One;Session!Treatment!til!behandling!af! specifik!fobi!hos!børn!og!unge!

Transkript

1 Kandidatafhandlingipsykologi,vedPsykologiskInstitut,AarhusUniversitet One;SessionTreatmenttilbehandlingaf specifikfobihosbørnogunge Et$systematisk$review$over$forskningen$på$området$samt$et$pilotstudie$af$ef fekten$og$gennemførbarheden$af$onesession$treatment$i$en$dansk$kontekst$ $ $ OneSession$Treatment$for$treating$children$and$adolescents$with$specific$phobia$ A$systematic$review$of$the$empirical$status$of$OneSession$Treatment$and$a$pilot$study$ investigating$the$efficacy$and$feasibility$of$onesession$treatment$in$a$danish$context$ $ Mette$Djernes$Nielsen$$Årskortnummer:$ $$Vejleder:$Mikael$Thastum$$Januar$2014$ $ $

2 Tak Jegønskerattakkeallefamilier,derhardeltagetipilotstudiet.EnsærligtaktilChristinaLinddahlforgodt samarbejde.endvidereønskerjegattakkeangstklinikkenunderledelseafmikaelthastumforatgøre projektetmuligt(taktilmariannebjerregaard,tinelindogkristianarendt).desudenenstortaktilmin vejleder,mikaelthastum,forvejledningoginspirationtildenneafhandlingstilblivelse.endeligønskerjeg attakkeaugusto,familieogvennerfortålmodigstøtteogopbakning.

3 Indledning( Specifik(fobi(er(en(af(de(hyppigst(forekommende(psykiske(lidelser(hos(børn(og(unge,(og(hvis(fobien(forbliver( ubehandlet( kan( den( gribe( forstyrrende( ind( i( barnets( eller( den( unges( liv.( Angst( i( barndommen( udgør( desuden( en( væsentlig( risikofaktor( for( at( udvikle( angst( i( voksenlivet.( Derfor( er( det( på( såvel( individ?( som( samfundsniveau( nødvendigt( at( udvikle( tilgængelige( og( virksomme( behandlingsformer,( således( at( flest( muligt(får(chancen(for(at(blive(behandlet(for(den(specifikke(fobi.(en(måde(at(gøre(angstbehandling(mere( tilgængelig(er(at(udvikle(virksomme(og(kosteffektive(behandlingsformer.(one?session(treatment((ost)(er(et( bud(på(en(sådan(behandlingsform(til(specifikke(fobier.(ost(består(af(en(massiv(eksponeringssession,(hvor( barnet(gradvist(skal(nærme(sig(det(frygtede(objekt(eller(den(frygtede(situation(med(forestillingen(om,(at( dette( møde( vil( eliminere( fobien.( Forskellige( studier( i( udlandet( har( undersøgt( effekten( af( denne( behandlingsform(sammenlignet(med(såvel(en(anden(aktiv(behandling(som(ventelistekontrol((wlc).(der(er( blevet(lavet(systematiske(reviews(over(resultaterne,(men(siden(2008(er(der(ikke(lavet(et(systematisk(review( over( effekten( af( OST( til( behandling( af( børn( og( unge.( Der( er( desuden( endnu( ikke( lavet( undersøgelser( af( effekten(af(behandling(af(specifik(fobi(hos(børn(og(unge(med(ost(i(danmark.( Nærværende(speciale(vil(derfor(undersøge(OST s(aktuelle(status(ligesom(behandlingsformen(afprøves(i(en( dansk(kontekst.(specialets(første(del(består(af(et(systematisk(review,(hvor(effekten(af(ost(til(børn(og(unge( med(specifik(fobi(undersøges.(specialets(anden(del(består(af(en(artikel(omhandlende(et(pilotstudie(af(ost( til( behandling( af( specifik( fobi( hos( børn( og( unge( i( Danmark.( Således( består( specialet( af( to( selvstændige( opgaver.( ( (

4 Abstract This(review(investigates( the(effectiveness(of(the(use(of(one?session(treatment((ost)(for( the(purpose(of( treating(children(and(adolescents(in(the(ages(between(6(and(17(with(specific(phobia.(the(review(is(based(on( nine(studies(that(compare(the(effect(of(ost(to(other(active(treatments(and(wait(list(controls((wlc).(these( were(analyzed(in(regards(to(the(primary(outcome(measures((anxiety(disorders(interview(schedule(for(dsm? IV,( Fear( Survey( Schedule( for( Children?Revised/Spider( Phobia( Questionnaire( for( Children( and( Behavioral( Approach(Test).(( The( results( show( that( when( OST( is( compared( to( other( active( treatments,( the( effect( sizes( are( small( to( moderate((d(=(0.30?0.56).(when(ost(is(compared(to(wlc,(the(effect(sizes(are(small(to(large((d=(0.15?3.39).( Only(half(of(the(participants(treated(with(OST(become(diagnosis(free(by(the(end(of(the(treatment.(( In(the(end(of(the(review,(the(strengths(and(weaknesses(of(the(included(studies(are(discussed.(The(results( are( compared( to( reviews( of( generic( programs( and( the( clinical( status( of( OST( is( debated.( Finally,( the( limitations(of(the(current(review(are(pointed(out.( (

5 Et#systematisk#review#over#effekten#af#One2Session#Treatment# til#behandling#af#specifik#fobi#hos#børn#og#unge# # 1af43

6 Indholdsfortegnelse 1Introduktion /Problemformulering /Reviewets/opbygning...4 2Teoretiskbaggrund /Angst/generelt /Specifik/fobi Diagnostiskekriterierforspecifikfobi Prævalens Ætiologi Komorbiditet Vedligeholdelse /Behandling/af/specifik/fobi Behandlingsformertilspecifikfobi OneFSessionTreatment Opbygningenafbehandlingen OSTtilbørnogunge VirkningsmekanismeriOST OSTsammenlignetmedandrebehandlingsformertilspecifikfobi Delkonklusion Systematiskreview /Indledning /Formål /Metode Litteratursøgning Generellekarakteristika Vurderingafdeinkluderedestudier Udregningafeffektenafbehandlingen Anvendteassessmentsistudierne Vurderingafdesign /Resultater Randomiseredekontrolleredestudier af43

7 3.4.2CrossFoverstudie Singlecaseeksperiment Gennemsnitligeeffektstørrelser ADISFCSR BAT FSSCFR SPQFC Opsamling Diagnosefri FollowFup /Diskussion Metodologiskebegrænsningerogstyrkerveddeinkluderedestudier OST skliniskestatus Begrænsningervednærværendereview Konklusion Litteratur...38 / / 3af43

8 1/Introduktion/ 1.1/Problemformulering/ Formåletmeddenneførstedelafafhandlingen,sombestårinærværendereview,eratundersøgeeffekten afonefsessiontreatment(ost)tilbehandlingafspecifikfobitilbørnogungebaseretpådeneksisterende forskningpåområdet. 1.2/Reviewets/opbygning/ Reviewetindledesmedenteoretiskbaggrundforspecifikfobi.HerunderpræsenteresdediagnostiskekriF terierforlidelsen,ligesomderblandtandetvilblivegivetbudpå,hvordandenopstårogvedligeholdes.fra detteudgangspunktfokusererreviewetpåbehandlingafspecifikfobiisåvelgeneriskesomdiagnosespecif fikkeprogrammer.dissesammenlignesmedost,sombeskrivesmeredybdegående.efterdenneteoretiske indføring,bevægerreviewetsigmodopgavensandendel,sombeståridetsystematiskereview.efteren kortintroduktionbeskrivesreviewetsmetode,herunderpåhvilkeoutcomefmålopgørelsenafeffektbasef rersig.dernæstfølgerresultatafsnittet,hvordersespåsåveleffektenafbehandlingensamthvormange, derbliverdiagnosefrie.efterfølgendediskuteresmetodologiskebegrænsningerveddeinkluderedestudier, effekten af OST sammenlignes med generiske programmer, OST s kliniske status diskuteres ligesom bef grænsningervednærværendereviewpointeres.reviewetsfundopsamlesafslutningsvistienkonklusion. 2/Teoretisk/baggrund/ 2.1/Angst/generelt/ Angsterevolutionærtblevetudvikletsomenadaptivoverlevelsesmekanisme.Angstenermedtilatholde osiliveitruendesituationerogfåroseksempelvistilatkiggeosfor,nårviskalkrydseentrafikeretvej. Angsterderforogsåennaturligdelafbarnetsudvikling,ogforsvinderoftestligesåhurtig,somdeneropF stået.fornoglebørnforsvinderangstendogikke,mengriberomsigogbliverforstyrrendeforbarnetsdagf ligefunktionogførertilmassivundgåelse.denkansåledesforhindrebarnetiatdeltageialderssvarende aktiviteter, herunder uddannelse og relationer til jævnaldrende. Hvis angsten bliver så forstyrrende, må angstenkarakteriseressompatologisk,ogvilofteværebehandlingskrævende(muris&field,2008). Nåretindividbefindersigienfaretruendesituationogalarmberedskabetaktiveres,igangsættesfleremeF kanismer samtidigt, som gensidigt påvirker hinanden og til sammen udgør frygtresponsen. Lang (1968) i FonsecaogPerrin(2011)inddelermekanismerneitrehovedkomponenter:Kognitivt(vilpersonenvurdere, atdererfarepåfærdeogværebangeforatmistekontrollen.personenvilmærkefysiologiske(symptomeri 4af43

