Brug medicinen bedre. Perspektiver i klinisk farmaci. Rapport fra Lægemiddelstyrelsens arbejdsgruppe om klinisk farmaci. Juni 2004

Transkript

1 Brug medicinen bedre Perspektiver i klinisk farmaci Rapport fra Lægemiddelstyrelsens arbejdsgruppe om klinisk farmaci Juni

2 Brug medicinen bedre Perspektiver i klinisk farmaci Rapport fra Lægemiddelstyrelsens arbejdsgruppe om klinisk farmaci Design og produktion: Kailow Graphic A/S ISBN Lægemiddelstyrelsen Bestilles hos: Lægemiddelstyrelsen Axel Heides Gade København S dkma@dkma.dk Pris: 100,00 kr. 2

3 Forord Indenrigs- og Sundhedsministeren bad i marts 2002 Lægemiddelstyrelsen om at nedsætte en arbejdsgruppe, der skulle finde indsatsområder, hvor det ville være muligt at opnå sundhedsmæssige og samfundsmæssige gevinster ved en mere udstrakt brug af klinisk farmaci. Baggrunden for initiativet er, at korrekt brug af lægemidler har meget stor helbredsmæssig betydning for den enkelte bruger af medicin, ligesom forkert brug kan have store negative konsekvenser. Samtidig er forkert brug af medicin udgiftskrævende. Der er derfor god mening i at afdække mulighederne for øget brug af klinisk farmaci, en indsats der normalt er knyttet til farmaceuter med særlig erfaring på området, og som udøves i et tæt samspil med andre fagpersoner omkring brugeren af medicin, især læger og sygeplejersker. Vi valgte at sammensætte arbejdsgruppen på en måde, der tilgodeser både bredde og dybde og indgående kendskab til delområder. Det betyder, at nogle af arbejdsgruppens medlemmer er personligt udpeget på baggrund af viden og erfaring med forskellige aspekter af klinisk farmaci, og andre er repræsentanter for interesseorganisationer. Centerchef, overlæge Morten Christy, Frederiksberg Hospital, har været formand for arbejdsgruppen. Elisabeth Thomsen, Lægemiddelstyrelsen, og Dorte Glintborg (i første fase Karin Friis Bach), Institut for Rationel Farmakoterapi, har fungeret som sekretariat. Arbejdgruppens medlemmer fremgår af afsnittet om arbejdsgruppens kommissorium og sammensætning. Arbejdsgruppen har - med vægt på de tværfaglige og samfundsmæssige aspekter og inddragelse af patienten - valgt at se klinisk farmaci på denne måde: Klinisk farmaci er sikring af optimal og rationel brug af lægemidler til gavn for patient og samfund ved et samarbejde mellem farmaceuter, andre sundhedsprofessionelle og patienten selv. Alle trin i det typiske medicinforløb for den enkelte patient er analyseret, og herefter har man set på forbedringsmuligheder på alle trin og hos alle aktører. Sigtet har været, at problemer bedst forebygges eller løses så tidligt og så tæt på kilden som muligt. En række projekter og initiativer med dette sigte er allerede i gang, både i kernen af klinisk farmaci og på områder, der grænser op hertil. Arbejdsgruppen har forsøgt at skabe overblik og fremlægge forslag, der ikke allerede er omfattet af andre initiativer. Arbejdgruppen har dog ikke kunnet fastslå den præcise økonomi i de enkelte forslag, ligesom der heller ikke er taget stilling til en eventuel finansiering. Det har været et krævende arbejde, og hele arbejdsgruppen har ydet meget både i form af oplæg og indlæg, ideer og diskussioner, og en helt særlig indsats er ydet af formanden og sekretariatet. Tak til alle. Det er min forventning, at de forslag, som præsenteres her, kan bidrage til at gøre brugen af lægemidler bedre, mere sikker og billigere for den enkelte og for samfundet. Lægemiddelstyrelsen, Juni 2004 Jytte Lyngvig 3

4 4

5 Indholdsfortegnelse Arbejdsgruppens kommissorium og sammensætning Sammenfatning af rapportens konklusioner og anbefalinger Det basale medicinforløb Arbejdsgruppens forslag Primærsektoren Sekundærsektoren Tværsektorielt Baggrund og formål Indledning Lægemiddelforbrug Problemer i lægemiddelanvendelsen Initiativer til kvalitetssikring af lægemiddelbehandlingen Hvad er klinisk farmaci? Problemformulering Metode og projektforløb Medicinforløb og medicinanvendelse - hvor kan klinisk farmaci bidrage? Medicinforløbet Patientproblem: Er der indikation for behandling? Ordination/anbefaling: Valg af behandling og patientens accept heraf Rekvirering: Recept, medicinskema mv Udlevering/dispensering: Lægemidlet udleveres/gøres klar til anvendelse Administration: Medicingivning, patientens indtagelse af lægemidlet Effektvurdering: Har lægemidlet den forventede effekt? Opfølgning/revurdering af behandlingen: Skal den fortsætte eller seponeres? Medicinforløb på tværs af primær- og sekundærsektoren Overordnede centrale aspekter i medikamentel behandling Patientgrupper med særligt behov for klinisk farmaci Medicinefterlevelse Polyfarmaci Patientsikkerhed Medicinspild Medicinoverblik Patientinformation Information til professionelle Klinisk farmaceutiske indsatsmuligheder

