Metodebeskrivelse for KOL rehabilitering. Vordingborg kommune Forebyggelsesenheden. Patientrettet forebyggelse

Transkript

1 Metodebeskrivelse for KOL rehabilitering Vordingborg kommune Forebyggelsesenheden Patientrettet forebyggelse

2 1. Baggrund Målgruppe for metodebeskrivelsen med rehabiliteringen Definitioner Indikation for rehabilitering Lægefaglig indsats Visitation til rehabilitering Individuelle samtaler Interventioner Relationer og tilgang til patienterne Opfølgning Personalets kompetencer Samarbejde og vidensdeling Evaluering Kvalitetsudvikling...8 (udgangspunktet er NIP redskabet er KOALA) Implementering Litteratur...10 Bilag 1 Lægefaglig indsats...12 Bilag 2 Individuelle samtaler...13 Bilag 3 Fysik træning...14 Bilag 4 Undervisningen...15 Bilag 5 Ernæringsinterventionen...17 Bilag 6 Rygestopinterventionen...18 Bilag 7 Psykosocial støtte og omsorg...19 Bilag 8 Netværksdannelse...20 Bilag 9 Pædagogik, definitioner, tilgange og metoder...21 Bilag 10 Opfølgning...23 Bilag 11 Personalets kompetencer...23

3 1. Baggrund Kronisk obstruktiv lungelidelse (KOL) er en sygdom, som er præget af tiltagende invalidering med nedsat funktionsevne og livskvalitet. KOL er karakteriseret ved nedsat lungefunktion ledsaget af åndenød enten ved anstrengelse eller i hvile samt hoste og hypersekretion. Som følge heraf bringes patienterne ind i en ond cirkel med tiltagende grad af immobilisering førende til dekonditionering og eventuelt øget social isolation. Mere end danskere lider af kronisk obstruktiv lungelidelse (KOL) og antallet af patienter med KOL vil desværre stige i de kommende årtier. Rygning er årsag til KOL hos % af patienterne. Sygdommen står for omkring 20 % af samtlige akutte medicinske indlæggelser, i alt indlæggelser om året og mere end sengedage. Genindlæggelser forekommer desuden hyppigere end ved andre lidelser i denne patient gruppe (24 % inden for 30 dage) og KOL sygdommen er ledsaget af en høj dødelighed, med 3500 dødsfald årligt. Akut indlæggelse for KOL i forværring indebærer en særdeles alvorlig tilstand og et dårligt prognostisk tegn såvel på kort som længere sigt. I en nylig dansk undersøgelse fandt man, at 9 % var døde efter 3 måneder og 36 % efter et år. På landsplan bliver % genindlagt inden for 1 måned og 46 % indenfor et år. Antallet af borger med KOL Vordingborg kommune omfatter skønsmæssigt patienter. 2. Målgruppe for metodebeskrivelsen Sundhedsprofessionelle i Vordingborg kommune, med tilknytning til den patientrettede forebyggelse. 3. med rehabiliteringen At give den enkelte KOL patient mulighed for at opnå den højest mulige funktionsgrad og livskvalitet i sin dagligdag. At forebygge eksacerbationer og yderligere progression af sygdommen At styrke patientens egenomsorg At mindske forbruget af sundhedsydelser At øge patienternes kompetence, således at mødet med behandlere i sundhedsvæsenet kvalificeres 4. Definitioner KOL kan defineres som en sygdom karakteriseret ved luftvejsobstruktion. Obstruktionen er som regel progredierende og ikke fuldt reversibel. Diagnosen stilles ved måling af lungefunktionen ved spirometri, hvor Tiffeneaus index (FEV 1 /FVC) er mindre end 70 %. Dvs. når det volumen luft der maksimalt kan udåndes i det 1. sekund (forceret ekspiratorisk volumen i 1. sek. = FEV1) er mindre end 70 % af hele det volumen, der maksimalt kan udåndes (den forcerede vitalkapacitet = FVC) 3

