SKADEANMELDELSE Afbestillingsforsikring

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "SKADEANMELDELSE Afbestillingsforsikring"

Transkript

1 Skadeanmeldelse sendes til: Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg Tlf Fax SKADEANMELDELSE Afbestillingsforsikring Når De udfylder denne anmeldelse, beder vi Dem tænke på, at Deres oplysninger er det arbejdsgrundlag, vi har til at behandle Deres skade. Hvis vi ikke får de nødvendige oplysninger, er vi nødsaget til at stille Dem supplerende spørgsmål, og det kan desværre forsinke sagens behandling. Vi beder Dem derfor besvare blankettens spørgsmål omhyggeligt og supplere, hvis De mener, der er specielle forhold, der ikke bliver belyst tydeligt nok i anmeldelsens rubrikker. Vi skal gøre opmærksom på, at fremsendelse af denne skadeanmeldelse ikke er ensbetydende med accept af erstatningspligten. Såfremt De har spørgsmål i anledning af skaden eller i forbindelse med udfyldelse af anmeldelsen, er De naturligvis velkommen til at kontakte vores skadeafdeling. Med venlig hilsen

2 Skadeanmeldelse sendes til: Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg Tlf Fax SKADEANMELDELSE Afbestillingsforsikring FORSIKRINGSTAGER Telefon Forsikringsoplysninger Forsikringen er på mit kreditkort Hvis ja, udfyld da: Privatkort Erhvervskort De første 6 cifre i kreditkortnr. og de sidste 4 XXXX Kreditkortet er udstedt af Angiv kreditkorttype Hvis ja, angiv CVR-nr Er De momsregistreret? Hvis nej, udfyld da: Jeg har selv købt forsikringen Hvis nej, hvor er forsikringen da købt? Selskab Sygdomsramte/tilskadekomne Telefon Bankoplysninger En evt. erstatning kan IKKE overføres til et kreditkort, men vil i stedet blive overført til din bankkonto. Bank Registreringsnr. Kontonr. SWIFT/BIC IBAN

3 Erhvervsrejseforsikring via dit firma - hvis ja, angiv da selskab og policenummer. Forsikringsselskab Oplysninger om rejsen Formål: Ferie Erhverv Ferie og erhverv Andet: Afrejsedato: / år Kl. Planlagt hjemkomst / år Kl. Rejsearrangør: Luftfartselskab: Rejsens pris Rejsen pris eksklusiv afbestillingsforsikring Er der modtaget refusion fra rejsearrangøren? Hvor meget udgør kravet? Køb af rejse Kreditkort Firmakonto Kontant/betalingsoverførsel Visa/dankort Såfremt betalingen er foretaget med kreditkort/firmakonto, skal nedenstående bemærkes og udfyldes Husk at vedlægge kontoudtog der viser, at billetten er betalt med kreditkortet/firmakontoen. Angiv kreditkort og kreditkorttype. Kreditkort Type Lægeoplysninger på skadelidtes egen læge Rejsedeltagere Hvorledes er/var skadelidte/afdøde beslægtet med forsikringstageren? Ægtefælle/samlever Svoger/svigerinde Forælder/svigerforælder Bedsteforælder Barn/svigerbarn/barnebarn Bror/søster Ledsager Angiv alle personer, som har afbestilt samme billet Relation til forsikringstageren Andre forsikringer/kreditkort Har De tegnet en lignende forsikring? Selskab - angiv forsikringsselskab og policenummer Anmeldt? Har De en anden forsikring, som er tilknyttet et kreditkort (f.eks. Mastercard, Eurocard, Diners etc.)? Kreditkort Type, angiv kreditkort og type

4 Underskrift Undertegnede erklærer på tro og love, at ovennævnte oplysninger er i overensstemmelse med sandheden. Undertegnede giver samtidig tilladelse til at indhente akter/oplysninger, der måtte være nødvendige til vurdering af skaden samt spørgsmål i forbindelse hermed. Ligeledes giver undertegnede tilladelse til at videresende disse akter/oplysninger til andre selskaber, der skal foretage udbetaling af erstatning i anledning af skaden. VIGTIGT! Vi gør opmærksom på, at erstatningskravet skal dokumenteres, og at bilag skal indsendes i original stand. Underskrift OBS! Side 5 (Samtykke til indhentning af helbredsoplysninger mv.) skal udfyldes af den sygdomsramte/tilskadekomne. Hvis den sygdomsramte/ tilskadekomne er under 18 år, skal erklæringen udfyldes af denne forælder/værge. Lægeerklæring Patientens navn Startdato (hvis patienten skulle deltage i arrangementet) Hvilken sygdom/tilskadekomst drejer det sig om? Angiv nøjagtig diagnose på dansk og latin Dansk Latin Hvornår fik patienten denne sygdom/skade? og sted for første konsultation vedrørende den aktuelle sygdom/skade Sted Hvornår påbegyndte De udredning, der relaterer sig til patientens gener? Hvornår fik patienten de første symptomer? Kun relevant, hvis patienten skal deltage i arrangementet: Skønner du, at lidelsen/almentilstanden er en hindreng for at deltage i arrangementet? Hvis ja, hvorfor? Har patienten tidligere lidt af samme sygdom/symptomer? Hvis ja, hvornår? Ved kronisk lidelse: Er der indtrådt en akut uventet forværring? Hvis ja, hvornår? Er patienten blevet henvist til speciallæge, hospital eller andet? Hvis ja, hvornår? Hvortil? Bemærkninger (særlige forhold, der bør inddrages i sagens behandling) Denne attest er udfærdiget af undertegnede i overensstemmelse med mine optegnelser, mit kendskab til patienten, mine spørgsmål til aptienten og min undersøgelse. Lægens underskrift / År Stempel Lægens /SE-nr.

