DEN PÆDOFILE LIDELSE

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "DEN PÆDOFILE LIDELSE"

Transkript

1 DEN PÆDOFILE LIDELSE - EN UNDERSØGELSE AF DIAGNOSEKRITERI- ERNE I DSM-5 OG FORSLAG TIL ÆNDRINGER PEDOPHILIC DISORDER - AN INVESTIGATION OF THE DIAGNOSTIC CRITERIA IN DSM-5 AND PROPOSALS FOR CHANGES Kandidatafhandling i Psykologi ved Aarhus Universitet Navn: Helene Vejrup Dohrmann Studienummer: Afleveringsdato: Vejleder: Preben Bertelsen Antal anslag inklusiv 4 figurer:

2 ABSTRACT Child sexual abuse is a worldwide problem, which comes with serious consequences for the victims and society. One of the reasons for child sexual abuse is pedophilia, which indicates a sexual interest in children. Pedophilic disorder is seen as a mental disorder listed under the paraphilic disorders in the DSM-5, and consists of different diagnostic criteria and specifiers. The aim of this thesis is to examine the diagnostic criteria for the pedophilic disorder in DSM-5 in order to identify and analyse possible clinical and conceptual issues in relation to existing research and academic discussions. Based on a critical review of different empirical investigations and academic discussions, it is argued that the diagnostic criteria can be improved in several ways. The new proposals to the diagnostic criteria for the pedophilic disorder are presented in a devised table. It is concluded that focusing on diagnosing pedophilic disorder is of the highest importance in order to help pedophilic individuals and prevent child sexual abuse, which calls for empirical founded diagnostic criteria. Side 2 af 85

3 INDHOLDSFORTEGNELSE Kapitel 1: INDLEDNING Specialets relevans, formål og problemformulering Afgrænsninger Litteratursøgning Specialets disposition.. 8 Kapitel 2: DIAGNOSEKLASSIFIKATION AF PSYKISKE LIDELSER Psykisk lidelse Diagnosebegrebet Diagnoseklassifikation og DSM Opsummering. 12 Kapitel 3: DIAGNOSTICERING AF DEN PÆDOFILE LIDELSE UD FRA DSM Definition af parafili og parafil lidelse Definition af pædofili Diagnostiske kriterier for den pædofile lidelse i DSM Opsummering 16 Kapitel 4: KRITERIUM A Gentagne Intense Adfærd måneder Pædofili som en stabil eller foranderlig tilstand Præpubertet og Tanner-stadier Hebefili Kritik af forslaget vedrørende hebefili som en ny subtype til den pædofile lidelse OPSAMLENDE DISKUSSION AF KRITERIUM A Begrebsforvirring Overvejelser om indførelsen af en ny underkategori Vurdering af studierne omhandlende stabilitet versus foranderlighed Et forslag til vurdering af intensitet Vurdering af pubertet ud fra fysisk udvikling fremfor kronologisk alder? Bør pædofili-diagnosen udvides til også at inkludere hebefili? DELKONKLUSION.. 36 Side 3 af 85

4 Kapitel 5: KRITERIUM B Non-offending pædofile Børnepornografi som diagnostisk indikator på pædofili Distress Forskellige forståelser af den pædofile lidelse som en psykisk lidelse OPSAMLENDE DISKUSSION AF KRITERIUM B Vurdering af et empirisk studie i forhold til non-offending pædofile Bør brug af børnepornografi optræde i diagnosekriterierne? Betydningen og tilstedeværelsen af distress Hvordan forstås den pædofile lidelse som en psykisk lidelse? DELKONKLUSION. 52 Kapitel 6: KRITERIUM C Seksuel lavalder og kulturelle variationer Pædofili ud fra et kriminelt perspektiv i forhold til alder OPSAMLENDE DISKUSSION AF KRITERIUM C Aldersskelnen Hvad betyder late adolescence og ongoing sexual relationship? DELKONKLUSION.. 57 Kapitel 7: SPECIFIKATIONER Eksklusiv versus noneksklusiv pædofili Kønspræference heteroseksuel, homoseksuel eller biseksuel Incestuøs versus nonincestuøs OPSAMLENDE DISKUSSION AF SPECIFIKATIONER Er det meningsfuldt at specificere pædofile som eksklusive eller noneksklusive? Er det brugbart at specificere det pædofile individ som hetero, homo eller biseksuel? Overvejelser i forhold til specifikationen omhandlende incest DELKONKLUSION 65 Kapitel 8: REVIDERET UDGAVE AF DEN PÆDOFILE LIDELSE I DSM-5 67 Kapitel 9: KONKLUSION. 69 Kapitel 10: BEGRÆNSNINGER OG PERSPEKTIVERING. 71 LITTERATURLISTE 72 BILAG Side 4 af 85

5 1. INDLEDNING This only serves to strengthen the misunderstanding and hate society at large has for us What would be the point in seeking out a professional likely to traumatize me with these prejudices? This passage has nothing to do with mental health It does not assist a mental health provider in providing treatment for a minor attracted person, only in identifying the minor attracted person s illegal activities with the presumption that they exist ( Ovenstående udtalelser er udvalgte kommentarer fra anonyme deltagere i en undersøgelse udført af organisationen B4U-ACT ( Undersøgelsen omhandler pædofiles respons til beskrivelsen af pædofili ud fra Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) af American Psychiatric Association (APA). Pædofili kan overordnet set defineres som en seksuel tiltrækning til præpubertære børn (Cohen et al., 2002; Seto, 2012). Som det fremgår af de ovenstående udtalelser er de anonyme pædofile respondenter i undersøgelsen kritiske over for beskrivelsen af pædofili i den pågældende diagnosemanual. Jeg blev som psykologpraktikant på Retspsykiatrisk Afdeling involveret i et komplekst behandlingsforløb med en patient, som havde en seksuel interesse for børn og anvendte børnepornografisk materiale. I forbindelse hermed fornemmede jeg en stor skepsis fra vedkommendes side i forhold til psykiatriens håndtering af hans problem. Jeg blev hermed nysgerrig på, hvornår et individ kan betegnes som værende pædofil, hvilket jeg syntes var et meget konsekvent mærkat at anvende om en patient under journalføring. Jeg vidste derfor allerede under min praktik, at jeg i mit speciale gerne ville beskæftige mig mere med diagnosticering af pædofili, hvilket nu er blevet realiseret. Side 5 af 85

6 1.1. Specialets relevans, formål og problemformulering Der er ikke forsket meget i pædofili på trods af de markante sociale omkostninger, som pædofil adfærd har for det enkelte individ, ofrene og samfundet (Cohen & Galynker, 2002; Hall & Hall, 2007). Derudover er en overvejende del af forskningen baseret på mænd, som er tilhørende gruppen af seksualforbrydere (Seto, 2004). Prævalensen af pædofile seksuelle interesser er omtrent % blandt voksne seksualforbrydere med børneofre afhængig af måden at diagnosticere pædofili på (Seto, 2004). Det estimeres, afhængig af populationen og definitionen på seksuelt misbrug, at forekomsten af seksuelt misbrug af børn varierer fra 10 % - 60 % (Cohen & Galynker, 2002). Derudover har det seksuelle misbrug i barndommen vidtrækkende konsekvenser for ofrene, hvilket i voksenalderen kan føre til forskellige psykiske lidelser såsom depression, angst og PTSD (Davidson & Omar, 2014). For at kunne forebygge og undgå seksuelt misbrug af børn er det derfor vigtigt at kende til en af årsagerne hertil, hvilket pædofili er. En definition og beskrivelse af pædofili kan findes i DSM-5, som er den seneste udgave af den amerikanske diagnosemanual. DSM betragtes af mange klinikere som en definitiv reference for diagnosticeringen af psykiske og seksuelle lidelser, hvilket har indflydelse på klinisk praksis, forskning og retsmedicinske anliggender (Shindel & Moser, 2011). Der findes derfor også en række kritiske diskussioner af de forskellige lidelsers diagnosekriterier, hvilket også gælder for den pædofile lidelse. Udviklingen og implementeringen af tilfredsstillende diagnostiske kriterier er en svær opgave, eftersom diagnostiske kriterier både kan være udfordret på reliabilitet og validitet (O Donohue, 2010). En diagnose skal kunne håndteres i praksis af forskellige klinikere, hvorfor en høj reliabilitet er vigtig. Derudover skal diagnosekriterier ligeledes være en præcis beskrivelse af de givne symptomer, som kriterierne afspejler, hvilket indebærer en høj validitet. Det er således vigtigt og relevant at have nogle valide og reliable diagnostiske kriterier for den pædofile lidelse, eftersom diagnoser kan betragtes som et redskab til at støtte valget af en given behandling. Behandling af pædofile individer afhænger derfor delvist af de diagnostiske kriterier. Formålet med dette speciale vil således være, at undersøge de diagnostiske kriterier for den pædofile lidelse i DSM-5, hvorfor specialets problemformulering lyder som følgende: Hvordan forholder diagnosekriterierne for den pædofile lidelse i DSM-5 sig til den eksisterende empiri og teoretiske diskussioner, og hvilke mulige problemstillinger kan identificeres? Side 6 af 85

