Forbedring af gangfunktionen hos personer med multipel sclerose - En case rapport for 4 personer med multipel sclerose

Transkript

1 Forbedring af gangfunktionen hos personer med multipel sclerose - En case rapport for 4 personer med multipel sclerose An improvement of gait function in people with multiple sclerosis A case report of 4 people with multiple sclerosis Et bachelorprojekt udarbejdet af: Sidsel Høegsberg og Sarah Christensen University College Lillebælt Intern vejleder: Peter Dirch Jørgensen

2 Dette bachelorprojekt er udarbejdet af: Sidsel Høegsberg og Sarah Christensen, Fys511 Fysioterapeut uddannelsen, modul 14 University College Lillebælt Intern vejleder: Adjunkt, fysioterapeut, Cand.Scient.San Peter Dirch Jørgensen Ekstern vejleder: Fysioterapeut Thomas Nybo og fysioterapeut, Cand.Scient.San Peder Berg Abstrakt: 295 ord Antal anslag i alt: Tekstbokse: Bilag: 15 sider Dato for aflevering: 8. januar 2015 Vi vil gerne benytte lejligheden til at takke intern vejleder, Peter Dirch Jørgensen, samt Thomas Nybo og Peder Berg for ekstern vejledning. Lizell Breinholt Bjørnskov og Lene Høegsberg for korrekturlæsning. Samtidig vil vi gerne takke vores samarbejdsklinik samt de 4 deltagere og de tilknyttede fysioterapeuter. Denne opgave er udarbejdet af fysioterapeutstuderende ved Fysioterapeutuddannelsen i Odense, University College Lillebælt som led i et uddannelsesforløb. Den foreligger urettet og ukommenteret fra skolens side og er således udtryk for den / de studerendes egne synspunkter. Forsidebilledet er hentet fra Side 2 af 48

3 Abstrakt Baggrund: Multipel sclerose er en kronisk demyeliniserende sygdom, som hvert år rammes ca. 600 personer i Danmark, hvoraf 2/3 er kvinder. De kliniske retningslinjer, som er udarbejdet til multipel sclerose, har øget fokus på underekstremiteterne, idet nedsættelse af styrken ofte forekommer her. Neuromuskulær elektrisk stimulation er en behandlingsmetode, som kan være med til at stimulere nerven til muskelkontraktion, idet denne er nedsat ved multipel sclerose. Formål: Denne case rapport har til formål at beskrive en mulig behandlingsmetode, hvor træning er kombineret med neuromuskulær elektrisk stimulation, til multipel sclerose. Træningsprogrammet har fokus på forbedring af gangfunktionen, og det udviklede program skal kunne fungere i praksis. Metode og materialer: 4 kvinder i alderen år med multipel sclerose deltager i projektet. Interventionen er opdelt i 10 ugers superviseret træning efterfulgt af 4 ugers selvtræning. Træningen foregår to gange om ugen af 60 minutters varighed bestående af opvarmning, cirkeltræning, neuromuskulær elektrisk stimulation og styrketræning. For at kunne evaluere deltagerne anvendes forskellige målemetoder, dynamic gait index, sit to stand, timed up & go, 6 minuts walk test og multiple sclerosis walking scale. Resultat: Fra baseline til mellemtest ses forbedringer hos alle deltagere, dog i varierende grad. I sluttest ses ligeledes forbedring hos deltagerne, dog med ændringer i de forskellige test. Den samlede procentvise ændring viser overvejende forbedringer i testresultaterne. Diskussion og perspektivering: Et træningsprogram med fokus på gangfunktion til personer med multipel sclerose viser sig at have positive forbedringer samt at kunne fungere i praksis og dermed opfylde kravet omkring vederlagsfri fysioterapi. Denne case rapport danner basis for videre undersøgelse som f.eks. et RCT-studie for at kunne undersøge effekten samt bringe den nødvendige evidens. Ydermere kan der laves kvalitative studier, som bygger på påvirkning af livskvaliteten, når gangfunktionen forbedres. Nøgleord: multipel sclerose, træning, NMES, caserapport, fysioterapi, elektrisk stimulation Side 3 af 48

4 Abstract Background: Multiple sclerosis is a chronic demyelinating disease, which every year affects approximately 600 people in Denmark, of which 2/3 are women. The clinical guidelines, which are composed to multiple sclerosis, should have an increased focus on lower limbs since the reduction of strength often appears here. Neuromuscular electrical stimulation is a treatment method that may be able to stimulate the nerve to a muscle contraction, as this is often impaired. Purpose: The purpose of this case report is to describe a possible modality to multiple sclerosis (method of treatment), where exercise is combined with neuromuscular electrical stimulation. The focus of the exercise program is to improve the gait, and the developed program is to function in practice. Methods and materials: Four women in the age of years with multiple sclerosis participate in the project. The intervention is divided in 10 weeks of exercise, which are supervised, followed by 4 weeks of self-training. The exercise takes place twice a week, with a duration of 60 minutes, consisting of warm-up, circuit training, neuromuscular electrical stimulation and resistance training. To evaluate the participants different measurements methods are used, dynamic gait index, sit to stand, timed up & go, 6-minute walk test and multiple sclerosis walking scale Results: There is an improvement in the participants from baseline to the middle test, though in a varying degree. In the final test is there also improvement, though with changes in the different test. The total percentage change shows predominantly improvements in test results. Discussion and perspectives: An exercise program, which focuses on the improvement in gait in people with multiple sclerosis, is shown to have positive improvements, and is able to work in practice and thereby fulfil the requirement of (unpaid) physical therapy assigned by the government. The case report underlines further research like on RCT-study to investigate the effect and to give the study the evidence which is required. Further studies to be underlined is a qualitative study which are based upon the impact on quality of life when the gait is improved. Keywords: multiple sclerosis, exercise, NMES, case report, physical therapy, electrical stimulation Side 4 af 48

5 Indholdsfortegnelse Abstrakt... 3 Abstract... 4 Indledning... 7 Problembaggrund... 8 Formål...10 Undersøgelsesspørgsmål...10 Metoder...11 Valg af design...11 Litteratursøgning...11 Etiske overvejelser...12 Teori...13 Styrketræning...13 Neuromuskulær elektrisk stimulation...15 Måleredskaber...19 Standardiserede test...19 Dynamic Gait Index...20 Sit to stand...20 Timed Up & Go minuts walk test...21 Spørgeskema...22 Multiple sclerosis walking scale...22 Materialer...22 Valg af deltagere inklusiv kriterier Omgivelserne...23 Cases...25 Person Person Person Person Resultater...29 Person Person Person Person Diskussion...32 Metodediskussion...33 Side 5 af 48

