Tidlig opsporing af kritisk sygdom hos voksne patienter indlagt på et sengeafsnit

Transkript

1 Tidlig opsporing af kritisk sygdom hos voksne patienter indlagt på et sengeafsnit 1

2 Titel Tidlig opsporing af kritisk sygdom hos voksne patienter indlagt på et sengeafsnit Søgeord Hovedsøgeord: Observation af virkning og bivirkning af given behandling Andre søgeord: kritisk sygdom, systematisk observation, dokumentation, patientsikkerhed, Arbejdsgruppe Vejledere Bodil Sestoft, klinisk sygeplejespecialist 1 bodisest@rm.dk Claus Valter Rohde, afdelingslæge 1 cvs@dadlnet.dk Anne Marie Ulrichsen, specialeansvarlig anæstesisygepl. 1 Ellen-Margrethe Jacobsen, udviklingssygeplejerske 2 Jørgen Bendix, overlæge 2 Jens Møller, overlæge 3 Gitte Serup, sygepl. 3 Annette Jakobsen, traumekoordinator, sygepl. Kim Skovsgaard Larsen, overlæge 1 Else Skånning Nielsen, sygeplejekonsulent 4 Hanne Mainz, klinisk sygeplejespecialist 5 Pia Dreyer, klinisk sygeplejespecialist 1 Litteratursøgning (kontrol) Edith Clausen, forskningsbibliotekar 6 Århus Universitetshospital, Århus Sygehus: 1 Anæstesiologisk afdeling 2 Kirurgisk gastroenterologisk afd. L 3 Medicinsk Visitationsafsnit, MVA 4 Afdelingen for Kvalitetsudvikling og Patientsikkerhed 5 Ortopædkirurgisk afdeling 6 Forskningsstøtteenheden Godkendelse Udarbejdet maj 2009 Revision oktober 2010 Anbefalet Arbejdsgruppen, chefsygeplejerske Kirsten Bruun, Århus Sygehus, Kvalitetsrådet og Hospitalsledelsen, Århus Universitetshospital, Århus Sygehus Godkendt af Rådet for Center for Kliniske Retningslinjer, 2

3 efter intern og ekstern bedømmelse. Den kliniske retningslinje er kvalitetsvurderet i henhold til retningslinjer fastlagt af centrets Videnskabelige Råd og vedtaget af Rådet for Center for Kliniske Retningslinjer. ( Dato Bedømt af Godkendt dato: Revisions dato: Ophørs dato: Ekstern bedømmelse er foretaget af: Målgruppe Baggrund Læger, sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter i alle specialer på et dansk hospital. Definition Definition af begrebet kritisk sygdom er ikke entydig: En entydig definition baseret på fysiologiske, målbare parametre kan ikke gives. Mere operationelt kan man beskrive svær akut sygdom som: En tilstand, der er opstået akut over timer eller få dage, og som ubehandlet kan føre til patientens død eller varige tab af fysisk og/eller mental funktionsevne. [1]. I praksis vil patienten oftest blive betegnet som kritisk syg, hvis der er klinisk mistanke om, at udfaldet af sygdommen kan være død eller invaliditet. Problem Udviklingen indenfor den sekundære sundhedssektor viser, at den generelle sygelighed og tyngden blandt de indlagte patienter på hospitalerne, er blevet større [2, 3]. Samtidig har det øgede flow af patienter ført til kortere indlæggelser, som derfor er blevet mere fokuserede og specialiserede. Tidlig opsporing af/opmærksomhed på patienter, der er på vej til at udvikle kritisk sygdom, har vist sig at være utilstrækkelig og vanskelig. Kerneårsagsanalyser og patientsikkerhedsaudits på Århus Universitetshospital, Århus Sygehus i perioden samt national [4-6] som international litteratur [7] har afdækket problemer omkring dokumentation og sengeafdelingernes rutiner med hensyn til at udføre systematiske og dækkende observationer af patienterne 3

4 og/eller reaktionerne på kritiske observationsfund af vitalværdier. Konsekvensen af manglende systematisk observation af vitale værdier hos den indlagte patient kan være uopdaget forringelse af patienternes tilstand og resultere i ikke planlagt indlæggelse på intensivt afsnit [8, 9], hjertestop eller død [10]. Derudover medfører kritiske observationsfund ikke altid relevante/tilstrækkelige tiltag, idet personalets viden om og erfaring med at forstå basale fysiologiske parametres betydning for patienten kan optimeres [11]. Endvidere er retningslinjer for beslutningstagning i forbindelse med behandling af kritisk sygdom ikke eksisterende. Patientmålgruppe Patienter over 18 år indlagt på et sengeafsnit. Eksklusionskriterier Patienter under 18 år. Patienter der indlægges direkte på intensive afsnit. Begrundelse for in- og eksklusionskriterier Patienter under 18 år har forskellige normalområder for vitalværdier. Patienter indlagt på sengeafsnit er potentielt i risiko for udvikling af kritisk sygdom. Patienter der indlægges direkte på intensive afsnit observeres som standard meget hyppigt/kontinuerligt. Formål Metode Formålet med den kliniske retningslinie er at opstille evidensbaserede anbefalinger til tidlig opsporing af truet kritisk syge patienter, således at muligheden for iværksættelse af rettidig behandling optimeres. Fokuserede spørgsmål Hvilken effekt har anvendelse af forskellige observations- og scoringssystemer til tidlig opsporing af potentielt kritisk syge patienter sammenlignet med ikke standardiseret observation af indlagte patienter på sengeafsnit? Hvilken betydning har uddannelse af personale i forhold til tidligt at identificere potentielt kritisk syge patienter? Hvilken betydning har tilstedeværelse af både et 4

5 observations- og scoringssystem og klinikerens viden og erfaring? Litteratursøgning Der er udført systematisk litteratursøgning i november 2008 januar 2009 i databaserne: 1) The Cochrane Library 2) PubMed 3) Embase 4) Web of Science 5) Cinahl 6) SweMed+ 7) Bibliotek.dk De anvendte søgeord er: Critical illness (MeSH), Single Parameter Track and Trigger Systems (SPTTS) Multi Parameter Track and Trigger Systems Track and Trigger Systems Standardised Early Warning Score (SEWS) Modified Early Warning Score (MEWS) Early Warning Score (EWS) The assessment score of sick-patient identification and step-up in treatment (ASSIST). MeSH søgeordet er anvendt i kombination og de andre søgeord er anvendt alene og i kombination. Der har ingen tidsmæssig begrænsning været på søgningen. Alene artikler på dansk, norsk, svensk, tysk og engelsk er valgt og kun omhandlende voksne. Den anvendte litteratur er evidensvurderet (styrke A-D) (Bilag 1). Udvælgelse af litteratur Artikler er udvalgt efter titel, abstract og gennemlæsning. Der er anvendt litteratur med høj evidensstyrke, metaanalyser, randomiserede studier, systematiske reviews og oversigtsartikler. Når disse ikke har været mulige at finde, indgår artikler af svagere evidensstyrke. Artiklerne som indgår belyser emnerne: intrahospital observation, observationssystemer, grænseværdier i observationssystemer, observationssystemers evne til at identificere syge patienter, implementering af observationssystemer, effekten af observationssystemer. Enkelte artikler er ekskluderet, da de omhandler sundhedsvæsener og sygdomsmønstre, som ikke er 5

