Vejledning i udarbejdelse, godkendelse og implementering af sygeplejefaglig klinisk retningslinje på Regionshospital Viborg, Skive

Transkript

1 Vejledning i udarbejdelse, godkendelse og implementering af sygeplejefaglig klinisk retningslinje på Regionshospital Viborg, Skive Lokalt Råd for Sygeplejefaglige Kliniske Retningslinjer Regionshospital Viborg, Skive Udarbejdet af Lokalt Råd for Kliniske Retningslinjer under Ledende Sygeplejerskers Råd, Regionshospital Viborg, Skive Klinisk udviklingsansvarlig sygeplejerske, MKS Vibeke N. Larsen, Kvalitets- og forskningsafdelingen Oversygeplejerske, MHH Ulla Veng, Neurologisk afdeling Oversygeplejerske, MHS (Nurs), Inge Lise Hermansen, Kvindeafdelingen Oversygeplejerske MPA, cand.cur. Lone Sandahl, Organkirurgisk og karkirurgisk afdeling 3. udgave, september 2010

2 Indholdsfortegnelse 1. Baggrund Definition af klinisk retningslinje 2 2. Strategi Kommissorium for Styregruppen Kommissorium for Lokalt Råd for Kliniske Retningslinier ved RHVSK Kommissorium for Arbejdsgrupper Ledelsesansvar i forhold til kliniske retningslinjer Instruks for udarbejdelse af klinisk retningslinje Referencer Nyttige Links...6 1

3 1. Baggrund En klinisk retningslinje er et redskab, der kan fremme evidensbaseret klinisk praksis. Både internationale og nationale erfaringer viser, at såfremt kliniske retningslinjer følges, bedres kvaliteten af plejen, idet retningslinjen er medvirkende til at mindske variation i plejen til patienterne [1]. Evidensbegrebet har været til debat i sygeplejen gennem flere år, og i 2002 udkom sygeplejefaglig klaringsrapport Grundlag og metode for måling, dokumentation og forbedring af sygeplejefaglig kvalitet af Sussie Laustsen, Vibeke Krøll, Inge Madsen og Birgit Ottsen [2]. I den beskrives evidens som den bedste bevisførelse. Evidensbaseret viden er et redskab i den kliniske beslutningsproces. Evidensbaseret klinisk praksis defineres som integration af individuel klinisk erfaring og kompetence med bedste tilgængelige kliniske evidens fra systematisk forskning ved beslutningstagning om sundhedsfaglige ydelser til en given patient [2]. I september 2008 blev Center for Kliniske Retningslinjer Nationalt Clearinghouse for Sygepleje oprettet. Nationalt Clearinghouse har udarbejdet en skabelon, som skal anvendes til udarbejdelse af kliniske retningslinjer for retningslinjer, som sendes til clearing / vurdering i Clearinghouse for Sygepleje. Regionshospital Viborg, Skive (fremover RH VS) anvender denne skabelon ved udarbejdelse af kliniske retningslinjer. Ved at følge skabelonen, opfyldes kravene for udarbejdelse af en klinisk retningslinje som beskrevet i AGREE instrumentet [3] og IKAS (Institut for kvalitet og akkreditering i sundhedsvæsenet) [4] samt kravene til dokumentstyring opstillet af IKAS og RHVS [4,5,6]. AGREE-instrumentet er udviklet af en gruppe forskere fra 13 lande med henblik på at bedømme kliniske retningslinjer udarbejdet lokalt, regionalt, nationalt eller internationalt. AGREE-instrumentet er udarbejdet for at hjælpe brugerne af kliniske retningslinjer og sundhedsprofessionelle, der udarbejder retningslinjer til at vurdere den metodologiske kvalitet af den kliniske retningslinje [3]. Dokumentstyringssystemet E-dok, som Region Midtjylland anvender, indebærer en systematisk sikring af, at alle relevante dokumenter er tilgængelige, gyldige, opdaterede, forfattede af personer med relevante kompetencer og entydigt kan identificeres. Dokumentstyringssystemet inddeler dokumenter i tre indbyrdes hierarkiske niveauer: 1) Politikker og strategier 2) Retningslinjer og 3) Instrukser [6]. Denne reviderede vejledning i udarbejdelse, godkendelse og implementering af sygeplejefaglige kliniske retningslinjer gælder nu for RH VS. I resten af vejledningen vil betegnelsen klinisk retningslinje være lig med en sygeplejefaglig klinisk retningslinje Definition af klinisk retningslinje En klinisk retningslinje defineres som systematisk udarbejdede udsagn, der kan bruges af fagpersoner og patienter, når de skal træffe beslutning om passende og korrekt sundhedsfaglig ydelse i specifikke kliniske situationer [7]. Systematisk, betyder at retningslinjen følger en bestemt fremgangsmåde/skabelon, så den kan kvalitetsvurderes efter AGREE - instrumentet). For kliniske retningslinjer er der krav om, at retningslinjen baserer sig på evidens, hvor det er muligt [5]. 2

4 En klinisk retningslinje er baseret på den bedst tilgængelige viden om sygeplejefaglige problemstillinger ud fra Virginia Hendersons 11 behovsområder. Brugen af kliniske retningslinjer i sygeplejen kan medvirke til fremme af et højere kvalitetsniveau i plejen og hjælpe fagpersoner til at bevise og dokumentere effekten af de sygeplejefaglige interventioner [8]. At anvende evidensbaserede kliniske retningslinjer udarbejdet i forhold til grundlæggende behov og i forhold til en specifik patientgruppe er en konkret måde at koble forskningsresultater med aktuel klinisk praksis. Anbefalingerne i en retningslinje giver sygeplejersken mulighed for at vælge den bedst kendte sygeplejeintervention og dermed opnå den bedste kvalitet i plejen til den konkrete patient [9], idet den kliniske retningslinje indeholder informationer, der er relevante for at kunne løse et konkret klinisk problem indenfor forebyggelse, diagnostik, behandling, pleje eller rehabilitering [10]. 2. Strategi Organisation. På RH VS er arbejdet med kliniske retningslinjer organiseret med 3 omdrejningspunkter: 1) udarbejdelse, 2) godkendelse, 3) implementering. Organiseringen er med en Styregruppe, et Lokalt Råd for Sygeplejefaglige Kliniske Retningslinjer i Viborg og desuden forskellige arbejdsgrupper. Initieringen af udarbejdelse af kliniske retningslinjer kan foregå Top Down, Bottom Up eller eksternt - eksempelvis nationalt [11]. Opgaver. Organiseringen af arbejdet med kliniske retningslinier på RH VS er baseret på, at kliniske retningslinjer udarbejdes, så de lever op til de krav, der stilles såvel nationalt som internationalt. Der skal være fokus på, hvilke kliniske retningslinjer, der er behov for at få udarbejdet og at udarbejdelse igangsættes efter indstilling fra Ledende Sygeplejerskers Råd (fremover LSR). Der skal være fokus på hvilke kliniske retningslinier, der allerede er under udarbejdelse, under bedømmelse og hvilke, der allerede er godkendte fra Center for Kliniske Retningslinier. De kliniske retningslinier, der kommer f.eks. via en godkendelse i Center for Kliniske Retningslinjer, vurderes i Lokalt Råd for Sygeplejefaglige Kliniske Retningslinjer med henblik på hurtig implementering i relevante afsnit og afdelinger på RH VS. Retningslinjerne sendes til relevante fagpersoner til orientering og i forhold til tværgående kliniske retningslinjer støttes en evt. tværgående organisation til at få den kliniske retningslinje lagt ind i E-dok. Teknologi. Skabelon fra Center for Kliniske Retningslinjer benyttes i udarbejdelse af retningslinjen. Agree instrumentet bruges til at validere de kliniske retningslinier. De kliniske retningslinjer skal virke kvalitetsforbedrende, hvorfor det er vigtigt, at de implementeres og gøres tilgængelige på E-dok. 3

