Sammenhængen mellem H/Q ratio, målt med håndholdt dynamometer, og valg af styrketræningsøvelser samt styrketræningstid hos U18 håndboldpiger

Transkript

1 University College Lillebælt Sammenhængen mellem H/Q ratio, målt med håndholdt dynamometer, og valg af styrketræningsøvelser samt styrketræningstid hos U18 håndboldpiger et tværsnitsstudie Ina Brink Jakobsen & Maria Pedersen Juni

2 Sammenhængen mellem H/Q ratio, målt med håndholdt dynamometer, og valg af styrketræningsøvelser samt styrketræningstid hos U18 håndboldpiger et tværsnitsstudie. Correlation between H / Q ratio, measured with a handheld dynamometer, and choice of strength exercises and time spend on strength exercising at U18 women's handball - a cross-sectional study. Bachelorprojekt, juni 2013 Fysioterapeutuddannelsen, University College Lillebælt Denne opgave er udarbejdet af Ina Brink Jakobsen & Maria Pedersen Denne opgave er udarbejdet af fysioterapeutstuderende ved Fysioterapeutuddannelsen i Odense, University College Lillebælt, som led i et uddannelsesforløb. Den foreligger urettet og ukommenteret fra skolens side og er således udtryk for de studerendes egne synspunkter. Intern vejleder Tina Junge Ekstern Vejleder Thomas Ahler Tak til Berit Jakobsen og Eigil Pedersen for korrekturlæsning Anslag: Anslag i eksterne figurer: 267 Anslag i alt:

3 Abstract Baggrund: Hos unge kvinder er størstedelen af alle indrapporterede korsbåndsskader sket i håndboldsammenhæng. Årsagerne til disse er multifaktorielle. Vi har valgt at gå i dybden med styrkeforholdet mellem hamstring og quadriceps (H/Q ratio), som en risikofaktor for korsbåndsskader. Det er derfor interessant at undersøge hvad der kan ligge til grund for H/Q ratio. Formål: For at belyse hvad der kan være en mulig årsagsforklaring til H/Q ratio, vil vi undersøge, om der er en sammenhæng mellem valg af styrketræningsøvelser og/ eller styrketræningstid hos to U18 pigehåndboldhold. Deltagere: 15 raske piger fra DUH Esbjerg (E) og 10 raske piger fra HC Odense (O) i alderen år. 2 piger fra HC Odense blev ekskluderet pga. tidligere korsbåndsskade. Metode: H/Q ratio blev undersøgt ved hjælp af håndholdt dynamometer(hhd). Ud fra selvlavet spørgeskema afdækkede vi, hvilke der er de 3 hyppigste styrketræningsøvelser for lår, som håndboldpigerne laver, samt selvrapporteret styrketræningstid. Derefter sammenlignede vi holdenes svar fra spørgeskemaet med testresultaterne fra håndholdt dynamometer, for at finde ud af om der var en sammenhæng og i så fald, om der var en forskel på de to U18 pigehåndboldhold. Resultat: Vi fandt ingen signifikant forskel på højre bens H/Q ratio (p=0,32) eller venstre bens H/Q ratio (p=0,43) holdene imellem. Der var ingen signifikant forskel på hopskudsben vs. ikke-hopskudsben i E (p=0,67) eller i O (p=0,79). Sammenlignes disse; hopskudsben E-hopskudsben O og ikke-hopskudsben E- ikke-hopskudsben O fandtes heller ingen signifikant forskel (p=0,21, p=0,25). Ved øvelsesvalg var der ingen signifikant forskel på squat (p=0,76), lunges (p=0,80), benpres (p=0,31) eller nordic hamstring (p=0,29) holdene imellem. Vi har sammenlignet højre H/Q ratio med øvelsesvalg og har ikke fundet en signifikant forskel (p-værdi [0,13;0,32]). Det samme er gældende ved venstre H/Q ratio og øvelsesvalg (p-værdi [0,26;0,41]. Der er dog en signifikant forskel på styrketræningstiden holdene imellem (p=0,02). Konklusion: Vi fandt signifikant forskel på de to holds styrketræningstid, men ingen signifikant forskel på H/Q ratio. Om den fundne forskel skyldes forskellig intensitet de to hold imellem er et uafklaret spørgsmål. Det bør derfor undersøges yderligere, om styrketræningstid har en påvirkning på H/Q ratio. Nøgleord: ACL-skade, H/Q ratio, årsagssammenhæng, styrketræning. 3

4 Abstract Background: The majority of reported ACL injuries for young women have occurred in handball. The reasons for these are multi-factorial. We have chosen to examine the relative strength of hamstring and quadriceps (H/Q ratio) as a risk factor for ACL injuries. Therefore it is interesting to investigate causations of H/Q ratio. Purpose: To illustrate a possible explanation for the H/Q ratio, we will examine if there is a correlation between the choice of strength training exercises and/ or time spend on strength exercise (TSSE) of two U18 women handball teams. Participants: 15 girls from DUH Esbjerg (E) and 10 girls from HC Odense (O) between years. 2 girls from O were excluded because of ACL injury. Method: H/Q ratio was studied using hand-held dynamometer (HHD). Based on self-made questionnaire, we analyzed the 3 most common strength training exercises for thighs and self-reported TSSE. Comparing the teams' questionnaire responses with results from HHD showed possible correlation and differences between the teams. Results: We found no significant difference (SD) between right leg H/Q ratio (p=0.32) or left leg H/Q ratio (p=0.43) between the teams. There was no significant difference in the jump leg vs. non-jump leg in E (p=0.67) or in O (p=0,79). Comparing these; jump leg E jump leg O and non-jump E - non-jump O also showed no significant difference (p=0.21, p=0.25). Regarding choice of exercise, there was no significant difference in squat (p = 0.76), lunges (p=0.80), leg press (p=0.31) or nordic hamstring (p=0.29) between the teams. We found no significant difference when comparing exercise choice with right leg H/Q ratio(p-value [0.13;0.32]) and with left leg H/Q ratio (p-value [0.26;0.41]). However there is a significant difference in TSSE between the teams (p=0,02). Conclusion: We found significant difference between the two teams TSSE and no significant in H/Q ratio. If the difference is due to different intensity between the teams is an open question. Further investigation of TSSE s impact on H/Q ratio I needed. Keywords: ACL injury, H/Q ratio, causation, strength exercise. 4

5 Indholdsfortegnelse Indledning s. 7 Problembaggrund s. 8 Formål s.10 Problemformulering s. 10 Teori s. 11 Knæets stabilitet s. 11 Risikofaktorer for ACL-skader s. 11 H/Q ratio s. 12 Risikofaktorer ved håndbold s. 14 Træningsformer s. 14 Metode s. 16 Videnskabsteori s. 16 Studiedesign s. 16 Deltagere s. 17 Etiske overvejelser s. 18 Håndholdt dynamometer (HHD) s. 19 Litteratursøgning s. 21 Dataindsamling s. 22 Spørgeskema s. 23 Testprotokol og pilottest s. 23 Databearbejdning s. 24 Resultater s. 26 Spørgeskema s. 26 H/Q ratio s. 26 Hopskudsben s. 28 Hopskudsben vs. ikke-hopskudsben s. 29 Øvelsesvalg s. 30 5