6 sammenlignelige med det danske (fx afrikanske). Alle artikler er kritisk gennemgået og evidensvurderet af Bodil Sestoft, Claus Valter Rohde og Pia Dreyer. Der er konsensus i forhold til anbefalingerne i arbejdsgruppen. Diskussion Forskellige observations- og scoringssystemer Den samlede litteratur om systematisk, standardiseret observation, dokumentation og scoring af vitalværdier hos den på et sengeafsnit indlagte voksne patient er begrænset. Litteraturen på området er inhomogen. De fleste studier anvender modificerede versioner af Medical Emergency Team (MET) og Early Warning Score (EWS) og er derfor vanskeligt sammenlignelige [7, 8, 12]. Der er gennemgået litteratur vedr. Track and Trigger systemer, herunder enkelt parameter systemer (SP), hvor en beslutning udløses ved overskridelse af en grænse for en enkelt vitalparameter og multiparametersystemer (MP), hvor vitalværdier efter et gradueret system omregnes til en score og hvor scoren udløser et respons, når en vis grænseværdi er nået. De to systemer har hver deres fordele og ulemper. SP s styrke ligger i en mindre grad af overtriage. Når systemet trigger er patienterne som regel kritisk syge. Til gengæld finder der en højere grad af undertriage sted [7, 12]. MP s styrke ligger i evnen til at identificere patienter med begyndende diskrete ændringer i flere organsystemer. Samtidig hermed opstår risikoen for overtriage samt risikoen for at en enkelt meget skævt parameter ikke giver tilstrækkelig høj score til at trigge systemet og dermed forekommer enkelte tilfælde af alvorlig undertriage [7]. Det kan derfor være hensigtsmæssigt jvf Gao et al s anbefalinger [13], at indføre en kombination af de to systemer. Et scoresystem hvor en akkumuleret score bestemmer responset, men hvor et meget skævt enkeltparameter samtidig skal kunne udløse et respons. Generelt for observationssystemer gælder dog, at det ideelle system formentligt ikke findes [13], og grundet de store forskelle i opbygning af sundhedssystemer, forskelle i kompetencer blandt personalet og forskellige case-mix 6

7 blandt patienterne er det vanskeligt at drage sikre paralleller til det danske sundhedsvæsen. Dette er anerkendt i litteraturen, og flere forfattere påviser behovet for systematisk observation [14-23], men der skal ved valg af system lægges vægt på at systemet tilpasses den organisation, det skal anvendes i, og at effekten monitoreres [13]. Observations- og scoringssystemers betydning Indførelse af observationssystemer har vist sig at være en effektiv metode til at øge graden og kvaliteten af dokumentationen [24]. Scoresystemer har den fordel at plejepersonalet i nogle studier har fundet det fordelagtigt at kommunikere patientens tilstand til læger, når vitalværdier er pakket i en score, idet kvantificerbare oplysninger om patienten refererer status mere præcist [25]. Ved registrering af fysiologiske vitalparametre er det vigtigt, at skæve /dårlige værdier fører til handling. Forudsætningen herfor er, at den som foretager registreringen erkender, at værdierne ligger uden for normalområdet. Det er derfor vigtigt, at registreringen sker i et overskueligt grafisk baseret system med tydelig markering af grænser mellem normale/acceptable værdier og abnorme værdier[26-28]. Kriteriet bekymring kan indgå i vurderingen af patienten, men det er vist at give anledning til væsentlig overtriage [29]. For at eventuel overtriage ikke skal miskreditere systemet, er den tilhørende beslutningsalgoritme vigtig og må være genstand for indgående diskussion af, ved hvilket scoreniveau en læge skal tilkaldes. Kun få artikler omhandler en til et observationsskema tilhørende beslutningsalgoritme. En mulig grund til at observationssystemer ikke i tide identificerer alle potentielt dårlige patienter kunne være at tilstanden forværres imellem to observationer. Det er derfor vigtigt at indrette den tilhørende beslutningsalgoritme således, at der selv ved diskrete afvigelser iværksættes tættere observation [13]. Uddannelse Et observationssystem er et middel til at vurdere 7

8 patientens tilstand ved at registrere resultatet af måling af vitalparametre. Et observationssystem kan også betragtes som et kommunikationsmiddel plejepersonale og læger imellem om patienternes vitalparametre. Det er derfor essentielt for opnåelse af målet, tidlig opsporing af kritisk sygdom, at alle faggrupper undervises både i betydningen af vitalparametre og anvendelse af det valgte observations- og scoresystem samt den tilhørende beslutningsalgoritme [26]. Alle målte, registrerede vitalværdier i et patientforløb skal følge patienten og kan være tilgængelige ved at anvende et elektronisk baseret observationssystem og beslutningsalgoritme [14]. Klinikerens viden og erfaring Afslutningsvis er det væsentligt at bemærke, at et observations- og scoresystem ikke kan betragtes som det eneste middel til at vurdere patientens tilstand. Den faglige viden og erfaring ( Det kliniske blik ) suppleres af observations- og scoresystemer [7, 30-32]. Litteratur gennemgang se Bilag 1 Anbefalinger 1. at der foretages systematisk observation af vitale værdier hos alle patienter med henblik på tidlig opsporing af kritisk sygdom [6, 7, 9-10, 14-23] Evidensstyrke A 2. at der udvikles og anvendes standardiseret beslutningsstøtte [26] Evidensstyrke C 3. at observationer indføres i ét standardiseret grafisk system med henblik på [11, 13, 26, 27, 30] a. ensartet registrering af alle patienter [21] b. øget registreringsfrekvens [21] c. øget relevant og tilstrækkelig reaktion på forværring af patientens tilstand vurderet på vitalværdier og/eller score [10, 21] 8

