Hypofyse - gonade binyre. Instruksbog. Fyns og Ribe Amt

Transkript

1 Hypofyse - gonade binyre Instruksbog Fyns og Ribe Amt 6. udgave, december 2005

2

3 FORORD Bogen angiver vejledende retningslinier for undersøgelse og behandling af hypofyse-gonade-binyresygdomme. Der er angivet retningslinier for håndtering af disse sygdomme i sydregionen. Retningslinierne kan selvfølgelig fraviges hvis dette er velbegrundet. Bogen er ikke komplet men vil løbende blive ajourført og redigeret. Bogen er revideret af: Marianne Andersen 1, Anette Fløgstad 1, Jeppe Gram 2, Claus Hagen 1, Jørgen Hangaard 3, Thomas Hertel 4 og René Støving 1 1 Endokrinologisk afdeling M, Odense Universitetshospital 2 Medicinsk afdeling, Esbjerg Centralsygehus 3 Medicinsk afdeling, Svendborg sygehus 4 Børneafdeling H, Odense Universitetshospital December

4

5 Indholdsfortegnelse Forord...2 Hormonanalyser...5 Hormonanalyser - referenceinterval...5 Statens Seruminstitut referenceværdier...7 Genetiske tests Diagnoseliste for hypofyse-, gonade-, binyrelidelser og beslægtet...11 Patientforeninger...14 Bestilling og udførelse af endokrinologiske test i afdeling m ACTH-test, kort (kortisol-mangel)...15 ACTH-test (ved enzymdefekter i binyrebarken, hirsutisme)...16 Renin-aldosteron-måling (aldosteron under- /overproduktion)...17 Captopril-suppressionstest (hyperaldosteronisme)...18 Captopril-test CRH-test (cushings syndrom) Dexametason-suppressions-test, kort (cushings syndrom)...20 Dexametason-suppressions-test, lang...21 Florinef-suppressionstest (hyperaldosteronisme) GHRH-test Glukosesuppression med bestemmelse afvæksthormon (akromegali) Insulin-hypoglykæmi-test (væksthormon- og ACTH-mangel) Kortisol-basal-måling (cushings syndrom)...30 Kortisol-basal-måling (hydrokortison-behandling) PD-GHRH-test (væksthormonmangel) Pentagastrintest Tørsteprøve (hypofyseinsufficiens) DU-kortisol (cushings syndrom) Naturin-katekolaminer (fæokromocytom) Farmaka der kan medføre falsk forhøjede katekolaminværdier eller metanefriner Væksthormon-basal-måling (akromegali) Hypothalamus - hypofyse Cerebral eller neurogen diabetes insipidus (ADH-mangel) Nefrogen diabetes insipidus

6 SIADH (syndrome of inappropriate adh secretion) og hyponatriæmi...44 Andre hypothalamussygdomme...47 Hyperprolaktinæmi...51 Akromegali...56 Klinisk non-secernerende hypofyseadenom...59 Hypofyseinsufficiens...65 Hypogonadisme...72 Nedsat højdevækst, væksthormonmangel og...81 Gynækomasti...84 Turner syndrom...86 Cushings syndrom...91 Karcinoid tumor...95 Binyrebarkinsufficiens...98 Addisson-krise Primær hyperaldosteronisme Fæokromocytom Binyreincidentalom Hirsutisme, virilisering Adrenogenitalt syndrom

7 Metode Hormonanalyser - Referenceinterval Analysested Kvinde FoUikuIaer fase Kvinde Luteal fase Kvinde Postmenopausal Mænd S-prolactin ug/l IFMA/DELFIA OUH S-LH IU/1 IFMA/DELFIA OUH S-FSH IU/1 IRMA/DELFIA OUH S-Estradiol pmol/l FIA/DELFIA OUH <90 <130 S-progesteron FIA/DELFIA OUH < < 1.2 <3.3 nmol/ S-17-OH-prog. RIA MED.L AB. <7.6 <7.6 <7.6 <7.6 nmol/1 S-testosteron nmol/1 SSI SSI SSI SSI år S-SHBG nmol/1 IFMA/DELFIA OUH år år >50 år år S-DHAS umol/l FIA/Immulite OUH år >50år år år KURVE S-frit testost. nmol/1 Beregnet OUH 0,26-0, år S-cortisol nmol/1 FIA/DELFIA OUH KL Kl Kl Kl U-cortisol Vejle nmol/døgn U-metabolitter KAS.GL P-renin mlua IRMA/Nichols OUH ACTH pmol/l IRMA/Immulite OUH S-TSH IFMA/DELFIA OUH miu/1 S-T3-reaktion arb.enh. FIA/DELFIA OUH ( ) se figur S-T4 nmol/1 FIA/DELFIA OUH S-T4-index Beregnet OUH

8 Metode Hormonanalyser - Referenceinterval Analyse- r sted Kvinde Follikulær fase Kvinde Luteal fase Kvinde Postmenopausal Mænd S-T3 nmol/1 FIA/DELFIA OUH S-væksthormon 1RMA/DELFIA OUH mu/l S-IGF-1 ug/l RIA ÅRHUS år: år: år: > 50 år: a-subunit u.g/1 FIA/DELFIA OUH S-kromogranin A+B RH 10 ml EDTA-blod isafkølet / S-PP RH centrifugeres 4 C i 30 min.. / S-gastrin RH Sendes frossent. U-5-HIAA Medi-lab pmol/døgn OUH Århus KAS GI Odense Universitetshospital Hormonlaboratoriet, Århus Kommunehospital KAS Glostrup, Klinisk Fysiologisk afdeling BMI Vægt (kg) Højde 2 (m) 8