7 Hvis det bliver fundet at diagnosekriterierne ikke er kompatible i forhold til forskningen, eller en fremført kritik vurderes som berettiget ud fra en diskussion, vil jeg forsøge at give et beskedent forslag til eventuelle ændringer i diagnosekriterierne. Der findes i forvejen litteratur, som omhandler forslag til revideringen af diagnosekriterierne for den pædofile lidelse i DSM-5 (Blanchard, 2010; First, 2010). Jeg vælger dog kun at tage disse forslag i betragtning, hvis jeg finder dem velbegrundet ud fra argumentation og empiri Afgrænsninger Dette speciale har til formål at undersøge diagnosekriterierne for den pædofile lidelse i DSM-5, selvom vi i Danmark anvender den 10. udgave af International Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-10) (World Health Organisation, 2014). Da næsten al forskning tager udgangspunkt i de diagnostiske kriterier for den pædofile lidelse i DSM-5, har jeg valgt at basere specialet på DSM-5. Samtidig bør det bemærkes, at ICD-10 udkom i år 1994, hvorimod DSM-5 udkom i år 2013 og derfor er af væsentlig nyere dato (APA, 2013; WHO, 2014). Symptomerne på pædofili konstituerer i nogle tilfælde en kriminel handling (Cohen & Galynker, 2002). Selvom de diagnostiske kriterier primært er udviklet til at assistere klinikere, så anvendes DSM-5 også som en reference ved domstole til at vurdere de retslige konsekvenser ved psykiske lidelser (APA, 2013). En stor del af litteraturen tager derfor udgangspunkt i individer, som har begået seksualforbrydelser mod børn. I forbindelse hermed er det derfor vigtigt at skelne mellem en seksuel interesse for børn og seksuelle overgreb mod børn. Nogle pædofile individer har aldrig begået seksuelle overgreb mod børn, og ligeledes er nogle seksualforbrydere mod børn ikke pædofile (Seto, 2004). Jeg vil undervejs i specialet have dette for øje, og forsøge at tydeliggøre, hvad de givne studier kan bidrage med i forhold til pædofili. Følgende speciale vil kun tage udgangspunkt i mandlige pædofile, eftersom forskningen er meget begrænset hvad angår kvindelige pædofile, og ligeledes er de fleste pædofile individer af hankøn (Hall & Hall, 2007). Jeg vil derfor primært benævne pædofile individer som værende af hankøn, medmindre andet er angivet. Ved at tage udgangspunkt i en undersøgelse af diagnosekriterierne for den pædofile lidelse i DSM-5 forudsætter jeg hermed, at pædofili er en psykisk lidelse. Jeg vil i dette speciale dog ikke Side 7 af 85

8 diskutere kompleksiteten omkring begreberne lidelse og sygdom, men alene forholde mig til de givne problemstillinger inden for denne forudsætning Litteratursøgning Jeg har fundet litteratur ved hjælp af metoderne emneordssøgninger og kædesøgninger. I forbindelse med litteratursøgningen har jeg anvendt databaserne PsychInfo samt AU University Library. I emneordssøgningerne har jeg søgt på ordene pedophilia, DSM-5 diagnostic criteria pedophilia, pedophile, pedophiles og paraphilia and pedophilia. Kædesøgningen er foretaget på baggrund af referencelister i artikler eller bøger omhandlende pædofili, hvorfra jeg har fundet anden relevant litteratur. Jeg har i forbindelse med kædesøgningen forsøgt at forholde mig kritisk over for kilderne, da en referenceliste i en given artikel ofte kan indeholde anden litteratur, som er af samme mening som den pågældende artikel. Ligeledes har jeg i enkelte tilfælde gjort brug af hjemmesider, hvor jeg har fundet det brugbart og relevant Specialets disposition Specialets første kapitel er en indledning indeholdende en problemformulering. Specialets kapitel 2 omhandler en definition af psykisk lidelse, en redegørelse af diagnosebegrebet samt en beskrivelse af diagnoseklassifikation og DSM. I kapitel 3 defineres pædofili, parafili og parafil lidelse, hvorefter de diagnostiske kriterier for den pædofile lidelse i DSM-5 præsenteres. Kapitel 4 omhandler diagnosekriterium A, hvilket indebærer en analyse af enkelte ord, samt en undersøgelse af pædofili som en stabil eller foranderlig tilstand med udgangspunkt i to studier. Ligeledes vil der følge en beskrivelse af hebefili, samt en diskussion i forhold til præpubertet, brugen af Tannerstadier og en eventuel inkludering af hebefili i de diagnostiske kriterier. I kapitel 5 vurderes kriterium B med udgangspunkt i en beskrivelse af non-offending pædofile og empiri herom, hvorefter en diskussion af børnepornografi følger med henblik på diagnostisk indikation på pædofili. Endvidere vil en diskussion af konceptet vedrørende distress følge med henblik på at diskutere, hvad der forstås hermed. Kapitel 6 tager udgangspunkt i diagnosekriterium C i forhold til seksuel lavalder, kulturelle variationer og samtykke. Derefter vil jeg i kapitel 7 se nærmere på de forskellige specifikationer tilhørende den pædofile lidelse og diskutere med udgangspunkt i empiri, hvorvidt disse er brugbare og meningsgivende. Kapitel 8 rummer et forslag til en revidering af de diagnostiske krite- Side 8 af 85

9 rier for den pædofile lidelse i DSM-5, hvorefter kapitel 9 giver en overordnet konklusion på hele specialet. Endeligt omhandler kapitel 10 begrænsninger og perspektiveringer. Side 9 af 85

10 2. DIAGNOSEKLASSIFIKATION AF PSYKISKE LIDELSER Formålet med dette speciale er at undersøge diagnosekriterierne i DSM-5 for pædofili, hvilket forudsætter antagelsen om, at pædofili er en psykisk lidelse. Førend de forskellige diagnosekriterier kan analyseres, finder jeg det oplysende først at definere, hvad psykisk lidelse er, ifølge APA (2013). Eftersom DSM-5 er et klassifikationssystem vil en kort redegørelse vedrørende diagnoseklassifikation følge ud fra psykologisk grundbogslitteratur (Brinkmann, 2010; Simonsen, 2010) Psykisk lidelse I enhver kultur eksisterer specifikke opfattelser af psykiske problemer, og ligeledes har ethvert samfund en række alment accepterede forklaringer på psykisk lidelse (Brinkmann, 2010). Det overordnede syn på konceptet vedrørende psykisk lidelse indebærer, at ingen definition er i stand til perfekt at præcisere grænserne (Stein, Philips, Bolton, Fulford, Sadler & Kendler, 2010). En mangel på klarhed i definitioner af psykiske lidelser kan resultere i misbrug af psykiatriske diagnoser, stigmatisering og en negativ påvirkning af psykiatriens omdømme i forhold til andre videnskabelige discipliner (Simonsen, 2010). APA (2013) definerer i deres seneste udgave af DSM psykisk lidelse som: ( ) a syndrome characterized by clinically significant disturbance in an individual s cognition, emotion regulation, or behavior that reflects dysfunction in the psychological, biological, or developmental processes underlying mental functioning. Mental disorders are usually associated with significant distress or disability in social, occupational, or other important activities (APA, 2013, s. 20). Endvidere tilføjer APA (2013), at en forventelig eller kulturelt anerkendt respons til en stressfaktor, eller tabet af én man har kær, ikke er psykisk lidelse. Endvidere er socialt afvigende adfærd og konflikter, som primært er mellem individet og samfundet, ikke psykisk lidelse medmindre afvigelsen eller konflikten er resultatet af en dysfunktion i individet (APA, 2013). En komplet beskrivelse af de underliggende patologiske processer for de fleste psykiske lidelser er ikke muligt, og de nu- Side 10 af 85

11 værende diangnostiske kriterier er de bedst opnåelige beskrivelser af, hvordan psykisk lidelse udtrykkes og genkendes af klinikere (APA, 2013). I det følgende afsnit beskrives, hvad en diagnose er Diagnosebegrebet En diagnose er en sygdomsbetegnelse, som i psykiatrien kan defineres som en praktisk og kort betegnelse for et karakteristisk sygdoms eller tilstandsbillede (Bertelsen & Jørgensen, 2000). En diagnose betegner dermed, med et eller flere ord, et sæt af psykopatologiske symptomer eller adfærdstræk, som sædvanligvis optræder sammen (Bertelsen & Jørgensen, 2000). Ligeledes anvendes diagnoser for at effektivisere behandlingsarbejdet med individer med psykiske lidelser (Vendsborg, 2005). Diagnoser kan dog være forbundet med en vis usikkerhed, hvilket skyldes vanskeligheden ved at stille en diagnose ud fra et øjebliksbillede, samt at der inden for den enkelte diagnose kan være store variationer i, hvorledes lidelsen forløber (Vendsborg, 2005). Det er derfor nødvendigt for ethvert samfund at have en række praksisser i forhold til håndteringen af psykiske lidelser og diagnoser (Brinkmann, 2010). Et eksempel på en sådan praksis kan være et diagnostisk klassifikationssystem som DSM-5. I det følgende beskrives principperne bag diagnoseklassifikation og DSM Diagnoseklassifikation og DSM Klassifikationssystemer muliggør kommunikation og erfaringsudveksling mellem behandlere i psykiatrien, og hjælper samtidig forskere med systematiseringen af den opnåede viden om psykiske lidelser (APA, 2013; Vendsborg, 2005). Diagnoseklassifikation kan defineres som en inddeling af diagnoser i kategorier efter bestemte retningslinjer ud fra et erfaringsmæssigt grundlag (Bertelsen & Jørgensen, 2000). I forhold til medicinsk og kirurgisk praksis har psykiatrien ikke mulighed for at foretage objektive målinger til bestemmelse af en sygdom, hvorfor det psykiatriske klassifikationssystem beror på observation og deskriptiv klassifikation, som omhandler patientens beskrivelse og oplevelse af sine symptomer (Simonsen, 2010). DSM-klassifikationssystemet er udviklet i USA og anvendes i dag i Nord og Sydamerika (Brinkmann, 2010). Derudover bygger en overvejende del af forskningen i psykiske lidelser også på dette system (Simonsen, 2010). DSM udgør som klassifikationssystem en symptom-diagnostisk Side 11 af 85

