Medicinsk Rygcenter og Den fælles rygvisitation

Transkript

1 FAGPROFESSIONELLE OPLYSNINGER Patient målgruppe Medicinsk Rygcenter og Den fælles rygvisitation Målgruppen er patienter med noninflammatoriske smerter i rygsøjlen med eller uden udstråling til arme eller ben og med betydende funktionshæmning. Målgruppen er afgrænset af specifikke henvisningskriterier. Patienter der ikke tilhører målgruppen eller ud fra henvisningen vurderes til ikke at kunne profitere at Rygcentrets tilbud afvises. Derved udnyttes de givne ressourcer bedst og muligheden for at tilbyde kort ventetid opstår. Samtidig fastholdes disse patienter ikke i sygehusvæsenet med falske forhåbninger om helbredelse og øget risiko for udvikling af kronisk tilstand. Service Rygcentret kan tilbyde: Information til de praktiserende læger om visitation, ydelser og service Korrekt visitation til enten primær reumatologisk eller rygkirurgisk vurdering Kort ventetid i forhold til klinisk problematik Lægelig klinisk undersøgelse på speciallægeniveau Fysioterapeutisk undersøgelse og vejledning Tværfaglig evaluering (læge, fysioterapeut, sygeplejerske og evt. ergoterapeut) Viderehenvisning til rygkirurgisk vurdering og behandling Grundig information til patienten Uddannelse for læger og andre faggrupper Rygcentret har aktuelt ikke tilbud om indlæggelse til genoptræning eller tværfaglig rehabilitering. Bredere tværfaglig rehabilitering tilbydes indtil videre kun i projekt (Center for Bevægeapparatlidelser). Som udgangspunkt lægges plan for videre behandling i primærsektoren hvis dette findes relevant. Rygcentret er en specialiseret enhed, og der tilbydes ikke vurdering af eventuel anden sygdom, behandling og undersøgelsesresultater som vurderes ikke at have direkte betydning for patientens rygproblem. 1

2 Kontakt Telefontid: Telefonnummer: Mandag torsdag: Der gives gerne telefonisk rådgivning om konkrete patientproblematikker. Læg venligst besked i Rygcentrets sekretariat. Der vil så snarligt blive ringet tilbage. Åbningstider: Optageområde Ambulatoriet er åbent mandag til torsdag (inkl.) Silkeborg Centralsygehus optageområde. Optageområdet er midlertidigt udvidet med Randers Centralsygehus` optageområde. Der modtages desuden patienter i henhold til reglerne om frit sygehusvalg. Visitation Den fælles Rygvisitation er et samarbejde mellem medicinsk-reumatologisk afdeling og ortopædkirurgisk rygsektor. Formålet er, ud fra oplysningerne på henvisningen, at tilbyde patienten den mest hensigtsmæssige ambulante undersøgelse i enten reumatologisk eller rygkirurgisk regi. Rygpatienter (ukompliceret lumbago, lumbago-ischias, lumbalt rodtryk, diskusprolaps, nakkesmerter, cervikal radikulopati m.v.) bør primært behandles hos egen læge evt. ved fysioterapeut, kiropraktor eller praktiserende speciallæge. Tilstøder der komplikationer, ved behandlingssvigt eller specielle kliniske fund eller mistanke ( red flags ) er der indikation for vurdering på sygehus. Det anbefales at følge retningslinierne i [Klinisk Info]: Akutte rygsmerter med rodtryk, Lænderygsmerter (State of the Art) og Cauda equina-syndrom ved diskusprolaps Ved akut/subakut indlæggelse, som kun sjældent er nødvendig, henvises patienten til det akutte modtageafsnit på lokalsygehuset via medicinsk vagthavende. Henvisningsret Egen læge Praktiserende speciallæge Sygehus læger 2

