FEDMEKIRURGI. Har vi råd til at lade være? Folkesundhedsprojekt 2012 Gruppe 207 Aalborg Universitet

Transkript

1 FEDMEKIRURGI Har vi råd til at lade være? Folkesundhedsprojekt 2012 Gruppe 207 Aalborg Universitet

2 Gruppe&207& & & & Titel:'Fedmekirurgi:&Har&vi&råd&til&at&lade&være?& Tema:'Fedme& Projektperiode:'2.&semester,&forår&2012& Projektgruppe:'12gr207& Studieretning:'Medicin&og&Medicin&med&Industriel&Specialisering& ' Aalborg'Universitet' School&of&Medicine&and& Health& Fredrik&Bajers&Vej&7E& 9220&Aalborg&Ø& Tlf.& & ' ' Forfattere:' ' & & & & Anne+Cathrine&Skriver+Møller&& & & Rikke&Rahbek&Dorset&& & & & & & Marie&Christensen&Schou& & & & Mia&Lund&Madsen& & & & & & Sigrid&Gjørup&Kvorning& & & & Mette&Østergaard&Poulsen& & & Neel&Ingemann&Nissen&& & ' Vejleder:&Pernille&Berthelsen& Oplagstal:'9& Sideantal:'41&(eksklusiv&bilag)' Bilagsantal'og';art:'2&(Interview)& Afsluttet:&d.' &!!!!! Rapportens!indhold!er!frit!tilgængeligt,!men!offentliggørelse!(med!kildeangivelse)!må!kun!ske!efter!aftale!med!forfatterne.&

3 Indholdsfortegnelse Læsevejledning... 3 Indledning... 5 Teori- og metodeovervejelser... 6 Litteratursøgning... 7 Problemanalyse... 8 Definition og inddeling af fedme... 8 Forekomst af fedme... 8 Senkomplikationer ved fedme...11 Økonomiske udfordringer...12 Sundhedsøkonomiske konsekvenser...13 Arbejdsmarkedsøkonomiske konsekvenser...14 De samlede samfundsøkonomiske konsekvenser...15 Fremtidsperspektiver...15 Konventionel behandling...16 Problemafgrænsning...18 Problemformulering...18 Problemløsning...19 Kirurgiske metoder...19 Gastric bypass...19 Gastric banding...19 Fedmekirurgiens historie...19 Det fedmekirurgiske patientforløb...21 Retningslinjer...22 Retningslinjernes historie...23 Bivirkninger ved fedmekirurgi...24 Kortsigtede komplikationer...25 Langsigtede komplikationer...25 Plastikkirurgi efter fedmeoperationer...26 Effekten af fedmekirurgi på senkomplikationer...27 Effekten af fedmekirurgi på livskvalitet...28 Omkostninger ved en fedmeoperation...29 Kan man spare penge ved brug af fedmekirurgi?...31 Informanternes baggrund...32 Diskussion...33 Side 1 af 41

4 De nye retningslinjer...33 Kan fedmekirurgi som sekundær forebyggelse være løsningen på fedmeepidemien?...34 Hvilke alternativer er der til fremadrettet behandling af fedme?...34 Konklusion...36 Perspektivering...37 Litteraturliste...38 Side 2 af 41

5 Læsevejledning Denne rapport henvender sig til politiske beslutningstagere, som på baggrund af rapporten kan få opdateret deres viden, drage konklusioner til nye tiltag mod fedme og vurdere om, retningslinjerne for fedmekirurgi skal ændres. Fedme og svær overvægt bruges som synonymer for hinanden. Det samme er gældende for comorbiditet, senkomplikationer og følgesygdomme. Gastric bypass (bypass) og gastric banding (banding) er de to typer fedmeoperationer, som beskrives i denne rapport. Abdominal fedt Fedt aflejret i maveregionen Akut hjerteinfarkt Skade på hjertemuskulaturen grundet blodprop eller forsnævring i hjertets kar Anastomose Forbindelser mellem rørformede strukturer f.eks. blodkar eller tarme Anæmi Blodmangel Apopleksi Slagtilfælde som f.eks. blodprop i hjernen og hjerneblødning BED Spiseforstyrrelse, som kommer til udtryk ved manglende evne til at adskille negative følelser fra sult BMI Body Mass Index angivet i kg/m 2 Compliance Patientens villighed til at følge et behandlingsforløb, som er foreskrevet af lægen Cost-of-illness-analyse Analyse, hvor samfundsmæssige omkostninger i forbindelse med sygdomme estimeres DRG-taksten Diagnose Relaterede Grupper, en gennemsnitspris for de offentlige sygehuses udgifter til operationer og behandling Dyspnø Åndenød Eksklusionskriterier Kriterier, som taler imod operation Friktionsmetoden Metode, der beregner produktionstabet, indtil det oprindelige produktionsniveau er genoprettet f.eks. ved nyansættelse Gastrojejunostomi Operativt dannet forbindelse (fistel) mellem mavesæk og den øvre del af tyndtarmen HDL-kolesterol En hovedgruppe af kolesterol, som fjerner kolesterol fra arterievæggene Humankapitalmetoden Metode til opgørelse af omkostninger, hvor mennesket betragtes som en produktionsfaktor Hypertension Forhøjet blodtryk Iatrogen perforation Perforering af syningen i mavesækken Inklusionskriterier Kriterier, som taler for en operation Jejunoileal bypass Forbikørsel af en del af tyndtarmen Konventionel behandling Behandling ved bl.a. kostvejledning, motion og medicin, altså ikke kirurgisk behandling (Dansk Selskab for Adipositasforskning og Dansk Kirurgisk Selskab, 2001) Laparoskopi Kikkertoperation Malabsorptiv metode Optagelsen af føde reduceres ved at forbikøre dele af tyndtarmen PAF Population Attributable Fraction Perioperativ 0-30 dage efter operationen Resektion Operativ bortskæring eller fjernelse af en del af et organ Side 3 af 41

6 Restriktiv metode RR Sekundær forebyggelse Short bowel syndrom Somatisk Triglycerider Mavesækkens kapacitet for fødeindtagelse nedsættes Relativ Risiko At forhindre videreudvikling af en sygdomsproces, som allerede er i gang Korttarmssyndrom som bl.a. giver reduceret fødeoptag Fysisk behandling, som foretages på et sygehus Fedt Side 4 af 41