4 GOLD guidelines Klassifikation af KOL efter sværhedsgrad på grundlag af spirometri og symptomer. FEV 1 /FVC < 70% Risikogruppe: Ingen obstruktion FEV 1 /FVC 70 % Mild KOL: FEV 1 80 % Moderat KOL: 50 % FEV 1 <80 % Svær KOL: 30 % FEV 1 <50 % Meget svær KOL: FEV 1 <30 % Kroniske symptomer (hoste, opspyt) Med eller uden kroniske symptomer Med eller uden kroniske symptomer Med eller uden kroniske symptomer Med eller uden kroniske symptomer Eller kronisk respirationsinsufficiens Et af de primære symptomer ved KOL er åndenød. Der er ikke altid korrelation mellem obstruktionens sværhedsgrad bedømt ved FEV 1 i % af forventet værdi og den subjektivt oplevede helbredstilstand. KOL patientens grad af åndenød ved daglige aktiviteter og patientens arbejdskapacitet, dvs. patientens subjektive lungefunktionsnedsættelse kan vurderes ved MRC skalaen (The Medical Research Council dyspnoe scale) MRC Grad Grad af åndenød relateret til aktivitet 1 Jeg får kun åndenød, når jeg anstrenger mig meget 2 Jeg får kun åndenød, når jeg skynder mig op ad en lille bakke 3 Jeg går langsommere end andre på min alder, pga. min åndenød, eller jeg er nødt til at stoppe op for at få vejret, når jeg går frem og tilbage (i min egen hastighed) 4 Jeg stopper for at få vejret efter ca. 100 meter eller efter få minutters gang på stedet 5 Jeg har for meget åndenød til at forlade mit hjem, eller jeg får åndenød, når jeg tager mit tøj på el. af 5. Indikation for rehabilitering Patienter, som har fået stillet diagnosen KOL og i stabilfasen af sygdommen har så svær åndenød, at de er hæmmet i deres daglige aktiviteter tilbydes et individuelt tilrettelagt KOLrehabiliteringsprogram. Inklusionskriterier: KOL Diagnose Henvisning fra egen læge eller sygehus Motiveret til at følge tilbuddet i 8 uger samt træne hjemme. Eksklusionskriterier: Kognitivt ikke kan modtage råd og vejledning og som ikke er klar over egne behov Anden svær konkurrerende medicinsk/kirurgisk lidelse herunder magline. 4

5 6. Lægefaglig indsats Den lungemedicinske læge Udreder patienten for KOL Optimerer patientens medicinske behandling Vurderer patientens egnethed til at indgå i rehabilitering og henviser Udreder og behandler comorbiditeter (Bilag 1) Den praktiserende læge Udreder patienten for KOL Optimerer patientens medicinske behandling Vurderer patientens egnethed til at indgå i rehabilitering og henviser Udreder og behandler comorbiditeter Sikrer opfølgning (tovholderfunktionen) (Bilag 1) 7. Visitation til rehabilitering Henvisning til rehabilitering i sundhedscenter sker når KOL diagnosen er fastlagt og FEV1 < 80 % af forventede værdi. Praktiserende læge sender henvisning sygehushenvisning i papirudgave. Vi satser på en elektronisk udgave inden udgangen af På henvisning anføres FEV1 sat eventuel co morbitet. 8. Individuelle samtaler Indledende samtale At afdække borgerens/patientens fysiske, psykiske, sociale og kognitive ressourcer samt motivationen for livsstilsændring At sætte mål og udarbejde handlingsplan sammen med patienten At teste patientens fysiske funktionsniveau At forberede patienten på rehabiliteringsforløbet Afsluttende samtale At lave status for hvor langt borgerens/patienten er nået i forhold til målene herunder også borgerens/patientens fysiske funktionsniveau At sætte mål for hvordan resultatet fastholdes eller hvilken handlingsplan, der skal til for at komme videre med målene. 5

