Fysioterapeutens praktiske anvendelse af styrketræning til ældre

Transkript

1 Fysioterapeutens praktiske anvendelse af styrketræning til ældre Et kombineret kvalitativt observations- og interviewstudie Udarbejdet af: Johanne Suhr Mortensen Anne-Teresa Njust Høj Rasmus Bach Nielsen FA09VX Bachelorprojekt juni 2012 Denne opgave er udarbejdet af studerende på VIA University College, Fysioterapeutuddannelsen i Århus som et led i et uddannelsesforløb. Den foreligger urettet og ukommenteret fra uddannelsens side, og er således et udtryk for de studerendes egne synspunkter Denne opgave - eller dele heraf - må kun offentliggøres med de studerendes tilladelse jvf. lov om ophavsret af 31/5-1961". 1

2 Titelblad: Titel: Forfattere: Metodiske vejleder: Ekstern Vejleder: Fysioterapeutens praktiske anvendelse af styrketræning til ældre Johanne Suhr Mortensen (JM) Anne-Teresa Njust Høj (AH) Rasmus Bach Nielsen (RN) Lektor Claus Sevel, Cand. Scient Idræt & Sundhed Martin Grønbech Jørgensen, PhD. Stud. Master of Science Antal tegn: Nøgleord: Styrketræning, Ældre, Evidensbaseret litteratur, Barrierer Fysioterapeutstuderende: Dato: Dato: Dato: Navn: Navn: Navn: Johanne Suhr Mortensen Anne-Teresa Njust Høj Rasmus Bach Nielsen 2

3 Resumé TITEL: Fysioterapeutens praktiske anvendelse af styrketræning til ældre. BAGGRUND: Hvert år øges antallet af ældre mennesker markant. Dette kan blive problematisk rent økonomisk og socialt, da faldulykker er den hyppigste ulykke blandt ældre (+ 65 år) og denne tendens stiger med alderen. Faldrelaterede skader leder ofte til, at den ældre ikke bliver fuldt rehabiliteret. En af de vigtigste tiltag i forhold til genoptræning er styrketræning. Derfor vil det være relevant at undersøge hvordan fysioterapeuter praktiserer styrketræning til ældre i forhold til evidensbaseret litteratur. FORMÅL: Formålet med denne undersøgelse er med udgangspunkt i fysioterapeuter på en faldklinik og et lokalcenter, at bidrage med viden omkring styrketræning af ældre på de udvalgte steder. MATERIALE & METODE: Studiet er et kombineret kvalitativt observations- og interviewstudie, med 22 observanter, samt fire semistrukturerede interviews. Data blev indsamlet over fire uger på et lokalcenter og en faldklinik. RESULTATER: I tre uger observerede vi at 12 ældre generelt styrketrænede ustruktureret, idet at gentagelser, sæt og restitutionstid varierede for den enkelte udøver fra gang til gang. I interviewet blev der dannet fire kodegrupper: fokus og overvejelser i den generelle træning, viden på området, fokus og overvejelser i styrketræning samt barrierer/fordele ved styrketræningen. KONKLUSION: Studiet viser en tendens til at fysioterapeuternes praktisering af styrketræningen på lokalcenteret og faldklinikken var ustruktureret. Studiet viser at de ældre, i denne sammenhæng, generelt ikke lever op til teoriens anbefalinger og træner med for let belastning. Det kan skyldes flere faktorer: terapeutens viden om styrketræning, særlige hensyn til de ældre, terapeutbemanding, udøverens manglende forståelse og motivation- samt manglende retningslinjer for styrketræning. Studiet lægger yderligere op til videre forskning på området: Hvis ældre på lokalcentret og faldklinikken træner efter anbefalingerne, vil man da opnå resultater i form af forkortet genoptræningsforløb, selvstændig livsførelse og uafhængighed hos den ældre? 3

4 Abstract TITLE: Practical application of physical therapy in strength training for elderly persons. BACKGROUND: Each consecutive year, the numbers of elderly in the general population rise significantly. This is a growing economic and social problem, as fall related accidents are most common among the elderly, (+ 65 years) a tendency that increases with age. Fall-related injuries often lead to complications that hinder elderly people in becoming fully rehabilitated. One of the key factors in rehabilitation is restoring strength and endurance. It would be relevant therefore to examine evidence-based literature with regards to application of strength training in physical therapy for older people. PURPOSE: The purpose of this study, based on case findings at physical therapy clinics and community centers, is to contribute knowledge about strength training of elderly people in the selected locations. MATERIAL & METHOD: The study is a combined qualitative observation and interview study with 22 observers and four semi-structured interviews. The data was selected over four weeks at a community center and a fall clinic. RESULTS: During a three week period we observed 12 elderly persons strength-training in an unstructured manner; where repetitions, sets and recovery time varied from session to session for the individual practitioner. In the interview four code groups were formed: focus and reflection of general training, knowledge in the field, focus and considerations in strength training as well as barriers and benefits of strength training. CONCLUSION: The study shows that physiotherapeutic strength-training practices at the local center and fall clinic was unstructured. The study further shows that older people (in this context) do not live up to recommendations and generally train with too little weight. This may be due to several barriers: the therapist's lack of knowledge about strength training, special considerations regarding the elderly, understaffing of therapists, the practitioner's lack of understanding and motivation and/or lack of guidelines for strength training. The study findings suggest the need for further research in this field: if elderly in community centers and fall clinics train as recommended, will they achieve results in terms of shortened rehabilitation periods and increased independence? 4

5 Hele projektet er udarbejdet i fællesskab forfatterne imellem, men formelt er afsnittene blevet fordelt, som det ses nedenfor. Johanne Suhr Mortensen: 4.0, 4.3, 5.2.2, 5.2.3, 5.3, 6.5, 6.7.2, 6.8.2, 6.8.3, 7.1.2, 7.1.3, , , , , Anne- Teresa Njust Høj: 4.2, 5.1, 5.2.4, 5.3.1, 6.3, 6.6, 6.7.3, 6.8.4, , , , , , 7.2.3, Rasmus Bach Nielsen: 4.1, 5.2, 5.2.1, 6.0, 6.1, 6.2, 6.4, 6.7, 6.7.1, 6.8, 6.8.1, 7.0, 7.1.1, 7.2, 7.2.2, , ,

6 Indhold 1.0 Problembaggrund Problemformulering Nøgleord Præsentation af stederne Faldklinikken Lokalcenteret Borgerne Teori Fald Styrketræning og træningsrespons Repetition Maximum (RM) Praktisk brug af RM Træningsformer Træningsdosis Aldring Dosisrespons Metode Design Valg af metode Materiale Dataindsamling Forskningsetiske overvejelser Litteratursøgning Observation Observationsskema og manual Observationerne Analyse og bearbejdelse af observationsdata Interview Interviewguide Udførelse af interviewet Transskribering Den systematiske tekstkondensering Diskussion..26 6

7 7.1 Metodediskussion Diskussion af materiale Litteratursøgning Observation Interview Analyse og resultatdiskussion Analyse af observation Diskussion af observation Analyse og diskussion af interview Diskussion af observation og interviews Konklusion Perspektivering Litteraturliste Bilagsliste.57 7

8 1.0 Problembaggrund Hvert år øges antallet af ældre mennesker markant, og i år 2044 vil der ca. være 65 % flere + 65 årige end i dag (1,2). Dette kan blive problematisk rent økonomisk og socialt, da faldulykker er den hyppigste ulykke blandt ældre (+ 65 år) og denne tendens stiger med alderen (3). Et Cochrane review antyder, at ældre 80 år og ældre, der bor i plejeboliger, har større risiko for fald, tilskadekomst og hospitalsindlæggelse (4). En analyse fra 2003 baseret på den gennemsnitlige befolkningsudvikling viser, at antallet af hospitalsindlæggelser som følge af et fald vil stige fra i 2003 til indlæggelser i år 2030 (5). Det tyder på, at hoftefrakturen er den alvorligste faldrelaterede skade, da halvdelen af de, der ved et fald pådrager sig en hoftefraktur, aldrig bliver fuldt rehabiliteret. Ligeledes dør ca. 20 % inden for 6 måneder, da co-morbiditeten er stigende efter et fald (3). Det førnævnte review påpeger ydermere, at 15 % af de nyopererede hoftepatienter dør på hospitalet, og en tredjedel ikke overlever det første år efter faldet (4). Ifølge en fremskrivelse fra 1996 af Ankjær-Jensen kostede en hoftefraktur Danmark i 2009 gennemsnitlig ca kr. (6). Hospitalsindlæggelser i forbindelse med hoftefraktur er derfor dyre for samfundet, og Sundhedsstyrelsen (SST) lægger da også op til, at den forebyggende indsats hos ældre er relevant (3,7). Færre længerevarende hospitalsindlæggelser og hurtigere genoptagelse af dagliglivets funktioner er en vigtig gevinst for samfundet. Det formodes, at en tilbagevenden til en høj grad af selvhjulpenhed vil øge chancerne for at bevare eller bedre livskvaliteten for borgeren (8). Selvom den faldforebyggende indsats er vigtig, bliver der sparet på indsatsen i det danske samfund. Regeringen vedtog i 2010, at kommunerne har pligt til at tilbyde ét forebyggende hjemmebesøg om året mod tidligere to (9). Danske Fysioterapeuter stiller sig i et høringsforslag (10) kritisk over for denne vedtagelse, da både dansk og international forskning har vist, at en veltilrettelagt indsats med forebyggende hjemmebesøg har en positiv indvirkning på ældres liv og helbred (11). En uændret forebyggende indsats vil tilmed blive dyr samfundsøkonomisk, da antallet af hoftebrud formentlig vil stige til 100 flere tilfælde 8

