EVIDENSBASERET PSYKOTERAPI og VIDENSKABSNAIVITET

Transkript

1 EVIDENSBASERET PSYKOTERAPI og VIDENSKABSNAIVITET MODEORD VED FORSTÅELSEN AF PSYKOTERAPEUTISK FORSKNING Man hører på det seneste ( ), at Sundhedsstyrelsen og regionerne har forsøgt at presse Psykologforeningen til godkendelsen af et par psykoterapiretninger (kognitiv adfærdsterapi eller KAT og interpersonel terapi) der alene, i fremtiden, skulle kunne bruges til behandlingen af depression og angst. Heldigvis har vi en ledelse i foreningen, der har stået imod presset, fordi den ser forskellen mellem videnskabeligt bevis og meningsforskelle mellem de forskellige grupper praktiserende psykologer. Mens Sundhedsstyrelsen har vist at den ikke har forstået, hvori forskellen består. Læs også opsummeringen nederst. Dette 5-delte overblik over Evidens afsnittet har bl.a. links til en del af de artikler i afsnittet, der ser på evidensbegrebet, og hvordan det bruges, men navnlig også hvordan det bliver misbrugt og ikke taget alvorligt. I både det videnskabelige men også i offentligt regi: Evidensbaseret psykoterapi er i de seneste år blevet et modeudtryk i sundhedsindustrien. Men det er et modeudtryk, der reducerer et værdifuldt men kompliceret emne til en dualistisk og overfladisk enten-eller: Enten er du med, eller så er du ikke med. Indforstået i begrebet ligger at den udpegede metodes effekt nu er veldokumenteret gennem systematiske undersøgelser. Konsekvensen har ikke uventet været at både de henvisende myndigheder og de søgende studerende samt ikke mindst klienterne ukritisk er begyndt at bruge etiketten som retningslinje, når de skal vælge terapeutisk metode. I forhold til forskning, hvis mål er at vise effektiviteten af psykoterapi, har især kognitiv adfærds terapi (KAT) i dens forskellige former været meget synlig i de senere år. Hvorimod forskning i effektiviteten af den traditionsrige og nok mest udbredte terapiform, nemlig psykodynamisk psykoterapi (PDP) (også kaldet dynamisk psykoterapi) oftest har kunnet virke nærmest fraværende. DE 5 DELE: 1) Kognitiv adfærdsterapi (KAT) s nærmest eneret på at reklamere for sig selv som den eneste rigtige evidens-baserede terapiform i forhold til mange af de mest udbredte psykiske lidelser, er efterhånden blevet brudt. Der er kommet en del evidens, der viser at den trods alt mest udbredte terapiform psykodynamisk psykoterapi kan fremvise evidens på at kunne fungere på lige fod med KAT. Læs ikke mindst detaljerne i de danske og amerikanske meta-analyser omtalt i dette afsnit, men se også (refereret her sidst i afsnittet) på sammenligningen mellem de danske og de tyske og hollandske forhold. 2) Hvorfor der er brug for at stille alvorlige spørgsmål ved den udbredte men også ureflekterede brug af begrebet evidens-baseret? Det viser sig nemlig, at mange forskere ikke synes at lægge vægt på en ensartethed i deres undersøgelser, der ville gøre dem mere direkte sammenlignelige med andre. Dvs. at der er mange grundlæggende forskningsregler, der overholdes forskelligt eller slet ikke tages med i forskellige undersøgelser. På den måde bliver evidensdimensionen et tag-selv-bord, som bruges forskelligt alt efter den enkelte forskers behov, tid, personlige præferencer, økonomi m.m.