5 Samtykke til indhentning af helbredsoplysninger m.v. (FP602) Derfor skal du give samtykke Når du rejser krav om udbetaling fra dit forsikringsselskab, har du i henhold til forsikringsaftaleloven pligt til at give dit forsikringsselskab alle tilgængelige og relevante oplysninger. AIG behandler sagen på vegne af dit forsikringsselskab. Du har derfor pligt til at give AIG alle oplysninger, som kan have betydning for bedømmelsen af din sag og for fastsættelsen af forsikringsydelsens størrelse. Udbetaling af forsikringen Du har ifølge loven først krav på at få udbetaling fra din forsikring 14 dage efter, AIG har fået de oplysninger, som er nødvendige for, at vi kan bedømme din sag og fastsætte størrelsen af forsikringsudbetalingen. Det følger af forsikringsaftaleloven. Din læge kan videregive helbredsoplysninger m.v. Din læge kan med dit samtykke videregive oplysninger om dine helbredsforhold, oplysninger om øvrige private forhold og andre fortrolige oplysninger. Det følger af sundhedsloven. Du kan altid trække samtykket tilbage Dit samtykke gælder i et år efter, at du har givet det. En kopi af dette samtykke bliver givet til alle, som AIG ønsker at få helbredsoplysninger m.v. fra. Hvis du fortryder dit samtykke, kan du altid vælge at trække det tilbage. Du får besked hver gang AIG indhenter oplysninger Hver gang AIG indhenter konkrete helbredsoplysninger m.v., får du besked om, hvorfor oplysningerne ønskes indhentet, hvilke oplysninger der indhentes, præcis for hvilken periode og hos hvem, vi ønsker at hente oplysningerne. Samtykke Jeg giver hermed mit samtykke til, at AIG kan indhente alle relevante oplysninger. Det kan være sygdomsoplysninger, oplysninger om mine helbredsforhold, herunder kontakt til sundhedsvæsenet, oplysninger om sociale forhold m.v. Oplysninger kan indhentes fra praktiserende læger, sygehuse og andre relevante dele af sundhedsvæsenet, hos offentlige myndigheder, herunder kommune, Arbejdsskadestyrelsen og politi samt hos andre forsikringsselskaber og pensionskasser. Samtykket omfatter helbredsoplysninger frem til det tidspunkt, hvor AIG har bedømt mit eller forsikringstagerens eventuelle krav på at få forsikringen udbetalt. Kopi af dette samtykke gives til den læge, kommune m.fl., der anmodes om at give oplysninger til AIG. Underskrift Lægeforeningens Attestudvalg har godkendt, at denne samtykkeerklæring kan anvendes til at indhente helbredsoplysninger m.v. fra læger. Når der indhentes oplysninger, sker det ved en aftalt erklæring, som suppleres med kopi eller uddrag af relevant journalmateriale, hvis forsikringsselskabet anmoder om det. Lægeforeningen og Forsikring & Pension 2008

SKADEANMELDELSE Fører- og passagerulykkesforsikring

SKADEANMELDELSE Fører- og passagerulykkesforsikring Skadeanmeldelse sendes til: Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg Tlf +45 91 37 53 00 Fax +45 33 11 33 40 www.aig.dk SKADEANMELDELSE Fører- og passagerulykkesforsikring Når De udfylder denne anmeldelse,

Læs mere

SKADEANMELDELSE Tilkaldelse

SKADEANMELDELSE Tilkaldelse Skadeanmeldelse sendes til: Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg Tlf +45 91 37 53 00 Fax +45 33 11 33 40 www.aig.dk SKADEANMELDELSE Tilkaldelse Når De udfylder denne anmeldelse, beder vi Dem tænke

Læs mere

SKADEANMELDELSE WebSafe

SKADEANMELDELSE WebSafe Skadeanmeldelse sendes til: anmeldelse@aig.com Eller: Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg Tlf +45 91 37 53 00 Fax +45 33 11 33 40 SKADEANMELDELSE WebSafe Når De udfylder denne anmeldelse, beder

Læs mere

SKADEANMELDELSE. Skadenummer (Udfyldes af If, hvis det er en ny skade) Rejsen pris (kr.): Er der modtaget refusion fra rejsearrangøren?

SKADEANMELDELSE. Skadenummer (Udfyldes af If, hvis det er en ny skade) Rejsen pris (kr.): Er der modtaget refusion fra rejsearrangøren? SKADEANMELDELSE IF REJSEFORSIKRING AFBESTILLING AF REJSE Policenummer: Skadenummer (Udfyldes af If, hvis det er en ny skade) FORSIKRINGSTAGER Navn: Adresse: Telefon nr.: Post nr. og by: E-mail: SYGDOMSRAMTE

Læs mere

Skadenummer (udfyldes af If) Tandlæge, fysioterapi, kiropraktik Sygeledsagelse/Tilkaldelse

Skadenummer (udfyldes af If) Tandlæge, fysioterapi, kiropraktik Sygeledsagelse/Tilkaldelse 1. Policenummer Skadenummer (udfyldes af If) For- og efternavn Adresse Postnr. og by E-mail Tlf. privat Tlf. arbejde Mobil 2. Skadelidte For- og efternavn Adresse Postnr. og by E-mail Tlf. privat Tlf.

Læs mere

SKADEANMELDELSE. Skadenummer (udfyldes af If, hvis det er en ny skade)

SKADEANMELDELSE. Skadenummer (udfyldes af If, hvis det er en ny skade) SKADEANMELDELSE IF REJSEFORSIKRING Policenummer: Skadenummer (udfyldes af If, hvis det er en ny skade) FORSIKRINGSTAGER Navn: CPR nr.: Adresse: Telefon nr.: Post nr. og by: E-mail: SKADELIDTE Navn: CPR

Læs mere

ANMELDELSE AF SYGDOM/LIDELSE

ANMELDELSE AF SYGDOM/LIDELSE ANMELDELSE AF SYGDOM/LIDELSE SUNDHEDSSIKRING Danica Pension Parallelvej 17 2800 Kgs. Lyngby Danmark Telefon 70 25 02 03 Forsikringsnr. Navn CPR-nr. Adresse Telefonnr. Mobilnr. Udfyldes af forsikrede. Alle

