Kvalitetssikring af astmapatienters lægemiddelbehandling. Evalueringsrapport til projektdeltagerne

Transkript

1 Kvalitetssikring af astmapatienters lægemiddelbehandling Evalueringsrapport til projektdeltagerne Danmarks Apotekerforenings Kursusejendom FoU August 1997

2 2 Forord Denne rapport er skrevet til astmatikere, læger og apoteker, som har deltaget i projektet Kvalitetssikring af astmapatienters lægemiddelbehandling. Vi vil gerne takke deltagerne for jeres tid og tålmodighed. Databehandling, vurdering publicering af artikler tager meget lang tid. Vi er nu glade for at kunne præsentere de vigtigste resultater af undersøgelsen. Projektet blev finansieret af Apotekerfonden af Tak for hjælpen! Hanne Herborg, projektansvarlig Lotte Fonnesbæk, farmaceut Bente Frøkjær, farmaceut Birthe Søndergaard, farmaceut Hillerød, august 1997

3 3 Indholdsfortegnelse Forord... 2 Indholdsfortegnelse... 3 Sammenfatning Indledning Deltagere Kvalitetssikringsprogrammet Evaluering Resultater fra Effektevalueringen Lungefunktion (peak-flow) Astma symptom status Livskvalitet NHP-Helbredsprofil At leve med astma Viden om astma og astmamedicin Kommentarer til tabel Tilfredshed Inhalationsfejl Evaluering af lægemiddelforbrug Ændringer i lægemiddelforbrug Kommentarer til tabel De mest anvendte astma behandlinger Kommentarer til figur Ændringer i behandlingen i forsøgsgruppen Kommentarer til tabel Sundhedsøkonomisk evaluering Programudgifter Udgifter til sundhedsydelser Kommentarer til tabel Udgifter til astmamedicin Kommentarer til tabel Udgifter til sygedage Samlede omkostninger i forsøgs- og kontrolgruppen Programmets omkostnings-effektivitet Kommentarer til den sundhedsøkonomiske analyse Deltagerevaluering Forsøgspatienternes vurdering Kommentarer til tabel Kommentarer til tabel Lægernes vurdering Kommentarer til tabel Kommentarer til tabel Forsøgsapotekernes vurdering Konklusioner... 30

4 4 Sammenfatning Rapporten sammenfatter de væsentligste resultater fra projektet Kvalitetssikring af astmapatienters lægemiddelbehandling, der blev gennemført fra august 1994 til august Projektet blev gennemført på 31 danske apoteker og havde til formål at afklare, om kvalitetssikring af lægemiddelbehandlingen kan forbedre astma patienternes livskvalitet samt forebygge lægemiddelrelateret sygelighed og påvirke ressourceforbruget i sundhedsvæsenet i relation hertil. Metoden, der er afprøvet i projektet, hedder Terapeutisk Resultat Monitorering (TRM). 264 forsøgspatienter og 236 kontrolpatienter deltog i undersøgelsen, hvoraf 209 forsøgsog 204 kontrolpatienter gennemførte hele det et-årige forløb. Forsøgspatienterne gennemførte et kvalitetssikringsprogram, der bestod af følgende elementer: Instruktion i inhalationsteknik Patientuddannelse om astma og astmamedicin Vurdering og overvågning af medicinefterlevelsen Vurdering af patientens samlede medicinering Instruktion i selvkontrol: peak-flow måling og brug af dagbog Patienterne blev tilbudt én samtale om måneden. I gennemsnit gennemførte patienterne ca. 10 samtaler med en varighed af ca. 40 minutter. Evalueringen viser, at forsøgspatienterne har forbedret deres astma symptom status signifikant mere end kontrolpatienterne. Der ses ikke nogen forskel på gruppernes lungefunktion (peak-flow). Forsøgspatienternes livskvalitet - målt med NHP- Helbredsprofil og At leve med astma - blev signifikant forbedret i forhold til kontrolgruppen. Ligeledes var der en signifikant større forbedring i forsøgspatienternes viden om astma og astmamedicin, end der var i kontrolgruppen. Både forsøgs- og kontrolgruppens tilfredshed med kvaliteten i sundhedsvæsenet og på apoteket steg i det første halve år, men faldt så i andet halvår (tilfredsheden omfatter ikke tilfredsheden med det gennemførte program, men generel tilfredshed). Forsøgspatienternes lægemiddelforbrug blev ændret, således at der ved projektets slutning blev anvendt mere forebyggende medicin (inhalerede steroider) og mindre anfaldsmedicin (inhalerede beta2-agonister) end ved start af projektet. Kontrolpatienternes lægemiddelforbrug var uændret. Forsøgspatienterne lavede endvidere færre inhalationsfejl end kontrolpatienterne. Den gennemførte sundhedsøkonomiske analyse viser, at antallet af indlæggelser var størst i kontrolgruppen, og at antallet af henvendelser til praktiserende læge var størst i forsøgsgruppen. Antallet af sygedage i kontrolgruppen var signifikant større end i forsøgsgruppen. Udgiften til lægemidler var ens i de to grupper, selv om forsøgsgruppen anvendte mere af den dyre forebyggende medicin. Det gennemførte program viser sig at være omkostningseffektivt i forhold til den service, der i dag ydes på apotekerne.

5 5 Forsøgspatienternes vurdering af udbyttet af at deltage i projektet var meget positiv, det samme var de deltagende lægers vurdering af farmaceuternes faglige kompetence og kvaliteten af programmet. Lægerne var mere forbeholdne over for den generelle ændring i apotekets rolle. Apotekerne udtrykte stort fagligt udbytte, men også mange problemer med at afse ressourcer til projektet. Endvidere var der et ønske om at involvere større dele af personalet. Det konkluderes, at TRM-programmet har vist sig at have positive virkninger på patienternes livskvalitet, astma symptom status, viden om astma og astmamedicin, inhalationsteknik og lægemiddelforbrug. Der fandtes ingen effekt på patienternes peakflow og tilfredsheden med kvaliteten i sundhedsvæsenet faldt. Forsøgspatienterne havde ved projektets afslutning en mere hensigtsmæssig lægemiddelanvendelse end kontrolgruppen. TRM-programmet var omkostningseffekttivt i forhold til den service, der i dag tilbydes astmapatienter på de danske apoteker. De deltagende forsøgspatienter var tilfredse med det gennemførte TRM-program og de virkninger, patienterne har opnået på deres livskvalitet, helbredsstatus og viden. De praktiserende læger har været tilfredse med apotekernes faglighed og loyalitet, men er forbeholdne over for apotekets generelle rolle i kvalitetssikring af lægemiddelbehandlingers resultater.

