Selvforstyrrelser i prodromalfasen: fænomenologisk beskrivelse og assessment

Transkript

1 Selvforstyrrelser i prodromalfasen: fænomenologisk beskrivelse og assessment V. Kirstine A. Olsen, cand.psych og ph.d.stip. Institut for Psykologi, KU og Enheden for Psykoterapeutisk Uddannelse og forskning, Psykiatrisk Center Glostrup

2 Agenda : Kort intro af underviser Aktuel forskning i prodromalfasen, foreløbige resultater Case-eksempel : pause : Selvforstyrrelser som prædiktorer for skizofreni? Fænomenologi og selvforstyrrelser, empirisk og teoretisk baggrund : pause Selvforstyrrelser fortsat. Yderligere begrebsafklaring, assessment og eksempler

3 1927: the psychiatrist sees too many end states and deals professionally with too few of the pre-psychotic (Sullivan, 1962)

4 Stadier i skizofreniens udvikling Larsen et al., 2001

5 Præmorbid vs. prodromalfase Præmorbide træk: vedvarende og habituelle afspejler personens stil og vaner opleves subjektivt som ego-syntone opleves af andre som typiske for vedkommende

6 Præmorbid vs. prodromalfase Prodromale karakteristika: klar forandring i forhold til det habituelle opleves subjektivt som generende opleves subjektivt som ego-dystone

7 Prodromalsymptomer I ((Yung et al., 1996) oversat og gengivet i (Handest, 2003)) Neuroselignende symptomer Angst Rastløshed Vrede, irritabilitet Stemningsrelaterede symptomer Depression Anhedoni Skyld Selvmordstanker Stemningssvingninger Handlingsforstyrrelser Apati, initiativløshed Kedsomhed, tab af interesser Træthed, energiløshed

8 Prodromalsymptomer II Kognitive forstyrrelser Forstyrret opmærksomhed Koncentrationsbesvær Distraktion Dagdrømmen Tankeblok Reduceret abstraktionsevne Adfærds ændringer Nedsat funktionsevne i skole, på arbejde eller af anden rollefunktion Social tilbagetrækning Impulsivitet Sær adfærd Aggressiv, ødelæggende adfærd Fysiske symptomer Somatiske klager Vægttab Nedsat appetit Søvnforstyrrelser

9 Prodromalsymptomer III Andre forstyrrelser Obsessive-kompulsive fænomener Dissociative fænomener Øget interpersonel følsomhed Ændringer i oplevelsen af en selv, andre og omverden Mobilitetsændringer Sproglige forstyrrelser Perceptionsforstyrrelser Mistroiskhed Affekt ændringer

10 Indikeret forebyggelse..targets high-risk individuals, showing minimal but detectable signs of possible incipient mental disorder, without meeting the current diagnostic criteria (Mrazek and Haggerty, 1994)

11 Kriterier for mulig prodromaltilstand jf. Structural Interview of Prodromal Syndromes (SIPS) Svage positive symptomer Korte forbigående psykotiske symptomer Genetisk risiko + nyligt funktionsfald

12 Resultater, PACE n=23, 12 måneder: 48% (n=11) (Yung, Phillips et al. 1998) n=49, 12 måneder: 40.8% (n=20) (Yung, Phillips et al. 2003) n=104, 12 måneder: 34.6% (n=36) (Yung, Phillips et al. 2004)

13 Resultater, PRIME n=13 6 måneder: 46% (n=6) 12 måneder: 54% (n=7) (Miller, McGlashan et al., 2002) 18 måneder: 61,5% (n=8) (Miller, McGlashan et al. 2003)

14 Effekt af behandling I n=59 n=31 kognitiv adfærdsterapi+lav dosis antipsykotisk medicin (risperidone 1-2 mg. dgl.) vs. n=28 behovsbaseret intervention (McGorry, Yung et al., 2002)

15 Effekt af behandling II 6 måneders follow-up: Specifik: 10% (n=3) vs. Behovsbaseret: 36% (n=10) (p=0.03) 12 måneders follow-up: Specifik: 19% (n=6) vs. Behovsbaseret: 36% (n=10) (p=0.24)

