Behandling af obstipation hos børn - movicol eller laktulose

Transkript

1 Behandling af obstipation hos børn - movicol eller laktulose Udarbejdet af: Thomas Wacher Lentz Anne Borgbjerg Møller Anne Esbjørn Andersen Vejleder: Mogens Vestergaard

2 Introduktion Obstipation hos børn er en hyppig henvendelsesårsag både i almen praksis og på børneafdelingerne. Omkring 20 % af alle børn over 4 år har på et tidspunkt haft obstipation. Prævalensen af obstipation for 0-2-årige er 3 % og fækal inkontinens som følge af obstipation hos 4-5-årige er 4 %. Diagnosen stilles ud fra ROM III kriterierne. Mindst 2 af nedenstående kriterier skal være opfyldt mindst 1 gang om ugen i 1 måned for børn under 4 år. For ældre børn i mindst 2 måneder. To eller færre afføringer på toilet per uge Mindst 1 episode med fækal inkontinens per uge Anamnese med retensiv adfærd eller ekstrem voluntær tilbageholdelse af afføring Anamnese med smertefulde eller hårde afføringer Tilstedeværelse af større fækal udfyldning i rectum Anamnese med afgang af større mængder afføring Symptomerne på obstipation kan være mavesmerter, analfissur, knoldet afføring, obstipationsbetinget diarre, dårlig eller vekslende appetit, dårlig trivsel, psykologiske problemer, fækalinkontinens, urininkontinens og urinvejsinfektioner. Ud fra grundig anamnese og objektiv undersøgelse med fokus på neurologisk undersøgelse, columna, abdomen og rektal eksploration skelnes mellem organisk og funktionel obstipation. Organisk obstipation udgør 5 %. Årsagen er en tilgrundliggende organisk lidelse som for eksempel Mb. Hirschsprung, columnarelaterede lidelser eller Mb. Crohn. Ved manglende behandlingsrespons af formodet funktionel obstipation, må organisk lidelse overvejes. De øvrige 95 % samles under betegnelsen funktionel obstipation. Årsagerne til funktionel obstipation kan være analfissur, anstrengelser for at holde afføringen tilbage, dårlige toiletvaner og psykosociale forhold. Når fæces tilbageholdes i længere tid i colon, vil der absorberes mere vand over tarmvæggen, hvilket giver hårdere fæces. Dette medfører mavesmerter pga. distension af tarmvæggen og/eller anale smerter ved defækationen resulterende i yderligere tilbageholden på afføringen. Figur 1. Patofysiologi ved obstipation. 1

3 Distension af rectummuskulaturen påvirker nerveenderne i tarmvæggen, hvilket paradoksalt nok medfører, at afføringstrangen aftager. Ophobning af hårde fæcesknolde i rectum kan give anledning til, at blødere fæces siver forbi og forårsager fækal inkontinens (figur 1). Behandlingen af funktionel obstipation består af flere trin. 1. Undervisning af familien om behandlingsprincipper, herunder dagbog 2. Toilettræning 3. Medicinsk behandling udtømning vedligeholdelsesbehandling Målet med behandlingen er at reetablere normal tærskel for defækationstrang. Behandlingstiden er minimum 3 måneder. Nogle angiver, at behandlingen skal fortsætte lige så lang tid, som obstipationen har været til stede. Hermed normaliseres den neuromuskulære funktion i tarmen, som vist i figur 1. Traditionelt er den hyppigst anvendte medicinske behandling laktulose, som er et syntetisk disaccharid med osmotisk virkning. Det fermenteres i colon til kortkædede fedtsyrer, hvilket medfører en reduktion af ph og en ændring af colons bakterieflora. Dette medfører en øget væskeabsorption over tarmvæggen og dermed øget fækal volumen og hurtigere transittid. De frigjorte gasser giver luft i tarmen og kan give abdominalt ubehag. I løbet af de senere år er laktulose ofte erstattet med movicol, der også er et osmotisk virkende laksantia indeholdende elektrolytter. Movicol tilhører gruppen af makrogoler - også kaldet polyethylenglycol (PEG). Elektrolytterne udveksles gennem tarmvæggen med elektrolytter i serum, og de udskilles i fæces uden samlet stigning eller fald af kroppens natrium, kalium og vand. Movicol har stor kapacitet til at binde væsken, der tilføres tarmen, hvilket øger fækalvolumen, fremmer motiliteten i tyktarmen via neuromuskulære baner samt gør defækationen mindre smertefuld. Movicol er tilsat aromastoffer og E950 (acesulfamkalium), som giver en grim smag, og er kun indregistreret til behandling af børn over 11 år. I foråret 2011 blev det muligt for praktiserende læger at udskrive movicol junior til børn fra 2-11 år. Movicol junior indeholder ikke E950 og er derfor smagsneutralt. På børneafdelingen og ved læsning af diverse vejledninger, blandt andet fra Dansk Pædiatrisk Selskab, har vi erfaret, at både movicol og movicol junior er førstevalg til medicinsk behandling af obstipation hos børn uanset alder - både under udtømningsfasen og vedligeholdelsesfasen. I de vejledninger, der typisk bruges af praktiserende læger, fremgår det ikke, om man skal vælge laktulose eller movicol som 1. valg. Vi har dog en fornemmelse af, at de fleste praktiserende læger vælger laktulose. Formålet med denne forskningstræningsopgave er at undersøge evidensen for, at movicol er bedre end laktulose til behandling af funktionel obstipation hos børn ved en litteraturgennemgang. Vi vil fokusere på virkning, bivirkninger og priser, idet disse faktorer spiller en stor rolle for den praktiserende læge ved ordination. Endvidere vil vi med en lille spørgeskemaundersøgelse teste vores påstand om, at praktiserende læger bruger laktulose frem for movicol. 2

