at alle patienter med kronisk sygdom har en tovholder, der har ansvar for: at sikre koordinering af den samlede sundhedsfaglige indsats at vurdere patientens helbred løbende at følge systematisk op at planægge patientforløbet at bidrage til fastlæggelse og løbende revision af behandlingsmål. Patienter med KOL har ofte behov for en bred vifte af forebyggende, behandlende og rehabiliterende indsatser udført af forskellige aktører. Som udgangspunkt er det almen praksis opgave at være tovholder for patientens samlede forløb. Dette understøttes af at KOL-patienterne meget hyppigt har andre sygdomme ud over KOL, og en forudsætning for god behandling af patienter med flere samtidige sygdomme er, at der er en gennemgående sundhedsprofessionel, der har overblik over patientens samlede fysiske og psykiske helbred og enten selv kan behandle eller henvise til relevante instanser i sundhedsvæsenet. 4 Egenomsorg et særligt perspektiv på forebyggelse og sundhedsfremme, side 18. Sundhedsstyrelsen, I gang igen efter blodprop i hjertet. Socialt differentieret hjerterehabilitering. Center for Folkesundhed, Region Midtjylland,

15 For alle patientforløb gælder, at egen læge som tovholder for patienten har tæt kontakt med kommunen med henblik på opfølgning på henvisningstilbud (forebyggelse og rehabilitering). Desuden har egen læge kontakt med sygehusets koordinerende kontaktperson for KOL-forløb ved evt. indlæggelser ved exacerbationer samt ved længerevarende forløb i lungeambulatoriet. Det anbefales, at årskontrollen lægges i almen praksis også for patienter, der går i lungeambulatoriet, for at sikre almen medicinsk vurdering / status af patienten. I de tilfælde hvor patienter med KOL indlægges og behandles på sygehuset er det sygehusets opgave at varetage behandlingsforløbet. Behandlingsansvaret overdrages til almen praksis når patienten er udskrevet og evt. specialiseret rehabiliteringsforløb er igangsat. Det anbefales, at sygehuset i forbindelse med udskrivelsen på vegne af patienten aftaler tid hos almen praksis (egen læge) for den videre opfølgning. Nogle patienter har i perioder af deres sygdomsforløb kun sporadisk kontakt til almen praksis, som det f.eks. kan være tilfældet for en KOL-patient med kompleks sygdomsforløb og ringe egenomsorgsevne, hvor den sundhedsfaglige indsats primært varetages på specialiseret niveau (lungeambulatorium). I disse perioder vil ansvaret for løbende vurdering af patientens helbred, systematisk opfølgning og proaktiv indsats samt støtte til fastholdelse af mål i relation til KOL naturligt ligge i lungeambulatoriet. Det er i disse perioder særlig vigtigt, at tovholderen egen læge - fortsat er i stand til at varetage sin tovholderfunktion ved løbende at blive orienteret i henhold til parternes aftaler om udveksling af informationer. 4.4 Forløbskoordination i øvrigt. Nogle patienter kan have et særligt behov for støtte, der ligger ud over det, som naturligt varetages af tovholderen, pårørende eller andre aktører, der er involveret i patientforløbet. Sundhedsstyrelsen anbefaler, at disse patienter tilbydes udvidet støtte til gennemførelse og fastholdelse af behandling og rehabilitering via tilknytning af en forløbskoordinator. Formålet med forløbskoordinering er at sikre støtte til patienter med særlige komplekse behov. Henvisning foretages af tovholderen eller efter aftale med det team, der er ansvarligt for behandling af patienten Den kommunale indsats Den kommunale indsats til koordinering af patientforløb skal fokusere på hjælp og støtte til personer med ringe egenomsorgsevne og særligt sårbare patienter. De centrale opgaver, især i relation til patienter med ringe egenomsorgsevne, er beskrevet i programmets faglige del, afsnit 9. Det er op til den enkelte kommune at tilrettelægge, hvordan opgaverne med koordinering af kronikerforløb mest hensigtsmæssigt indpasses i den kommunale organisation Koordination i sygehusregi. Det enkelte sygehus kan koordinere arbejdet med patienter med kronisk sygdom gennem kontaktpersonordninger eller forløbskoordinerende funktioner. Formålet med koordinering af forløbet i sygehusregi er nærmere beskrevet i den faglige del, afsnit 11. Koordineringen i sygehusregi skal primært beskæftige sig med patienterne, mens de opholder sig på sygehuset. Før og efter behandling i sygehusregi er det patienternes egen læge (tovholder), der koordinerer forløbet, evt. i samarbejde med kommunen. 6 Forløbsprogram for kronisk sygdom. Generisk model, Sundhedsstyrelsen, 2008, side

16 Det er op til sygehusledelserne at beslutte, hvordan man organiserer sig bedst muligt på det enkelte sygehus enten gennem oprettelse af nye funktioner eller gennem udvidelse af eksisterende ordninger Kommunikation mellem parterne herunder tele- og elektronisk kommunikation. For at understøtte ambitionen om det sammenhængende forløb for patienter med KOL er kommunikation og særligt elektronisk kommunikation helt nødvendige redskaber for de parter, der skal samarbejde om indsatsen. I nedenstående præsenteres de mulige kommunikative redskaber som sygehus, almen praksis og kommune kan anvende til at understøtte KOL-patientforløbet. For uddybning henvises til Samarbejdsaftale om patientforløb i Region Syddanmark: SAM:BO. ( ) Selvom der er vide muligheder for anvendelse af forskellige elektroniske kommunikationsredskaber, vil der dog fortsat være god brug for den personlige telefoniske kontakt mellem parterne. Det vil fortsat være vigtigt, at man har mulighed for at ringe til hinanden på tværs af sektorerne. (telefonnumre almen praksis, kommuner (relevante kontaktpersoner i eksempelvis døgnplejen) samt sygehusafdelinger findes på Før sygdom opstår: Kommunerne beskriver og bekendtgør borgerrettede forebyggelsestilbud på VisinfoSyd. Herunder eksempelvis tilbud om rygestopkurser, som almen praksis kan henvise patienter / borgere ( med normal lungefunktion til), der er motiveret herfor. Ved henvisning fra almen praksis til kommunale forebyggelsestilbud anvendes indtil videre LÆ165 (forslag om socialmedicinsk sagsbehandling). Blanketten forventes i efteråret 2009 afløst af en forebyggelsesspecifik og elektronisk henvisningsblanket. Kommunen sender tilbagemelding via korrespondancemeddelelse til egen læge med orientering om forløbet og opnået effekt. Før, under og efter ambulant behandlingsforløb i sygehusregi Henvisning fra egen læge (ref. Henvisning til indlæggelse/ambulant behandling. Vejledning til udarbejdelse af den gode henvisning. Region Syddanmark) Løbende orientering af kommune og almen praksis efter hvert ambulant besøg ifølge Samarbejdsaftale om patientforløb i Region Syddanmark: SAM:BO.Gælder både behandlings- og rehabiliteringsforløb. Ambulant notat til almen praksis (Ambulantnotat, Vejledning til udarbejdelse af det gode ambulantnotat, Region Syddanmark) Ved behov for rehabilitering indskrives plan herfor i ambulantnotat. Ved behov for kommunal opfølgning (f.eks. forebyggende ydelser) fremsendes korrespondancemeddelelse til kommunen. 7 Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark, 2008, side

17 Før, under og efter indlagt behandlingsforløb i sygehusregi Ved behov for subakut specialist rådgivning fremsender almen praksis korrespondancemeddelelse til Lungemedicinsk afdeling. Visiterende speciallæge svarer inden for to hverdage. Ved behov for supplerende undersøgelser (røntgen, laboratorieundersøgelser etc.) fremsender almen praksis henvisning. Henvisning fra egen læge / eller vagtlæge med henblik på indlæggelse. (ref. Henvisning til indlæggelse/ambulant behandling. Vejledning til udarbejdelse af den gode henvisning. Region Syddanmark) Kommunikation mellem sygehus og kommune ifølge Samarbejdsaftale om patientforløb i Region Syddanmark: SAM:BO. Efter indlæggelse sender sygehuset et kort sammendrag (Epikrise, Vejledning til udarbejdelse af den gode epikrise. Region Syddanmark). For særligt sårbare (stratificeret i kategori 3+4). Korrespondancemeddelelse