9 pr. år (7). Udgiften til hospitalsindlæggelser og rehabiliteringen alene til hoftebrud, vil dermed stige med 15 mio. kr. for borgere i Aarhus kommune over de kommende 10 år (7). I 2008 vedtog Aarhus kommune kvalitetsstandarder ift. Servicelovens 86 stk. 1 og 2 (12). Herved forpligter kommunen sig til at tilbyde genoptræning til borgere med midlertidig nedsat funktionsevne, forårsaget af sygdom. De vil tilbyde vedligeholdende træning mhp. at forhindre funktionstab og fastholde eller forbedre borgerens funktionsniveau. Hensigten er således at genoptræne borgerens fysiske funktionsevne til hidtidige eller bedst mulige funktionsniveau over en tidsafgrænset periode (13). Hvis funktionsniveauet ikke vedligeholdes eller funktionstabet ikke genoptrænes, kan det på længere sigt få konsekvenser. Den naturlige aldring gør, at vores muskelmasse falder med op til 1 % fra 50-års alderen (14). Det kan resultere i nedsat funktionsevne og derved øget risiko for fald, hvis den ældre ikke holder sig i gang (14,15). Studier viser ligeledes, at dette kan reduceres ved styrketræning (14,16). Liu et. Lathan, 2009 konkluderer, i et Cochrane review med 121 studier der inkluderede 6700 deltagere, at progressiv styrketræning er effektiv til at øge fysisk funktion hos ældre (17). SST underbygger ligeledes med studier, at selv skrøbelige ældre sagtens kan træne med moderat til høj belastning (14). Der findes ikke litteratur, der beskriver, hvordan styrketræning af ældre er implementeret i fysioterapeutisk praksis, og ifølge Danske Fysioterapeuter foreligger der ikke nationale kliniske retningslinjer for træning af ældre (18). Da der synes at være både en samfundsmæssig og en menneskelig gevinst ved at have fokus på styrketræning af ældre, vil det være interessant at undersøge, hvordan og i hvilket omfang fysioterapeuter arbejder med styrketræning af ældre, hvilke overvejelser der ligger bag træningen, og hvilke barrierer fysioterapeuten eventuelt oplever ift. praktisk anvendelse af styrketræning. Med udgangspunkt i fysioterapeuter på en faldklinik og et lokalcenter er formålet med denne undersøgelse, at bidrage med viden omkring styrketræning af ældre. 9

10 2.0 Problemformulering Hvordan og i hvilket omfang praktiserer fysioterapeuter styrketræning af ældre på et lokalcenter og en faldklinik sammenholdt med evidensbaseret litteratur? Hvilke barrierer oplever fysioterapeuten eventuelt i forhold til praktisk anvendelse af styrketræning? 3.0 Nøgleord Styrketræning: Træning, der medfører en forøgelse i musklernes evne til at udvikle kraft, eller vedligeholder en allerede opnået styrke i musklen. Ældre: Kvinder og mænd 65+, der træner i et motionsrum på hhv. et lokalcenter eller en faldklinik. Evidensbaseret litteratur: Forskningsbaseret teori, der omhandler styrketræning Barrierer: Faktorer der besværliggører implementering af styrketræning til ældre. 4.0 Præsentation af stederne Dataindsamlingen fandt sted i motionsrummene på hhv. en faldklinik og et lokalcenter i den samme kommune. Træningen var fastlagt til hhv. en time to gange ugentligt på faldklinikken, og to timer tre gange ugentligt på lokalcentret. 4.1Faldklinikken Grundlaget for faldklinikken er at sætte fokus på vestibulær dysfunktion. Personer med vestibulær dysfunktion lider af svimmelhed, hvilket ofte betyder nedsat aktivitetsniveau i hverdagen (7). Det er bevist, at man med specifik træning kan nedsætte svimmelheden (7). Faldklinikken består af to fysioterapeuter, en sygeplejerske og en læge, der udreder og træner patienter med vestibulær dysfunktion. Patienter med vestibulær dysfunktion får tilbudt et træningsforløb i faldklinikkens motionsrum to gange ugentligt i 16 uger. Patienterne er oftest

11 Under observationsperioden var der tre udøvere, hvilket fysioterapeuterne angiver at være få, da deres hold typisk består af fem til ti patienter. erne har arbejdet inden for geriatrien i hhv. 9 og 12 år. 4.2 Lokalcenteret De to fysioterapeuter har arbejdet på lokalcenteret i hhv. 6 og 16 år. Borgerne kan blive visiteret til forskellige træningsforløb på stedet; 140: Genoptræning fra hospitalerne, der som hovedregel varer tre mdr. erne har dog mulighed for selv at vurdere, om borgeren har nået bedst mulig funktionsniveau og i så fald kan de vælge at forkorte/forlænge træningsperioden. 86: Visitation af ældre der daler i funktionsniveau. Vedligeholdende træning ( 86.2); bestående af træning op til seks mdr., og genoptræning ( 86.1); otte ugers træningsforløb. Grib hverdagen : Tværfagligt projekt. Forløbet er delt ind i moduler og terapeuterne vurderer i samarbejde, hvor lang en træningsperiode den enkelte har brug for. Selvtræning: Borgere der ønsker at træne på egen hånd eller borgere der overgår fra visiteret træning. 4.3 Borgerne En bred skare af borgere med forskellige problematikker træner på lokalcentret. I observationsperioden mødte vi 19 borgere med forskellige henvisninger og diagnoser; parkinson, gigt, fraktur, demens, apopleksi og svækkelse efter sygdom. De har derfor alle et individuelt forløb med et individuelt tilrettelagt træningsprogram. 5.0 Teori 5.1 Fald I det kommende afsnit vil emnet fald blive beskrevet og herunder vil risikofaktorer og forebyggende tiltag nævnes. I 2001 blev der udarbejdet en rapport, der påviste de største risikofaktorer ved fald: nedsat muskelstyrke, tidligere faldoplevelser, gangproblemer samt nedsat balance (19). 11

12 Faldet kan få store konsekvenser for den enkelte borger, og det er påvist, at des ældre, jo større bliver efterspillet (20). Det er derfor vigtigt at iværksætte en effektiv intervention, således at antallet af fald bliver reduceret (3). I 2009 udarbejdede Gillespie LD et al. et review, der belyste de faldforebyggende interventioner og deres evidens (21). Herunder stærk evidens for reducering af faldtendens ved følgende faktorer; en medicinsk justering, undervisning og rådgivning, balance- og styrketræning kunne reducere faldtendensen (21). Gillespie, L.D. dokumenterer, at balancetræning som en enkeltstående intervention ikke kan reducere fald og risiko for fald (21). Det er derfor vigtigt, at der i en intervention også indgår styrketræning, idet der er stærk evidens for, at det som primær intervention reducerer faldtendensen (21). Derfor er det relevant at kende til teorien bag styrketræning, hvilket nedenstående afsnit vil uddybe. 5.2 Styrketræning og træningsrespons Muskelstyrken spiller en vigtig rolle ift. funktionsniveauet, og det øges gennem styrketræning (22). Når man udsætter musklerne for større kraftpåvirkning end normalt, opnås der adaptationer som involverer muskel-, sene- og knoglevæv samt viser markant respons i nervesystemet i form af forbedret evne til muskelaktivering og koordination (14,24). Tabel 1 viser nogle af kroppens forandringer under styrketræning, og hvilke adaptationer det medfører på længere sigt (24): Tabel Repetition Maximum (RM) I styrketræning anvendes RM-begrebet til kvantificering af belastning og angiver den 12

13 vægt, der maksimalt kan løftes et givet antal gange. Denne metode er praktisk hensigtsmæssig, da vægten nemt kan justeres i takt med, at styrken øges (23). Ved udførelse af RM-testing doseres belastningen ofte ud fra begrebet 1 RM (22,23). Det viser sig, at den største fremgang i styrken, opnås ved at styrketræne ved 6-8 RM altså; at belastningen kan løftes lige netop 6-8 gange (25). Tabel 2 bruges, hvor træningsbelastningen udregnes som en procent af 1 RM (23): Tabel Praktisk brug af RM Ved måling af RM er det vigtigt at finde den rigtige vægt uden at inducere så meget træthed, at det influerer på målingen. Det gælder derfor om at nå til den givende RM vægt med så få forsøg som muligt og derved opnå den mest valide måling. Dette kan gøres ved at måle antallet af gentagelser på en submaksimal belastning og ud fra dette estimere 1 RM. Det vises i tabel 3, hvor den valgte belastning (vægt) og opnåede antal gentagelser (reps) indsættes i formlen (23). Tabel 3 I træningssituationen er det vigtigt, at fysioterapeuten informerer udøveren, der eksempelvis skal træne ved 8 RM, om at skulle have en belastning der kun kan løftes otte gange. Det er i styrketræning vigtigt at træne til udmattelse for at opnå den bedste træningsrespons. I stedet for at fokusere på, at udøveren skal opnå et givent antal gentagelser, kan det være vigtigt at informere om, at udøveren skal løfte den valgte vægt så mange gange som muligt og derefter styre antallet af gentagelser ved at øge belastningen (26) Træningsformer Styrketræning kan ligeledes defineres som træning, der involverer belastning, så maksimalt 20 gentagelser kan gennemføres (24). 13