12 praksis, og bygger på polyetiske principper for klassifikation, hvilket indebærer at et vist antal diagnostiske kriterier skal være opfyldt førend patienten kan få en diagnose (Simonsen, 2010). Den første udgave af DSM, der udkom i 1952, indeholdte diagnostiske kriterier, som var under stærk indflydelse af psykoanalytisk teori (Nolen-Hoeksema, 2011). I 1968 udkom den anden udgave af DSM, som var meget lig den første udgave i sit teoretiske udgangspunkt, hvilket betød at reliabiliteten for diagnoserne var lav (Nolen-Hoeksema, 2011). Som respons på problemet med hensyn til reliabilitet begyndte APA i de senere udgaver at revidere beskrivelserne af diagnosekriterierne i takt med den nyere forskning (Nolen-Hoeksema, 2011). Man bevægede sig således fra et psykoanalytisk perspektiv til det kriteriesystem der eksisterer i dag, som er baseret på deskription og iagttagelse Opsummering APA (2013) betragter psykisk lidelse som et syndrom, der medfører betydelige forstyrrelser i individet, eller en adfærd som reflekterer dysfunktion i den mentale funktion. En diagnose er en betegnelse for et sæt af psykopatologiske symptomer eller adfærdstræk som optræder sammen, og anvendes blandt andet for at effektivisere behandlingsarbejdet med individer med psykiske lidelser. DSM er et amerikansk klassifikationssystem, som bygger på en symptom-diagnostisk praksis, hvor diagnostiske kriterier for psykiske lidelser er inddelt i forskellige kategorier. Side 12 af 85

13 3. DIAGNOSTICERING AF DEN PÆDOFILE LIDELSE UD FRA DSM-5 Dette kapitel omhandler DSM-5 s skelnen mellem betegnelserne parafili og parafil lidelse, eftersom den pædofile lidelse er grupperet under de parafile lidelser (APA, 2013). Endvidere præsenteres definitionen for pædofili samt de diagnostiske kriterier for den pædofile lidelse i DSM-5, da disse danner belæg for hele dette speciale 3.1. Definition af parafili og parafil lidelse APA (2013) har i DSM-5 klassificeret den pædofile lidelse under de parafile lidelser, og skelner ligeledes mellem begreberne parafili og parafil lidelse. APA (2013) definerer en parafili som værende en form for intens og vedholdende seksuel interesse, udover seksuel interesse for genital stimulering eller forberedende kærtegn med fænotypiske normale, fysisk modne og samtykkende menneskelige partnere. Nogle specifikke parafilier beskrives dog bedre som foretrukne interesser fremfor intense seksuelle interesser (APA, 2013). Ifølge APA (2013) vil en række parafilier, på grund af deres negative konsekvenser for individet selv eller andre individer, kunne opnå status som værende en parafil lidelse. En parafil lidelse defineres af APA (2013) som: ( ) a paraphilia that is currently causing distress or impairment to the individual or a paraphilia whose satisfaction entailed personal harm, or risk of harm, to others (APA, 2013, s. 685). En parafili kan således overordnet betegnes som en seksuel interesse, hvorimod en parafil lidelse kan betegnes som en seksuel interesse, der medfører distress eller hvis tilfredsstillelse medfører personlig skade, eller risiko for skade på andre. APA (2013) understreger at en parafili er et nødvendigt, men ikke tilstrækkeligt, vilkår for at have en parafil lidelse. Ligeledes retfærdiggør eller kræver en parafili i sig selv ikke nødvendigvis klinisk intervention, eftersom det er en seksuel interesse (APA, 2013). For at kunne skelne mellem parafili og parafil lidelse skal betegnelsen diagnose kun gives til individer, som opfylder både kriterium A og B i diagnosekriterierne (APA, 2013). I næste afsnit beskrives definitionen på pædofili ud fra American Psychological Association (2015). Side 13 af 85

14 3.2. Definition af pædofili Begrebet pædofili stammer oprindeligt fra de to græske ord philia, som betyder kærlighed og pedeiktos, som betyder små børn (Seto, 2004). Pædofili er som fænomen komplekst og dermed svært at definere fyldestgørende (Cohen & Galynker, 2002; Harrison, Manning & McCartan, 2010). American Psychological Association har i Dictionary of Psychology defineret pædofili som: A paraphilia in which sexual acts or fantasies involving prepubertal children are the persistently preferred or exclusive method of achieving sexual excitement. The children are usually many years younger than the pedophile. Sexual activity may consist of looking and touching but may include intercourse, even with very young children. Pedophilia is rarely seen in women. (American Psychological Association, 2015, s. 773) Denne definition beskriver således præpubertære børn som værende genstand for et individs seksuelle fantasier eller aktiviteter. I næste afsnit fokuseres på den pædofile lidelse, som er en parafil lidelse Diagnostiske kriterier for den pædofile lidelse i DSM-5 Diagnosekriterierne for den pædofile lidelse i DSM-5 er vist herunder i FIGUR 1. FIGUR 1: DIAGNOSTISKE KRITERIER FOR DEN PÆDOFILE LIDELSE I DSM-5 (APA, 2013, s ) Side 14 af 85

15 Jeg har valgt ikke at oversætte diagnosekriterierne til dansk, eftersom jeg ikke ønsker at eventuelle ord mister deres betydning under en oversættelse. De tre overordnede diagnosekriterier betegnes henholdsvis A, B og C. Endvidere skal man som kliniker foretage nogle yderligere specifikationer. Diagnosen gives, hvis alle tre kriterier er opfyldt. Hvis kriterium A kun opfyldes, er der således tale om en parafili og ikke en parafil lidelse. Som det fremgår af kriterium A skal individet have oplevet gentagne symptomer inden for en periode på mindst 6 måneder. Hensigten med begrænsningen på mindst 6 måneder er at sikre, at den seksuelle tiltrækning ikke blot er flygtig (APA, 2013). Dog kan diagnosen stadig gives, hvis der er klinisk bevis for en vedholdenhed af den seksuelle tiltrækning af børn, hvis varigheden af de 6 måneder ikke præcist kan afgøres. De diagnostiske kriterier for den pædofile lidelse har til hensigt at kunne anvendes både til individer, som frivilligt vedkender sig denne parafili og til individer, som benægter enhver form for seksuel tiltrækning af præpubertære børn på trods af beviser på det modsatte (APA, 2013). Ofre er ikke nødvendigt for diagnosen, eftersom et individ stadig kan opfylde kriterium A ved at erkende en intens og foretrukken seksuel interesse for børn (APA, 2013). Det andet diagnosekriterium, B, specificerer de negative konsekvenser ved parafilien. Hvis et individ påtaler, at vedkommendes seksuelle tiltrækning af eller præferencer for børn forårsager psykosociale vanskeligheder, kan vedkommende også diagnosticeres med den pædofile lidelse Side 15 af 85

16 (APA, 2013). Hvis individet i stedet beretter om et fravær af følelser af skyld, skam eller angst i forhold til disse impulser og endvidere ikke er funktionelt begrænset af de parafile impulser, og vedkommendes juridiske registrering samt selvrapportering indikerer, at vedkommende aldrig har handlet ud fra sine impulser, så har vedkommende en pædofil seksuel interesse, men ikke pædofil lidelse (APA, 2013). Nogle individer anerkender tidligere episoder af seksuel adfærd involverende børn, men benægter at have impulser eller fantasier omhandlende børn, hvorfor de eventuelt også benægter følelsen af subjektiv distress (APA, 2013). Sådanne individer kan stadig diagnosticeres med en pædofil lidelse på trods af manglende selvrapporteret distress, hvis der er bevis for en gentagen adfærd varende i 6 måneder, og bevis for at individet har handlet på den seksuelle trang eller oplevet interpersonelle vanskeligheder som konsekvens heraf. Det sidste diagnosekriterium, C, omhandler individets og barnets/børnenes alder samt en tilføjet note, hvor det bemærkes at et individ i den sene pubertetsalder, som er involveret i et vedvarende seksuelt forhold med en 12 eller 13 årig, ikke skal inkluderes. Udover de tre ovenstående kriterier skal det yderligere specificeres, hvorvidt individet er en eksklusiv type (udelukkende tiltrukket af børn), eller ikke-eksklusiv type (APA, 2013). Derudover skal det også specificeres, hvorvidt individet er seksuelt tiltrukket af drenge/mænd, piger/kvinder eller begge køn (APA, 2013). Ligeledes skal det specificeres, hvis individet er begrænset til incest Opsummering Pædofil lidelse er i DSM-5 klassificeret under de parafile lidelser, eftersom den pædofile lidelse bevirker en række negative konsekvenser for individet selv, eller medfører risiko for skade på andre. Den pædofile lidelse indebærer en vedholdende seksuel interesse i præpubertære børn, som afspejles i individets seksuelle fantasier, trang eller adfærd. Side 16 af 85

