Grundlaget for vurdering af effekten af rehabiliterende ældrepleje

Transkript

1 Deskriptiv analyse af hjemmeplejen i Struer Kommune baseline Grundlaget for vurdering af effekten af rehabiliterende ældrepleje Forord Vivi Altenburg MR, projektkoordinator ISBN

2 Fredericia Kommune startede i 2008 et paradigmeskifte i den danske ældrepleje, hvor fokus er ændret fra kompenserende, passiviserende og serviceorienteret hjemmehjælp til en rehabiliterende, aktiverende og trænende støtte til borgere der ansøger om hjemmehjælp efter Lov om Social Service. Siden da har Fredericia Modellen vundet indpas i mange danske kommuner, da den demografiske udfordring, med et stigende antal ældre og færre i den erhvervsaktive alder, stort set er alment gældende i Danmark, med visse udsving fra kommune til kommune. I Struer Kommune har man også politisk vedtaget at starte et projekt om rehabiliterende ældrepleje. Struer Kommune har et ønske om at undersøge hvorvidt der er det samme potentiale, som det fremgår af evalueringen af Fredericias model for Hverdagsrehabilitering 1,2,3, samt have et værdifuldt grundlag for vurdering af effekten af almindelig restituering i befolkningsgruppen over de sidste fem år. Denne rapport sammenligner på nogle områder data fra DSI s økonomisk evaluering af Længst muligt i Eget Liv fra Fredericia Kommune 4 med data fra Struer Kommune. Der indgår alene kvantitative data der fortæller om udviklingen i hjemmeplejen i Struer Kommune, uden indførsel af hverdagsrehabilitering, sammenlignet med Fredericias data fra før og efter projektet Længst muligt i eget liv. Det er et håb at denne analyse kan inspirere andre kommuner til at arbejde med databåret kvalitetsudvikling, når der arbejdes med at overføre andre kommuners erfaringer til egen kommune. Analysen har medført at Struer Kommune har udarbejdet en projektdesign manual til inspiration for andre kommuner, med opmærksomhed på hvordan hverdagsrehabilitering kan gribes an, og hvilke faldgruber der er i forhold til at overføre andres høstede erfaringer. Projektdesignet kan findes på Projektkoordinator i Struer Kommune Vivi Altenburg, MR Deskriptiv analyse af hjemmeplejen i Struer Kommune baseline. Grundlaget for vurdering af effekten af rehabiliterende ældrepleje Projektkoordinator Vivi Altenburg, MR Struer Kommune vial@struer.dk Gimsinglundvej Struer ISBN

3 1. Udgangspunktet for Struer og Fredericia Kommuner Analyse af aktivitet mellem Struer og Fredericia Kommuner Periodeafgrænsning Populations- og indsatsafgrænsning Demografiudfordringen i Struer og Fredericia Kommuner Antal visiterede borgere i Struer og Fredericia kommuner Udvikling i antal visiterede borgere i Struer og Fredericia Kommuner Udvikling i andelen af visiterede borgere i Struer Kommune Sammenligning af udviklingen i Struer med Fredericia Kommunes resultater Sammenligning af ydelser / individuelt serviceniveau mellem Struer og Fredericia kommuner Visiteringer og forløb Deskriptivt billede af Struer Kommunes hjemmepleje Beskrivelse af populationen fordelt på kommunens hjemmeplejedistrikter Visiteret serviceniveau på tværs af kommunen Afslutning af selvhjulpne borgere fra hjemmeplejen i årene Myndighedsopgaven i forhold til afslutning af borgerforløb Diskussion af resultater Konklusion på kvantitativ dataanalyse Refleksion og perspektivering Referencer

4 1. Udgangspunktet for Struer og Fredericia Kommuner For at undersøge potentialet for udvikling af en ny indsats, er det vigtigt at kende sit eget udgangspunkt. I forbindelse med projekt Rehabiliterende Ældrepleje i Struer Kommune, er det interessant om kommunen har det samme udgangspunkt som Fredericia Kommune, der har påvist et stort effektpotentiale. Der er klare anbefalinger fra bl.a. Sundhedsstyrelsen 5 om, at vurdere om evidens kan bruges af andre. Disse anbefalinger ønsker Struer Kommune også at anvende i forbindelse med den sociale indsats som omlægning af ældrepleje er. Det er lige så vigtigt at vurdere sociale indsatser og deres overførbarhed til andre kommunale kontekster, som det er at vurdere sundhedsydelser. Rapporten bygger på data hentet fra Struer Kommunes omsorgssystem Unique Omsorg. I de tilfælde hvor det har været muligt at hente de samme data som anvendes i Fredericia Kommune, er data sammenlignet, for at få et billede af lighed og forskelle mellem de to kontekster. Det er vigtigt at holde sig for øje at datamateriale fra Fredericia Kommunes evaluering, kun indeholder data over to ½ års perioder, før og efter indførsel af hverdagsrehabilitering, mens der i Struer Kommune er anvendt data fra en femårig periode. I Struer Kommune har der ikke i årene været indført ændringer i det kommunale serviceniveau. Der har været en enkelt tilpasning af områdernes geografi, som nogle steder kan have indflydelse på data fra 2007 til 2008 og så har Struer Kommune i 2008 været påvirket af den overenskomstmæssige strejke på ældreområdet, lige som andre kommuner. I Fredericia Kommune har man valgt at bruge leveret tid som grundlag for evalueringen. I Struer Kommune benyttes visiteret tid, da der ikke sker afregning i forhold til leveret tid, men i forhold til visiteret tid. I Struer Kommune visiteres også akuthjælp. Det minimerer den faktor, at FOA og Sundhedskartellet i 2008 strejkede i forbindelse med overenskomstforhandlingerne. Strejken har kun i begrænset omfang påvirket visitationerne og i større udstrækning påvirket leverancen. I Struer Kommune benyttes data for hele 5 kalenderår for at sikre et datagrundlag over så lang en periode at naturlige udsving kan identificeres. 2. Analyse af aktivitet mellem Struer og Fredericia Kommuner 2.1. Periodeafgrænsning I Fredericia Kommune indgår data fra perioden 1.oktober 2007 til 21. marts 2008, som periode før indførsel af hverdagsrehabilitering og dermed sammenligningsgrundlag for effektmålingen, med data fra perioden 1. oktober marts 2010, som er efter-perioden. I Struer Kommune indgår data fra de fem hele kalenderår 2007 til

