המרכז הלאומי לחקר טראומה ורפואה דחופה, מכון גרטנר לחקר אפידמיולוגיה ומדיניות בריאות

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "המרכז הלאומי לחקר טראומה ורפואה דחופה, מכון גרטנר לחקר אפידמיולוגיה ומדיניות בריאות"

Transkript

1 המרכז הלאומי לחקר טראומה ורפואה דחופה, מכון גרטנר לחקר אפידמיולוגיה ומדיניות בריאות שימוש במודל אופטימיזציה לקביעת נקודות הזנקה של אמבולנסים זמני תגובה לתאונות דרכים בישראל- לקיצור מבוסס מערכת מידע גיאוגראפית )GIS( דוח מסכם מוגש ע"י פרופ' קובי פלג- מנהל המרכז הלאומי לחקר טראומה ורפואה דחופה מאיה סימן-טוב- חוקרת בכירה במרכז הלאומי לחקר טראומה ורפואה דחופה יולי, 5102 המחקר מומן ע"י קרן מחקרים לענייני ביטוח שליד איגוד חברות הביטוח בישראל )ע.ר(

2 תודות מחברי עבודת מחקר זו רוצים להודות לכל אלו שתרמו וסייעו רבות לביצוע המחקר הנוכחי: לקרן מחקרים לענייני ביטוח שליד איגוד חברות הביטוח בישראל על זיהוי החשיבות בביצוע מחקר זה ונכונותה לממן אותו. למנכ"ל מד"א, מר אלי בין, על שזיהה את חשיבות ופוטנציאל המחקר, על הסכמתו לביצוע המחקר הנוכחי ונכונותו לשתף את בסיס הנתונים של מד"א לטובת פרויקט זה. לעו"ד אורן בלושטיין, סמנכ"ל מד"א, על ליווי המחקר על כל שלביו בצורה מקצועית ועניינית, על התמיכה לכל אורך הדרך, על הגיבוי והעזרה בכל רגע שהיה צורך בשיתוף פעולה עם מד"א, על התובנות, הארות והערות בכל שלב ושלב במחקר. לעידו רוזנבלט, מנהל המוקד הלאומי המשולב ומפקד מוקדים מרחביים, על הסיוע בהבנת הממצאים והסקת מסקנות ותובנות. לעומרי לוי וגיא פיין, ממרכז השליטה והבקרה של מד"א, על מתן ההסברים והפרשנויות בפריסת ונהלי עבודה של מד"א. לצוות המתכנתים במרכז השליטה והבקרה של מד"א: איתן חיאק, תומר דמארי, יובל פודל, רותם ליבוביץ, רן דהן ומשה גלזמן על נכונותם הרבה וסבלנותם עד אין קץ לסייע לחוקרים בעת עבודתם במרכז השליטה והבקרה של מד"א, על הסיוע הרב בהעמדת בסיס הנתונים למחקר וגיבוי בכל רגע נתון. לאסף בן ארי ונועם עציוני מחברת "סיסטמטיקס" על הייעוץ המקצועי, על הסיוע בעיבוד הנתונים בתוכנת,GIS ההדרכה, הליווי והסבלנות הרבה לכל אורך הדרך. תודה רבה לצוות במרכז הלאומי לחקר טראומה ורפואה דחופה על הסיוע והתמיכה לכל אורך המחקר. 5

3 תוכן עניינים תקציר מנהלים... הרקע למחקר תיאור נושא המחקר הרקע המדעי תאונות דרכים- היקף התופעה, שיעורים ומגמות טיפול רפואי ראשוני זמן תגובה וחשיבותו גורמים המשפיעים על זמן תגובה מודלים להפחתת זמן תגובה מערכת...GIS מערך הטיפול הרפואי הראשוני בישראל... מטרות המחקר... שיטת המחקר מערך המחקר מקורות המידע הליך המחקר ניפוי קובץ הנתונים בניית סרגל זמנים על בסיס פינוי נפגעים שיטת המדגם אוכלוסיית המחקר שיטת ניתוח הנתונים בחינת זמני התגובה של אמבולנסים לנפגעי תאונות דרכים בניית מודל לבחינת אופטימיזציית נקודות ההזנקה של אמבולנסים שלב הזנת ובחירת שיטה לעיבוד הנתונים שלב קביעת המשמרות שלב האיתור של פיזור וצברי הקריאות שלב קביעת מהירות האמבולנס שלב קביעת זמן תגובה שלב יצירת פוליגון זמן תגובה... ממצאים נתונים ארציים אודות ביצוע של אמבולנסים לנפגעי תאונות דרכים נתוני זמן תגובה של אמבולנסים לנפגעי תאונות דרכים לפי מרחבים ניתוח עומק למרחבים השונים של זמני התגובה ומודל אופטימיזציה... דיון... ביבליוגרפיה

4 רשימת טבלאות טבלה 0: טבלה 5 טבלה 3: טבלה 1: טבלה 2: טבלה 1: טבלה 1: טבלה 8: טבלה 1: טבלה 01: טבלה 00: טבלה 05: טבלה 03: טבלה 01: טבלה 02: טבלה 01: טבלה 01: טבלה 08: טבלה 01: טבלה 51: טבלה 50: טבלה 55: טבלה 53: טבלה 51: טבלה 52: טבלה 51: רשימת המשתנים בהם בוצע שימוש במחקר הנוכחי מדדי זמן והגבלת טווח הזמן לכל מדד התפלגות ההזנקות לפי מרחבים שנת 5100 זמני תגובה של אמבולנס לנפגעי תאונות דרכים- נתונים ארציים )בדקות( נתוני זמני תגובה של אמבולנס לתאונות דרכים במרחב איילון בדקות שנת 5100 חישוב ממוצע הקריאות לתאונות דרכים עפ"י יום ומשמרת במרחב איילון )שנת 5100( נתוני בצוע של אמבולנס לתאונות דרכים במרחב ירדן בדקות )שנת 5100( חישוב ממוצע הקריאות לתאונות דרכים עפ"י יום ומשמרת במרחב ירדן )שנת 5100( נתוני בצוע של אמבולנס לתאונות דרכים במרחב גלבוע בדקות )שנת 5100( חישוב ממוצע הקריאות לתאונות דרכים עפ"י יום ומשמרת במרחב גלבוע )שנת 5100( נתוני בצוע של אמבולנס לתאונות דרכים במרחב אשר בדקות )שנת 5100( חישוב ממוצע הקריאות לתאונות דרכים עפ"י יום ומשמרת במרחב אשר )שנת 5100( נתוני בצוע של אמבולנס לתאונות דרכים במרחב כרמל בדקות )שנת 5100( חישוב ממוצע הקריאות לתאונות דרכים עפ"י יום ומשמרת במרחב כרמל )שנת 5100( נתוני בצוע של אמבולנס לתאונות דרכים במרחב שרון בדקות )שנת 5100( חישוב ממוצע הקריאות לתאונות דרכים עפ"י יום ומשמרת במרחב שרון )שנת 5100( נתוני בצוע של אמבולנס לתאונות דרכים במרחב ירקון בדקות )שנת 5100( חישוב ממוצע הקריאות לתאונות דרכים עפ"י יום ומשמרת במרחב ירקון )שנת 5100( נתוני בצוע של אמבולנס לתאונות דרכים במרחב דן בדקות )שנת 5100( חישוב ממוצע הקריאות לתאונות דרכים עפ"י יום ומשמרת במרחב דן )שנת 5100( נתוני בצוע של אמבולנס לתאונות דרכים במרחב ירושלים בדקות )שנת 5100( חישוב ממוצע הקריאות לתאונות דרכים עפ"י יום ומשמרת במרחב ירושלים )שנת 5100( נתוני בצוע של אמבולנס לתאונות דרכים במרחב לכיש בדקות )שנת 5100( חישוב ממוצע הקריאות לתאונות דרכים עפ"י יום ומשמרת במרחב לכיש )שנת 5100( נתוני בצוע של אמבולנס לתאונות דרכים במרחב נגב בדקות )שנת 5100( חישוב ממוצע הקריאות לתאונות דרכים עפ"י יום ומשמרת במרחב נגב )שנת 5100( רשימת תרשימים תרשים 0: תרשים 5: סרגל זמנים של סבב אמבולנס תרשים זרימה לניפוי קובץ הנתונים רשימת גרפים גרף 0: גרף 5: גרף 3: גרף 1: גרף 2: גרף 1: התפלגות זמן תגובה לקריאות של נפגעי ת"ד )ארצי( 44872=n התפלגות זמן קריאה לפי יום בשבוע 59400=n התפלגות זמן קריאה לפי שעה ביממה 59400=n התפלגות זמן קריאה לתאונות דרכים בכל הארץ לפי משמרת ביממה 59400=n הבדלים בזמני התגובה השונים לפי סוג האמבולנס הנדרש - ארצי זמן תגובה לפי מרחבים )מוצג החציון אחוזון 52 ואחוזון 12( 1

5 גרף 1: גרף 8: גרף 1: גרף 01: גרף 00: גרף 05: גרף 03: גרף 01: גרף 02: גרף 01: גרף 01: גרף 08: גרף 01: גרף 51: גרף 50: גרף 55: גרף 53: גרף 51: גרף 52: גרף 51: גרף 51: גרף 58: גרף 51: גרף 31: גרף 30: גרף 35: גרף 33: גרף 31: גרף 32: גרף 31: גרף 31: גרף 38: גרף 31: גרף 11: גרף 10: גרף 15: גרף 13: גרף 11: גרף 12: גרף 11: גרף 11: גרף 18: גרף 11: זמן תגובה לפי מרחבים )מוצג החציון אחוזון 2 ואחוזון 12( התפלגות זמן תגובה לתאונות דרכים שנת 5100 )מרחב איילון( 6697=n התפלגות זמן קריאה לתאונות דרכים לפי שעה ביממה )מרחב איילון- 5100( 9653=n התפלגות זמן קריאה לתאונות דרכים במרחב אילון לפי משמרת ביממה 9653=n התפלגות זמן קריאה לתאונות דרכים לפי יום בשבוע )מרחב אילון ( 9653=n זמן תגובה מרחב איילון לתאונות דרכים לפי תחנות ההזנקה במרחב )חציון, אחוזון 52 ו 12( הבדלים בזמני התגובה השונים לפי סוג האמבולנס שהוזנק מרחב אילון )5100( התפלגות זמן תגובה לתאונות דרכים )מרחב ירדן( 1612=n התפלגות זמן קריאה לתאונות דרכים לפי יום בשבוע )מרחב ירדן( 2020=n התפלגות זמן קריאה לתאונות דרכים לפי שעה ביממה )מרחב ירדן( 2020=n התפלגות זמן קריאה לתאונות דרכים לפי משמרת ביממה )מרחב ירדן( 2020=n זמן תגובה מרחב ירדן לתאונות דרכים לפי תחנות ההזנקה במרחב )חציון, אחוזון 52 ו 12( הבדלים בזמני התגובה השונים לפי רמת דחיפות הקריאה מרחב ירדן )5100( התפלגות זמן תגובה לתאונות דרכים )מרחב גלבוע( 2306=n התפלגות זמן קריאה לתאונות דרכים לפי יום בשבוע )מרחב גלבוע( 3089=n התפלגות זמן קריאה לתאונות דרכים לפי שעה ביממה )מרחב גלבוע( 3089=n התפלגות זמן קריאה לתאונות דרכים לפי משמרת ביממה )מרחב גלבוע( 3089=n זמני תגובה לתאונות דרכים במרחב גלבוע לפי תחנות הזנקה הבדלים בזמני התגובה השונים לפי רמת דחיפות הקריאה מרחב גלבוע התפלגות זמן תגובה לתאונות דרכים )מרחב אשר( 3130=n התפלגות זמן קריאה לתאונות דרכים לפי יום בשבוע )מרחב אשר( 3629=n התפלגות זמן קריאה לתאונות דרכים לפי שעה ביממה )מרחב אשר( 3629=n התפלגות זמן קריאה לתאונות דרכים לפי משמרת ביממה )מרחב אשר( 3629=n זמני תגובה לתאונות דרכים במרחב אשר לפי תחנות הזנקה הבדלים בזמני התגובה השונים לפי רמת דחיפות הקריאה מרחב אשר התפלגות זמן תגובה לתאונות דרכים )מרחב כרמל( 3727=n התפלגות זמן קריאה לתאונות דרכים לפי יום בשבוע )מרחב כרמל( 4681=n התפלגות זמן קריאה לתאונות דרכים לפי שעה ביממה )מרחב כרמל( 4681=n התפלגות זמן קריאה לתאונות דרכים במרחב כרמל לפי משמרת ביממה 4681=n זמני תגובה לתאונות דרכים במרחב כרמל לפי תחנות הזנקה הבדלים בזמני התגובה השונים לפי רמת דחיפות הקריאה מרחב כרמל התפלגות זמן תגובה לתאונות דרכים )מרחב שרון( 3677=n התפלגות זמן קריאה לתאונות דרכים לפי יום בשבוע )מרחב שרון( 4520=n התפלגות זמן קריאה לתאונות דרכים לפי שעה ביממה )מרחב שרון( 4520=n התפלגות זמן קריאה לתאונות דרכים לפי משמרת ביממה )מרחב שרון( 4520=n זמני תגובה לתאונות דרכים במרחב שרון לפי תחנות הזנקה הבדלים בזמני התגובה השונים לפי רמת דחיפות הקריאה מרחב שרון התפלגות זמן תגובה לתאונות דרכים )מרחב ירקון( 6019=n התפלגות זמן קריאה לתאונות דרכים לפי יום בשבוע )מרחב ירקון( 8693=n התפלגות זמן קריאה לתאונות דרכים לפי שעה ביממה )מרחב ירקון( 8693=n התפלגות זמן קריאה לתאונות דרכים במרחב ירקון לפי משמרת ביממה 8693=n זמני תגובה לתאונות דרכים במרחב ירקון לפי תחנות הזנקה הבדלים בזמני התגובה השונים לפי רמת דחיפות הקריאה מרחב ירקון 2

6 גרף 21: גרף 20: גרף 25: גרף 23: גרף 21: גרף 22: גרף 21: גרף 21: גרף 28: גרף 21: גרף 11: גרף 10: גרף 15: גרף 13: גרף 11: גרף 12: גרף 11: גרף 11: גרף 18: גרף 11: גרף 11: גרף 10: התפלגות זמן תגובה לתאונות דרכים )מרחב דן( 5886=n התפלגות זמן קריאה לתאונות דרכים לפי יום בשבוע )מרחב דן( 8068=n התפלגות זמן קריאה לתאונות דרכים לפי שעה ביממה )מרחב דן( 8068=n התפלגות זמן קריאה לתאונות דרכים במרחב דן לפי משמרת ביממה 8068=n זמני תגובה לתאונות דרכים במרחב דן לפי תחנות הזנקה הבדלים בזמני התגובה השונים לפי רמת דחיפות הקריאה מרחב דן התפלגות זמן תגובה לתאונות דרכים )מרחב ירושלים( 5628=n התפלגות זמן קריאה לתאונות דרכים לפי יום בשבוע )מרחב ירושלים( 7274=n התפלגות זמן קריאה לתאונות דרכים לפי שעה ביממה )מרחב ירושלים( 7274=n התפלגות זמן קריאה לתאונות דרכים במרחב ירושלים לפי משמרת ביממה 7274=n זמני תגובה לתאונות דרכים במרחב ירושלים לפי תחנות הזנקה הבדלים בזמני התגובה השונים לפי רמת דחיפות הקריאה מרחב ירושלים התפלגות זמן תגובה לתאונות דכים )מרחב לכיש( 3270=n התפלגות זמן קריאה לתאונות דרכים לפי יום בשבוע )מרחב לכיש( 4181=n התפלגות זמן קריאה לתאונות דרכים לפי שעה ביממה )מרחב לכיש( 4181=n זמני תגובה לתאונות דרכים במרחב לכיש לפי תחנות הזנקה הבדלים בזמני התגובה השונים לפי רמת דחיפות הקריאה מרחב לכיש התפלגות זמן תגובה לתאונות דרכים )מרחב נגב( 2920=n התפלגות זמן קריאה לתאונות דרכים לפי יום בשבוע )מרחב נגב( 3592=n התפלגות זמן קריאה לתאונות דרכים לפי שעה ביממה )מרחב נגב( 3592=n זמני תגובה לתאונות דרכים במרחב נגב לפי תחנות הזנקה הבדלים בזמני התגובה השונים לפי רמת דחיפות הקריאה מרחב לכיש רשימת מפות מפה 0: מפה 5: מפה 3: מפה 1: מפה 2: מפה 1: מפה 1: מפה 8: מפה 1: מפה 01: מפה 00: מפה 05: מפה 03: מפה 01: מפה 02: מפה 01: מפה 01: מפת ארץ ישראל מחולקת לפי מרחבים דוגמא למפת צפיפות- אזור גוש דן ימי ראשון מרחב אילון- כיסוי קריאות לתאונות דרכים תוך 8 דקות ימי ראשון שעות 11:11-18:21 מרחב אילון- כיסוי קריאות לתאונות דרכים תוך 8 דקות ימי ראשון שעות 11:11-01:21 מרחב אילון- כיסוי קריאות לתאונות דרכים תוך 8 דקות ימי ראשון שעות 53:11-11:21 מרחב אילון- כיסוי קריאות לתאונות דרכים תוך 8 דקות ימי שישי שעות 11:11-18:21 מרחב ירדן- כיסוי קריאות לתאונות דרכים תוך 8 דקות ימי ראשון שעות 11:11-18:21 מרחב ירדן- כיסוי קריאות לתאונות דרכים תוך 8 דקות ימי ראשון שעות 11:11-01:21 מרחב ירדן- כיסוי קריאות לתאונות דרכים תוך 8 דקות ימי ראשון שעות 53:11-11:21 מרחב ירדן- כיסוי קריאות לתאונות דרכים תוך 8 דקות ימי שישי שעות 11:11-18:21 מרחב ירדן- כיסוי קריאות לתאונות דרכים תוך 8 דקות ימי שבת שעות 11:11-01:21 מרחב גלבוע- כיסוי קריאות לתאונות דרכים תוך 8 דקות ימי ראשון שעות 11:11-18:21 מרחב גלבוע- כיסוי קריאות לתאונות דרכים תוך 8 דקות ימי ראשון שעות 11:11-01:21 מרחב גלבוע- כיסוי קריאות לתאונות דרכים תוך 8 דקות ימי ראשון שעות 53:11-11:21 מרחב גלבוע- כיסוי קריאות לתאונות דרכים תוך 8 דקות ימי שישי שעות 11:11-18:21 מרחב אשר- כיסוי קריאות לתאונות דרכים תוך 8 דקות ימי ראשון שעות 11:11-18:21 מרחב אשר- כיסוי קריאות לתאונות דרכים תוך 8 דקות ימי ראשון שעות 11:11-01:21 1

7 מפה 08: מפה 01: מפה 51: מפה 50: מפה 55: מפה 53: מפה 51: מפה 52: מפה 51: מפה 51: מפה 58: מפה 51: מפה 31: מפה 30: מפה 35: מפה 33: מפה 31: מפה 32: מפה 31: מפה 31: מפה 38: מפה 31: מפה 11: מפה 10: מפה 15: מפה 13: מפה 11: מפה 12: מפה 11: מפה 11: מפה 18: מפה 11: מפה 21: מרחב אשר- כיסוי קריאות לתאונות דרכים תוך 8 דקות ימי ראשון שעות 53:11-11:21 מרחב אשר- כיסוי קריאות לתאונות דרכים תוך 8 דקות ימי שישי שעות 11:11-18:21 מרחב כרמל- כיסוי קריאות לתאונות דרכים תוך 8 דקות ימי ראשון שעות 11:11-18:21 מרחב כרמל- כיסוי קריאות לתאונות דרכים תוך 8 דקות ימי ראשון שעות 11:11-01:21 מרחב כרמל- כיסוי קריאות לתאונות דרכים תוך 8 דקות ימי ראשון שעות 53:11-11:21 מרחב כרמל- כיסוי קריאות לתאונות דרכים תוך 8 דקות ימי שלישי שעות 11:11-18:21 מרחב כרמל- כיסוי קריאות לתאונות דרכים תוך 8 דקות ימי שישי שעות 11:11-18:21 מרחב שרון- כיסוי קריאות לתאונות דרכים תוך 8 דקות ימי ראשון שעות 11:11-18:21 מרחב שרון- כיסוי קריאות לתאונות דרכים תוך 8 דקות ימי ראשון שעות 11:11-01:21 מרחב שרון- כיסוי קריאות לתאונות דרכים תוך 8 דקות ימי ראשון שעות 53:11-11:21 מרחב שרון- כיסוי קריאות לתאונות דרכים תוך 8 דקות ימי שישי שעות 11:11-18:21 מרחב ירקון- כיסוי קריאות לתאונות דרכים תוך 8 דקות ימי ראשון שעות 11:11-18:21 מרחב ירקון- כיסוי קריאות לתאונות דרכים תוך 8 דקות ימי ראשון שעות 11:11-01:21 מרחב ירקון- כיסוי קריאות לתאונות דרכים תוך 8 דקות ימי שלישי שעות 1:11-01:21 מרחב ירקון- כיסוי קריאות לתאונות דרכים תוך 8 דקות ימי שישי שעות 11:11-18:21 מרחב דן- כיסוי קריאות לתאונות דרכים תוך 8 דקות ימי ראשון שעות 11:11-18:21 מרחב דן- כיסוי קריאות לתאונות דרכים תוך 8 דקות ימי ראשון שעות 11:11-01:21 מרחב דן- כיסוי קריאות לתאונות דרכים תוך 8 דקות ימי שלישי שעות 1:11-01:21 מרחב דן- כיסוי קריאות לתאונות דרכים תוך 8 דקות ימי שישי שעות 11:11-18:21 מרחב דן- כיסוי קריאות לתאונות דרכים תוך 8 דקות ימי שבת שעות 11:11-01:21 מרחב ירושלים- כיסוי קריאות לתאונות דרכים תוך 8 דקות ימי ראשון שעות 11:11-18:21 מרחב ירושלים- כיסוי קריאות לתאונות דרכים תוך 8 דקות ימי ראשון שעות 11:11-01:21 מרחב ירושלים- כיסוי קריאות לתאונות דרכים תוך 8 דקות ימי שלישי שעות 1:11-01:21 מרחב ירושלים- כיסוי קריאות לתאונות דרכים תוך 8 דקות ימי שישי שעות 11:11-18:21 מרחב לכיש- כיסוי קריאות לתאונות דרכים תוך 8 דקות ימי ראשון שעות 11:11-18:21 מרחב לכיש- כיסוי קריאות לתאונות דרכים תוך 8 דקות ימי ראשון שעות 11:11-01:21 מרחב לכיש- כיסוי קריאות לתאונות דרכים תוך 8 דקות ימי שלישי שעות 1:11-01:21 מרחב לכיש- כיסוי קריאות לתאונות דרכים תוך 8 דקות ימי שישי שעות 11:11-18:21 מרחב נגב- כיסוי קריאות לתאונות דרכים תוך 8 דקות ימי ראשון שעות 11:11-18:21 מרחב נגב- כיסוי קריאות לתאונות דרכים תוך 8 דקות ימי ראשון שעות 11:11-01:21 מרחב נגב- כיסוי קריאות לתאונות דרכים תוך 8 דקות ימי חמישי שעות 1:11-01:21 מרחב נגב- כיסוי קריאות לתאונות דרכים תוך 8 דקות ימי חמישי שעות 02:11-55:21 מרחב נגב- כיסוי קריאות לתאונות דרכים תוך 8 דקות ימי שישי שעות 11:11-18:21 1