17 4. KRITERIUM A I følgende kapitel undersøges diagnosekriterium A nærmere for den pædofile lidelse i DSM-5 med henblik på at afdække eventuelle problemstillinger. I størstedelen af tilfældene retter den anvendte litteratur kritik mod diagnosekriterierne for pædofili i DSM-IV-TR 1, men da der ikke er sket ændringer i formuleringen af de forskellige kriterier fra DSM-IV-TR til DSM-5 antager jeg derfor, at kritikken er den samme. I enkelte tilfælde har jeg anvendt litteratur, som retter kritik mod diagnosekriterierne i DSM-IV. Der er sket ændringer i kriterierne fra DSM-IV til DSM-5, men ikke i forhold til de eksakte ord, som inddrages i denne opgave. Jeg antager derfor ligeledes at kritikken er gældende for DSM-5. O Donohue, Regev & Hagstrom (2000) har rettet en udførlig kritik mod de diagnostiske kriterier i DSM-IV, hvilket er årsagen til deres inddragelse herunder. Michael First og Allen Frances har begge medvirket til at udvikle DSM, hvorfor deres synspunkt inddrages i forhold til de konsekvenser et enkelt ord i diagnosekriterium A har haft (First & Frances, 2008). I forhold til kritikken af en angivet minimumsperiode for symptomernes optræden i kriterium A inddrages to studier af nyere dato af Grundmann, Krupp, Scherner, Amelung & Beier (2016) og Müller, Curry, Ranger, Briken, Bradford & Fedoroff (2014) omhandlende stabilitet versus foranderlighed ved pædofil seksuel ophidselse. Med udgangspunkt i Blanchard et al. (2009) diskuteres præpubertet, hvorunder en inddragelse af Tanner-stadier og overvejelser vedrørende en mulig ny diagnose kaldet hebefil lidelse foretages Gentagne O Donohue et al. (2000) stiller spørgsmålstegn ved anvendelsen af ordet recurrent i kriterium A. Jeg vælger at oversætte recurrent til gentagne på dansk, da jeg ikke mener betydningen går tabt under denne oversættelse. O Donohue et al. (2000) mener overordnet, at ordlyden gentagne i kriterium A forhindrer klinikeren i at foretage en objektiv. Eftersom det er op til klinikeren selv at vurdere, hvor mange gange et symptom skal forekomme førend det er gentagent, kan både reliabiliteten og validiteten for dette kriterium reduceres (O Donohue et al., 2000). Reliabilitet indikerer målenøjagtigheden for en given undersøgelse, hvorimod validitet indikerer om man un- 1 Se BILAG 1 med diagnosekriterier for den pædofile lidelse i henholdsvis DSM-III, DSM-III-R, DSM-IV, DSM- IV-TR og DSM-5. Side 17 af 85

18 dersøger det, som er tiltænkt med undersøgelsen (Nolen-Hoeksema, 2011). Klinikeren har, ifølge O Donohue et al. (2000), betydelig fleksibilitet i bestemmelsen af, hvad der konstituerer symptomer som værende gentagne. I kriteriet angives der intet minimum i forhold til at afgøre, hvor mange gange noget skal forekomme, førend der kan være tale om, at det er gentagent (O Donohue et al., 2000). Denne unøjagtighed kan resultere i både falsk-positive og falsk-negative diagnoser, eftersom klinikeren ikke har et præcist antal gange at vurdere ud fra. Også Marshall (1997) har kommenteret på nødvendigheden af ordet gentagne i kriterium A i DSM, hvortil han understreger: In fact, in a review of my files (from both our prison and outprison clinics) we could find no clear evidence of recurrent urges or fantasies in almost 60 % of our nonfamilial child molesters and in over 75 % of incest offenders. Apparently recurrent urges and fantasies are not diagnostic of all child molesters (Marshall, 1997, s. 153) Marshall (1997) konkluderer således på baggrund af et review af sine journaler, at gentagne fantasier eller trang ikke kan anvendes som diagnostisk indikator for alle børnemishandlere. Ligeledes mener Marshall (1997), at et signifikant antal af børnemishandlere kan have krænket for få gange i forhold til at opfylde en given klinikers vurdering af, hvad der kan anses som gentagne handlinger. O Donohue et al. (2000) foreslår, at en forbedring af det diagnostiske kriterium kan være at indføre en underkategori, hvor en diagnose ud fra gentagne og enkeltstående episoder kan gives, som ved for eksempel depressive lidelser. Dog uddyber de ikke forslaget yderligere udover at præsentere det som et alternativ til at øge specificiteten af diagnosekriterierne i DSM. I sammenhæng med ordet gentagne optræder ordet intense i kriterium A, hvilket næste afsnit vil tage udgangspunkt i Intense O Donohue et al. (2000) har fremsat nogle overvejelser i forhold til brugen af ordet intense i kriterium A. Dette ord er tilsvarende oversættelsen til dansk, og indikerer at de seksuelt ophidsende fantasier eller den seksuelle trang er intens. O Donohue et al. (2000) stiller spørgsmålstegn ved, Side 18 af 85

19 hvilket niveau af intensitet der kræves, førend et individ kan opfylde diagnosekriteriet. Ligeledes efterlyser de en tydeliggørelse af, hvilken form for dimension intensitet måles ud fra og på hvilken måde: What is an intense fantasy is it more vivid, more arousing, or more real? (O Donohue et al., 2000, s. 100). O Donohue et al. (2000) anfægter således både reliabiliteten og validiteten ved kriterium A, eftersom forskellige klinikere kan vurdere intensitet forskelligt, hvilket kan føre til lav reliabilitet. Endvidere gives der af APA (2013) ikke nogen forklaring på, hvad hensigten er med at de seksuelle fantasier eller den seksuelle trang skal være intens, hvilken kan føre til en lav validitet. O Donohue et al. (2000) opstiller et hypotetisk eksempel med et individ, som har gentagne fantasier, seksuel trang eller adfærd, men hvor disse ikke er intense. Klinikeren vil måske være interesseret i at vurdere intensiteten af disse fantasier og den seksuelle trang, men ifølge O Donohue et al. (2000) kan individet få diagnosen uanset om vedkommende opfylder dette kriterium om intensitet eller ej. På baggrund heraf argumenterer O Donohue et al. (2000) for, at selv en lav grad af intensitet stadigvæk bør medføre at kriterium A er opfyldt Adfærd Jeg har valgt at oversætte ordet behaviors til adfærd, da jeg synes oversættelsen er fyldestgørende. I DSM-IV 2 blev ordet behaviors føjet til kriterium A, hvilket forårsagede en række reaktioner (First & Frances, 2008). Tilføjelsen medførte, at nogle retsmedicinske sagkyndige konkluderede, at seksualforbrydere kunne opfylde kravene om at have en psykisk lidelse, hvilket alene var baseret på deres seksuelle handlinger. Dette er med udgangspunkt i, at kriterium A indeholder ordet behaviors og kriterium B indeholder formuleringen The individual has acted on these sexual urges. First & Frances (2008) finder det problematisk, at tilføjelsen af ordet adfærd i kriterium A i visse tilfælde er blevet anvendt for at kunne retfærdiggøre en parafili-diagnose udelukkende baseret på en historik med gentagne seksuelle krænkelser mod andre. Malón (2012) har endvidere udtrykt at dette ord i DSM-IV-TR medfører, at adfærd alene er tilstrækkeligt i forhold til at få diagnosen. I forbindelse hermed foreslog First & Frances (2008) at tilføjelsen adfærd i kriterium A blev slettet i den på daværende tidspunkt kommende DSM-5 fordi ( ) decisions regarding possi- 2 Se BILAG 1 med diagnosekriterier for den pædofile lidelse i henholdsvis DSM-III, DSM-III-R, DSM-IV, DSM- IV-TR og DSM-5. Side 19 af 85

20 ble lifelong psychiatric commitment should not be made based on a misreading of a poorly worded DSM-IV criterion item (First & Frances, 2008, s. 1240). First & Frances (2008) tilføjer endvidere, at ændringer af kriterier kun skal udføres med nøje omhu i tilfælde, hvor fordelene tydeligt opvejer de risici, som kan opstå på grund af uforudsete konsekvenser ved en ændring af formuleringen i et kriterium. Også her efterlyser O Donohue et al. (2000) en beskrivelse af, hvad der karakteriserer adfærd. Ifølge O Donohue et al. (2000) kan en række ikke-kontaktbare former for adfærd vanskeliggøre klinikerens arbejde i vurderingen af, om en given adfærd er relevant i forhold til at opfylde diagnosekriteriet. Eftersom ordet adfærd kan opfattes på forskellige måder kan det såedes være af betydning for både reliabiliteten og validiteten. Forskellige klinikere kan vurdere en given adfærd forskelligt samtidig med, at der ikke gives nogen klar definition på, hvad adfærd indikerer og dermed, hvad hensigten med en vurdering heraf er måneder Endnu et kritikpunkt fra O Donohue et al. (2000) omhandler den afgrænsede tidsperiode på 6 måneder i kriterium A. Ifølge O Donohue et al. (2000) er inkluderingen af en tidsafgrænsning velegnet i forhold til at referere til noget af midlertidig stabilitet, men samtidig stiller de spørgsmålstegn ved, hvad der er signifikant ved netop denne tidsramme på 6 måneder. Den afgrænsede tidsperiode på 6 måneder bør ikke være vilkårlig af hensyn til validiteten, og der bør i stedet gives et rationale bag denne afgrænsning for at kunne retfærdiggøre den (O Donohue et al., 2000, ). Ifølge APA (2013) er hensigten med tidsperioden på minimum 6 måneder at kunne sikre, at den seksuelle tiltrækning af børn ikke blot er flygtig. Også Grundmann et al. (2016) påpeger den manglende uddybning af det tidsmæssige kriterium. Ifølge Grundmann et al. (2016) er der inden for retspsykiatrisk forskning en kontroversiel diskussion vedrørende stabiliteten eller foranderligheden ved pædofili. Hvis det antages at pædofili er et stabilt træk kan man eventuelt argumentere for, at minimumskravet om de 6 måneder i kriterium A synes overflødigt. Omvendt kan en foranderlighed ved pædofili skabe problemer i forhold til, hvis et individ kun oplever symptomerne i 4 måneder, eller hvis en seksuel tiltrækning af børn har været der mindst 6 måneder, men pludselig ophører. På baggrund af disse overvejelser finder jeg det derfor nødvendigt at undersøge dette nærmere i det følgende afsnit. Side 20 af 85