9 Statens Seruminstitut Referenceværdier Middelværdi Grænser S-prolaktin Kvinder i fertil alder 166 mie/ mie/1 Kvinder efter menopausen 122 mie/ mie/1 Mænd 109 mie/ mie/1 S-LH Kvinder follikulærfase 4.8 IE/ IE/1 Kvinder midtcyklustop 39.3 IE/ IE/1 Kvinder lutealfase 3.8 IE/ IE/1 Kvinder efter menopausen 27.8 IE/ IE/1 Piger før pubertet <0.6 IE/1 < IE/1 Drenge før pubertet <0.6 IE/1 < IE/1 Mænd < 50 år 4.0 IE/ IE/1 Mænd > 50 år 4.1 IE/ IE/1 S-FSH Kvinder follikulærfase 3.8 IE/ LE/1 Kvinder midtcyklustop 10.2 IE/ IE/1 Kvinder lutealfase 2.6 IE/ IE/1 Kvinder efter menopausen 42 IE/ LE/1 Piger før pubertet 1.7 IE/ IE/1 Drenge før pubertet 0.5 IE/ IE/1 Mænd < 50 år 2.9 IE/ IE/1 Mænd > 50 år 4.8 IE/ IE/1 S-østradiol Kvinder postmenopausalt 120 pmol/1 < pmol/1 Kvinder ovaluationtop 770 pmol/ pmol/1 Kvinder lutealtop 520 pmol/ pmol/1 Kvinder efter menopausen <40 pmol/1 <40-80 pmol/1 Børn < 8 år <40 pmol/1 <40-70 pmol/1 Mænd voksne 110 pmol/ pmol/1 S-progesteron Kvinder follikulærfase <3 nmol/ nmol/1 Kvinder midt i luteralfasen 32 nmol/ nmol/1 Kvinder kort før næste menses 8 nmol/1 Kvinder efter menopausen <3 nmol/1 Mænd <3 nmol/1 i. r<i>nt!i>r Statens Seruminstitut Referenceværdier S-androgenstatus SHBG Kvinder i fertil alder 83 nmol/ nmol/1 Kvinder efter menopausen 100 nmol/ nmol/1 Piger 9-11 år 120 nmol/ nmol/1 Drenge 9-11 år 150 nmol/ nmol/1 Mænd år 43 nmol/ nmol/1 Mænd år 68 nmol/ nmol/1 Testosteron 1.0 nmol/ nmol/1 Kvinder i fertil alder 0.94 nmol/ nmol/1 Kvinder efter menopausen 0.35 nmol/ nmol/1 Piger 9-11 år 0.27 nmol/ nmol/1 Drenge 9-11 år 16.8 nmol/ nmol/1 Mænd år 14.6 nmol/ nmol/1 Ikke proteinbundet (frit) testosteron nmol/1 Kvinder i fertil alder nmol/ nmol/1 Kvinder efter menopausen nmol/ nmol/1 Piger 9-11 år nmol/ nmol/1 Drenge 9-11 år nmol/ nmol/1 Mænd år 0.4 nmol/ nmol/1 Mænd år 0.32 nmol/ nmol/1 Androstendion nmol/1 Kvinder i fertil alder 4.7 nmol/ nmol/1 Kvinder efter menopausen 2.2 nmol/ nmol/1 Piger 9-11 år 1.6 nmol/ nmol/1 Drenge 9-11 år 1.2 nmol/ nmol/1 Mænd år 3.5 nmol/1 Mænd år 3.2 nmol/1 Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS) Kvinder i fertil alder 4500 nmol/ nmol/1 Kvinder efter menopausen 2300 nmol/ nmol/1 Piger 9-11 år 1000 nmol/ nmol/1 Drenge 9-11 år 1200 nmol/ nmol/1 Mænd år 7000 nmol/ nmol/1 Mænd år 3200 nmol/ nmol/1 Mænd år 2200 nmol/ nmol/1 Dihydrotestosteron (DHT) Kvinder i fertil alder 0.50 nmol/ nmol/1 9

10 Kvinder efter menopausen 0.40 nmol/ nmol/1 Piger 9-11 år 0.28 nmol/1 < nmol/1 Drenge 9-11 år 0.20 nmol/1 < nmol/1 Mænd år 1.9 nmol/ nmol/1 Mænd år 1.9 nmol/ nmol/1 Statens Seruminstitut Referenceværdier Middelværdi Grænser S-dehydroepiandrosteron, DHA Kvinder Mænd år nmol/ nmol/ år nmol/ nmol/ år nmol/ nmol/ år nmol/ nmol/ år nmol/ nmol/1 >70år nmol/ nmol/1 S-17-Hydroxyprogesteron Kvinder follikulærfase 1.5 nmol/1 <10 nmol/1 Kvinder midt i lutealfasen 7 nmol/1 <16 nmol/1 Kvinder efter menopausen 1 nmol/1 <8 nmol/1 Mænd 4 nmol/1 <10 nmol/1 S-deoxykortisol Referenceværdi 0-50 nmol/1 S-østron Kvinder postmenstruelt 140 pmol/ pmol/1 Kvinder midtcyklus 330 pmol/ pmol/1 Kvinder lutealfase 280 pmol/ pmol/1 Kvinder efter menopausen 86 pmol/1 < pmol/1 Piger 8-11 år 64 pmol/1 < pmol/1 Piger år 88 pmol/1 < pmol/1 Drenge 8-11 år <40 pmol/1 < pmol/1 Drenge år 50 pmol/1 < pmol/1 Mænd år 180 pmol/ pmol/1 S-østronsulfat Kvinder postmenstruelt 3500 pmol/ pmol/1 Kvinder midtcyklus 9200 pmol/ pmol/1 Kvinder lutealfase 7200 pmol/ pmol/1 Kvinder efter menopausen 1300 pmol/ pmol/1 Piger 8-11 år 1400 pmol/ pmol/1 Piger år 1800 pmol/ pmol/1 Drenge 8-11 år 1100 pmol/ pmol/1 Drenge år 1200 pmol/ pmol/1 Mænd år 2700 pmovl pmol/1 Genetiske tests, se Testning er en konferencebeslutning (prisen). Der skal generelt sendes 10 ml stabiliseret blod. 11 beta Hydroxylase Deficiency 21-Hydroxylase Deficiency Adrenoleukodystrophy, X-linked Alstrom Syndrome Androgen Insensitivity Syndrome Apparent Mineralocorticoid Excess Syndrome Autoimmune Polyendocrinopathy Syndrome Type 1 Familial Hyperaldosteronism Type 1 Familial Hypoaldosteronism Type 2 Familial Neuroblastoma Glucocorticoid Resistance Isolated Follicle Stimulating Hormone Deficiency Isolated X-linked adrenal Hypoplasia Kallmann Syndrome, X-linked Leydig Cell Hypoplasia/Agenesis Male-Limited Precocious Puberty McCune-Albright Syndrome Multiple Endocrine Neoplasia Type l a Multiple Endocrine Neoplasia Type 2 a Nephrogenic Diabetes Insipidus Nephrogenic Diabetes Insipidus, Autosomal Nephrogenic Diabetes Insipidus, X-linked Neurohypophyseal Diabetes Insipidus Pituitary Dwarfism I Pituitary Dwarfism II Pituitary-Specific Transcription Factor Defects (PITI) Prader-Willie Syndrom b PROP 1 -Related Combined Pituitary Hormone Deficiency Pseudoaldosteronism Pseudohypoaldosteronism Type 1, Dominant Pseudohypoaldosteronism Type 1, Recessive Steroid 5-Alpha-Reductase Deficiency Turners syndrom Von Hippel-Lindau Syndrome Wolfram Syndrome X-linked Adrenal Hypoplasia Congenita XY Sex Reversal with Adrenal Failure 10