5 2.2. Populations- og indsatsafgrænsning Struer Kommune har siden 2007 været organiseret med fire hjemmehjælpsdistrikter som alle er udedistrikter hørende under organisationen hjemmeplejen i Unique Omsorg. Data fra disse organisatoriske enheder i omsorgsystemet benyttes og ekskluderer dermed data på borgere fra plejeboliger og døgnafsnit under centertag. Under hjemmeplejen hører de fire distrikter A, B, V og N. Nogle steder vil data for alle fire distrikter være anvendt samlet som et udtryk for populationen i hjemmeplejen, mens det andre steder vil være vist på distriktsniveau, for at fremhæve relevante pointer. I Fredericia Kommune indgår data fra borgere som er inkluderet i projekt Hverdagsrehabilitering som sammenlignes med data fra det samlede hjemmeplejeområde, for at vurdere effekten. Afgrænsning til visiterede ydelser er i Struer Kommune til ydelser under 83 ydelser (figur 1)mens rehabiliteringsydelsen ikke indgår i denne rapport, da den først er oprettet i 2012 i forbindelse med projekt Rehabiliterende Ældrepleje. Ydelserne svarer til de ydelser som indgår i Fredericia Kommune selvom ydelseskatalogerne er forskellige. Population er afgrænset til borgere der er visiteret til nedenstående ydelser og der anvendes data fra Struer Kommunes befolkningsprognose, der bygger på data fra Danmarks Statistik. Data har særligt fokus på nedenstående elementer: Demografien og udviklingen i visiterede borgere i perioden Overordnet serviceniveau ved visitation Afsluttede borgere i perioden. På den måde undersøger Struer Kommune, hvordan borgernes adfærd og forbrug af hjemmeplejeydelser har været i fem år, uden at der har været et særligt fokus på rehabilitering i ældreplejen. Figur 1. Struer Kommunes ydelseskatalog der præsenterer de ydelser som indgår i analysen. Kilde Unique Omsorg 5

6 3. Demografiudfordringen i Struer og Fredericia Kommuner For at få et indtryk af udviklingen over tid, vises data over befolkningsudviklingen i Struer Kommune og andelen af befolkningen som modtager hjemmehjælpsydelser, samtidig med at tallene fremskrives fra 2012 til 2022 (tabel 1) Populationen er delt op i alderstrin med særligt fokus på den alder der relaterer sig til ældreområdet. Det vil sige, at der i rapporten fokuseres på populationen over år som den primære modtager af hjemmeplejens ydelser. Det fremgår, at demografien i Struer Kommune, er præget af et samlet faldende befolkningstal, som primært ligger i den yngste del af befolkningen. De ældste befolkningsgrupper har haft mindre stigninger og vil stige kraftigere i de kommende ti år og udgøre en væsentlig større andel af den samlede befolkning. Struer 2008 Antal 2010 Antal 2020 Antal Ændring i % Ændring i % Andel af befolkningen 2010 Andel af befolkningen år ,8-14,8 85,0 76, år ,3 52,6 8,3 13, år ,8 39,2 5,1 7,5 > 86 år ,6 28,5 1,6 2, ,8-6,0 100,0 100,0 Fredericia 0-66 år ,2-3,4 85,5 81, år ,8 29,5 7,9 10, år ,8 34,0 5,0 6,6 > 86 år ,6 14,6 1,6 1, ,8 1,4 100,0 100,0 tabel 1 Demografi sammenligning mellem Fredericia og Struer kommuner Kilde: DSI rapport og Danmarks Statistik Som det fremgår af tabellen er demografiudfordringen væsentlig større i Struer Kommune sammenlignet med Fredericia Kommune. I Fredericia stiger den samlede andel af befolkningen over 67 år med 4 % fra 14,5 % til 18,5 % i perioden , svarende til at der bliver 2127 flere personer i aldersgruppen eller en stigning på 29,5 %. I Struer stiger den samlede andel af befolkningen over 67 år med 8,2 % fra 15 % til 23,2 % i perioden , svarende til at der bliver 1538 flere personer i aldersgruppen eller en stigning på 45,5 %. Grafisk fremstillet er det tydeligt hvilken udfordring Struer Kommune står overfor i de kommende ti år. En udfordring som umiddelbart kan virke uoverskuelig at håndtere økonomisk, hvis det nuværende serviceniveau i ældreplejen skal fastholdes til en meget større andel af befolkningen i fremtiden. Det er 6

7 denne demografiske udfordring som har været den primære årsag til at flere kommuner har indført et større rehabiliteringsfokus i de kommunale hjemmeplejer. Befolkningsprognose for pensionister i Struer kommune Antal personer personer år Personer 80 år > Årstal Figur 2 Prognose for befolkningsudviklingen af borgere over 65 år i Struer Kommune 4. Antal visiterede borgere i Struer og Fredericia kommuner Demografiudviklingen skaber behov for at se på forskelle i det kommunale serviceniveau. Ikke kun på individniveau, men på andelen af borgere som er visiteret hjælp fra hjemmeplejen, samt hvordan denne udvikling har været over tid. Da der ikke er ændret på serviceniveauet i Struer Kommune i perioden , kan en monitorering af de ældres visitation til hjælp i hverdagen, sige noget om, hvorvidt det kommende antal ældre vil presse den kommunale økonomi yderligere. Det antages, at andelen af borgere der er visiteret til hjemmehjælp, har indflydelse på det potentiale der er ved at indføre rehabilitering i ældreplejen da det kan være et udtryk for serviceniveauet i kommunen. Der kan selvfølgelig være andre faktorer der spiller ind, boligmassen, sundhedstilstand, netværk og lignende som ikke er undersøgt i forbindelse med denne analyse. En højere andel af borgere der er visiteret kan være et udtryk for, en høj andel af borgere med funktionsnedsættelser, som særligt forekommer i visse kommuner, med specialkompetencer på visse handicaps. Disse borgere vil som regel findes på centre, f.eks. kommunale landsdelscentre og ikke påvirke data for hjemmehjælp visiteret til hjemmeboende. En høj andel af visiterede borgere kan også være udtryk 7