6 H/Q ratio og øvelsesvalg s. 31 Tidsforbrug på styrketræning s. 32 Diskussion s. 33 Resultater s. 33 H/Q ratio s. 34 Hopskudsben s. 35 HHD og testprotokol s. 35 Spørgeskema s. 36 Konklusion s. 39 Perspektivering s. 40 Litteraturliste s. 41 Bilag Bilag 1 Samtykkeerklæring s. 44 Bilag 2 Testprotokol s. 45 Bilag 3 Litteratursøgning s. 48 Bilag 4 Spørgeskema s. 49 Bilag 5 Svar fra spørgeskema (spørgsmål 5,6 og 8) s. 52 Bilag 6 Resultater fra spørgeskema s. 57 Bilag 7 H/Q ratio s. 59 Bilag 8 Normalfordeling af H/Q ratio s. 60 Bilag 9 H/Q ratio hopskudsben og ikke-hopskudsben s. 62 Bilag 10 Normalfordeling af H/Q ratio hopskudsben og ikke-hopskudsben s. 63 Bilag 11 Øvelsesvalg s. 65 Bilag 12 Regressionsanalyse s. 67 Bilag 13 Styrketræningstid s. 71 Bilag 14 Normalfordeling af styrketræningstid s. 72 6

7 Indledning Årligt diagnosticeres omkring nye korsbåndsskader i Danmark (Center for Planlagt Kirurgi, 2012). Disse skader er forbundet med samfundsmæssige økonomiske og personlige omkostninger for den skadede. De store samfundsøkonomiske omkostninger er i forbindelse med operationer og ikke mindst senkomplikationerne såsom smerter, menisk skader og knæ arthrose (Neeter, et al., 2006). På det personlige plan er omkostningerne at de i de fleste tilfælde ikke kan vende tilbage til samme fysiske niveau, at acceptere et liv med skade samt ny identitet, som ikke indebærer at være idrætsudøver. Korsbåndsskader eller ligamentum cruciatum anterius (ACL)-skader er en hyppigt forekommende skade ved idrætsaktiviteter. I Danmark sker de fleste indrapporterede ACL-skader, hos kvinder under 20 år, i håndboldssammenhænge. Kvinderne, der får en sådan skade, vender ofte ikke tilbage til det fysiske niveau, som de havde før skaden. En ACL-skade øger ligeledes risikoen for slidgigt i en ung alder (Bahr & Krosshaug, 2005). I de senere år er der sket store fremskridt i forskning i at kunne forebygge skader som ACL-skader (Zebis, et al., 2012). De fleste studier omhandler balancetræning, koordination, styrketræning og plyometrisk træning (Zebis, et al., 2012). Dansk Håndbold Forbund har gennem Knokl for dit knæ allerede gjort en indsats for at forebygge knæskader (Nielsen, u.d.). Undersøgelser viser at styrkeforholdet mellem baglår og forlår(h/q ratio) har en stabiliserende effekt på knæleddet (Zebis, et al., 2008), hvilket er en årsagssammenhæng, vi kan forbedre med specifik skadesforebyggende træning. Det kunne være interessant at se hvilke styrketræningsøvelser håndboldpiger udfører og om der er en sammenhæng med deres målte H/Q ratio samt om styrketræningstiden har en effekt på H/Q ratio. På den måde kan en fysioterapeutisk intervention tage udgangspunkt i valg af styrketræningsøvelser med det formål at forebygge ACL-skader. 7

8 Problembaggrund Sport er i Danmark den hyppigste årsag til Anterior Cruciate Ligament (ACL)-skader og udgør 80 % af årsagen til alle indrapporterede ACL-skader (DKRR, 2012). Hos kvinder er størstedelen af alle indrapporterede ACL-skader sket i håndboldsammenhæng (DKRR, 2012). I håndboldverdenen har kvindelige håndboldspillere 4-8 gange større risiko for at få ACL-skader end deres mandlige kollegaer (Zebis, et al., 2008). Ved flere undersøgelser er der fundet multifaktiorielle årsager til ACL-læsioner (Smith, et al., 2012). Det omhandler bl.a. anatomiske forhold og hormonelle påvirkninger hos kvinder i forhold til mænd (Buhl, 2001) (Smith, et al., 2012) (Myklebust, et al., 1998). En anden foreslået risikofaktor for ACL-skader er Hamstrings/Quadriceps (H/Q) ratio (Zebis, et al., 2011), hvor det muskulære styrkeforhold udgør problemstillingen. I forskellige studier er det vist, at dette kan forbedres ved træning (Mjølsnes, et al., 2004) (Zebis, et al., 2008). Evnen til at beskytte knæet fra at få skade, afhænger i høj grad af styrken i hamstrings vs. quadriceps, den såkaldte H/Q ratio (Zebis, et al., 2011). Den hyppigst anvendte metode til at beregne H/Q ratio er maksimal voluntær kapacitet (MVC) (Coombs & Garbutt, 2002). MVC H/Q ratio måler forholdet mellem maksimal koncentrisk arbejde i hamstrings sammenlignet med maksimal koncentrisk arbejde i quadriceps (Aagard, et al., 1998). Styrkeforholdet kan også beskrives ved den funktionelle H/Q ratio (Aagard, et al., 1998). Her vurderes hamstrings maksimale excentriske arbejde i forhold til quadriceps maksimale koncentriske arbejde (Aagard, et al., 1998). En tredje udgave af H/Q ratio er RFD H/Q ratio, som beskriver det eksplosive styrkeforhold i hamstrings og quadriceps (Zebis, et al., 2004). Dette sker ved at måle hamstrings evne til at udvikle kraft i den tidlige kontraktionsfase ved samtidig quadriceps kontraktion (Zebis, et al., 2004). Til måling af muskelstyrken på forsiden og bagsiden af låret kan der benyttes et håndholdt dynamometer (HHD). HHD er et praktisk apparat, der består af et dynamometer der er forbundet via en ledning til en konsol med et display, hvor resultatet aflæses. Det har den fordel, at det er muligt at tage apparatet med ud i praksis pga. dets fysiske størrelse. Sammenlignes HHD med et isokinetisk dynamometer, der anses for at være golden standard, har HHD moderat til god validitet (ICC> 0,6, p<0,05) (Stark, et al., 2011), og der er en økonomisk fordel i forhold til isokinetisk dynamometer. Der er dog mangel på en standardiseret metode ved udførelse af maksimal isometrisk muskelstyrketest med HHD i mange af de inkluderede studier i det systematiske review fra 2011 og derfor sættes spørgsmålstegn ved reliabiliteten (Toonstra & Mattacola, 2013). I et spil som håndbold kræves der stabilitet af knæleddet ved hurtige temposkift, landinger og ydre påvirkninger såsom modspillere og underlag. Hypotetisk kan lav H/Q ratio have indflydelse på ACL-skader, 8

