Titel: Synopsis: Projektgruppe: ST6, forårssemester Oplagstal: 8. Sidetal: 143. Appendiks/CD: 5/1

Transkript

1 De Ingeniør-, Natur-, og Sundhedsvidenskabelige Fakulteter Institut for Sundhedsvidenskab og Teknologi Fredrik Bajers Vej 7C Phone Fax Titel: Tema: Udvikling af software til anvendelse under antikoagulationsbehandling Design af sundhedsteknologiske systemer Projektgruppe: ST6, forårssemester 2008 Project group: ST Participants: Lars Fjeldborg Merete Martlev Michael Nielsen Kasper Ottesen Pia Simonsen Vejledere: Simon F. Eskildsen Peter B. Nielsen Oplagstal: 8 Sidetal: 143 Appendiks/CD: 5/1 Synopsis: Patienter i antikoagulationsbehandling (AKbehandling) modtager, som en del af deres behandling, medicin der påvirker blodets koaguleringsevne. Der er en række problemer forbundet med denne medicinering, da for meget medicin vil øge risikoen for blødninger og for lidt vil øge risikoen for blodpropper. Dette forhold kompliceres yderligere af, at en række andre parametre ligeledes har indflydelse på blodets koagulationsevne. Denne rapport omhandler udviklingen er et software system til forbedring af AKbehandlingen. Systemet er et kommunikations- og dokumentations-værktøj mellem patienter i AKbehandling og deres læge. Hensigten er at højne disse patienternes vidensniveau om behandlingen og nedsætte risikoen for fejlmedicinering. Desuden ønskes en forbedret kvalitet hos patientgruppen i form af større selvstændighed og frihed. Systemet koncentrerer sig om opsamling af parametrene: vitamin K indtag, International Normalized Ratio (INR) og medicindosis. INR, medicindosis og vitamin K visualiseres i forhold til tid. Derudover sammenholdes INR med patientens terapeutiske interval, hvorved der skabes et overblik over hvor godt reguleret patientens behandling er. Rapporten dokumenterer systemudviklingen af et program med en sådan funktionalitet. Dette udvikles ved brug af metoderne Unified Process og Unified Modeling Language. Systemudviklingen opdeles i følgende workflows; krav, analyse, design, implementering og test. Systemet udvikles vha. Netbeans i programmeringssproget Java. Afsluttet den 30. maj 2008

2

3 Forord Denne rapport er udarbejdet af gruppe 692 på 6. semester på uddannelsen Sundhedsteknologi, ved Institut for Sundhedsvidenskab og Teknologi, som er en del af De Ingeniør-, Naturog Sundhedsvidenskabelige Fakulteter på Aalborg Universitet. Rapportens Målgruppe er medstuderende og andre interesserede i udvikling af software i sundhedssektoren. Rapporten er opdelt i fire; foranalyse, systemudvikling, syntese og appendiks. Appendiks D og E er udarbejdet i forbindelse med PE-kurser som gruppen har deltaget i og har ikke direkte forbindelse med den resterende rapport. Appendiks D er udarbejdet i forbindelse med et kursus i Standarder og regler for sundhedsteknologisk udstyr og omhandler vejen til CE-mærkning. Appendiks E er en forretningsplan udarbejdet i forbindelse med kurset Entrepreneurship og Innovation. Det skal bemærkes at produktet der henvises til i Appendiks E ikke er identisk med det produkt den resterende rapport beskriver udviklingen af, men derimod et fiktivt beslutningsstøttesystem for AK-patienter - Et system der muligvis kunne blive resultatet af dette projekt i fremtiden. På den vedlagte CD forefindes rapporten som pdf-fil samt det udviklede systems kildekode. Til kildehenvisning er Harvard-metoden benyttet. En kildehenvisning anført efter et punktum retter sig mod hele det ovenstående afsnit, mens en kildehenvisning anført før punktum retter sig mod den pågældende sætning. Dette projekt er udarbejdet af: Lars Fjeldborg Kasper Ottesen Merete Martlev Pia Simonsen Michael Nielsen iii

4 Indhold 1 Indledning 6 Del I Foranalyse 12 2 Parametre Medicin, naturlægemidler og kosttilskud Vitamin K Alkohol Sygdom Stress og motion Brugergruppe og funktionskrav Patient Læge Brugervenlighed Datasikkerhed Problemformulering 23 Del II Systemudvikling 26 5 Krav Systembeskrivelse Use Cases Opsummering Analyse Data Aktivitetsdiagrammer Analyseklassediagram Sekvensdiagrammer Opsummering iv