6 Resultatdiskussion...35 Perspektivering...40 Reference:...43 Bilagsliste:...48 Side 6 af 48

7 Indledning Der var en gang, man mente, det var dårligt for sclerosepatienter at træne og dyrke motion, men i dag er opfattelsen modsat. siger Ulrik Dalgas, som er specialiseret i træning for personer med multipel sclerose og idrætsfysiolog på Institut for Folkesundhed på Aarhus Universitet. Ydermere fortæller han, at flere undersøgelser viser, at personer med multipel sclerose får det bedre af at træne (1). Personer med multipel sclerose har nedsat eller manglende nerveforbindelse til musklerne. For at øge denne forbindelse anvendes der, særligt i USA og England, elektrisk stimulation (2). Der ses samtidig en sammenhæng mellem nedsat styrke og fald i ganghastigheden hos personer med multipel sclerose (3). Vi har valgt at lave en case rapport, hvor vi inddrager elementer fra det kvantitative område suppleret med tilgange fra det kvalitative område. Interessen for emnet er opstået igennem klinisk undervisning på fysioterapeutuddannelsen samt kontakt til en privat klinik, som søger en behandlingsmetode til personer med multipel sclerose. Vores interventionsgruppe består af 4 kvinder med multipel sclerose. I vores opgave vil vi undersøge, hvordan man kan forbedre gangfunktionen hos denne gruppe borgere. Vi vil udvikle et træningsprogram, som kombinerer intensiv gangtræning, der bygger på elementer fra henholdsvis funktionel- og styrketræning, med neuromuskulær elektrisk stimulation. Det anbefales, at personer med multipel sclerose holder sig fysisk aktive på lige fod med den øvrige befolkning. Ved at dyrke fysisk aktivitet opretholdes muskelaktiviteten, styrken og konditionen, derudover øges udholdenheden og mobiliteten i kroppen. Den fysiske aktivitet er med til at øge livskvaliteten og har en gavnlig effekt på træthed. Ydermere nedsættes risikoen for udviklingen af livsstilssygdomme (4). Side 7 af 48

8 Problembaggrund Multipel sclerose (MS) er en kronisk inflammatorisk demyeliniserende sygdom, som typisk rammer imellem alderen år, og ca. 2/3 af de, som rammes af sygdommen, er kvinder. Prævalens for MS i Danmark er , og incidens er 600 pr. år (5). MS rammer centralnervesystemet (CNS), hvor der sker en inflammation af den hvide substans i enchephalon og spinalkanalen, herefter vil der ske en demyelinisering og komme plaques. Udfaldene ved et attak er asymmetriske, og symptomerne er forskellige samt betinget af, hvor i CNS, myelinsystemet er afficeret. Jo værre symptomerne er, og jo oftere attakkerne opstår, jo dårligere prognose. Disse attakker er desuden med til at gøre sygdomsforløbet individuelt (6: s. 341, 7: s. 292). Ved MS reagerer immunapparatet fjendtligt imod visse vævskomponenter i kroppen. Denne reaktion i kroppen menes at være udløst af epitoper, som kommer fra infektioner med en eller flere typer vira. Disse epitoper er afgrænsede molekylestrukturer, som er mål for immunsystemets angreb, og de minder om molekylestrukturen i myelinets overflade (8: s. 149). Der findes forskellige typer af MS, som alle har hver deres forløb og symptomer. Attakvis MS: Er den mest udbredte form, hvis forløb er karakteriseret ved attakker med fuldstændig eller delvis remission af symptomerne, som optræder med varierende intervaller. I starten af sygdomsforløbet ses fuldstændig remission efter attakkerne, som sker efter nogle uger til måneder. Efterhånden som sygdommen udvikler sig, vil der komme permanente neurologiske udfald efter hvert attak, med konstant gradvis forværring. Sekundær progressiv MS: Denne afløser den attakvise MS efter 5-15 år med sygdommen. Ved denne type ses tiltagende permanent invaliditet, her vil man aldrig have fuld remission efter et attak, og man vil opleve et tiltag af antallet af symptomer, ydermere vil sværhedsgraden stige (6: s. 342, 7: s. 292). Primær progressiv MS: Her vil sygdomsforløbet være langsomt progredierende uden klart erkendelige attakker. Karakteriseret ved denne type er en fremadskridende spastisk paraparese. Denne debuterer i en senere alder end den attakvise. Benign form: Udgør en mindre del af patienterne. Her ses kun moderate gener, og de ramte er stadig fuldt arbejdsdygtige, selv efter 15 år med sygdommen. Side 8 af 48

9 Malign form: Er en modpol til den benigne gruppe, hvor der ses et hurtigt progredierende, fulminant forløb. Rammer typisk unge patienter og resulterer i invaliditet eller død indenfor få år. Ved MS kan følgende symptomer optræde; motoriske-, sensoriske-, cerebellare-, oftalmologiske- og paroksystetiske symptomer, træthed og energiløshed, mentale og autonome forstyrrelser samt smerter. I det følgende afsnit uddybes nogle af de vigtigste symptomer. Motoriske symptomer; parese opstår hos næsten alle med MS, dog varierende i sværhedsgrad. Mange personer med MS oplever forskellige former for spastisk parese, særligt i benene, som typisk er det sted, der er mest udtalt (7: s , 9: s. 6). Sensoriske symptomer; de sensoriske symptomer kan opstå i form af bl.a. paræstesier eller ændret sensibilitet. Cerebellare symptomer; gangfunktionen bliver oftest ramt hos MS. En af grundene hertil er cerebellar ataksi. Udover overstående symptomer kan synet også påvirkes, der kan opleves fatigue, som er træthed og energiløshed samt supranukleær blæreparese (7: s ). Tidligere er personer med MS blevet frarådet at dyrke fysisk aktivitet, idet det menes, at træningen vil forværre sygdommen og dermed udtrætte patienterne yderligere. Der ses en øget risiko for en inaktiv livsstil hos personer med MS, bl.a. pga. det fysiologiske og funktionelle forringelser, som opstår, hvilket medvirker til et nedsat aktivitetsniveau. Denne inaktive livsstil medfører en række kroniske tilstande, som er med til at forværre situationen (10). Nu om dage er behandlingen af sygdommen og de tilstedeværende symptomer en medicinsk behandling, som rammer immunforsvaret. Medicinen er med til at mindske den ødelæggelse, der sker i myelinet og nervecellerne (11). Udover medicinsk behandling anvendes også fysioterapi. I Danmark modtages den fysioterapeutiske behandling under den vederlagsfrie ordning, grundet at MS hører under kriteriet at være en progressiv sygdom (12: s. 5-6). Formålet med fysioterapien er at genvinde eller vedligeholde muskelstyrken, koordinationen og konditionen, hvilket kan gavne erhvervsevnen, dagligdagsfunktionen samt dæmpe smerter mm. (6: s. 342). Der foreligger sparsomt med litteratur omkring intensiv gangtræning til personer med MS, ligeledes omkring anvendelse af elektrisk stimulation. Et single blindet RCT pilotstudie, som har til formål at Side 9 af 48