8 for en mere serviceorienteret tilgang til borgerne. Hvis det er en korrekt antagelse vil der være et større potentiale for en effekt af hverdagsrehabilitering. En let adgang til hjemmehjælpsydelser, ved begrænset funktionsnedsættelse, kan også være en mulig årsag ved en høj andel af borgere der modtager hjælp, og her må rehabiliteringspotentialet ligeledes antages at være højt. Et lavt antal visiterede borgere kan eventuelt være et resultat af en høj dækningsgrad af plejeboliger. Dette er kontrolleret via og sammenlignet med antallet af borgere over 67 år. Her har begge kommuner en dækningsgrad på ca. 0,05 plads pr. borger og Struer Kommune ligger lavest af de to kommuner. En sammenligning mellem antallet af visiterede borgere i forhold til befolkningen viser en stor forskel mellem de to kommuner. I Fredericia Kommuner er der benyttet data over et halvt år, mens det i Struer Kommune kun har været muligt at trække data over et helt år. Antal visiterede borgere i hjemmeplejen Fredericia ½ år Struer 1 år (FK ½ år, SK 1-år 2008) (FK ½ år, SK 1 år 2010) Antal visiterede i forhold til befolkningen år 27,04 % 20,95 % Antal visiterede i forhold til befolkningen år 24,57 % 21,66 % Udvikling i befolkningstal + 67 år ,50 % +5,00 % Tabel 2. Udvikling i andel af befolkningen der er visiteret til hjemmehjælp. kilde: Unique Omsorg og befolkningsopgørelse fra Struer Kommune samt data fra evalueringsrapport Fredericia Kommune. Som det fremgår ligger Struer Kommune ca. 12 % lavere i andelen af visiterede borgere i forhold til Fredericia Kommune efter indførsel af hverdagsrehabilitering. Struer Kommune ligger lavere på trods af en lille stigning i andelen af borgere der er visiteret i Struer Kommune. I samme periode er befolkningsgruppen steget med 4,5 % i Fredericia og 5,0 % i Struer Kommune. 8

9 5. Udvikling i antal visiterede borgere i Struer og Fredericia Kommuner 5.1. Udvikling i andelen af visiterede borgere i Struer Kommune Struer Kommune har gennemført en opgørelse over antallet af visiterede borgere i hjemmeplejen over de fem år , for borgere der er fyldt 65 år. Udviklingen kan pege på nogle tendenser i forhold til den bekymring der er om det demografiske pres på kommunens ressourcer. Årstal Antal 65+ år Andel visiterede borgere af Årlig ændring hvis der tages (årlig ændring) +65 år (årlig ændring) højde for demografisk udvikling ,2 % (+3,0 %) 15,7 % (-3,0 %) - 3,5 % (+2,8 %) 15,2 % (-3,2 %) - 3,7 % (+3,4 %) 15,0 % (-1,3 %) - 1,5 % (+5,2 %) 14,1 % (-6,0 %) - 6,9 % Tabel 3. Udvikling i andel af befolkningen der er visiteret til hjemmehjælp i Struer Kommune kilde: Unique Omsorg og befolkningsopgørelse fra Struer Kommune. Der sker et årligt fald i andelen af borgere over 65 år, der visiteres hjælp fra hjemmeplejen samtidig med at den samlede aldersgruppe stiger. Det kan være et udtryk for at det er blevet sværere at få visiteret hjælp i Struer Kommune, men der er ikke sket ændringer i serviceniveauet eller procedurer i visitationen i den pågældende periode. Det kan også være et udtryk for, at flere borgere ikke søger offentlig hjælp, men får behov for støtte dækket via privat hjemmeservice. Alternativt kan det være et udtryk for befolkningens stigende funktionsniveau og sundhedstilstand. Det sidste kan underbygges med en AKF-rapport 6, der peger på et stigende funktionsniveau hos borgere i perioden , som årsag til et fald i offentlig hjælp, samtidig med at behovet for hjælp fra netværket også er faldet. Data underbygges yderligere af en kommunebenchmark fra KL. 7 Der er ikke noget bud på hvad det rigtige niveau for visitation bør være, for at være et udtryk for en effektiv drift. Såfremt udviklingen fortsætter i Struer Kommune indtil 2022, med et årligt fald på ca. 2 % der visiteres hjælp, vil et niveau på ca. 11 % være en realitet i Med det nuværende serviceniveau svarer det til den omkostning som hjemmeplejen udgør i Den økonomiske udfordring ligger dermed ikke nødvendigvis i stigende omkostninger til ældreplejen, men i manglende indtjening fra den faldende erhvervsaktive andel af befolkningen i kommunen. 9

10 Det kunne se ud som om en forebyggende indsats og aktiv alderdom, kan være en del af løsningen på den velfærdsudfordring der ligger i demografifremskrivning, frem for at lægge alle kræfterne i at vende borgerne i døren. Ovenstående er udtryk for et fald i borgere, der overhovedet banker på døren og kommer ind. 6. Sammenligning af udviklingen i Struer med Fredericia Kommunes resultater. Af DSI rapporten med økonomisk evaluering af Længst Muligt i Eget Liv i Fredericia Kommune, fremgår det, at der sker et fald af visiterede borgere, fra før til efter projektindsatsen. I perioden før var 1867 borgere visiteret hjemmehjælp mens der i perioden efter var visiteret 1774 borgere. Et reelt fald i antal visiterede borgere over 67 år, på 5 % i perioderne til til I Struer kommune sker der en reel stigning i antallet af borgere der får hjælp i samme periode (dog hele kalenderår) fra 708 til 732 personer eller en stigning på 3 %. Demografiøgningen i Struer Kommune er 0,5 % større i aldersgruppen i forhold til Fredericia, som kan forklare en del af differencen, men ikke det hele. I samme periode stiger Struers ældste del af befolkning (>80år) med 2,6 % mens Fredericias ældste (>80 år) stiger med 1,7 %. Eventuelt også en del af forklaringen. Når man ser på udviklingen i Struer Kommune for borgere over 65 år, er det de yngste pensionister der holdes fra døren. I Struer Kommune er der udsving mellem de fem år og mellem områderne. Det kan antyde at det kan være problematisk at konkludere, at årsagen til fald i antallet af borgere der er visiteret hjælp i et bestemt område kan tillægges hverdagsrehabilitering som indsats. Der er i forvejen store udsving som skal tages højde for. 7. Sammenligning af ydelser / individuelt serviceniveau mellem Struer og Fredericia kommuner Sammenligning af indsatser på ydelsesniveau er meget svært på tværs af de to kommuner, da mange faktorer kan spille ind i registreringen bl.a.: Ydelseskataloget er bygget op forskelligt Det er svært at sammenligne hvad de enkelte ydelser indeholder Struer Kommune har taget afsæt i de tilgængelige data fra DSI evalueringsrapporten fra Fredericia Kommune, med de forbehold, at fremstilling af data afviger fra den måde Struer Kommune har opgjort data. Fra evalueringsrapporten er valgt at summere de leverede timer for akutbesøg, pleje, praktisk og genoptræning i Fredericia Kommune, leveret før projektstart og efter indførsel af hverdagsrehabilitering. Disse data krydses med antallet af visiterede borgere fra før og efter perioden, for at få et gennemsnitligt 10