6 At sikre sig, at patienten har viden om de muligheder der findes for at deltage i et netværk, i en patientforening og i et tilbud med fysiske træning samt at motivere patienten til at tage imod disse tilbud Halvårs og helårssamtaler At motiverer og følge patienten til at fastholde livsstils ændringen over tid At forebygge forværring i sygdommen (Indholdet i samtalerne er beskrevet i Bilag 2) 10. Interventioner 1. Fysisk træning At patienten opnår størst mulig grad af kropsbevidsthed At patienten opnår bedst mulig fysiske funktionsniveau At øge patientens fysiske kapacitet og kondition At øge patientens glæde ved at bevæge sig og dyrke motion At motivere patienten til fortsat fysisk aktivitet efter endt træningsforløb (Bilag 3) 2. Undervisning At patienten opnår viden og færdigheder til at lave en handlingsplan, der indeholder redskaber som kan anvendes til: At lette hverdagen At vide hvad den enkelte kan/skal gøre i forbindelse med forværring af sygdommen. At de pårørende bliver tilbudt undervisning om hvordan de bedst muligt kan indgå i samspillet med patienten i forhold til livsstilsændringer (Bilag 4) 3. Ernæringsintervention for undervisningen At lære patienten hvad en god ernæringstilstand er med udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens anbefalinger At patienten får viden om særlige hensyn, der kan tages til kosten i forhold til BMI, åndenød, eksacerbationer, behandling med steroider og i forbindelse med rygestop At lære patienten og de pårørende praktiske færdigheder i forhold til at tilberede ernæringsrigtig mad (Bilag 5) 6

7 4. Rygestopintervention At patienten kender til rygningens betydning for udvikling af rygestop og andre rygerrelaterede sygdomme. At patienten får redskaber til at aflede rygetrangen At patienten får kendskab til produkter til hjælp til rygeafvæning At alle patienter, der ønsker det kan få vejledning og støtte til rygestop (Bilag 6) 11. Relationer og tilgang til patienterne 1. Psykosocial støtte og omsorg At støtte op om den enkelte patient og dennes pårørende til at få øget livsmod At forebygge social isolation, angst og depression (Bilag 7) 3. Netværksdannelse At patienterne får mulighed for at få dannet et netværk med andre patienter At patienterne bliver præsenteret for de muligheder, der findes i nærmiljøet, samt de forskellige patientorganisationer (Bilag 8) 2. Personalets relationelle tilgang til patienterne At beskrive hvilke værdier vi bygger tilgangen på At kunne fastsætte hvad god relation er og betydningen heraf At kunne evaluere og justere i relationen (Bilag 9) 3. Pædagogisk tilgang At beskrive og dokumentere hvilken pædagogisk tilgang de sundhedsprofessionelle møder patienten med At kunne justere og evaluere i den pædagogiske tilgang (Bilag 9) 7

8 12. Opfølgning At motivere patienterne til at fortsætte med at nå de mål, de satte for at opnå en højre funktionsgrad og en bedre livskvalitet At afdække de tilbud for fysisk aktivitet og netværksdannelse, der findes i nærmiljøerne At udvikle nye tilbud for fysisk aktivitet og netværksdannelse i samarbejde med patienterne, Lungeforeningen, lokalsamfundet og andre relevante aktører (Bilag 11) 13. Personalets kompetencer At sikre at personalet har de kvalifikationer, der svarer til de krav det indebærer at indgå i et tværfagligt rehabiliteringsteam At sikre at personalet er i besiddelse af de kompetencer, der skal til for at skabe et læringsmiljø, hvor patientens egen kompetence styrkes hen i mod en øget livskvalitet og et øget livsmod. At kvalitetssikre indsatsen. (Bilag 12) 14. Samarbejde og vidensdeling At øge de sundhedsprofessionelles faglige kompetencer i sundhedscentret for at kunne varetage en kvalificeret rehabilitering inden for KOL At øge samatrbejdet mellem region, kommune og praktiserende læger ( Forløbsprogram for kronisk lungesygdom under behandliung) 15. Evaluering Én gang årligt: At vurdere i hvilken grad rehabiliteringsforløbet forbedrer patienternes funktionsevne, livsmod og livskvalitet (udgangspunktet er NIP, redskabet er KOALA) 16. Kvalitetsudvikling At udvikle standarder for: o Henvisninger o Hvordan den enkelte patients kan sætte mål for sit individuelle rehabiliteringsforløb o Indsatsen på både gruppe og individniveau o Personalets kompetencer 8