9 da knæstabiliteten muskulært afhænger af forholdet mellem hamstrings og quadriceps (Zebis, et al., 2011). Hamstrings fungerer som synergist til ACL og modvirker derved det anteriore træk af tibia i forhold til femur (Bojsen-Møller, 2009) (Zebis, et al., 2008). Da unge håndboldkvinder er i risikogruppen for ACL-skader (DKRR, 2012) kunne det forventes at de har lav H/Q ratio. I et hæfte fra DHF omkring aldersrelateret træning anbefales det U18 håndboldspillere at styrketræne 2-3 gange om ugen (Andersen, et al., u.d.). Til styrketræningsprogrammet hører en række anbefalede øvelser, hvor 4 ud af 11 øvelser er for lårene og i blandt dem, 1 øvelse for hamstrings (Andersen, et al., u.d.). Et studie har fundet, at forskellige øvelser har indflydelse på styrken i henholdsvis m. biceps femoris og m. semitendinosus (Zebis, et al., 2012), som sammen med m. semimembranosus udgør hamstrings (Bojsen-Møller, 2009). Dette har inspireret os til at undersøge om styrketræning har en effekt på H/Q ratio. Det vil kunne hjælpe det fysioterapeutiske forebyggende arbejde med ACL-skader. Det kunne derfor være interessant om der er en sammenhæng mellem H/Q ratio og styrketræningsøvelser/ -tiden hos to U18 pigehåndboldhold. Derudover er styrketræningstiden også en interessant vinkel sammenholdt med H/Q ratio. 9

10 Formål Formålet med studiet er derfor at afdække om der kan findes en sammenhæng mellem H/Q ratio, målt med HHD, hos unge håndboldkvinder og deres selvrapporterede styrketræningsøvelser og styrketræningstid. For at belyse hvad der kan ligge til grund for H/Q ratio, vil vi undersøge, om valg af styrketræningsøvelser kan være en mulig årsagsforklaring til dette. Opgaven har ligeledes til formål at belyse om der er en sammenhæng mellem H/Q ratio og styrketræningstid. Vi vil undersøge det ved at sammenligne MVC H/Q ratio, målt vha. HHD, med svar fra selvlavet spørgeskema. Dette undersøges hos to forskellige U18 pigehåndboldhold. Problemformulering Vi vil undersøge H/Q ratio, målt med HHD, hos to U18 pigehåndboldhold og sammenholde dette med deres styrketræningsøvelser og styrketræningstid. Dette vil vi uddybe ved hjælp af følgende problemstillinger: - Hvilke forskelle er der på de to U18 pigehåndboldhold? - Hvilken sammenhæng er der mellem H/Q ratio og styrketræningsøvelser? - Hvilken sammenhæng er der mellem H/Q ratio og styrketræningstid? 10

11 Teori Knæets stabilitet Knæleddet er det led i kroppen, der udsættes for størst mekanisk påvirkning, da det er placeret mellem de to længste knogler i kroppen (Bojsen-Møller, 2009). De primære bevægelser i knæleddet er fleksion og ekstension, mens der, i flekteret stilling, kan ske udadrotation og indadrotation (Bojsen-Møller, 2009). For at opretholde normal funktion i knæleddet, kræver det stabilitet fra ligamenter, ledkapsel og muskler (Bojsen-Møller, 2009). Ligamentum cruciatum anterius og posterius hindrer henholdsvis en fremadglidning og tilbageglidning af tibia i forhold til femur. De har ligeledes betydning for sideforskydninger, hvilket også stabiliseres af de collaterale ligamenter (Bojsen-Møller, 2009). Den fibrøse kapsel forstærkes af ligamenter og sener (Bojsen- Møller, 2009). Korsbåndene fungerer som de primære stabilisatorer i knæleddet, der er mest stabiliseret ved fuld ekstension eller ved fleksion under 90. De collaterale ligamenter og kapslen udøver størst stabilisering ved fuld ekstension og ved fleksion på over 50 (Buhl, 2001). M. Quadriceps udfører dynamisk stabilitet i form af at kunne trække tibia fremad i forhold til femur (Bojsen-Møller, 2009) (Zebis, et al., 2008). De posteriore træk af tibia i forhold til femur, som derved stabiliserer ved knæekstension, udføres af ACL og coaktivering af hamstrings (Zebis, et al., 2008). Det er vist, at mekanoreceptorer i ACL sender direkte signal til den omkringliggende muskulatur (Buhl, 2001) (Bojsen-Møller, 2009). Hamstrings fungerer som synergist med ACL, men latenstiden for at sende neurogent signal fra ACL til hamstrings er på >100 ms., hvilket ser ud til at være for lang tid til at kunne støtte ACL ved akut vrid (Zebis, et al., 2008). I tilfælde af nedsat muskelstyrke i hamstrings kunne en manglende eller nedsat reaktionstid på signalerne fra mekanoreceptorerne medføre nedsat muskulær stabilisering af knæleddet og derved evt. korsbåndslæsion (Buhl, 2001). Efter ACL-skade vil disse signaler være ikke-eksisterende og derved modtager de stabiliserende muskler ikke samme signaler (Bojsen-Møller, 2009). ACL-skader sker oftest ved, at tyngdekraften er placeret posteriort for art. genus samt ved at knæleddet er placeret i let fleksion og valgusstilling med et lille udadrotation af tibia i forhold til femur (Buhl, 2001). Risikofaktorer for ACL-skader ACL-skader sker ofte i sport (DKRR, 2012). Årsagen, der ligger til grund for denne skade, er multifaktoriel (Smith, et al., 2012). Der er teorier om, at ACL-læsioner sker pga. ændret neuromuskulær kontrol, hvilket ses ved forskellig landingsteknik hos ACL-skadede vs. raske individer (Smith, et al., 2012). Dette medfører ændret bevægemønster, som udsætter ACL for stress (Smith, et al., 2012). Andre studier har fundet at nedsat core proprioception er en risikofaktor og har en sammenhæng med ACL-skader (Smith, et al., 11

12 2012). Hos mænd og kvinder er der fundet en forskel ved deres ledstilling ved fod-isæt/ landinger inden sideskift. Kvinder har en tendens til at lande mere ekstenderet i knæ- og hofteled. Dette medfører valgusstilling i knæ samt indadrotation af femur (Smith, et al., 2012). Anatomisk kan størrelsen af den intercondylare notch muligvis også have en betydning for ACL-skader (Smith, et al., 2012). Det formodes at en smallere notch kan være skyld i ACL-skade (Smith, et al., 2012). Kvinder har mindre notch i forhold til mænd (Smith, et al., 2012). En anden anatomisk forklaring på ACLskader kan være tibias flade, hvor den anden ende af ACL hæfter (Smith, et al., 2012). Hvis fladen er lavere posteriort, medfører det teoretisk et posteriort glid på fladen, hvilket stresser ACL (Smith, et al., 2012). En sammenhæng mellem dette og ACL-skader er fundet hos unge piger og drenge mellem 12 og 17 år (Smith, et al., 2012). Studier har ligeledes fundet at både en smal notch og lavere posterior tibiaflade tilsammen har indflydelse på ACL-skader (Smith, et al., 2012). Ved undersøgelse af løshedsgraden i knæleddet er der fundet en sammenhæng mellem høj løshed og ACLskader (Smith, et al., 2012). Evnen til at overstrække knæleddet er også en risikofaktor for ACL-skader (Smith, et al., 2012). Det er fundet at kvinder har større løshedsgrad i knæleddet end mænd (Smith, et al., 2012). Muskulært er der fundet en sammenhæng mellem lav H/Q-ratio og ACL-skader (Zebis, et al., 2011), hvilket uddybes i næste afsnit. Kvinders ACL er kortere og har en øget stivhedsgrad end mænds ACL (Smith, et al., 2012). Oversigtsartikler har fundet frem til at der er større risiko for ACL-skade hos kvinder før ægløsning i menstruationscyklussen (Smith, et al., 2012). Men om der er en direkte sammenhæng mellem hormonfrigivelsen i menstruationscyklussen og ACL-traume er endnu ikke belyst (Smith, et al., 2012). Ydre faktorer kan også spille ind på risikoen for at erhverve sig en ACL-skade. Et studie har fundet, at der er 2,35 gange større risiko for at få en skade ved at spille håndbold på et syntetisk gulv end på trægulv. Det er højst sandsynligt, at ACL-skader sker ved en kombination af flere forskellige risikofaktorer. Vi har i dette studie valgt at fokusere på en af disse risikofaktorer H/Q ratio. H/Q ratio Som beskrevet ovenfor er musklerne i hamstrings og quadriceps en del af knæets stabilitet. De laver henholdsvis posteriort eller anteriort træk i tibia (Zebis, et al., 2008). Hvis styrkeforholdet imellem de to sider af låret er i ubalance, kan det give et skævt træk i tibia (Zebis, et al., 2008). Styrkeforholdet kan beskrives med H/Q ratio. H/Q ratio kan måles og udregnes på tre forskellige måder: Forholdet mellem maksimal muskelstyrke i hamstrings i forhold til maksimal muskelstyrke i quadriceps er et parameter, der almindeligvis anvendes til at beskrive muskelfunktion omkring knæleddet (Aagard, et al., 12