3 Der modtages ikke henvisninger direkte fra fysioterapeuter eller kiropraktorer. Henvisninger sendes til Den fælles Ryg-visitation, medicinsk afdeling Silkeborg Centralsygehus, Falkevej 1 3, 8600 Silkeborg. Elektronisk henvisning til medicinsk dagafsnits lokationsnummer. Center for Bevægeapparatlidelser Patienter med lænderygsmerter med eller uden tegn til nerverodtryk, som er sygemeldt fra arbejde i 4-12 uger, kan med fordel henvises til tværfaglig vurdering, udredning og behandling i [Center for Bevægeapparatlidelser], såfremt de er bosiddende i enten Silkeborg, Hammel, Galten, Ry, Gjern, Them eller Randers kommuner, gerne telefonisk TLF: Se i øvrigt nærmere om projektet på medicinsk afdelings hjemmeside. Den gode henvisning ( 1. Faktuelle oplysninger 2. Kort anamnese og objektive fund 3. Relevante undersøgelsesresultater 4. Problemformulering, herunder egen læges samlede vurdering og evt. prioriteringsønsker 5. Indhold af information til patient/pårørende 6. Aktuel medicin Den gode ryghenvisning Indeholder oplysninger om: Faktuelle oplysninger (navn, adresse, telefonnummer (hjem, arbejde, mobil), evt. kontaktperson) Varighed og karakter af symptomer (smerter i ryg/ben) Oplysninger om evt. red flags (f.eks. almen sygdomsfølelse, vægttab, feber, tidligere cancer, progredierende/natlige symptomer mm.) Lægelige kliniske fund, specielt neurologiske med henblik på om der er tegn til nerverodtryk Sygemelding og i givet fald varighed Funktionshæmning Evt. pensions-, forsikrings- eller erstatningssag Medicinsk behandling, herunder specificeret analgetikaforbrug 3

4 Udredning Evt. tidligere undersøgelser for ryglidelsen, herunder speciallægevurderinger, laboratorieundersøgelser, røntgenundersøgelse, MR- eller CT-skanning med angivelse af tidspunkt og sted. Evt. tidligere relevant, aktiv behandling for ryglidelsen, herunder indlæggelse, operation, fysioterapi og kiropraktik m.v. med angivelse af tidspunkt, varighed og sted. Vedlæg gerne behandlingsstatus. Behandling bør følge rekommandationerne i MTV-rapporten Ondt i ryggen, 1999 ( behov for tolkebistand (sprog/dialekt oplyses) Forinden henvisning til Rygcentret bør relevant basal udredning være foretaget. Især hvis patienten har almene symptomer, symptomer der ikke relateres til columna vertebralis eller man konkret mistænker at årsagen til rygsmerterne er udenfor columna. Anamnese og objektiv undersøgelse skal primært udelukke alvorlig patologi i columna (infektion, malignitet, fraktur og svært rodtryk/medullær påvirkning) og andre specifikke tilstande. Anamnesen er desuden væsentlig for vurdering af vigtige psykosociale faktorer ( yellow flags ). Ved f.eks. SYMPTOM bækkensmerter ± udstråling thorakale smerter claudicatio intermittens uspecifikke neuropatigener UNDERSØGELSE GU, rektaleksploration, prostataundersøgelse mv. rtg. af thorax, mammapalpation, EKG mv. perifer puls, evt. distal BT-måling neurologisk udredning Red flags Overvej specifik årsag, hvis et eller flere røde flag (alarm signaler der kan give mistanke om alvorlig patologi): Alder <20 år eller >55 år, nyligt kraftigt traume, konstante progredierende, ikke-mekaniske smerter (ingen lindring ved sengeleje), thorakale smerter, tidligere malign lidelse, længerevarende brug af steroider, stofmisbrug, immunosuppression, HIV, almensymptomer (vægttab, feber), udbredte neurologiske symptomer (inklusive cauda equina syndrom), strukturel deformitet Yellow flags Gule flag: Uhensigtsmæssig eller forkert opfattelse af hvad rygsmerter er udtryk for f.eks. den opfattelse, at smerte altid er udtryk for vævsskade eller medfører invaliditet eller at blive behandlet er bedre end selv at være aktiv. Uhensigtsmæssig smerteadfærd f.eks. fear avoidance hvor man undgår at bevæge sig når det gør ondt, arbejdsrelaterede faktorer (lav jobtilfredshed) eller erstatningssag (arbejdsskade, ulykke), følelsesmæssige problemer (f.eks. depression, angst, stress, tendens til dårligt humør og social isolation). 4