10 evaluere effekterne af et cirkeltræningsprogram til en gruppe af personer med MS som bl.a. har problemer med gangen. Konklusionen på studiet viser at træningen er med til at forbedre gangevnen (13). Et pilotstudie har fokus på at undersøge ændringer i gangfunktionen vha. kombineret træning hos personer med MS. Konklusionen på studiet er, at der ses betydelige forbedringer i testresultaterne, bl.a. timed up & go (14). Et RCT-studie undersøger effekten af gangtræning hos personer med MS kombineret med elektrisk stimulation. I studiet er der ikke vist en effekt i træningsresultaterne, når intensiv modstandstræning bliver kombineret med elektrisk stimulation (15). Dog ses god effekt af elektrisk stimulation af musklerne til andre patientgrupper, bl.a. apopleksi (16). Samtidig er den manglende forskning på området også en af grundene til, at vi vil undersøge emnet nærmere. På baggrund af denne effekt med elektrisk stimulation samt de foreliggende studier om træning til personer med MS kunne det være interessant at undersøge denne kombination nærmere. Derudover har vi begge interesse indenfor det neurologiske område og finder det relevant at afprøve kombinationen af træning og elektrisk stimulation. Vi vil udvikle et forslag til, hvordan et muligt træningsprogram kan se ud, når man kombinerer disse 2 træningsmetoder. Der er etableret kontakt til en privat træningsklinik, som ønsker at undersøge dette område nærmere, og klinikken er derfor blevet vores samarbejdsklinik. Herigennem er der blevet oprettet kontakt til ekstern vejleder Thomas Nybo, der vil undervise i teori omkring neuromuskulær elektrisk stimulation (NMES) samt brugen af dette i praksis. Formål Vores formål med opgaven er at udarbejde et træningsprogram til personer med multipel sclerose, hvor træning bliver kombineret med elektrisk stimulation, og som samtidig er med til at danne basis for klinisk praksis (17: s. 18). Ydermere har opgaven det formål at undersøge, hvordan man kan måle på, hvordan deltagerne klarer sig, og om der sker en forbedring undervejs i træningsforløbet. For at kunne besvare dette formål har vi opstillet følgende 3 undersøgelsesspørgsmål: Undersøgelsesspørgsmål 1. Hvad foreligger der af tidligere studier, som har undersøgt en træningsmetode til forbedring af personer med multipel sclerose, og hvad har effekten været? 2. Hvordan kan vi via standardiserede målemetoder se en forbedring af gangfunktionen hos personer med multipel sclerose? Side 10 af 48

11 3. Hvordan vil et muligt træningsprogram til multipel sclerose se ud, hvor gangtræning bliver kombineret med neuromuskulær elektrisk stimulation? Metoder For at kunne svare på opgavens formål samt undersøgelsesspørgsmålene benyttes metoden case rapport, da det overordnede mål er at beskrive praksis samt tilknytte kliniske ræsonnementer (17: s. 19). Case rapporten bygger på elementer fra både den kvalitative og den kvantitative verden. Vi indhenter information omkring borgernes sygehistorie igennem anamneseoptagelse. Der anvendes standardiserede målemetoder til at teste deltagerne ved baseline samt under og efter træningsforløbet. Tilmed anvendes et spørgeskema til afklaring omkring deres individuelle og subjektive vurdering af, hvordan MS påvirker gangevenen, og hvilken betydning det har for deres hverdagsliv (17: s ). Valg af design Den anvendte metode er et redskab, som er med til at fortælle og/eller formidle et patient/terapeutforløb. Herved kan de væsentligste detaljer diskuteres konstruktivt og nuanceret. Vores opgave tager udgangspunkt i den forskningsforberedende case rapport, da denne type kan være med til at inspirere til en yderligere videnskabelig undersøgelse, og om behandlingsmetoden virker. Der er manglende evidens for effekten af NMES kombineret med intensiv gangtræning hos personer med MS. Grunden til at case rapport er et godt valg til dette projekt er, at vi vil beskrive en behandlingsmetode, som bygger på intensiv gangtræning og NMES til personer med MS. Der findes ingen videnskabelige artikler, som beskriver denne kombination. Derfor vil det være relevant at undersøge et sådant forløb og de anvendte målemetoder. Desuden er baggrunden for en case rapport bl.a. også at udforske uafklarede områder for at kaste nyt lys på et emne (17: s. 15, 19-23). Litteratursøgning Der foretages en litteratursøgning med henblik på at undersøge, hvilken litteratur der er tilgængelig indenfor de valgte emner. Litteratursøgningen er delt op i 3 individuelle søgninger. Den første søgning omhandler træning af personer med MS med fokus på forbedring af gangfunktionen, den anden søgning omhandler multipel sclerose og elektrisk stimulation, hvor den tredje søgning er præciseret på NMES og multipel sclerose. For at opnå en bedre baggrundsviden for emnet, er der udarbejdet både en struktureret og ustruktureret litteratursøgning. Side 11 af 48

12 Den strukturerede litteratursøgning foretages på de relevante og anerkendte sundhedsfaglige databaser; PubMed, PEDro, Cochrane og CIHNAHL Complete. Her er fokus at finde videnskabelige artikler, der kan give inspiration til valg af relevante test samt udarbejdelse af vores træningsprogram. Ydermere foretages en søgning, som har fokus på at belyse området omkring brugen af NMES for på den måde at skabe en baggrundsviden indenfor området. Herefter specificerer vi vores søgning mod brugen af NMES til personer med MS. Den ustrukturerede litteratursøgning foretages på og Tilmed bliver der også søgt på litteratur igennem biblioteket samt den obligatoriske litteratur, der er blevet anvendt på fysioterapeutuddannelsen. Ydermere foretages der kædesøgninger i den litteratur, som bliver fundet på de sundhedsfaglige databaser. Vurdering af anvendt litteratur Under vores søgning har vi anvendt forskellige kriterier for at afgrænse området for på den måde at finde litteratur, som er relevant til vores emne. Vi anvender følgende kriterier: Udgivelsesdatoen er afgrænset til studier indenfor de sidste 5 år for på den måde at få den nyeste viden. Sproget bliver begrænset til dansk, vores modersmål, og engelsk, da dette er et sprog, vi begge mestrer. Derudover er det et kriterie, at abstract skal være tilgængeligt under søgningen. Der bliver anvendt MeSH-termer under søgningen f.eks. multiple sclerosis, electrical stimulation therapy, gait og exercise therapy. I bilag 1 ses en uddybelse af de forskellige søgninger samt en oversigt over søgehistorikken. Etiske overvejelser I vores case rapport har vi haft forskellige etiske overvejelser i spil, og i den forbindelse har vi kigget på Danske Fysioterapeuters etiske retningslinjer. Disse retningslinjer bliver delt op i relationen til patient og pårørende, relationen til samfundet og relationen til andre professionelle. Vi har kigget retningslinjerne igennem og gjort forskellige overvejer ift. vores borgere, bl.a. tavshedspligt og informeret samtykke. Derudover har vi fokus på ligeværdigt samarbejde, hvor vi har haft relation til andre professionelle, idet vi har udvekslet observationer og erfaringer med den samarbejdende fysioterapeut (18). Side 12 af 48