7 Indledning Vores overordnede emne til dette folkesundhedsprojekt har været fedme. På dette grundlag er vi nået frem til underemnet fedmekirurgi. Vores rapport henvender sig til beslutningstagende politikere inden for sundhedsområdet. I problemanalysen har vi beskrevet definitionen af de forskellige grader af overvægt, prævalens og incidens af fedme i Danmark, og hvilke senkomplikationer fedme kan medføre. Herefter har vi set på, hvilke økonomiske udfordringer fedme udgør for samfundet, herunder sundhedsøkonomiske og arbejdsmarkedsøkonomiske omkostninger. Som det sidste i problemanalysen har vi beskrevet fremtidsperspektiverne for fedmeudviklingen i Danmark, og om der er brug for nye behandlingsmetoder, idet den nuværende konventionelle behandling på længere sigt synes ineffektiv. Efter problemanalysen har vi indsat vores problemformulering som udgangspunkt for problemløsningen. I dette afsnit har vi beskrevet hvilke kirurgiske metoder, der bliver brugt i Danmark i dag, og hvordan udviklingen indenfor fedmekirurgi har været. Efterfølgende kommer vi ind på, hvordan det fedmekirurgiske patientforløb er, og hvordan de nuværende retningslinjer er blevet udformet. Der har været meget diskussion vedrørende komplikationerne til fedmekirurgi, hvorfor disse samt eventuelle plastikkirurgiske indgreb beskrives. Vi synes endvidere, at det er relevant at se på hvilken effekt, indgrebet har på fedmerelaterede senkomplikationer, og om der sker en ændring af patienternes livskvalitet. For at fedmekirurgi kan være en god løsning, skal den være omkostningseffektiv. Derfor har vi til sidst beskrevet de direkte omkostninger ved indgrebet, og om der er langsigtede besparelser at hente for samfundet. For at vurdere den samlede effekt af fedmekirurgi har vi lavet et diskussions afsnit, hvor vi sammenholder de mange forskellige informationer og stiller dem op imod hinanden. Her har vi bl.a. benyttet os af to interviews af specialister inden for emnet til at få belyst argumenterne for og imod fedmekirurgi. Vi har i konklusionen vurderet i hvor høj grad, det bør bruges som behandlingsform, og hvad inklusionskriterierne eventuelt skal ændres til. Side 5 af 41

8 Teori- og metodeovervejelser For at kunne belyse problemstillingen om anvendelse af fedmekirurgi i Danmark i dag har vi brugt Aalborgmodellen med problembaseret læring, som har gjort os i stand til at afgrænse vores projekt og arbejde problemorienteret. Projektet er et folkesundhedsvidenskabeligt projekt, hvor både indhold og metoder har været præget af tværfaglighed. Af naturvidenskabelige metoder har vi brugt den deduktive metode. Som samfundsvidenskabelig metode har vi benyttet både den kvantitative og den kvalitative metode, mens vi ved humaniora har anvendt den hermeneutiske spiral. I vores projekt har vi først foretaget en kvantitativ analyse af fedmeproblemet i Danmark, hvorved vi har fået en indsigt i, hvor stort problemet er. I denne del har vi taget udgangspunkt i en systematisk litteratursøgning, hvor vi har fundet litteratur med forskellige evidensgrader. Herefter har vi udført en kvalitativ analyse af problemstillingen for at opnå en dybdegående indsigt i emnet med forklaringer af hvorfor og hvordan. I den kvalitative analyse har vi interviewet to eksperter, der har deltaget i den aktuelle debat om fedmekirurgi, hvorved vi havde mulighed for at få uddybninger og begrundelser for det sagte. Interviewet foregik over telefon, og vi optog interviewet på diktafon. Ekspertmeninger er et af de laveste evidensniveauer (evidensniveau 5), men grundet tid- og ressourcemangel har vi på dette område ikke haft mulighed for at anvende metoder med højere evidensniveau. Ved ekspertudtalelser skal man være opmærksom på, at meningerne er påvirket af ekspertens interesser og baggrund. I problemanalysen benyttes deskriptiv epidemiologi, hvor vi beskriver omfanget af fedmeepidemien i Danmark, mens vi i problemløsningen gør mest brug af analytisk epidemiologi, hvor årsagssammenhænge analyseres. Ved den problemanalytiske del bruger vi de epidemiologiske nøglebegreber som tid, sted og person, mens vi i den sidste del er mere fokuseret på hvordan og hvorfor. For at kunne betragte de samfundsøkonomiske perspektiver ved fedmeoperationer tager vi udgangspunkt i cost-effectiveness analyse (CEA) og cost-utility analyse (CUA). Ved CEA beskrives gevinster og omkostninger ved indførelse af en intervention systematisk. Hvis en CEA indeholder en vurdering af kvalitetsforbedrede leveår med både en reduceret mortalitet og en reduceret morbiditet, omtales det som CUA. Ved en CUA beskrives, hvad det koster, når kvaliteten af leveårene tælles med. Når to interventioner sammenlignes, foretrækkes den, som er mest effektiv og mindst omkostningsfuld. Ved vurderingen af de arbejdsmarkedsøkonomiske perspektiver beregnes produktionstabet ved brug af humankapitalmetoden og friktionsmetoden. Ved humankapitalmetoden værdisættes den fedes tabte tid på arbejdsmarkedet ud fra, at denne er en permanent tabt produktionsfaktor. Friktionsmetoden beregner i stedet produktionstabet, indtil det oprindelige produktionsniveau er genoprettet f.eks. ved nyansættelse. Hvilken metode, der bedst vurderer omkostningerne ved fedme, kommer an på, hvilken situation samfundet er i om der er efterspørgsel på arbejdskraft eller ej. På baggrund af vores valgte metoder og teorier kan man påpege en række usikkerheder og bias. Blandt andet er de fleste rapporter, vi har læst og henvist til ikke fra 2012, hvorved f.eks. beregningen af omkostningerne ved fedme bliver for lav, da dagslønnen siden 2004 i gennemsnit er steget. Derudover skal der tages højde for, at artikler fra tidskrifter som Dagens Medicin og Ugeskrift for Læger, som vi især har brugt vedrørende diskussionen om brugen af fedmekirurgi i Danmark i dag, kan være farvet af en bestemt holdning. Side 6 af 41

9 Litteratursøgning For at få belyst vores problemstillinger har vi foretaget systematiske litteratursøgninger med en række fælles inklusionskriterier: Årstal: Litteratur: Primær og sekundær Alder: Voksne (18+) BMI: Over 30 Sprog: Engelsk og skandinaviske sprog Vi har søgt litteratur i følgende databaser: aub.aau.dk bibliotek.dk Embase og dermed PubMed Cochrane Scopus De ord, vi har søgt mest på, er: Obesity/fedme Gastric banding Gastric bypass Bariatric surgery/fedmeoperation Economics/økonomi Komplikationer Vi har søgt både primær og sekundær litteratur og har i høj grad brugt metoden ansistory approach, hvor vi har brugt sekundær litteraturs litteraturlister som henvisning til andre rapporter. Derudover har vi lavet en søgning omkring fedmekirurgi på Google og har fundet Sundhedsstyrelsens, Statens Institut for Folkesundheds og Danmarks Statistiks hjemmesider og hentet inspiration i tidligere projekters litteraturlister. Vedrørende den aktuelle diskussion om brugen af fedmekirurgi i Danmark har vi søgt i faglige tidsskrifter som Dagens Medicin og Ugeskrift for Læger samtidig med en gennemgang af nyhedsaviser som Politikken. Vi har gennemgået den fundne litteratur kritisk. Vi startede med en vurdering af relevansen, hvorefter mange blev frasorteret. Herefter har vi sikret os, at artiklerne har levet op til et vist evidensniveau. Vi har dog antaget, at rapporter fra offentlige institutioner i Danmark og fra de medicinske databaser har levet op til disse krav. Vores litteratursøgning har været præget af Aalborg-modellens opbygning. Vi startede med at søge overordnet litteratur om fedmeepidemien, hvorefter vi afgrænsede det til søgning om fedmekirurgi, herunder økonomisk effekt og effekt på senkomplikationer. Til sidst i vores projekt søgte vi på litteratur omhandlende den aktuelle diskussion om fedmekirurgi. Side 7 af 41