5 INDHOLD 7 Design Komponentarkitektur Undersystemer Procesarkitektur Opsummering Implementering Undersystem 1 - Data Undersystem 2 - Kommunikation Undersystem 3 - Brugergrænseflade Opsummering Systemtest Patient Læge Generelle krav til systemet Opsummering Del III Syntese Diskussion og konklusion Perspektivering 100 Litteratur 102 Appendiks 105 A Metode 108 B Blodets koagulationsevne 117 C AK-behandling 123 D CE-mærkning 126 E Forretningsplan 134 5

6 Kapitel 1 Indledning Hvert år bliver mere end danskere ramt af en blodpropsygdom, med en eller flere forbundne følgesygdomme. Blodpropsygdommene kan fx være blodprop i hjertet, blodprop i hjernen, kredsløbssygdomme i ekstremiteterne, hjerteflimmer med blodprop, dyb årebetændelse i benene og blodprop i lungen. Følgesygdommene kan fx være lammelser, nedsat førlighed, talebesvær og hjerteproblemer. [Godtfredsen, 2006] Den mest omfattende af disse blodpropssygdomme er blodprop i hjertet, som rammer ca om året. Der er ca nye tilfælde af blodprop i hjernen pr. år, ca får blodprop i hjerne på grund af hjerteflimmer, får kredsløbssygdom i benene og får dyb årebetændelse i benene, hvoraf ca. halvdelen medfører en blodprop i lungen. [Godtfredsen, 2006] Der er stor forskel på konsekvenserne ved de forskellige former for blodpropper. Det kan derfor registreres at mortalitetsraten ved blodpropper i fx hjerte, hjerne eller lunger er langt højere end mortalitetsraten ved propper i ekstremiteterne [Schroeder et al., 2006]. Årsagen til at blodpropper opstår, kan ofte relateres til patientens livsstil. En international undersøgelse viser at parametre som rygning, højt kolesteroltal, højt blodtryk, fedme, manglende fysisk aktivitet, stress, alkoholindtag og lavt indtag af frugt og grøntsager udgør mellem 80 % og 90 % af de risici der kan føre til blodpropper i hjertet. [Yusuf et al., 2004, Hjerteforeningen, 2004] Tilstande som hjerterytme forstyrrelser, medfødte eller erhvervede defekter i blodets størkningsmekanisme eller implanterede mekaniske hjerteklapper er aktuelle for et stigende antal patienter. Disse tilstande medfører ligeledes en øget risiko for udvikling af blodpropper. [Hasenkam, 2007] Desuden øges risikoen for blodprop også jo ældre patienten bliver, eller hvis en patient tidligere har haft en blodprop [Godtfredsen, 2006]. 6

7 Den initierende behandling efter en blodprop varierer efter dennes placering, og kan enten være kirurgisk eller medicinsk. I nogle tilfælde gives patienten antikoagulations medicin, som virker opløsende på blodproppen. Dette kan fx gives ved blodpropper i hjertet, hvor de gavnlige effekter ved denne medicin kompenserer for den ekstra blødningsrisiko forbundet dermed. Kirurgisk behandling kunne fx dække over indgreb hvor proppen fjernes fysisk og det forsnævrede sted udvides med ballonudvidelse. [Godtfredsen, 2006] Når er person har øget risiko for at få en blodprop, er det ønskeligt at nedsætte denne risiko. Derfor indledes mange af disse patienter i en livslang medicinsk behandling kaldet antikoagulationsbehandling (AK-behandling). AK-behandling I 2006 var ca danskere i AK-behandling. Gruppen af AK-patienter er væsentligt stigende. I 2002 var der således kun ca personer i behandling. Det svarer til at der er sket en stigning på ca. 50% over 4 år. Denne tendens fremgår af figur 1.1. Antal personer i behandling År Figur 1.1: Lægemiddelstyrelsens opgørelse over antal personer i AK-behandling i Danmark fra , både ved primær sundhedssektor og receptsalg. [Lægemiddelstyrelsen, 2007a] En AK-behandling kan vare fra få måneder til livstid alt afhængig af den udløsende årsag. Patienter i AK-behandling tager medicin, som indeholder vitamin K-antagonister. Denne medicin forhindrer dannelsen af fire proteiner, som er nødvendige for blodets koagulation. Proteinerne kaldes normalt for faktorer i koagulationsprocessen. Fælles for disse fire er at de dannes i leveren og at denne dannelse kræver tilstedeværelse af vitamin K. 7

