TVÆRSEKTORIELLE INDSATSER I KATALOG for HANDLEPLANER

Transkript

1 TVÆRSEKTORIELLE INDSATSER I 2013 KATALOG for HANDLEPLANER (blå markering angiver, at der er vedlagt handleplan) Psykiatri 1. Shared care til psykisk sårbare unge 2. Tværsektoriel indsats for dobbeltdiagnosticerede 3. Øget indsats for selvmordstruede børn og unge 4. Udbredelse af samarbejdsmodel for udredning af børn og unge 5. Lean på forløbsprogram for skizofreni Forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser 6. Følge-op (opfølgende hjemmebesøg) og følge-hjem ordninger 7. KOL-kompetencecenter Patientrettet forebyggelse 8. Patientrettet forebyggelse med fokus på KRAM-faktorernes betydning for helbredet 9. Patientuddannelser i Region Sjælland 10. Samarbejde vedr. behandling af overvægt (se status i 2012-oversigt) 11. Region Sjællands Sundhedsprofil 2013 Nye samarbejdsformer og optimering af sektorovergange 12. Udvikling af Sundhedsaftale-samarbejdet - opfølgning på midtvejsevaluering (se særskilt sag) 13. Telesårsbehandling (se status i 2012-oversigt) 14. Det sammenhængende virke samarbejde på tværs af kommuner, primære sundhedsudbydere og regionen med udgangspunkt i Sundheds- og akuthuse 15. Tværsektoriel indsats til begrænsning af multiresistente bakterier, herunder clostridium difficile 16. Styrket implementering af forløbsprogrammer a. Lean på forløbsprogrammer b. Forløbsledelse Forskning og EU-projektudvikling 17. EU-fundraising 18. Ph.d.-stipendier (se status i 2012-oversigt) 19. Administrativ konsulentbistand 1

2 Navn på Shared care til psykisk sårbare unge (1) Projektleder Projektleder udpeges af Tværgående Samarbejdsforum for Psykiatrien (TSP). Deltagerkreds Psykiatrien, kommunerne og lægepraksis. Baggrund og formål Psykisk sårbare unge udgør et stigende problem, og flere unge får tilkendt førtidspension pga. psykiske vanskeligheder. Både praktiserende læger, kommuner og regionens psykiatri er involveret i behandlingen af disse unge, men der er behov for en koordineret indsats. Forskningen tyder på øget effekt ved en fælles tværsektoriel indsats over for målgruppen af ikke-psykotiske unge. Proces Projekterne skal beskrives i større detalje mhp. udpegning af styre- og arbejdsgruppe. Organisering Styregruppe og arbejdsgruppe (herunder styregruppeformand og projektleder) udpeges af TSP. Tidsplan Tidsplan udarbejdes af styregruppen. Mål og forventede Formålet er at sikre et løft af det fælles kompetenceniveau hos de fagprofessionelle omkring de unge, styrke samarbejdet og koordineringen på tværs af sektorer Psykiatrien, kommuner og almen praksis. Projektet skal udvikle relevante tilbud med henblik på at fastholde kontakten til uddannelse og arbejdsmarked og derved forebygge sygeliggørelse og marginalisering af de unge. De konkrete aktiviteter vil omfatte: Undervisning af almen praksis, kommunalt og regionalt personale Udvikling af en samarbejdsmodel på tværs af sektorer Etablering af tværgående ressource-team Udvikling af relevante tilbud til målgruppen Potentiale for spredning af Projektet forventes på sigt at dække hele regionen, men skal følge en udrulningsplan. Bevilling kr. 2

3 Navn på Tværsektoriel indsats for dobbeltdiagnosticerede (2) Projektleder Projektleder udpeges af Tværgående Samarbejdsforum for Psykiatrien (TSP). Deltagerkreds Psykiatrien, kommunerne og lægepraksis. Baggrund og formål DSI skønner i rapporten Opgaveudvikling på psykiatriområdet fra 2011, at ca. 10 % af alle psykiatriske patienter, har et misbrug. Dobbeltdiagnosepatienter har stor politisk opmærksomhed, og det er specielt væsentligt at samarbejdet mellem regionens kommuner og Psykiatrien fungerer. Til trods for at området er fremhævet i Sundhedsaftalen er der et stort behov for, at der iværksættes konkrete initiativer. Psykiatri, almen praksis og kommuner har en udfordring i at sikre koordinering og dermed opnå sammenhæng i forløb for de involverede patienter/borgere. Problemårsagerne skyldes især, at der er tale om meget komplekse forløb med mange involverede behandlere/parter for denne gruppe af meget syge og belastede mennesker. Proces Projekterne skal beskrives i større detalje med henblik på udpegning af styre- og arbejdsgruppe. Organisering Styregruppe og arbejdsgruppe (herunder styregruppeformand og projektleder) udpeges af TSP. Tidsplan Tidsplan udarbejdes af styregruppen. Mål og forventede konkrete succeskriterier og leverancemål Målet med er 1. At udvikle en tydelig samarbejdsmodel for patienter/borgere med dobbeltdiagnoser på tværs af de tre sektorer, sådan at usikkerhed, tvivl og mellemrummet mellem stolene fjernes. 2. At implementere samarbejdsmodellen i hele regionen på en driftsnær måde bl.a. gennem brug af fælles skolebænk og fælles case management. Indsatsen skal endvidere understøtte en god gennemførelse af den kommende reform af førtidspensionsområdet, herunder det nye samarbejde mellem kommuner og region. Potentiale for spredning af Der vil med projektet blive etableret dels en tværsektoriel samarbejdsmodel for patienter/borgere med dobbeltdiagnoser. Efterfølgende udbredes modellen i hele regionen. Bevilling kr. 3

4 Navn på Øget indsats for selvmordstruede børn og unge (3) Projektleder Projektleder udpeges af Tværgående Samarbejdsforum for Psykiatrien (TSP). Deltagerkreds Psykiatrien, kommunerne og lægepraksis. Baggrund og formål I afdeling for børne- og ungdomspsykiatri vurderes og behandles selvmordstruede børn og unge, der har en psykiatrisk lidelse. Unge over 15 år, der ikke har en psykiatrisk lidelse, men af andre årsager går med selvmordstanker, eller har forsøgt selvmord, kan modtage behandlingstilbud i Psykiatriens klinikker for selvmordsforebyggelse, som er placeret i henholdsvis Roskilde, Vordingborg og Slagelse. Klinikkerne har siden primo 2012 også tilbudt behandling til unge, hvor klinikkerne tidligere udelukkende havde voksne som deres målgruppe. Klinikkerne samarbejder med praktiserende læger, somatiske sygehuse, patientens netværk, kommuner og andre relevante instanser. Børn der ikke har en psykiatrisk lidelse, men lider af selvmordstanker vil altid blive undersøgt, men der er ikke yderligere tilbud inden for Psykiatrien. I 2013 vil der blive gennemført tilbud til denne gruppe fx ved en udgående funktion fra B&U. Modellen indebærer intensiveret informationsindsats over for kommuner og praktiserende læger, og der vil blive set på mulige alternative samarbejdsmodeller med disse. Proces Projekterne skal beskrives i større detalje med henblik på udpegning af styre- og arbejdsgruppe. Organisering Styregruppe og arbejdsgruppe (herunder styregruppeformand og projektleder) udpeges af TSP. Tidsplan Tidsplan udarbejdes af styregruppen. Mål og forventede Det er formålet, at supplere de eksisterende tilbud med et tilbud for børn under 15 år uden psykisk sygdom. Regionen vil dermed have tilbud for alle selvmordstruede børn og unge uanset alder, eller om de har en psykisk lidelse. Potentiale for spredning af Indsatsen skal være generel og regionsdækkende. Bevilling kr. 4