9 Evidensstyrke B 4. at der anvendes entydig kommunikation faggrupper imellem om patienternes fysiologiske status (evt. ved anvendelse af scoresystem) [25] Evidensstyrke C 5. at personale er uddannet i a. observation af vitale værdier [4, 6, 8, 27] b. scoring af vitale værdier [6, 8, 15, 21, 27] c. dokumentation af vitale værdier [8, 14 27] d. handling på observerede vitale værdier [3, 4, 6, 8, 25, 27, 29] Evidensstyrke A 6. at observations- og scoresystemer ikke anvendes som erstatning for den sundhedsprofessionelle viden og erfaring, men anvendes som supplement til Det kliniske blik [7, 30-32] Evidensstyrke A Lokale overvejelser/anbefalinger/ handlingsanvisninger/monitorering, se Bilag 3 Monitorering Anbefaling: Alle indlagte patienter scores mindst en gang i døgnet med mindre andet er ordineret. Indikator: Andel af scorede patienter samt patienter, hvor årsagen til manglende score er anført. Standard: 95% Vedrørende anbefaling, indikator og standard i forhold til score og beslutningsalgoritme, se lokale overvejelser Bilag 3. Referencer 1. Antonsen K. Om bogen og om at være læge for den akutte patient. I:Callesen T, Antonsen K, Christensen EF, Lang-Jensen T. Den akutte patient. København: Munksgaard Danmark, 2005:17 2. Kehlet H, Wilmore DW. Evidence-based surgical care and the evolution of fasttrack surgery. Ann Surg 2008;248: A la 3. Main DS, Henderson WG, Pratte K et al. Relationship of processes and structure of care in general surgery to postoperative outcomes: A descriptive analysis. J Am Coll Surg 2007;204: C lll 4. Fuhrmann L, Lippert A, Perner A et al. Incidence, staff awareness and mortality of patients at risk on general wards. Resuscitation 2008;77: B llb 5. Nakano. 30-days mortality in patients with perforated peptic ulcer: A national audit. Risk Management and Healthcare Policy 2008;1:31-8 C lll lt%20akut%20team_version2%20%200_juni08.ashx nov 2008 D lv 7. Smith GB, Prytherch DR, Schmidt PE et al. A review, and performance evaluation, 9

10 of single-parameter track and trigger systems. Resuscitation 2008;79:11-21 A la 8. McGaughey J, Alderdice F, Fowler R et al. Outreach and Early Warning Systems (EWS) for the prevention of intensive care admission and death of critically ill adult patients on general hospital wards (Review). The Cochrane Library 2008;4:1-22 A la 9. McQuillan P, Pilkington S, Allan A et al. Confidential inquiry into quality of care before admission to intensive care. BMJ 1998;316: B llb 10. Goldhill DR, Worthington L, Mulcahy A et al. The patient-at-risk team: identifying and managing seriously ill ward patients. Anaesthesia 1999;54: C lll 11. Paterson R, MacLeod DC, Thetford D et al. Prediction of in-hospital mortality and length of stay using an early warning scoring system: clinical audit. Clin Med 2006; 6: B ll 12. Smith GB, Prytherch DR, Smidt PE et al. Review and performance evaluation of aggregate weighted track and trigger systems. Resuscitation 2008;77: A la 13. Gao H, McDonnell A, Harrison DA et al. Systematic review and evaluation of physiological track and trigger warning systems for identifying at-risk patients on the ward. Intensive Care Med 2007;33: A la 14. Smith GB, Prytherch DR, Schmidt P et al. Hospital-wide physiological surveillance A new approach to the early identification and management of the sick patient. Resuscitation 2006;71:19-28 C lll 15. Buist M, Bernard S, Nguyen TV et al. Association between clinically abnormal observations and subsequent in-hospital mortality: a prospective study. Resuscitation 2004;62: B llb 16. Cuthbertson B, Boroujerdi M, McKie L et al. Can physiological variables and early warning scoring systems allow early recognition of the deteriorating surgical patient?. Crit Care Med 2007;35:402-9 B llb 17. Duckitt RW, Buxton-Thomas R, Walker J et al. Worthing physiological scoring system: derivation and validation of a physiological early-warning system for medical admissions. An observational, population-based single-centre study. Br J Anaesth 2007;98: C lli 18. Giuliano KK. Continuous physiologic monitoring and the identification of sepsis. AACN Adv Crit Care 2006;17: D lv 19. Giuliano KK. Physiological monitoring for critically ill patients: Testing a predictive model for the early detection of sepsis. Am J Crit Care 2007;16: C lll 20. Ridley S. The recognition and early management of critical illness. Ann R Coll Surg Engl 2005;87: D lv 21. Smith AF, Oakey RJ. Incidence and significance of errors in a patient track and trigger system during an epidemic of Legionnaires disease: retrospective casenote analysis. Anaesthesia 2006;61: C lll 22. Subbe CP, Kruger M, Rutherford P et al. Validation of a modified Early Warning Score in medical admissions. Q J Med 2001;94: B llb 23. Subbe CP, Slater A, Menon D et al. Validation of physiological scoring systems in the accident and emergency department. Emerg Med J 2006;23: B llb 24. Chen J, Hillman K, Bellomo R et al. The impact of introducing medical emergency team system on the documentations of vital signs. Resuscitation 2009; 80:35-43 A lb 25. Andrews T, Waterman H. Packaging: a grounded theory of how to report physiological deterioration effectively. J Adv Nurs 2005;52: C lll 26. Oakey RJ, Slade V. Physiological observation track and trigger system - Nurs Stand 2006;20:48-54 D lv 27. Chatterjee MT, Moon JC, Murphy R. The "OBS" chart: an evidence based approach to re-design of the patient observation chart in a district general hospital setting. Postgrad Med J 2005;81: Clll 28. Subbe CP, Gao H, Harrison DA. Reproducibility of physiological track-and-trigger warning systems for identifying at-risk patients on the ward. Intensive Care Med 2007;33: B llb 29. Santiano N, Young L, Hillman et al. Analysis of Medical Emergency Team calls comparing subjective to objective call criteria. Resuscitation 2009;80:44-9 C lll 30. McBride J, Knight D, Piper J et al. Long-term effect of introducing an early warning score on respiratory rate charting on general wards. Resuscitation 2005;65:41-44 C lll 10