14 Der findes forskellige anbefalede kombinationer af træningsvariabler ift. ønsket målsætning med styrketræningen (24): Maksimal muskelstyrke (Opnås som en kombination af øget muskelvolumen og bedret neural drive). Muskulær hypertrofi (Velkendt fysiologisk respons til styrketræning, som ofte anvendes til kraftbetonede idrætsgrene). Eksplosiv muskelstyrke/rfd (Evnen til at producere høj muskelkraft hurtigt, under en maksimal muskelkontraktion). Styrke-udholdenhed (Evnen til at opretholde en vis muskulær kraftudvikling over tid). Tabel 4 opsummerer de centrale anbefalinger af American College of Sports Medicine s progressionsmodeller for styrketræning af voksne, i forenklet udgave (27). Tabel 4 Maks. muskelstyrke: Begynder: Øvet: Ekspert: Hypertrofi: Belastning: Sæt: Gentagelser: Pauser (min.): 60-70% af 1RM 70-80% af 1RM 70-90% af 1RM 1-3 sæt Mange Mange For beg., øvet og ekspert: 2-4 ved core øvelser, 1-3 ved andre øv. Frekvens (gange pr. uge): Begynder: 60-70% af 1RM 1-3 sæt Øvet: 70-80% af 1RM Mange sæt Ekspert: Power/RFD: Begynder: Øvet: Ekspert: % af 1RM For beg., øvet og ekspert: Over 80% af 1RM (30-60% så hurtigt som muligt givet, at tunge vægte sætter en begrænsning for hastigheden) Mange sæt 1-3 sæt 1-3 sæt 3-6 sæt (1-5) ved medium belastn., 2-3 ved tung belastn. For begynder: 2-8 ved corr træning For øvet og ekspert: 2-4 ved andre øv

15 Udholdenhed: Begynder: Øvet: Ekspert: 50-70% af 1RM 50-70% af 1RM 30-80%, periodiseret træning 1-3 sæt Mange sæt Mange sæt , periodiseret træning 1-2 let belastning > Træningsdosis For at opnå styrkemæssig fremgang skal træningsbelastningen gradvist forøges, indtil det individuelle mål er nået. Det er dog afgørende for træningsresponset, at progressionen er langsom og følger bevægeapparatets adaptationer (23) især, når det gælder ældre, hvilket bliver belyst i det følgende afsnit. 5.3 Aldring Det gradvise fald i muskelmasse og muskelstyrke er relateret til naturlig aldring (28). Reduktion af muskelmassen (sarkopeni) falder med op til 1% fra 50 års alderen (14). Reduktionen skyldes, at antallet og størrelsen af muskelfibre mindskes, da nedbrydningen af kroppens muskelproteiner er større end opbygningen (24,29). Det samme sker ved immobilitet, hvor sarkopenien accelererer og muskelstyrken mindskes med 20% på en uge ved sengeleje (24). Alt efter hvilket udgangspunkt den ældre har, rammes de, der i forvejen har en lav reservekapacitet, hårdere, og det bliver sværere at genvinde tidligere funktionsniveau (24). Når muskelmassen falder, vil muskelstyrken også reduceres, da den neurale aktivitet musklerne ændres i takt med den stigende alder, idet nervefibre, og dermed flere af de motoriske enheder der innerverer musklen, går tabt og kraftudviklingen og muskelpower mindskes (29,15). Det er særligt de hurtige type-ii muskelfibre, der bidrager til en hurtig og kraftfuld muskelkontraktion og disse går tabt ved manglende belastning (30). Studier viser, at muskelpower falder hurtigere end selve muskelmassen; helt op til 3,5% årligt i benenes ekstensormuskulatur hos årige. Det betyder, at evnen til at udvikle stor muskelkraft ved hurtige bevægelser mindskes (24,31). Atrofiering af musklerne er størst i underekstremiteterne (UE), og der sker næsten ingen atrofi af overekstremitetsmuskulaturen, hvorfor træning af UE bør prioriteres højst. Styrke her er også i højere grad afgørende for gennemførelse af daglige aktiviteter og dermed selvstændig livsførelse (30). 15

16 Det er påvist, at reduktionen af muskelstyrke er associeret med nedsat reservekapacitet til at klare daglige aktiviteter og fald (17,28). Samtidig viser forskningen solid evidens for, at de aldersrelaterede forandringer i muskelfunktion kan påvirkes ved styrketræning Dosisrespons Metaanalyser af RTC studier viser, at højintensitets- og eksplosiv styrketræning, er effektivt til at udvikle muskelstyrke. Den eksplosive styrketræning har større effekt på udvikling af eksplosiv kraft og fysisk funktion end traditionel styrketræning (32). Et review konkluderer, på baggrund af 121 studier, at progressiv styrketræning er effektivt for at øge muskelstyrke og den fysiske funktion hos ældre. I de fleste inkluderede studier lavede deltagerne progressiv styrketræning to til tre gange ugentligt med høj intensitet; 80% af 1 RM. Styrketræningen var målrettet de store muskelgrupper under superviseret træning i maskiner, med vægtmanchetter og elastikker (17). Et andet studie konkluderer ligeledes, at tung styrketræning har øget effekt på muskelstyrke og muskelmasse hos meget gamle (85-97-årige), der lavede superviseret træning af knæekstensorer og fleksorer med belastning sv.t. 80% af 1 RM tre gange om ugen. De første to uger var belastningen 50% af 1 RM, derefter 10 ugers træning med otte gentagelser af 80% af 1 RM. Kontrolgruppen fortsatte deres normale daglige gang i de 12 uger. Herefter målte man signifikant øgning i muskelstyrke og i de hurtige type-ii fiber (28). Tung styrketræning er lige så sikkert som styrketræning ved moderat modstand. Det slår et studie fast, der sammenligner hård progressiv styrketræning, 80 % af 1 RM, med moderat styrketræning, 40 % af 1 RM, til svage ældre. Forskerne fandt ligeledes, at tung styrketræning er mere effektivt end styrketræning ved moderat modstand (16). SST anbefaler ældre at lave styrketræning for at vedligeholde eller øge fysisk uafhængighed. Tabel 5 giver et overblik over SSTs retningslinjer ift. styrketræning af ældre (24). 16

17 Tabel 5 Som ovenstående litteratur påpeger, skal styrketræning progredieres ift. belastningen i takt med øget styrkefremgang og fortrolighed med øvelsen, hvis det skal skabe og holde effekt. Progressionen bør dog ske langsomt for at undgå overbelastningsskader. Utrænede ældre kan med fordel træne i maskiner, hvor der ikke stilles krav til postural kontrol og hvor bevægeudslag kan justeres til den enkelte. Det er dog vigtigt at vedligeholde træningen, da effekten forsvinder gradvist efter træningsophør (15). Hvis den ældre kan vedligeholde sit funktionsniveau ved daglige gøremål, er det godt, men det er vigtig at være opmærksom på, at det ofte ikke påfører kroppen tilstrækkelig stor belastning og derfor kan styrketræning vedligeholde funktion mhp. uafhængighed (24). Sammenfattende kan det anføres, at forskningen viser solid evidens for, at ældre kan få stor glæde styrketræning, også selvom træningen først påbegyndes i en høj alder (15). Det er relevant at have fokus på tung eksplosiv styrketræning til ældre både faldforebyggende og i genoptræning (17,21). 6.0 Metode For bedst muligt at kunne afdække og vurdere, hvordan fysioterapeuter praktiserer styrketræning af ældre på et lokalcenter og en faldklinik, anvender vi flere metoder til dataindsamling. Følgende beskriver den anvendte metode, dataindsamling og behandling af data. Dette omfatter litteratursøgning, observation og semistrukturerede interviews. 17