10 Problemanalyse Definition og inddeling af fedme Når mængden af fedt i kroppen er forøget i en sådan grad, at det har store konsekvenser for helbredet, defineres det som fedme. Fedme opstår, når indtaget af energi fra kosten overstiger energiforbruget. Hvis man blot har et energioverskud på gennemsnitlig 50 kcal pr. dag svarende til 2 stykker chokolade, vil det over en 5 årig periode kunne udvikles til fedme (Kjøller et al., 2007). Det er vist, at årsagen til fedme hyppigere er en reduktion af energiforbruget end en stigning i energiindtaget (Danske Regioner, 2012). Fedme kan i nogle tilfælde skyldes genetiske eller andre miljømæssige faktorer som medikamenter eller graviditet. I almindelig praksis bruger man BMI til at klassificere overvægt. BMI tager dog ikke højde for fordelingen af fedt og muskelvæv, og derfor bør man også tage taljemål i betragtning, før man kan konkludere, at personen er overvægtig. BMI beregnes som kropsvægten i kilogram divideret med kvadratet på højden i meter, altså kg/m 2. Personer med samme BMI kan dog have forskellig fedtfordeling. Denne kan inddeles i to typer; pæreform og æbleform. Ved pæreformen sidder fedtet primært på lår, hofter og balder, mens fedtet ved æbleform er lokaliseret til maveregionen. Det er det abdominale fedt omkring organerne, som har den højeste helbredsrisiko. Klassifikation BMI (kg/m 2 ) Helbredsrisiko ved taljemål (cm) Mænd < 102 cm Kvinder < 88 cm Undervægt < 18,5 Afhænger af årsagen til undervægten Normalvægt 18,5-24,9 Normal - Mænd 102 cm Kvinder 88 cm Moderat overvægt 25,0-29,9 Let øget Middel øget Fedme 30,0-34,9 Middel øget Kraftigt øget Svær fedme 35,0-39,9 Kraftigt øget Kraftigt øget Ekstremt svær fedme 40,0 Ekstremt øget Ekstremt øget Figur 1: WHO s klassifikation af BMI (World Health Organization, 2000). Forekomst af fedme Forekomsten af fedme er vokset med alarmerende hast i nyere tid. Siden 1987 er antallet af fede i den danske befolkning fordoblet fra 5,5 % til 11,4 %, og stigningen fortsætter (Kjøller et al., 2007). Det samme mønster ses også på internationalt plan, og WHO har derfor betegnet udviklingen som en fedmeepidemi (World Health Organization, 2000). Ordet epidemi blev oprindeligt brugt om en smitsom akut sygdom med en hastig tiltagende forekomst. I dag har ordet dog fået en bredere betydning, hvor der ikke er noget krav om hverken en bestemt hastighed eller om at være en akut smitsom sygdom. Det er dog stadig i overensstemmelse med ordets oprindelige betydning, som er noget, der er hos (epi-) folket (demi) (Gyldendal, 2012). Levevilkårene i det vestlige moderne samfund med bl.a. stillesiddende arbejde og energirigt mad opfattes almindeligvis som fedmefremkaldende, men der er i dag ikke videnskabelig evidens for dette (Sørensen et al., 2008). I 2010 viste en undersøgelse (Illemann Christensen et al., 2012), at 13,4 % af befolkningen i Danmark ca mennesker, har et BMI på over 30, og derfor kan betegnes som svært overvægtige. - Side 8 af 41

11 Figur 2: Udviklingen i og årige svært overvægtige (BMI over 30) danskere. Procent (Rockwool Fondens Forskningsenhed, 2010). Selvom alt tyder på, at der bliver flere og flere svært overvægtige i Danmark, varierer forekomsten i de forskellige samfundsgrupper. Der er f.eks. en klar sammenhæng mellem uddannelseslængde og andelen af svært overvægtige - jo kortere uddannelse, des større andel af svært overvægtige (Illemann Christensen et al., 2012). Som man kan se på figur 3, ses fedme hos 15 % af voksne danskere uden uddannelse, men kun ved 4 % af voksne danskere med lang videregående uddannelse. Samme mønster ses ved sammenligning af indkomst og fedme. Figur 3: Andel svært overvægtige, fordelt på uddannelse og indkomst (Rockwool Fondens Forskningsenhed, 2010). En anden væsentlig faktor, der er værd at tage i betragtning, når man diskuterer fedme, er alder. Siden 1987 er den største relative stigning sket i grupperne af årige mænd, årige kvinder og årige kvinder. Andelen af svært overvægtige stiger med alderen for både mænd og kvinder indtil 65 års alderen, hvorefter den falder (Illemann Christensen et al., 2012). Side 9 af 41

12 Figur 4: Forekomsten af fedme blandt mænd og kvinder i forskellige aldersgrupper i 2010 (Illemann Christensen et al., 2012). I partnerskab er det observeret, at manden og kvinden ofte ligner hinanden med hensyn til vægt. Hvis kvinden er overvægtig, har hun med 68 % sandsynlighed en overvægtig mand. Hvis manden er overvægtig, er sandsynligheden for, at kvinden også er overvægtig 48 %. Et gennemsnitligt par i Danmark i 2010 bestod af en kvinde med BMI på 25,1 og en mand med BMI på 26,3. Hvis partneren er overvægtig stiger ens sandsynlighed for overvægt med 15 %. Der er en sammenhæng mellem parrets trivsel og deres overvægt. Hvis man lever sammen med en partner, der trives dårligt, har man dobbelt så stor sandsynlighed for fedme i forhold til andre (Rockwool Fondens Forskningsenhed, 2010). Figur 5: Sandsynlighed for overvægt afhængig af partnerens vægt (Rockwool Fondens Forskningsenhed, 2010). Familieforholdene i barndommen har stor betydning for ens vægt som voksen. I familier i forskellige socioøkonomiske grupper er der ikke signifikant forskel på brugen af mad som belønning og trøst. Der er derimod forskel på forældrenes kontrol af børnenes madindtag. Overvægtige forældre udøver mindre kontrol end ikke overvægtige forældre. En familie med stress, konfliktfyldte skilsmisser, fysiske sygdomme og ar- Side 10 af 41

