Sætter du kryds i JA, skal svarrubrikken til højre udfyldes. Ved pladsmangel bruges ekstra ark eller rubrikken til sidst. 1. Hvis JA, udfyldes her:

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Sætter du kryds i JA, skal svarrubrikken til højre udfyldes. Ved pladsmangel bruges ekstra ark eller rubrikken til sidst. 1. Hvis JA, udfyldes her:"

Transkript

1 HELBREDSERKLÆRING Navn: Cpr-nr... Adresse:.. Postnr.: By:.. Evt. .. Stilling:. Beskriv dit arbejde:.. Når du udfylder helbredserklæringen, er det vigtigt at du: Besvarer alle spørgsmål omhyggeligt, uden at udelade noget fx forhold som ryglidelser, psykiske tilstande og brug af piller og alkohol også selvom du tror at det ikke har betydning for forsikringen. Oplyser om nuværende og tidligere sygdomme. Oplyser om varigt eller midlertidigt forbrug af medicin. Oplyser om alle konsultationer, undersøgelser og behandlinger hos læger, kiropraktorer, fysioterapeuter mv. Oplyser om alle konsultationer, undersøgelser og behandlinger på sygehuse, ambulatorier, laboratorier mv. Du er selv ansvarlig for at erklæringen er udfyldt korrekt. Vær opmærksom på at manglende eller ikke helt korrekte oplysninger i værste fald kan medføre at du står uden dækning hvis skaden sker. Du skal ikke oplyse om resultatet af gentests, dvs. undersøgelser der belyser dine arveanlæg og fremtidig risiko for sygdomme. Sætter du kryds i JA, skal svarrubrikken til højre udfyldes. Ved pladsmangel bruges ekstra ark eller rubrikken til sidst. 1 Har du indenfor de sidste 10 år været i kontakt med læge, sygehuse, speciallæge eller anden behandler for: Du skal oplyse om alle nuværende og tidligere sygdomme, også hvis de ikke er anført på listen. NB: Du skal kun medregne egne kontakter ikke børns eller andres sygdom. Hvis JA, udfyldes her: a. Infektionssygdomme (undtaget alm. forkølelsestilfælde), fx hjernehindebetændelse (meningitis), gigtfeber, HIV/AIDS, malaria, b. Svulster (godartede og ondartede tumorer), fx kræft (cancer) inkl. forstadier til kræft, blod- og lymfekræft, polypper, cyster og andre godartede svulster, NB: Kontakter vedr. modermærker angives her. c. Blodsygdomme fx blodmangel, koagulationssygdomme, andre forstyrrelser i blodet? H2Femten

2 d. Stofskiftesygdomme fx sukkersyge og sukker i urin, struma eller forstyrrelser i stofskiftet, Basedow eller Graves sygdom, forøget fedt i blodet (kolesterol), hormonforstyrrelser, e. Sygdomme i nervesystemet fx hovedpine eller migræne, svimmelhed, epilepsi, besvimelser eller kramper, lammelser eller bevægeforstyrrelser, hjerneblødning eller blodprop i hjernen, føleforstyrrelser, sklerose (MS), f. Øjensygdomme fx nedsat syn, betændelser, stær, g. Øresygdomme fx nedsat hørelse, øresusen (tinnitus og svimmelhed), h. Hjerte-, kredsløbs- eller karsygdomme (inkl. åreknuder) fx forhøjet blodtryk, brystsmerter (angina pectoris), hjertebanken eller uregelmæssig hjerterytme, blodprop, hjerte- eller hjerteklapfejl, åreknuder eller årebetændelser, blodprop i ben, vindueskiggersygdom (claudicatio intermittens),

3 i. Lunge- eller luftvejssygdomme fx astma, høfeber eller allergi, bronkitis eller rygerlunger (KOL), tuberkulose, blodprop i lungen, lungeinfektioner, støvlunger, sarkoidose, j. Mave-, tarm- og spiserørssygdomme fx sårdannelser (ulcus) eller blødninger, mavekatar, spiserørsgener eller reflux, fordøjelsesbesvær (nervøs tyktarm eller allergi), tyk- eller tyndtarmsbetændelse, tarmslyng, polypper, k. Lever-, galde- og bugspytkirtelsygdomme fx gulsot eller leverbetændelse, galdesten, fedtlever (steatose), påvirkede levertal (påvist ved blodprøver), bugspytkirtelbetændelse, l. Hudsygdomme fx eksem, psoriasis, betændelsestilstande (inkl. bylder), blæreudslæt, NB: Kontakter vedr. modermærker mv. angives under 1.b. m. Nyre- eller urinvejssygdomme fx nyre- eller blærebetændelse, nyreeller blæresten, blod, protein eller bakterier i urinen, misdannelser eller cyster,

4 n. Sygdomme i mandlige eller kvindelige kønsorganer fx kønssygdomme, graviditetskomplikationer, blødningsforstyrrelser, forstørret prostata, o. Andre sygdomme bortset fra børnesygdomme og andre almindelige ikke tilbagevendende infektionssygdomme? 2 3 NB: Gener fra ryg, arme og ben (inkl. gigt) samt psykiske tilstande besvares nedenfor (spørgsmål 2 og 3.a. til b.). Har du indenfor de sidste 10 år haft eller været i kontakt med læge, psykiater, psykolog eller anden behandler for psykiske tilstande, fx depression, angst, nervøsitet, stress, krisereaktion, forgiftningstilfælde eller Har du indenfor de sidste 10 år haft eller været i kontakt med læge, sygehuse, speciallæge, kiropraktor, fysioterapeut eller anden behandler for gener, skader eller sygdomme i a. Nakke, ryg eller lænd fx muskelspændinger, iskias, diskusprolaps, whiplash (piskesmæld), sygdomme i rygsøjlen, rygskævhed? Nærmere beskrivelse?... Hvornår sidst?..... Hvem er du behandlet af?. / b. Led, sener, knogler eller bindevæv (inkl. gigtlidelser) i arm (skulder, albue eller hånd), knæ eller ben (hofte, bækken eller fod)? Nærmere beskrivelse?... Hvornår sidst?..... Hvem er du behandlet af?. /

5 4 a. Har du indenfor de sidste 10 år været indlagt, behandlet eller undersøgt på sygehus/hospital/ privatklinik? NB: Du skal ikke medtage indlæggelser i forbindelse med barns indlæggelse eller ukomplicerede fødsler. Hvor?. / For hvad?..... Hvornår?... Har du følger/gener? Nej Ja, hvilke?..... b. Har du indenfor de sidste 10 år været henvist til laboratorium, ambulatorium eller andet behandlingssted, herunder røntgenklinik og fysiurgisk klinik? Hvor?. / For hvad?..... Hvornår? c. Har du indenfor de sidste 10 år været hos andre behandlere end læger, fx alternativ behandler? Hvilken behandler?. / For hvad?..... Hvornår? Er du henvist til eller optaget på venteliste til undersøgelse, behandling eller indlæggelse? Hvor/hos hvem?.. sygehus/læges For hvad?. 6 a. Har du medfødte legemsfejl eller følger (mén) efter skader? Hvilke?.. Har du fået erstatning for invaliditet? Nej Ja Hvornår?... Hvilke symptomer og evt. ménprocent? b. Har du nedsat hørelse? Årsag?.. Kan du uden besvær høre almindelig talestemme (evt. med høreapparat på) på mere end 2 meters afstand? Nej Ja c. Har du nedsat syn? Årsag?.. Brille/kontaktlinsestyrke: Højre: +/..... Venstre: +/.. Kan du uden besvær læse dette skema (evt. med briller/kontaktlinser)? Nej Ja