9 kraftaf,atdetautonomenervesystemigangsættes,hvorvedforeksempelhjertebanken,svimmelhedeller svedenopstår.(somreaktionpådissefornemmelservilpersonenhaveen(adfærd,(hvorvedkommendevil forsøgeatundgåellerbekæmpetruslen(fonseca&perrin,2011;esbjørn,nielsen,caspersen,breinholst& Leth,2012). Derfindesenrækkeforskelligeangstlidelser.Dissevildogikkeblivegennemgåether,dadenneafhandling kunbeskæftigersigmedbehandlingafspecifikfobi.dennelidelsevilderforblivebeskrevetmereindgåenf deidetfølgende. 2.2/Specifik/fobi/ 2.2.1/Diagnostiske/kriterier/for/specifik/fobi/ Idetfølgendevilderbliveredegjortfordediagnostiskekriterierforspecifikfobimedhovedvægtpådet amerikanskediagnosesystemdiagnostic(and(statistical(manual(of(mental(disorders(dsm).detteskyldes, atdeinkluderedestudieridettesystematiskereviewalletagerudgangspunktheri.tostudierharbrugt DSMFIIIFR,hvordiagnosenhed simplephobia mensdeøvrigesyvstudierharbrugtdsmfivfkriterierne.inf genafstudierneharbrugtdennyesteudgaveafdsmfvframaj2013.denenesteændringdersespådedif agnostiskekriterierfordenneudgaveeriforholdtilvarighedskriteriet,idetdertilføjes,atfobienoftevarer seksmånederellerlængere.dadeflesteinkluderedestudierbrugerdsmfivvilnedenståenderedegørelse fokuserepådenneudgave,herunderhvilkeændringerdersesfradsmfiiifr.undervejsinddragesdesuden detinternationaleklassificeringssysteminternational(classification(of(diseases(10(ed.(icdf10),somanvenf desikliniskpraksisidanmark,foratpegepårelevanteforskelleimellemdetodiagnosesystemer. Specifikfobierkendetegnetvedenbetydelig,overdrevenogvedvarendefrygt,derudløsesikontaktmed ellervedtankenomensærliggenstandellersituation.fobierinddelesidsmfivifemsubtyper,hvilketer forskelligtfradsmfiiifrogicdf10,derikkehardenneunderinddeling:dyrefobi((hunde,slanger,edderkopf per etc.), fobi( for( naturbegivenheder (for eksempel højder), situationsfobi (elevatorer, bil, fly, tog etc.), blodb,(injektionsb(og(beskadigelsesfobiogendeligandre(typer(foreksempelfobiforatkasteop).validiteten afdenneunderopdelingerblevetundersøgtogunderstøttes(essau,aihara,petermann&wiswasi,2001). Personenmedfobienvilopleveenumiddelbarangstreaktionikontaktmeddenfobiskestimulus.Hosbørn kanangstenudtrykkesigråd,vrede,stivnenogklyngendeadfærd.iicdf10erkravettilangstsymptomerne lidtstørre,idetpersonenmedfobienmåoplevemindsttoangstsymptomer(foreksempelhjertebanken, sveden),hvorafmindstdetenemåværeautonomt.undgåelseeretkernekarakteristikumvedlidelsen,idet denfobiskestimulusundgåsellerudholdesmedintensangstellerubehag.undgåelsen,denængsteligeforf ventningellerubehagetidenfrygtedesituationgriberforstyrrendeindipersonensdagligdag,uddannelf 5af43

10 sesmæssigefunktion,socialeaktiviteterellerrelationer,ellerdererbetydeligtubehagvedathavefobien. Modsathosvoksne,hvordeteretdiagnostiskkrav,atpersonenerkender,atfrygtenerurimeligelleroverF dreven,erdetteikkealtidtilfældethosbørnogunge.førdiagnosenkanstilles,mådetudelukkes,atangf stenikkeforklaresbedreafenandenpsykisklidelse,oglidelsenskaldesudenhavevaretimindstseksmåf neder,hvispersonenerunder18år.dsmfiiifrogicdf10harikkedettevarighedskriterium(american(psyb chiatric(association,1980;american(psychiatric(association,1994;world(health(organization,1994).vaf righedskriterieterenstyrkeveddsmfiv,fordidetmuliggørenskelnenmellempådenenesidenormalog kortvarigfrygt,somerennaturligdelafbarnetsudvikling,ogpådenandensidepatologiskangstogfobi (Essauetal.,2001) /Prævalens/ SpecifikfobierenafdehyppigstforekommendepsykiskelidelserhosbørnogungemedenlivstidsforeF komstpå12,5%(kessleretal.,2005).prævalensenhosbørnogungevariererfrastudietilstudie,ogaff hængerofteafdenanvendtemetode.resultatetkanforeksempelafhængeaf,omdeterforældreneeller børnene,derinterviewes.ietstudiehvorforældreneblevinterviewet,fandtman,at17,6%afbørnenelef vedeoptildediagnostiskekriterierforspecifikfobi(n=160)(muris&merckelbach,2000),hvorprævalenf senvar19,6%udfrabørnsselvrapporteringeroginterviewafbørnene(n=290)(muris,merckelbach,mayer &Prins,2000).Prævalensenvilogsåafhængeaf,omundersøgelsentagerudgangspunktidengenerellebeF folkningellerenkliniskpopulation.idengenerellepopulationvariererprævalensenmellem1,9%og12,7% (Essauetal.,2001).Dennestorevarianskanudoverdenævnteforskellebl.a.ogsåskyldesforskelligeantal deltagere,forskelligealdreinkluderetistudierneogforskelligeårstal,hvorstudierneharfundetsted. Dengennemsnitligedebutalderer7F9år(Kessleretal.,2005).DeoftestforekommendefobiererdyrefobiF erogfobierfornaturligtmiljø(foreksempelhøjder)(fonseca&perrin,2011).atdetnetoperdissesubtyf per,dererdemestforekommende,kanbådeforklaresevolutionærtogkulturelt.udfraenevolutionær forståelsesramme,erdersåledesfleremennesker,dererbangefordestimuliogsituationer,hvordervar farepåfærdeforvorespræhistoriskeforfædre.kultureltkaneksempelvisdenhøjeforekomstaffobierfor edderkopperforklaresidenmåde,viitalesætterdisseinsekterpåsomulækreogbeskidte(muris&merckf elbach,2012). Flerekvinderendmændliderafspecifikfobiogstudierharfundet,atdennetendensogsågælderhosbørn, hvorflerepigerenddrengeliderafenspecifikfobi(muris,schmidt&merkelbach,1999;ollendick,king& Frary,1989).75F90%afvoksnemedsubtypernedyrefobi,situationsfobiogfobifornaturligtmiljøerkvinF der.forblodf,injektionsfogbeskadigelsesfobiliggertalletlidtlavere,nemlig55f70%(kessleretal.,2005,i Muris&Merckelbach,2012).Mankandogsættespørgsmålved,omforskellenblandtkønnenereelterså 6af43