13 bejdsmæssige problemer har større tilbøjelighed til at udvikle dårlige vaner såsom usund kost og mangel på fysisk aktivitet (Madsen et al. 2006). Hvis man ser på fordelingen af fedme geografisk, fordeler det sig som på figur 6. I Region Sjælland er forekomsten af fedme højere end landsgennemsnittet i I Region Midtjylland og Region Hovedstaden er der dog en lavere forekomst end landsgennemsnittet i Generelt er andelen af fede steget siden 1987 undtaget i Region Nordjylland, hvor forekomsten har været næsten uændret. Figur 6: Andel svært overvægtige i forskellige regioner Procent (Eriksen et al., 2005). Senkomplikationer ved fedme Fedme har en lang række uheldige konsekvenser både på det personlige og på det samfundsmæssige plan. Hvert år dør mennesker af overvægt, hvilket er 2 % af alle dødsfald (Illemann Christensen et al., 2012). Flere undersøgelser viser ligeledes, at fedme medfører både fysiske og psykosociale problemer. En del fysiske sygdomme og tilstande forekommer hyppigere hos personer med BMI over 30. Her kan bl.a. nævnes en øget risiko for udvikling af type-2-diabetes, hjerte-karsygdomme, hypertension, apopleksi, slidgigt, dyspnø og cancer. Fedmekomplikationer RR Type-2-diabetes 5-10 Hjerte-karsygdomme 2 Apopleksi 2-3 Forhøjet blodtryk 3-5 Galdesten 3-4 Slidgigt 2-3 Dyspnø (inkl. søvnapnø) 3-4 Hormon- og fertilitetsforstyrrelser (kvinder) 2 Cancer 1,4 Figur 7: Fedmekomplikationer. RR for personer med BMI over 30 i forhold til normalvægtige (World Health Organization, 2000). Den relative risiko er risikoen for at udvikle en af de ovennævnte følgesygdomme, hvis man er svært overvægtig, i forhold til at udvikle sygdommen, hvis man er normalvægtig. Risikoen for senkomplikationer stiger Side 11 af 41

14 med antal år som overvægtig, antal år som ung overvægtig (18-24 år) og ved graden af overvægt (SST Enhed for MTV, 2007). De personlige psykosociale problemer skyldes ikke de fysiske gener af fedme, men det at vi i Danmark har en kultur, hvor der er fordomme og diskrimination af den svært overvægtige. Dette resulterer ofte i øget forekomst af manglende selvværd, depression, social isolation og angst blandt svært overvægtige - specielt hos kvinder. Diskriminationen medfører en forringet livskvalitet, hæmmer den overvægtiges indlæring og udvikling og vanskeliggør adfærdsændringer for opnåelse af vægttab (Utzon et al., 2006). I hvilken grad, de psykosociale konsekvenser kommer til udtryk, afhænger af alder, graden af overvægt og køn. Som det fremgår af figur 8 har kvinder med moderat overvægt og fedme i højere grad dårlig trivsel, mens det hos mænd kun er fedme, der giver dårlig trivsel. Figur 8: Andel mænd og kvinder med dårlig trivsel (Rockwool Fondens Forskningsenhed, 2010). Økonomiske udfordringer De økonomiske udfordringer kan vurderes på baggrund af en Cost-of-illness-analyse, hvor omkostningerne i forbindelse med svær overvægt kan opdeles i tre typer: Direkte omkostninger dækker eksempelvis udgifter i forbindelse med indlæggelser, operationer, medicin, kommunalpleje og den svært overvægtiges egne udgifter. Indirekte omkostninger indeholder bl.a. tabt arbejdsfortjeneste, førtidspension, sygedagpenge og reduceret livslængde. Uhåndgribelige omkostninger er de psykosociale omkostninger som f.eks. lavt selvværd, depression og angst. Disse kan være svære at beregne. For at kunne beregne de økonomiske omkostninger af fedme anvender man RR for at udregne PAF. Side 12 af 41

15 PAF er en beregning af andelen af totale begivenheder i en population, der kunne undgås, hvis en enkelt risikofaktor (her fedme) kunne elimineres. p er forekomsten af svær overvægt i befolkningen. RR er den relative risiko for f.eks. følgesygdomme, hvis man er svært overvægtig. Ved at multiplicere omkostningerne ved en bestemt begivenhed (f.eks. sygelighed eller sygefravær) med PAF, kan man beregne omkostningerne forbundet med fedme. Herefter kan omkostningerne, der skyldes fedme i forbindelse med begivenheden, beregnes (Indenrigs- og Sundhedsministeriet, 2007). Sundhedsøkonomiske konsekvenser For at beregne de fedmerelaterede sundhedsøkonomiske omkostninger skal man bruge størrelsen af den forhøjede risiko for at udvikle følgesygdomme og den svære overvægts andel i årsagen til de enkelte følgesygdomme. De beregnede omkostninger er udelukkende omkostninger på de somatiske danske syghuse og ikke omkostninger i primær sektoren. Sygdom Udgifter (kr.) Andel af de samlede udgifter (%) Type-2-diabetes ,5 Hjertekramper ,0 Akut hjerteinfarkt ,0 Slidgigt i hofte ,9 Slidgigt i knæ ,0 Apopleksi ,9 Hjerneinfarkt ,6 Åreforkalkning ,2 Hypertension ,8 Fedme ,7 Brystcancer ,5 Galdevejslidelser ,6 Hjertesvigt ,5 Cancer i tyktarmen ,8 Cancer i prostata ,4 Blodprop ,5 Urinsyregigt ,4 Hjertestop ,3 Cancer i livmoderhulen ,2 Cancer i spiserøret ,2 Cancer i nyre, undtaget nyrebækken ,2 Polycystisk ovariesyndrom 219 0,0 I alt Figur 9: Fedmerelaterede omkostninger i 2004 fordelt på sygdomme kr. (Indenrigs- og Sundhedsministeriet, 2007). Side 13 af 41