6 7 a. Bruger du medicin (receptpligtig eller håndkøbsmedicin) ordineret af læge eller anden behandler? Hvilke præparater?. For hvad?. b. Har du tidligere været i medicinsk behandling mere end 1 måned, herunder med beroligende eller smertestillende medicin? Hvilke præparater?. For hvad?. 8 a. Drikker du øl, vin, hedvin eller spiritus? Antal:... genstande ugentlig (gennemsnitlig) b. Har du tidligere haft et større forbrug af øl, vin, hedvin eller spiritus? c. Modtager du eller har du modtaget behandling eller rådgivning herfor? Antal: genstande ugentlig (gennemsnitlig) I hvilke perioder?. Hvilken behandling?... I hvilke perioder?. 9 a. Ryger du? Hvor stort et dagligt forbrug?..... antal cigaretter, cigarer, pibestop b. Hvis ikke, har du tidligere røget? Hvornår er du ophørt?.... Hvor stort et dagligt forbrug?..... antal cigaretter, cigarer, pibestop 10 c. Anvender du eller har du anvendt hårde stoffer (fx heroin, speed, kokain, ecstacy, LSD), hash, anabole midler, organiske opløsningsmidler eller andre stimulerende midler? a. Har du indenfor de sidste 10 år været syg eller uarbejdsdygtig i en sammenhængende periode på 2 uger eller mere? Hvilke stoffer?.. I hvilke perioder?. Har du modtaget behandling/rådgivning herfor? Nej Ja Af hvilken årsag?. Hvornår?... Varighed?..... Er der følger/gener? Nej Ja, hvilke?.... b. Hvor mange sygedage har du haft indenfor de sidste 12 måneder? Antal arbejdsdage: eller derover, angiv årsag: 11 Er du fuldt arbejdsdygtig? JA NEJ Hvis NEJ, hvorfor ikke? a. Har du fået erstatning for invaliditet? b. Har du nu eller tidligere bedt din kommune vurdere om du kan få fleksjob, er du indstillet til eller ansat i fleksjob, under revalidering, forrevalidering eller arbejdsprøvning eller arbejder du på nedsat tid af helbredsmæssige årsager? Hvornår?..... Hvilken erstatning/ménprocent?. Hvad er der tale om? Fleksjob Under revalidering Forrevalidering Arbejdsprøvning Arbejder på nedsat tid af helbredsmæssige årsager Årsag?.. Siden hvornår?......

7 c. Er der indgået en særlig aftale med din arbejdsgiver vedr. dagpengeforpligtelsen ( i Lov om dagpenge ved sygdom)? d. Er du indstillet til eller får du offentlig førtidspension, anden pension eller invaliditetsydelse? Årsag?.. Siden hvornår? Årsag?.. Siden hvornår? Hvad er din højde og vægt? Højde cm Vægt. kg 14 a. Er der eller har der været forekomst af arvelige sygdomme i din nærmeste familie (forældre, søskende, børn)? Hvilke sygdomme?. Hos hvem?.. (angiv slægtskab, fx mor, søster, far, bror) I hvilken alder fik de konstateret sygdommen? b. Har været kræft før 55-års-alderen i din nærmeste familie? Hos hvem?.. (angiv slægtskab, fx mor, søster, far, bror) Hvilke sygdomme?. I hvilken alder fik de konstateret sygdommen? 15 Hvem er din læge? Navn:. Adresse: Postnr.:.. By:. Hvis du har yderligere bemærkninger, kan du skrive dem her. Husk at angive hvilket punkt bemærkningerne vedrører. Har du brug for yderligere plads kan du anvende et ekstra ark. Husk at datere og underskrive arket.

8 FP 601 Samtykke til indhentning og videregivelse af oplysninger Derfor skal du give samtykke Når du vil tegne en forsikring i AP Pension eller foretage ændringer i din forsikringsaftale, påtager vi os en økonomisk risiko. Derfor har AP Pension behov for oplysninger, som kan være af betydning for at vurdere denne risiko, så vi kan fastsætte prisen og vilkårene for forsikringen. Konsekvens af urigtige oplysninger Afgiver du urigtige eller mangelfulde oplysninger, kan det medføre, at dækningen helt eller delvis falder bort den dag, du har brug for den. Det følger af forsikringsaftaleloven. Din læge m.fl. kan videregive helbredsoplysninger m.v. Din læge kan med dit samtykke videregive oplysninger om dine helbredsforhold, oplysninger om øvrige private forhold og andre fortrolige oplysninger. Det følger af sundhedsloven. Offentlige myndigheder og forsikringsselskaber m.fl. kan ligeledes med dit samtykke videregive oplysninger om dig i henhold til anden lovgivning. AP Pensions behandling af oplysningerne i sagen Vi behandler oplysningerne i overensstemmelse med persondatalovens regler. Du får at vide, hvilke oplysninger vi behandler, og du kan gøre indsigelser mod, at oplysningerne indgår i behandlingen af din sag. Hvis indsigelserne er berettigede, må behandlingen ikke længere omfatte de pågældende oplysninger. Jeg giver hermed samtykke til, at AP Pension må indhente, anvende og videregive de oplysninger om mig, som AP Pension finder nødvendige for at kunne vurdere min aktuelle sag om tegning/ændring af forsikring de, som AP Pension indhenter oplysninger fra, kan videregive de oplysninger, som AP Pension har anmodet om. Hvem kan der indhentes oplysninger fra/videregives oplysninger til? Sygehuse, læger og andre autoriserede sundhedspersoner Offentlige myndigheder, fx kommuner og Arbejdsskadestyrelsen Forsikringsselskaber, pensionskasser og Videncenter for Helbred & Forsikring Hvilke oplysninger kan udveksles? Helbredsoplysninger, herunder sygdomsoplysninger og oplysninger om kontakter til sundhedsvæsenet Oplysninger om sociale, økonomiske og andre forhold. Samtykket omfatter oplysninger frem til det tidspunkt, hvor AP Pension har taget stilling til min sag. Samtykket omfatter ikke oplysninger om genetiske test, der alene belyser risikoen for at udvikle sygdom på et senere tidspunkt. Tidsbegrænsning, underretning mv. Samtykket gælder for et år. Jeg kan til enhver tid trække mit samtykke tilbage og/eller få berigtiget/slettet eventuelle urigtige eller vildledende oplysninger. De, der involveres i min sag, informeres om mit samtykke. Jeg får besked, hver gang AP Pension indhenter oplysninger. Jeg bliver informeret om, hvorfor oplysningerne indhentes, hvilke oplysninger der indhentes og videregives, og for hvilken periode, samt hvem oplysningerne indhentes fra. Dato: Underskrift og CPR-nr.: Samtykkeerklæringen er aftalt mellem Lægeforeningen og Forsikring & Pension.

1a: 1b: Helbredserklæring 2. Forsikrede

1a: 1b: Helbredserklæring 2. Forsikrede Helbredserklæring 2 Side 1 af 5 Forsikrede Dit fulde navn Cpr.nr. Postnr. og by Evt. mailadresse Stilling Telefon Når du udfylder helbredserklæringen, er det vigtigt, at du: Besvarer alle spørgsmål omhyggeligt

Læs mere

Hvornår? Måned/år Behandler: Navn. Adresse. Har du følger/gener? Ja Hvis ja, hvilke? Hvornår sidst? Måned/år Behandler: Navn.