13 1998). Maksimal voluntær kapacitet (MVC) H/Q ratio udregnes ved at dividere den maksimale styrke af knæ fleksion (koncentrisk arbejde i hamstrings = H con ) med den maksimale styrke af knæ ekstension (koncentrisk arbejde i quadriceps = Q con ) målt i N. (Aagard, et al., 1998) Ligningen kommer derfor til at se ud som følger: Fordelen ved denne måling er at testen foregår isometrisk. MVC H/Q ratio er blevet foreslået som en måleenhed til at sammenligne styrken i hamstrings og quadriceps (Aagard, et al., 1998). Resultatet fra udregningen indikerer om der eksisterer en lighed. En anden metode til at beskrive H/Q ratio på, er den funktionelle H/Q ratio. Den kan anvendes til at vurdere i hvilken grad hamstrings er i stand til at modvirke det anteriore glid af tibia ved maksimal quadriceps kontraktion (Aagard, et al., 1998). Derved kommer ligningen til at se således ud: Her divideres excentrisk muskelarbejde i hamstrings (H ecc ) med koncentrisk muskelarbejde i quadriceps (Q con ) (Aagard, et al., 1998). Denne udregning kan give en mere grundig beskrivelse af de muskulære styrkeegenskaber ved knæleddet end den førstnævnte MVC H/Q ratio (Aagard, et al., 1998). Forskellen på MVC og den funktionelle H/Q ratio er her, at måling af muskelstyrken i hamstrings foregår excentrisk, hvilket bedre kan beskrive den funktionelle mekanisme omkring knæleddet. Den tredje metode til vurdering af H/Q ratio er Rate of Force Development (RFD). Her måles hamstrings excentriske muskelfunktion under hurtige kraftige ekstensions bevægelser, for at sige noget om dens potentiale for at skabe dynamisk stabilitet omkring knæet. (Aagard, et al., 1998) Derved måles RFD H/Q ratio i vinkelhastighed/grad, som er evnen til at opnå meget høj muskelkraft i muskelkontraktionens allertidligste fase (0-200 ms) (Zebis, et al., 2004). RFD H/Q ratio udregnes ved at dividere RFD af hamstrings (Hamstrings RFD) med RFD af quadriceps (Quadriceps RFD) i samme tidsinterval (t) (eks ms) (Zebis, et al., 2011). Ligningen ser således ud: Det antages, at en H/Q ratio på 1,0 er det optimale forhold, da hamstrings i denne situation kan udvikle lige så stor kraft som quadriceps kan udvikle ved koncentrisk kontraktion og derved holde knæet stabilt (Coombs & Garbutt, 2002). 13

14 Da vi kan udelukke flest mulige fejlkilder ved MVC H/Q ratio, har vi valgt at benytte denne måling. Ved denne H/Q ratio er der ringe enighed omkring, hvor normalværdien for forebyggende H/Q ratio ligger. Dog ser værdien >0,6 ud til at være mere eller mindre accepteret. (Coombs & Garbutt, 2002). Dog er der i nyere studier fundet, at der er større risiko for skader i UE, hvis H/ Q ratioen er <0,75 (Hewett, et al., 2008). Vi vil derfor gå ud fra, at en H/Q ratio i intervallet 0,75-1,0 er forebyggende værdi for styrkeforhold mellem forlår og baglår. Værdien for H/Q ratio, i et studie fra 2008, viser at der er forskel på mænd og kvinder. I dette systematiske review sammenlignes kvinder og mænd ved måling af RFD H/Q ratio. Der var ingen forskel ved lav vinkelhastighed kønnene imellem, men der var udslag ved høj vinkelhastighed, da kvinders, i modsætning til mænds, H/Q ratio ikke opnår den værdi, der er nødvendig til at stabilisere knæleddet ved funktionelle aktiviteter (Hewett, et al., 2008). Studiet angiver dog ikke, om der er forskel på mænd og kvinders H/Q ratio. Risikofaktorer ved håndbold Håndboldkvinder har større risiko for at få en ACL-læsion ved ikke-kontakt situationer end ved kontakt situationer. (Buhl, 2001) Ved håndbold sker ACL-skader ofte ved løb, fodfinter/ sideskift og hop når knæet er let bøjet og i valgusstilling. (Zebis, et al., 2008) Kvinder har, i forhold til mænd, en tendens til at lande på mere ekstenderet knæ og i øget valgusstilling ved løb og fodfinter/ sideskift. Et studie, der undersøgte ACLskader på videoer, analyserede sig frem til at skader for håndboldpiger og basketpiger sker ved fodfinter/sideskift eller et-benslandinger (Koga, et al., 2010). Dette understøttes af et lignende studie, der videoanalyserede ACL-skader ved håndboldpiger, her fandt de at størstedelen af skader skete ved hurtig bevægelse efter fod-isæt (Olsen, et al., 2004). I begge studier skete ACL-skaden ved valgusstilling og udadrotation af tibia eller næsten ekstenderet knæled og indadrotation af tibia (Koga, et al., 2010) (Olsen, et al., 2004). For at beskytte ACL mod disse traumer er musklerne, som beskrevet tidligere, med til at stabilisere knæleddet. Hos håndboldpiger skal musklerne således hjælpe med at undgå valgusstilling og udadrotation af tibia samt ekstension og indadrotation af tibia. Træningsformer Et studie, hvor en biomekanisk model blev anvendt til at vurdere de forskellige hamstrings evne til cokontraktion, har fundet, at de forskellige muskler; biceps femoris, semitendinosus og semimembranosus har forskellige funktioner for knæleddets stabilitet (Biscarini, et al., 2013). Det er her fundet, at de forskellige hamstrings vigtighed for at hjælpe ACL afhænger af vinklen på knæleddet (Biscarini, et al., 2013). Ved fleksion < 40 har biceps femoris størst effekt på at modvirke quadriceps anteriore trækstyrke. I samme vinkel udøver semimembranosus tibiafemoral kompression, hvilket stabiliserer knæleddet (Biscarini, et al., 2013). Semitendinosus aflaster ACL mest ved 20 fleksion samt komprimerer og 14