2 2 3) Forskellige eksempler på analyser, der forholder sig kritisk til den måde evidens-begrebet bliver brugt på i forskellige undersøgelser. 4) Langtidsplanlægningen hos et par af de store psykoanalytiske organisationer, hvor man arbejder med en langt mere nuanceret planlægning af forskningsprojekter, for at gøre resultaterne mere videnskabeligt pålidelige, mere gennemsigtige og lettere sammenlignelige. 5) Opsummering. 1) Evidensen, der viser psykodynamisk terapis jævnbyrdighed: Det viser sig at der, stille og roligt, er opbygget en stor og solid mængde evidens, der beviser at psykodynamisk terapis effektivitet sagtens kan stå mål med alle andre terapiformer. Først og fremmest 3 artikler såkaldte meta-analyser der giver et overblik over resultater fra hundredevis af undersøgelser og tusindevis af de deltagende klienters resultater. Det drejer sig om: 1: en dansk undersøgelse, skrevet af Francisco Alberdi & Bent Rosenbaum og offentliggjort i Ugeskrift for Læger, d.18.okt Den hedder Evidens for Psykodynamisk psykoterapi, og den bekræfter at man i dag må betragte psykodynamisk psykoterapi som bredt sagt værende evidensbaseret, på lige fod med andre i forvejen kendte, såkaldt evidensbaserede, psykoterapeutiske metoder, som f.eks. kognitiv adfærdsterapi (KAT). 2 a: To artikler af Jonathan Shedler (på engelsk). Den første bragt i "American Psychologist", der udgives af The American Psychology Association. Bemærk at Shedler har gennemgået et stort antal undersøgelser og meta-analyser, der gengiver resultaterne af 475 ældre og ca. 100 nyere undersøgelser (fra ). Det er undersøgelser, der omfatter i alt mange tusinde patienter. Resultaterne viser uomtvisteligt gode resultater for psykodynamisk terapi. 2 b: En forkortet udgave af Shedler s analyse blev bragt i Scientific American Mind. Hvor forfatteren i øvrigt også skitserer nogle af de elementer, som han mener viser væsentlige forskelle mellem psykodynamisk psykoterapi og kognitiv adfærdsterapi. Shedler skriver bl.a. i sin indledning til den længere artikel: Effektstørrelser for psykodynamisk terapi er ligeså store som dem, der bliver indberettet for andre terapiformer, der er blevet aktivt promoverede som "empirisk støttede" og "evidensbaserede". Derudover er der tale om, at patienter der modtager psykodynamisk terapi, vedligeholder deres fremgang og synes endda at fortsætte med at gøre fremskridt efter afslutningen af behandlingen. Herudover kan du læse en sammenligning mellem danske, tyske og hollandske forhold, inklusiv kort om nogle metoder, der bruges i andre lande til at indsamle materiale, som støtte til evidens for psykodynamiske metoders effektivitet. Den er skrevet af Signe Holm Pedersen og Hannah Katznelson Pedersen), i Psykolog Nyt,: Psykodynamisk Terapi og evidens.

3 3 2) Kvaliteten af forskningen ofte uafklarede emner i konklusionerne: Udover de undersøgelser beskrevet ovenfor, der viser hvad man kan påstå er en jævnbyrdighed mellem evidensen for KAT og psykodynamisk psykoterapi, har Evidens afsnittet her flere artikler, der stiller sig tvivlende overfor den grundighed evidensforskningen i det hele taget formår i dag: Problemet er nemlig, at etiketen evidensbaseret er baseret på et system af RCT er eller randomized controlled trials. Her udvælger man både de, der skal behandles og en eller flere kontrolgrupper, der enten behandles på en anden måde, eller slet ikke skal behandles hvorefter der sammenlignes