11 stor,elleromskævvridningeneksempelviskanskyldes,atfærremændhenvendersigmedsymptomerne. EnundersøgelseafStinsonetal.(2007,iMuris&Merckelbach,2012)kunneunderstøttedennepåstand,da kunomkring8%afpersonermedspecifikfobisøgerbehandling /Ætiologi/ Fyeretal.(1990) sstudieviste,atendelafforklaringenpåudviklingenafspecifikfobikantilskrivesgenetif skefaktorer.defandtnemlig,atmens31%afførstegradsslægtningetilpersonermedspecifikfobiselvfik specifikfobipåettidspunktilivet,vardettekuntilfældetfor11%afførstegradsslægtningenetilkontrolf gruppen(udenspecifikfobi).omkringentredjedelafvariansenafspecifikkefobierkansåledesforklares vedgenetiskefaktorer(disteletal.,2008,imuris&merckelbach,2012),mensdeøvrige2/3kanforklares ved miljømæssige faktorer (Hettema, Prescott, Myers, Neale & Kendler, 2005, i Muris & Merckelbach, 2012).Detfællesmiljøkandogværeenconfounder,derpåvirkerdetteresultat.TvillingeFelleradoptionsF studierkanudrededenneeffekt.warren,schmitzogemde(1999,isweeney&pine,2004)undersøgtearf velighedforangstietsampleaf326enfogtveæggedetvillingerogfandtogså,atomkringentredjedelaf variansenforangstenkunnetilskrivesgenetiskefaktorer.særligtlæringssituationermedstimulussensynes desudenatværevigtigeforudviklingenafenfobi.ifølgeklassiskbetingningsteoriantagesangstatopstå ved,atenpersonfårnegativeerfaringermedenubetingetstimulus,hvorveddennebetinges,hvilketresulf tererienbetingetfrygtrespons(kendalletal.,2005).merckelbach,jong,murisogvandenhout(1996) s reviewvistedog,atmenneskerikkealtidfårenfobisomresultatafenaversivkonfrontation,ligesomikke allespecifikkefobierkanbliveførttilbagetilenkonfrontationmedentraumatiskelleraversivbegivenhed. UdviklingenafdenspecifikkefobikanderforogsåforegåindirekteviamodelindlæringognegativinformaF tionstransmission(muris&merckelbach,2012).gerullograpee(2002)undersøgtebetydningenafmodelf indlæringforudviklingenaffrygtogundgåelse.småbørnblevvistentenenslangeelleredderkopafgummi, somblevparretmedentenetnegativtellerpositivtansigtsudtrykfraderesmødre.defandt,atbørnudvif stehøjeregradaffrygtogundgåelseforstimulussenefternegativereaktionerfraderesmødrefremforen positivfeedback.studietstøttersåledesantagelsenomdenindirektefrygterhvervelse.debeskrevnestudif ervisersåledes,atudviklingenafspecifikfobiikkekantilskrivesetkausaltforhold,menermultifaktoriel, idetdenudviklesienkombinationafsåvelintrapsykiskesominterpsykiskemekanismer /Komorbiditet/ Derfindesforskelligestudier,somharundersøgtkomorbiditetenvedspecifikkefobierhosbørn ogunge ((Lewinsohnetal.,1993;Fergussonetal.,1993;Feehanet al.,1994; Verhulstet al.,1997,canalsetal., 1997;Steinhausenetal.,1998;Essauetal.,2000)iEssauetal.,2001),mendadissealleharhaftforskellige 7af43

12 formåloganvendtforskelligemetoder,variererderesresultaterligeledesherefter(essauetal.,2001).det erdermedsvært,atsigenogetentydigt. Dogbeskrivesdet,atca.halvdelenafbørnmedenspecifikfobiharenellerflerekomorbidespecifikkefobiF er, og yderligere lider ca. 25% af børnene af en anden psykisk lidelse (Costello, Egger & Angold, 2004, i Breinholst, Nielsen&Esbjørn,2012). Dehyppigstekomorbideangstlidelserergeneraliseretangst,social fobiogseparationsangst.herudoverkanbørnmedspecifikfobilideafandrekomorbideinternaliserende lidelser (for eksempel depression) og eksternaliserende lidelser (for eksempel ADHD) (Breinholst et al., 2012) Vedligeholdelse Öst(2010)harudvikletenmodeltilatbeskrive,hvordandenspecifikkefobiblivervedligeholdt. Figur1:Östs(2010)modelforvedligeholdelseafspecifikfobi(egenoversættelse) Modellentagerudgangspunkti,atforskelligeobjekterellersituationerbliveranskuetsomværendepotenF tieltfarlige.detteførertilundgåelseafdisse.hvisundgåelseikkeermuligt,ogpersonenbliverudsatfor denfobiske stimulus opstår katastrofetanker og autonom arousel. Katastrofetankerne og den autonome arouselkanpåvirkehinandengensidigt,hvorveddekanstigeiintensitet.disseførerbeggetilflugt,oghvis detteikkeermuligt,igangsættessikkerhedsadfærdforatforhindre,atkatastrofenindtræffer.sikkerhedsf adfærdenkanværesåveltanker,handlingersomgenstande(foreksempelattagesinmorihånden,når manserenhund,ellerhavesinmobiltelefonilommen,nårmanerimørketalene).somresultatherafindf 8af43

13 træfferdenfrygtedekatastrofeikke,ogangstsymptomerneaftager.personenfastholdesiantagelsenom, atdetvarflugtenellerbrugenafsikkerhedsadfærd,derforhindredekatastrofeniatindtræffe.flugteneller brugenafsikkerhedsadfærdhardogdenuheldigekonsekvens,atpersonenikkefårerfaringmed,atkataf strofenikkevilindtræffe,selvomvedkommendeblevisituationen,hvorforkatastrofetankenfastholdes,og fobienforbliveruændret(öst,2010). Denneforståelseafvedligeholdelsenafdenspecifikkefobikanguidefokusforinterventionen.InterventioF nenmåsåledeshjælpepersonenmedatfånyerfaringimødetmeddenfobiskestimulus,såledesatkataf strofetankernekorrigeres.detteermuligt,hvispersonenistedetforatbrugevedligeholdendestrategier somundgåelseogbrugafsikkerhedsadfærdeksponeresfordenfobiskestimulusogudholderatbliveisituf ationen,indtilangstenerdalet.behandlingenvilværefærdig,nårpersonenikkelængereundgårdenfobif skestimulus,ogikkefårfysiologiskesymptomerogkatastrofetanker(öst,2010).modellenerdogikkeemf piriskunderbygget,menerbaseretpåkognitivadfærdsterapeutiskteoriogöstsegenforskningogkliniske erfaring.modellengiversåledesetbudpå,hvordanfobienvedligeholdes,oghvordaninterventionenkan guidesherefter,menmanglerempiriskstøtte. 2.3/Behandling/af/specifik/fobi/ 2.3.1/Behandlingsformer/til/specifik/fobi// Denmesteffektivebehandlingsformtilangstlidelsersynesatværekognitivadfærdsterapi(KAT).Deterdog ogsådenenestebehandlingstilgang,derendnuerundersøgtsystematisk(sømhovd&breinholst,2012).en metaanalyse af Reynolds, Wilson, Austin & Hooper (2012) fandt en moderat til stor effektstørrelse (d( = 0,77)forKATsammenlignetmedenpassivkontrolgruppeogenlille,menstatistisksignifikanteffektstørrelF se(d(=(0,39),nårkatblevsammenlignetmedenaktivkontrolgruppe.defandtdesuden,atdenoverordf nedeeffektstørrelseforgeneriskkatfbehandlingafangsthosbørnogungevarmoderat(d(=(0,53),mens dendiagnosespecifikkekatfbehandlingforhhv.posttraumaticstressdisorder(ptsd),obsessivecompulf sivedisorder((ocd)ogsocialfobihosbørnogungevarmoderattilstor(d(=(0,77).dervarforfåstudierinf kluderetimetaanalysentilatmåleeffektenafdiagnosespecifikkatfbehandlingforspecifikfobi.reynolds etal.(2012) sanalysebaserersigudelukkendepådeinkluderedebørnsselvrapporteringer.reynoldsetal. (2012)eropmærksommepådetproblematiskeheri,idetdehenvisertil,atreviews(Ishikawaetal.,2007; Silvermanetal.,2009)harfundet,atdettekanledetilmerekonservativeestimaterafeffektenafbehandF lingen.børnsselvrapporteringergivernemliglavereeffektstørrelserendforældrerapporteringer. James,James,Cowdrey,Soler&Choke(2013)harideresreviewsammenlignetKATmedforskelligeandre aktivebehandlingsgrupperogventelistekontrol(wlc),foratundersøgeomkatereneffektivbehandlingsf 9af43