8 KAPITEL 1. INDLEDNING I leveren genbruges vitamin K normalt under dannelse af faktorerne. Dette genbrug forhindres af AK-medicinen og brug af denne vil derfor resultere i at faktorernes plasmakoncentration sænkes. Denne effekt kan dog modvirkes ved forøget indtag af vitamin K. Når koncentrationen er lav, vil det nedsætte blodets koagulationsevne og dermed mindskes risikoen for blodpropper. Læs evt. mere om koagulation, antikoagulation og vitamin K i appendiks B på side 117. Den daglige medicindosis bliver reguleret efter patientens International Normalized Ratio (INR-værdi). INR-værdien er en analysevariabel der anvendes som værktøj til at holde blodets koagulationsevne indenfor de ønskede grænser, også kaldet det terapeutiske interval. Læs evt. mere om INR i appendiks B på side 117. INR-værdien for en person med normal koagulationshastighed ligger omkring 1. Målinger under 1 er et udtryk for høj koagulationsevne i det analyserede blod, mens værdier over 1 er et udtryk for dårligere koagulationsevne end normalt. Alt efter den udløsende faktor for behandlingen, tilstræbes det at holde patienternes INR-værdier indenfor bestemte intervaller. Ofte tilstræbes et interval mellem 2,0 og 3,0. [Nielsen, 2007, Godtfredsen et al., 2007] Ved initialiseringen af AK-behandlingsforløbet modtager patienten en fast daglig medicindosis. Denne består fx af heparin og ca. 5 til 10 mg warfarin. Heparinens formål er ligeledes beskrevet i B på side 117. For risikopatienter (ældre, undervægtige, alvorligt syge eller lignende) er dosis typisk lavere. [Godtfredsen et al., 2007] INR-værdien stabiliseres først efter flere ugers brug af medicinen. Når patientens INR-værdi ligger i et passende område, og plasmakoncentrationen af medicinen ligger stabilt, begynder medicineringen at blive mere specifikt tilpasset den enkelte patient. Derefter ligger dosis mellem 1-20 mg/dag, typisk 5-6 mg/dag. Den daglige medicindosis reguleres løbende ud fra patientens målte INR-værdier. Det er derfor ønskeligt at måle denne værdi ofte, således at medicindoseringen jævnligt kan tilpasses patientens aktuelle behov. I starten af behandlingsforløbet bliver der typisk taget en ugentlig INR-måling. Antallet af målingerne falder længere henne i forløbet. Det frarådes dog at der går mere end 6 uger mellem målingerne. [Godtfredsen et al., 2007] Målingerne kan tages på laboratorium på nærmeste sygehus, af praktiserende læge eller af patienten selv. Læs evt. mere om AK-behandling i appendiks C på side 123. Komplikationer ved AK-behandling En væsentlig komplikation ved AK-behandlingen er at risikoen for blødning øges, når blodets evne til at koagulere hæmmes. I værste fald kan for meget medicin resultere i blødning og for lidt medicin kan resultere i en blodprop. På grund af 8