11 leveret antal timer pr. borger pr. uge, uden at se på ydelsestype. På den måde kan der på et overordnet niveau sammenlignes serviceniveau på tværs af kommunerne. Data fra Fredericia Kommune fremgår af tabel 3 og kan ikke følges ugevis som data i Struer Kommune der fremgår af tabel 4 for perioden, svarende til Fredericias efter periode. Denne periode er den interessante periode at sammenligne med, da den ligger efter indførsel af hverdagsrehabilitering og er et udtryk for det høstede potentiale i Fredericia Kommune og et billede på hvad Struer Kommune evt. kan forvente at effektivisere på den enkelte borger. Det er vigtigt at pointere at det økonomisk har betydning hvilken ydelsestype borgerne modtager, da en rehabiliterings/træningsydelse er dyrere end en hjemmehjælpstime 83, som igen er opdelt i flere prisniveauer afhængig af type og leverancetidspunkt. Samlet antal leverede Periode Antal visiterede borgere timer (akut, praktisk, pleje og genoptræning) på 26 uger Gennemsnit antal leverede timer pr. borger pr. uge (alle ydelser) Før periode uge ,7 Efter periode uge ,4 Tabel 3. Antal leverede timer pr. borger pr. uge før og efter perioden Fredericia Kommune. kilde: Økonomisk evalueringsrapport DSI side 8 leverede timer og side 15 visiteret population. Som det fremgår, falder antallet af leverede timer pr. borger pr. uge i Fredericia Kommune, efter indførsel af hverdagsrehabilitering, fra 2,7 timer pr. uge pr. borger til 2,4 timer pr. uge i gennemsnit. Struer Kommune ligger i samme tidsperiode som Fredericias efter periode, på et gennemsnit antal visiterede timer pr. borger på 2,3 t/u. Det indikerer at Fredericia Kommune med indførsel af hverdagsrehabilitering, næsten er lykkes med, at reducere det leverede antal timer pr. borger til det niveau som Struer Kommune har, uden indførsel af rehabilitering. Det bliver interessant at følge om Struer Kommune med indførsel af Rehabiliterende Ældrepleje kan reducere niveauet for visiteret hjælp yderligere, men udgangspunktet ser ud til at være et andet, end i Fredericia Kommune. Periode Aktive borgere antal Visiteret timer Visiteret timer pr. borger pr uge (gennemsnit) Uge ,4 Uge ,3 Uge ,3 11

12 Uge ,4 Uge ,3 Uge ,3 Uge ,3 Uge ,3 Uge ,3 Uge ,3 Uge ,4 Uge ,3 Uge ,4 Uge ,3 Uge ,3 Uge ,3 Uge ,3 Uge ,4 Uge ,3 Uge ,3 Uge ,3 Uge ,4 Uge ,3 Uge ,3 Uge ,4 Uge ,4 uge 40/09-12/ ,3 gennemsnit i alt Tabel 4. Antal leverede timer pr. borger pr. uge i perioden uge uge , Struer Kommune. kilde: Unique Omsorg Struer Kommune 8. Visiteringer og forløb Struer Kommune har valgt ikke at analysere antal visitationer og ydelser pr. borger til sammenligning med Fredericia Kommunes data. Ovenstående data viser en klar tendens til, at Struer Kommune har et markant anderledes udgangspunkt for en rehabiliterende indsats i ældreplejen, i forhold til f.eks. Fredericia Kommune og de to kommuner har så forskellige ydelseskataloger, at det i sig selv vil være en udfordring at skabe et sammenligneligt grundlag. 12

13 Struer Kommune har valgt at analysere egen kommunekontekst på tværs, for at identificere andre indsatser som databåret kvalitetsudvikling kan pege på, som supplement til Rehabiliterende Ældrepleje. I Struer Kommune er det besluttet at sætte fokus på rehabilitering i ældreplejen ved et kontrolstudie. Det sker ved en faseopdelt implementeringsproces, hvor to områder af hjemmeplejen modtager intervention fra to terapeuter (en ergoterapeut og en fysioterapeut) der sammen med sosu-gruppen, skal arbejde målrettet med afsæt i borgerens mål og afslutte borgerne igen. De resterende to hjemmeplejegrupper fungerer så som kontrolgrupper, inden de implementerer rehabiliterende ældrepleje i Der er valgt en strategi der ligger sig op af erfaringer fra hospitalsvæsnet, hvor der allerede ved indlæggelse skal være fokus på udskrivelsen. Struer Kommune ønsker at borgere der ansøger og opstarter hjælp i ældreplejen, fra opstarten skal være; Hvordan gør vi borgeren i stand til at varetage opgaverne selv, så vi kan afslutte igen. Det er en arbejdsmetode som skal udbredes til alle dele af den kommunale ældrepleje, herunder også sygeplejen, som i dag modtager mange henvisninger på sundhedsydelser fra praktiserende læger og hospitalerne. Flere af disse opgaver kan borgeren selv oplæres i f.eks. øjendrypning, blodsukkermåling og insulinindtag. På den måde styrkes borgernes mestringsevne og egenomsorgskapacitet på flere fronter, så ressourcer kan kanaliseres til de svageste borgere, f.eks. demente, terminale og borgere store funktions-nedsættelser eller med psykiske lidelser. I Struer er man overbevist om, at den samlede ældrepleje kan styrkes i den rehabiliterende indsats og styrke anvendelse af borgernes ressourcer og mål i samarbejdet, og gennem større inddragelse i hverdagens aktiviteter. Kontrolstudiet skal medvirke til at vurdere om det også har en gavnlig effekt på ressourceforbruget og på det antal borgere som bliver afsluttet hjælpen til at klare sig selv. I den forbindelse har Struer Kommune analyseret data fra de fire hjemmeplejedistrikter i perioden Et datamateriale som også kan anvendes til at sammenligne en effekt på det halve år interventionsstudiet varer. 9. Deskriptivt billede af Struer Kommunes hjemmepleje 9.1. Beskrivelse af populationen fordelt på kommunens hjemmeplejedistrikter Struer Kommunes hjemmepleje er opdelt i fire distrikter A, B, V og N, Hvor A og B dækker Struer by som er kommunens største. V og N er begge distrikter præget af langstrakt og tyndere befolket geografi med landsbyer og landdistrikter. Analyserne er delt op på disse fire enheder, for at identificere forskelle mellem områderne som evt. kan influere på effekten, når der sammenlignes på tværs. Derudover er hensigten, at 13

