Tidlig opsporing og intervention

Transkript

1 Tidlig opsporing og intervention ved borgere med let og moderat KOL Et tværsektorielt kvalitetsudviklingsprojekt Horsens Kommune, Kolding Kommune og Regionshospitalet i Horsens samt repræsentanter fra de praktiserende læger i Horsens og Kolding Evalueringsrapport

2 Tidlig opsporing og intervention ved borgere med let og moderat KOL Forløb September 2007 til april 2009 Deltagere i projektet Anna Birte Sparvath, chefsygeplejerske, Regionshospitalet Horsens, Brædstrup og Odder Tina Brandt Sørensen, overlæge, Regionshospitalet Horsens, Brædstrup og Odder Dorthe Lykke Jensen, ledende terapeut, Kolding Kommune Helle Holm Sørensen, ergoterapeut, Kolding Kommune Tage Carlsen, driftschef, Horsens Kommune Ulla Hjorth Jespersen, cand. Polit, Horsens Kommune Claus Noringriis, praktiserende læge, praksiskonsulent, Kolding Kommune Lone Pilgaard, praktiserende læge, praksiskonsulent, Horsens Kommune Repræsentanter fra Region Midtjylland og Region Syddanmark Projektledelse Ulla Hjorth Jespersen, Horsens Kommune Helle Holm Sørensen, Kolding Kommune Hele rapporten kan downloades på Eller rekvireres hos Anna Birte Sparvath, tlf Projektevaluering samt udfærdigelse af rapport Anne Lee, Syddansk Universitet Jens Olsen, Syddansk Universitet

3 CAST - Center for Anvendt Sundhedstjenesteforskning og Teknologivurdering J. B. Winsløws Vej 9B, 1. sal 5000 Odense C Tlf.: Fax: Tidlig opsporing og intervention ved borgere med let og moderat KOL et tværsektorielt kvalitetsudviklingsprojekt November 2008 Anne Lee Jens Olsen

4 Forord Baggrund for projektet KOL-programledelsens anbefalinger Overordnet beskrivelse og evaluering af projektet Implementering i Kolding og Horsens kommuner Kompetenceudvikling i primær sektor KOL-konsulenter Nøglepersoner Praktiserende læger og praksispersonale Tidlig opsporing og intervention Sikring af et kommunalt rehabiliteringstilbud til borgere med let og moderat KOL Samarbejde mellem kommune, lægepraksis og hospital Sammenfatning og perspektivering Anbefalinger med hensyn til implementering Styregruppe og projektgruppe Projektevaluering Aktører og borgerforløb i de to kommuner Kompetenceudvikling af personale i primær sektor KOL-konsulenter Udvælgelse og organisering af KOL-konsulenter Undervisning af KOL-konsulenter KOL-konsulenternes kommunalt rettede funktion KOL-konsulenternes borgerrettede funktion Samlet evaluering af funktionen som KOL-konsulent Nøglepersoner Udvælgelse og organisering af nøglepersoner Undervisning af nøglepersoner Mulighed for at opspore borgere med let og moderat KOL Formidling af viden om KOL og rehabilitering i egen personalegruppe Samlet evaluering af funktionen som nøgleperson Praktiserende læger og praksispersonale Undervisning af praktiserende læger og praksispersonale Opsporing af borgere med let og moderat KOL Resultat af opsporing Fremtidige tiltag Tilbud om individuelt tilrettelagte rehabiliteringsforløb Rehabilitering af KOL i Horsens Kommune... 52

5 9.2. Tilbud om deltagelse i gruppebaseret rehabiliteringsforløb Sundhedsteamets varetagelse af rehabilitering Borgere der er henvist til og har deltaget i rehabilitering i Horsens Kommune Rehabilitering af KOL i Kolding Kommune Tilbud om deltagelse i gruppebaseret rehabiliteringsforløb KOL-konsulenternes varetagelse af rehabilitering Borgere der er henvist til og har deltaget i rehabilitering i Kolding Kommune De praktiserende læger og henvisning til rehabilitering Tværsektorielt samarbejde Samarbejde mellem primær og sekundær sektor Samarbejde i primær sektor Samarbejde internt i kommunerne Samarbejde mellem kommunerne og andre parter Referencer... 68

6 Forord Med støtte fra Sundhedsministeriet blev der i 2006 etableret et toårigt tværsektorielt udviklingsprojekt mellem det daværende Vejle Amt og de nye storkommuner Horsens og Kolding om tidlig opsporing og intervention ved borgere med let og moderat Kronisk Obstruktiv Lungelidelse, herefter forkortet til KOL. Formålet med projektet var at udvikle og afprøve et tværsektorielt koncept til tidlig opsporing og intervention ved borgere med let og moderat KOL, idet der er fokus på at den tidlige opsporing og behandling af borgere med KOL i let og moderat grad skal foregå i kommunerne og hos de praktiserende læger. Målet med tidlig opsporing og intervention er at bremse udviklingen af KOL på et tidligt tidspunkt i sygdomsforløbet. Det tværsektorielle koncept indeholder: kompetenceudvikling af sundhedsfagligt personale i primær sundhedssektor, styrkelse af samarbejdet mellem kommune, lægepraksis og hospital samt sikring af et individuelt tilrettelagt rehabiliteringsforløb. Projektets endelige succeskriterium er, at der foreligger en anvendelig tværsektoriel konceptbeskrivelse, som kan anvendes i andre kommuner. Denne evalueringsrapport bidrager til konceptbeskrivelsen gennem en beskrivelse og evaluering af det udviklede koncepts indhold og implementering i Horsens og Kolding kommuner, i lægepraksis og på de tilknyttede hospitaler. Rapporten er bygget op, således at læseren kan få et overblik over projektets baggrund, indhold og resultater ved at læse de tre første kapitler: I kapitel 1 beskrives baggrunden for projektet, herunder forekomsten af KOL, betydningen af tidlig diagnosticering og intervention samt KOL-programledelsens anbefalinger. I kapitel 2 præsenteres en overordnet beskrivelse og evaluering af projektets implementering og resultater. I kapitel 3 præsenteres en perspektivering i form af specifikke opmærksomhedspunkter, der kan være brugbare for andre, der ønsker at implementere et tilsvarende tværsektorielt koncept. For en mere indgående beskrivelse af projektet kan læseren fortsætte med de følgende kapitler: I kapitel 4 præsenteres projektets styregruppe og projektgruppe. I kapitel 5 findes en oversigt over data, der indgår i evalueringen af projektet. Kapitlerne 6-10 indeholder en mere detaljeret beskrivelse og evaluering af projektets delelementer