8 1. תקציר מנהלים רקע על פי דוח של ארגון הבריאות העולמי, תאונות דרכים )ת"ד( הינן אחת מתוך תשע הסיבות העיקריות לתמותה בעולם, כאשר אם לא יהיה שינוי במגמה הוא עתיד להיות הגורם החמישי לתמותה בעולם בשנת 5131.)WHO, )2009 השלכות ת"ד מהוות פגיעה קשה בשנות חיים פוטנציאליות ואפקטיביות.)WHO, )2010 לטיפול הרפואי הראשוני נודעת חשיבות מכרעת בהצלת חיי אדם. הווה ידוע כי לטיפול הראשוני משקל רב בסיכויי ההישרדות בטרם הגעת הפצועים לבית החולים, ומכאן שאיכות ומהירות הפינוי הינם חלק מהפרמטרים שיקבעו את מידת ההישרדות או הנכות של הפצוע. הקשר בין זמן הפינוי והטיפול להשלכות הפגיעה הוגדר ע"י המונח Hour','Golden שהוא פרק הזמן מהפגיעה ועד לקבלת טיפול במרכז רפואי המתאים לטיפול בפציעה )1983 Cowley,.)PHTLS, ;1998 Boys & ככל שפרק זמן זה יהיה קצר יותר כך גדלים הסיכויים להצלת חיים. מאחר ואין בידינו תמיד מידע ושליטה על זמן הפגיעה, וכיוון ואחד הדגשים העיקריים בטיפול טרום בית החולים הנו קיצור משך זמן ההגעה של האמבולנס לנפגע, הרי שההתייחסות היא מרגע קבלת ההודעה במוקד על הפצוע. ניהול אופטימאלי של זמן הטיפול בקרב פצועי טראומה, בעיקר בקרב פצועים הסובלים מדימום, מצריך התערבות טיפולית או/ו ניתוחית תוך זמן קצר ביותר, עם עליה בסיכון לתמותה ככל שיתעכב זמן ההתערבות הרפואית 1982( al.,.)feero et al., 1995; Gervin et משרד הבריאות בארה"ב ממליץ על טכנולוגיות מידע ככלי המאפשר לבצע אופטימיזציה של רפואה דחופה. טכנולוגיות אלו יכולות לשמש בתכנון ופיתוח שרותי אמבולנסים אשר ייקחו בחשבון את הצרכים הקיימים אך יחד עם זאת ינסו לנבא את הצרכים המשתנים באזור. שימוש ב- Geographic Information (GIS) System ככלי תומך בקבלת החלטות מחפש להתאים בין פיזור משאבי בריאות וצרכי האוכלוסייה ויכול לסייע בתכנון פריסת אמבולנסים באופן היעיל ביותר ( al., Whitelegg, 1986; Bell, 2010; Gonzales et.)2009 מגן דוד אדום )מד"א( הינו הארגון הלאומי בישראל לשרותיי רפואה דחופה טרום אשפוזית על פי חוק. מתוקף תפקידו זה מהווה מד"א כגוף העיקרי במדינת ישראל העוסק בפינוי ובטיפול בנפגעים בשלב טרום בית- החולים. בשנים האחרונות חלה התפתחות משמעותית במערך הארגוני של מד"א. ההתפתחות באה לידי ביטוי הן מבחינת כוח האדם, ציוד, זמני ההגעה, הצטיידות ומערכת שליטה ובקרה מתקדמת המותקנת במאות אמבולנסים ובכך מציבה את מד"א בישראל בין הארגונים המתקדמים בעולם במערכות שליטה ובקרה מסוג זה, ומעמידה אותו בשורה אחת עם הסטנדרטים המערביים המחמירים לזמני תגובה. מערך האמבולנסים בישראל פרוס מבחינה גיאוגרפית על בסיס פריסה היסטורית שהותוותה בארץ, יחד עם תיקונים ותוספות שבוצעו בה לאורך השנים. מערכת שליטה ובקרה משוכללת ביותר, שהוטמעה במד"א לאחרונה שיפרה באופן משמעותי את תפעול המערך וזמינותו. אך יחד עם זאת, במשך השנים השתנתה הצריכה לפי אזורים ולמספר ההזנקות של האמבולנסים, זאת כפועל יוצא משינויים באזורי מגורים חדשים, ושינויים בתשתיות, בכבישים 8

9 ובייעוד אזורים )תעשייתיים, בילויים, מגורים וכו'(. כל הגורמים הללו משפיעים על אזורי הצריכה, דרכי הגישה, כמות הצריכה וזמני הצריכה של אמבולנסים. מטרות המחקר בדיקת זמני התגובה של אמבולנסים לנפגעי תאונות דרכים ושימוש במודל אופטימיזציה על מנת למקם את Pre Hospital במטרה לצמצם את זמני התגובה בהתאם למקובל ב- נקודות ההזנקה של אמבולנסים.Trauma Life Support שיטת המחקר מערך מחקר רטרוספקטיבי מבוסס על קריאות של מד"א לתאונות דרכים בשנת 5100 במדינת ישראל. בסיס הנתונים כלל רק קריאות מבצעיות שהוגדרו דחופות או קריאות אליהן הופנתה ניידת או אמבולנס לטיפול נמרץ. אוכלוסיית המחקר כללה את הקריאות המבצעיות והדחופות של מד"א לתאונת דרכים בשנת 5100 כאשר מקור המידע אשר שימש את עבודת מחקר זו התקבל כקובץ נתונים גולמי של מד"א. הליך המחקר: בוצע בשני שלבים עיקריים: שלב I בדיקת זמני התגובה של אמבולנסים לנפגעי ת"ד קבלת קובץ הנתונים ממד"א וניפוי הרשומות אשר קודדו כמקרים מנהליים או שסיבת הנסיעה לא מפורטת. לאחר מכן ניפוי רשומות של הזנקות לא דחופות וכאלו ללא זמני הזנקה. לצורך ביצוע עבודת מחקר זו נבחרו רק נסיעות שיועדו לפינוי נפגעים מתאונת דרכים והורדו נסיעות כפולות )נבחרה רק הרשומה בה מפורטת הנסיעה של האמבולנס שהגיע ראשון לאירוע( בניית טווחי הזמן הבאים לפי התרשים מטה: זמן הודעה- מקבלת הודעה במוקד עד ההודעה לנהג זמן הפעלה- מקבלת הודעה במוקד עד יציאת האמבולנס לאירוע זמן תגובה- מקבלת ההודעה במוקד עד הגעת הצוות המטפל למקום האירוע זמן נסיעה לאירוע- מיציאת האמבולנס לאירוע ועד הגעתו למקום אירוע זמן טיפול- מזמן הגעת האמבולנס למקום אירוע ועד עזיבת מקום האירוע לבית החולים )מדווח ע"י המטפלים( זמן פינוי- זמן נסיעה ממקום האירוע לביה"ח זמן נסיעה מהזנקה לביה"ח- מיציאת הנהג למקום האירוע ועד הגעה לביה"ח יציאת זמן שהייה של צוות האמבולנס מרגע הגעה לביה"ח ועד זמן שהייה בביה"ח- האמבולנס מביה"ח..a.b.c.d.e.f.g.h 1

10 זמן חזרה למוקד/נסיעה לקריאה נוספת- מעזיבת ביה"ח ועד הגעה למוקד או תחילת נסיעה לקריאה נוספת זמן סבב- זמן יציאת האמבולנס לאירוע עד חזרתו לנקודת הזנקה.i.j תרשים 1: סרגל זמנים של סבב אמבולנס חזרה למוקד עזיבת ביה"ח הגעה לביה"ח יציאה לביה"ח הגעה לנפגע יציאה לאירוע העברה לנהג קבלת הודעה ציר זמן זמן הודעה זמן טיפול זמן נסיעה לאירוע זמן הפעלה זמן פינוי זמן תגובה זמן חזרה למוקד זמן שהיה בביה"ח זמן נסיעה מהזנקה לביה"ח זמן סבב 01

11 ב- עיבוד סטטיסטי: ניתוח הנתונים התבסס על שלב תיאורי ושלב אנליטי. בשלב התיאורי מוצגים מדדי מרכז, פיזור והתפלגות של טווחי הזמן השונים ולאחר מכן השוואות בין טווחי הזמן למועד הקריאה וסוג הקריאה. שלב זה בוצע ראשית ברמה ארצית ולאחר מכן לכל מרחב בנפרד. ניתוח הנתונים לחלק זה בוצע בתוכנת SPSS גרסה 50. ערך של p-value קטן מ 1.12 נחשב מובהק סטטיסטי. שלב II ניית מודל אופטימיזציית לנקודות ההזנקה של אמבולנסים. 0. העלאת בסיס הנתונים של כלל הקריאות המבצעיות ודחופות בלבד ללא נסיעות כפולות וללא קריאות מבוטלות של ניידות מד"א לתאונות דרכים ב לבסיס נתונים GIS 'י בתוכנת.ArcMap Spatial analyst פיזור וצברי הקריאות בעזרת הרחבת על מנת לזהות מוקדים בהם צפיפות 5. איתור הקריאות גבוהה. תהליך זה בוצע בחלוקה לפי ימי השבוע והמשמרות השונות שנקבעו מראש לפי פיזור הקריאות במהלך היממה. 3. קביעת זמן תגובה- הוחלט לקבוע זמן תגובה של 8 דקות. ספר ה (Pre-Hospital Trauma Life PHTLS (Emergency Medical Service) EMS משנת 0111 קובע כי זמן התגובה הנדרש ממערכת Support) בשלב טרום בית חולים הינו 1-8 דקות תוך מתן הסבר לבחירת זמן זה ע"י סכימה של זמן התגובה, זמן הטיפול בשטח וזמן הנסיעה לבית החולים, כזמן שחייב להתקבץ לתוך "שעת הזהב". כמו כן, משך זמן תגובה של 8 דקות תואם למקובל היום במירב המדינות המערביות ומוגדר ע"י הועדה לטראומה מתקדמת בטרום ביה"ח מטעם המועצה הלאומית האמריקאית בשיתוף המועצה הלאומית לטראומה של איגוד הכירורגים. מכאן ההחלטה במחקר זה שהסימולציה תבוצע על פי זמן תגובה שיוגדר כ- 8 דקות. 1. ניתוח kernel ואיתור אזורים בעלי צפיפות קריאות גבוהה ויצירת מפות צפיפות spot).(hot 2. ניתוח -location / allocation ניתוח "מיקום\ הקצאה" בוצע על מנת לאתר את השטח המכוסה ע"י נקודות ההזנקה הקיימות כיום לנפגעי תאונות דרכים- זאת נעשה ע"י הזנת זמן תגובה של 8 דקות במטרה לאתר את כל הקריאות שקבלו מענה תוך 8 דקות עם קישור לתחנת ההזנקה הקרובה ביותר. 2. איתור האזורים שלא מקבלים מענה )אזורים ריקים מכיסוי פוליגון( להמליץ על מיקום של הזנקה נוספת, כוננים ועוד. לפי מרחב, יום ומשמרת ביממה על מנת 00

12 ממצאים חלק I הממוצע הארצי של זמן הודעה לנהג על הקריאה מקבלת השיחה במוקד הינה כדקה כאשר כמחצית מהקריאות נמסרות לנהג תוך חצי דקה. זמן ההפעלה הממוצע של אמבולנס הינו כשתי דקות ולמחצית מהקריאות הצוות מוזנק תוך כדקה ורבע. זמן התגובה הארצי הממוצע של אמבולנס הינו 1 דקות כאשר למחצית מהקריאות מגיע האמבולנס תוך 8 דקות )כ 18% מהקריאות הדחופות לתאונות דרכים מקבלות מענה תוך 8 דקות(. ל כ- 12% מהקריאות מגיע אמבולנס תוך כ- 05 דקות ו ל 12% מהקריאות מגיע האמבולנס תוך 51 דקות. חשוב לציין כי אין זה מצביע על המגיע הראשון לאירוע, מאחר ולרשות מד"א כוננים רבים )מאוישים לרוב באופנועים( המגיעים ראשונים לאירוע ומספקים טיפול ראשוני. המרחבים בעלי ממוצע זמן התגובה של אמבולנס הקצר ביותר הינם לכיש )8 דקות( ודן )1 דקות(, מגמה זו נמצאה גם בבדיקה של החציונים )1 דקות לכיש, 8 דקות דן(, כאשר זמן התגובה של עד 12% מהקריאות היה הכי נמוך במרחב דן )01.1 דקות(. ממוצע זמן נסיעה לאירוע הינו 8 דקות, כאשר החציון של זמן הנסיעה לאירוע הינו 1 דקות. זמן ההגעה וזמן הנסיעה הקצר ביותר היה בשעות הערב המאוחרות )01:11-55:21(, ואילו בשעות הבוקר המוקדמות )-11:11 18:21( ושעות אחה"צ )01:11-08:21( זמני התגובה הינם הארוכים ביותר. הממוצע הארצי של זמן טיפול בשטח הינו 00 דקות )חציון 1 דקות(. ממוצע ארצי של זמן פינוי הינו כ- 01 דקות והחציון הינו כ- 02 דקות. כ- 12% מהמקרים פונו תוך 32 דקות לבית החולים. זמן השהייה הממוצע בבית החולים הינו 51 דקות והחציון הינו 52 דקות. הממוצע הארצי של זמן סבב הינו למעלה משעה )10 דקות( והחציון הינו 18 דקות. בפרק הממצאים מפורטים זמני התגובה השונים לפי כל מרחב, תיאור התנהגות הקריאות לפי התפלגות בימות השבוע והשעות ביממה. וכן, זמני תגובה שונים לפי תחנת הזנקה וסוג אמבולנס מפנה. חלק II לפי מפות הצפיפות והפוליגונים שיוצרו על בסיס התחנות הקיימות ניתן לראות כי מרבית האזורים בכל מרחב מקבלים מענה של אמבולנס תוך פרק זמן של 8 דקות. אזורים אלו לרוב נמצאים בסמוך לנקודת ההזנקה או בסמוך לכבישים ראשיים. אך ישנם לא מעט אזורים שונים בכל מרחב אשר אינם מקבלים מענה תוך פרק זמן של 8 דקות. בהינתן שהאמבולנס המוזנק יצא מנקודת ההזנקה הקיימת היום בפועל הוא אינו מגיע אל קריאות באזורים אלו תוך פרק זמן של 8 דקות. יחד עם זאת, פריסת הקריאות לתאונות דרכים אינה אחידה על פני שעות היממה או הימים השונים בשבוע ועל פי המפות ניתן לראות כי בימים מסוימים או בשעות מסוימות ביממה לא קיימים כלל קריאות באזורים שאינם מכוסים ע"י הפוליגון ועל כן התגבור שיש לספק לאזורים הלא מכוסים הינו דיפרנציאלי בהתאם לפריסת הקריאות ביום בשבוע ובשעה ביממה. 05

13 מסקנות והמלצות זמני התגובה השונים שנמצאו במחקר הנוכחי שופרו במהלך השנים בהשוואה לממצאי עבודות קודמות שבוצעו בתחום, ונמצא כי מד"א נותן מענה ראוי במירב המקרים, אך יש מקום לשיפור המענה מתוך מגמה להציל יותר חיים ונכויות ברות מניעה. זמן הפעלה הינו גבוה מהרצוי, כאשר המצב בו זמן התגובה המומלץ הינו 8 דקות הרי שזמן הפעלה של 5 דקות מהווה 52% מזמן התגובה כולו ואינו משאיר זמן רב של נסיעת אמבולנס לנפגע. זמן הפעלה כולל את זמן ההודעה לנהג וזמן הזנקה והינו זמן קריטי שאינו תלוי בעומסי תנועה אלא בזמינות אמבולנסים או ניידות טיפול נמרץ. אי לכך חשוב לבחון מדוע זמני ההפעלה ארוכים מידי. במחקר הנוכחי נמצא כי ממוצע זמן התגובה הארצי של אמבולנס לנפגעי תאונות דרכים הינו 1 דקות כאשר למחצית הקריאות מגיע אמבולנס תוך 8 דקות. לעומת זמן ממוצע זמן נסיעה נטו לאירוע )לא כולל זמן הפעלה( הינו 1 דקות- ממצא אשר יכול להצביע ככל הנראה על פיזור לא אופטימאלי של האמבולנסים. זמן הטיפול בשטח נמצא כזמן אופטימאלי בחישוב הזמן ש"מוקצה" לטיפול בשטח במסגרת שעת הזהב. זמן שהיה בביה"ח נמצא ארוך מאוד וככל הנראה מושפע מגורמים רבים שאינם תלויים בצוות אמבולנס בלבד, כגון עומסים במיון וחומרת הפצוע ועל כך יש לתת את הדעת. ולבסוף, זמן הסבב נמצא אף הוא ארוך יחסית, ככל שזמן הסבב ארוך יותר כך האמבולנס הופך להיות זמין פחות, נתון משמעותי ביותר בבחינת זמינות האמבולנסים בכל מרחב. אחד היעדים המרכזיים של מודל הסימולציה הנ"ל הוא להוות כלי ממליץ בידי מקבלי החלטות, הקובע את המדיניות הלאומית של מערך הרפואה הדחופה בישראל. כל קביעה או נתון שיקבע מקבל ההחלטות יוכל להיות מיושם במודל הסימולציה הנ"ל כשבסוף תהליך העיבוד תצביע התוצאה על המלצה למיקום האמבולנסים. לדוגמא, זמן תגובה ארוך יותר )01 דקות(, קביעת משמרות שונות וכיוצב'. יהיה נכון לפרוס מספר נקודות הזנקה נוספות בימים ובשעות ספציפיות שמשרתות נפגעי תאונות דרכים, אך לא בהכרח נדרשות לטובת פצועים או חולים אחרים. נקודות הזנקה אלו נכון שיהיו ממומנות על-ידי גופים האמונים על בטיחות בדרכים. לסיכום, על בסיס מודל הסימולציה ניתן להוכיח כי ע"י ארגון נכון יותר, המבוסס על פיזור קריאות ניתן להעלות באופן משמעותי את רמת האפקטיביות של מערך הרפואה הדחופה בשלב טרום בית החולים. 03

14 2. הרקע למחקר 2.1 תיאור נושא המחקר המחקר הנוכחי עוסק בבחינת זמני תגובה ו"שעת הזהב" של אמבולנסים לנפגעי תאונות דרכים תוך התייחסות לקבוצות הזמן הבאות: זמן הודעה, זמן הפעלה, זמן תגובה, זמן נסיעה לאירוע, זמן טיפול בשטח, זמן סבב, זמן שהייה בביה"ח וזמן חזרה למוקד. ההערכה בוצעה בהשוואה לאזורים שונים בארץ על בסיס צברי הקריאות השונות שניתנו לצורכי המחקר על ידי מד"א ממאגר הנתונים שלו בחלוקה לפי ימים בשבוע ושעות ביממה. כמו כן המחקר מציג מודל סימולציה לפזור נקודות ההזנקה של האמבולנסים של מד"א בשלב טרום ביה"ח במדינת ישראל. מודל זה מאתר את צברי הקריאות באזורים הנבחרים, ועל ידי כך מאתר אזורים בהם זמני התגובה בהתייחס לנקודות ההזנקה הקיימות ארוכים יחסית. המטרה לבצע אופטימיזציה של נקודות ההזנקה של אמבולנסים בשיטה בה מירב הקריאות יקבלו מענה בזמני תגובה שנקבעו מראש. המודל מסתמך בעקרו על עבודת דוקטורט של פרופ' פלג, ונבנה ע"י שימוש במערכת מידע גאוגראפית ( Geographic.)Information System- GIS המחקר מספק מידע למקבלי החלטות לגבי השינוי הנדרש בפריסה הקיימת כיום בישראל של נקודות ההזנקה מתוך מטרה להציל חיים מחד ופריסה לא בזבזנית מאידך. תרשים 1: סרגל זמנים של סבב אמבולנס חזרה למוקד עזיבת ביה"ח הגעה לביה"ח יציאה לביה"ח הגעה לנפגע יציאה לאירוע העברה לנהג קבלת הודעה ציר זמן זמן הודעה זמן טיפול זמן נסיעה לאירוע זמן הפעלה זמן פינוי זמן תגובה זמן חזרה למוקד זמן שהיה בביה"ח זמן נסיעה מהזנקה לביה"ח זמן סבב 01