4 Metode Litteraturstudie Vores primære litteratursøgning foregik på PubMed og Embase. På PubMed brugte vi følgende søgestrategi: 1 Constipation (Mesh) OR Constipation (Full text) 2 Lactulose (Mesh) OR Lactulose (Full text) 3 Polyethylene glycol (Mesh) OR Polyethylene glycol (Full text) Ved kombinationen 1 AND 2 AND 3 fremkom 60 artikler. Efter begrænsning (limit) for English resterede 52 artikler. Efter yderligere begrænsning for child 0-18 years var der 14 artikler tilbage. Efter gennemlæsning af abstracts valgte vi at eksludere 10 artikler under ekslusionskriterierne: a) ikke primærlitteratur (fx reviews) 3 stk. b) organiske årsager til obstipation - 2 stk. c) studier der ikke direkte sammenlignede PEG (polyethylene glycol) og laktulose 4 stk. d) voksne forsøgspersoner (på trods af vores limit children) -1 stk. De inkluderede studier: Candy DC, Edwards D, Geraint M: Treatment of Faecal Impaction with Polyethylene Glycol Plus Electrolytes (PGE + E) Followed by a Double-blind Comparison of PEG + E Versus Lactulose as Maintenance Therapy, UK. J Pediat Gastroenterol Nutr Jul;43(1): Dupont C et al: Double-blind Randomized Evaluation of Clinical and Biological Tolerance of Polyethylene Glycol 4000 Versus Lactulose in Constipated Children 2005, Frankrig. J Pediatr Gastroenterol Nutr Nov;41(5): Voskuijl W et al: PEG 3350 (Transipeg) versus lactulose in the treatment of childhood functional constipation: a double blind, randomised, controlled, multicentre trial, Holland. Gut Nov;53(11): Gremse DA et al: Comparison of Polyethylene Glycol 3350 and Lactulose for Treatment of Chronic Constipation in Children, USA. Clin Pediatr(Phila) May;41(4): På Embase søgte vi med Emtree-ordene 1 Constipation ( resultater), 2 Lactulose (4.868) 3 Macrogol (29.048) Ved kombinationen 1 AND 2 AND 3 resterede 314 artikler. Med begrænsningerne (additional limits): Randomised controlled trial, Controlled clinical trial, Multicenter study, English, Danish, Norwegian, Swedish kom vi ned på 27 artikler. Vi gennemlæste abstracts og brugte ovenstående eksklusionskriterier a-d) og yderligere e) abstract ikke tilgængeligt f) tidligere colorectal kirurgi Tilbage var kun de 4 studier, som vi allerede havde fundet ved PubMed-søgningen. På både PubMed og Embase har vi prøvet at undlade child som limit, da dette kunne være en begrænsende faktor i søgningen. Ved skimning af disse abstracts har vi dog ikke fundet yderligere relevante artikler. Vi har også prøvet at udskifte søgeordet constipation med encoprese eller faecal incontinence, men heller ikke her, er der fundet yderligere relevante artikler. Endelig har vi gennemlæst referencerne i de inkluderede artikler samt i ekskluderede reviews. Vi 3

5 fandt kun et studie, der direkte sammenligner movicol med laktulose, men dette ekskluderes pga. kinesisk sprog. Til vores baggrundsafsnit har vi, ud over ovenstående, brugt litteratur fra praksisrelevante vejledninger fra Dansk Pædiatrisk Selskab, Lægehåndbogen, Praktisk Medicin, pri.rn.dk, medicin.dk, produktresume for movicol, praksisinfo.rn.dk og UpToDate. Spørgeskemaundersøgelse Vi udarbejdede et spørgeskema med fire spørgsmål (bilag 1) ud fra kriterier om, at skemaet skulle være hurtigt og enkelt at udfylde, begrænset til én A4-side, let at analysere og være nemt at udsende til de respektive praksis. Dette med tanke på at opnå en høj svarprocent, ligesom den praktiserende læges tidsforbrug skulle være overkommeligt. Spørgeskemaet blev mailet til alle kolleger på vores forskningstræningshold, som blev instrueret i at printe skemaet og aflevere det til alle speciallæger i deres tutorpraksis. I alt blev uddelt 49 spørgeskemaer i 21 forskellige praksis. Heraf blev de 41 skemaer returneret rettidigt til os, hvilket svarer til en svarprocent på 84 %. Ét skema blev umiddelbart ekskluderet, da det var fejlagtigt udfyldt med dobbeltafkrydsning, og dermed endte vi på 40 spørgeskemaer til videre analyse. Vores analyse af svarene har resulteret i fem 2x2 tabeller (se resultatafsnit). I spørgsmål 2 vedrørende hyppigheden af ordineret medicinsk behandling har nogle læger angivet et interval, og vi har placeret disse svar i forhold til det højeste angivne antal. F. eks vil svaret 1-2 gange pr. måned være medregnet som 2 gange pr. måned. Litteraturstudie Resultater Hovedresultaterne af de enkelte artikler fremgår af tabel 1. Designet i de forskellige studier er vist i tabel 2. Alle fire artikler er orginalarbejder, der direkte sammenligner behandlingseffekten af PEG med laktulose. Målgruppen i studierne er børn med obstipation. Der i alt inkluderet 310 børn i alderen 6 mdr. til 16 år. Inklusionskriterierne i de fire studier er obstiperede og i øvrigt raske børn - diagnosen obstipation dog stillet på forskellig vis. Alle studierne er randomiserede forsøg, de 3 blindede og et ublindet (Gremse). To af studierne har herudover en åben del med follow-up studie (Candy, Voskuijl). De primære effektmål i artiklerne er varierende, men vi har valgt at fokusere på 8 effektmål, der går igen i flere af artiklerne uden hensyntagen til, om det er primære eller sekundære effektmål. De 8 effektmål: Afføringsfrekvens pr. uge Afføringskonsistens Transittid Foretrukne behandling Udtamponering under behandling Brug af adjuverende laksantia (senna, klyx) Elektrolytforstyrrelser Bivirkninger 4