9 o Sammenhængende patientforløb Pege på metoder, der kan vurdere graden af målopfyldelse for standarderne, herunder: o Indikatorer o Interviews o Audit (udgangspunktet er NIP redskabet er KOALA) 17. Implementering At beskrive forudsætningerne for at kunne implementere forløbsbeskrivelsens indhold Ligger til godkendelse 9

10 18. Litteratur American Thoracic Society. Pulmonary rehabilitation (1999) Official statement of the American Thoracic Society, November Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: Andersen, M. L., Brok, P.N. og Mathiasen, H.(2000) Empowerment på dansk Frederikshavn: Dafolo Forlag og forfatterne Devereux, Graham (2006) ABC of chronic obstructive pulmonary disease. Definition, epidemiology, and risk factors. BMJ, vol. 332, p Egelind, Susanne: (2000) Patientundervisning I: Læring i Sundhedsvæsenet, red. Lise Hounsgaard og John Juul Eriksen København: Nordisk Forlag A/S Gabrielsen, Tone S. og Mach Zagal, Ruth (2001) Sundhedspædagogik for praktikere København: Munksgaard Jensen, Bjarne Bruun: (2000) Handlekompetence, sundhedsbegreber og sundhedsviden I: Læring i Sundhedsvæsenet, red. Lise Hounsgaard og John Juul Eriksen København: Nordisk Forlag A/S Lange P, Hansen J, Iversen M et al. (1998) Klaringsrapport. Diagnostik og behandling af kronisk obstruktiv lungesygdom. København Sundhedsministeriet. (1999) Regeringens folkesundhedsprogram København: Sundhedsministeriet. Sundhedsstyrelsen: (2006) Anbefalinger for tidlig opsporing, opfølgning, behandling og rehabilitering af KOL, 2006 Rapport i Høring Aamodt, Laila Granli (2001): Den gode relasjonen Oslo: Gyldendal Norsk Forlag AS 10

11 Baggrundslitteratur Kliniske retningslinjer for fysioterapi til patienter med Kronisk Obstruktiv Lungesygdom Review af evidens og anbefalinger Kromann Janne mfl. Danske fysioterapeuters kliniske retningslinjer anbefalinger/kronisk Obstruktiv Lungesygdom/ Sammenhængende Indsats for Kroniske Syge. ( kbh.dk) Vejledninger for praktiserende læger NIP, kronisk obstruktiv lungesygdom, standarder, indikatorer og prognostiske faktorer, pdf NIP, National auditrapport 2009, Kronisk obstruktiv lungesygdom kommenteret udgave 5. maj 2009 Udkast til forløbsprogram for KOL patienter Region sjælland 11

12 Bilag 1 Lægefaglig indsats Stille/verificere diagnosen KOL. Afklare differentialdiagnoser Afklare og behandle comorbiditeter for eksempel: Osteoporose/ peni Hjerteinsuffuciens Polycytæmi Motivere for: Rehabilitering, Livsstilsændringer Rygeophør Ernæringsintervention Henvise til rehabilitering Ved henvisning skal der foreligge resultater fra spirometri (FEV1 af forventet værdi) endvidere skal der foreligge en opdateret medicinstatus samt oplysninger om andre relevante diagnoser comorbiditet. 12

13 Bilag 2 Individuelle samtaler Indledende samtale Personlige data Afdække patientens ressourcer, netværk og motivation for rehabilitering. Køn, alder, uddannelse og erhverv Sygdomsstadie (nydiagnosticeret/erfaren) Livsstil, heunder rygerstatus Diverse test: Shuttle Walk Test Grad af oplevet åndenød og udmattelse MRC og Borg skala Vægt, højde, BMI fedtprocent måling QOL D 15 Spørgeskema om livskvalitet VAS skala vedr. livskvalitet Spiometri Samtalen afsluttes med at der sættes mål og udarbejdes en handlingsplan for rehabilitering sammen med patienten. I tilfælde af patienten ikke har mulighed for at tage imod tilbuddet, dokumenteres årsagen til dette og der laves, hvis patienten ønsker det, en aftale om en ny samtale/henvendelse indenfor ca. 3 mdr. Afsluttende samtale Indeholder en status af om målene er nået En plan for hvordan patienten skal arbejde videre med rehabiliteringen derhjemme Netværk er det etableret? Den afsluttende samtale indeholder desuden diverse fysiske test samt måling af vægt, Shuttle walk test, osv. Efter den afsluttende samtale i Sundhedscenteret registreres data i KOALA databasen og såfremt egen læge måtte ønske det sendes edi fact med data. skrives der en epikrise til egen læge Halv og hel års samtaler Same indhold som ovenstående, og ligeledes registering af data i KOALA databasen. 13

