Gynækologi i almen praksis. Blødningsforstyrrelser, PCOS og postklimakteriel hormonbehandling Hvor står vi i dag?

Transkript

1 Gynækologi i almen praksis Blødningsforstyrrelser, PCOS og postklimakteriel hormonbehandling Hvor står vi i dag? Pernille Ravn Overlæge, forskningslektor, dr. med. Odense Universitetshospital Gynækologisk-Obstetrisk afdeling D

2 Program : Blødningsforstyrrelser og PCOS : Pause : Hormonbehandling efter overgangsalderen. Peri- og postmenopausal blødning

3 Interessekonflikter Overlæge, dr.med., almen (benign) gynækologi Ekspertuddannelse gynækologisk-endokrinologi Forskningslektor Syddansk Universitet (20 %) Har holdt forelæsninger og kurser (p-piller, HRT) delvist sponsoreret af Organon, Bayer-Schering, Pharmakon, Nycomed, MSD, Karl-Stortz, Galderma, Pfizer Deltaget i lægemiddelafprøvning (HPV studier, HRT) for Sanofi-Pasteur, Hormos Medical Medlem af Advisory Board (osteoporose), Amgen Ingen økonomiske interesser (aktier mm.) i medicinal firmaer

4 Case 1 Line er 13 år og springgymnast. Line har haft menstruation 3 gange og de har været meget kraftige og langvarige, men uden smerter. Line kommer med sin mor da hun om en måned skal 3 uger på tur til udlandet med sit gymnastikhold. Hvad kan lægen gøre?

5 Fysiologisk menorrhagi og metrorrhagi Årsag: Anovulatoriske blødninger Skyldes et relativt overskud af østrogen og et relativt underskud af progesteron Forekomst: Juvenile form ved menarche Effekt: Fortykket, hyperplastisk endometrium Symptomer: Kraftige, uregelmæssige, evt. anæmiserende menstruationer.

6

7 Fysiologisk menorrhagi og metrorrhagi Udredning: Juvenil: Ingen, evt. abdominal ultralydsskanning Behandling: Juvenil: ingen, cyklokapron, p-piller i almindelig dosering i f.eks. 3 mdr. Herefter evt. seponering Kontrol: Effekt på symptomer Compliance

8 Påvirker p-piller højden? Ud fra en teoretisk betragtning nej epifyseskiverne er lukkede når menstruationen starter Der er ikke evidens for, at p-piller nedsætter højdevækst hos meget unge piger i forhold til etablering af de naturlige cykli, men konklusive studier mangler. DSOG guideline Evidensgrad D: 3 mindre studier med 4-10 års follow-up

9 Case 2 Maria er 27 år og har altid haft oligomenoré i de perioder hun ikke har taget P-piller. Maria stoppede med P-piller for 8 mdr siden og har ikke fået menstruation. Maria vil gerne være gravid. Skal Maria udredes i praksis eller sendes videre til gynækolog?

10 Kriterier for behandling i offentlig fertilitetsklinik Par (heteroseksuelle eller lesbiske) kan blive henvist mhp. hjælp til at få ét fælles barn Enlige kvinder kan henvises mhp. hjælp til at få ét barn ved brug af donorsæd For alle henviste, gælder det, at kvinden skal være under 40 på behandlingstidpunktet. Det betyder i praksis, at kvinden skal være henvist senest 6 måneder før hun fylder 40 år

11 Udredning i almen praksis Anamnese: Menstruations/fertilitetsanamnese, vægt, hirsutisme, dispositioner, medicin Objektiv undersøgelse: Vægt, BMI, hofte-taljeratio, hirsutisme, gynækologisk undersøgelse Hormonanalyser: LH, FSH, E2 Androgenstatus, 17-hydroxyprogesteron TSH Prolaktin

12 PCOS Total og frit testosteron SHBG LH / FSH S-E2 TSH Prolaktin DHAS ( ) 17-hydroxyprogesteron ( )

13 Case 3 Louise er 20 år og henvender sig med ret udtalt hirsutisme og akne Louise har hørt om PCOS og er bange for om hun kan have det Skal Louise udredes nu eller kan det vente til ønsker at blive gravid? Hvilken behandling skal Louise tilbydes?