14 Struer Kommune får et kvantitativt grundlag, for strategisk ledelsesmæssig refleksion, over andre udviklingstiltag i ældreplejen. Kommunen har godt borgere hvoraf de ca. 16 % er over 65 år. I alt er der et ret stabilt antal borgere visiteret til hjemmehjælp (figur 3). Dog med udsving mellem de enkelte år på op til 3 %. Med den demografiske udvikling, svarer det til en reel faldende andel af borgerne over 65 år, der visiteres til hjælp, som tidligere beskrevet. Antal visiterede borgere i hjemmeplejen fordelt på distrikter A B 400 V N Struer Figur 3. Fordeling af visiterede borgere mellem de fire distrikter i Struer Kommune. kilde: Unique Omsorg Struer Kommune Som det fremgår af figuren sker der også en årlig forskydning mellem distrikterne som er vigtig viden at tage højde for når effekter gøres op af et rehabiliteringsprojekt, hvis der måles på antal visiterede borgere. I Struer Kommune viser en sammenligning mellem årene 2008 og 2010, en stigning i antal visiterede borgere på godt 3 %, mens det mellem årene 2009 og 2011 er på under 1,5 %. Hvis der benyttes data mellem årene 2010 og 2011 er der en ændring på -1,6 %. Aldersfordelingen blandt de borgere i hjemmeplejen, som er visiteret støtte fra Struer Kommune (figur 4) viser et stabil andel af borgere under 65 år der er visiteret hjælp (17-18 %), en svagt faldende andel af de yngste pensionister og en svag stigning andel blandt de ældste pensionister. En udvikling som indikerer at de ældste pensionister fylder gradvist mere i andelen af borgere der bevilges støtte. Det harmonerer med den viden der er om sammenhæng mellem stigende alder, sygdom, funktionsbegrænsninger og behov for støtte. Det harmonerer også med den forventning der er i relation til demografien. 14

15 Hvis data nedbrydes i de forskellige distrikter, kan man identificere en forskel mellem distrikterne, som kunne give anledning til strategiske overvejelser om at sætte fokus på disse forskelle (figurerne 5,6,7). Andel aktive borgere fordelt på alder i Struer Kommunes hjemmepleje 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% <65 år St 18% 17% 17% 18% 17% år St 37% 40% 39% 35% 36% 80+ St 45% 43% 44% 47% 47% <65 år St år St 80+ St Figur 4. Aldersfordeling af borgere i hjemmeplejen der er visiteret hjemmehjælp i Struer Kommune. kilde: Unique Omsorg Struer Kommune Andel af de aktive borgere < 65 år fordelt på distrikter 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% % 5% 0% <65 år A <65 år B <65 år V <65 N % 43% 20% 12% % 25% 31% 16% % 32% 28% 12% % 32% 28% 10% % 32% 23% 13% Figur 5. Fordeling af visiterede borgere under 65 år på de fire distrikter i Struer Kommune. kilde: Unique Omsorg Struer Kommune 15

16 Andel af de aktive borgere mellem år fordelt på distrikter 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% år A år B år V år N % 40% 18% 22% % 28% 24% 22% % 28% 24% 22% % 28% 28% 22% % 24% 29% 17% Figur 6. Fordeling af visiterede borgere mellem år på de fire distrikter i Struer Kommune. kilde: Unique Omsorg Struer Kommune Andel af de aktive borgere på 80 år> fordelt på distrikter 35% 30% 25% 20% 15% 10% % 0% 80+ år A 80+ år B 80+ år V 80-99år N % 28% 19% 24% % 22% 20% 28% % 24% 21% 27% % 22% 29% 21% % 24% 27% 20% Figur 7. Fordeling af visiterede borgere fra 80 år på de fire distrikter i Struer Kommune. kilde: Unique Omsorg Struer Kommune Mellem årene 2007 og 2008 sker der en ændring i geografien mellem distrikterne V og B som kan forklare de store udsving mellem de to år. 16

17 Generelt kan man se at der er store udsving mellem områdernes andel af visiterede borgere fordelt på aldersgrupper. Det siger i sig selv ikke så meget, da det kan afspejle befolkningens sammensætning i det geografiske område. Ved at sammenligne med den lokale befolkningsstatistik i områderne, kan man identificere om visse områder har større eller mindre grad af visiteret hjælp i aldersgrupperne. Disse data kan anvendes til at målrette indsatser til de distrikter der har den højeste andel af borgere der modtager hjælp i forhold til befolkningen i området. Det svarer til at målrette indsatserne til områder med størst ulighed, der kan være afhængig af boligmassen, sundhed og sygelighed, kultur eller andet. 10. Visiteret serviceniveau på tværs af kommunen Det kan være relevant at se på det visiterede serviceniveau på tværs af kommunen. Det har ikke været muligt i detaljen, at sammenligne det visiterede serviceniveau i Struer Kommune med niveauet i Fredericia Kommune, men internt kan lokale data give anledning til strategiske overvejelser. Tidligere er præsenteret et serviceniveau på i gennemsnit 2,3 timer om ugen pr. borger i hjemmeplejen i 2010, hvor Fredericia Kommune har et niveau på 2,4 timer pr. uge pr. borger efter indførsel af hverdagsrehabilitering. Hvis de 2,3 t/u undersøges i forhold til de forskellige distrikter i Struer Kommune viser der sig et mere differentieret billede. Visiteret tid pr. borger i distrikterne 03:50 03:21 02:52 Tid pr. uge pr. borge r 02:24 01:55 01: :57 00:28 00:00 A B V N Figur 8. Visiteret tid pr. uge pr. borger i de fire distrikter i Struer kommune. kilde: Unique Omsorg Struer Kommune Som det fremgår af figur 8, er der forskel på tværs af distrikterne i visiteret serviceniveau, ligesom der er forskel på tværs af årstallene. Den forskel kan have forskellige forklaringer, men er vigtig viden når en effekt i hjemmeplejen skal måles. I Struer Kommune er distrikt A et interventionsdistrikt og sammenlignes det med f.eks. distrikt V, vil det, på visiteret tid, se ud som om der er opnået en stor effekt, mens udgangspunktet 17