6 6 1.0 Indledning I perioden august 1994 til august 1995 blev der på 31 danske apoteker gennemført en undersøgelse, der havde til formål at afklare, om kvalitetssikring af lægemiddelbehandlingen ved brug af TRM kan forbedre astma patienters livskvalitet samt forebygge lægemiddelrelateret sygelighed og påvirke ressourceforbruget i sundhedsvæsenet i relation hertil. Denne rapport præsenterer de væsentligste resultater og hovedkonklusionerne fra undersøgelsen. Projektet er godkendt af de Videnskabsetiske kommiteer. Dataindsamling og opbevaring er godkendt af Registertilsynet. 2.0 Deltagere I alt 31 apoteker deltog i undersøgelsen. 16 apoteker deltog som forsøgsapoteker, hvilket betød, at disse apoteker gennemførte TRM-programmet. For at kunne sammenligne resultaterne af den nye service med den service, som sædvanligvis gives til astmatikere på de danske apoteker, deltog 15 apoteker som kontrolapoteker. Apotekerne samarbejdede med i alt 139 praktiserende læger. Lægerne var bl.a. med til at bekræfte, at kriterierne for patienternes deltagelse var opfyldt. Inklusionskriterierne var, at patienten skulle være mellem 16 og 60 år, have en kendt diagnose på astma i moderat til svær grad samt anvende astmamedicin. TRM-programmet er altså blevet afprøvet på en stikprøve, der er realistisk i forhold til praksis i hverdagen. 500 astmatikere deltog fra starten af undersøgelsen. 264 patienter var tilknyttet forsøgsapotekerne og 236 patienter deltog som kontrolgruppe. 413 deltagere gennemførte hele undersøgelsen og dermed evaluering 1 efter 6 måneder, samt evaluering 2 efter 12 måneder. Deltagernes køns- og aldersfordeling fremgår af tabel 1. Forsøgsgruppe Start Evaluering 1 Evaluering 2 Kontrolgruppe Start Evaluering 1 Evaluering 2 Antal Tabel 1. Deltagernes køns- og aldersfordeling Kønsfordeling (% kvinder) 57,6 58,6 60,8 54,7 54,8 56,9 Gennemsnitsalder 38,8 år 40,0 år 40,2 år 42,4 år 42,8 år 43,1 år

7 7 3.0 Kvalitetssikringsprogrammet Kvalitetssikringsprogrammet tager udgangspunkt i apotekets medansvar for at sikre, at den enkelte patient får et optimalt udbytte af lægemiddelbehandlinger, og at mulige negative konsekvenser undgås. Det vil sige, at lægemiddelrelaterede problemer opfanges, løses og forebygges, samt at resultaterne af lægemiddelbehandlingen til stadighed overvåges. Det gennemførte TRM-program bygger på to grundlæggende principper.: 1. Der er tale om kvalitetsudvikling af lægemiddelbehandlingers resultater/konsekvenser for den enkelte patient. Tankegangen bygger på de generelle principper for dokumenteret, kontinuert kvalitetsudvikling. 2. Der fokuseres på individuel omsorg og patientuddannelse, hvor egenkontrol og mestring er nøgleord. Tankegangen bygger på en helhedforståelse, hvor optimal livskvalitet er resultatmålet snarere end bestemte kliniske parametre eller teknisk korrekt medicinering. TRM-programmet består af følgende elementer: Instruktion i inhalationsteknik Patientuddannelse om astma og astmamedicin Vurdering og overvågning af medicinefterlevelsen Vurdering af patientens samlede medicinering Instruktion i selvkontrol: peak-flow måling og brug af dagbog Forsøgspatienterne startede i projektet med at gennemføre et interview på apoteket, hvor farmaceuten spurgte til patientens sygdoms- og behandlingsforløb, samt lægemiddelbehandling. Der blev desuden spurgt til patientens familie, fritid og arbejde. Formålet med interviewet var at afklare, om patienten havde nogle lægemiddelrelaterede problemer, som kunne afhjælpes, samt mulige årsager til det lægemiddelrelaterede problem. Efter det indledende interview blev astmatikeren indbudt til en samtale på apoteket hver måned. Ved hver samtale blev der checket inhalationsteknik, målt peak-flow, vurderet astmasymptomer, snakket om astmadagbogen, fulgt op på den forrige samtale, givet patientuddannelse tilpasset den enkeltes behov samt aftalt nye mål for behandlingen. Efter samtalen modtog patienten et skriftligt resumé af samtalen. Der blev ligeledes sendt et resumé til den praktiserende læge. Hver patient i forsøgsgruppen havde gennemsnitligt 10,3 samtaler på apoteket. Den gennemsnitlige varighed var 40,5 minutter pr. samtale. Farmaceuten brugte yderligere 34 minutter pr. samtale til at forberede sig og til at skrive det efterfølgende brev til patient og læge.

8 8 4.0 Evaluering Rapporten præsenterer resultaterne fra fire forskellige evalueringer af projektet: 1. Effektevaluering 2. Evaluering af lægemiddelforbrug 3. Sundhedsøkonomisk evaluering 4. Deltagerevaluering For at kunne vurdere effekten af den nye service i forhold til den service, der normalt gives til astmatikere på apoteket, blev der foretaget en evaluering ved starten af undersøgelsen, efter 6 måneder og efter 12 måneder (Effektevaluering). De områder, der blev vurderet på samt de anvendte dataindsamlingsinstrumenter, er vist i tabel 2. Spørgeskemaerne blev besvaret af både forsøgs- og kontrolpatienterne. Kontrolpatienterne førte lige som forsøgspatienterne dagbog over sygedage og kontakter til sundhedsvæsenet. Der er ligeledes blevet lavet en vurdering af projektets økonomiske konsekvenser (Sundhedsøkonomisk evaluering). Ved projektets afslutning udfyldte forsøgspatienterne et spørgeskema, hvor de skulle evaluere selve projektet, og hvad de havde fået ud af at deltage (Deltagerevaluering). De praktiserende læger i forsøgsgruppen og projektgrupperne på forsøgsapotekerne udfyldte også et spørgeskema, hvor deres vurdering af projektet kunne tilkendegives. Apotekernes vurdering af projektet vil kun kort blive omtalt i denne rapport. I alt 15 forsøgspatienter og 15 kontrolpatienter - tilfældigt udvalgt - gennemførte et interview, efter projektet var afsluttet. Resultaterne af disse interview er ikke med i denne rapport. For at begrænse rapportens omfang har vi valgt at præsentere resultaterne fra evaluering 2. Ændringerne for den enkelte patient præsenteres som ændringen fra start til den sidste evaluering efter 12 måneder. 209 forsøgspatienter og 204 kontrolpatienter har fuldført hele undersøgelsen. Område Parameter Dataindsamlingsinstrument Helbredsmæssige og kliniske effekter Psykosociale effekter - Astma symptom status - Sygedage - Generel livskvalitet - Astmarelateret livskvalitet - Peak-flow - Viden - Tilfredshed Effekt på lægemiddelanvendelsen - Inhalationsteknik - Lægemiddelforbrug Effekt på ressourceforbruget - Lægekontakter, skadestuehenvendelser og indlæggelser - Tabt arbejdsfortjeneste - Medicinudgifter Tabel 2. Områder, der blev evalueret samt de anvendte dataindsamlingsinstrumenter. - Asthma morbidity index - Dagbog - NHP-Helbredsprofil - At leve med astma - Enkeltmål for peak-flow - Viden om astma og astmamedicin - Tilfredshed med kvaliteten i sundhedsvæsenet og på apotek - 9-punkts checkliste - Apotekets edb-system - Dagbog - Dagbog - Apotekets edb-system

9 9 Der er lavet forskellige tests for at kunne vurdere, om der var forskel på besvarelserne (scoren) af de forskellige spørgeskemaer mellem forsøgsgruppen og kontrolgruppen. Den enkelte patients ændring i score fra start til evaluering 1 (6 måneder) og evaluering 2 (12 måneder) er udregnet i både forsøgsgruppen og kontrolgruppen. Det er desuden testet, om der er forskel på størrelsen af ændringen i forsøgsgruppen og kontrolgruppen. Der er statistisk signifikant forskel på den opnåede ændring i de to grupper (dvs. at ændringerne i grupperne er forskellige) hvis p<0,05. De statistiske detaljer er ikke medtaget i rapporten.