11 a Sendes til RH b Kennedy Instituttet

12 DIAGNOSELISTE FOR HYPOFYSE-, GONADE-,BINYRELEDELSER OG BESLÆGTET Hoveddiagnosen definerer det morfologiske fond. Bidiagnoser definerer de endokrine fund. Bidiagnoser kan optræde som hoveddiagnoser. HYPOTHALAMUS OG SYNDROMER E23.3 Hypothalamisk dysfunktion, ikke klassificeret andet sted (væksthormonmangel) E23.6 Dystrophia adiposogenitialis E23.0 Isoleret gonadotropinmangel E30.0 Pubertas tarda R62.0 Retarderet psykomotorisk udvikling F50.0 Anorexia nervosa E66.9 Adipositas Q98.4 Klinefelters syndrom, uden specifikation Q87.4 Marfans syndrom Q87.1 Prader-Willis syndrom HYPOFYSE E22 Hyperfunction glandulae pituitariae E22.0 Acromegalia E22.1 Hyperprolactinemi N64.3 Galactorrhoea non puerperalis E22.8 LH, FSH, TSH overproduktion E05.8 TSH overproduktion E23 Hypopituitarismus et alii morbi hypophysarii E23.0 Nedsat hormonsekretion fra hypofysen E23.2 Diabetes insipidus, hypofyse E23.OA Væksthæmning, (total/partiel) GH-mangel, angiv gerne total eller partiel mangel Z92.2 Lægemiddelbehandlnig ved GH-mangel E23.OB Nedsat produktion af prolaktin E23.OC Nedsat produktion af ACTH E23.0D Nedsat produktion af TSH E23.0E Nedsat produktion af gonadotropiner E23.0F Panhypopituitarisme E23.0W Andre former for nedsat hypofysefunktion E23.0X Nedsat hypofysefunktion, uspecifik E23.6 Andre sygdomme i hypofysen Andre tilstande E22.2 SIADH, Syndrome of Inappropriate ADH-secretion N25.1 Diabetes insipidus, nephrogenicus R63.1 Polydipsia R35.9 Polyuri R43.0 Anosmi Postoperativt O2460 Hypophysectomia transsphenoidalis O2480 Ablatio adenomatis hypophyseos transsphenoidalis E89 Morbi systematis endocrini et metabolic! postchimrgici et postprocedures E89.0 Myksedem efter operation DIAGNOSELISTE FOR HYPOFYSE-, GONADE-,BINYRELIDELSER OG BESLÆGTET 11 Hoveddiagnosen definerer det morfologiske fund. Bidiagnoser definerer de endokrine fund. Bidiagnoser kan optræde som hoveddiagnoser. HYPOTHALAMUS OG SYNDROMER E23.3 Hypothalamisk dysfunktion, ikke klassificeret andet sted (væksfhormonmang E23.6 Dystrophia adiposogenitialis E23.0 Isoleret gonadotropinmangel E30.0 Pubertas tarda R62.0 Retarderet psykomotorisk udvikling F50.0 Anorexia nervosa E66.9 Adipositas Q98.4 Klinefelters syndrom, uden specifikation Q87.4 Marfans syndrom Q87.1 Prader-Willis syndrom HYPOFYSE E22 Hyperfunction glandulae pituitariae E22.0 Acromegalia E22.1 Hyperprolactinemi N64.3 Galactorrhoea non puerperalis E22.8 LH, FSH, TSH overproduktion E05.8 TSH overproduktion E23 Hypopituitarismus et alii morbi hypophysarii E23.0 Nedsat hormonsekretion fra hypofysen E23.2 Diabetes insipidus, hypofyse E23.0A Væksthæmning, (total/partiel) GH-mangel, angiv gerne total eller partiel mangel Z92.2 Lægemiddelbehandlnig ved GH-mangel 12