Hvornår? Måned/år Behandler: Navn. Adresse. Har du følger/gener? Ja Hvis ja, hvilke? Hvornår sidst? Måned/år Behandler: Navn. Helbredserklæring 3 Side 1 af 14 Forsikrede Dit fulde navn Cpr.nr. Postnr. og by Evt. mailadresse Stilling Telefon Når du udfylder helbredserklæringen, er det vigtigt, at du: Besvarer alle spørgsmål omhyggeligt

Læs mere

1 Har du indenfor de sidste 5 år været undersøgt eller Årsag: behandlet hos følgende behandlere?

1 Har du indenfor de sidste 5 år været undersøgt eller Årsag: behandlet hos følgende behandlere? 5-årig helbredserklæring Navn CPR-nr. Adresse: Postnr.: E-mail: Arbejdsgiver Stilling/jobbeskrivelse Forsikringsnummer B: Du skal svare Ja eller Nej på alle spørgsmål. Ved pladsmangel brug sidste side

Læs mere

1 Har du indenfor de sidste 5 år været undersøgt eller Årsag: behandlet hos følgende behandlere?

1 Har du indenfor de sidste 5 år været undersøgt eller Årsag: behandlet hos følgende behandlere? Navn 5-årig helbredserklæring CPR-nr. Adresse: Postnr.: E-mail: Arbejdsgiver Stilling/jobbeskrivelse Forsikringsnummer B: Du skal svare Ja eller Nej på alle spørgsmål. Ved pladsmangel brug sidste side

Læs mere

FP 100 Helbredsattest

FP 100 Helbredsattest FP 100 Helbredsattest Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Det er aftalt mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen,

Læs mere

CPR-nr.: Virksomhedens navn:

CPR-nr.: Virksomhedens navn: LANG HELBREDSERKLÆRING inkl. Kritisk Sygdom og Lifeline Agenturnummer: Mægler: LHE Blanketten sendes til: Skandia Dokumenthåndtering, R 201 Postboks 702 2500 Valby Telefon +45 70 12 47 47 Aftalenummer(udfyldes

Læs mere

FP 100 Helbredsattest. Navn: CPR-nr.: Stilling: Adresse: Postnr.: By:

FP 100 Helbredsattest. Navn: CPR-nr.: Stilling: Adresse: Postnr.: By: FP 100 Helbredsattest HA Navn: CPR-nr.: Stilling: Adresse:_Postnr.: By: Til forsikringssøgende: Du skal selv henvende dig til egen læge for at få udfyldt denne attest. Husk at oplyse lægen om, at du skal

Læs mere

Tilmelding til Gruppeliv - for medlemmer af Business Danmark

Tilmelding til Gruppeliv - for medlemmer af Business Danmark Tilmelding til Gruppeliv - for medlemmer af Business Danmark Medlem - Personoplysninger Cpr-nr. Navn: Adresse Postnr. By Alder 18-30 år 31-45 år 46-59 år Jeg tilmelder mig gruppelivsaftalen, der er aftalt

Læs mere

TILMELDINGSBLANKET FORENEDE GRUPPELIV GRUPPELIVSFORSIKRING

TILMELDINGSBLANKET FORENEDE GRUPPELIV GRUPPELIVSFORSIKRING Udfyld samtlige sider og send til: Politiforbundet, H.C. Andersens Boulevard 38, 1553 Kbh. K. TILMELDINGSBLANKET FORENEDE GRUPPELIV GRUPPELIVSFORSIKRING Efternavn og fornavn CPR-nummer Gade/vej Postnummer

Læs mere

Tak fordi du har valgt en Livsforsikring/Voksenforsikring/Voksenforsikring Super hos If!

Tak fordi du har valgt en Livsforsikring/Voksenforsikring/Voksenforsikring Super hos If! Tak fordi du har valgt en Livsforsikring/Voksenforsikring/Voksenforsikring Super hos If! På de næste sider finder du helbredserklæringen som skal udfyldes i forbindelse med forsikringen du har købt hos

Læs mere

FP 100 Helbredsattest

FP 100 Helbredsattest FP 100 Helbredsattest Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Det er aftalt mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen,

Læs mere

FP 100 Helbredsattest

FP 100 Helbredsattest FP 100 Helbredsattest Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Det er aftalt mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen,

Læs mere

H E L B R E D S E R K L Æ R I N G

H E L B R E D S E R K L Æ R I N G Gruppelivsaftale nr. 74020 H E L B R E D S E R K L Æ R I N G Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål omhyggeligt. Du må ikke fortie noget - heller ikke selv om du tror, det er uden betydning

Læs mere

Navn Cpr.nr. - Beskæftigelse

Navn Cpr.nr. - Beskæftigelse Navn _Spare og Låneforeningen for Lærere og Lærerinder i Odense Helbredserklæring L Adresse Policenr. 646 972 516 0 Helbredsoplysninger for: Navn Cpr.nr. - Beskæftigelse Adresse Postnr. og by Ved besvarelse

Læs mere

Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte:

Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte: Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte: Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Til lægen Information til

Læs mere

HELBREDSERKLÆRING. Hvis ja: Hvad er årsagen? Hvornår? Hvis nej: Hvorfor ikke?

HELBREDSERKLÆRING. Hvis ja: Hvad er årsagen? Hvornår? Hvis nej: Hvorfor ikke? Gruppelivsaftale nr. 74020 HELBREDSERKLÆRING Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål omhyggeligt. Du må ikke fortie noget - heller ikke selv om du tror, det er uden betydning for FG.

Læs mere

ANSØGNING OM INVALIDEPENSION

ANSØGNING OM INVALIDEPENSION ANSØGNING OM INVALIDEPENSION Navn: Telefonnr.: Adresse: Postnr. og by: Cpr.nr.: E-mail: Stilling: Beskriv dit arbejde: Antal børn under 24 år: Børns cpr.nr.: Egen læges adresse: 1 Hvad er årsagen til din

Læs mere

TILMELDING TIL DANICA SUNDHEDS- SIKRING (ÆGTEFÆLLE/SAMLEVER ORDNING)

TILMELDING TIL DANICA SUNDHEDS- SIKRING (ÆGTEFÆLLE/SAMLEVER ORDNING) TILMELDING TIL DANICA SUNDHEDS- SIKRING (ÆGTEFÆLLE/SAMLEVER ORDNING) Danica Pension Parallelvej 17 2800 Kgs. Lyngby Danmark Telefon 70 11 25 25 Gruppeordning gennem Arbejdsgiver CVR-nr. Medarbejders navn

Læs mere

1 Lider eller har forsikringssøgende lidt af: Hvis JA, udbedes nærmere oplysninger, se ovenfor.

1 Lider eller har forsikringssøgende lidt af: Hvis JA, udbedes nærmere oplysninger, se ovenfor. Navn: CPR-nr.: - Stilling: Aftalenr.: Adresse: Postnr.: By: Du skal henvende dig til egen læge for at få attesten udfyldt. Hvert af lægens spørgsmål skal besvares. Gennemlæs svarene og underskriv herefter

Læs mere

TILMELDING eller ÆNDRING til CS FRIVILLIGE FORSIKRING aftale 90025

TILMELDING eller ÆNDRING til CS FRIVILLIGE FORSIKRING aftale 90025 TILMELDING eller ÆNDRING til CS FRIVILLIGE FORSIKRING aftale 90025 Jeg er medlem af CS og ønsker tilmelding/ændring af ovennævnte forsikring pr. / 20_ Forsikringen skal også dække min ægtefælle samlever

Læs mere

TILMELDING eller ÆNDRING til CS FRIVILLIGE FORSIKRING aftale 90025

TILMELDING eller ÆNDRING til CS FRIVILLIGE FORSIKRING aftale 90025 TILMELDING eller ÆNDRING til CS FRIVILLIGE FORSIKRING aftale 90025 Jeg er medlem af CS og ønsker tilmelding/ændring af ovennævnte forsikring pr. / 20 Forsikringen skal også dække min ægtefælle samlever

Læs mere

Hvis helbredserklæringen ikke er fuldstændig udfyldt vil den blive sendt retur så du kan tilføje de oplysninger der mangler.

