Postoperativ kvalme og opkastning (PONV) - kan det forebygges (hvordan og hvornår)?

Transkript

1 Postoperativ kvalme og opkastning (PONV) - kan det forebygges (hvordan og hvornår)? Berit Ahlmann Thomsen Ortopædkirurgisk afdeling T Herlev Hospital FSOS Landskonferencen

2 Postoperativ kvalme og opkastning (PONV) - kan det forebygges (hvordan og hvornår)? Indledning Kvalme og opkastning - definition Hvem er i risiko for udvikling af PONV Kvalme og opkastning - fysiologi Farmakologisk behandling af kvalme og opkastning Forebyggelse af PONV

3 Er det relevant at have viden om PONV? 220 patienter spørges præoperativt om de vil prioritere følgende fire spørgsmål efter hvad de frygter mest efter operationen a) Huskeanæstesi b) PONV c) Smerter d) Merudgifter 13% 49% 27% 11% Patient preferences for immediate postoperative recovery Eberhart et al; BJA

4 Postoperativ kvalme og opkastning (PONV) - kan det forebygges (hvordan og hvornår)? Indledning Kvalme og opkastning - definition Hvem er i risiko for udvikling af PONV Kvalme og opkastning - fysiologi Farmakologisk behandling af kvalme og opkastning Forebyggelse af PONV

5 Postoperativ Nausia and Vomiting=PONV Kvalme er et symptom, som giver forskellige grader af ubehagelige fysiske og kropslige reaktioner, som er udløst af det sympatiske nervesystem Kvalme kan fratage patienterne alt initiativ og overskygge ressourcer til at varetage egne behov. Accelerede opertionsforløb patientens perspektiv, Annelise Norlyk, sygepelejersken, 2010

6 Opkastningsfornemmelser og opkastning Opkastningsfornemmelser kan efterfølges af opkast Opkastning er kraftig tømning af maveindhold Ingen bestemt rækkefølge af kvalme og opkastning 6

7 Postoperativ kvalme og opkastning (PONV) - kan det forebygges (hvordan og hvornår)? Indledning Kvalme og opkastning - definition Hvem er i risiko for udvikling af PONV Kvalme og opkastning - fysiologi Farmakologisk behandling af kvalme og opkastning Forebyggelse af PONV

8 Hvem har øget risiko for udvikling af PONV Apfels risikoscoring Faktorer: 1. Kvinder 2. Transportsyge eller tidligere PONV 3. Ikke Rygere 4. Brug af opiod postoperativt Antal faktorer PONV-incidens (%) Illustration Fra: Nielsen, J.O.D. og Ahlburg, P. Postoperativ kvalme 8 og opkastning. Ugeskr Læger 2006;168(1):40-43

9 Evaluer patientens risiko for PONV Lav Moderat Høj Ingen profylakse Overvej regional anæstesi Propofolanæstesi Blokader NSAID og paracetamol Ikkefarmakologisk terapi Undlad N 2 O Undlad neostigmin Moderat risiko Høj risiko Antiemetisk profylakse med et stof Illustration Fra: Peter Ahlburg, P og Nielsen, J.O.D. Forebyggelse af postoperativ kvalme og opkastning. Ugeskr Læger 2007;169(33):2622 Antiemetisk profylakse med to/tre stoffer 9

10 Postoperativ kvalme og opkastning (PONV) - kan det forebygges (hvordan og hvornår)? Indledning Kvalme og opkastning - definition Hvem er i risiko for udvikling af PONV Kvalme og opkastning - fysiologi Farmakologisk behandling af kvalme og opkastning Forebyggelse af PONV

11 Kvalmefysiologi Syns-, lugte- og smagsindtryk Forventninger, angst, smerter Kortikale centre Toxiner/-lægemidler Mekanisk påvirkning af pharynx Kemotriggerzonen Nucleus tractus solitarius Brækcenter Vestibulære apparat Bevægelse & lyde Mellemøre kirurgi Traume Inflamma on Toxiner/lægemidler Distension Nociceptive afferenter Autonom Somatisk motoriske efferente Akut smerte