13 E23.OB Nedsat produktion af prolaktin E23.OC Nedsat produktion af ACTH E23.OD Nedsat produktion af TSH E23.0E Nedsat produktion af gonadotropiner E23.0F Panhypopituitarisme E23.0W Andre former for nedsat hypofyse funktion E23.0X Nedsat hypofysefunktion, uspecifik E23.6 Andre sygdomme i hypofysen Andre tilstande E22.2 SIADH, Syndrome of Inappropriate ADH-secretion N25.1 Diabetes insipidus, nephrogenicus R63.1 Polydipsia R35.9 Polyuri R43.0 Anosmi Postoperativt O2460 Hypophysectomia transsphenoidalis O2480 Ablatio adenomatis hypophyseos transsphenoidalis E89 Morbi systematis endocrini et metabolici postchirurgici et postprocedurales E89.0 Myksødem efter operation E89.3 Hypopituitarisme efter operation E89.4 Nedsat østrogen efter operation E89.5 Nedsat testosteron efter operation CEREBRALE TUMORER C72.3 Opticusgliom C69.2 Retinoblastom C71.0 Astrocytom, supratentorielt C71.6 Astrocytom, cerebellart C75.1 Malign tumor i hypofysen C75.2 Kraniofaryngeom, malignt D44.4 Kraniofaryngeom, lavmalignt D44.8 Multipel endokrin neoplasia MEN E34.0 Karcinoid sygdom Q85.0 Neurofibromatøs, von Recklinghausen C96.0 Histicytose X, Letterer-Siwe C91.0 ALL C92.0 AML D35.2 Adenoma hypofyseos D32.0 Neoplasma benignum meningum intracraniale D35.3 Craniopharyngeoma benignum BINYRE E31.0 Autoimmun polyglandular svigt E24.0 Cushings syndrom, hypofysært E24.2 Cushings syndrom, medicinudløst E24.3 Cushings syndrom, ektopisk E24.8 Cushings syndrom, andet E25.0 Syndroma adrenogenitalis + enzymdefekt E25.9 Syndroma adrenogenitalis + enzymdefekt E27.5 Fæokromacytom E34.0 Karcinoid sygdom E26 Hyperaldosteronisme E26.0 Hyperaldosteronisme primær E26.1 Hyperaldosteronisme sekundær E27 Morbi alii glandulae suprarenalis E27.1 Binyrebarkinsufficiens, primær E27.2 Akut binyrebarkinsufficiens E27.4 Binyrebarkinsufficiens, anden Al8.7 Addison sygdom, tuberkuløs E71.3 Adrenoleukodystrophia D44.8 MEN, multipel endokrin neoplasi Q85.8 Von Hippel Lindau Binyre morfologi C74.9 Neoplasma malignum glandula suprarenalis D35.0 Neoplasma benignum glandula suprarenalis R93.5 Incidentalom, abnorme fund ved anden billeddiagnostik af dele af abdome

14 OVARIER M.M. E28.2 Polycystiske ovarier, Stein-Leventhal E28.3 Dysfunctio ovarii primær E28.9 Dysfunctio ovarii, non-turner E30.0 Pubertas tarda E Pubertas praec ox E30.9 Pubertetsforstyrrelse, uspecifik N91.0 Amenorrhoea primaria N91.1 Amenorrhoea secundaria N91.5 Oligoamenorré uden specifikation N97.0 Sterilitas feminae ved anovulation L65.9 Alopeci L68.0 Hirsutismus L70.9 Acne, uden specifikation N64.3 Galactorrhoea non puerperalis N95.9 Symptomata climacterii N95.3 Menopausis praematura artificialis Q96.9 Syndroma Turner, uden specifikation TESTIS E29.1 Nedsat funktion af testikler, dysfunctio testicularis F52.2 Impotens uden specifik. N29.1 Sterilitas masculina gælder både oligo + azoaspermia E30.0 Pubertas tarda N43.3 Hydrocele testis N50.0 Testikelatrofi Q53.1 Retentio testis unilateralis Q53.2 Retentio testis bilateralis Q54.9 Hypospadi Q55.6 Hypoplasi af penis Q56.0 Hermafrodit Q56.3 Pseudohermafrodit Varicocele Q98.4 Klinefelters syndrom, uden specifikation Orchiectomia unilateralis Orchiectomia bilateralis N62 Gynækomasti Andet Z13.8 Screening for endokrin sygdom Patientforeninger Hypofyse: Addison: Turner Klinefelter: Adrenogenital syndrom Prader Willie 14

15 BESTILLING OG UDFØRELSE AF ENDOKRINOLOGISKE TEST I AFDELING M Bestilling, OUH Test bestilles hos sekretæren, sengeafsnit M-l (lokal 3421) så hurtigt som muligt. Angiv diagnose, evt. menstruationstidspunkt, medicinpause, faste og test-ønske. Sekretæren vil finde et ledigt tidspunkt. Bestilling, Sydvestjysk Sygehus Test bestilles hos sekretærerne, ME-amb. med angivelse af ønsket tidspunkt f.eks. i forhold til menstruationstidspunkt. Sekretæren booker tid i: ME-amb. (ACTH-tests, GHRH-tests, insulin hypoglykæmitest, pentagastrintest, renin-aldosteronmåling, captoprilsuppressionstest) Afd. 272 (tørsteprøve, kortisol-basal-måling) KBA (væksthormon-basal-måling, glukosesuppression med bestemmelse af væksthormon) Test der gennemføres uden booking men med udlevering af evt. dunke og medicin (dexa-metason-suppressionstest kort, du-kortisol, katekolaminer) Udførelse Testene udføres efter de i afdelingen udarbejdede forskrifter. I praksis udføres test i samarbejde mellem stuegangsgående læge, afsnit M-l og laborant fra klinisk kemisk afdeling. Testene udføres på teststuen, sengeafsnit M-1 og patienten medbringer journal. Under testene må der IKKE gives medicin. I yderste nød kan der gives paracetamol - ikke andet. Indikation: Kontraindikationer: Stof, som indgives: Medicin: ACTH-test, kort (Kortisol-mangel) Undersøge for kortisol-mangel. Ingen. Synacthen (Tetracosactid, CIBA), som er syntetisk ACTH. 24-timers pause med binyrebarkhormon (hydrokortison, prednisolon, inhalationssteroider og andet. Ca. 2 uger før testen max. cortisoldosis mg hydrokortison eller ækvivalent). Stoffer, som påvirker hypothalamus-hypofyse-binyre-aksen vil påvirke testen. Ingen. Faste: Før test skal flg. foreligge: Bivirkninger: Prodedure: Kombinationsmuligheder: Fortolkning: Intet Ingen. Testen kan foretages på alle tidspunkter af døgnet, men er standardiseret til kl Efter den første blodprøve til tiden 0 indgives synacthen 0,25 mg = 1 ml S- kortisol bestemmes til tiderne 0 og 30 min. Kan foretages efter GHRH-test, LHRH-test, PD-GHRH-test, TRH-test, glukosebelastning. Normalt respons, s-kortisol stiger til over 500 nmol/1. 15