16 Effekt af behandling III n=58 Kognitiv terapi (n=35) vs. Opfølgning (n=23) (Morrison, French et al., 2004) 12 måneder: Kognitiv terapi: 6% (n=2) vs. Opfølgning: 22% (n=5) (p=0.028)

17 Effekt af behandling IV Multi-site studie, n=60 Olanzapine (5-15 mg. dgl.) (n=31) vs. Placebo (n=29) 12 måneders follow-up: Placebo: 37,9% (n=11) Medicin: 16,1% (n=5) ikke statistisk signifikant forskel (p=0.08) 24 måneders follow-up: Placebo: yderligere 25 % (n=2) Medicin: yderligere 33.3 % (n=3) (McGlashan et al., 2006)

18 Problemstillinger Svært definérbar målgruppe Etiske vs. forskningsmæssige hensyn Naturalistiske studier, hvad forebygges? Behandlingsstrategier?

19 Skizofreni, jf. ICD eller flere første rangs symptomer eller - vedvarende bizarre vrangforestillinger eller - 2 eller flere af følgende: - varende hallucinationer med vrangforestillinger uden affektivt indhold - sproglige tankeforstyrrelser - kataton adfærd - negative symptomer

20 Egenskaber v. ICD-10 diagnose Deskriptiv diagnose Teoriløs Polytetisk Kategorial + reliabilitet - validitet?

21 Among the basic attributes of psychic experience, certain disturbances of the sense of identity are highly specific for schizophrenia. By these, we mean disturbances in the sense of I, me and mine, which consist in the feeling that what one is and what one does have passed under the direct influence of others (Schneider, 1959).

22 Case Robert (Parnas et al., 1998) Indlagt pga. selvmordsforsøg Følt sig afskåret fra verden det sidste år Mistet energi og initiativ Fornemmelse af ikke helt at deltage i sine handlinger med omverdenen, følte sig aldrig rigtig tilstedeværende: jeg har mistet mit 1.-personlige liv som er blevet erstattet af et 3.-persons perspektiv

23 Robert, fortsat Øget tendens til at observere, overvåge sit eget indre liv, f.eks. når han hørte musik Tendens til at reflektere over selvindlysende dagligdags ting, at se det hele fra mange forskellige perspektiver ubeslutsomhed, tilbagetrækning, manglende handling. Reflekterede indimellem over sine bevægelser så hans handlinger blev desautomatiseret

24 Eksempler, Möller og Husby (2000) Smertefuld følelsesmæssig ligegyldighed og afstand til mig selv Noget inde i mig var blevet umenneskeligt En skræmmende følelse af at være uvirkelig, ændret og uklar Jeg mistede mig selv fuldstændig, måtte minde mig selv om hvem jeg var Jeg prøvede at finde ud af hvem jeg var ved at undersøge fotos, notater og dagbøger

25 Eksempler, fortsat En vedvarende og gennemtrængende følelse af uvirkelighed Jeg følte mig som tilskuer til mit eget liv Jeg mistede mine følelser, det førte til et tab af mig selv, gjorde mig til en anden person

26 Parnas et al., skizofrene patienter i residualfasen vs. 23 remitterede bipolare patienter Signifikant forskel i ophobning af selvforstyrrelser graden af tilstedeværelse kunne forudsige diagnosen

27 Kontinental fænomenologi E. Husserl ( ) M. Merleau-Ponty ( ) M. Heidegger ( )

28 Modsætning til objektivisme Undersøgelser fra første-persons perspektivet Den måde, hvorpå genstande eller fænomener fremtræder i et første-persons perspektiv Subjektivitetens beskaffenhed, f.eks. sansning, kropslighed, subjektivitet, intersubjektivitet, temporalitet

29 Metode Epoché at tilsidesætte den naturlige indstilling Reduktioner at finde essensen af oplevelsen, tematisere sammenhængen mellem subjekt og verden