6 3. Klinisk farmaci aktiviteter og effekt Indledning Helbredsmæssige effekter Økonomiske effekter Primærsektoren Farmaceutisk omsorg/forløb af farmaceutsamtaler Farmaceutisk rådgivning til praktiserende læger Farmaceutisk rådgivning vedr. patienter på plejehjem/i hjemmeplejeregi Interventioner ved receptekspedition Rådgivning om selvmedicinering og egenomsorg Dosisdispensering i primærsektoren Sekundærsektoren Klinisk farmaceutisk service på patientniveau Klinisk farmaceutisk service på afdelingsniveau Klinisk farmaceutisk service på ledelsesniveau Medicinservice/TOP UP Serviceproduktion Tværsektorielle/fælles tiltag Det gode medicinske patientforløb Udskrivningssamtaler med farmaceut Medicinanamnese ved indlæggelse Medicinadministration for udskrevne patienter Patienters tilfredshed Farmaceutisk omsorg (pharmaceutical care) Dosisdispensering Videreuddannelse inden for klinisk farmaci Klinisk videreuddannelse for farmaceuter Specialistuddannelse i sygehusfarmaci Masteruddannelse i kvalitetssikret lægemiddelanvendelse Arbejdsgruppens forslag Indledning Overordnet om arbejdsgruppens anbefalinger Forslag til aktiviteter i primærsektoren A: Farmaceutisk omsorg/forløb af farmaceutsamtaler B: Farmaceutisk rådgivning til praktiserende læger C: Gennemgang af medicinprofiler for patienter på plejehjem/i hjemmeplejeregi. 79 D: Kvalitetssikring af medicinhåndteringsrutiner på plejehjem/i hjemmeplejeregi. 80 E: Interventioner i forbindelse med receptekspedition F: Rådgivning om selvmedicinering og egenomsorg

7 G: Overvågning af medicinefterlevelse Forslag til aktiviteter i sekundærsektoren H: Klinisk farmaceutisk service på patientniveau I: Klinisk farmaceutisk service på afdelingsniveau J: Klinisk farmaceutisk service på ledelsesniveau K: Medicinservice TOP-UP L: Serviceproduktion Forslag til aktiviteter på tværs af sektorerne M: Indlæggelses- og udskrivningssamtaler med farmaceut vedr. patientens medicinering N: Plejeteams med farmaceutisk konsulentbistand O: Tværfagligt samarbejde om det elektroniske medicinmodul i EPJ og PEM P: Maskinel dosisdispensering Litteratur Bilag 1. Igangsatte centrale initiativer Bilag 2. Generelt om lægemidler, lægemiddelhåndtering og -uddannelse Bilag 3. Dokumentation for klinisk farmaci på forskellige effektmål Bilag 4. Konceptoversigt for implementering af klinisk farmaci i H:S Bilag 5. Koncept for klinisk farmaceutisk service på Centralsygehuset Esbjerg Varde Bilag 6. Oversigt over klinisk farmaci i sekundærsektoren, oktober Ordliste