14 Bilag 3 Fysik træning Træning til patienter med moderat til meget svær KOL omfatter træning i respirationsteknikker, inhalationsteknik, progredierende gangtræning, styrke og udholdenhedstræning af OE og UE samt mestringteknikker med henblik på at udnytte de begrænsede ressourcer bedst muligt. I forbindelse med funktionstræningen skal der fokuseres på energibesparende adfærd og på brug af hjælpemidler, hvor det er relevant for, at patienten kan bevare et socialt liv og høj livskvalitet. Træningen har en varighed på 7 uger, med to ugentlige ambulante besøg og daglig hjemmetræning. Den ambulante træning varer ca. 90 minutter inkl. pauser og gennemføres på hold med 8 14 deltagere (afhængig af lokalestørrelse) superviseret af en fysioterapeut og sygeplejerske. Træningen foregår på hold og er individuelt tilpasset og omfatter udholdenhedstræning (gang og/eller cykeltræning) suppleret med styrketræning. Patienterne fører træningsdagbog over både holdtræning og hjemmetræning. Dagbogen bruges både til at justere træningsintensitet (f.eks. ganghastighed) og til at motivere patienten til fortsat daglig træning hjemme. Holdtræningen består af: Fælles opvarmning til musik Individuel gangtræning og registrering af tid. Intensiteten i gangtræningen er uændret mens varigheden af gåturene tiltager over tid (træningsintensiteten bør ligge på % af den estimerede maksimale iltoptagelse) Cykling med belastning Styrketræning spec. af benmuskulaturen dvs. benpres, træning af knæekstension, hasemuskulatur og lægmuskler (belastningen i styrketræningen bør overstige 60 % af maksimal belastning, dvs. at patienten ikke er i stand til at løfte vægten mere end maksimalt 15 gange). Afspænding/afslapning Udholdenhedstræningen kan foregå enten som gangtræning og/eller som cykeltræning. Det anbefales, at gang eller cykeltræningen foregår med en intensitet på % af den maksimale iltoptagelse svarende til Borg skala Gangdistancen skal øges gradvist. Under træningen superviseres patienterne i at håndtere dyspnø og evt. angsttilfælde forbundet hermed. Der instrueres ligeledes i forskellige mestringsteknikker (hvilestillinger og evt. afspænding). 14

15 Bilag 4 Undervisningen Undervisningen er opdelt i 7 undervisningsgange, som hver især indeholder forskellige emner. Indholdet i de enkelte undervisningsseancer er planlagt fra starten og kan justeres med deltagerne fra gang til gang. For at underviserne kan sikre sig at patienten har fået undervisning i den viden, der er væsentlig for at kunne udarbejde en handlingsplan skal følgende emner være gennemgået: Indholdet i undervisningen Hvordan fungerer luftvejene Hvad er KOL Sygdommens karakter og årsag Hvorfor har jeg fået KOL Rygningens betydning for udvikling af KOL Angst/åndenøds cirklen hvordan brydes den Hvad kan jeg selv gøre for at få det bedre Hvad kan andre gøre for at hjælpe mig Hvordan lever man med KOL i forhold til: o Sex o Ferie, herunder rejseforsikring og flyvning o Fritid o Håndtering af følelser og stress o Daglige gøremål Den fysiske træning Kostens sammensætning både i forhold til KOL og BMI Den medicinske behandling og instruktion i brug af medicinsk udstyr Hvad gør jeg hvis jeg får det værre Mødet med sundhedsvæsenet Indholdet i handleplanen Vejrtrækningsteknikker Hosteteknikker Motion Kost Medicin Samarbejde med familie og venner Samarbejde med de professionelle i sundheds og social systemet Økonomisering af kræfterne Afslapning/afspænding Søvn Hjælpemidler Hvor henter jeg mere information: o Diverse adresser og telefonnumre o Diverse hjemmesideadresser herunder evt. hjælp til at bruge en PC er 15