5 Navn på Udbredelse af samarbejdsmodel for udredning af børn og unge (4) Projektleder Projektleder udpeges af Tværgående Samarbejdsforum for Psykiatrien (TSP). Deltagerkreds Holbæk Kommune, projektkommuner, sparringskommuner (Greve, Solrød og Kalundborg), Psykiatrien og lægepraksis. Baggrund og formål Holbæk Kommune gennemførte i samarbejde med Regionens Børne- og Ungdomspsykiatri et projekt om etablering af Børne- og Ungdomspsykiatrisk Forum (BUF), der foretager en hurtig tværsektoriel udredning af børn og unge. I BUF udreder medarbejdere fra kommunen og psykiatrien i fællesskab de børn og unge, der henvises til forummet. Projektet kørte i et år frem til Det har imidlertid været så succesfuldt, at Holbæk Kommune har valgt at forlænge det til og med Projektet har gjort, at tilbuddene til børn og unge målrettes, og der sikres koordinerede tværsektorielle forløb, hvor dette er nødvendigt. De praktiserende læger er blevet bedre til at dokumentere og begrunde henvisninger, antallet af henvisninger til børne- og ungdomspsykiatrien er faldet, og der sker en bedre koordinering af parallelle forløb i kommunen og psykiatrien. Medarbejderne, der er tilknyttet projektet, har oplevet at borgerne opnår en større grad af sammenhæng i forløbene. Projektet koordineres af en styregruppe, hvor tre andre kommuner deltager med henblik på at udbrede gode erfaringer fra modellen til hele regionen. Primo 2013 behandler styregruppen evalueringsrapporten fra projektet for at finde tiltag, der kan overføres til andre kommuner. Proces Projekterne skal beskrives i større detalje mhp. udpegning af styre- og arbejdsgruppe. Organisering Styregruppe og arbejdsgruppe (herunder styregruppeformand og projektleder) udpeges af TSP. 5

6 Mål og forventede konkrete succeskriterier og leverancemål Det er formålet med projektet at udbrede modellen. Projektet skal i udbredelsesfasen have stor fokus på de udfordringer, der ligger i at overføre en samarbejdsmodel fra én organisation til en anden. Målet er at afdække mulighederne for at udbrede modellen til samtlige kommuner i regionen, herunder økonomiske. Erfaringer fra det gennemførte projekt skal viderebringes til kommuner, der ønsker at indgå i et lignende samarbejde. Projektet baseres på en konsulentmodel, hvor de eksisterende kompetencer udnyttes. Hvis en kommune ønsker at indgå i samarbejdsmodel, etableres der kontakt mellem den enkelte kommune og børne- og ungdomspsykiatrien, så modellen kan tilgodese de specifikke forhold i kommunen. Erfarne medarbejdere fra Holbæk Kommune og Psykiatrien vil i en opstartsfase fungere som konsulenter for samarbejdsparterne. Der vil være fokus på at fremhæve de elementer fra Holbæk-modellen, der giver mest værdi, og en række dokumenter fra projektet vil i bearbejdet form kunne genbruges. Projektets økonomi skal dække frikøb til konsulentydelser i Holbæk Kommune og Børneog Ungdomspsykiatrien. Da der ikke er erfaringer for, hvor store dele af det gennemførte projekt, der umiddelbart kan videreføres, starter projektet med én kommune, men forventes at kunne inddrage flere i løbet af Det forudsættes, at kommunerne og psykiatrien kan finde lavthængende frugter, da økonomien ikke indeholder midler til drift af en BUF. Det første nye projekt vil dog blive tildelt en begrænset fødselshjælp, der også skal anvendes til projektdokumentation og evaluering. I en overgangsfase vil styregruppen fra Holbæk-projektet følge sagen, og styringsspørgsmålet vil blive behandlet i TSP. Potentiale for spredning af Projektet er baseret på at kommunerne, der ønsker et samarbejde, aktivt kontakter Børneog Ungdomspsykiatrien. Viden om de gode erfaringer fra Holbæk Kommune har bredt sig i regionen, og styregruppen vil løbende informere om udbredelsesprojektet. Bevilling kr. 6

7 Navn på Lean på forløbsprogram for skizofreni (5) Projektleder Projektleder udpeges af Tværgående Samarbejdsforum for Psykiatrien (TSP). Deltagerkreds Roskilde Kommune, Kvalitet og Udvikling-Sund, Psykiatrien, og lægepraksis. Baggrund og formål I 2012 har sundhedsaftale-samarbejdet haft særlig fokus på at implementere forløbsprogram for skizofreni. I procesnotatet for udmøntning af Budgetaftale 2012 anbefales det at lave optimeringsprojekter for tværsektorielle patientforløb, fx i form af LEAN-projekter. Der er yderligere ekstra opmærksomhed på kronikerområdet, herunder skizofreni. Et tværsektorielt LEAN-projekt kan være et vigtigt skridt i at gøre forløbsprogrammet operationelt og resultatorienteret. I samarbejdet har en hyppigt forekommende problemstilling været, at én sektor oplever uklarhed omkring, hvilke ydelser og oplysninger de andre sektorer forventer. Der vil således være handlinger, der ikke fører til det ønskede resultat samt handlinger, der efterspørges, men ikke udføres. Et fælles LEAN-projekt kan skabe en bedre fælles forståelse af opgaverne. Proces Projekterne skal beskrives i større detalje mhp. udpegning af styre- og arbejdsgruppe. Organisering Styregruppe og arbejdsgruppe (herunder styregruppeformand og projektleder) udpeges af TSP. Mål og forventede Det er målet at gennemføre et tværsektorielt projekt, hvor en fælles LEAN-model afprøves med henblik på at kunne fungere i en daglig driftssituation. Dette forventes at føre til et behandlingsmæssig, etisk og økonomisk mere hensigtsmæssigt tilbud til patienter i målgruppen. Potentiale for spredning af LEAN-modellen forsøges udviklet med fokus på alle relevante snitflader. Nogle af disse vil variere fra kommune til kommune, mens andre vil være af en mere generel karakter. Det forventes ikke, at projektets kan spredes uden videre, men det vil give redskaber til meget hurtigere LEAN-forløb i andre kommuner, og nogle erfaringer vil muligvis kunne udbredes straks. Bevilling kr. 7