21 4.5. Pædofili som en stabil eller foranderlig tilstand Grundmann et al. (2016) har udført et studie ud fra hypotesen om, at seksuel ophidselse til fantasier involverende præpubertære og/eller tidligt pubertære børn under masturbation er et relativt stabilt træk, som ikke ændres signifikant over tid. Data blev indsamlet som en del af Berlin Prevention Project Dunkelfeld, som undersøger den præventive behandling af frivillige potentielle seksualforbrydere mod børn (Beier et al., 2009). Inklusionskriterierne for studiet var en pædofili-diagnose ud fra DSM-IV-TR eller en ikke yderligere specificeret parafili. 121 mænd blev udvalgt baseret på nogle tidsspecifikke krav i forhold til forskellige assesments undervejs i studiet. Deltagerne modtog ugentlig behandling i grupper, hvor deltagelse i behandlingen krævede, at deltagerne skulle møde op til en opfølgende assesment efter endt behandlingsforløb. Spørgeskemaet Questionnaire on Sexual Experience and Behavior (QSEB) blev anvendt til vurderingen af seksuel ophidselse under masturbation i forhold til forskellige alders og kønskategorier. Grundmann et al. (2016) fandt, i forhold til sammenligning af stabilitet over en maksimal observationsperiode, ingen signifikante forandringer i det gennemsnitlige niveau af scoringer af seksuel ophidselse. For en specifik tidsperiode fandt Grundmann et al. (2016) en signifikant reduktion i ophidselse til præpubertære drenge, men ingen signifikant forandring i det gennemsnitlige niveau af seksuel ophidselse. Grundmann et al. (2016) konkluderer på baggrund heraf, at resultaterne fra studiet antyder en medium til høj rangorden af stabilitet på grund af fraværet af signifikante forandringer i det gennemsnitlige niveau for selvrapporteret seksuel ophidselse til fantasier involverende præpubertære og pubertære piger og drenge. Resultatet støtter dermed hypotesen om, at selvrapporteret pædofil seksuel ophidselse er stabilt over tid. Müller et al. (2014) har udført et studie, hvor de undersøgte mønstre af penis-rejsninger som udtryk for seksuel interesse. Pædofili bliver ofte betragtet som en livslang tilstand baseret på hypotesen om at seksuel interesse ikke kan ændres (Müller et al., 2014). Dette er typisk baseret på studier af mænd, som er blevet dømt for seksuelle forbrydelser mod børn gentagne gange. Müller et al. (2014) finder dette problematisk med argumentet om, at populationen i fængsler inkluderer individer, som har demonstreret en manglende evne til at forandre sig. I følgende studie blev resultaterne analyseret ud fra penis plethysmografi (PPG) fra 43 mænd diagnoseret med pædofil Side 21 af 85

22 lidelse ud fra enten DSM-III, DSM-IV eller DSM-IV-TR 3. PPG er en fysiologisk måde at måle seksuel ophidselse i mænd, hvor observation af seksuel ophidselse til visuel stimuli er associeret med rejsning af penis. Deltagerne blev målt ud fra PPG på to forskellige tidspunkter med minimum 6 måneder imellem. De anvendte pædofile og ikke-pædofile stimuli bestod af standardiserede auditive seksuelle stimuli, som præsenterede samtykkende seksuel aktivitet mellem voksne og pædofil seksuel aktivitet mellem en voksen mand og et barn (Müller et al., 2014). Müller et al. (2014) fandt, at 22 deltagere efter den anden PPG-måling stadig udviste positive pædofile indikatorer, hvorimod 21 deltagere udviste en ændring i form af større ophidselse relateret til ikke-pædofil stimuli. Samtidigt indikerede forskellige stimuli-kategorier at de 21 deltagere, som havde oplevet en ændring i ophidselse, udviste både en signifikant nedgang i seksuel ophidselse relateret til pædofil stimuli og en signifikant forøgelse i seksuel ophidselse relateret til voksen stimuli (Müller et al., 2014). Müller et al. (2014) konkluderer, at deres studie medvirker til at udfordre den herskende antagelse om, at seksuel interesse i mænd med en pædofil lidelse ikke kan ændres mod seksuel interesse for voksne. Resultatet støtter dermed hypotesen om, at pædofili kan opfattes som foranderligt, hvilket ligeledes udfordrer validiteten ved kriterium A. En diskussion og vurdering af studierne følger senere Præpubertet og Tanner-stadier Et andet punkt ved kriterium A, som er blevet udsat for kritik, omhandler det aldersmæssige aspekt ved puberteten, som i DSM-5 er formuleret således: ( ) with a prepubescent child or children (generally age 13 years or younger) (APA, 2013, s. 697). Blanchard (2013) argumenterer for, at referencen med de 13 år ikke er en realistisk guideline i forhold til at angive, hvornår starten for puberteten indtræder. Han mener, at denne aldersgrænse er en bagdørsmetode til at give diagnosen til individer, som faktisk foretrækker tidligt pubertære børn fremfor præpubertære børn (Blanchard, 2013). Blanchard et al. (2009) har, i forbindelse med et studie i forhold til præpubertære og pubertære børn, stillet spørgsmålstegn ved relevansen af at overveje brugen af forskellige aldersspænd for henholdsvis drenge og piger ved klassificeringen af mænds seksuelle målobjekt. Den pubertære udvikling begynder på forskellige tidspunkter imellem kønnene. Piger begynder for 3 Se BILAG 1 med diagnosekriterier for den pædofile lidelse i henholdsvis DSM-III, DSM-III-R, DSM-IV, DSM- IV-TR og DSM-5. Side 22 af 85

23 eksempel at vokse i højden 2 år tidligere end drenge, hvorimod kønshår fremkommer omkring samtidigt ved begge køn (Blanchard et al., 2009). Dog understreger Blanchard et al. (2009). at anvendelsen af det samme aldersspænd i forhold til pubertet for både piger og drenge ikke synes videre problematisk, eftersom pubertetens påbegyndelse varierer fra barn til barn og ikke blot mellem kønnene. Seto (2009) mener ligeledes, at den kronologiske alder er en upræcis indikator for barnets pubertære status. Ifølge Seto (2009) er en mere pålidelig metode til at vurdere den pubertære status beskrevet af Tanner (1978), som omhandler en visuel vurdering af de fysiske forandringer, der indgår under puberteten. Tanner (1990) kritiserede i en revideret udgave brugen af den kronologiske alder som indikation på pubertet: Evidently, we need a measure of developmental age, or physiological maturity, which represents more truthfully than chronological age how far a given individual has progressed along his or her road to full maturity (Tanner, 1990, s. 75). På baggrund af Tanner s (1990) studier vedrørende pubertet udviklede han de såkaldte Tanner-stadier for piger og drenge, som ses i den nedenstående FIGUR 2. FIGUR 2: TANNER-STADIER FOR DRENGE OG PIGER Illustrationer af Michal Komorniczak, 2009, Creative Commons Attribution 4.0 International (CC BY 4.0) via siderne: og Lokaliseret d. 14. november Side 23 af 85

24 Tanner-stadierne viser den fysiske udvikling fra barndom til voksenliv baseret på de synlige primære og sekundære seksuelle karakteristikker (Seto, 2017; Tanner, 1978; Tanner, 1990). Eksempler på disse karakteristikker kan være fremtoningen af genitalierne, størrelsen på brysterne eller testiklerne og udviklingen af kønshår (Seto, 2017). Pædofili svarer til stadie 1-2 på Tanner-skalaen, hvorimod Tanner-stadie 3 svarer til hebefili, som er blevet et meget omdiskuteret koncept, hvilket næste afsnit vil beskrive (Seto, 2017) Hebefili Betegnelsen pædofili omhandler den erotiske præference for præpubertære børn, hvorimod betegnelsen hebefili er blevet foreslået som omhandlende den erotiske præference for pubertære børn omkring år (Blanchard et al., 2009). Blanchard et al. (2009) har i forbindelse med deres studie argumenteret for, at pædofili-diagnosen skal udvides til at inkludere forskellige subtyper, hvad angår alderspræferencer. Anonyme meningsmålinger blandt personer, som erkender at have en erotisk interesse for børn, har vist at tiltrækning af børn i den pubertære alder oftere rapporteres end tiltrækning til den præpubertære aldersgruppe (Wilson & Cox, 1983a). I studiet af Blanchard et al. (2009) har man derfor forsøgt at validere hebefili-konceptet ved at undersøge sammenhængen mellem selvrapporterede seksuelle interesser og objektivt registrerede penis-responser. Blanchard et al. (2009) arbejdede ud fra særligt to spørgsmål: Kan mænd, som rapporterer en maksimal seksuel tiltrækning til pubertære børn, have en større penis-respons i laboratoriet til billeder af pubertære børn end billeder af yngre eller ældre personer? Kan disse mænd på den ene side adskilles fra de mænd, som rapporterer maksimal tiltrækning til præpubertære børn, og på den anden side adskilles fra de mænd, som rapporterer maksimal tiltrækning til voksne personer? Blanchard et al. (2009) mener, at en positiv besvarelse af spørgsmålene vil argumentere for anerkendelsen af hebefili som en klinisk og måske teoretisk betydelig erotisk præference, hvorimod en negativ besvarelse af spørgsmålene kan indikere, at DSM-diagnosen Paraphilia Not Otherwise Specified formentlig er en tilstrækkelig diagnose til de mænd, som ikke helt opfylder kriterierne for pædofil lidelse. Deltagerne bestod af 881 mænd, som blev henvist til klinisk vurdering grundet en parafili, kriminel eller på anden vis problematisk seksuel adfærd (Blanchard et al., 2009). Deltagerne blev inddelt i grupper baseret på alderspræferencer, hvor within-group sammenligningerne viste, at Side 24 af 85