13 Vi har i vores opgave anonymiseret deltagerne, fysioterapeuter samt den klinik hvorpå træningen foregår. På den måde undgår vi genkendelse af deltagerne, klinikken og terapeuterne. Der er fra deltagernes side givet tilladelse til, at opgaven må publiceres offentligt. En af deltagerne på holdet har ikke tidligere erfaring med brug af NMES eller lignende. Vi har været opmærksomme på at give hende den nødvendige information, der skal til, så hun føler sig tryg ved anvendelse NMES. Jævnfør de etiske retningslinjer: - Fysioterapeuten sikrer patienten selvbestemmelse herunder o Deltagelse i beslutninger vedrørende behandling o Valg af ophør af behandling/fravalg af behandling o Ret til at tilbagekalde sit samtykke (18) Deltagerne har inden projektets start fået information omkring forløbet. De er blevet informeret omkring opbygningen af træningsprogrammet og dets forløb. Derudover er de blevet informeret omkring brugen og effekten af NMES. Der er givet skriftligt, informeret samtykke fra deltagerne, idet case rapporten muligvis skal publiceres samt er et led i et uddannelsesforløb. De har til hver en tid mulighed for at sige fra og dermed trække deres samtykke tilbage (17: s. 94). Se bilag 2 for skriftligt samtykkeerklæring. Vi har i opgaven valgt ikke at bruge ordet patienter når vi snakker om vores deltagere, fordi ordet patient oftest associeres med at være syg. De deltagere, vi træner med, er ikke patienter, men almindelige borgere, som lever med en kronisk sygdom. Teori Vi har i vores case rapport fokus på at anvende styrketræning til at forbedre gangfunktionen. Vi vil i dette teoriafsnit komme ind på generel styrketræning, men også på hvordan træning er til MS. Derudover vil vi i det følgende afsnit også komme omkring elektrisk stimulation, da dette er et led i vores træningsprogram. Styrketræning Styrketræning er en højeffektiv træningsform, hvis formål er at forbedre generel og specifik muskelfunktion. Derudover er formålet at forebygge eller rehabilitere lidelser, som Side 13 af 48

14 forekommer i bevægeapparatet. Ved styrketræning sker der en forbedret evne til at aktivere musklerne, samt at give en bedre muskelkoordination grundet den markante respons, som sker i nervesystemet. Denne træningsform er med til at forøge musklernes evne til kraftudvikling eller vedligeholde den styrke, som allerede er opnået. Under styrketræning opnås adaptationer i muskulaturen, knogler, led og sener. Ved behandling og forebyggelse, særligt ved svækkede sygdomme, er styrketræning et godt supplement (19: s. 115). Sundhedsstyrelsens (SST) håndbog om fysisk aktivitet beskriver, at det vigtigste ved styrketræning er et effektivt middel til forebyggelse af alderssvækkede, inklusiv forebyggelse af fald. (19: s. 115). Dette kommer til udtryk ved vores deltagere, da de alle er i faldrisiko pga. deres MS, og derfor er styrketræning et godt supplement. Litteratursøgningen omkring træningsmetoder til MS viser at der findes et single blindet RCT pilotstudie, som har til formål at evaluere effekterne af en høj-intensitets rehabiliterende, opgaveorienteret kredsløbstræning (TOCT) til en gruppe af personer med MS som bl.a. har problemer med gangen. Der trænes superviseret i 2 uger, 5 gange om ugen i 120 min per session. Der er efterfølgende 3 måneders hjemmetræning med TOCT. Konklusionen på studiet er, at de 2 ugers TOCT træning efterfulgt af 3 måneders hjemmetræningsprogram virker realistisk, sikkert og veltolereret for personer med MS med moderate, motoriske funktionsnedsættelser. Desuden er programmet med til at forbedre gangevnen (13). Denne forbedring af gangen bliver støttet op af et pilotstudie som har fokus på at undersøge ændringer i gangfunktionen vha. kombineret træning bestående af aerob-, modstands- og balanceaktiviteter hos personer med MS. Træningsprogrammet er designet af en fysioterapeut og udføres 3 dage om ugen under tilsyn. Første træningssession varer 15 min., foruden opvarmning og udstræk, og øges gradvist i de 8 uger, til de ender med en tid på 60 min. Studiets resultater viser at et program som bygger på kombineret træning har en gavnlig indflydelse på deltagernes gangevne, men også på de objektive mål for gangen (14). Når man taler om styrketræning er RM-begrebet et udtryk, man ofte støder på. Dette begreb bruges til kvantificering af belastning og defineres som repetitionsmaksimum og angiver den vægt, der maksimal kan løftes et givent antal gange. Ved styrketræning arbejder man oftest med sæt og gentagelser, og SST benytter følgende definition Antallet af gange en given styrketræningsbevægelse udføres, benævnes antal gentagelse eller antal repetitioner. Et antal gentagelser udført uden ophold kaldes for et sæt.. Side 14 af 48

15 Arbejdes der med utrænede, bør man starte med gentagelser og en belastning svarende til RM, hvilket svarer til % af 1 RM (19: s. 116). Der er udviklet specifikke retningslinjer til personer med MS ift. styrketræningen. Disse retningslinjer viser, at træningen bør være superviseret for på den måde at sikre, at patienten får de bedste tekniske færdigheder. Træningsintensiteten bør ligge på omkring 15 RM i starten af en træningsperiode, hvorefter den bør øges til 8-10 RM. Tilmed bør træningen køres i sæt af 1-3 i starten, dette bør med tiden ændres til 3-4 sæt efter et par måneders træning. Et træningsprogram med øget fokus på UE bør prioriteres højt, da nedsættelsen af styrken oftest forekommer her ift. overekstremiteterne (OE) (10). I vores træningsprogram kører deltagerne 3 sæt med en vægt svarende til 8-12 gentagelser. Dette har vi valgt at gøre for at simplificere deres træning, da de ikke tidligere har været vant til at træne på denne måde og samtidig for at undgå fatigue. Vælger man at fortsætte denne træning, vil man senere i forløbet øge antal sæt. Neuromuskulær elektrisk stimulation For at optimere træningen yderligere anvendes NMES på vores deltagere. Vi anvender denne form for elektrisk stimulation for at stimulere nerven til muskelkontraktion, idet nerveledningshastigheden er nedsat grundet tabet af myelin. Der findes forskellige former for elektrisk stimulation. Vi har i vores opgave valgt at anvende NMES grundet anbefalinger fra erfarne fysioterapeuter med kendskab til denne form for elektrisk stimulation. Tilmed har disse fysioterapeuter erfaring med at anvende NMES på neurologiske patienter. Den enkelte læsion i cerebrum kaldes et plaque. Disse rammer dele af den hvide substans i cerebrum, cerebellum, truncus encephali og medulla spinalis. De kan variere i størrelse fra få millimeter til nogle centimeter. Når et plaque opstår, sker det typisk omkring en lille vene i den hvide substans. Her sker der en nedbrydning af blod-hjerne-barrieren og en inflammatorisk proces med lymfocytter og andre mononukleære celler. Dette medfører en nedbrydning af myelinet, mens aksonerne kan være bevarede. Efter endt inflammatorisk proces sker der fagocytose af den nedbrudte myelin, hvilket efterlader et ar med indvækst af gliaceller. Konsekvensen af denne nedbrydning medfører en dårlig ledning af nerveimpulser i aksonet, hvilket med tiden vil bevirke, at der sker tab af aksonet grundet den nedsatte nerveledning. Dermed sker atrofi af cerebrum og medulla spinalis. Plaques findes hyppigst i n. opticus, i den hvide substans omkring ventrikelsystemet, i truncus encephali og i medulla spinalis (7: s. 292). De konsekvenser, som et plaque giver, medfører forskellige former for Side 15 af 48