11 31. Maiocco G. "Packaging" information about patient deterioration in terms of vital signs and the Early Warning Score facilitated nurses' communication with doctors. Evid Based Nurs 2006;9:128 D lv 32. Tourangeau A, Cranley LA, Jeffs L. Impact of nursing on hospital patient mortality: a focused review and related policy implication. Qual Saf Health Care 2006;15:4-8 A la Bilag 1. Litteraturoversigt med evidensscoring 2. Lokale overvejelser anbefalinger handlingsanvisninger monitorering 3. Observationsskema 4. Beslutningsalgoritme 5. Tildeling af score til vitalværdier 6. Resumé 7. Medforfattererklæring Redaktionel uafhængighed Interessekonflikt Den kliniske retningslinje er udviklet uden ekstern støtte og den bidragydende organisations synspunkter eller interesser har ikke haft indflydelse på de endelige anbefalinger. Ingen af gruppens medlemmer har interessekonflikter i forhold til den udarbejdede klinisk retningslinje. 11

12 Litteraturoversigt Bilag 1 Tidlig opsporing af kritisk sygdom hos voksne patienter indlagt på et sengeafsnit Studietype Materiale Konklusion af intervention og resultat Nr. Forfatter/år /land 1 Antonsen 2005 DK 2 Kehlet 2008 DK 3 Main 2007 USA 4 Fuhrmann 2008 DK 5 Nakano 2008 DK 6 Operationlife 2008 DK 7 Smith 2008 Bog Den akutte patient - Systematisk review Cross-sectional survey Prospektivt kohorte studie Audit Vejledning Systematisk review 187 artikler: evidensbaseret surgical care og udvikling af fast-track surgery. Søgning i Medline MBASE og Cochrane library Evaluering af et National Surgical Quality Improvement Program. Deskriptiv statistik. 123 afdelinger samt 14 private. Når der udføres evidence-based care efter fast-track metoder forbedres det postoperative forløb signifikant og dødeligheden reduceres. Association mellem kort uddannelse af plejepersonalet og morbiditet. Negativ association mellem kirurgivolumen og morbiditet 877 patienter 155 (18%) patienter indlagt på et sengeafsnit havde unormale vitale værdier. 67 af disse var uopdaget af personalet 412 patienter med perforeret ulcus ventriculi Ekspertvejledning: Mobilt akut-team-pakken 30 artikler omhandlende Single-Parameter Track and Trigger Systems (SPTTS), diskuteret i forhold til 9987 vitale værdier på patienter indlagt på Den postoperative observation af patienten var mangelfuld. Beskrivelse af obligatoriske elementer i mobilt akut-teampakken Den lave sensivitet af SPTTS betyder, at det ikke entydigt kan anbefales at indføre SPTTS med henblik på at nedsætte dødeligheden, men det Evidens styrke/ niveau A/Ia C/III B/IIb C/III D/IV A/Ia Egne kommentarer (anvendelighed, metodevurdering osv) Morbiditet højere på universitetshospitaler end på mindre hospitaler. 12

13 medicinsk afdeling opsamlet gennem et halvt år på et hospital (database 2006). pointeres, at det er svært at forestille sig at unormale fysiologiske værdier ikke vil have sammenhæng med overlevelse. 8 McGaughey McQuillan Goldhill Paterson 2006 Skotland Cochrane review Review: akut team funktionens betydning for mortalitetsrater, overflytning til intensiv afd., varighed af indlæggelsen og kritiske hændelser. to artikler. Kohortestudie Audit Kohortestudie Strukturerede interviews og spørgeskemaundersøgelse af personalet involveret i pleje og behandling af 100 patienter på to centre 50 på hvert center. Audit: 63 patienter der i løbet af en periode på et halvt blev set af et patient-at-risk-team. Audit: vitale værdier målt på 413 hhv. 435 patienter indlagt på medicinskkirurgisk modtageafdeling hhv. før og efter indførelse af Der er stor forskellighed og ringe kvalitet af studier af akut team funktionen. Der er divergerende konklusioner af de to inkluderede studier, enten er der ingen effekt eller også er der reduktion i dødeligheden hos de patienter der modtager akut team behandling. 20 patienter blev observeret og behandlet optimalt, 54 patienter blev ikke optimalt observeret og behandlet, og hos 26 af patienterne var der ikke enighed om kvaliteten af behandling. Kritisk syge patienter på sengeafsnit havde unormale vitale værdier op til overflytning til intensiv afdeling. Tidlig opsporing og aktiv behandling forebygger sandsynligvis behovet for genoplivning. Efter indførelse af SEWS falder dødeligheden signifikant (p=0,046). 55 ud af 69 læger og sygeplejersker er enige i at SEWS er A/Ia B/IIb C/III B/IIb Der mangler evidens for anvendelsen af akut team funktionen, flere multicenter RCT studier er påkrævet. Hovedårsagerne til ikke optimal observation og behandling er manglende organisationsstruktur, manglende faglig viden, manglende supervision, manglende forståelse af de vital værdiers betydning. Undersøgelsen anfører, at det er vigtigt at uddanne personalet. 13

14 12 Smith 2008 Systematisk review Standardised Early Warning Scoring System (SEWS). Spørgeskemaundersøgelse af personalets opmærksomhed på tidlig opsporing og anvendelighed af SEWS. 33 artikler omhandlende Aggregate Weighted Track and Trigger Systems (AWTTS), evalueret i forhold til 9987 vitale værdier på patienter indlagt på medicinsk afdeling opsamlet gennem et halvt år på et hospital (database 2006). anvendeligt til tidlig opsporing af kritisk sygdom og 41 i, at det medførte tidlig intervention. Den lave sensivitet af AWTTS betyder, at det ikke entydigt kan anbefales at indføre AWTTS med henblik på at nedsætte dødeligheden. AWTTS kan ikke entydigt forudsige outcome (overlevere og ikkeoverlevere). A/Ia Der kræves mere arbejde på at forbedre AWTTS modellerne. 13 Gao Smith Buist 2004 Australien Systematisk review Kohortestudie Beskrivelse af personal digital assistent (PDA), som måden at dokumentere vitale værdier på Prospektivt kohortestudie Beskrive Track and Trigger Warning Systems (TTs). 31 artikler indgik i reviewet. Herefter diskuteret med 50 dataset fra 31 akuthospitaler. Systematisk opsamling af vitale værdier bedside ved anvendelse af PDA patienter (alle indlagte i 33 uger i 1999) fra 5 sengeafdelinger på samme hospital Sensiviteten var lav for alle TTs, derfor var det ikke muligt at anbefale et system frem for et andet. Fysiologiske data, early warning scores (EWS), observationsskema og iltterapi registreres elektronisk (PDA) direkte til central database. Af de 6303 patienter registreres 564 patienter med abnorme vitale værdier og heraf dør 146. Signifikante prædiktorer for mortalitet: faldende Glasgow Coma Score (2 point), ændret bevidsthedsniveau, hypotension, faldende A/Ia C/III B/IIb Det anbefales at man tilpasser TTs til lokale forhold. Der er behov for systematisk observation. Bliver vitale værdier ikke målt, dokumenteret eller handlet på, er tilstrækkelig behandling ikke sandsynlig. Der er behov for systematisk observation. 14