25 mænd som verbalt rapporterede om maksimal seksuel tiltrækning til pubertære børn havde større penis-responser til billeder af pubertære børn end billeder af yngre eller ældre individer. Samtidig viste between-groups sammenligninger, at gruppen af mænd som rapporterede maksimal seksuel tiltrækning til pubertære børn adskilte sig fra de mænd, som rapporterede maksimal seksuel tiltrækning til præpubertære børn og fra de mænd, som rapporterede maksimal tiltrækning til fuldt udviklede individer (Blanchard et al., 2009). Ifølge Blanchard et al. (2009) indikerer disse resultater således, at hebefili eksisterer som en erotisk alderspræference. Blanchard et al. (2009) argumenterer på baggrund heraf for, at DSM-5 kan danne en ny diagnose ved navn Pædohebefili, hvor klinikere kan specificere en af de tre subtyper, som er henholdsvis pædofil type (børn yngre end 11 år), hebefil type (børn i alderen år) eller pædohebefil type (begge aldersgrupper). Ifølge Seto (2017) kan hebefili dog stadig diagnosticeres som en Otherwise Specified Paraphilic Disorder i DSM-5 (APA, 2013) Kritik af forslaget vedrørende hebefili som en ny subtype til den pædofile lidelse Green (2010) har i et brev rettet henvendelse til Blanchard et al. (2009) med titlen Sexual Preference for 14-Year-Olds as a Mental Disorder: You Can t Be Serious!!, hvori han argumenterer imod konceptet om hebefili som en psykisk lidelse. Green (2010) mener, at på trods af at spørgeundersøgelser i organisationer har fundet at personer, som er seksuelt interesseret i pubertære børn, forekommer oftere end personer som er seksuelt interesseret i præpubertære børn, betyder dette ikke at tiltrækningen er en psykisk lidelse. Endvidere forholder Green (2010) sig også kritisk over for argumentet om at sætte hebefili og pædofili sammen på baggrund af, at der ses et overlap mellem interesser for præpubertære børn og pubertære børn. Han spørger i forbindelse hermed: What of the overlap between hebephiles and teleiophiles (adultophiles)? What of the 50 % hebephile/teleiophile? (Green, 2010, s. 586). Også DeClue (2009) har stillet spørgsmålstegn ved inkluderingen af hebefili i DSM-5. Ifølge DeClue (2009) indebærer beslutningen om at klassificere et mønster af seksuel tiltrækning som en psykisk lidelse mere end blot pålidelige forskelle i mønstre af seksuel tiltrækning og ulovlige seksuelle aktiviteter. DeClue (2009) har også påpeget, at Blanchard et al. (2009) ikke har undersøgt, hvorvidt hebefili vil opfylde definitionen for psykisk lidelse. Blanchard (2009) har i et svar tilbage Side 25 af 85

26 erkendt, at de burde have gjort opmærksom på, at de kliniske implikationer for studiet afhænger af DSM-5, der anvender en definition på psykisk lidelse, som er tilsvarende den definition, der er anvendt i DSM-IV-TR. Plaud (2009) har i sin kritik af Blanchard et al. (2009) fokuseret på metodologiske problemer ved studiet. For det første har Blanchard et al. (2009) ingen kontrolgruppe med normative mønstre af seksuel ophidselse at sammenligne med i forhold til de opnåede resultater (Plaud, 2009). Blanchard et al. (2009) har heller ikke specificeret, hvorvidt selvrapporteringen foregik før eller efter de fysiske undersøgelser, eftersom en selvrapportering før de fysiske undersøgelser kan have fungeret som en potentiel følsom faktor, der kan have påvirket resultaterne (Plaud, 2009). Ligeledes bemærkes det af Plaud (2009), at der lader til at være en signifikant mængde af variabilitet mellem de definerede grupper, hvortil Plaud foreslår, at det havde været mere optimalt blot at analysere de deltagere, som rapporterede eksklusiv eller næsten-eksklusiv seksuel respons til de forskellige målgrupper. I forlængelse heraf stiller Plaud (2009) spørgsmålstegn ved hvordan hebefili kan besidde en diagnostisk specificitet, som Blanchard et al. (2009) påpeger i deres konklusion, når den hebefile seksuelle interesse synes meget forskelligartet ud fra grupperne. Blanchard (2009) mener, at en stor del af Plaud s (2009) kritik lader til at være baseret på antagelsen om, at erotiske alderspræferencer er eksklusive fremfor foretrukne. Hertil kan man dog argumentere for, at Plaud (2009) foreslår undersøgelsen af eksklusive alderspræferencer som en optimering og ikke fordi han antager, at erotiske alderspræferencer altid er eksklusive OPSAMLENDE DISKUSSION AF KRITERIUM A Efter at have belyst kriterium A ud fra forskellige argumentationer og empiri, finder jeg det nødvendigt med en opsamlende diskussion Begrebsforvirring Både O Donohue et al. (2000) og Marshall (1997) har kritiseret ordet gentagne i diagnosekriterium A. Marshall (1997) konkluderer, ud fra et review af sine journaler, at gentagne lyster og fantasier tilsyneladende ikke er diagnostisk for alle børnemishandlere. Marshall henviser i forbindelse hermed ikke til sit review af journalerne, som kan dokumentere hans fund, hvorfor jeg synes hans konklusion kan virke en anelse postulerende. Jeg stiller derfor spørgsmålstegn ved reliabiliteten Side 26 af 85

27 ved Marshall s (1997) studie, da en manglende beskrivelse af studiet gør det umuligt at teste dets repeterbarhed. Endvidere anvender Marshall betegnelsen børnemishandlere i stedet for pædofile. En række forskere har understreget vigtigheden af at skelne mellem begreberne børnemishandler og pædofil (Barbaree & Seto, 1997; Kingston, Firestone, Moulden & Bradford, 2007). Kingston et al. (2007) påpeger, at en synonym brug af begge ord kan skabe konceptuel forvirring. Marshall (1997) påpeger også selv, at ordet pædofil er blevet opfattet som enten en specifik og restriktiv beskrivelse, eller som en generel betegnelse for personer, som krænker børn seksuelt. Marshall (1997) nævner derimod at han selv, modsat andre klinikere, bevidst anvender begrebet børnemishandler fremfor pædofil for at undgå diagnostiske problemer og ( ) because I consider the term pedophile to be a misnomer. Translated from the Greek, it means approximately child lover. My view is that these offenders do things to children that contradicts what most people mean by love (Marshall, 1997, s. 153). Jeg stiller her spørgsmålstegn ved, om Marshall (1997) overhovedet kan præsentere en konklusion med et perspektiv på ordet gentagne i en diagnosemanual, når han samtidig forsøger at undgå diagnostiske problemer? Han retter en konceptuel kritik mod et diagnosekriterium i forhold til brugen af et specifikt ord, men undervejs i denne kritik medvirker han selv til konceptuel forvirring ved ikke at skelne mellem begreberne børnemishandler og pædofil udover et personligt argument om kærlighed. Marshall nævner endvidere intet om, hvorvidt børnemishandlerne, som han baserer sit review på og dermed konklusion ud fra, er blevet diagnosticeret med en pædofil lidelse eller ej. Eftersom Marshall (1997) heller ikke nævner, hvordan han selv har defineret gentagne i sin undersøgelse og ligeledes heller ikke henviser til lignende fund, kan man betvivle i hvor høj grad hans konklusion er empirisk funderet. Der synes at være et problem med reliabiliteten med hensyn til ordet gentagne i kriterium A, eftersom det er op til klinikeren selv at vurdere, hvornår et symptom er gentagent, hvilket kan give anledning til en række forskellige vurderinger. Ligeledes demonstrerer Marshall s (1997) studie at der synes at være et validitetsproblem med ordet gentagne i kriterium A, eftersom det ikke vides, om Marshall har inddraget individer med en diagnosticeret pædofil lidelse eller blot individer, som har forgrebet sig seksuelt på børn. Der er således en stor risiko for at Marshall ikke måler på det, som bør være hensigten i forhold til det diagnostiske kriterium A for den pædofile lidelse. Et forslag til at højne både reliabiliteten og validiteten indebærer, at APA (2013) definerer præcist, hvad der skal forstås med gentagne ud fra for eksempel et minimum på x antal gange. Side 27 af 85

28 Overvejelser om indførelsen af en ny underkategori O Donohue et al. (2000) har kritiseret tidsperioden med 6 måneder i kriterium A på baggrund af et manglende rationale herom. Ifølge deres forslag bør det således kun være nødvendigt at have symptomerne i minimum 2 uger, førend en diagnose kan foretages på baggrund af en enkelt episode. Ved depressive lidelser er en enkeltstående episode af minimum 2 ugers varighed, hvorimod gentagne episoder karakteriseres ved to eller flere episoder med mindst 2 måneder uden symptomer imellem (Nolen-Hoeksema, 2011). Hvis dette forslag skal overføres til diagnosticeringen af pædofili, som foreslået af O Donohue et al. (2000), skal man under diagnosticeringen således vurdere om fantasierne, lysten eller adfærden kan karakteriseres som en enkeltstående episode eller gentagne episoder. Jeg kan dog umiddelbart have svært ved at se dette gælde for en pædofil seksuel ophidselse, da det ikke synes muligt at være i en permanent seksuel ophidset tilstand i 2 uger. Der kan dog argumenteres for, at den seksuelle ophidselse kan være særdeles fremtrædende i løbet af 2 uger, eller at givne pædofile fantasier intensiveres over en periode på 2 uger. Jeg tænker ligeledes, at der kan opstå problemer, hvis individet blot oplever symptomerne i for eksempel 1 uge fremfor 2, eftersom dette jo ikke er tidsmæssigt nok til at kunne karakterisere en enkeltstående episode. Ligeledes kan man forestille sig, at der findes nogle individer, som afsøger seksuelle grænser og eventuelt bliver midlertidigt optaget af for eksempel børnepornografisk materiale henover en uge. På baggrund heraf kan jeg således se grobund for flere falsk-positive diagnosticeringer af pædofil lidelse. O Donohue et al. s (2000) forslag vil formentlig ligeledes stride imod APA s (2013) begrundelse for hensigten med tidsperioden på 6 måneder, som er en sikring mod at den seksuelle tiltrækning ikke er flygtig. O Donohue et al. s (2000) forslag kan ligeledes medføre problemer, som både First & Frances (2008) og Malón (2012) har påpeget i forhold til adfærd i kriterium A. Formuleringen af de diagnostiske kriterier kan medføre at et individ diagnosticeres med pædofili alene baseret ud fra seksuelle krænkelser (First & Frances, 2008; Malón, 2012). Hvis man derudover skal kategorisere adfærden som en enkeltstående hændelse eller gentagne hændelser, som O Donohue et al. (2000) har foreslået, kan man således argumentere for at dette ville åbne muligheden for at blive diagnosticeret med en pædofil lidelse baseret på én seksuel krænkelse. Malóns (2012) kritik af det anvendte ord adfærd i diagnosekriteriet vil således stadig være gældende med O Donohue et al. s (2000) alternative forslag. At diagnosticere baseret på seksuelle krænkelser alene er også af Side 28 af 85

