Evaluerings rapport. TeleSkejby. Kristian Ambjørn Groth

Transkript

1 Evaluerings rapport TeleSkejby Kristian Ambjørn Groth

2 Indhold Indledning... 2 Sammenfatning... 3 Anbefalinger... 4 Vurdering af løsningen... 4 Anbefalinger til andre... 4 Kort beskrivelse af TeleSkejby... 4 Oprindelige formål... 4 Hjertesvigtpatienter... 5 Svangerskabsforgiftede... 5 En ny projektplan... 5 Den intelligente strømpe udgik... 6 Gravide med tidlig vandafgang... 6 En tabletcomputerbaseret telemedicinsk platform... 6 Formål med evalueringen... 8 Evalueringsspørgsmål... 9 TeleSkejby s forandringsmodel Etablering af en oplevelse af nødvendighed Oprettelse af en styrende koalition Udvikling af en vision og en strategi Formidling af forandringsvisionen Styrke medarbejderens kompetencer Generering af kortsigtede gevinster Konsolidering af resultater og produktion af mere forandring Forankring af nye arbejdsmetoder i kulturen Dataindsamling Hvilke data er indsamlet? Monitoreringsdata Datas validitet Evalueringsanalyse Hjertesvigt... 25

3 Gravide med svangerskabsforgiftning Gravide med tidlig vandafgang Samlede arbejdsbesparende potentiale Patienternes behandlingstilfredshed Økonomisk effekt af en Open Source tabletcomputerbaseret kommunikationsplatform Patientinddragelse Tovejs kommunikation Projektøkonomi Konklusion Bilag Bilag Patientcases om hjertesvigt Patientcases om gravide Indledning I de kommende år forventes stigende udgifter til sundhedssektoren på grund af flere ældre og dermed flere patienter med kroniske sygsomme. Samtidig forventes forsørgerbyrden at stige, da den beskæftigede del af befolkningen vil dale i takt med at flere ældre går på pension. Vi må kort sagt forvente færre penge per patient i fremtidens sundhedssystem. Der er derfor behov for nytænkning og udvikling af et mere effektivt sundhedssystem hvor det danske samfund får mere behandling for færre midler. Telemedicin er et område med stor politisk bevågenhed, da man forventer store muligheder for besparelser og effektivisering, især for kroniske patientgrupper. TeleSkejby er et telemedicinsk projekt med sigte på at effektivisere behandlingen af non-kroniske patienter, gravide med komplikationer (svangerskabsforgiftning og tidlig vandafgang) samt kroniske patienter, hjertesvigtpatienter. Målet i TeleSkejby er at skabe en arbejdsbesparende effekt ved indførelsen af telemedicin som alternativ for kontroller hvor patienten fysisk møder frem på sygehuset.

4 Figur 1: Problem Flere patienter men færre penge resulterende i færre midler pr. patient. Formål At reducere omkostningerne ved behandling Ressourcer Samlede projekt midler kr Aktiviteter Telemedicinsk monitorering af patienter. Præstationer 20 gravide 15 hjertesvigt Kortsigtet virkning Patienten skal færre gange på sygehuset. Mellemlang virkning Færre indlæggelser og færre ambulatoriebesøg Langsigtet virkning Reduktion i sygehusomkostninger Sammenfatning Det samlede arbejdsbesparende potentiale er for projektet er udregnet til 0,66 årsværk. Effekten kan dog forbedres eller reduceres alt efter valget af patientgrupper (se udregninger i afsnittet evalueringsanalyse). Det arbejdsbesparede potentiale er realiseret ved sparede ambulatorium besøg og sparede indlæggelser. Der er fra spørgeskemaopgørelser udført på hjertesvigt patienter gennemgående et højt tilfredshedsniveau. Personalet i projektet har også generelt oplevet meget positive tilbagemeldinger fra patienterne. Personalet angiver ligeledes at telemonitorering af patienterne kan anvendes til at højne behandlingstilbuddet, specielt ved patientinddragelse og patientuddannelse. Alle tre patientgrupper, der indgår i projektet videreføres. Telemonitorering af hjertemedicinske patienter videreføres af hjertemedicinsk afdeling Aarhus Universitets Hospital, Skejby, som et varigt tilbud til en selekteret gruppe patienter med svært hjertesvigt. Personalet fra projektet er primus motor i fortsættelsen af projektet på hjertemedicinsk afdeling, hvor der arbejdes på oplæring af kollegaer i håndtering af telemonitorering. De gravide patienter fortsætter monitorering i et nyt projekt. Det forventes, at patienterne varigt vil kunne fortsætte monitorering efter afslutning af det fremtidige projekt. TeleSkejby videreføres i store træk i enten andre projekter eller som en integreret del af sygehusets produktion. Kommunikationsplatformen udvikles fortsat af tre regioner og forventes at blive anvendt til fremtidige telemedicinske projekter.