Læs mere

AFBESTILLING AF REJSE SKADEANMELDELSE

AFBESTILLING AF REJSE SKADEANMELDELSE AFBESTILLING AF REJSE SKADEANMELDELSE Hvis du ønsker at kommunikere med If på e-mail, så indtast venligst din adresse her: FØLGENDE SKAL ALTID VEDLÆGGES: Originale rejsebeviser / flybilletter. Dokumentation

Læs mere

SKADEANMELDELSE Tandskade

SKADEANMELDELSE Tandskade Skadeanmeldelse sendes til: AIG Europe Limited Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg Tlf +45 91 37 53 00 Fax +45 33 11 33 40 www.aig.dk SKADEANMELDELSE Tandskade Der er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen

Læs mere

Skadeanmeldelse - Erhvervsrejse

Skadeanmeldelse - Erhvervsrejse Skadeanmeldelse - Erhvervsrejse Sygdom, tilskadekomst, ulykke, hjemtransport, personassistance Forsikringstager Skadenr. (policenr. + skadedato) Firmanavn CVR-nr. Firmaadresse Postnr. By Firma e-mail Firmatelefon

Læs mere

Reg.nr: Kontonr: Pengeinstitut: Skadested: Skaden sket: dag / 20 kl. Hvordan skete skaden? Ulykken skete: Under arbejde for arbejdsgiver

Reg.nr: Kontonr: Pengeinstitut: Skadested: Skaden sket: dag / 20 kl. Hvordan skete skaden? Ulykken skete: Under arbejde for arbejdsgiver SKADEANMELDELSE Tandskade Skadeoplysninger Forsikringstager Firma Navn: Adresse: CVR Nr..: E-mail adresse: Police nr. Kontaktperson: Postnr. og by: Telefonnr.: Skadelidte Navn: Adresse: Cpr.nr.: Postnr.

Læs mere

Anmeldelse Skade på lejet bil

Anmeldelse Skade på lejet bil Skade på lejet bil Undgå hæfteklammer brug clips! Vi scanner bilagene Forsikringstager Skadenr. (udfyldes af Codan) Referencenummer: Tlf. arb/privat 581 544 677 3 E-mail CPR-nr. Underskrift Undertegnede

Læs mere

Sygdom/Tilskadekomst Skadeanmeldelse - Tryg/Nordea

Sygdom/Tilskadekomst Skadeanmeldelse - Tryg/Nordea Sygdom/Tilskadekomst Skadeanmeldelse - Tryg/Nordea Forsikringstager Skadenr. (policenr. + skadedato) Forsikringstager Telefon privat/mobil Træffes bedst E-mail Rejseforsikring tilknyttet Nordea kreditkort

Læs mere

SKADEANMELDELSE Ulykkestilfælde

SKADEANMELDELSE Ulykkestilfælde Skadeanmeldelse sendes til: Kalvebod Brygge 45 DK-1560 København V Tlf +45 33 73 24 00 Fax +45 33 73 24 70 www.aig.dk SKADEANMELDELSE Ulykkestilfælde Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen så udførligt

Læs mere

A. Besvares ved fuldstændigt erhvervsevnetab Fra hvilken dato er du fuldstændig uarbejdsdygtig? / 20

A. Besvares ved fuldstændigt erhvervsevnetab Fra hvilken dato er du fuldstændig uarbejdsdygtig? / 20 Borupvang 4 Telefon 44 74 70 35 Topdanmark Livsforsikring A/S 2750 Ballerup Fax 44 74 43 44 I: CVR-nr.: 19625087 Att. Liv Skadebehandling III: CVR-nr.: 25084098 Topdanmark Link Livsforsikring A/S CVR-nr.:

Læs mere

Skadeanmeldelse Sygdom, hjemtransport, tilskadekomst, sygeledsagelse, tilkaldelse, hjemkaldelse, erstatningsmedarbejder

Skadeanmeldelse Sygdom, hjemtransport, tilskadekomst, sygeledsagelse, tilkaldelse, hjemkaldelse, erstatningsmedarbejder Skadeanmeldelse Sygdom, hjemtransport, tilskadekomst, sygeledsagelse, tilkaldelse, hjemkaldelse, erstatningsmedarbejder Idrætsrejseforsikringen DIF og DGI Policenr. 654 1440 938 828 Rejsearrangør Navn

Læs mere

Hvor blev du undersøgt første gang efter skaden? Hos: Hvornår? dag d. / 201_ kl. :

Hvor blev du undersøgt første gang efter skaden? Hos: Hvornår? dag d. / 201_ kl. : OK Børneulykkesforsikring Skadeanmeldelse Forsikrings- Navn: Tager Adresse: By: CPR. nr.: Tlf.: Post nr. Oplys venligst reg.nr. og konto nr. til dit pengeinstitut, til brug for evt. skadeudbetaling. Oplysningerne

Læs mere

Hvornår: md/år. Dato: Underskrift:

Hvornår: md/år. Dato: Underskrift: ANSØGNING OM INVALIDEPENSION Navn: Telefonnr.: Adresse: Postnr. og by: CPR-nr.: E-mail: Stilling: Beskriv dit arbejde: Antal børn under 24 år: Børns CPR-nr.: Egen læges navn og adresse: 1 Hvad er årsagen

Læs mere

ANSØGNING OM INVALIDEPENSION

ANSØGNING OM INVALIDEPENSION ANSØGNING OM INVALIDEPENSION Navn: Telefonnr.: Adresse: Postnr. og by: Cpr.nr.: E-mail: Stilling: Beskriv dit arbejde: Antal børn under 24 år: Børns cpr.nr.: Egen læges adresse: 1 Hvad er årsagen til din

Læs mere

Navn Cpr.nr. - Beskæftigelse

Navn Cpr.nr. - Beskæftigelse Navn _Spare og Låneforeningen for Lærere og Lærerinder i Odense Helbredserklæring L Adresse Policenr. 646 972 516 0 Helbredsoplysninger for: Navn Cpr.nr. - Beskæftigelse Adresse Postnr. og by Ved besvarelse

Læs mere

FORENEDE GRUPPELIV. Vejledning. For at få behandlet ansøgningen er der nogle praktiske forhold der skal gøres opmærksom på.