29 flere blevet beskrevet som værende problematisk (First & Frances, 2008; Jason, 2010). I og med at O Donohue et al. (2000) ikke har uddybet deres forslag yderligere kan man betvivle, hvorvidt de har gennemtænkt konsekvenserne af deres forslag. Endvidere bør det bemærkes, at APA (2013) i forhold til de 6 måneder har påpeget: However, the diagnoses may be made if there is clinical evidence of sustained persistence of the sexual attraction to children if the 6-month duration cannot be precisely determined (APA, 2013, s. 698). Minimumsperioden på de 6 måneder er således ikke et absolut krav for at kunne opfylde diagnosen, men man kan eventuelt forstå denne som overvejende vejledende. Umiddelbart synes der at være et antal af faldgruber, hvad enten tidsrammen hedder 6 måneder fremfor 2 uger. Dog bør en tidsramme på 6 måneder give et mere stabilt billede af individets seksuelle interesse fremfor blot et øjebliksbillede på 2 uger, og jeg finder derfor ikke belæg for at indføre denne underkategori til den pædofile lidelse Vurdering af studierne omhandlende stabilitet versus foranderlighed I forlængelse af diskussionen om tidsperioden på minimum 6 måneder i kriterium A er de to studier af henholdsvis Grundmann et al. (2016) og Müller et al. (2014) af relevans. Grundmann et al. s (2016) resultater støtter hypotesen om, at selvrapporteret seksuel ophidselse er stabilt over tid. Studiet indeholder dog en række begrænsninger. I forhold til studiets hypotese nævner Grundmann et al. (2016) nogle få fund inden for den retsmedicinske forskning af seksualforbrydere, hvis resultater støtter opfattelsen af pædofili som værende et stabilt fænomen. Sådanne studier af pædofile kan indebære sampling bias, eftersom de undersøgte populationer ofte findes i det retslige system eller i påkrævede behandlingsgrupper (Cohen & Galynker, 2002; Hall & Hall, 2007). Der kan på baggrund heraf stilles spørgsmålstegn ved subjekternes villighed til at være ærlige og rette mistanke mod dem selv under selvrapporteringer (Babchishin, Nunes & Kessous, 2014; Hall & Hall, 2007). Ligeledes hersker der en udbredt klinisk opfattelse af selvrapporteringer som værende upålidelige i forhold til pædofile (Babchishin et al., 2014; Blanchard, 2010). Blanchard, Klassen, Dickey, Kuban & Blak (2001) har blandt andet undersøgt 59 mænd med enten sigtelser, domme eller troværdige beskyldninger om seksuel adfærd involverende tre eller flere børn under 12 år, som påstod at de følte større tiltrækning af kvinder over 17 år. Ved brug af fallometrisk testning fandt Blanchard et al. (2001) at 61 % af deltagerne producerede betydeligt større penis-rejsninger ved billeder af børn end voksne. Deltagernes selvrapporteringer stred såle- Side 29 af 85

30 des imod den fallometriske undersøgelse. Selvom deltagelsen i studiet af Grundmann et al. (2016) var med udgangspunkt i et frivilligt behandlingsprogram kan nogle af deltagerne have været modvillige over for at afsløre for meget i forhold til eventuelle efterfølgende retslige konsekvenser. Dog foreslår en række studier, at selvrapporteringer er en valid metode til at indsamle information fra krænkere (Babchishin et al., 2014). Omvendt kan deltagerne også have forværret deres pædofile tendenser under selvrapporteringen for at sikre deltagelse i behandlingsprojektet, som studiet var en del af, hvilket Grundmann et al. (2016) også selv påpeger. Endeligt mener undertegnede også, at det bør overvejes, hvilke negative konsekvenser det kan have for individets motivation til at forandre sig og indgå i behandling, hvis vedkommende får besked om at vedkommendes seksuelle interesse for børn betragtes som uforanderlig (Tozdan & Briken, 2015). Man kan således risikere at undertrykke den positive attitude overfor forandring. Studiet af Müller et al. (2014) fandt belæg for, at den seksuelle ophidselse i pædofile er foranderlig. I modsætning til studiet af Grundmann et al. (2016) undersøgte Müller ikke ud fra spørgeskemaer, men derimod ud fra penis plethysmografi (PPG), som hører under fallometrisk testning. Müller et al. (2014) påpeger, at selvrapportering i forhold til individer med pædofili betragtes med skepsis på grund af pædofiles formodede tendenser til at minimere eller benægte deres pædofile seksuelle interesser, hvorfor PPG kan anvendes som en objektiv måling heraf i stedet. Måling af erotiske præferencer, såsom PPG, er blevet kritiseret for at give resultater af begrænset diagnostisk værdi for testeren (Studer & Aylwin, 2006). En række andre kritikpunkter af PPG indebærer at metoden er indgribende, økonomisk kostbar, ikke anvendelig til kvinder, og kræver fungerende mandlige kønsorganer, eftersom nogle medicinske tilstande kan forårsage impotens (Hall & Hall 2007). Ligeledes er det muligt for nogle seksuelle krænkere at undertrykke deres seksuelle ophidselse og dermed penis-respons under fallometrisk testning (Kingston et al., 2007). Müller et al. (2014) påpeger dog selv, at eftersom studiets resultater er baseret på relativ respons til forskellige stimuli og over flere målingssessioner, er det usandsynligt at de demonstrerede forandringer i PPG-responser var baseret udelukkende på manipulering. Deltagerne i studiet af Grundmann et al. (2016) blev diagnosticeret med pædofil lidelse ud fra DSM-IV-TR, hvorimod deltagerne i studiet af Müller et al. (2014) var blevet diagnosticeret med Side 30 af 85

31 pædofil lidelse ud fra enten DSM-III, DSM-IV eller DSM-IV-TR 4. Eftersom der er forskel i formuleringen af diagnosekriterierne mellem DSM-III, DSM-IV og DSM-IV-TR, kan man argumentere for, at nogle af deltagerne i studiet af Müller et al. (2014) måske ikke ville have opfyldt diagnosekriterierne ved diagnosticering ud fra en af de andre versioner af manualen. Alle deltagerne udviste dog, som tillæg til deres pædofili-diagnose, et pædofilt seksuelt ophidselsesmønster ved tidspunktet for den første PPG (Müller et al., 2014). En pædofil seksuel ophidselse under en fallometrisk testning behøver ikke umiddelbart have nogen sammenhæng med en diagnosticering af pædofili ud fra DSM-IV-TR. I en evaluering af diagnostiske metoder har Wilson, Abracen, Looman, Picheca & Ferguson (2011) diagnosticeret 130 mænd, som har krænket børn seksuelt, ud fra fire forskellige metoder. De fire metoder var henholdsvis a) fallometrisk testning, b) anvendelse af DSM-IV-TR kriterier, c) Rapid Risk Assesment of Sex Offender Recidivism og d) ekspert diagnoser foretaget af erfarne klinkere. Wilson et al. (2011) fandt ingen association mellem DSM-IV-TR og fallometrisk testning og konkluderede, at det er nødvendigt at gentænke forestillingen om, hvad seksuel ophidselse til børn under fallometrisk testning indikerer. Det kan derfor være problematisk at anvende resultater fra fallometrisk testning til at drage diagnostiske konklusioner ud fra DSM-IV-TR, hvilket til dels kan siges at være tilfældet med studiet af Müller et al. (2014). Ligeledes vil jeg gerne bemærke en anden begrænsning ved studiet af Müller et al. (2014), som er det lave deltagerantal, n = 43, i forhold til studiet af Grundmann et al. (2016), hvor n = 121. Et lavt deltagerantal er ikke særligt repræsentativ for den givne population man undersøger, og det kan således betyde at resultaterne ikke er generaliserbare. Ud fra en diskussion af de to studier af Grundmann et al. (2016) og Müller et al. (2014) finder jeg det endnu for tidligt at sige noget endegyldigt vedrørende den pædofile lidelses stabilitet eller foranderlighed. Dog må studiet af Grundmann et al. (2016), som støtter hypotesen om stabilitet ved pædofili, siges at være det studie med færrest begrænsninger. Det kan dog konkluderes, at kriterium A i forhold til de 6 måneder ikke synes særligt solidt med hensyn til reliabiliteten eller validiteten. Jeg har ikke kunnet finde frem til et velunderbygget alternativ, som kan forbedre kriterium A i forhold til dette, hvorfor jeg ikke kommer med forslag til ændringer heraf. 4 Se BILAG 1 med diagnosekriterier for den pædofile lidelse i henholdsvis DSM-III, DSM-III-R, DSM-IV, DSM- IV-TR og DSM-5. Side 31 af 85