7 Tidlig opsporing og intervention ved borgere med let og moderat KOL 1. Baggrund for projektet I 2006 skønnedes det, at der i Danmark var mindst personer, der havde KOL og at lige så mange havde sygdommen uden at den var diagnosticeret (1). I en opgørelse fra 2008 skønnes antallet at være , hvoraf skønnes at have KOL i moderat grad og at have KOL svær grad (2). Det vides at tidlig diagnosticering og behandling øger muligheden for at bremse sygdommens udvikling (1). Et forhold der dog hæmmes af at symptomerne på KOL udvikler sig snigende, ofte over flere årtier, og at den første lægekontakt og diagnose oftest først finder sted ved fremskreden sygdom, når lungefunktionen er betydeligt nedsat (2). Projektets udgangspunkt er anbefalinger udarbejdet af KOL-programledelsen i det tidligere) Vejle Amt (1). Baggrunden for at udarbejde anbefalinger for området var en status, der viste at der, i modsætning til borgere med KOL i svær grad, i dag stort set ikke eksisterer noget tilbud til borgere med let og moderat KOL, et tilbud der ideelt indeholder opsporing, diagnosticering og rehabilitering. Da strukturreformen i 2007 betød at opgaven med rehabilitering i fremtiden skulle varetages af kommunerne, var der dermed en lejlighed til at udvikle et tværsektorielt og sammenhængende forløb for borgere med let til moderat KOL KOL-programledelsens anbefalinger Programledelse vedrørende KOL blev nedsat i Programledelse er et koncept for udvikling af sammenhængende optimale forløb for patienterne, hvor der laves programmer (standarder) for udvalgte områder på tværs af sektorer (3). KOL-programledelsens anbefalinger tager udgangspunkt i principperne i Kronikermodellen (4), hvor der lægges vægt på patientens mestring af egen sygdom og principperne om, at den bedst mulige specialistbehandling til kroniske patienter kræver at der udføres en behandling på højt fagligt niveau, som indebærer: - forståelse for at etablere egenomsorg og tage ansvar for egen sundhed - stimulering af patienten til at håndtere, mestre og kontrollere sin sygdom - støtte til familien i at hjælpe patienten - støtte til patienten i hensigtsmæssige livsstilsvalg Derudover skal patienten have optimal medicinsk behandling hos egen læge og/eller på specialafdelinger på hospitalet. Målet er at borgeren sikres optimal behandling, herunder at den foregår det mest hensigtsmæssige sted, både for borgeren og økonomisk set. Med udgangspunkt i kronikerpyramiden er behandlingen stratificeret

8 Tidlig opsporing og intervention ved borgere med let og moderat KOL således at langt de fleste borgere behandles i den primære sektor, der udgøres af kommuner og praktiserende læger. Hospitalerne tager sig af en mindre del af borgerne, der har KOL i svær og meget svær grad, samt af borgere med en akut forværring i sygdommen, der kræver indlæggelse (se figur 1). Samtidig gøres der opmærksom på, at kun gennem et tæt samarbejde mellem aktørerne kan det lykkes at gennemføre en forbedring af behandling af KOL. Figur 1. Kilde: Kronikerpyramiden (kilde Sundhedsstyrelsen/Diseasemanagement programme in Maastrict) Hospital: Svær og meget svær KOL op til 10% af ptt. Kommune og praktiserende læger: Moderat KOL, 10-15% af ptt. Kommune og praktiserende læger : Let KOL, 70-80% af ptt. I KOL-programledelsens anbefalinger indgår såvel et program for patienter, der indlægges på hospital, som en vejledning til de praktiserende læger og et idékatalog til kommunernes indsats i forhold til borgere med let og moderat KOL (1). I vejledningen til de praktiserende læger indgår en definition af KOL, samt en vejledning til tidlig opsporing og diagnosticering af KOL. Det anbefales, at der ydes en forøget diagnostisk indsats blandt patienter i alderen år, og at alle, hvor der er mistanke om KOL, undersøges med spirometri 1. Det anbefales, at borgere med let og moderat KOL instrueres i inhalationsteknik, kost, motion og handleplan ved sygdomsforværring samt at borgere evt. henvises til et kommunalt rehabiliteringstilbud. Praksispersonalet kan efter uddannelse varetage spirometri (undersøgelse af lungefunktion) og instruktion. 1 Et spirometer er et apparatur til måling af lungevolumen. Ved spirometri undersøges lungefunktionen, og metoden er den eneste, der med sikkerhed kan måle luftvejsobstruktion hos patienter med KOL