resultaterne. Lettest og mest videnskabeligt gør man sådan med klart definerede medicinske, farmaceutiske eller kirurgiske lidelser. Psykologisk behandling derimod kompliceres af mange forskellige slags individuelle og personlige elementer, både hos klienten, terapeuten og i interaktionen mellem dem hvoraf der nævnes en del herunder. En nærmere granskning af de mere specifikke forskningsmetoder brugt ved evidensopbygningen bl.a. ved at samle enkelte forskningsprojekter i grupper, i såkaldte meta-analyser viser nemlig et væld af ofte uafklarede forskelle og udeladte præciseringer, fra det ene projekt til det andet. Der er nogle mangler i undersøgelserne, der går igen og igen, hvoraf der findes en del eksempler i nærværende afsnits artikler: Co-morbiditet: de behandlingsundersøgelser, der giver de bedste umiddelbare resultater, forsøger at udelukke klienter, der lider af flere end en enkelt lidelse. Selvom der er almindelig enighed blandt klinikere om, at en sådan blanding eller co-morbiditet er det, man almindeligvis møder i det virkelige liv, så ville den gøre enhver videnskabelig undersøgelse vanskeligere. Angst blandet sammen med depression, fobi, PTSD, sociale problemer, borderline problemer m.m. en sådan blanding er ikke kun sværere at behandle, den gør navnlig også behandlingens resultater sværere at måle, og derfor prøver man at undgå den. Den terapeutiske alliance: I enhver behandling der ikke lægger vægt på en manualiseret kort behandlingsvarighed er noget af det mest centrale, en god relation mellem terapeut og klient. Det betragtes som en vigtig og helbredende del af det, som hjælper klienten navnlig som hjælp til at komme væk fra et negativt selvbillede, der ellers altid ville være en væsentlig og blokerende del af klientens problemkompleks. Denne alliance betragtes således i almindelighed alle andre steder end i den korttids, manualiserede metode som en naturlig og nødvendig del af behandlingsprocessen. Terapeuternes erfaringsgrundlag bliver sjældent nævnt, som et element, der kunne påvirke resultatet. Ligeså sjældent bliver der beskrevet undersøgelsens omgivelser som den klient der oplevede at sidde i terapeutens dagligstue, mens vedkommendes børn løb ind og ud af rummet, telefonen ringede og blev taget mm. Klienter der trækker sig midt i et forløb der oplever at det ikke hjælper eller føler sig endda dårligere efterhånden bliver ifølge flere analyser, oftest ikke registreret i en succes/fiasko statistik. Sammenligningsgrundlaget: Det er meget tilfældigt og ikke altid klart fra omtalen om der overhovedet har været en kontrolgruppe eller ej, eller om terapiens resultat sammenlignes f.eks. med en gruppe lidende, der slet ikke har fået et terapeutisk forløb. Effektmålingerne bliver sommetider kun foretaget umiddelbart efter behandlingen, ofte bruger man en traditionel (!) periode på 3 måneder, og en sjælden gang imellem helt op til 24 måneder efter behandlingen. Engang imellem måles der flere gange ind imellem, hvordan klienterne har det. Desværre bliver resultaterne med sådanne ulige intervaller ikke sjældent sammenlignet med hinanden, også uden at der bliver gjort opmærksom på forskellen. Selektiv offentliggørelse er i sin mest almene udbredte form også kendt som publikationsbias. Publikationsbias er tendensen hos forskere, redaktører og farmaceutiske virksomheder til at håndtere rapportering af eksperimentelle resultater, der er positiv (dvs.