5 Ledelse. Udarbejdelse, godkendelse og implementering anses at være kompetence- og ressourcekrævende, hvorfor den ledelsesmæssige involvering er prioriteret højt. Da det drejer sig om sygeplejefaglige kliniske retningslinjer på RH VSK er ledelsesforankringen monofaglig. Det er oversygeplejersken, der er ansvarlig for implementering af en klinisk retningslinje i en afdeling. 2.1 Kommissorium for Styregruppen Styregruppen består af LSR på RH VSK. Styregruppen har til opgave, at: godkende de kliniske retningslinjer, der fremlægges af Lokal Råd for Sygeplejefaglige Kliniske Retningslinjer på RH VS til anvendelse på RH VS udarbejde strategier for implementering af godkendte kliniske retningslinjer udarbejde strategiske planer for udarbejdelse af kliniske retningslinjer vurdere auditeringsresultater med henblik på forbedring af den kliniske praksis. 2.2 Kommissorium for Lokalt Råd for Kliniske Retningslinier Lokalt råd for kliniske retningslinier RH VS består af 3 oversygeplejersker og den kliniske udviklingsansvarlige sygeplejerske fra kvalitets- og forskningsafdelingen. Lokalt råd for kliniske retningslinier RH VS har til opgave at: organisere og medvirke til udarbejdelse af relevante kliniske retningslinjer i samarbejde med kliniske sygeplejespecialister ajourføre dokumentet vejledning i udarbejdelse, godkendelse og implementering af sygeplejefaglige kliniske retningslinjer være opdateret på godkendte nationale og internationale sygeplejefaglige kliniske retningslinjer. Forholde sig til kliniske retningslinjer, der er godkendt i Center for Kliniske retningslinier med henblik på relevans for sygeplejen på RH VS. Forholde sig til kliniske retningslinjer, der er under udarbejdelse, men endnu ikke godkendt i Center for kliniske retningslinier med henblik på relevans for sygeplejen på RH VS. ved hjælp af AGREE-instrumentet kritisk bedømme og validere kliniske retningslinjer, der kommer fra arbejdsgrupperne på RH VS fremlægge kliniske retningslinjer for Styregruppen. Fremlægningen skal indeholde AGREE vurdering og en redegørelse for konsekvenserne ved implementeringen på RH VS. medvirke til at kliniske retningslinjer under udarbejdelse på RH VS bliver anmeldt til Center for kliniske retningslinjer. 2.3 Kommissorium for arbejdsgrupperne Arbejdsgrupper kan nedsættes i et afsnit eller nedsættes på tværs af flere afdelinger. Arbejdsgrupperne skal sammensættes, så der både er deltagere med kliniske kompetencer eksempelvis specialeansvarlige sygeplejersker og deltagere med metodekendskab. Der skal altid være deltagere, der har master eller kandidatuddannelse for at sikre opfyldelse af kravene fra Center for Kliniske Retningslinier til udarbejdelse af klinisk retningslinie. Ledelsen i de enkelte afdelinger/afsnit har ansvar for, at der i arbejdsgrupperne er de fornødne kompetencer og ressourcer. Ved nedsættelse af arbejdsgrupper skal opgaven være at: 4