16 symptomer, bl.a. påvirkning af gangfunktionen, som er omdrejningspunktet i denne case rapport. For at forbedre gangfunktionen er der udover intensiv træning også anvendt NMES for at sikre en maksimal fyring til muskulaturen. Elektrisk muskelstimulering har til formål at stimulere musklerne til at frembringe kontraktioner. CNS og det perifere nervesystem kontrollerer normalt muskelaktiviteten vha. elektriske signaler, som overføres til musklerne. På samme måde arbejder NMES, dog benyttes et apparat med elektroder, som frembringer de elektriske signaler. Elektroderne anbringes på huden for at kunne overføre de elektriske impulser til kroppen. De elektriske impulser fra apparatet stimulerer nerven til at sende signaler til den valgte muskel, som på samme måde som under normal muskelaktivitet reagerer ved at trække sig sammen. Elektrisk muskelstimulering bruges til de fleste af kroppens skeletmuskulatur for at styrke de områder, der er svækket og til at forbedre mobiliteten. Det er desuden et fortrinligt redskab til genoptræning efter apopleksi (20). For at undersøge evidensen på NMES til MS foretages en litteratursøgning som viser, at der er manglende viden omkring dette, særligt hvor fokus ligger på forbedring af gangfunktionen. Søgningen viser at der foreligger et RCT-studie omkring effekten af gangtræning hos personer med MS kombineret med elektrisk stimulation. Studiet har fokus på at undersøge om unilateral træning kombineret med elektrisk stimulation har en effekt. Resultaterne på studiet viser at den elektriske stimulering ikke har nogen yderligere effekt og den anvendte træning giver ingen forbedringer i den funktionelle mobilitet (15). Se bilag 1, billede 3 for søgehistorik. Andre studier har dog haft effekt ved brug af NMES, bl.a. til behandling af andre problematikker ved MS. Et dobbeltblindet placebo RCT-studie undersøger effekten af NMES til personer med MS, der har problemer med nedre urinvejsdysfunktion. Begge grupper modtager bækkenbundstræning, elektromyografisk biofeedback, dog modtager kontrolgruppen placebo NMES, hvorimod case gruppen modtager aktiv NMES. Resultatet på studiet viser, at antallet af lækageproblemer, som er det studiet primært måler på, er reduceret i case gruppen. Der ses en reduktion på 85 %, hvorimod kontrolgruppen kun har en reduktion på 47 %, og studiet siger at anvendelse af NMES bør dermed være det primære redskab til behandling af nedre urinsvejsdysfunktion (21). Et case rapport studie undersøger ligeledes effekten af NMES. I dette studie undersøges, hvordan NMES og en kostintervention har effekt på reduktion af oxidativt stress ved MS. Side 16 af 48

17 Case rapporten er udført på én person, som først modtager NMES i 2 måneder, hvor fokus er på træning af abdomen og de paraspinale muskelgrupper, samtidig med hun udfører sit hjemmetræningsprogram, som har fokus på styrkelse af de lumbale muskler. Efter 2 måneder med NMES begynder en kostintervention. Den tilknyttede terapeut observerer forbedringer i gangen efter de 2 måneder med NMES. Ydermere ses en øgning i styrke og udholdenheden ved fortsat brug af NMES samtidig med kostinterventionen, også ved muskler som ikke modtager NMES. Det samlede resultatet viser væsentlige forbedringer, og kvinden har efter intervention ikke længere brug for sine hjælpemidler i form af scooter og stok og kan nu benytte sin cykel (22). Et studie, der omhandler brug af NMES under træning på cykel til kvinder med sekundær progressiv MS, viser gode resultater. Der kommer øget cirkulation i benene, øget styrke, bedre balance, øget muskelmasse, nedsat smerte og krampe samt nedsat spasticitet. Studiet konkluderer, at personer med MS har fordel af at anvende NMES, hvis det tilføjes og doseres korrekt. Studiet finder tilmed ud af, at kvinder med fremskreden MS kan tåle højere intensitet af NMES (23). Resultaterne af et progressivt modstandstræningsprogram til hjemmebrug med samtidig brug af NMES til MS undersøges i et RCT-pilotstudie. Case gruppen, som modtager NMES under træningen, har en signifikant øgning i udholdenheden i m. quadriceps femoris, som måles ved udførelsen af STS, der viser et øget antal oprejsninger. Tilmed får case gruppen bedre balance og forbedret fatigue. Ydermere gennemfører case gruppen flere træningssessioner end kontrolgruppen, som ikke modtager NMES (3). Et studie fra 2012 undersøger NMES til OE sammen med regelmæssig rehabilitering på apopleksipatienter for at se, om det kan hjælpe på deres funktionsniveau. Elektroderne placeres der, hvor den enkelte har et problem, f.eks. ved en skulder subluksation placeres elektroderne på m. supraspinatus og på den posteriore del af m. deltoideus. Interventionen med NMES har en arbejdscyklus på 10 sekunders arbejde og 10 sekunders pause. Studiet viser, at jo mere intensiv doseringen er, dvs. jo højere stimuleringsdosis, jo bedre resultat, og det er uanset, hvor svækkede deltagerne er fra start. Et af studiets andre resultater viser at de apoplexi patienter som er hårdest ramt har sværere ved at generhverve funktionen i OE sammenlignet med de patienter som kun er lidt ramte (16). Et singleblindet RCT-studie undersøger den længerevarende effekt af NMES på apopleksipatienter. I undersøgelsen modtager case gruppen NMES på OE i 30 minutter, 5 Side 17 af 48