FORENEDE GRUPPELIV. Vejledning. For at få behandlet ansøgningen er der nogle praktiske forhold der skal gøres opmærksom på. FORENEDE GRUPPELIV Vejledning - ved ansøgning om præmiefritagelse * - invalidesum - invaliderente. For at få behandlet ansøgningen er der nogle praktiske forhold der skal gøres opmærksom på. 1. Ansøgningsskemaets

Læs mere

Hvis helbredserklæringen ikke er fuldstændig udfyldt vil den blive sendt retur så du kan tilføje de oplysninger der mangler.

Hvis helbredserklæringen ikke er fuldstændig udfyldt vil den blive sendt retur så du kan tilføje de oplysninger der mangler. Tak fordi I har valgt en Børneforsikring/Børneforsikring Super hos If! På de næste sider finder du helbredserklæringen som skal udfyldes i forbindelse med børneforsikringen du har købt hos os. Ved udfyldning

Læs mere

ANMELDELSE AF ULYKKE

ANMELDELSE AF ULYKKE ANMELDELSE AF ULYKKE Hvis du ønsker at kommunikere med If på e-mail, så indtast venligst din adresse her: Personskade Tandskade Policenummer: Skadenummer FORSIKRINGSTAGER Navn: CPR nr.: Telefon nr.: Post

Læs mere

SKADEANMELDELSE. Personskade/tandskade FORSIKRINGSTAGER TILSKADEKOMNE. Side 1 af 5. Fortsættes på næste side

SKADEANMELDELSE. Personskade/tandskade FORSIKRINGSTAGER TILSKADEKOMNE. Side 1 af 5. Fortsættes på næste side SKADEANMELDELSE Personskade/tandskade Personskade Tandskade Policenummer: Skadenummer: FORSIKRINGSTAGER Navn: CPR-nr.: Telefon: Postnr. og by: Mail: TILSKADEKOMNE Navn: CPR-nr.: Telefon: Postnr. og by:

Læs mere

1 Har du indenfor de sidste 5 år været undersøgt eller Årsag: behandlet hos følgende behandlere?

1 Har du indenfor de sidste 5 år været undersøgt eller Årsag: behandlet hos følgende behandlere? 5-årig helbredserklæring Navn CPR-nr. Adresse: Postnr.: E-mail: Arbejdsgiver Stilling/jobbeskrivelse Forsikringsnummer B: Du skal svare Ja eller Nej på alle spørgsmål. Ved pladsmangel brug sidste side

Læs mere

f. Får du medicin i forbindelse med din sygdom? f. Hvilken medicin?

f. Får du medicin i forbindelse med din sygdom? f. Hvilken medicin? Ansøgning om udbetaling og/eller præmiefritagelse ved nedsat erhvervsevne. Side 1 af 6 Forsikrede Dit fulde navn Cpr.nr. Adresse Postnr. By Stilling Telefon nr. Arbejdsgiver Mailadresse 1 a. Hvilken sygdom/ulykkestilfælde

Læs mere

Tak fordi du har valgt en Livsforsikring/Voksenforsikring/Voksenforsikring Super hos If!

Tak fordi du har valgt en Livsforsikring/Voksenforsikring/Voksenforsikring Super hos If! Tak fordi du har valgt en Livsforsikring/Voksenforsikring/Voksenforsikring Super hos If! På de næste sider finder du helbredserklæringen som skal udfyldes i forbindelse med forsikringen du har købt hos

Læs mere

AFTALE. Det aftales samtidig, at de nævnte blanketter ligeledes anvendes ved indhentning af oplysninger om afdøde patienter.

AFTALE. Det aftales samtidig, at de nævnte blanketter ligeledes anvendes ved indhentning af oplysninger om afdøde patienter. AFTALE Mellem Den Almindelige Danske Lægeforening og Rådet for Dansk Forsikring og Pension (nedenfor benævnt parterne) indgås herved nedenstående aftale om procedure for forsikringsselskabers og pensionskassers

Læs mere

Ulykkesforsikring skadeanmeldelse

Ulykkesforsikring skadeanmeldelse Van Ameyde Denmark ApS Lindevangs Alle 6 2000 Frederiksberg Ulykkesforsikring skadeanmeldelse Skadenr. (udfyldes af Van Ameyde): Policenr.: Personskade Tandskade Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelse

Læs mere

Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen så udførligt som muligt. Er anmeldelsen udfyldt korrekt, vil vi hurtigt kunne tage stilling til sagen.

Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen så udførligt som muligt. Er anmeldelsen udfyldt korrekt, vil vi hurtigt kunne tage stilling til sagen. Skadesanmeldelsen sendes til Handicappedes Gruppeforsikring Rolighedsvej 14B, Postbox 141 3460 Birkerød Skadesanmeldelse Ulykkestilfælde dødsfald Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen så udførligt

Læs mere

DFDS Seaways. Travel Guard Afbestillingsforsikring. Forsikringsbetingelser DFDS Seaways afbestillingsforsikring

DFDS Seaways. Travel Guard Afbestillingsforsikring. Forsikringsbetingelser DFDS Seaways afbestillingsforsikring DFDS Seaways Travel Guard Afbestillingsforsikring Forsikringsbetingelser DFDS Seaways afbestillingsforsikring TRAVEL GUARD Afbestillingsforsikring DFDS Seaways afbestillingsforsikring, gældende fra 1.

Læs mere

Funktionsattest ASK 210 Psykiske følger

Funktionsattest ASK 210 Psykiske følger Funktionsattest ASK 210 Psykiske følger afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling

Læs mere

Tilmelding til Gruppeliv - for medlemmer af Business Danmark

Tilmelding til Gruppeliv - for medlemmer af Business Danmark Tilmelding til Gruppeliv - for medlemmer af Business Danmark Medlem - Personoplysninger Cpr-nr. Navn: Adresse Postnr. By Alder 18-30 år 31-45 år 46-59 år Jeg tilmelder mig gruppelivsaftalen, der er aftalt

Læs mere

Anmeldelse af ulykkestilfælde

Anmeldelse af ulykkestilfælde Anmeldelse af ulykkestilfælde Når du udfylder skadesanmeldelsen, beder vi dig tænke på, at det er dine oplysninger, som danner grundlag for, at vi kan behandle skaden. Vi beder dig derfor besvare spørgsmålene

Læs mere

Skemaet skal returneres til: Forenede Gruppeliv, Postboks 442, Krumtappen 4, 2500 Valby Telefon 39 16 78 00 Fax 39 16 78 01 E-mail fg@fg.