8 Navn på Projektleder Forventet deltagerkreds Baggrund og formål Forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser Opfølgende hjemmebesøg til sårbare, ældre patienter (6) Sara Fokdal Pedersen, Holbæk Kommune og Kvalitet og Udvikling-Sund Medicinske og geriatriske afdelinger i Region Sjælland samt ortopædkirurgisk afdeling, Køge Sygehus. Herudover deltager regionens 17 kommuner samt almen praksis. Ældre patienter med komplicerede behandlings- og plejebehov udgør en betydelig udfordring for koordineringen mellem sekundær- og primærsektoren. Erfaringen viser, at der i forbindelse med udskrivelse fra sygehus kan mangle opfølgning på den ældre patients behandlingsforløb og medicinering, samt ikke mindst en fælles forståelse for den ældres pleje- og behandlingsbehov. Større undersøgelser har vist, at en systematisk opfølgende indsats, hvor egen læge og kommunal primærsygeplejerske gennemfører et eller flere hjemmebesøg til patienten efter udskrivelse kan sikre en større kontinuitet i det samlede patientforløb. I 2007 publicerede Sundhedsstyrelsen en medicinsk teknologivurdering (MTV) vedrørende opfølgende hjemmebesøg til 78+ årige som blev udskrevet fra medicinsk eller geriatrisk afdeling på Glostrup Hospital, og som havde været indlagt i mindst 2 dage 1. Undersøgelsen viste en signifikant bedre overensstemmelse mellem lægens viden om patientens medicinindtag og patientens faktiske medicinindtag, for patienter der var blevet tilbudt opfølgende hjemmebesøg sammenlignet med en kontrolgruppe. Tilsvarende opnåede man signifikant bedre opfølgning på epikrisen (behandlingsplan), samt 23 % færre genindlæggelser i interventionsgruppen. Opfølgende hjemmebesøg (som i Region Sjælland benævnes Følge-op ordning), indgår endvidere som national indsats i Fælles udmøntningsplan vedrørende den nationale handleplan for den ældre medicinske patient. Formål Det er formålet med opfølgende hjemmebesøg at reducere andelen af genindlæggelser samt at skabe bedre opfølgning på behandling og pleje af svækkede ældre i overgangen fra sygehus- til primærsektoren. Herved tilsigtes det, at forebygge medicineringsfejl samt sikre koordinering af tiltag ifht. behandling(splan) og støtte i hjemmet. Proces hvordan I planlægger at igangsætte Repræsentanter fra 6 sygehuse, 17 kommuner og almen praksis har i efteråret 2012 udarbejdet retningslinjer og samarbejdsaftaler for ordningen. Der er udarbejdet 2-aftale for honorering af almen praksis. Følge-op ordningen blev sat i drift i december Implementering af ordningen er fortsat i gang i januar De medvirkende sygehusafdelinger skal screene patienter over 78 år og visitere til ordningen i samråd med hjemkommunen. Kommunen koordinerer og udfører hjemmebesøg i samarbejde med patientens praktiserende læge. Kvartalsvis monitorering Opfølgning på ordningens implementering o Patienter henvist til ordningen o Gennemførte opfølgende hjemmebesøg 1 Patienter med terminalerklæring og/eller demens problematik blev ikke inddraget i undersøgelsen. 8

9 Midtvejsevaluering samt slutevaluering Opfølgning på implementering og mål for ordningen o Implementering af ordning o Patienternes forventede kontra faktiske forbrug af sundheds- og plejeydelser o Karakteristika for inkluderede patienter (herunder diagnose mm) o Eventuelt gennemføres undersøgelse af den faglige tilfredshed med ordningen. Rolle for klynge- og styregruppe I 2013 skal klyngegrupper og Fælles Styregruppe følge implementeringen af følge-op ordningen. Implementeringen vil være afhængig af de redskaber der benyttes til formålet. Screeningsskemaet der benyttes på sygehusafdelingerne skal sikre korrekt udvælgelse af patienter, anvendelse af Medcom-standard, og epikrise skal sikre rettidig kommunikation til hjemkommune samt praktiserende læge mv. Ligeledes er implementeringen afhængig af kendskab til ordningen, som bl.a. går via sundhed.dk. Organisering hvordan I forventer at organisere Tidsplan faser og milepæle i 2013 Det tværgående samarbejde omkring følge-op ordningen er organiseret via 6 klyngegrupper samt Fælles Styregruppe. I hver klyngegruppe indgår repræsentanter fra sygehus (implicerede afdelinger) samt kommunernes ældreområder og kommunale praksiskonsulenter. Der er udvalgt 1-2 repræsentanter fra hver klyngegruppe til at indgå i den Fælles Styregruppe. Desuden eksisterer 2 tværgående faglige udvalg (på tværs af klyngegrupper samt faglighed); 1) Fagligt udvalg vedrørende inklusion af patienter til følge-op og følge-hjem samt 2) Fagligt udvalg vedrørende indhold af opfølgende hjemmebesøg kvartal 2013 (implementering/drift af ordningen) o Opstartsmøder i 6 klyngegrupper o Kvartalsmonitorering o Formidling af monitoreringsanalyser o Afholdelse af Fælles styregruppemøde - 2. kvartal 2013 (drift af ordningen) o Kvartalsmonitorering o Formidling af monitoreringsanalyser - 3. kvartal 2013 (drift af ordningen) o Møder i 6 klyngegrupper o Kvartalsmonitorering o Formidling af monitoreringsanalyser - 4. Kvartal 2013 (drift af ordningen) o Møder i 6 klyngegrupper o Midtvejsevaluering o Formidling af midtvejsevaluering o Eventuelt tilretning af inklusionskriterier/ målgruppe for ordningen (Fagligt udvalg vedr. inklusion af patienter til følge-op og følge-hjem). o Afholdelse af Fælles Styregruppemøde* *Møder i Fælles Styregruppe samt klyngegrupper kan endvidere afholdes efter behov. Mål og forventede Succeskriterier for ordningens output (procesmål) - I år 2013 gennemføres min. 50 % af de følge-op ordninger, der henvises til fra sygehuset. - I år 2014 gennemføres min. 75 % af de følge-op ordninger, der henvises til fra 9