9 Tidlig opsporing og intervention ved borgere med let og moderat KOL I idékataloget til kommunernes indsats angives forudsætningerne for denne indsats at være at borgeren behandles af et tværfagligt team med specialviden om KOL, symptomer og behandling. Det forudsættes, at der blandt personalet er viden og kompetence til at undervise og vejlede øvrigt personale i behandling og rehabilitering af borgere med KOL, og en kontaktpersonordning med personale der har kompetencer til at støtte borgeren is mestring af egen sygdom. Anbefalinger til en konkret kommunal indsats indebærer: At kommunen sikrer en let henvisningsadgang for de praktiserende læger At borgere med KOL tilknyttes en professionel kontaktperson (care manager) At borgere med let og moderat KOL tilbydes en individuelt tilpasset rehabilitering, indeholdende o Undervisning i mestring af KOL o Rygeafvænning for rygere o Fysisk træning o Ernæringsvejledning og behandling o Psykosocial støtte o Vejledning i brug af medicin At borgeren kender mulighederne for opfølgende tiltag At indsats og effekt dokumenteres og monitoreres

10 Tidlig opsporing og intervention ved borgere med let og moderat KOL 2. Overordnet beskrivelse og evaluering af projektet Projektets formål er at udvikle et tværsektorielt koncept til tidlig opsporing og intervention ved borgere med let og moderat KOL, med henblik på at bremse udviklingen af KOL på et tidligt tidspunkt i sygdomsforløbet. Projektets delmål er at styrke det tværsektorielle samarbejde og at kompetenceudvikle relevant personale i primær sektor til at varetage tidlig opsporing og intervention ved borgere med let og moderat KOL. Konceptet afprøves med deltagelse af Regionshospitalet Horsens, Brædstrup og Odder (i det følgende benævnt RHOB), Horsens Kommune og Kolding Kommune. Lægepraksis i de to kommuner er repræsenteret i styregruppe og projektgruppe, ligesom alle lægepraksis kan deltage i projektet. Projektet omfatter: Kompetenceudvikling af personale i primær sektor o uddannelse og etablering af en funktion som KOL-konsulent o uddannelse og etablering af en funktion som nøgleperson o uddannelse af praktiserende læger og praksispersonale Samarbejde mellem kommune, lægepraksis og hospitaler De to kommuner har med projektet en underliggende forpligtigelse til at etablere et kommunalt rehabiliteringstilbud til borgere med let og moderat KOL, således at kompetenceudviklingen udnyttes i organisationen. Projektet blev organiseret med en styregruppe og en projektgruppe. Styregruppen fik det overordnede ansvar for implementering af projektet. Projektgruppens opgave var at udarbejde uddannelsesmateriale og forestå undervisning i primær sektor. Projektgruppen bestod af repræsentanter fra hospital, lægepraksis og kommunerne. Det har været væsentligt for etablering af projektet, at det er båret af ildsjæle, der vil det tværfaglige og tværsektorielle, og som evner at formidle, kommunikere og sælge budskabet Implementering i Kolding og Horsens kommuner Indholdet af konceptet var som udgangspunkt tænkt ens for Horsens og Kolding kommuner. Det viste sig imidlertid, at de forskellige vilkår i de to kommuner resulterede i at implementeringen og dermed også projektets udkomme nødvendigvis blev forskellig

11 Tidlig opsporing og intervention ved borgere med let og moderat KOL At inddrage alle samarbejdsparter fra starten af en implementeringsproces viste sig vigtigt, men lige så vigtigt var det at afklare organisering og opgavefordeling internt og på tværs af sektorer. Ved projektets start var projektlederen ansat i hospitalsregi. Da projektlederens opgave var at sikre koordinering af indsatsen i primær sektor, blev det imidlertid klart, at projektledelsen måtte flyttes fra hospitalet til de to kommuner, for at sikre en kommunal forankring og dermed legitimitet, accept og ejerskab i kommunerne. Projektledelsen skulle have såvel økonomisk indsigt, som indsigt i den kommunale organisation og faglige baggrund for at udvikle KOL-området. I Horsens Kommune blev der udpeget en projektleder med indsigt i såvel økonomistyring som projektledelse. I Kolding Kommune blev der udpeget en projektleder med terapeutuddannelse og dybdegående indsigt i projektet og dets indhold. Rehabiliteringsindsatsen i Kolding Kommune skulle etableres sideløbende med projektet. Dette medførte, at projektlederen fik en funktion som både koordinator for KOL-området og tovholder for KOL-konsulenterne. Rehabiliteringen i Horsens Kommune var etableret før projektstart og derfor blev KOL-konsulenternes funktion her anderledes. Tovholder-funktionen i Horsens Kommune var ikke tydeligt forankret fra projektstart, og gled langsomt ud. Den samlende funktion som tovholder viste sig værdifuld og var, sammen med andre forhold, afgørende for, om der skete en forankring af ordningen med KOLkonsulenter. Projektets forankring indenfor kommunernes sundheds- og ældreområde opleves relevant i forhold til kompetenceudvikling af personale. Valget af nøglepersoner blandt plejepersonalet gav en begrænsning i muligheden for at opspore borgere med KOL i mild og moderat grad. Hvis der fremover skal nås ud over sundheds- og ældreområdet, forudsætter det involvering af andre områder af de kommunale organisationer. Frikøb af det kommunalt ansatte personale anses for en forudsætning for deltagelse i kompetenceudvikling og funktionen som KOL-konsulent og nøgleperson. Det forudsætter dog ledelsesmæssig opbakning reelt at frigøre personale fra andre funktioner, og sørge for at andre overtager disse i den frikøbte tid. Omstrukturering i Horsens Kommune betød usikkerhed blandt nøglepersonerne om hvem, der var KOL-konsulenter, samt hvor og hvordan de kunne kontaktes. Dette er et eksempel på at ydre forhold såsom strukturelle ændringer i kommunerne, kan tage fokus fra et projekt og besværliggøre implementeringen