15 16 Cuthbertson Duckitt Giuliano 2006 USA 19 Giuliano 2007 USA Komparativt kohortestudie Deskriptiv undersøgelse Oversigtsartikel Deskriptiv undersøgelse To kohorter på kirurgiske afdelinger selekteret på indlæggelse (67) /ikke indlæggelse (69) på intensiv afdelinger for at teste om vitale værdier kan prædiktere forværring af patientens tilstand. Alle patienter (3184) indlagt på akut modtageafdeling 2003 sammenlignes med alle indlagt på samme afdeling 2005 for at undersøge Medical Emergency Teams kaldekriteriers (vitalværdi-score) validitet. Beskrivelse af konsensusdefinitioner af sepsis. Sekundær analyse af eksisterende datasæt vedrørende vitale værdier. Kan vitale værdier prædiktere tidlig opsporing af sepsis hos patient overflyttet til respirationsfrekvens, faldende saturation og bradykardi. Puls, respirationsfrekvens og saturation fremstår som de værdier, der adskiller indlæggelse eller ikke indlæggelse på intensiv afdeling. På baggrund af resultater fra analyse af data/validering af valgte værdier fra den første periode blev der udviklet et nyt og enklere system til scoring af vitalværdier The Worthing Physiological System. Det konkluderes, at dette system er lige så sufficient til at prædiktere mortalitet som andre Early Warning Systems, der har flere parametre. Plejepersonalet på intensiv afdelinger har kendskab til værdien af specifik monitorering af temperatur og blodtryk, som prædiktorer for sepsis. Det vil sige, at plejepersonalet har mulighed for identificere begyndende sepsis tidligt. Middelblodtryk og forhøjet temperatur var associeret med forekomst af sepsis indenfor de første 24 timers indlæggelse på intensiv afdeling. B/IIa C/III D/IV C/III Tidlig opsporing af sepsis betyder tidligee behandling og dermed bedre outcome for patienten. 15

16 20 Ridley Smith Subbe 2001 intensiv afsnit? Ekspertvurdering Af forfatteren udvalgt litteratur underbygger forfatterens egen mening om, at vitale værdier kan kvantificeres ved at anvende Early Warning Score. Case-control undersøgelse Alle patienter (498) indlagt på mistanke om legionærsyge under et udbrud i 2002 inkluderet med henblik på at undersøge forekomsten af manglende og forkert måling samt manglende og forkert scoring af vitale værdier Kohortestudie Alle patienter (709) indlagt på medicinsk modtageakutafdeling i en måned i blev inkluderet. Det mest sensitive parameter for pågående inflammatorisk proces er respirationsfrekvensen. Der indgik 89 legionella positive og 100 legionelle negative patienter i den endelige analyse. Datamaterialet viste at dokumentation af vitale værdier var meget varierende, at omregning af værdier til score var ufuldstændig eller forkert, og at unormale værdier hyppigere blevet scoret forkert (underscoring) end normale værdier. De legionella positive patienter blev hyppigere scoret forkert end de legionella negative patienter Modified Early Warning Score (MEWS) blev evalueret i forhold til,om det kunne prædiktere risiko for udvikling af kritisk sygdom, samt undersøgt for mulig anvendelse som screeningsredskab i forhold til at kunne trigge intensiveret behandling. Øget score var associeret med øget mortalitet. MEWS kunne sandsynligvis anvendes som D/IV C/lll B/IIb Standardiseret måling af vitale værdier (Early Warning Score) hos den på en sengeafdeling indlagte patient øger tidlig opsporing af potentiel kritisk sygdom Manipulerer erfarent personale ubevidst scoren, således at den stemmer bedre overens med deres kliniske blik /indtryk af patienten? Observationsskemaer skal designes så vitale værdier på en nem og akkurat måde kan dokumenteres og scores. 16

17 screeningsredskab i forhold til tidlig opsporing af kritisk sygdom 23 Subbe Chen 2009 Australien 25 Andrews 2005 /Irland 26 Oakey 2006 Komparativt Kohortestudie Randomiseret studie Grounded Theory studie Data, vitale værdier, fra tre grupper indlagt via skadestuen blev indsamlet. 53 uselekterede patienter fra skadesstuen. 50 patienter der visiteres direkte til intensiv afdeling og 50 patienter der visiteres til sengeafdeling og derefter til intensivafdeling. Cluster randomiseret studie på 23 hospitaler. Graden af dokumentation af vitale værdier op til 24 timer før en kritisk hændelse eller akutkald undersøges, før og efter indførelse af MET system. Interview af 30 sygeplejersker, 7 læger, 7 plejepersonale med henblik på, hvordan sengeafdelingspersonale bruger scoring af vitale værdier til at pakke værdierne med henblik på formidling til lægerne. Ekspertvurdering Evaluering af et observationssystem, Physiological Observation Track and Trigger System (POTTS) Vitale værdier matches til tre forskellige scoresystemer (MEWS, ASSIST, MET kaldekriterier) og sammenlignes med Manchester Triage System (MTS). Der er ingen signifikant gevinst ved anvendelse af de tre systemer i forhold til at identificere kritisk sygdom. De tre systemer kunne ikke tilføre MTS noget væsentligt. Indførelsen af MET system bedrer dokumentationen signifikant. EWS muliggør en effektiv og præcis rapportering af potentiel kritisk sygdom fra plejepersonalet til lægen, idet scoren muliggør kvantificering af de vitale værdier. En af pointerne er, at scoresystemet er koblet op på en beslutningsalgoritme, dvs. plejepersonalet guides til handling. Ydermere skal grafikken på observationsskemaet B/IIb A/Ib C/III D/IV Uanset hvilket scoresystem der anvendes, er der behov for systematisk registrering som metoden til tidlig opsporing. Indførelse af systematisk observation af vitale værdier bedrer dokumentationen. Oplysninger om patientens tilstand refereres bedre til lægerne når de er pakket i en score og fremmer kommunikationen faggrupperne imellem. Et scoresystem skal suppleres af en beslutningsalgoritme. Layoutet på observationssystemet skal understøtte om vitale værdier er normale/unormale. 17