4 4 viser en væsentlig konklusion) anderledes end resultater, der er negative (dvs. støtter nulhypotesen) eller er ufyldestgørende, hvilket fører til bias i den samlede publicerede litteratur. Det er en faktor der bliver sjældent undersøgt som mulig fejlkilde. Angående selektiv offentliggørelse af videnskabeligt arbejde, så viste en opsigtsvækkende, meget grundig undersøgelse, offentliggjort i New England Journal of Medicine (Jan. 2008), hvor vildledende publiceringen af videnskabelige artikler kan være. Det gælder her virkningen af medicinske (ikke psykologiske) antidepressionsmidler, men dette omfangsrige eksempel bringes her, fordi forløbet af sådanne undersøgelser normalt ses som eksempler til efterfølgelse, og ikke til afskrækkelse. Artiklen hedder Selective Publication of Antidepressant Trials and Its Influence on Apparent Efficacy og den burde læses af alle, der interesserer sig for og tror på videnskabeligt arbejde, der tilsyneladende viser evidens for bestemte metoder. 3): Kritiske analyser af kvaliteten ved forskningens konklusioner: Læs f.eks. Marie-Louise Vandborg s artikel fra Pykolog Nyt nr : Kognitiv adfærdsterapi og angst. Er kognitiv adfærdsterapi en effektiv behandling af angsttilstande på længere sigt? Ja, siger forskningen men måske på for løst et grundlag. Hun analyserer hvordan 7 effektforskningsstudier hun har set på, med behandlingen af angst med KAT, mangler belysning af flere elementer hvis de skulle anskues som metodologisk valide: en posttest længere end 3 måneder, kontrolgruppe/r, en belysning af frafald, opgivelsen af inklusions- og eksklusionskriterier, en redegørelse for effektmål og opfølgningsundersøgelser. Til gengæld nævner hun et større studium med over 800 klienter (Durham et al., 2005), der har vist nogle uventede men væsentlige fund på effektforskningsområdet. Man fandt nemlig at effekten af kognitiv adfærdsterapi er stærkt aftagende efter omkring måneder. Man undersøgte derfor, om mere intensiv terapi i form af et forhøjet antal af sessioner forbedrede langtidseffekten, men det viste sig ikke at være tilfældet. Durham et al. mener at selvom KAT sandsynligvis er den mest effektive form for behandling af angsttilstande, så er der behov for at optimere behandlingen, idet effekten af den ikke lader til at være vedvarende. Signe Holm Pedersen og Hannah Katznelson Pedersen Psykodynamisk Terapi og evidens : I den førnævnte sammenligning med tilstandene i Tyskland og Holland, virker Danmark på forfatterne som uland, hvor KAT, til trods for et meget broget og kompliceret evidensbillede, anbefales som førstevalg af Sundhedsstyrelsen til behandling af angst samt let og moderat depression. På baggrund af forskellige, grundige analyser og undersøgelser, argumenteres derimod for de bedre og længerevarende resultater der fremvises i Tyskland og Holland, af psykodynamiske, længerevarende behandlingstiltag, To x Katten Spinner: 2 Debatartikler: Når KAT en spinner og KAT en spinner videre tager flere eksempler op, på hvordan meget forskellige undersøgelser bliver blandet sammen som tilsyneladende bevis på KAT s evidensmæssige overlegenhed. Modargumenterne bliver i den sidste ende baseret på antallet af undersøgelser der støtter KAT, og ikke på deres kvalitet.

5 5 Rapport galt i halsen: Nærlæsning: Sundhedsstyrelsens PTSD-anbefalinger misbruges, hvis de læses som en absolut tilslutning til kognitiv adfærdsterapi over for angst. Forfatterne foreslår en afprøvning af en form for behandling af PTSD der er neurofysiologisk baseret. 4): Behovet for mere intensive undersøgelser (engelske artikler): En særlig udgave af Psychoanalytic Psychotherapy: The ongoing struggle for psychoanalytic research: Some steps forward. Fredric N. Buscha og Barbara L. Milroda s indledning her, ser på hvorfor traditionel psykoanalytisk psykoterapeutisk praksis (PPP) ikke har lagt særlig vægt på opbygning af evidens eller forskningsprojekter som andre metoder, der arbejder mere målrettet med bestemte lidelser, end man plejer i PPP traditionen. Dette har ført til et relativt lille antal RCTer til brug for analyse (RCTer = randomized controlled trials de mest anerkendte projekter). Denne mangel på fokus og forskning ser de i dag som en trussel, for overlevelsen af traditionen. På den anden side hævder de bl.a., at de seneste års interesse i forskning i emnet, har bragt en udvikling med sig af mere specifikke, gennemsigtige og ensartede både forsknings- og behandlingsprotocoller, der bl.a. mere præcist er i stand til at sigte på mere specifikke lidelser end der har været tradition for i den psykoanalytiske tradition. Milrod pdf American Journal of Psychiatry: A Quality-Based Review of Randomized ControlledTrials of Psychodynamic Psychotherapy : En omfattende gennemgang af 94 RCT psykoanalytiske undersøgelser, med detaljerede og nuancerede analyser af resultater og af problemer ikke mindst med det mål at gøre resultaterne mere gennemsigtige og mere sammenlignelige med andre undersøgelser. Inkluderet er detaljerede forslag til nye, mere nøjagtige krav, som gruppen mener er nødvendige, både ved udførelsen af især RCTer for både psykodynamiske og andre terapier. Mange af problemerne, der diskuteres er de samme, som nævnes i afdeling 2 herover. Psychotherapy.pdf 5): Opsummering Selvfølgelig lyder det umiddelbart overbevisende og betryggende at kunne knytte udtrykket evidensbaseret til en terapimetode. Metoden skulle være blevet videnskabeligt undersøgt og godkendt. Det er så den position især KAT-metoden har skabt for sig selv siden 1990erne, mens psykoanalytisk praktiserende kollegerne har hvilet på deres laurbær. De foregående sider og de artikler, som de henviser til, viser på den anden side, at evidens området består af en overfladisk mosaik med utallige, sommetider både besværlige og kun svært gennemskuelige valgmuligheder for den enkelte forsker, gemt under materialets overflade.