15 stabiliserer derved knæleddet ved 50 fleksion (Biscarini, et al., 2013). Hvis ACL-skaden sker ved næsten ekstenderet knæ, som f.eks. ved landing efter hop, er det semitendinosus, der kan stabilisere bedst. Der er større risiko for valgusstilling i loose-packed position i 25 fleksion (Hertling, 2006). Vi antager derfor, at her har alle tre muskler betydning for stabiliteten i knæleddet. Et studie viser, at øget neuromuskulær aktivitet i m. semitendinosus og m. biceps femoris kan hjælpe med at undgå udadrotation af tibia ved fodfinte/ sideskift og derved mindske risikoen for dynamisk valgusstilling (Zebis, et al., 2008). Ved tung styrketræning øges maksimal muskelstyrke, neural drive samt evnen til eksplosiv styrkeudvikling (Zebis, et al., 2004) (Michalsik & Bangsbo, 2009) (Bojsen-Møller, et al., 2006). Samtidig øges potentialet for muskulær stabilisering af knæleddet og derved aflastes knæleddets ledkapsel og ligamenter (Zebis, et al., 2004). Et studie fra 2004 viser, at man kan forbedre hamstrings muskelfunktion betydeligt bedre ved excentrisk træning, i form af nordic hamstring-øvelse, end ved koncentrisk træning (Mjølsnes, et al., 2004). Et nyere studie, fra 2012, sammenligner forskellige styrkeøvelsers evne til at aktivere hamstrings (Zebis, et al., 2012). De finder frem til, at forskellige øvelser har effekt på forskellige dele af hamstrings. M. Biceps femoris har størst EMG-aktivitet ved fremliggende legcurl, mens m. Semitendinosus har størst EMG-aktivitet ved kettlebell swing (Zebis, et al., 2012). Det er vist i et andet studie, at øget styrkeforhold mellem semitendinosus og biceps femoris modvirker udadrotiation af tibia i forhold til femur ved sideskift/ fodfinter (Zebis, et al., 2008). Dette viser, at selvom forskellige styrketræningsøvelser har samme overordnede formål, har de ikke nødvendigvis samme effekt. 15

16 Metode Videnskabsteori Videnskabsteori er et værktøj, med hvilket vi undersøger videnskaben. Dvs. videnskaben om videnskaben eller teorier om teorier (Birkler, 2010). Traditionelt set opdeles videnskabsteori i tre hovedområder; naturvidenskab, humanvidenskab og samfundsvidenskab. En nyere måde, at inddele videnskabsteori på, er deskriptiv og normativ videnskabsteori (Birkler, 2010). Den deskriptive videnskabsteori beskriver de forskellige måder, hvorved viden skabes ved hjælp af historie og sociologi. Den normative videnskabsteori undersøger metoder og normer samt etik i videnskaben (Birkler, 2010). Disse to teorier gør op med de tre traditionelle inddelinger, da de tre er nemme at skelne i teorien, men i praksis kan man f.eks. ikke altid definere en videnskab som ren naturvidenskabelig (Birkler, 2010). Alligevel fylder den naturvidenskabelige videnskabsteori mere og mere i praksis, i form af evidensbaseret behandling. Og da behandlinger ikke kun ligger under et enkelt videnskabsområde, vil f.eks. en ren naturvidenskabelig behandling være snæversynet (Birkler, 2010). Sundhedsvidenskab kan betragtes som et supplement til de tre traditionelle hovedområde. Denne videnskab vil i takt med den sundhedsprofession, der arbejdes ud fra, have elementer fra de tre traditionelle hovedområder (Birkler, 2010). Vores studie tager udgangspunkt i det normative, naturvidenskabelige og sundhedsvidenskabelige område. Det normative område kommer til udtryk i vores valg af metode til at undersøge vores problemstilling. Det naturvidenskabelige område dækker målingen af muskelkraft og de statistiske fremstillinger af resultaterne. Den sundhedsvidenskabelige tilgang tager udgangspunkt i det fysioterapeutiske arbejde og kommer til udtryk ved sammenhængen mellem lav H/Q ratio og styrketræningsøvelser og tid. I naturvidenskaben arbejder man oftest ud fra hypoteser, som enten af- eller bekræftes (Birkler, 2010). Den hypotetisk deduktive metode handler om at finde frem til den sande hypotese ved hjælp af tests (Birkler, 2010). Hypoteser kan opstilles og derefter deduceres ved hjælp af fornuft og logisk tænkning, for derved at udvælge den mest relevante og sandsynligt sande hypotese. Herefter undersøges hypotesens testbarhed, hvorefter observationer og erfaringer ligger til grund for konklusionen (Birkler, 2010). Dette betyder at man vha. klinisk ræssonnering inden for fysioterapien når frem til den bedste hypotese eller intervention. Denne metode er den mest anvendte begrundelsesform i videnskaben i dag (Birkler, 2010) og også den metode vi vil anvende. Studiedesign Et studiedesign beskriver et princip for, hvordan data kan indsamles og analyseres (Anderson, 2008). Der findes principielt 2 forskellige slags; observationsstudier og interventionsstudier (Anderson, 2008). Et 16

17 observationsstudie indebærer, at man indsamler data uden (bevidst) at påvirke eller lave en intervention, i et forløb, hos den udvalgte population (Anderson, 2008). I dette studie er populationen unge håndboldpiger, der spiller på U18 hold. Vi har valgt at lave et tværsnitsstudie, der også er et observationsstudie. Tværsnitsundersøgelser anvendes med fordel til planlægning af sundhedsfremmende indsatser (Anderson, 2008). Studieresultatet kan siges at give et øjebliksbillede af et tværsnit i den aktuelle population (Anderson, 2008). Med denne type af studie kan man undersøge eventuelle sammenhænge mellem flere variabler eller faktorer og derved få et mål for prævalensen (Anderson, 2008). Prævalens kan dog ikke findes i et tværsnitsstudie. Ved undersøgelse af deltagernes H/Q ratio kan vi muligvis sige noget om en sammenhæng mellem H/Q ratio og deres styrketræningsøvelser og/eller -tid. Man anvender ofte en gennemgang af eksisterende registre (Anderson, 2008). I dette tilfælde, videnskabelige artikler omhandlende H/Q ratio. Derudover kan andre faktorer, der kan påvirker data, undersøges ved hjælp af spørgeskema til stikprøven (Anderson, 2008). Her tages udgangspunkt i styrketræningsøvelser og styrketræningstid. Deltagere Ved bl.a. tværsnitsstudier udtages stikprøver, udvalgt af en større population. Ud fra disse stikprøver drages konklusioner (Anderson, 2008). Stikprøven er i studiet et ubundet tilfældigt udvalg, som betyder at alle individer i populationen har samme mulighed for at blive valgt til at indgå. (Anderson, 2008) Figur 1. Flowchart over deltagere. 17