9 den snævre margin mellem det niveau hvor medicinen opnår den ønskede effekt og det niveau hvor den medfører forhøjet blødningsrisiko, bør behandlingen foregå afbalanceret. Det kan være svært at holde INR-værdien konstant, da der er mange parametre der påvirker denne. Disse parametre er bl.a. alder, køn, vægt og kost. Desuden er kroppens optagelse af medicinen en langsom proces. Der går timer fra indtagelse af medicinen til der er den maksimale plasmakoncentration i blodet og dermed til at den har haft sin fulde indvirken på INR-værdien [Nielsen, 2007]. På grund af de nævnte problemer; INR-værdien skal optimalt set holdes indenfor et snævert interval, medicinen påvirker INR-værdien langsomt og ydre parametre påvirker denne balance, er risikoen for fejlmedicinering stor. Marevan, som er en type hyppigt anvendt type AK-medicin på det danske marked, er således nr. to på Lægemiddelstyrelsens liste over Oftest indberettede lægemidler, hvor dødsfald muligvis kan skyldes lægemidlet, for perioden [Lægemiddelstyrelsen, 2007b] I 2003 udsendte Sundhedsstyrelsen meddelelsen Meddelelse vedrørende fejlmedicinering i forbindelse med blodfortyndende behandling (AK-behandling). I denne konkluderes det, at en væsentlig årsag til fejlmedicineringen bunder i dårlig kommunikation mellem primær og sekundær sektor. Overordnet konkluderes det at der kan være væsentlige problemer forbundet med den måde behandlingen bliver administreret. [Sundhedsstyrelsen, 2003] Forbedring af AK-behandling Som respons Sundhedsstyrelsen meddelelsen, udsendte producenterne bag vitamin K-antagonisten Marevan i samarbejde med patientforeningen AK-patient en rapport, hvori det konkluderes at en del af fejlmedicinering kunne undgås ved at behandlingsformen ændres til det såkaldte selvtestende eller selvstyrende AK-behandling. Som selvtestende AK-patient måles INR-værdien hjemme ved hjælp af et koagulometer. Den målte værdi indtastet i et webbaseret beslutningsstøttesystem. Beslutningsstøttesystemet vil give et forslag til medicindosering herudfra, som en læge vil tjekke efter. Undervisningen for at blive selvtestende kræver kun en vejledning og demonstration hos en læge. Der er lavet videnskabelige undersøgelser, der viser, at brug af dette system kan give lige så gode behandlingsresultater som et traditionelt behandlingsforløb. [Intramed, 2005] Som selvstyrende AK-patient måles INR-værdien også hjemme. Her er det patienten selv der overvåger behandlingen og bestemmer medicindoseringen. Den valgte dosis registreres i et skema som sendes til et AK-center med regelmæssige mellemrum. En anden mulighed er at patienten håndterer sin journal i et webbaseret beslutningsstøtteprogram. Undervisningen for at blive selvstyrende er et 9

10 KAPITEL 1. INDLEDNING kursusforløb på et af de to eksisterende AK-centre. [Intramed, 2005] Der var i 2006 omkring 2000 patienter i selvstyrende AK-behandling [Sundhedsstyrelsen, 2006]. Både som selvtestende og selvstyrende vil patientens uafhængighed af sundhedsvæsnet og patientens frihed øges. Desuden kan der tages INR-målinger oftere og derfor kan medicineringen oftere justeres. [AK-center Århus Universitetshospital, 2007] Undersøgelser indikerer at patienter i selvtestende eller selvstyrende AK-behandling har mindre risiko for større blødninger og større tromboser [Christensen et al., 2007]. En rapport konkluderer at omkring 500 færre AK-patienter vil dø årligt, hvis antallet at patienter på selvstyring steg til [Albinus, 2005]. Det er dokumenteret at selvstyring medfører bedre livskvalitet, større velbefindende, mindre sygeliggørelse, forbedret sygdomskontrol og mindre behov for lægebesøg og indlæggelser. Denne evidens stammer bl.a. fra selvstyring ved sygdomme som astma, hjerteinsufficiens og type 1 og 2 diabetes. En rapport fra sundhedsstyrelsen vurderer at det er sandsynligt at større fokus på området vil inspirerer til forskning, som kan medføre, at der kan opnås tilsvarende resultater ved flere sygdomme. [Sundhedsstyrelsen, 2006] Udover en allerede forbedring af AK-behandling i form af selvtestning og selvstyring, vil en større viden omkring det enkelte patientforløb gøre det muligt for behandleren at tilpasse patientens behandling endnu bedre. Selvstyrende patienter indrapporterer deres behandlingsforløb hver tredje måned til deres læge på AK-centeret de er tilknyttet. Dette kan enten være i papirform eller i elektronisk form alt efter behandlingssted. Lægen kontrollerer derefter eventuelle udsving i INR-værdierne. Hvis disse udsving ikke umiddelbart kan forklares, diskuteres de med patienten. Det er dog ganske naturligt at formode at patienterne ikke kan huske deres præcise levestil flere uger tilbage, og det kan derfor betyde at INR-udsvingene er svære at forklare. Som nævnt tidligere er der identificeret en række parametre som i større eller mindre grad påvirker AK-patienternes INR-værdier. Hvis patienten løbende indrapporterer INR-værdier samt en række relevante parametre, vil læge og patient sammen med disse data bedre have mulighed for at kunne forklare eventuelle udsving, og opsætte nogle individuelle forholdsregler for hver patient, så han eller hun kan undgå disse udsving i fremtiden. Opsamling og analyse af relevant data, der kan klarlægge disse forhold formodes at være en hjælp til at opnå viden om hvordan den enkelte patient påvirkes af forskellige parametre. Ved at patienten indtaster data i et system og både patient og læge har adgang til disse data bliver det muligt at kigge tilbage på årsagen til eventuelle ændringer i INR-værdien. Dette projekt vil derfor fokusere på udvælgelse og opsamling af relevant data, der 10