16 Der bruges over 1 mia. kr. om året på behandling af fedme og følgesygdomme dertil. Dette svarer til næsten 3 % af Danmarks samlede sygehusudgifter. Tallet må dog antages at være endnu højere, da dele af sundhedssektoren er udeladt i den anvendte undersøgelse (Indenrigs- og Sundhedsministeriet, 2007). Som det kan ses ud fra figur 9 er type-2-diabetes, hjertekramper og akut hjerteinfarkt de tre største fedmerelaterede udgiftsposter på de danske sygehuse. Disse tre følgesygdomme fylder 40 % af de samlede fedmerelaterede udgifter. En god indikator for, hvor meget hvert enkelt individ kommer til at koste sundhedsvæsnet, er tajlemål. Et studie fra 2009 har vist, at der er en stærk sammenhæng mellem øget taljeomkreds og sundhedsomkostninger. For kvinder stiger sundhedsomkostningerne med 1,24 % og for mænd 2,08 % pr. cm over normal talje omkreds (Højgaard et al., 2009). For f.eks. kvinder, med BMI på 30 eller derover, kan man se at udgifterne stiger fra kr. ved taljemål på under 80 cm. til kr. ved taljemål på 88 eller derover. Arbejdsmarkedsøkonomiske konsekvenser Fedme resulterer i et øget fravær fra arbejdsmarkedet i forhold til gruppen af normalvægtige. Konsekvenserne på det arbejdsmarkedsøkonomiske plan afhænger af to forhold: Prævalensen af svær overvægt blandt den arbejdsduelige befolkning Graden af overvægt Hvis de to forhold øges, vil konsekvenserne også øges. Desuden har svært overvægtige ofte en række helbredsproblemer, som medfører kortvarige og/eller permanente reduktioner af produktiviteten. I denne rapport fokuseres udelukkende på sygefravær og førtidigt arbejdsophør som følge af fedme. Svært overvægtige mænd har i gennemsnit 1,3 sygedage om året mere end normalvægtige mænd. Sygefraværet hos svært overvægtige kvinder er øget med 3,3 sygedage om året (Indenrigs- og Sundhedsministeriet, 2007). Det skal dog påpeges, at sygefraværet formentlig er væsentligt højere grundet underrapportering. For overvægtige mænd og kvinder er der oftere et for tidligt arbejdsophør (før 65 år) sammenlignet med normalvægtige. Svært overvægtige kvinder har en relativ risiko på 2,7 for et for tidligt varigt arbejdsophør i forhold til normalvægtige kvinder. Den relative risiko for fede mænd er derimod 1,9 (Indenrigs- og Sundhedsministeriet, 2007). På baggrund af metoden PAF kan man beregne andelen af sygefravær og permanent førtidigt arbejdsophør, som skyldes fedme. Ved andelen af sygefravær hos kvinder kan 8,7 % tilskrives svær overvægt, mens det for mænd er 3,8 %. Med hensyn til for tidligt arbejdsophør kan 21,0 % af tilfældene hos kvinder være forårsaget af fedme. I mænds tilfælde er det 12,6 % (Indenrigs- og Sundhedsministeriet, 2007). Den gennemsnitlige dagsløn var i kr. for mænd og kr. for kvinder. På baggrund af disse tal og PAF kan man beregne de samlede omkostninger ved sygefravær grundet fedme. Hos mænd er omkostningerne 488 mio. kr. pr. år, mens det hos kvinder er mio. kr. årligt. Det giver i alt sygefraværsomkostninger på ca. 1,6 mia. kr. pr. år for samfundet. Hvis man ser på for tidligt arbejdsophør, kan omkostningerne beregnes ved at bruge henholdsvis humankapitalmetoden eller friktionsmetoden. Ved humankapitalmetoden antages det, at den overvægtiges indtjening til samfundet tabes, når den overvægtige forlader arbejdsmarkedet altså et permanent tab. Derimod antages det ved friktionsmetoden, at overvægtiges arbejdsfunktion erstattes efter 3 måneder, hvorved mindre går tabt altså et kortvarigt tab. Derved bliver produktionstabet ved friktionsmetoden væsentlig mindre end ved humankapitalmetoden (Sundhedsministeriet, 1999). Hvis man gør nytte af humankapitalmetoden, vil de samlede omkostninger ved for tidligt arbejdsophør være ca. 11,7 mia. kr. årligt, mens det ved friktionsmetoden er 294 mio. kr. pr. år. Side 14 af 41

17 Omkostninger i alt pr. år Sygefravær (mio. kr.) Permanent arbejdsophør (mio. kr.) Friktionsmetode Humankapitalmetode Kvinder Mænd I alt Figur 10: Samfundsøkonomiske konsekvenser af svær overvægt på arbejdsmarkedet i 2004 (Indenrigs- og Sundhedsministeriet, 2007). Samlet set vil de arbejdsmarkedsøkonomiske omkostninger grundet fedme, være 13,3 mia. kr. årligt ifølge humankapitalmetoden eller 1,9 mia. kr. årligt efter friktionsmetoden. De samlede samfundsøkonomiske konsekvenser Hvis man ser på de samlede omkostninger grundet fedme ved disse beregninger, svarer det til 14,4 mia. kr. årligt ifølge humankapitalmetoden og 3,0 mia. kr. årligt ifølge friktionsmetoden i Omkostninger ved fedme mia. kr. % af BNP Sygehusrelaterede omkostninger 1,1 Arbejdsmarkedsomkostninger, humankapitalmetoden 13,3 - Permanent førtidigt arbejdsophør 11,7 - Sygefravær 1,6 Arbejdsmarkedsomkostninger, friktionsmetoden 1,9 - Permanent førtidigt arbejdsophør 0,3 - Sygefravær 1,6 Samfundsøkonomiske omkostninger, humankapitalmetoden 14,4 1,0 Samfundsøkonomiske omkostninger, friktionsmetoden 3,0 0,2 Figur 11: Samlede samfundsøkonomiske omkostninger forbundet med svær overvægt 2004 (Indenrigs- og Sundhedsministeriet, 2007). Summen af de sundhedsøkonomiske og arbejdsmarkedsøkonomiske omkostninger svarer til 1,0 % eller 0,2 % af BNP i 2004 alt efter hvilken metode, man bruger. Fremtidsperspektiver I Danmark har forekomsten af fedme været støt stigende siden 1980 erne. Samme udvikling ses i resten af det kontinentale Europa. Inden 2030 regner man med, at en tredjedel af alle voksne i Europa vil være svært overvægtig, såfremt den nuværende udvikling fortsætter (Due et al., 2006). Side 15 af 41

18 Figur 12. Udviklingen i hyppigheden af svært overvægtige og fremskrevet til Aldersstandardiseret. I procent (Juel, 2009). På figur 13 ses den estimerede udvikling af svært overvægtige frem til 2020, hvis den nuværende udvikling fortsætter. Beregningerne er foretaget ud fra en simpel lineær metode. De nye tal fra 2010 er 13,4 % (Illemann Christensen et al., 2012), hvilket er højere end figurens beregnede tal, derfor kan der i fremtiden være endnu flere fede end figuren antyder. Stigningen af overvægtige ses især hos yngre personer, og antallet af overvægtige børn er næsten 20 %. Af de der er overvægtige som unge, bliver 70 % overvægtige som voksne (Sundhedsstyrelsen, Faktaark, 2008). Dette er med til at fortsætte den nuværende udvikling. Svært overvægtige børn har større risiko end normalvægtige for at udvikle type-2-diabetes i puberteten og for at udvikle hjerte-karsygdomme som voksne (Sundhedsstyrelsen, Faktaark, 2008). I takt med at der bliver flere fede, vil omkostningerne til behandling af dette stige (Illemann Christensen et al., 2012). Stigningen i omkostningerne omfatter både tidligt arbejdsophør og behandling af fedme og følgesygdomme. Efter ungdomsfedme opstår senkomplikationer hos fede voksne tidligere i livet, hvorved behandlingen af disse således varer flere år. Konventionel behandling Første led i den konventionelle behandling af fedme består i at nedsætte kalorieindtaget og øge mængden af motion (Fromholt Larsen et al., 2010). Dette kan ske ved, at lægen selv rådgiver den overvægtige, eller ud fra egen vurdering henviser til øvrige fagpersoner såsom diætist eller fysioterapeut. Derudover har lægen mulighed for at henvise til et motionscenter (Danske Regioner, 2012). For 10 år siden startede man projektet Motion på Recept, som gav praktiserende læger mulighed for at ordinere motion i træningscentre til visse patientgrupper. Efter at ansvaret for dette blev lagt ud til kommunerne efter kommunalreformen i 2007, er tilbuddene om Motion på Recept meget varierende og nogle steder helt forsvundet (Mølgaard, 2012). Kost og motion har vist sig i det lange løb at være en ineffektiv behandlingsform af fedme. Der findes flere studier, der viser, at behandling med kostomlægning og motion giver et vægttab på mellem 3 og 10 kg i løbet af det første år. Studier med længere observationstid, op til 5 år, viser dog, at vægten ofte nærmer sig udgangsvægten igen (Fromholt Larsen et al., 2010). Side 16 af 41