16 Tilrettelæggelse af undervisningen Den enkelte underviser planlægger undervisningen ud fra hvad der er muligt i forhold til de forskellige undervisere, den enkelte gruppes dynamik og underviserens kompetencer. Deltagerinvolvering Dette kan gøres på forskellig vis. Nedenstående er to forskellige metoder til inddragelse af patienterne i undervisningen. Det første undervisningsmodul indeholder udelukkende en præsentationsrunde, hvor den enkelte patient fortæller om sin sygdom, hvor meget viden patienten har, hvordan det er at leve med sygdommen, fortæller om mål osv. Underviseren vil undervejs i denne runde fremhæve nogle af de aspekter, patienterne bringer op og kort fortælle lidt om disse, således at denne runde også bliver løftet op til noget generel undervisning. Der er to undervisere tilstede (Sygeplejersken og fysioterapeuten der er de gennemgående personer på kurset), hvor den ene styrer runden og den anden skriver ned, således at alle emner kommer med i de fremtidige moduler. Denne måde lægger op til at det er deltagerne, der sætter dagsordenen for hvornår de enkelte emner skal tages op. Det første modul indeholder ligeledes en præsentationsrunde, men af kortere varighed, hvor der kun bliver undervist meget lidt undervejs. Deltagerne bliver præsenteret for indholdet i de følgende moduler og bliver opfordret til at deltage aktivt og dele egne erfaringer med de øvrige deltagere. Underviserne lader deltagerne komme med spørgsmål og kommentarer undervejs og giver plads til diskussion deltagerne imellem. 16

17 Bilag 5 Ernæringsinterventionen Interventionen består af: Kostinstruktion/undervisning Diætvejledning BMI inddeling Undervægt BMI Under 20,5 (for raske personer BMI < 18.5) Normalvægt 20,5 <BMI < 25 Overvægt BMI > 25 Fedme BMI > 30 Hvis patienten er i ernæringsmæssig risiko med en BMI < 20,5 1. Årsag til vægttabet 2. Målsætning for behandlingen (vægtøgning eller vægtstabilitet) 3. Metoder til ernæring samt forventet varighed 4. Evalueringsparametre Hvis patienten er overvægtig med et BMI > Årsag til vægtøgningen 2. Målsætning for planen 3. Kostform 4. Evalueringsparametre 17

18 Bilag 6 Rygestopinterventionen Der findes en række veldokumenterede metoder til rygeafvænning. Metoderne varierer i intensitet fra kortfattet rådgivning givet af sundhedspersonale til individuel og gruppebaseret rygeafvænning af specialuddannet personale over flere sessioner. Alle former for rådgivning og vejledning af alle rygere om rygestop bør også indeholde information om muligheden for at supplere rygeafvænning med farmakologisk behandling med nikotinpræparater (og/eller Bupropion), med mindre der foreligger kontraindikation. I Danmark arbejdes typisk efter to standardiserede koncepter for rygeafvænning på hhv. individuel og gruppebasis. Ved den individuelle rygeafvænning tilrettelægges antallet af mødegange individuelt. Rygeafvænning i grupper forløber over fem mødegange á 1½ 2 timer over 6 uger. Det er vigtigt at bemærke, at standardiserede rygeafvænningsmetoder er udviklet til den generelle population af rygere og ikke specifikt til KOL patienter. Vi forsøger derfor at udvikle et koncept for rygeafvænning, som er specifikt tilpasset målgruppen af KOL patienter, som tager specielt hensyn til evt.: Højt niveau af nikotinafhængighed Stort tobaksforbrug Stort alkoholforbrug Lavt uddannelsesniveau Lavt niveau af social støtte Andre rygere i hjemmet Flere tidligere stopforsøg Højt antal stressende livsbegivenheder Høj grad af dysfori eller depression. Grad af lungepåvirkning Personalet, som skal gennemføre rygeafvænning af KOL patienter, skal være uddannet som rygestopinstruktører og løbende modtage efteruddannelse og supervision. Efteruddannelse og supervision skal tage udgangspunkt i at styrke terapeutiske og rådgivningsmæssige kompetencer i forhold til adfærdsændring og til at håndtere en bred vifte af konkurrerende problemer, som f.eks. psykisk komplicerende faktorer. Alle der modtager rygeafvænning i forbindelse med KOL rehabilitering tilmeldes Rygestopbasen. 18