30 Afstår fra forklaringer der er afledt af underliggende årsager, som ikke findes i fænomenerne selv

31 Fænomenologisk psykiatri K. Jaspers ( ): nødvendigheden af at se på den indre oplevelse skizofren psykose dog grundlæggende uforståelig E. Minkowski ( ): søger at afdække de underliggende bevidsthedsstrukturer i patologisk oplevelse, taler om autistisk defekt tab af den vitale kontakt med virkeligheden

32 Fænomenologisk psykiatri L. Binswanger ( ): Daseinsanalyse, analyse af den skizofreniforme væren-i-verden W. Blankenburg (1971): tab af den naturlige evidens, oplevelsens selvfølgelighed, en krise i common sense

33 De basale strukturer i den bevidste oplevelse og mulige afvigelser Oplevelsernes form fremfor indhold Bevidstheden er intentionel altid rettet mod noget, indlejret i det mellemmenneskelige domæne, den levede verden

34 Skizofrene symptomer er ikke uforståelige, men et udtryk for en grundlæggende forstyrrelse mellem subjektet og verden. Bevidstheden mister sin forankring i temporal kontinuitet og i intersubjektiv common sense.

35 Basale konstituerende strukturer (Fuchs, 2003) Kropslighed: er med til at give oplevelser en min-hed. Rytme, intensitet, tone. Intersubjektiv resonans. Temporalitet: strukturerer opmærksomhedsfeltet (retentioner, præsentationer, protentioner fortid, nutid, fremtid er meningsfuldt sammenbundne) forudsætning for følelse af kontinuitet eller identitet over tid.

36 Intersubjektivitet: at tage den andens perspektiv. Kræver evne til symbolisering. Adskillelse mellem det kropslige og det virtuelle perspektiv.

37 Ipseitets-forstyrrelse: Disorder or deficiency in the sense of being a subject, a self-coinciding center of action, thought, and experience (Parnas et al., 2005)

38 Selv-oplevelsens tre niveauer (Parnas og Handest, 2003) Personen, det sociale selv en selvrefererende struktur som indeholder specifikke karakteristika, stil, vaner og historisk narrativ Bevidstheden om et jeg som invariant subjektpol i oplevelser og handlinger Implicit, prærefleksivt oplevelse og selv er ikke adskilte enheder

39 Selv-forstyrrelser er ikke forstyrrelse af en instans eller enhed i psyken Ipseiteten er en kvalitet ved oplevelse, som almindeligvis er umiddelbart givet En indbygget selvreference i oplevelsen

40 Ipseitets-forstyrrelsen består af Nedsat selv-affektivitet ( selv-påvirkning ) Hyper-refleksivitet ændringer i subjektets greb i det begrebslige og perceptuelle felt og dermed en ændret væren i verden. Er en KVALITATIV fremfor KVANTITATIV ændring.

41 Ipseitetsforst./positive sympt. Positive symptomer=tilstedeværelse af noget ekstra Skyldes hyperrefleksivitet=øget opmærksomhed på noget allerede tilstedeværende, almindeligvis tavst

42 Ipseitetsforst./neg. sympt. Negative symptomer=fravær af noget almindeligt tilstedeværende Ser ikke ud til at være ren fraværs-tilstand, ønske om kontakt er ofte tilstede, og pt. oplever ikke selv mangel på emotioner og affekter. Hyperrefleksivitet udelukker spontanitet. Mangel på common sense ligger under perpleksitet.

43 Ipseitetsforst./desorg. sympt. Desorganiseret kommunikation Almindelig organisation er erstattet af anden form for organisation rettethed og fokus i oplevelsen ændres, når selfaffection etc. er forstyrret. Perspektivskift og manglende blokering af alternativer.

44 Examination of Anomalous Self- Experience (Parnas et al., 2005) Domæner: 1. Kognition og bevidsthedsstrøm 2. Selvbevidsthed og tilstedeværelse 3. Kropslige oplevelser 4. Afgrænsning/transitivisme 5. Eksistentiel reorientering

45 Examination of Anomalous Self- Domæner: Experience (Parnas et al., 2005) 1. Kognition og bevidsthedsstrøm: En normal fornemmelse af bevidstheden som kontinuerlig over tid, flydende, beboet af et subjekt og introspektivt gennemsigtig (umiddelbart og direkte givet) på en ikke-rumlig måde