5 Anbefalinger Vurdering af løsningen TeleSkejby har demonstreret et lille arbejdsbesparende potentiale ved telemonitorering af hjertesvigtpatienter og gravide med svangerskabsforgiftning eller tidlig vandafgang. Imidlertid forsvinder de økonomiske fordele ved telemonitorering, fordi udgifterne i forbindelse med leje af udstyr overstiger besparelserne ved telemonitorering. Et modsvar til de dyre udgifter til leje af telemonitoreringsudstyr har i TeleSkejby været udvikling af et alternativ dataopsamlings system, der potentielt kan reducere omkostninger radikalt og dermed gøre telemedicin af patientgrupperne rentable. Patienterne udtrykker stor begejstring ved at deltage i projektet. Generelt angiver patienterne, gravide såvel hjertesvigt patienter, stor tryghed ved telemedicinsk monitorering. Patienterne ser telemonitorering som en serviceforbedring og opfatter ikke telemedicin som en sparemekanisme fra samfundets side. Anbefalinger til andre Patientgrupperne i TeleSkejby kan under bestemte forudsætning give et arbejdsbesparende potentiale. Potentialet er størst for de patientgrupper, der uden telemonitorering kræver størst indsats fra sygehuset. F.eks. er der størst effekt ved hjertesvigt patienter med svært hjertesvigt, mens den arbejdsbesparende effekt er væsentlig mindre for patienter med let hjertesvigt. For gravide patienter er den største arbejdsbesparende effekt for patienter der, ellers ville kræve indlæggelse eller hyppige kontroller. Specielt gravide med tidlig vandafgang vil det være økonomisk fordelagtigt at telemonitorere, da de normalt vil kræve indlæggelse. I denne evaluering er der ikke vurderet sundhedsfaglige kriterier for telemonitorering af patienter. Denne vurderingsopgave synes at ligge i de faglige selskaber. TeleSkejby har ikke fuldt afdækket hvilke specifikke kriterier, der fører til et arbejdsbesparende potentiale ved telemonitorering men projektet indikerer at svær sygdom med behov for stor indsats fra sygehuset øger potentialet. Imidlertid er der i TeleSkejby ikke truffet afgørelse om sundhedsfaglige standarter for, hvornår der er belæg for telemonitorering. TeleSkejby har taget første skridt mod at reducere udgifterne for teknisk at kunne telemonitorere patienter. Dermed kan en meget større gruppe patienter monitoreres i en økonomisk fornuftig ramme. Kort beskrivelse af TeleSkejby Oprindelige formål TeleSkejby s oprindelige formål var at demonstrere teknologier og indikere kliniske retningslinjer for effektiv hjemmekontrol (herunder fjernmonitorering) af hjertesvigt patienter, samt gravide med risiko for svangerskabsforgiftning. Projektet blev gennemført i en forventning om at kunne spare arbejdskraft ved at lade patienterne gennemføre målinger i eget hjem og sende dem elektronisk til hospitalet, hvorved kontroller eller indlæggelser kunne spares. Både hjertesvigtpatienter og gravide med svangerskabsforgiftning ophober væske i kroppen. Dette kan aflæses på vægten og herunder forventeligt også ofte på omfanget af benene. Ud over ophobning af væske i kroppen har de to patientgrupper meget få fælles karakteristika.

6 Til gennemførelse af overvågningen var planlagt at anvende EKG/HRV monitor, blodtryk -og pulsmåler, vægt, CTG (cardiotokografi for gravide), samt intelligent strømpe, der kan måle ændringer af underbenets væskemængde. Hjertesvigtpatienter Hjertesvigt er en sygdom, hvor hjertets pumpekraft er nedsat. Hjertesvigtet bevirker en række uheldige hormonale og fysiologiske påvirkninger af kroppen, der fører til væskeophobning. Behandlingen består i at fjerne ekstra vand fra kroppen med vanddrivende medicin samt give hjertestyrkende medicin. Hjertesvigtspatienter har ofte lavt blodtryk pga. hjertets nedsatte pumpekraft. Den hjertestyrkende medicin fungerer også blodtrykssænkende. Det er derfor vigtigt at hjertesvigtpatienterne monitorer deres vægt (væskeophobning) og deres blodtryk (behandlingseffekt/behandlingsbivirkning). Normalt gøres dette ved at uddanne patienten i dagligt at måle deres vægt samt tage deres blodtryk ved gentagne kontroller i hjertesvigtambulatoriet. Kontrollerne i hjertesvigtklinikken anvendes ligeledes til at justere den hjertestyrkende medicin, der langsomt skal justeres op i styrke. Optimalt skal patienterne afsluttes fra hjertesvigt ambulatoriet efter endt undervisning samt justering af den hjertestyrkende medicin. Nogle patienter har så svært hjertesvigt at de forbliver ustabile i deres hjertesvigt, uanset de er uddannet fra hjertesvigt ambulatoriet og optimalt behandlet med hjertestyrkende medicin. De kræver derfor fortsatte kontroller i hjertesvigt ambulatoriet og evt. indlæggelser på sygehuset. Svangerskabsforgiftede Svangerskabsforgiftning er en tilstand, der ses hos 2 % af alle gravide. Tilstanden er et tegn på, at den gravides organer er påvirkede af graviditeten. Tilstanden debuterer oftest i slutningen af graviditeten, og den viser sig ved forhøjet blodtryk, protein i urinen og nogle gange subjektive symptomer som hovedpine, flimren for øjnene, smerter i øverste del af maven, væskeophobning og almen utilpashed. Svangerskabsforgiftning er en potentiel dødelig tilstand for både den gravide og foster, hvorfor tæt kontrol er nødvendig. Ved kontrollerne tages stilling til evt medicinsk behandling (blodtryksnedsættende), videre plan og evt igangsættelse af fødslen. Svangerskabsforgiftning findes både i en let, moderat og svær tilstand. Sværhedsgraden afgør hyppigheden af kontrollerne. Gravide med let svangerskabsforgiftning følges som regel i et samspil mellem egen læge og obstetrisk afdeling. Moderat til svær svangerskabsforgiftning følges på obstetrisk afdeling med tæt kontrol i form af ambulante kontroller og evt indlæggelsesdage. Gravide med let til moderat svangerskabsforgiftning vurderes at kunne indgå i TeleSkejby projektet med monitorering af blodtryk, protein i urinen samt fosterets hjertelydsregistrering via CTG. En ny projektplan TeleSkejby projektet oplevede ca 10 måneder inde i projektet en række udfordringer. Projektejerskabet skiftede, projektlederen blev sygemeldt og blev udskiftet, patientgrundlaget for gravide med svangerskabsforgiftning viste sig væsentlig mindre end forventet og den intelligente strømpe viste sig mere ustabil end ventet. På denne baggrund blev projektet revurderet og der blev udarbejdet en ny projektplan. I forbindelse med tiltrædelsen af den nye ledelse (projekleder og projektejer) blev budgetter gennemgået. Den nye projektledelse konstaterede at en uforholdsvis stor budgetpost var at leje udstyr til telemonitorering af patienterne. Den nye projektplan skulle forsøge at løse nogle af ovenstående problemstillinger.