14 PCOS NIH 1990 Oligo-ovulation Hyperandrogenisme Eksklusion af andre årsager til hyperandrogenisme Rotterdam (ESHRE) 2003: 2 af 3 kriterier: Oligo-ovulation (< 10 menstruationer pr. år eller amenorré) Klinisk og/eller biokemisk hyperandrogenisme Polycystiske ovarier Eksklusion af andre årsager % fejler noget andet: Cushing, androgen producerende tumor, prolactinom, binyrebarktumor, adrenal enzymdefekt (late onset AGS)

15 PCO - Polycystiske ovarier PCO 20-25% PCOS 6-8 % PCO & PCOS %

16 PCO - unge piger Kristensen SL, Hum Reprrod 2010 Unge kvinder (20.1 år) der ikke brugte p-piller - 80 % havde PCO Risiko for overdiagnostik hos de helt unge I denne gruppe bør der være hyperandrogene symptomer eller blodprøver for at stille diagnosen

17 Nationale kliniske retningslinje

18 Nationale kliniske retningslinje

19 PCOS- Mulige behandlinger Insulin resistens Ovulation Hirsutisme og akne BMI Lipider Livsstil ( ) P-piller Metformin ( ) Spironolakton

20 Påvirker p-piller fertiliteten? 17 studier -1-års graviditetsrater efter ophør med metoden P-piller og gestagenspiral: 79% - 96% Kobber spiral: 71% - 91% P-stav: 77% - 86% (50%) P-sprøjte: 73% - 83% Ingen af metoderne var forbundet med øget forekomst af graviditetskomplikationer eller teratogenicitet ved sammenligning med brugere af barrieremetoder eller naturlig kontraception Mansour D et al. Contraception 2011

21 Case 4 Anne er 40 år og meget generet af præmenstruel dysfori og oppustethed. Annes menstruationer har også ændret sig så de er kraftigere end de plejer at være. Anne ryger 10 cigaretter daglig. Anne ønsker at få behandlet generne.

22 Relative kontraindikationer mod p-piller Alder? 35 år Hypertension? <140/90 - OK 160/100 nej! Rygning? Jo flere cigaretter og jo højere alder des værre! Adipositas? BMI < 30 OK, BMI > 40 nej! Migrænelignende hovedpine

23 WHO rygning Alder < 35 år 2 = flere fordele end ulemper Alder > 35 år <15 cig/d >15 cig/d Rygestop > 1 år Rygestop < 1 år 3 = flere ulemper end fordele 4 = absolut kontraindikation 2 = flere fordele end ulemper 3 = flere fordele end ulemper

24 P-piller og thrombose risiko Venøs Arteriel Gestagen 1 1 Gestagen IUD < Gen Gen / ring / Gen Plaster Modificeret efter Lidegaard et al.; BMJ 2011

25 Medicinsk behandling af menorrhagi P-piller (blødning 25 %) Cyklokapron 1 g x 4 dgl. dag 1-3 (blødning 40 %) NSAID (eks. Bonyl 500 mg x 3) (blødning %) Kombination af ovenstående Gestagen-spiral (Mirena) Generelt opnås blødningsreduktion, men individuel effekt Efter oplægning ses ofte uregelmæssige blødninger i op til 6 mdr. Herefter god effekt hos omkring 90 % Gerne forsøge gestagenspiral før kirurgi (TCER / hysterektomi)

26 PAUSE

27 Case 5 Charlotte er 47 år og kommer pga. uregelmæssige og kraftige menstruationer. Der er ingen smerter, men hun synes at hun bløder det meste af tiden. Charlotte spørger om det fordi hun er kommet i overgangsalderen og om hun ikke kan få taget en blodprøve for at afgøre dette Skal Charlotte henvises til gynækolog mhp. udredning og behandling af blødningsforstyrrelsen?

28

29 Menorrhagi metrorrhagi Speciallægens rolle Henvise til gynækolog ved: Vedvarende pletblødninger trods normale undersøgelser Samtidige kontaktblødninger Objektive fund der kræver udredning Kirurgiske behandlingsmuligheder: Fjernelse af endometrium (hysteroskopi) 80% tilfredse efter 1 år - 20% får amenorré Hysterektomi

30

31 Meno-metrorrhagi Endometriet risiko for sygdom Præmaligne og maligne forandringer yderst sjældent hos kvinder < 40 år (<4 %). Biopsi derfor sjældent indiceret < 40 år. Undtagelser: PCOS, adipositas eller vedvarende uregelmæssige blødninger. Hos ca. 25 % findes polypper eller intrakavitære fibromer.

32 Polypper Ses hos ca. 10 % med blødningsforstyrrelser Kun 0-1 % med malignitet Frekvensen stiger med alder Hyppigere hos overvægtige

33 Medicinsk behandling af menorrhagi P-piller (blødning 25 %) Cyklokapron 1 g x 4 dgl. dag 1-3 (blødning 40 %) NSAID (eks. Bonyl 500 mg x 3) (blødning %) Kombination af ovenstående Gestagen-spiral (Mirena) Generelt opnås blødningsreduktion, men individuel effekt Efter oplægning ses ofte uregelmæssige blødninger i op til 6 mdr. Herefter god effekt hos omkring 90 % Gerne forsøge gestagenspiral før kirurgi (TCER / hysterektomi)

34 Case 6 Hanne er 53 år og havde sidste menstruation for 14 måneder siden. Hanne henvender sig da hun i sidste uge pludselig blødte som en helt almindelig menstruation. Skal Hanne henvises via cancerpakke til udredning?