6 Forfatter Design Population / Inklusionskriterier Dosis Candy DC et al. 2-faset studie (England) Dupont C et al. (Frankrig) Voskuijl W et al. (Holland) Gremse DA et al. (USA) Fase 1: Ublindet. Alle udtømmes med PEG i 7 dage. Fase 2: Dobbeltblindet RCT i 12 uger med enten PEG el laktulose.. Dobbelt-blindet RCT double dummy forsøg i 12 uger med enten PEG eller laktulose. Double dummy idet hvert barn fik 2 breve pr. dag et med aktivt medicin og et med placebo. 2-faset studie Tabel 1. Studiedesigns Double-blindet randomiseret kontrolleret multicenter forsøg i 8 uger med enten PEG eller laktulose Herefter follow-up i 18 uger med PEG (opfølgning i 26 uger dvs. de sidste 8 uger uden medicin) Randomiseret ublindet cross-over studie, 14 dg med PEG eller laktulose og herefter 14 dg med laktulose eller PEG Fase 1: 63 børn 2-11 år Intraktabel obstipation på trods af konventionel behandling. Så obstiperede at det ville kræve indlæggelse til udtømning. Fase 2: 58 børn De børn fra fase 1 der var udtømt inden 7 dage Randomiseret til PEG(28) eller laktulose(30) 1 fra PEG, 4 fra laktulose ekskluderet inden ITT pga. manglende data omkring effektmål Frafald 1 PEG (trak sig), 9 laktulose (2 trak sig, 7 udtamponeret) 103 børn i alderen ½-3 år Følges ambulant ved pædiater med flg. opfyldt: 6-12 mdr: afføring < 1 gang daglig i mindst 1 måned 13 mdr-3 år: afføring < 3 gange ugentligt i mindst 3 mdr. Randomiseret til PEG (53) eller laktulose (45). I PEG gruppen frafaldt to personer før medicinindtaget var begyndt. Senere frafaldt yderligere 11, så der var 40 tilbage. Laktulosegruppen endte på 36 pga. frafald på børn ½-15 år Fra både almen praksis, pædiatere, skolelæger. Mindst 3 mdr. med mindst 2 af følgende symptomer: <3 afføringer pr uge, fækal inkontinens > 1 gang ugentligt, afgang af store mængder afføring hver dag og palpable fæcesknolde ved objektiv undersøgelse af mave eller rectum. Randomiseret til PEG (50) eller laktulose (50) Efter frafald på 9: PEG (46), laktulose (45) 44 børn 2-16 år henvist til speciallæge for obstipation Randomisering uvis 2 uger med laktulose/peg herefter 2 uger med modsatte præparat 6 forlod laktulose gruppen og 1 PEG pga. manglende effekt < 14 dage. I alt gennemførte 37 studiet. Fase 1: 2-4 år: 1 brev (á 13,8 g PEG) 5-11 år: 2 breve Optitreres dagligt indtil effekt. Fase 2: PEG vedligeholdelsesdosis sv.t. 50 % af antal breve anvendt til udtømning 1 brev laktulose 10 g Begge medikamenter i pulverform. Mulighed for supplerende behandling med senna (rescue medication). Startdosis: 1 brev - PEG 4 g/brev - Laktulose 3,3 g/brev Hos børn >13 mdr. dosisøgning til dobbelt ved behov. Mulighed for supplerende behandling med glycerol-klyx i op til 3 dage, hvis max. dosis utilstrækkeligt Run in fase : ingen orale laksantia 1 uge inden studiestart, de sidste 3 dg med 1 klyx dgl (60 ml > 6 år, 120 ml > 6 år) 6 mdr.-6 år: 1 brev pr dag > 6 år: 2 breve pr dag Laktulose 6 g/brev PEG: 2,95 g/brev Efter 1 uge dosisøgning med 1 brev ved utilstrækkelig effekt eller reduktion med 50 % ved diarre, ved fortsat utilstrækkelig effekt kunne tillægges stimulerende laksantia PEG 10 g/m 2 /dg (i gennemsnit 0,3 g/kg/dg) Laktulose 1,3 g/kg/dg Ingen mulighed for titrering af dosis 5

7 Forfatter n Effektmål Resultater Kommentarer Candy DC et al. Fase 1 63 Fase 2 58 Fase 1: Udtømning Fase 2: Fase 1: Udtømning: 58/63= 92 % udtømt <7 dg Fase 2: Konklusion Fase 1: PEG effektivt til udtømning 92 % af børn <7 dg, de resterende senere. Få bivirkninger 62 %. Non-invasiv. Få psykiske bivirkninger. Afføringsfrekvens Udtamponering Senna Effekt iflg. pt-forældre-forsker Elektrolytforstyrrelser Bivirkninger Dupont C et al. 103 Elektrolytforstyrrelser Afføringskonsistens Udtamponering Brug af klyx Aff. frekvens Bivirkninger Voskuijl W et al. 100 Afføringsfrekvens/ enkoprese Succesfuld behandling efter 8 uger def. som 3 eller flere afføringer/uge eller max. en enkoprese pr. 2 uger. Bivirkninger Gremse DA et al. 44 Afføringsfrekvens Tabel 2. Resultatskema Konsistens Effekt iflg. forældre Foretrukne behandling (baseret på effekt, administration, bivirkninger) Transittid PEG signifikant bedre PEG signifikant bedre (ingen udtamponering i PEG gruppe, 23 % i laktulose gruppen) PEG signifikant bedre (ingen brug i PEG gruppe, 27 % i laktulose gruppe) PEG bedre, non-signifikant Ingen behandlingsrelaterede ændringer PEG færre rapporterede gastrointestinale bivirkninger (83 vs. 64 %), signifikant?? Non-signifikant forskel i peristaltik, afføringsbesvær, smerte, rektalblødning, mavesmerter, soiling Ingen behandlingsrelaterede ændringer dag PEG signifikant bedre PEG signifikant bedre PEG signifikant bedre Småbørn PEG signifikant bedre dag 42, non-signifikant for babyer dag 42 og alle børn dag 84 PEG signifikant færre dage med opkast og luft i maven PEG signifikant bedre appetit Non-signifikant PEG signifikant bedre PEG signifikant færre mavesmerter, defækationssmerter, afføringsbesvær. Laktulose signifikant bedre smag Non-signifikant Non-signifikant PEG signifikant bedre PEG signifikant bedre PEG signifikant bedre Styrke: RCT, dobbelt blindet Godt studie Alle samme udgangspunkt i fase 2 (Bristolskala type 7) Svaghed: Mulig informationsbias Mulig selektionsbias Andet Laktulose dosis forholdsvis høj, evt. sammenhæng med bivirkninger Begge behandlinger er veltolereret Styrke RCT, double blind, double dummy Ingen umiddelbar bias Godt studie Svaghed Appetit mulig confounder ved baseline PEG og laktulose begge signifikant bedre afføringsfrekvens i fht. baseline. I follow-up fasen signifikant bedre succesrate efter skift til PEG Styrke RCT, double blind Svaghed Mulig informationsbias Mulig Selektionsbias: per protokol statistik Randomiseringsmetode ikke beskrevet Svaghed Lille studie, Ublindet Randomiseringsmetode ikke beskrevet Mulig infomationsbias Mulig selektionsbias Andet Fast dosis laktulose eller PEG i 14 dg, der ikke kunne titreres op eller ned alt efter effekt. 6