10 5.0 Resultater fra Effektevalueringen Lungefunktion (peak-flow) Lungefunktionen blev målt på apoteket ved hver evaluering ved brug af et peak-flow meter. Forsøgspatienternes peak-flow steg fra et gennemsnit på 467,7 l/min. til 476,25 l/min. Kontrolpatienternes peak-flow faldt fra et gennemsnit på 446,9 l/min. til 445,7 l/min. Konklusion: Forsøgspatienternes lungefunktion blev lidt forbedret, men ændringen er ubetydelig og ikke statistisk signifikant i forhold til kontrolpatienterne (p=0,098). Peakflow tallet lå allerede ved starten af projektet højt, i forhold til det man ville forvente hos astmatikere. Dette er ikke overraskende, da projektets målgruppe var astmatikere, som behandles i almen praksis og ikke modtager specialistbehandling (hospital, speciallæge). For forsøgspatienterne har vi desuden data fra dagbøgerne, som viser, hvordan peak-flowet ændrer sig over tid. Dagbøgerne viser, at den laveste værdi har ændret sig fra et gennemsnit på 345,6 l/min. i starten af projektet (oktober måned) til 415,3 l/min. i slutningen af projektet (juni måned) - en stigning på 20%. Resultaterne fra dagbøgerne viser også, at de daglige svingninger i peak-flow er blevet mindre i løbet af projektet. Antallet af dage, hvor patienternes peak-flow ligger lavere end 80% af patientens bedste værdi, faldt fra 20% (dage pr. måned) i starten af projektet til 10% i den sidste måned i projektet. Vi kan altså konkludere, at patienternes peak-flow ligger på et højere niveau i slutningen af projektet, og at astmakontrollen er forbedret i og med, at de daglige svingninger er blevet mindre. 5.2 Astma symptom status Astma symptom status blev målt ved brug af 3 spørgsmål (Asthma morbidity index). 1. Har du astma symptomer eller åndenød mindst 1 gang om ugen? 2. Har du haft sygedage fra arbejde eller skole på grund af astma inden for det sidste år? 3. Har du åndenød eller astma om natten? Man kan score fra 1-3, hvor 1 er få astma symptomer og 3 er mange astma symptomer. Forsøgspatienternes astma symptom status blev forbedret fra et gennemsnit på 1,99 til 1,52 (lave værdier = få astma symptomer). Kontrolpatienternes astma symptom status blev forbedret fra et gennemsnit på 2,10 til 1,88. Konklusion: Både forsøgs- og kontrolpatienterne har fået forbedret deres astma symptom status, så de har færre astma symptomer. Forbedringen i forsøgspatienternes astma symptom status var signifikant større end kontrolpatienternes forbedring (p= 0,022).

11 Livskvalitet Livskvalitet blev vurderet ved brug af 2 spørgeskemaer - NHP-Helbredsprofil og At leve med astma. NHP-Helbredsprofil Spørgeskemaet omhandler generel livskvalitet. Det betyder, at skemaet kan gives til alle grupper uafhængig af sygdom og arten af sygdom. Man kan score fra 0-100%. Skemaet opgøres således, at: 0 = bedst mulig livskvalitet 100 = lavest mulig livskvalitet. Skemaet indeholder 6 forskellige områder, som er relateret til livskvalitet. Område Forsøg Start Forsøg Slut Kontrol Start Kontrol Slut p-værdi Energi Bevægelighed Smerter Søvn Emotionelle reaktioner Social integration Total score 21,37 9,03 6,40 13,11 7,39 2,67 8,76 11,80 5,92 3,29 8,13 3,88 0,86 4,97 25,82 12,13 10,04 12,94 10,40 3,92 11,39 23,94 10,23 8,70 12,16 9,75 4,31 10,32 Tabel 3. Livskvalitet i forsøgsgruppen og kontrolgruppen ved start og slut af undersøgelsen (NHP- Helbredsprofil). 0,037 0,038 0,130 0,029 0,025 0,060 0,002 Konklusion: Både forsøgsgruppen og kontrolgruppen forbedrede sin livskvalitet (lav værdi = god livskvalitet), på nær området social integration i kontrolgruppen, hvor livskvaliteten forringes. Forbedringen i den totale livskvalitet i forsøgsgruppen var signifikant højere end forbedringen i kontrolgruppen (p= 0,002). Af tabellen kan man se, at områderne Energi og Søvn betyder meget for astmatikeres livskvalitet. Det er på disse områder, at livskvaliteten er dårligst. Det ses også, at ved slut evalueringen har forsøgspatienterne forbedret sin livskvalitet meget inden for disse områder. At leve med astma Spørgeskemaet måler sygdomsrelateret livskvalitet. Det betyder, at skemaet måler, hvilken indflydelse sygdommen astma har på liv og livskvalitet. Man kan score fra 1-3, hvor 1 = bedst mulig livskvalitet og 3 = lavest mulig livskvalitet. Forsøgspatienternes livskvalitet blev forbedret fra 1,58 ved start til 1,41 ved slut (lav score = høj livskvalitet). Kontrolpatienternes livskvalitet blev forbedret fra 1,68 ved start til 1,60 ved slut.

12 12 Konklusion: Både forsøgsgruppen og kontrolgruppen forbedrede sin livskvalitet (lav værdi = god livskvalitet). Forbedringen i livskvalitet i forsøgsgruppen var signifikant større end forbedringen i kontrolgruppen (p= 0,017). 5.4 Viden om astma og astmamedicin Spørgeskemaet måler viden om astma og astmamedicin. Der er udregnet en samlet score for den enkelte patients viden. Man kan score fra minus hundrede til plus hundrede, hvor: = lavest mulig viden (alle spørgsmål forkerte) 100 = højest mulig viden (alle spørgsmål rigtige). Forsøgspatienternes viden blev forbedret fra 52,10 ved start til 72,98 ved slut. Kontrolpatienternes viden blev forøget fra 52,05 ved start til 58,91 ved slut. Konklusion: Forsøgsgruppen og kontrolgruppen havde stort set den samme viden om astma og astmamedicin ved starten af projektet. Forøgelsen i viden i forsøgsgruppen var signifikant højere end forøgelsen i kontrolgruppen (p= 0,001). Vi har desuden gjort op, hvordan forsøgsgruppen og kontrolgruppen svarede på de enkelte spørgsmål i spørgeskemaet. Tabel 4 viser procentdelen af patienter, som har svaret rigtigt på hvert af spørgsmålene. De enkelte spørgsmål består af flere delspørgsmål. Den procent, som er angivet i tabel 4, er et gennemsnit af alle delspørgsmålene. Spørgsmål Forsøg Start (%) Forsøg Slut (%) Kontrol Start (%) Kontrol Slut (%) Årsager til astma Symptomer på astma Tendens til udvikling af astma (f.eks. arvelighed, allergi) Hvad sker der med lungerne under et anfald? Virkning af anfaldsmedicin Virkning af forebyggende medicin Virkning af teofyllin Brugen af anfaldsmedicin (f.eks. hvordan skal det bruges, og hvornår virker det) Brugen af forebyggende medicin (f.eks. hvordan skal det bruges, og hvornår virker det) Hvordan tages 2 pust fra samme inhalator? Kan et anfald forudsiges? Medicin under anfald Adfærd under anfald (f.eks. vejrtrækning, siddestilling) Hvornår skal lægen kontaktes ved anfald? Begrænsninger for astmapatienter (f.eks. motion og rygning) 64,3 77,9 76,1 70,4 59,4 55,6 57,1 76,9 58,6 53,4 44,3 80,5 49,2 62,3 84,1 87,0 88,9 89,7 92,8 79,8 77,0 83,8 89,6 83,0 82,6 67,7 92,4 67,0 76,0 92,3 64,9 80,4 78,8 73,5 62,1 52,6 55,1 75,4 60,1 54,5 41,9 79,7 53,1 66,1 83,6 74,0 80,6 80,0 78,4 67,3 56,0 44,0 80,5 71,6 67,1 51,1 86,9 58,3 66,1 85,3 Tabel 4. Procentdelen af patienter, som har svaret rigtigt på spørgsmålene ved start og slut af projektet.