10 Risici konkrete succeskriterie r og leverancemål sygehuset. - Afholdelsen af 1. hjemmebesøg ligger gennemsnitligt, inden for 10 hverdage efter udskrivelsen. Succeskriterier for s outcome (effekter): - Patienter der modtager følge-op ordning efter udskrivning har færre sygehusindlæggelser i en opfølgningsperiode på et halvt år end forventeligt for målgruppen (historisk udvikling). - Følge-op ordningen har en positiv effekt på udviklingen af patienternes behov for kommunale plejeydelser (historisk udvikling). - Indsatsen vurderes til at være omkostningsneutral, i et samfundsøkonomisk perspektiv. - Indsatsen opleves positivt og giver tryghed for den enkelte patient. For en vellykket implementering af følge-op ordningen kræves en prioritering af opgaverne (herunder screening, henvisning, koordinering og gennemførsel af besøgene) på tværs af hele sundhedstrekanten. Det er desuden afgørende, at de anvendte redskaber fungerer, herunder at Medcom implementeres på sygehuse og i kommunerne, og at henvisningen af patienter fungerer problemfrit. Følge-op ordningens succes er afhængig af praktiserende lægers ønske og mulighed for at gennemføre besøgene. Nogle steder i landet har dette vist sig vanskeligt. Hvis besøgene ikke gennemføres, vil det medføre et troværdighedsbrist i forholdet til patienter og pårørende. Endvidere vil manglende gennemførsel af besøgene betyde en dalende motivation (og problematisk implementering) blandt sygehusene samt en udeblivelse af den ønskede effekt af ordningen. Bevilling kr. til opfølgende hjemmebesøg og følge-hjem ordninger. 10

11 Navn på Følge-hjem ordning (6) Projektleder Birgitte Dreyer Sørensen, Kvalitet og Udvikling-Sund Deltagerkreds Nykøbing Falster Sygehus, Køge og Roskilde sygehuse, Guldborgsund, Lolland, Vordingborg, Køge, Roskilde, Lejre, Stevns, Solrød, Faxe og Greve kommuner samt Kvalitet og Udvikling. Baggrund og formål BAGGRUND Ældre patienter med komplicerede behandlings- og plejebehov udgør en betydelig udfordring for koordineringen mellem sekundær- og primærsektoren. Erfaringen viser, at der i forbindelse med udskrivelse fra sygehus kan mangle opfølgning på den ældre patients behandlingsforløb og medicinering, samt ikke mindst en fælles forståelse for den ældres pleje- og behandlingsbehov. DSI (Dansk Sundhedsinstitut) udgav i december 2011 oversigtsnotatet Forebyggelse af indlæggelser 2, der sammenfatter eksisterende viden på området og giver et overblik over metoder, effekter og muligheder. Den litteratur, der er gennemgået i notatet, anbefaler bl.a. et behov for et bedre samarbejde og mere koordination mellem sektorerne samt mere opfølgning efter udskrivelse. En model for dette er følge-hjem ordninger i hospitalsregi. Følge-hjem ordninger består ofte i, at et team af hospitalets medarbejdere følger udvalgte patienter helt hjem med det formål at sikre en optimal overgang til hjemmet og dermed forebygge (gen)indlæggelser. Dokumentationen for effekterne af forsøg med følge-hjem-interventioner er sparsom. Et studie fra Gentofte Hospital 3, hvor ældre medicinske patienter på 80 år+ i forbindelse med udskrivelse blev fulgt hjem af et tværfagligt og -sektorielt team, har undersøgt interventionens effekt. Der var fokus på genindlæggelser, kommunale hjælpeforanstaltninger, medicinering og deltagertilfredshed. Den randomiserede effektevaluering af studiet viser, at effekterne 12 uger efter udskrivelsen bl.a. var, at patienterne i interventionsgruppen havde signifikant lavere risiko for genindlæggelse. I interventionsgruppen blev 26 % genindlagt mod 37 % i kontrolgruppen. Der iværksættes 2 ordninger: 1) Følge-hjem ordning, hvor et team fra sygehuset følger patienten hjem i forbindelse med udskrivelse. 2) en hjemmebaseret videokonferenceordning ( Tele-hjem ), hvor patienten og den kommunale sygeplejerske efter udskrivelse er i kontakt med den udskrivende læge og sygeplejerske på sygehuset. Ordningen er et alternativ til følge-hjem ordningen, idet patienten ikke ledsages hjem af et sygehusbaseret team men i stedet modtages i hjemmet af den kommunale hjemmepleje, som umiddelbart etablerer kontakt med personalet på udskrivende afdeling. Videokonference-ordningen skal ses som en videreudvikling af følge-hjem ordningen og et forsøg på at imødegå de udfordringer med store geografiske afstande. Der er derfor behov for at afprøve alternative former for ordninger til at styrke sammenhængen og koordinationen i patientforløb. FORMÅL Formålet er at udvikle og implementere indsatser, der giver en omkostningseffektiv og 2 Vinge et al., Dansk Sundhedsinstitut, Rapporten fra Gentofte (Rønholt Hansen 2007) er ikke publiceret. 11

12 målbar reduktion i antallet af uhensigtsmæssige genindlæggelser. Det tilsigtes at styrke samarbejdet mellem sygehuse og kommuner og dermed sikre bedre patientforløb i overgangen mellem sektorer i forbindelse med udskrivelse og hjemkomst. Proces hvordan I planlægger at igangsætte Følge-hjem ordning på Nykøbing Falster Sygehus Følge-hjem på Nykøbing Falster Sygehus er igangsat pr. 1. januar Der er ansat 2 sygeplejersker til følge-hjem teamet, hvoraf den ene begyndte d. 1. december 2012, mens den anden begynder d. 1. februar Der er udarbejdet screeningsskemaer som afdelingerne anvender til at udvælge relevante patienter. Positive screeningsskemaer bliver sendt til følge-hjem teamet, der informerer patienterne om ordningen. Halvdelen af patienterne randomiseres til ordningen, mens den anden halvdel randomiseres til kontrolgruppen. Følge-hjem teamet følger patienterne, der er randomiseret til ordningen, hjem og mødes i hjemmet med en kommunal sygeplejerske. Kvartalsvis monitorering: Opfølgning på ordningens implementering o Patienter henvist til ordningen o Gennemførte følge-hjem besøg Midtvejsevaluering samt slutevaluering: Opfølgning på implementering og mål for ordningen o Implementering af ordning o Interventionspatienternes forbrug af sundheds- og plejeydelser kontra kontrolgruppen o Karakteristika for inkluderede patienter (herunder diagnose mm) o Eventuelt gennemføres undersøgelse af den faglige tilfredshed med ordningen. Hjemmebaseret videokonference ordning på Roskilde og Køge sygehuse Der blev afholdt 1. styregruppemøde i december Forsøgsprotokollen er under udarbejdelse. Ordningen forventes at starte op i foråret Organisering hvordan I forventer at organisere Følge-hjem ordning på Nykøbing Falster Sygehus Der er etableret en arbejdsgruppe og en styregruppe med repræsentanter fra både sygehus og det kommunale ældreområde. Begge grupper vil efter opstart af ordningen fortsat afholder møder, følge implementeringen og handle, hvis der er problemer med implementeringen. Hjemmebaseret videokonference ordning på Roskilde og Køge sygehuse Der er nedsat en styregruppe med ledelsesrepræsentanter fra sygehusene og det kommunale ældreområde. Styregruppen skal medvirke til at skabe hensigtsmæssige samarbejdsrelationer omkring tele-hjem ordningen på tværs af sektorerne og derudover sikre den lokale forankring af. Derudover er der nedsat en videnskabelig styregruppe, der skal udarbejde forsøgsprotokollen til Den Regionale Videnskabsetiske Komité. 12