18 Vores inklusionskriterier er, at deltagerne skal være kvinder under 20 år, som spiller håndbold på højt plan. I en udviklingsmodel fra Dansk Håndbold Forbund viser, at U16 og U18 spillere kun har håndbold som sportsgren med supplerende aktiviteter (Andersen, et al., u.d.). For at få så homogen en gruppe som mulig vælger vi U18 spillere som inklusionskriterie. På den måde undgår vi at træning fra andre sportsgrene er en fejlkilde. Eksklusionskriterierne er ACL-skader og ukomplette testresultater fra H/Q testen og spørgeskemaet. Det er vist at, ved en ACL-skade, er muskelstyrken i quadriceps og hamstrings % lavere end ved det raske ben (Hsiao, et al., 2013). ACL-skader kan påvirke H/Q ratio og derved sløre resultatet, om det er deltagernes valg af styrketræningsøvelser, der kan ligge til grund for deres H/Q ratio. Vi har her udvalgt 14 U18 damer i HC Odense samt 15 U18 damer i DUH Esbjerg. Da holdene spiller på højt plan antager vi, at holdene hver for sig er relativt homogene, hvilket gør det muligt at sammenligne resultaterne på tværs af de 2 hold. De medvirkende deltagere er mellem 16 og 18 år. De træner håndbold på højt niveau, hvilket indebærer både håndbold-tekniktræning og anden træning i form af styrke- og/eller konditionstræning. Etiske overvejelser Etisk stillingstagen kan bunde i tre principper, autonomiprincippet, retfærdighedsprincippet og nytteprincippet (Anderson, 2008). Autonomiprincippet omfatter individets ret til at bestemme over eget liv og respekten for dette (Anderson, 2008). Retfærdighedsprincippet handler om, at de dårligst stillede tilgodeses ved fordeling af ressourcer og derved udjævnes uligheder (Anderson, 2008). Nytteprincippet omhandler ansvaret for sundhedsfremme og forebyggelse og derved ikke at yde skade på de deltagende individer (Anderson, 2008). I forskningsrelateret etik er der alment kendte regler og love, så som Helsinkideklarationen, som beskytter individet (Anderson, 2008). Helsinki-deklarationen omhandler almene etiske principper for medicinsk forskning foretaget på mennesker og dyr (Anderson, 2008). Der kan især fremhæves fire etiske principper; Informationskravet, samtykkekravet, konfidentialitetskravet og nyttekravet (Anderson, 2008). Informationskravet omhandler klar information om formål med undersøgelse, gennemførelse og eventuelle risici (Anderson, 2008). Samtykkekravet indebærer, efter klar information, individets ret til selv at afgøre deltagelse og når som helst kan fortryde deltagelse. Konfidentialitetskravet omfatter størst mulig fortrolig indsamling, opbevaring og bearbejdning af data (Anderson, 2008). Nyttekravet indebærer at de indsamlede data kun anvendes til den planlagte forskning og ikke andre formål (Anderson, 2008). Da studiet indebærer mennesker, bunder vores etiske overvejelser derved i Helsinki deklarationen (World Medical Association, 2008). Dette kommer til udtryk ved grundig information, både mundtlig og skriftlig. Informationen omhandler studiet, mulige risici herved og anvendelsen af data. Vi indhenter ligeledes samtykkeerklæringer (se bilag 1, s. 44), fra deltagerne og deres forældre, hvis de er under 18 år. Deltagerne er informeret om, at de til hver en tid kan fortryde deres deltagelse. Vores arbejde med dataindsamling, - 18

19 opbevaring og bearbejdning foregår fortroligt. Oplysningerne om de deltagende anonymiseres ved publikationer. De indsamlede data vil ikke blive anvendt ved andet end den planlagte forskning. Håndholdt dynamometer (HHD) Det kalibrerede håndholdte dynamometer bruges til at måle muskelstyrken i en given muskel i en bestemt bevægeretning (Thorborg & Bandholm, 2010). Apparatet består af et dynamometer, der er forbundet via en ledning til en konsol med et display, hvor resultatet aflæses. HHD er et praktisk apparat, som kan placeres mellem testerens hånd og den kropsdel, der ønskes testet hos testpersonen (Stark, et al., 2011) Oftest vil man gerne teste én specifik muskels styrke, men da der i bevægelsesretningerne er synergetiske og antagonistiske muskler der også er aktive, er det derfor bedst at teste muskelstyrken i anatomisk definerede bevægelsesretninger (Thorborg & Bandholm, 2010). Derfor har vi valgt at teste quadriceps i knæ ekstension og hamstings i fleksion. I et studie sammenholdes HHD med isokinetisk dynamometer for at undersøge den nuværende evidens vedrørende validiteten af HHD (Stark, et al., 2011). Et isokinetisk dynamometer er en computerbaseret maskine der, udover at måle maksimal muskelstyrke, bl.a. kan måle vinklen af maksimal kraft samt lave styrkekurver over dette (Stark, et al., 2011). Det isokinetiske dynamometer betragtes reliabel og valid til måling af muskelstyrke (Stark, et al., 2011). Når man tager de resultater man kan udvinde ved et isokinetisk dynamometer, er det nemt at konkludere at HHD ikke vil kunne erstatte dette apparat (Stark, et al., 2011), men HHD har andre fordele, blandt andet kræver det mindre grad af erfaring hos testeren samt at det giver mulighed for at tage apparatet med ud i praksis (Toonstra & Mattacola, 2013). Ser man på de økonomiske omkostninger ved et isokinetisk dynamometer frem for et HHD, der koster væsentlig mindre, er dette også en fordel ved brugen af HHD, så længe det har en ønsket grad af pålidelighed (Stark, et al., 2011) I et systematiske review viser 13 ud af 19 studier at HHD har moderat til god validitet (ICC > 0,6, p<0.05) sammenlignet med det isokinetiske dynamometer, der anses for at være golden standard (Stark, et al., 2011). I mange af disse studier er der mangel på en standardiseret metode ved udførelse af maksimal isometrisk muskelstyrketest med HHD og derfor sættes spørgsmålstegn ved reliabiliteten(toonstra & Mattacola, 2013). Metoderne mangler blandt andet oplysninger om testpersonens udgangsstilling og testerens placering i forhold til testpersonen og HHD. Det kan derfor have en væsentlig indflydelse på den kliniske anvendelighed af HHD i vurderingen af muskelstyrken (Toonstra & Mattacola, 2013). De problemstillinger der er forbundet ved brugen af HHD er derfor vigtige at være opmærksom på. Der findes ikke en endegyldig metode til at måle muskelstyrken med HHD på (Stark, et al., 2011). En stor del af litteraturen støtter op om validiteten og reliabiliteten ved måling af muskelstyrken med HHD så længe testeren er stærkere end testpersonen (Kelln, et al., 2008). I et studie var formålet at bestemme intra- og intertesterreliabiliteten hos HHD ved testning af 11 forskellige bevægeretninger i UE. 3 testere (2 mænd, 1 kvinde) med forskellig mængde erfaring og fysisk størrelse skulle udføre testen på 20 raske 19