14 formtilatbehandleangstlidelserhosbørn.defandtingensignifikanteforskelle,nårkatblevsammenligf netmedenaktivkontrolgruppeiforholdtilremissionfraangstdiagnoser.anderledessådetud,nårkat blevsammenlignetmedwlc.herfandtde,at59,4%afde808inkluderedekatfdeltagereideresintentionf toftreatanalyseoplevederemissionfraderesangstlidelseefterbehandlingen,mensdettekunvartilfældet for17,5%afde542deltagereikontrolgrupperne. KATerogsåenafdeevidensbaseredebehandlingsmetoder,derereffektiveibehandlingenafspecifikfobi hosbørnogunge.derfindesikkemangestudier,somspecifiktharundersøgteffektenafkathosbørnmed specifikfobi.flererandomiseredekontrolleredestudier(rct),somharvistengodeffektafkattilbørn medangst,hardoginkluderetbørnmedspecifikfobisomprimærdiagnose(manassisetal.,2002;spence, Holmes,March&Lipp,2006;Rapee,Abbott&Lyneham,2006).Resultaterneviste,atmellem56%og65% varfrifraderesspecifikfobidiagnoseefterbehandlingen.herudoverharfirestudiervist,atkatereffektiv til behandling af specifik fobi hos børn og unge (Kanfer, Karoly & Newman, 1975; Graziano & Mooney, 1980;Silvermanetal.,1999;Heard,Dadds&Conrad,1992,iKing,Heyne&Ollendick,2005).Dissestudier hardogikkebrugtetdecideretkognitivadfærdsterapeutiskprogram,ogdeterforskelligt,hvilkeelementer ikatdeharanvendt.herudovererstudierneforholdsvisgamle,ogdeterikkeallestudier,hvordeltagere harenfobiudfradiagnosekriterierneidsmfiiieller IV.DeterderforsværtatsigenogetentydigtomefF fektenafkattilspecifikfobihosbørnogunge.påbaggrundafdissebegrænsningerogdefåstudierderhar undersøgteffektenafkattilspecifikfobihosbørnogunge,harkatfåetstatussomsandsynligviseffektiv (probably(efficacious)tilbehandlingafspecifikfobihosbørnogunge(ollendick&king,1998).betydningen heraf,vilblivebeskrevetidetfølgende. Task(Force(on(Psychological(Interventions(Chamblessetal.,1998)giverderesbudpå,hvornårenbehandF lingsformerveletableret.detteinddragesher,dadetkanbrugestilatvurderekvalitetenafenbehandf lingsform,herunderost. ForatopnåstatussomenveletableretbehandlingsformskalbehandlingenleveoptiletaffølgendekriteriF er: 1) MindsttoundersøgelsermedbetweengroupdesignmåvisevirkningsfuldhedenteniformafstatiF stisksignifikantoverlegenhedtilmedicinskellerpsykologiskplaceboellerenandenbehandlingeller tilsvareenalleredeetableretbehandlingiundersøgelsermedtilstrækkeligsamplesize. 2) Flere end ni case design eksperimenter skal vise virkningsfuldhed. Disse undersøgelser må have brugtgodeundersøgelsesdesignsogsammenlignetinterventionenmedenandenbehandling. 10af43

15 Forudenatleveoptilpunkt1eller2måstudiernefølgebehandlingsmanualer,klartbeskrivedeltagerkarakF teristikaogeffektenmåværedemonstreretafmindsttoforskelligeforskereellerforskningsteams. Foratopnåstatussomsandsynligviseffektivmåbehandlingenleveoptiletaffølgendetrekriterier: 1) Toundersøgelsermåvise,atbehandlingenerventelistekontrolstatistisksignifikantoverlegen. 2) Enellerflereundersøgelserleveroptilkraveneforveletableretbehandlingpånærkravetom,at flereforskereharfundetsammeresultat. 3) Flereendtreenkeltesinglecasedesignundersøgelser,hvorkriterierneforveletableretbehandling ellersermødt. UdoverKATerderogsåempiriskstøtteforbehandlingsmetodernesystematiskdesensibilisering(SD),moF delindlæring(mi)ogcontingency(management(cm)tilbehandlingafspecifikfobihosbørnogunge(ollenf dick,davis&sirbu,2009a). SDerenafdetidligstebehandlingertilfobierhosbørn(Ollendicketal.,2009a).Behandlingenbyggerpå klassiskbetingningsteori(jævnførafsnit2.2.3).herskalangstenmodbetingesvedudførelsenafandentræf netadfærd,dereruforeneligmedangsten,foreksempelafspændingellervejrtrækningsøvelser(breinholst etal.,2012).bådeimaginæroginvivosdharvistsigatværeeffektiveibehandlingenaffobierhosbørnog ungemed signifikante effekter (Barabasz, 1973; Kondas,1967; Mann&Rosenthal,1969; Miller,Barrett, Hampe&Noble,1972;Kuroda,1969;Ultee,Griffioen&Schellekens,1982).DeterdogikkealledissestudiF er,hvordeltagerneharhaftenspecifikfobi,mennærmereenfrygt(sceneskræk,eksamensangstm.m.). Herudovererdetforskelligt,omstudierneharundersøgtinvivoellerimaginærSD,samtindividueleller gruppesd,hvilketbesværliggørensammenligningafstudierne.ifølgeollendick&kings(1998)reviewover effektivebehandlingertilfobierhosbørnogunge,harsdfåetstatussomsandsynligviseffektiv.foratfå statussomveletableretmanglerderflerestudier,somunderstøtter,atsdermereeffektivendandrepsyf kologiskebehandlinger. MIerbaseretpåsocialindlæringsteori(Breinholstetal.,2012).Herdemonstrererenrollemodel(behandleF ren)succesfuldtinteraktionenmeddenfrygtedestimulus,hvorefterbarnetopfordrestilatgøredetsamf me, bl.a. ved hjælp af verbal opmuntring eller fysisk kontakt (Breinholst et al., 2012; Ollendick et al., 2009a).MIharfåetstatussomenveletableretbehandlingsmetodetilspecifikfobihosbørnogunge(OllenF dick&king,1998).dettetiltrodsforatflereafstudierneharhaftetsamplebeståendeafbådebørnog voksne,ellerharanvendtbørnsomikkenødvendigvishavdeenspecifikfobi,menblotenfrygt(foreksemf pelbandura,blanchard&ritter,1969;murphy&bootzin,1973).studierhardogvist,atmiermereeffekf tivendwlc(blanchard,1970;murphy&bootzin,1973).desudenharetstudieogsåvist,atmiermereeff 11af43