16 Manglende stigning sandsynliggør binyrebarkinsufficiens - enten primær eller sekundær. Bestemmelse af ACTH anvendes til at skelne mellem binyre- og hypofyselidelse. Ved 30 min. kortisol < 500 nmol/1 bestemmes cortisol bindende globulin til tiden 0 min. i forbindelse med ny test. CBG bestemmes på Hormonlaboratoriet, Aker Sykehus, Oslo, Norge ACTH-test Synacthen 0,25 mg = 1 ml Tid - min Kortisol nmol/1 ACTH pmol/1 In dikation: ACTH-test (ved enzymdefekter i binyrebarken, hirsutisme) At undersøge patienter med hirsuitisme for enzymdefekter i binyrebarken. Ingen. Synacthen (Tetracosactid, CIBA), som er syntetisk ACTH. Bør være medicinfri i min. 6 Kontraindikation: uger inden testen, dog 3 måneders pause efter østrogen/gestagenbehandling. Ingen. Stof, som indgives: Faste: Medicin: Før test Fastlæggelse af menstruationstidspunkt. Ingen. skal flg. foreligge: Menstruerende kvinder undersøges i follikulærfase (dag 2-8). Testen er standardiseres til kl. Bivirkninger: Efter den første blodprøve til tiden 0 indgives synacthen 0,25 mg = 1 ml i.v. Til tiderne Procedure: 0, 30 og 60 min. bestemmes s-kortisol og s-17-oh-progesteron. Til tiden 0 bestemmes androgenstatus. S-l 1-deoxykortisol bestemmes ved mistanke om 11-hydroxylasedefekt. Kombinationsmuligheder: Variable: Fortolkning: Kan ikke kombineres med andre tests. S-l 1-deoxykortisol analyseres på hormonlaboratoriet, Aker Sygehus i Norge. Normalt respons. Stigning i s-kortisol til over 500 nmol/1. Ved 21-hydroxylasedefekt forhøjet s-17-oh-progesteron til tiden O med insufficient stigning i s-kortisol. Ved partiel 21-hydroxylasedefekt stiger s-17-oh-progesteron til over 15 nmol/1. Ofte normalt s-kortisol. Ved partiel 11-p-hydroxylasedefekt er der stigning i s-17-oh progesteron og s-11-deoxykortisol. Ved forhøjet S-17-OH-progesteron skal patienten genindkaldes til fornyet ACTH-test med s-ll-deoxykorstisolbestemmelse. ACTH-test, hirsutisme ~ 60 min. ACTH-test Dato Tid (minutter) S-kortisol (nmol/1) S-17-OH-progesteron (nmol/1) S-androgenstatus --- 0,25 mg (1 ml) Synacthen i.v. 16

17 Renin-aldosteron-måling (aldosteron under- /overproduktion) Indikation: Under- og overproduktion af aldosteron Ingen Kontraindikationer: Stof, som indgives: Patienterne bør være medicinfri i mindst 4 uger. Peroral Medicin: antikonceptionsbehandling bør dog være seponeret i mindst 3 måneder. Hvis det ikke er muligt at undersøge patienten medicinfri, skal der gives medikamina, som påvirker renin-angiotensinsystemet mindst muligt - det vil sige calcium-antagonist eller alfablokker. Skal være fastende fra midnat og må ikke ryge. S-Kalium skal være stabilt og Faste: normalt. Fladt sengeleje 1 time, foretages mellem og Der måles renin, Procedure: aldosteron, Na +, K + og kreatinin. 17

18 Indikation: Kontraindikationer: Stof, som indgives: Medicin: Faste: Før test skal flg. foreligge: Bivirkninger: Procedure: Captopril-suppressionstest (hyperaldosteronisme) Diagnose og differentialdiagnose ved Conn's syndrom. Ingen absolutte. Tablet Captopril (Capoten, Bristol-Myers Squibb). Patienterne bør være medicinfri i mindst 4 uger inkl. NSAiD. Peroral antikonceptionsbehandling bør dog være seponeret i mindst 3 måneder. Hvis det ikke er muligt at undersøge patienten medicinfri, skal der gives medikamina, som påvirker renin-angiotensinsystemet mindst muligt - det vil sige calcium-antagonist eller alfablokker. Skal være fastende fra midnat og må ikke ryge. Ekg, måling af BT og s-kreatinin, s-elektrolytter min. x 2, renografi. Patienter kan udvikle hypotension. Patienten skal ligge under hele testen. Efter den første blodprøve taget mellem kl og = tiden 0 indgives tablet Captopril = Capoten 25 mg. Der tages blodprøver til tiderne 0, 60, 120 min. Til alle tidspunkter bestemmes BT og p-renin, p-aldosteron og s-kortisol. Ingen. Kombinationsmuligheder: Fortolkning: Raske supprimerer s-aldosteron fuldstændigt efter indtagelse af Captopril. Patienter med Conns syndrom responderer ikke på Captopril, dog således at dem med adenom responderer mindre end dem med bilateral hyperplasi. Lav natriumindtagelse kan påvirke resultatet (normaliserer p-aldosteron). 18

19 Captopril-test Tabi. Capoten 25 mg per os Tid - min P-aldosteron pmol/1 P-renin mu/1 S-kortisol nmol/1 BT mm Hg Indikation: Kontraindikationer: Stof, som indgives: Medicin: Faste: Før test skal flg. foreligge: Bivirkninger: Procedure: Kombinationsmuligheder: Fortolkning: CRH-test (Cushings syndrom) Efter Cushings syndrom er biokemisk verificeret, indgår testen i lokalisationsdiagnostikken. Allergi. Ellers ingen. CRH, kortikotropin releasing hormon (Human CRH, Ferring). CRH består af 41 aminosyrer. Findes i hætte glas indeholdende 100 pg. Stoffet ligger fortrinsvis i bunden af hætte-glasset. Kan næsten ikke ses. Skal opløses i 1 ml isotonisk natriumklorid. Hætteglasset rulles forsigtigt nogle gange til stoffet er opløst. Må ikke rystes. Der kan evt. sidde stof øverst i hætteglasset. Styrken er herefter 100 ug/ml eller 10 ug pr. 0,1 ml. De frysetørrede ampuller skal opbevares ved -K20 C. Evt. resterende opløsning kan ikke gemmes. Patienten bør principielt være medicinfri i minimum 1 uge. Stoffer, som påvirker hypothalamus-hypofyse-binyreaksen, vil påvirke testen. Ved behandling med hydrokortison, pause 24 timer før test. Faste fra midnat, må drikke vand fra vandhane. Diagnosen Cushings syndrom skal biokemisk være verificeret. CRH kan de første minutter efter injektion medføre fiushing, hjertebanken, faldende BT, kortvarig fornemmelse af åndenød og uro. Generne er kortvarige - minutter. Testen er standardiseret til kj Efter den første blodprøve til tiden 0 indgives CRH 1 ug/kg i.v. Til tiderne 0, 15, 30, 45, 60, 90 bestemmes s-kortisol og ACTH. Ingen. Normale: s-kortisol stiger mere end 20% ofte til over 500 nmol/1. Patienter med adrenal eller ektopisk Cushings syndrom stiger < 20% i s-kortisol og ACTH. Patienter med hypofysær Cushing vil ofte have forhøjet udgangsværdier for s- kortisol og ACTH (stiger> 80%). Patienter med depression og svært overvægtige patienter vil udvise et nedsat respons i s-kortisol og ACTH. CRH 1 u^/kg Tid - minutter S-kortisol nmol/1 ACTH pmol/1 Dexametason-suppressions-test, kort (Cushings syndrom) Indikation: Kontraindikation : Stof, som indgives: Medicin: 19