5 Laboratorieundersøgelser Generelt set er der begrænset behov for parakliniske undersøgelser ved udredning af nakke- og rygsmerter. Hvis anamnesen og efterfølgende objektive undersøgelse giver mistanke om alvorlig patologi ( red flags ) skal udredning iværksættes. Differentialdiagnostisk, i uklare tilfælde og som screening ved patienter over ca. 60 år kan følgende laboratorieprøver være første trin: CRP, Hb, L + D, ALAT, basisk fosfatase, Ca++, creatinin, TSH, PSA ( ), urin ASB Radiologisk undersøgelse Der er ikke noget krav om radiologisk undersøgelse. Indikationen for dette bør blot følge Dansk Radiologisk Selskabs retningslinier [ Uspecifikke rygsmerter < 6 uger Ingen Ingen Rtg ikke indiceret. 90% i arbejde indenfor 6 uger Uspecifikke rygsmerter > 6 uger Recidiverende rygsmerter > 6 uger og tidligere rtg indenfor 5 år Ensidige lave lumbale/gluteale smerter med udstråling til lyske og lår uden objektiv neurologi og alder < 30 år Rtg kan overvejes Ingen Rtg (columna lumbalis og bækken) Rtg har ringe betydning for behandling. Evt. betydning af degenerative rtg-forandringer er usikker. Kan kun be- eller afkræftes ved avancerede analyser på et tværfagligt rygcenter Rtg kun af betydning ved tilkomne specifikke symptomer. Udvikling af degenerative forandringer bør generelt ikke kontrolleres Spondylolyse, spondylolistese, ensidig overgangshvirvel, sakroiliit og hofteledssynovit kan give ensartede symptomer. Nøje klinisk undersøgelse kan næsten altid differentiere mellem disse og be- /afkræftes ved rtg Hvis der er mistanke om specifik eller alvorlig ryglidelse bør patienten henvises til røntgenundersøgelse umiddelbart. Returnering af henvisninger Oplysningerne i henvisningen er sammen med visitationskriterierne et redskab til at sikre at Rygcentret kan opfylde givne mål for den rigtige patientgruppe, og dermed sikre et optimalt patientforløb. Henvisninger som ikke indeholder tilstrækkelig information, jævnfør ovenstående, vil blive returneret. Skriftlig begrundelse for afvisning fremsendes til henvisende læge. Patienten modtager brev om at henvisningen er returneret og anbefaling af at kontakte henvisende læge. 5

6 Hvilke patienter kan henvises? Der kan henvises patienter med kortere eller længerevarende funktionskompromitterende nakke- eller rygsmerter hvor aktuel eller nylig afsluttet relevant, aktiv behandling for ryglidelsen har været uden tilstrækkelig effekt. Målgruppen kan beskrives som patienter med Uafklaret behandlingsresistent og funktionskompromitterende lænderygbesvær med eller uden udstråling til ben og varende mere end 4 6 uger Uafklaret behandlingsresistent og funktionskompromitterende nakkebesvær med eller uden udstråling til arm(e) og varende mere end 4 6 uger. Forværring af symptomer og/eller funktionsniveau af kendt nakke- eller rygproblematik med kendt organisk grundlag og varende mere end ca. 4 6 uger, og med begrundet behov for revurdering Ved inflammatoriske ledsygdomme i columna som Mb. Bechterew, psoriasisarthritis, reaktiv arthritis, enteroarthritis samt reumatoid arthritis afficerende columna cervicalis, henvises til almindelig reumatologisk vurdering på den afdeling patienterne ofte allerede vil have kontakt til på forhånd. Patienter med påvist diskusprolaps/stenose cervicalt eller thoracalt hvor konservativ behandling er forsøgt henvises til vurdering på neurokirurgisk afdeling, Århus Sygehus med henblik på operation. Patienter med komplet eller inkomplet cauda equina syndrom, tværsnitssyndrom på både malign og nonmalign baggrund, svær eller hurtigt progredierende parese, columnainstabilitet på malign baggrund konfereres direkte med den akutte rygvagt, Århus Sygehus, tlf Øvrige patienter hvor der er mistanke om alvorlig ryglidelse, f.eks. begrundet mistanke om malign eller infektiøs ætiologi i columna, bør som hovedregel indlægges direkte ved kontakt til medicinsk vagthavende læge på det lokale sygehus. Patienter med flere år varende rygsmerter, hvor der ikke er red flags eller betydende nerverodtryk eller mistanke om anden specifik ryglidelse, vil fortsat som hovedregel skulle håndteres i primærsektoren. I udvalgte tilfælde kan det være relevant at få vurdering i Rygcentret, primært efter forudgående telefonisk aftale. Der findes ingen effektiv behandling af kroniske rygsmerter, men der findes efterhånden en række forskelligartede dokumenterede behandlinger, som kan reducere smerterne. Således er der udover gængs medikamentel smertelindrende behandling nogen dokumentation for effekt af grundig information, intensiv dynamisk rygtræning, aerobic, McKenzie øvelser, tricykliske antidepressiva til neurogen smerte og nogle former for manuel terapi. Overordnet er det vigtigt, at patienten selv er aktiv og får rigelig motion i dagligdagen samt at den hjælp der gives er hjælp til håndtering af smerterne, evt. med kognitiv terapi. Det er vigtigt at undgå længerevarende passive behandlingsforløb eller sygemeldinger. Patienter, der er ved at miste eller har mistet kontakten til arbejdsmarkedet eller har 6