19 Bilag 7 Psykosocial støtte og omsorg Den sygeplejerske, der modtager patienten skønner hvorvidt patientens psykosociale tilstand er af sådan en karakter at den indledende samtale ligeledes skal afdække, hvorvidt: De pårørende skal inddrages i undervisningen Patienten har nedsat stemningsleje og der kan være en risiko for at patienten har en depression Patienten viser tegn på depression og derfor bør opfordres til at gå til egen læge Patientens sociale situation er af sådan en karakter, at der er behov for information om hvordan man kommer i kontakt med Socialforvaltningen, Borgerservice eller Pensions & Omsorgsafdelingen eller om der evt. skal formidles en kontakt for patienten Patienten er socialt isoleret. I så fald kan den sundhedsprofessionelle i samarbejde med patienten finde ud af om der er behov for kontakt til hjemmeplejen, en patientforening, en klub eller lign. 19

20 Bilag 8 Netværksdannelse Patienterne har selv et ansvar for at få dannet netværk, dog er det væsentligt: At personalet er opdateret i forhold til forskellige former for netværk i lokalmiljøet, patientforeninger og andre organisationer, samt helt andre former for netværk At personalet motiverer til netværksdannelse mellem patienterne, som ud over et fysisk netværk, kan være et netværk via telefon eller Internettet. Sørger for mulighed for deltagelse i 3. halvleg efter træningen Visioner for udbyggelse af netværk i kommunalt regi: Et opfølgningshold med én ugentlig mødegang, følger skoleåret mht ferier Indeholdende: Træning Undervisning; repetition Kaffe og netværk 20

21 Bilag 9 Pædagogik, definitioner, tilgange og metoder Når sundhedsprofessionelle underviser patienter, er den overordnede hensigt, at: Den sundhedsprofessionelle stiller sin faglige viden og støtte til rådighed for patienten, således at denne opnår en større viden om sygdom og symptomer samt livsstil og levevilkår. Patienten motiveres til at tro på egne evner til at ændre livsstil (self efficacy), Målet er at patienten øger sin handlekompetence og får en oplevelse af sammenhæng i tilværelsen. Principper for relationen En anerkendende væremåde eller relation består af følgende elementer: Forståelse at kunne præstere indlevelse og et ægte forsøg på at forstå Accept at acceptere patientens opfattelse, også selv om man ikke er enig Tolerance evnen til at lade patienten være, der hvor han eller hun befinder sig i sit liv Bekræftelse at tilkendegive at patientens budskab er hørt og forstået Definitioner Oplevelse af sammenhæng Tilværelsen opfattes som sammenhængende ved at: Livet opleves begribeligt Livet opleves som håndterbart Livet opleves som meningsfuldt Handlekompetence Defineres som patientens egen evne og vilje til at tage sunde valg og til at tage ansvaret for sit eget liv. Handlekompetence er en sammensat kompetence, som knytter sig til evnen til at vurdere om der overhovedet skal finde en handling sted, hvilken slags handling der er brug for samt evnen til at udføre handlingen. Handlekompetence består af en viden om problemerne, en holdning til problemerne og en evne til at handle i forhold til problemerne. Livsstil Rummer både adfærd, vaner og handling. Adfærd er et begreb, der dækker over den måde vi opfører os på, alt det vi gør, både viljebestemt og vanemæssigt. Vaner er kendetegnet ved gentagelser og kan karakteriseres som alt det vi foretager os uden nærmere refleksion. En overvejende del af vores vaner er grundlagt i barndommen og er således dybt forankret i personligheden. Livsstil danner et sammenhængende hele, da den både er funderet via socialiseringsprocessen og samtidig er en afspejling af personens nuværende livssituation. 21