13 13 Kommentarer til tabel 4 Af tabellen ses, at de 2 gruppers viden var stort set ens fra starten af projektet. Det ses også, at der er flere forsøgspatienter, som svarer rigtigt på spørgsmålene ved afslutning af projektet, end der er i kontrolgruppen. Ved start af projektet er viden lavest om: Astmamedicins virkning Hvad man skal gøre, når man skal have mere end eet pust fra den samme inhalator Om man kan forudsige, at et anfald er på vej (brug af peak-flow meter) Hvad man kan gøre for at lette et anfald (vejrtrækning, sidde/ligge stillinger). Ved den afsluttende evaluering efter 12 måneder har kontrolpatienterne fået en øget viden inden for mange af områderne, men antallet af patienter, der svarer rigtigt på spørgsmålene er ikke så stor som hos forsøgspatienterne. For eksempel har 77-84% af forsøgspatienterne svaret rigtigt på, hvordan astma medicin virker, mod kun 44-67% af kontrolpatienterne. Ved start af projektet er det kun 38% af forsøgspatienterne og 36% af kontrolpatienterne, som ved, at et astma anfald kan forudsiges ved brug af et peak-flow meter (delspørgsmål). Ved slut er det 90% af forsøgspatienterne og 51% af kontrolpatienterne, som ved det. 93% af forsøgspatienterne og 87% af kontrolpatienterne ved, at det også for astmatikere er vigtigt at dyrke sport, og at man med den rigtige medicin kan deltage i de fleste af de aktiviteter, man har lyst til. 94% af forsøg og 92% af kontrolpatienterne ved, at rygning er medvirkende til at forværre astma (delspørgsmål). 5.5 Tilfredshed Tilfredsheden med kvaliteten i sundhedsvæsenet og på apoteket blev vurderet ved brug af et spørgeskema. Skemaet måler ikke tilfredshed med programmet - dette kan kontrolpatienterne ikke svare på - med tilfredshed generelt. Man kan score fra 1-4, hvor 1 = lav tilfredshed og 4 = høj tilfredshed. Forsøgspatienternes tilfredshed faldt fra 2,78 ved start til 2,46 ved slutning af projektet. Kontrolpatienternes tilfredshed faldt fra 2,79 til 2,49 ved slutning af projektet. Konklusion: Både forsøgspatienternes og kontrolpatienternes tilfredshed fald fra start til slut. Der var ikke forskel på ændringen i tilfredshed (p = 0,119). Vi har også kigget på tilfredsheden efter 6 måneder. Her viser det sig, at tilfredsheden med apoteket steg i første halvdel af forløbet og faldt i anden halvdel (forsøgsgruppen). Nogle af forklaringerne til dette kan vi finde i deltagerevalueringen, hvor 11% af forsøgspatienterne siger, at antallet af samtaler har været for mange og 5% synes, at den tid, der er blevet anvendt pr. samtale, har været for lang. Endvidere siger 31%, at de synes, det har været en sur pligt at lave peak-flow målinger, og 27% synes, det har været en sur pligt at udfylde dagbogen. Med hensyn til tilfredsheden med sundhedsvæsenet siger 16% af forsøgspatienterne, at de er blevet mere kritiske over for deres læge efter at have deltaget i projektet. 20% siger, at de er skuffede over tidligere informationer, som deres læge har givet/ikke givet dem, og

14 14 endelig siger 10%, at de er blevet frustreret over deres tidligere behandling. Disse tilbagemeldinger fra forsøgspatienterne kan være en forklaring på, at den samlede tilfredshed med kvaliteten i sundhedsvæsenet og på apoteket er faldet i løbet af projektet. En anden forklaring til den faldende tilfredshed kan findes i de gennemførte interview, hvor det viser sig, at forsøgspatienterne har mange flere behov, som de gerne vil have opfyldt end kontrolpatienterne. Så hvis forskellen mellem behov og opfyldelsen af behovene ændre sig, kan tilfredsheden falde. 5.6 Inhalationsfejl Inhalationsteknik blev vurderet i et skema med 9 punkter for de forskellige trin i inhalationen. Antallet af fejl blev noteret. Forsøgspatienterne lavede i gennemsnit 1,71 fejl ved starten af projektet og 0,17 fejl ved afslutningen. Kontrolpatienterne lavede i gennemsnit 1,21 fejl i starten og 0,75 fejl ved slut. Konklusion: Forsøgspatienterne lavede flere fejl end kontrolpatienterne ved start af projektet. Faldet i antal fejl i forsøgsgruppen var signifikant i forhold til faldet i fejl hos kontrolpatienterne (p = 0,001).

15 6.0 Evaluering af lægemiddelforbrug 15 Vi har oplysninger om de deltagende patienters forbrug af astmamedicin i en periode på 6 måneder før, projektet startede og i hele projektprioden. Oplysningerne er indsamlet fra apotekets edb-systemer og viser, hvor meget medicin der er købt fra apoteket og altså ikke, hvor meget der er anvendt. Periode 1: 6 måneder før projektstart Periode 2: 1. halvår af projektet Periode 3: 2. halvår af projektet På grund af en fejl i edb-programmet til dataudtrækning på 2 apoteker (1 forsøgsapotek og 1 kontrolapotek) har vi kun oplysninger fra 29 apoteker. De deltagende patienter køber også medicin fra andre apoteker end projektapotekerne. Derfor blev patienterne spurgt om, hvor ofte de køber medicin på projektapoteket. De resultater, som bliver præsenteret her, omfatter kun de patienter, som i 9 ud af 10 tilfælde angav at købe medicinen på projektapotekerne. Det betyder, at vi har data fra 181 forsøgspatienter (68,6% af alle) og 169 kontrolpatienter (71,6% af alle). Forbruget af lægemidler er opgjort i definerede døgndoser (DDD). En defineret døgndosis er den dosis, der sædvanligvis ordineres pr. dag til en voksen med den sygdom, som lægemidlet er beregnet for. Det vil sige en måleenhed, som fortæller om det daglige forbrug af lægemidlet. De præsenterede resultater viser ændringerne, der er sket i hhv. forsøgs- og kontrolgruppe fra perioden før projektstart (periode 1) til det sidste halvår i projektet (periode 3). 6.1 Ændringer i lægemiddelforbrug Det gennemsnitlige forbrug af de forskellige astmalægemidler - blandt patienter som rent faktisk anvender lægemidlet - er vist i tabel 5. Det er kun de 4 største grupper, som er vist i tabellen. Korttidsvirkende anfaldsmedicin (beta2-agonister til inhalation) Forebyggende medicin (steroid til inhalation) Tabletter (beta2- agonister) Teofyllin tabletter Forsøgsgruppe Periode 1 (DDD/dag) 0,87 (N=111) 0,49 (N=167) 0,52 (N=31) 0,78 (N=40) Periode 3 (DDD/dag) 0,65 0,75 0,30 0,67 Kontrolgruppe Periode 1 (DDD/dag) 0,94 (N=148) 0,62 (N=137) 0,33 (N=37) 0,85 (N=30) Periode 3 (DDD/dag) 0,90 0,68 0,34 0,79 Tabel 5. Forbruget af astmamedicin i DDD/patient/dag i perioden før projektstart og sidste halvår af projektet (N= antal patienter, der anvender det pågældende lægemiddel).