20 Østogen-behandling: Primær screeningstest for Cushings syndrom. Ingen. Dexametason (Decadron, MSD). Patienten bør principielt være medicinfri i min. 1 uge. Lever-enzym-inducerende medikamenter som Fenytoin, Fenobarbital, Rifampicin etc. medfører en så hurtig metabolisme af Dexametason hos normale, at der kan være manglende suppression af hypofyse-binyre-aksen. Faste: Bivirkninger: Procedure: Østrogenbehandling medfører højt basalt kortisol pga. øget kortisol-bindende globulin. Under testen vil der komme suppression af s-kortisol, men ofte ikke til normalområdet. Ingen faste. Ingen. 2 dage i træk bestemmes s-kortisol kl om morgenen. På første dag kl gives tablet Decadron 1,0 mg = 2 tabletter å 0,5 mg. Kombinationsmuligheder: Variable, der bestemmes: Fortolkning: Ingen. S-kortisol. Normalt. S-kortisol dag 2 < 50 nmol/1. Cushings syndrom er meget sandsynligt, hvis s-kortisol dag 2 > 140 nmol/1. Værdier over 50 men < 140 nmol/1 kan være forenelig med Cushings syndrom. Testen viser 30-40% falsk positive (manglende suppression). Ved abnormt udfald foretages lang Dexametason-suppression-test. Abnormt udfald kan endvidere ses, hvis patienten har glemt at tage dexametason, eller ved øget kortisolbindende globulin (østrogen, graviditet), fedme/overvægt, svær endogen depression, alkoholisme, stress-tilstande samt svær sygdom og infektion, hvor testresultatet bør vurderes i relation til grundmorbus. Der bør bestemmes CBG, Honnonlaboratoriet, Aker Sykehus, Norge. Ved glukokortikoidresistenssyndrom, som er en sjælden familiær sygdom, er s-kortisol højt og lader sig kun delvis supprimere med Dexametason. Patienterne er ikke cushingoide. Dexametason-suppressions-test, kort Dexametason-suppressions-test, lang Tid P-kortisol nmol/1 Tablet Dexametason 0 1 mg 0 Indikation: Kontraindikationer: Stof, som indgives: Medicin: Faste: Bivirkninger: (Cushings syndrom og hirsutisme) Biokemisk bestemmelse af diagnosen Cushings syndrom. Ved hirsutisme anvendes testen til at skelne mellem autonom androgenproducerende tumor og benign ovarielidelse, som polycystisk ovariesyndrom. Ingen. Dexametason (Decadron, MSD). Patienten bør principielt være medicinfri i min. 1 uge, se i øvrigt Dexametason-suppressionstest, kort. Ingen. Selvom testen er kortvarig, kan der forekomme akutte steroidbivirkninger, men dette ses yderst sjældent. 20

21 Procedure: Dag 1, 3 og 5 tages blodprøver kl Dag 2 bestemmes s-kortisol kl S-testosteron, s-dhas, s-androstendion bestemmes kun ved hirsutisme. Dag 1, 2 og 4 opsamles døgnurin til kortisol og kortisolmetabolitter. Dexametason 0,5 mg gives pr. os nøjagtigt til de angivne tidspunkter kl (efter blodprøvetagning), 15.00, og Det er vigtigt, at alle blodprøver tages på de angivne tids punkter, og at der er nøjagtig opsamling af urin med angivelse af urinmængde (ml) og du-kreatinin. Kombinationsmuligheder: Ingen. Fortolkning: Normalt, s-kortisol er hos normale om morgenen mellem nmol/1. Efter Dexametason supprimeres urin og s-kortisol til umålelig, d.v.s. < 50 nmol/1. Cushings syndrom: Patienter med Cushings syndrom supprimerer ikke s-kortisol og u- kortisol til < 50 nmol/1. Er der stærk klinisk mistanke til Cushings syndrom og normal suppression, bør man mistænke cyklisk Cushing. Testens sensitivitet 80-90%, specificitet 75-85%. Hirsutisme: Under Dexametason falder s-testosteron og andre androgener både hos normale kvinder og kvinder med PCO. Ved hirsutisme/virilisering og manglende suppression af s-testosteron og/eller andre androgener er det sandsynligt, at patienten har androgenproducerende tumor i ovarie eller binyre. Enkelte patienter med PCO supprimerer dog heller ikke. Patienterne bør udredes yderligere, billeddiagnostisk og eventuelt kateterisa-tion. 21

22 Dexametason-suppressions-test, lang Prægcpiadc 1. Skemaet føres dagligt. - Hvert døgn fra kl Dexametason - dosis overstre ges for hver dosis givet. 3. Der opsamles urin i 24 timers portioner fra kl kl. 09 næste dag. Dag Dato du-kortisol (nmol) du-volumcn (ml) du-ercatinin (mmol) du-korlisol-metaboliltcr (mg) U-Corticostcron-metabolittcr U-17-Ketosteroider U-Andre metabolitter Kl Kl Kl Kl , S-kortisol nmol/l Kl ACTH (pmol/1) S-Testosteron (nmol 1) S-DHAS (pmol/1) S-Androstcndion (nmol/l) Faste Blodsukker (mmol/1) Blodtryk (mmllg) Urin og blodprøver tages svarende til de hvide felter. dukortisol-metabolitter ml urin sendes til Klinisk Fysiologisk afdeling, KAS Glostrup. HUSK SPECIALHENVISNING 22