8 Afføringsfrekvens pr uge Alle studierne har kigget på afføringsfrekvensen pr. uge. Candy finder, at frekvensen er signifikant højere ved PEG sammenlignet med laktulose (henholdsvis 9,4 vs. 5,9 afføringer pr uge, p 0,007). Voskuijl finder en signifikant øgning i frekvens for både PEG og laktulose sammenlignet med før behandlingen, men ingen signifikant forskel grupperne imellem. I Dupont-studiet ses signifikant øget afføringsfrekvens for småbørn i PEG-gruppen på dag 42, men non-signifikant ændring i frekvens for babyer på dag 42 og ingen signifikante forskelle mellem PEG og laktulose på dag 84 uanset alder. Gremse finder ej heller signifikante forskel i frekvens ved sammenligning af PEG og laktulose. Konsistens Dupont finder, at signifikant færre børn har hård afføring i PEG gruppen sammenlignet med laktulosegruppen på både dag 42 (9 % vs. 34 %, p 0,03) og dag 84 (6 % vs. 28 % p 0,008). Gremse finder ingen signifikante forskelle, hvad angår konsistens i de to grupper. Transittid Kun studiet af Gremse har studeret transittid hos obstiperede børn. Gremse har påvist, at den totale transittid er signifikant hurtigere i PEG gruppen (PEG: 47,6 timer vs. laktulose: 55,3 t, p 0,038). Foretrukne behandling Gremse har bedt forældre vurdere effektiviteten af behandlingen ud fra effekt, administration og bivirkninger. Signifikant flere forældre mener, at PEG er mere effektivt end laktulose (31/37 vs. 17/37) og signifikant flere forældre ser PEG som den foretrukne behandling (27/37 vs. 10/37). I Candy undersøgelsen har 89 % af børn/forældre/undersøgere vurderet behandlingen med PEG som god, 93 % som meget god, mens tallene i laktulosegruppen er henholdsvis 69 % og 81 %. Forskellene dog nonsignifikante. Voskuijl har kigget på succesfuld behandling efter 8 uger defineret som 3 eller flere afføringer/uge eller max. en enkoprese pr. 2 uger. Der findes signifikant bedre behandling med PEG (56 % vs. 29 % i laktulosegruppen). Efter de 8 ugers randomiseret forsøg til enten PEG eller laktulose, fortsatte studiet i en åben fase, hvor alle børn fik PEG. Her så man en signifikant stigning i succes i den tidligere laktulosegruppe efter skiftet til PEG efter 26 ugers follow-up, men en non-signifikant stigning efter 4 og 8 ugers follow-up. Man fandt også stigende succes i follow-up fasen i den oprindelige PEG gruppe - men ikke signifikant. Udtamponering under behandling Studiet af Candy er delt i 2 dele. Alle børn inkluderes først i en åben follow-up fase, hvor de udtømmes med PEG i relativ store mængder. Kun de børn der er ordentlig udtømte på dag 7, kan gå videre i 2. del af studiet, hvor børnene blindet randomiseres til enten PEG eller laktulose. Ved intention to treat analyse finder man, at 23 % af børn i laktulosegruppen på ny udtamponeres, mens ingen børn i PEG gruppen udtamponeres. Dette en signifikant forskel. Dupont finder også signifikant øget risiko for udtamponering under behandling med laktulose sammenlignet med PEG (1/51 = 2 % af børn i PEG-gruppen vs. 6/45 = 13 % i laktulosegruppen). Adjuverende laksantia Dupont finder, at signifikant færre børn havde brugt klyx i PEG-gruppen (dag 1-30: 30 % vs. 43 %, p- værdi ikke angivet og dag 42-84: 17 % vs. 41 %, p 0,012). Også i Candys undersøgelser er der et mindre brug af adjuverende laksantia i form af senna i PEG gruppen (0/27 = 0 % vs. 8/26 = 31 %, p 0,002). Voskuijl finder ingen signifikante forskelle i brugen af adjuverende bisacodyl i laktulose eller PEG gruppen. 7

9 Spørgeskemaundersøgelse Spørgeskemaet blev udsendt til 49 læger i 21 forskellige tutorpraksis. Af de praksis vi kontaktede, udgjorde solopraksis 38 %, to- eller tremands praksis 43 % og fire- eller fem-mandspraksis 19 %. Svarprocenten for alle praksis var i gennemsnit 84 % svarende til at vi fik 40 skemaer retur. Der var kun små variationer i forhold til praksisstørrelsen. Kønsfordelingen er lidt skæv idet 24 ud af 40 er mænd, som desuden er ca. 4 år ældre end kvinderne i gennemsnit (56 år versus 52 år). Den samlede gennemsnitalder uanset køn er ca. 55 år. På grund af undersøgelsens størrelse er styrken for lav til at give signifikante resultater, og alle følgende resultater er derfor ikke signifikante. Af de adspurgte læger benytter 63 % (25/40) movicol som førstevalg i den medicinske behandling af børn med obstipation. Laktulose er førstevalg i 33 % af tilfældene (13/40) og de resterende 5 % benytter et andet præparat som førstevalg. Kvinder benytter hyppigere movicol end mænd (75 % vs. 54 %) og det er 40 % mere sandsynligt at få udskrevet movicol end andre præparater (laktulose og andet) hvis den praktiserende læge er en kvinde (RR= 1,4 CI=[0,9-2,2]) (tabel 3). Movicol Laktulose + I alt Andel, der Relativ Risiko andet anvender movicol Mænd % 1,0 (reference) Kvinder % 1,4 (0,9-2,2) I alt Tabel 3. Præparatvalg i forhold til køn Når man ser på præparatvalg i forhold til ordinationshyppighed, kan vi ud fra tabel 4 beregne, at hvis lægen udskriver behandling mod obstipation mere end 2 gange pr måned, er der 30 % større sandsynlighed for at få ordineret movicol, end hvis lægen kun udskriver behandling 0-1 gange pr måned. Samtidig kan vi fra tabel 4 og 5 se, at 38 % (15/40) af de adspurgte udskriver medicin til målgruppen to eller flere gange pr. måned. Movicol Laktulose + I alt Andel, der Relativ Risiko andet anvender movicol % 1,0 (reference) % 1,3 (0,8-2,1) I alt Tabel 4. Præparatvalg i forhold til ordinationshyppighed. Undersøger vi ordinationshyppigheden i forhold til køn, fremgår det, at hvis man er kvinde, er det 70 % mere sandsynligt, at man udskriver medicin mere end to gange pr. måned i forhold til mænd. (Tabel 5) I alt Andel 2 pr. Relativ Risiko måned Mænd % Reference (1,0) Kvinder % 1,7 (0,5-6,4) Ialt Tabel 5. Ordinationshyppighed i forhold til køn. 8