18 6.1 Design Projektets opbygning og design tager udgangspunkt i en kvalitativ opgavemetode. Vores forforståelse, undren og problembaggrund ligger til grund for udformningen af problemformuleringen. Vi har foretaget litteratursøgninger på diverse litteraturdatabaser, lavet strukturerede observationer (33) i et motionsrum på et lokalcenter og i en faldklinik, samt lavet semistrukturerede kvalitative interviews (34) med fire fysioterapeuter på førnævnte steder. Herefter bliver analysen af observationerne, fysioterapeuternes udsagn, litteratur og teori sammenholdt og diskuteret. Konklusionen og perspektivering afslutter projektet. 6.2 Valg af metode Vi har valgt at lave et kvalitativt studie, da det kan give en bedre forståelse for det valgte område og kan være relevant for klinikere (35). Målet med en kvalitativ opgave er at udvikle ny viden og ikke at reproducerer den forståelse, vi allerede har, samt at øge deltagernes viden om sig selv efter projektets afslutning. Det er en vigtig indikator for mulig overførbarhed til praksis (35). Vi har i opgaven brugt metodetriangulering, som indebærer observationer og interviews, da vi mener, at brug af begge metoder kan give en bedre empiri (36). Ved at kombinere disse metoder, er observationerne med til at danne grundlag for interviewet. Den viden og erfaring vi opnår giver os bedre mulighed for at stille relevante spørgsmål og forstå svarenes betydning. Tilsvarende mener vi ikke, at observationerne kan stå alene, da det er vigtigt at kende fysioterapeuternes tanker bag træningen. Dermed giver interviewet ligeledes fysioterapeuterne mulighed for at begrunde observationerne (36). 6.3 Materiale Udvælgelsen af deltagere og dataindsamlingssteder, skete på baggrund af problemformuleringen. For at kunne belyse vores problematik bedst muligt, er vores inklusionskriterier: Deltagere der træner styrketræning superviseret af en fysioterapeut i hhv. et lokalcenter og en faldklinik. Vi ønsker at kunne inkludere lige dele kvinder og mænd over 65 år. Deltagerne skal være på forskellige træningsniveauer (utrænede og trænede) og skal befinde sig i enten start-, midt-, eller slut forløb. Deltagerne kaldes i studiet hhv. udøvere og terapeuter. 18

19 For at studiet øger sin validitet, ønsker vi at interviewe min. fem terapeuter (34) og observerer 25 udøvere. 6.4 Dataindsamling Stederne blev udvalgt og kontaktet på baggrund af vores erfaringer fra klinisk praktik i lignende regi. Kontakten til stederne blev etableret telefonisk d. 26/3-12. Dataindsamlingen foregik fra d. 4/4-16/5-12. De ustrukturerede observationer forløb sig fra d. 4/4-10/4-12. De strukturerede observationer forløb over tre uger, fra d. 16/4-2/5-12, og fandt sted i alt fire observationsgange på faldklinikken og otte gange på lokalcentret. De fire interviews (to hvert sted) forløb sig over en uge, fra d. 9/5-16/ Forskningsetiske overvejelser I forbindelse med dataindsamlingen og udarbejdelse af projektet, har vi taget udgangspunkt i Helsinki-deklarationen (37) samt fysioterapeuternes etiske retningslinjer (38). De etiske overvejelser, vi har gjort os ift. dataindsamlingen, har primært handlet om respekt og ansvarlighed for terapeuternes deltagelse på de valgte steder idet, de viste os tillid ved at åbne op for deres hverdag (35). For at tage hensyn til deres integritet og for ikke at udstille dem som gode eller dårlige terapeuter, er deres identitet blevet sløret og de er blevet benævnt informant (Inf.) 1, 2, 3 og 4 (36). Før dataindsamlingen udarbejdede vi et informationsbrev samt en samtykkeerklæring til terapeuterne på de valgte steder (bilag 1). Her blev de medvirkende terapeuter opmærksomme på, at det var frivilligt at deltage, og at de til en hver tid kunne trække sig fra projektet uden konsekvenser. Deres underskrift gav tilladelse til anvendelse af de indsamlede data i det videre arbejde med projektet. Da vi ikke ville indhente personlige oplysninger på de udøvere, der deltog på træningsholdene og ikke skulle i dialog med dem, valgte vi at indsamle mundtligt samtykke fra udøverne. Vi gav dem den samme information som beskrevet i samtykkeerklæringen og spurgte, om det var i orden, at vi kiggede med. De blev sikret fuld anonymitet i projektet, hvilket også er gældende for de involverede fagpersoner. Udøverne tildelte vi i projektet fiktive navne. Alt dette med henvisning 19

20 til Helsinki-deklarationens anvisninger for afgivelse af informeret samtykke, hvor personernes integritet respekteres (37). Ift. analysen af interview har vi været opmærksomme på ikke at ændre udsagn. Observationsskemaer og transskriptioner bliver opbevarede på en måde, så ingen uvedkommende kan komme i besiddelse af materialet. Ligeledes bliver tekstmaterialet fra interview og observationsskemaerne udformet, så der ikke ses persongenkendelige data. Alt materiale makuleres ved afslutning af projektet (37). 6.6 Litteratursøgning For at kunne skabe klarhed og danne et overblik over emnet styrketræning til ældre og implementering i praksis, har vi udført en grundig litteratursøgning. Dette mhp. at klarlægge, hvilken forskning der findes på området, samt at få et indblik i eksisterende litteratur. Litteratursøgningen har været en kontinuerlig proces igennem hele forløbet, og det er vores opfattelse, at der næsten hver dag udkommer ny videnskabelig litteratur, der relaterer sig til vores problemstilling. Gennem søgningen har vi bestræbt os på, så vidt muligt at anvende den nyeste litteratur højst i evidens hierarkiet. Når vi har brugt en artikel af ældre dato, har vi forsøgt at finde en nyere udgave med samme indhold. I søgningen har vi benyttet de tre grundlæggende metoder (39): Bevidst tilfældig søgning Systematisk søgning Kædesøgning Til den indledende del af søgningen blev den bevidste tilfældige søgningsmetode benyttet, som er velegnet til den indledende idéfase (39). Metoden er blevet benyttet til at finde afgræsninger og inspiration til emnet samt til at frembringe evt. søgeord til fremtidige søgninger. Til søgningen er der primært benyttet følgende databaser, søgeord samt limits: Ud fra disse søgeord og limits, fandt vi 92 studier, hvor vi gennemlæste 28 abstracts, da vi kunne udelukke de resterende ud fra deres titel, hvis de ikke havde relevans for 20

21 projektet. Ud af de 28 abstracts udvalgte vi fem studier, alle relevante for projektet. Herefter udskiftede vi Excersice [Mesh] ud med Resistance Training [Mesh]. Dette gav 17 hits, hvor alle abstracts blev gennemlæst, og der blev udvalgt fire studier. Søgematrix for de mest relevante artikler, kan ses i bilag 2. I efterfølgende søgning anvendte vi kædesøgningsmetoden, hvor vi systematisk gennemgik den fundne litteraturs egne referencer mhp. vurdering og eventuelt brug i vores projekt (39). 6.7 Observation Vi startede vores dataindsamling med, at besøge motionsrummet på en faldklinik og på tre forskellige lokalcentre i samme lokalområde. Vores første observationer var ustrukturerede, da vi ikke på forhånd præcist vidste, hvad træningen indebar og, hvilket lokalcenter vi skulle vælge. De ustrukturerede observationer skulle bevidstgøre os om mulige faldgruber undervejs og at spore os ind på, hvilke mulighed vi havde for ny viden. På baggrund af disse besøg kunne vi udforme et passende observationsskema (bilag 3) med problemformuleringen som baggrund. Vi måtte desuden udvælge et motionsrum ud fra faktorer som: størrelse, flest udøvere og terapeuter samt flest ugentlige træningspas Observationsskema og manual Vi lagrede det observerede vha. feltnoter fra et struktureret observationsskema og en manual hertil, som vi derefter nemmere kunne bearbejde og tolke (36). Da der ikke findes et standardiseret observationsskema sv.t. vores studie, blev observationsmanualen omhyggeligt gennemarbejdet (bilag 4). På baggrund af vores fysioterapeutiske viden beskrev og definerede vi hvert enkelt observationsfokus, så vi sikrede, at vi observerede på baggrund af de samme overvejelser (40). Observationsskemaet består af både kvantitative og kvalitative elementer, begge relevante for vores projekt (36). Den kvantitative del indeholder fokusområder, så som antal gentagelser, sæt, pauser mellem sæt og belastning, hvorimod den kvalitative del gav mulighed for at beskrive mere detaljeret, hvad vi så; Reaktioner hos udøveren, kvaliteten af styrkeøvelserne og kommunikationen mellem udøveren og terapeuten. Vha. observationsskemaet kunne vi under observationerne indsamle struktureret rådata og nedskrive refleksioner undervejs (35). 21