7 verserende pensions- eller erstatningssag, vil som hovedregel være bedre tjent med en speciallægeerklæring end en ambulant konsultation i et rygambulatorium. Der vil kun sjældent være indikation for revurdering eller second opinion til rygpatienter der tidligere er diagnostisk afklaret ved speciallæge. Ventetid Prioritering af patienter med hensyn til ventetid sker primært ud fra oplysninger om Smerteintensitet og varighed Kliniske fund herunder specielt eventuelle neurologiske udfald Varighed af behandling sekundært Sygemelding Anden væsentlig psykosocial årsag. Hvilke patienter kan IKKE henvises? Overordnet må patienterne være indstillet på ambulant vurdering og behandling og dermed en stor egenindsats og eventuelt udgift til behandling. Kun for de færreste rygpatienter vil der være et behandlingstilbud på sygehus. Patientens gener bør være af en størrelse så der er tale om et egentligt rygproblem. Patienter bør ikke henvises med henblik på skanning da der vil blive lavet en individuel vurdering af om der er indikation for dette. Følgende patientkategorier bør håndteres i primærsektoren eller henvises til anden relevant specialistvurdering: Patienter med tilbagevendende rygsmerter, som ikke er sygemeldt eller kun kortvarigt sygemeldt, og som er smertefri i mellemliggende perioder (livsstilsrådgivning via egen læge). Patienter med vedvarende lette eller moderate vekslende smerter, men med normalt funktionsniveau i dagligdagen, og hvor der ikke er mistanke om specifik eller alvorlig rygsygdom. Patienter der tidligere er diagnostisk afklaret på specialistniveau og relevant behandling er forsøgt gennemført. Bevægeapparatsproblemer uden for columna. Graviditets relaterede bækkenproblemer. Spinal osteoporose ± fraktur. Whiplash relateret sygdom (WAD). Tilstande der hindrer ambulant diagnostik og behandling. Sværere psykosociale problemer, f.eks. depression, tortur og krigsoplevelser (PTSD), alkoholmisbrug eller andet misbrug der må skønnes at hindre effekt af diagnostiske eller behandlingsmæssige tiltag. 7