7 Den intelligente strømpe udgik Den intelligente strømpe var en nyudviklet teknologi der var tiltænkt at måle væskeophobning i benene og derved på et tidligt tidspunkt advare om at tilstanden (hjertesvigt/svangerskabsforgiftning) var under forværring. Den intelligente strømpe viste sig væsentlig mere ustabil end forventet. Fra projektstart var det forventet at strømpen krævede nogle mindre tilrettelser, med blandt andet bluetooth overførelse af data. 4 måneder inde (11 måneder inde i det samlede projekt) i patientmonitoreringsfasen var strømpen endnu ikke klar til klinisk anvendelse. Tidshorisonten for at få strømpen klar til klinisk anvendelse blev vurderet for lang til at det realistisk var muligt at anvende strømpen i projektet. Det blev derfor besluttet at lade den intelligente strømpe udgå af projektet. Gravide med tidlig vandafgang Projektet havde svært ved at finde nok monitoreringsegnede gravide med svangerskabsforgiftning. Det var derfor nødvendigt at identificere en ny gruppe monitoreringsegnede gravide. Obstetrisk afdeling identificerede gravide med vandafgang inden uge 37 og uden veer som en potentiel patientgruppe med muligt arbejdsbesparende potentiale. Gravide med vandafgang efter uge 34 får normalt igangsat fødslen, mens graviditet med vandafgang før uge 34 derimod kan medføre komplikationer, idet barnet endnu ikke har fuldt udviklede organer. Hvis den gravide ikke får veer af sig selv, vil det være af stor interesse at afvente igangsættelse af fødslen til uge 34, under forudsætning af, at den gravide og barnet er velbefindende. Daglig observation af både mor og barn er derfor påkrævet for at opdage en begyndende infektion, der vil gøre det nødvendigt at fremskynde igangsættelse af fødslen. Den daglige observation foregår som regel ved indlæggelse og medfører derfor flere ugers adskillelse fra familie og hjem. I TeleSkejby bliver patienterne monitoreret med blodtryk, temperatur og CTG. Projektets samlede antal gravide blev sat ned fra 25 patienter til 20 patienter. En tabletcomputerbaseret telemedicinsk platform I TeleSkejby projektet har udgifterne til leje af monitoreringsudstyr vist sig at være en meget stor økonomisk udgiftspost, der i sig selv overstiger den økonomiske udgift til medarbejderaflønning. Afsøgning af markedet for udstyr til overførelse af måledata fra patienten til sygehuset viste, at TeleSkejby allerede anvendte den billigste løsning. Uanset at løsningen var den billigste, opslugte udgiften til leje af telemonitoreringsudstyr eventuelle besparelser, der blev opnåede på at spare arbejdskraft (se figur 2). Efter projektafslutning ville det ikke være realistisk at fortsætte monitoreringen af patienterne på sygehusets eget budget. Der blev derfor afsat et beløb på kroner til etablering af en ny platform til overførelse af telemonitoreringsdata.

8 Figur 2: Problem Økonomisk dyr datatransmissionsløsning til telemedicinsk kommunikation Formål At reducere omkostningerne ved telemedicin Ressourcer Midler kr Aktiviteter Udvikling af en tabletcomputer -baseret telemedicinsk platform Præstationer Monitorerings pladser: 15 hjertesvigt 5 gravide Kortsigtet virkning Alternativ til kommercielle systemer Mellemlang virkning Billigere monitorering. Langsigtet virkning Reduktion i telemedicin omkostninger Den først anvendte kommunikationsplatform havde kun mulighed for, at patienterne kunne sende data til sygehuset. I projektets første monitoreringsfase anvendte sygehuspersonalet meget tid på at kommunikere tilbage til patienterne. For at effektivisere monitoreringen og kommunikationen med patienterne blev der fremsat ønske om et tovejskommunikations system integreret i monitoreringsløsningen. TeleSkejby forsøgte at gå i dialog med den anvendte kommunikationsudbyder omkring etablering af tovejs kommunikation i løsningen, men det var ikke en mulighed. I den nye projektplan blev det derfor planlagt at udvikle et stykke software til at overføre data fra patienten til sygehuset via en tabletcomputer samt at etablere et tovejskommunikationssystem via samme tabletcomputer (figur 3). For at sikre en økonomisk rentabel løsning med potentiale for fremtidig udvikling og drift valgtes at etablere løsningen på en Open Source licens.

9 Figur 3: Problem Meget arbejdstid anvendt til kommunikation med patienterne Formål At reducere kommunikationstiden Ressourcer Inkluderet i platformsløsning Aktiviteter Udvikling af tovejskommunikation i telemonitoreringsplatformen Præstationer Afsendelse og modtagelse af 50 beskeder til/fra patienter Kortsigtet virkning Nemmere adgang til kommunikation med patienten Mellemlang virkning Reduktion i tidsforbrug på kommunikation Langsigtet virkning Reduktion i telemedicin omkostninger Formål med evalueringen Formålet med evalueringen er at påvise, at indførelsen af en telemedicinsk platform, der kan monitorer patienter i eget hjem, giver en bedre ressourceudnyttelse og påviser en arbejdsbesparende effekt (se figur 1). Desuden ønskes at demonstrere et økonomisk rationale for en proof of concept løsning til telemonitorering via en tabletcomputer (figur 2) herunder at etablere tovejskommunikation (figur 3). Evalueringen har derfor udvalgt følgende måle punkter: - Opgørelse af resursebesparelser, i form af arbejdstidsbesparelse, ved telemonitorering. - Opgørelse af økonomiske fordele ved en opensource tabletcomputerbaseret telemedicinsk platform. - Opgørelse af resursebesparelse ved anvendelse af tovejskommunikation indbygget i den telemedicinske platform. Ud over ovennævnte målepunkter vil evalueringen forsøges at redegøre for: - Patientinddragelseseffekten ved telemedicin. - Potentialet for patientundervisning med telemedicin. - Patienttilfredshed med telemedicin. Der vil i evalueringen ikke blive målt på effekten af den intelligente strømpe, da denne udgik af projektet. Der er ved første afrapportering ikke specifikt angivet en forandringsmodel. I nedestående evaluering vil der derfor retrospektivt blive anvendt Kotters 8 trins forandringsmodel.