18 dage om ugen i 3 uger. Der foretages målinger af effekten før behandlingen ved 2. og 3. uge samt efter henholdsvis 1, 3 og 6 måneder efter behandlingens afslutning. Ved målingerne efter 6 måneder ses signifikante forbedringer i case gruppen ift. kontrolgruppen. Ud fra studiet kan det konkluders, at NMES giver en længerevarende effekt på mindst 6 måneder (24). Pga. den sparsomme evidens tages kontakt til vores samarbejdsklinik som anbefaler, at vi skal kontakte Thomas Nybo for at få indblik i NMES. Thomas Nybo er uddannet fysioterapeut i år Han har arbejdet med neurologiske patienter i mere end 10 år og anvendt elektrisk stimulering i mange år og undervist i det siden 2010 (25). Jeg havde ikke troet, at lidt strøm kunne flytte så meget. Udtalelsen kommer fra 54-årige Arne Madsen, som har MS. Han har været på det første patientrelaterede kursus hos Thomas Nybo på Vejlefjord Rehabiliteringscenter. Arne Madsen fortæller desuden, at hans gang er blevet lettere og bedre som følge af den øgede styrke, der er kommet i benene. Han mener, at mange vil kunne profitere af at træne på denne måde (2). Det næste stykke om NMES er viden fra Thomas Nybo, og der henvises til ham som litteratur. Når musklerne er inaktive, gennemgår de en forandring, som bl.a. resulterer i mindre styrke og udholdenhed, og på sigt øges risikoen for, at vævet forkortes, tab af muskelfibre og evt. øget spasticitet. Thomas Nybo er overbevist om, at ved anvendelse af elektrisk stimulering kan denne proces med tab af muskelfibre vendes på en hurtig og effektiv måde. Det kræver kun simple øvelser for at øge både styrken og udholdenheden i muskulaturen. Han vurderer, at hvis man udfører de(n) anvendte øvelse korrekt, målrettet og fokuseret, bedres forbindelsen fra motorcortex til muskel og derved øges koordinationen. Mange har brug for at vænne sig til elektrisk stimulation. Dels det sensoriske input, som for de fleste føles som en kraftig snurren, men også at enkelte muskelfibre kan gå i krampe, hvilket er ubehageligt. Efter anbefaling fra Thomas Nybo anvendes programmet resistance 1, idet han har gode erfaring med dette, da personen kan nå at lave lidt flere gentagelser i samme sæt. Programmet er intenst, idet kontraktionen holdes i 8 sekunder, og pausetiden er tilsvarende lav med også 8 sek. Samtidig ses på svækket muskulatur ikke samme grad af muskulær udtrætning som ved en stærk muskel. Motorisk tærskel er den intensitet, der skal til at frembringe en tydelig muskelkontraktion. Dette er således et subjektivt begreb, idet man selv skal vurdere, hvornår der er synlige Side 18 af 48

19 muskelkontraktioner. Motorisk tærskel kan anvendes som hjælp til at vurdere graden af udtrætning i enten musklen eller nerven. Efter behandlingen vil den typisk være højere som udtryk for udtrætning. For at få den rigtige dosering, fortæller Thomas Nybo os, at der skal sikres en tilpas høj intensitet, hvis målet er en styrkefremgang i muskulaturen. Vi skal løbende gennem behandlingen vurdere, hvor meget den motoriske tærskel er øget. Baseret på empiri fra klinikken har Thomas Nybo en tommelfingerregel der siger, at optimalt set skal man op på det dobbelte af ens udgangsintensitet, dvs. det dobbelte af motorisk tærskel. Dog kan der for nogle ske udtrætning, før den dobbelte værdi er nået. Start- og slutværdierne noteres, så borgerne vil kunne bruge dette som vejledning, når de selv skal stå for at få trænet samt til at vurdere, om intensiteten i træningen er passende. Således er det lettere at reproducere samme træningsintensitet ved næste behandling. Motorisk tærskel er en god indikator for musklens tilstand, samt effekten af behandlingen. Høj motorisk tærskel kan være udtryk for, at musklen er atrofieret, man skal altid sammenligne med modsatte side, grundet at hvis den anden side har normal styrke, kan man vurdere, om hudens ledningsevne er høj eller lav. Dog kan det forventes, at dette vil være svært, da personer med MS kan være ramt i begge ben. Måleredskaber I vores opgave arbejder vi med gangfunktionen hos personer med MS. Et af vores hovedområder i vores undersøgelsesspørgsmål bygger på at forbedre denne. For at besvare dette spørgsmål har vi valgt at bruge cirkel- og maskintræning, hvor fokus bl.a. er på øget muskelstyrke og bedre balance. For at opfylde disse hovedområder anvender vi test, som har fokus på at undersøge muskelstyrke, balance, udholdenhed, mobilitet samt deltagernes egen oplevelse af deres gang. I opgaven har vi fokus på intratester reliabiliteten for på den måde at sikre korrekt resultat (26: s. 120). Derfor bliver case personerne testet af samme terapeut både ved baseline, mellem- og sluttest. Standardiserede test Vi undersøger igennem måleredskaber på Danske Fysioterapeuters hjemmeside, hvilke test der er relevante for vores målgruppe. Ydermere laves en litteratursøgning på studier, som Side 19 af 48

20 undersøger denne patientgruppe, hvor en eller flere af testene nedenfor indgår. I det følgende afsnit beskrives hver enkelt test med fokus på reliabilitet og validitet Dynamic Gait Index Dynamic gait index (DGI) henvender sig til personer med balanceproblemer, bl.a. ældre, og har til formål at evaluere, hvordan disse personer er i stand til at korrigere deres gang ved forskellige udfordringer. DGI består af 8 små delopgaver, som indeholder elementer fra dual-task, hvor gangen koordineres med diverse udfordringer. Disse består bl.a. af ændring af ganghastighed, forhindringer og balanceudfordringer. I hver delopgave scores der med point fra 0-3, hvor 0 er alvorlige afvigelser i gangen, og 3 er normal. Man kan maksimalt score 24 point, og er resultatet under 19 point, vurderes der en større risiko for fald hos den enkelte. Testen er standardiseret og udviklet til vurdering af personer med bl.a. MS og apopleksi. Testens reliabilitet er vurderet i 7 studier, og her er den vurderet til at være moderat til god hos personer med MS. Dog bør de enkelte delopgaver ikke anvendes selvstændigt, idet reliabiliteten heri varierer fra dårlig til god. Grundet en manglende dybdegående beskrivelse menes testen at være svær at administrere, idet testpersonen vurderes med en subjektiv mening (27). Et studie har undersøgt inter- og intrarater reliabiliteten af DGI hos personer med MS. 10 personer med MS bliver filmet under udførelsen af DGI, derefter bliver de scoret af 11 fysioterapeuter. Der vurderes 2 gange med 2 ugers mellemrum. Inter- og intrarater reliabiliteten fik henholdsvis en ICC score på 0,98, og 0,76-0,99, hvilket giver en høj reliabilitet (17: s. 59). Validiteten vurderes ved at måle den tid, det tager at gå 6,1 m, for at sammenligne det med det opnåede pointresultat. Resultatet giver en omvendt korrelation på -0,80, som er Pearsons korrelationsscore. Den målte korrelationen, støtter samtidig op omkring gyldigheden af DGI som et mål for balanceforringelse i gangen undersøgt på personer med MS. Ud fra disse resultater fremgår det, at DGI er god til at vurdere balanceproblemer hos personer med MS. (28). DGI er et validt måleredskab, som kan effektmåles, idet der ses på en ændring over tid (27). Sit to stand Sit to stand (STS) har til formål at vurdere styrken i underekstremiteterne (UE) og henvender sig til ældre over 60 år. Testen udføres som en max test, hvor man skal opnå et højst muligt antal oprejsninger på 30 sekunder. Sammenhængen mellem nedsat muskelstyrke og faldrisiko Side 20 af 48