8 Situationer, hvor igangværende pensions-, skades-, eller klagesag må skønnes at hindre effekt af diagnostiske eller behandlingsmæssige tiltag. Patient under 15 år, dog undtaget børn med strukturelle deformiteter i columna der kan henvises til rygkirurgisk vurdering. For ikke-dansk talende patienter vil der ofte være complianceproblemer i undersøgelsessituationen og efterfølgende ambulant behandlingsforløb trods tolkebistand. Dette bør medinddrages i vurderingen af om patienten skal vurderes på Rygcentret. Tilsyn Til indlagte patienter på Silkeborg Centralsygehus med relevant rygproblem. Konferer eventuelt i første omgang telefonisk med Rygcentrets reumatolog (lokal 2376) eller rygkirurg (7358). Det skal anføres at prævalensen af ryg- og nakkesmerter er så høj, at der er stor sandsynlighed for at en patient med en given organproblematik samtidig har et rygsmerteproblem. Det er relativt sjældent at et rygproblem er forklaringen på f.eks. et thoracalt eller abdominalt smerteproblem. Som udgangspunkt skal patientens rygproblem udredes og behandles via almen praksis. Det er oftest uhensigtsmæssigt at specialafdelingerne internt henviser til hinanden og gældende henvisningskriterier bør følges. Behandling Behandling af akut ukompliceret rygsmerte ± udstråling hviler på et omhyggeligt kendskab til sygehistorien og en undersøgelse af patienten og tager i første række sigte på at informere patienten om den gode prognose, idet 90 % af patienterne er symptomfrie indenfor tre måneder alene i forbindelse med medicinsk behandling. Tilstanden kan være meget smertefuld og der bør gives en god analgetika behandling. Det typiske er at patienterne har moderate til svære smerter i få dage/uger, hvorefter smerterne gradvist klinger af og analgetikabehandlingen nedtrappes gradvist. Patienterne må - så snart det overhovedet er muligt genoptage deres normale daglige aktiviteter inklusive arbejde. Aflastning (kortvarig sygemelding evt. sengeleje) kan være nødvendig, men generelt er tilpasset fysisk aktivitet at foretrække. Det er ikke farligt at holde sig fysisk aktiv selvom smerterne forværres. Så snart patienten kan medvirke til øvelser/træning af nakke/ryg kan dette sættes i gang til bevarelse af muskelfunktionen, eventuelt efter henvisning til fysioterapeut. 8

9 Behandlingstilbud i Medicinsk Rygcenter Information Alle faggrupper vil informere patienterne med udgangspunkt i den bio-psyko-sociale sygdomsmodel. Medikamentel behandling En god smertebehandling foruden anden relevant aktiv rygbehandling bør være forsøgt inden henvisning. For mange patienter vil der blive ordineret analgetika som enkelt- eller flerstofbehandling. Ved nyordination udstedes recept. Rygcentret udsteder ikke recept på stærkt virkende opioide analgetika, anxiolytika, hypnotika eller anden vanedannende medicin. Hyppigt anvendes Præparatgruppe Simple analgetika NSAID Kun et NSAID. NSAID bør aldrig kombineres Opioider Sekundære analgetika: (til neurogene ekstremitetssmerter) Eksempel tabl. paracetamol 1gr. x 3 4 dgl Ibuprofen, diklofenak m.fl. Eks.: tabl. Ibuprofen mg max. x 3 4 dgl. (fast dosis bør holdes under 1800 mg pr. døgn) tramadol, kodein Eks.: tabl. tramadol mg max. x 3 4 dgl tricykliske antidepressiva: imipramin, amitriptylin Eks.: tabl. imipramin 10 mg. X 3 i dagtiden kombineret med tabl. amitriptylin (Saroten)10 mg nocte. antikonvulsiva: gabapentin m. fl. Muskelrelaksantia, stærke opioider og anxiolytika bør ikke eller kun sjældent anvendes ved non-maligne rygsmerter. 9

10 Fysioterapi Ergoterapi Sygepleje Rygkirurgisk behandling Operation for degenerative sygdomme i columna: diskusprolaps, spinalstenose Stabiliserende operation for instabil columna Personale Reumatologisk overlæge (specialeansvarlig), sygeplejerske, fysioterapeut og ergoterapeut. Endvidere er der via samarbejdsaftale tilknyttet rygkirurger. Lokalitet Silkeborg Centralsygehus, bygning 8, kælder-etagen. Litteratur På Internettet findes mange gode hjemmesider om rygproblemer, her skal blot nævnes: Alt om ryggen: European Guidelines: Idrætsmedicin og genoptræning: MTV-rapporten Ondt i ryggen : Radiologi: Rev: Forfatter: overlæge Søren Holst Jensen, MA, SCS 10