10 Evalueringsspørgsmål 1. Opgørelse af arbejdsbesparelse ved telemonitorering. Opgørelsen af det arbejdsbesparende potentiale vil fokusere på de 3 patientgrupper, der har været inkluderet i projektet: a) Hjertesvigt: telemonitorering vs ambulatorier b) Gravide med let til moderat svangerskabsforgiftning: telemonitorering vs indlæggelse og ambulatorium besøg c) Gravide med tidlig vandafgang: telemonitorering vs indlæggelse Målingen af besparelse afhænger af den enkelte patientgruppe, og den behandling en patient med tilsvarende symptomer ville blive tilbudt alternativt til telemonitorering. Beskrivelse af opgørelse af arbejdstiden: se afsnittet dataindsamling. Ad a) hjertesvigtpatienter Forventeligt vil besparelsen ved telemonitering fremkomme ved et reduceret antal ambulatoriebesøg. De reducerede antal ambulatoriebesøg skal opvejes med tiden brugt ved telemonitorering. For at kunne sammenligne telemonitorering og ambulatoriebesøg har det været nødvendigt at udregne arbejdsforbrug i minutter. Ved 0-punktmålingen er opgjort, hvor mange minutter der gennemsnitligt anvendes på et besøg i hjertesvigtambulatoriet. Under selve telemonitoreringen er der opgjort tidsforbrug ved telemonitorering, samt registreret hvor mange ambulatoriebesøg patienterne havde ved siden af telemonitoreringen. I forhold til antallet af nødvendige ambulatoriebesøg har der i projektet ikke været en egentlig kontrolgruppe, og de telemonitorerede patienter er derfor nødsaget til at være deres egen kontrolgruppe. Ved inklusion af patienterne har det kliniske personale opgjort forventede ambulatoriebesøg. Dette tal er anvendt som en parameter til at holde måledata fra telemonitorering op imod.

11 Den besparede resurse er opgjort, som tid besparet ved telemonitorering plus faktiske ambulatoriebesøg sammenholdt med den sammenlagte tid brugt ved forventede ambulatoriebesøg. Fra 0-punktmålingerne er der fundet en gennemsnitstid for personaletidsforbrug pr. ambulatorium besøg. Det er i opgørelsen antaget, at et ambulatorium besøg tager samme tid uanset patienten monitoreres med telemedicin eller følger et almindeligt ambulant forløb. Ad b) gravide med let til moderat svangerskabsforgiftning Som ved hjertesvigt patienter forventes resursebesparelsen for gravide med svangerskabsforgiftning at komme ved en reduktion i antal ambulatoriebesøg samt en reduktion i indlæggelser. Forventede antal ambulatoriebesøg eller indlæggelser er opgjort som en klinisk vurdering af obstetrisk overlæge. For indlæggelser har det ikke været muligt at opmåle en præcis 0-punktmåling på samme vis som for ambulatoriebesøg. Der blev forsøgt at opmåle minutforbrug for personalet under patienternes indlæggelse, men det viste sig ikke muligt at gennemføre retvisende. I samarbejde med de personalegrupper der indgår i pleje og behandling af patienterne er der udført et skøn over dagligt minutforbrug. Dette skøn er anvendt til opgørelse af forventet tidsforbrug på patienterne ved indlæggelse. Øvrige forhold er som for hjertesvigtpatienter. Og/eller Ad c) gravide med tidlig vandafgang Patientgruppen adskiller sig fra de to øvrige patientgrupper ved normalt at kræve indlæggelse. I TeleSkejby projektet har der således været tale om udlægning af patienterne. Resursebesparelsen skal beregnes i forhold til, at patienten skulle være indlagt og det har derfor ikke været nødvendigt at vurdere patientens behov for sygehus besøg. For 0- punkt måling gælder samme forhold som for indlagte gravide med svangerskabsforgiftning, således at tidforbruget ved indlæggelse beror på et skøn. 2. Hvor stor en økonomisk besparelse opnås ved etablering af en Open Source tabletcomputerbaseret kommunikationsplatform? Besparelsen ved at opbygge et tabletcomputerbaseret monitoreringssystem vil blive operationaliseret ved at se på prisen for anvendelse af det udviklede system målt i forhold til det eksisterende kommercielle system anvendt i TeleSkejby og deres priser for monitorering på en tilsvarende patientgruppe.

12 TeleSkejby er oprindeligt ikke tiltænkt at evaluere de økonomiske resurser ved det tekniske udstyr. Der er derfor ikke fastsat en evalueringsmodel. Til evalueringen af den nye tabletcomputerbaserede kommunikationsplatform har vi valgt at anvende den oprindelige platform som sammenligningsgrundlag. Da den oprindelige platform var markedets billigste vurderes det rimeligt at anvende netop denne platform som sammenligningsgrundlag. Det skal understreges, at hver platform har specielle karakteristika, der gør, at de ikke direkte kan sammenlignes hvis monitorering har specifikke og specielle behov. Både den oprindelige og den nye monitoreringsplatform dækker imidlertid monitoreringsbehovene for alle tre patientgrupper i TeleSkejby. Generelt kan de tilgængelige platforme overføre måledata fra patienten til sygehuset via mobilnettet. Opsamling af måledata kan være med bluetooth eller manuelt. Evalueringen gennemgår udelukkende de økonomiske aspekter ved anvendelsen af de to platforme. Der er valgt at anvende en gennemsnitpris pr. dag. Da den tabletcomputerbaserede platform, i modsætning til det oprindelige system, ikke er lejet men består af kommercielt tilgængelige hyldevarer kombineret med indkøb af software til tabletcomputeren, opgøres løsningerne i afbetalingsdage i forhold til den oprindeligt lejede løsning. TeleSkejby s tabletcomputerbaserede platform er udviklet som Open Source. Dette vil med overvejende sandsynlighed have en gunstig økonomisk indflydelse på det fremtidige udviklingsarbejde samt på drift prisen på systemet. Der er ikke lavet beregninger på effekten af at systemet er udviklet som Open Source. 3. Hvor meget reduceres resurseforbruget ved at anvendelse et monitoreringssystem med tovejskommunikation? Muligheden for at anvende tovejskommunikation er først blevet en realitet med den tabletcomputerbaserede monitoreringsplatform, der først var tilgængelig i afslutningsfasen af projektet. Evalueringen bygger på en sammenligning af tidsforbruget ved kontakt med patienterne via telefon i forhold til tovejskommunikationssystemet i tabletplatformen. Der er ikke udført sammenligninger med andre kommunikationsformer, da de ikke anses for praktisk mulige: - Almindelig post. Anses ikke som en realistisk kommunikationsform, da forsendelsestiden vil tage for lang tid i forhold til daglige måledata. Svar fra patienten kan tidligst forventes efter 2 arbejdsdage. - Almindelig opfylder ikke sikkerhedskravene til kommunikation med patientfølsomme data, hvorfor denne kommunikationsform ikke anses for anvendelig. I monitoreringsfasen med det oprindelige monitoreringssystem blev der for hjertesvigtpatienterne taget tid på telefonsamtaler med patienterne. Af disse data er der opgjort en gennemsnitstid for kommunikation med patienter via telefon. Efter indførelsen af tovejskommunikation i teleplatformen er der over en periode opgjort antalt kontakter og længden af beskeder sendt fra personalet til hjertesvigt patienter. Samtidig er der opgjort hvor mange telefonsamtaler, der fortsat er behov for efter indførelsen af tovejskommunikation. Evalueringen er udregnet på gennemsnitligt tidsforbrug pr. telefonsamtale regnet i minutter (før tovejskommunikation) i forhold til vurdering af anvendt tid til beskedkommunikation plus evt. telefonsamtaler.