8 8

9 Arbejdsgruppens kommissorium og sammensætning Et hensigtsmæssigt lægemiddelforbrug er betinget af mange ting, herunder at lægerne vælger det rette lægemiddel, og at patienterne anvender lægemidlerne korrekt. De senere år har der fra centralt hold været iværksat en række initiativer med henblik på at fremme rationel farmakoterapi, bl.a. med oprettelsen af Institut for Rationel Farmakoterapi, som især har været rettet mod lægernes ordinationspraksis. Flere undersøgelser tyder på, at der er behov for også i højere grad at rette opmærksomheden mod de efterfølgende trin i den medicinske behandling for at optimere denne, så behandlingen bliver bedre for patienterne, og de økonomiske ressourcer udnyttes bedre. En uhensigtsmæssig anvendelse af lægemidler kan ikke alene indebære, at behandlingen ikke virker optimalt men kan også gøre direkte skade. På den baggrund bad Indenrigs- og Sundhedsministeren i foråret 2002 Lægemiddelstyrelsen om at nedsætte en arbejdsgruppe, der fik til opgave at identificere nogle indsatsområder, hvor sundhedsmæssige og samfundsøkonomiske gevinster kan opnås gennem en mere udstrakt anvendelse af klinisk farmaci. I brevet hedder det bl.a.: Efter Indenrigs- og Sundhedsministeriets opfattelse bør det bl.a. være en opgave for arbejdsgruppen - at beskrive medicinforløb og medicinanvendelse i den primære og den sekundære sundhedssektor og på tværs af sektorerne belyst i relation til ordinationspraksis, lægemiddelinformation, lægemiddelopbevaring, medicinefterlevelse og opfølgning på behandlingen, - at belyse de væsentligste af de faktorer, der har betydning for et optimalt udbytte af lægemiddelbehandlingen, - at fremkomme med forslag til aktiviteter og ydelser, der kan fremme udbyttet af lægemiddelbehandlingen, herunder forslag om iværksættelse af pilotprojekter, og - at redegøre for de sundhedsøkonomiske og helbredsmæssige konsekvenser af gennemførelsen af arbejdsgruppens forslag. Arbejdsgruppens sammensætning Arbejdsgruppen har været sammensat af personer med forskellig viden, erfaring og organisatorisk placering i sundhedsvæsenet, eksperter inden for klinisk farmaci samt repræsentanter for interesseorganisationer. Gruppen har haft følgende sammensætning: Centerchef, overlæge Morten Christy, H:S Frederiksberg Hospital, (formand) Læge Ishay Barat, Århus Amtssygehus Sygehusapoteker Lene Brandstrup, Vejle Sygehus Overlæge Hanne Rolighed Christensen, Bispebjerg Hospital Afdelingssygeplejerske Anne Friis, Rigshospitalet Chefkonsulent Karsten Jørgensen, Lægemiddelstyrelsen (indtil december 2002), Institutchef Jens Peter Kampmann, Institut for Rationel Farmakoterapi Kontorchef Lasse Larsen, Lægemiddelstyrelsen (fra januar 2003) Sektionsleder Annemette Anker Nielsen, Lægemiddelstyrelsen (indtil januar 2003) 9

10 Hjemmesygeplejerske, klinisk vejleder Jette Nielsen, Frederiksberg Kommune Apoteker Peter Lund Nielsen, Frederikshavn Svane Apotek/Vejlby Apotek Professor Mette Rasmussen, Danmarks Farmaceutiske Universitet Direktør, rektor Kurt Fonnesbæk Rasmussen, Pharmakon Praktiserende læge Peter Stæhr, Ølstykke Formand Susanne Engstrøm, Farmakonomforeningen Ældrechef Søren Juul, Kommunernes Landsforening Kontorchef Lilly Krogsgaard, Amtsrådsforeningen Chef for Klinisk Farmaci Lene Brønsdahl Larsen, H:S Hovedstadens Sygehusfællesskab Farmaceut, souschef Gitte Nielsen, Dansk Farmaceutforening Vicedirektør Helle Pinholt Nielsen, Danmarks Apotekerforening Praktiserende læge Ole Eckhardt Poulsen, Den Almindelige Danske Lægeforening Konsulent Jenny Hcau-Tin Woo, Dansk Sygeplejeråd Sekretariat: Farmaceut Karin Friis Bach, Institut for Rationel Farmakoterapi (indtil november 2002) Farmaceut Dorte Glintborg, Institut for Rationel Farmakoterapi (fra januar 2003) Farmaceut Elisabeth Thomsen, Lægemiddelstyrelsen 10

11 Sammenfatning af rapportens konklusioner og anbefalinger Det basale medicinforløb Med udgangspunkt i modellen for det basale medicinforløb, som er skitseret nedenfor og gennemgået i kapitel 2, har arbejdsgruppen identificeret en række problemer, som i større eller mindre grad har negativ indflydelse på den medicinske behandling af patienten eller på samfundsøkonomien. Det basale medicinforløb Patienproblem Er der indikation for behandling? (2.1.1) Ordination/anbefaling Valg af behandling og patientens accept heraf (2.1.2) Rekvirering Recept/medicinskema m.v. (2.1.3) Udlevering/dispensering Lægemidlet udleveres/gøres klar til anvendelse (2.1.4) Administration Medicingivning, patientens indtagelse (2.1.5) Effektvurdering Har lægemidlet den forventede effekt? (2.1.6) Opfølgning/revurdering af behandlingen Skal den fortsætte eller seponeres? (2.1.7) Problemer kan opstå på alle trin i det basale medicinforløb - fra ordination til opfølgning på behandlingen. De fleste problemer opstår omkring administration, medicingivning og patientens egen anvendelse af lægemidlet, men manglende opfølgning og manglende revurdering af lægemiddelbehandlingen er ligeledes et stort problem. Problemer i relation til ordinationen kan endvidere have alvorlige konsekvenser. Særlige problemer knytter sig til patientens overgang mellem primær- og sekundærsektoren, hvor det ofte er ekstra vigtigt at kunne få overblik over patientens medicinering. De helbredsmæssige og økonomiske konsekvenser af medicineringsproblemer kan vise sig på mange måder og bl.a. i form af et stort omfang af lægemiddelrelaterede indlæggelser, som ligeledes er beskrevet i rapporten. Andre konsekvenser for patient og samfund er unødvendige lægemiddeludgifter, generende symptomer, bivirkninger og dårligere helbredstilstand. 11