23 DØGNVARIATION Normalområder for serum kortisol (n= 33 personer som var fastende fra kl aftenen fer) Boxpiots: Median (5th og 95* percentiier) mden for boxene Ydre grænser angiver minimum og maksimum værdier Tidspunkt 23

24 Florinef-suppressionstest (hyperaldosteronisme) Indikation: Differentialdiagnose ved Conn's syndrom. Undersøgelsens princip: Testen strækker sig over 7 døgn. De første 3 døgn er indstillingsperiode, det 4. døgn kontroldøgn, og i de sidste 3 døgn belastes patienten med det syntetiske mineralokortikoid, florinef. For at undgå uønskede variationer i binyrernes aldosteronproduktion, skal patienten have en natriumfikseret diæt. Aldosteronproduktionen vurderes ved bestemmelse af udskillelse af aldosteron eller tetrahydroaldosteron i urin. Kvantitativ urinopsamling er derfor af afgørende betydning. Kontraindikationer: Ingen absolutte. Relative: patienter med hjerteinsufficiens og nyrepåvirkning bør observeres nøje. Stof, som indgives: Flurocortisonacetat (Florinef, Bristol-Meyers Squibb) er et syntetisk mineralokortikoid med glukokortikoidvirkning. Medicin: Patienten bør principielt være medicinfri i mindst 6 uger. Hvis patienten er udtalt hypokaliæmisk, skal der gives kaliumtilskud. Dette må være konstant i hele undersøgelsesperioden. Ved hovedpine kan gives koffein eller Acetylsalisylsyre, som sedativum kan anvendes Benzodiazepin. Laksantia må ikke anvendes. Kost: Der gives en diæt med kendt konstant natriumindhold på ca. 120 mmol natrium pr. døgn. Dette kan opnås ved at give streng natriumfattig diæt + Natriumklorid 2 gr. x 3 dagligt. Der må ikke anvendes natriumkloridtabletter, idet resorptionen af disse kan være lunefuld. Hele den ordinerede natriumkloridmængde skal indtages. Diæten gives i 7 døgn. Før test skal flg. foreligge: Måling af BT og s-kreatinin og elektrolytter min. x 3. Bivirkninger under testen: Florinef-indtagelse kan medføre vægt- og BT-stigning, hvorfor disse følges dagligt under testen. Procedure: Patienten skal være indlagt og må være oppegående (almindeligt hospitalsregime). Der må under testen ikke udføres undersøgelser, der kan være belastende for patienten eller som griber ind i væskeelektrolyt-balancen. Udrensning af mavetarm-kanalen må ikke finde sted. BT måles dagligt, og hver morgen vejes patienten. I døgn 5, 6 og 7 gives tablet Florinef 0,3 mg x 4 (3 tabletter å 0,1 mg 4 gange dagligt). Medicinindgift noteres på det vedlagte skema. Døgnurin opsamles kvantitativt i samtlige 7 døgn i plastikflasker uden tilsætning af syre eller konserveringsmidler. 100 ml af de blandede og målte døgnuriner mærkes omhyggeligt med navn, opsamlingsperiode og diurese, og fremsendes til Klinisk Fysiologisk/nuklearmedicinsk afdeling, Københavns Amtssygehus i Glostrup. Indtil afsendelsen opbevares urinerne køligt, evt. nedfrosset. Udfyldt skema med oplysning om diurese, blodprøveresultater, BT og vægt medsendes. Vigtigt at notere kontroldøgn af suppressionsdøgn. Fortolkning: Suppressionstesten anvendes til at skelne mellem adenom og hyperplasi, idet det aldosteronproducerende adenom er autonomt (selvstyrende). Hos normale og patienter med binyrebarkhyperplasi supprimeres aldo-steronudskillelsen med > 50%. Hos patienter med aldosteronproducerende adenom lader aldosteronproduktionen sig ikke supprimere ved indgift af Florinef. 24

25 Unders. Døgn Florinef-suppressionstest ved aldosteron-overproduktion Dato Medicin 24 timers S-Na m S-K m S-kreatinin diurese ml m ol/l m ol/i umol/1 5 Tabi. Florinef mg 0,3 x 4 6 Tabi. Florinef mg 0,3 x 4 7 Tabi. Florinef mg 0,3 x 4 Vægt Kg BT mm Hg 24 timers urinopsamling foretages i alle 7 døgn og mængden noteres. Døgn 1 til 7 udtages 100 ml urin fra hver døgnurin. De 7 prøver sendes til bestemmelse af U- aldosteron og U-tetahydroaldosteron på KAS Glostrup. 25

26 Indikation: Kontraindikationer: Stof, som indgives: Medicin: GHRH-test (væksthormon-mangel hos patienter med kontraindikationer til PD og insulin-hypoglykæmitest) Undersøge for væksthormonmangel, anvendes som sekundær test hos voksne. Allergisk reaktion over for GHRH. GHRH (væksthormon-releasing-hormon, Somatrel, Ferring), er et syntetisk væksthormon-releasing-hormon bestående af 29 aminosyrer. Stoffer, som hæmmer væksthormonafgiften som f.eks. glukokortikoider i høj dosis. Skal indtage sædvanlig morgenmedicin, specielt hormonsubstitu- tionsbehandling inkl. Hydrocortison. Faste fra kl , må indtage vand fra vandhane. Faste: Før test skal flg. foreligge: Bivirkninger: Procedure: Vægt Indgift af GHRH kan medføre kortvarig flushing. Testen er standardiseret til at påbegyndes mellem kl og Efter den første blodprøve til tiden 0 indgives Somatrel 1 ug/kg legemsvægt. S-væksthormon bestemmes til tiderne 0, 20, 30, 45, 60, 90 minutter. Ingen. Kombinationsmuligheder: Fortolkning: Normalt respons. Der er ikke lokalt etableret referenceområde. S-væksthormonstigning til over 12.5 mu/1 (DELFIA) anses for normalt. Manglende stigning (<5 mu/1) sandsynliggør vækst-hormoninsufficiens. Denne bør verificeres ved fornyet testning eller anvendelse af anden test. GHRH 1 ug/kg legemsvægt i.v. Tid - minutter Væksthormon mu/1 26