12 De fysiske reaktioner brækrefleksen Autonom Somatisk motorisk efferente Koldsved Pupildilatation Øget spytsekretion Bløde gane lukker Stemmelæberne lukker Takykardi Takypnø Dilatation af nedre spiserørs muskler Dilatation af mavesækken Spasmer i tolvfingertarmen og den nedre del af mavesækken Retroperistaltik i tyndtarm Kontraktion af abdominalmuskler + diafragma

13 Overførsel af kvalmeimpuls 13

14 Neurotransmitter Kaldes også signalstoffer og er kemiske stoffer som frigøres i synapser og overfører signalet fra en neuron til en anden neuron. 14

15 Receptor Modtager identificere transmitter/signalstof i modtagende synapse Aktivering af receptor sker ved en agonist/transmitter Deaktivering sker ved en antagonist Antagonist Sætter sig på receptoren således at en agonist ikke kan få plads der. 15

16 Postoperativ kvalme og opkastning (PONV) - kan det forebygges (hvordan og hvornår)? Indledning Kvalme og opkastning - definition Hvem er i risiko for udvikling af PONV Kvalme og opkastning - fysiologi Farmakologisk behandling af kvalme og opkastning Forebyggelse af PONV

17 De vigtigste Neurotransmitter systemer i PONV Kortikale centre Dopamin Histamin Serotonerge(5-HT) Dopaminerge Kolinerge Histamin Kemotriggerzonen Nucleus tractus Solitarius Brækcenter Histamine Kolinerge Vestibulære apparat Brækrefleks Serotonerge(5-HT 3) 17

18 Serotonerge(5HT) Aktiveres kemisk: Opioid og anæstesimidler Mekanisk: Kirurgi, stræk eller tryk Transmitter: Serotonin Receptorer: 5HT3 = en specifik Serotonin receptor. STOR betydning for PONV. Lokaliseret: Perifert i Mavetarm-kanal og i Nervus vagus. Centralt i NTS(Nucleus tractus solitarus) og Area postrema Antagonist: Ondansetron (Zofran) mest anvendte Effekten forstærkes af Dexamethason Alm bivirkning: Hovedpine, obstipation, diare, svimmelhed 18

19 Dopaminerge Aktiveres kemisk: Opioid og anæstesi Mekanisk: Kirurgi, stræk eller tryk Transmitter: Dopamin Receptorer: Centralt: kemo-trigger-zonen (Kortikalt (forventningkvalme-stress)) Perifert: mave-tarmkanalen 19

20 Dopaminerge antagonister Metroclopramid (Primperan) Dehydrobenzperi dol /Droperidol (DHB) 0,625 mg max x 1/døgn Haloperidol (Serenase) 0,5-1 mg max gange 2/døgn EFFEKT Peristaltik fremmende Antipsykotika Lavdosis antipsykotika BIVIRKNINGERNE Diare Takykardi, hypotension, Ekstrapyromidale Ekstrapyromidale bivirkninger. bivirkninger: kraftesløshed, døsighed, bevidsthedstab, konfusion, motorisk uro og hallucinationer Specielt for Droperidol ses ved højdosis bivirkningerne: QT-interval forlængelse og ventrikel arytmi Andet Ved 10 mg iv er der ikke evidens for effekt ved PONV. Ved 20 mg iv ses ekstrapyromidale bivirkninger Sederende effekt forstærkes af opioider. Dosis der bruges ved behandling af PONV er lavdosis. Ved lav-dosis behandling ses sjældent bivirkninger. Anbefales som 2. eller 3.valg i multi modal kvalmebehandling.

21 Histamin Aktiveres ved bevægelse (køresyge) Transmitter: Histamin Receptorer: NTS (Nucleus tractus solitarus) og i det vestibulære system Antagonist: Anti-histaminer: Cyklizin (Marzine) Cinnarizin (Sepan) Prometazin (prostafen) Alm bivirkning: Døsighed, mundtørhed 21

22 Kolinerge Aktiveres ved bevægelse (køresyge) Transmitter: Acetylkolin Receptorer: NTS (Nucleus tractus solitarus) og i det vestibulære system Antagonist: Hyoscinbutylbromid (Scopolamin) Alm bivirkning: Dilaterede pupiller, mundtørhed, døsighed, urinretention 22