16 Antallet af kure med steroidtabletter var 69 i forsøgsgruppen og 81 i kontrolgruppen. 16 Kommentarer til tabel 5 Som det ses af tabellen brugte, kontrolpatienterne mere korttidsvirkende anfaldsmedicin til inhalation (beta2-agonister), end forsøgsgruppen før projektet startede. Det ses også, at forsøgspatienterne reducerede deres forbrug med 25% i løbet af projektet i forhold til før. Endvidere ses det, at forbruget af forebyggende medicin i forsøgsgruppen steg med 53%, mens forbruget i kontrolgruppen var konstant. Forbruget af tabletter faldt i forsøgsgruppen med 42%, mens forbruget var konstant i kontrolgruppen. Forbruget af teofylliner faldt lidt i begge grupper. I følge de internationale retningslinjer for behandling af astma, skal man starte en fast forebyggende behandling af astma (med inhalationssteroider), hvis man bruger anfaldsmedicin mere end 3 gange om ugen. Endvidere anbefales det, at man anvender anfaldsmedicinen efter behov i stedet for fast dosering. Den forebyggende behandling anbefales, hvis man har forværring af astmaen mere end 1-2 gange om ugen, hvis forværringen påvirker ens aktiviteter og søvn, hvis man har natlige symptomer mere end 2 gange om måneden, eller hvis man har symptomer, som næsten dagligt kræver anfaldsmedicin. Sammenholdes disse retningslinjer med den ændring, som er sket i forsøgsgruppen, er det hensigtsmæssigt, at forbruget af forebyggende steroid er steget med 53%. Samtidig ses, at forbruget af anfaldsmedicin er faldet meget. Dette hænger sammen med, at patienterne - fordi de får en mere optimal fast forebyggende behandling - ikke så ofte har brug for at anvende den korttidsvirkende anfaldsmedicin. 6.2 De mest anvendte astma behandlinger Vi har set på, hvordan antallet af patienter, som både bruger anfaldsmedicin og forebyggende medicin, har ændret sig under projektperioden. I det halve år, inden projektet startede, var det kun 68% af de patienter, som brugte anfaldsmedicin, der samtidig brugte forebyggende medicin (både kontrol og forsøgsgruppen). I det sidste halve år brugte 84% af de forsøgspatienter, som anvendte anfaldsmedicin, også forebyggende medicin. For kontrolgruppen var det kun 70% af patienterne, som både anvendte anfaldsmedicin og forebyggende medicin. Figur 1 viser de 3 hyppigste behandlinger, før start af projektet og ved afslutningen.

17 Periode 1 Periode 2 1. Korttidsvirkende beta2-agonister til inhalation og steroid til inhalation 2. Steroid til inhalation 3. Korttidsvirkende beta2-agonister til inhalation 4. Kort- og langtidsvirkende beta2-agonister til inhalation og steroid til inhalation 0 1. Forsøg 1. Kontrol 2. Forsøg 2. Kontrol 3. Forsøg 3. Kontrol 4. Forsøg 4. Kontrol Figur 1. De tre hyppigste astmabehandlinger. Kommentarer til figur 1 Den mest almindelige behandling i forsøgs- og kontrolgruppen, både ved start og slut af projektet, var brugen af et korttidsvirkende anfaldsmedicin i kombination med et steroid til inhalation (30-35% af alle patienter). Den næst hyppigste behandling i forsøgsgruppen var ved start af projektet brug af anfaldsbehandling uden anden behandling. Ved afslutning af projektet var brugen af inhaleret steroid uden anden behandling den næst hyppigste behandling i forsøgsgruppen. I kontrolgruppen var brugen af korttidsvirkende anfaldsmedicin uden anden brug af medicin den næst hyppigste behandling ved både start og slut af projektet. 6.3 Ændringer i behandlingen i forsøgsgruppen På baggrund af farmaceuternes oplysninger er det gjort op, hvilke ændringer der er sket med patienternes astmabehandling fra start af projektet til afslutningen. De to største grupper, hvor der er sket ændringer, er vist i tabel 6. Startet behandling Stoppet behandling Selv-regulering Større dosis Mindre dosis Ændret dispenseringsform (f.eks. fra spray til pulver) Ændret fra fast dosis til efter behov Korttidsvirkende anfaldsmedicin Inhaleret steroid (forebyggende medicin) Tabel 6. Antal forsøgspatienter, der har fået foretaget ændringer af lægemiddelbehandlingen (udvalgte resultater)

18 18 Kommentarer til tabel 6 I alt blev der foretaget 451 ændringer hos de 184 i forsøgsgruppen, hvorfra vi har oplysninger. Dette svarer til 2,5 ændringer pr. patient. For korttidsvirkende anfaldsmedicin var den mest hyppige ændring en nedsættelse af dosis og en ændring fra at bruge medicinen på faste tidspunkter til at anvende det efter behov (med samtidig fast dosering af forebyggende medicin). For den forebyggende steroidbehandling var de hyppigste ændringer, at patienterne startede selvregulering (op- og nedregulering af dosis efter en plan udarbejdet af lægen), at dosis blev sat op, og at patienterne startede på en forebyggende behandling. Af andre ændringer - som ikke er vist i tabellen - kan nævnes, at det for tabletbehandlingerne gælder, at stort set den eneste ændring, der blev foretaget, var, at patienterne stoppede med behandlingen. For de langtidsvirkende beta2-agonister - som kom på markedet i løbet af projektet - gælder primært, at behandlingen er blevet startet.