12 Mange af disse lægemiddelrelaterede problemer kan forebygges eller reduceres ved forskellige indsatsmuligheder. I Danmark er der i de senere år iværksat en række centrale og decentrale initiativer (jf. Bilag 1), som man kan forvente vil bidrage til at løse nogle af de problemer, der optræder i medicinforløbet. Det er fx elektroniske patientjournaler og den Personlige Elektroniske Medicinprofil (PEM), som bliver introduceret i juli 2004, og som bliver et godt bidrag til at bedre overblikket over patientens medicinering. Medicineringsprocessen er ofte meget kompleks med deltagelse af mange aktører patient, pårørende og mange sundhedsprofessionelle. Uanset at PEM en og de øvrige tekniske hjælpemidler klart imødekommer et behov, er der fortsat grund til at se nærmere på, hvorledes den medicinske behandling kan optimeres. Mere udstrakt anvendelse af klinisk farmaci er et af de mulige indsatsområder, og det primære formål med denne rapport har været at belyse de helbredsmæssige og samfundsøkonomiske effekter heraf. Der findes både danske og internationale definitioner på klinisk farmaci, men fælles for dem alle er fokus på optimering af brug af lægemidler for den enkelte patient via farmaceuter, der fortrinsvis arbejder i klinikken. I rapporten arbejdes med klinisk farmaci fra følgende udgangspunkt: Klinisk farmaci er sikring af optimal og rationel brug af lægemidler til gavn for patient og samfund ved et samarbejde mellem farmaceuter, andre sundhedsprofessionelle og patienten selv. Klinisk farmaceutiske ydelser og tilgrænsende discipliner kan anskueliggøres således: Klinisk Farmaci - et fagområde Klinisk afprøvning Udvikling GCP Forskning Undervisning Ydelser Primærsektor Farmaceutisk omsorg/forløb af receptekspedition Farmaceutisk rådgivning til praktiserende læger Farmaceutisk rådgivning vedr. patienter på plejehjem/i hjemmeplejeregi Tværgående/fælles Det gode patientforløb Udskrivningssamtale Medicinanamnese ved indlæggelse Medicinadministration for udskrevne patienter Sekundærsektor Klinisk farmaceutisk service Patientniveau Afdelingsniveau Ledelseniveau Andre ydelser: Interventioner ved receptekspedition Rådgivning om selvmedicinering og egenomsorg Dosisdispensering Andre ydelser: Dosisdispensering Andre ydelser: Medicinservice/TOP UP Serviceproduktion 12

13 Flere undersøgelser har vist, at en række klinisk farmaceutiske ydelser kan bidrage til at forebygge eller løse nogle af de før nævnte lægemiddelrelaterede problemer (jf. kapitel 3). På denne baggrund anbefales nedenstående konkrete aktiviteter og pilotprojekter, opdelt efter tilhørsforhold til primærsektor (A-G), sekundærsektor (H-L) og på tværs af sektorer (M-P). Alle forslag er fremsat med det overordnede formål at opnå en forøget kvalitet i patientbehandlingen og dermed at øge patientsikkerheden. Arbejdsgruppen har valgt at lægge vægt på de tværfaglige aspekter ud fra den betragtning, at patienter ofte er omgivet af mange sundhedsprofessionelle faggrupper, hvilket understreger behovet for samarbejde og koordinering. Samtidig er der lagt vægt på, at problemerne så vidt muligt skal løses tæt på, hvor de opstår eller - om muligt - hindres i at opstå. Det har ikke været muligt inden for arbejdsgruppens rammer at foretage nye undersøgelser eller sundhedsøkonomiske analyser, hvorfor den eksakte økonomi ikke er gennemgået for alle forslag. I det omfang der foreligger sundhedsøkonomiske analyser, er disse vurderet og danner baggrund for rapportens anbefalinger. Arbejdsgruppen har ikke ønsket at tage stilling til, hvem der skal finansiere forslagene, idet dette må være op til beslutningstagerne på baggrund af rapportens anbefalinger. En nærmere begrundelse for forslagene findes i kapitel 4, og beskrivelsen af de bagvedliggende undersøgelser, herunder eventuel økonomi, fremgår af kapitel 3. Endelig anbefaler arbejdsgruppen, at opmærksomheden også rettes mod de igangværende projekter, som er beskrevet i kapitel 4. Arbejdsgruppens forslag Primærsektoren A: Farmaceutisk omsorg/forløb af farmaceutsamtaler Et struktureret forløb af lægemiddelsamtaler mellem patient og farmaceut (på dansk Farmaceutisk omsorg, på engelsk Pharmaceutical Care) har vist sig at spare hospitalsindlæggelser og/eller andre kontakter til sundhedsvæsenet og at kunne bedre patienternes helbred og livskvalitet. I danske undersøgelser er der fundet positive resultater for patienter med astma og ældre, som bruger mindst 5 receptpligtige lægemidler. Arbejdsgruppen anbefaler: at farmaceutisk omsorg/forløb af farmaceutsamtaler udbygges som tilbud for patienter i fast behandling med ca. 5 eller flere receptpligtige lægemidler dagligt samt for astmapatienter. Pilotprojekter, hvor man afprøver følgende: farmaceutisk omsorg/forløb af farmaceutsamtaler for andre udvalgte grupper af kronisk syge med stort lægemiddelforbrug (fx diabetes, hjerte og gigtpatienter) forskellige betalings- og henvisningsregler 13