13 4. Øger telemedicinsk overvågning patienternes inddragelse og medansvarlighed? Hjertesvigtpatienter er kronisk syge patienter, hvor patientuddannelse med inddragelse af patienten i egen monitorering og behandling er hjørnestenen i et moderne behandlingsregime. Ved monitoreringsstart og monitorerings slutning er hjertesvigtpatienter blevet bedt om at udfylde et standardiseret og anerkendt hjertesvigt spørgeskema Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire. I skemaet er der indbygget et scoresystem der kan anvendes til scoring af, hvor meget hjertesvigtet påvirker patientens hverdag. Det gennemsnitlige score sammenholdes fra starten af telemonitorering til afslutningen på telemonitorering. Der er ikke lavet en lignende score for de gravide patienter da det vurderes ikke at være anvendelig at score gravide i forhold til patientinddragelse og medansvarlighed, da de ikke har en kronisk lidelse samt at de ofte kun monitoreres i en kort periode. 5. Kan telemedicin anvendes til patientundervisning? Punktet er udelukkende valgt medtaget i denne evaluering, da projektpersonalet på hjertemedicinsk afdeling har erfaret, at telemedicin er et godt redskab til at medinddrage patienterne og i praksis demonstrere, hvordan patienterne skal håndtere deres tilstand. Der er til denne evaluering ikke fundet direkte målepunkter for, hvordan telemedicin kan anvendes i patientundervisning, og der vil i evalueringen udelukkende blive anvendt eksempler fra den kliniske erfaring i projektet samt teoretiseret over effekten af telemedicin for patientundervisning. 6. Hvad er patienternes behandlingstilfredshed under telemonitorering? Hjertesvigtpatienterne blev efter 1 måned, 3 måneder og ved afslutning af monitoreringen bedt om at udfylde et skema udviklet af WHO omkring behandlingstilfredshed. I skemaet var ordet behandling udskiftet med ordet hjemmemonitorering for at øge patienternes forståelse af spørgsmålene. Patienterne kan give en score mellem 1 og 6 af i alt 7 spørgsmål. Gennemsnitsscore for hvert af de tre skemaer er sammenholdt mhp. vurdering af patienternes behandlingstilfredshed. TeleSkejby s forandringsmodel Der er ikke etableret en forandringsmodel i 1. afrapportering. Dette var ikke en del af evalueringskonceptet for ABTfonden på det givne tidspunkt. I forbindelse med denne evalueringsrapport anvendes forandringsmodellen udelukkende retrospektivt. For hvert forandringspunkt er der retrospektivt forsøgt at opsætte et bud på en forandringsmodel. Projektledelsen blev skiftet ud ca. 11 måneder inde i projektet, hvor både projektejer og projektleder blev erstattet med personer, der ikke tidligere havde siddet centralt i projektledelsen. Det har ikke været muligt at inddrage den tidligere projektleder i denne evaluering. Forandringstanker i ledelsen af første del af TeleSkejby må derfor bero på fortolkninger. Hvert af nedenstående evalueringspunkter er delt i to underpunkter for Første projektdel og Anden projektdel. Første projektdel henviser til perioden fra 1. januar 2011 frem til den nye projektledelse overtog projektet 29. november Anden projektdel repræsenterer sidste del af projektet fra 29. november til afslutningen.

14 I denne evalueringsrapport er valgt at udarbejde en forandringsmodel med udgangspunkt i anvendelsen af John P. Kotters 8-trins forandringsmodel: 1. Etablering af en oplevelse af nødvendighed 2. Oprettelse af en styrende koalition 3. Udvikling af en vision og en strategi 4. Formidling af forandringsvisionen 5. Styrke medarbejderens kompetencer 6. Generering af kortsigtede gevinster 7. Konsolidering af resultater og produktion af mere forandring 8. Forankring af nye arbejdsmetoder i kulturen Etablering af en oplevelse af nødvendighed Første projektdel TeleSkejby er et telemedicinsk projekt, der ud over at telemonitorere patienter også skulle teste en intelligent strømpe. Den intelligente strømpe kunne have været et nyt redskab til på et tidligere tidspunkt at kunne forudsige forværring af patientens tilstand (hjertesvigt eller svangerskabsforgiftning). Strømpen blev tidligt lanceret i og uden for projektet som et nyskabende og interessant redskab i patientovervågning og behandling. Da strømpen ikke blev klar til anvendelse i projektet, blev fremtidsperspektivet for projektet mere og mere uklart. Personalet havde ligeledes sværere og sværere ved at se nødvendigheden af hele projektet og dermed behovet for forandring. Anden projektdel Ved starten på anden projektdel var der etableret en hverdag med telemonitorering af patienterne. Den intelligente strømpe var udgået af projektet. Patienterne udtrykte stor glæde ved telemonitoreringen. Denne glæde smittede af på personalet. Økonomien i monitoreringen var imidlertid ikke sammenhængende og projektets anvendelse af lejet udstyr umuliggjorde forsættelse af monitorering af patienterne efter projektafslutning. For at kunne fortsætte monitorering efter projektafslutning var det bydende nødvendigt at etablere et kommunikationssystem med en væsentlig lavere udgiftsprofil end det hidtil anvendte. Har den vist sig at være korrekt? Første projektdel Det ansatte projektpersonale havde i første projektdel begrænset indsigt i projektet målsætninger. Projektpersonalet oplevede i høj grad, at det var uklart, hvorfor man overhovedet skulle anvende den intelligente strømpe. Flere fra projektledelsen udtrykte åbenlys skepsis omkring brugbarheden af den intelligente strømpe fra et tidligt tidpunkt i projektet. Samtidig havde personalet en fornemmelse af, at blive overhørt i ønsker og krav til monitoreringsplatformen. I slutningen af første projektdel var projektledelsen mere og mere fraværende. Personalets indsigt i nødvendigheden af projektet blev efterhånden mindre og mindre. Samtidig med de manglende input fra ledelsens side oplevede personalet en stor glæde fra patienter ved telemonitorering. Patientglæden gav grundlag for nødvendighed af projektet..