19 Sundhedsøkonomisk evaluering Formålet med den sundhedsøkonomiske evaluering var at vurdere, om projektet var økonomisk hensigtsmæssigt i forhold til det, man gør i dag (sædvanlige service). Den gennemførte analyse er en såkaldt omkostnings-effekt undersøgelse eller cost-effectiveness analyse (hvilket program giver mest effekt for pengene?). Når man vurderer, om TRM-programmet har været økonomisk omkostningseffektivt i forhold til den sædvanlige service på apoteket, skal de forskellige udgifter og effekter gøres op. I denne evaluering har vi undersøgt følgende udgifter og effekter: udgifter til tilrettelæggelse og gennemførelse af programmet udgifter til sundhedsvæsenets ydelser (f.eks. lægebesøg, indlæggelser) udgifter til lægemidler udgifter til sygedage effekter for astmapatienterne (som eksempel er brugt livskvalitet). 7.1 Programudgifter Farmaceuterne og apoteksassistenterne på forsøgsapotekerne har brugt tid på direkte patientkontakt (samtaler), på at udarbejde resumer til læge og patient og på administration (f.eks. forberedelse til næste samtale). Endvidere er der brugt penge til at udvikle programmet (f.eks. uddannelse af farmaceuter, træningsmaterialer o.a.) og til at vedligeholde programmet (f.eks. udgifter til dagbog, peak-flow metre o.a.). Gennemsnitligt har forsøgspatienterne haft 10,3 samtaler med en farmaceut i løbet af projektperioden. Varigheden af samtalerne har været ca. 40 minutter. Farmaceuterne har samlet brugt 55,8% af deres tid på direkte patientkontakt, 41,5% på at skrive rapporter til læge og patient og de sidste 2,7% til administration. De samlede udgifter er vist i tabel 7. Udgifter Programudvikling (f.eks. uddannelse) Programvedligeholdelse (f.eks. peak-flow metre) Programgennemførelse (f.eks. lønninger) Samlede udgifter Udgift pr. apotek (16 stk.) Udgift pr. patient (264 patienter) kr kr kr kr kr kr. Tabel 7. Samlede udgifter til udvikling og gennemførelse af programmet. 7.2 Udgifter til sundhedsydelser I hele projektperioden blev det registreret, hvor mange kontakter den enkelte patient havde til sundhedsvæsenet (både forsøgs- og kontrolgruppe). Priserne for de forskellige ydelser er fundet i offentligt tilgængelige data fra Århus Amt og fra overenskomsten mellem Praktiserende Lægers Organisation og Sygesikringens Forhandlingsudvalg.

20 20 Type af kontakt Hospitalsindlæggelser Skadestuehenvendelser Ambulatorium Lægekonsultationer Telefonkontakt til læge Speciallæge Vagtlæge Forsøg (antal) Forsøg (udgifter) n= kr kr kr kr kr kr kr. Kontrol (antal) Kontrol (udgifter) n= kr kr kr kr kr kr kr. I alt kr. Udgift pr. patient 523 kr. Tabel 8. Udgifter til sundhedsydelser i forsøgs- og kontrolgruppen kr kr. Kommentarer til tabel 8 Antallet af hospitalsindlæggelser var mindre i forsøgsgruppen end i kontrolgruppen, men på grund af det lille antal har det ikke været muligt at teste, om forskellen var statistisk signifikant. Antallet af ambulante behandlinger var ligeledes større i kontrolgruppen. Forsøgspatienterne havde flere personlige kontakter med lægen end kontrolgruppen (p=0,019). Når kontakter gøres op pr. måned, viser det sig, at der er en stigning i de første 4 måneder, hvorefter der er et kraftigt fald i antallet af kontakter. Det ser således ud til, at de mange kontakter i starten af projektet skyldes, at farmaceuten har henvist patienten til læge med henblik på vurdering af medicineringen. Slutniveauet i forsøgsgruppen er det samme som ved starten af projektet. Vi har ikke data, der kan belyse, om faldet i forsøgsgruppen fortsætter i de følgende måneder til et lavere niveau. Kontrolpatienterne har flere telefoniske kontakter end forsøgsgruppen (p = 0,016). 7.3 Udgifter til astmamedicin Tabel 9 viser udgifter til astmamedicin, som er blevet købt af astmapatienterne i det år, som projektet forløb. Prisen er den samlede pris, dvs. patientandelen og sygesikringsandelen. Vi har data for medicinudgifter fra 181 forsøgspatienter og 169 kontrolpatienter. Type af medicin Forsøgspatienter (n=181) Kontrolpatienter (n=169) Anfaldsmedicin (inhalation) Forebyggende (inhalation) Anden medicin til inhalation Tabletter (beta2-agonister og teofyllin) Prednison tabletter I alt Udgift pr. patient Tabel 9. Udgifter til astmamedicin kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr.

21 21 Kommentarer til tabel 9 Som det ses af tabellen, er den gennemsnitlige udgift til astmamedicin den samme i forsøgs- og kontrolgruppen. Fordelingen af udgifter på de forskellige typer af lægemidler er forskellig i grupperne. I forsøgsgruppen bruges flere penge til forebyggende medicin og færre penge til anfaldsmedicin end i kontrolgruppen. 7.4 Udgifter til sygedage Antallet af sygedage på grund af astma var 793 dage i forsøgsgruppen (3,8 sygedage pr. patient) og 1249 dage i kontrolgruppen (6,6 sygedage pr. patient) (p = 0,104). Ser vi på antallet af sygedage pr. patient pr. måned, findes en p-værdi på 0,002. Antallet af sygedage pr. patient var allerede fra starten større i kontrolgruppen end i forsøgsgruppen, og det bliver den ved med at være gennem hele forløbet. I forsøgsgruppen sker der et fald i antallet af sygedage efter ca. 8 måneder. Se figur 2. 0,2 0,18 Forsøgsgruppe Kontrolgruppe 0,16 0,14 0,12 0,1 0,08 0,06 0,04 0,02 0 Aug-94 Sept-94 Okt-94 Nov-94 Dec-94 Jan-95 Feb-95 Mar-95 Apr-95 Maj-95 Jun-95 Jul-95 Figur 2. Antallet af sygedage i forsøgs- og kontrolgruppen. De samlede udgifter til sygedage på grund af patienternes tabte arbejdsfortjeneste er vist i tabel 10. Forsøg Antal sygedage 793 Udgifter til sygedage kr. Udgifter pr. patient kr. Tabel 10. Antal sygedage og de forbundne udgifter. Kontrol kr kr.

22 Samlede omkostninger i forsøgs- og kontrolgruppen Udgifter Forsøg Kontrol Programudvikling og vedligehold kr. Programgennemførelse kr. Sundhedsydelser kr. Astmamedicin kr. Sygedage kr. Udgifter i alt kr. Tabel 11. De samlede udgifter i forsøgs- og kontrolgruppen. 0 kr. 0 kr kr kr kr kr. 7.6 Programmets omkostnings-effektivitet Når det skal vurderes om et nyt program er omkostningseffektivt i forhold til et eksisterende program (giver mere effekt for pengene) udregnes en omkostningseffektivitets-ratio (OER). Ratioen udregnes ved at tage de samlede udgifter og dividere med den samlede effekt, så der beregnes en pris pr. enhed. Som effektmål har vi valgt livskvalitet, da hovedformålet med undersøgelsen har været at undersøge, om patienternes livskvalitet blev forbedret. NHP-Helbredsprofil består af 6 forskellige områder. Beregningen af OER kan ikke opstilles meningsfuldt med den samlede score (vi ved ikke om patienterne tillægger alle områder lige stor vigtighed), men må gennemføres på udvalgte områder. Domænet Søvn har stor betydning for astmatikeres livskvalitet, derfor er dette område anvendt som eksempel ved beregning af OER. Forsøgspatienterne forbedrede deres søvn svarende til 4,98 point fra start til slut. Kontrolpatienterne forbedrede deres søvn med 0,78 point. 4,98 point = kr. OER (forsøg) = Udgifter pr. patient = kr. = pr. point forbedret Effekt pr. patient 208 patienter livskvalitet. 0,78 point = kr. OER (kontrol) = Udgifter pr. patient = kr. = pr. point forbedret Effekt pr. patient 190 patienter livskvalitet. Hvis forholdet mellem de 2 ratioer er mindre end 1, betyder det, at det nye program er mere omkostningseffektivt end den service, der gives i dag (man får mere livskvalitet for pengene). OER (forsøg) = kr. = 0,18 OER (kontrol) kr.