11 sammenholdt med INR-værdier kan give indikation for hvordan blodets koagulation påvirkes. Som indgang til dette problemfelt arbejdes der med følgende initierende problem: Initierende problem Hvilke parametre, relateret til AK-patienten, bør indgå i et system til brug under AK-behandling, og hvilke krav og funktioner vil læge og patient have til et sådan system? Systemet skal have til formål at hæve brugernes vidensniveau om behandlingen og desuden at kunne hjælpe brugerne til at vurdere eventuelle ændringer i medicindoseringen. 11

12 Del I Foranalyse Foranalysen har til formål at besvare det initierende problem. Dette sker gennem analyse af de parametre som er aktuelle mht. AK-behandling og opsamling af disse til et system der kan benyttes af læge og patient. Desuden analyseres brugergrupperne som skal benytte systemet, for at redegøre for den viden og de krav og begrænsninger disse har. Foranalysen ender ud i en problemformulering, som vil fungere som udgangspunkt for en løsningsmodel for systemet. Analysen af parametrene og brugergrupperne sker hver for sig, og erfaringer fra begge samles og bruges i problemformuleringen.

13 Kapitel 2 Parametre I dette kapitel analyseres de parametre som har indvirkning på INR-værdien og dermed for regulering af AK-behandlingen. Dette gøres med henblik på en efterfølgende udvælgelse af de parametre med størst indvirkning, og som dermed kan betegnes som værende de mest relevante at inkludere i det system der ønskes udviklet. Patienternes INR-værdi er ikke statisk, men kan ændre sig løbende. Disse ændringer kan ofte relateres til ændringer i patientens levevis. Følgende parametre er gennem litteraturen, identificeret som havende indvirkning på INR-værdien: Medicin, naturlægemidler og kosttilskud Vitamin K Alkohol Sygdom Stress og motion I det følgende vil de listede parametres indvirkning og betydning for AK-behandlingen blive beskrevet. 2.1 Medicin, naturlægemidler og kosttilskud Det er for en række medikamenter gældende at indtagelsen af disse er i stand til at øge eller nedsætte effekten af AK-medicinen. Dette sker gennem farmakodynamiske og/eller farmakokinetiske interaktioner med denne. Farmakodynamiske 13

14 KAPITEL 2. PARAMETRE interaktioner dækker over at det indtagne medikament påvirker samme receptorer, som AK-medicinen. De farmakokinetiske interaktioner påvirker selve lægemidlets absorption, metabolisme og ekskretion. Begge interaktionstyper kan dermed øge eller mindske effekten af AK-behandlingen. [Selskab and for Klinisk Biokemi, 2002] Ud over lægemidler, gælder det også håndkøbsmedicin, naturmedicin, kosttilskud og slankemidler. Fx medfører indtag af fiskoeoliepræparater, gigtmedicin og tabletter med acetylsalicylsyre en øget effekt af AK-medicinen og dermed øget blødningstendens. AK-patienter bør derfor som udgangspunkt kontakte deres læge ved start, ophør eller ændring i deres medicin- og naturlægepræparats indtag. Desuden bør INR-værdier registreres oftere ved variation af doseringen af disse stoffer. [Bender, 2007] Selv om ovennævnte stoffer kan have en stor indvirkning på patientens AKbehandling, er denne påvirkning dog ikke problematisk så længe doseringen af disse holdes stabilt, således påvirkningen dermed er statisk. Det vurderes derfor at indtaget af medicin, naturlægemidler og kosttilskud kan holdes forholdsvis stabilt på et daglig basis. Det er til tider nødvendig at starte, stoppe eller ændre et indtag af disse stoffer, men i disse tilfælde er det patientens ansvar at kontakte læge og rådføre sig med denne. 2.2 Vitamin K Fødevarer med højt indhold af vitamin K kan modvirke effekten af AK-behandlingen, og kan dermed resultere i at der skal gives en øget mængde AK-medicin. Et regelmæssig højt indtag af sådanne fødevarer er uproblematisk, da medicindoseringen kan tilpasses derefter. Et uregelmæssigt indtag af vitamin K-holdige fødevarer kan gøre medicinreguleringen problematisk, da dette kan gøre det svært at forudsige hvor stor en dosis AK-medicin patienten bør indtage for at modvirke denne effekt. Undersøgelser har indikeret at et moderat højt, men stabilt indtag af vitamin K, giver mere stabile INR-værdier end et lavt stabilt indtag. Dog har andre undersøgelser indikeret at indtagelse af mere end 250 µg vitamin K dagligt nedsætter sensitiviteten over for warfarin [Selskab and for Klinisk Biokemi, 2002]. Det vurderes at et regelmæssigt indtag af vitamin K kan tilstræbes men aldrig opnås fuldstændigt, og denne faktor derfor vil svinge dagligt [Rombouts et al., 2006]. Der findes en række almindelige fødevare med et højt vitamin K indhold. Sådanne fødevarer er fx broccoli (260 µg pr. 100 g), sojaolie (540 µg pr. 100 g) og spinat (340 µg pr. 100 g) [Nielsen, 2007]. Det kan derfor med fordel anbefales AKpatienter at holde indtagelsen af denne række fødeemner nogenlunde konstant og 14