Hvis helbredserklæringen ikke er fuldstændig udfyldt vil den blive sendt retur så du kan tilføje de oplysninger der mangler. Tak fordi I har valgt en Børneforsikring/Børneforsikring Super hos If! På de næste sider finder du helbredserklæringen som skal udfyldes i forbindelse med børneforsikringen du har købt hos os. Ved udfyldning

Læs mere

Hvornår: md/år. Dato: Underskrift:

Hvornår: md/år. Dato: Underskrift: ANSØGNING OM INVALIDEPENSION Navn: Telefonnr.: Adresse: Postnr. og by: CPR-nr.: E-mail: Stilling: Beskriv dit arbejde: Antal børn under 24 år: Børns CPR-nr.: Egen læges navn og adresse: 1 Hvad er årsagen

Læs mere

Tilmeldingsblanket Tilmeldingsblanket til Gruppeliv ved død og Forsikring ved visse kritiske sygdomme

Tilmeldingsblanket Tilmeldingsblanket til Gruppeliv ved død og Forsikring ved visse kritiske sygdomme Tilmeldingsblanket Tilmeldingsblanket til Gruppeliv ved død og Forsikring ved visse kritiske sygdomme Nytegning Personoplysninger Ændring Evt. kundenummer: Forsikredes fulde navn: Adresse: Postnr./by:

Læs mere

På grund af størrelsen af den samlede risiko på den pensionsordning, kunden ønsker at oprette hos os, beder vi dig udfylde vedlagte attester.

På grund af størrelsen af den samlede risiko på den pensionsordning, kunden ønsker at oprette hos os, beder vi dig udfylde vedlagte attester. Supplerende helbredsoplysninger FP 100 Helbredsattest Side 1 af 8 Til lægen Pensionsordning På grund af størrelsen af den samlede risiko på den pensionsordning, kunden ønsker at oprette hos os, beder vi

Læs mere

Ansøgning for kvinder om at komme til Forsvarets Dag (forsøgsordning)

Ansøgning for kvinder om at komme til Forsvarets Dag (forsøgsordning) Ansøgning for kvinder om at komme til Forsvarets Dag (forsøgsordning) Fulde navn: Personnummer: Telefonnummer: Adresse: Postnr.: By Mail: Jeg tager imod tilbuddet om at kommer på Forsvarets Dag og gennemføre

Læs mere

A. Besvares ved fuldstændigt erhvervsevnetab Fra hvilken dato er du fuldstændig uarbejdsdygtig? / 20

A. Besvares ved fuldstændigt erhvervsevnetab Fra hvilken dato er du fuldstændig uarbejdsdygtig? / 20 Borupvang 4 Telefon 44 74 70 35 Topdanmark Livsforsikring A/S 2750 Ballerup Fax 44 74 43 44 I: CVR-nr.: 19625087 Att. Liv Skadebehandling III: CVR-nr.: 25084098 Topdanmark Link Livsforsikring A/S CVR-nr.:

Læs mere

1 Har du indenfor de sidste 5 år været undersøgt eller Årsag: behandlet hos følgende behandlere?

1 Har du indenfor de sidste 5 år været undersøgt eller Årsag: behandlet hos følgende behandlere? Navn 5-årig helbredserklæring CPR-nr. Adresse: Postnr.: E-mail: Arbejdsgiver Stilling/jobbeskrivelse Forsikringsnummer B: Du skal svare Ja eller Nej på alle spørgsmål. Ved pladsmangel brug sidste side

Læs mere

f. Får du medicin i forbindelse med din sygdom? f. Hvilken medicin?

f. Får du medicin i forbindelse med din sygdom? f. Hvilken medicin? Ansøgning om udbetaling og/eller præmiefritagelse ved nedsat erhvervsevne. Side 1 af 6 Forsikrede Dit fulde navn Cpr.nr. Adresse Postnr. By Stilling Telefon nr. Arbejdsgiver Mailadresse 1 a. Hvilken sygdom/ulykkestilfælde

Læs mere

HELBREDSSPØRGESKEMA MÆND

HELBREDSSPØRGESKEMA MÆND HELBREDSSPØRGESKEMA MÆND Navn: Dato: Adresse: Personnummer: Telefonnummer: Postnummer og By: E-mailadresse: Du skal udfylde og indsende helbredsspørgeskemaet også selv om du tidligere har gjort det! Når

Læs mere

Tab af erhvervsevne Gruppeforsikring EN MÅNEDLIG UDBETALING NÅR DU IKKE KAN ARBEJDE

Tab af erhvervsevne Gruppeforsikring EN MÅNEDLIG UDBETALING NÅR DU IKKE KAN ARBEJDE Tab af erhvervsevne Gruppeforsikring EN MÅNEDLIG UDBETALING NÅR DU IKKE KAN ARBEJDE Dette er et salgsmateriale, hvor der ikke er plads til alle detaljer om forsikringen. Vil du vide det hele, skal du læse

Læs mere

Tilmelding til kort helbredserklæring ægtefælle/samlever/børnedækning Præmieopkrævning

Tilmelding til kort helbredserklæring ægtefælle/samlever/børnedækning Præmieopkrævning Tilmelding til kort helbredserklæring ægtefælle/samlever/børnedækning Præmieopkrævning på medarbejders privatadresse Policenr. for ægtefælle/samlever: Medarbejder Policenr. for medarbejdere: Postnr. By

Læs mere

HELBREDSSPØRGESKEMA KVINDER

HELBREDSSPØRGESKEMA KVINDER Navn: Dato: Adresse: Personnummer: Telefonnummer: Postnummer og by: E-mailadresse: HELBREDSSPØRGESKEMA KVINDER Vi har modtaget dit ønske om at komme til Forsvarets Dag. For at blive bedømt egnet til at

Læs mere

Skemaet skal returneres til: Forenede Gruppeliv, Postboks 442, Krumtappen 4, 2500 Valby Telefon 39 16 78 00 Fax 39 16 78 01 E-mail fg@fg.