15 2.2 הרקע המדעי תאונות דרכים- היקף התופעה, שיעורים ומגמות תאונות דרכים )ת"ד(, לפי ארגון הבריאות העולמי, הינן אחת מתוך תשע הסיבות העיקריות לתמותה בעולם, כאשר הצפי הוא שבשנת 5131 ימוקמו כגורם החמישי לתמותה (2010.(WHO, ת"ד נגרמות כתוצאה משלושה גורמים עיקריים: הגורם האנושי, הגורם התשתיתי והגורם המכאני. שיעור האנשים הנפגעים מדי שנה מת"ד עומד על כ- 21 מיליון איש בעולם, ולמעלה מ- 0.5 מיליון נהרגים בכבישים (2009.(WHO, השלכות ת"ד מהוות פגיעה קשה בשנות חיים פוטנציאליות ואפקטיביות, זאת ועוד, בעשורים האחרונים נפגעי ת"ד הפכו לנטל בריאותי וכלכלי גלובלי כבד המצריכים משאבים רבים משלב המניעה, הטיפול ועד שלב השיקום (2009.(WHO, ההערכה היא כי העלות הכלכלית השנתית העולמית של ת"ד היא כ- 208 מיליארד דולר בשנה, והעלות למשק הישראלי הוערכה ב מיליארד שקל בשנה, נכון לשנת 5111, שהם כ- 5.2% מהתוצר המקומי הגולמי )ג'ורג'י, 5111(. בישראל פורסמו נתונים לגבי שנת 5103 אשר לפיהם חלה עליה במספר ההרוגים ל- 011 אלף תושבים מ- 3.3 בשנת 5105 ל- 3.1 בשנת 5103, למרות שמספר הנפגעים פר תאונה נשאר דומה, 0.1 לאלף תושבים בשתי השנים. למרות העלייה בשנה האחרונה, בעשור האחרון חלה ירידה של מעל 21% במספר ההרוגים למאה אלף תושבים מ- 1.1 בשנת 5111 ל- 3.1 בשנת מספר נפגעים לתאונה ירד ב 01% בעשור האחרון: 5.0 ב לעומת 0.1 ב )למ"ס, 5101(. שיעור זה הוא בין הנמוכים ביחס למדינות ה- OECD, ונמצא במגמת ירידה הדרגתית ומתונה, החל משנות ה- 11. עם זאת, יש לציין כי רמת המינוע בישראל נמוכה ב-כחצי מרמת המינוע הממוצעת באירופה. במדד מספר ההרוגים ביחס למספר כלי הרכב, נמצאת ישראל במצב דומה לזו של הגרועות בקהילה האירופאית. ביחס למספר ההרוגים לנסועה, המדד המקובל כיום להיקף הפעילות התחבורתית, נמצאת ישראל במקום ממוצע בקרב מדינות אירופה )הרשות הלאומית לבטיחות בדרכים, 5105(. על פי דו"ח שפורסם על ידי המכון הלאומי לחקר טראומה ורפואה דחופה המתבסס על רישום הטראומה בישראל, לאורך השנים אחוז המאושפזים עקב תאונות דרכים, מתוך כלל הפצועים ברישום הטראומה, נע בין 51%-51%. עוד נכתב בדו"ח כי בקרב כלל נפגעי תאונות דרכים, אחוז הפצועים שהוגדרו כפצועים קשה ואנוש, גבוה יותר בהשוואה לאחוז הממוצע של הפצועים קשה כתוצאה מנפילה וכוויה )כ- 02% לעומת 8%, בהתאמה( )המרכז הלאומי לחקר טראומה, 5100(. על פי פרסום של הלמ"ס נמצא כי עד סוף 5103 שולמו ע"י המוסד לביטוח לאומי )באמצעות קצבאות/גמלאות( כ- 5.3 מיליארד לנפגעי תאונות דרכים בעבודה, שאירעו בשנים , מתוכם 0.1 מיליארד שולמו לנפגעים שנמצאו ברישומי המשטרה. נפגעי תאונת עבודה אלו מהווים כ- 03% מתוך כלל נפגעי ת"ד שרשומים במשטרת ישראל )למ"ס, 5101( 02

16 2.2.2 טיפול רפואי ראשוני לטיפול הרפואי הראשוני בנפגעי תאונות דרכים בפרט ובמקרים רפואיים דחופים ככלל, נודעת חשיבות מכרעת בהצלת חיי אדם. איכות הטיפול מורכבת ממספר גורמים מכריעים הכוללים זמן תגובה, רמת מקצועיות של הצוות המטפל, איכות ציוד ההחייאה והאמבולנסים, יכולת שליטה ותקשורת, גובה התקציב ועוד. טיפול ראשוני מהיר ואיכותי צריך להתחיל עוד בטרם הגעת הפצועים לבית החולים, כאשר איכות ומהירות הפינוי הינם חלק מהפרמטרים שיקבעו את מידת ההישרדות או הנכות של המטופל ( ;1998 PHTLS, Campbell et al., ;1995 al., 1982.)Feero et al., ;1995 Gervin et ממחקרים עולה כי הפחתת הזמן שבין הפגיעה לטיפול הדפיניטיבי, וכן טיפול נכון ומרכז טראומה מצויד היטב, מצמצמים במידה רבה את שיעור התמותה מטראומה (1993 al.,.(mayer, ;1979 Sampalis et קיימות גישות שונות לגבי הדרך המיטבית לטיפול בשלב טרום בית החולים. גישות אלו נעות בין -(Brill et al., (1981 scoop and run נטילת הפצוע מהשטח בלא כל טיפול והעברתו במהירות המרבית לבית החולים הקרוב- לבין מתן טיפול לפצוע וייצובו בשטח על ידי רופא או פרמדיק במקום הפגיעה כדי למנוע הידרדרות במצבו- גישה המכונה.stay and play הגישה האחרונה שימושית יותר במדינות אירופה ובעיקר בצרפת. בישראל, מד"א אימץ גישת ביניים, שלפיה יש להעביר את הפצוע במהירות האפשרית לבית החולים המתאים, לאחר שטופל בשטח להצלת חייו או למניעת נכות )אביצור ופייגנברג, 5115(. לאור הבנת חשיבותו המכרעת של הזמן עד הטיפול הרפואי הראשוני, בעשורים האחרונים חלה התפתחות משמעותית בעולם כולו בפיתוח שירותי הרפואה הדחופה, לרבות בשלב טרום בית החולים 'זמן-תגובה' וחשיבותו זמן תגובה של אמבולנס הנו מוכר כסמן )נקודת ציון( חשוב למדד איכות מערך טרום ביה"ח (Narad and (1999.Driesbock, קיימים שני פרקי זמן מכריעים המשפיעים על איכות הטיפול הראשוני. פרק הזמן הראשון הוא מרגע קבלת הדיווח על המקרה ועד להגעת האמבולנסים למקום האירוע, פרק זמן המכונה 'זמן תגובה'. פרק הזמן השני הוא מרגע הגעת האמבולנס למקום האירוע ועד להגעת הפצוע לבית החולים, פרק זמן המכונה 'זמן פינוי'. מחקרים רבים ברחבי העולם מצאו קשר ישיר ומובהק בין תמותת הפצוע לבין זמן הגעת הצוות המטפל לנפגע (1995.(Roberts ;1994 Giesecke ;1998 Ferro סיכויי ההישרדות ויכולת הצמצום של נכויות ברות מניעה בקרב פצועים קשה גדלים משמעותית ככל שטווח הזמן מהפגיעה עד לקבלת הטיפול קטן. בהסתמך על מחקרים שבוצעו בעולם, הוכח כי אם הפצוע יגיע לבית החולים במהלך השעה הראשונה לאחר היפגעותו, סיכוייו לשרוד גבוהים ועומדים על כ- 81%. אם יגיע כעבור 1 שעות, לדוגמה, סיכוייו מתדרדרים לסביבות ה- 51%. באופן טבעי, ככל שהפצוע במצב קשה יותר, כך גדלה החשיבות להגעתו המהירה למרכז הטראומה. יחד עם זאת ישנם מחקרים שלא מצאו קשר בין תמותה לבין זמן הגעה. במחקר שסקר מאמרים רבים שחקרו את השפעת זמן טרום בית חולים על התוצאים של נפגעי טראומה מצא כי פינוי מהיר הנו יתרון בקרב פצועים שסובלים מפגיעה מוחית או לא יציבים המודינמית או עם פגיעה חודרת. יחד עם זאת, לפצועים יציבים מבחינה המודינמית זמן שהיה בשטח וסה"כ זמן טרום בית חולים לא העלה את הסיכוי 01

17 לתמותה (1995 al.,.(harmsen et al., ;2015 Petri et יחד עם זאת ישנם מחקרים לא מעטים שדווחו כי לא נמצא קשר בין זמן תגובה לבין תמותה al., (Newgard et al., 2010; Kidher et al., 2012; Funder et 2013) al.,.2011; Swaroop et לדוגמא, במחקרם של )5115( Peter & Markovchick לא נמצא הבדל בתמותה של מטופלים, כאשר זמן התגובה של צוותי טרום בית החולים היה קטן או גדול מ 8 דקות, גם לאחר חלוקה לחומרות פגיעה שונות. ובמחקרם של )5100( Fender et al נמצא כי אין השפעה של זמן תגובה על תמותה לפצועים עם פגיעות חודרות בבית חזה, בטן או צוואר. הקשר בין זמן התגובה והפינוי להשלכות הפגיעה מודגם ע"י המונח Hour','Golden שפירושו הוא פרק הזמן מהפגיעה ועד לקבלת טיפול במרכז רפואי, כאשר ככל שפרק זמן זה יהיה קצר כך גדלים הסיכויים להצלת חיים (1983 Cowley.,.(PHTLS, ;1998 Boys & לכן, אחד הדגשים העיקריים בטיפול טרום בית החולים הנו קיצור משך זמן ההגעה של האמבולנס לנפגע. המונח Hour" "Golden עלול להטעות מאחר והוא מרמז על כך שמטופלים המקבלים טיפול אופטימאלי תוך שעה מרגע האירוע ישרדו יותר ללא התייחסות למשך הזמן בטווח של ה Hour"."Golden אי לכך יש להדגיש כי סיכויי ההישרדות של פצוע קשה או אנוש גדלים משמעותית ככל שקטן מרווח הזמן בין הפגיעה לקבלת טיפול. יתרה מזאת, על פי הספרות העדכנית נמצא כי זמן התגובה הקריטי הינו אף פחות מ 1-2 דקות (2005 al.,.(blackwell et al., ;2002 Pons et ניהול אופטימאלי של זמן הטיפול בקרב פצועי טראומה, בעיקר בקרב פצועים הסובלים מדימום, מצריך התערבות טיפולית וניתוחית תוך זמן קצר ביותר, עם עליה בתמותה על כל דקה ללא התערבות רפואית. עבור מטופלים אלו, שעה של טרום ביה"ח הכולל פינוי וטיפול ראשוני עלולה במקרים מסוימים להביא לתמותה גורמים המשפיעים על זמן- תגובה מספר גורמים נמצאו כמעכבים זמן הגעה של האמבולנס למקום האירוע. במחקר שבוצע בארה"ב נמצא כי הגורם הראשון שנמצא מובהק כמעקב זמן תגובה הינו הגעה לשטח אורבני, כאשר גורמים נוספים שהקשו על הגעה לאירוע כללו הימצאותו של אתר בנייה בסמוך למקום התאונה, כביש רטוב ותאונה המתרחשת בלילה (2009.(Trowbridge, נמצא כי ההסתברות לעיכוב בזמן ההגעה גבוהה פי שניים בקרב מדינות בהם הפריסה העירונית אינה מתוכננת באופן נוח לנסיעה בעקבות גידול שאיננו מתוכנן מראש, זאת ביחס לערים עם מאפיינים של גידול מחושב. במחקר שבוצע בישראל נמצא כי זמני ההגעה של אמבולנסים לנפגעים בפריפריה, ארוכים משמעותית ביחס למרכז. ככל שמצפינים או מדרימים במדינת ישראל, מסתבר שהסיכויים להגיע במהירות לבית חולים נמוכים יותר. מבדיקה שבוצעה בשנות ה- 11 אודות זמני התגובה של מד"א מרגע הקריאה עד למועד הגעתם לפצועים בזירת התאונה עולה כי במרכז הארץ ובמרכזי הערים הנתונים חיוביים יותר )פלג, 5111(. לעומת זאת, בצפון הארץ ובדרומה הסיכוי להגעת אמבולנס בזמן קצר מאוד נמוך יותר וכך גם זמן ההגעה עד למרכז הטראומה, שגם הוא משמעותי מאוד. על פי הבדיקה, במרחב ירדן שכולל את רמת הגולן והעמקים, 11% 01

18 מהאמבולנסים יגיעו עד 01 דקות מרגע הקריאה ואילו במרחב אשר, שכולל את הגולן וצפון רצועת החוף, רק 11% יעמדו בזמן זה. לעומת זאת, בשני המרחבים יצליחו יותר מ- 11% מהצוותים להגיע תוך 51 דקות. בנגב רק 12% מהצוותים יגיעו תוך 01 דקות ו- 11% תוך 51 דקות. במרבית אזורי הארץ עמד מד"א בתנאי הגעה של 01 דקות ובחלק גדול מהערים ישנו סיכוי של יותר מ- 11% שצוות יגיע בזמן זה. יחד עם זאת, בגוש דן התוצאה עומדת על 81% בלבד. הנתון הבעייתי ביותר שהוצג במחקר הוא במטרופולין חיפה, שם רק 10% מהקריאות נענו תוך 01 דקות. כך, למשל, נמצאות עתלית, דליית אל כרמל, מגדל העמק ושפרעם מחוץ לטווח עשר דקות )פלג, 5111(. חשוב לציין כי מספר שנים קודם לכן הנתונים היו הרבה פחות טובים ולמרות כל הבעיות התקציביות, מד"א שיפר משמעותית את יכולתו להגיע מהר יותר לנפגעים מודלים להפחתת זמן-תגובה משרד הבריאות בארה"ב ממליץ כי טכנולוגיות מידע יהיו שימושיות במשימה ליצור אופטימיזציה של רפואה דחופה. הפחתת זמן טרום ביה"ח הינו תנאי הכרחי למקסם את הטיפול במטופל. בעבר רוב ההמלצות התמקדו בעיקר בתוך הרפואה הדחופה כולל המיון הראשוני )טריאג'(, ללא דגש על כל השלב שעוד לפני ההגעה לבית החולים- טרום ביה"ח. בכדי להפחית ככל הניתן את פרק הזמן עד הגעת הנפגעים לבית החולים, פותחו שיטות שונות ליצור אופטימיזציה לזמן התגובה, כאשר חלקן על בסיס קביעת אופן פריסת האמבולנסים. 0. 'שיטת הבחינה היחסית' בוחנת את צרכי האמבולנסים על פי יחס קבוע של אמבולנס לשיעור אוכלוסין או שטח גיאוגרפי קבוע (2010.(Livingston, הבעייתיות הקיימת בשיטה זו שהיא אינה מביאה בחשבון את המאפיינים הייחודיים לכל שטח גיאוגרפי הכוללות רמת צפיפות האוכלוסין, מאפיינים אפידמיולוגים ייחודים כגון גיל האוכלוסייה, שיעור צפיפות התאונות, עומסי תנועה ועוד. 5. 'שיטת הבחינה על פי מבחן התוצאה' מודדת את סה"כ הקריאות לאמבולנסים שהיו באזור, מדד המביא בחשבון את כל המשתנים הקבועים והמשתנים גם יחד ( al., Peleg and Pliskin, ;2004 Gonzalez et ;2002 ;Fitch, ;2009 פלג, 5111). חלק משיטות אלו מבוססות על פריסת אמבולנסים עפ"י נתוני העבר של ההזנקות לפי הזמן ביממה וחלקן מבוססות על קביעה מחדש של נקודות ההזנקה אשר שווה מרחק למספר רב של מקומות 2002) Fitch,.(Peleg and Pliskin, 2004; Gonzalez et al., 2009; במחקרים אחרים נמצא כי מערכות מידע שונות מאפשרות לספקי השירותים הדחופים לנתח טווח רחב של נתוני קריאות של האמבולנסים ע"י מיפוי נקודות הקריאה על גבי מפה. מידע זה מאפשר למערך הטרום בית-חולים להבין טוב יותר מבחינה גיאוגראפית דפוסי קריאה ושימוש באמבולנסים, לצמצם את זמן התגובה, לצמצם את מספר האמבולנסים וכוח האדם ובכך לייעל את המערכת 2010; al., (Peleg and Pliskin 2004; Gonzalez et 2010) al.,.gonzalez et al., 2011; Ong et al., 2010; Sasaki et al., 2010; Schmid et טכנולוגיות אלו יכולות לשמש בתכנון ופיתוח שרותי אמבולנסים אשר ייקחו בחשבון את הצרכים הקיימים אך יחד עם זאת ינסו לנבא את הצרכים המשתנים באזור. 08

19 2.2.6 מערכת Geographic information system -GIS תוכנת ה- GIS מציגה נתונים מרחביים ושאינם מרחביים לצורך ביצוע ניתוחים גיאוגרפיים, כאשר תוצר ניתוח זה יהיה לרב מפה. ניתוח מרחבי וגאוגרפיה חזותית מספקים למשתמש נקודת מבט ייחודית, המאפשרת לו לקבל תובנות סביבתיות, דמוגרפיות והתנהגותיות העשויות להסביר תופעות באוכלוסייה. טכניקות GIS 'יות משתמשות במתודולוגיות הלוקחות בחשבון שונויות במרחב ובזמן, שאינן יכולות להבחן בדרך אחרת. לדוגמא תנועת אוכלוסייה לאורך הזמן, או כיצד גורמים גאוגרפיים וחברתיים כלכליים קשורים אחד לשני. עיבודי התוכנה מתייחסים למידע המורכב משכבות, כאשר כל שכבה כוללת מערך מידע שונה היסטוריה של -GIS את הקרדיט להתחלה של מחשוב מודרני מבוסס GIS יש לתת לרוג'רט ומלינסון על פיתוחם את מערכת המידע הגיאוגרפית של קנדה בשנות ה- 11 המוקדמות שבמקור תוכננה לסיוע בניהול אדמות חקלאיות. GIS עתה מיושם לתחומים רבים כגון אקולוגיה, ניהול מצבי אסון, תכנון עירוני וכפרי, ניתוח היסטורי, שיווקי ובריאות הציבור al., (Goodchild et al., 20003; MacEchren et al., 2004; Rushton et.2003) אפידמיולוגיה ו -GIS קיימת עליה בשימוש ביכולות הדינאמיות של GIS בתחומים של בריאות ומחקרים בתחום בריאות על מנת לקבוע דפוסי מרחב של מחלה. שימוש ב GIS לאתר "אזורים" ואז לבחון תוצאים שונים של אזורים לתנאי לחץ שונים כמו שבץ ותאונות יכולים לספק נקודת מבט ייחודית על ביצועי המערכת. הקשר בין GIS לבריאות הציבור תואר באופן נרחב בציטוט של :McLafferty 'The geography of health care comprises the analysis of spatial organization (number sizes, types, and locations) of health services, how and why spatial organization changes over time, how people gain access to health services, and the impacts on health and wellbeing." (McLafferty, 2003). מתוך הנחה כי קיים קשר בין גיאוגרפיה וגישה של טיפול דחוף, קיימת אפשרות להשתמש במדע של GIS לבחון, לשפר ולהכין טוב יותר את מערך טרום בית החולים (2010 al.,.(brendan et רפואה דחופה ו -GIS שימוש ב GIS ככלי תומך בקבלת החלטות יחפש להתאים בין פיזור משאבי בריאות וצרכי האוכלוסייה. עם השנים עולה השימוש בנתוני מפות המתארות את הקשר בין גיאוגרפיה ובריאות אבל הצעד הבא הנו העצמת מתכנני מדיניות לשנות את המערכת הקיימת לדוגמא: מיקום קרוב יותר של מערכת רפואה דחופה, הוספת מרכז טראומה, הוספת מנחת למסוק וכו' ובחינת ההשפעה של החלטותיהם 01