32 Et forslag til vurdering af intensitet I forbindelse med brugen af ordet intense i diagnosekriteriet, har O Donohue et al. (2000) efterlyst en tydeliggørelse af, hvad intensiteten kan måles ud fra. I forhold til vurderingen af, om noget er intenst, har Blanchard (2010) foreslået en måde, hvorpå klinikere kan kvantificere de pædofile følelser. Blanchard (2010) har taget udgangspunkt i en ældre formulering af diagnosekriterium A fra DSM-III 5, hvor han fortolker kriteriet til at betyde, at en pædofil er én, som er mere tiltrukket af børn end voksne. Han argumenterer for, at denne opfattelse nemt kan overføres til selvrapportering, eftersom de fleste patienter er i stand til at beskrive deres erotiske præference og vurdere om deres seksuelle følelser for børn er større end, mindre end eller lig med deres følelser for voksne (Blanchard, 2010). Blanchard s (2010) forslag læner sig dog op ad den eksisterende specifikation, som omhandler hvorvidt individet er eksklusiv eller non-eksklusiv i sin pædofile seksuelle interesse, hvorfor hans forslag til vurdering af intensitet allerede synes anvendt. En yderligere beskrivelse af eksklusivitet og non-eksklusivitet vil følge i kapitlet omhandlende specifikationer. Ligeledes bør APA (2013) give en definition på, hvad der forstås med intense således at kriterium A kan højne validiteten i forhold til vurdering af, hvorvidt de seksuelle fantasier eller den seksuelle trang er intens Vurdering af pubertet ud fra fysisk udvikling fremfor kronologisk alder? Blanchard (2013) har kritiseret angivelsen af de 13 år som værende starten på puberteten i kriterium A for den pædofile lidelse. Den pædiatriske forskning foreslår, at gennemsnitsalderen for udvikling af bryster hos afroamerikanske piger er 8.87 år (SD, 1.93) og hos kaukasiske piger 9.96 år (SD, 1.82) og gennemsnitsalderen for udvikling af kønshår er for afroamerikanske piger 8.78 år (SD, 2.00) og hos kaukasiske piger år (SD, 1.67) (Herman-Giddens, Slora, Wasserman, Bourdony, Bhapkar, Koch & Hasemeier, 1997). Endvidere indtraf menstruationen hos afroamerikanske piger i alderen år (SD, 1.21) og hos kaukasiske piger i alderen år (SD, 1.20) (Herman- Giddens et al., 1997). Selvom resultaterne angiver en gennemsnitlig alder kan det dog ses, at en række fysiske karakteristikker knyttet an til puberteten således indtræffer allerede inden 13 års alderen. Seto (2009) kan derfor have ret i sit argument om, at den kronologiske alder ikke er egnet 5 Se BILAG 1 med diagnosekriterier for den pædofile lidelse i henholdsvis DSM-III, DSM-III-R, DSM-IV, DSM- IV-TR og DSM-5. Side 32 af 85

33 som en præcis indikator på et barns pubertære status. I forhold til at overkomme forskellen på drenge og piger, hvad angår alder for puberteten, kan en vurdering ud fra Tanner-stadier synes fordelagtig, da de i forvejen er kønsopdelte. Ved at anvende Tanner-stadier til bedømmelse af hvilken målgruppe individets seksuelle interesser primært er baseret på, vil det være muligt at bedømme ud fra det enkelte barn, og derved højne både validiteten og reliabiliteten. Et forslag til en ændring i kriterium A er derfor at fjerne aldersangivelsen på barnet og i stedet vurdere ud fra Tanner-stadier. I det følgende afsnit diskuteres hebefili nærmere, da der inden for den sexologiske forskning hersker stor debat herom Bør pædofili-diagnosen udvides til også at inkludere hebefili? Det er blevet foreslået af Blanchard et al. (2009), på baggrund af deres studie, at den pædofile lidelse i DSM-5 bør udvides med tre nye subtyper, som angiver om individet er en pædofil type, hebefil type eller pædohebefil type. Dette forslag fra Blanchard et al. (2009) medførte reaktioner fra blandt andet Green (2010), Plaud (2009) og DeClue (2009), som jeg gerne vil bruge i min diskussion herunder. Green (2010) kan have ret i sine observationer i forhold til hebefilis overlap med andre aldersgrupperinger, for hvornår vurderes det, at der er tale om en psykisk lidelse? Hvis hebefili kvalificerer sig til at være en psykisk lidelse baseret på, at tilfredsstillelsen af den seksuelle tiltrækning er ulovlig, så er man tilbage til kritikken af DSM som værende diagnosticerende kun ud fra adfærd og moralsk fordømmende. Jeg erklærer mig desuden enig med DeClue (2009) i, at blot fordi man finder empirisk belæg for en given gruppe individers seksuelle interesse berettiger dette ikke til en diagnose. Hvis man ser nærmere på de mange revideringer den pædofile lidelse har gennemgået fra DSM-III til DSM-5 6, så kan det også synes forhastet at ville inkludere hebefili, når der ikke er forsket nær så meget heri. Ligeledes bliver jeg nysgerrig på, hvornår der er tale om en hebefil parafili og en hebefil lidelse, eftersom selve diagnosen ikke vil stå for sig selv, men derimod være en subtype til den pædofile lidelse. 6 Se BILAG 1 med diagnosekriterier for den pædofile lidelse i henholdsvis DSM-III, DSM-III-R, DSM-IV, DSM- IV-TR og DSM-5. Side 33 af 85

34 Det bør overvejes, om implementeringen af hebefili under den pædofile lidelse i DSM-5 vil øge antallet af individer, som har en parafili, eftersom individer der seksuelt fantaserer om 14-årige dermed bør inkluderes. For eksempel har pornoindustrien oplevet en stigende efterspørgsel på ungdomsorienteret pornografi, hvor voksne individer optræder som værende mindreårige (Walker, Makin & Morczek, 2016). Walker et al. (2016) har undersøgt forskellige pornografiske nicher, som har det tilfælles, at de alle er forbundet til unge mindreårige piger. De fandt i deres longitudinelle studie, at en interesse for teenagepornografi steg betydeligt i årene , udtrykt ved antallet af internetsøgninger. Jeg antager, at individer typisk søger på den slags pornografi, som er i overensstemmelse med deres seksuelle interesse og fantasier. Dermed formoder jeg også at et overvejende antal individer har en seksuel interesse for piger i teenagealderen, hvilket blandt andet indebærer piger i års alderen, som også er tilhørende den hebefile aldersgruppering. Vil alle disse individer så kunne betegnes som værende hebefile? Blanchard et al. (2009) har dog understreget at de i deres artikel klart definerer hebefile som mænd, der responderer mere til pubertære børn end til præpubertære børn eller voksne, hvorfor dette ikke vil øge antallet af personer med en parafili. Umiddelbart ville jeg godtage dette argument, hvis ikke det var fordi at Blanchard (2010) selv i en anden artikel har fremsat en revideret udgave af den pædohebefile lidelse i DSM-5, hvor han selv angiver personen til at være ( ) equally or more attracted sexually to children under the age of 15 than to physically mature adults ( ) (Blanchard, 2010, s. 313). Hvis hebefile individer defineres ud fra, at de responderer mere til pubertære børn end til præpubertære børn og voksne, hvorfor er der så i det reviderede diagnostiske kriterium angivet, at individet er ligeligt tiltrukket af børn som af voksne? Hvis hebefili skal tilføjes diagnosen med den pædofile lidelse, så bør der som minimum være enighed om, hvornår et individ kan betegnes som havende en parafili. Plaud (2009) har også fremsat en række kritikpunkter af studiet af Blanchard et al. (2009). Det ville, som Plaud (2009) også påpeger, have været fordelagtigt at sammenligne de forskellige mønstre af seksuel ophidselse med normative mønstre fra en kontrolgruppe for at se sammenligningen. Dette mener jeg ville være interessant, og særligt med henblik på ovenstående problematik jeg præsenterede, hvor der lader til at være et højt antal individer som efterspørger teenagerelateret pornografi, hvilket kan indikere at disse individer oplever seksuel ophidselse forbundet Side 34 af 85

35 hermed. Spørgsmålet ville så være, om kontrolgruppen ville adskille sig i høj grad eller mindre grad fra de to hebefile grupper i studiet? Et af studiets resultater undrer mig. Deltagerne i studiet af Blanchard et al. (2009) blev inddelt i forskellige grupper, hvoraf to af grupperne blev benævnt henholdsvis Hebe 1 og Hebe 2. Gruppen Hebe 1 inkluderede deltagere, hvis gennemsnitlige attractiveness rating af et barn af hunkøn i alderen 11 år var større end eller lig med vedkommendes gennemsnitlige rating for de tre ældre alderskategorier (12 14 år, år og 17 +). Hebe 2 gruppen inkluderede deltagere, hvis gennemsnitlige attractiveness rating af et barn af hunkøn i alderen år var større end eller lig med vedkommendes gennemsnitlige rating for de to ældre kategorier (15 16 år og 17 +). Blanchard et al. (2009) påpeger selv at hebefili angiver en seksuel præference for børn i alderen år, men i gruppen Hebe 2 ses det i nedenstående FIGUR 3, at den gennemsnitlige attractiveness rating er højere for børn i alderen år end børn i alderen 11 år. FIGUR 3: ATTRACTIVENESS RATINGS AF BØRN AF HUNKØN I FORSKELLIGE ALDERSGRUPPER FOR DE HETEROSEKSUELLE ALDERSPRÆFERENCE-GRUPPER (Blanchard et al., 2009, s. 342) En gennemsnitlig attractiveness rating på 1 indikerer, at hunkøn i den givne aldersgruppe stimulerer ingen seksuel interesse. En gennemsnitlig attractiveness rating på 5 indikerer, at hunkøn i den givne aldersgruppe stimulerer så meget seksuel interesse, som deltageren er i stand til at føle. Side 35 af 85