til kommunen med henblik på forløbskoordination. Rehabilitering m.v.: Ved behov for specialiseret genoptræning fremsender sygehuset kopi af elektronisk genoptræningsplan til egen læge og kommune Ved behov for almen genoptræning fremsender sygehuset elektronisk genoptræningsplan til kommune og kopi til egen læge Henvisning til kommunale forebyggende og/eller rehabiliterende ydelser forudsætter, at kommunen har beskrevet og bekendtgjort tilbuddene på VisinfoSyd Efter endt rehabilitering i kommunalt regi fremsender kommunen en korrespondancemeddelelse til egen læge med orientering om forløbet og opnået effekt. For patienter stratificeret i kategori 4 (kompleks sygdom, ringe egenomsorgsevne) endvidere: Ved opstart af rehabilitering fremsender sygehuset korrespondancemeddelelse til kommunen med henblik på forløbskoordination i kommunen. Langvarige forløb, aftale om orientering efter kontrol / opfølgning Almen praksis fremsender korrespondancemeddelelse til sygehuset såfremt patienten også går i forløb på sygehuset. Sygehuset fremsender ambulant notat til egen læge efter alle kontakter KOL i terminalfasen Almen praksis og omsorgsdelen i kommunerne har en afgørende rolle i terminalfasen af KOLforløbet. Det anbefales, at der sættes mere fokus på samarbejdet om de terminale KOL-patienter. Ved palliative patientforløb kan egen læge kontakte det palliative team mhp. vejledning fra specialist niveau. 17

18 Egen læge kan ligeledes ved kompliceret palliativt patientforløb, og efter patientens samtykke, henvise til det palliative team. Jf. Samarbejdsaftale om alvorligt syge og døende patienter i Region Syddanmark (høringsudkast) Vejledninger til udarbejdelse af henvisning, ambulantnotat, korrespondancemeddelelse, epikrise mv. findes på I bilag 3 kan ses tre 2-aftaler, indgået mellem Praksisudvalget og Region Syddanmark, til understøttelse af indsatsen i almen praksis i regionen, især med henblik på sektorovergange i patientforløbene. 4.6 Telemedicinske muligheder Der har i dele af Region Syddanmark kørt en række forsøg vedr. telemedicin til KOL-patienter. Herunder en kort beskrivelse. Telemedicinske video-sygeplejekonsultationer og målinger hos tidlig udskrevet subakut KOLpatient i eget hjem: Patientens udstyr består af en kuffert med en tænd/sluk kontakt og en alarmkontakt, hvor patienten kan kontakte en lungesygeplejerske eller reservelæge hele døgnet alle ugens 7 dage. Der er indbygget webkamera, mikrofon, samt måleudstyr i form af spirometer og pulsoximeter. Telesygeplejerskens udstyr består af en computer med indbygget webkamera, ekstra skærme til at aflæse målinger og en computer til elektronisk patientjournal. Ved hjælp af internetforbindelse (ADSL), trådløst netværk eller satellit kan kommunikation foregå - og målinger overføres fra patient til telesygeplejerske i lukket, sikkert system. Telesygeplejersken laver respiratoriske sygeplejeobservationer hos patienten i eget hjem og kan om nødvendigt få iværksat hurtig behandling i samråd med de lungemedicinske speciallæger eller patientens egen læge. Patienten vejledes vedrørende behandling, forebyggelse af forværring og i at leve med sygdommen f.eks. i forhold til åndenødsangst, socialt og fysisk aktivitet. Efter hver konsultation laver telesygeplejersken et journalnotat. Telesygeplejersken refererer direkte til de lungemedicinske speciallæger. Det er forventningen, at telemedicinske løsninger på KOL-området frem over vil blive udbredt i forskellig form. 4.7 Principper for sygdomsspecifik patientuddannelse (rehabilitering) En række undersøgelser har vist en forbedret livskvalitet og et forbedret funktionsniveau hos KOLpatienter, der gennemgår et systematisk individuelt sammensat rehabiliteringsprogram, ligesom antallet af indlæggelsesdage synes reduceret, således at indsatsen medfører en samfundsmæssig gevinst 8. KOL-rehabilitering anbefales således i alle internationale retningslinjer 9. Formålet med KOL-rehabilitering er at give den enkelte KOL-patient mulighed for at opnå den højest mulige funktionsevne og livskvalitet i sin dagligdag. Der er dokumentation for, at KOLrehabilitering nedsætter åndenødsfornemmelse og udtrætning samt øger fysisk formåen, 8 (Lacasse Y, Goldstein R, Lasserson TJ, Martin S. Pulmonary rehabilitation for chronicobstructive pulmonary disease. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2007). 9 (1. GOLD (Henvisning: Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD: 2004 update. NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) htpp:// 2. NICE (Henvisning: National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Chronic pulmonary disease. National clinical guideline on management of chroni c obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care. Thorax. 2004), 3. ATS-ERS) (Henvisning: Standards for the diagnosis and treatment for patients with COPD. American Thoracic Society and European Respiratory Society (ATS/ERS)

19 livskvalitet og patienternes evne til at mestre sygdommen 10. Der er desuden dokumentation for at KOL-rehabilitering mindsker antallet af akutindlæggelser og intensiv behandling 11 KOL rehabilitering foregår som en tværfaglig og tværsektoriel indsats. Undersøgelser viser vigtigheden af, at indsatsen igangsættes så tidligt som muligt for at kunne have den fornødne effekt. Patienter, der har fået stillet diagnosen KOL, tilbydes KOL-rehabilitering ud fra en samlet vurdering af aktivitetsniveau og sygdommens sværhedsgrad. Rehabiliteringsindsatsen tilpasses patientens behov og omfatter som udgangspunkt elementerne (se også bilag 3) Rygeafvænning Fysisk træning (genoptræning) Medicinsk behandling Ernæringsvejledning Patientuddannelse Psykosocial støtte 12 I henhold til sundhedsaftalerne om forebyggelse og sundhedsfremme er sygehusene ansvarlige for at tilbyde specialiseret sygdomsspecifik patientuddannelse, mens kommunerne er ansvarlige for at tilbyde en fortsat patientuddannelse, der kan indeholde både sygdomsspecifikke og generelle elementer. Sygehus og kommune har et fælles ansvar for at sikre kvalitetssikrede og sammenhængende patientuddannelses-/rehabiliteringsforløb. Det anbefales, at planlægning og kapacitetstilpasning af sammenhængende sygdomsspecifikke patientuddannelses-/rehabiliteringstilbud drøftes i fællesskab i regi af de lokale samordningsfora. I henhold til de principper for sygdomsspecifik patientuddannelse, som fremgår af bilag til sundhedsaftalen om forebyggelse og sundhedsfremme, er kommunerne ansvarlige for varetagelse af KOL-rehabilitering for patienter med mild og moderat KOL. Sygehusene er ansvarlige for varetagelse af KOL-rehabilitering for patienter med svær og meget svær KOL. I forhold til opfølgning på rehabilitering af KOL-patienter med et fremskredent sygdomsstadie er kommunerne ansvarlige for varetagelse af vedligeholdende træning, mens kontrolbesøg varetages i sygehusregi. Genoptræningsplan Patienter med KOL, som har et lægefagligt begrundet behov for fortsat genoptræning efter udskrivning fra sygehus, skal tilbydes en individuel, skriftlig genoptræningsplan. I sundhedsaftale for genoptræning i Region Syddanmark er der mellem region og kommuner aftalt en snitflade mellem almen og specialiseret ambulant genoptræning efter Sundhedslovens 140. Heraf fremgår, at patienter med svær KOL bør have udarbejdet en genoptræningsplan til specialiseret ambulant genoptræning i sygehusregi og patienter med moderat til mild KOL bør have udarbejdet en genoptræningsplan til almen ambulant genoptræning i kommuneregi. 10 Ibid 11 Rehabilitering af patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom. Fakta, definitioner og anbefalinger. Netværk af forebyggende sygehuse, Anbefalinger for KOL. Tidlig opsporing, opfølgning, behandling og rehabilitering af Kronisk Obstruktiv Lungesygdom. Sundhedsstyrelsen