16 fektivendsd(banduraetal.,1969).vednærmereundersøgelserafdeinkluderedestudieriollendick& King(1998)fandtDavisogOllendick(2005),atMIleveroptilkraveneforveletableretbehandlingiforhold tillindringafsubjektivfrygtogadfærdssymptomer.dekritisererdogstudierneforikkeatundersøgeden kognitivekomponent.dakunetenkeltstudieharundersøgtdette,kanmikunopnåsandsynligviseffektiv statusiforholdtildenkognitivekomponent. ICManvendesoperantbetingning,somtekniktilatmotiverebarnettilatøgeantalletogsværhedsgraden afeksponering.operantbetingningerenudvidelseafklassiskbetingning,hvorindlæringenafadfærden ogsåbetragtessomværendeafhængigafdekonsekvenseradfærdenformodesatfå.behandlerenanvenf derderforofteetbelønningsskema,hvorgradviseeksponeringerudløsertilsvarendebelønninger(ollenf dicketal.,2009a).cmharligesommifåetstatussomveletableret(ollendick&king,1998).totidligestuf dierharvist,atcmermereeffektivendwlc(leitenberg&callahan,1973;obler&terwilliger,1970).herf udoverharstudiervist,atcmermereeffektivendtoandrebehandlingsmetoder verbalcopingstrategi (Sheslow, Bondy & Nelson, 1983) og live modelindlæring (Menzies & Clarke, 1993). Davis og Ollendick (2005)stillerdogspørgsmålvedomCMerberettigettilsinstatussomenveletableretbehandlingsform.De påpeger,atmenscmudmærkersigisitfokuspåelimineringafundgåelsesadfærdfokusererdenikkepåde kognitiveelementer,somogsåerkendetegnendeveddenspecifikkefobi.fokusersåledeskunpåenenkelt komponentifrygtresponsen,hvorforderstadigkanværehøjangsttilbageefterbehandlingen. Derfindessåledesflerebehandlingsmetoder,somharvistsigeffektiveibehandlingenafspecifikfobihos børnogunge.desynesdogalleatfokuserepåenkelteelementerivedligeholdelsenafdenspecifikkefobi, hvorveddetikkeerhelefrygtresponsen,derbehandles.öst(1989)harudvikletost,somerendnuenbef handlingsformtilbehandlingafspecifikfobi,mensomtilforskelfradehidtilbeskrevnebehandlingsformer rettersigmodalletreelementerifrygtresponsen(jævnførafsnit2.1) /OneMSession/Treatment/ OSTerenintensiv,massiveksponeringsbehandlingafspecifikkefobier,somudspringerafkognitivadfærdsF terapeutiskteoriogpraksis(davis,jenkins&rudy,2012a).behandlingenudgøressåledesafenrækkeevif densbaseredemetoder,somkendesfrakat.eksponeringerdenbærendemetode,menogsåkognitivomf strukturering,psykoedukation,modelindlæringogforstærkningindgårsomvigtigeelementer.behandlingsf formenerudvikletaflarsgöranösti1970 erne,dahanerfarede,atdeklienter,hanbehandledemedspef cifikfobioverugentligesessioner,oplevedeetfaldiangstsymptomeridenenkeltesession,mennårklienf tenkomigenugenefter,varangstniveauetoftestegettilmereenddet,detvarvedafslutningenafdenfof regående session. Han besluttede sig derfor for at undersøge, hvilke resultater der kunne opnås, hvis angstniveauetnåedeheltnedtil0ienenkeltsession.hanændredederforbehandlingsformentilatbestå 12af43

17 afkunenenkeltforlængetsessionpåoptiltretimer(öst,2010).efter7,5årmedbrugafdennebehandf lingsformkunneöstfremvisegodelangsigtederesultater,da65%afdebehandledevardiagnosefriog25% megetforbedrede(öst,1989) Opbygningenafbehandlingen OSTbeståraftremødermellemklinikerogklient:Etindledendemøde,behandlingssessionenogetpostF møde. Det(indledende(møde.OmkringenugeindenbehandlingssessionenmødesklinikerogklienttiletkliniskinF terviewá45f60minuttersvarighed.hersikresdet,atklientenleveroptildediagnostiskekriterierforspecif fikfobi,derindsamlesinformationeromklientenskatastrofetanker,ligesomrationaletforogindholdeti behandlingenbeskrives(öst,2010). Behandlingssessionen.FormåletmedOSTer,atklientenvedhjælpafeksponeringfordenfrygtedestimulus ienkontrolleretrammeibehandlingenfårerfaringmed,atdefrygtedekonsekvenser,somkliententrorvil ske,faktiskikkesker.måletersåledes,atklientenbliveristandtilathåndterenaturligesituationerefter endt behandling. For en person med specifik fobi for hunde kunne det være, at vedkommende bliver i standtilatgåenturmedenhund.detbærendeelementibehandlingenerdenmassiveinvivoeksponef ring,ihvilkenklientenskatastrofetankerudfordresistadigtsværeretrinienrækkeadfærdseksperimenter. Klientenmåbliveieksponeringen,indtilangstenerdalet,ogsessionenstopperførst,nårangstniveaueter faldetmindst50%oghelstheltaftaget.deterafgørende,atklientenikkekastesudiuforudseteeksponef ringer,menatklientogklinikerheletidensamarbejderom,hvilkettrindererdetnæste,derskalafprøves. Hvisdeterhjælpsomtforklienten,kanklinikerensomledieksponeringenudføreettrin,indenklienten skalgøredet(öst,2010). Postmødet.Enugeefterbehandlingssessionenmødesklinikerogklientigen.KlientenbedesgengiveratioF naletforbehandlingen,oghvordanbehandlingsrationalethængersammenmedfobien.detopsummeres, hvaddersketeiterapienogherunder,hvordanklientensproblemsåudindenbehandlingsstart,oghvorf dankatastrofetankernegradvistblevændretundervejsiterapien.hereftertydeliggøresvigtighedenafat fortsættemedattrænedeerhvervedefærdighederfraterapiendekommendemåneder,foratdissefastf holdes.afslutningsvisgivesinstruktionertilhåndteringafeventueltilbagegang(öst,2010) OSTtilbørnogunge OSTeroprindeligtudviklettilvoksne,menharogsåvistsig effektivtil børnogunge(ollendick& Davis, 2013).Generelterdetvigtigt,nårmanlaverOSTmedbørnogunge,atværeopmærksompåmangeafde sammefaktorer,somvedenhverandenterapimedbørnogunge.detervigtigtattilpassesprog,beskrivelf 13af43

18 serogdiskussionertilbarnetssprogligefogudviklingsniveau,bl.a.vedatbrugeflerekonkreteeksemplerog tageudgangspunktivelkendtesituationerforbarnet(ollendick&davis,2013).detkanforeksempelvære sværtforbørnatidentificerekatastrofetanker,daderesevnetilmetakognition,somerdenbevidsteviden om,hvordanegnetankeprocesserfungerer,ikkeerfuldtudvikletførtidligungdom(holmbecketal.,2004,i Davis,Ollendick,Reuther&Munson,2012c).Hermåmansomklinikerværesåkonkretsommuligt,stille merespecifikkespørgsmåltilbarnetsamtværetålmodigoggivebarnetdentid,detharbrugfor. Herudoverkanbelønningerværeeffektivetilmotivationogstøtte.Hosvoksnevilmanoftestbrugesociale belønningeriformafopmærksomhed,rosogsocialstøtte.detteerdogikkealtidnokhosbørn,ogdetkan værenødvendigatgørebelønningenmerekonkretogtydelig,foreksempelvedhjælpafslikellerklisterf mærker(davisetal.,2012c). Detanbefales,nårmanlaverOSTmedbørn,atforældreneerendelafbehandlingen.Detkanbådegive barnetentryghed,samtgiveklinikerenvigtigeinformationer,sombarnetmåskeikkeselvkanfortælle.dog kandetogsåværeenulempe,hvisforældreneerforstorendelafbehandlingen.derforerdetmestoptif male,atforældrenedeltageristartenogslutningenafmøderne,ogatklinikerenogbarnetellersarbejder alenesammen.dettegivermulighedforatdanneengodalliancemedbarnetsamtidigmed,atdetforhinf drer,atforældrenekommertilattageoverforbarnet.barnetkan desudengivesin egen beskrivelseaf problemetogkanselvarbejdemedproblemetisamarbejdemedklinikeren.netopsamarbejdeogteamf workerogsåenvigtigdeliostmedbørnogunge.klinikerenskalidettesamarbejdefastholdeenstøttenf deogomsorgsfuldstil,såbarnetfølersigtrygsammenmedklinikeren,ogikkeserklinikerensomenoverf vældendeautoritærperson(davisetal.,2012c;ollendick&davis,2013). EfterflereforskereogklinikereharanvendtOSTtilbørnogunge,erprocedurerneefterhåndenblevettilF passetudfradeerfaringer,manhargjortsig,ogudfradenvidenmanhargenereltomterapitilbørnog unge.idenforbindelsehardavis(2006)udvikletetarbejdsark,somkananvendes,nårmanlaverostmed børnogunge:functional(assessment(worksheet(for(onebsession(treatment(davisetal.,2012c).klinikeren kanstøttesigtildetteogmedudgangspunktherispørgetilbarnetskatastrofetanker,vedligeholdendevarif ablerogtidligereerfaringermeddenfobiskestimulus.klinikerenkandesudenbeskriverationaletforbef handlingenligesomklinikerogbarnifællesskabkanudvikleetangsthierarki,somkanbrugestileksponef ringen.herudoverhardavis,ollendickogöst(2012b)ideresbogomostbeskrevetprincipperneogprof cedurernetilbørnogunge. 14af43