23 23 Kommentarer til den sundhedsøkonomiske analyse Sammenfattende kan man sige, at der er investeret mange penge i projektet for at kunne gennemføre det. Der er blevet brugt meget tid og mange penge på kontakt til patienterne (40 minutter pr. gang) og på tilbagemeldinger til læge og patient, hvilket må ændres, hvis programmet skal være en realistisk hverdagsmodel. Antallet af kontakter har været mange og også for mange efter forsøgspatienterne vurdering (se Deltagerevalueringen). Udgifterne til astmamedicin fordeler sig mere hensigtsmæssigt i forsøgsgruppen end i kontrolgruppen, da forsøgspatienterne bruger flere penge på forebyggende behandling end på anfaldsbehandling. Der har været færre indlæggelser i forsøgsgruppen, men til gengæld flere kontakter til den praktiserende læge. Antallet af sygedage pr. patient pr. måned er signifikant mindre i forsøgsgruppen end i kontrolgruppen, og der er et fald i antallet af sygedage i forsøgsgruppen efter ca. 8 måneder, som ikke tilsvarende ses i kontrolgruppen. Det er svært at vide, hvad der vil ske på længere sigt i de to grupper, men hvis niveauet for antallet af sygedage i de sidste 4 måneder anvendes til at forudsige, hvordan det vil gå, så vil projektet betale sig selv hjem i løbet af de første 2 år, hvorefter projektet vil give overskud, primært på grund af besparelsen i antallet af sygedage. TRM-programmet er omkostningseffektivt i forhold til den service, der i dag ydes til astmatikere på danske apoteker (prisen pr. enhed øget livskvalitet er lavere i forsøgsgruppen end i kontrolgruppen).

24 Deltagerevaluering Ved afslutning af projektet fik forsøgspatienterne, de deltagende læger og forsøgsapotekerne tilsendt et spørgeskema, hvor de skulle vurdere udbyttet og gennemførelsen af programmet. 210 forsøgspatienter (svarprocent = 79,5%), 58 læger tilknyttet forsøgsapotekerne (svarprocent = 77,3%) og 15 apoteker (svarprocent = 93,7%) svarede på spørgeskemaerne. I kommentarerne til tabellerne vil de positive svar (f.eks. delvis enig + enig) være lagt sammen, og de negative svar vil være lagt sammen. 8.1 Forsøgspatienternes vurdering Patienterne blev spurgt om, hvordan de selv ville vurdere udbyttet af at have deltaget i projektet. Svarene er gengivet i tabel 12. Hvad har du selv oplevet, at du har fået ud af at deltage i projektet? Er forværret Er uændret Er forbedret Sundhed og livskvalitet Min hvæsen... (N=203) - 49,8% 50,2% Min hoste... (N=206) 0,5% 52,9% 46,6% Min åndenød... (N=207) 0,5% 44,4% 55,1% Min trykken for brystet... (N=195) - 55,9% 44,1% Min astma generelt... (N=203) 0,5% 38,4% 61,1% Antal astma anfald... (N=201) - 47,3% 52,7% Sygdom pga. astma... (N=202) 1,0% 65,3% 33,7% Min livskvalitet (hvordan jeg har det som helhed) (N=206) 0,5% 49,5% 50,0% Mestring og kontrol med sygdommen Min evne til at løse problemer i dagligdagen... (N=201) - 48,3% 51,7% Min tryghed ved sygdommen... (N=205) 1,0% 31,2% 67,8% Min evne til at forhindre anfald... (N=206) 0,5% 31,1% 68,4% Min fornemmelse af magt over min astma... (N=205) 0,5% 36,1% 63,4% Mestring i brug af medicin Min brug af medicin... (N=206) - 22,8% 77,2% Min inhalations teknik... (N=206) - 36,4% 63,6% Min evne til selv at regulere brugen af medicin... (N=206) - 25,2% 74,8% Min tryghed ved brug af medicin... (N=206) - 28,6% 71,4%

25 25 Hvad har du selv oplevet, at du har fået ud af at deltage i projektet? Øget viden Er forværret Er uændret Er forbedret Min viden om astmasygdommen... (N=208) - 11,1% 88,9% Min viden om astmamedicin... (N=205) - 7,8% 92,2% Min viden om, hvordan astmaanfald kontrolleres... (N=206) - 18,0% 82,0% Hvad har du selv oplevet, at du har fået ud af at deltage i projektet? Sundhedsvæsenet Er forværret Er uændret Er forbedret Min lægemiddelbehandling... (N=203) - 33,5% 66,5% Mit samarbejde med min læge... (N=205) 1,0% 78,5% 20,5% Mit samarbejde med apoteket... (N=204) - 25,0% 75,0% Tabel 12. Forsøgspatienternes udbytte af projektet. N = antal patienter, der har svaret. Kommentarer til tabel 12 Generelt vurderer 50-75% af patienterne, at de har fået et positivt udbytte af at deltage. Specielt omkring viden om sygdommen og medicinen vurderer 90%, at de har forbedret deres viden. Synes du at... Ja, i høj grad Ja, i nogen grad Nej, i ringe grad Nej, slet ikke apotekets rolle i din behandling er upassende? (N=206) 1,0% 4,8% 9,2% 85,0%... det er upraktisk for dig at komme til denne slags samtaler på apoteket? (N=208) 1,4% 8,2% 18,3% 72,1%... antallet af samtaler har været for stort? (N=208) 1,0% 10,1% 17,8% 71,2%... tidsforbruget til samtalerne har været for stort? (N=208) 0,5% 4,3% 19,2% 76,0%... deltagelse i projektet har været tidsspilde? (N=207) - 3,4% 9,2% 87,4%... det har været en sur pligt at lave peak-flow aflæsninger? (N=206) 2,9% 28,2% 20,9% 48,0%... det har været en sur pligt at udfylde dagbogen? (N=206) 5,3% 21,8% 23,8% 49,0% Tabel 13. Forsøgspatienternes vurdering af TRM-programmet. N = antal patienter, der har svaret.