Skemaet skal returneres til: Forenede Gruppeliv, Postboks 442, Krumtappen 4, 2500 Valby Telefon 39 16 78 00 Fax 39 16 78 01 E-mail fg@fg. Vejledning - Ved ansøgning om præmiefritagelse. For at få behandlet ansøgningen er der nogle praktiske forhold der skal gøres opmærksom på. 1. Ansøgning om præmiefritagelse Du skal udfylde ansøgningsskemaets

Læs mere

Forsikring ved visse kritiske sygdomme VÆRDIFULD HJÆLP I EN SVÆR TID

Forsikring ved visse kritiske sygdomme VÆRDIFULD HJÆLP I EN SVÆR TID Forsikring ved visse kritiske sygdomme VÆRDIFULD HJÆLP I EN SVÆR TID Dette er et salgsmateriale, hvor der ikke er plads til alle detaljer om forsikringen. Vil du vide det hele, skal du læse forsikringsbetingelserne.

Læs mere

HELBREDSSPØRGESKEMA MÆND

HELBREDSSPØRGESKEMA MÆND Navn: Dato: Adresse: Personnummer: Telefonnummer: Postnummer og by: E-mailadresse: HELBREDSSPØRGESKEMA MÆND Vi sender dig hermed et helbredsspørgeskema, som du bedes udfylde og returnere til os. Selvom

Læs mere

Ansøgning om nyt møde til Forsvarets Dag

Ansøgning om nyt møde til Forsvarets Dag Ansøgning om nyt møde til Forsvarets Dag Personnummer: Jeg søger om nyt møde på Forsvarets Dag med henblik på at få hævet min tidligere egnethedsvedtegning. Jeg er gjort bekendt med, at en tidligere afgørelse

Læs mere

ANMELDELSE AF SYGDOM/LIDELSE

ANMELDELSE AF SYGDOM/LIDELSE ANMELDELSE AF SYGDOM/LIDELSE SUNDHEDSSIKRING Danica Pension Parallelvej 17 2800 Kgs. Lyngby Danmark Telefon 70 25 02 03 Forsikringsnr. Navn CPR-nr. Adresse Telefonnr. Mobilnr. Udfyldes af forsikrede. Alle

Læs mere

ANMELDELSE AF ULYKKE

ANMELDELSE AF ULYKKE ANMELDELSE AF ULYKKE Hvis du ønsker at kommunikere med If på e-mail, så indtast venligst din adresse her: Personskade Tandskade Policenummer: Skadenummer FORSIKRINGSTAGER Navn: CPR nr.: Telefon nr.: Post

Læs mere

SKADEANMELDELSE. Skadenummer (Udfyldes af If, hvis det er en ny skade) Rejsen pris (kr.): Er der modtaget refusion fra rejsearrangøren?

SKADEANMELDELSE. Skadenummer (Udfyldes af If, hvis det er en ny skade) Rejsen pris (kr.): Er der modtaget refusion fra rejsearrangøren? SKADEANMELDELSE IF REJSEFORSIKRING AFBESTILLING AF REJSE Policenummer: Skadenummer (Udfyldes af If, hvis det er en ny skade) FORSIKRINGSTAGER Navn: Adresse: Telefon nr.: Post nr. og by: E-mail: SYGDOMSRAMTE

Læs mere

Erklæring til brug ved ansøgning om præmiefritagelse/udbetaling ved tab af erhvervsevne

Erklæring til brug ved ansøgning om præmiefritagelse/udbetaling ved tab af erhvervsevne Topdanmark Livsforsikring A/S Borupvang 4 2750 Ballerup Tlf.: 44 74 70 35 Fax: 44 74 43 44 E-mail: sik-skadesteam@topdanmark.dk Erklæring til brug ved ansøgning om præmiefritagelse/udbetaling ved tab af

Læs mere

SKADEANMELDELSE. Personskade/tandskade FORSIKRINGSTAGER TILSKADEKOMNE. Side 1 af 5. Fortsættes på næste side

SKADEANMELDELSE. Personskade/tandskade FORSIKRINGSTAGER TILSKADEKOMNE. Side 1 af 5. Fortsættes på næste side SKADEANMELDELSE Personskade/tandskade Personskade Tandskade Policenummer: Skadenummer: FORSIKRINGSTAGER Navn: CPR-nr.: Telefon: Postnr. og by: Mail: TILSKADEKOMNE Navn: CPR-nr.: Telefon: Postnr. og by:

Læs mere

Ansøgning om nyt møde til Forsvarets Dag

Ansøgning om nyt møde til Forsvarets Dag Ansøgning om nyt møde til Forsvarets Dag Personnummer: Jeg søger om nyt møde på Forsvarets Dag med henblik på at få hævet min tidligere egnethedsvedtegning. Jeg er gjort bekendt med, at en tidligere afgørelse

Læs mere

SKADEANMELDELSE. Skadenummer (udfyldes af If, hvis det er en ny skade)

SKADEANMELDELSE. Skadenummer (udfyldes af If, hvis det er en ny skade) SKADEANMELDELSE IF REJSEFORSIKRING Policenummer: Skadenummer (udfyldes af If, hvis det er en ny skade) FORSIKRINGSTAGER Navn: CPR nr.: Adresse: Telefon nr.: Post nr. og by: E-mail: SKADELIDTE Navn: CPR

Læs mere

Land: D D M M Y Y. b) BMI - udregning: Højde = H H x H = = H 2 Vægt = V V H 2 = = Din BMI. Administration Let arbejde Let manuelt

Land: D D M M Y Y. b) BMI - udregning: Højde = H H x H = = H 2 Vægt = V V H 2 = = Din BMI. Administration Let arbejde Let manuelt ANSØGNINGSFORMULAR Du bedes venligst gennemlæse ansøgningen omhyggeligt, inden du besvarer spørgsmålene og underskriver. Hvert spørgsmål skal besvares fuldt ud og korrekt af den person, der skal forsikres.

Læs mere

Ansøgning om nyt møde til Forsvarets Dag

Ansøgning om nyt møde til Forsvarets Dag Ansøgning om nyt møde til Forsvarets Dag Personnummer: Fulde navn: Adresse: Forbeholdt VPLSEK Oprettet/Genoprettet Init.: VPM omrapporteret SESSIONSTERMIN Postnr.: E-mail: By: Jeg søger om (sæt x) o Forsvarets

Læs mere

Vejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning.

Vejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning. Vejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning. For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Det er derfor vigtigt, at ansøgningsskemaet er korrekt udfyldt, som beskrevet nedenfor.

Læs mere

Kundegruppelivsforsikring med Forsikring ved visse kritiske sygdomme SIKRER FAMILIEN VED SYGDOM OG DØD

Kundegruppelivsforsikring med Forsikring ved visse kritiske sygdomme SIKRER FAMILIEN VED SYGDOM OG DØD Kundegruppelivsforsikring med Forsikring ved visse kritiske sygdomme SIKRER FAMILIEN VED SYGDOM OG DØD Dette er et salgsmateriale, hvor der ikke er plads til alle detaljer om forsikringen. Vil du vide

Læs mere

Vejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning.

Vejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning. Vejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning. For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Det er derfor vigtigt, at ansøgningsskemaet er korrekt udfyldt, som beskrevet nedenfor.