19 En af grundene til, at den fede har svært ved at holde et langvarigt vægttab, er på grund af kroppens fysiologiske respons på dette. Når kroppen gennem længere tid har haft et stort lager af fedtvæv, vil den have indstillet sig på dette, og det vil derfor være denne tilstand den stræber efter. Ved vægttab vil kroppen opfatte det som en sultetilstand, hvorved lysten til føde stimuleres. Dette er impulser, der er svære at modstå, og yderligere er de stærkere jo mere overvægtig, man er. Derved er der også fysiologiske grunde til de dårlige resultater (Guyton et al., 2011). Der kan også ligge psykiske problemer bag vægtstigning og problemer med vægttab. Ofte har den fede en spiseforstyrrelse, eksempelvis BED, der kan komme til udtryk ved, at personen lider under en manglende evne til at adskille negative følelser fra sult. Dette kan føre til, at personen ved oplevelse af ubehagelige følelser trøstespiser for at lindre disse (Beck et al., 2011). Når konventionel behandling er forsøgt uden succes, kan der tilbydes farmakologisk behandling under de forudsætninger, at den overvægtige har et BMI > 30 eller BMI > 27 med en eller flere relaterede følgesygdomme. Behandlingen med farmaka skal altid ske i kombination med livsstilsændringer (Fromholt Larsen et al., 2010). Der findes flere typer af farmaka mod fedme der har hver deres virkningsmekanisme, bl.a. at mindske optagelsen af fedt fra tarmen. Der findes også centralstimulerende midler, der direkte kan hæmme appetitten. I Danmark findes Orlistat, der forhindrer fedtoptagelsen, og Amfepramon, der er centralstimulerende og herudover har en svag stofskifteøgende effekt (Danske Regioner, 2012). Resultaterne af medicinsk behandling kan have en positiv indflydelse på følgesygdomme, som type-2- diabetes på trods af, at vægttabet ofte er beskedent (Rigsrevisionen, 2012). Patienter tager dog ofte på i vægt ved ophør af brug af medikamentet. Side 17 af 41

20 Problemafgrænsning Som det fremgår af problemanalysen, har forekomsten af fedme i Danmark udviklet sig til en fedmeepidemi. Vi har valgt at afgrænse emnet til kirurgisk behandling af svært overvægtige, da der netop nu foregår en aktuel diskussion om brugen af fedmekirurgi i Danmark i medierne. Herunder er det især spændende at undersøge effekten af fedmekirurgi på senkomplikationer, de samfundsøkonomiske konsekvenser og hvordan Danmark fremover skal gøre brug af fedmekirurgi som et middel mod fedmeepidemien. Problemformulering Hvilke fordele og ulemper er der ved fedmekirurgi, og hvilken betydning kan fedmekirurgi have på den voksende fedmeepidemi i Danmark? For at belyse problemformuleringen har vi valgt at undersøge følgende problemstillinger: Hvordan foregår en fedmeoperation, og hvilke komplikationer kan operationen have? Hvad er effekten af fedmekirurgi? Hvilken effekt har fedmekirurgi på økonomien i det danske samfund? På hvilket grundlag er retningslinjerne i Danmark vedtaget, og hvordan skal de være i fremtiden? Hvordan kan fedmekirurgi bruges i løsningen på fedmeepidemien? Side 18 af 41

21 Problemløsning Kirurgiske metoder Fedmekirurgien er opdelt i restriktive og malabsorptive metoder samt en kombination af disse. Metoderne kan udføres ved kikkertoperation eller åben kirurgi. Den restriktive metode nedsætter mavesækkens kapacitet, og dermed mindskes fødeindtagelsen. I Danmark anvendes gastric banding som restriktiv metode. Ved denne operation indsættes et bånd omkring den øverste del af mavesækken, og dermed forsinkes tømningen af denne. Den malabsorptive metode fungerer ved at reducere optagelsen af føden ved at føre dele af tyndtarmen udenom mavesækken. Tidligere brugte man jejunoileal bypass, men grundet for stor komplikationsrate blev denne metode forladt. Den kombinerede metode er både en reduktion af mavesækken, samt en omlægning af tyndtarmen i større eller mindre grad. Et eksempel på denne metode er gastric bypass. I Danmark udføres der gastric bypass og gastric banding. I det følgende vil de to metoder blive gennemgået. Gastric bypass Ved kikkertoperation, som udføres gennem fem små huller i maveskindet, skilles den øverste del af mavesækken fra resten af denne. Den øverste del bliver den fremtidige lille mavesæk. Tyndtarmen deles nedenfor tolvfingertarmen og kobles nu til den lille mavesæk. Herved forbikøres mavesækken, og maden løber direkte ned i tyndtarmen og forenes her med galde og enzymer fra bugspytkirtlen. Operationen varer mellem 1,5 til 2 timer. Indgrebet begrænser fødeindtagelsen samt fødevalget, da sukker og fedt tåles dårligt (Privathospitalet, 2012). Gastric banding Gastric banding udføres også kikkertkirurgisk. Der anbringes et justerbart bånd af silikone omkring den øverste del af mavesækken, som opdeler denne i en mindre øvre og en større nedre del. Mavesækken sys hen over båndet for at forhindre, at båndet flytter sig. For at kunne justere på båndets diameter er det forbundet til et kammer, der er indopereret under huden. Ved regulering af diameteren opnås kontrol med udløbet fra den lille mavesæk. For at opnå et blivende vægttab, skal båndet blive siddende, og hvis båndet fjernes, vil effekten af indgrebet forsvinde. Gastric banding operationen varer 1 time. Indgrebet begrænser fødeindtag og giver øget mæthedsfornemmelse, da mavesækken formindskes (Privathospitalet Hamlet, 2012). Figur 13: Gastric bypass (Privathospitalet Hamlet, 2012). Figur 14: Gastric banding (Privathospitalet Hamlet, 2012). Fedmekirurgiens historie Kirurgisk behandling af fedme er ikke et nyt fænomen i Danmark. Allerede i 1950 erne blev der udført få operationer, hvor målet var læsion af sultcenteret i hjernen. Efterfølgende forsøgte man sig med sammensnøring af tænderne, som behandling af fedme (Sundhedsstyrelsen, 2005). Side 19 af 41