13 Tidsplan faser og milepæle i 2013 Følge-hjem ordning på Nykøbing Falster Sygehus i 2013< Januar: Opstart af ordning og styregruppemøde (erfaringer og status) Marts: 1. monitorering (mhp. at følge op på graden af ordningens implementering) April: Styregruppemøde Juni: 2. monitorering September: 3. monitorering Oktober: Data indsamles til midtvejsevaluering December: Rapport for midtvejsevaluering samt 4. monitorering Hjemmebaseret videokonference ordning på Roskilde og Køge sygehuse Februar: Styregruppemøde Marts: Anmeldes til Den Regionale Videnskabsetiske Komité i Region Sjælland. April: Opstart af ordning Mål og forventede konkrete succeskriterie r og leverancemål Følge-hjem/tele-hjem ordningen implementeres som pilotprojekter på Nykøbing Falster, Køge og Roskilde Sygehuse. Det er målet at udvikle en omkostningseffektiv ordning, der reducerer antallet af uhensigtsmæssige genindlæggelser, og som på sigt kan udbredes til resten af Region Sjælland. Succeskriterier ifht. outcome/effekt af : Reduktion af andelen af genindlæggelser Reduktion i (den negative udvikling af) patienternes behov for kommunale plejeydelser Der forventes en effekt på omkring % færre genindlæggelser hos interventionsgruppen. Risici Følge-hjem og tele-hjem ordningen er forbundet med nogle samarbejdsrutiner, der kan opfattes som nye i det eksisterende sundhedsvæsen. Ikke overraskende er det netop de nye tiltag, som tidligere har vist sig effektive, mens som erfaringen samtidig viser, kan være en udfordring for implementeringen. Selv om de fleste sundhedsfaglige (sygehuspersonale og kommunale sygeplejersker) kan se det positive resultatet af modellen - en øget behandlingskvalitet for patienten, kan det nye ved samarbejdsformen skabe udfordringer på forskellige niveauer. Der kan være umiddelbare og arbejdsmiljørelaterede udfordringer; så som fx sygehuspersonalet der ser udvælgelse og henvisning af patienter som endnu en opgave blandt mange. Hertil kommer de mere praktiske udfordringer, så som følge-hjem team og hjemmesygeplejerskers fleksibilitet og mulighed for at følge-hjem/tele-hjem besøget ligger på forskellige tidspunkter. Og ikke mindst implementeringsudfordringer, som følger af, at nye vaner skal inkorporeres hos hundredvis af ansatte. Det bør også nævnes, at evidensen for effekten (omkostningseffektiv reduktion i genindlæggelser) er begrænset. Der er ifølge DSI s notat lavet flere opgørelser over aktiviteten og patienttilfredsheden, men den upublicerede rapport fra Gentofte Hospital er den eneste, der har vurderet effekten, der dog viste en reduktion i genindlæggelser hos interventionsgruppen. Rapporten vurderede ikke omkostningseffektiviteten. Eksperter på området fremhæver i denne forbindelse betydningen af a) den rette udvælgelse af patienter samt b) tilstrækkelig udførelsesgrad blandt hjemmesygeplejersker. 13

14 Potentiale for spredning af Følge-hjem og tele-hjem skal effektevalueres, både enkeltvis og i forhold til hinanden, og derudfra skal det besluttes, om og hvilken ordning der skal udrulles i den resterende del af regionen. Muligvis vil der, alt efter hvilken geografi et sygehus har, være forskel på om det er følge-hjem eller tele-hjem, der er mest hensigtsmæssigt at implementere. Bevilling kr. til opfølgende hjemmebesøg og følge-hjem ordninger. 14

15 Navn på KOL-Kompetencecenter (7) Projektleder Elsa Martha Eriksen, Kvalitet og Udvikling-Sund Deltagerkreds Intern medicin på Næstved Sygehus, Næstved Kommune, almen praksis, Sundhedsinnovation Sjælland(SIS), Velfærdsinnovation Sjælland(VIS), Helbredsprofilen og Broen til bedre Sundhed (Udviklingsprojekt Lolland-Falster) Baggrund og formål Danmark har den højeste dødelighed i EU i forhold til KOL(Kronisk Obstruktiv Lungesygdom). Yderligere er KOL blandt de hyppigste årsager til sygelighed og dødelighed. Antallet af diagnoser forventes at eskalere kraftigt frem til år Akut opstået forværring af patientens vanlige symptomer er den hyppigste indlæggelsesårsag på de medicinske afdelinger i Danmark % af disse patienter genindlægges inden for den første måned. Efter et år vil 46 % have været genindlagt en eller flere gange (KOL Tænketank 2012). Potentialet for telemedicin er stort inden for KOL-behandlingen. Telemedicin inddrager og engagerer patienten i sit eget behandlingsforløb og skaber sammenhængende forløb (jf. Det hele sundhedsvæsen, Danske Regioner 2012). Formålet med KOL-Kompetencecenter på tværs af regionen er at undgå unødige ambulante og især stationære behandlinger gennem en styrkelse af kompetencerne i hjemmesygeplejen. Hjemmeplejens samarbejde med hhv. relevante lungemedicinske afdelinger samt almen praksis vil styrke kompetencer i kommunerne. KOL-kompetencecenter - med både en rådgivende funktion og udbredelse af telemedicin skal mindske genindlæggelser, øge patienttilfredsheden og kvaliteten af behandlingen. Kompetenceudvikling af kommunernes hjemmepleje samt Almen Praksis. Proces hvordan I planlægger at igangsætte Fase 1: Projektet opstartes med de første møder med styregruppen og udviklingsgruppe. Der ansættes en specialistsygeplejerske, som i samarbejde med SIS skal udvikle den basale teknologi: 1. Teknologi hvilken? Verificere og udvikle teknologi (sikker transport af data) 2. Hvad er realistisk? 3. Hvilket behov? Fase 2: Udrulning i kommunerne Lolland, Vordingborg og Guldborgsund. Brug af teknologiske løsninger i samspillet mellem kommunens personale og kompetencecenteret samt for den enkelte patient/borger. Fase 3: Udrulning til hele Regionen Organisering Chef for Kvalitet og Udvikling-Sund Anne Hjortshøj er styregruppeformand for styregruppen. Styregruppen består af ledere fra Næstved Kommune, Næstved Sygehus, SIS og VIS. Udviklingsgruppen består af repræsentanter fra Intern medicin på Næstved Sygehus, Næstved Kommune, almen praksis, SIS, VIS, Heldbredsprofilen, Broen til bedre Sundhed, samt Kvalitet og Udvikling-Sund. 15

16 Tidsplan faser og milepæle i 2013 Faser: Fase 1 opstartes med Næstved Sygehus og Næstved Kommune. De involverede aktører vil i opstartsfasen være SIS (Sundheds Innovation Sjælland), VIS(Velfærds Innovation Sjælland), Næstved Sygehus, samt Næstved Kommune. Alle disse aktører er fysisk placeret i Næstved. Fysisk er KOL-Kompetececenteret lokaliseret i medicinsk lungeambulatorium -vinter Fase 2: Opstart af pilotprojekt - udrulning af og afprøvning med Kompetencecenteret med Guldborgsund, Vordingborg og Lolland kommuner - efterår 2013 Fase 3: Udrulning i resten af kommunerne - 1. januar 2014 Milepæle: Projektbeskrivelse og foreløbige arbejdspakker foreligger slut januar udviklingsgruppemøde start februar 2013 (herefter månedligt) 1. styregruppemøde slut februar 2013 (herefter månedligt) 1 sygeplejerske ansættes forår 2013 på fuld tid til at afprøve og teste udstyr i samarbejde med SIS og VIS, samt skabe sig et overblik over KOL-feltet, herunder behovet i Regionen og forskning. Løbende orienteres styregruppen og udviklingsgruppen omkring dette arbejde. De resterende milepæle vil blive sat senere i processen. Mål og forventede konkrete succeskriterier og leverancemål Risici Øget evne til håndtering af egen sygdom Øget tryghed, tillid til at mestre egen sygdom Øget livskvalitet Færre genindlæggelser med exacerbation Færre indlæggelsesdage med exacerbation Inddragelse af pårørende Øget samarbejde mellem sygehus og hjemmepleje Afdækning af effekten af vejledningen via videokonference/telefonisk kontakt og evt. akutte besøg. Udbredelse og brug af KOL-Kompetencecenter bliver så meget bredt ud, at både kommuner, herunder ældreplejen, almen praksis og borgere hyppigt vil gøre brug af Kompetencecenteret i det omfang der er behov herfor. KOL-kompetencecenterets i drift, ved dokumenteret effekt. At de borgere/patienter som bor i udkantsområderne i Region Sjælland får tilstrækkelig behandling trods store geografiske afstande. At behovet for et KOL-kompetencecenter i dagtimerne ikke er så stort, men er større i aften- og/eller nattetimerne. Er dette til fældet, skal justeringer i projektet overvejes. Potentiale for spredning af I fase 2 afprøver man KOL-kompetencecenter i tre andre kommuner, hvor kompetencecenteret vil blive udfordret på de geografiske afstande. Herefter igangsættes fase tre, som inddrager resten af kommunerne. Det påtænkes at denne model for et kompetencecenter er generisk, således at den kan overførestil andre kroniker-områder. Bevilling kr. 16

17 Navn på Patientrettet forebyggelse med fokus på KRAM 4 - faktorernes betydning for helbredet (8) Projektleder Mette Braad Sander, Kvalitet og Udvikling-Sund Deltagerkreds Udvalgte afdelinger på de 6 somatiske sygehusgeografier (Slagelse, Næstved, Nykøbing F., Køge, Roskilde og Holbæk). Der sigtes mod, at både kirurgi og intern medicin er repræsenteret blandt afdelingerne. Baggrund og formål Patientrettet forebyggelse sigter på at undgå, at patientens sygdom udvikler sig yderligere og at begrænse eller udskyde dens eventuelle komplikationer. Ansvaret for den patientrettede forebyggelse er delt mellem region og kommuner. Erfaringer peger på, at sygehuset får en vigtig rolle i fremtidens patientrettede forebyggelse som faglig sparringspartner og bidragsyder på kommunalt udbudte tilbud til kroniske syge borgere, men også en rolle som viderehenviser til kommunale tilbud 5. Det forudsætter, at sygehuse og almen praksis kender til indholdet i og kvaliteten af de kommunale tilbud og har nem adgang til at identificere, hvilke tilbud kommunerne har. Men sygehuset har også en vigtig rolle i at identificere forebyggelsesbehov og time information til patienten om bl.a. livsstilsfaktorers konsekvenser for sygdomsudvikling og betydning for patientens helbred, når patienten er i behandling og motiveret. I Sundhedsstyrelsens vejledning Regionernes forebyggelsesopgaver en vejledning til Sundhedslovens 119, stk. 3 er anført bl.a. følgende faglige principper for den regionale forebyggelsesindsats: - Behandlingsmiljøets rammer og rutiner skal være så sundhedsfremmende som muligt til gavn for både patienter og de ansatte - Forebyggelsesydelser af høj kvalitet kræver et forebyggelseskompetent og lærende sundhedsvæsen. Jf. version 2 af DDKM, standard skal patienter med livsstilsfaktorer, der påvirker resultatet af patientforløbet, tilbydes intervention, og alle andre patienter med livsstilsbetinget risiko skal vejledes om forebyggelsesmuligheder. Standarden foreskriver, at sygehusafdelingen som minimum skal identificere patientforløb, hvor en intervention i relation til livsstilsfaktorer vil gøre en forskel i forhold til resultatet af patientforløbet og planlægge, hvorledes patienten tilbydes denne intervention. Hos de øvrige patienter skal forebyggelsesbehovet identificeres, de skal rådgives og vejledes om forebyggelsesmuligheder. Patienternes forebyggelsesbehov skal i øvrigt dokumenteres i epikrisen. 4 KRAM (Kost, Rygning, Alkohol og Motion)- faktorer, der har stor betydning for sundhed og sygelighed 5 KORA-(DSI) notat fra juni 2012: Patientrettet forebyggelse - et oversigtsnotat over modeller, evalueringer og effekter af indsatser til patienter med sygdom i sygehusregi (udarbejdet for Region Sjælland). 17