12 Tidlig opsporing og intervention ved borgere med let og moderat KOL En længerevarende strejke blandt plejepersonalet betød at dele af konsulentfunktionen ikke fungerede henover foråret/sommeren 2008, og at det efterfølgende har været svært at få den i gang igen Kompetenceudvikling i primær sektor Kompetenceudviklingen bestod i uddannelse af en række KOL-konsulenter og nøglepersoner i de to kommuner, samt tilbud om undervisning til de praktiserende læger og praksispersonale. Formålet var at sikre en større viden om KOL i den kommunale organisation og i lægepraksis og derved sikre en tidligere opsporing og intervention i primær sektor i forhold til borgere med let og moderat KOL KOL-konsulenter I Kolding Kommune er der uddannet ti KOL-konsulenter og i Horsens Kommune otte. De er alle ansat indenfor kommunernes aktivitets- og plejeområde, en enkelt er uddannet som pædagog, medens resten er fysioterapeuter, ergoterapeuter og sygeplejersker. I projektforløbet har enkelte forladt deres arbejde, ligesom der har været forskellige former for orlov blandt KOL-konsulenterne. Ved projektets afslutning er der ni KOL-konsulenter i Kolding Kommune og syv i Horsens Kommune. KOL-konsulenterne har deltaget i tre dages undervisning, varetaget hovedsageligt af personale fra lungemedicinsk afdeling på RHOB. Der har været stor tilfredshed med undervisningen, der opleves relevant og professionel. Den tilegnede viden opleves som anvendelig i det daglige arbejde. Kompetenceudviklingen har givet KOLkonsulenterne viden på et højt specialiseret niveau og et godt grundlag for funktionen som vidensperson. Der opleves et behov for løbende udvikling og opdatering i forhold til ny viden på området. KOL-konsulenterne skal fungere som ressource- og videnspersoner i forhold til KOL, herunder varetage undervisning af nøglepersoner og informationstiltag til andre kollegaer i den kommunale organisation. Tidligt i projektforløbet varetog KOL-konsulenterne undervisning af nøglepersoner. Derudover er anden information sket i begrænset omfang og mest til nære samarbejdsparter. Der er et udtalt ønske om tiltag længere ud i den kommunale organisation. Motivationen for at formidle skal næres og vedligeholdes gennem samarbejde og en efterspørgsel efter KOLkonsulenternes specialviden. KOL-konsulenternes borgerrettede funktion omfatter generel formidling af viden om KOL. I projektperioden har de udarbejdet informationsmateriale om KOL og rehabilitering, og har distribueret dette i samarbejde med apoteker, praktiserende

13 Tidlig opsporing og intervention ved borgere med let og moderat KOL læger og Sund By initiativerne. Derudover har de deltaget i de årlige KOL-dage. Da KOL-konsulenterne oplever en begrænset mulighed for at møde borgere med en potentiel KOL i deres daglige arbejde, har de ønsker om og ideer til at arbejde med bredere formidling af viden om KOL. KOL-konsulenternes borgerrettede funktion omfatter derudover en funktion som care manager, hvortil praktiserende læger og hospitaler kan henvise borgere, der er diagnosticeret med KOL. I forbindelse med den kommunale rehabilitering fungerer personalet i Sundhedscentret i Horsens Kommune og KOL-konsulenterne i Kolding Kommune som borgerens care manager. Derudover fungerer KOL-konsulenterne i begge kommuner som care manager før og efter et rehabiliteringsforløb ligesom de kan være care manager for borgere, der ikke indgår i et sådant forløb. I begge kommuner har enkelte KOL-konsulenter, især sygeplejersker, fungeret som care manager for borgere med fortrinsvis svær KOL, efter henvendelse fra en nøgleperson. Selvom KOL-konsulenterne således har begrænset erfaring med at varetage care manager funktionen, oplever de at kompetence-udviklingen har klædt dem godt på til at yde borgerne relevant støtte, motivation og vejledning, og at borgerne har udbytte af funktionen. I Kolding Kommune tilrettelægger tovholder og KOL-konsulenter rehabiliteringsforløbet. KOL-konsulenternes samarbejde om konkrete opgaver betyder, at de oplever et fællesskab og, finder funktionen anvendelig i forhold til både kollegaer og borgere. KOL-konsulenterne i Horsens Kommune mødtes i starten af projektet for at tilrettelægge undervisning og informationstiltag og havde stort udbytte af dette. Enkelte har siden varetaget et lille antal care manager forløb. De få konkrete opgaver og mangel på en samlende funktion har været medvirkende til at de ved projektets afslutning oplever sig isoleret og at de ikke har fået den rolle de var tiltænkt. KOL-konsulenterne var i projektperioden frikøbt 4 timer om ugen til arbejdet med KOL. For sygeplejerskerne i Kolding har det imidlertid vist sig svært at blive frigjort til arbejdet med KOL. Sygeplejerskernes begrænsede muligheder for at deltage, betyder at det kan blive svært at opretholde gruppens tværfaglige sammensætning Nøglepersoner Nøglepersonernes funktion er gennem deres daglige arbejde at udbrede viden om KOL i forhold til borgere og kollegaer, for derigennem at medvirke til tidlig opsporing. I alt 26 nøglepersoner i Kolding Kommune og 19 nøglepersoner i Horsens