22 Levevilkår De ydre vilkår vi lever under præger de sundhedsvalg vi tager. Det er opvækstforhold, boligforhold, arbejdsforhold, sociale forhold, samt vor viden om og forståelse for hvad sundhed er. At bibringe patienten viden om levevilkårs betydning for egen sundhed er at give patienten mulighed for at fokusere både på livsstil og levevilkår og derigennem udvikle en realistisk handlingsstrategi. Livsstilsændringer Er en bevidst, reflekteret handling, som patienten kan være blevet motiveret til, men som først bliver en varig ændring, når den udvikles til at blive en personlig beslutning. Handlinger, der foregår på baggrund af en refleksion er vanens modsætning og har dermed et motiv og et mål. Pædagogisk metode Gruppeundervisning Undervisningen foregår primært i grupper. Gruppeundervisning giver patienten mulighed for at være sammen med andre mennesker i samme eller lignende situation og høste af andres erfaringer. Et antal på 8 10 personer er passende, for at der fortsat er mulighed for at tage individuelle hensyn og gennemføre undervisningen baseret på udveksling mellem parterne. Pædagogisk tilgang Empowerment som metode Empowerment er en metode, der har som mål at hjælpe mennesker med at opnå kontrol med og ledelse af deres liv. Det er ikke kun en metode, der retter sig mod individet. Centrum i empowerment er fællesskabet. Empowerment som mål At få forøget kontrol over eget liv og de samfundsfaktorer, der påvirker det At få politisk indflydelse At få forbedret livsstil At skabe social retfærdighed Empowerment som strategi Stræber efter forandring, større social retfærdighed og større lighed i sundhed Empowerment som værdi Bygger på en grundlæggende opfattelse af hvordan samfundet fungerer og en forståelse for samfundets mange komplicerede og niveaudelte konflikter. 22

23 Bilag 10 Opfølgning Opfølgningsrutiner Patienten skal efter 6 og 12 måneder til samtale og re testning hvor de skal svare på i hvilken grad de stadig arbejder med at nå eller fastholde de mål, de satte sig ved den indledende samtale. Bilag 11 Personalets kompetencer Personlige kompetencer En anerkendende væremåde, som består i at vise forståelse, indlevelse, accept og bekræftelse samt evnen til at lade patienten være selvbestemmende. Være aktiv lyttende At kunne handle selvstændigt og kreativt i nye og uforudsete situationer. Faglige kompetencer og færdigheder Viden om KOL Viden om øvrige almindelige kroniske sygdomme (af hensyn til den store co morbiditet) Kunne gennemføre specialtest Kendskab til iltudstyr og iltbehandling Viden om rygnings betydning for udvikling af KOL Pædagogiske kompetencer Planlægge, afholde og evaluere patientundervisning i samarbejde med det øvrige team Tilrettelægge undervisningen ud fra den enkeltes livssituation Udarbejde undervisningsmateriale Afholde undervisning og træning af praktiske færdigheder med en høj grad af deltagerinvolvering Afholde den motiverende samtale Undervise andre faggrupper i eget fagområde Viden om sundheds pædagogiske teorier Kunne anvende motivations skabende incitamenter for at øge patientens handlekompetence Specifikke kompetencer Fysioterapeuter Viden om KOL sygdommen, symptomer samt behandling Basis kendskab til lungefysioterapi 23

24 Viden om behandling og træning af moderate og svære KOL patienter Kunne vurdere, analysere og anvende specialtest, som SWT, dyspnoe score og spirometri Sygeplejersker Specialviden om sygdommen og den medicinske behandling til KOLpatienter Kunne vurdere, analysere og anvende specialtest, som SWT, dyspnoe score og spirometri 24