Læs mere

SÅDAN SIKRER I HINANDEN MOD DEN ANDENS DØD ELLER SYGDOM. Kundegruppelivsforsikring med Forsikring ved visse kritiske sygdomme for samlevende

SÅDAN SIKRER I HINANDEN MOD DEN ANDENS DØD ELLER SYGDOM. Kundegruppelivsforsikring med Forsikring ved visse kritiske sygdomme for samlevende Kundegruppelivsforsikring med Forsikring ved visse kritiske sygdomme for samlevende SÅDAN SIKRER I HINANDEN MOD DEN ANDENS DØD ELLER SYGDOM Dette er et salgsmateriale, hvor der ikke er plads til alle detaljer

Læs mere

Forsikring ved visse kritiske sygdomme til børn ET ØKONOMISK TILSKUD KAN GIVE DIG TID TIL DET VIGTIGSTE

Forsikring ved visse kritiske sygdomme til børn ET ØKONOMISK TILSKUD KAN GIVE DIG TID TIL DET VIGTIGSTE ET ØKONOMISK TILSKUD KAN GIVE DIG TID TIL DET VIGTIGSTE Dette er et salgsmateriale, hvor der ikke er plads til alle detaljer om forsikringen. Vil du vide det hele, skal du læse forsikringsbetingelserne.

Læs mere

FORENEDE GRUPPELIV. Vejledning. For at få behandlet ansøgningen er der nogle praktiske forhold der skal gøres opmærksom på.

FORENEDE GRUPPELIV. Vejledning. For at få behandlet ansøgningen er der nogle praktiske forhold der skal gøres opmærksom på. FORENEDE GRUPPELIV Vejledning - ved ansøgning om præmiefritagelse * - invalidesum - invaliderente. For at få behandlet ansøgningen er der nogle praktiske forhold der skal gøres opmærksom på. 1. Ansøgningsskemaets

Læs mere

Vejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning.

Vejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning. Vejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning. For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Det er derfor vigtigt, at ansøgningsskemaet er korrekt udfyldt, som beskrevet nedenfor.

Læs mere

SAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER

SAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER SAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER UDFYLD VENLIGST NAVN: CPR.NR: Vi beder dig læse informationen på bagsiden af dette skema, før du tager stilling til spørgsmålene i nedenstående tre tekstbokse

Læs mere

ET ØKONOMISK TILSKUD KAN GIVE DIG TID TIL DET VIGTIGSTE. Forsikring ved visse kritiske sygdomme til børn

ET ØKONOMISK TILSKUD KAN GIVE DIG TID TIL DET VIGTIGSTE. Forsikring ved visse kritiske sygdomme til børn ET ØKONOMISK TILSKUD KAN GIVE DIG TID TIL DET VIGTIGSTE Dette er et salgsmateriale, hvor der ikke er plads til alle detaljer om forsikringen. Vil du vide det hele, skal du læse forsikringsbetingelserne.

Læs mere

Din ansøgning. Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger. Navn CPR-nr. - Stilling. . Kommune. Tlf.nr.

Din ansøgning. Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger. Navn CPR-nr. - Stilling.  . Kommune. Tlf.nr. in ansøgning Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger Navn PRnr. Stilling Email Kommune Tlf.nr. Oplysninger om eventuelle børn under 21 år Navn PRnr. Navn PRnr. 1. Sygdom

Læs mere

Arbejds- og Miljømedicinsk Afdeling, Bispebjerg Hospital Tlf. 3531 6060

Arbejds- og Miljømedicinsk Afdeling, Bispebjerg Hospital Tlf. 3531 6060 Spørgeskema til patienten Arbejds- og Miljømedicinsk Afdeling, Bispebjerg Hospital Tlf. 3531 6060 Spørgeskema om arbejde, helbred og levevaner Patientlabel Vejledning Du bedes venligst udfylde spørgeskemaet

Læs mere

Valg af forsikringsdækninger i gruppeordningen 1.1.2009:

Valg af forsikringsdækninger i gruppeordningen 1.1.2009: Ændring af Gruppeordning Mediernes Pension Personoplysninger Navn Cpr-nr. Adresse Postnr. By Stilling Medlem af DJ Ja Nej Arbejdsgiver Cvr.nr.: Ansat pr. / - 29 Freelancer Ændres pr. / - 29 Direkte telefon

Læs mere

Kundegruppelivsforsikring med Forsikring ved visse kritiske sygdomme for samlevende SÅDAN SIKRER I HINANDEN MOD DEN ANDENS DØD ELLER SYGDOM

Kundegruppelivsforsikring med Forsikring ved visse kritiske sygdomme for samlevende SÅDAN SIKRER I HINANDEN MOD DEN ANDENS DØD ELLER SYGDOM Kundegruppelivsforsikring med Forsikring ved visse kritiske sygdomme for samlevende SÅDAN SIKRER I HINANDEN MOD DEN ANDENS DØD ELLER SYGDOM Dette er et salgsmateriale, hvor der ikke er plads til alle detaljer

Læs mere

Valg af forsikringsdækninger i gruppeordningen 1.1.2008:

Valg af forsikringsdækninger i gruppeordningen 1.1.2008: Ændring af Gruppeordning KJP/PPP Personoplysninger Navn Cpr-nr. Adresse Postnr. By Stilling Medlem af Forbundet Ja Nej Arbejdsgiver Cvr.nr.: Ansat pr. / - 28 Freelancer Ændres pr. / - 28 Direkte telefon

Læs mere

SIKRER FAMILIEN VED SYGDOM OG DØD. Kundegruppelivsforsikring med Forsikring ved visse kritiske sygdomme

SIKRER FAMILIEN VED SYGDOM OG DØD. Kundegruppelivsforsikring med Forsikring ved visse kritiske sygdomme Kundegruppelivsforsikring med Forsikring ved visse kritiske sygdomme SIKRER FAMILIEN VED SYGDOM OG DØD Dette er et salgsmateriale, hvor der ikke er plads til alle detaljer om forsikringen. Vil du vide

Læs mere

Vejledning - Ved ansøgning om invalidesum, invaliderente og/eller præmiefri dækning.

Vejledning - Ved ansøgning om invalidesum, invaliderente og/eller præmiefri dækning. Vejledning - Ved ansøgning om invalidesum, invaliderente og/eller præmiefri dækning. For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Du skal afkrydse om du søger om præmiefri dækning og/eller

Læs mere

SPØRGESKEMA ADIPOSITAS

SPØRGESKEMA ADIPOSITAS Side 1 af 10 navnemærkat Endokrinologisk afdeling M, Enheden for Klinisk Ernæring Odense Universitetshospital Tlf. 6541 1710 SPØRGESKEMA ADIPOSITAS Du er henvist til undersøgelse, vurdering og behandling

Læs mere

Anmeldelse Ulykkesforsikring Tandskade på voksen

Anmeldelse Ulykkesforsikring Tandskade på voksen Anmeldelse Ulykkesforsikring Tandskade på voksen Undgå hæfteklammer brug clips! Vi scanner bilagene Forsikringstager Navn Postnr. E-mail By Skadenr. (udfyldes af Codan) Policenr. Tlf. privat Tlf. arbejde

Læs mere

HELBREDSATTEST TIL BRUG I REDNINGSBEREDSKABET

HELBREDSATTEST TIL BRUG I REDNINGSBEREDSKABET HELBREDSATTEST TIL BRUG I REDNINGSBEREDSKABET Ansøgerens navn: CPR-nr.: Adresse: Postnr.: By.: Formålet med helbredsattesten er at anskueliggøre, om du lider af en sygdom, som kan have betydning for arbejdet

Læs mere

Reg.nr: Kontonr: Pengeinstitut: Skadested: Skaden sket: dag / 20 kl. Hvordan skete skaden? Ulykken skete: Under arbejde for arbejdsgiver

Reg.nr: Kontonr: Pengeinstitut: Skadested: Skaden sket: dag / 20 kl. Hvordan skete skaden? Ulykken skete: Under arbejde for arbejdsgiver SKADEANMELDELSE Tandskade Skadeoplysninger Forsikringstager Firma Navn: Adresse: CVR Nr..: E-mail adresse: Police nr. Kontaktperson: Postnr. og by: Telefonnr.: Skadelidte Navn: Adresse: Cpr.nr.: Postnr.