20 בזמן אמת על המערכת באופן כללי. בין היתר, מערכת ה- GIS יכולה לסייע בתכנון פריסת אמבולנסים באופן היעיל ביותר )2004 Pliskin,.)Peleg & החל משנות ה- 81, התגבשה ההבנה בקרב הדיסציפלינות הגיאוגרפיות כי קיימים דפוסים קבועים של היפגעות אותם ניתן לחקור ולמפות, בכדי להבין בצורה טובה יותר את הנסיבות הסביבתיות אשר בהימצאותם נגרמות פגיעות. מערכת ה- GIS יכולה לאתר את הגורמים החברתיים והפיזיקאליים הנמצאים במרחב אשר חושפים את הפרט לאירועים מזיקים פוטנציאליים. חלק מהגורמים שיש לבחון בהקשר זה כוללים תנועה, אינטראקציה, מיקום, אופי האוכלוסייה ובחינת מין הנוהג, גילו והשתייכותו האתנית. ניתן להגדיר תאונות דרכים כאירוע שהתרחש בזמן ובמקום מסוים, שדרכם ניתן להעריך את הסבירות להישנות המקרה תוך לקיחה בחשבון של הקומבינציות השונות של הנסיבות לאירוע הספציפי הזה. כלל הגורמים הללו יהוו מרכיבים משמעותיים בעת יצירת מפות הסתברותיות המשלבות את כל הגורמים שנמנו עד כה יחד עם שיעורי גידול האוכלוסייה תוך תיקנון למשתנים הקשורים בכל אוכלוסייה ספציפית והתאמה למידע מאזורים סמוכים (2010 Bell,.(Whitelegg, ; העתיד והשימוש ב GIS ברפואה דחופה- החשיבות המכרעת של זמן ברפואה דחופה עושה את קשר בין גאוגרפיה ובריאות אפילו יותר משכנע מאשר תחומים של רפואה ראשונית ותתי התמחויות. בעוד שהאוכלוסייה מתפזרת הרחק מאזורים עירוניים מאוכלוסים יותר, מצב היוצר אתגר לגישה המסורתית לנגישות לשירותי בריאות, בעלות טכנולוגיה מתקדמת, הכוללים משאבים רבים. מצב זה מציג בעיה שיכולה להיות פתורה ע"י שימוש בבניית מודלים ב GIS על מנת לשפר את אופן ניתוח המידע וליידע את מקבלי ההחלטות. שימוש במודלים אלו מסייעים לקובעי מדיניות בתחום של רפואה דחופה וקיים הצורך להמשיך לחקור כיצד ניתן עוד לפתח מערכת רפואה דחופה אזורית, מותאמת ובעלת יכולת מדידה והערכה. בישראל, השימוש ב- GIS החל להתפתח לפני למעלה מעשור ונמצא כי השימוש בו הולך ומתרחב למגוון תחומים שונים הכוללים בין היתר את ניהול ציי הרכב, תכנון תשתיות ע"י משרדי ממשלה ומוסדות ציבוריים, תכנון קווי תחבורה ציבורית, מיפוי עסקי ואסטרטגיות שיווקיות, מערכות ניווט באמצעות,GPS חברות הסלולר ועוד.(http://www.gisrael.co.il( המאמר הראשון שפורסם בתחום בישראל הנו של פלג ופליסקין )5111(. המאמר מתבסס על עבודת מחקר אשר בוצעה בישראל וכללה ניתוח של זמני התגובה של מד"א ובניית מודל אופטימיזציה לזמני התגובה של אמבולנסים בשני אזורים בארץ )כרמל ולכיש(. באמצעות השימוש במערכת GIS נמצא כי אחוז כיסוי הקריאות באזור כרמל ולכיש תוך 8 דקות הגעה, לפי נקודות ההזנקה הקיימות, הינו 31% ו- 15% בהתאמה. לאחר שימוש ב GIS ומיקום מחדש של נקודות ההזנקה למעלה מ- 11% מהקריאות כוסו תוך פרק זמן של 8 דקות. מסקנות המחקר הינם שמודל GIS יכול לשפר את זמני התגובה של אמבולנסים אם יאומצו נקודות הזנקה דינאמיות בהתאם למודלים המוצגים, וזאת כפוטנציאל להעלאת רמת ההישרדות של נפגעים ויעילות כלכלית של המערכת. מחקרם של Sasaki ועמיתיו )5101( דווח אף הוא כי מיקום מחדש של האמבולנסים ע"י שימוש במודל גאוגרפי שיפר את זמני ההגעה של ה- service (EMS( Emergency medical ושיפר את רמת ההישרדות 51

21 בקרב הנפגעים. המודל לטענתם, חשוב שייקח בחשבון את מאפייני האזור, מאפייני האוכלוסייה וצרכיה השונים. במאמרם של Gonzalez ועמיתים )5111( הודגשה החשיבות של שימוש ב- Global Positioning (GPS) System בו נמצא כי ממוצע זמן התגובה של צוותי EMS היה 8.2 דקות ועם שימוש ב GPS הזמן התקצר ל- 1.1 דקות (0001.>p). במאמרם של Ong ועמיתים )5101( דווח כי זמן התגובה ירד מ 01.0 דקות ל- 1.0 דקות במהלך תקופת המחקר בה הוכפל מספר נקודות ההזנקה של צוותי EMS ושונתה הפריסה בהתאם לצרכים מערך הטיפול הרפואי הראשוני בישראל מגן דוד אדום )מד"א( הינו הארגון הלאומי לשרותיי רפואה דחופה טרום אשפוזית ומשמש כארגון הצלב האדום הישראלי. מתוקף תפקידו זה מהווה מד"א את הגוף העיקרי במדינת ישראל העוסק בפינוי ובטיפול בנפגעים בשלב טרום בית-החולים על פי חוק. משנת 0112 מד"א הוא חלק ממערך הטראומה הכולל בישראל ובשנה זו אף אומצה תכנית Pre hospital Trauma Life Support PHTLS כתורה מנחה לטיפול בשלב טרום בית החולים. אחד התפקידים המרכזיים שממלא מד"א הוא פינוי נפגעי טראומה, כולל נפגעי תאונות דרכים. פעילות זו מבצע מד"א באמצעות אמבולנסים רגילים )"לבנים"(, ניידות טיפול נמרץ )נט"ן(, אופנועים, ושני מסוקי פינוי. מד"א מבצע כ- 111,111 הזנקות מבצעיות בשנה, בפריסה ארצית באמצעות צי אמבולנסים הפרוס בכ- 021 נקודות הזנקה המנווטים את דרכם דרך מערכת ממוחשבת של שליטה ובקרה )אתר מד"א(. למד"א כמה עקרונות המנחים אותו בטיפולו בנפגעים בשלב טרום בית החולים: 0( טיפול דפיניטיבי בטראומה יינתן רק במסגרת בית החולים- היחידות לטיפול נמרץ ובחדרי ניתוח; 5( סיכויי ההישרדות של פצועי טראומה במצב קשה מותנים בזמן ההגעה לטיפול הדפיניטיבי. הטיפול בשלב טרום בית החולים מורכב משרשרת חוליות: קריאה לעזרה, טיפול בשטח בידי עוברי אורח, פעילות המוקד, הגעת הצוות לשטח, טיפול מקצועי בשטח, בחירת יעד הפינוי ופינוי לבית החולים והטיפול בחדר מיון וחדר הטראומה. רק פעילות משולבת ונכונה של כל החוליות יחד תשיג טיפול יעיל. על כן, על בסיס עקרונות אלה מבצע מד"א בשטח רק פעולות המצילות חיים והמונעות נכות )אביצור ופייגנברג, 5115(. בשנים האחרונות חלה התפתחות משמעותית במערך הארגוני של מד"א הן מבחינת כוח האדם והן בציוד, בזמני ההגעה ובהצטיידות במערכת שליטה ובקרה מתקדמת. מערכת זו מאפשרת הזרמת מידע בזמן אמת ומסייעת לאיתור מדויק של האמבולנסים בכל רגע נתון, ובכך מקצרת את זמן ההגעה ליעד המבוקש. המערכת המותקנת במאות אמבולנסים מציבה את מד"א בישראל בין הארגונים המתקדמים בעולם במערכות שליטה ובקרה מסוג זה, ומעמידה אותו בשורה אחת עם הסטנדרטים המערביים המחמירים לזמני תגובה )גלובס, ;5111 פלג,.)5112 מערך האמבולנסים בישראל פרוס מבחינה גיאוגרפית על בסיס פריסה היסטורית שהותוותה בארץ, יחד עם תיקונים ותוספות שבוצעו בה לאורך השנים. פריסה זו לא ענתה על כלל הצרכים ואינה התבססה על קיומה 50

22 של מדיניות ברורה וקבועה, לאור סטנדרטים וקריטריונים ברורים שנקבעו מראש. הפריסה הקיימת, כפי שהוכח בעבר אינה אופטימאלית, לא שוויונית ולא מספקת זמינות שווה בכל אזורי הארץ )פלג, 5112(. על אף זאת, מערכת שליטה ובקרה משוכללת ביותר, שהוטמעה במד"א לאחרונה שיפרה באופן משמעותי את תפעול המערך וזמינותו. יחד עם זאת, פריסת מד"א מבחינה גיאוגרפית, עדיין מתבססת על פריסה היסטורית. אי השוויון בפריסת מד"א באה לידי ביטוי לדוגמא בישובים ערביים בהם מספר התושבים עולה על 51,111 ועדיין לא נמצא באף אחד מהם אמבולנס )Advance Life Support( ALS ובשלושה בלבד נמצא BLS (Basic Life,Support) זאת לעומת מספרים גבוהים יותר של אמבולנסים הפרוסים בישובים יהודיים )פלג, 5112(. במשך השנים השתנתה הצריכה בחלוקה לאזורים ולמספר ההזנקות של האמבולנסים, זאת כפועל יוצא משינויים באזורי מגורים חדשים, ושינויים בתשתיות, בכבישים ובייעוד אזורים )תעשייתיים, בילויים, מגורים וכו'(. כל הגורמים הללו משפיעים על אזורי הצריכה, דרכי הגישה, כמות הצריכה וזמני הצריכה של אמבולנסים... מטרות המחקר מטרת על מטרת העל של המחקר הנוכחי הינה מתן מענה אפקטיבי בזמן שנקבע בעלות סבירה לנפגעים המצריכים פינוי על ידי אמבולנסים. כפועל יוצא מכך יומלץ על מיקום האמבולנסים בכל אזור לפי יום בשבוע ומשמרת ביממה. כאמור, מודל דומה נבנה לפני כ- 02 שנה על בסיס מאגר הנתונים של מד"א ותוצאותיו ספקו המלצות רבות על מנת לסייע ולייעל את מערך האמבולנסים של מד"א (2004 Pliskin,.(Peleg and מטרת המחקר לבנות מודל סימולציה לאופטימיזציה של נקודות ההזנקה לקצור זמני התגובה של אמבולנסים לקריאות של תאונות דרכים בישראל. בניית מודל סימולציה יאפשר קביעת פריסה נקודות ההזנקה בצורה האופטימאלית ביותר, במטרה להביא לתוצאה המיטבית בהיבטים של יעילות ובהתאם לזמני תגובה מוגדרים. מטרות משנה לאמוד את זמני התגובה ו"שעת הזהב" של אמבולנסים לקריאות של תאונות דרכים במדינת ישראל בשנת לבחון את רמת השוויונות בזמינות של אמבולנסים לפי האזורים השונים בארץ. 55

23 .. שיטת המחקר 1.. מערך המחקר מחקר רטרוספקטיבי מבוסס נתוני קריאות של מד"א. המחקר כלל את כל הקריאות של נפגעי תאונות דרכים בשנת 5100 במדינת ישראל. לצורך המחקר נכללו רק קריאות מבצעיות שהוגדרו דחופות או קריאות אליהן הופנה אמבולנס לבן או ניידת לטיפול נמרץ )נט"נ(. 2.. מקורות המידע כל הנתונים אשר משמשים את עבודת מחקר זו התקבלו כקובץ נתונים גולמי של מד"א. נתוני מד"א מוזנים בזמן אמת ע"י המוקדן במוקד הקשר והשליטה של מד"א מרגע קבלת הקריאה במוקד. השיחה מנותבת למד"א כאשר כל גורם שהוא במדינת ישראל מתקשר למספר הארצי של מד"א השיחה מנותבת באופן אוטומטי למוקד האזור הרלוונטי בהתאם למקום החיוג. כיום כל הטלפוניה של קבלת השיחה במוקד ותעבורת הקשר-רדיו מוקלטים ונשמרים לתקופת זמן מוגדרת, כך שקיימת האפשרות לתקף ולבדוק את מהימנות הנתונים. כל קריאה בקובץ מכילה אינפורמציה רבה המחולקת בקובץ לפי שדות. טבלה מספר 0: רשימת המשתנים בהם בוצע שימוש במחקר הנוכחי קבוצת משתנים קריאות נקודת הזנקה זמני תגובה נסיעת המשך יעד מאפייני אמבולנס פירוט - מועד הקריאה )תאריך ושעה( - סווג רפואי של האירוע )עפ"י דיווח/ עפ"י הצוות הרפואי( - רמת דחיפות - תלונה עיקרית - כתובת הקריאה+ קורדינטה - קוד נקודת הזנקה - שם נקודת הזנקה - זמן קבלת הודעה )קריאה( - זמן העברה לנהג - זמן הזנקה )יציאה לאירוע( - זמן הגעה לאירוע - זמן עזיבת האירוע - זמן הגעה לביה"ח - זמן עזיבת ביה"ח - זמן חזרה למוקד/ יציאה להזנקה חדשה האם הייתה נסיעת המשך ללא הגעה לנקודת המוקד -קוד יעד -שם יעד - סוג: לבן, ניידת טיפול נמרץ, יישובי 53

24 ... הליך המחקר 1... ניפוי קובץ הנתונים בשלב הראשון התקבל קובץ נתונים גולמי ממד"א. הקובץ הכיל נתונים לגבי אופי האירוע וזמני קריאה כמפורט בטבלה מעלה. מן הקובץ נופו כל הרשומות אשר קודדו כמקרים מנהליים או שאינם רלוונטיים לבדיקה. )ראה תרשים 0(. לצורך ניפוי הקובץ בוצע שימוש בהגדרות הבאות: הזנקות ביה"ס מנהלתיות- מנהלתי, העברה, אבטחה, סיוע, תרגיל, כוננים, נסיעה, פינוי, התרמה, מוסך, הדרכה, הזנקות מבצעיות- הפרות סדר חולים, תאונות דרכים, תאונות עבודה, יולדות, פגיעות אחרות, אירוע רב נפגעים, רקטות, הזנקות דחופות- כל מה שמוגדר ע"י המוקדן כקריאה דחופה נט"נ- קריאות בהן היה צורך בניידת טיפול נמרץ הזנקות מבוטלות- לפני/ אחרי קריאה, קריאות שווא )יתכן והאמבולנס הגיע כבר למקום האירוע- במקרה כזה כן חושב זמן תגובה( טעויות הקלדה- קוד אשר מסמן כי קיימת טעות בהקלדה 51

25 תרשים 2: תרשים זרימה לניפוי קובץ הנתונים שנת 5100 הזנקות אמבולנסים 934,028=n הזנקות מבצעיות סיבת נסיעה לא כתובה N=45,855 (4.9%) נסיעות מנהליות N=227,233 (24.3%) N=660,940 (70.8%) הזנקות דחופות N=301,398 (45.6%) הזנקות לנט"נ N=216,563 (32.8%) הזנקות לא דחופות N=142,979 (21.6%) הזנקות עם זמני הזנקה הזנקות ללא זמני הזנקה N=24 (0.1%) N=517,937 (99.9%) הזנקות לתאונות דרכים N=78,140 (15.1%) הזנקות אחרות* N=439,797 (84.9%) * חולים, יולדות, תאונות עבודה, פציעות, הפרות סדר, רקטות הזנקות כפולות לאותו אירוע הזנקות בודדות )אירוע( N=77410 (99.1%) N=730 (0.9%) **ביטול לפני הזנקה - (18%), ביטול לאחר הזנקה- (65%), קריאת שווא- (17%) הזנקות מבוטלות** הזנקות עם זמן הגעה N=59,400 N=18,010 52

26 2... בניית סרגל זמנים על ציר פינוי הנפגעים בפרק הזמן מהאירוע הרפואי אליו נדרש אמבולנס ועד הגעת האמבולנס חזרה לנקודת ההזנקה או לקריאה חדשה, מתבצעות פעולות רבות וקיימים פרקי זמן משניים אשר מהווים פרקי זמן משמעותיים לצורך בחינת המהלך וניסיון לייעולו. לטובת ניתוח זמני התגובה של אמבולנסים נבנו טווחי הזמן הבאים: זמן הודעה- מקבלת הודעה במוקד עד ההודעה לנהג זמן הפעלה- מקבלת הודעה במוקד עד יציאת האמבולנס לאירוע זמן תגובה- מקבלת ההודעה במוקד עד הגעת הצוות המטפל למקום האירוע זמן נסיעה לאירוע- מיציאת האמבולנס לאירוע ועד הגעתו למקום אירוע זמן טיפול- מהגעת האמבולנס למקום אירוע ועד עזיבת מקום האירוע לבית החולים )מדווח ע"י המטפלים( זמן פינוי- מעזיבת מקום האירוע ועד הגעה לבית החולים זמן נסיעה מהזנקה לביה"ח- מיציאת הנהג לאירוע עד הגעה לביה"ח זמן שהייה בביה"ח- מזמן הגעת הצוות לבית החולים ועד יציאתו מביה"ח. זמן חזרה למוקד/נסיעה לקריאה נוספת- מעזיבת בי"הח ועד הגעה למוקד או תחילת נסיעה לקריאה נוספת זמן סבב- זמן יציאת האמבולנס לאירוע עד חזרתו לנקודת הזנקה.a.b.c.d.e.f.g.h.i.j תרשים 1: סרגל זמנים של סבב אמבולנס חזרה למוקד עזיבת ביה"ח הגעה לביה"ח יציאה לביה"ח הגעה לנפגע יציאה לאירוע העברה לנהג קבלת הודעה ציר זמן זמן הודעה זמן טיפול זמן נסיעה לאירוע זמן הפעלה זמן פינוי זמן תגובה זמן חזרה למוקד זמן שהיה בביה"ח זמן נסיעה מהזנקה לביה"ח זמן סבב 51

27 לצורך חישוב הזמנים הוגדר מרווח זמן מוגבל לכל יחידת זמן טבלה מספר 5: מדדי זמן והגבלת טווח הזמן לכל מדד הגבלת טווח זמן* מדדי זמן הוגבל לעד 01 דקות זמן הודעה הוגבל לעד 31 דקות זמן הפעלה הוגבל לעד שעה זמן תגובה הוגבל לעד שעה זמן נסיעה לאירוע הוגבל לעד שעתיים זמן טיפול הוגבל לעד שלוש שעות** זמן פינוי הוגבל לעד שלוש שעות זמן נסיעה מהזנקה לביה"ח הוגבל לעד שעה זמן שהייה בביה"ח הוגבל לעד חמש שעות זמן סבב * נמצאו 0% מקרים בהם טווח הזמן היה מעל הגבול ** למקרה של חילוץ נפגעים, אירוע עם יותר מנפגע אחד בו אין להתפנות עד שמגיע אמבולנס נוסף לאירוע... שיטת המדגם על מנת לבנות את מודל הסימולציה אשר יאפשר פיזור אופטימלי של אמבולנסים באזור מסוים, עלינו להגדיר ראשית מהם הצרכים והקריטריונים עליהם אמורה שיטת פריסת אמבולנסים זו לענות. בנוסף, יש להגדיר מדדים אובייקטיבים, ברי כימות לצרכים מחד ולמענה הניתן מאידך. שיטת הבחינה על פי מבחן התוצאה נבחרה לביצוע ניתוח זה. בשיטה זו הצרכים נבחנים במבחן התוצאה, כלומר, סה"כ הקריאות לאמבולנס באזור- אלו מהווים את התוצאה של הצרכים כולם ופועל יוצא של אפידמיולוגיה, דמוגרפיה, פיזור אוכלוסין, כבישים, וכל משתנה משפיע אחר. כל גורם כזה משפיע במשקלו היחסי לצרכים כולם. לסיכום, הוחלט במחקר זה להשתמש בכמות הקריאות של אמבולנסים לתאונות דרכים במרחב הגאוגרפי, קרי, שיטת מבחן התוצאה, כיוון ושיטה זו מהווה מדד אובייקטיבי וכולל, לו חייבים לתת מענה אופטימאלי. היתרון בשיטה המתייחסת למספר הקריאות בפועל כאל הצרכים בפועל, דהיינו, שמספר הקריאות מהווה כבר תוצאה של כל המשתנים הקבועים והמתערבים גם יחד: גיל אוכלוסייה, תשתית כבישים, מתארים עירוניים, אפידמיולוגיה וכל משתנה אחר אשר יכול להשפיע על כמות הקריאות באופן יחסי למשקלו האמתי מסה"כ הקריאות. 51

28 5.. אוכלוסיית המחקר אוכלוסיית המחקר שנבחרה לצורך ביצוע המחקר הנוכחי הינה כל במדינת ישראל לשנת 5100 על בסיס המרחבים המוגדרים של מד"א. הקריאות המבצעיות לתאונות דרכים להלן שמות המרחבים, מספר קריאות סה"כ, אחוז ומספר הקריאות של תאונות דרכים מתוך כלל הקריאות השנתי ומספר תחנות ההזנקה בשנת טבלה מספר 3: התפלגות ההזנקות לפי מרחבים שנת 5100 מרחב מספר קריאות שנתי מספר קריאות ת"ד אחוז קריאות ת"ד מסה"כ קריאות שנתי N=59,400 N=606, ירדן גלבוע אשר כרמל שרון ירקון דן איילון ירושלים לכיש נגב

29 מפה מספר 0: מפת ארץ ישראל מחולקת ל- 00 מרחבי מד"א 51

30 6.. שיטת ניתוח הנתונים שיטת ניתוח הנתונים בוצעה בשני שלבים: בחינת זמני התגובה של אמבולנסים לנפגעי תאונות דרכים א. שלב הזנת הנתונים- קובץ הנתונים הגולמי של קריאות מד"א לשנת 5100 הומר לקובץ SPSS גרסה 50. בחירת הקובץ התבססה על קריאות מבצעיות, דחופות לתאונות דרכים של מד"א בין התאריכים הקובץ אינו כלל קריאות כפולות, קריאות מבוטלות לפני ואחרי הזנקה או קריאות שווא. ב. בדיקת התפלגויות המשתנים והורדת רשומות עם ערכים חסרים במשתנים: מרחב וזמן קבלת הודעת הקריאה. ג. בניית מדדי הזמן השונים על פי הקריטריונים שצוינו מעלה ד. ביצוע סטטיסטיקה תיאורית למדדי הזמן השונים לפי המרחבים ולפי תחנות ההזנקה בכל מרחב והצגת מדדי מרכז, מדדי פיזור והתפלגויות של טווחי הזמן השונים. בנוסף הצגת התפלגויות של התנהגויות הקריאות: יום בשבוע, משמרת ביממה וסוג אמבולנס מפנה. ה. בחינת ההבדלים בין זמני התגובה השונים בין משתנים שונים: מועד הקריאה )אמצ"ש/סופ"ש( וסוג אמבולנס מפנה מבוסס מבחני t למדגמים בלתי תלויים ומבחן.ANOVA ערך p קטן מ 1.12 נחשב מובהק סטטיסטית בניית מודל סימולציה לבחינת אופטימיזציית נקודות ההזנקה של אמבולסנים שלב הזנת ובחירת שיטה לעיבוד הנתונים 5100 א. העלאת בסיס הנתונים של קריאות דחופות של ניידות מד"א לנפגעי תאונות דרכים ב- כולל )לא קריאות מבוטלות( לבסיס נתונים GIS 'י תוך שימוש בתוכנת.ArcMap ב. יצירת שכבת מידע מבוסס )Data Feature Class( GIS המכילה את כל הנקודות ההזנקה לכלל הקריאות. משכבה זו נופו רשומות כפולות )לדוגמא אותה התאונה(, וכן קריאות שנופלות במיקומים לא הגיוניים )בים או מחוץ לגבולות המדינה(. ג. נעשו מספר ניסיונות ראשוניים לניתוח סטטיסטי מרחבי. ניתוחים אלו סייעו בשלב מאוחר יותר קביעת על מיקום נקודות הזנקה המועדף מבחינת פריסת הקריאות. - סוגי הניתוחים שבוצעו: 31