Skemaet skal returneres til: Forenede Gruppeliv, Postboks 442, Krumtappen 4, 2500 Valby Telefon 39 16 78 00 Fax 39 16 78 01 E-mail fg@fg. Vejledning - Ved ansøgning om præmiefritagelse. For at få behandlet ansøgningen er der nogle praktiske forhold der skal gøres opmærksom på. 1. Ansøgning om præmiefritagelse Du skal udfylde ansøgningsskemaets

Læs mere

Anmeldelse Ulykkesforsikring Tandskade på voksen

Anmeldelse Ulykkesforsikring Tandskade på voksen Anmeldelse Ulykkesforsikring Tandskade på voksen Undgå hæfteklammer brug clips! Vi scanner bilagene Forsikringstager Navn Postnr. E-mail By Skadenr. (udfyldes af Codan) Policenr. Tlf. privat Tlf. arbejde

Læs mere

ASK 020 Generel funktionsattest

ASK 020 Generel funktionsattest afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller beskæftigelse:.. Arbejdsskadestyrelsens

Læs mere

Skadeanmeldelse Tryg/Nordea

Skadeanmeldelse Tryg/Nordea Skadeanmeldelse Tryg/Nordea Sygdom/Tilskadekomst Forsikringstager Skadenr. (policenr. + skadedato) Forsikringstager E-mail Træffes bedst Telefon privat/mobil Ferie i Europa Har du været på ferie under

Læs mere

Tilmelding til kort helbredserklæring ægtefælle/samlever/børnedækning Præmieopkrævning

Tilmelding til kort helbredserklæring ægtefælle/samlever/børnedækning Præmieopkrævning Tilmelding til kort helbredserklæring ægtefælle/samlever/børnedækning Præmieopkrævning på medarbejders privatadresse Policenr. for ægtefælle/samlever: Medarbejder Policenr. for medarbejdere: Postnr. By

Læs mere

TILMELDING eller ÆNDRING til CS FRIVILLIGE FORSIKRING aftale 90025

TILMELDING eller ÆNDRING til CS FRIVILLIGE FORSIKRING aftale 90025 TILMELDING eller ÆNDRING til CS FRIVILLIGE FORSIKRING aftale 90025 Jeg er medlem af CS og ønsker tilmelding/ændring af ovennævnte forsikring pr. / 20_ Forsikringen skal også dække min ægtefælle samlever

Læs mere

Anmeldelse af ulykkestilfælde

Anmeldelse af ulykkestilfælde Anmeldelse af ulykkestilfælde Når du udfylder skadesanmeldelsen, beder vi dig tænke på, at det er dine oplysninger, som danner grundlag for, at vi kan behandle skaden. Vi beder dig derfor besvare spørgsmålene

Læs mere

TILMELDINGSBLANKET FORENEDE GRUPPELIV GRUPPELIVSFORSIKRING

TILMELDINGSBLANKET FORENEDE GRUPPELIV GRUPPELIVSFORSIKRING Udfyld samtlige sider og send til: Politiforbundet, H.C. Andersens Boulevard 38, 1553 Kbh. K. TILMELDINGSBLANKET FORENEDE GRUPPELIV GRUPPELIVSFORSIKRING Efternavn og fornavn CPR-nummer Gade/vej Postnummer

Læs mere

1a: 1b: Helbredserklæring 2. Forsikrede

1a: 1b: Helbredserklæring 2. Forsikrede Helbredserklæring 2 Side 1 af 5 Forsikrede Dit fulde navn Cpr.nr. Postnr. og by Evt. mailadresse Stilling Telefon Når du udfylder helbredserklæringen, er det vigtigt, at du: Besvarer alle spørgsmål omhyggeligt

Læs mere

Rejseskade. KommuneForsikring A/S Krumtappen 2 DK-2500 Valby. (skader kan også anmeldes på www.kommuneforsikring.dk)

Rejseskade. KommuneForsikring A/S Krumtappen 2 DK-2500 Valby. (skader kan også anmeldes på www.kommuneforsikring.dk) KommuneForsikring A/S Krumtappen 2 DK-2500 Valby KommuneForsikring A/S Krumtappen 2 DK-2500 Valby CVR-nr. 25 79 25 64 Tlf. +45 77 32 50 00 Fax +45 77 32 51 00 info@kommuneforsikring.dk www.kommuneforsikring.dk

Læs mere

H E L B R E D S E R K L Æ R I N G

H E L B R E D S E R K L Æ R I N G Gruppelivsaftale nr. 74020 H E L B R E D S E R K L Æ R I N G Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål omhyggeligt. Du må ikke fortie noget - heller ikke selv om du tror, det er uden betydning

Læs mere

Anmeldelse af dødsfald

Anmeldelse af dødsfald Anmeldelse af dødsfald Når du udfylder skadesanmeldelsen, beder vi dig tænke på, at det er dine oplysninger, som danner grundlag for, at vi kan behandle sagen. Vi beder dig derfor besvare spørgsmålene

Læs mere

Vejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning.

Vejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning. Vejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning. For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Det er derfor vigtigt, at ansøgningsskemaet er korrekt udfyldt, som beskrevet nedenfor.