6 udarbejde kliniske retningslinjer efter Vejledning i udarbejdelse, godkendelse og implementering af sygeplejefaglige kliniske retningslinje på RH VS og Skabelon og manual til evidensbaserede kliniske retningslinjer fra Center for Kliniske Retningslinjer (Center for kliniske retningslinier orientere Lokalt Råd for Sygeplejefaglige Kliniske Retningslinjer, når arbejdet med en klinisk retningslinje påbegyndes. fremsende de udarbejdede kliniske retningslinjer til bedømmelse og validering i Lokalt Råd for Sygeplejefaglige Kliniske Retningslinjer inden videresending til Center for Kliniske Retningslinjer. 2.4 Ledelsesansvar i forhold til kliniske retningslinjer Oversygeplejersken er: ansvarlig for at nedsætte relevante arbejdsgrupper til udarbejdelse af kliniske retningslinjer i afdelingen eller på tværs af afdelinger, hvor en sygeplejefaglig problemstilling kræver det. ansvarlig for at godkende de afdelingsspecifikke kliniske retningslinjer ansvarlig for at videresende de afdelings/afsnitsspecifikke klinisk retningslinjer til Lokalt Råd for Sygeplejefaglige Kliniske Retningslinjer RH VS til bedømmelse ansvarlig for implementering og auditering af de godkendte kliniske retningslinjer i afdelingen/afsnittet i samarbejde med afdelingssygeplejersken 3. Instruks for udarbejdelse af klinisk retningslinje Udarbejdelse af en klinisk retningslinje består af to dele. Første del består af en projektbeskrivelse, hvor baggrundsmaterialet til den kliniske retningslinje beskrives. Anden del består af en forkortet udgave af selve den kliniske retningslinje. Det tilstræbes, at den forkortede udgave af den kliniske retningslinje fremstår så enkel, at den kan anvendes i en travl hverdag. Den kliniske retningslinje er ikke at betragte som en lærebog. Den skal ses, som det den er - en retningslinje, som danner grundlag for afdelingens praksis. Den viden, som er en nødvendig forudsætning for at kunne arbejde i forhold til den kliniske retningslinje, skal læres i anden sammenhæng [9]. Den kliniske retningsline udarbejdes som beskrevet i Vejledning i udarbejdelse, godkendelse og implementering af sygeplejefaglig klinisk retningslinje på Regionshospital Viborg, Skive, Kjellerup og Skabelon og manual til evidensbaserede kliniske retningslinier fra Center for Kliniske Retningslinjer (Center for kliniske retningslinier Når den kliniske retningslinje er godkendt i Center for kliniske retningslinjer skal den gøres tilgængelig i E-dok og opfylde skabelonkravene for E-dok RH VS[6]. 4. Referencer 1. Sundhedsstyrelsen, National Strategi for kvalitetsudvikling i Sundhedsvæsenet 11. udkast. 2007: København. 2. Laustsen, S., Krøll, V., Madsen, I., Ottsen, B., Sygeplejefaglig klaringsrapport - Grundlag og metode for måling, dokumentation og forbedring af sygeplejefaglig kvalitet. 2002, DSR: København. 3. The Agree-Collaboration, Vurdering af Kliniske Vejledninger - AGREE*- Instrumentet IKAS, Den Danske Kvalitetsmodel ( 2009, IKAS: Århus. 5. IKAS, Politikker og retningslinier 9. version Regionshospitalet, Viborg, Skive, Kjellerup, Skrivevejledning til skabelon. 5

7 7. Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren, Sundhedsvæsenets kvalitetsbegreber og -definitioner. 2003, København: Sundhedsstyrelsen. 8. Hamer, S.C. G., Evidensbaseret praksis København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck. 9. Christensen, D.Z. S. Evidensbaserede kliniske retningslinier. Sygeplejersken, nr Hansen, M.N., Vidensbaseret sygepleje og referenceprogrammer, i dokumentation og kvalitetsudvikling, B.S. Smith, Sehested, E., Egerod, I., Editor. 2000, Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck: København. p Kjellberg, P. K., Klinisk praksisvariation og kliniske retningslinier. 2006, DSI: København. 5. Nyttige Links 1. Sekretariat for referenceprogrammer ( /SfR.aspx?lang=da 2. Dansk Sygeplejeselskab (dasys) Center for kliniske retningslinier 6