18 allerede er bedre inden interventionen sættes i gang og distrikt A ligger under kommuneniveauet på 2,3 t/u pr. borger. Her kan det også være interessant at sammenligne med socioøkonomiske, kulturelle, sundhed og sygelighedsdata, samt boligens indflydelse, for at identificere hvad der ligger bag denne forskel. 11. Afslutning af selvhjulpne borgere fra hjemmeplejen i årene Et parameter som indgår i vurdering af effekten ved rehabiliterende ældrepleje i Struer Kommune og i andre kommuner, er afslutningsgraden af borgere der tilbydes et rehabiliteringsforløb. Interventionerne eller det nye hjemmeplejeparadigme, bygger alle steder på, at tilbyde en intensiv team-intervention fra dag et, når borgeren visiteres til støtte fra hjemmeplejen. Kommunerne opsætter effektmål der peger på, at mellem 40 % og 50 % af de nye borgere der inkluderes i hverdagsrehabilitering, skal afsluttes indenfor 3 måneder. I Struer Kommune, er der en lang tradition for, at arbejde forebyggende og sundhedsfremmende med bl.a. borgernes mestringskompetencer. Det har givet anledning til en refleksion over, hvorvidt nogle af de borgere som tilbydes hverdagsrehabilitering, kunne tænkes at have en naturlig restitueringsperiode i forlængelse af et evt. sygdomsforløb eller f.eks. koglebrud. Det vil være en rimelig antagelse, at nogle af de borgere som modtager støtte, i sær som midlertidig hjælp, af sig selv vil blive bedre indenfor en tre måneders periode. Såfremt det er en korrekt antagelse, kan den intensive rehabiliterende teamindsats, vise sig at være en fordyrende omkostning som ikke opvejes af en reel økonomisk effekt. Kommunen har valgt at analysere det eksisterende og naturlige afslutningsmønster blandt borgere i hjemmeplejen. Resultatet vurderes i forhold til det effektønske som er defineret i projektprotokollen. I Struer Kommune er det forudsat at 117 borgere inkluderes i projektperioden på et halvt år. Af de borgere som har rehabiliteringspotentiale forventes 50 % afsluttet hvis de er nye ansøgere til hjemmehjælp. 50 % forventes at bevare eller reducere behovet for hjælp i forhold til ansøgningstidspunktet, hvis de er kendte af hjemmeplejen i forvejen og har ansøgt om nye ydelser. Hvis det antages at 2/3 af de inkluderede er ukendte nye borgere, der søger hjælp første gang, svarer det til at der i projektfasen skal afsluttes 50 % af 78 borgere eller 39 borgere, i de to interventionsdistrikter. I kommunen antages det, at bevilling af hjælpen som midlertidig foranstaltning med borgerbetaling eller som varig foranstaltning uden betaling, har indflydelse på om borgerne afsluttes til egen hjælp igen. Derfor er fokus i projektet også, hvorvidt en højere grad af visitation til midlertidig støtte og progressive mål, vil motivere borgerne til at blive selvhjulpne indenfor de 3 måneder. Gennem årene er der afsluttet 419 borgerforløb til egen hjælp fra hjemmeplejens fire distrikter. Tallene er renset for borgere der er døde, fraflyttet kommunen eller flyttet på et plejecenter. Af de 419 borgerforløb afsluttes ca. 62 % indenfor 95 dage som svarer til de forudsatte 3 måneder, ca. 24 % afsluttes 18

19 mellem 3 måneder og et år og ca. 13 % skal bruge mere end et år på at blive afsluttet til at klare sig selv. (figur 9) 56 % af borgerforløbene er bevilget som midlertidig hjælp, mens 44 % er bevilget som varig hjælp. Borgerforløb der er bevilget som midlertidig hjælp afsluttes i højere grad indenfor de tre måneder, som man måtte forvente, men det ser ikke ud til, at varig eller midlertidig bevilling, spiller en afgørende rolle for om borgere afsluttes fra den bevilgede hjælp igen. Det peger i retning af at sosu-personalet i forvejen har stort fokus på funktionsniveauet og arbejdet med at gøre selvhjulpne, uanset hvordan støtten er bevilget. Antal afsluttede forløb til egen hjælp i Struer Kommune (419 forløb) 80% 70% 62% 71% 60% 50% 40% 30% 52% 24% 25% 24% 24% <95 dage dage >365 dage 20% 13% 10% 5% 0% i alt Struer = 419 midlertidig hjælp = 234 varig hjælp = 185 midlertidig hjælp udgør 56% og varig hjælp 44% af de afsluttede forløb Figur 9. Antal afsluttede borgerforløb fra hjemmeplejen uden støtte i perioden kilde: Unique Omsorg Struer Kommune Hvis vi ser på hvor længe de enkelte borgerforløb varer, ser man tydeligt at hovedparten af de borgerforløb som afsluttes ligger under 100 dage (figur 10). Der er en klar indikation af, at borgere der kan afsluttes indenfor tre måneder eller måske 100 dage, i stor udstrækning er i stand til at klare dette, med den vanlige støtte fra sosu-personalet i hjemmeplejen. Det er altså en myte, hvis man tror at hjemmeplejens sosupersonale ikke har været i stand til at afslutte borgerforløb, inden indførsel af rehabiliterende ældrepleje. 19