Læs mere

TILMELDING TIL DANICA SUNDHEDS- SIKRING (ÆGTEFÆLLE/SAMLEVER ORDNING)

TILMELDING TIL DANICA SUNDHEDS- SIKRING (ÆGTEFÆLLE/SAMLEVER ORDNING) TILMELDING TIL DANICA SUNDHEDS- SIKRING (ÆGTEFÆLLE/SAMLEVER ORDNING) Danica Pension Parallelvej 17 2800 Kgs. Lyngby Danmark Telefon 70 11 25 25 Gruppeordning gennem Arbejdsgiver CVR-nr. Medarbejders navn

Læs mere

Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte:

Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte: Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte: Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Til lægen Information til

Læs mere

Tryghedsforsikring Sygdom/Ulykke

Tryghedsforsikring Sygdom/Ulykke Tryghedsforsikring Sygdom/Ulykke Vi beder Dem venligst være opmærksom på, at det er yderst vigtigt for vores behandling af Deres krav, at skadeanmeldelsen er fuldstændig udfyldt. Samtlige spørgsmål til

Læs mere

Vejledning - Ved ansøgning om invalidesum, invaliderente og/eller præmiefri dækning.

Vejledning - Ved ansøgning om invalidesum, invaliderente og/eller præmiefri dækning. Vejledning - Ved ansøgning om invalidesum, invaliderente og/eller præmiefri dækning. For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Du skal afkrydse om du søger om præmiefri dækning og/eller

Læs mere

Tandskade. Deres tandlæge skal udfylde punkt 7.

Tandskade. Deres tandlæge skal udfylde punkt 7. Tandskade Der er vigtigt, at De udfylder anmeldelse så udførligt som muligt. Er anmeldelsen udfyldt korrekt, vil vi hurtigere kunne tage stilling til sagen. Deres tandlæge skal udfylde punkt 7. Såfremt

Læs mere

Tryghedsforsikring Ufrivillig Arbejdsløshed

Tryghedsforsikring Ufrivillig Arbejdsløshed Tryghedsforsikring Ufrivillig Arbejdsløshed Vi beder Dem venligst være opmærksom på, at det er yderst vigtigt for vores behandling af Deres krav, at skadeanmeldelsen er fuldstændig udfyldt. Samtlige spørgsmål

Læs mere

Den 8. april 2015 blev i sag nr. 86739: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxx. mod

Den 8. april 2015 blev i sag nr. 86739: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxx. mod Den 8. april 2015 blev i sag nr. 86739: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxx mod Codan Forsikring A/S Gl. Kongevej 60 1790 København V Afsagt k e n d e l s e: Forsikringstageren har ulykkesforsikring

Læs mere

TILMELDING eller ÆNDRING til CS FRIVILLIGE FORSIKRING aftale 90025

TILMELDING eller ÆNDRING til CS FRIVILLIGE FORSIKRING aftale 90025 TILMELDING eller ÆNDRING til CS FRIVILLIGE FORSIKRING aftale 90025 Jeg er medlem af CS og ønsker tilmelding/ændring af ovennævnte forsikring pr. / 20 Forsikringen skal også dække min ægtefælle samlever

Læs mere

Din ansøgning. Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger. Navn CPR-nr. - Stilling. . Kommune. Tlf.nr.

Din ansøgning. Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger. Navn CPR-nr. - Stilling.  . Kommune. Tlf.nr. in ansøgning Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger Navn PRnr. Stilling Email Kommune Tlf.nr. Oplysninger om eventuelle børn under 21 år Navn PRnr. Navn PRnr. 1. Sygdom

Læs mere

Funktionsattest ASK 240 Brystryg og lænderyg

Funktionsattest ASK 240 Brystryg og lænderyg Funktionsattest ASK 240 Brystryg og lænderyg afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling

Læs mere

SKADEANMELDELSE Tandskade

SKADEANMELDELSE Tandskade Skadeanmeldelse sendes til: Chartis Europe S.A. Kalvebod Brygge 45 DK-1560 København V Tlf +45 33 73 24 00 Fax +45 33 73 24 70 www.chartisinsurance.com SKADEANMELDELSE Tandskade Der er vigtigt, at De udfylder

Læs mere

Funktionsattest ASK 430 Underben

Funktionsattest ASK 430 Underben Funktionsattest ASK 430 Underben afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller

Læs mere

Til lægen (udfyldes af selskabet): Spørgsmål 12a og 12b i attesten bedes besvaret for en periode på [10] år forud for skadestidspunktet, som er:

Til lægen (udfyldes af selskabet): Spørgsmål 12a og 12b i attesten bedes besvaret for en periode på [10] år forud for skadestidspunktet, som er: FP 420 Funktionsattest - Brystryg og lænderyg Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Det er aftalt mellem Forsikring

Læs mere

TANDLÆGEERKLÆRING / Ulykkesforsikring

TANDLÆGEERKLÆRING / Ulykkesforsikring Police-/skadenummer Personnummer/skadelidte Gruppe nr. 882-20.412 DIP 0412 Skadelidte Stilling Telefon privat Navn Telefon privat Adresse Postnr. By E-mail Ulykkestilfælde Hvor skete ulykken sted? Hvornår

Læs mere

Anmeldelse af ansvarsskade

Anmeldelse af ansvarsskade Anmeldelse af ansvarsskade Når du udfylder skadesanmeldelsen, beder vi dig tænke på, at det er dine oplysninger, som danner grundlag for, at vi kan behandle skaden. Vi beder dig derfor besvare spørgsmålene

Læs mere

Funktionsattest ASK 230 Nakke/hals

Funktionsattest ASK 230 Nakke/hals Funktionsattest ASK 230 Nakke/hals afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller

Læs mere

PERSON-/ULYKKESFORSIKRING Anmeldelse af tandskade på voksen

PERSON-/ULYKKESFORSIKRING Anmeldelse af tandskade på voksen PERSON-/ULYKKESFORSIKRING Anmeldelse af tandskade på voksen 021 Undgå hæfteklammer brug clips! Vi scanner bilagene FORSIKRINGSTAGER NAVN: ADRESSE: POSTNR. OG BY: FORSIKRINGSTAGEREN ER DEN PERSON, I HVIS

Læs mere

Funktionsattest ASK 440 Fodled

Funktionsattest ASK 440 Fodled Funktionsattest ASK 440 Fodled afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller beskæftigelse:..