20 personer (9 mænd og 11 kvinder) 2 gange med én dags mellemrum. Intratesterreliabiliteten var meget høj for alle 3 testere (ICC værdierne lå mellem 0,77 til 0,92 på dag 1 og på dag 2 mellem 0,86 til 0,96) (Kelln, et al., 2008). Dette synes at vise, at enhver tester, uanset erfaring og fysisk formåen, kan benytte HHD som reliabelt måleredskab for gentagne målinger på samme dag (Kelln, et al., 2008). Dog fik tester 2 (kvinden) signifikant andre resultater ved måling af knæ ekstension end tester 1 og 3, hvilket siger noget om intertesterreliabiliteten, der i dette tilfælde er meget lav hvilket muligvis kan skyldes den fysiske forskel på testerne (Kelln, et al., 2008). I det tidligere nævnte studie fra 2011, der undersøgte HHD s nuværende evidens, var konklusionen også at reliabiliteten kan være nedsat ved test af større led såsom hofte og knæ (Stark, et al., 2011). Ved større led, som knæleddet, kan et fikseringbælte omkring anklen fjerne testerens begrænsning i at stabilisere testpersonens knæ under testen (Toonstra & Mattacola, 2013). I et studie fra USA blev 20 fysioterapeutstuderende (10 kvinder, 10 mænd) undervist i brugen af HHD, hvorved de bagefter skulle teste en testperson først uden fikseringsbælte og dernæst med fikseringsbælte ved knæ ekstension. 18 ud af de 20 testere fik et markant højere styrkeresultat ved at fiksere HHD på testpersonen med fikseringsbælte end uden (Bohannon, et al., 2012). Reliabiliteten og validiteten er, som tidligere nævnt, dårligst over større led (Stark, et al., 2011), men ved brug af fikseringsbælter er måleusikkerheden mindre end ved ikke-fikseret HHD (Thorborg & Bandholm, 2010). Grundet de store muskelgrupper i lårene, med tilhørende stor muskelkraft, har vi valgt at udføre testen med flere fikseringsbælter (se bilag 2, s. 45) for derved at øge reliabiliteten og undgå at resultatet afhænger af testerens fysiske form. Der findes to måder at teste muskelstyrken med HHD på, Make og Break. Make testen er karakteriseret ved, at testeren holder dynamometeret fikseret på testpersonen, distalt for leddet, så vægtstangsarmen er så lang som mulig, mens vedkommende udøver maksimal kraft mod testeren og dynamometeret (Stratford & Balsor, 1994) (Thorborg & Bandholm, 2010). Ved Break testen presser testeren HHD mod bevægelsesretningen, indtil testpersonens maksimale muskelkraft er overvundet, og leddet giver efter (Stratford & Balsor, 1994). I et studie er disse to målemetoder sammenholdt, hvor målingerne er foretaget på isokinetisk dynamometer og ved HHD. Konklusionen er her, at make testen er mere reliabel (ICC = 0,95, 95% CI = [0,89;0,97]) end break testen (ICC = 0,87, 95% CI = [0,75;0,93]) ved HHD, da det kræver flere kvalifikationer af testeren at udføre break testen og det sætter store krav til testerens styrke (Stratford & Balsor, 1994) (Thorborg & Bandholm, 2010). Pga. ovenstående samt brugen af fikseringsbælter har vi valgt make testen til dette studie. HHD har efter nyeste forskning rimelig til ringe validitet i forhold til isokinetisk dynamometer ( golden standard ) (p<0,05) (Toonstra & Mattacola, 2013). Vi har forsøgt at eliminere så mange fejlkilder som muligt, ved at benytte mange fikseringsbælter, så testpersonen var fikseret så vidt muligt under testen. Vi har brugt make testen frem for break testen, så testresultatet ikke afhang af vores fysiske styrke. Og vi 20

21 har været opmærksomme, på at samme tester udfører samme opgave og gjort det ved alle tests for at standardisere testen så vidt muligt. Litteratursøgning Litteratursøgningen foregik hovedsageligt i PubMed, hvor vi systematisk søgte på relevante emneord indenfor opgavens problemstilling. Søgningen foregik i perioden til Vi udvalgte følgende emneord: Nr. MeSH Term Resultater (filtrerede) Nr. Ikke MeSH Term Resultater (filtrerede) 1 Anterior Cruciate Ligament Handball Wounds and Injuries Search details: Handball[All Fields] 3 Risk Factors H/Q ratio 30 4 Muscle Strength Dynamometer 5 Reproducibility of Results Tabel 1. Søgematrix. 693 Search details: H/Q[All Fields] AND "ratio"[all Fields] Vi lavede søgninger med filtrene: Abstract available, Humans, English. Herunder ses de søgninger, hvor artikler var udvalgt fra (for fuld søgning se bilag 3, s. 48): Nr. Søgning Resultater Filtreret Udvalgte II 1 AND V 1 AND X 2 AND XIV 3 AND XVI 4 AND XVIII 4 AND XX 5 AND XXI 6 AND XXII 1 AND 2 AND XXV 1 AND 2 AND XXIX 1 AND 3 AND XXXVI 2 AND 3 AND XXXVIII 2 AND 5 AND XL 2 AND 5 AND Tabel 2. Søgninger, hvorfra artikler er udvalgt. Søgninger (X AND X), der gav over 200 resultater er forsøgt med endnu en kombination (X AND X AND X). Flere artikler var gengangere under de forskellige søgninger og er derfor medregnet under resultater flere steder. De udvalgte artikler opfyldte et eller flere af vores inklusionskriterier; ACL-skade, kvinder, skadesfri, håndholdt dynamometer, håndbold, sport, knæ, hamstrings, H/Q ratio. Som eksklusionskriterier har vi genoptræning efter ACL-skader. Vi vælger ligeledes den nyeste fundne litteratur, for at være mest 21

22 opdateret. Derfor her vi valgt flest artikler, som er <5 år gamle (65,2 %). Vi har så vidt muligt forsøgt at finde litteratur med høj evidens, så som systematiske oversigtsartikler, RCT-studier og kohorte-studier. Kritisk læsning af systematiske oversigtsartikler indebærer vurdering ud fra velafgrænset og klinisk relevant problemstilling, grundig beskrivelse af den anvendte metodologi, grundig og relevant litteratursøgning, velvurderet eksklusions og inklusionskriterier for anvendt litteratur og konklusionens relevans for problemstilling og undersøgelse (Sundhedsstyrelsen, u.d.). RCT vurderes udfra velafgrænset og klinisk relevant problemstilling, udvælgelse af homogene deltagere, beskrivelse af randomisering og test af deltagere ved start, størst mulig blinding og standardiserede metoder (Sundhedsstyrelsen, u.d.). Kohortestudier vurderes i forhold til velafgrænset og klinisk relevant problemstilling, udvælgelse af deltagere, deltagelsesraten, diskussion og klar definition af resultater, blinding ved vurdering af resultater, evidens for metoden, vurdering af confounders og anvendte statistiske metoder (Sundhedsstyrelsen, u.d.). Disse kriterier ligger til grund for vores kritiske læsning af udvalgte artikler og litteratur. Under diverse søgninger fandt vi Mette Zebis, som værende forfatter til meget anvendelig litteratur og valgte derfor at lave en søgning på hendes navn og udvalgte 4 artikler ved hjælp af vores inklusionskriterier. Foruden ovenstående søgninger har vi foretaget kaskadesøgninger (Lindahl & Juhl, 2011). Denne type søgning foregår i referencelister fra relevante artikler (Lindahl & Juhl, 2011). Vi har ligeledes foretaget søgninger i sundhed.dk, American Journal of Sports Medicine, Dansk Sportsmedicin og Fysioterapeuten. Faglitteratur fra undervisningen gennem uddannelsen er ligeledes blevet anvendt, hvor det har været relevant for studiet. Dataindsamling I dette studie har vi valgt at indsamle data via spørgeskema og klinisk test, som foregik 14. og 21. maj 2013 i Idrætshallen i Odense samt den 13. maj 2013 i Dokken i Esbjerg. Vi tog telefonisk kontakt til både HC Odenses og DUH Esbjergs træner for U18 damer inden håndbold sæsonens start d. 7. maj og sendte derefter mere information omkring studiet på mail. Samtykkeerklæring blev udleveret til deltagerne og indsamlet manuelt og pr. brev. På selve testdagen varmede deltagerne op i 10 min før testen. Opvarmningen bestod af let løb, høje knæløft, hælspark, sideløb og squat. Styrketesten jf. testprotokollen (se bilag 2, s. 45) af forlår og baglår blev udført før deres egentlige træning. Der blev testet en deltager ad gangen. Momentarmen blev markeret med sprittusch af os efter styrketesten, mens deltagerne stod op. Herefter fik de målt momentarm stående og udleveret spørgeskema af en hjælper, uden fysioterapeutiske kvalifikationer. 22