22 6.7.2 Observationerne For at danne et overblik over træningssituationen på stederne og for at få en indsigt i den reelle situation, blev der i projektet anvendt ikke deltagende observationer, hvor vi som observatører stod udenfor aktiviteterne som fluer på væggen (33,36). Vores rolle som passive observanter, og det at vi forholdte os til manual og skema var med til, at gøre observationerne så objektive som muligt, og vi undgik at blive påvirket af vores forforståelse. Vi ønskede at påvirke situationen mindst muligt og dermed undgå at ødelægge informationsværdien (36). Disse observationer gav os en indsigt i terapeuternes reelle handlinger i motionsrummene, som af og til kan være anderledes end, hvad de giver udtryk for i interviewet (36). For at skabe relevante data, øge validiteten og naturliggøre øjeblikkene i træningssituationerne valgte vi, at observationerne i felten skulle forløbe over tre uger begge steder (33). Af samme grund var observanterne kun bekendt med, at observationerne omhandlede træningen ift. evidensbaseret litteratur, og ikke specifik styrketræning (33). Af etiske overvejelser fortalte vi observanterne, at vi ikke kunne uddybe formålet yderligere, da vi som observatører ville influere så lidt som muligt på deres vante handlinger, hvilket de havde forståelse for. For at øge reliabiliteten af observationerne og undgå selektiv perception bestræbte vi os på, at være til stede alle tre med hvert vores perspektiv under hver observation (33). På faldklinikken observerede vi alle tre samme udøvere, da de kun var få. Den forholdsvis store gruppe udøvere på lokalcentret gjorde, at vi som observatører, fordelte udøverne, så vi hver især havde hovedfokus på en eller flere udøvere. På trods af, at stederne havde hhv. to og tre ugentlige træningspas, opstod der enkelte aflysninger pga. afbud fra udøvere og helligdage. Under vores observationer har vi i alt på lokalcentret og faldklinikken observeret 22 udøvere, hvoraf 12 er analyseret og diskuteret. Der er udarbejdet observationsskemaer på alle, men kun de udøvere, der lavede styrketræning har vi kigget nærmere på. iht. problembaggrunden er fokus i opgaven rettet mod faldforebyggelse, og da begge steder brugte benpresmaskinen i træningen, har vi trukket de af udøverne ud, der brugte denne øvelse (21). På lokalcentret observerede vi i alt 19 udøvere. 11 af disse lavede styrketræning og ni lavede benpres. Alle tre udøvere på faldklinikken lavede benpresøvelsen og er derfor brugt i analysen. 22

23 Udøverne repræsenterer begge køn og vi har observeret udøvere i start-, midt-, og slut forløb. Derfor har vi haft større mulighed for at få et indblik i træningen og bl.a. haft mulighed for at se på progressionen af utrænede- og trænede ældre. Pga. de individuelle forløb, er der udøvere, vi kun har set en enkelt gang, da nogle blev afsluttet ved første- og sidste observation Analyse og bearbejdelse af observationsdata Analyse af observationsmaterialet, har ført til nye beskrivelser og koncepter (35). Både de kvantitative og kvalitative observationsdata er systematisk opstillet og bearbejdet i grafer og tabeller. Enkelte figurer er beregnet vha. excel (fig. 2, bilag 5). På faldklinikken er udøvernes træningstid en time, og på lokalcenteret varierer det fra udøver til udøver. For at kunne sammenholde træningen de to steder, er begge figurer udregnet i procent (fig. 2). For at få et indblik i træningen som helhed og terapeutens indgangsvinkel, har vi observeret alle elementer i træningen. Projektets rammer medvirker til, at vi er gået i dybden med benpresøvelsen, men resultaterne fra øvrige styrketræningsøvelser: pulldown- og dipsmaskine, vægtmanchetter, kan ses i bilag 5. De individuelle tabeller, (tabel 8-16) som viser, hvordan udøverne træner i benpresmaskinen, er udtaget fra bilag (bilag 6+7) og opsummerer alle udøvernes data i benpresmaskinen. I analysen sammenholdes udøvernes gentagelser i tabel 20 ud fra den anbefalede litteratur indenfor styrketræning. Da vi under en observation ikke kan måle udøvernes RM, har vi kigget på antal gentagelser. Dette sammenholder vi senere med udøvernes reaktioner og belastning, så vi kan vurdere om udøverne lever op til SSTs anbefalinger. De sidste to tabeller anvender vi i diskussionen af observationerne. De giver et overblik over, hvor mange udøvere der har trænet ift. anbefalingerne i styrketræning for utrænede- og trænede ældre (tabel 18+19). 6.8 Interview Vi udførte semistrukturerede interviews på de to steder med en uges mellemrum, så vi kunne bruge vores erfaringer efter bearbejdelsen til de sidste interviews. For at informanterne ikke udvekslede viden omkring interviewet valgte vi at interviewe terapeuterne på de respektive steder lige efter hinanden. Under observationsperioden 23

24 havde vi uformelle samtaler med terapeuter og udøvere mhp. diagnoser og andre relevante oplysninger Interviewguide Idet vi valgte semistrukturerede interviews har vi udarbejdet en interviewguide med det formål at holde struktur under interviewet. Guiden er blevet anvendt således, at den ikke er fulgt kronologisk, men derimod har dannet rammen. Målet med guiden er at øge vores viden på området ud over forforståelse og teorien (34). Interviewguiden indeholder temaer der er udarbejdet på baggrund af vores problemformulering og forforståelsen (34,35) (bilag 8). Guiden blev konstrueret med åbne og ikke ledende spørgsmål, da formålet med interviewet netop er at indhente oplevelser, overvejelser og handlinger fra informanten (34). Ud fra temaerne, er der udformet tematiske forskningsspørgsmål for at belyse temaet bedst muligt. Ligeledes har vi fremstillet underpunkter under interviewspørgsmålene, således at hele temaet så vidt muligt bliver afdækket (34). Da guiden var færdiggjort, blev der gennemført et pilotinterview, med det formål at teste interviewet. Informanten i testinterviewet var uddannet fysioterapeut og arbejdede indenfor det samme lokalområde, dog på et andet lokalcenter. Vi valgte ikke at sende interviewguiden til informanterne før interviewet, da det kan give et mere reelt billede, når de ikke kender spørgsmålene på forhånd (34) Udførelse af interviewet Før interviewet blev rollerne fordelt, og der blev valgt en primær interviewer, som skulle foretage alle interviews. Det blev gjort for at tilvende intervieweren til situationen. Indledningsvist forklarede vi, at vi fandt interviewrollen uvant, og at vi derfor alle var til stede. Dette for at skabe en uformel stemning og med den hensigt at få informanten til at føle sig tryg da vi antog, at det at være i informantrollen heller ikke var en vant situation. Derudover, var det vigtigt at få flere øjne og ører på uventede reaktioner samt at hjælpe intervieweren med supplerende spørgsmål. Hvis der var mangler, blev de taget op til slut i interviewet således, at samtalen mellem den primære interviewer og informanten ikke blev afbrudt. Rollefordelingen medvirkede til, at en magtasymmetri blev undgået, så informanten ikke følte sig overvåget og utryg i situationen (35). 24

25 Under interviewet blev der anvendt en diktafon, så den primære interviewer kunne rette sin fulde opmærksomhed mod informanten. Diktafonen blev også benyttet for at understøtte validiteten i den efterfølgende transskribering (34) Transskribering Transskriptionens formål er, at dokumentere informantens udsagn og medvirker desuden til håndterbarheden af rådata fra interviewet (41). Transskriptionen blev foretaget umiddelbart efter hvert interview af det samme gruppemedlem, med det formål ikke at forringe kvaliteten (35). Det blev vedtaget inden transskriptionen, at interviewet skulle nedskrives ord for ord. Dog blev de fyldord såsom øh, undladt fra interviewet, hvis det ikke havde relevans. Efter transskriberingen blev hele interviewet hørt og gennemlæst at de to andre gruppemedlemmer så evt. fejl kunne rettes og dermed øge reliabiliteten af transskriberingen (34,41) Den systematiske tekstkondensering Formålet med denne proces er, at opdele informanternes viden omkring de opstillede temaer. Herved danner man sig et overblik over indholdet af interviewet (34,35). Metoden til tekstkondenseringen tager udgangspunkt i Malteruds teori (35). Denne metode består af fire analytiske trin som kan ses i bilag 9. Gennem hele analyseprocessen har vi anvendt den hermeneutiske cirkel, hvor resultaternes gyldighed sammenlignes, således at meningen bevares (34,35). Tekstmaterialet blev gennemlæst, og vi forholdte os neutrale. Formålet var at danne et overblik over udvalgte temaer, og få et helhedsindtryk af interviewene. Herefter blev temaerne systematisk organiseret enten ved sammenlægning eller uddeling i kodegrupper (fig. 3). Relevante citater blev fundet, organiseret i meningsbærende enheder og placeret under kodegrupperne med hver tilhørende subgrupper (bilag 10). I den videre analyseproces blev der udarbejdede kunstige citater ud fra hver subgruppe, som bruges i analysens sidste trin (bilag 11). Da terapeuterne er fra to forskellige steder bliver der nogle gange fremstillet to kunstige citater til én subgruppe. Sidste trin danner analysens slutresultat, hvor citater fra interviewet bliver trukket over i opgaven. Her sammenfatter og diskuterer vi resultaterne (35). 25