6 6 Planlægningen af et projekt giver derved i realiteten forskeren et tag selv bord af delelementer, hvor der kan vælges og vrages: Hvilke elementer man skal tage med eller undlade, når man designer sit projekt. Graden af co-morbiditet man tillader. Registrering af erfaring/træning hos terapeuterne. Effektmålingers antal, tidsafstand og spørgeskemaernes grad af detalje og nøjagtighed. Den terapeutiske alliances opbygning. Og ikke mindst kontrolgrupperne, deres sammensætning, og den behandling eller manglende behandling de tilbydes. Alt dette ofte uden at forskeren nødvendigvis er særlig optaget af, hvor stor en forskel de enkelte valg gør. For en kritisk evaluering, så placerer resultatet af så meget tilfældighed og forskellighed i valgmulighederne, betegnelsen evidensbaseret kun en terapimetodes bevismateriale på bunden af en videnskabelig rangstige. Der videnskabeligt set omfatter nuancer som mange forskere bevidst eller ikke slet ikke tager sig af. Det er måske igennem den udvikling, der længe har accepteret sådanne overfladiske forskningsbeskrivelser, der først nu, med en opvågning af et psykodynamisk behov for mere nøjagtigt at bevise og beskytte værdien af sine egne traditioner og metodiske elementer (se sektion 4 ovenpå) at vi føres efterhånden til at tage betydeligt mere nuanceret stilling til hvad det er, en holdbar videnskabelig evidens nærmere kræver. Hermed begynder processen at gøre feltets videnskabelige sammensathed, mere og mere synlig. Til alles fordel. Psykologisk terapi er endnu et ungt fag. For få år siden havde man ikke kunnet forudse hvordan Mindfulness kunne være blevet indlemmet i den kognitive adfærdsterapeutiske palet, som man i dag kalder Mindfulness-baseret kognitiv terapi (MBCT). Og så må man stoppe op og spørge hvor dybt integreret i KATs evidensbase, er MBCT? Regnes det for en almindelig del af den evidensbank, der strækker sig år tilbage hos KAT? Eller er det en ny del af KAT, med sin egen selvstændige evidensbase? Er spørgsmålet til at afklare eller ej? Mindfulnessteknikker er i øvrigt for længst blevet en del af de teknikker, mange terapeuter fra andre terapeutiske traditioner udnytter. Spørgsmålet her kunne være, hvor stor en del af behandlingen skal være Mindfulnessbaseret, for at kunne kalde metoden for evidensbaseret? Psykologisk terapi er som sagt endnu et ungt fag der er ikke en terapiretning i dag, der ikke udvikler sig stadigvæk, konstant. Tiden er langfra endnu inde til, på det grundlag, at man udnævner én eller to bestemte terapiformer til at være de eneste rigtige eller de mest relevante. At gøre det ville være en farlig udvikling for terapiverdenen, for os selv, for vore klienter Jack Donen, cand.psych. jackd@inform.dk