14 værdien af, at læge(r) og apotek (efter patientens accept) i patientens PEM noterer, når der er foretaget gennemgang af patientens medicinering til oplysning for andre sundhedsprofessionelle, så unødigt dobbeltarbejde undgås helbredsmæssige og økonomiske effekter af, at andre personalegrupper udfører lægemiddelsamtaler i kontrollerede undersøgelser evt. med farmaceutsamtaler som positiv kontrol. B: Farmaceutisk rådgivning til praktiserende læger Det er i andre europæiske lande vist, at farmaceuters rådgivning til praktiserende læger sparer lægemiddeludgifter og resulterer i mere hensigtsmæssige lægemiddelordinationer. I et dansk pilotprojekt, hvor en farmaceut arbejdede i en lægepraksis, er der vist potentiale til, at noget tilsvarende er muligt at opnå i Danmark. Der er allerede taget initiativ til nye projekter (jf. kap 4). Arbejdsgruppen anbefaler: at der med udgangspunkt i projektet fra Frederiksborg Amt og resultater fra udlandet iværksættes lignende pilotprojekter i flere amter. Disse bør omfatte kontrollerede effektundersøgelser, som belyser såvel de kvalitetsmæssige som de økonomiske effekter af klinisk farmaci i lægepraksis samt forsøg med farmaceutens tilknytning til såvel praksis som apotek. C: Gennemgang af medicinprofiler for patienter på plejehjem/i hjemmeplejeregi Det er vist i danske og udenlandske undersøgelser, at medicingennemgang på plejehjem kan spare lægemiddeludgifter, og at forbruget af psykofarmaka falder. Potentiale til positiv effekt på plejehjemspatienters helbred er set i en engelsk undersøgelse i form af færre dødsfald. Arbejdsgruppen anbefaler: at gennemgang af plejehjemsbeboeres medicin etableres som et tilbud i samarbejde mellem farmaceut, sygeplejerske og læge at der iværksættes et pilotprojekt for hjemmesygeplejerskers identifikation af risikopatienter med henblik på medicingennemgang hos læge eller farmaceut efter fastlagte kriterier. D: Kvalitetssikring af medicinhåndteringsrutiner på plejehjem/i hjemmplejeregi Flere danske apoteksfarmaceuter underviser plejepersonale i kvalitetssikring af medicinhåndteringen. På et plejehjem har et team af en farmaceut og en farmakonom ydet hjælp til kvalitetssikring af plejehjemmets rutiner omkring medicinhåndtering, herunder undervisning, udarbejdelse af instrukser, registrering og opfølgning på afvigelser. Personalets oplevelse her er, at sikkerheden i arbejdet er blevet større og de har fået anerkendelse for det nye kvalitetssystem i forbindelse med embedslægetilsynet. Arbejdsgruppen anbefaler: struktureret undervisning af sundhedspersonalet i primærssektoren i generelle kvalitetssikringsaspekter og patientsikkerhed med fokus på medicineringsproblematikken at farmaceutisk undervisning og konsulentbistand til kvalitetssikring af medicinhåndteringen udbygges som tilbud til de plejehjem og hjemmepleje, som har ønsker og behov herfor. 14