26 7.0 Diskussion For at skabe større overskuelighed er diskussionsafsnittet delt op i metode- og resultatdiskussion der inkluderer analyse af resultaterne. I metodediskussionen diskuterer vi tilvalg, fravalg og bias der kan have påvirket resultaterne i vores observations- og interviewmetode. Herefter følger en analyse af vores observationsresultater og dernæst opsummerer vi kort de vigtigste resultater med efterfølgende diskussion i relation til det teoretiske grundlag. Dernæst følger ligeledes analyse og diskussion af interview ift. teorien. Afslutningsvis sammenholder og diskuterer vi resultaterne fra de to metoder. 7.1 Metodediskussion Diskussion af materiale Ift. opgavens rammer, og da der ikke var flere terapeuter på stederne, vurderede vi at fire interviews var passende i studiet. Vi observerede i alt 22 udøvere, hvoraf 12 styrketrænede og ni lavede benpres. Vi vurderede ligeledes at dette antal var passende under opgavens omstændigheder. Vores studie er repræsentativt for begge køn idet kønsfordelingen næsten er ligeligt fordelt blandt de 12. Vi har ligeledes set ældre træne både i start-, midt- og slutforløbet, hvorfor dette giver os et mere fyldestgørende billede af, hvordan træningen foregår på hhv. det valgte lokalcenter og faldklinikken. Da vi kun har været to steder i samme kommune er det ikke repræsentativt for andre kommuner, hvor de styrketræner med ældre Litteratursøgning Undervejs i skrive- og søgningsprocessen gik det op for os, at der findes flere sundhedsvidenskabelige søgedatabaser end dem vi primært brugte, hvilket kan have medvirket til, at evt. interessante artikler ikke er inkluderet. Da nogle søgeord har færre hits end andre, kan vores valg af søgeord ligeledes have overset relevante artikler. Vi er dog overbeviste om, at de fundne artikler er de mest relevante da vores forforståelse danner grundlag for valg og fravalg af søgeordene (39). 26

27 7.1.3 Observation Nogle af udøverne startede først deres træning senere i vores observationsperiode, hvorfor de ikke fik mulighed for at blive vant til vores tilstedeværelse. En af terapeuterne fortæller i interviewet; Jeg vil sige, at jeg ikke har lagt mærke til at I har været her. Det underbygger, at hun ikke har ændret sin træning pga. vores tilstedeværelse, hvilket øger validiteten. Som utrænede observatører erfarede vi, at det var vanskeligt at beskrive praksis så alle detaljer kom frem. Det har især været svært både at observere flere udøvere og notere samtidig da de træner individuelt på hold. Vi erfarede også at vi nemt kunne få afledt vores opmærksomhed. På lokalcenteret, hvor der ofte var flere udøvere på samme tid, valgte vi derfor så vidt muligt at have fokus på en udøver hver, hvilket omvendt kan have påvirket interreliabiliteten (35). De gange vi har observeret en udøver samtidig, stemmer vores observationer overens. På den baggrund mener vi ikke, at interreliabiliteten af vores observationer er betydelig forringet. Vores observationsskema samt manual er ikke testet på andre fysioterapeuter, hvilket er en problematik. Vi har øget validiteten så vidt muligt gennem standardisering af en manual og pilottestning af skemaet mellem hinanden. Vores observationsskema er udarbejdet og standardiseret til de træningsrum på lokalcenteret og faldklinikken. Observationerne foregik i et kendt miljø og dermed mener vi, at vi med vores kliniske blik er i stand til at vurdere de kvalitative parametre. Det kan være en problematik ift. vurdering af grad af anstrengelse og kvalitet under udførelsen af en øvelse, da det er subjektive vurderinger. Som nævnt ovenfor stemmer vores observationer overens. Standardisering af observationsskemaet medvirker til, at vores forforståelse træder i baggrunden og tilmed øger reproducerbarheden (35). For at optimere vurderingen af grad af anstrengelse kunne vi have anvendt en intensitetsskala, eksempelvis Borg-skalaen, som er et subjektivt værktøj til at måle grad af anstrengelse. Den er oprindeligt udviklet til at styre træningsintensiteten under kredsløbstræning, men den kan ligeledes overføres til styrketræning (bilag 12). Vi fravalgte dette, for ikke at blive deltagende observanter og dermed ikke kunne styre, i hvilken grad resultaterne kunne blive trukket skævt. Det blev tydeligt for os undervejs i observationsperioden, at vores manual var vigtig for at sikre at vi alle tre var enige om, hvad vi kiggede på. Særligt kvalitet i udførelsen har vi diskuteret ift. standardisering. Ud fra vores resultater mener vi, at vores manual er udførlig og standardiserer vores observationer så det medvirker til at 27

28 øge validiteten. Observationsperioden har givet os et billede af, hvordan terapeuterne træner med de ældre på lokalcenteret og faldklinikken. Udøverne vi observerede var forskellige steder i deres træningsforløb og observationsperioden afspejler for nogle, kun en lille del af forløbet. På faldklinikken har vi observeret træningen fire gange i de tre uger. Observering over længere tid vil nedsætte bias ift. tilvænning af observantens tilstedeværelse og give et mere udførligt billede af progressionen i træningen (33). Da vi skulle foretage vores dataindsamling, var der kun tre udøvere på faldklinikken og det er derfor vanskeligt at vise tendenser på baggrund af disse observationer. Det kunne være imødegået, hvis vi havde haft mulighed for at forlænge observationsperioden. En længere observationsperiode, vil også begrænse at dataindsamlingen præges af ukontrollable tilfældigheder og evt. påvirke resultaterne i større eller mindre grad (42). Vi har forsøgt at undgå dette ved ikke at konkludere på noget, der ikke går igen og dermed ikke er signifikant Interview Interviewguide Selvom vi udførte et pilotinterview, erfarede vi ved første interview, at temaerne ikke blev belyst tilstrækkeligt. For at sikre kvaliteten af de efterfølgende interviews besluttede vi, at det samme gruppemedlem gennemførte alle fire interviews, da den primære interviewer tilegnede sig ny erfaring efter hvert interview. Dette medvirkede til at øge interviewets validitet (39) Udførelsen af interviewet Det faktum at interviewet blev optaget på diktafon kan medføre at informanterne ikke følte sig fritstillet, og derved ikke snakker åbent. Det oplevede vi ikke under interviewet, da vi havde fokus på, at lade informanten tale ud, formåede at skabe trygge rammer og flow i interviewet. De uddybende og opklarende spørgsmål øgede den interne validitet, da det sikrede at informantens svar blev korrekt forstået (34, 35) Analyse Vi har været bevidste om, ikke at lade vores forforståelse indvirke på fortolkningen under den systematiske tekstkondensering (38). Ved generaliseringen og dekontekstualiseringen af informanternes udsagn, er der risiko for at deres udsagn 28

29 ikke altid vil være fyldestgørende for deres subjektive meninger. For at undgå dette, og ligeledes øge den interne validitet af analysen gennemgik vi det i plenum (34, 35). For at øge validiteten af interviewmatrice (bilag 10+11) blev de systematisk gennemgået for fejl og mangler, og de meningsbærende enheder og citater blev sammenholdt med det oprindelige tekstmateriale. 7.2 Analyse og resultatdiskussion Analyse af observation Under observationerne fik vi et indblik i træningen på hhv. lokalcentret og faldklinikken. Figur 1 giver et overblik over de udøvere vi har undersøgt nærmere i vores analyse og giver ligeledes et indblik i længden på den enkelte udøvers træningsforløb, og hvor de befinder sig i vores tre ugers observationsperiode. Figur 1. Overblik over længden på udøvernes træningsforløb, og hvor de befinder sig under de 3 observationsuger på hhv. lokalcenteret og faldklinikken Udøverne har alle individuelt tilrettelagte træningsprogrammer, og skemaet nedenfor er et eksempel på en vilkårlig udøvers træningsperiode under observationsugerne. Tabel 6 viser Jons træning under de tre observationsuger og giver ligeledes et overblik over de forskellige aktiviteter, der er mulighed for under træningen på lokalcentret. 29

30 Tabel 6. Jons træningsforløb over de 8 observationsgange på lokalcentret. (X) symboliserer udøverens individuelle træningspas, og hvilke aktiviteter, han har lavet. Styrketræning inkluderer instruktion og pauser mellem hvert sæt Tabel 7 viser Lasses træning under de tre observationsuger og giver ligeledes et overblik over de forskellige aktiviteter, der er mulighed for under træningen på faldklinikken. Tabel 7. Lasses træningsforløb over de 4 observationsgange på faldklinikken. (X) symboliserer udøverens individuelle træningspas, og hvilke aktiviteter han har lavet. Styrketræning inkluderer instruktion og pauser mellem hvert sæt 30