14 Tidlig opsporing og intervention ved borgere med let og moderat KOL Kommune har deltaget i et undervisningsforløb varetaget af KOL-konsulenterne. Nøglepersonerne i Kolding Kommune er social- og sundhedshjælpere og assistenter ansat indenfor ældreplejen. I Horsens Kommune arbejder de udvalgte nøglepersoner forskellige steder indenfor sundheds- og ældreområdet, herunder også med opsøgende og visiterende arbejde. Nøglepersonerne oplevede undervisningen som god og relevant, og enkelte oplevede at kunne anvende deres viden i det daglige arbejde, oftest hos borgere, der havde KOL i svær grad. De fleste nøglepersoner mødte ældre mennesker, der var svækkede af flere sygdomme, hvilket, sammen med den korte tid hos den enkelte borger og flere samtidige gøremål, gjorde det vanskeligt at inkludere opsøgende arbejde. Derudover oplevede nøglepersonerne at ikke alle borgere ønskede at tale om KOL. Det kunne være svært at tage emnet op, også hos dem der havde en kendt KOL. I Horsens Kommune oplevede en enkelt nøgleperson at hendes arbejde med forbyggende besøg blandt ældre gav god mulighed for tidlig opsporing. Enkelte nøglepersoner havde formidlet viden om KOL til kollegaer, oftest sammen med en anden nøgleperson eller en KOL-konsulent, der kendtes fra det daglige arbejde. For de nøglepersoner, der ikke var i kontakt med andre nøglepersoner eller KOL-konsulenter i deres daglige arbejde, var der ikke sket yderligere efter deres kompetenceudvikling. Såvel nøglepersoner som KOL-konsulenter oplevede en varierende interesse blandt kollegaer for generel information. Generelt oplevedes det som mere end svært at tale konkret med kollegaer om muligheden for at de kunne have KOL. I begge kommuner oplevede nøglepersonerne at have haft en svær og oftest ensom rolle, hvorfor det synes relevant at overveje om denne funktion er anvendelig og nødvendig. Hvis det vælges at vedligeholde rollen, må den konkretiseres, støttes og koordineres Praktiserende læger og praksispersonale Som et led i kompetenceudviklingen blev der udbudt to kurser om KOL til de i alt 21 lægepraksis, som var bemandet med 41 læger i Kolding Kommune, 48 læger i Horsens Kommune og et ukendt antal personer ansat som praksispersonale. Der blev afholdt et endagskursus for praksispersonale, hvori der deltog 16 personer; tre fra Horsens Kommune og elleve fra Kolding Kommune. Derudover var der planlagt to fyraftensmøder, hvoraf det i Horsens blev aflyst på grund af få tilmeldinger. På fyraftensmødet i Kolding deltog 16 læger (en fra Horsens og 15 fra Kolding) og 11 praksispersonale, alle fra Kolding. Deltagerne på begge kurser vurderede at kurserne var gode og relevante

15 Tidlig opsporing og intervention ved borgere med let og moderat KOL Der er andre udbydere af undervisning om KOL, og de praktiserende læger menes generelt at være klædt på til at opspore og intervenere i forhold til borgere med KOL. Der opleves at være stor forskel på, hvor meget fokus der er på opsporing af KOL i de enkelte praksis, men at det bevæger sig i retning af en øget opmærksomhed, ligesom der generelt er kommet et øget fokus på hele kronikerindsatsen. Det må formodes at den kliniske vejledning der nyligt er udgivet af de praktiserende lægers organisation (6) øger opmærksomheden på KOL. Ingen af de praktiserende læger har endnu henvist til care manager. Den generelle erfaring er, at det tager tid at blive bekendt med og anvende nye tiltag, og at en forudsætning for dette er, at de løbende informeres om funktionen og hvad den indeholder Tidlig opsporing og intervention Det er vanskeligt præcist at opgøre, hvor mange borgere der, på baggrund af projektet, er opsporet med KOL i let og moderat grad, det vil sige hvorvidt opsporing og intervention er sket på et tidligere tidspunkt end ellers og om det er på grund af projektet. To kommunale medarbejdere er vidende om at have opsporet hhv. en borger og en kollega med KOL. Det er uvist hvor mange, der måtte være opsporet i lægepraksis. En barriere for at tidlig opsporing har fundet sted i kommunerne kunne være, at de kommunale medarbejdere, der indgik i kompetenceudviklingen, var ansat indenfor ældreplejen. Det gav begrænsede muligheder for at opspore borgere med KOL i let og moderat grad. KOL-programledelsen anbefaler i deres vejleding, at tidlig opsporing sker blandt personer i alderen år. Det er ikke den gruppe, de udvalgte nøglepersoner oftest er i kontakt med. Hvis tidlig opsporing og behandling af borgere med KOL i let og moderat grad skal tilgodeses, opleves det som nødvendigt, at information om KOL rækker udover den kommunale ældrepleje og gerne udover den kommunale organisation. Projektet har været medvirkende til at der i den kommunale ældrepleje er blevet et øget fokus på KOL og mulighederne for rehabilitering. Dette er kommet borgere, som allerede var diagnosticeret med KOL, til gode

16 Tidlig opsporing og intervention ved borgere med let og moderat KOL 2.4. Sikring af et kommunalt rehabiliteringstilbud til borgere med let og moderat KOL Horsens Kommune etablerede allerede i 2006 et Sundhedsteam, der bl.a. tilbyder et otte-ugers gruppebaseret rehabiliteringsforløb til borgere med let til moderat KOL. Et samarbejde mellem Sundhedsteamet og KOL-konsulenterne blev etableret ved at koordinatoren for KOL-området var ansat i Sundhedsteamet, og ved at KOLkonsulenterne var på besøg i Sundhedscentret. For personalet i Sundhedsteamet betød det, at der kom ansigter på de care managers de kunne henvise borgerne til efter endt rehabilitering. Da der indtil videre har været ganske få at henvise, oplever KOL-konsulenterne imidlertid, at samarbejdet med Sundhedsteamet er gået i stå. Da der i Kolding ikke var et rehabiliteringstilbud til borgere med let til moderat KOL, blev dette etableret i et sideløbende projekt. KOL-konsulenternes involvering i etablering og varetagelse af den gruppebaserede rehabilitering har, som beskrevet tidligere, betydet, at deres funktioner som care manager og ressource og vidensperson er blevet fuldt integreret. I projektperioden har i alt 83 borgere med KOL modtaget kommunal rehabilitering i form af deltagelse i otte-ugers rehabilitering. Af de 83 borgere havde 11 let KOL og 52 moderat KOL. 35 ud af de 83 borgere oplyste hvorfra de havde hørt om rehabilitering: 21 havde hørt om rehabilitering fra egen læge, fem fra det kommunale sundhedspersonale og tre fra medierne, medens seks havde hørt om rehabilitering et andet sted. Det er praktiserende læger og hospitaler, der kan henvise borgere med let og moderat KOL til rehabilitering, og der er i begge kommuner etableret en entydig indgang til denne. I Horsens Kommune er det for nyligt gjort endnu lettere, idet det er blevet muligt at henvise elektronisk. Indtrykket er, at der er et godt kendskab blandt de praktiserende læger til tilbuddet, men at dette kendskab skal vedligeholdes gennem jævnlig information om kommunale tilbud til såvel lægepraksis som borgere. Der er en formodning om at et øget kendskab til KOL-rehabilitering blandt borgerne vil medføre en øget efterspørgsel. Udover kendskab og let adgang forudsætter henvisning til rehabilitering, at den opleves relevant. Da de nuværende rehabiliteringstilbud er etableret i hhv. Kolding og Horsens by og oftest foregår i dagtimerne, opleves det af de praktiserende læger, at tilbuddet favoriserer pensionister, der bor i byen. Ifølge de interviewede læger kan der være flere barrierer for deltagelse. Borgere der bor på landet, og måske har problemer i forhold til transport, kan ligesom borgere med KOL i let grad, der ikke

17 Tidlig opsporing og intervention ved borgere med let og moderat KOL oplever sig syge, og unge der har travlt i hverdagen, opleve det uoverskueligt at skulle deltage i et kursus over en længere periode og i dagtimerne. Derfor foreslår lægerne alternative rehabiliteringsforløb, gerne sammensat som korte moduler på tværs af flere kroniske sygdomme, og varetaget i et samarbejde mellem lægepraksis, kommune og andre udbydere Samarbejde mellem kommune, lægepraksis og hospital Et fungerende samarbejde mellem kommune, lægepraksis og hospital er en forudsætning for at udvikle et sammenhængende tilbud til borgere med let og moderat KOL. Det er væsentligt, at det faglige indhold og den indbyrdes tillid sikres gennem kendskab til hinanden og hinandens tilbud. Allerede inden projektstart var der et veletableret samarbejde mellem lungemedicinsk afdeling på RHOB og Horsens Kommune. Såvel på KOL-området som indenfor andre dele af kronikerområdet finder RHOB og kommunen det både nødvendigt, anvendeligt og inspirerede at samarbejde. Kolding Kommune har i forbindelse med projektet ligeledes samarbejdet med lungemedicinsk afdeling på RHOB. Et formelt samarbejde er efterfølgende startet mellem Kolding Kommune og lungemedicinsk afdeling på Sygehus Lillebælt, med det formål at skabe et øget kendskab til hinanden og at sikre vedligeholdelse og udvikling af KOL-kompetencen i primær sektor. Lægepraksis er kendetegnet ved et stort antal selvstændige, mindre organisationer med forskellige indbyrdes samarbejdsfora. En praktiserende læge fra hhv. Horsens og Kolding har været en del af projektgruppen og løbende informeret kollegaer og arbejdet for at styrke samarbejdet mellem praksis, kommuner og hospitaler. 2.6 Sammenfatning og perspektivering Projektets formål var at udvikle et tværsektorielt koncept til tidlig opsporing og intervention ved borgere med let og moderat KOL, med henblik på at bremse udviklingen af KOL på et tidligt tidspunkt i sygdomsforløbet. Projektets delmål var at styrke det tværsektorielle samarbejde og at kompetenceudvikle relevant personale i primær sektor til at varetage tidlig opsporing og intervention ved borgere med let og moderat KOL. I projektet blev der iværksat en række tiltag, der skulle føre frem til målet om at bremse udviklingen af KOL på et tidligt tidspunkt i sygdomsforløbet. (Se evt. oversigt side 26 og 27)