15 E: Interventioner i forbindelse med receptekspedition Apoteket opfanger i dag fejl og problemer i forbindelse med receptekspedition og kontakt med patienter i skranken, som fører til en eller anden form for handling, som i dag honoreres via en generel distributionsavance. Erfaringer fra udlandet tyder på, at en omlægning af en del af avancen til honorering af specifikke lægemiddelrelaterede aktiviteter kan øge incitamentet til intervention og dialog med læge og patient. I forbindelse med udredning af sådanne problemer vil opslag i PEM en hyppigt komme på tale. Arbejdsgruppen anbefaler: at der iværksættes et pilotprojekt til afdækning af omfang og betydning af formelle interventioner og honoreringen heraf, herunder bl.a. med fokus på dobbeltmedicineringsproblematikken. F: Rådgivning om selvmedicinering og egenomsorg Selvmedicinering med håndkøbsmedicin er hyppigt i Danmark, men viden om, i hvilket omfang denne selvmedicinering er uhensigtsmæssig og fører til egentlige helbredsmæssige problemer, er begrænset. Det er vist, at danske apotekskunder med dyspepsi opnår en helbredsmæssig forbedring, når de modtager en målrettet rådgivning om selvmedicinering og egenomsorg. Arbejdsgruppen anbefaler: at der iværksættes pilotprojekter til belysning af ressourceforbrug og effekter af rådgivning vedrørende selvmedicinering med en række hyppigt anvendte håndkøbslægemidler ydet af farmaceuter og evt. andre faggrupper. G: Redskaber til bedre medicinefterlevelse Manglede medicinefterlevelse er et hyppigt problem - specielt ved langtidsbehandling. Komplekse doseringsregimer med mange lægemidler, som skal tages flere gange daglig, ringe kommunikation mellem patient og læge, og patienternes motivation og opfattelser af lægemidler og sygdom er vigtige årsager til manglende medicinefterlevelse. Større litteraturoversigter fra de senere år viser samstemmende, at effektive interventioner er komplekse og multidimensionelle. Hermed menes, at der anvendes både tekniske, adfærdsmæssige, vidensmæssige og motivationsmæssige/emotionelle virkemidler i kombination afhængig af problemets karakter. Et projekt vedrørende blodtrykpatienters medicinefterlevelse er allerede i gang (jf. kap 4). Arbejdsgruppen anbefaler: at der iværksættes flere udviklings- og pilotprojekter vedrørende alarmteknologier koblet til lægernes journalføring, receptekspedition i apoteket og/eller PEM at der iværksættes pilotprojekter til afprøvning af interventionsteknologier, herunder motiverende samtaler, med udgangspunkt i sundhedspædagogiske metoder. 15

16 Sekundærsektoren H: Klinisk farmaceutisk service på patientniveau Der er i udenlandske undersøgelser vist positive økonomiske effekter af klinisk farmaceutisk service, hvor en farmaceut gennemgår patientjournaler. Sparede lægemiddeludgifter er fundet i en enkelt dansk undersøgelse. For farmakokinetisk service (dosisberegning og justering på baggrund af plasmakoncentrationsmålinger) har udenlandske og et enkelt dansk studie vist positivt klinisk udbytte og besparelser i indlæggelsesdage. Arbejdsgruppen anbefaler: at kliniske farmaceuter inddrages i tilrettelæggelse og implementering af procedurer for forebyggelse samt afdækning og indberetning af lægemiddelbivirkninger at kliniske farmaceuter udfører farmakokinetisk service og foreslår dosering (fx antikoagulationsbehandling) og deltager i monitorering af patienter i tæt samarbejde med lægerne. Pilotprojekter hvor kliniske farmaceuter deltager i stuegangen og bidrager til at forebygge uhensigtsmæssige ordinationer med forslag angående interventioner i patienternes medicinering med inddragelse af kliniske farmaceuter i ordinationsfasen i valg af lægemiddelform m.m. med henblik på optimal compliance hos selvadministrerende patienter med udarbejdelse af kvalitetssikringsprocedurer for dosisberegning for særlige patientgrupper fx små børn hvor effekten af de interventioner, kliniske farmaceuter systematisk foretager i forbindelse med journalgennemgang, belyses til afdækning af de patientgrupper, der har særligt behov for information og undervisning i medicinhåndtering med indlæggelses- og udskrivningssamtaler (jf. forslag M). I: Klinisk farmaceutisk service på afdelingsniveau Problemer med korrekt medicinhåndtering og fejlmedicinering er veldokumenteret i både primær- og sekundærsektor. Det er nærliggende at forvente, at farmaceuter og farmakonomer i højere grad, end det sker i dag, kan bidrage med deres viden og erfaring til at optimere håndteringen af medicin. Andre områder er inddragelse af kliniske farmaceuter i udarbejdelse og implementering af blandevejledninger, samt i udarbejdelse af protokoller for kliniske afprøvninger. Arbejdsgruppen anbefaler: At kliniske farmaceuter inddrages i udarbejdelsen af medicinafsnit i protokoller for kliniske afprøvninger, således at disse følger GCP-retningslinierne teams, der foretager kerneårsagsanalyser på medicinområdet journalaudits og medicinaudits opfølgningen på forbrugsmønstre og behandlingsregimer bivirkningsindberetninger og procedurer for rapportering af lægemiddelrelaterede utilsigtede hændelser. 16