31 På trods af samme målgruppe, i begge motionsrum, observerede vi forskellige prioriteringer i træningen. Figur 2a og 2b giver et overblik over alle udøvernes gennemsnitlige procentvise tidsforbrug i hhv. kredsløbstræning, styrketræning og øvrige på lokalcentret og faldklinikken. Figurerne giver et billede af at lokalcentret tidsmæssigt prioriterer styrketræning højere end faldklinikken. Gennemsnitlig procentvise tidsforbrug 39% 27% 34% Kredsløbstr æning Styrketræni ng Øvrige 79% Gennemsnitlig procentvise tidsforbrug 10% 11% Kredsløbst ræning Styrketræn ing Øvrig Figur 2a. Lokalcenter Figur 2b. Faldklinik Figur 2a og 2b. Gennemsnitlig fordeling af tidsforbrug i alle træningspas for alle udøvere Da atrofiering er størst i UE, bør styrketræningen af UE prioriteres højst i bl.a. faldforebyggelse (15, 30). Derfor har vi i projektet kun valgt at fokusere på styrketræning i benpresmaskinen. Resultaterne fra de andre styrketræningsøvelser kan ses i bilag 5. Nedenstående afsnit giver en kort introduktion af udøverne og, hvor de befinder sig i træningsforløbet under observationerne ift. SSTs anbefalinger for styrketræning af utrænede og trænede ældre (24). Tabellerne giver et indblik i, hvordan udøverne træner i benpresmaskinen samt, hvor mange træningsgange den enkelte udøver har været til stede ud af de otte observationsgange Træning på lokalcentret: Nedenstående viser seks af udøverne fra lokalcenteret som er hhv. utrænede- og trænede ældre (tabel 7-13). Disse seks udøvere har vi valgt at fremhæve i analysen, da vi senere hen vil bruge dem i diskussionen. I bilag 13 findes en grundig beskrivelse af de udøvere vi diskuterer i mindre grad. 31

32 Utrænede ældre: Ældre der har trænet under seks uger bør ligge inden for SSTs anbefalinger for styrketræning af utrænede ældre: RM (60-75% af 1 RM), 1-3 sæt og 1-2 min. pause ml. hvert sæt (15). Jon Jon startede sit træningsforløb under første observationsuge. Han træner under 140 og er med i grib hverdagen. Træningsforløbet er ca. tre mdr. og målet er, at han skal overgå til selvtræning. Han har været svækket pga. sygdom og er henvist til træning efter ophold på et rehabiliteringscenter, hvor han har trænet intensivt. Tabel 8. Jon Observationsuge Gent./ sæt Pauser mellem sæt i sek. Belastn. (Kg)? ? kvalitet Reaktioner hos udøver Tp. kommunikation Ikke eksplosivt, langsomme bev. Ikke eksplosivt, langsomme bev., Nedsat ROM ( ) Hakkende bev., Nedsat ROM ( ) Ikke eksplosivt, langsomme bev. Ikke eksplosivt, langsomme bev. Spørger hvor mange gent. han har taget Fortæller lidt om træning. Du skal have styrke Hvor mange har du taget? Tag 8, hold pause, 8 og pause og de sidste 8 du skal tage 3 gange 8 gent. Ikke eksplosivt, langsomme bev. Nedsat ROM ( ) Først i anden træningsuge nærmer han sig anbefalingerne ift. gentagelser (tabel 8). Jons træningsforløb er overordnet ustruktureret, idet intervallet af gentagelser, sæt og pauser er stor (tabel 17). Hans restitutionstid er generelt for kort (tabel 17). Der observeres ingen grad af anstrengelse og der ses overordnet nedsat kvalitet af øvelsen (tabel 8). Idet belastningen progredieres under forløbet, og der stadig ikke observeres reaktioner, tyder det på, at han er startet med for lav belastning (tabel 8). Der er generelt god kommunikation og instruktion mellem terapeut og Jon under øvelsen (tabel 8). 32

33 Lene Lene befandt sig i sin fjerde træningsuge, da vi startede observationerne. Lene har en genoptræning, 140, fra hospitalet efter en skulderfraktur og træner tre gange ugentligt i otte uger. Hun er frisk, holder sig i gang med løb på løbebånd og laver selvstændigt sine øvelser for skulderen med vejledning af terapeuterne. Tabel 9. Lene Observationsuge Gent./ sæt Pauser mellem sæt i sek Belastn. (Kg)? Obs. hun indstiller ikke selv vægten, men tager det den står på ? kvalitet Ikke eksplosivt, hurtige bev. Ikke eksplosivt, hurtige bev. Ikke eksplosivt, hurtige bev. Reaktioner hos udøver Tp. kommunikation De snakker om løb, men ikke om benpresøvelsen Tp snakker med udøveren under ca. 20 gent. Lenes udførelse af benpres lever ikke op til SSTs anbefalinger. Træningsforløbet er ustruktureret, idet intervallet af antal gentagelser er stor (tabel 17). Restitutionsperioden er ligeledes for kort og Lene laver kun et til to sæt i hvert træningspas (tabel 17). Kvaliteten er nedsat og der observeres ingen grad af anstrengelse i øvelsen (tabel 9). Kommunikationen mellem terapeut og Lene er god, men omhandler ikke øvelsen (tabel 9). Mike Mike startede sin træning i tredje observationsuge. Han har fået en vedligeholdende træning, 86 på et halvt år, og er tidligere visiteret til superviseret træning. Mike er dement. 33

34 Tabel 10. Mike Observationsuge 3 3 Gent./ sæt Pauser mellem sæt i sek Belastn. (Kg)? Tp. øger belastningen efter 1 sæt, efter at have kigget i dokumentationsmappen fra et tidligere forløb kvalitet 1 sæt: Ikke eksplosivt, langsomme bev. Nedsat ROM ( ) 2 og 3 sæt: God. Reaktioner hos udøver Tp. Kommunikation Tp, siger han skal presse frem alt hvad han kan og gå stille tilbage? (Tp sætter mere vægt på efter 1. sæt) God Mikes træning er struktureret, idet gentagelser og sæt ligger inden for det anbefalede ift. utrænede ældre (tabel 17). Dog er restitutionstiden for kort (tabel 17). Kvaliteten af øvelsen er generelt god (tabel 10). Kun i første sæt af træningsforløbet er kvaliteten nedsat, hvilket kan skyldes, at det er første gang, han laver øvelsen. Den manglende anstrengelse kan ligeledes begrundes med træningstilvænningen (tabel 10). Mike bliver instrueret i øvelsen under første træningssæt og har muligvis brug for at blive guidet og instrueret igen pga. hans demens (tabel 10). Hans Hans startede sit træningsforløb under første observationsuge. Han er med i Grib hverdagen efter længere tids lungebetændelse, og er visiteret til et light modul bestående af 14 timer i alt, med træning en gang ugentligt. Hans er venstresidig crusamputeret fra år tilbage, og målet med træningen er at blive selvtræner. Tabel 11. Hans Observationsuge Gent./ sæt Pauser mellem sæt i sek. Belastn. (Kg) ? kvalitet Kompenserende bev.: Ryger frem i sædet 1. sæt: god sæt: Ikke eksplosivt, langsomme bev. Reaktioner hos udøver Ikke eksplosivt, langsomme bev. 34

35 Tp. Kommunikation Tp. forklarer maskinen. Tp forklarer selvtræningsprogram og om styrketræning. det er bedre at øge styrken end at øge antal Hans lever overordnet op til anbefalingerne i benpresøvelsen. Træningen er struktureret ift. antal gentagelser, pauser og sæt (tabel 17). Dog er restitutionstiden for kort (tabel 17) og der observeres nedsat kvalitet og ingen anstrengelse (tabel 11). Da Hans er crusamputeret tager terapeuten hensyn ved ikke at træne ved for høj belastning. Ovenstående faktorer kan derfor skyldes dette. Instruktion og kommunikation er generelt god (tabel 11). Trænede ældre Ældre der har trænet over seks uger, bør ligge inden for SSTs anbefalinger for styrketræning af trænede ældre: 8-12 RM (70-80% af 1 RM), 3 sæt og 1-2 min. pause ml. hvert sæt (15). Rita Rita overgår til selvtræning i anden observationsuge, efter otte ugers træning. Hun er visiteret til et genoptræningsforløb, 86, for genoptræning af skulder og hofte. Målet er at øge bevægeligheden i hendes skulder, bedre balancen og øge styrken i benene. Tabel 12. Rita Observationsuge Gent./ sæt Pauser mellem sæt i sek Belastn. (kg) kvalitet Reaktioner hos udøver Ikke eksplosivt, langsomme bev. Nedsat ROM ( ), Tager sig til knæene, har ondt i knæ Ikke eksplosivt, langsomme bev. Kompenserende bev.: Valgusstilling i knæ, holder pause med strakte knæ Tp. Kommunikation Stræk knæene Spørger om hun selv kan indstille vægten. Ikke eksplosivt, langsomme bev., dog tager udøver sig til knæet i sidste sæt Vi har observeret, at Ritas udførelse af benpresøvelsen, udover antal sæt (tabel 17), ikke lever op til anbefalingerne. Hun tager for mange gentagelser og har for kort 35