Læs mere

Anmeldelse af ansvarsskade

Anmeldelse af ansvarsskade Anmeldelse af ansvarsskade Når du udfylder skadesanmeldelsen, beder vi dig tænke på, at det er dine oplysninger, som danner grundlag for, at vi kan behandle skaden. Vi beder dig derfor besvare spørgsmålene

Læs mere

Personnummer. 1. og 2. del

Personnummer. 1. og 2. del LÆ 251 Sendes til Oplyses ved henvendelser Personnummer Anmodning om attest om mulighed for at varetage et arbejde (Kan ikke anvendes af kommunen som arbejdsgiver) Du bedes venligst med det samme henvende

Læs mere

Denne vejledning er vigtig at læse før udfyldelse af anmeldelse. Trin 4 : Hvordan kan du anmelde din Ufrivillige Arbejdsløshed:

Denne vejledning er vigtig at læse før udfyldelse af anmeldelse. Trin 4 : Hvordan kan du anmelde din Ufrivillige Arbejdsløshed: Denne vejledning er vigtig at læse før udfyldelse af anmeldelse Trin 1: Kontrollér policen og betingelserne: Lifestyle Protection Kirkebierg Alle 86 b 2605 Brøndy Danmark Tel: +45 43 25 53 00 Fax: +45

Læs mere

Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte:

Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte: Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte: Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Til lægen Information til

Læs mere

Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte:

Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte: Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte: Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Til lægen Information til

Læs mere

Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte:

Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte: Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte: Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Til lægen Information til

Læs mere

PERSON-/ULYKKESFORSIKRING Anmeldelse af tandskade på voksen

PERSON-/ULYKKESFORSIKRING Anmeldelse af tandskade på voksen PERSON-/ULYKKESFORSIKRING Anmeldelse af tandskade på voksen 021 Undgå hæfteklammer brug clips! Vi scanner bilagene FORSIKRINGSTAGER NAVN: ADRESSE: POSTNR. OG BY: FORSIKRINGSTAGEREN ER DEN PERSON, I HVIS

Læs mere

Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte:

Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte: Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte: Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Til lægen Information til

Læs mere

Funktionsattest ASK 290 Hørelse

Funktionsattest ASK 290 Hørelse Funktionsattest ASK 290 Hørelse afgivet i henhold til lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr-nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller beskæftigelse:..

Læs mere

Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen så udførligt som muligt. Er anmeldelsen udfyldt korrekt, vil vi hurtigt kunne tage stilling til sagen.

Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen så udførligt som muligt. Er anmeldelsen udfyldt korrekt, vil vi hurtigt kunne tage stilling til sagen. Skadesanmeldelsen sendes til Handicappedes Gruppeforsikring Rolighedsvej 14B, Postbox 141 3460 Birkerød Skadesanmeldelse - Tandskade Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen så udførligt som muligt.

Læs mere

Forsikring ved visse kritiske sygdomme til børn ET ØKONOMISK TILSKUD KAN GIVE DIG TID TIL DET VIGTIGSTE

Forsikring ved visse kritiske sygdomme til børn ET ØKONOMISK TILSKUD KAN GIVE DIG TID TIL DET VIGTIGSTE ET ØKONOMISK TILSKUD KAN GIVE DIG TID TIL DET VIGTIGSTE Dette er et salgsmateriale, hvor der ikke er plads til alle detaljer om forsikringen. Vil du vide det hele, skal du læse forsikringsbetingelserne.

Læs mere

Rejseafbrydelse skadesanmeldelsesblanket

Rejseafbrydelse skadesanmeldelsesblanket Forsikringstagerens navn og adresse Udfyld venligst formularen og send den retur til Nitivej 6 2000 Frederiksberg (DK) E-mail: claim-service@hansemerkur.dk Rejseafbrydelse skadesanmeldelsesblanket Bekræftelse:

Læs mere

Funktionsattest ASK 350 Fingre

Funktionsattest ASK 350 Fingre Funktionsattest ASK 350 Fingre Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller beskæftigelse:.. Arbejdsskadestyrelsens journalnr.: Skadedato:.

Læs mere

Vejledning om indhentning af helbredsoplysninger

Vejledning om indhentning af helbredsoplysninger Vejledning om indhentning af helbredsoplysninger 09.05.2014 Indholdsfortegnelse 1. Introduktion til vejledningen 2 2. Selskabers behov for indhentning af helbredsoplysninger - generelt 3 3. Lovgivningen

Læs mere

Funktionsattest ASK 330 Underarm

Funktionsattest ASK 330 Underarm Funktionsattest ASK 330 Underarm afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller

Læs mere

Lægedage 2015. Attester anno 2015 -en opdatering

Lægedage 2015. Attester anno 2015 -en opdatering Lægedage 2015 Attester anno 2015 -en opdatering Attester fra dagligdagen i praksis - Generelle regler om udfærdigelse af attester - Underretninger til kommunen om børn - Mulighedserklæringen og frihåndsattester

Læs mere

Tilmeldingsblanket Tilmeldingsblanket til Gruppeliv ved død og Forsikring ved visse kritiske sygdomme

Tilmeldingsblanket Tilmeldingsblanket til Gruppeliv ved død og Forsikring ved visse kritiske sygdomme Tilmeldingsblanket Tilmeldingsblanket til Gruppeliv ved død og Forsikring ved visse kritiske sygdomme Nytegning Personoplysninger Ændring Evt. kundenummer: Forsikredes fulde navn: Adresse: Postnr./by:

Læs mere

Skadeanmeldelse for kunder i Handelsbanken

Skadeanmeldelse for kunder i Handelsbanken Skadeanmeldelse for kunder i Handelsbanken Rejseforsikring 1 Forsikringstager Kortnummer Fødselsdato / Cpr.nr. Navn Telefon privat Telefon arbejde Gade/vej og nr. Sted (postnr og By) E-mail 2 Skadelidte

Læs mere

Skema vedrørende optagelse i FRI og associering til DI

Skema vedrørende optagelse i FRI og associering til DI FRI-Håndbog, afsnit 1. Optagelsesskema for Virksomhed, side 1 af 10 Juni 2013 Skema vedrørende optagelse i FRI og associering til DI 1. Ansøgningsskema 2. Oplysning om ledelses- og ejerforhold 3. Oplysning