23 Fortecortin Dexamethason Kortikosteroider Virkningsmekanismen er ukendt Effektiv som kombinationsmedicin, da det forstærker effekten af Zofran og smertebehandling Gives indledningsvis ved operation og kan efterfølgende gives 1 gang i døgnet, som en del af kombinationsbehandling af PONV 23

24 Mest almindelige Zofran DHB Fortecortin Primperan Serenase Ondansetron Droperidol Dexamethazon Metroclopramid Haloperidol 24

25 Kvalmereceptorer og antagonister - opsamling Dopaminerge Serenase/DHB Zofran Serenase/DHB Hyoscinbutylbromid (Scopolamin) Serotonerge Dopaminerge Histamin(kun i NTS) Cyklizin (Marzine) Cinnarizin (Sepan) Prometazin (prostafen) Kolinerge Kemotriggerzonen Nucleus tractus Solitarius(NTS) Kortikale centre Brækcenter Histamin Vestibulære apparat Cyklizin (Marzine) Cinnarizin (Sepan) Prometazin (prostafen) Histamin Kolinerge Hyoscinbutylbromid (Scopolamin) Dopaminerge Serotonerge Serenase/DHB Zofran Brækrefleks Fortecontin (Dexamethason)

26 Postoperativ kvalme og opkastning (PONV) - kan det forebygges (hvordan og hvornår)? Indledning Kvalme og opkastning - definition Hvem er i risiko for udvikling af PONV Kvalme og opkastning - fysiologi Farmakologisk behandling af kvalme og opkastning Forebyggelse af PONV

27 Forebyggelse og behandling af PONV (generelt) Tværfagligt samarbejde igennem hele indlæggelses forløbet Tæt samarbejde med patienten. Behandlingsplan for PONV Vær opmærksom på at patientens opfattelse af kvalme kan være end anden Kvalme score ( VAS eller VDS verbal deskriptiv skala ) Efter behov, dog minimum ved hvert måltid Dokumenteres 27

28 Forebyggelse og behandling af PONV (peri-operativt) Aæstesi - propofol Pt holdes hydreret for at mindske hypotension og dermed svimmelhed postoperativt Til risiko patienter gives forebyggende antiemetisk behandling : Zofran og evt Dexamethason 28

29 Forebyggelse og behandling af PONV (post operativt) Køresyge: Forsigtig transport af patient Pt holdes hydreret for at mindske hypotension og dermed svimmelhed postoperativt Langsom opstart af væske Minimer opioid forbrug Sufficient smertebehandling Regelmæssig kvalmescore 29

30 Forebyggelse og behandling af PONV (præ-operativt) Forventningskvalme Psykisk støtte og information Apfels risiko vurdering Overholdelses af fasteregler Forsigtig transport af patient Ingen opioider i præ-pakken 30

31 Forebyggelse og behandling af PONV (post operativt) Mundpleje Frisk luft- Undgå stærk luft Ved opkast: Sikre fri luftvej og Fysisk kontakt evt vejlede pt i at støtte operationsområdet. Antiemetisk behandling og kontinuerlig evaluering af denne. 31

32 Craniotomier: 1. Odansetron (Zofran) 4 mg i.v PONV høj risiko: Uddrag fra PVI for PONV kirurgisk opvågning på Rigshospitalet 2. Odansetron (Zofran) 4 mg i.v. + Dexamethason (Fortecontin) 8 mg i.v. Ingen profylaktisk behandling givet peroperativt 1. Odansetron 1 mg i.v. Ved manglende eller nogen effekt gives 15 min efter 2. Odansetron 2 mg i.v. Ved fortsat ingen eller utilstrækkelig effekt gives 3. Dexamethason 8 mg i.v. 4. Serenase 1 mg i.v. Profylaktisk behandling (Ondansetron, serenase, dexamethason) givet peroperativt 1. Odansetron 1 mg i.v. Kan forsøges, men er ikke dokumenteret at virke inden for 6 timer efter profylaktiske dosis ved manglende effekt gives 15 min efter 2. Dexamethason 8 mg i.v., såfremt dette ikke er givet peroperativt 3. Serenase 1 mg i.v. evt gentaget én gang, hvis ikke givet peroperativt (dvs max. dosis 2 mg i.v.). Større doser kan have effekt, men læge bør kontaktes 32

33 Spørgsmål Mail: