Utilsigtede Hændelser årsrapport 2015

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Utilsigtede Hændelser årsrapport 2015"

Transkript

1 Utilsigtede Hændelser årsrapport 2015 Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune Sagsnr. 15/372, dok. nr /16, Mai Sønderby, maj

2 Indhold Indledning...3 Om UTH...3 Formålet med rapporteringen af UTH...3 Hvad er en utilsigtet hændelse og hvornår rapporteres...3 Organisering af arbejdet med UTH...4 Statistik - rapporterede hændelser fra Fokus for UTH-arbejdet...10 Fokus i Fokus i Bilag...12 Bilag 1: Statistikker for Bilag 2: Oversigt over sagsbehandlere...14 Sagsnr. 15/372, dok. nr /16, Mai Sønderby, maj

3 Indledning Det viser sig at 1 ud af 10, der er i forbindelse med sundhedsvæsnet bliver påført en skade/utilsigtet hændelse. De utilsigtede hændelser har økonomiske konsekvenser for sundhedsvæsnet, men også for den enkelte borger/patient. Varde kommune har ifølge Sundhedsloven været forpligtiget til siden 1. september 2010, at rapportere, analysere og drage læring af de utilsigtede hændelser (UTH), der relaterer sig til sundfaglige ydelser efter Sundhedsloven. I Vejledning nr. 67 af 14/07/2010 fremgår det, at alle der selv er impliceret i en UTH, observerer en UTH eller efterfølgende bliver opmærksom på, at der er sket en UTH, er forpligtiget til at rapportere. Der rapporteres fra social- og handicapområdet, ældreområdet, sundhedsområdet og Børn, Trivsel og Sundhed. En nærmere specificering af områder kan ses i bilag 2. I 2015 er der på landsplan rapporteret sager, hvilket er en stigning ift. både 2014, hvor der blev rapporteret sager og 2011, hvor der blev rapporteret sager. Stigningen skyldes primært flere rapporteringer fra kommunerne. Det er muligt at rapportere alt, der kan skabe læring i forhold til at mindske antallet af patientuheld og derved også mindske udgiften til sundhedsvæsnet i forbindelse med behandling og genindlæggelser. Det vigtigt, at der sker læring af de hændelser, der rapporteres, for at højne sikkerheden. Det er derfor ikke nok blot at rapportere. Der skal også opbygges sikkerhedssystemer og indføres arbejdsgange, der forebygger og fanger hændelsen, før den sker. Om UTH Formålet med rapporteringen af UTH Formålet med rapporteringen af UTH er, at forebygge at der sker fejl og skader /utilsigtede hændelser, når borgeren/patienten behandles eller på anden måde er i kontakt med sundhedsvæsnet. Hensigten er, at der skal skabes læring på baggrund af de fejl, der laves. Hvad er en utilsigtet hændelse og hvornår rapporteres Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed. Utilsigtede hændelser omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende ( nærhændelser ). (Sundhedsstyrelsen 2010) Sagt med andre ord er en utilsigtet hændelser, når der sker hændelse med en borger, man kunne tænke sig at undgå skete igen. Det handler derfor om at lære af hændelserne og opbygge barriere, så hændelsen ikke gentager sig. (kilde: SL 198 stk. 2) Sagsnr. 15/372, dok. nr /16, Mai Sønderby, maj

4 I en rapport fra DSI om UTH (DSI feb.2010) oplyses om 4 karakteristika ved en hændelse, som er vigtig for, at personalet opfatter den som utilsigtet: 1. At personalet er involveret i hændelsen 2. At det er noget, der ikke sker hver dag 3. At det har konsekvenser for borgeren 4. At det kan forhindres at opstå igen Der er rapporteringspligt for alle utilsigtede hændelser, der sker i forbindelse med: Sektorovergange, dvs. utilsigtede hændelser, der sker i forbindelse med en borgers overgange fra en sektor til en anden, fx ved udskrivning fra behandlingspsykiatrien til eget hjem. Medicinering, dvs. utilsigtede hændelser i forbindelse med ordination og håndtering af medicin. Infektioner, dvs. alle infektioner, der opstår ved kontakt med sundhedsvæsnet. Borgeruheld, fx fald og ulykker. Andre hændelser er også rapporteringspligtige, hvis konsekvensen af hændelsen er, at: Borgeren dør Borgeren får varige funktionstab Der skal foregå lægetilkald, indlæggelse eller betydelig udredning- eller behandlingsintensiviteten. Der for flere borgere er øget plejebyrde eller lettere øget udrednings- eller behandlingsintensivitet Organisering af arbejdet med UTH Det er Kommunalbestyrelsens ansvar, at kvaliteten og sikkerheden er i orden for de borgere, der er i kommunens varetægt. Det er ledelsen på den enkelte institution, der skal sikre, at de medarbejdere, som får uddelegeret ansvaret også har de nødvendige kompetencer til at varetage dette. Ligeså at der foregår den foreskrevne dokumentation. Med lov om udvidet patientsikkerhed, nr. 288 af 15. april 2009, nedsatte Varde Kommune en bredt dækkende projektgruppe, som havde til opgave at omsætte til praksis, samt sikre implementering i de berørte institutioner. Opgaven er forankret med en risikomanager i Social- og Sundhedsafdelingen for at sikre sammenhæng og helhed i opgaven. Risikomanageren er hovedansvarlig for at sikre en organisation, som kan håndtere rapportering, analyse og opfølgning af UTH og har et tæt samarbejde med de lokale sagsbehandlere (se bilag 2). Risikomanageren vurderer i hver sag, om der er tale om en UTH, som hele Varde Kommune kan Sagsnr. 15/372, dok. nr /16, Mai Sønderby, maj

5 drage læring af. Hvis det vurderes sættes et generelt fokus for forbedringsindsats. Hvis der ikke er fælles læring sendes rapporten af sted til sagsbehandleren. Fra ultimo 2011 kunne patienter og pårørende rapportere utilsigtede hændelser. Statistik - rapporterede hændelser fra 2015 Der er samlet, fra Varde kommune rapporteret 584 utilsigtede hændelser i I 2013 var tallet 786 mens det i 2014 var 465. Antallet af rapporterede UTHèr siger ikke i sig selv noget om det totale antal UTH er og dermed om patientsikkerheden, men kan lige så vel være et udtryk for, hvor fokus er i det pågældende år. Nedenfor følger opgørelser over de knap 600 utilsigtede hændelser i Varde Kommune fordelt på en række parametre. I Figur 1 ses UTH fordelt på lokation. Heraf ses, at de fleste hændelser sker i hjemmeplejen, på plejecentre og til dels i hjemmesygeplejen. Dette er naturligt, da det er dette område, der leverer de fleste ydelser til borgerne efter Sundhedsloven. Der er lavet udtræk over UTH på gruppeniveau (stednavn) og fordelt på DPSD hovedgruppe og proces. Oversigten er for omfattende til at indgå i rapporten, men kan tilgås på dok nr /16. Figur 1: UTH Varde Kommune fordelt på lokation, Heraf er 501 lukkede, 61 accepterede, 18 åbne, 1 slettet, 2 afvist og 1 oprettet. Sagsnr. 15/372, dok. nr /16, Mai Sønderby, maj

6 Hændelserne er klassificeret af sagsbehandlerne bl.a. ift. alvorlighed. Graderne af alvorlighed er defineret nedenfor: Ingen skade. Mild er defineret som en forbigående skade, der ikke kræver behandling eller øget plejeindsats. Det kan være, der hvor der er glemt at give f.eks. sovemedicin og borgeren har været vågen hele natten eller der, hvor der har været fald med lette smerter Moderat er defineret som en skade, der kræver indlæggelse eller behandling hos egen læge eller øget plejeindsats Alvorlig er defineret som en permanent skade, der kræver indlæggelse eller behandling hos læge eller øget plejeindsats. Fald med lårbensbrud, og fejl i AK-behandlingen kan være i denne kategori Dødelig er defineret som en skade, der forårsagede døden for patienten Figur 2 viser en oversigt over fordelingen på alvorlighed. Figur 2: UTH Varde Kommune fordelt på alvorlighed, 2015 Af de moderate udgør anden utilsigtet hændelse 2 UTH, behandling og pleje 4 UTH, patientuheld herunder bl.a. fald og brandskader 7 UTH, overlevering af information, ansvar, dokumentation 2 UTH, henvisninger, ind/udskrivelse og medicinlister 1 UTH samt medicinering herunder væsker de øvrige 51 UTH. Sagsnr. 15/372, dok. nr /16, Mai Sønderby, maj

7 Af de alvorlige udgør behandling og pleje 2 UTH, patientuheld herunder bl.a. fald og brandskader 2 UTH mens medicinering herunder væsker udgør de resterende 5 UTH. Alle rapportører vurderer alvorligheden af hændelsen. Derved kan der være en fejlkilde i hvordan den enkelte rapportør vurderer alvorligheden. Der kan være enkelte, der f.eks. vurderer at skaden kunne være blevet alvorlig hvis der ikke var blevet handlet på den, mens andre vurderer at der ikke umiddelbart er sket en skade men på sigt kan skaden blive alvorlig. Karakteren af skaden er ofte ingen eller ringe skade, selv om den udløsende faktor, kunne have medført alvorlig skade, hvis den ikke var blevet opdaget og korriget. Sagsbehandlerne klassificerer ligeledes hændelserne efter DPSD klassifikationssystemet. Figur 3 viser fordelingen på DPSD hovedgruppe. Figur 3: UTH Varde Kommune fordelt på DPSD hovedgruppe, 2015 Medicinering herunder væsker Der har i sagsbehandlergruppen været sat fokus på anvende muligheden for at indberette infektioner som en utilsigtet hændelse. Det ses af figur 3, at DPSD-hovedgruppen Infektioner ikke har været anvendt. Tværsektorielle hændelser kommune og sygehus Sagsnr. 15/372, dok. nr /16, Mai Sønderby, maj

8 Sager rapporteret i kommunen, men opstået i sygehus regi, skal overdrages og sagsbehandles ved det pågældende sygehus. Derfor indgår disse sager ikke i årsrapporten. Ved implementering af FMK, har tværsektorielle utilsigtede hændelser, været i særlig fokus i Der har været medicinlister, der ikke stemte overens ligesom der har FMK ikke har været ajourført ved udskrivelse af patienter. Hvilke fejl er det så vi ser hvad siger man i praksis Fald også af alvorlig karakter. Tværsektorielle fejl, som fejl i doseret medicin ved udskrivning og forkerte medicinlister, og mangelfulde oplysninger ved udskrivning. Der er ordineret, ændret eller slettet medicin, som egen læge ikke er vidende om. Samtidig kan der i udskrivningsrapporten ved medicin stå: ingen ændringer Medicin listen stemmer ikke Diskrepans mellem medicinoplysninger ved sygehuse, praktiserende læge og VK Sidedoseringer, ikke givet Medicin generelt Ak medicin i flere afskygninger: * dispenseret sammen med anden medicin, pt. har fået for lidt eller for meget i dosis, glemt pause, (sidste hyppigt) Dosisdispensering ikke effektueret Der er givet både dosisdispenseret og manuel dispenseret Information fra praktiserende læge mangler, eks medicin ord. for infektion og depression Smerteplaster, forkert dosis og glemt at skifte plastreret iht. Ordination Tabel 1 viser hvilke DPSD processer der ligger bag hovedgruppen Patientuheld herunder bl.a. fald og brandskader. Fald er i øjeblikket et fokusområde i Varde Kommune. Der er udarbejdet en faldstrategi og en handleplan er under udarbejdelse. I tabellen indgår 40 UTH i denne hovedgruppe, heraf er 38 fald. Tabel 1: DPSD hovedgruppe Patientuheld herunder bl.a. fald og brandskader fordelt på DPSD proces, 3. kvartal 2015 DPSD Proces DPSD Hovedgruppe Anden skade Fald Grand Total Patientuheld herunder bl.a. fald og brandskader Sagsnr. 15/372, dok. nr /16, Mai Sønderby, maj

9 Tabel 2 viser hvilke DPSD processer der ligger bag hovedgruppen med flest UTH er Medicinering herunder væsker. De fleste hændelser sker i forbindelse med administration (udlevering, indgift og indtagelse) samt dispensering (dosering, optælling, blanding). Tabel 2: DPSD hovedgruppe Medicinering herunder væsker fordelt på DPSD proces, 2015 DPSD Hovedgruppe DPSD Proces Administration (Udlevering, indgift og indtagelse) Andet Bestilling, rekvisition Dispensering Opbevaring (Dosering, optælling, blanding) Ordination, receptkontrol Grand Total Medicinering herunder væsker Tabel 3og Tabel 4 viser hvilke områder inden for DPSD problem, som administration og dispensering dækker over. I forhold til dispensering handler det meget om forkerte doser mens det for administration i overvejende grad er medicin, der ikke er blevet givet. Tabel 3: DPSD proces Dispensering fordelt på DPSD problem, 2015 Andet DPSD Hovedgruppe Medicinering herunder væsker DPSD Problem 5 Fejl eller mangler i medicinlisten Forkert / manglende antal/ mængde Forkert dosis Forkert tid/dag Forkerte (dosispakke/-æske) patientoplysninger Manglende dosering/blanding 18 Grand Total 110 Tabel 4: DPSD proces Administration fordelt på DPSD problem, 2015 DPSD Problem DPSD Hovedgruppe Medicinering herunder væsker Andet Forkert Forkert Forkert indgift/adm lægemiddel patient inistrations vej 5 Forkert styrke/ant al Forkert tidspunkt Forkert udleveret Manglende dokumenta tion Medicin ikke givet Medicin ikke indtaget, herunder fravalg Grand Total Sagsnr. 15/372, dok. nr /16, Mai Sønderby, maj

10 Fokus for UTH-arbejdet Fokus i 2015 Fokus i 2015 har været at have stor opmærksomhed på tværsektorielle UTH. Det gælder såvel mellem sygehus og kommune, som mellem kommunale enheder. Hændelserne peger på, at ændringer i behandling og ordination eller flytning af patient/borger, udfordrer kommunikationsvejene, og det er ofte manglende eller ufuldstændig information, som fører til hændelserne. Dertil kommer fokus på: Analyse, opfølgning og læring Kvalitets udvikling hvor data fra UTH og embedslæge rapporter indgår Implementering af sikker medicinering på 11 bosteder. Link til forbedringsmodellen Forbedringsmodellen er afprøvet på et hjemmeplejeområde Ledelsesinformation hvert kvartal. Der udsendes rapporter fordelt på antal hændelser på: o Location o Alvorlighed o DPSD hovedgruppe o Hændelser fordelt på stednavn Møde med UTH sagsbehandlere Med særligt fokus på: o Tværsektorielle UTH - FMK o Fald o Tryksår o Infektioner o UTH på rehabiliteringsafdeling o Skærpet opmærksomhed på Analysemetoder for UTH Fokusområderne er de samme som Dansk Selskab for Patientsikkerhed satte fokus på bl.a. på deres konference om patientsikkerhed i april Arbejdet med fokusområderne for 2015 forestås af UTH sagsbehandlerne og risikomanager med reference til lederforrum. Gruppen af sagsbehandlere og risikomanager mødes en gang i kvartalet, hvor kvartalsrapporten drøftes. Sagsnr. 15/372, dok. nr /16, Mai Sønderby, maj

11 Fokus i 2016 Fokus i 2016 er fortsat at have stor opmærksomhed på tværsektorielle UTH. Dette gennem samarbejde i fokuserede arbejdsgrupper mellem SVS, praksislæger, apoteker og kommuner. Ligeledes gennem deltagelse i forskningsprojekter vedrørende optimering af sammenhæng i AK-behandling og behandling med flere lægemidler (polyfarmaci). Størstedelen af rapporterede UTH er fortsat i forhold til medicinhåndtering. Fokus i 2016 vil derfor også være på: Projekt Sikker medicinering fra implementering til drift på specialområdet Projekt I Sikre Hænder på ældreområdet og i sygeplejen med følgende indsatsområder: o Organisatorisk: Ledelse o Organisatorisk: Borger- og pårørendeinddragelse o Klinisk: Medicinhåndtering o Klinisk: Tryksår Dertil kommer fokus på: Organisering ift. hurtigere sagsbehandling Forbedring af rapportering og data i DPSD Læring og erfaringsudveksling med forbedringsarbejde på tværs i kommunen Analyse og læring af Alvorlige rapporterede UTH Læring af rapporterede UTH ift. Infektion Rapportering af pårørende og borgere Analysemetoder Ledelsesinformation hvert kvartal samt 1 gang årligt Ledelsesinformation til de enkelte stednavne som løbende feedback Sagsnr. 15/372, dok. nr /16, Mai Sønderby, maj

12 Bilag Bilag 1: Statistikker for 2014 Opgørelser er fordelt på alvorlighed, lokation og WHO klassifikation Fordelt på alvorlighed 2014 Fordelt på lokation 2014 Sagsnr. 15/372, dok. nr /16, Mai Sønderby, maj

13 Fordelt på WHO klassifikation 2014 Sagsnr. 15/372, dok. nr /16, Mai Sønderby, maj

14 Bilag 2: Oversigt over sagsbehandlere Stednavn Fuldt navn Sagsbehandler CSØLY Centerområde Syd/Øst Lyngparken Ann-Christina Dahlgaard CSØBO Centerområde Syd/Øst Bofællesskabet Lyngparken Ann-Christina Dahlgaard CSØSØ Centerområde Syd/Øst Søgården Ann-Christina Dahlgaard CSØAP Centerområde Syd/Øst Ansager Plejecenter Ann-Christina Dahlgaard CSØSO Centerområde Syd/Øst Sognelunden Ann-Christina Dahlgaard LUND Lunden Eva Gregersen HMVO Hjemmeplejen Midt/Vest Oksbøl Margit Kristensen HMVN Hjemmeplejen Midt/Vest Nord Margit Kristensen HMVM Hjemmeplejen Midt/Vest Midt Margit Kristensen HMVS Hjemmeplejen Midt/Vest Syd Margit Kristensen CMCP Centerområde Midt Carolineparken Susanne Meinertz CMCPR Centerområde Midt Carolineparken Rehabiliteringsafdelingen Susanne Meinertz CMH Centerområde Midt Helle Plejecenter Susanne Meinertz CMT Centerområde Midt Tistrup Plejecenter Susanne Meinertz TRÆN Træning og Rehabilitering Mette Mortensen CFS Center for Sundhedsfremme Jeanette Ryan Elbek VH Vidagerhus Birthe Jensen DGH De Gule Huse Birthe Jensen BO Bostøtten Birthe Jensen SLOT Slotsgade Birthe Jensen HNØØL Hjemmeplejen Nord/Øst Ølgod udegruppe Berit Ehmsen HNØNO Hjemmeplejen Nord/Øst Nordenskovgruppen Berit Ehmsen HNØÅR Hjemmeplejen Nord/Øst Årre og Hybenbocentret Berit Ehmsen HNØLU Hjemmeplejen Nord/Øst Lundegruppen og Bavnbo Berit Ehmsen HNØSI Hjemmeplejen Nord/Øst Sig-gruppen og Birgittegården Berit Ehmsen HNØHO Hjemmeplejen Nord/Øst Hornegruppen og Hornelund Berit Ehmsen CNV Centerområde Nord Vest Vibeke Biltoft Tandplejen Tandplejen Berit Østergaard Nielsen BTSFYS Fysio- og ergoterapeuterne (Børn) Peter Josephsen Sundhedsplejen Sundhedsplejen Peter Josephsen Sygeplejen Sygeplejen Rigmor Kathrine Jensen BA Lærken Blåbjerg Pleje- og Aktivitetscenter (Danske Diakonhjem) Rikke Strunge Mizrahi BA Linden Blåbjerg Pleje- og Aktivitetscenter (Danske Diakonhjem) Rikke Strunge Mizrahi BA Egen Blåbjerg Pleje- og Aktivitetscenter (Danske Diakonhjem) Rikke Strunge Mizrahi BA Bøgen Blåbjerg Pleje- og Aktivitetscenter (Danske Diakonhjem) Rikke Strunge Mizrahi BA midlertidig Blåbjerg Pleje- og Aktivitetscenter (Danske Diakonhjem) Rikke Strunge Mizrahi BA FV Blåbjerg Pleje- og Aktivitetscenter (Danske Diakonhjem) Frit Valg Rikke Strunge Mizrahi SAMBO Krogen 5, Østervang 3, Samstyrken Varde, Oksbøl, Ølgod Naja Schødt Jensen Sagsnr. 15/372, dok. nr /16, Mai Sønderby, maj

15 SAMBØRN Krogen 3 Naja Schødt Jensen SAMAFL Jægumsvej 44, Varde og Vænget 51, Årre Naja Schødt Jensen Sagsnr. 15/372, dok. nr /16, Mai Sønderby, maj

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH

Læs mere

Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune

Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune Sagsnr 13/13926 dok nr 25853/15./ MR risikomaneger for UTH, februar 2015 1 Indhold Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH...

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2012 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 3 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 4 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

UTILSIGTEDE HÆNDELSER

UTILSIGTEDE HÆNDELSER UTILSIGTEDE HÆNDELSER Årsrapport 2017 Varde Kommune Indholdsfortegnelse INDLEDNING 2 KORT OM UTILSIGTEDE HÆNDELSER 3 STATUS PÅ ARBEJDET I 2017 4 ORGANISERING 5 DATAKVALITET 10 FORBEDRINGSARBEJDE 16 FOKUS

Læs mere

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH).

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH). Behandlingscentret Østerskovens lokale instruks for standarden 1.6 Utilsigtede hændelser - Institutionen rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser FORMÅL Formålet med denne lokale instruks

Læs mere

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune ÅRSRAPPORT 2014-2015 12-01-2016 Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport 2014-2015 Utilsigtede hændelser i stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse s.2 Hvordan rapporteres der s.2

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013 chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 213 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks Titel Instruks for: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet

Læs mere

Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 2015

Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 2015 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 215 Der er blevet rapporteret utilsigtede hændelser i kommunerne siden maj/juni 211. Denne rapport viser udviklingen i, hvor mange hændelser der er

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2015

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2015 chvpe Side 1 06-06-2017 Patientsikkerhed årsrapport 2015 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 2004, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede

Læs mere

Åbent referat fra. Ældrerådet

Åbent referat fra. Ældrerådet Åbent referat fra Ældrerådet Mødedato: Torsdag den 22. september 2016 Mødetidspunkt: 14:00-16:00 Mødested: Deltagere: Fraværende: Referent: Mødelokale 3, Bytoften Edna Jessen, Rigmor Jensen, Anette Mandahl-Barth,

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2016 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD...3 INDLEDNING...4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2016-31.12.2016....5 Antal

Læs mere

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014 Indledning Glostrup Kommune er igennem Sundhedsloven forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser (UTH): LBK nr. 913 af 13/07/2010. Der er rapporteringspligt for alle UTH, der sker i forbindelse

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Februar 2017 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014 chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 214 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 4, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2014 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER INDHOLD FORORD... 3 INDLEDNING... 4 1. RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2014-31.12.2014....5

Læs mere

Patientsikkerhedsordningen

Patientsikkerhedsordningen chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhedsordningen introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2015 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD... 3 INDLEDNING... 4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2015-31.12.2015.... 5

Læs mere

Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet

Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet ------------------------------------------------------------- Fælles retningslinjer på socialområdet På det sociale område i Randers Kommune

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende

Læs mere

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Definition: Utilsigtet hændelse (UTH) skyldes ikke patientens sygdom er skadevoldende, eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser 6. marts 2016 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat

Læs mere

21. august 2015 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune

21. august 2015 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2014 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser... 3 Utilsigtede hændelser i 2014 - på landsplan... 5 Hændelser rapporteret i 2014... 5 Utilsigtede

Læs mere

Sødisbakkes instruks for UTH

Sødisbakkes instruks for UTH 1 Sødisbakkes instruks for UTH Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle tilbud i Specialsektoren. Desuden

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle

Læs mere

Hvilke medicineringshændelser rapporteres i DPSD?

Hvilke medicineringshændelser rapporteres i DPSD? Hvilke medicineringshændelser rapporteres i DPSD? Farmaceut, Pia Knudsen Patientombuddets læringsenhed Patientombuddet 22. november 2012 slide 2 Afsluttede sager 1/1 8/11 2012 70000 60000 50000 40000 30000

Læs mere

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Indhold Indledning... 3 Hvem skal rapportere... 3 Definition... 3 Hvorfra skal der indrapporteres... 4 Klassificering

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle regionale boformer og institutioner i henhold til 67, 107 og

Læs mere

Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017

Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017 Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017 Allerød Kommune har, på lige fod med landets øvrige kommuner, siden 2010 indberettet utilsigtede hændelser i den fælles database Dansk Patientsikkerhedsdatabase

Læs mere

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Psykiatri og Social Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område i Region Midtjylland Dato august 2013 Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Vejledning til, hvordan det

Læs mere

Den Udvidede Patientsikkerheds Ordning. Utilsigtede hændelser

Den Udvidede Patientsikkerheds Ordning. Utilsigtede hændelser Den Udvidede Patientsikkerheds Ordning Utilsigtede hændelser Formål med dagen Ved utilsigtet hændelse forstås : En på forhånd kendt og ukendt hændelse og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom og som

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale

Læs mere

Utilsigtede hændelser Arbejdsgange

Utilsigtede hændelser Arbejdsgange Utilsigtede hændelser Arbejdsgange Sagsnr.: 2011-11201 Dato: 01-03-2011/red. 06/2012 Dokumentnr.: 2011-60735 Sagsbehandler: Mona Lisa Pedersen Indhold 1. Lovgrundlag... 3 2. Formål med rapportering...

Læs mere

28. marts 2014 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune

28. marts 2014 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2013 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser... 3 Utilsigtede hændelser i 2013 - på landsplan... 5 Utilsigtede hændelser 2013 Kolding Kommune...

Læs mere

Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser

Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser Marts 2013 Revideret 10. marts, 2014 (Per) 1 Dokumenttype: Regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle

Læs mere

Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune

Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Indledning I Holstebro Kommune arbejdes der med patientsikkerhed ved konstant fokus på kvalitet i det daglige sundhedsfaglige

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for

Læs mere

Generelt om UTH i speciallægepraksis

Generelt om UTH i speciallægepraksis Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Årsrapport 2016 Arbejdet med utilsigtede hændelser i speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er

Læs mere

PATIENTSIKKERHED. Sundhed og Omsorg UTILSIGTEDE HÆNDELSER. (UTH) ÅRSRAPPORT 2013

PATIENTSIKKERHED. Sundhed og Omsorg UTILSIGTEDE HÆNDELSER. (UTH) ÅRSRAPPORT 2013 Sundhed og Omsorg PATIENTSIKKERHED UTILSIGTEDE HÆNDELSER. (UTH) ÅRSRAPPORT 2013 Første skoledag Norddjurs Kommune Østergade 36 8500 Grenaa Tlf: 89 59 10 00 www.norddjurs.dk 0 P A T I E N T S I K K E R

Læs mere

Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014

Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014 Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014 Utilsigtede hændelser 2014 Tilsynsenheden har til opgave at følge antallet af utilsigtede hændelser (UTH) på det

Læs mere

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune Årsrapport 2012 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH)

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab.

Læs mere

Maj Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser

Maj Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser Maj 2013 Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser Formål Formålet med retningslinjen er at sikre systematisk opmærksomhed på og rapportering af utilsigtede hændelser for at skabe læring i organisationen

Læs mere

Årsrapport Generelt om UTH i Speciallægepraksis. - UTH i Speciallægepraksis

Årsrapport Generelt om UTH i Speciallægepraksis. - UTH i Speciallægepraksis Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2015 - UTH i Speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er i 2015 rapporteret 57 utilsigtede

Læs mere

Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P

Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P Klinik P s Introduktion Lotte Jensen Hvorfor rapportere? Udvikling af patientsikkerheden Sikkerhed har betydning for patient og personale Minimere antallet

Læs mere

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Indholdsfortegnelse: 1.0 Forord side 1 2.0 Antal og fordelingen af

Læs mere

Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser i perioden til

Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser i perioden til GLADSAXE KOMMUNE Forebyggelses-, Sundheds- og Handicapudvalget Bilag 1. Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser NOTAT Dato: 20.12.2011 Af: Morten Ørsted-Rasmussen Baggrund

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation

chvpe Side Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation chvpe Side 1 29-04-2014 Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation Kære kontaktperson. 22 februar blev der afholdt Q1 møde vedr. Medicinering i hjemmeplejen og i plejeboliger nationalt. Patientombuddet

Læs mere

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Årsberetning 2012 Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Titel: Årsberetning 2012, Dansk Patientsikkerheds Database Del 1. Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.

Læs mere

PATIENTSIKKERHED. Sundhed og Omsorg UTILSIGTEDE HÆNDELSER (UTH) ÅRSRAPPORT 2014

PATIENTSIKKERHED. Sundhed og Omsorg UTILSIGTEDE HÆNDELSER (UTH) ÅRSRAPPORT 2014 Sundhed og Omsorg PATIENTSIKKERHED UTILSIGTEDE HÆNDELSER (UTH) ÅRSRAPPORT 2014 Første skoledag Norddjurs Kommune Østergade 36 8500 Grenaa Tlf: 89 59 10 00 www.norddjurs.dk 0 P A T I E N T S I K K E R H

Læs mere

ÅRSRAPPORT FOR Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune

ÅRSRAPPORT FOR Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune ÅRSRAPPORT FOR 2016. Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport for 2016. Utilsigtede hændelser i Stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse? s.2 Hvordan rapporteres der? s.2 Organisering

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Lokal instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab. Alle

Læs mere

1. juni Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2016

1. juni Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2016 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2016 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser...3 Fokusområder til det videre arbejde...5 Fokusområder for Kolding Kommune...6 Utilsigtede hændelser

Læs mere

UTILSIGTEDE HÆNDELSER

UTILSIGTEDE HÆNDELSER UTILSIGTEDE HÆNDELSER I VEJLE KOMMUNE 2016 ØKONOMI-, ARBEJDSMARKEDS - & SUNDHEDSAFDELINGEN 01 Indholdsfortegnelse Baggrund... 3 Rapporteringer i Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD)... 4 Rapporter fra

Læs mere

RISIKO O SKADE Patientsikkerhed i Aalborg Kommune Årsrapport 2013

RISIKO O SKADE Patientsikkerhed i Aalborg Kommune Årsrapport 2013 RISIKO SKADE Patientsikkerhed i Aalborg Kommune Årsrapport 2013 1 Indhold Indledning... 3 Organiseringen i kommunen... 3 Tværsektoriel organisering... 3 Fælles initiativer i Aalborg Kommune... 4 Antal

Læs mere

Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2017

Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2017 Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2017 Indledning Denne rapport er udarbejdet af risikomanageren i Glostrup Kommune i januar 2018. Rapporten har til formål dels at dokumentere

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH)

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner

Læs mere

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe tværsektorielt 2013 Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe Patientsikkerhed tværsektorielt Årsrapport til Den Administrative Styregruppe, 2013 Kommuner: Roskilde, Faxe, Lejre, Stevns,

Læs mere

Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014

Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Helle Søgaard, risikomanager og sundhedsfaglig specialkonsulent. Ditte Gundorph Olesen, risikomanager. Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed, Region H.

Læs mere

Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH

Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH UTILSIGTEDE HÆNDELSER Sundhedsloven ( 198-202) giver sundhedspersoner og personer, der handler på disses ansvar, pligt til at rapportere utilsigtede hændelser,

Læs mere

Borgersikkerhed! Organisering og implementering af indberetning og opfølgning på Utilsigtede Hændelser (UTH) i Norddjurs Kommune.

Borgersikkerhed! Organisering og implementering af indberetning og opfølgning på Utilsigtede Hændelser (UTH) i Norddjurs Kommune. Nyhedsbrev nr. 1 september 2012. Borgersikkerhed! Organisering og implementering af indberetning og opfølgning på Utilsigtede Hændelser (UTH) i Norddjurs Kommune. Kære Chefer, Områdeledere, Teamledere

Læs mere

22. september 2016 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune

22. september 2016 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2015 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser... 3 Utilsigtede hændelser i 2015 - på landsplan... 5 Hændelser rapporteret i 2015... 7 Fordeling

Læs mere

N O TAT. Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser

N O TAT. Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser N O TAT Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser Den 5. juli 2010 KVI/MKU/LHT Indhold Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser... 1 Indledning... 2 Kurser i utilsigtede hændelser...