Læs mere

Sundhedsforsikring vilkår - private

Sundhedsforsikring vilkår - private 1. Udbyder 1.1 Doctorservice Sundhedsforsikring udbydes af. 1.2 har fysisk adresse på Flæsketorvet 68,1., 1711 København V, CVR-nummer: 29525129. 1.3 Den erhvervsmæssige hovedaktivitet hos er lægefaglig

Læs mere

Valg af forsikringsdækninger i gruppeordningen 1.1.2008:

Valg af forsikringsdækninger i gruppeordningen 1.1.2008: Indmeldelse i Gruppeordning KJP/PPP Personoplysninger Navn Cpr-nr. Adresse Postnr. By Stilling Medlem af Forbundet Ja Nej Arbejdsgiver Cvr.nr.: Ansat pr. / - 2008 Indmeldelse i gruppeordningen Freelancer

Læs mere

Blanketdokumentation LÆ 141, 142 & 145 v1.0 Februar 2011

Blanketdokumentation LÆ 141, 142 & 145 v1.0 Februar 2011 Blanketdokumentation LÆ 141, 142 & 145 v1.0 Februar 2011 Indholdsfortegnelse 1. Indledning... 3 1.1 Baggrund... 3 1.2 Blanketternes anvendelse... 4 1.3 Den papirbaserede arbejdsgang... 5 1.4 Den fremtidige

Læs mere

Vejledning om indhentning af helbredsoplysninger

Vejledning om indhentning af helbredsoplysninger 28.09.2016 Vejledning om indhentning af helbredsoplysninger Forsikring & Pension Philip Heymans Allé 1 2900 Hellerup Tlf. 41 91 91 91 Fax 41 91 91 92 fp@forsikringogpension.dk www.forsikringogpension.dk

Læs mere

Funktionsattest ASK 220 Øje

Funktionsattest ASK 220 Øje Funktionsattest ASK 220 Øje afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller beskæftigelse:..

Læs mere

Info om forsikringsforhold for elever under skolerejser med Vojens Gymnastik- og Idrætsefterskole.

Info om forsikringsforhold for elever under skolerejser med Vojens Gymnastik- og Idrætsefterskole. - REJSEFORSIKRING Info om forsikringsforhold for elever under skolerejser med Vojens Gymnastik- og Idrætsefterskole. VGIE har tegnet en skolerejseforsikring for skolens elever. Rejseforsikringen er tegnet

Læs mere

Blanketdokumentation LÆ 121 & 125 v1.0 Februar 2011

Blanketdokumentation LÆ 121 & 125 v1.0 Februar 2011 Blanketdokumentation LÆ 121 & 125 v1.0 Februar 2011 Indholdsfortegnelse 1. Indledning... 3 1.1 Baggrund... 3 1.2 Blanketternes anvendelse... 4 1.3 Den papirbaserede arbejdsgang... 5 1.4 Den fremtidige

Læs mere

Pause med eller tilbagebetaling af efterlønsbidrag

Pause med eller tilbagebetaling af efterlønsbidrag Pause med eller tilbagebetaling af efterlønsbidrag Pause med eller tilbagebetaling af Denne pjece giver dig en vejledning til at udfylde Blanket til fravalg af efterlønsbidrag eller ordning Læs pjecen

Læs mere

REJSE - KONTANT HÆVNING I PENGEAUTOMAT

REJSE - KONTANT HÆVNING I PENGEAUTOMAT FORSIKRINGSBETINGELSER REJSE - KONTANT HÆVNING I PENGEAUTOMAT Sektion A: Generelle vilkår Sektion B: Særlige vilkår Hævning i pengeautomat 06.06.2013, 00971048 AIG Europe Limited, Osvald Helmuths vej 4,

Læs mere

Sundhedsforsikring vilkår (virksomheder)

Sundhedsforsikring vilkår (virksomheder) 1. Udbyder 1.1 Doctorservice sundhedsforsikring udbydes af. 1.2 har adresse på, 2730 Herlev, CVR-nummer: 29525129. 1.3 Den erhvervsmæssige hovedaktivitet hos er lægefaglig konsulentvirksomhed. 2. Grundlag

Læs mere

Autoforsikring Ansvar og kaskoskade

Autoforsikring Ansvar og kaskoskade KommuneForsikring A/S Krumtappen 2 DK-2500 Valby KommuneForsikring A/S Krumtappen 2 DK-2500 Valby CVR-nr. 25 79 25 64 Tlf. +45 77 32 55 00 Fax +45 77 32 51 00 privat@kommuneforsikring.dk www.kommuneforsikring.dk

Læs mere

AFBESTILLINGSFORSIKRING FORSIKRINGSBETINGELSER

AFBESTILLINGSFORSIKRING FORSIKRINGSBETINGELSER AFBESTILLINGSFORSIKRING FORSIKRINGSBETINGELSER AFBESTILLINGSFORSIKRING FORSIKRINGSBETINGELSER AFBESTILLINGSFORSIKRING FORSIKRINGSBETINGELSER NR. 3109 i tilslutning til Forsikringsaftaleloven i Danmark

Læs mere

Forsikring af din kommende bolig Forsikringer til Hyrupvej 18, 6541 Bevtoft

Forsikring af din kommende bolig Forsikringer til Hyrupvej 18, 6541 Bevtoft Dato: Direkte nr.: Sagsnr.: Mægler: Agenturnr.: 09.04.2014 77 32 56 68 89000677 EDC Mæglergruppen ApS 1 Forsikring af din kommende bolig Forsikringer til Hyrupvej 18, 6541 Bevtoft EDC tilbyder, i samarbejde

Læs mere

Ansøgning om uhævede feriepenge

Ansøgning om uhævede feriepenge Ansøgning om uhævede feriepenge (optjent i 2002 for ferieåret 2003/2004) FE1 at læse vejledningen på side 3-5, før du udfylder blanketten. 1. Personoplysninger Navn CPR nr. E-mail Post nr. Land 2. Oplysninger

Læs mere

Funktionsattest ASK 410 Hofteled/lårben

Funktionsattest ASK 410 Hofteled/lårben Funktionsattest ASK 410 Hofteled/lårben afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling

Læs mere