22 I 1950 erne fandt man ud af, at folk med short bowel syndrom tabte vægt. Dette førte til udførelsen af jejunocolic bypass, hvor en del af tyndtarmen blev fjernet. Dette gav svære komplikationer i form af diarre, elektrolytubalance og dysfunktion af lever. Komplikationerne betød, at man i 1960 erne og i starten af 1970 erne udviklede jejunoileal bypass, hvor der kun fjernes cm af tyndtarmen. Komplikationerne var stadig elektrolytubalance, oppustethed, nyresten, betændelse i arterier og leverdysfunktion. Disse komplikationer kunne kontrolleres ved hyppige lægebesøg, og dermed var den første brugbare fedmekirurgi opfundet. I 1960 erne opdagede Edward Mason, MD, PhD (Dietel et al., 2002), at gastrisk resektion medførte varigt vægttab. På baggrund af dette udviklede han gastric bypass, som gennem tiden har udviklet sig til de metoder, der kendes i dag. I 1970 erne begyndte man at udføre gastric banding. I det lange løb var der problemer med, at båndet flyttede sig og undertiden udvidelse af den lille mavesæk, hvilket forhindrede vægttab. I 1980 erne udviklede man den justerbare gastric banding, hvor båndet kan reguleres ved indsprøjtninger gennem et rør der ligger gennem huden ud for mavesækken. Tidligere brugte man åben operation, hvilket medførte en øget komplikationsrate. Derfor har der i en årrække frem til 2005 været mindre aktivitet indenfor fedmekirurgien i Danmark. Udviklingen af nye kirurgiske teknikker førte til udførelse af kikkertoperationer, og herved skete der et fald i mængden af komplikationer. I Danmark laver man i dag primært gastric banding og gastric bypass ved kikkertoperation (Rosenberg, 2005). Siden 2007 har der været en stor stigning i antallet af fedmeoperationer, som toppede i I 2007 blev der foretaget operationer, hvorimod antallet var i I 2011 trådte de nye retningslinjer på fedmeområdet i kraft, og man kan se et markant fald til kun operationer i det første halvår af Figur 15: Fedmeoperationer fordelt på alder efter operationsår og køn. *Tal fra 2011 er foreløbige (Sundhedsstyrelsen, 2011). Side 20 af 41

23 Det fedmekirurgiske patientforløb I forbindelse med en fedmeoperation er der et længerevarende forløb med fokus på både den præ- og postoperative del. De præoperative forløb ved gastric banding og gastric bypass er ens, mens forløbene under operationerne og de postoperative forløb er forskellige (SST Enhed for MTV, 2007). Henvisning fra egen læge Før den svært overvægtige kan henvises til et fedmekirurgisk center, skal patienten have gennemgået et længerevarende konventionelt behandlingsforløb, herunder rådgivning om kost og motion. Den praktiserende læge bør også have vurderet patientens psykiske tilstand, da svært overvægtige ofte lider af spiseforstyrrelser som f.eks. BED. Hvis livsstilsændringerne over en periode ikke har haft den ønskede effekt, kan der tilbydes farmakologisk behandling. Hvis ikke der indenfor en måned ses en effekt af behandlingen, sendes patienten videre til næste fase (Sundhedsstyrelsen, Fællesprotokol, 2008). Intensiveret konventionelt behandlingsforløb Patienten kan henvises til en medicinsk afdeling for at intensivere både nonfarmakologisk og farmakologisk behandling. Ved et udeblivende varigt vægttab og hvis patienten opfylder kriterierne for et fedmekirurgisk indgreb, kan patienten henvises til et fedmekirurgisk center. Der er også mulighed for, at patienten henvises til en specialiseret livsstilsbehandling ved en diætist, specialiseret medicinsk behandling eller til projekter, der forsker i nye behandlingsmetoder (Sundhedsstyrelsen, Fællesprotokol, 2008). Det præoperative forløb Når patienten ankommer på det fedmekirurgiske center, foretages en forundersøgelse, hvor patientens egnethed til fedmekirurgi vurderes. Man undersøger, om de overholder inklusions- og eksklusionskriterierne. Operationsrisikoen og eventuelle komplikationer opvejes med det forventede vægttab og den positive virkning på fedmerelaterede følgesygdomme. Patienten informeres om krav til livsstilsændringer for at opnå et positivt resultat. Lægen og patienten bliver derefter enige om hvilken af de to fedmeoperationer, der skal udføres, og patienten informeres skriftligt om bivirkninger, effekt og risici ved indgrebet. Det kræves, at patienten taber sig 8 % af sin kropsvægt inden operationen og henvises i den forbindelse til en diætist. Der er ingen, der nægtes operation, hvis vægttabet ikke opnås, men denne udsættes, indtil patienten har tabt de 8 %. Vægttabet er nødvendigt, da dette gør indgrebet lettere, og patienter herved beviser sin evne til at realisere en livsstilsændring (Sundhedsstyrelsen, 2005). Operationen Det kan tage op til 12 måneder for patienten at opnå det nødvendige vægttab, for at operationen kan fuldføres. På operationsdagen skal patienten møde fastende, og forløbet gennemgås grundigt inden indgrebet (Sundhedsstyrelsen, Fællesprotokol, 2008). Det postoperative forløb Det er vigtigt, at patienten hurtigt efter operationen mobiliseres. Gastric banding patienter kan udskrives allerede dagen efter en ukompliceret operation, hvorimod bypasspatienter først udskrives 2-3 dage efter. Det overordnede formål med det postoperative forløb er at fastholde motivationen til vedligeholdelse af livsstilsændringer og forebygge fejlernæring. Patienterne har telefonisk kontakt med sygeplejersker og diætister for at følge op på operationen og eventuelle følgesygdomme. Bandingpatienter følges tættere med Side 21 af 41

24 flere kontrolbesøg i en 6 måneders periode på en fedmekirurgisk afdeling, da båndet skal justeres. For en bypasspatient er det kun nødvendigt med et enkelt kontrolbesøg i den samme periode. Er patienten opereret på et privathospital, vil kontrollen efter et år overgå til den praktiserende læge. Ved operation foretaget på et offentligt hospital, fortsætter kontrolbesøgene mindst to år efter operationen, inden kontrollen overtages af den praktiserende læge som et livslangt kontrolforløb en gang årligt (Sundhedsstyrelsen, Fællesprotokol, 2008). Henvisning fra egen læge Intensiveret konventionel behandlingsforløb Sundhedsvurdering og anamnese Præoperativt forløb Specialiseret livsstilsbehandling ved en diætist Specialiseret medicinsk behandling Projekter med forskning af nye behandlingsmetoder Fedmeoperation Postoperativt forløb Figur 16: Oversigt over patientforløbet (Regionhuset Viborg sundhedsplanlægning, 2010). Retningslinjer Retningslinjer for offentligt betalte fedmeoperationer For at få en fedmeoperation skal BMI være over 35, og der skal være mindst en sværere relateret følgesygdom, som type-2-diabetes, hypertension, søvnapnø eller gigt. Hvis der ikke er følgesygdomme, skal BMI være over 50, hvorefter en konkret vurdering af den svært overvægtige foretages, før denne kan indstilles til operationen. For begge tilfælde gælder det, at den fede ikke må lide af en række fysiske eller psykiske sygdomme, som er problematiske for operationerne. Borgeren skal være over 25 år, og ved personer over 60 år skal fordele og risici vurderes i forhold til alderen. Den fede skal ligeledes tabe 8 % af kropsvægten før operationen. Retningslinjer for selvfinansierede fedmeoperationer På private sygehuse gælder de krav, som før gjaldt på offentlige sygehuse før ændringen af retningslinjerne. For at få en fedmeoperation på private sygehuse skal BMI være over 40. Ved tilstedeværelsen af fedmerelaterede følgesygdomme skal BMI være over 35. Ellers gælder det samme bortset fra, at den nedre aldersgrænse er 18 år, og at det indgår i retningslinjerne, at der skal være forsøgt varigt vægttab af andre veje. Side 22 af 41