21 er vist stærk hos ældre med funktionsnedsættelse. Scorer man under 8 i antal oprejsninger, menes man at være i høj risiko for tab af funktionel mobilitet. Et studie har undersøgt test/retest reliabiliteten og konstruktionsvaliditeten i STS ved ældre over 60 år med det formål at måle styrken i UE. 76 ældre deltager i testen, som udover STS også indeholder 2 benprestest. Studiet viser, at der er god stabilitetsreliabilitet ved STS, idet test/retest korrelation er høj med et resultatsvar på 0,84 for mænd og på 0,92 for kvinder. Konstruktionsvaliditeten på STS vurderes også til at være god, idet den er i stand til at finde og skelne imellem de forskelle, der er ved de forskellige aldersgrupper og deres individuelle fysiske niveau. Testen kan dermed vise signifikante forskelle ved de forskellige aldersgrupper. Tilmed viser den også signifikante forskelle ved grupper med lavt aktivitetsniveau versus grupper med højt aktivitetsniveau (29). Timed Up & Go Testens formål er at teste basismobiliteten, som måles ud fra essentielle komponenter af funktionel uafhængighed. Basismobiliteten er evnen til at komme ind og ud af seng, op og ned af stol, gang over kortere distancer samt vending. Testen henvender sig til skrøbelige ældre over 65 år, dog bruges den generelt til folk, som har funktionsnedsættelse samt kognitive vanskeligheder. Timed up & go (TUG) udføres ved, at testpersonen rejser sig fra en stol, går 3 meter, vender og går tilbage til stolen og sætter sig. Dette måles på tid i sekunder. Det er tilladt at bruge hjælpemidler, hvilket noteres af terapeuten. Under testen er det ikke tilladt at yde støtte til den testede person, kun verbale instruktioner må gives. Et studie fra 2004 har sammenlignet 4 balancetest for personer på og over 65 år, hvor TUG er en af dem. De undersøger intra- og interrater reabiliteten for TUG, hvor de inden for 2 uger har lavet test-retest af intra- og interrater realibiliteten. Resultatet giver en ICC mellem 0,93 og 0,99, hvilket er en høj reliabilitet (17: s. 59, 30). 6 minuts walk test 6 minuts walk test (6MWT) har til formål at vurdere testpersonens udholdenhed, og den henvender sig til svage personer, bl.a. ældre med funktionsnedsættelse. Testen udføres ved, at det undersøges, hvor langt man kan gå på 6 minutter. Testpersonen skal gå på en testbane, der er mellem 20 og 50 meter lang. Der måles, hvor mange banelængder testpersonen går sammenlagt. Side 21 af 48

22 Denne test er undersøgt i 2 studier. Det ene studie har vurderet test/retest relibabiliteten til at være høj med en ICC ved baseline på 0,90. Ved followup efter 18 uger er ICC på 0,88, og til sidst efter 43 uger er den på 0,91 (31). Det andet studie har undersøgt 6MWT ift. MS. Formålet var her at evaluere korrelationen af 6MWT. Der blev udvalgt 40 deltager med MS og 20 deltager til en kontrolgruppe, og alle deltagerne skulle igennem en række test, herunder 6MWT som blev udført 3 gange med 1 times pause imellem hver. Dog har de lavet en modificeret udgave af testen, hvor afstanden på banen er 175 fod (svarende til ca. 53,34 meter). Resultatet på studiet viser, at der er god inter- og intrarater reliabilitet på den modificerede udgave. ICC er på henholdsvis 0,91 og 0,94 (32). Spørgeskema Vi anvender nedenstående spørgeskema til hver deltager, for at få deltagernes individuelle syn på sin gangfunktion ift. sin MS. I det følgende er en beskrivelse af spørgeskemaet. Multiple sclerosis walking scale Multiple sclerosis walking scale (MSWS-12) er et spørgeskema som henvender sig til personer med MS, hvor de har mulighed for at vurdere deres gangevne, og hvordan denne bliver påvirket af deres MS, samt hvilken betydning det har for deres hverdagsliv. Testen består af 12 spørgsmål, hvor de skal score hvert spørgsmål på en skala fra 1-5, hvor 1 er slet ikke, og 5 er ekstrem meget. Der kan scores maksimalt 60 point, og jo højere score, jo mere påvirket er deres gangfunktion af MS. Svarene på spørgeskemaet skal vurderes ud fra de seneste 2 uger. Denne test er undersøgt i et studie fra 2002, hvor test/retest reproducerbarheden var høj med en ICC på 0,78. Ligeledes var reliabiliteten høj med en ICC på 0,94. I artiklen konkluderes, at MSWS-12 er reliabel og valid til at måle patienternes vurdering af deres gang (33). Materialer Valg af deltagere inklusiv kriterier. De medvirkende deltagere i projektet bliver fundet af 2 fysioterapeuter, som er tilknyttet den klinik, hvorpå test og træning vil foregå. De findes ud fra følgende inklusionskriterier; Mødepligt Motivation Ensartethed i deltagerne. Side 22 af 48