10 Læger over 51 år udskriver 20 % hyppigere medicin 0-1 gange pr. måned i forhold til de yngre læger. (data ikke vist). Læger under 51 år udskriver 24 % hyppigere movicol end læger over 51 år. Movicol Laktulose + I alt Andel, der Relativ Risiko andet anvender movicol < 51 år % Reference (1,0) 51 år % 1,24 (0,8-2,0) I alt Tabel 6. Præparatvalg i forhold til alder. Hovedresultater Diskussion Laktulose og movicol er begge egnede til behandling af obstipation hos børn. Begge behandlinger tåles godt af børnene både biologisk og klinisk. Med movicolbehandling er der færre gastrointestinale bivirkninger, og risikoen for udtamponering under og efter behandling er mindre end ved laktulosebehandling. I de to studier, vi vurderer som værende af bedst kvalitet, findes der også bedre effekt af movicol på afføringsfrekvens. Den eneste parameter, hvor laktulose er signifikant bedre end movicol, er på smagen. Spørgeundersøgelsen støttede ikke vores hypotese om, at praktiserende læger hyppigst bruger laktulose som 1. valg. Andre studier Pijpers (5) har lavet et review over, hvad der findes af evidens for brug af afføringsmidler og diætbehandling af obstipation hos børn. I studiet indgår bl.a. de 4 artikler fra vores litteraturstudie. Mens vi kun har inkluderet studier, der sammenligner movicol med laktulose har Pijpers fundet studier, der sammenligner diverse laksantia med hinanden eller placebo. Ud af 736 studier var kun 10 bedømt som high quality, og der var stor heterogenitet i studiernes designs. De fleste afføringsmidler heriblandt laktulose var ikke sammenlignet med placebo. I et enkelt high quality studie (6) blev PEG sammenlignet med placebo, og der fandtes signifikant øget afføringsfrekvens, men ikke færre fækal inkontinens episoder ved brug af PEG. Af vores 4 artikler er det kun Gremse, der har undersøgt transittiden ved behandling med laktulose og PEG. Vi har prøvet at søge flere artikler om dette, og har fundet 2, der sammenligner PEG og laktulose, dog hos raske voksne. Fritz (7) finder ligesom Gremse, at der under forudsætning af at fæcesmængden er ens, er signifikant langsommere colontransittid med laktulose end med PEG. Jouëts (8) finder, at den totale transittid er ens ved PEG og laktulose, dog er transittiden i colon ascendens signifikant hurtigere ved laktulose end ved PEG. Bae (9) har ved en kohorteundersøgelse belyst, om mængden af væskeindtag har effekt på afføringsfrekvens og konsistens ved behandling med enten PEG eller laktulose. Undersøgelsen er lille med kun 27 inkluderede børn. Det fremgår ikke, hvilke doser af PEG og laktulose børnene har fået. Resultatet i undersøgelsen er, at yderligere væsketilførsel ved samme dosis PEG medfører både signifikant øget afføringsfrekvens og bedret konsistens, mens ændring i væsketilførsel ved laktulosebehandling ikke ændrer hverken frekvens eller konsistens. Det faktum, at man kan øge effekten af movicol ved et simpelt tiltag som øget væskeindtag, er en fordel. 9

11 Litteraturstudie - styrker og svagheder Alle studierne er randomiserede, hvilket er en styrke. Randomiseringen tilstræber at lave 2 sammenlignelige grupper ved lodtrækning, hvormed potentielle confoundere fordeles ligeligt i begge grupper (PEG og laktulose gruppen). Hermed er de faktorer - kendte som ukendte - der kan spille en rolle for obstipationens prognose, herunder sværhedsgraden, ligeligt fordelt. Det eneste der er forskelligt i de 2 grupper er eksponeringen - nemlig PEG eller laktulose. Jo større studiet er, des større er sandsynligheden for at få confounderne fordelt ligeligt. Ulempen ved de inkluderede studier er, at de alle er relativt små med n Hermed kan man ikke være sikker på, at confounderne reelt er ligeligt fordelt og den interne validitet falder. Umiddelbart synes baseline-karakteristika, dvs. de kendte faktorer, ligeligt fordelt. Dog ser man i studiet af Dupont en signifikant forskel på appetitten i de 2 grupper ved baseline. Appetitten ved baseline er større i laktulosegruppen - måske kunne det være et udtryk for at obstipationen ikke er lige så udtalt i laktulosegruppen i forhold til i PEG-gruppen, hvormed en potentiel confounder opstår. Ved randomisering udelukkes confounding by indication, hvor behandleren kan vælge type af behandling ud fra sværhedsgraden af obstipation. Confounder Confounding by indication Selektionsbias Informationsbias Bias Tabel 7. Definitioner Konkurrerende sygdomsårsag/eksponering, som er skævt fordelt i den eksponerede gruppe og den ikke-eksponerede gruppe. Forsøgsperson/patient udvælges til at gennemgå bestemt udredning eller behandling på indikation. En given sammenhæng mellem behandling og outcome kan skyldes den underliggende indikation for behandlingen. Udvælgelsen af de undersøgte personer fører til resultater, hvor selve udvælgelsesproceduren eller deltagelsen er medvirkende til en systematisk fejl. Sygdomsoplysningerne er af forskellig validitet alt efter hvilken eksponeringskategori, man tilhører. Eksponeringsstatus spiller en rolle for klassifikationen af personerne mht. effektmålet (kan måske løses ved blinding). Systematisk over- eller undervurdering af en hyppighed eller association En svaghed ved Gremses studie er, at randomiseringen ikke er nærmere beskrevet. Dog ender alle deltagere med at modtage begge præparater, da der er tale om et cross-over studie. Hermed fungerer forsøgspersonerne som deres egne kontroller, variationen mellem forsøgsdeltagere neutraliseres og grupperne vil således blive sammenlignelige. Det kræver dog, at behandlingen kun er forbigående, og at der er en tilstrækkelig lang udvaskningsperiode mellem de to behandlinger dette er ikke tilfældet ved Gremse, hvor der skiftes præparat uden udvaskningsperiode. Studiet er endvidere ublindet, så både undersøgeren og forsøgsdeltagerne er vidende om, hvilken behandling de får. Hvis deltagerne eller undersøgeren tror, at PEG er bedre end laktulose, kan det medføre, at deres rapportering om afføringsfrekvens, konsistens etc. afhænger af, hvilket præparat de får. Hermed opstår der informationsbias. På samme måde er der risiko for informationsbias i Candys studiedesign. Alle børnene får PEG i fase 1 under udtømningen og kender smagen af PEG. Herefter randomiseres de til enten PEG eller laktulose. Man kan forestille sig en potentiel informationsbias, hvis der er smagsforskel. Nogle familier skal så vænne sig til nyt medicin, og dette kan påvirke deres tilbagemelding omkring effektmålene. Hvis undersøgerne også er vidende om smagsforskellen, kan det samtidigt påvirke deres kliniske undersøgelse af børnene. Candy mener at undgå informationsbias ved, at brevene med enten PEG eller laktulose er af ens udseende og vægt, men der tages ikke højde for smagen. 10