25 For begge er der yderligere lavet nogle eksklusionskriterier (Regionhuset Viborg Sundhedsplanlægning, 2010): Spiseforstyrrelse (bulimi, binge eating disorder, night eating syndrome) Alle psykiatriske lidelser og sociale forhold, som kompromitterer forståelsen og compliance Alkohol- eller medicinmisbrug Stort mellemgulvsbrok Mavesår Tidligere operation i mavesæk/spiserør Svær hjerte- lungesygdom Tidligere apopleksi Kunstig hjerteklap Da retningslinjerne ikke skal forstås som et specifikt regelsæt, er det op til de enkelte hospitaler at lave bestemte interne procedurer for at vurdere om patienten skal have en operation eller ej. Retningslinjernes historie Regeringen og Danske Regioner vedtog i 2010 økonomiaftalen for Som konsekvens af dette nedsatte Dansk Kirurgisk Selskab d. 4. juni 2010 Sundhedsstyrelsens fedmeudvalg. Formålet var at opsætte kliniske faglige retningslinjer og visitationsregler for at mindske antallet af fedmeoperationer, som siden 2005 var steget markant. Udvalget bestod af store lægefaglige selskaber og bl.a. klinikchef Jens Fromholdt Larsen. Af samme årsag nedsatte regeringen i samarbejde med Danske Regioner i oktober 2010 en fagligt baseret arbejdsgruppe. Arbejdsgruppen bestod af: Formand: o Torben Mogensen, repræsentant fra Region Hovedstaden, vicedirektør Hvidovre Hospital Fire regionalt udpegede medlemmer med lægelig baggrund: o Andrea Karen Floyd, fedmekirurg, repræsentant fra Region Sjælland o Rene Støving, overlæge, repræsentant fra Region Syddanmark o Morten Noreng, cheflæge, repræsentant fra Region Nordjylland o Bjørn Richelsen, professor, repræsentant fra Region Midtjylland To ikke faglige repræsentanter: o Lisbeth Simper Elmstrøm, konsulent, Danske Regioner o Jesper Myrup, Specialkonsulent, repræsentant for Sundhedsministeriet Arbejdsgruppens første møde blev afholdt d. 6. oktober 2010 på Hvidovre Hospital dog uden deltagelse fra Jesper Myrup og Rene Støving. Grundet en presset deadline havde gruppen travlt. Dette bevirkede, at Rene Støving ikke kunne finde tid til at deltage i arbejdsgruppen. Rene Støving har efterfølgende gjort klart, at han ikke havde mulighed for indvendinger inden offentliggørelsen af de nye retningslinjer og kritiserede processen for værende politisk og ikke faglig (Heissel, 13. maj 2011). Allerede efter det første møde i gruppen var der stor uenighed mellem medlemmerne. Gruppens eneste kirurg Andrea Karen Floyd trak sig efter det første møde, hvor hun tog afstand fra gruppens arbejdsform, gruppens sammensætning og mangel på fagligheden i argumentationen (Heissel, 13. maj 2011). Bjørn Richelsen udtalte senere, at retningslinjerne blev vedtaget hen over hovedet på gruppen grundet et udeblivende afsluttende opsamlingsmøde. Han udtalte senere: at både forløbet og rapporten er væsentligst Side 23 af 41

26 styret af en politisk og ikke faglig hånd (Heissel, 13. maj 2011). Ministeriet og Danske Regioner påpegede, at Bjørn Richelsen havde haft en fremtrædende rolle i stramningen af retningslinjerne. De fastslog, at det netop var Bjørn Richelsen, som foreslog en BMI-grænse på over 50 for personer uden følgesygdomme. Bjørn Richelsen gjorde dog klart, at han først foreslog en BMI-grænse på 40 og udelukkende stillede forslag om grænse på over 50, da regionerne helt ville fjerne mulighederne for fedmeoperation til personer uden følgesygdomme. Morten Noreng valgte kun at deltage i det første møde. Han havde aldrig set det endelige oplæg til ændringerne og udtalte: Jeg skal ikke kunne sige, hvad kriterierne for fedmeoperation bør være. Det overlader jeg til eksperterne på det felt (Heissel, 13. maj 2011). Uroen i gruppen blev så omfattende, at det næste møde, som skulle have været afholdt den 27. oktober 2010, blev aflyst. Det sidste møde, afholdt den 1. december 2010, inkluderede kun Torben Mogensen, Elisabeth Simper Elmstrøm og Jesper Myrup. Gruppen var altså gået i opløsning efter blot et enkelt møde. Fredag den 17. december 2010 blev de nye retningslinjer offentliggjort. I pressemeddelelser fra både regionerne og sundhedsminister Bertel Haarder (V) lagde de vægt på, at ændringerne var sket på et fagligt grundlag. Ministeriet skrev: De nye retningslinjer er udarbejdet af Indenrigs- og Sundhedsministeriet og Danske Regioner i samarbejde med førende klinikere på fedmeområdet. Med henblik på økonomiaftalen skrev regionerne den samme dag at: Der er enighed om, at visitationen til behandling skal ske på baggrund af klare faglige retningslinjer (Heissel, 13. maj 2011). Udvalget nedsat af Dansk Kirurgisk Center og Sundhedsstyrelsen fik ikke mulighed for at komme med indvendinger i forbindelse med de nye retningslinjer. Bivirkninger ved fedmekirurgi Fedmeoperationer er ikke risikofrie. Ved 5-10 % af patienterne opstår der komplikationer og for 1-2% af disse er komplikationerne livstruende (Teknologirådet, 2010). Komplikationerne kan opdeles i kortsigtede, fortrinsvis kirurgiske komplikationer, og langsigtede, fortrinsvis medicinske komplikationer. Kirurgens erfaring påvirker resultatet af fedmeoperationen. Dette skyldes, at der er en indlæringskurve. Studier viser, at der er sammenhæng mellem antallet af komplikationer og kirurgens operationsrate. I et studie hvor patienter opereres af en mindre erfaren kirurg, har de en væsentlig højere mortalitetsrate end patienter opereret af en kirurg med stor erfaring (Flum et al., 2005). Komplikationer under indgrebet kan være (Sundhedsstyrelsen, 2005): Anastomosesvigt Sårproblemer o Infektion inkl. fistler o Ruptur Hjerte-lunge problemer o Dyspnø o Søvnapnø o Lungebetændelse o Blodprop i hjertet, benene og lungerne Død o Oftest indenfor de første 30 dage Side 24 af 41