18 27 Chatterjee Subbe Santiano 2009 Australien 30 McBride 2005 Deskriptiv undersøgelse Prospektivt kohortestudie Deskriptivt studie Deskriptivt studie Evaluering re-design evaluering af observationssystem på et hospital. Testet reliabilitet på måling af vitale værdier, samlet score og kritiske hændelser i tre forskellige systemer (MET kaldekriterier, MEWS, ASSIST) på et hospital. Beskrivelse af MET kald (n=3194) på 6 akutte hospitaler over en 12 måneders periode. Outcome når sygeplejersker bruger det subjektive kaldekriterie bekymret sammenlignet med objektive abnorme vitale værdier. Undersøgelse af kort- og langtidseffekt af at indføre et nyt observationsskema baseret på MEWS på 6 sengeafdelinger på et hospital. Respirationsfrekvens blev tydeliggøre unormale vitale værdier, således at den potentielt kritisk syge patient identificeres hurtigst muligt. Første evaluering viste, at der var problemer med designet. Evaluering af det nye design viste, at værdier indsat på en skala giver langt bedre overblik end skrevne talværdier, f.eks. temperatur. Enkle og overskuelige observationssystemer havde bedre reliabilitet. Men det angives ikke hvilke systemer. Alle tre systemer viste, at der hos undersøgelsespersonerne var større enighed om reliabiliteten af triggere end af samlet score. Der var i alt 3194 MET kald. 29% var aktiveret af subjektive kriterier ( bekymring relateret til Airway, Breathing, Cirkulation eller Neurologi) og 7,6 % af objektive kriterier. Andelen af patienter der forblev på sengeafdelingen efter MET kald var størst i gruppen af subjektive kald. Der blev målt forskel i monitoreringen på medicinsk, kirurgisk og ortopædkirurgisk afdeling. Baseline og første måling efter indførelse af nyt observationsskema og C/III B/IIb C/III C/III Det er vigtigt, at der arbejdes evidensbaseret med design af observationsskemaer. Bedømmelsen af reliabiliteten er afhængig af undersøgerens kompetenceniveau. Kald på baggrund af kriteriet bekymring udløste hyppigere handling af sygeplejerskerne på stamafdelingen. Øget fokus på respirationsfrekvens, som er god prædiktor for tidlig opsporing af kritisk sygdom. 18

19 31 Maiocco 2006 USA 32 Tourangeau 2006 Canada Kommentar til Andrews 2005 (studie 25) Systematisk review brugt som mål for effekten af indførelsen af det ny system. Baselinemåling, måling efter 23 uger og efter et år. Søgning på MEDLINE og CINAHL ( ). 15 artikler indgik i reviewet, som undersøgte afgørende organisatoriske faktorer for patientdødelighed og deraf udledte udviklede strategier til at reducere dødeligheden. MEWS viste ingen forskel, men efter 1 år var monitoreringen på medicinsk afdeling signifikant højere. Det kommenteres at variable som længden og kvaliteten af klinisk erfaring, uddannelse, træning og organisationsmiljø også må tages i betragtning, når systemer til tidlig opsporing af kritisk sygdom planlægges. Syv afgørende faktorer blev fundet: Sygeplejerske-læge relationen, sygeplejepersonalets karakteristika, det kliniske miljø, sygeplejerske erfaring, uddannelsesniveau, klinisk support. D/IV A/Ia Det er ikke kun uddannelse, der har betydning for mindskelse af dødelighed, men også klinisk erfaring og udvikling af kliniske kompetencer. Forkortelser: Early Warning Scores = EWS Standardised Early Warning Scoring System = SEWS Medical Emergency Teams = MET Modified Early Warning Score = MEWS Single-Parameter Track and Trigger Systems = SPTTS Aggregate Weighted Track and Trigger Systems = AWTTS Skema er udarbejdet på baggrund af Evidenstabel fra Sekretariatet for Referenceprogrammer, SfR Vejledning i udarbejdelse af referenceprogrammer Tabel

20 Lokale overvejelser Århus Sygehus Bilag 2 Lokale overvejelser Århus Universitetshospital Århus Sygehus På baggrund af anbefalingerne i den kliniske retningslinje anbefales på Århus Universitetshospital, Århus Sygehus et observations- og scoresystem fælles for alle afdelinger. Systemet bygges op omkring et observationsskema med tilhørende scoresystem (Bilag 2). Til observationsskemaet hører en beslutningsalgoritme som afhængig af scoren anfører fortsat observations- og handlingsalgoritme (Bilag 3). Scoresystemet er udarbejdet på baggrund af fastlagte grænser for vitalparametre (Bilag 4). Lægerne skal have mulighed for at anføre specielle grænser for enkelt patienter med kendte/acceptable afvigelser af vitalværdier. Kriteriet bekymring er ikke valgt til at indgå i vurderingen af patienten, da det er vist at give anledning til væsentlig overtriage [29]. For at undgå tab af informationer i patientforløb har målet været at skabe et observationsskema, som vil kunne anvendes på alle afsnit på ÅS (dog undtaget anæstesiologisk afdeling), således at registrerede vitalparametre på en patient på ÅS, indføres i dette observationsskema, som følger patienten gennem hele indlæggelsesforløbet [26]. For patienter indlagt via Falck bør mindst et sæt præhospitale vitalværdier indføres på observationsskemaet og mærkes P (for præhospital) i scorefeltet Systemet skal kunne bruges af plejepersonalet som argumentation for øget observation og lægetilsyn. Omvendt skal lægerne via systemet kunne stille krav om en vis hyppighed af observation af indlagte patienter. Begge parter har ansvar for at systemet virker, og at der bliver signeret for alle observationer. Plejepersonalet skal selv kunne iværksætte øget observationshyppighed for at afsløre om de målte værdier er udtryk for tilfældig variation eller en reel forværring hos patienten. Ligeledes skal plejepersonalet inden kontakt til læge forsøge at løse problemet/optimere patienten via klinisk beslutningsstøtte. Opmærksomheden henledes i øvrigt på, at det vil være hensigtsmæssigt at alle målte, registrerede vitalværdier i et patientforløb i fremtiden skal være tilgængelige i et fælles elektronisk baseret observationssystem, eksempelvis fra ambulancejournal til akut modtagelse [14]. Ved indførelse af systemet skal alt personale uddannes i brugen af systemet. Nyansatte introduceres i afdelingerne i systemet. Der er udviklet kvalitetsmål til anvendelse i audit mhp. vurdering af brugen af systemet. 20