46 Eksempler på items: kognition og bevisthedsstrøm 1.2 Tab af tankeipseitet: fornemmelsen af at nogle tanker mister minheds-kvaliteten, de føles anonyme eller på anden vis underlige ikke baseret på indholdet, men måden de giver sig på

47 Eksempler på items: kognition og bevidsthedsstrøm 1.8 Spatialisering af oplevelsen: Tanker, følelser eller andre oplevelser/mentale processer opleves rumligt, f.eks. som værende placeret bestemte steder i hovedet eller hjernen eller de beskrives på anden vis i spatialiserede termer

48 Forts. domæner 2. Selv-bevidsthed og tilstedeværelse: En normal fornemmelse af at være (eksistens) involverer en automatisk ureflekteret selv-tilstedeværelse og nedsænkning i verden. I vores dagligdag er selv-fornemmelsen og fornemmelsen af at være i verden uadskillelige.

49 Eksempler på items: selvbevidsthed og tilstedeværelse 2.1 Nedsat fornemmelse af basalt selv En gennemgribende fornemmelse af indre tomhed, mangel på indre kerne, gennemgribende mangel på identitet, følelser af at være anonym, som om man var ikke-eksisterende eller markant anderledes end andre

50 Eksempler på items: selvbevidsthed og tilstedeværelse 2.2 forvrænget førstepersons-perspektiv a. Nedsat eller tidsligt forsinket fornemmelse af minhed eller nedsat fornemmelse af subjekt-hed b. Gennemgribende fænomenologis afstand mellem selvet og oplevelsen (konstant selv-monitorering) c. Spatialisering af selvet

51 Forts. domæner 3. Kropslige oplevelser En normal fornemmelse af psykofysisk enhed og sammenhæng, et normalt samspil eller en penduleren mellem kroppen som levet indefra, som et subjekt (ikke-spatialt, åndeligt) og kroppen som et objekt (spatialt og fysisk). Vores oplevelse af kroppen er altså både som et subjekt og et objekt.

52 Eksempler items: kropslige oplevelser 3.3 Somatisk depersonalisation Kroppen eller dele af den opleves som underlige, fremmede, livløse, isolerede, adskilt fra hinanden eller ikke-eksisterende

53 Eksempler items: kropslige oplevelser 3.4 Psykofysisk misfit eller psykofysisk split Kroppen føles som om den ikke rigtig passer, som om den er enten for lille, for stor eller på anden vis ubehagelig eller forandret. Det er sædvanligvis, men ikke altid, associeret med følelsen af at sjæl og krop ikke passer sammen eller hører sammen, som om de var uforbundne eller uafhængige af hinanden

54 Forts. domæner 4. Afgrænsning/transitivisme Tab eller gennemsigtighed af grænserne mellem selv og verden. Er tæt relateret til forstyrrelser i selv-bevidsthed og tilstedeværelse.

55 Eksempler items: Afgrænsning/transitivisme 4.3 Truende kropslig kontakt En følelse af ekstrem angst når man står tæt på eller berøres af andre. Kropslig kontakt føles truende for ens autonomi og eksistens. En følelse af personlig forsvinden, udslettelse eller at ophøre med at eksistere når udsat for tæt kontakt med andre.

56 Forts. domæner 5. Eksistentiel reorientering Patienten oplever en fundamental reorientering med hensyn til sit generelle metafysiske verdensbillede/sit værdihierarki, projekter og interesser. Basalt set er det udspillelsen og det eksistentielle udtryk for oplevelserne af anomalier i selvbevidstheden

57 Eksempler items: eksistentiel reorientering solipsistiske fænomener Patienten føler sig på en eller anden måde som et unikt subjekt i verden, kan have en flydende fornemmelse af ekstraordinære evner eller krafter, kan opleve den ydre verden som hjernespind og patienten kan føle en oplevelsesmæssig adgang til sin egen psykes konstituerende evner (f.eks. til sit ubevidste eller andet).

58 F.eks. centralitetsfølelse som om den umiddelbare oplevelse er den eneste ydre realitet som om den oplevede verden ikke rigtig eksisterer er illusorisk.