19 VirkningsmekanismeriOST OSTudmærkersig,ifølgeDavis,Ollendick&Öst(2009),vedatmålrettesigmodalletreelementeridenfoF biskerespons(kognitivt,fysiologisksamtadfærdsmæssigt)vedatkombineregradueretinvivoeksponering, kognitiv omstrukturering, modelindlæring, forstærkning, psykoedukation og færdighedstræning. Det bæf rendeelementibehandlingenerdogeksponering. IfølgeKendalletal.(2005)findesenrækketeoretiskeforklaringerpåvirkningsmekanismernebageksponeF ring,somkanvarierefrapersontilperson.etbudherpåereksponeringsbehandlingensystematiskdesensif bilisering(jævnførafsnit2.3.1),hvorangstenblivermodbetingetvedhjælpafeksempelvisafspænding.gilf lanograchmans(1974)studiehardogvist,athverkenafslapningellerandreangstdæmpenderesponserer nødvendigefor,atdenbehandledeopleverfaldiangstsymptomer.ligesomandrestudierkanpåvise,atinf dividerogsåopleveretfaldiangstsymptomer,selvomangsthierarkietvendespåhovedet,sådeudsættes formereangstprovokerendestimuliforudformindreangstprovokerendestimuli((yukseletal.,1984;maf thews&shaw,1973,beggeimarks,1987)).dissestudierpegersåledespå,athverkendæmpningafangstf responsellergraduereteksponeringernødvendigforfaldiangstsymptomer.kendalletal.(2005)påpeger dog,atselvomdengradueredeeksponeringikkeernødvendigforangstreduktion,kandetgørebehandlinf genmereacceptabelfordenbehandledeogdervedmindskedropouts.enandenforklaringderstøtteranf tagelsenom,atangstenaflæreserhabituering,hvorpersonenopleveretfaldiangstsymptomersomresulf tatafgentagenstimulation.studierhardogfundet,atpersonermedangstgodtkanopleveetfaldisubjekf tivfrygtuden,atdefysiologiskesymptomerfalder(barlow,1988,i(moscovitch,antony&swinson,2008) ogomvendt(rachman,1978,i(moscovitchetal.,2008).deterderfornuveletableret,atangstreduktion ikkekunkanforklaresvedaflæring,menatderogsåskerennylæringsproces(moscovitchetal.,2008). DettekalderOtto,SmitsogReese(2005,iMoscovitchetal.,2008)forsikkerhedslæring.Istedetforatden oprindeligefrygtfjernesfrahukommelsen,kombineresdissementalerepræsentationermednyeerfaringer meddenfrygtedestimulus,hvorefterdetvilværekonteksten,derafgør,hvilkenfortolkningafstimulussen, derbliverhentetfrem.sikkerhedslæringerpådenmådemegetkontekstspecifik,hvorforudslukningenaf frygtenersværatgeneraliseretilnyesituationer,somikkeerblevetudfordretibehandlingen.kendallet al.(2005)hardogfundet,atbørnogungeeftereksponeringmedenstimulusefterfølgendenetopkangef neraliseredettetilandreangstprovokerendesituationer,hvorveddeogsåopleverfaldiangstsymptomer, nårdekonfronteresmeddisse.dettekanudfraenkognitivforståelsesrammeforklaresved,ateksponerinf gerneskaberændringeridemaladaptivefrygtskemaer(beck,emery&greenberg,1985,ikendall,2005). Eksponeringkansåledesskabeetkognitivtskiftidenmådedenbehandledetolkerdenfrygtedestimuluspå ogderesevnetilathåndteresituationen. 15af43

20 Denpræsenteredeteoriogdefremhævedestudierpegersåledespå,atvirkningsmekanismernebagekF sponeringbedstforklaressomenlæringsproces,ideteksponeringengiverpersonenmulighedforatfånye erfaringermeddenfrygtedestimulus.nårdisseblandersigmeddeneksisterendehukommelsevilfobien udfordres,hvorvedangstenkandale /OST/sammenlignet/med/andre/behandlingsformer/til/specifik/fobi/ Sammenlignetmeddeandremålrettedebehandlingertilspecifikfobi(SD,MI,CM)erOSTmereomfattenF de,idetostmereellermindreinkludererhovedelementerneidisseprogrammeriétprogram.ostanvenf derforeksempelafspændingsfogvejrtrækningsøvelser(sd),modelindlæring(mi)ogbelønning(cm)(öst, 2010).HvorSD,MIogCMhverisærhovedsageligtbeskæftigersigmedetenkeltelement,harOSTalleeleF menternemed. IOSTindgårdesudenmangeelementerfraKAT,idetbådedekognitiveogadfærdsmæssigeelementerfra KAT inkorporeres (kognitiv omstrukturering, psykoedukation, modelindlæring, forstærkning og eksponef ring)(öst,2010).denstørsteforskelpåostogstandardkognitiveadfærdsterapeutiskeprogrammertilbef handlingafangsthosbørnogungeer,atbehandlingenkomprimerestilen3ftimersmassiveksponeringsf sessionistedetforatværespredtudoveretlængerebehandlingsforløbpå10f16sessioner.tankener,at dennesamledepraksiskanskabehurtigereogmerevedvarendeændringer(ollendick&davis,2013).at OSTkunerénsession,udoverdetindledendemødeogpostmødet,gør,atdetogsåerenmereomkostF ningseffektivbehandlingsmetodeenddegeneriskeprogrammer. 2.4 Delkonklusion Identeoretiskebaggrunderderblevetredegjortfor,atspecifikfobierblandtenafdehyppigstforekomF mendepsykiskelidelserhosbørnogungeogætiologienbagermultifaktoriel.specifikfobiersærligkendef tegnetved,atdeterkontaktenmedellertankenomenbestemtstimulusellerenbestemtsituation,der igangsætterangstreaktionen,hvorfordenfrygtedestimulusforsøgesundgået.netopundgåelsenerifølge Öst(2010)medtilatvedligeholdeangsten.Desudenerforskelligebehandlingsformertilspecifikfobi,såvel generiskesomdiagnosespecifikke,blevetpræsenteretogsærligtosterblevetudfoldet.isammenligningen mellemostogandrediagnosespecifikkeprogrammer vistedetsig,atmensdeandrepræsenteredebef handlingerkunbehandlerenkelteelementerafdenfobiskerespons,erostmerebredogrammersåledes påtrodsafsinkortevarighedheledenfobiskerespons.idetfølgendevilvidenfradenteoretiskebaggrund bringesindidensystematiskegennemgangafdenforeliggendeevidensomeffektenafbehandlingafspecif fikfobihosbørnogunge. 16af43