35 Case 7 Britta er 65 år og har ikke haft menstruation i ca. 12 år. Britta har haft et par dage med lidt rødligt fluor vaginalis, mest ved toiletbesøg. Ellers ingen gener. Skal Britta henvises til gynækolog? Cancerpakke?

36 Postmenopausal blødning Definition: Vaginal blødning > 1 år efter menopausen Udløser pakkeforløb for endometriecancer Postmenopausal blødning forekommer hos ca. 10% Ca. 10% af kvinder med postmenopausal blødning har endometriecancer Ca. 1-2 % af kvinder med postmenopausal blødning har cervixcancer hyppigst ved smalt endometrium

37 Blødninger efter menopausen 271postmenopausale kvinder år Definition Antal med blødning pr 1000 kvindeår Vaginalblødning mere end 12 måneder efter sidste menstruation Ses hos ca. 10% Astrup: Acta Obstet Gynecol Scand 2004;83:203-7

38 Endometriecancer i Norden

39 Husk cervixcancer! 39

40 Kræft blandt kvinder 2010

41 Pakkeforløb for postmenopausal blødning Udredning påbegyndes 6 døgn efter henvisning Anamnese GU: Andre årsager til postmenopausal blødning? Hos speciallægen: Skarpt afgrænset endometrium 4 mm = lav risiko for endometriecancer og dermed relativ høj risiko for cervixcancer Vabra, kolposkopi og cervixabrasio Ved normale fund: kontrol efter 6 måneder

42 Smalt, ikke-suspekt endometrium

43 Bredt, suspekt endometrium

44 Case 8 Trine er 52 år og er meget generet af hedeture både om dagen og om natten. Hun føler sig konstant træt og har svært ved at passe sit arbejde. Trine har hørt, at man kan få brystkræft af hormonbehandling, men hun kan heller ikke holde ud at fortsætte på den måde. Hvad skal hendes læge gøre?

45 En drøftelse af livsstil vigtigt før evt. ordination af hormoner Motion og kost Flere, værre og længere klimakteriesymptomer ved overvægt og lavt aktivitetsniveau Rygning Forværrer klimakteriesymptomer og øger risiko for atherosklerose Alkohol Forværrer klimakteriesymptomer

46 Hormonterapi - systemisk Østrogenet: lindrer østrogen bortfaldssymptomerne Gestagenet: gives udelukkende pga. endometriet (10 dage hver måned eller gestagenspiral) Ren østrogen dem uden livmoder Østrogen - gestagen (kontinuert/cyklisk) dem med livmoder Tabletter Plastre Gel

47 Kontinuert/cyklisk? Perimenopausalt: Cyklisk (+blødning) alle præparater indeholder estradiol + gestagen i dage. Postmenopausalt (1-2 år efter menopausen): Kontinuert (-blødning) - alle præparater indeholder estradiol + gestagen i hele perioden

48 Vejledning om hormoner en udfordring at tale risici

49 Hormonterapi - fordele HT lindrer effektivt klimakterielle gener 2/3 har klimakteriesymptomer Varighed i gennemsnit 4 år 10 % mere end år Ca. 80 % reduktion i symptomer ved HT HT lindrer urogenitale gener opstået som følge af atrofi af slimhinderne Nedsat risiko for esofagus og ventrikel cancer RR 0.7 (IIb) HT nedsætter risikoen for coloncancer RR 0.8 (IIb) HT nedsætter risikoen for osteoporose RR 0.6 (Ia)

50 Hormonterapi ulemper HT øger risikoen for venøs thromboemboli RR 2-7(Ib) HT øger risikoen for AMI RR 1.3 (Ib) HT øger risiko for apoplexi RR 1.4 (Ib) HT øger risikoen for brystkræft (Ib) HT øger risiko for ikke småcellet lungecancer RR 1.9 (Ib) HT øger risikoen ovariecancer RR 1.1 (IIa) Øget risiko for galdeblære sygdom - RR 1.7 (Ib)

51 Mammacancer selvstændig betydning af gestagen Kombineret østrogen-gestagen terapi i mere end 5 år øger risikoen mere end behandling med østrogen alene (II) Østrogen alene til hysterektomerede kvinder synes ikke at indebære nogen øget risiko ved op til 10,7 års anvendelse

52 Mammacancer efter 5 år øget risiko Hhv. 5 og 10 års kombinationsbehandling øger livstidsrisikoen for brystkræft med omkring hhv. 0,5 og 1,3 tilfælde pr. 100 kvinder Risikoen for brystkræft øges med varigheden af behandlingen Fire år efter ophørt HT er risikoen for mammacancer den samme, som hvis kvinden aldrig havde anvendt HT

53 Kardiovaskulær risiko AMI - studier med lavere risiko? Yngre kvinder behandlet lige efter menopausen (ø+g) har i mindre valide studier ikke vist øget risiko for AMI (1b) Kvinder behandlet med østrogen alene har ikke øget risiko for AMI - ej heller kvinder med iskæmisk hjertesygdom (1b) Transdermal østrogen alene gav mindre risiko for AMI end ingen behandling i et enkelt studie (IIb)

54 Kardiovaskulær risiko studier med lavere risiko? Transdermal behandling øger ikke risikoen for apoplexi (III) Transdermal behandling øger ikke risikoen for VTE (III) Lavere risiko for galdesten ved transdermal behandling RR 1.2 end ved peroral behandling RR 1.7 (Ib)

55 Transdermal behandling bedst? Venøs thromboembolisk lidelse Tidligere AMI eller cerebrovaskulær thromboemboli stroke Transdermal behandling kan anvendes Ren østrogen behandling kan anvendes gerne transdermal Relativt kontraindiceret ved kendte kardiovaskulære risikofaktorer Ren østrogen behandling kan anvendes gerne transdermal Mammacancer Ren østrogen behandling kan anvendes Østrogenafhængige tumorer

56 Data peger således i retning af Lavdosis transdermal østradiol behandling Minimering af gestagen behandling Cyklisk behandling vaginal progesteron? Mirena? Generelt mindre risiko ved yngre postmenopausale Behandling < 5 år uproblematisk Men der mangler forsat studier og evidens for generelt lempeligere anbefalinger

57 Kontrol Kontrol hver 1-2 år for at revurdere indikation GU på indikation Almindelige smear og mammografiscreeningsprogram

58 Case 9 Inger 78 år har skiftet læge og beder om at få fornyet sin recept på trisekvens som hun har taget i snart 25 år. Hun bløder ikke længere i den røde tabletperiode. Inger er ellers rask med normalt BT og er glad for hormonerne, som hun synes holder hende ung! Skal recepten fornyes?

59 Den yngre postmenopausale: Påbegyndes ved behov for lindring af gener (menopausetidspunktet) Man bør vælge den lavest mulige dosis østrogen som medfører symptomlindring gerne transdermal Den ældre postmenopausale: Behov for lokal (vaginal) østrogenbehandling kan dog opstå langt senere Hvis indikationen alene er urogenitale gener som følge af atrofi, bør lokal østrogenbehandling foretrækkes frem for systemisk behandling

60 Varighed af hormonbehandling For lindring af klimakterielle gener vil der sjældent være behov for HT i mere end 5 år Langtidsbehandling (> 5 år) kan generelt ikke anbefales Fordele, ulemper og risici vurderes individuelt i samråd med behandlende læge en gang om året Reduktion i dosis eller skift til blødningsfri behandling når muligt For behandling af urogenitale gener med lokal (vaginal) HT er der ingen begrænsninger i behandlingsvarigheden

61 Lokal hormonterapi Vaginal applikation af østradiol Stikpiller Vagifem (E2) 2 doser 10 og 25 mikrogram Ovestin (E3) 0.5 mg Creme Ovestin (E3) 0.5 mg Ring - Estring (E2) 7.5 mikrogram/24 timer - skiftes hver 3. måned Effekten af Vagifem og Estring er ligeværdig

62 Lokal hormonterapi Fordele ingen ulemper Effektiv behandling af vaginalslimhindeatrofi (dyspareuni, irritative gener ved overaktiv blære og urgency inkontinens, UVI) effekt øges gradvist 2-24 mdr. Meget beskeden systemisk virkning østradiol under postmenopausale værdier Ingen øget risiko for VTE Ingen øget risiko for cancer hverken bryst eller endometrie hos raske kvinder

63 Osteoporose 50 årig kvindes livstidsrisiko for knoglebrud: Underarm: 15 % Hofte 16 % Rygsøjle 33 % Dispositioner - genetik Lav indtagelse af kalk og D- vitamin Inaktiv livsstil Rygning Farmaka

64 Osteoporose Doser ned til 0.25 mg peroral østradiol bremser fald i BMD (Ia) % reduktion i frakturrisiko i ryg, hofte og underarm (Ia) Effekt afhængig af doser og varighed af behandling klinisk relevant effekt først efter flere år Effekten forsvinder ca. 8 år efter seponering

65 Hormoner og osteoporose Ikke primær profylakse af osteoporose hos raske kvinder uden risikofaktorer, da de helbredsmæssige risici ved mere end 5 års behandling samlet overstiger fordelene. Ved osteopeni og osteoporose (sekundær profylakse) må fordele opvejes ift. andre specifikke behandlingsmuligheder