20 5. Monitorering af KOL-forløbsprogrammet Det er en del af Region Syddanmarks beslutning om at udarbejde forløbsprogrammer på fire udvalgte områder, at disse forløbsprogrammer skal kvalitetsmonitoreres. Dvs. det er besluttet, at der skal foretages en monitorering af, i hvilken udstrækning indholdet i forløbsprogrammerne bliver implementeret og om forløbsprogrammerne har den ønskede effekt på kvaliteten. Monitoreringen skal gøre det muligt at følge udviklingen over tid og foretage tværgående sammenligninger for en række kvalitetsindikatorer, således at kvaliteten af patientforløbene kan følges og evt. indsatsområder identificeres. 5.1 Diagnose og kontaktregistrering En af de væsentlige forudsætninger for monitorering af KOL-forløbsprogrammet er, at der diagnosekodes i alle tre sektorer. På sygehusene er der en fast struktur omkring diagnoseregistrering af patienter, herunder KOL-patienter, mens der i almen praksis er en mere sporadisk diagnoseregistrering. I kommunerne er diagnoseregistrering stort set fraværende. Diagnosen stilles på baggrund af ryge- og erhvervsanamnese, symptomer og spirometrifund. Ved spirometri måles FEV1 og FVC (eller VC). Desuden foretages beregning af FEV1/FV% samt FEV1 i % af forventet værdi. KOL diagnosen forudsætter, at man påviser FEV1/FVC < 70% efter bronkodilatation. Grænsen er fastlagt i internationale vejledninger Diagnoseregistrering i almen praksis: Anvendelsen af ICPC til diagnosekodning af patientkontakter er en væsentlig forudsætning for fremtidig kvalitetsudvikling i almen praksis. Status fra 2008 viste, at mellem ½ - ¾ af almen praksis i Region Syddanmark diagnosekoder i et eller andet omfang (nogle koder alle kontakter og sygdomme, andre kun bestemte sygdomme eks. Kronikere). 13 KOL-patienter skal registreres med ICPC-kodning R95 (19). Diagnoseregistrering er en forudsætning for at få overblik og systematik i behandlingen af KOLpatienter i almen praksis. Spirometri kodes (sygesikringskodning) med: 7113 Udvidet lungefunktionsundersøgelse ved spirometri 7121 Dobbelt lungefunktionsundersøgelse Diagnoseregistrering på sygehusene: Ambulante patienter aktionsdiagnose: DJ44.X Kronisk obstruktiv lungesygdom, anden. Indlagte patienter (f.eks. ved exacerbationer) - aktionsdiagnose: DJ44.X Kronisk obstruktiv lungesygdom, anden. Samt patienter med ovennævnte diagnose som bidagnose sammen med én af følgende diagnoser som aktionsdiagnose: DJ96.X Respirationsinsufficiens DJ13.X Pneumokok-lungebetændelse DJ14.X Hæmofilus-lungebetændelse DJ15.X Bakteriel lungebetændelse, ikke klassificeret andetsteds. DJ16.X Lungebetændelse som følge af andet infektiøst agens, ikke klassificeret andetsteds. 13 Jf. Spørgeskemaundersøgelse fra 2008 vedr. ICPC-kodning i almen praksis. Udarbejdet af ICPC-teamet nedsat i regi af det Kvalitets- og Efteruddannelsesudvalget for almen praksis i Region Syddanmark (KEU). 20

21 DJ17.X DJ18.X Lungebetændelse ved sygdom klassificeret andetsteds Lungebetændelse, agens ikke specificeret. For diagnosekoder i relation til beregning af BMI, MRC-målinger, rygestatus, rygestop, deltagelse i KOL-rehabilitering, NIV-behandling henvises til NIP, datadefinitioner NIP-KOL. (20) Diagnose- og kontaktregistrering i den kommunale sektor: I sundhedsaftalerne 2008 er følgende fastlagt om opfølgning: Kommunerne i Region Syddanmark vil etablere kvalitetsmonitorering med fokus på koordinering, kontinuitet, indhold og overdragelse. Kommunerne vil indgå i udviklingsarbejde med henblik på at fremme mulighederne for systematisk kvalitetsmonitorering af tværsektorielle patientforløb. Af hensyn til kvalitetsmonitorering af de tværsektorielle patientforløb anbefales at de eksisterende systemer til diagnose- og kontaktregistrering i kommunerne tilpasses så de kan understøtte en systematisk opsamling af data, herunder identifikation af diagnoser og vurderinger af funktionsevne. Det anbefales at journalnotater, funktionsevnevurderinger, afslutningsstatus mv. fremover baseres på ICF-terminologien 14, der er i overensstemmelse med Fællessprog Kvalitetsmonitorering af kronikerforløb herunder KOL Den målrettede monitorering