Læs mere

Valg af forsikringsdækninger i gruppeordningen 1.1.2008:

Valg af forsikringsdækninger i gruppeordningen 1.1.2008: Indmeldelse i Gruppeordning KJP/PPP Personoplysninger Navn Cpr-nr. Adresse Postnr. By Stilling Medlem af Forbundet Ja Nej Arbejdsgiver Cvr.nr.: Ansat pr. / - 2008 Indmeldelse i gruppeordningen Freelancer

Læs mere

Spørgeskema for patienter der lider af svimmelhed.

Spørgeskema for patienter der lider af svimmelhed. Spørgeskema for patienter der lider af svimmelhed. 1. Navn: 2. Cpr-nr. 3. Dato for besvarelse af spørgeskemaet: 4. Aktuelle Erhverv: 5. Har du været sygemeldt pga. svimmelhed? Hvis ja Hvor lang tid? Beskrivelse

Læs mere

Patientoplysningsskema

Patientoplysningsskema Patientoplysningsskema Smerteklinik Patientoplysninger (Udfyldes med blokbogstaver og husk navn + cpr. på alle sider - på forhånd tak) Efternavn: Telefon privat: Telefon arbejde: Egen læge: Pårørendes

Læs mere

Vejledning. - Ved ansøgning om invalidesum, invaliderente og/eller præmiefri dækning.

Vejledning. - Ved ansøgning om invalidesum, invaliderente og/eller præmiefri dækning. Vejledning - Ved ansøgning om invalidesum, invaliderente og/eller præmiefri dækning. For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Du skal afkrydse om du søger om præmiefri dækning og/eller

Læs mere

Spørgeskema i forbindelse med den forebyggende undersøgelse af 67 i Viborg Kommune

Spørgeskema i forbindelse med den forebyggende undersøgelse af 67 i Viborg Kommune Spørgeskema i forbindelse med den forebyggende undersøgelse af 67 i Viborg Kommune (afleveres til screeningsygeplejersken) CPR-nr : Navn : Efternavn : TLF : 1. Hvad er din højde? cm Hvad er din vægt? kg

Læs mere

F2010. FællesGruppeliv 2016. Hvem kan etablere FællesGruppeliv: Hvordan etableres FællesGruppeliv: Hvilke dækninger kan etableres i FællesGruppeliv:

F2010. FællesGruppeliv 2016. Hvem kan etablere FællesGruppeliv: Hvordan etableres FællesGruppeliv: Hvilke dækninger kan etableres i FællesGruppeliv: F2010 FællesGruppeliv 2016 Hvem kan etablere FællesGruppeliv: Det kan en virksomhed med mindst 5 ansatte. Alle medarbejdere skal tilmeldes ordningen. Hver medarbejder skal udfylde en helbredserklæring,

Læs mere

Skadenummer (udfyldes af If) Tandlæge, fysioterapi, kiropraktik Sygeledsagelse/Tilkaldelse

Skadenummer (udfyldes af If) Tandlæge, fysioterapi, kiropraktik Sygeledsagelse/Tilkaldelse 1. Policenummer Skadenummer (udfyldes af If) For- og efternavn Adresse Postnr. og by E-mail Tlf. privat Tlf. arbejde Mobil 2. Skadelidte For- og efternavn Adresse Postnr. og by E-mail Tlf. privat Tlf.

Læs mere

SAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER

SAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER UDFYLD VENLIGST NAVN: CPR.NR: SAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER Du bestemmer (giver samtykke til), hvem hospitalet kan indhente og videregive helbredsoplysninger fra og til på denne side. På

Læs mere

Hvor blev du undersøgt første gang efter skaden? Hos: Hvornår? dag d. / 201_ kl. :

Hvor blev du undersøgt første gang efter skaden? Hos: Hvornår? dag d. / 201_ kl. : OK Børneulykkesforsikring Skadeanmeldelse Forsikrings- Navn: Tager Adresse: By: CPR. nr.: Tlf.: Post nr. Oplys venligst reg.nr. og konto nr. til dit pengeinstitut, til brug for evt. skadeudbetaling. Oplysningerne

Læs mere

Hvornår er dit (dine) problem(er) opstået?

Hvornår er dit (dine) problem(er) opstået? CPR: - Journal nr.: Fulde navn: Mand Kvinde Adresse: Postnummer og by: Telefon, mobil: Telefon, hjem: Telefon, arbejde: E-mail: Civilstand: Gift Single Partner Enke/enkemand Antal børn og alder Job titel:

Læs mere

SKADEANMELDELSE WebSafe

SKADEANMELDELSE WebSafe Skadeanmeldelse sendes til: anmeldelse@aig.com Eller: Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg Tlf +45 91 37 53 00 Fax +45 33 11 33 40 SKADEANMELDELSE WebSafe Når De udfylder denne anmeldelse, beder

Læs mere

Ulykkesforsikring skadeanmeldelse

Ulykkesforsikring skadeanmeldelse Van Ameyde Denmark ApS Lindevangs Alle 6 2000 Frederiksberg Ulykkesforsikring skadeanmeldelse Skadenr. (udfyldes af Van Ameyde): Policenr.: Personskade Tandskade Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelse

Læs mere

4. De følgende spørgsmål handler om aktiviteter i dagligdagen. Er du på grund af dit helbred begrænset i disse aktiviteter? I så fald, hvor meget?

4. De følgende spørgsmål handler om aktiviteter i dagligdagen. Er du på grund af dit helbred begrænset i disse aktiviteter? I så fald, hvor meget? Køn og alder 1. Er du: 2. Hvornår er du født? Mand Kvinde Dato Måned År Helbred og trivsel 3. Hvordan synes du, dit helbred er alt i alt? Fremragende Vældig godt Godt Mindre godt Dårligt 4. De følgende

Læs mere

Spørgeskema om arbejde, helbred og levevaner

Spørgeskema om arbejde, helbred og levevaner Spørgeskema om arbejde, helbred og levevaner Arbejdsmedicinsk Afdeling Lykkebækvej 1 4600 Køge Tlf.: 5663 1500 sghnord@regionsjaelland.dk Direkte tlf.: 4732 2900 Fax: 4632 2073 E-Mail: koe-arbmed@regionsjaelland.dk

Læs mere

FP 100 Helbredsattest

FP 100 Helbredsattest FP 100 Helredsttest HA Nvn:. CPR-nr.:... Stilling:... Adresse:... Postnr.:... By:... Til forsikringssøgende: Du skl selv henvende dig til egen læge for t få udfyldt denne ttest. Husk t oplyse lægen om,

Læs mere

Skadeanmeldelse - Ulykkesforsikring

Skadeanmeldelse - Ulykkesforsikring Skadeanmeldelse Ulykkesforsikring Personlige oplysninger på tilskadekomne Navn Policenr. PRnr. Stilling dresse mail Telefon Forsikringstager Navn Tlf.nr. (arb.) PRnr. 1. eskrivelse af ulykkestilfældet