21 Lokale anbefalinger/ handlingsanvisning baseret på den kliniske retningslinie Århus Universitetshospital Århus Sygehus 1. at alle voksne indlagte patienter får målt og scoret vitalværdier (respirationsfrekvens, saturation, puls, blodtryk, bevidsthedsniveau og temperatur, jvf. Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure/ environment pricip) at alle patienter får målt og scoret vitalværdier mindst en gang/døgn, medmindre andet er ordineret. 2. at standardiseret beslutningsstøtte anvendes: 0 Observeres 1 gang i døgnet 1 Observeres 3 gange i døgnet Plejepersonale optimerer ud fra ABCDE princip 2 Observeres 1 gang i timen i 3 timer Plejepersonale optimerer ud fra ABCDE princip fortsat problem Akut tilsyn af forvagt I journal anføres baggrund for ændring og tidsafgrænset plan. OBS hyppighed anføres på forsiden tilstand forværres Akut tilsyn af bagvagt I journal anføres baggrund for ændring, tidsafgrænset plan og behandlingsniveau. OBS hyppighed anføres på forsiden Enkelt score er 2 Ønskes anden OBS hyppighed, eller kan højere score accepteres det kommende døgn, kan dette anføres nederst på forsiden for det kommende døgn. Husk sign. Lægen skal signere for at være orienteret om score 3 på forsiden 1. at målte og scorede vitalværdier registreres og dokumenteres med signatur i et standardiseret observationsskema (se bilag 2). 2. at det til observationsskemaet tilhørende scoresystem anvendes (se bilag 2) 3. at måling af vitalværdier og scoring anvendes som supplement til den øvrige sundhedsfaglige vurdering af patientens tilstand 4. at personale (læger, sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter, læge- og sygeplejestuderende) undervises i observation af vitale værdier, scoring af vitale værdier, dokumentation af vitale værdier, handling på observerede vitale 21

22 værdier Monitorering Århus Universitetshospital, Århus Sygehus Monitorering i forhold til score Anbefaling: Alle indlagte patienter scores mindst en gang i døgnet med mindre andet er ordineret Indikator: Andel af scorede patienter samt patienter hvor årsagen til manglende score er anført Standard: 95% Anbefaling: Ved score 1-2 forsøges patientens tilstand optimeret af plejepersonale Indikator: Andelen af patienter med score 1-2 hvor der i sygeplejejournal er dokumenteret forsøg/tiltag til optimering af patientens tilstand Standard: 95% Anbefaling: Ved score 3-4 skal som minimum forvagten vurdere årsag til ændringer, indlede relevante undersøgelser og behandling samt journalføre disse. Indikator: Andelen af patienter med score 3-4 hvor der i journal er dokumenteret baggrund for ændring og tidsafgrænset plan til optimering af patientens tilstand Standard: 95% Anbefaling: Ved score 5 skal bagvagt vurdere årsag til ændringer, indlede relevante undersøgelser og behandling samt journalføre disse. Ligeledes anføres behandlingsniveau i journal. Indikator: Andelen af patienter med score 5 hvor der i journal er dokumenteret baggrund for ændring, tidsafgrænset plan og behandlingsniveau til optimering af patientens tilstand Standard: 95% Monitorering ved afvigelser fra beslutningsalgoritmen Opdatering Århus Anbefaling: Hos patienter med score 3-4, hvor som minimum forvagten vurderer, at det ikke er relevant at følge algoritmen, skal reduceret observationshyppighed anføres på forsiden af observationsskemaet og årsag samt relevante tiltag journalføres. Indikator: Andel af patienter med score 3-4, hvor der på forsiden af observationsskemaet er dokumenteret reduceret observationshyppighed og, hvor der i journalen er dokumenteret årsag og tiltag. Standard: 95% Anbefaling: Hos patienter med score større 5, hvor bagvagten vurderer, at det ikke er relevant at følge algoritmen, skal reduceret observationshyppighed anføres på forsiden af observationsskemaet og årsag, relevante tiltag samt behandlingsniveau journalføres. Indikator: Andelen af patienter med score 5 hvor der på forsiden af observationsskemaet er dokumenteret reduceret observationshyppighed og, hvor der i journalen er dokumenteret årsag, tiltag og behandlingsniveau. Standard: 95% Opdateres oktober 2010 af arbejdsgruppen (se side 1), Århus Universitetshospital, Århus Sygehus. Der laves en opdatering af litteratursøgning, anbefalinger og indikatorer. Standarder justeres ud fra 22

23 Universitetshospital Århus Sygehus litteraturen og erfaringer fra gennemførte audits. 23

24 Observationsskema Bilag 3 Inspiration til skema: UHMB 2008-POTTS-v UNIVERSITY HOSPITALS OF MORECAMBE BAY NHS TRUST 24

25 Beslutningsalgoritme Bilag 4 25

26 Tildeling af score til vitalværdier Bilag 5 Score RR Sat Puls SBT AVPUD TP SEWS < MEWS POTTS >20 Århus < >26 SEWS <89 MEWS <90 <85 POTTS Århus < SEWS >130 MEWS >130 POTTS >130 Århus < >130 SEWS < >200 MEWS < >220 POTTS < >200 Århus < >200 SEWS vågen tale smerte ingen MEWS vågen sløv tale smerte/ingen POTTS agiteret vågen tale smerte ingen Århus agiteret vågen tale smerte ingen SEWS < ,5 >38,5 MEWS < , ,1-37, ,5 38,6-40 >40 POTTS < >40 Århus < , , ,1-40 >40 26

27 Resume Bilag 6 RESUMÉ Tidlig opsporing af kritisk sygdom hos voksne patienter indlagt på et sengeafsnit Arbejdsgruppe Bodil Sestoft, klinisk sygeplejespecialist 1 bodisest@rm.dk Claus Valter Rohde, afdelingslæge 1 cvs@dadlnet.dk Anne Marie Ulrichsen, specialeansvarlig anæstesisygepl. 1. Ellen-Margrethe Jacobsen, udviklingssygeplejerske 2 Jørgen Bendix, overlæge 2 Jens Møller, overlæge 3 Gitte Serup, sygepl. 3 Annette Jakobsen, traumekoordinator, sygepl. Kim Skovsgaard Larsen, overlæge 1 Else Skånning Nielsen, sygeplejekonsulent 4 Århus Universitetshospital, Århus Sygehus: 1 Anæstesiologisk afd., 2 Kirurgisk gastroenterologisk afd. L, 3 Medicinsk Visitationsafsnit, MVA, 4 Afdelingen for Kvalitetsudvikling og Patientsikkerhed Dato for revision: Ophørsdato: retningslinjer: oktober 2010 Kerneårsagsanalyser og patientsikkerhedsaudits har vist, at mange kritisk syge patienter på sengeafdelingerne identificeres for sent, at den tilhørende dokumentation ofte er utilstrækkelig og at der ikke altid behandles optimalt. Problem: Manglende systematisk observation af vitale værdier og manglende handling på unormale vitale værdier hos den indlagte patient på sengeafdeling kan resultere i ikke planlagt indlæggelse på intensiv afd., hjertestop eller død. Patientmålgruppe: Patienter over 18 år indlagt på et sengeafsnit. Godkendt af Godkendt af Center for Kliniske Baggrund Formål At opstille evidensbaserede anbefalinger til tidlig opsporing af truet kritisk syge patienter, således at muligheden for iværksættelse af rettidig behandling optimeres. 27