15 2.3. ALKOHOL indtagelsen af vitamin K skal helst ligge under 250 µg dagligt. [Selskab and for Klinisk Biokemi, 2002] Den anbefalede daglig dosis vitamin K, for personer der ikke er i AK-behandling, er 80 µg for mænd og 65 µg for kvinder. Dog er det gennemsnitlige indtag af vitamin K for en voksen i Danmark mellem µg pr. dag. [Astrup, 2002] 2.3 Alkohol Der er i litteraturen uenighed omkring i hvor stort omfang alkohol påvirker AK-behandlingen. Nogle kilder siger at større mængder alkohol kan gøre AKbehandlingen ustabil og vil øge effekten af denne. Dog vurderer disse kilder at 2-3 genstande pr. dag ikke vil påvirke behandlingen, hvorfor AK-patienterne bør holde niveauet under dette. [Bender, 2007], [Patientvejledningen, 2008] Andre kilder mener at også mindre mængder alkohol har en indvirken på behandlingen [Levy et al., 2001], [Tatsumi et al., 2007]. Der er dog overvejende flest kilder der mener at mindre alkohol indtag ikke påvirker. Dette er ligeledes hvad der står angivet i patientvejledninger fra diverse sygehuse, hvilket formodes at være den information patienten følger. 2.4 Sygdom Hvis en patient i AK-behandling bliver syg med feber, opkastninger, diarre, influenza eller andet kan dette påvirke behandlingen. Kroppen reagerer anderledes under sygdom, fx kan AK-medicinen i højere grad have tendens til ophobning i kroppen, hvilket vil øge effekten af denne. Omvendt kan det ske at medicinen ikke optages fra tarmen normalt og dermed nedsætter effekten af AK-medicinen. INR-værdien kan derfor svinge pga. sygdom hos patienten. [Bender, 2007] Det er varierende hvor meget forskellige sygdomstilstande påvirker den enkelte persons AK-behandling. Det regnes derfor som kompliceret at definere påvirkningen af sygdom ud fra faste variabler. Det vurderes desuden at AK-patienter ikke er oftere syge end personer som ikke er i AK-behandling. Sygdomstilfælde som kan have indflydelse på AK-behandlingen må derfor som udgangspunkt betragtes som afgrænsede perioder. 2.5 Stress og motion Både fysisk og psykisk stress er parametre som formodes at påvirke AK-behandlingen. Det er dog usikkert hvor stor denne påvirkning i praksis er, og hvordan denne finder sted. 15

16 KAPITEL 2. PARAMETRE Observationer har indikeret at psykisk stress påvirker patientens INR-værdier. Det varierer dog meget hvorvidt denne påvirkning resulterer i en stigning eller et fald i INR-værdien, og hvor stor denne ændring er. Større ændringer i patientens motionsvaner er også i stand til at påvirke AK-behandlingen. Dette er derfor ligeledes en faktor, som patienter skal være opmærksom på. [Bender, 2007] 16