23 Spørgeskema En ofte anvendt metode til indsamling af oplysninger er at udarbejde et spørgeskema (Anderson, 2008). Da spillerne selv skal udfylde spørgeskemaet, uden mulighed for hjælp til afklaring af spørgsmål, skal det udarbejdes så de enkelte spørgsmål er så specifikke, tydelige og letforståelige som muligt (Anderson, 2008). Svarmulighederne i vores spørgeskema er lukkede, entydige og udtømmende, mens spørgsmålene både er åbne og lukkede (Olsen, 2006). Der er en lang række fordele ved at spillerne selv skal udfylde spørgeskemaet bl.a. er det tidsbesparende, kræver ikke store omkostninger og det er muligt at spørge alle på én gang (Olsen, 2006) (Anderson, 2008). Derudover er der mulighed for at bruge visuelle hjælpemidler til hjælp for forståelse ved besvarelse (Olsen, 2006). Fordelen for spillerne er, at de selv kan vælge svartempo og at spørgeskemaet kun tager hensyn til dem, frem for et interview hvor der både skal tages hensyn til interviewerens mulighed for at læse et spørgsmål højt samt svarpersonens mulighed for at forstå spørgsmålet (Olsen, 2006). Der er også en del ulemper ved denne metode, bl.a. skal spørgeskemaet være fuldstændigt selvforklarende, hvilket gør at spørgsmålene skal være korte og sprogligt enkle (Olsen, 2006). Derudover er der risiko for manglende svarmotivation (Olsen, 2006), da spillerne ikke er under opsyn ved besvarelse. For at skabe viden omkring deltagernes træningsbaggrund har vi alligevel valgt at benytte denne slags spørgeskema, med øje for ulemper. Spørgeskemaet består af 10 spørgsmål, hvor der først spørges til deres håndboldkarriere og håndboldniveau. Dernæst træningsvaner med specifikke øvelser til UE, for til sidst at spørge ind til tidligere ACL-skade og evt. rekonstruktion af denne (se bilag 4, s. 49). Oplysningerne vil vi bruge til at finde ud af, om der er en sammenhæng mellem spørgeskemaets svar og med deres respektive H/Q ratio. Vi har valgt at lave vores eget spørgeskema, da vi ikke har kunnet finde et standardiseret spørgeskema som spørger ind til de områder vi ønsker at afdække. Vi er derved bevidste om at fejlkilder kan forekomme (se Diskussion s. 37). Testprotokol og pilottest Vores testprotokol er udarbejdet ud fra Thorborg og Bandholms artikel i Fysioterapeuten (Thorborg & Bandholm, 2010). Vi har efter pilottesten tilrettet protokollen for at højne intern validitet og reliabilitet (se bilag 2, s. 45). For at skabe en så realistisk testsituation blev pilottesten udført på teststedet for HC Odense og med samme faciliteter. Testpersonerne deltog frivilligt efter skriftlig og mundtlig information. Vi spurgte piger i samme aldersgruppe, som de valgte deltagere i studiet. I pilottesten fandt vi, at testpersonen bør fikseres lige over knæet for at undgå hoftefleksion ved test af quadriceps. Af samme grund blev testpersonerne også fikseret rundt om livet ved test af hamstrings. HHD havde tendens til at glide i forhold til fikseringsremmen og i forhold til tibia. Derfor placeres non-slip mellem rem og HHD og HHD fikseres på crus ved hjælp af velcrobånd. 23

24 Databearbejdning For at bearbejde data anvender vi statistiske beregninger. Herunder findes indsamling, organisering og fortolkning af data (Lund & Røgind, 2010). Disse beregninger kan være behjælpelige når vi skal sammenligne to hold. Vi kan inddele data efter hvilken skala de er på; ordinalskala, nominalskala og ratiointervalskala. Deskriptiv statistik anvendes for at beskrive en stikprøve (Lund & Røgind, 2010). Herunder kommer begreber som rangorden, central tendens, fordelingsbredde, varians og standarddeviation (Lund & Røgind, 2010). Alt efter på hvilken skala data er, kan man anvende de forskellige statistiske metoder (Lund & Røgind, 2010). For at finde ud af om data er normalfordelt kan vi rangordne data og lave et histogram med tendenslinje. Hvis data ligger forholdsvis på linje er de normalfordelte. Ved normalfordeling af data kan man gå til næste skridt og foretage en t-test som er prædiktiv statistik (Lund & Røgind, 2010). I vores studie er data fra H/Q styrketest på ratio-intervalskala. Her kan man rangordne data, finde central tendens ved hjælp af modus, median og mean. Man kan ligeledes beskrive data med fordelingsbredde, varians og standarddeviation (Lund & Røgind, 2010). Vi har valgt at beskrive data med mean, standarddeviation og 95 % konfidensinterval. Mean er den optimale måde at beskrive datas centrale tendens, da der tages hensyn til alle personer i gruppen (Lund & Røgind, 2010). Man kan også sige at man beregner gennemsnittet eller middelværdien (Lund & Røgind, 2010). I dette studie kan vi anvende mean til at beregne den centrale tendens i alder, vægt, H/Q ratio, træningstid m.m. Sammen med mean kan standarddeviation sige noget om fordeling af data (Lund & Røgind, 2010). Hvis data fordeles symmetrisk omkring middelværdien kan man antage at 95 % af data ligger i intervallet angivet i middelværdi ±2 standarddeviation (Lund & Røgind, 2010). 95 % konfidensinterval (CI) beskriver et spænd inden for hvilken man med 95 % sikkerhed kan antage at mean vil ligge (Lund & Røgind, 2010). 95 % CI kan ligeledes udregnes for proportionen (p-værdien). På denne måde får man et CI, hvori man antager at populationens p-værdi ville ligge. Jo smallere CI er, jo mere præcis er estimatet. Dette vil give os et estimat for hvordan populationen ser ud i forhold til vores stikprøve. Data fra spørgeskemaet er både på binomialskala, ordinalskala og ratio-intervalskala. Data på binomialskala kan beskrives ved hjælp af modus og fordelingsbredde (Lund & Røgind, 2010). Data på ordinalskala kan beskrives med modus, median og fordelingsbredde. Vi har her valgt at beskrive data med modus, mean og fordelingsbredde. 24