28 Anbefali nger Referencer at der foretages systematisk observation af vitale værdier hos alle patienter med henblik på tidlig opsporing af kritisk sygdom [6, 7, 9-10, 14-23] Evidensstyrke A at der udvikles og anvendes standardiseret beslutningsstøtte [26] Evidensstyrke C at observationer indføres i ét standardiseret grafisk system mhp. [11, 13, 26,27, 30] o ensartet registrering af alle patienter [21] o øget registreringsfrekvens [21] o øget relevant og tilstrækkelig reaktion på forværring af patientens tilstand vurderet på vitalværdier og/eller score [10, 21] Evidensstyrke B at der anvendes entydig kommunikation faggrupper imellem om patienternes fysiologiske status (evt. ved anvendelse af scoresystem) [25] Evidensstyrke C at personale er uddannet i o observation af vitale værdier [4, 6, 8, 27] o scoring af vitale værdier [6, 8, 15, 21, 27] o dokumentation af vitale værdier [8, 14, 27] o handling på observerede vitale værdier [3, 4, 6, 8, 25, 27, 29] Evidensstyrke A at observations- og scoresystemer ikke anvendes som erstatning for den sundhedsprofessionelle viden og erfaring, men som supplement til Det kliniske blik [7, 30, 32] Evidensstyrke A Anbefaling: Alle patienter scores mindst en gang i døgnet med mindre andet er ordineret. Indikator: Andel af scorede patienter samt patienter,hvor årsagen til manglende score er anført. Standard: 95% 3. Main DS, Henderson WG, Pratte K et al. Relationship of processes and structure of care in general surgery to postoperative outcomes: A descriptive analysis. J Am Coll Surg 2007;204: C lll 4. Fuhrmann L, Lippert A, Perner A et al. Incidence, staff awareness and mortality of patients at risk on general wards. Resuscitation 2008;77: B llb ashx nov 2008 D lv 7. Smith GB, Prytherch DR, Schmidt PE et al. A review, and performance evaluation, of single-parameter track and trigger systems. Resuscitation 2008;79:11-21 A la 8. McGaughey J, Alderdice F, Fowler R et al. Outreach and Early Warning Systems (EWS) for the prevention of intensive care admission and death of critically ill adult patients on general hospital wards (Review). The Cochrane Library 2008;4:1-22 A la 9. McQuillan P, Pilkington S, Allan A et al. Confidential inquiry into quality of care before admission to intensive care. BMJ 1998;316: B llb 10. Goldhill DR, Worthington L, Mulcahy A et al. The patient-at-risk team: identifying and managing seriously ill ward patients. Anaesthesia 1999;54: C lll 11. Paterson R, MacLeod DC, Thetford D et al. Prediction of in-hospital mortality and length of stay using an early warning scoring system: clinical audit. Clin Med 2006; 6: B ll 13. Gao H, McDonnell A, Harrison DA et al. Systematic review and evaluation of physiological track and trigger warning systems for identifying at-risk patients on the ward. Intensive Care Med 2007;33: A la 14. Smith GB, Prytherch DR, Schmidt P et al. Hospital-wide physiological surveillance A new approach to the early identification and management of the sick patient. Resuscitation 2006;71:19-28 C lll 15. Buist M, Bernard S, Nguyen TV et al. Association between clinically abnormal observations and subsequent in-hospital mortality: a prospective study. Resuscitation 2004;62: B llb 16. Cuthbertson B, Boroujerdi M, McKie L et al. Can physiological variables and early warning scoring systems allow early recognition of the deteriorating surgical patient?. Crit Care Med 2007;35:402-9 B llb 17. Duckitt RW, Buxton-Thomas R, Walker J et al. Worthing physiological scoring system: derivation and validation of a physiological early-warning system for medical admissions. An observational, population-based single-centre study. Br J Anaesth 2007;98: C lli 18. Giuliano KK. Continuous physiologic monitoring and the identification of sepsis. AACN Adv Crit Care 2006;17: D lv 19. Giuliano KK. Physiological monitoring for critically ill patients: Testing a predictive model for the early detection of sepsis. 28

29 Am J Crit Care 2007;16: C lll 20. Ridley S. The recognition and early management of critical illness. Ann R Coll Surg Engl 2005;87: D lv 21. Smith AF, Oakey RJ. Incidence and significance of errors in a patient track and trigger system during an epidemic of Legionnaires disease: retrospective casenote analysis. Anaesthesia 2006;61: C lll 22. Subbe CP, Kruger M, Rutherford P et al. Validation of a modified Early Warning Score in medical admissions. Q J Med 2001;94: B llb 23. Subbe CP, Slater A, Menon D et al. Validation of physiological scoring systems in the accident and emergency department. Emerg Med J 2006;23: B llb 25. Andrews T, Waterman H. Packaging: a grounded theory of how to report physiological deterioration effectively. J Adv Nurs 2005;52: C lll 26. Oakey RJ, Slade V. Physiological observation track and trigger system - Nurs Stand 2006;20:48-54 D lv 27. Chatterjee MT, Moon JC, Murphy R. The "OBS" chart: an evidence based approach to re-design of the patient observation chart in a district general hospital setting. Postgrad Med J 2005;81: Clll 29. Santiano N, Young L, Hillman et al. Analysis of Medical Emergency Team calls comparing subjective to objective call criteria. Resuscitation 2009;80:44-9 C lll 30. McBride J, Knight D, Piper J et al. Long-term effect of introducing an early warning score on respiratory rate charting on general wards. Resuscitation 2005;65:41-44 C lll 31. Maiocco G. "Packaging" information about patient deterioration in terms of vital signs and the Early Warning Score facilitated nurses' communication with doctors. Evid Based Nurs 2006;9:128 D lv 32. Tourangeau A, Cranley LA, Jeffs L. Impact of nursing on hospital patient mortality: a focused review and related policy implication. Qual Saf Health Care 2006;15:4-8 A la Link 29