17 Kapitel 3 Brugergruppe og funktionskrav I dette kapitel, som er en del af besvarelsen af det initierende problem, beskrives målgruppen for det system der ønskes udviklet. Dette gøres for at kunne opstille en kravspecifikation for systemet. Der gøres desuden overvejelser om brugervenlighed og datasikkerhed. I det følgende vil der blive foretaget en række overvejelser angående brugergrupper for systemet. Dette vil blive gjort for at systemet effektivt kan implementeres. Det overvejes derfor hvilke forudsætninger brugerne må formodes at have til at benytte et IT-program og hvor omfangsrigt/tidskrævene et sådant system må være, før det har for stor indflydelse på patientens liv. Desuden vurderes der i hvilke situationer og omgivelser systemet skal benyttes, og hvilke hardware platforme det skal benyttes på. Der har under udarbejdningen af denne analyse ikke været kontakt til de brugergrupper, der skal benytte systemet. Kravene er derfor primært blevet opstillet ud fra viden erhvervet gennem litteraturen, sammenholdt med projektgruppens egne ønsker til systemets funktionalitet. Dette er gjort ud fra den vurdering, at det i dette projekt er vigtigst at fokusere på systemets funktioner og dermed se hvorvidt konceptet bag systemet er realiserbart. Dog vil en senere analyse af brugergruppens krav til systemet være nødvendigt før systemet kan blive anvendelig i praksis. 3.1 Patient Dette afsnit vil beskæftige sig med at beskrive patient brugergruppen. Der er, som nævnt i kapitel 1, en anselig gruppe danskere i AK-behandling. I denne gruppe formodes det at de AK-patienter der er i selvstyrende eller selvtestende behandling har de bedste muligheder for at få gavn af et system som det ønskede. Dette 17

18 KAPITEL 3. BRUGERGRUPPE OG FUNKTIONSKRAV skyldes at patienterne allerede har et koagulometer til rådighed og dermed kan tage INR-målinger hjemme. Dermed er det gennem disse patientgrupper muligt at opsamle data, der kan hjælpe til øget viden omkring AK-behandlingen. Med hyppigere målinger gives et bedre indblik i parametrenes indvirkning på INRværdien og dennes udvikling over tid. Både selvstyrende og selvtestende AK-patienter er forpligtet til at indregistrere INR-værdier til læge regelmæssigt. Dette sker typisk gennem online webapplikationer [Intramed, 2005]. Flere steder i Danmark benyttes AK-journal, som er et system der kan tilgås gennem hjemmesiden [Hansen, 2007]. Dette betyder at patientgruppen allerede er forholdsvis fortrolig med brug af computere. Det antages at denne erfaring for de flestes vedkommende er en fortrolighed med Windows applikationer. En oplagt mulighed ved implementering af et nyt system, er derfor at benytte patienternes erfaring, for at minimere tilvænningsperioden for brugeren så meget som muligt. Derfor skal der foretages overvejelser om systemets brugervenlighed. Dette vil blive gjort i afsnit 3.3. Det er forventet, at brugeren allerede er i besiddelse af en enhed der har forbindelse til internettet. For at gøre systemet så mobilt og yde brugeren mest frihed skal det være muligt at køre systemet på to forskellige enheder som er at finde i mange danske hjem; PC og PDA. Et af motiverne for selvstyring og selvtestning er, at patienten får en større frihed fra sygehuset og et højere selvansvar. Det hjælper i midlertidigt ikke meget, hvis patienten istedet er nødt til dagligt at bruge adskillige timer på registrering af en mængde parametre. Det er derfor nødvendigt at overveje om gevinsten står mål med omkostningerne: Gevinsten ved systemet er at give patient og læge større indsigt i AK-behandlingen vha. visualisering af de opsamlede parametre. Indtastningen fra patientens side kræves før en visualisering af data er muligt. Dog skal patientens følelse af frihed og uafhængighed som selvstyrende eller selvtestende patient bibeholdes, hvorfor de nødvendige indtastninger skal fylde så lidt som muligt i patientens hverdag. Det kræves derfor at indtastning af alle parametrene som skal være med i systemet, skal kunne foretages hurtigt og simpelt. Dette begrænser antal af parametre og detaljegraden af de der skal lagres, samt stiller en række krav til opsætningen af systemets brugergrænseflade. Sidstnævnte diskuteres senere i dette kapitel, under afsnit 3.3. Det er desuden af højeste prioritet at brugerne er motiveret til at benytte systemet. Derfor er det vigtigt, at patienten føler at vedkommende får noget ud af den tid der investeres i systemet. Dette kunne fx være ved at patienten får hjælpe af systemet til forståelsen af behandlingen og medicindoseringen. Systemet skal inkludere en række funktioner som skal hjælpe patienten til en bedre behandling. 18