31 Grouping Analysis Hot Spot Analysis (Getis-Ord Gi*) Optimized Hot Spot Analysis Kriging Interpolation הניתוחים הורצו ראשית על שכבת ההזנקות הנקודתית, ולאחר מכן יוצרו רשתות שרירותיות של ריבועים בגודל 2X2 ק"מ ו- 211X211 מטר. - לאחר ניסוי של ניתוחים שונים שצוינו מעלה ולאור התוצאות שהתקבלו הוחלט להמשיך עם ניתוח kernel לניתוח ראשוני של צפיפות הקריאות ו location/allocation לניתוח מיקומי תחנות הזנקה שלב קביעת המשמרות השלב הבא היה חלוקת השכבות לשכבות משנה לפי ימים בשבוע ומשמרות. לטבלת התכונות של השכבה הוקטורית נוספו שדות נוספים. על פי שעת תחילת האירוע ותאריך האירוע ניתן היה להוסיף את היום בשבוע וכן משמרת ביממה. הנחת היסוד- הקריאות אינן מתפלגות באופן שווה במהלך כל שעות היממה. אי לכך, היממה חולקה למשמרות קצרות על מנת להשיג הומוגניות מרבית בפיזור הקריאות על פי משמרות. על מנת לא להיכנס למודלים אקראיים תלויי זמן המחייבים ניתוחי התפלגות פואסונית עם פרמטרים לא ידועים, נעשתה הנחה של פיזור לינארי אחיד במשמרות הומוגניות קצרות. היממה חולקה למספר משמרות כאשר שעות המשמרת היוו פונקציה של העומס על הכבישים אשר משפיע ישירות על מהירות הנסיעה הכוללת וזמן התגובה באופן ספציפי ועל כמות הקריאות לאמבולנסים. היממה חולקה לחמש משמרות: משמרת ראשונה 11:11-18:21- בשעות אלה קיים עומס תנועה גבוה ביותר על הכבישים. משמרת שניה 11:11-01:21- אלה הן שעות עבודה בהן קיים עומס תנועה גבוה יותר משעות הלילה אך נמוך משעות ההגעה למרכז העיר ושעות היציאה ממנו. משמרת שלישית 02:11-08:21- כשעות העומס הגבוה בעקבות היציאה ממרכז העיר וחזרה למקום המגורים. משמרת רביעית 01:11-55:21 -שעת הבילויים. משמרת חמישית 53:11-11:21- שעות עם עומס תנועה נמוך ביותר וכנ"ל מספר הקריאות. על מנת להביא לידי ביטוי את חלוקת היממה למשמרת במודל שכבות משנה על פי היום בשבוע, כאשר כל יום חולק ל- 2 הסימולציה, כל שכבת משנה חולקה ל- 32 משמרות; כלומר 1 ימים בשבוע כפול 2 משמרות= 32 שכבות משנה. 30

32 שלב האיתור של פיזור וצברי הקריאות שלב זה בוצע על ידי Spatial analyst המנתח תופעות הניתנות לביטוי רציף על פני המרחב על מנת לזהות מוקדים בהם צפיפות הקריאות גבוהה. רכיב זה מאפשר המרה של שכבה וקטורית נקודתיות לשכבת "גריד" המבטאת את צפיפות הקריאות במרחב בשיטת מפה בה ככל שרמת צפיפות הקריאות גבוהה יותר כך גוון הצבע כהה יותר ולהיפך. בוצעו ניתוחי צפיפות ע"י מבחן kernel ויוצרו מפות צפיפות spot( )hot לקריאות לתאונות דרכים )ראה דוגמא( מפה מספר 5: דוגמא למפת צפיפות- אזור גוש דן ימי ראשון תהליך זה בוצע לכל שכבות המשנה לפי החלוקה הבאה: 0( לפי מרחבי מד"א 5( ימים בשבוע 3( משמרות שונות )שנקבעו על בסיס התפלגות הקריאות ועומסי התנועה במהלך היממה( 35

33 שלב קביעת מהירות האמבולנס לביצוע פעולה זו נדרש מידע לגבי מהירות הנסיעה הממוצעת של האמבולנסים באזורים השונים, במשמרות השונות של היממה, ובימי השבוע השונים. בהעדר נתוני מהירות תקפים לערים הרלוונטיות בהתפלגות למאפייניי שעות היממה השונות, נעשה ניסיון לחשוב את המהירויות על פי נתוני הזמנים האמתיים, אך בקובץ שהתקבל לא ניתן היה לחשב את המרחק מהמקום ממנו יצא האמבולנס ומקום האירוע. על כן בוצעה שיטה חלופית תוך שימוש במהירות נסיעה ממוצעת בכבישים שיש לגביהם מידע היסטורי של חברת דסל טכנולוגיות technology).(decell המידע של חברת Decell כולל מידע על רובם המוחלט של הכבישים במדינת ישראל. בעזרת המידע אודות המהירות הממוצעת ניתן היה לבנות פקטור )מקדם( לשעות העומס במשמרת בוקר )11:11-18:21( ובמשמרת של אחה"צ )01:11-08:21(. חישוב המקדמים בוצע ע"י מתכנת של חברת סיסטמטיקס. בשעות הבוקר הפקטור הינו כלומר, רכב שנסע 01 דקות במשמרת רגילה )לא בוקר ולא אחה"צ(, ייסע דקות בממוצע במשמרת בוקר. במשמרת של אחה"צ הפקטור הינו 0.510, רכב שנסע 01 דקות במשמרת רגילה )לא בוקר ולא אחה"צ( ייסע דקות בממוצע במשמרת של אחה"צ. לאחר שחושבו המקדמים למהירויות הממוצעות השונות בהתאם למשמרות ולימים )מקדם המהירות לשעות עומס בבוקר ואחה"צ התווסף רק לימים א-ה( עודכנה שכבת הרקע של הכבישים והרחובות. לשכבה נוספו שדות המהירות הממוצעת במשמרות השונות ובימים השונים על פי האזורים הרלוונטיים שלב קביעת זמן תגובה קביעת המדד של זמן תגובה אינו נושא בעל הסכמה מוחלטת בעולם הרפואה הדחופה. ישנן מדינות שקבעו זמן תגובה כמדד איכות, ישנן מדינות אשר קבעו אותו כמדד לביצוע, ישנן מדינות שהחליטו כמדיניות לא לקבוע מדד לזמן תגובה, אלא לקבוע מדד לזמן יציאה לאירוע לדוגמא. בבחינת זמני התגובה המקובלים כיום בעולם הרי שהזמנים נעים במתאר עירוני במרווחי זמן שבין 2-01 דקות. ספר ה PHTLS שנכתב ע"י ה pre-hospital Trauma Life Support of the National Association of the Emergency Medical Technicians with the Committee of the American College of,surgeons מהווה כיום את ה Textbook אשר על בסיסו מתחנכים הפרמדיקים בארה"ב כולה ובמדינות מערביות רבות נוספות כאשר גם ישראל אימצה שיטה זו כיום. ספר ה PHTLS משנת 0111 קובע כי זמן התגובה הנדרש ממערכת EMS בשלב טרום ביה"ח הינו 1-8 דקות )1994.)PHTLS, הספר גם מסביר את הסיבה לקביעה זו ע"י חישוב סכימה של זמן תגובה + זמן הטפול בשטח + זמן הנסיעה לביה"ח כזמן שחייב להתקבץ לתוך "שעת הזהב". 33

34 מכאן שההחלטה במחקר זו הייתה כי הסימולציה תבוצע על פי זמן תגובה שיוגדר כ- 8 דקות בהתאם למוגדר ע"י הועדה לטראומה מתקדמת בטרום ביה"ח מטעם המועצה הלאומית האמריקאית ל (Emergency EMT Technician) Medical בשיתוף המועצה הלאומית לטראומה של איגוד הכירורגים האמריקאי. הזמן הנ"ל תואם לתחום הזמנים המקובל כסביר במירב המדינות המערביות בעולם אם כי אינו בתחום ה- 2 דקות כמו במספר מדינות, אך גם אינו על 01 דקות. שיקול נוסף היה שזמן התגובה לא ייפול איכותית מזמני מד"א כיום, כיוון ואז להשוואה על האפקטיביות לא יהיה בסיס השוואתי אמיתי. חשוב לציין כי זמן התגובה הינו משתנה בסימולציה וניתן לשינוי בכל עת לכל זמן אחר שיקבע על-ידי מקבלי החלטות, מה שישפיע כמובן על תוצאות המודל- זמינות אמבולנסים, כמות אמבולנסים נדרשת, עלות תפעולית ועוד שלב יצירת פוליגוני זמן תגובה בשלב הראשון בוצע ניתוח -location / allocation שמשמעותו ניתוח "מיקום\ הקצאה" המתייחס לאלגוריתם המשמש במערכת מידע גיאוגרפית )GIS( בכדי לקבוע את המיקום אופטימלי לאחד או יותר מתקנים )לעניינינו, נקודות הזנקה של אמבולנסים( המספקים שירות לקבוצת משתמשים )או צרכנים, ולעניינינו, ביקוש, נפגעי תאונות דרכים, שאר מטופלים(. האלגוריתם יכול להקצות נקודות ביקוש אלה למתקן אחד או יותר, תוך התחשבות במספר המתקנים הזמינים, העלות שלהם, והעיכוב המרבי בדרך ובמתקן עצמו. כשלב ראשוני להליך ניתוחי המיקום בוצעה הרצה של מבחן location / allocation לכל מרחב, לכל יום בנפרד ומשמרת. בשלב הראשון סומן זמן תגובה של 8 דקות במטרה לאתר את כל הקריאות שקבלו מענה תוך 8 דקות עם קישור לתחנת ההזנקה הקרובה ביותר. בתוך כך ניתן יהיה לראות אילו אזורים בהם היו קריאות לת"ד לא קבלו מענה תוך פרק זמן של 8 דקות ומצריכים איוש האזור מחדש. 31

35 5. פרק הממצאים פרק הממצאים מורכב מכמה חלקים: 1. ניתוח נתונים ארציים אודות זמני התגובה של אמבולנסים לנפגעי תאונות דרכים. חלק זה מתאר את טווחי הזמן השונים מרגע קבלת ההודעה ועד זמן עזיבת בית החולים. פרק זה מציג תחילה נתונים ארציים תוך תיאור ההבדלים בין 00 המרחבים השונים, הבדלים לפי משמרות ביממה וסוג אמבולנס מפנה. 5. תיאור הבדלים בזמני התגובה לפי המרחבים השונים 3. תיאור זמני תגובה והתנהגות הקריאות וניתוח תוצאות מודל א פו טימיזצייה של נקודות ההזנקה לכל מרחב בנפרד. בחלק זה מוצגים באופן מפורט תוצאות של כל מרחב. פירוט של מפות המציגות את פוליגונים בארבע משמרות נבחרות המייצגות את המתרחש בכל ימות השבוע. 32

36 נתונים ארציים אודות זמני התגובה של אמבולנסים לנפגעי תאונות דרכים 5.1 בפרק זה מתוארים זמני התגובה השונים הכלל ארציים של אמבולנסים לנפגעי תאונות דרכים. תחילה יוצגו טווחי הזמן השונים, לאחר מכן התפלגות הקריאות לפי יום בשבוע ושעה ביממה וסוג אמבולנס שהוזנק לאירוע טבלה מספר 1 מציגה את זמני התגובה הארציים של אמבולנסים לשנת לקריאות של נפגעי תאונות דרכים. טבלה 1: זמני תגובה של אמבולנס לנפגעי תאונות דרכים- נתונים ארציים )בדקות( זמן הודעה לנהג זמן הזנקה זמן תגובה זמן נסיעה לאירוע זמן טיפול בשטח זמן פינוי זמן נסיעה מהזנקה לביה"ח זמן שהיה בבית חולים זמן סבב *N ממוצע חציון ס. תקן אחוזון אחוזון אחוזון אחוזון 55 * מספר הקריאות אינו אחיד בכל פרק זמן עקב מצבים בהם לא התקיים פינוי או מחסור במידע בקובץ הנתונים שהתקבל ממד"א. בוצעה בדיקה לבחינת פרקי הזמן השונים כאשר כל נתוני הזמן קיימים (15,977=n) ולא נמצא הבדל משמעותי בפרקי הזמן השונים בשני המצבים. זמן הודעה לנהג וזמן הזנקה הממוצע הארצי של זמן הודעה לנהג על הקריאה הינה דקה כאשר כמחצית מהקריאות נמסרות לנהג תוך חצי דקה. זמן ההזנקה הממוצע )הכולל את זמן ההודעה( של אמבולנס הינו שתי דקות ולמחצית מהקריאות הצוות מוזנק תוך פחות מדקה וחצי. מהתוצאות ניתן לראות כי ממוצע זמן ההזנקה הינו גבוה מהרצוי, מאחר והוא עומד על כ- 5 דקות, כאשר המצב בו זמן התגובה המומלץ הינו 1-8 דקות, הרי שזמן הזנקה של כ- 5 דקות מהווה כ 33%-52% מזמן התגובה כולו ואינו משאיר זמן רב של נסיעת האמבולנס לנפגע. יחד עם זאת זמן ההזנקה של מחצית מהקריאות הינו למעלה מדקה. יש לשים לב כי למרות שהממוצע הינו כ- 5 דקות ישנם מקרים )2%( בהם זמן ההזנקה הינו אפילו 1.2 בביה"ח ולא היה אמבולנס פנוי בנקודת ההזנקה. דקות, ככל הנראה כתוצאה מכך שהאמבולנס עדיין שהה 31

37 שכיחות שכיחות מצטברת באחוזים גרף מספר 0: התפלגות זמן תגובה לקריאות של נפגעי ת"ד )ארצי( 44872=n % % 80% % 60% % % % דקות מצטברת באחוזים שכיחות זמן תגובה וזמן נסיעה לאירוע זמן התגובה הינו אחד הפרמטרים החשובים ביותר בבחינת איכותו של מערך טרום בית חולים כיוון וזהו הזמן מקרות האירוע ועד הטיפול המקצועי הראשון לו זוכה הנפגע. זמן התגובה הארצי הממוצע של אמבולנס )אשר חושב מזמן העברת ההודעה לנהג ועד הגעתו לשטח האירוע( הינו 1.1 דקות כאשר למחצית מהקריאות מגיע האמבולנס תוך 8.3 דקות. חשוב לציין כבר בשלב זה כי במקרים רבים מגיע לנפגע כונן )אופנוע( ורק לאחר מכן מגיע האמבולנס. הווה אומר שזמן התגובה המוצג בעבודת מחקר זו הוא לאו דווקא הזמן עד קבלת טיפול ראשוני בשטח. ל כ- 12% מהקריאות מגיע אמבולנס תוך כ- 05 דקות ו ל 12% מהקריאות מגיע אמבולנס תוך 51 דקות. לפי גרף מספר 0 המציג את התפלגות זמן התגובה בשכיחות במספרים וגם בשכיחות מצטברת ניתן לראות כי כ- 18% מהקריאות מקבלות מענה תוך 8 דקות. זמן תגובה כאמור נמדד מזמן קבלת ההודעה וכולל את זמן ההזנקה של האמבולנס, כך שלמעשה הסיבות לעיכוב בזמן ההזנקה מובילות לעיכוב בזמן התגובה. קיימת חשיבות גדולה לבחון את זמן התגובה במתארים שונים במדינת ישראל- שטח אורבני לעומת שטח כפרי, וזאת מפורט בניתוח לפי מרחבים. 1.1 ממוצע זמן נסיעה לאירוע )אשר חושב מזמן ההזנקה עד זמן הגעה לשטח האירוע( הינו כאשר דקות, החציון של זמן הנסיעה לאירוע הינו 1.1 דקות. כאשר זמן התגובה הכולל מקבלת ההודעה עד להגעה לפצוע 1 8 ל הינו בין 1 דקות, זמן נסיעה של דקות הינו גבוה ויכול אולי להצביע על פיזור לא אופטימאלי, בעיקר כשמדד זה אינו תלוי בזמן ההזנקה אלא נטו זמן נסיעה. יחד עם זאת נתון זה מושפע מעומסי התנועה בכביש המשפיע על מהירות נסיעה של אמבולנס ומרחק הפצוע מהמקום בו הוזנק האמבולנס. אי לכך, נתונים אלו יש לנתח לפי התנהגויות הקריאה )מועד וסוג קריאה( ומקום הקריאה- אזור אורבני או כפרי. 31

38 נבדקו זמני התגובה לפי המשמרות השונות ונמצא כי זמן ההגעה וזמן הנסיעה הקצר ביותר היה בין השעות 01:11-55:21 )זמן נסיעה 1.5 דקות וזמן הגעה 8.1 דקות( ואילו בשעות הבוקר המוקדמות 11:11-18:21 ושעות אחה"צ 01:11-08:21 זמני התגובה הינם הארוכים ביותר )לדוגמא, זמן נסיעה בשעות הבוקר 8 דקות וזמן הגעה 1.1 דקות(. נתון נוסף שנמצא היה כי כאשר הוזנקה ניידת טיפול נמרץ לעומת אמבולנס לבן זמן ההגעה היה ארוך יותר )01.0 דקות לעומת 1.3 דקות בממוצע(. זמן טיפול בשטח וזמן פינוי זמן טיפול בשטח חושב מזמן ההגעה של אמבולנס לשטח האירוע ועד עזיבתו. הממוצע הארצי של זמן טיפול בשטח הינו 00 דקות )חציון 1 דקות( והוא נע בין 3 דקות )אחוזון 2( ל 52 דקות )אחוזון 12(. במרחב שרון נמצא זמן הטיפול הארוך ביותר )ממוצע 03 דקות וחציון 00 דקות( ואילו במרחב אשר נמצא זמן טיפול הנמוך ביותר )ממוצע 1 דקות וחציון 1 דקות(. על בסיס ההנחה של שעת הזהב, כאשר מתוכו זמן טיפול אופטימלי בשטח צריך להיות בין 1-01 דקות נראה כי האמבולנסים אכן עומדים בזמן זה. זמן פינוי חושב לפי זמן נסיעה ממקום האירוע ועד זמן הגעה לביה"ח. ממוצע ארצי של זמן פינוי הינו כ- 01 דקות והחציון הינו כ- 02 דקות. כ- 12% מהמקרים פונו תוך 32 דקות לבית החולים. זמן פינוי תלוי בקרבה לביה"ח, חומרת הפצוע, תנועה בכביש ועוד ממספר פרמטרים רבים. זמן שהייה בבית החולים זמן שהייה בבית חולים חושב מזמן הגעה לבית החולים ועד לזמן הממוצע הינו 51 דקות והחציון הינו 52 דקות. עזיבת האמבולנס את המקום. זמן השהייה זמן סבב זמן סבב חושב מזמן זמן יציאת האמבולנס לאירוע עד חזרתו לנקודת הזנקה וכולל בתוכו את כל פרקי הזמן שתוארו קודם וכפועל יוצא גם מושפע מכל אותם גורמים מעכבים שונים שפורטו מעלה. הממוצע הארצי של זמן סבב הינו למעלה משעה )10 דקות( והחציון הינו 18 דקות )כאשר כ- 11% מתוך זמן זה הנו זמן שהייה בביה"ח(. במספר קריאות )2% מהמקרים( זמן הסבב הינו למעלה משעתיים )015 דקות(. זמן הסבב הינו נתון חשוב מאוד מאחר והוא הזמן המעיד על הזמן בו אמבולנס "מנוטרל" למשימה אחת ואינו יכול להתפנות לקריאה נוספת. ככל שזמן הסבב ארוך יותר, כך האמבולנס הופך להיות זמין פחות. נתון משמעותי ביותר כאשר רוצים לחשב את זמינות האמבולנסים בכל מרחב, בכל יום ובכל משמרת. 38

39 שכיחות שכיחות התנהגות קריאות גרף מספר 5: התפלגות זמן קריאה לפי יום בשבוע 59400=n שבת שישי חמישי רביעי שלישי שני ראשון יום בשבוע גרף מספר 5 מציג את התפלגות הקריאות הארציות של תאונות דרכים לפי יום בשבוע. ניתן לראות כי מספר הקריאות הגבוה ביותר הינו בימים ראשון וחמישי. כ- 11% מהקריאות היו באמצע שבוע ו 53% בסוף השבוע. ימי השבוע חולקו לאמצע שבוע )ראשון עד חמישי אחה"צ( וסוף שבוע )חמישי ערב עד ראשון לפנות בוקר(. בבחינת זמני התגובה השונים בין אמצ"ש לסופ"ש נמצא כי בשישה מרחבים אשר רובם נמצאים במרכז הארץ זמן התגובה היה ארוך יותר באמצ"ש לעומת סופ"ש, במרחב ירדן נמצאה מגמה הפוכה- זמן תגובה ארוך יותר נמצא בסופ"ש לעומת אמצ"ש- ככל הנראה עקב תנועה גדולה יותר של רכבים בסופי שבוע )אזור תיירותי(. במרחבים ירושלים, אשר גלבוע ונגב לא נמצאו הבדלים בזמני התגובה בין אמצ"ש לסופ"ש. גרף מספר 3: התפלגות זמן קריאה לפי שעה ביממה 59400=n שעה ביממה גרף מספר 3 מציג את התפלגות לפי שעה ביממה. ניתן לראות כי השעות "העמוסות" ביותר מבחינת קריאות הינן בין 1:11 ל 8:11 בבוקר ולאחר מכן בין 1:11 עד 01:11 בערב כאשר השיא של הקריאות הינו בין -02:11 01:11 אחה"צ. בהתאם לכך חולקו השעות ביממה למשמרות שונות )ראה גרף 1(. חשוב לציין שאלו אינן המשמרות על פי הן עובד מד"א. גרף מספר 1: התפלגות זמן קריאה לתאונות דרכים בכל הארץ לפי משמרת ביממה 59400=n 31