20 antal dage for det enkelte forløb samlet antal sagsforløb Figur 10. fordeling af afsluttede borgerforløb i forhold til antal aktive dage i hjemmeplejen. I alt 419 forløb. kilde: Unique Omsorg Struer Kommune Hvis ovenstående tal bruges til at stille et regnestykke op for projekt Rehabiliterende Ældrepleje i Struer Kommune, vil det vise at ca. 30 % af de borgere som forventes afsluttet, sker helt af sig selv, hvis det forudsættes at alle de borgere som i dag afsluttes indenfor 95 dage, ville blive vurderet til at have et rehabiliteringspotentiale. Årligt afsluttes 84 borgere i Struer Kommune, 62 % indenfor 95 dage, Af disse afsluttes halvdelen i de to interventionsdistrikter svarende til 26 borgerforløb årligt eller 13 borgerforløb pr. ½ år. I projektprotokollen er effektmålet, at ca. 39 borgere skal afsluttes indenfor 3 måneder, på det halve år som projektet udgør. Det betyder at de 13 borgere der ville blive afsluttet uden intervention udgør 33 % af den samlede forventede effekt. Det ser dermed ud til, at en tredjedel af den forventede effekt vil indtræffe af sig selv og en intensiveret effekt kan derfor vise sig ikke at være omkostningseffektivt. Det svarer til de fund som Aarhus Kommune har gjort på den korte bane i den økonomiske midtvejsevaluering af deres projekt Grib Hverdagen. 8 Det bliver interessant at se om projektet Rehabiliterende Ældrepleje i Struer Kommune kan skabe resultater der får borgerforløbene til at vare endnu kortere eller flere til at blive afsluttet. Ellers kan det på sigt 20

21 måske bedre svare sig økonomisk, at sætte ind hvis borgerne ikke af sig selv er restitueret og afsluttet efter 100 dage. Når man ser på afslutningsdata på tværs af distrikterne i Struer Kommune og på tværs af årene, tegner der sig også her et billede af en dynamisk kontekst som skal tages højde for i en effektmåling. Der er stor variation mellem distrikterne og mellem de enkelte år. Det ser altså ud som om andre faktorer kan spille ind på afslutning af borgerforløb. Det kan være influenza epidemier, mange fald i glatte vintre eller andet. Det kan dog også skyldes tradition, kultur, fokus, praksis og/eller ledelse i hjemmeplejedistrikterne og/eller i myndigheden. I forhold til et interventionsprojekt med effektmåling, som i Struer Kommune ser man tydeligt at det kan påvirke resultatet, hvilke områder der interveneres i og hvilke områder der sammenlignes med og hvilket år der laves et studie. Andel af borgere der afsluttes til egen hjælp i forhold til visiterede borgere Distrikter N V B A ,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% Andel af aktive borgere der afsluttes til egen hjælp Figur 11. Afsluttede borgerforløb i forhold til antal visiterede borgere. kilde: Unique Omsorg Struer Kommune Myndighedsopgaven i forhold til afslutning af borgerforløb Unique Omsorg giver mulighed for at se på antallet af visitationer og revisitationer af borgerforløb i kommunen. Struer Kommune har organiseret sin myndighed så en visitator som udgangspunkt har et geografisk område. Når der sker en forskydning af antallet af visiterede borgere på tværs af kommunens distrikter, kan dette have indflydelse på de ressourcer den enkelte visitator har pr. visiteret borger i området, hvis der ikke sker en ressourcefordeling i forhold til antallet af aktive borgere i myndighedsområdet. En hypotese kan være, at afslutning af borgerforløb hænger i lige så høj grad sammen med myndighedens opfølgning på borgernes bevilling, som den gør med leverandørens indsats. En tættere og mere intensiv opfølgning på det enkelte borgerforløb, kan understøtte leverandørens fokus på at gøre borgeren selvhjulpen. I Struer Kommune ses af figur 12 en stor forskel på antallet af revisitationer pr. visiteret borger på tværs af distrikterne. 21

22 Antal revisitationer i distrikterne pr. visiteret borger 4 Antal revisitationer pr. borger 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 Øst A Øst B Vest Nord Årne gennemsnit for de 5 år Figur 12. Antal revisitationer pr visiteret borgerforløb. kilde: Unique Omsorg Struer Kommune Der er ikke sket ændringer i myndighedsfunktionen som har indflydelse på procedurer eller erfaring med revisitation og dataindtastning. I Nord er der ansat ny visitator i perioden, som kan have en mindre betydning på data i det distrikt. Der kan ikke entydigt ses en sammenhæng mellem antallet af visitationer pr. borgerforløb og afslutningsgraden, men dog en vis tendens. I alle år har distrikt N haft det færreste antal revisitationer og det færreste antal afsluttede borgerforløb (2011 undtaget), mens de tre andre distrikter har en højere grad af revisitation og afslutning af borgerforløb. Det kan altså være værd at undersøge om myndigheden og evt. samarbejdet mellem myndighed og leverandørleddet i områderne, har lige så stor indflydelse som selve samarbejdet med borgeren. 12. Diskussion af resultater Ovenstående resultater er alene baseret på kvantitative data fra det kommunale omsorgssystem. Data kan være behæftet med fejl og usikkerheder baseret på dataadfærd. Sammenligninger med data fra Fredericia Kommune, bygger alene på data som har indgået i DSI rapporten Økonomisk evaluering af Hverdagsrehabilitering i Fredericia Kommune. Der har ikke været taget kontakt til kilder. Det må formodes at datarutiner i Struer Kommune er meget ens på tværs af organisationen, men der er ingen viden om hvordan de to kommuner adskiller sig fra hinanden på datasikkerhed. 22

23 Data siger alene noget om det kvantitative billede af Struer Kommunes hjemmepleje og intet om kvalitet, koordination, sammenhæng og borgerinddragelse eller oplevelse, som er afgørende faktorer i rehabiliteringsindsatser. Hensigten har ikke været at sammenligne økonomi på tværs så det indgår ikke i analysen. Det har alene været hensigten at skabe et overblik over hjemmeplejen de sidste fem år, som grundlag for bedre at kunne vurdere en effekt af rehabiliterende ældrepleje i Struer Kommune. Fredericia Kommune er brugt som sammenligning, for at vurdere det potentiale som på forhånd kan forventes i Struer Kommune. Sammenligning mellem kommuner indbefatter også en vis usikkerhed, da kommunerne i udgangspunktet kan variere i rutiner, serviceniveau, kulturer og arbejdsgange som kan påvirke resultater. 13. Konklusion på kvantitativ dataanalyse Ovenstående analyse viser, at hjemmeplejen i Struer Kommune er en dynamisk organisation med store udsving mellem distrikterne og mellem kalenderår. En vigtig faktor som kan påvirke tolkning af resultatet af interventioner i den kommunale hjemmeplejekontekst. Resultater skal derfor tolkes med en vis forsigtighed og økonomiske rationaler i forlængelse af resultater kan blive overfortolket. Analysen viser at Struer Kommune har en væsentlig større demografisk udfordring i forhold til Fredericia Kommune. At Struer Kommune har et andet udgangspunkt end Fredericia Kommune når der ses på antallet af borgere der er bevilget hjælp fra hjemmeplejen og på serviceniveau pr. borger pr. uge. På alle parametre ligger Struer Kommune allerede inden Rehabiliterende Ældrepleje, bedre end Fredericia Kommune. Analysen viser også at det ikke nødvendigvis er sandt, at det stigende antal ældre er lig med øgede omkostninger i Ældreplejen. En konstant faldende andel af ældre borgerne har de sidste fem år fået bevilget hjemmehjælp. Den demografiske udfordring ligger nærmere i faldende indtægter fra den erhvervsaktive gruppe af borgere og der kan derfor ikke tales om en ældrebyrde i fremtiden, når der sammenlignes med de seneste år. Der ses en kraftig indikation for, at en stor andel af de borgere som kan afsluttes indenfor 3 måneder, hænger sammen med en almindelig restitueringsperiode, hos ældre der bevilges hjemmehjælp uanset om det handler om en varig eller midlertidig lidelse. Det er derfor en myte at Social & sundhedspersonalet i hjemmeplejen ikke har haft fokus på afslutning af borgerforløb. En terapeutbaseret teamindsats, kan vise sig at være en øget økonomisk omkostning. På tværs af Struer Kommune ses en tendens til store forskelle mellem distrikterne, som bør undersøges nærmere for en naturlig forklaring og som afsæt for en strategisk kvalitetsindsats der kan have mindst lige så 23