19 3.2. LÆGE Funktioner til patienten Følgende funktioner formodes at være til gavn for patienten: Præsentation af lagrede parametre på en nem og overskuelig måde Indikation for brugeren hvis INR-værdien er udenfor terapeutisk interval Sende besked/spørgmål til læge Systemet skal kunne køre på PC og PDA 3.2 Læge Lægens opgave er at behandle patienten og give råd til dennes behandling, hvis patienten behøver dette. Lægen skal derfor have adgang til de data som er tilknyttet vedkommendes patienter. Der har i de sidste årtier været en markant digitalisering af både primær og sekundær sundhedssektor. Dette betyder at sundhedspersonalet allerede er vant til at benytte software som en del af dagligdagen på klinikken. Igen er det vigtigt at selve grænsefladen til lægen er intuitiv og simpel at afkode og benytte. Lægen har andre forudsætninger og en anden tilgangsvinkel til systemet end patienten. Det vigtigste for lægen er, at kunne få præsenteret data på en sådan måde, at eventuelle udsving kan identificeres, og begrundelsen deraf kan tolkes. Dette er med udgangspunkt i, at begrundelsen kan findes vha. de dokumenterede parametre fra behandlingsforløbet. For at gøre det lettere for lægen at følge behandlingsforløbet, skal vedkommende have mulighed for at tilknytte kommentarer til forløbet. Kommentarerne skal kun være synlige for behandleren. Ligesom med patienten, skal systemet kunne benyttes på såvel PC som PDA. Dette er for at gøre systemet så fleksibelt som muligt. Der vil være flere forskellige læger tilknyttet systemet, og alle data skal lagres et centralt sted. Dette kræver en internetforbindelse mellem lægens computer eller PDA til et register der indeholder data. Funktioner til lægen Følgende funktioner formodes at være til gavn for lægen: Advarsel hvis en patients indregistrerede INR-værdier er udenfor terapeutisk interval Mulighed for tilknytning af kommentarer til dato 19

20 KAPITEL 3. BRUGERGRUPPE OG FUNKTIONSKRAV Kommunikation til patient Systemet skal kunne køre på PC og PDA 3.3 Brugervenlighed Brugervenlighed er vigtigt for både patient og læge, da det gør systemet let, hurtigt og sikkert at arbejde med, hvilket mindsker risici for fejlindtastninger og øger brugerens lyst til at anvende systemet. [U.S. Department of health and human services, 2006] Brugervenligheden kan opnås ved at opbygge systemets brugerflade ved hjælp af det såkaldte usability engineering. Usability engineering er en metodisk tilgangsvinkel til design af programmer eller websiders design. Metoden er meget omfattende, men det essentielle er, at der ud fra stillede krav til systemet, udvikles prototyper og disse prototyper evalueres. Løsningsforslag til de problemer, der er ved denne prototype opstilles derefter, og disse benyttes under udformningen af en ny prototype. Dette repræsenterer en trial-and-error relateret tilgangsvinkel til udviklingsprocessen. [U.S. Department of health and human services, 2006] I første omgang er det derfor vigtigt, at opstille en række krav for et ønskeligt design. Det er som udgangspunkt opstillet som krav, at systemet skal være simpelt. Det er valgt ud fra den betragtning, at den enkelte bruger sandsynligvis kun vil anvende systemet nogle få minutter om dagen. Dette kan overordnet gøres ved at lave dataindtastningen enkel, således at det kræver et minimalt antal museklik. Det kunne fx være ved at dataindtastninger i systemet sker i et enkelt vindue og at der tages hensyn til de fejl der kan opstå under indtastningen. Derved formodes at systemets indtastninger kan ske hurtigt og problemfrit. [Wiklund, 2006] Dette system er en såkaldt Menneske-Computer interaktion, og der findes en række retningslinjer mht. responstider og den dertilhørende oplevelse som brugeren vil føle. Ifølge undersøgelser, er almindelige mennesker i stand til at holde koncentrationen så længe eventuelle afbrydelser ikke overstiger 1 sekund. Hvis afbrydelsen ligger mellem 0,1 og 1 sekund vil brugeren ikke føle en afbrydelse i koncentrationen, men vil dog være opmærksom på forsinkelsen. Hvis responstiden overstiger 10 sekunder, er en status indikation nødvendig, for ikke at stresse brugeren. En status indikation kan eksempelvis være en bar som viser hvor langt systemet er i udførslen af en kommando. Der er en gråzone hvis responstiden ligger mellem 1 og 10 sekunder, alt efter hvor sammenhængende arbejdet ved de arbejdskrævende operationer ønskes. [Nielsen, 1994] Det vurderes at systemets responstid generelt skal ligge under 1 sekund, dog med forbehold for ventetider mellem klient og det centrale register. For at minimere eventuelle ventetider pga. latency over internetforbindelsen, skal kommunikationen mellem klient og register ske på så få tidspunkter som muligt. 20