40 שכיחות דקות :00-08:59 09:00-15:59 16:00-18:59 19:00-22:59 23:00-06:59 משמרת ביממה גרף 1 מציג את התפלגות השעות לפי המשמרות השונות. בהמשך הניתוח חושבו מספר הקריאות לכל משמרת וחלוקה לפי מספר השעות בכל שעה לכל משמרת לכל יום. ניתן היה לראות כי מספר הקריאות הממוצע השעתי במשמרת הבוקר ואחה"צ היה גבוה בהרבה לעומת שעות הלילה או המשמרת השנייה. ב -81% מכלל הקריאות הארציות הדחופות לתאונות דרכים נדרש אמבולנס לבן, לעומת 01% בהם נדרשה ניידת לטיפול נמרץ )נט"נ(. אך כאמור, שכיחות הנט"נ הינה נמוכה יותר ואינה תמיד בנמצא ולכן נוצרים מקרים בהם אמבולנס לבן יוצא בפועל לקריאה ובמקרים מסוימים חובר אליו נט"נ להמשך הפינוי. הגרף הבא מציג את ההבדלים בזמני התגובה השונים לפי סוג האמבולנס הנדרש לקריאה )ולא סוג האמבולנס שאכן יצא לפינוי(. גרף מספר 5: הבדלים בזמני התגובה השונים לפי סוג האמבולנס הנדרש )רמת הדחיפות(- ארצי 05.>p* נדרשה ניידת טיפול נמרץ )נט"נ ) נדרש אמבולנס רגיל )לבן ) זמן נסיעה לאירוע זמן הגעה זמן הזנקה * לאירוע* זמן הודעה לנהג* זמן טיפול בשטח זמן סבב* זמן שהייה זמן פינוי * בביה"ח* מגרף מספר 2 ניתן לראות הבדלים בזמני התגובה השונים כאשר רמת דחיפות הקריאה הייתה שונה. כאמור, כל הקריאות שנבחרו לעבודת מחקר זו הוגדרו כקריאות דחופות. בנוסף המוקדן מגדיר קריאה כדחופה בה נזקק אמבולנס לבן, או דחופה בה נזקקת ניידת טיפול נמרץ )נט"נ(. ניתן לראות כי זמן ההגעה לאירוע הינו 11

41 ארוך יותר בקריאות דחופות )הזדקקות לנט"נ( בהשוואה לקריאות בהן היה צורך באמבולנס לבן. יתכן ופער זה נובע עוד משלב זמן ההודעה לנהג וזמן ההזנקה של הנהג שנמצא ארוך יותר בקריאות שכוונו לנט"נ מאחר וזמינותם של הנט"נים הינה נמוכה יותר. עוד נמצא כי זמן השהייה בביה"ח היה ארוך יותר במקרה בו הקריאה דחופה בהשוואה לקריאה פחות דחופה )30.1 לעומת 52.3 בהתאמה 001.>p(, מצב זה נוצר מאחר וקריאה דחופה יותר כוללת פצועים בעלי חומרת פגיעה גבוהה יותר ומורכבים יותר ולכן נדרשת מהצוות עבודה רבה יותר בעת העברת הפצוע לצוות של חדר מיון. בזמן הסבב הכללי ניתן לראות בבירור כי קריאות דחופות יותר יוצרות זמן סבב ארוך יותר, 80 דקות לעומת 11 דקות של קריאות פחות דחופות. 10

42 חציון זמן תגובה חציון זמן תגובה 5.2 נתוני זמן תגובה של אמבולנס לנפגעי תאונות דרכים לפי מרחבים גרף מספר 1 וגרף מספר 1 מציגים את זמן התגובה החציוני יחד עם האחוזונים השונים. גרף מספר 1: זמן תגובה לפי מרחבים )מוצג החציון אחוזון 52 ואחוזון 12( 16 חציון ארצי לכיש נגב דן שרון ירקון ירושלים איילון גלבוע ירדן אשר כרמל גרף מספר 1: זמן תגובה לפי מרחבים )מוצג החציון אחוזון 2 ואחוזון 12( 25 חציון ארצי לכיש נגב דן שרון ירקון ירושלים איילון גלבוע ירדן אשר כרמל לפי גרפים 1 ו- 1 ניתן לראות כי המרחבים בעלי זמן התגובה החציוני הגבוה ביותר הינם המרחבים הצפוניים: מרחב כרמל )1.3 דקות( ואחריו מרחב אשר )1.1 דקות( וירדן )8.1 דקות(, לעומת זאת מרחב לכיש ונגב הינם המרחבים בעלי זמן התגובה החציוני הנמוך ביותר )1.5 דקות ו- 1.2 דקות בהתאמה(. כאשר מסתכלים על 15

43 אחוזון 12% )גרף 1( ניתן לראות כי במרחב גלבוע, ירדן ונגב זמני התגובה הארוכים ביותר עד 12% מהקריאות מקבלות מענה בפרק זמן של עד 51 דקות- מה שאומר ש 2% מהקריאות במרחבים אלו מקבלות מענה רק לאחר 51 דקות. חשוב לציין כי ניתוח זה כולל קריאות לתאונות דרכים בלבד ובנוסף בכל מרחב מספר נקודות הזנקה ויש אפשרות לבחון את זמני התגובה בהתאם לתחנת ההזנקה בכל מרחב- כפי שמפורט בפרק הבא. 13

44 ..5 ניתוח עומק למרחבים השונים של זמני התגובה ותוצאות מודל אופטימיזציה מרחב איילון מרחב איילון נחשב למרחב אורבני ברובו צפוף אוכלוסין. גבולות המרחב: מצומת מסובים בצפון ועד גדרה וכביש מסמיה בדרום, ומחופי בת-ים, ראשל"צ ופלמחים במערב ועד צומת נחשון כביש חרבתא במזרח. אזור איילון הינו עירוני ברובו וכולל מספר ערים ראשיות בישראל כגון ראשון לציון, חולון, בת-ים, נס ציונה, רחובות, יבנה, לוד שוהם ומודיעין ובנוסף ישובים רבים הפזורים באזור. מרחב זה כולל בנוסף לאזורים האורבניים גם אזורי תעשייה קלה וכבדה, שדה תעופה בינלאומי, כבישים עירוניים במספר רמות וכבישים בין- עירוניים, עם עומסי תנועה משתנים המשפיעים ישירות על המהירויות המשתנות בהתאם לשעות היממה ושעות השבוע. במרחב שלושה בתי חולים )וולפסון שבחולון, אסף הרופא שבצריפין וקפלן ברחובות( כאשר כולם מרכזי טראומה בדרגה 5 ו- 3. יחד עם זאת ממרחב איילון קיים פינוי גם לבתי חולים מרכזי טראומה בדרגה 0 כגון שיבא בתל השומר ומרכז רפואי תל-אביב. התחנה המרחבית הראשית ממוקמת בראשון לציון, ובנוסף במרחב מספר נקודות הזנקה הממוקמות בראשל"צ, בת-ים, חולון, רחובות, יבנה, לוד, מודיעין, שוהם, מודיעין עילית, נילי, חשמונאים, נס ציונה וגדרה. 11

הקשר בין אמונות בריאותיות של הורים לבין חגירת ילדים במושבי בטיחות באוכלוסייה הערבית במדינת ישראל

הקשר בין אמונות בריאותיות של הורים לבין חגירת ילדים במושבי בטיחות באוכלוסייה הערבית במדינת ישראל הקשר בין אמונות בריאותיות של הורים לבין חגירת ילדים במושבי בטיחות באוכלוסייה הערבית במדינת ישראל חיר עומרי עבודת גמר מחקרית (תיזה) המוגשת כמילוי חלק מהדרישות לקבלת התואר "מוסמך האוניברסיטה " אוניברסיטת

Læs mere

ארגון המידע באמצעי אחסון

ארגון המידע באמצעי אחסון ארגון המידע באמצעי אחסון איתן אביאור כל הזכויות שמורות קובץ (File) קובץ (file) יחידת עצמאית לאחסון מידע. הקובץ מורכב מרצף של בתים, המאוחסנים בזה אחר זה בהתקן האחסון כגון: דיסק קשיח, תקליטור, דיסקון וכד'.

Læs mere

התפתחות בהבנת האוטיזם

התפתחות בהבנת האוטיזם התפתחות בהבנת האוטיזם 0222-0202 Michal L. Rutter 12/2/2011, j. Autism and dev. Disorder, 41 : 395-404 תרגמה תמר שחר- MA בפסיכולוגיה, מנהלת מחלקה לחינוך מיוחד בעיריית נתניה. תקציר המאמר ידון בהתקדמות המדעית

Læs mere

הקשר בין יצירתיות, מסוגלות והישגים לימודיים ועמדות כלפי למידה מרחוק חקר מקרה

הקשר בין יצירתיות, מסוגלות והישגים לימודיים ועמדות כלפי למידה מרחוק חקר מקרה הקשר בין יצירתיות, מסוגלות והישגים לימודיים ועמדות כלפי למידה מרחוק חקר מקרה וליד אחמד פרופ' שפרה ברוכסון-ארביב למידה מרחוק: הגדרת מושגי המחקר גרימס )1993 )Grimes, סבור שכל למידה פורמאלית מתרחשת כאשר המורה

Læs mere

דבר העורך שם המאמר: "בחינת משתנים הקשורים להתנהגות פרואקטיבית במקום העבודה והשוואה בין-תרבותית"

דבר העורך שם המאמר: בחינת משתנים הקשורים להתנהגות פרואקטיבית במקום העבודה והשוואה בין-תרבותית דבר העורך שם המאמר: "בחינת משתנים הקשורים להתנהגות פרואקטיבית במקום העבודה והשוואה בין-תרבותית" מאת: נטע פרנס ופרופ' יצחק הרפז בחרנו להביא בפניכם מחקר ראשוני העוסק בהתנהגות פרואקטיבית בארגונים ובהשפעת

Læs mere

"פרויקט אישה" - הערכת התכנית לפיתוח מנהיגות נשים בקהילה לקידום בריאות נשים

פרויקט אישה - הערכת התכנית לפיתוח מנהיגות נשים בקהילה לקידום בריאות נשים מרכז סמוקלר לחקר מדיניות הבריאות "פרויקט אישה" - הערכת התכנית לפיתוח מנהיגות נשים בקהילה לקידום בריאות נשים דוח מסכם אירית אלרועי רויטל גרוס יעל אשכנזי ברוך רוזן הדוח מהווה חלק מפרויקט "אישה" וממומן בידי

Læs mere

במחילות לילה, שועלים, נחשים

במחילות לילה, שועלים, נחשים נושא 5: יחסי גומלין בין מינים ככלל ותחרות בפרט 1 חזרה : הרכב אוכלוסיות ופיזורן להתפלגות גילאים באוכלוסייה השפעה על אופן וקצב גידולה ניתן לתאר אותה על ידי פירמידת גילאים או טבלאות חיים מינים שונים חיים

Læs mere

מבוא בעבודת מחקר זו אבדוק את מערכת הקשרים בין מקורות של מחויבות ארגונית לבין ביטויים שלה,

מבוא בעבודת מחקר זו אבדוק את מערכת הקשרים בין מקורות של מחויבות ארגונית לבין ביטויים שלה, מבוא בעבודת מחקר זו אבדוק את מערכת הקשרים בין מקורות של מחויבות ארגונית לבין ביטויים שלה, בסוגים שונים של ארגונים. שלושת התחומים של המקורות למחויבות ארגונית: חישוביים, ערכיים וזהות העצמי, מבוססים על הלימה

Læs mere

צרכנים: ועוד ... ירושלים, 4 בפברואר 2013

צרכנים: ועוד ... ירושלים, 4 בפברואר 2013 תגובת התשתית באגן ים המלח לשינויים הטבעיים ומעשה ידי אדם: 2013-2016 מסגרת רב שנתית לניטור ומחקר, 2016 ירושלים, 4 בפברואר 2013 החל כשני פרויקטים נפרדים: אי יציבות התשתית בים המלח ניטור ומחקר גוף המים צרכנים:

Læs mere

החוג לסיעוד בית ספר למקצועות הבריאות הפקולטה לרפואה אוניברסיטת תל-אביב סמינר מחקר בסיעוד 18 ביוני 2015 ספר תקצירים

החוג לסיעוד בית ספר למקצועות הבריאות הפקולטה לרפואה אוניברסיטת תל-אביב סמינר מחקר בסיעוד 18 ביוני 2015 ספר תקצירים החוג בית ספר למקצועות הבריאות הפקולטה לרפואה אוניברסיטת תל-אביב סמינר מחקר בסיעוד 18 ביוני 2015 ספר תקצירים 1 תוכן עניינים: בית ספר האקדמי דינה, בילינסון 3 5 -הקשר בין משתנים סוציודמוגרפים ואישיים לבין

Læs mere

מבחן בקורס "מבוא לפיזיקה של מוליכים למחצה"

מבחן בקורס מבוא לפיזיקה של מוליכים למחצה מס' ת.ז. מס' קורס: 515.150 סמסטר ב' תשע"ג בחינת מעבר מועד א' תאריך הבחינה:..55 משך הבחינה: 3 שעות מבחן בקורס "מבוא לפיזיקה של מוליכים למחצה" ד"ר אלון באב"ד, ד"ר אמיר נתן ועדו עמית יש לענות על כל השאלות

Læs mere

בהצלחה! מבני נתונים

בהצלחה! מבני נתונים המחלקה למדעי המחשב מבני נתונים 202-1-1031 מבחן מועד א', 05/07/2015 13:30, חומר עזר משך הבחינה פרופ' איתן בכמט, פרופ' פז כרמי, דר' צחי רוזן, דר' דקל צור, פרופ' מיכאל אלקין, גב' אירינה רבייב. עמית בן בסט,

Læs mere

עצי 3-2 ועצי דרגות חומר קריאה לשיעור זה. Chapter 19: B trees ( ) Chapter 15: Augmenting data structures ( )

עצי 3-2 ועצי דרגות חומר קריאה לשיעור זה. Chapter 19: B trees ( ) Chapter 15: Augmenting data structures ( ) 2-3 trees עצי 3-2 ועצי דרגות Lecture5 of Geiger & Itai s slide brochure www.cs.technion.ac.il/~dang/courseds Chapter 19: B trees (381 397) חומר קריאה לשיעור זה Chapter 15: Augmenting data structures (281

Læs mere

PostFix, PreFix, InFix

PostFix, PreFix, InFix ביטויים מתמטיים PostFix, PreFix, InFix אחד היישומים החשובים של הינו ייצוגם של ביטויים מתמטיים. - חיבור, חיסור, כפל, וחילוק הינה פעולה בינארית, כלומר פעולה שבה יש כל אחת מהפעולות המתמטיות אחד - הפעולה החישובית,

Læs mere

סיכומים פסיכולוגיה התפתחותית

סיכומים פסיכולוגיה התפתחותית סיכומים פסיכולוגיה התפתחותית 150101/1/ שיעור 1 מבוא פסיכולוגיה: מדע החוקר את התנהגות האדם )ובעלי החיים(. יש להבחין בין ההתנהגות הברורה והגלויה )הדברים שניתנים לצפייה ישירה(, לבין התנהגות שאינה נצפית בצורה

Læs mere

תזונה. plastids פיון כחוליות

תזונה. plastids פיון כחוליות "מעבדה מתא לאורגניזם" - 72110 מעבדה מס' - 2 חד-תאיים (Protists) המונח חד-תאיים (או חד-תאונים) מתייחס בדרך כלל ליצורים המורכבים מתא אחד בלבד, והם אאוקריוטים - כלומר בעלי גרעין תא, אברונים נבדלים וממברנות

Læs mere

פרק שלישי: תהליכי הגל ובליזציה מש נים את העולם

פרק שלישי: תהליכי הגל ובליזציה מש נים את העולם פרק שלישי: תהליכי הגל ובליזציה מש נים את העולם בעשורים האחרונים מתרחשים בעולם תהליכים כלכליים ר ב י ע וצמה המכ ונים ג ל ו ב ל יז צ י ה *. לתהליכים אלה יש השפעה על הכלכלה, החברה, התרבות, הפוליטיקה, הסביבה

Læs mere

יאז. כל טבליה ורודה מכילה: דרוספירנון 3 מ"ג Drospirenone 3 mg לרופא. אסטרוגן (אתינילאסטרדיול) ופרוגסטוגן (דרוספירנון).

יאז. כל טבליה ורודה מכילה: דרוספירנון 3 מג Drospirenone 3 mg לרופא. אסטרוגן (אתינילאסטרדיול) ופרוגסטוגן (דרוספירנון). עלון לצרכנית לפי תקנות הרוקחים (תכשירים) התשמ"ו- 1986 התרופה משווקת על פי מרשם רופא בלבד יאז טבליות מצופות כל טבליה ורודה מכילה: דרוספירנון 3 מ"ג Drospirenone 3 mg אתינילאסטרדיול (כבטדקס קלאטראט) 0.02

Læs mere

מערכות נשימה סגורות - פרק 5

מערכות נשימה סגורות - פרק 5 מערכות סגורות וצלילה ספורטיבית הקמת הארגונים להכשרה בשימוש בניטרוקס בצלילה ספורטיבית בתחילת שנות ה- 09 פתחה את השוק לשימוש בגזים מועשרים בחמצן ובחמצן טהור בצלילה ספורטיבית וכן למערכות נשימה סגורות המחייבות

Læs mere

GMAT פתרונות וידאו מלאים לכל השאלות בחוברת ב- MY.GEVA.CO.IL MY.GEVA.CO.IL

GMAT פתרונות וידאו מלאים לכל השאלות בחוברת ב- MY.GEVA.CO.IL MY.GEVA.CO.IL GMAT 3) + פתרונות וידאו מלאים לכל השאלות בחוברת ב- MY.GEVA.CO.IL MY.GEVA.CO.IL 017-016 חדש! אפליקציית יואל גבע בגרויות GEVA.CO.IL 1-800-0-40-60 הקדמה מורים ותלמידים יקרים, אנו שמחים להגיש לכם חוברת הכנה

Læs mere

קובי פרץ זוהר שדה פרויקט גמר מוגש על ידי במסגרת הקורס: פרויקט יישומי בהדרכת: המכללה הדתית לחינוך גבעת וושינגטון תמוז, תשס"ד יוני, 4112

קובי פרץ זוהר שדה פרויקט גמר מוגש על ידי במסגרת הקורס: פרויקט יישומי בהדרכת: המכללה הדתית לחינוך גבעת וושינגטון תמוז, תשסד יוני, 4112 השפעת תכנית התערבות על כושר גופני אירובי בריצה ארוכה בין תלמידי כיתות יא'- יב' בעלי הפרעות קשב וריכוז והיפראקטיביות ADHD( (לתלמידים בחינוך הרגיל שלא עברו תכנית התערבות. פרויקט גמר מוגש על ידי קובי פרץ

Læs mere

אנרגיה בקצב הכימיה פרק ה מדוע מתרחשות תגובות כימיות? ד"ר מרים כרמי ד"ר אדית וייסלברג

אנרגיה בקצב הכימיה פרק ה מדוע מתרחשות תגובות כימיות? דר מרים כרמי דר אדית וייסלברג אנרגיה בקצב הכימיה פרק ה מדוע מתרחשות תגובות כימיות? ד"ר מרים כרמי ד"ר אדית וייסלברג גולת הכותרת בלימודי הכימיה סוף, סוף...תרמודינמיקה! אנרגיה, משקל... קינטיקה, שיווי תגובות חומצה בסיס, חמצון חיזור, שיקוע,...

Læs mere

A-PDF MERGER DEMO ה דבעמ הימיכויב ה קיטניק ל ש זאטרבניא ם ירמשמ ה דבעמ ח"וד

A-PDF MERGER DEMO ה דבעמ הימיכויב ה קיטניק ל ש זאטרבניא ם ירמשמ ה דבעמ חוד ביוכימיה מעבדה APDF MERGER DEMO קינטיקה של אינברטאז משמרים דו"ח מעבדה ביוכימיה מעבדה מס' קינטיקה של אינברטאז משמרים מטרות הניסוי : א. ב. ג. הפקת האנזים. קביעת הפעילות האנזימאטית של אינברטאז בשיטת סאמנר.