24 stort økonomisk potentiale, som indførsel af rehabilitering i ældreplejen. En undersøgelse af myndighedens udøvelse på tværs af distrikterne kan være lige så interessant som adfærden i leverandørleddet, da der ses en tendens til sammenhæng mellem afslutning af borgerforløb og det antal revisitationer den enkelt borger modtager. 14. Refleksion og perspektivering Analysen understøtter, at kommunerne har brug for et sammenligneligt grundlag når interventioner og effekter skal vurderes på tværs af kommuner og kontekster. Også på det sociale område er der brug for at arbejde mere videns og evidensbaseret, når der tilrettelægges interventioner eller omlægges arbejdsrutiner. Kommunerne bør intensivere arbejdet med databåret kvalitetsudvikling og anvende de mange data fra f.eks. de kommunale omsorgssystemer, til at se indad i organisationen, men også til at sammenligne nøgletal på tværs. Data som ikke altid kan findes nemt i f.eks. Danmarks Statistik. Det er vigtigt at huske på at rehabilitering ikke handler om kvantitet, men om kvalitet og borgercentrering af indsatsen, sammen med koordination og sammenhæng m.h.p at sikre borgeren gode livsbetingelser og livskvalitet. Denne analyse siger intet om disse aspekter som er grundlæggende antagelser for at indføre en større grad af rehabilitering i ældreplejen. Analysen er et eksempel på hvordan der kan arbejdes med databåret kvalitetsudvikling i det kommunale ældreområde, men også et bud på at anvende de store datamængder fra ældreområdet til refleksion over sammenhæng mellem hjælp fra hjemmeplejen og f.eks. borgernes sundhedsprofil. Man kan overveje, om niveauet af bevilget støtte, kan hænge sammen med borgernes helbredssituation. Der ses f.eks. en sammenhæng mellem selvvurderet helbred og netværk med det antal borgere der er bevilget hjemmehjælp i de to kommuner: 24

25 Figur 13. Sammenligning af selvvurderet helbred mellem Struer og Fredericia Kommune. Kilde Sundhedsprofil2010.dk 9 Figur 14. Sammenligning af borgere der er ufrivilligt alene, mellem Struer og Fredericia Kommuner. Kilde: Sundhedsprofilen 2010.dk 25

26 Det kan give anledning til at sammenligne kommunale forebyggelses og sundhedsfremmeaktiviteter på ældreområdet. Der er måske endnu større effekt i at holde ældre fra døren frem for at vende dem i døren. En samlet indsatsstrategi hvor forebyggelse og sundhedsfremme går hånd i hånd med rehabiliterende adfærd kan tilsammen være en del løsningen på den velfærdsudfordring som kommunerne står overfor. En sammenligning med f.eks. de kommunale forebyggelses-, sundhedsfremme og rehabiliteringstilbud som træning og hjælpemidler er også relevante at se på, sammen med kontaktmønsteret til regionale sundhedsydelser og yderligere oplysninger om antal borgere med f.eks. kroniske lidelser. Ligeledes kan kulturelle aspekter og socialdemografiske faktorer have betydning. Når der tales om rehabiliteringsydelser, her den arve art der kaldes hverdagsrehabilitering er borgerperspektivet vigtigt at inddrage i kommunale evalueringer. Rehabilitering handler om, at skabe bedre borgerforløb og arbejder ud fra en helt anden bundlinje end kommunal økonomi. Det handler om livskvalitet, livsindhold, muligheder for at varetage borgerrollen og skabe et meningsfuldt hverdagsliv med de begrænsninger som nedsatte funktioner kan betyde. Kun undersøgelse af borgeroplevelsen kan sige noget om resultater på dette vigtige rehabiliteringsfelt. Et perspektiv som tjener den opgave kommunerne har som leverandør af offentlige velfærdsydelser i samfundet og som kan være lige så værdifulde for almenbefolkningen som økonomiske faktorer. 26

27 15. Referencer 1 Kjellberg Pia Kürstein, Hverdagsrehabilitering i Fredericia Kommune 1. delevaluering, DSI Kjellberg Pia Kürstein, Ibsen Rikke og Kjellberg Jakob, Fra pleje og omsorg til rehabilitering - viden og anbefalinger, DSI Kjellberg Pia Kürstein, Ibsen Rikke og Kjellberg Jakob, Fra pleje og omsorg til rehabilitering - erfaringer fra Fredericia Kommune, DSI Kjellberg Jakob og Ibsen Rikke, Økonomisk evaluering af Længst Muligt i Eget Liv i Fredericia Kommune, DSI Sundhedsstyrelsen, Kan evidensen bruges miniguide til vurdering af overførbarhed og anvendelighed af evidens, SST Hansen Eigil B., Ældres hjælperelationer og sociale relationer over ti år udviklingen over tid og med stigende alder fra 1997 til 2007, AKF, Anvendt Kommunal Forskning, KL s Kommunebenchmark, 8 Tonnesen Merete, Grib hverdagen midtvejsevaluering sundhedsøkonomiskanalyse midtvejsstatus, Aarhus Kommune Sundhedsprofil 2010, 27