Læs mere

SKADEANMELDELSE Afbestillingsforsikring

SKADEANMELDELSE Afbestillingsforsikring Skadeanmeldelse sendes til: Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg Tlf +45 91 37 53 00 Fax +45 33 11 33 40 www.aig.dk SKADEANMELDELSE Afbestillingsforsikring Når De udfylder denne anmeldelse, beder

Læs mere

Vejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme til børn

Vejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme til børn Vejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme til børn For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Det er derfor vigtigt, at ansøgningsskemaet er korrekt udfyldt,

Læs mere

SKADEANMELDELSE Fører- og passagerulykkesforsikring

SKADEANMELDELSE Fører- og passagerulykkesforsikring Skadeanmeldelse sendes til: Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg Tlf +45 91 37 53 00 Fax +45 33 11 33 40 www.aig.dk SKADEANMELDELSE Fører- og passagerulykkesforsikring Når De udfylder denne anmeldelse,

Læs mere

FP 100 HELBREDSATTEST

FP 100 HELBREDSATTEST Side 1/7 FP 100 HELBREDSATTEST HA Navn: CPR-nr.: Stilling: Adresse: Postnr.: By: Til forsikringssøgende: Du skal selv henvende dig til egen læge for at få udfyldt denne attest. Husk at oplyse lægen om,

Læs mere

SKADEANMELDELSE Tilkaldelse

SKADEANMELDELSE Tilkaldelse Skadeanmeldelse sendes til: Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg Tlf +45 91 37 53 00 Fax +45 33 11 33 40 www.aig.dk SKADEANMELDELSE Tilkaldelse Når De udfylder denne anmeldelse, beder vi Dem tænke

Læs mere

Anmeldelse af dødsfald

Anmeldelse af dødsfald Anmeldelse af dødsfald Når du udfylder skadesanmeldelsen, beder vi dig tænke på, at det er dine oplysninger, som danner grundlag for, at vi kan behandle sagen. Vi beder dig derfor besvare spørgsmålene

Læs mere

SKADEANMELDELSE Tandskade

SKADEANMELDELSE Tandskade Skadeanmeldelse sendes til: AIG Europe Limited Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg Tlf +45 91 37 53 00 Fax +45 33 11 33 40 www.aig.dk SKADEANMELDELSE Tandskade Der er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen

Læs mere

Skemaet bedes du efterfølgende aflevere på den afdeling hvor du blev behandlet. Afdelingen vil herefter sørge for at sende skemaet retur til os.

Skemaet bedes du efterfølgende aflevere på den afdeling hvor du blev behandlet. Afdelingen vil herefter sørge for at sende skemaet retur til os. Kompetencecenter for Klinisk Kvalitet og Sundhedsinformatik Vest Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N Tlf.: 7841 3981 Til patienter med prostatakræft Prostatakræft

Læs mere

Fakta om social ulighed i sundhed - tal fra Region Midtjylland. Finn Breinholt Larsen Center for Folkesundhed

Fakta om social ulighed i sundhed - tal fra Region Midtjylland. Finn Breinholt Larsen Center for Folkesundhed Fakta om social ulighed i sundhed - tal fra Region Midtjylland Finn Breinholt Larsen Center for Folkesundhed Definition: Hvad forstår vi ved social ulighed i sundhed? Årsager: Hvorfor er der social ulighed

Læs mere

Spørgeskema for patienter der lider af svimmelhed.

Spørgeskema for patienter der lider af svimmelhed. Spørgeskema for patienter der lider af svimmelhed. Spørgsmålene besvares med kryds i ud for valgte svar mulighed og ved uddybende tekst på linierne. 1. Navn: 2. Cpr-nr. 3. Dato for besvarelse af spørgeskemaet:

Læs mere

Forebyggelse af lægemiddelrelaterede problemer gennem Apotekets Ældre Service. Bilag 1. Oplysningsskema, Del II. (start, 6, 12, 18 måneder)

Forebyggelse af lægemiddelrelaterede problemer gennem Apotekets Ældre Service. Bilag 1. Oplysningsskema, Del II. (start, 6, 12, 18 måneder) Forebyggelse af lægemiddelrelaterede problemer gennem Apotekets Ældre Service Oplysningsskema, Del II Bilag 1 (start, 6, 12, 18 måneder) Patienternes viden om sundhed og sygdom Hypertension - For højt

Læs mere

AKU-tillægspørgsmål vedr. Handicappedes beskæftigelse

AKU-tillægspørgsmål vedr. Handicappedes beskæftigelse AKU-tillægspørgsmål vedr. Handicappedes beskæftigelse Periode: Spørgsmålene skal indgå i hele 2. kvartal 2002 Placering: Tillægsspørgsmålene skal placeres som en samlet blok i slutningen af det normale

Læs mere

SPØRGESKEMA ALLERGI og LUNGEKLINIKKEN HELSINGØR

SPØRGESKEMA ALLERGI og LUNGEKLINIKKEN HELSINGØR SPØRGESKEMA ALLERGI og LUNGEKLINIKKEN HELSINGØR Hvorfor udfylde et spørgeskema? De bedste resultater af undersøgelse og behandling i Allergi og Lungeklinikken opnås ved, at helbredsoplysningerne er så

Læs mere

GRUPPELIV Hvad udgør dækningen? for medlemmer af lokale landboforeninger/regionale familielandbrugsforeninger m.fl. TRYGHED VÆKST BALANCE

GRUPPELIV Hvad udgør dækningen? for medlemmer af lokale landboforeninger/regionale familielandbrugsforeninger m.fl. TRYGHED VÆKST BALANCE Bagside Forside Vigtigt! Læs vejledning på bagsiden, inden du udfylder helbredserklæringen. Hvad udgør dækningen? Ansøgning om optagelse i Landbrug & Fødevarers gruppelivsordning nr. 85062. Du skal selv

Læs mere

TRYGHED VÆKST BALANCE GRUPPELIV for medlemmer af lokale landboforeninger/regionale familielandbrugsforeninger m.fl.

TRYGHED VÆKST BALANCE GRUPPELIV for medlemmer af lokale landboforeninger/regionale familielandbrugsforeninger m.fl. TRYGHED VÆKST BALANCE GRUPPELIV 2012 for medlemmer af lokale landboforeninger/regionale familielandbrugsforeninger m.fl. Gruppelivsordningen Landbrug & Fødevarers gruppelivsordning sikrer dig og familien

Læs mere

HELBREDSATTEST. Dansk Taekwondo Forbund

HELBREDSATTEST. Dansk Taekwondo Forbund HELBREDSATTEST Dansk Taekwondo Forbund Ansøgerens navn: CPR-nummer: Adresse: Postnummer: By: Klub: DTaF Licensnummer: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Læs mere

Navn: Alder: Telefonnummer:

Navn: Alder: Telefonnummer: Navn: Alder: Telefonnummer: Velkommen til akupunktur behandling hos Jordemoder.dk i samarbejde med Sackmann Akupunktur For at kunne give dig den bedst mulige behandling bedes du udfylde nedenstående spørgeskema

Læs mere

PATIENTOPLYSNINGSSKEMA (ARK A)

PATIENTOPLYSNINGSSKEMA (ARK A) PATIENTOPLYSNINGSSKEMA (ARK A) Barnets/den unges fulde navn Cpr-nr. Fødested Er der behov for tolk Nej: Ja: Hvis ja, hvilket sprog Hvem har forældremyndigheden Fælles: Mor: Far: Mors fulde navn Cpr-nr.

Læs mere