Læs mere

7. מעברים לבעלי חיים ופתרונות טכניים אחרים הגישה הכללית 7.2 צמצום אפקט החיץ: מעברים תחתיים 7.1 צמצום אפקט החיץ: מעברים עיליים

7. מעברים לבעלי חיים ופתרונות טכניים אחרים הגישה הכללית 7.2 צמצום אפקט החיץ: מעברים תחתיים 7.1 צמצום אפקט החיץ: מעברים עיליים . מעברים לבעלי חיים ופתרונות טכניים אחרים הגישה הכללית.1 צמצום אפקט החיץ: מעברים עיליים.2 צמצום אפקט החיץ: מעברים תחתיים.3 מניעה וצמצום של תמותת בעלי חיים ושל אפקט החיץ.4 צמצום אפקט החיץ ותמותת בעלי חיים:

Læs mere

y = (1 +K")/ (r0 + K" +r1 K' K*) פיקדונות עובר ושב 3. המכפיל* לוח 1 היחס ובין הרזרבה בפועל

y = (1 +K)/ (r0 + K +r1 K' K*) פיקדונות עובר ושב 3. המכפיל* לוח 1 היחס ובין הרזרבה בפועל הקשר ב>ו כמות הכסף לבסיס הכסף אריה מרום 1. מגוא מאמר זה נועד לבחון כיצד תשתנה כמות הכסף במשק, שעה שנתון גודלו של העירוי החיצוני, כמה זמן יארד.וכיצד יתחלק על פני הזמן; וכיצד ישפיע עירוי כזה על גודלם של

Læs mere

הקשר בין אקלים כיתה להישגים לימודיים בהשוואה בין בנים לבנות בכיתה ט'

הקשר בין אקלים כיתה להישגים לימודיים בהשוואה בין בנים לבנות בכיתה ט' בס"ד הקשר בין אקלים כיתה להישגים לימודיים בהשוואה בין בנים לבנות בכיתה ט' מוגשת כחלק מהדרישות לשם קבלת תואר ראשון בהוראה מגישות: שמרית אביעד (אהרון) אודיה אלקסלסי טלפון מרצה: ד"ר יצחק וייס שנה"ל התשס"ו

Læs mere

הבנת הגנטיקה של צבע הפרווה בעכבר ה"פנדה"

הבנת הגנטיקה של צבע הפרווה בעכבר הפנדה בית ספר- "מעלה שחרות" סמל מוסד- 7762 טלפון: 8-635593 יטבתה ד"נ אילות, 8882 הבנת הגנטיקה של צבע הפרווה בעכבר ה"פנדה" עבודת גמר צמודת מקצוע ביולוגיה בהיקף של 5 יח"ל מגישה: יאנה אברמצ'ייב ישוב: שחרות ת.ז.:

Læs mere

דגמים KX-TG7100BX KX-TG7120BX

דגמים KX-TG7100BX KX-TG7120BX הוראות הפעלה טלפון אלחוטי דיגיטלי דגמים KX-TG700BX KX-TG720BX לפני ההפעלה, אנא קראו חוברת זו בעיון ושמרו אותה לשימוש עתידי הקדמה הקדמה תודה לכם על שרכשתם טלפון דיגיטלי אלחוטי מבית Panasonic לכל שימוש

Læs mere

ס פ ר נ ו?! מ ב ט ע ל פ ע י ל ו ת מ ר כ ז י ה ס י ו ע ב ק ר ב י ל ד י ם ו ב נ י נ ו ע ר ו ב מ ע ר כ ת ה ח י נ ו ך ב י ש ר א ל

ס פ ר נ ו?! מ ב ט ע ל פ ע י ל ו ת מ ר כ ז י ה ס י ו ע ב ק ר ב י ל ד י ם ו ב נ י נ ו ע ר ו ב מ ע ר כ ת ה ח י נ ו ך ב י ש ר א ל ל א ב ב י ת ס פ ר נ ו?! מ ב ט ע ל פ ע י ל ו ת מ ר כ ז י ה ס י ו ע ב ק ר ב י ל ד י ם ו ב נ י נ ו ע ר ו ב מ ע ר כ ת ה ח י נ ו ך ב י ש ר א ל 2 0 0 7 איגוד מרכזי הסיוע לנפגעות ולנפגעי תקיפה מינית בישראל איגוד

Læs mere

יטוחלא ןופלט ילטיגיד ןובישמ םע םגד KX-TCD445BX

יטוחלא ןופלט ילטיגיד ןובישמ םע םגד KX-TCD445BX הוראות הפעלה טלפון אלחוטי דיגיטלי עם משיבון דיגיטלי דגם KX-TCD445BX טלפון אלחוטי זה תומך בתכונות שיחה מזוהה ושיחה ממתינה מזוהה כדי להציג את מספר הטלפון של המתקשר, יש להירשם בחברת הטלפונים תוכן העניינים

Læs mere

q 1 *q 2 µ = E r

q 1 *q 2 µ = E r ביוכימיה א' חלק א' בכדי להבין מה הם חיים צריך לדעת את מרכיביהם ואיך יוצרים אותם. מטרת הביניים היא לדעת מהם המולקולות מהם מורכב בעל החיים ומה נחוץ לצורך קיום. ניתן לראות כי מרבית הראקציות בביוכימיה הם בסביבה

Læs mere

בתנשמות ובבזים כמדבירים ביולוגיים בחקלאות סיכום השנה השביעית למיזם, תשע ד 2014

בתנשמות ובבזים כמדבירים ביולוגיים בחקלאות סיכום השנה השביעית למיזם, תשע ד 2014 המיזם הלאומי לשימוש בתנשמות ובבזים כמדבירים ביולוגיים בחקלאות סיכום השנה השביעית למיזם, תשע ד 4 יוסי לשם, אורי פלג, מוטי צ רטר, יואב מוטרו, דן אלון, קובי מירום, שאול אביאל, משה נתן, סיגלית ניר, איתי שמשון,

Læs mere

קורות חיים רצפים התפתחותיים לאורך החיים, התסמונות והבעיות הפסיכופתולוגיות בתקופות מעבר שונות

קורות חיים רצפים התפתחותיים לאורך החיים, התסמונות והבעיות הפסיכופתולוגיות בתקופות מעבר שונות A Publication of The Group פסיכיאטריה רבעון בנושא פסיכיאטריה דצמבר - 2007 פברואר 2008 גיליון מס' 6 קורות חיים רצפים התפתחותיים לאורך החיים, התסמונות והבעיות הפסיכופתולוגיות בתקופות מעבר שונות איכות השירות

Læs mere

חוברת למדריכי כיתות ה'

חוברת למדריכי כיתות ה' חוברת למדריכי כיתות ה' 1 מערך הדרכה לחודש יחיד בקבוצה בנושא "חברות" מיועד לשכבת כיתות ה'. שנת הוצאה: תשע"ה כתיבה ועריכה: נעמה מידן )מחלקת הדרכה( 2 מדריכים יקרים חודש יחיד בקבוצה הוא חודש המוקדש לנושא ה"קבוצה".

Læs mere

התקשרות מתבגר - ריאיון

התקשרות מתבגר - ריאיון התקשרות מתבגר - ריאיון שרף, 1996 1 דפוסי התקשורת והבעה רגשית של מתבגרים בסביבות משפחתיות-חינוכיות שונות מאת: מירי שרף בהדרכת: פרופ' אברהם שגיא פרופ' רחל הרץ-לזרוביץ חיבור לשם קבלת התואר "דוקטור לפילוסופיה"

Læs mere

המרת אנרגיה להפקת חשמל

המרת אנרגיה להפקת חשמל אנרגיה והמרתה טכנולוגיה של חומרים תהליכי תיכון וייצור מותאם לתוכנית הלימודים של משרד החינוך 2005 תודה על הלווי והייעוץ המקצועי ל: דר' מיכאל אפשטיין - מכון ויצמן מר ארז אפשטיין - מנכ"ל IT מר אייל ברנר -

Læs mere

חרדה חברתית בני רוטברג, אבי ויצמן

חרדה חברתית בני רוטברג, אבי ויצמן 6 חרדה חברתית בני רוטברג, אבי ויצמן חרדה חברתית היא מעין מקרה פרטי של חרדה כללית. היא מופיעה החל מגיל הגן. ילדים הלוקים בחרדה חברתית מאוימים מן הצורך לתקשר עם בני גילם. החשש של הילד הוא שמא יתנהג בצורה

Læs mere

לטפל בהפרעת קשב וריכוז דרך טיפול משפחתי - עבודה של שיתוף פעולה

לטפל בהפרעת קשב וריכוז דרך טיפול משפחתי - עבודה של שיתוף פעולה 11 לטפל בהפרעת קשב וריכוז דרך טיפול משפחתי - עבודה של שיתוף פעולה עדנה כצנלסון ואיריס ברנט תקציר מאמרים בנושא טיפול בבעיית קשב וריכוז והיפראקטיביות disorder( )Attention deficit hyperactivity מתמקדים, על

Læs mere

80H עד אזור הרגיסטרים המיוחדים SFR ( הכתובות מ פעולת האיפוס RESET 27...

80H עד אזור הרגיסטרים המיוחדים SFR ( הכתובות מ פעולת האיפוס RESET 27... , אסמבלי ו C5 תקציר ל MCS5 נערך ע"י : אריה פורת תוכן העניינים סילבוס למקצוע מיקרו מחשבים ושפה עילית...4 נוסחאון משרד החינוך...5 9 מבוא למיקרו בקרים... 9 טבלת השוואה בין מיקרו מעבד למיקרו בקר... 9 המיקרו

Læs mere

רכבת ישראל מכרז מס' TENDER FOR THE SUPPLY AND MAINTENANCE OF ELECTRIC MULTIPLE UNIT (EMU) מסמך ג' נספחים

רכבת ישראל מכרז מס' TENDER FOR THE SUPPLY AND MAINTENANCE OF ELECTRIC MULTIPLE UNIT (EMU) מסמך ג' נספחים רכבת ישראל מכרז מס' 51430 TENDER FOR THE SUPPLY AND MAINTENANCE OF ELECTRIC MULTIPLE UNIT (EMU) מסמך ג' נספחים מסמך ג'- נספחים -23.3.2016 1 מסמך ג' נספחים הוראות לביצוע AS MADE מפרט בקרת איכות של הרכבת

Læs mere

חומר עזר מותר בשימוש: מחשבון )לא גרפי, ושאינו ניתן לתכנות(, דפי נוסחאות מצורפים. משך המבחן : חלק א' - שעתיים. פרק 1: שאלון 000.

חומר עזר מותר בשימוש: מחשבון )לא גרפי, ושאינו ניתן לתכנות(, דפי נוסחאות מצורפים. משך המבחן : חלק א' - שעתיים. פרק 1: שאלון 000. מבחן מחצית י'- תשס"ז-מועד א' חומר עזר מותר בשימוש: מחשבון )לא גרפי, ושאינו ניתן לתכנות(, דפי נוסחאות מצורפים משך המבחן : חלק א' - שעתיים עליך לפתור שאלה אחת מתוך שאלות - נתונה הפונקציה: פרק : שאלון 000

Læs mere

- הלעפה תוארוה - יטוחלא ןופלט C-450 םגד : 1

- הלעפה תוארוה - יטוחלא ןופלט C-450 םגד : 1 - הוראות הפעלה - טלפון אלחוטי דגם: 450-C 1 תוכן העניינים 3 4 9-5 9 10-9 11-10 13-11 16-14 21-16 23-22 29-23 30-29 32-30 37-33 38-37 39-38 40 41 43-42 44-43 45 תיאור המכשיר הוראות בטיחות התקנת המכשיר כיוון

Læs mere

פתיחת דלתות להצלחה בחינוך ובתעסוקה לאנשים עם אוטיזם יום עיון, הקריה האקדמית אונו,

פתיחת דלתות להצלחה בחינוך ובתעסוקה לאנשים עם אוטיזם יום עיון, הקריה האקדמית אונו, פתיחת דלתות להצלחה בחינוך ובתעסוקה לאנשים עם אוטיזם יום עיון, הקריה האקדמית אונו, עופר זהבי: בוקר טוב לכולם. לטובת אלה שהגיעו בזמן אני קורא לכולם לשבת. אנחנו רוצים להתחיל. אנחנו פותחים את היום שבו אנחנו

Læs mere

אסופת מאמרים הפרעות תפקודיות

אסופת מאמרים הפרעות תפקודיות אסופת מאמרים הפרעות תפקודיות של מערכת העיכול אסופת מאמרים הפרעות תפקודיות של מערכת העיכול תוכן עניינים 4 הקדמה............................................................................... 7 רקע כללי.............................................................................

Læs mere

Forever מיליוני אנשים שיצרו ביטחון כלכלי ובריאות טובה יותר בצמיחה מתמדת בשנה עם צפי להמשך צמיחה

Forever מיליוני אנשים שיצרו ביטחון כלכלי ובריאות טובה יותר בצמיחה מתמדת בשנה עם צפי להמשך צמיחה Forever במספרים מעל 155 סניפים ברחבי העולם מחזור של כ- 3 מיליארד $ בשנה עם צפי להמשך צמיחה בצמיחה מתמדת משנת 1978 מעל 250 מוצרים עם פטנטים ייחודיים מיליוני אנשים שיצרו ביטחון כלכלי ובריאות טובה יותר תוכן

Læs mere

אלגברה לינארית (2) איתי שפירא פרין, התרגולים והספר של הופמן.

אלגברה לינארית (2) איתי שפירא פרין, התרגולים והספר של הופמן. אלגברה לינארית (2) איתי שפירא עריכה אחרונה: 17 ביולי 2017 מתוך הרצאות מהאונברסיטה העברית 2016 17 זה סיכום של ההרצאות של קלואי פרין, התרגולים והספר של הופמן ijshapira@gmailcom תוכן עניינים I מבוא והשלמות

Læs mere

תזונה ומטבוליזם סיכום

תזונה ומטבוליזם סיכום תזונה ומטבוליזם אנרגטיקה מקורות אנרגיה תכולת אנרגיה במזון לאן אנרגיה זו הולכת אנרגיה נכנסת הולכת לאחת משני מסלולים אנרגיה מטבולית או אנרגיה מופרשת: אנרגיה מטבולית אנרגיה המשמשת למטבוליזם או הולכת לאגירה.

Læs mere

תוכנית מבצעית פיתוח אזורי משקיים בעתידך!

תוכנית מבצעית פיתוח אזורי משקיים בעתידך! www.bulgariatravel.org אתרי סקי בבולגריה מולטימדיה תוכנית מבצעית פיתוח אזורי 2007-2013 www.bgregio.eu משקיים בעתידך! הפרויקט ממומן בשיתוף עם האיחוד האירופי באמצעות קרן האירופית לפיתוח אזורי וגם מתקציב

Læs mere

עבודות פיתוח אחזקה ושיקום תשתית

עבודות פיתוח אחזקה ושיקום תשתית עבודות פיתוח אחזקה ושיקום תשתית במרכז העיר ספטמבר 1024 1 תוכן העיניינים מסמך א': הקדמה ותכולת העבודה מסמך ב': תנאים כלליים ומפרט מיוחד מסמך ג': כתב כמויות 2 עבודות פיתוח אחזקה ושיקום תשתית במרכז העיר מסמך

Læs mere

חוברת למדריכי כיתות ח'

חוברת למדריכי כיתות ח' חוברת למדריכי כיתות ח' 1 מערך הדרכה לחודש יחיד בקבוצה בנושא "אנחנו והם ח'. " מיועד לשכבת כיתות שנת הוצאה: תשע"ה כתיבה ועריכה: נעמה מידן )מחלקת הדרכה( 2 מדריכים יקרים חודש יחיד בקבוצה הוא חודש המוקדש לנושא

Læs mere

תוכן עניינים המהנדס של המדינה... 8 מחויבות למשתמשי הדרך, לחברה ולקהילה.. 70 אסטרטגיה וניהול נושא הקיימות והאחריות מנהלים באחריות...

תוכן עניינים המהנדס של המדינה... 8 מחויבות למשתמשי הדרך, לחברה ולקהילה.. 70 אסטרטגיה וניהול נושא הקיימות והאחריות מנהלים באחריות... אחריות תאגידית 2016 תוכן עניינים דבר יושב ראש הדירקטוריון...4 דבר המנכ"ל...5 דו"ח הקיימות והאחריות התאגידית... 6 של נתיבי ישראל... 6 תוכן ומבנה...7 המהנדס של המדינה... 8 שנות ה- 60...15 שנות ה- 70...16

Læs mere

החשיפה להוראה מפורשת של חשיבה תהליכית על תפיסתם וביצועיהם של תפיסת ההוראה ויישומה אצל

החשיפה להוראה מפורשת של חשיבה תהליכית על תפיסתם וביצועיהם של תפיסת ההוראה ויישומה אצל תוכנית רוטשילד - ויצמן השפעת החשיפה להוראה מפורשת של חשיבה תהליכית על תפיסתם וביצועיהם של תלמידים ועל תפיסת ההוראה ויישומה אצל מורים מגישה: נורית שושני הכל נכתב כעבודת גמר במסגרת קורס "פיתוח אמצעי למידה"

Læs mere

מובל ים סוף-ים מלח תכנית מחקר בדיקת חלופות דו"ח סופי תקציר מנהלים. Red Sea Dead Sea Water Conveyance מרץ 2014 הוכן על ידי

מובל ים סוף-ים מלח תכנית מחקר בדיקת חלופות דוח סופי תקציר מנהלים. Red Sea Dead Sea Water Conveyance מרץ 2014 הוכן על ידי מול ים סוף-ים מלח Red Sea Dead Sea Water Conveyance תכנית מחקר דיקת חלופות דו"ח סופי תקציר מנהלים מרץ 2014 הוכן על ידי פרופסור 'ון אנת'וני אלן מכללת קינ'ס קול' לונדון וית הספר ללימודי המזרח ואפריקה, לונדון

Læs mere

מפורסמות י באויר ף הבורות.

מפורסמות י באויר ף הבורות. ת ו ב ז ה ע נ י ב י ם כגליון זה 4 תוצאות ולא תרוצים - י. יגיל 5 באויד העולש 18 תצלומים מספרים 32 40 לרקיע פול בריקהיל השאיפה 55 כונזי ור, אמר מר נרפי בלונים זורעי אש 57 קאמיקאזה, טיפות ההתאבדות 62 שכיל

Læs mere

מפורסמות י באויר ף הבורות.

מפורסמות י באויר ף הבורות. ת ו ב ז ה ע נ י ב י ם כגליון זה 4 תוצאות ולא תרוצים - י. יגיל 5 באויד העולש 18 תצלומים מספרים 32 40 לרקיע פול בריקהיל השאיפה 55 כונזי ור, אמר מר נרפי בלונים זורעי אש 57 קאמיקאזה, טיפות ההתאבדות 62 שכיל

Læs mere

"קורבנות של הנרטיבים של עצמנו?" תיאור "האחר" בספרי לימוד ישראליים ופלסטיניים ביוזמת "מועצת המוסדות הדתיים בארץ הקודש" דוח מחקר, 4 בפברואר 1023

קורבנות של הנרטיבים של עצמנו? תיאור האחר בספרי לימוד ישראליים ופלסטיניים ביוזמת מועצת המוסדות הדתיים בארץ הקודש דוח מחקר, 4 בפברואר 1023 י- "קורבנות של הנרטיבים של עצמנו?" תיאור "האחר" בספרי לימוד ישראליים ופלסטיניים ביוזמת "מועצת המוסדות הדתיים בארץ הקודש" המחקר מומן בעזרת מענק ל"עתיד שונה" Future) A) Different מהמשרד לדמוקרטיה, עבודה

Læs mere

הנאורות היא יציאתו של האדם ממצב חוסר הבגרות שהביא על עצמו. חוסר בגרות משמעו

הנאורות היא יציאתו של האדם ממצב חוסר הבגרות שהביא על עצמו. חוסר בגרות משמעו מהי נאורות? הנאורות היא יציאתו של האדם ממצב חוסר הבגרות שהביא על עצמו. חוסר בגרות משמעו חוסר היכולת להשתמש בשכל בלא הנחיה של אחר. כשהסיבה לחוסר הבגרות אינה בעיה שכלית, אלא הימנעות מהחלטה להשתמש בו בלא

Læs mere

מבוא להסתברות וסטטיסטיקה לתלמידי הנדסת חשמל

מבוא להסתברות וסטטיסטיקה לתלמידי הנדסת חשמל אוניברסיטת תל אביב מבוא להסתברות וסטטיסטיקה לתלמידי הנדסת חשמל חוברת התרגול נערך ע''י אופיר הררי ofirhara@post.tau.ac.il תוכן עניינים 4 1 מושגים בסיסיים בתורת הקבוצות 8 מרחב הסתברות סימטרי, הכלה והפרדה

Læs mere

יוזמות בית ספריות מקדמות פיתוח חשיבה

יוזמות בית ספריות מקדמות פיתוח חשיבה יוזמות בית ספריות מקדמות פיתוח חשיבה משרד החינוך המזכירות הפדגוגית ירושלים, תשס"ט - 2009 צוות היגוי: פרופ' ענת זוהר, ערן ברק-מדינה הערכת תוכניות: ערן ברק-מדינה, דר' הילה אביאלי עריכה: ד"ר שלומית גינוסר

Læs mere

סדר ט ו בשבט. writing: Rabi Yaron Nisenholz translation: Rabbin Meir Horden

סדר ט ו בשבט. writing: Rabi Yaron Nisenholz translation: Rabbin Meir Horden סדר ט ו בשבט writing: Rabi Yaron Nisenholz translation: Rabbin Meir Horden חיטה (Chita) Hvede Lad os spise en kage lavet af hvede Tu Bishvat er en helt unik fest i den jødiske kalender. De fleste af vore

Læs mere

יגשיה טרופס 6 רפסמ ןויליג 2015 רבוטקוא

יגשיה טרופס 6 רפסמ ןויליג 2015 רבוטקוא ספורט הישגי אוקטובר 2015 גיליון מספר 6 אליפות העולם באתלטיקה בבייג'ין, 2015 2 ספורט הישגי תוכן העניינים מדעי האימון פציעות ספורט 3 דבר העורכים יניב אשכנזי, פרופ' גרשון טננבאום 30 אימוני אינטרוולים עצימים

Læs mere

עוצרים את התדרדרות המגוון הביולוגי והסביבה בישראל

עוצרים את התדרדרות המגוון הביולוגי והסביבה בישראל עוצרים את התדרדרות המגוון הביולוגי והסביבה בישראל ההיערכות הישראלית לשמירת הטבע: עמידה בהמלצות ה- OECD וביעדי התכנית האסטרטגית העולמית לשמירה על המגוון הביולוגי לשנים 2020-2011 פערים והמלצות כל הזכויות

Læs mere

מבוא ללוגיקה מתמטית פרופ אילון סולן בית הספר למדעי המתמטיקה אוניברסיטת תל אביב

מבוא ללוגיקה מתמטית פרופ אילון סולן בית הספר למדעי המתמטיקה אוניברסיטת תל אביב מבוא ללוגיקה מתמטית פרופ אילון סולן בית הספר למדעי המתמטיקה אוניברסיטת תל אביב מבוא ללוגיקה מתמטית פרופ אילון סולן בית הספר למדעי המתמטיקה אוניברסיטת תל אביב מבוא ללוגיקה מתמטית כתיבה: פרופ אילון סולן

Læs mere

גלובס לתעשייה רב תחומיות ובין תחומיות באקדמיה ובתעשייה בשיתוף

גלובס לתעשייה רב תחומיות ובין תחומיות באקדמיה ובתעשייה בשיתוף גלובס לתעשייה גיליון מס' 4 מארס 2013 רב תחומיות ובין תחומיות באקדמיה ובתעשייה בשיתוף גיליון מס' 4 מארס 2013 המערכת דבר לתעשייה גלובס רב תחומיות ובין תחומיות באקדמיה ובתעשייה בשיתוף שני אילני קוראים יקרים,

Læs mere

ברור חיל גיליון סתיו דמוקרטי גיליון מס' 49 פרוייקט צביעת תחנת האוטובוס תמונות ופרטים נוספים גינת פרחי קרמיקה ליד מועדון יחדיו תמונות נוספות בעמוד 13.