21 3/Systematisk/review/ 3.1/Indledning/ Tidligeresystematiskereviews,derharsetpåOSTtilbehandlingafspecifikfobihosbørnogunge,harfunF detstærkevidensforostpåtværsafforskelligefobier,formater,landeogaldersgrupper(zlomke&davis, 2008;Davisetal.,2012a;Ollendick&Davis,2013).Idetførstesystematiskereviewoverforskningenpå områdetfandtzlomkeogdavis(2008)småtilstoreeffektstørrelser(d(=0,17f2,35)pådeprimæreoutcof mefmål (selvrapporteringer og objektive observationer af angstniveau) i ændringen fra før til efter OSTF behandlingenafspecifikfobihosbørn.pådaværendetidspunktvarderendnukunlavettrestudier,der rettedesigmodbørnogunge,hvorforanalysenkunbaserersigpådisse.i2012kunnedavisetal.(2012a) inkludereyderligeretostudierideresreviewogkonkludere,atosttilbørnogungeoverordnetvistesignif fikantbedrebehandlingseffektsammenlignetmedalternativebehandlinger(foreksempelemdrogpsykof logiskplacebo)ogventelistekontrol(wlc).davisetal.(2012a)hardogikkerapporteret,hvorstordensigf nifikanteforskelvar.idetnyestereviewopsamledeollendickogdavis(2013)deeksisterendeottestudier påområdetietnarrativtreview.herundersøgtedeikkeeffektenafbehandlingen,mengennemgikistedet deinkluderedestudierkvalitativt.baseretpåfundeneideinkluderedestudierkonkluderedeollendickog Davis(2013),atOSTerførstevalgsbehandlingforbørnmedspecifikkefobier,dastudiernestøtterdenvelF etableredestatusforosttilbørnmedspecifikfobi.derersåledesindenfordesenesteårforsøgtatblive skabtetoverblikoverdeneksisterendeforskning.mensiden2008ereffektenafostikkeblevetundersøgt. 3.2/Formål/ FormåletmeddetterevieweratskabeensystematiskoversigtovereffektenafOSTtilbørnogungevedat sespecifiktpåeffektstørrelserfordenuværendestudierpåområdet. 3.3/Metode/ 3.3.1/Litteratursøgning/ StudiernederbliversammenlignetogdiskuteretidetterevieweridentificeretviaenlitteratursøgningidaF tabasernepsycinfoogpubmedden26.september2014.søgeorderne((onefsessiontreatmentorone session treatment OR OST OR massed exposure OR brief treatment OR rapid treatment)) AND phobia* OR phobic* blevanvendt.ipubmedblevsøgeorderne phobia* OR phobic* dogerstattetaf MeSHFtermerne Phobic Disorders OR Phobia, Specific [Supplementary Concept]. Resultaterne er bef grænsettilpeerfreviewed,engelsksprogedeartiklerogaldersgruppen0f17år. 17af43

22 InedenståendetabelerdeanvendteinklusionsFogeksklusionskriterieroplistet.Disseervalgtforatgøre enundersøgelseafeffektenafosttilbørnogungemedspecifikfobimuligudfraetsammenligneligtindf holdistudierne. Tabel1:InklusionsOogeksklusionskriterier Inklusionskriterier Studiet skal anvende behandlingsmetoden OST,somdenerbeskrevetafÖst(1989). StudietskalbeskriveeffektenafOST(forekF sempel via reducering i symptomer (teraf peutadministrerede mål (ADISFCSR 1 ), selvf rapporteringer (FSSCFR/FSSCFII 2 eller SPQFC 3 ) og/ellerobserverbartmålafadfærd(bat 4 )). Deltagerneskalhavediagnosenspecifikfobi udfradsmfiiiellerdsmfiv. Deltagerneskalvære 17år Eksklusionskriterier Reviews StudierhvorOSTersammensatmedenanF denbehandlingsmetodeogikkesammenligf nes med en ren OSTFbetingelse (efter Öst, 1989). F F 1 ADISFCSR=AnxietyDisordersInterviewScheduleforDSMFIV(ClinicalSeverityRating) 2 FSSCFR=FearSurveyScheduleforChildrenFRevised 3 SPQFC=SpiderPhobiaQuestionnaireforChildren 4 BAT=BehavioralApproachTest Resultatetafdennelitteratursøgninggav30hitsiPsycINFOog32hitsiPubMed.Afdisse62artiklervar16 dubletter.afde46artiklerlitteratursøgningengavialt,blevtreinkluderetog43blevekskluderetudfrade beskrevneinklusionsfogeksklusionskriterier(setabel1).tabel2viser,hvormangestudierderblevekskluf deretsamtårsagentileksklusionen.herefterblevderudførtenkædesøgningidetrereviews(ollendick& Davis,2013;Davisetal.,2009;Flatt&King,2008),derfremkomvedlitteratursøgningen.UdfradennekæF desøgningblevyderligerefemartiklerinkluderet.desudenblevennyartikelfra2014,sompådaværende tidspunktendnuikkevarudgivet,inkluderet.ialterniartiklerinkluderetireviewet,ogenoversigtover dissesesitabel3. 18af43

23 Tabel2:Ekskluderedestudier Ekskluderedestudier Årsag Antal AnvenderikkeOST,sombeskrevetafÖst(1989) 12 Studietundersøgerenandenlidelseendspecifikfobi(foreksempelsocialfobielleragorafoF 9 bi) Review 3 StudietundersøgerikkeeffektenafOST 3 Deltagerneer>17år 16 Ialt 43 19af43

24 Tabel&3:&Inkluderede&studier& Studie& Deltagere& Design& Outcome9mål& Resultater& 1.Ollendick, Öst,Reuter7 skiöld,costa, Cederlund, Sirbu,Davis, Jarrett(2009) 2.Davis, Kurtz,Gard7 nerogcar7 man(2007) 3.Öst,Svens7 son,hell7 strö,,lind7 wall(2001) N,diagnose,(alder) Design,(follow7upi mdr.),betingelser(n)& 196,specifikfobi(flere typer) (7716) 1,fobiforvandoghøjder, (7) 60,forskelligefobier (halvdelendyrefobi),(77 17) RCT,(67mdr.follow7up) 1)OST 5 (85) 2)EST 6 (70) 3)WLC 7 (41) Casestudie(2mdr.efter OSTforhøjderog4mdr. efterostforvand) 1)OST(vand)(1) 2)OST(højder)(1) RCT,(17årsfollow7up) 1)OST7alene(21) 2)OST7forældre(20) 3)WLC(19) Outcome7mål Effektstørrelsewithin Effektstørrelsebetween Post Follow7up OSTvs.aktivbe7 OSTvs.WLCved handlingvedpost post OST ADIS7C/P(CSR) 8 FSSC7R(Virginia) 9 FSSC7R(Sweden) BAT 10 EST ADIS7C/P(CSR) FSSC7R(Virginia) FSSC7R(Sweden) BAT WLC ADIS7C/P(CSR) FSSC7R(Virginia) FSSC7R(Sweden) BAT ADIS7P FSSC7R BAT OST7alene ADIS7C/P(CSR) FSSC7R BAT OST7forældre 1,78 0,54 0,73 0,69 0,85 0,57 0,72 0,43 0,38 0,67 0,51 0, ,67 0,45 3,08 1,84 0,83 0,70 0,75 1,23 0,68 0,89 0, ,58 0,70 3,51 0,82 0,27 0,34 0, ,36 0,26 0,78 1,38 0,10 0,05 0, ,61 0,40 4,45 5 OST=One7SessionTreatment 6 EST=EducationalSupportTreatment 7 WLC=Ventelistekontrol 8 ADIS7CSR=AnxietyDisordersInterviewScheduleforDSM7IV(ClinicalSeverityRating) 9 FSSC7R=FearSurveyScheduleforChildren7Revised 10 BAT=BehavioralApproachTest 20af43