23 Deltagerne er fundet på klinikken, hvor de i forvejen går til behandling og/eller træning. Herigennem har klinikken kendskab til, hvilke borgere der kan opfylde disse kriterier. Ét af kriterierne er mødepligt. Det er vigtigt at finde borgere, som møder op til den pågældende træning så ofte som muligt, fordi vores projekt kører i en begrænset periode. Tilmed skal deltagerne være motiveret for holdtræningen. Det sidste kriterium omhandler borgernes gangfunktion. Alle deltagerne skal kunne gå, enten med eller uden brug af gangredskab. Dette skyldes, at vi ønsker en ensartethed i deltagerne og dermed undgå for stort et spænd i deres individuelle niveau. Omgivelserne Følgende afsnit beskriver de rammer, der er bestående for salene til hhv. opvarmning, cirkel- og styrketræning. Ydermere beskrives de redskaber, som bruges under hele træningsforløbet. Anvendte træningsredskaber Vores intervention bliver udført på en klinik for privatpraktiserende fysioterapeuter i Region Syddanmark. Her er der faciliteter til både opvarmning, maskintræning samt cirkeltræning. For at få det optimale ud af et træningsprogram skal der indgå følgende elementer; konditionstræning, udspænding, balance, koordination- og funktionstræning udover selve styrketræningen (10). Ved at anvende disse elementer i vores træningsprogram opfylder vi bl.a. kravet omkring holdtræning i den vederlagsfrie ordning, hvor behandlingen skal rettes mod den enkeltes funktionsnedsættelse (12: s. 5-6, 8-15). Et single casestudie beskriver effekten af cirkeltræning hos personer med MS. Studiet bygger på en 34-årig mand, som gennemgår et cirkeltræningsforløb på 12 uger, 3 gange om ugen i 45 min pr. gang. Træningsinterventionen starter hver gang med 5 min opvarmning og afsluttes med 5 min nedkøling. Øvelserne i cirkeltræningen består af op/nedstigning fra trin, trappegang, hælløft og hælsænkning samt gang henholdsvis frem, til siden og bagud. Resultatet af studiet viser forbedring i gangen samt øget styrke i UE og mindsket fatigue (34). Ud fra dette vælger vi at bruge cirkeltræning til vores funktionelle træning, men også for at variere træningen, så den ikke ligner styrketræningsdelen med sæt og gentagelser. De 4 deltagere på holdet træner sammen igennem hele forløbet. Træningen fordeler sig over 2 dage tirsdag og fredag. Hvor tirsdagsholdet varetages af 2 fysioterapeutstuderende på modul 14, og fredagsholdet varetages af en fysioterapeut fra klinikken. Side 23 af 48

24 Inden holdet starter, modtager deltagerne et brev om dette forløb, og hvad det indebærer, se bilag 4 for brev til deltagerne. Vores og fysioterapeutens rolle er at vejlede og informere under træning samt at forberede dem på deres selvtræningsforløb. De første 3 uger er der ændringer i opbygning af træningsprogrammet samt brugen af NMES. Denne ændring sker i styrketræningen, hvor de starter med at bruge NMES hele tiden samt en ændring i cirkeltræningen, hvor der bliver taget en øvelse ud for at bruge den til NMES. Dvs. NMES kun bruges sammen med rejse/sætte sigøvelsen på m. quadriceps femoris på m. vastus medialis oblique og vastus lateralis, se bilag 3 for elektrodeplacering. Elektroderne er placeret på m. quadriceps femoris, idet muskel har en stor funktion i dagligdagen og har stor betydning for funktionsniveauet og for at blive selvhjulpen. Tilmed tages nogle øvelser ud fra styrketræningsprogrammet, for at deltagerne kunne nå hele programmet igennem på den givne tid. - - Rækkefølgen om tirsdagen: Opvarmning, cirkeltræning, NMES, maskintræning. Rækkefølgen om fredagen: Opvarmning, maskintræning, NMES, cirkeltræning. Opvarmningen varer 10 minutter på cykel eller løbebånd efter eget valg. Cirkeltræningen består af 5 poster, som hver køres i 60 sekunder, og køres af to omgange Små skridt Op og nedstigning på step Slalom med bold igennem 4 kegler Lange skridt Gang på balanceelementer. De anvendte træningsredskaber er fundet på klinikken og indeholder stepbænke, bold, kegler, gangbarre, balanceredskaber og stole. Maskintræningen foregår i et separat rum med seks øvelser, bestående af: Benstræk Benbøj Balleøvelse Sprede ben Samle ben Benpres Se bilag 5 for det samlede træningsprogram. Side 24 af 48

25 Cases I følgende afsnit beskrives hver af de deltagende case personer. Der optages anamnese med udgangspunkt i ICF-modellen, og vores fokus er primært på sygdomsforløbet, begrænsninger i dagligdagen samt støtte fra familie og venner. Tilmed beskrives hver persons deltagelse i træningsforløb samt en klinisk ræsonnering på hver af case personerne. Anamnesen bliver optaget på samarbejdsklinikken midt i forløbet, én deltager før og én deltager efter træningstimen, fordelt over 2 gange. Vi sidder på gangen udenfor træningslokalet, her er 4 stole og et bord. Vi er begge til stede under anamnesen, den ene af os skriver og noter undervejs, og den anden stiller spørgsmål og lytter til, hvad der bliver fortalt. Grundet vores placering under anamnesen kan omgivelserne muligvis have indflydelse på svarene fra deltagerne. Dog kommer der ikke andre og forstyrrer under anamneseoptagelsen, kun de andre deltagere fra holdet, som hurtigt afleverer deres træningsmappe. Person 1 Kvinde på 72 år med primær progressiv MS, som hun har haft, siden hun var 50 år. Siden sygdommens opståen har person 1 ikke oplevet attaks. Person 1 og hendes mand bor på et nedlagt landbrug i flere plan. Hun er tidligere rengøringsdame på deltid, men er nu pensionist. Person 1 fortæller, at hun har tendens til at falde og anvender derfor krykkestok primært til kortere afstande og rollator, som bruges ved længere afstande fra ½ - 2 km. Der anvendes ingen hjælpemidler indendørs, i stedet benyttes støtte fra borde, stole mv. Hun har dårligt syn og må af den grund ikke køre bil. Benytter kondicykel ca. 20 min hver dag. Hun fortæller, at husets trapper benyttes flere gange dagligt uden de store problemer, idet hun kan støtte sig til gelænderet. Hun har god støtte fra manden, som hjælper til i hverdagen. Hun havde lymfekræft for 5 år siden og har i den forbindelse været i behandling på vores samarbejdsklinik, hvorefter hun kom på MS-hold. Hun får det godt af at træne og føler, hun går bedre, samt der er en øget balance. Person 1 fortæller, at det sociale ved holdtræning er noget, hun godt kan lide og synes, det er hyggeligt. Hun får ingen medicin mod sin sclerose. Klinisk ræsonnering. Person 1 har deltaget i den superviserede træning 18 ud af 20 gange, og 6 ud af 8 gange på selvtræningen. Hun har svært ved NMES, bl.a. pga. sit svækkede syn som gør, at hun har problemer med at læse på apparatets skærm samt svært med at huske de forskellige funktioner, der skal indtastes, men er dog stadig interesseret i brugen af det. Person 1 arbejder flittigt med alle øvelser, både cirkeltræning og også i styrketræningen. Dog virker hun enkelte Side 25 af 48