12 Voskuijl tager heller ikke højde for smagsforskellen mellem PEG og laktulose, og i dette studie er brevene med enten PEG eller laktulose også af forskellig vægt. Risikoen for informationsbias er dog mindre, forudsat at de ikke kender til smagen af de enkelte præparater i forvejen, og idet det kun er forsøgspersoner, der indberetter om effektmålene. Dupont undgår informationsbias ved double-dummy. Herved får forsøgspersonerne 2 breve, 1 indeholdende det aktive stof og 1 indeholdende placebo. Placebostoffet indeholdende en smag, der minder om det aktive stof i den anden gruppe. Forsøgspersonerne og undersøgerne er alle uvidende om, hvilket brev der indeholder det aktive stof. Herved fastholdes randomiseringen og blindingen, og informationsbias undgås en styrke ved dette studie. I flere af studierne er der risiko for selektionsbias, ved at frafaldet i de 2 grupper er uens, og at dette frafald ikke indgår i selve resultatanalysen. Voskuijl bruger per protokol statistisk analyse, dvs. udelukkende analyse af de 91 personer, der gennemførte studiet. Hvis frafaldet i de 2 grupper er uens fordelt og skyldes manglende effekt eller lignende, er der risiko for selektionsbias. De 9 der udgik fra studiet gjorde det dog ikke pga. dårlig effekt af behandlingen men pga. andre faktorer som Helicobacter, dårlig smag og ukendte faktorer (ens i de 2 grupper), hvorfor risikoen for selektionsbias synes lav. Dårlig smag er dog et af effektmålene, så en vis selektionsbias foreligger. Dupont undgår selektionsbias ved at fastholde randomiseringen uanset behandlingseffekt og evt. eksklusion og ved at opgøre resultaterne ved intention to treat analyse. Selvom nogle eksluderes af forskellige årsager, bliver de fortsat medregnet under resultatanalysen. I Candy-studiet bliver 1 barn fra PEG gruppen og 4 børn fra laktulosegruppen ekskluderet inden intention to treat analysen pga. manglende data om effekt mål. De 4 børn fra laktulosegruppen udtamponerer på trods af igangværende lakserende behandling. Børnene medregnes i antallet af børn, der udtamponerer på ny men indgår ikke i intention to treat analysen af flere andre parametre (fx succesfulde afføringer per uge). Var disse børn fortsat i intention to treat analysen, kan man forestille sig, at laktuloses effektmål ville udtyndes yderligere og effekten af PEG være større. Da de 4 personer, der udgår i laktulosegruppen formentlig adskiller sig fra den ene der udgår i PEG-gruppen opstår selektionsbias - de 4 der udgår, har en anden sygdomsrisiko (mere forstoppet, dårligere compliance etc.) end de resterende. Normalt undgår man netop selektionsbias i intention to treat analyser ved at evt. ekskluderede forsøgspersoner fortsat indgår i de 2 grupper. Hvad Candy kalder intention to treat burde nærmere hedde per protokol. En grund til, at de ikke indgår i de øvrige resultater, kan være, at der simpelthen ikke er oplysninger nok om øvrige parametre. På samme måde er der i Gremses studie en formodet overvurdering af laktuloses effekt pga. selektionsbias. 7 personer udgår fra studiet de første 14 dage pga. mangelfuld effekt, heraf 6 fra laktulosegruppen. Vi ved ikke, hvordan det gik disse 7 personer, og de indgår altså ikke i de senere resultatanalyser. Ved alle studierne er der tale om relativt bløde (subjektive) effektmål som dagbogsføring omkring afføringskonsistens, form, appetit, bivirkninger, afføringsbesvær etc. Dette burde umiddelbart være en svaghed i studierne, men da det er lige svært at definere disse kategorier uanset, hvilken behandlingsgruppe man tilhører, er det ikke et problem. Det er også et af de problemer, man står med i den kliniske hverdag, når man skal vurdere behandlingseffekten. En svaghed i studierne er, at der ikke er tale om ækvivalente doser af PEG og laktulose. Candy bruger i gennemsnit dobbeltdosis laktulose i forhold til normalt anbefalede doser. Havde man brugt laktulose i normalt anbefalede doser, havde effekten af PEG måske været forholdsvis bedre. Samtidig kan de høje doser laktulose være medvirkende til flere bivirkninger i laktulosegruppen (dog insignifikant). I studiet af Gremse er der taget højde for forskellig vægt på børnene og ækvivalente doser. Til gengæld er det ikke muligt at titrere dosis af det aktive stof ud fra effekt, hvilket kan være en ulempe. I praksis vil der altid 11

13 være en vis justering af dosis alt efter behandlingsrespons. En styrke ved vores litteraturstudie er, at vi ved vores søgning mener at have fundet alle relevante artikler. Samtidig foregår studierne i vestlige lande, hvor resultaterne fint kan overføres til danske børn. En svaghed er, at det er svært at sammenligne de forskellige studier, da de diagnostiske inklusionskriterier varierer, og da der er stor aldersspredning. I det enkelte studie er det ikke det store problem, da man ved randomiseringen forsøger at lave sammenlignelige grupper. Man forsøger også at tage højde for aldersspredning ved dosisjustering i forhold til alder eller vægt i flere af studierne. Der er i alle studierne tale om raske børn med formodet funktionel obstipation. Dermed er de sammenlignelige med børn i almen praksis. Sværhedsgraden af obstipation varierer, og flere af børnene er mere obstiperede, end de fleste børn vi ser i almen praksis (tabel 1). Spørgeskema I vores spørgeskemaundersøgelse finder vi, at movicol er det foretrukne præparat hos 63 % af de praktiserende læger, når de udskriver medicin til behandling af børn med obstipation. 33 % vælger laktulose som førstevalg. Når vi kigger på køn, alder og ordinationshyppighed finder vi, at kvinder oftere ordinerer medicin til børn med obstipation, og at kvinderne hyppigere benytter movicol end øvrige laksantia. Læger, der udskriver medicin til målgruppen mere end 2 gange om måneden, udskriver hyppigere movicol end læger, der udskriver mindre medicin og læger under 51 år vil oftest vælge movicol. Ingen af resultaterne er signifikante. At movicol bliver udskrevet i hovedparten af tilfældene overrasker os, idet vores hypotese var, at laktulose var det mest anvendte. Der kan være flere årsager til dette resultat. For det første er vores hypotese primært udformet ud fra vores erfaringer fra henviste børn i alle aldersgrupper til pædiatrisk afdeling dvs. også børn under 2 år, hvorimod vi i spørgeskemaundersøgelsen kun har fokuseret på børn over 2 år. Børn under 2 år vil typisk være i behandling med laktulose, da det er det eneste godkendte præparat til denne aldersgruppe. Samlet set er det rimeligt at antage, at laktulose udgør mere end de 33 %, vi finder i spørgeskemaundersøgelsen, hvis man ser på alle børn fra 0-15 år. Børn under 2 år udgør en betydelig andel af henviste børn med forstoppelse på pædiatrisk afdeling, og man vil derfor møde mange obstiperede børn i behandling med laktulose. For det andet kan vi i litteraturstudiet konkludere, at movicol ser ud til at virke bedre end laktulose, blandt andet pga. hyppigere tilfælde af udtamponering under behandling med laktulose. Dette kan betyde, at relativt flere laktulosebehandlede børn vil blive henvist til børneafdelingen pga. behandlingssvigt i forhold børn behandlet med movicol. En tredje forklaring på, at movicol udskrives hyppigst i vores spørgeskemaundersøgelse kan skyldes, at undersøgelsen er foretaget i en selekteret lægegruppe - praktiserende læger, som har tilknyttet uddannelseslæger i forskningstræning. Det kan ikke afvises, at tutorlæger er mere tilbøjelige til at vælge en nyere behandling(movicol) af obstipation hos børn end øvrige læger. Det er ikke så overraskende, at ældre læger oftere vælger laktulose end movicol. De har sandsynligvis større erfaring med laktulose, som har været på markedet i længere tid. Samtidig beskrives laktulose som et ligeværdigt alternativ til movicol i opslagsværker til almen praksis(10,11,12). Vi kan se, at kvindelige læger oftere iværksætter behandling med laksantia end mændene, og det kan skyldes, at kvinderne måske ser flere børn i hverdagen. 12