26 26 Kommentarer til tabel 13 De fleste vurderer, at det er i orden, at apoteket påtager sig denne opgave, og at det er praktisk at komme på apoteket. 11% synes, at antallet af samtaler har været for stort, og 5% synes tidsforbruget på samtalerne har været for stor. Ca. 1/3 af patienterne synes, det har været en sur pligt at skulle lave peak-flow målinger (31%) og udfylde dagbogen (27%). 8.2 Lægernes vurdering Farmaceuterne har udarbejdet og sendt rapporter til dig efter patientsamtalerne. Hvordan vurderer du disse rapporter? Ingen tilbagemelding Meget uenig Delvis uenig Delvis enig Helt enig Rapporterne er neutrale og nøgterne (N=57) Rapporterne er et godt supplement til min egen behandling (N=57) Farmaceuterne går i rapporterne for tæt på mit område (N=57) Rapporterne er gode diskussionsoplæg (N=54) Den faglige kvalitet i rapporterne er i orden (N=57) Rapporterne er unødvendige (N=56) - - 5,3% 43,9% 50,9% - 10,5% 15,8% 47,4% 26,3% 1,7% 27,6% 29,3% 34,5% 6,9% 3,6% 12,5% 17,9% 44,6% 21,4% - 5,3% 5,3% 36,8% 52,6% 1,8% 42,1% 19,3% 21,1% 15,8% Hvordan vurderer du, at nedenstående forudsætninger for programmets gennemførelse har været opfyldt på dit lokale apotek? Mit lokale apotek er et hensigtsmæssigt sted for patienterne at få tilbudt denne type service (N=56) De fysiske rammer på mit lokale apotek er i orden (N=58) Forsøgsfarmaceutens kompetence og faglighed er i orden (N=57) Patientoplysninger er blevet behandlet forsvarligt på apoteket (N=57) 3,6% 21,4% 14,3% 39,4% 21,4% 13,8% 1,7% 8,6% 32,8% 39,7% 7,0% 3,5% 5,3% 33,3% 50,9% 24,6% ,0% 61,4%

27 27 Gennemførelse af programmet. Hvordan vurderer du følgende? Ingen tilbagemelding Meget uenig Delvis uenig Delvis enig Helt enig For patienterne har der været for mange kontakter til apoteket (N=56) Varigheden af patientsamtalerne på apoteket har været for lang (N=56) Dialogen mellem farmaceuten og mig har været i orden (N=57) Farmaceuten har i projektet optrådt kollegialt loyalt over for mig som læge (N=57) 25,0% 33,9% 14,3% 19,6% 7,1% 46,4% 30,4% 17,9% 1,8% 3,6% 1,8% - 5,3% 24,6% 68,4% - 1,8% 3,5% 15,8% 78,9% Farmaceutens håndtering af 58,8% ,7% 27,5% eventuelt samarbejde med speciallæger og specialafdelinger har været tilfredsstillende (N=51) Tabel 14. Lægernes vurdering af apotekets forudsætninger for at gennemføre programmet. N = antal læger, der har svaret. Kommentarer til tabel 14 Lægerne vurderer, at farmaceutens rapporter til dem har været objektive og af en tilfredsstillende kvalitet. Ca. 40% af lægerne mener dog, at farmaceuterne går for tæt på lægernes arbejdsområde, og at rapporterne godt kan undværes. Lægerne har lidt forskellig holdning til, om det lokale apotek er det rigtige sted for denne type service. Langt de fleste læger (84%) mener dog, at farmaceuternes kompetence og faglighed er i orden. Lægerne har været tilfredse med samarbejdet med apoteket og synes, at farmaceuten har optrådt kollegialt i projektet.

28 Tabel 15 viser lægernes holdning til apotekets rolle og mulige positive resultater af projektet for sundhedsvæsenet og samfundet generelt. 28 Hvordan vurderer du følgende påstande? Enig Delvis Delvis Uenig enig uenig Kontinuiteten i behandlingen forbedres (N=56) 23,2% 46,4% 19,6% 10,7% Den samlede kvalitet i behandlingen forbedres (N=55) 25,5% 56,4% 10,9% 7,3% Kommunikationen omkring den enkelte patients behandling forbedres (N=54) 29,6% 51,9% 14,8% 3,7% Medicinudgifterne nedsættes (N=54) 3,7% 24,1% 37,0% 35,2% Kontakthyppigheden til sundhedsvæsenet nedsættes (N=56) 5,4% 26,8% 42,9% 25,0% Astmasygeligheden nedsættes (N=53) 22,6% 43,4% 20,8% 13,2% Astmadødeligheden nedsættes (N=50) 16,0% 42,0% 22,0% 20,0% Lægemiddelrelaterede indlæggelser undgås (N=53) 15,1% 35,8% 37,7% 11,3% Lægemiddelrelaterede problemer forebygges (N=56) 28,6% 57,1% 8,9% 5,4% Apoteket er ikke fagligt kvalificeret til denne type opgave (N=55) 7,3% 30,9% 34,5% 27,3% Apoteket prøver at skrabe nye arbejdsopgaver til sig (N=57) 29,8% 33,3% 24,6% 12,3% Kvalitetssikring af lægemiddelbehandling er lægens ansvarsområde (N=57) Apoteket bør være en integreret del af sundhedsvæsenet (N=54) Hvis den praktiserende læge havde den samme tid til patienterne, kunne programmet bedre gennemføres af lægen (N=55) Et sådant program vil ikke kunne gennemføres i virkeligheden (N=53) Deltagelse i kvalitetssikring af lægemiddelbehandling er en hensigtsmæssig udnyttelse af apotekets faglige viden (N=54) Apotekets rolle kan give positiv synergi med lægens rolle (N=52) Tabel 15. Lægerne holdning til apotekets generelle rolle. 38,6% 42,1% 12,3% 7,0% 44,4% 40,7% 14,8% - 47,3% 38,2% 9,1% 5,5% 15,1% 37,7% 24,5% 22,6% 35,2% 46,3% 14,8% 3,7% 50,0% 38,5% 5,8% 5,8% Kommentarer til tabel 15 Af positive virkninger af TRM-programmet for sundhedsvæsenet og samfundet er der størst enighed om, at den samlede kvalitet og kommunikationen bedres (82%), samt at lægemiddelrelaterede problemer forebygges (86%). Af andre positive virkninger nævnes forbedret kontinuitet og nedsat sygelighed og dødelighed. Lægerne mener ikke, at TRMprogrammet er medvirkende til at nedsætte medicinudgifterne og kontakthyppigheden til sundhedsvæsenet.

29 29 38% af lægerne mener ikke, at apoteket er fagligt kvalificeret til denne type opgaver. 63% mener, at apoteket prøver at skrabe nye arbejdsopgaver til sig og 81% mener, at kvalitetssikring af lægemiddelbehandling er lægens ansvar og bedre kunne udføres af lægen (86%). Af positive ting omkring apotekets rolle, synes 82% af lægerne, at deltagelse i kvalitetssikring er en hensigtsmæssig udnyttelse af apotekets faglige viden, og at apotekets rolle giver en positiv synergi med lægens rolle (89%). 8.3 Forsøgsapotekernes vurdering Stort set alle projektgrupperne på forsøgsapotekerne mente, at de forskellige elementer i TRM-programmet var relevante for astmapatienterne. De fleste (9 apoteker) vurderede, at de faglige kvalifikationer for at kunne gennemføre programmet var tilstede, men 1/3 af alle mente, at programmet er svært at gennemføre som en del af apotekets daglige rutiner og de fleste (12 apoteker) mente, at ekstern finansiering af denne type opgaver er nødvendigt. Samarbejdet med lægerne blev vurderet som værende tilfredsstillende af alle apoteker. Følgende positive virkninger af deltagelse i projektet nævnes: positiv kontakt med patienterne, øget viden om astma, øget faglig og personlig udvikling, god kontakt med lægerne og positive virkninger for patienterne. Følgende negative virkninger nævnes: for meget administration, for lidt tid, mangel på opbakning fra kolleger og apoteker, og læger som ikke ønsker at samarbejde.