25 21af43 ADIS7C/P(CSR) FSSC7R BAT WLC ADIS7C/P(CSR) FSSC7R BAT 2,51 0,43 1,44 0,02 0,36 0,44 2,96 0,72 2, Muris, Merkelbach, VanHaaften &Mayer (1997) 22,specifikfobi(dyrefo7 bi),(9714) Cross7overdesign(ingen follow7up) 1)EMDR 11 +OST(11) 2)OST+EMDR(11) OST SPQ7C 12 BAT EMDR SPQ7C BAT 2,35 1,61 3,42 1, ,52 0, Muris, Merckelbach, Holdrinet& Sijsenaar (1998) 26,specifikfobifored7 derkopper,(8717) RCT(ingenfollow7up) 1)OST(9) 2)EMDR(9) 3)computerbaseretek7 sponering(wlc)(8) OST SPQ7C BAT EMDR SPQ7C BAT Computerbasereteksponering SPQ7C BAT 1,50 1,18 0,67 0,41 0,42 0, ,12 0, ,22 1, Flatt& King(2010) 43,specifikfobi(flerety7 per),(7717) RCT(17årsfollow7up) 1)OST(17) 2)psykoedukation(15) 3)WLC(11) OST FSSC7II BAT(Eksaktetalikketilgengængelige.) Psykoedukation FSSC7II BAT(Eksaktetalikketilgengængelige.) WLC FSSC7II BAT(KEksaktetalikketilgengængelige.) Leutgeb, Schäfer, Köchel,Schi7 32,specifikfobifored7 derkopper,(8713) RCT(ingenfollow7up) 1)OST(15) 2)WLC(17) OST SPQ7C WLC 3, ,23 11 EMDR=EyeMovementDesensitisationandReprocessing 12 SPQ7C=SpiderPhobiaQuestionnaireforChildren

26 22af43 enle(2012) SPQ7C 0, Leutgeb& Schienle (2012) 30,specifikfobifored7 derkopper,(8714) RCT(ingenfollow7up) 1)OST(16) 2)WLC(14) OST SPQ7C BAT WLC SPQ7C BAT 4,21 4,19 0,14 0, ,57 3, Ollendick etal.(2014) 97,specifikfobi,(6715) RCT(17mdr.og67mdr. follow7up) 1)OST7alene(46) 2)A7OST(51) OST7alene ADIS7C/P(CSR) A7OST ADIS7C/P(CSR) 1,61 1,32 2,17/2,73 1,98/2,49 0,

27 3.3.2$Generelle$karakteristika$ DeinkluderedestudierudgøreshovedsageligtafRCT,forudenetenkeltstudie,derfølgeretcross<overde< sign(artikel4)ogetenkeltsinglecasestudie(artikel2).aldersfordelingener6<17år.mensartikel2natur< ligviskunharenenkeltdeltager,hardeøvrigestudiermellem22og196deltagere.hvormanifireafstudi< erneudelukkendeharbehandletspecifikfobiforedderkopper(artikel4,5,7og8),erdeltagereniartikel2 behandletforbådespecifikfobiforhøjdeogvand.ideøvrigestudier(artikel1,3,6og9)erfleretyperaf specifikfobiinkluderede $Vurdering$af$de$inkluderede$studier$ Deinkluderedestudiervurderespåkvantitativeændringeriscorespådeprimæreoutcome<mål,måltpået selvrapporteringsmål(fearsurveyscheduleforchildren<revised(fssc<r)/spiderphobiaquestionnairefor Children(SPQ<C)),etterapeutadministreretmål(AnxietyDisordersInterviewScheduleforDSM<IV:Clinical SeverityRating(ADIS<CSR))ogetobserverbartmålafadfærd(BehavioralApproachTest(BAT)),somvilbli< vebeskrevetiafsnit dissevilblivevurderetvedatsepåeffekten.effektenopgøresvedhjælpaf Cohensd.Denneerudregnetudfraformlen:(M1<M2)/pooledSD,hvorM1ogM2erdetogruppersmid< delværdierogpooledsderdengennemsnitligeafvigelseideltagernesscores(shaughnessy,zechmeister& Zechmeister,2006).Studiernevilherudoverblivevurderetpåderesmetodologiskekvalitetudfraderesde< sign(rct,cross<overdesignogetcasestudie).detundersøgesdesuden,hvormangedererdiagnosefrief< terbehandlingen,oghvorvidtresultateterfastholdtvedfollow<up $Udregning$af$effekten$af$behandlingen$ ForatundersøgeomOST(denuafhængigevariabel)hareneffektpådenspecifikkefobi(denafhængigeva< riabel),oghvorstordeneventuelleeffekter,måmansepåeffektstørrelser.nårman,somidettereview, undersøgerforskelleigennemsnitmellemgrupperercohen sdoftebrugt.effektstørrelseneretstandardi< seretmålforstørrelsenafeneffekt.cohen(1992)foreslår,atd<værdierpåhenholdsvis.20,.50og.80re< præsentererhhv.lille,mediumogstoreffekt.idettereviewudregnesforskellenieffektdelswithingroup overtidfraprætilpostogfraprætilfollow<up,ogdelsbetweengrouppåtværsafbehandlings<ogkon< trolgrupper.withingroupsammenligningerkansåledesillustrere,hvorvidtdervisersigeneffekt,nårman behandler børn, mens between group sammenligninger yderligere kan præcisere, hvorvidt netop denne behandlingerbedreendenandenaktivbehandlingellerwlc.enfordelvedeffektstørrelserer,atdeikke påvirkesafsamplesizes,hvorforogsåstudiermedetlillenkaninddragesidensamledeanalyse. 23af43

28 $Anvendte$assessments$i$studierne$$ Foratlaveevidensbaseretassessmentafspecifikfobierdetfordelagtigtatbrugesåvelfleremetoder(for eksempel selvrapporteringer, terapeutadministrerede interviews) som flere informanter (for eksempel barn,forældre,skole).dettefordidetgiveretmerefyldestgørendebilledevedbådeatsepåbarnetudefra ogved,atdetselvfårlovtilatgiveudtrykforsinsubjektiveoplevelseafangsten(gordon,heimberg,tellez &Ismail,2013).Forskelligemåleredskaberharsåledesforskelligestyrkerogsvagheder. Styrkenvedselvrapporteringer,atdetgiverbarnet/denungemulighedforatangivedetsegenoplevelseaf angsten.forældrerapporteringerergavnlige,idetdekangiveetmereuddybendebilledeafbarnetslidelse. Sombeskrevetiafsnit2.2.1serbørnmedspecifikfobiikkenødvendigvisderesfrygtsomurealistisk,hvor< fordetkanværeenfordel,atforældrenesoplevelseaffobienogsåbliverbeskrevet.ideinkluderedeartik< lererderdogikkeanvendtforældrerapporteringervedrørendedenspecifikkefobi,menkunbredereske< maeromhandlendepsykopatologienherunderchildbehaviorchecklist.forældrerapporteringermåderfor udeladesidettereview,dadeikkeereffektmål. Eftersommangebørnogungemedspecifikfobilængeharundgåetdetfobiskeobjekt,kandehavesvært vedatgenkalde,hvaddergørdembangeogkankommetilatunder<elleroverestimere,hvorbangedebli< verimødetmeddetfobiskeobjekt.baterderformindrebiasedendselvrapporteringerogkangiveetob< jektivtmålfor,hvorbangepersonenbliverisituationen(hood&antony,2012).batersåledesdetbedste målforundgåelse.enulempevedbaterdog,atnoglebørnforsøgeratklaresiggodtvedatudførehele BAT,selvomdeermegetbange,ogsåledesangiverethøjtangstniveau.Derforerdetsærligtvigtigt,atdet gøresklartsærligtforyngrebørn,atbarnetgernemåstoppeundervejs,ogblotskalgåsålangt,somdet kan(ollendick&davis,2012).enandenudfordringvedbateratøgedeneksternevaliditetvedatfåden kliniskebat<situationtilatlignehverdagssituationeridetnaturligemiljø,hvoretmødemeddetfobiskeob< jekttypiskvilleforegå. Assessmentfraforskelligekildergiverdogoftedenudfordring,atderkanværediskrepansmellemdisse. Disseforskellekandogværeinformativeiplanlægningenafbehandlingen(Ollendick&Davis,2012). Idetfølgendevildeforskelligeanvendtemåleinstrumenterblivebeskrevet.Dastudierneerfraforskellige tidsperioder,harnoglebrugtældreogandrenyereudgaverafskemaerne,hvilketgør,atsammenligningen ikkebliverheltpræcis. Selvrapporteringer- DetoftestanvendtespørgeskematilatmålefobihosbørneneideinkluderedestudiererFearSurveySche< duleforchildren<revised(fssc<r).barnet/denungevurderergradenafderesfrygtpåtrepunkter:ingen, 24af43