17 At kliniske farmaceuter er til rådighed for læger og sygeplejersker med henblik på undervisning i og information om lægemidler i den daglige klinik. Pilotprojekter hvor kliniske farmaceuter gøres medansvarlige for efterlevelse af målsætninger og standarder for medicinområdet. Herunder udarbejder standardregimer for omgang med og opbevaring af højrisikopræparater samt vedligeholdelse af protokoller og behandlingsvejledninger, hvori der indgår lægemidler. J: Klinisk farmaceutisk service på ledelsesniveau Patientsikkerhed, kvalitetsudvikling og kvalitetssikring er i fokus i sygehusvæsenet. I H:S har man haft gode erfaringer med at anvende farmaceuter i kvalitetssikringsprocesser omkring medicinhåndtering. Kliniske farmaceuter observerer i deres virke på forskellige afdelinger medicineringsfejl og uhensigtsmæssige arbejdsgange, der øger risikoen for utilsigtede hændelser. Indførelse af elektronisk lægemiddeljournal (ELJ) og dosisdispensering har i USA vist sig at kunne nedbringe antallet af medicineringsfejl og utilsigtede hændelser. Systemernes succes er bl.a. afhængig af validering og løbende opdatering af beslutningsstøtte i ELJ. Der er flere igangværende projekter om indførelse af ELJ og dosisdispensering på danske sygehuse. Arbejdsgruppen anbefaler: At kliniske farmaceuter inddrages i sygehusenes tilrettelæggelse af akkrediteringsprocessen på lægemiddelområdet deltager i udarbejdelse og udførelse af procedurer for rapportering og vurdering af utilsigtede hændelser deltager i lægemiddelkomité, hygiejnekomité og udvalgsarbejde, der handler om at optimere eller kvalitetssikre anvendelse eller håndtering af lægemidler. Pilotprojekter, hvor kliniske farmaceuter inddrages i en koordinerende funktion ved valg af lægemidler i hospitalsregi med henblik på efterfølgende brug i primærsektoren implementeringen af lægemiddelrekommandationer på afdelingsniveau. K: Medicinservice TOP UP Der er gode danske erfaringer med lagerstyring af sygehusafdelingernes medicinbeholdninger, som i dag tilbydes fra de fleste sygehusapoteker. Klinisk farmaceutisk personale - farmaceuter og farmakonomer - har en farmakoøkonomisk indfaldsvinkel til brugen af lægemidler i klinikken. Flere projekter tyder på, at der kan hentes væsentlig besparelse på lægemiddeludgifterne og frigivelse af sygeplejetid, om end dokumentationen i form af kontrollerede undersøgelser ikke er særlig solid. På de fleste sygehuse indgår der en del kvalitetssikringsmæssige aspekter i ydelsen. 17

18 Arbejdsgruppen anbefaler: at medicinservice fortsat anvendes og udbredes til alle sygehusafdelinger med stort forbrug af lægemidler. L: Serviceproduktion Serviceproduktion (færdigblanding af flydende lægemidler på sygehusapoteket) indebærer øget patientsikkerhed, da lægemidlerne er tilberedt under kontrollerede og kvalitetssikrede forhold, og fremstillingsprocessen er dokumenteret. Arbejdsmiljømæssigt, hygiejnemæssigt og af hensyn til patientsikkerheden kan det være problematisk, at medicin blandes på afdelingen. Omvendt kan det blive problematisk for patientsikkerheden, såfremt sygeplejersker kun i vagter, weekends og på søgnehelligdage skal være i stand til at færdigblande medicin i rette dosis. Arbejdsgruppen anbefaler: Som endelig målsætning: at flydende lægemidler, der leveres til afdelingerne er færdigblandede, så de er klar til brug hos den enkelte patient, og at denne service er til rådighed døgnet rundt. I den mellemliggende fase: at der implementeres IT-systemer til understøttelse af ordinationsproceduren for patientspecifikke lægemiddelblandinger at kliniske farmaceuter implementerer dokumentationsprocedurer for færdigkonfektionering af lægemidler i klinikken, såfremt disse ikke kan leveres fra sygehusapotek at kliniske farmaceuter inddrages i dosisberegning af patientspecifikke lægemidler for særlige risikogrupper fx. børn at kliniske farmaceuter uddanner det kliniske personale, som selv blander lægemidler, i GMP. Tværsektorielt M: Indlæggelses- og udskrivningssamtaler med farmaceut vedr. patientens medicinering Undersøgelser fra udlandet har vist, at udskrivningssamtaler med farmaceuter resulterer i færre genindlæggelser. Opfølgning fx i form af et hjemmebesøg gennemført af en farmaceut og en sygeplejerske resulterer i helbredsmæssige forbedringer. Arbejdsgruppen anbefaler: Pilotprojekter, hvor kliniske farmaceuter optager medicinanamnese ved indlæggelser og/eller udskrivningssamtaler for fx ældre patienter, patienter med polyfarmaci, børn eller andre som er særligt udsatte for uoverensstemmelser i patientforløbet (jf. forslag H) apoteksfarmaceuter gennemfører en intensiveret rådgivningsydelse omfattende medicingennemgang for relevante patienter, der netop er udskrevet fra hospital (jf. forslag A). 18