14 Da movicol og laktulose begge findes i håndkøb, kan man ikke udtale sig om den sande fordeling imellem de to præparater, og teoretisk set kunne laktulose reelt være mest benyttet, selvom 63 % af lægerne i undersøgelsen udskriver movicol. Den største svaghed i vores undersøgelse er det lave deltagerantal, som betyder, at vi ikke har styrke nok til at vise signifikante resultater, men også umuliggør yderligere stratificering af resultaterne. Konsekvensen er, at vores undersøgelsesresultater dybest set kunne være tilfældige. Vi kan derfor ikke med sikkerhed sige, hvilket præparat der er det foretrukne i almen praksis. Vi er tilfredse med den høje svarprocent, som kan skyldes, at skemaet var enkelt og overskueligt men også, at vi fik vores kollegaer til direkte at give den praktiserende læge skemaet i hånden og anmode om svar. I spørgsmålet vedrørende ordinationshyppighed angav mange læger et interval, hvilket betød at vi måtte fortolke på svaret. Det havde været en fordel, at vi havde angivet svarmuligheder eksempelvis under eller over 2 gange om måneden. For at opnå større styrke i undersøgelsen havde det været ideelt at udspørge en større antal af praktiserende læger, men det ville være uden for rammerne af denne opgave. Derfor begrænsede vi undersøgelsen til at omfatte alle tutorpraksis fra vores forskningstræningshold. Priser Laktulose fås i håndkøb i flere forskellige størrelser, jo større flaske des billigere. 100 ml koster 46 kr., 500 ml koster 90 kr. og 1000 ml koster 140 kr. Movicol fås ligeledes i håndkøb. 8 breve koster 55 kr., 20 breve 120 kr., 50 breve 246 kr., 100 breve 415 kr. Movicol Junior er receptpligtigt og fås kun i en størrelse. 30 stk. koster 130 kr. Til børn gives enkelttilskud fra sundhedsstyrelsen på 60 % til alle laksantia. Alle ovenstående præparater findes som substitutionspræparater, men prisforskellen er på nuværende tidspunkt minimal. For at sammenligne prisen for behandling med laktulose og movicol laver vi et regneeksempel på vedligeholdelsesbehandling af et 4-årigt barn med funktionel obstipation. Anbefalet dosis barn 4 år Laktulose 10 ml dagligt Movicol ½ brev dagligt Movicol Junior 1 brev dagligt Tabel 8. Priser Billigste pris pr dag (inkl. tilskud) 0,6 kr. 0,8 kr. 1,7 kr. Sammenfattende er laktulose billigst, movicol 20 øre dyrere pr dag og movicol junior næsten 3 gange så dyrt som laktulosebehandling. 13

15 Konklusion Vi kan med vores spørgeskemaundersøgelse ikke konkludere om praktiserende læger vælger movicol eller laktulose som førstevalg. Det ser ud til, at movicol og laktulose på flere måder er ligeværdige. Laktulose har en bedre smag og er billigst, men prisforskellen er så lille, at den ikke bør være afgørende i valg af behandling. Der er ingen studier, der viser, at laktulose har en bedre effekt. Derimod er der i flere studier evidens for, at movicol har bedre virkning, mindre risiko for udtamponering, mindre behov for brug af klyx og færre gastrointestinale bivirkninger. Movicol bør derfor være førstevalgspræparat i behandling af funktionel obstipation hos børn. 14

16 Litteraturliste 1. Candy DC, Edwards D, Geraint M: Treatment of Faecal Impaction with Polyethylene Glycol Plus Electrolytes (PGE + E) Followed by a Double-blind Comparison of PEG + E Versus Lactulose as Maintenance Therapy, J Pediat Gastroenterol Nutr Jul;43(1): Dupont C et al: Double-blind Randomized Evaluation of Clinical and Biological Tolerance of Polyethylene Glycol 4000 Versus Lactulose in Constipated Children, J Pediatr Nutr Nov;41(5): Voskuijl W et al: PEG 3350 (Transipeg) versus lactulose in the treatment of childhood functional constipation: a double blind, randomised, controlled, multicentre trial, Gut Nov;53(11): Gremse DA et al: Comparison of Polyethylene Glycol 3350 and Lactulose for Treatment of Chronic Constipation in Children, Clin Pediat (Phila) May;41(4): Bae SH, Son JS, Lee R: Effect of fluid intake on the outcome of constipation in children: PEG 4000 versus lactulose, Pediatr Int Aug;52(4): doi: /j X x. 6. Pijpers MAM et al: Currently recommended treatments of childhood constipation are not evidence based: a systematic literature review on the effect of laxative treatment and dietary measures, Arch Dis Child Feb;94(2): Epub 2008 Aug 19. Review. Erratum in: Arch Dis Child Aug;94(8): Thomson MA et al: Polyethylene glycol 3350 plus electrolytes for chronic constipation in children: a double blind, placebo controlled, crossover study, Arch Dis Child 2007 Nov;92: Jouët P et al: Effects of therapeutic doses of lactulose vs. polyethylene glycol on isotopic colonic transit, Aliment Pharmacol Ther May;27(10): Epub 2008 Feb Fritz E et al: Effect of lactulose and polyethylene glycol on colonic transit, Aliment Pharmacol Ther 2005;21: Lægehåndbogen Praktisk Medicin 2011 (Udgivet af Dagens Medicin, faglig redaktør Jens Georg Hansen) Vejledning på Pædiatrisk afdeling, Aalborg Sygehus Dansk Pædiatrisk Selskab Produktresume for movicol 15

17 Bilag 1 Obstipation hos børn Vi er ved at lave en forskningsopgave om børn med obstipation. I den forbindelse har vi nogle spørgsmål, som vi håber, du vil svare på. 1) Hvilket præparat bruger du som førstevalg i behandlingen af obstipation hos børn over to år? Laktulose Movicol / Movicol Junior Andet 2) Hvor mange gange om måneden ordinerer du medicinsk behandling til børn over 2 år med obstipation? 3) Hvad er dit køn? Mand Kvinde 4) Hvor gammel er du? Mange tak for hjælpen! Resultatet af undersøgelsen kan findes i vores opgave fra januar 2012 på hjemmesiden Venlig hilsen Læge Thomas Wacher Lentz Læge Anne Esbjørn Andersen Læge Anne Borgbjerg Møller 16