af forløbsprogrammer for kronisk syge bør fokusere på processer og sammenhæng, herunder især Om de ydelser der foreskrives i forløbsprogrammet leveres til de rigtige patienter på det rigtige tidspunkt og i det anbefalede regi Om der sker en samlet planlægning og koordinering af indsatsen i samarbejde med patienten Behandlingskvaliteten for patienter med KOL overvåges gennem indberetninger til bl.a. Det Nationale Indikatorprojekt og andre kliniske databaser. Blandt disse indikatorer er følgende af særlig relevans for de tværsektorielle forløb: NIP-KOL: Andel patienter der er ernæringsscreenet Andel patienter der får registreret rygestatus Andel patienter der får tilbudt rygestop Andel patienter der får tilbudt KOL-rehabilitering Note: Ved andel patienter forstås andelen af de patienter, der er indberettet til NIP-databasen. For så vidt angår samarbejde og kommunikation i patientforløbene generelt fastlægger de regionale samarbejdsaftaler om tværsektorielle patientforløb, herunder retningslinjer for fælles udskrivningsplanlægning, indikatorer for monitorering af kommunikationen gennem datatræk og for samarbejdet i øvrigt gennem journalaudit. Der arbejdes med en operationalisering af disse muligheder. 14 International klassifikation af funktionsevne og funktionsevnenedsættelse 21

22 For så vidt angår den patientoplevede kvalitet foreligger som kilde dels de landsdækkende undersøgelser af patientoplevelser (LUP) hvor der vil kunne trækkes på udvalgte spørgsmål om overgange i forløb og samarbejdet mellem sygehus og primærsektor. Det er imidlertid ikke muligt at trække oplysninger på bestemte diagnosegrupper. Dette vil således kræve særlige undersøgelser, hvilket anbefales gennemført efter en ensartet fremgangsmåde på tværs af regionen. Det overordnede tværsektorielle perspektiv, som forløbsprogrammet rummer, er udmøntet i en række særlige proceselementer, som det vil være relevant at monitorere på. Da størstedelen af ydelserne for langt de fleste patienter finder sted i almen praksis eller kommunalt regi, hvor den nuværende registrering er utilstrækkelig, betyder det at en screening på proceskvaliteten kun kan gennemføres ved auditering. Udvælgelse af auditeringsmålgruppe, -omfang og hyppighed bør som hovedregel ske ved en lokal prioritering i lokale samordningsfora. Initialt forventes opstillet nogle regionalt gældende minimumskrav. For patienter med KOL findes herudover relevant at monitorere følgende: Registreringer omkring comorbiditet, herunder bl.a. screening for depression og screening for osteoporose, EKG Korrekt anvendelse af inhalationsteknik Det anbefales at der nedsættes en arbejdsgruppe med såvel klinisk som monitoreringsmæssig kompetence til at specificere monitoreringspunkter i audits. 22

23 6. Implementering 6.1. Implementering ifølge sundhedsaftalerne Opbygningen af den indsats på KOL-området der er beskrevet i dette forløbsprogram, vil kræve en høj grad af koordinering og må forventes at strække sig over en årrække. En fuldstændig gennemførelse vil kræve omfattende organisering af såvel praksisområdet som dele af de kommunale sundhedstilbud. Gennemførelsen må ske i den takt, der skabes konsensus om og ressourcer til. 6.2 Implementeringen koordineres i de lokale samordningsfora Implementeringen af de enkelte patientforløbsprogrammer koordineres mellem det enkelte sygehus og kommuner samt praksis i de lokale samordningsfora. Det er bl.a. de lokale samordningsforas opgave at sikre gensidig information om opbygningen af tilbud i overensstemmelse med forløbsprogrammerne. Dertil er det deres opgave at tage initiativ til fælles kompetenceudvikling, samt sørge for nærmere aftaler om samspillet om patientforløb mellem kommuner, sygehus og almen praksis som tovholder. Endvidere skal sygehusene aftale sammenhængende patientuddannelsesforløb med den enkelte kommune. Derudover skal de lokale samordningsfora som led i de årlige afrapporteringer til Sundhedskoordinationsudvalget, beskrive de aftaler og initiativer der er indgået som led i implementeringen af patientforløbsprogrammerne. De kommende års arbejde med implementering af forløbsprogrammerne for kroniske sygdomme vil blive fulgt af Sundhedskoordinationsudvalget, som led i udvalgets opfølgning på sundhedsaftalerne og sikring af sammenhængende patientforløb. 