19 N: Plejeteams med farmaceutisk konsulentbistand I enkelte danske kommuner har man positive erfaringer med akutte plejeteams, som varetager de patienter, som det ellers havde været nødvendigt at indlægge. I udlandet har man positive erfaringer med, at en farmaceut har en koordinerende funktion for en service i patientens eget hjem for en tilstand, som ellers vil kræve indlæggelse. Der kunne derfor være potentiale i et projekt, hvor en farmaceut som sparringspartner omkring medicinen kobles på et akut plejeteam ad hoc som udgangspunkt for yderligere projekter på området. Arbejdsgruppen anbefaler: at projektidéen med et akut plejeteam med støtte af farmaceut udbredes til andre kommuner. O: Tværfagligt samarbejde om det elektroniske medicinmodul i EPJ og PEM Indførelsen af dokumentationen Elektronisk Patient Journal (EPJ) i klinisk praksis må forventes at øge patientsikkerhed og behandlingskvalitet. Der er imidlertid både ønske og behov for at udbygge beslutningsstøttesystemer. Klinisk farmaci kan bidrage til at udvikle og udnytte beslutningsstøtte systemerne, for dermed at kunne frigøre ressourcer til at vurdere og rådgive sundhedspersonale om problemstillinger, som beslutningsstøtten ikke tager højde for. En anden udfordring er, at få de elektroniske medicinmoduler til at fungere optimalt i samspil med den personlige elektroniske medicinprofil (PEM) med hensyn til teknik, organisering og klinisk relevans. Arbejdsgruppen anbefaler: iværksættelse af et pilotprojekt, hvor farmaceuter fra primær og sekundær sektor samarbejder om udvikling af en rådgivningsfunktion, der ved hjælp af medicinmodulerne sikrer patienten en kontinuitet i lægemiddelbehandling ved overgang mellem sektorerne. P: Maskinel dosisdispensering Problemet med fejl og manglende procedurer for identifikation og dokumentation i forbindelse med manuel medicinophældning er stort. Maskinel dosisdispensering forventes at resultere i større sikkerhed, mindre medicinspild og færre lægemiddeludgifter, som fortrinsvis er dokumenteret for sekundærsektoren. I primærsektoren må også forventes nogen effekt på compliance. Dosisdispensering i sekundærsektoren forudsætter fungerende elektronisk ordinationssystem i ELJ. Der er i Danmark 1 afsluttet pilotprojekt i sekundærsektoren og i øjeblikket 3 nye projekter i gang i primærsektoren vedrørende dosisdispensering. Arbejdsgruppen anbefaler: at opmærksomheden i første omgang rettes mod resultaterne af de 4 projekter, og at konkrete initiativer iværksættes i overensstemmelse med konklusionerne fra de 4 projekter at der iværksættes et pilotprojekt, der finder løsningsmodeller for problemerne ved genoptagelse af dosisdispensering i primærsektoren ved udskrivelse fra hospital. 19

20 1. Baggrund og formål 1.1 Indledning Lægemiddelforbrug Forbruget af lægemidler er fortsat stigende i Danmark såvel som overalt i den vestlige verden. Forbruget stiger både målt i penge - patientens og sygesikringens - og i antal doser (figur 1.1). Det er der flere grunde til: Der er evidens for at behandle en række sygdomme mere intensivt medikamentelt, som fx iskæmisk hjertesygdom og type 2 diabetes, hvoraf sidstnævnte samtidig er en sygdom i stigning. Endvidere er der generelt mere fokus på forebyggelse. Derudover har det betydning, at der bliver stadigt flere ældre, som alt andet lige er den befolkningsgruppe, der som følge af kroniske sygdomme anvender flest lægemidler (1). Forbruget er da også steget for den enkelte patient (figur 1.3.) Figur 1.1. Omsætning af lægemidler i definerede døgndoser (DDD) 1 og kroner (løbende priser) DDD per 1000 indbyggere per døgn Mio. kr Primærsektoren Primærsektoren Sekundærsektoren Kilde: Lægemiddelstyrelsens Lægemiddelstatistikregister (2). (Bemærk: Forbruget i DDD-værdier er kun angivet for primærsektoren, da mange sygehusspecifikke lægemidler ikke har fået tildelt en DDD-værdi.) Det er ikke muligt at angive forbruget i mængde i sekundærsektoren, så det er sammenligneligt med forbruget i primærsektoren, da der ikke findes DDD-værdier for mange af de sygehusspecifikke lægemidler. Dette gælder bl.a. cancermidlerne, men også en række andre sygehusspecifikke lægemidler. Det samlede forbrug og fordelingen af forbruget mellem sektorerne kendes derfor ikke. Den procentvise stigning gennem årene (for i hvert fald primærsektoren) har været størst i kroner og mindst i DDD. Dette skyldes ifølge lægemiddelprisindekset ikke generelt stigende priser, men derimod at forbruget er flyttet fra billigere, ældre lægemidler til nye og dyrere lægemidler (Kilde: Lægemiddelstyrelsen/Lægemiddeløkonomisk afdeling). Prisen per behandling er således steget. Den samlede lægemiddelomsætning i 2003 var 14,7 mia. kr., hvoraf sekundærsektoren udgjorde 23 pct. 1 Den definerede døgndosis (DDD) for et lægemiddel fastsættes ud fra en antaget gennemsnitsdosis per døgn for en voksen person, som får lægemidlet på dets hovedindikation. En række centrale fagudtryk og begreber omtales jævnligt gennem rapporten. En samlet fortegnelse med definitioner på disse findes i Ordlisten på side