27 Indikation: Kontraindikation: Stof, som indgives: Medicin: Faste: Før test skal flg. foreligge: Bivirkninger: Procedure: Glukosesuppression med bestemmelse af væksthormon (akromegali) Undersøgelse for akromegali. Ingen. Glukose. Skal indtage vanlig substitutionsbehandling. Den øvrige medicin vurderes i det enkelte tilfælde, men principielt bør neuroleptika seponeres i minimum 1 uge. Faste fra midnat. Fastende blodsukker. Kan principielt ikke udføres hos patienter med diabetes mellitus, men akromegali kan være ledsaget af diabetes mellitus, hvor testen er indiceret. Ingen. Patienten faster fra midnat, der må drikkes vand fra vandhane. Blodprøver tages til tiderne 0, 30, 60, 90, 120, 150 min. til bestemmelse af p-glukose og s- væksthormon. Efter den første blodprøve til tiden 0 drikkes så hurtigt som muligt 75 gr. glukose i 300 ml. vand. Kombinationsmuligheder: Fortolkning: Kan ikke kombineres med andre tests. Normale supprimerer s-væksthormon koncentrationen til under 1,0 mu/1. De fleste til mindre end 0,5 mu/1. Diagnosen akromegali stilles ved manglende væksthormonsuppression > 1 mu/1 og forhøjet IGF-1. Manglende suppression forekommer også ved nyreinsufficiens, leverinsufficiens, dårligt kontrolleret diabetes mellitus. Glukosebelastning 75 g glukose i 300 ml H 2 Q per os over ca. 5 min. Tid - minutter Glukose mmol/1 Væksthormon mu/1 27

28 Indikation: Insulin-hypoglykæmi-test (væksthormon- og kortisolmangel) Undersøge for væksthormon- og/eller ACTH-mangel. Ordineres kun efter Kontraindikationer Stof, som ingives: Medicin: Faste: Før test konferencebeslutning. Arteriosklerotiske manifestationer specielt kardielle med abnormt ekg. Alder < 10 år og > 70 år. Anamnestisk og verificeret epilepsi. Hurtigtvirkende insulin, Actrapid. Stoffer, som påvirker væksthormonafgiften og hypothalamus-hypofyse-binyreaksen, vil påvirke testen. Faste fra kl. 24, må indtage vand fra vandhane. skal fig foreligge: Bivirkninger: Ekg, normalt s-t4-indeks, legemsvægt, højde, BMI. Insulin-hypoglykæmi-testen er en stresstest, hvor der induceres neuroglykopeni, samt svedtendes og takykardi med ledsagende stigning i ACTH og væksthormon. Når testen udføres, skal der altid være en læge på afsnittet. Patienten skal være vågen og i stand til at svare på simple spørgsmål under hele testen. Ved svær langvarig hypoglykæmi, d.v.s. over 20 minutter, eller ved bevidsthedstab eller kramper, bør testen afsluttes. I så tilfælde gives infusion glykose isotonicum 1000 ml i.v. samtidig med Solu-Cortef = Hydrokortison 100 mg i.v. Testen kan udføres på alle tidspunkter af døgnet, men er standardiseret til at begynde mellem kl Efter den første blodprøve til tiden 0 indgives insulin Actrapid 0,15 IE pr. kg. Er der mistanke om binyrebarkinsufficiens, gives 0,10 IE pr. kg. Under testen Procedure: registreres pulsfrekvensen regelmæssigt (med minutters mellemrum) og patienten observeres mhp.hypoglykæmi-symptomer. Til tiderne 0, 15, 30, 45, 60, 90, 120 bestemmes kapillær-glukose på teststuen, s- væksthormon, s-kortisol. Efter testen serveres frokost og sukkervand. Patienten observeres i 2 timer. Fortolkning: Blodsukkeret skal falde til < 2,2 mmol/1. Normalt respons. S-kortisol skal stige til > 500 nmol/1. Væksthormon skal stige til > 12,0 mu/1 (DELFIA). Adipositas vil påvirke testresultatet. Reduceres med gennemsnit 2/3 ved BMI > 30 mg/m 2. Ubehandlet hypothyreoidisme kan medføre subnormale værdier. Patienterne bør være substitueret med Eltroxin i min. 3 mdr. Børn omkring puberteten med knoglealder år kan udvise subnormal væksthormonrespons til testen. Testen bør gentages efter priming med kønshormoner i min. 3 dage. Insulin-hypoglykæmi-test Insulin Actrapid 0.15 IE/kg legemsvægt i.v., ved binyrebarkinsufficiens gives 0.10 IE/kg Tid - minutter Blodsukker nmol/1 GH mu/1 kortisol nmol/1 ACTH bestemmes, hvis dette skønnes nødvendigt. Indikation: Kontraindikation : Stof, som indgives: Medicin: Faste: 28

29 Før test skal flg. foreligge: Procedure: Kombinationsmuligheder: Fortolkning: Kortisol-basal-måling (Cushings syndrom) Vurdering af s-kortisol-niveauet hos patienter med Cushings syndrom under eller efter medicinsk behandling. Ingen. Ingen. Vanlig substitutionsbehandling og medicin indtages. Østrogenbehandling bør ophøre mindst 3 måneder før undersøgelsen pga. den østrogeninducerede stigning i kortisolbindende globulin. Ingen. Intet. S-kortisol, ACTH og b-glukose bestemmes hver 3. time i et døgn, d.v.s. 8 gange. I samme døgn opsamles du-kortisol. Ingen. s-kortisol-niveauet skal være mellem nmol/1. Patienter med højere gennemsnitskoncentration bør have justeret deres behandling. Ubehandlede patienter uden døgnvariation og forhøjede koncentrationer må mistænkes for recidiv af Cushings syndrom. 29