Læs mere

25. maj Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2017

25. maj Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2017 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2017 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser...3 Fokusområder til det videre arbejde...5 Fokusområder for Kolding Kommune...6 Utilsigtede hændelser

Læs mere

HERNING KOMMUNE Ældrerådet

HERNING KOMMUNE Ældrerådet HERNING KOMMUNE for mødet den Mødetidspunkt Sted Kl. 09:30 B2.01 Fraværende: Ole Kjeldsen, Henry Jeppesen og Kaj Juul. Mødet slut kl. 10.45 2 Der foreligger følgende sager til behandling: Pkt. Overskrift

Læs mere

Årsrapport 2011. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune

Årsrapport 2011. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune Årsrapport 2011 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden

Læs mere

Arbejdsmiljø organisationsdiagram for Varde Kommune

Arbejdsmiljø organisationsdiagram for Varde Kommune Bilag 2 til lokalaftalen Arbejdsmiljø organisationsdiagram for Varde Kommune 27.06.16 Der er i alt 136 arbejdsmiljøgrupper Hoved MED-udvalg Hoved MED-udvalg: Arbejdsmiljøudvalg Fælles MEDudvalg: Administrationen

Læs mere

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser 1. Formål Kommunerne og Region Sjælland er enige om, at det overordnede formål er at forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering,

Læs mere

Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser

Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser Indholdsfortegnelse SUNDHEDSAFTALEN OM OPFØLGNING PÅ UTILSIGTEDE HÆNDELSER... 1 INDHOLDSFORTEGNELSE... 1 1 INDLEDNING... 2 2 HÆNDELSESTYPER... 2 3

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhed 2016

Årsrapport Patientsikkerhed 2016 Patientsikkerheden understøttes ved indsamling og analyse og formidling af viden om utilsigtede hændelser og dermed skabes den systematisk læring, både i sundhedsvæsnets sektor og dels i sektorovergange.

Læs mere

Årsrapport UTH i Fysioterapipraksis

Årsrapport UTH i Fysioterapipraksis Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Årsrapport 2017 - UTH i Fysioterapipraksis Der er i 2017 rapporteret 46 utilsigtede

Læs mere

Utilsigtede hændelser i Region Sjælland. v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt

Utilsigtede hændelser i Region Sjælland. v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt Utilsigtede hændelser i Region Sjælland v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt Utilsigtede hændelser Definition: Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig

Læs mere

Patientsikkerhed i Norddjurs Kommune

Patientsikkerhed i Norddjurs Kommune Patientsikkerhed i Norddjurs Kommune Evaluerings- og årsrapport 2012 inkl. data for 1. kvartal 2013 Organisering og implementering af arbejdet med utilsigtede hændelser og fortsat styrkelse af patientsikkerheden

Læs mere

Medicin uden skade. Lone Winther Jensen, lægefaglig direktør, PhD, BBA, Regionshospitalet Randers. 1 Regionshospitalet Randers

Medicin uden skade. Lone Winther Jensen, lægefaglig direktør, PhD, BBA, Regionshospitalet Randers. 1 Regionshospitalet Randers Medicin uden skade Lone Winther Jensen, lægefaglig direktør, PhD, BBA, Regionshospitalet Randers 1 Regionshospitalet Randers Regionshospitalet Randers 2 Regionshospitalet Randers Regionshospitalet Randers

Læs mere

Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed?

Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed? Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed? Dansk Selskab for Patientsikkerhed, DSR og FOA 11. januar 2011 v/sundhedschef Helle Nyborg Rasmussen Disposition Overvejelser organisering

Læs mere

Regional vejledning om håndtering af patienter med dosispakket medicin ved indlæggelse og udskrivning.

Regional vejledning om håndtering af patienter med dosispakket medicin ved indlæggelse og udskrivning. Regional vejledning om håndtering af patienter med dosispakket medicin ved indlæggelse og udskrivning. Baggrund Det fremgår af medicinafsnittet i den gældende sundhedsaftale, at der i de lokale samordningsfora

Læs mere

Vejledning i elektronisk sagsbehandling i DPSD2 Vejledning for sagsbehandlere af utilsigtede hændelser

Vejledning i elektronisk sagsbehandling i DPSD2 Vejledning for sagsbehandlere af utilsigtede hændelser Rammekontraktbilag K Vejledning i elektronisk sagsbehandling i DPSD2 Vejledning for sagsbehandlere af utilsigtede hændelser SAMMMEN.. KAN VI BLIVE BEDRE! TVÆRSEKTORIELT NETVÆRK KLYNGE MIDT Indholdsfortegnelse:

Læs mere

Statusrapport Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Anæstesiologisk afdeling Hospitalsenheden Vest

Statusrapport Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Anæstesiologisk afdeling Hospitalsenheden Vest Statusrapport 2012-2013 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Anæstesiologisk afdeling Hospitalsenheden Vest 1 Hermed foreligger årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Anæstesiologisk afdeling -

Læs mere

Primærsektorkonferencen den 31. oktober 2018

Primærsektorkonferencen den 31. oktober 2018 Primærsektorkonferencen den 31. oktober 2018 Medicin uden skade WHO s 3. globale patientsikkerhedsinitiativ. Mål: 50% reduktion af alvorlige forebyggelige medicineringsrelaterede skader globalt med udgangen

Læs mere

Sikker medicinering i Botilbud og på Plejecentre kl og

Sikker medicinering i Botilbud og på Plejecentre kl og Sikker medicinering i Botilbud og på Plejecentre kl.11.00-12.30 og 13.30-15.00 Brian Paulsen- Mette Kirk- Susanne Andreasen Introduktion til sessionen Velkomst Introduktion af oplægsholdere Introduktion

Læs mere

Utilsigtede hændelser (UTH)1. januar til 1. november 2014

Utilsigtede hændelser (UTH)1. januar til 1. november 2014 Dragør Kommune utilsigtede hændelser Utilsigtede hændelser (UTH)1. januar til 1. november 2014 UTH uge 46: 8 utilsigtede hændelser i uge 46 fordelt som: 7 ingen skade - manglende medicin administration

Læs mere

NYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold:

NYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold: JANUAR 2015 ÅRGANG 4 NYHEDSBREV 1 Indhold: Dansk Patientsikkerhedsdatabase Hvad skal der ske i 2015? Opgørelser fra 2014 Udmeldinger siden sidst Om Læringsenheden Hvad skal der ske i 2015? Patientombuddets

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Årsrapport 2012 Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Social-, Sundheds- og Arbejdsmarkedsområdet, Frederiksberg Kommune Januar 2013 Årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg

Læs mere

Medicinafstemning inden 24 timer efter udskrivelse fra sygehuset. Udviklingskonsulent Tina Helene Jensen Sønderborg Kommune

Medicinafstemning inden 24 timer efter udskrivelse fra sygehuset. Udviklingskonsulent Tina Helene Jensen Sønderborg Kommune Medicinafstemning inden 24 timer efter udskrivelse fra sygehuset Udviklingskonsulent Tina Helene Jensen Sønderborg Kommune Medicinpakken I sikre hænder De fire delpakker er: Tjekliste for sikker medicindispensering

Læs mere

Årsrapport for patientsikkerhed 2014

Årsrapport for patientsikkerhed 2014 Årsrapport for patientsikkerhed 2014 Social-, Sundheds- og Arbejdsmarkedsområdet, Frederiksberg Kommune Januar 2015 Årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Dette er den tredje

Læs mere

Årsrapport Sikkerhed for borgerne

Årsrapport Sikkerhed for borgerne Årsrapport 2017 Sikkerhed for borgerne Status på arbejdet med utilsigtede hændelser på socialområdet Marts 2018 Psykiatri og Social Administrationen Kvalitet Indhold 1. Indledning...3 Tabel 1: Antal utilsigtede

Læs mere

Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere

Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere Rammekontraktbilag J Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere SAMMMEN.. KAN VI BLIVE BEDRE! TVÆRSEKTORIELT NETVÆRK KLYNGE MIDT 1 Indholdsfortegnelse: Sådan kommer

Læs mere

Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten 1. halvår 2013

Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten 1. halvår 2013 Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten Der er i første halvår af rapporteret 343 hændelser i almen praksis og 26 hændelser i Lægevagten. For hændelserne i almen praksis er der tale om et

Læs mere

Handicap og Psykiatri Dosisdispenseret medicin. Godkendt i FagMED den 10. september 2014. Korrekt håndtering af dosisdispenseret medicin

Handicap og Psykiatri Dosisdispenseret medicin. Godkendt i FagMED den 10. september 2014. Korrekt håndtering af dosisdispenseret medicin Instruks Håndtering af dosisdispenseret medicin Handicap og Psykiatri Dosisdispenseret medicin Definition Dosisdispenseret medicin: Lægemidler, der kan pakkes med maskine i små plastikposer eller plastikbobler

Læs mere

UTILSIGTEDE HÆNDELSER

UTILSIGTEDE HÆNDELSER 2017 UTILSIGTEDE HÆNDELSER 1 Rapportering af utilsigtede hændelser i Ikast-Brande Kommune 2017 Baggrund... 3 Definition af utilsigtede hændelser (UTH)... 3 Formål med rapportering... 3 Hvem modtager indberettede

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2012

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2012 chvpe Side 1 06-06-2017 Patientsikkerhed årsrapport 2012 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 2004, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede

Læs mere

Årsrapport om patientsikkerhed 2014

Årsrapport om patientsikkerhed 2014 Årsrapport om patientsikkerhed 2014 Utilsigtede hændelser rapporteret i 2014 James Reason s såkaldte ostemodel, der viser hvordan et muligt uheld skal løbe tværs igennem flere sikkerhedssystemer før det

Læs mere

En best practice-model for sikker dosisdispensering

En best practice-model for sikker dosisdispensering En best practice-model for sikker dosisdispensering Et resultat af projektet Dosisdispensering fra maskine til mund Modellen er udarbejdet på basis af de anbefalinger til dosisdispenseringsordningen, som

Læs mere

NOTAT. Allerød Kommune. Statusrapport for utilsigtede hændelser Historik

NOTAT. Allerød Kommune. Statusrapport for utilsigtede hændelser Historik NOTAT Statusrapport for utilsigtede hændelser 2013 Allerød Kommune Ældre og Sundhed Allerød Rådhus Bjarkesvej 2 3450 Allerød Tlf: 48 100 100 kommunen@alleroed.dk www.alleroed.dk Historik Siden 1. september

Læs mere

Patientsikkerhed i tandlæge-klinikker Fokus på medicinering og FMK

Patientsikkerhed i tandlæge-klinikker Fokus på medicinering og FMK Patientsikkerhed i tandlæge-klinikker Fokus på medicinering og FMK Jacob Nielsen, Overlæge, risikomanager Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed Jacob Nielsen, forudsætninger 1994, speciallæge i anæstesiologi

Læs mere

Plejecentre. Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017

Plejecentre. Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Maj 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Plejecentre - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed

Læs mere

Under skift til dosis pakket medicin er der ordineret 100 ug eltroxin i stedet for 50 ug i dosispakket. Fejlen blev opdaget ved skæve blodprøver.

Under skift til dosis pakket medicin er der ordineret 100 ug eltroxin i stedet for 50 ug i dosispakket. Fejlen blev opdaget ved skæve blodprøver. Årsrapport 2017 Tendenser i 2017 I 2017 er der i alt rapporteret 1229 antal hændelser fra/om almen praksis og lægevagten. Der er sket en stigning i antal alvorlige hændelser. Det betyder dog ikke nødvendigvis,

Læs mere

Årsrapport om patientsikkerhed Utilsigtede hændelser rapporteret i 2015

Årsrapport om patientsikkerhed Utilsigtede hændelser rapporteret i 2015 Årsrapport om patientsikkerhed 2015 Utilsigtede hændelser rapporteret i 2015 Indholdsfortegnelse INDLEDNING... 3 ÅRETS AKTIVITETER... 3 AALBORG KOMMUNES ARBEJDE MED PATIENTSIKKERHED OG KVALITET 3 TVÆRSEKTORIELT

Læs mere