15 Anden projektdel Umiddelbart efter projektoverdragelsen var der blandt personalet usikkerhed omkring projektets fortsættelse. Ligeledes blev det klart, at monitoreringsprisen skulle ned. I løbet af december 2011 blev der etableret en ny projektplan, hvor budskabet om en ny og billigere platform blev viderebragt til personalet. Kombinationen af usikkerhed omkring projektets fremtid, hvor der allerede var etableret en erkendelse nødvendigheden af telemonitorering, samtidig med lanceringen af en mulig løsningsmodel, fik projektmedarbejderne til at acceptere den nye projektplan som en nødvendighed. Hvis der er opstået nye erkendelser om sammenhænge i løbet af projektet, hvad er så disse, og hvordan ændrer det på forandringsmodellen? Den nye projektplan, der blev etableret af den nye projektledelse, var en erkendelse af et behov for forandring af det tidligere projekt. Den nye projektplan blev til i en kombination af behovet for et projekt, der havde potentiale ud over projekttiden og et behov for at genoprette projektet fra tidligere problemer. Evt. anskueliggøres en revideret forandringsmodel Ej relevant da punktet er redegjort i ovenstående. Oprettelse af en styrende koalition Med et nyskabende projekt som TeleSkejby er det vigtigt at have en ledelse af projektet, der står sammen om at nå et fælles mål. Det er vigtigt at ledelsen har tilstrækkelige informationer til at træffe strategiske beslutninger internt i projektet, samt at sikre sig at beslutninger internt og eksternt følger projektets mål. Det er vigtigt at have et stærkt team, der kan nå at behandle indsamlede informationer, holde beslutningstagere underrettet og deltage i nøglebeslutninger. Den styrende koalition skal have den rette ekspertise til at belyse forskellige synsvinkler. Medlemmerne skal være troværdige og have et godt ry i organisationen, og medlemmerne skal være erfarne ledere i gruppen som kan tage lederskab over forandringsprocessen. Har den vist sig at være korrekt? Første projektdel Projektet var oprindeligt søgt og igangsat som et led i en større satsning inden for det telemedicinske område. Den oprindelige projektejer prof. John Michael Hasenkam har i sygehussystemet haft en nøglerolle i udtænkning og etablering af nye tekniske løsninger, inklusiv telemedicinske initiativer. Ligeledes havde Hasenkam gode politiske kontakter i sygehussystemet, der burde sikre mulig integration af projektets resultater efter projektafslutning. Strategisk ledelsespartner i projektet var Caspar Facius, der har deltaget i mange telemedicinske projekter og været involveret i centrale strategier omkring telemedicinske løsninger lokalt samt nationalt. Ledelsesholdet var teoretisk meget stærkt til at danne koalitioner. Imidlertid blev projektet ramt af udskiftning på samtlige ledelsesposter, hvorfor eventuelt opbygge koalitioner forsvandt sammen med projektledelsen. Tidligt blev projektet forankret i begge medvirkende afdelinger. I styregruppen har hver afdeling været repræsenteret ved en overlæge (Overlæge Henrik Wiggers fra hjertemedicinsk afdeling og overlæge Olav Petersen fra obstetrisk

16 afdeling). Projektpersonalet blev ansat ud fra faglige kvalifikationer. Det har vist sig at både sygeplejersker (Anne Laustsen og Brita Wegener) og jordemødre (Lone Holst og Helle Kær Møller (barsel fra feb. 2012)) har haft gode kontakter i egne afdelinger, hvor det er indtrykket, at de nyder stor respekt for både projektarbejdet og deres faglige kundskaber. Anden projektdel Den nye projektejer var centerchef for Hjertecenteret på Århus Universitetshospital, Kristjar Skajaa, der havde gode politiske kontakter i sygehussystemet og i Region Midtjylland. Alene den nye projektejer sikrede projektet et internt fundament af politisk troværdighed. Tidligt i forløbet blev der etableret kontakt til Region Midtjyllands chef IT-arkitekt Henrik Hammer Jordt, der hurtigt så ideen med projektet og siden har arbejdet aktivt sammen med TeleSkejby projektet, ligesom han har været en drivende kraft i videreførelsen af TeleSkejbykonceptet til en telemedicinsk platform. Software leverandøren Silverbullet vidste sig at være et godt valg, da firmaet har stor erfaring med IT infrastruktur, med mange kontakter på centrale poster i sundheds-it-systemet. Silverbullet har gennem hele projektet loyalt arbejdet for at få TeleSkejby platformen etableret som et seriøst bud på en telemonitorerings platform med et nationalt potentiale. Den samlede styrende koalition har ikke været nedsat formelt, men samarbejdet har fungeret fordi der mellem koalitionens partnere har været en fælles forståelse for det samlede mål. Der har været afholdt flere individuelle og samlede møder, ligesom projektlederen har koordineret informationsstrømme. Resultatet har vist sig stærkere end forventet fra starten af projektet. TeleSkejby platformen er ved projektafslutning accepteret som en seriøs platform i tre af landets regioner (med interesse fra yderligere to regioner), der fælles har aftalt at videreføre platformen i storskala projekter (KIH og Telecare Nord). Hvis der er opstået nye erkendelser om sammenhænge i løbet af projektet, hvad er så disse, og hvordan ændrer det på forandringsmodellen? Den styrende koalition har vist sig særdeles stærk i anden projektdel. Projektet er eskaleret over forventning. I første omgang var etableringen af en alternativ platform tiltænkt en konkret løsning for et problem i TeleSkejby. Hurtigt viste det sig, at løsningsmodellen kunne anvendes i andre sammenhænge. Den strategiske koalition opdagede hurtigt dette og handlede herefter. Det politiske system blev aktiveret og TeleSkejby platformen blev præsenteret for ledere på højere niveau og på tværs af regionerne. Dette har medført at den styrende koalition er fortsat efter afslutningen af TeleSkejby projektet, ligesom der er etableret et tværregionalt samarbejde, der skal udvikle videre på TeleSkejby platformen. Evt. anskueliggøres en revideret forandringsmodel Ej relevant da punktet er redegjort i ovenstående.

17 Udvikling af en vision og en strategi Det er vigtigt at udtænke en vision for et forandringsprojekt. Dette for at sikre at medarbejdere og ledelse motiveres til at gå den samme (og rigtige) retning. Ligeledes kan en veltilrettelagt vision medvirke til at koordinere medarbejderne og ledelsens handlinger. Telemonitoreringsprojektet TeleSkejby skal forbedre behandlingen af patienterne med ny teknologi og oven i købet med mindre arbejdskraft. I anden projektdel skal projektet desuden etablere en telemonitoreringsplatform, der er økonomisk rentabel. Har den vist sig at være korrekt? Første projektdel Den mest nytænkende del af projektet var den intelligente strømpe, der i høj grad blev anvendt til at eksponere projektet eksternt. Tanken var, at den intelligente strømpe kunne forbedre behandlingen af patienterne. Imidlertid blev den intelligente strømpe aldrig en central del af projektet. Det blev mindre og mindre relevant at se den intelligente strømpe som en målsætning for projektets fremtidige udvikling. Ledelsesmæssigt blev der ikke fundet et alternativ til den intelligente strømpe som målsætning for projektet. Derfor blev der aldrig rigtigt etableret en fælles vision for projektet. Blandt personalet blev der udviklet en vision om projektoverlevelse baseret på patienternes tilfredshed med telemonitorering. Anden projektdel I TeleSkejby blev der nedsat en vision om at etablere en kommunikationsplatform til telemonitorering der hang så fornuftigt økonomisk sammen, at det var muligt at anvende telemedicin på projektets patientgrupper efter projektafslutning. TeleSkejby platformen anvendes efter afslutningen af projektet fortsat på samme patientgrupper. Samtidig arbejdes der på at udvide platformen til at kunne anvendes på yderligere patientgrupper i andre projekter. Visionen vurderes at have engageret medarbejderne i projektet. Medarbejdere og ledende personer har arbejdet efter samme mål, hvorfor visionen har haft sin effekt. Hvis der er opstået nye erkendelser om sammenhænge i løbet af projektet, hvad er så disse, og hvordan ændrer det på forandringsmodellen? Der er i løbet af projektet dukket nye interessenter op. Disse har projektet skulle håndtere. TeleSkejby platformen har nationalt fået meget bevågenhed, og projektet har skulle håndtere dette. Specielt administratorer og IT-kyndige har vist interesse, ligesom nyhedsmedier har vist stor interesse for den tabletcomputerbaserede platform. Store dele af denne interesse er flyttet ud af projektet og overgået til projekter, der ligger under regionerne eller i andre projekter. Udgangspunktet har imidlertid været TeleSkejby, men det har aldrig været en del af TeleSkejby projektet at danne en national telemedicinsk monitoreringsplatform. Grundtankerne er udtænkt i TeleSkejby og herefter flyttet til andre organisationer, hvor der er et stort personsammenfald med TeleSkejby, mens de økonomiske resurser er drevet fra andre kasser end TeleSkejby. Evt. anskueliggøres en revideret forandringsmodel Ej relevant da punktet er redegjort i ovenstående.

18 Formidling af forandringsvisionen Formidling af visionen er vigtig for at etablere en helhed i organisationen. Har den vist sig at være korrekt? Første projektdel Specielt i den indledende fase af projektet blev den intelligente strømpe brugt til eksponering af projektet. Efterhånden som det blev mindre relevant at eksponere strømpen, blev eksponeringen af projektet mindre. Uden eksponering af projektet glemmer både personale og omgivelserne behovet for forandring. Anden projektdel Visionen er opstået fra bunden af organisationshierarkiet. Således var det et ønske fra patienterne og det kliniske personale at fortsætte med telemonitorering af patienter efter projektafslutning. Det ledelsesmæssige budskab om, at det økonomisk ikke var rentabelt uden projekttilskud, var nemt for medarbejderne at forstå. Projektet fandt derfor hurtig samling omkring et fælles mål om at etablere en monitoreringsplatform der økonomisk kunne fortsætte efter projektafslutning (til gavn for patienterne). Monitoreringsplatformen blev anvendt til at sætte fokus på projektet både internt og eksternt. Hvis der er opstået nye erkendelser om sammenhænge i løbet af projektet, hvad er så disse, og hvordan ændrer det på forandringsmodellen? Første projektdel Der manglede specielt mod slutningen af første projektdel et eksponerings emne i projektet. Dette gjorde at afdelingernes øvrige personale glemte projektet hvilket medførte færre patienter til inklusion. Medarbejdernes begejstring for at være med i projektet faldt naturligvis også. Anden projektdel Forståelsen for visionen vurderes at være tiltagende i løbet af udviklingsprocessen. Projektlederen har i løbet af processen haft fokus på at lade medarbejderne have kendskab til priser for leje af udstyr samt indkøb af udstyr. Processen har været løbende, og efterhånden som projektet er skredet frem, har det været mere og mere åbenlyst for personalet, at det økonomisk ikke var rentabelt at anvende det lejede udstyr. Den store eksponering af den nye kommunikationsplatform har ligeledes gjort projektet mere attraktivt. Evt. anskueliggøres en revideret forandringsmodel Ej relevant da punktet er redegjort i ovenstående. Styrke medarbejderens kompetencer TeleSkejby skal sikre sig, at personalet er uddannet tilstrækkeligt til at kunne håndtere eventuelle problemstillinger ved telemonitorering. Ligeledes skal der sikres en fysisk ramme, der kan sikre fortsat monitorering både under og efter projektafslutning.

19 Har den vist sig at være korrekt? Første projektdel og Anden projektdel En stor del af projektets første måneder gik med at etablere projektet fysisk med ansættelse af personale og anskaffelse af udstyr. Fysiske ramme Projektmedarbejderne på hjertemedicinsk afdeling fik tidligt en fysisk arbejdsplads, hvor de kunne udføre deres arbejde. Medarbejderne fra obstetrisk afdeling havde aldrig fået en blivende arbejdsplads. Deres arbejdsplads var placeret midlertidigt i lokaler i afdelingen for Medico Teknik og Indkøb. Dette gav praktiske problemer da der var omkring 1 km fra deres arbejdsplads til afdelingen hvor patienterne skulle inkluderes (svangreambulatoriet). Efter projektovertagelsen blev der sat fokus på, at personalet skulle have anden fysisk arbejdsplads tættere på svangreambulatoriet. Efter en del pres lykkes det at skaffe et skrivebord, der fysisk var i svangreambulatoriet. Dette medførte, at der blev inkluderet flere gravide patienter i projektet. Medarbejderkompetencer Ingen af de ansatte medarbejdere havde praktisk kendskab til telemonitorering af patienter. Medarbejderne fik erfaringer med at håndtere de medvirkende patienter (monitoreret via telemedicin) efter devisen learning by doing. Sygeplejerskerne på hjertemedicinsk afdeling er specielt uddannet til at have kompetencer indenfor behandling af hjertesvigt. Hjertesvigt sygeplejersker er uddannet til selvstændigt at have konsultationer med hjertesvigtpatienter samt håndtering af medicindosering. Telemonitorering kan for hjertesvigt sygeplejerskerne ses som en forlængelse af deres kompetencer. Jordemødrene på obstetrisk afdeling er i stil med hjertesvigtsygeplejerskerne vant til selvstændigt at håndtere deres patientgruppe. Både jordemødre og sygeplejersker havde under hele projektet adgang til hjælp fra afdelingernes øvrige personale inklusiv speciallæger. Den nye platform Udviklingen af den nye platform i anden projektdel foregik i samarbejde med medarbejderne og efter deres input. De blev således eksperter i deres eget system ved at deltage i udviklingsprocessen. Ledelseskompetence og uddannelse Jordemoder Lone Holst blev udnævnt til med-projektleder i TeleSkejby og har i den forbindelse været på projektlederkursus. Lone Holst er projektleder af et delprojekt i Klinisk Integreret Hjemmemonitorering, der har overtaget store dele af TeleSkejby. Hvis der er opstået nye erkendelser om sammenhænge i løbet af projektet, hvad er så disse, og hvordan ændrer det på forandringsmodellen? Ej relevant da punktet er redegjort i ovenstående. Evt. anskueliggøres en revideret forandringsmodel Ej relevant da punktet er redegjort i ovenstående.

20 Generering af kortsigtede gevinster Det er vigtigt for forandringsprocessens succes, at der på relativ kort sigt skabes synlige og utvetydige resultater. Medarbejderne skal føle, at de deltager i et projekt, der er brugbart og ønskes anvendt. Har den vist sig at være korrekt? Første projektdel Projektets korte tidshorisont og ledelsesskift har kun nået at give få kortsigtede gevinster. Patienternes tilfredshed med telemonitorering vurderes som en kortsigtet gevinst for projektpersonalet i første projekthalvdel. Anden projektdel Anden projektdel har været et kort forløb på ca. syv måneder. I forbindelse med afslutningen af projektet blev der afholdt en konference, hvor TeleSkejby platformen blev præsenteret. Ved denne præsentation blev projektet og projektets ansatte rost. I forbindelse med konferencen og lancering af platformen har der været mediedækning af projektet. Projektet har været nævnt i fagspecifikke blade som Jordemoderbladet, Ugeskrift for læger, Dagens Medicin, på hjemmesider som Version2.dk, telemedicin.dk og i elektroniske medier som DR P4 østjylland og TV2 landsdækkende. Projektet har ligeledes været rost af formanden for Region Midtjylland. Ved projektafslutning er der etableret et system, der monitorer patienterne vha. telemedicin. Det er derfor tydeligt, at projektarbejdet har båret frugt. Det skal samtidig understreges, at en del af de kortsigtede gevinster, der er opnået i anden projektdel er opnået på basis af arbejde udført i første projektdel. Hvis der er opstået nye erkendelser om sammenhænge i løbet af projektet, hvad er så disse, og hvordan ændrer det på forandringsmodellen? TeleSkejby platformen har høstet meget anerkendelse, hvilket konkret kan ses ved at platformen i fremtiden skal danne grundlag for telemonitorering af patienter i minimum tre regioner. Anerkendelsen er sket i løbet en meget kort periode, og resultaterne er næppe sivet ned i organisationen ved projektafslutning. Det forventes dog at denne nedsivning af anerkendelse og anskuelse af anvendeligheden af projektets resultater i et vist omfang vil ske efter projektafslutning. Evt. anskueliggøres en revideret forandringsmodel Ej relevant da punktet er redegjort i ovenstående. Konsolidering af resultater og produktion af mere forandring Det forventes ikke, at der indenfor TeleSkejby projektet konsolideres forandringer i sygehusorganisationen. Projektets resultater skal danne grundlag for, at afdelingerne selv kan danne vedblivende forandringer i organisationen. TeleSkejby har således som mål at levere resultater, der kan overgives til de to afdelingers faste ledelse mhp. implementering i den daglige drift.