6.3 Implementeringsprojekter på KOL-området Følgende projekter foreslås af koordineringsgruppen for KOL-programmet til at understøtte implementeringen af forløbsprogrammet på KOL-området: Regional KOL-database: Hvorfor: Der er behov for at etablere en regional KOL-database med fokus på patientforløbene, idet der i dag er manglende overblik over patientforløbene samt manglende evidens for en del af de interventioner, der indgår i forløbene. Manglende overblik over den samlede behandling giver også suboptimal og / eller for dårlig effekt / outcome. En samlet database vil være et vigtigt skridt i forhold til at sikre en optimal patientbehandling og bibringe vidensgrundlag for kvalitetssikring og udvikling på tværs af sektorerne. Hvordan: En regional forløbsdatabase skal indeholde relevante informationer vedr. KOL-patienterne, herunder eksisterede regionale registerdata på patienter, der allerede har fået stillet diagnoserne på hospital eller ved ambulant kontakt, samt patienter, der i receptdata har en lægemiddelanvendelse forenelig med obstruktiv lungesygdom, samt supplerende informationer fra patienten selv, den enkelte behandler m.v. Hvem: Databasen foreslås etableret i et samarbejde mellem SDU og Region Syddanmark. 23

24 6.3.2 Udvikling af indikatorsæt til vurdering af egenomsorgsevnen: Hvorfor: Vurdering af egenomsorgsevnen indgår som et centralt element i stratificeringen af patienter med kronisk sygdom herunder også KOL. Det kan konstateres, at vurderingen af patienternes egenomsorgsevne foregår ud fra mange forskellige indfaldsvinkler. Der efterlyses i alle sektorer både kommune, almen praksis og sygehus et fælles redskab til vurderingen af egenomsorgsevnen. Hvordan: Den ønskes udviklet et relevant indikatorsæt bruges til vurdering af de kroniske patienters egenomsorgsevne. Hvem: Det foreslås, at region og kommuner i samarbejde med relevante parter herunder eksempelvis DSI, UC erne, Den Sociale Højskole udvikler et sådant indikatorsæt Etablering af en tværsektoriel KOL-netværksgruppe i Region Syddanmark Hvorfor: Der foreslås etableret en tværsektoriel KOL-netværksgruppe i Region Syddanmark med repræsentanter fra alle faggrupper i de tre sektorer, der arbejder med KOL-området. Formålet med gruppen, vil være at samle fagfolk mhp: at følge implementeringen af KOL-forløbsprogrammet, at understøtte erfarings- og videnformidling regionalt, at have et forum for faglig erfaringsudveksling vedr. KOL på tværs af sektorer og faggrupper. Hvordan: Årligt møde, fælles uddannelsesdage, hjemmeside med relevant information / mulighed for vidensdeling etc. Hvem Alle fagfolk med interesse for KOL-området i regionen Patientens Plan Det er vigtigt, at personen med KOL får en plan for sit behandlingsforløb. Planen skal have som primært formål at understøtte egen medvirken og medansvar hos personen med KOL i patientforløbet ved at rumme den grundlæggende individuelle information og aftaler med lægen. Som del af implementeringen af forløbsprogrammerne tager Region Syddanmark initiativ til at udvikle kommunikations- og støtteredskabet Patientens Plan. Det vil for de fleste personer med KOL være en opgave for den praktiserende læge at udarbejde Patientens Plan og i den forbindelse henvise til forebyggende tilbud. Hvis sygehuset koordinerer patientforløbet, er det lægen på sygehuset, der laver planen. I samarbejde med personen med KOL bør lægen fastlægge følgende fremadrettede punkter: Målsætning for indsatsen Hovedpunkter i behandlinger, herunder selvmonitorering, egenbehandling og konsultationer med tidspunkter Henvisning til ambulatorium mv. Henvisning til kommunale ydelser 24