ברור חיל גיליון סתיו דמוקרטי גיליון מס' 49 פרוייקט צביעת תחנת האוטובוס תמונות ופרטים נוספים גינת פרחי קרמיקה ליד מועדון יחדיו תמונות נוספות בעמוד 13. גיליון מס' 49 ברור חיל אוקטובר-נובמבר 2015 תשע"ו גיליון סתיו דמוקרטי פרוייקט צביעת תחנת האוטובוס תמונות ופרטים נוספים בעמוד 16. גינת פרחי קרמיקה ליד מועדון יחדיו תמונות נוספות בעמוד 2 ופרטים על הפרוייקט

Læs mere

תקציר הרצאות באלגברה לינארית 2

תקציר הרצאות באלגברה לינארית 2 תקציר הרצאות באלגברה לינארית 2 בועז צבאן 1 במרץ 2012 תקציר מפורט של הקורס אלגברה לינארית 2, על פי תקציר קצר יותר, שנכתב על ידי בוריס קוניאבסקי ובועז צבאן לגירסה הנוכחית: נועם ליפשיץ התקציר מתאים כחזרה

Læs mere

גבר, אישה והפרעה: טראומה ראשונית וטראומה משנית בין המטבח לחדר השינה

גבר, אישה והפרעה: טראומה ראשונית וטראומה משנית בין המטבח לחדר השינה גבר, אישה והפרעה: טראומה ראשונית וטראומה משנית בין המטבח לחדר השינה אני מנסה לראות איך אני נחלצת, איך אני אומרת לו שלום, ואיך לעשות את זה עם הילדים. ]...[ אני לא מוכנה להבין יותר, לא מוכנה לתמוך יותר,

Læs mere

מערכת הגנת צד

מערכת הגנת צד Rodi מערכת הגנת צד הוראות שימוש ואחריות HE 2 1 3 1 2 A B C 3 1 2 D E F G H I J איורים ARGENTINA Bebehaus S.A. Tel. + 54 (911) 6265 0665 Fax + 54 (911) 5050 2339 info@bebehaus.com.ar www.bebehaus.com.ar

Læs mere

אּי תי ג רפוּנ קל 2011 תשע"ב

אּי תי ג רפוּנ קל 2011 תשעב עלוּ ח ה אּי תי ג רפוּנ קל רס חוברת למידה ועזר להדרכה הסוקרת את התפתחות השימוש בחרס ע"י האדם מגילויו ועד ימינו, ופותחת אשנבים מגוונים להכרות מעשירה עם עולם הארכיאולוגיה והמרחב דרך דגש על שברי כלי החרס שאנחנו

Læs mere

"השלטון בישראל בכלל לא שומר על זכויות המיעוט הערבי"

השלטון בישראל בכלל לא שומר על זכויות המיעוט הערבי החפירות בעיצומן מחוז צפון גיליון מס' / 11 נובמבר 2009 ב 15.10.2009 הטרקטורים עלו לשטח והחלה בניית בית הפרקליט של מחוז הצפון מעקב בדק בית // עמ' 9 "השלטון בישראל בכלל לא שומר על זכויות המיעוט הערבי" עו"ד

Læs mere

תקציר הרצאות באלגברה לינארית 2 למדמ"ח (פרט לדטרמיננטות והעתקות לינאריות)

תקציר הרצאות באלגברה לינארית 2 למדמח (פרט לדטרמיננטות והעתקות לינאריות) תקציר הרצאות באלגברה לינארית 2 למדמ"ח (פרט לדטרמיננטות והעתקות לינאריות) בועז צבאן 21 במאי 2012 תקציר זה כולל, עבור חלק מהטענות (בדרך כלל, אלה שאינן מיידיות מההגדרות), את רעיון ההוכחה המרכזי (בצבע כחול),

Læs mere

לראות את המציאות כפי שהיא טריפלה אם כל הפורמולות האיורוודית

לראות את המציאות כפי שהיא טריפלה אם כל הפורמולות האיורוודית לראות את המציאות כפי שהיא טריפלה אם כל הפורמולות האיורוודית w w w. a y u r v e d a - h e a l. c o m, i g a l k u t i n @ g m a i l. c o m " זה אשר רואה את המציאות כפי שהיא, בעל שליטה עצמית, סובב בעולם

Læs mere

קבוצת טיפול תרופתי התוויות רפואיות התוויות נגד בקסטר עלון לצרכן אנדוקסן בקסטר 50 מ"ג טבליות מצופות אנדוקסן בקסטר 200 מ"ג אבקה לתמיסת הזרקה

קבוצת טיפול תרופתי התוויות רפואיות התוויות נגד בקסטר עלון לצרכן אנדוקסן בקסטר 50 מג טבליות מצופות אנדוקסן בקסטר 200 מג אבקה לתמיסת הזרקה 1 בקסטר עלון לצרכן אנדוקסן בקסטר 50 מ"ג טבליות מצופות אנדוקסן בקסטר 200 מ"ג אבקה לתמיסת הזרקה אנדוקסן בקסטר 500 מ"ג אבקה לתמיסת הזרקה אנדוקסן בקסטר 1 ג' אבקה לתמיסת הזרקה CYCLOPHOSPHAMIDE בקסטר אנדוקסן

Læs mere

תולדות ייסודו של התלמוד הבבלי כיצירה ספרותית

תולדות ייסודו של התלמוד הבבלי כיצירה ספרותית נחמיה בריל תולדות ייסודו של התלמוד הבבלי כיצירה ספרותית א עם הכרעתה של המדינה היהודית בזרוע הברזל של רומא, החלה תקופה בתולדות הספרות היהודית שמהלכה התאפיין בשקיעה מוחלטת, אך לקראת סיומה היא גילתה התחזקות

Læs mere

מיקור-חוץ בתוכנית "מעגלי תעסוקה": ניתוח והמלצות

מיקור-חוץ בתוכנית מעגלי תעסוקה: ניתוח והמלצות המרכז לצדק חברתי ודמוקרטיה ע"ש יעקב חזן במכון ון ליר בירושלים נייר עבודה מיקור-חוץ בתוכנית "מעגלי תעסוקה": ניתוח והמלצות רמי אדוט מאי 2017 מבוא שאלת החזרה לעבודה ועידודם של תובעי הבטחת הכנסה להשתלב בשוק

Læs mere

201 4 ילוי תונורתפ ןושאר קרפ ת ילולימ הבישח רפסמ הלאשה הבושתה

201 4 ילוי תונורתפ ןושאר קרפ ת ילולימ הבישח רפסמ הלאשה הבושתה תונורתפ -- 0ילוי תונורתפ 0 ילוי ןושאר קרפ תילולימ הבישח רפסמ הלאשה 5 6 7 8 9 0 5 הבושתה הנוכנה רפסמ הלאשה 6 7 8 9 0 הבושתה הנוכנה ינש קרפ תילולימ הבישח רפסמ הלאשה 5 6 7 8 9 0 5 הבושתה הנוכנה רפסמ הלאשה

Læs mere

כתב עת למורי הכימיה מינהלת מל"מ המרכז הישראלי לחינוך מדעי-טכנולוגי על שם עמוס דה-שליט המחלקה להוראת המדעים

כתב עת למורי הכימיה מינהלת מלמ המרכז הישראלי לחינוך מדעי-טכנולוגי על שם עמוס דה-שליט המחלקה להוראת המדעים על סיון תשע ה יולי 2015 כתב עת למורי הכימיה משרד החינוך המזכירות הפדגוגית, אגף מדעים הפיקוח על הוראת הכימיה מינהלת מל"מ המרכז הישראלי לחינוך מדעי-טכנולוגי על שם עמוס דה-שליט המחלקה להוראת המדעים משרד החינוך

Læs mere

יום ראשון, ו בניסן תשע ד 6 באפריל 2014 מרכז וואהל, אוניברסיטת בר-אילן

יום ראשון, ו בניסן תשע ד 6 באפריל 2014 מרכז וואהל, אוניברסיטת בר-אילן משרד החינוך המינהל הפדגוגי האגף למחוננים ולמצטיינים יום ראשון, ו בניסן תשע ד 6 באפריל 2014 מרכז וואהל, אוניברסיטת בר-אילן חברי המערכת: שלומית רחמל מאירה אבידר אפרת חן ציקי רדיאנו עריכה לשונית: סטודיו שושנה

Læs mere

כנס מנדל לחינוך יום חמישי כ א כסלו תשס ט ± בדצמבר כפר המכביה תכנית תקצירים מאמרים

כנס מנדל לחינוך יום חמישי כ א כסלו תשס ט ± בדצמבר כפר המכביה תכנית תקצירים מאמרים כנס מנדל לחינוך יום חמישי כ א כסלו תשס ט ± בדצמבר כפר המכביה תכנית תקצירים מאמרים הקדמה לרגל כנס מנדל לחינוך שנות חינוך בישראל עבר הווה ועתיד המתקיים ב ± בדצמבר בכפר המכביה מוגשת לכם אסופת מאמרים זוÆ

Læs mere

ד"ר שגית לב ביה"ס לעבודה סוציאלית אוניברסיטת בר אילן ביה"ס לעבודה סוציאלית אוניברסיטת אריאל החוג לגרנטולוגיה, אוניברסיטת חיפה

דר שגית לב ביהס לעבודה סוציאלית אוניברסיטת בר אילן ביהס לעבודה סוציאלית אוניברסיטת אריאל החוג לגרנטולוגיה, אוניברסיטת חיפה ד"ר שגית לב ביה"ס לעבודה סוציאלית אוניברסיטת בר אילן ביה"ס לעבודה סוציאלית אוניברסיטת אריאל החוג לגרנטולוגיה, אוניברסיטת חיפה מהי גילנות? "גילנות מוגדרת כסטריאוטיפים שליליים או חיוביים, דעות קדומות ו /

Læs mere

נוקאאוט חרדי מחיצה בכותל מאז ומעולם קצת על הרפורמים רפורמים בקרב יהודי ארה"ב מרכזים רפורמיים בלבד בת"א התבוללות בקהילות ליברליות

נוקאאוט חרדי מחיצה בכותל מאז ומעולם קצת על הרפורמים רפורמים בקרב יהודי ארהב מרכזים רפורמיים בלבד בתא התבוללות בקהילות ליברליות מהדורת יום ו העיתון של כל הציבור החרדי ו' בתמוז תשע"ז 30/6/17 גיליון מס 157 מחיר: 5.00 ש"ח 5.00 20:33 20:33 20:30 20:31 20:32 20:31 20:34 פרשת חקת 19:31 19:28 19:13 19:19 19:20 19:32 19:25 נוקאאוט חרדי

Læs mere

)א( בראשית. אמר רבי יצחק: לא היה צריך

)א( בראשית. אמר רבי יצחק: לא היה צריך פרשת בראשית א א ב ר א ש ית ב ר א א לה ים א ת ה ש מ י ם ו א ת ה א ר ץ: )א( בראשית. אמר רבי יצחק: לא היה צריך להתחיל ]את[ התורה אלא מ"הח דש הזה לכם" )שמות יב, ב(, שהיא מצוה ראשונה שנצטוו ]בה[ ישראל, ומה

Læs mere

יהודי תימן העלייה מתימן לארץ ישראל החלה בשנת הרמ"ב )1882( ונסתיימה במבצע בית הכנסת בתימן היה מרכז החיים,

יהודי תימן העלייה מתימן לארץ ישראל החלה בשנת הרמב )1882( ונסתיימה במבצע בית הכנסת בתימן היה מרכז החיים, יהודי תימן תימן, המוקפת ימים ומדברית, הייהה מדינה עצמאית, גולה בפני עצמה, שניהלה אורח חיים לתי מתוך חירות רוחנית מוחלטת. העדר רציפות גיאוגרפית עם מרכזי יהדות אחרים ליכד וגיבש את תושביה היהודיים של תימן

Læs mere

מכרז מס' 31/12 ביצוע פרויקט כביש מס' 1 מנהרת הראל אזור שירות מפרט טכני מיוחד

מכרז מס' 31/12 ביצוע פרויקט כביש מס' 1 מנהרת הראל אזור שירות מפרט טכני מיוחד 1041/OL25775 15/04/2013 מהדורה 41 מכרז מס' 31/12 ביצוע פרויקט כביש מס' 1 מנהרת הראל אזור שירות מיוחד 1 תוכן עניינים : 3 3 0 6 14 12 12 16 19 20 22 22 31 32 36 31 31 31 33 03 02 01 03 09 23 23 11 11 תיאור

Læs mere

דגם SDC

דגם SDC הוראות שימוש והפעלה למייבש כביסה עם קונדנסר דגם SDC18809 יבוא ושיווק: סמ-ליין בע"מ, רח' גרניט 12 ק,. אריה פתח תקווה. שרות לקוחות: 03-9254812, מוקד מרכזי: 1-800-26-11-26 www.miniline.com/samsung 2 תוכן

Læs mere

רבעון ארגון מגדלי בקר בישראל אגודה שיתופית חקלאית בע"מ

רבעון ארגון מגדלי בקר בישראל אגודה שיתופית חקלאית בעמ רבעון ארגון מגדלי בקר בישראל אגודה שיתופית חקלאית בע"מ סתיו 2011 מספר 129 סוס סנטר - עכשיו גם בזרזיר חנות לציוד רכיבה הגדולה ביותר במזרח התיכון מחירים מיוחדים לציוד בוקרים בר-מסעדה במחירים מיוחדים ללקוחות

Læs mere

מערכת תנועה MYOLOGY רקמת השריר תופסת כ- 40 % ממשקל גוף האדם. הרקמה מורכבת מסיבי שריר המכילים חלבונים ברי כווץ הנתמכים ע"י רקמת חיבור.

מערכת תנועה MYOLOGY רקמת השריר תופסת כ- 40 % ממשקל גוף האדם. הרקמה מורכבת מסיבי שריר המכילים חלבונים ברי כווץ הנתמכים עי רקמת חיבור. 1 מערכת תנועה MYOLOGY שרירים MUSCLES רקמת השריר תופסת כ- 40 % ממשקל גוף האדם. הרקמה מורכבת מסיבי שריר המכילים חלבונים ברי כווץ הנתמכים ע"י רקמת חיבור. השרירים מתכווצים בעקבות דחף )IMPULSE( עצבי הורמונלי

Læs mere

הגנת הצומח מהגזע האלים שוכנת כבר עשר שנים במטעי הבננות בירדן!

הגנת הצומח מהגזע האלים שוכנת כבר עשר שנים במטעי הבננות בירדן! הגנת הצומח ד ר יאיר ישראלי צילם: ד ר יאיר ישראלי מחלת Fusarium מהגזע האלים Tropical Race 4 שוכנת כבר עשר שנים במטעי הבננות בירדן! יאיר ישראלי / צמח נסיונות קפדה על כללי הסגר נאותים והימנעות מהבאת חומר

Læs mere

למקרר דגם: RT-62 EASW

למקרר דגם: RT-62 EASW הוראות שימוש והפעלה למקרר דגם: RT-62 EASW יבוא ושיווק: סמ-ליין בע"מ רחוב גרניט 12 ק,. אריה, פתח תקווה טל: 03-9254809 פקס: 03-9234349 לקוחות יקרים! תודה על שרכשתם את המקרר המעולה מתוצרת.SAMSUNG אנו בטוחים

Læs mere

שכונת הנרקיסים-הנחיות מרחביות אוקטובר 2017

שכונת הנרקיסים-הנחיות מרחביות אוקטובר 2017 שכונת הנרקיסים-הנחיות מרחביות אוקטובר 2017 1 כללי שכונת הנרקיסים בראשון לציון היא חלק מרצף שכונות מגורים שיבוצעו עם פינוי חלקים משטחי צריפין. השכונה מאופיינת בשלוש רצועות בינוי אשר ביניהן רצועות שטחים

Læs mere

החברה הכלכלית לפיתוח חולון בע"מ רח' ארלוזורוב 51, חולון, טלפון: /5/6 פקס:

החברה הכלכלית לפיתוח חולון בעמ רח' ארלוזורוב 51, חולון, טלפון: /5/6 פקס: Jean Paul Viguer et Associ es Architecture et Urbanisme Paris, France ק.ס.מ. קבוצת סוף מערב תכנון הסביבה ותכנון אורבני פתח תקווה 972-3-9214510 עיריית חולון מינהל ההנדסה החברה הכלכלית לפיתוח חולון בע"מ

Læs mere

מהדרין בערבון מוגבל דוח תקופתי

מהדרין בערבון מוגבל דוח תקופתי מהדרין בערבון מוגבל דוח תקופתי לשנת 2016 מהדרין בערבון מוגבל תיאור עסקי התאגיד מהדרין בע"מ דו"ח תקופתי לשנת 2016 520018482 פאואר סנטר 1 בארות יצחק 60905 039371301 039371303 properties@mehadrin.co.il 31

Læs mere

Avir harim tzalul kayayin Vereiach oranim, Nisa beru'ach ha'arbayim Im kol pa'amonim.

Avir harim tzalul kayayin Vereiach oranim, Nisa beru'ach ha'arbayim Im kol pa'amonim. YERUSHALAYIM SHEL ZAHAV Avir harim tzalul kayayin Vereiach oranim, Nisa beru'ach ha'arbayim Im kol pa'amonim. Uvetardemat ilan va'even Shvuyah bachalomah, Ha'ir asher badad yoshevet /nitzevet Uvelibah

Læs mere

INVH.K INVITATION HOMES DEAN FOODS CO MOSAIC COMPANY NOBLE ENERGY PAA PLAINS ALL AMER RGC REGAL ENTMT GRP SABR.O SABRE CORPORATN

INVH.K INVITATION HOMES DEAN FOODS CO MOSAIC COMPANY NOBLE ENERGY PAA PLAINS ALL AMER RGC REGAL ENTMT GRP SABR.O SABRE CORPORATN מצבי קיצון במניות מארה"ב נכון לתאריך 5.08.7 * ראו הסבר בתחתית הדף משתתפות 82 מניות )מעל 0$ ומחזור מעל M מניות ביום( מניות בקיצון אקסטרים עם JBB מותאם לעבודה עם אסטרטגיית TOT - - - - - - - - INVITATION

Læs mere

Frederik Christian von Havens beskrivelse af Cod. Heb. 7-9: en tentativ transskription m.m. (NKS 133 fol., vol. I, s.

Frederik Christian von Havens beskrivelse af Cod. Heb. 7-9: en tentativ transskription m.m. (NKS 133 fol., vol. I, s. Frederik Christian von Havens beskrivelse af Cod. Heb. 7-9: en tentativ transskription m.m. (NKS 133 fol., vol. I, s. 56-60 og 61-65) I dokumentet ses til venstre de sider i von Havens katalog over de

Læs mere

.íäéðôì íénz ølà íéètlnä ( ציונים ומקורות (

.íäéðôì íénz ølà íéètlnä ( ציונים ומקורות ( דּגל מחנה אפרים פּרשׁת משׁפּטים רמב מ ת ב חר ז ל 'לכה ד די' 'לא תב י ולא ת למי' וכ '. אבל אין צ יק ארץ, אזי רמין חס ו ל ם פין ב ה לה כינה ביכ ל, אין ל מה הת אר עצמ לפני ה רא ר ה א. הינ י' א תע ן 'לא ר ה ל מר

Læs mere

Fortællingen om Noa - Heidi Fredsgård Larsen - TOTEM, nr. 33, foråret 14 - Side 1 af 15 TOTEM

Fortællingen om Noa - Heidi Fredsgård Larsen - TOTEM, nr. 33, foråret 14 - Side 1 af 15 TOTEM Fortællingen om Noa - Heidi Fredsgård Larsen - TOTEM, nr. 33, foråret 14 - Side 1 af 15 TOTEM Tidsskrift ved Religionsvidenskab, Institut for Kultur og Samfund, Aarhus Universitet Nummer 33, forår 2014

Læs mere

Laerdal Resuscitation User Network. Guideline 2015 og update om 10 steps to improve survival

Laerdal Resuscitation User Network. Guideline 2015 og update om 10 steps to improve survival Laerdal Resuscitation User Network Guideline 2015 og update om 10 steps to improve survival Freddy Lippert, Akutberedskabet Region Hovedstaden Dansk Hjertestop Register Emergency Medical Services, Copenhagen,

Læs mere

Teknologispredning i sundhedsvæsenet DK ITEK: Sundhedsteknologi som grundlag for samarbejde og forretningsudvikling

Teknologispredning i sundhedsvæsenet DK ITEK: Sundhedsteknologi som grundlag for samarbejde og forretningsudvikling Teknologispredning i sundhedsvæsenet DK ITEK: Sundhedsteknologi som grundlag for samarbejde og forretningsudvikling 6.5.2009 Jacob Schaumburg-Müller jacobs@microsoft.com Direktør, politik og strategi Microsoft

Læs mere