18 Proces hvordan I planlægger at igangsætte Indsatsen bygger på en række forskellige facetter for at opnå maksimal effekt: Fokuseret og styrket indsats i afdelingen ressourcepersoner inden for forebyggelse: Oprettelse af en fuldtidsstilling på hver somatisk sygehusgeografi med fokus på forebyggelse ift. KRAM-faktorers betydning for helbredet. Stillingen kan evt. deles mellem flere personer, men er forankret i én klinisk afdeling. Det er op til det enkelte sygehus at beslutte, hvilken model der lokalt er mest optimal ift. at nå flest mulige patienter. Interventionerne ses gerne spredt over flere afdelinger. De ansatte ressourcepersoner får følgende opgaver: Kortlægning af status for forebyggelsesindsatser i sygehusets afdelinger Skabe fokus på forebyggelse og KRAM-faktorernes betydning for sundhed og sygdom blandt alle relevante medarbejdergrupper gennem formidlingsaktiviteter på afdelingsog sygehusniveau Udarbejdelse og implementering af værktøjer og arbejdsgange, herunder sygehusets brug af SOFT som informationsværktøj, afholdelse af livsstilssamtaler, registrering af KRAM-faktorer i epikriser, viderehenvisninger til kommuner m.m. Identificere og iværksætte forebyggelsestiltag i forhold til særlige målgrupper Bidrage til gennemførelse af evalueringsaktiviteter ifm. forebyggelsestiltag Udbygning af samarbejdet med kommuner og almen praksis på forebyggelsesområdet, herunder kortlægning af kommunale tilbud Spredning af gode forebyggelsesinitiativer til andre afdelinger og bidrage til vidensformidling på tværs af sygehusene Nye informationskanaler nyt indhold: Det undersøges, om der findes egnede informationsfilm om røg, overvægt, manglende motion og alkohol med vægt på humor frem for løftede pegefingre. Alternativt laves en film i Region Sjælland regi. Filmen skal vises på skærme i ambulatorier, venteværelser m.m.. Målrettede forebyggelsesindsatser: Deltagelse i Sundhedsstyrelsens projekt STOPLINIEN, målrettet gravide rygere, til afprøvning af tilbud om telefonisk rådgivning. Det første år af projektperioden vil der være fokus på procesmål og det andet år på effektmål. Organisering hvordan I forventer at organisere De ansatte ressourcepersoner skal indgå i et forebyggelsesnetværk på tværs af sygehusene og med medarbejdere i Regionshuset. Projektleder i Regionshuset med ansvar for de overordnede opgaver samt understøtning af netværk og sikring af koordination mellem de seks ressourcepersoner. Det overvejes, om der også skal være et formelt netværk med medarbejdere fra kommunerne fx de kommunale medlemmer af udviklingsgruppen for forebyggelse og sundhedsfremme. Tidsplan Bevillingsbrev til sygehusene i januar. Forventet ansættelse af ressourcepersonerne pr. 1. april. Fælles introduktionsforløb planlægges til foråret Mål og forventede Formålet med er at - sikre dialog og koordinering mellem sektorerne og med patienten/borgeren, så denne bliver i stand til at udøve egenomsorg, tage aktivt del i eget forløb og får hjælp til og mulighed for at gennemføre varige livsstilsændringer 18

19 konkrete succeskriterie r og leverancemål - identificere og iværksætte forebyggelsestiltag i forhold til særlige målgrupper - styrke sygehusets rolle som viderehenviser til fx kommunale forebyggelsestilbud - styrke det tværsektorielle samarbejde på området Oplæg til målepunkter DDKM - journalaudit til vurdering af, om D4-retningslinjen Sundhedsmæssig risiko identifikation og intervention (dok.nr.: ) opfyldes. Den omhandler udarbejdelse af risikoprofil for patienter efterfulgt af interventioner for patienter med høj risikoprofil. Forbedrede LUP-tal (baseline i 2013) på nuværende spørgsmål 20 for indlagte og ambulante patienter Opdaterede tilbud på www. Sundhed.dk/SOFT Risici Det er vigtigt, at der sikres ledelsesmæssig opbakning til projektet. Endvidere er det essentielt at der fokuseres på kommunikation om projektet, og hvordan de gode værktøjer og indsatser kan fastholdes og spredes. Potentiale for spredning af Hvis de forskellige indsatser viser effekt, vil erfaringerne kunne bruges til at øge kvaliteten af sygehusenes patientrettede forebyggelsesindsats i hele Region Sjælland. Bevilling kr. 19

20 Navn på Patientuddannelser i Region Sjælland (9) Projektleder (projektleder skal ansættes) Forventet deltagerkreds Der vil være tale om deltagende parter på forskellige niveauer i forbindelse med de forskellige indsatsområder. Koordinering og kvalitetssikring mv. vil ske i samarbejde med ledelserne i de organisationer, der udbyder patientuddannelserne. Baggrund og formål Baggrund Region Sjælland stræber efter at yde den bedste undersøgelse og behandling til regionens borgere. Men god behandling kan ikke stå alene. For mange patienter er det afgørende, for at opnå et godt liv og undgå eller reducere risikoen for tilbagefald eller ny sygdom, at de tager større ansvar for eget helbred. Det skal sundhedsvæsenet hjælpe til med sker på en lige så professionel og effektiv måde, som ved alle andre sundhedsfaglige ydelser. Indsatsen er højt prioriteret og forventes at indgå i den samlede Strategi for styrkelse af patienternes rolle i egen behandling. Målet med denne strategi er et patienter, der ønsker at tage ansvar for og tage aktivt del i deres egen behandling, får de bedste muligheder derfor. Visionen for fælles patientuddannelse er, at Region Sjælland tilbyder patientuddannelser på et højt sundhedsfagligt og pædagogisk niveau for en række patientgrupper. Indsatsen retter sig primært mod borgere med kronisk sygdom, men også pårørende kan deltage. Tilbuddene tilrettelægges som en del af rehabiliteringsforløbet og er så vidt muligt koordineret med den kommunale indsats, hvor det er relevant. Region og kommuner arbejder frem mod et fælles koncept og fælles patientuddannelser. Formålet er at sikre, at især borgere i Region Sjælland med en kronisk sygdom inden for diagnosegrupperne KOL, diabetes, hjertesygdom, kræft, hjerneskade, langvarige smerter, flere kroniske sygdomme og demens, der tilhører en nærmere beskrevet målgruppe, på sigt får mulighed for at deltage i en patientuddannelse på det tidspunkt, i det omfang og på det sted, som passer borgeren. De systemer der udvikles til evaluering og kvalitetssikring skal afbalance behovet for enkel og ubureaukratisk arbejdsgange med ønsket om videndeling. Projektet vil skulle tilpasses, når der foreligger en nærmere tilkendegivelse fra kommunerne om gennemførelsesaftale af fælles patientuddannelser. Proces Indsatsen er en videreførelse af Projekt Patientuddannelse høj kvalitet på rette tid og sted, som afsluttes Projekt vil bygge videre på de, der opnået i nævnte projekts projektperioden. Organisering Der ansættes projektleder til snarest. Tidsplan Januar April August December 20