36 restitutionstid (tabel 17). Vi har ikke observeret progression i belastningen (tabel 12), hvilket kan skyldes, at hun under udførelsen har givet udtryk for smerter i knæene. Der observeres nedsat kvalitet af øvelsen, og hun viser ikke tegn på anstrengelse (tabel 12). Der er nedsat kommunikation mellem terapeut og Rita under benpresøvelsen, hvilket kan skyldes, at hun overgår til selvtræning. Ella Ella havde trænet i motionsrummet i ca. fire mdr. da vi observerede hende første gang. Hun er visiteret til en vedligeholdende træning på seks mdr, 86, efter hofteoperation i sep. Målet er, at blive selvtræner. Tabel 13. Ella Observationsuge Gent./ sæt Pauser mellem sæt i sek. Belastn. (Kg) kvalitet Reaktioner hos udøver Tp. kommunikation Kompenserende bev.: (overstrakte knæ. Ved 90 falder knæene sammen) Ikke eksplosivt, langsomme bev. Kompenserende bev.: valgusstilling i knæ sæt: Ikke eksplosivt langsomme bev., 3. sæt: God Træt ved sidste sæt, tager det sidste sæt med en gent. af gangen. Du skal lige have sædet lidt længere tilbage Skal du ikke videre til den næste? Vi har observeret, at Ellas udførelse af benpresøvelsen ikke lever op til SSTs anbefalinger for trænede ældre. Hendes træning er ustruktureret, restitutionstiden er kort (tabel 17) og der er ikke observeret progression i belastningen (tabel 13). Generelt ser vi kompenserende bevægelser, ingen eksplosivitet og ingen anstrengelse (tabel 13). I det sidste observerede sæt træner hun styrketræning sv.t. anbefalingerne, da hun træner eksplosivt i alle otte gentagelser, og der ses grad af anstrengelse (tabel 13). Kommunikationen er minimal under øvelsen (tabel 13). 36

37 Træning på faldklinikken Nedenstående viser de tre udøvere fra faldklinikken, der er brugt i diskussionen som er hhv. utrænede- og trænede ældre (tabel14-16). Utrænede ældre: Ældre, der har trænet under seks uger, bør ligge inden for SSTs anbefalinger for styrketræning af utrænede ældre jf. ovenstående (15). Kate Vi observerede Kate lave benpres én gang under observationsperioden, og vi kan derfor ikke sammenholde og analysere hendes forløb. Kate startede sit træningsforløb anden observationsgang og træner to gange ugentligt. Udover sin svimmelhed har hun slidgigt i lænderyggen og deraf konstante, refererende smerter fra ryggen og ned i benene. Dette har haft indflydelse på træningen, og ofte kan hun ikke lave styrketræning pga. smerter. Kate kender benpresmaskinen fra tidligere træningsforløb. Tabel 14. Kate Observationsuge 3 Gent./ sæt Pauser mellem sæt i sek Belastn. (Kg) kvalitet God Reaktioner hos udøver Let anstrengt, tager sig til lænden Tp. Kommunikation De prøver med forskellige antal kg og tager lidt af og på. Tp instruerer verbalt i udførelsen. Prøv du at tage 20 gent. Kate lever op til anbefalingerne ift. gentagelser, sæt, pauser og belastning (tabel 17). Hun viser ligeledes tegn på anstrengelser og kvaliteten af øvelsen er god (tabel 17). Der er instruktion af øvelsen, og terapeuten øger belastningen efter første sæt og justerer herefter pga. smerte (tabel 17, bilag 7). 37

38 Lasse Under første observation møder vi Lasse, der har trænet i fem uger en gang ugentligt. erne overvejer, om Lasse har en øresten som kræver yderligere udredning og behandling. Han går selvstændigt, men må ofte tage siddende pauser pga. svimmelhed. Tabel 15. Lasse Observationsuge Gent./ sæt Pauser mellem sæt i sek Belastn. (Kg) kvalitet Ikke eksplosivt, langsomme bev. Ikke eksplosivt, hurtige bev. Nedsat ROM ( ) Holder pause med strakte knæ Reaktioner hos udøver Svedig (sveder allerede inden træning) Tp. kommunikation Er det ok? Kunne du tage gent? Tag gent. Er 40 kg for meget? Er det okay for knæet? Mærk om kg er rigtige, er de for meget for dig? Snakker om håndbold. Havde du 40 kg på? (tp kigger i mappen) Han lever op til anbefalinger ift. gentagelser og progression i belastningen (tabel 15). Dog er særligt tredje træning ustruktureret ift. sæt, og restitutionstiden er for kort (tabel 15). Han viser generelt ikke grad af anstrengelse, hvilket tyder på at belastningen er for let. God kommunikation mellem terapeut og udøver (tabel 15). Trænede ældre: Ældre, der har trænet over seks uger, bør ligge inden for SSTs anbefalinger for styrketræning af trænede ældre jf. ovenstående (15). Bo Vi observerede Bo én gang under observationsperioden, og kan derfor ikke sammenholde og analysere hans forløb. Bo afslutter sit 16 ugers træningsforløb, to gange ugentligt, den første gang vi observerer. Hans svimmelhed blev under 38

39 træningsperioden forværret efter en nylig blodprop. Han kan gå med støtte fra en stok. Tabel 16. Bo Observationsuge 1 Gent./ sæt Pauser mellem sæt i sek. Belastn. (Kg) Ikke eksplosivt, kvalitet langsomme bev. 1.sæt: Nedsat ROM ( ) Efter 1. sæt korrigerer tp til 90 gr i knæ. Begge pauser med hyperekst. Knæ Reaktioner hos udøver Tp. kommunikation Bo lever ikke op til anbefalingerne, da træningen er ustruktureret ift. gentagelser, restitutionstiden er for kort (tabel 17), og kvaliteten af øvelsen er nedsat (tabel 16). en øger belastningen efter første sæt, men der ses stadig ingen grad af anstrengelse (tabel 16). Bos blodprop har forværret hans fysiske funktion og svimmelhed, hvilket kan være grunden til, at han ikke træner med mere belastning. Opsummering For at give et overblik over udøvernes gentagelser, pauser mellem sæt og antal sæt i benpresøvelsen har vi, i nedenstående tabel ud fra hver udøver, opstillet intervallet af laveste og højeste antal gentagelser, pauser og sæt. Resultaterne fra de øvrige styrketræningsøvelser kan ses i bilag

40 Tabel 17. Intervallet af antal gent., pauser og sæt i benpresmaskinen på lokalcentret og faldklinikken: (-) angiver, at der kun er lavet et sæt, taget en pause eller at pausen ikke er registreret Diskussion af observation På baggrund af vores observationer ser vi, at udøvernes styrketræning overordnet er ustruktureret og ikke lever op til anbefalingerne. Det gør sig gældende i alle styrketræningsøvelserne (bilag 5), men i det kommende afsnit diskuterer vi alene benpresøvelsen. Ud af de 12 udøvere, vi har analyseret i benpresøvelsen, er ni utrænede og tre trænede. Tabel 18 og 19 viser, hvor mange af de utrænede- og trænede ældre, der lever op til SSTs anbefalinger for styrketræning, og hvor mange der udfører øvelsen med en god kvalitet og bliver anstrengt. Tabel 18. Antal utrænede- og trænede ældre der lever op til SSTs anbefalinger, ud af de 12 udøvere. (/) angiver, hvor mange ud af det givende antal, der lever op til anbefalingerne. Tabel 19. Antal utrænede- og trænede ældre, der har god kvalitet og viser tegn på anstrengelse under øvelsen. 40

41 Nedenstående tabel sammenholder udøvernes træning med teorien, inspireret af SSTs anbefalinger om RM-belastning i styrketræning (15). Tabellen viser, hvor mange sæt den enkelte udøver har taget i hhv. rød, gul og grøn zone i benpresøvelsen. Disse gentagelser vil senere blive diskuteret ift. anstrengelsesgrad, for på den måde at komme tættere på udøvernes RM belastning. Tabel 20. Antal sæt udøveren har taget i benpres, med + 15 gent. mellem 12 og 15 gent. og under 12 gent. Grøn zone indikerer, optimal styrketræning ift. gent Anbefalinger for styrketræning Der er tendens til, at udøverne træner i rød zone og træner derfor udholdenhed frem for styrketræning, dvs. lav belastning med mange gentagelser. Utrænede ældre kan med relativ lav belastning opnå vedligeholdelse af styrke eller en vis styrkefremgang, men hos trænede ældre, der ønsker øgning af muskelstyrke, kræver det, at musklerne belastes ud over det sædvanlige (15). Udøveren Hans ligger med størstedelen af antal sæt i grøn zone (tabel 20), men sammenholder vi det med hans grad af anstrengelse, træner han ikke sv.t. anbefalet RM-belastning (tabel 11). Det viser sig, at 6/9 af de utrænede ældre træner indenfor anbefalede antal gentagelser, og kun 1/9 viser grad af anstrengelse (tabel 19). Selvom udøverne tager det rette antal gentagelser, træner størstedelen altså stadig for let. De trænede ældre; Rita, Ella og Bo træner ligeledes for let. De befinder sig i rød zone (tabel 20), og viser ingen tegn på anstrengelse (tabel 19). Da de er sidst i deres træningsforløb, burde de ifølge teorien træne 8-12 RM med høj belastning, altså mindst 70% 1 RM (24). For at optimere dette, kan terapeuten instruere udøveren i, at løfte den valgte vægt så mange gange som muligt, og derefter styre antallet af gentagelser ved at øge belastningen (26). 41