18 Bilag 2 Protokol Titel: Behandling af obstipation hos børn movicol eller laktulose Forskningsspørgsmål: Er movicol bedre end laktulose i behandling af obstipation hos børn? Vælger de praktiserende læger movicol eller laktulose som 1. valgsbehandling? Baggrund: Obstipation hos børn er en relativ hyppig tilstand/lidelse og er årsag til mange besøg i almen praksis. Omkring 20% af alle børn i alderen 4 18 år har på et eller andet tidspunkt haft obstipation. Prævalensen af obstipation hos børn under 2 år er ca. 3%. Fækal inkontinens er oftest en følge af kronisk obstipation. Prævalensen af fækal inkontinens (enkoprese) er ca. 3% hos raske skolebørn. (selvfølgelig hyppigere hos børn i tidl. Skolealder) Obstipation kan deles i 2 grupper afhængig af årsag. Organisk obstipation skyldes en tilgrundliggende strukturel eller biokemisk lidelse (f.eks Hirschprung/CF/Crohn) og udgør ca. 5%. De resterende 95% samles under betegnelsen funktionel obstipation det er denne gruppe vi vil koncentrere os om i opgaven. Funktionel obstipation defineres udfra ROMIII kriterierne SKEMA sættes ind senere Funktionel obstipation kan skyldes en lang række forhold f.eks. analfissur, psykosociale forhold, dårlige toiletvaner, forudgående infektion, dehydrering, gastroenterit, anstrengelse for at holde på afføringen. Symptomerne herpå kan være mavesmerter, analfissur, stercoral diarre, fækal inkontinens, knoldet afføring, dårlig trivsel med vekslende appetit, urinvejsinfektion, dag og natinkontinens. Når man taler om obstipation er det også godt at kende de normale grænser for afføring der afhænger af alder. Ammede spædbørn: 6 gange dagligt 1 gang ugentligt Flaskeernærede børn: 1 gang dagligt Småbørn: 1-2 gange dagligt Større børn: 1 gang dagligt Behandling af funktionel obstipation har i mange år bestået af osmotisk virkende laxantia som laktulose. Hovedvirkningen af laktulose er at det udgøres af ikke absorberbare stoffer der bliver i tarmen og trækker vand over tarmvæggen hvormed afføringen blødgøres. På børneafdelingen har vi erfaret at movicol ofte benyttes i stedet. Movicol eller PEG er også et osmotisk virkende laxantia der i modsætning til laktulose ikke giver elektrolytforskydelser over tarmvæggen. Movicol findes i en udgave med elektrolytter og en uden (Movicol Junior). Hidtil har movicol ikke været godkendt til børn men indenfor det seneste halve år er det også for praktiserende læger blevet muligt at udskrive movicol junior. 17

19 Bilag 2 (fortsat) Vores fornemmelse er, at laktulose fortsat er det foretrukne 1. valgspræparat i praksis. Dette står i modsætning til den gængse behandling på børneafdelingen hvor movicol er førstevalg. Vi vil med vores opgave forsøge at belyse om movicol er bedre end laktulose ved behandling af obstipation hos børn over 2 år. Endvidere vil vi lave en spørgeskemaundersøgelse i almen praksis for at finde ud af, om vi har ret i vores teori om praktiserende lægers valg af laksantia.. Til baggrundsafsnittet vil vi søge viden i relevante vejledninger fra Dansk Pædiatrisk selskab, Lægehåndbogen, Praktisk medicin, UptoDate. Formål: Vi vil finde ud af, om der er evidens for at movicol er bedre end laktulose i behandling af obstipation hos børn. Endvidere vil vi prøve at belyse den gængse behandling i almen praksis. Eventuelt vil vi lave en vejledning til vores kolleger i almen praksis Materiale og metode: Vi vil lave et litteraturstudie og finde ud af, om der er evidens for at bruge movicol fremfor laktulose som førstevalgspræparat til behandling af obstipation hos børn. Vi laver en MESH-søgning på pubmed med søgeordene: constipation AND child AND polyethylene glycols AND lactulose. Herved fremkommer 9 artikler. Vi laver en limit med dansk eller engelsk sprogede artikler og har 8 artikler tilbage. Vi fravælger 2 artikler som henholdsvis omhandler neurogen obstipation hos børn med myelomeningocele og effekt af væskeindtag ved obstipation hos børn. De 6 resterende artikler er: Candy D, Belsey J: Macrogol (polyethylene glycol) laxatives in children with functional constipation and faecal impaction: a systematic review 2008 Pijpers MA, Tabbers MM, Benninga MA, Berger MY: Currently recommended treatments of childhood constipation are not evidence based: a systematic litterature review on the effect of laxative treatment and dietary measures 2008 Candy DC, Edwards D, Geraint M: Treatment of Faecal Impaction with Polyethelene Glycol Plus Electrolytes (PGE + E) Followed by a Double-blind Comparison of PEG + E Versus Lactulose as Maintainance Therapy 2006 Dupont C et al: Double-blind Randomized Evaluation of Clinical and Biological Tolerance of Polyethylene Glycol 4000 Versus Lactulose in Constipated Children 2005 Voskuijl W et al: PEG 3350 (Transipeg) versus lactulose in the treatment of childhood functional constipation: a double blind, randomised, controlled, multicentre trial 2004 Gremse DA et al: Comparison of Polyethylene Glycol 3350 and Lactulose for Treatment of Chronic Constipation in Children 2002 Vi vil gennemlæse artiklerne og udvælge de mest relevante til at analysere på. Vi bruger danske vejledninger fra Dansk Pædiatrisk Selskab, Lægehåndbogen, Praktisk Medicin, PRI for at underbygge vores formodning om at movicol er førstevalgspræparatet. 18

20 Bilag 2 (fortsat) For at få et lille indblik i den gængse behandling i praksis udarbejder vi et spørgeskema til de praktiserende læger i vores kollegers praksis. Spørgeskemaet sender vi per mail til vores kolleger på forskningstræningsholdet, som så printer ud og uddeler til alle praktiserende læger i de praksis de er tilknyttet. Tidsplan, aftaler, opgaver og projektgruppe: (2. SPA) Udsende spørgeskemaer + læsning af artikler 5+6/10 (3+4. SPA) Analyse og gennemgang af artikler 25/10 (2.PKD) Modtager spørgeskema 26/10 (5. SPA) Arbejde med spørgeskemaer 31/10+1/11 (6.+7. SPA) Vejledersamtale den 2/11 kl. 15 ( SPA) sammenskrivning og layout Gruppen består af Anne Esbjørn Andersen, Thomas Wacher Lentz og Anne Borgbjerg Møller Anne B laver introduktionsafsnittet, Anne E laver metodeafsnittet og Thomas laver spørgeskema. Vi læser hver især alle artiklerne, men deler dem på forhånd ud så vi hver går i dybden med nogle bestemte artikler og står for gennemgangen af disse. Resultater og diskussion er vi fælles om, idet vi fra gang til gang fordeler opgaverne. Vejleder er Mogens Vestergaard 19