21 Beskriv faser og milepæle i 2013 Ad 1 Ad 2 Ad 3 Ad 4 Ad 5 Ad 6 Ad 7 Ad 8 Ad 9 Ad. Punkter henviser til punkter under 4. Mål og forventede Mål og forventede Målene for i 2013 (og 2014) er følgende: Fastlægge proces for indsamling af erfaringer og evaluering af patientuddannelserne efter afprøvningsperioden. Regionen bevilligede i 2012 støtte til afprøvning af ovennævnte patientuddannelser. I praksis var det dog kun kommunerne, der havde mulighed for at udnytte denne mulighed, da ansøgningsprocessen blev igangsat senere end planlagt. I vedhæftede bilag kan ses en oversigt over, hvilke kommuner og hvilke patientuddannelser der afprøves i Revidere beskrivelserne af patientuddannelse og udarbejde pixi-versioner, som er målrettet borgerne. Der er udviklet 8 patientuddannelser inden for følgende diagnosegrupper: KOL, hjertesygdom, diabetes, kræft, langvarige smerter, hjerneskade, flere kroniske sygdomme og demens. I den forbindelse er der udarbejdet en beskrivelse af hver patientuddannelse, som kan læses på regionens hjemmeside: Planlægning af en kommunikations- og formidlingsstrategi Kendskabet til patientuddannelserne skal efter afprøvningsperioden udbredes hos borgere og sundhedsprofessionelle. Der vil derfor være behov for at fastlægge en kommunikationsog formidlingsstrategi. Udvikling af metode for evaluering af patientuddannelser for måling af effekt af patientuddannelser på sigt Der skal udvikles metoder for evaluering af effekten af patientuddannelser over tid og metoder for evaluering af deltagernes subjektive oplevelse af den enkelte patientuddannelse. 21

22 Danske regioner, Region Midtjylland og Region Hovedstaden er i færd med at udvikle/afprøve metoder for måling af effekten af patientuddannelser. Region Sjællands indsats på området skal derfor koordineres med allerede eksisterende udviklingstiltag på området. Udvikling af model for koordinering af patientuddannelser Der skal sikres overblik over patientuddannelser i region og kommuner, herunder: - Overblik over de patientuddannelser, som følger ovennævnte beskrivelser og de patientuddannelser, som følger kommunens/sygehusafdelingens egen model. Overblik over hvilke nye patientuddannelser man ønsker at udvikle, og som i henhold til aftale mellem region og kommuner skal udvikles i fællesskab og jf. Model for patientuddannelser Kvalitetssikring af patientuddannelser Der skal fastlægges en metode for, hvordan man sikrer: - at beskrivelserne af patientuddannelserne overholdes - at indholdet på patientuddannelserne til stadighed lever op til fælles krav og kvalitet - at underviserne har sundhedspædagogiske kompetencer jf. beskrivelserne - at den fastlagte sundhedspædagogik overholdes - vurdering og sikring af kvaliteten af det undervisningsmateriale, der uploades til Metoder for registrering af patientuddannelser Når patientuddannelserne er blevet afprøvet og fastlagt, skal der udvikles metode for registrering af patientuddannelserne. Kompetenceudvikling af medarbejdere i sundhedspædagogik Der er blevet udviklet en Uddannelse i sundhedspædagogik, som er baseret på de pædagogiske principper, som patientuddannelserne er baseret på. I 2012 har 108 medarbejdere gennemført uddannelsen i sundhedspædagogik. Uddannelsesforløbet er blevet evalueret efter hvert modul såvel som uddannelsesforløbet som helhed. Der har været stor tilfredshed med uddannelsesforløbet hos både deltagerne og deres ledere. I 2013 skal 7 hold á 27 deltagere (i alt 189) deltagere gennemføre uddannelsesforløbet. Uddannelsesforløbene starter primo januar og slutter ultimo oktober. Der skal tages beslutning om, om uddannelsestilbuddet skal fortsætte i fremtiden. Udvikling af undervisningsmateriale brugt på patientuddannelser I afprøvningsperioden vil der blive udviklet undervisningsmaterialer, som er i overensstemmelse med den sundhedspædagogik, som patientuddannelserne er baseret på. Undervisningsmaterialerne vil blive uploadet til således at alle undervisere i region og kommuner vil kunne anvende materialet i undervisningen. NB. er en virtuel læringsplatform, som er blevet udviklet og fungerer som platform for Uddannelsen i sundhedspædagogik, netværksdannelse, vidensbase om sundhedspædagogik og bank for undervisningsmateriale. Risici Det vil være nødvendigt at få gennemførelsesaftalen af fælles patientuddannelser på plads for at projektet kan gennemføres. Potentiale for spredning af Projektet er primært regionalt men vil også inddrage regionens kommuner i forhold til samarbejdet omkring udbud patientuddannelser. Bevilling og budget Bevilling: kr. Budget: Projektleder: kr., Uddannelse i sundhedspædagogik 201: kr. Konsulentydelser (diverse): kr. 22

23 Navn på Hvordan har du det? Sundhedsprofil (11) Projektleder Inger Helt Poulsen, Kvalitet og Udvikling-Sund Deltagerkreds Region Sjælland og kommunerne Baggrund og formål Region Sjælland er forpligtet til at udarbejde sundhedsprofiler for regionen og kommunerne hvert fjerde år, som led i udarbejdelsen af national sundhedsprofil. Sundhedsprofilen udarbejdes på baggrund af en spørgeskemabaseret undersøgelse med min borgere i hver kommune. Region Sjælland udarbejdede sin første sundhedsprofil i Formålet er at indsamle data om sundhed, sygelighed og brug af sundhedsvæsenet samt forhold af betydning herfor, som ikke allerede er tilgængelige i nationale registre. Sundhedsprofildata anvendes overordnet i forbindelse med sundhedsplanlægning i kommuner og region. Det er et værktøj, der præcist kan hjælpe med at pege på: hvor er der sundhedspotentialer hvilke risikofaktorer belaster borgernes sundhed hvordan fordeler risikofaktorerne sig mellem befolkningsgrupper og geografisk hvordan relaterer sundhed, trivsel og sygdom sig til uddannelse og samlivsstatus hvilke befolkningsgrupper har særlig brug for sundhedsindsatser Proces Efter forberedelsesåret 2012 fortsættes arbejdet med indsamling og bearbejdning af data samt rapportering af. Organisering Sundhedsprofilarbejdet gennemføres i tæt samarbejde mellem regionen og kommunerne. Den administrative styregruppe er styregruppe for Sundhedsprofil Samarbejdet er uddelegeret til Tværsektoriel følgegruppe for Sundhedsprofil (2 kommunale repræsentanter, 1 repræsentant fra somatisk sygehus, Psykiatrien, Primær Sundhed og Regional Udvikling samt 2 repræsentanter fra Kvalitet og Udvikling). Tidsplan faser og milepæle i 2013 Indsamling af data (30. januar 30. april) 30. januar Udsendelse af spørgeskemaer 20. februar - Udsendelse af erindringspostkort 13. marts Udsendelse af rykkerspørgeskema Klargøring af data til analyse: (1. maj 15. august) Analyse af og rapportskrivning: (15. august 31. december) Mål og forventede Der stiles mod at opnå en deltagerandel på 60 %. Resultaterne formidles i 2014 skriftligt i rapporter: En detaljeret regionsrapport, 17 kommunerapporter, en pixi-rapport, lanceringskonference og temamøder samt mundtligt på temamøder m.m. 23