18 Tidlig opsporing og intervention ved borgere med let og moderat KOL Som et led i kompetenceudviklingen i primær sektor blev personale ansat i kommunernes sundheds- og ældreområde, praktiserende læger og praksispersonale tilbudt undervisning i KOL. Deltagelsen var god, med undtagelse af de praktiserende læger i Horsens, hvoraf ganske få deltog. Undervisningen blev varetaget af specialister inden for KOL og vurderet som god og relevant af deltagerne. De nyuddannede KOL-konsulenter oplevede sig godt klædt på til at varetage opgaven. Kompetenceudvikling internt i kommunerne blev varetaget af KOL-konsulenterne og tilbudt til udvalgte nøglepersoner. Deltagelsen var god, og undervisningen blev vurderet som god og relevant af deltagerne. Undervisningen skulle klæde nøglepersonerne på til selvstændigt, eller i samarbejde med KOL-konsulenterne, at informere om KOL i egen organisation, hvilket også skete i starten af projektperioden. Imidlertid gik undervisning og kontakt mellem nøglepersoner og KOL-konsulenter delvist i stå i forbindelse med dels strejke i sundhedssektoren i foråret 2008 og dels omstruktureringer, og kom ikke rigtig i gang efterfølgende. Med henblik på en øget opmærksomhed og dermed opsporing af borgere der kunne have KOL blev der igangsat en række oplysningstiltag; i lægepraksis i form af såvel personlig som generel information, i kommunerne i form af nøglepersoners oplysning af borgere og kollegaer, samt ved generel oplysning til borgerne i form af skriftligt oplysningsmateriale. Det er vanskeligt at opgøre hvor mange der blev opsporet. Barrierer for opsporing bestod i at de udvalgte nøglepersoner havde en begrænset kontaktflade til målgruppen, og i at der oplevedes en manglende lyst blandt målgruppen til at tale om KOL. Intervention i forhold til borgere der kunne have KOL foregik i lægepraksis og bestod i diagnosticering, vejledning, evt. henvisning til rehabilitering og evt. behandling. Det er vanskeligt at opgøre antallet af interventioner i lægepraksis. Der var/er etableret kommunale tilbud om rehabilitering af borgere med let og moderat KOL samt etableret en let og entydig adgang for henvisning. Der er rehabiliteret et antal borgere, men der er usikkerhed om der derudover er behov for andre, individuelt tilpassede rehabiliteringstilbud. I forbindelse med deltagelse i den kommunale rehabilitering blev borgerne tilknyttet en care manager. Derudover har KOL-konsulenterne fungeret som care manager for et mindre antal borgere, ofte borgere med svær KOL. I forbindelse med projektet blev der etableret et tværsektorielt samarbejde mellem hospitaler, praksiskonsulenter og kommunernes sundheds- og ældreområde

19 Tidlig opsporing og intervention ved borgere med let og moderat KOL Samlet set er der ikke belæg for at udlede hvorvidt den tilgang, der er valgt i projektet har ført til øget opsporing og intervention blandt borgere med let og moderat KOL. Men det er sikkert at projektet har betydet en værdifuld erfaring i forhold til etablering af et tværsektorielt samarbejde og kompetenceudvikling i primær sektor. Dele af den tværsektorielle konceptbeskrivelse kan efter lokal tilpasning anvendes i andre kommuner, ligesom kompetenceudvikling, etablering af rehabiliteringstilbud og etablering af et tværsektorielt samarbejde formodes at kunne anvendes i forhold til andre kroniske sygdomme

20 Tidlig opsporing og intervention ved borgere med let og moderat KOL 3. Anbefalinger med hensyn til implementering Forskelle i eksisterende vilkår betyder, at et koncept som er udviklet og implementeret et sted, ikke umiddelbart kan overføres til et andet, uden at der sker en lokal tilpasning. Alligevel kan der på baggrund af erfaringer med nærværende projekt udledes en række specifikke opmærksomhedspunkter, der kan være brugbare for andre, der ønsker at implementere et tværsektorielt koncept til tidlig opsporing og intervention ved borgere med let og moderat KOL. Samarbejde mellem kommuner, lægepraksis og hospitaler: Et velfungerende samarbejde mellem kommuner, lægepraksis og hospitaler er en forudsætning for at initiere og udvikle et sammenhængende tilbud til borgere med let og moderat KOL Lokale forhold og kapacitet blandt de deltagende samarbejdsparter må afklares under etableringen af et samarbejde Alle relevante samarbejdsparter må involveres fra starten af et projekt, således at det faglige indhold og den indbyrdes tillid sikres gennem et gensidigt kendskab Samarbejdet må vedligeholdes gennem en løbende opdatering af kendskab til hinanden og hinandens tilbud, samt ved at der er konkrete områder at samarbejde og mødes om Den enkelte hospitalsafdeling må finde det nødvendigt, anvendeligt og udfordrende at sikre det faglige niveau i forbindelse med at opgaven løses i primær sektor Lægepraksis er kendetegnet ved et stort antal selvstændige enheder. Det er derfor vigtigt at sikre og understøtte deres deltagelse gennem relevante kanaler, så som praksiskonsulenter og informationsfora Lægepraksis er kendetegnet ved at være selvstændige erhvervsdrivende, hvorfor der må aftales honorar for deltagelse De kommunale organisationer er store, og da det kan være relevant at samarbejde på tværs af organisationens dele, må det sikres at dette er muligt, herunder at der er ledelsesmæssig opbakning og råderum til dette, samt at samarbejdet understøttes af relevante strukturer og arbejdsredskaber, herunder IT Kompetenceudvikling:

21 Tidlig opsporing og intervention ved borgere med let og moderat KOL Det må sikres, at kompetenceudviklingen bidrager til anvendelig viden, hvorfor den må varetages af velkvalificerede undervisere og ydes på et relevant niveau i forhold til modtageren og dennes funktion i forhold til borgere med let og moderat KOL Det må sikres, at personalet har mulighed for at anvende tilegnet viden Det er vigtigt at synliggøre kompetencen for borgere og samarbejdspartnere, således at rollen som KOL-konsulent benyttes Der må sikres løbende udvikling gennem tværfagligt samarbejde og mulighed for efteruddannelse Tidlig opsporing: Formidling til borgere om KOL må tænkes bredt. Forud for implementering må målgruppen defineres hvorefter det nøje må overvejes hvor, hvordan og hvem der bedst når den valgte målgruppe Det må sikres, at de personer, der har kompetencer indenfor området også har mulighed for kontakt til målgruppen Der må løbende arbejdes med kommunikationsformer for at bryde de barrierer, der har vist sig for tidlig opsporing af KOL Rehabilitering: Strukturen i rehabiliteringstilbuddet må nøje overvejes, således at der sikres mulighed for rådgivning og rehabilitering for den enkelte borger Care manager funktionen må præciseres i forhold til indhold og målgruppe(er). Ligeledes må funktionen tydeliggøres i forhold til dem, der henviser til denne Projektorganisation: Det er projektgruppens opgave at fungere som katalysator for udviklings- og implementeringsprocessen o Projektet må bæres af ildsjæle med forståelse for vigtigheden af såvel indhold som organisation omkring implementeringen o Projektgruppen må være i besiddelse af stor faglig viden på området og evne at formidle, kommunikere og sælge budskabet Organisationsafklaring:

22 Tidlig opsporing og intervention ved borgere med let og moderat KOL Forud for implementering må der ske en forventningsafstemning: Hvad forventes af de enkelte parter i projektet og hvordan indfris forventningerne på bedste vis Opgavefordeling og organisationsstruktur må være afklaret førend implementeringsprocessen startes Forankring og legitimitet, accept og ejerskab må sikres både internt og eksternet hos samarbejdsparterne

23 Tidlig opsporing og intervention ved borgere med let og moderat KOL 4. Styregruppe og projektgruppe Til at udvikle og implementere projektet blev der nedsat en styregruppe og en projektgruppe med repræsentanter fra de involverede interessenter. Styregruppe: Formand: Anna Birte Sparvath, chefsygeplejerske, RHOB Jesper Møller Iversen, økonomichef, Sygehus Lillebælt/Christian Voigt Lund, Planchef Sygehus Lillebælt (udtrådt 1/8 2008) Helle Adolfsen, chefsygeplejerske, Sygehus Lillebælt Ulla Hjort Jespersen, projektkoordinator, Horsens Kommune (tiltrådt som projektleder 1/ ) Tina Brandt Sørensen, overlæge, RHOB Dorte Lykke Jensen, ledende terapeut, Kolding Kommune Sven-Jørn Guul, overlæge, Sygehus Lillebælt (udtrådt efterår 2007) Jonas Mortensen, fuldmægtig, Region Midtjylland (udtrådt 1/ ) Lone Pilgaard Kristensen, praktiserende læge, Horsens Kommune Claus Noringriis, praktiserende læge, Kolding Kommune og praksiskonsulent med. afd., Sygehus Lillebælt Projektleder Ellen Hausted Laugesen, ergoterapeut, RHOB (udtrådt 31/ ) Projektleder Helle Holm Sørensen, ergoterapeut, Kolding Kommune (tiltrådt som projektleder 1/ ) Styregruppens opgaver omfattede igangsættelse og sikring af projektet, herunder etablering af projektgruppe og evaluering af projektet. Projektgruppe: Claus Noringriis, praktiserende læge, Kolding Kommune og praksiskonsulent med. afd., Sygehus Lillebælt Karen Dam-Hansen, ledende sygeplejerske, Kolding Kommune Thomas Ketel Hansen, fysioterapeut, Horsens Kommune Lone Pilgaard Kristensen, praktiserende læge, Horsens Kommune Tina Brandt Sørensen, overlæge, RHOB Karen Marie Brøste, lungesygeplejerske, RHOB Projektleder Ellen Hausted Laugesen, ergoterapeut, RHOB (udtrådt 31/ ) Projektleder Helle Holm Sørensen, ergoterapeut, Kolding Kommune (tiltrådt som projektleder 1/ ) Projektgruppens opgaver var at udarbejde uddannelsesmateriale og forestå undervisning i primær sektor

24 Tidlig opsporing og intervention ved borgere med let og moderat KOL Projektlederne fungerede som daglige ledere med ansvar for økonomi, og for at KOL-programledelsens anbefalinger implementeredes i projektet og for at koordinere indsatsen i primær sundhedssektor. Projektlederne samarbejdede med styregruppen og CAST (Center for Anvendt Sundhedstjeneste og Teknologivurdering) i evalueringen af projektet

25 Tidlig opsporing og intervention ved borgere med let og moderat KOL 5. Projektevaluering Med henblik på at evaluere projektet blev der etableret et samarbejde med CAST (Center for Anvendt Sundhedstjenesteforskning og Teknologivurdering) ved Syddansk Universitet. Evalueringen skal give svar på hvordan og i hvilken udstrækning kompetenceudvikling, tværsektorielt samarbejde og tilbud om individuelt tilrettelagte rehabiliteringsforløb er etableret og anvendt i hver af de to kommuner. Derudover skal evalueringen belyse den oplevede kvalitet af konceptet blandt de involverede aktører, og give indblik i hvilke faktorer, der har virket hhv. fremmende og hæmmende på at indføre og fastholde det tværsektorielle koncept. Projektets endelige succes vurderes ved, at der foreligger en anvendelig tværsektoriel konceptbeskrivelse, som kan anvendes i andre kommuner. I evalueringen er der anvendt såvel kvalitative som kvantitative data, herunder: Beskrivelser udviklet og anvendt i forbindelse med projektet (funktionsbeskrivelser, undervisningsplaner, beskrivelser af projektforløb, m.m.) Faktuelle data genereret af projektledere for hhv. Horsens og Kolding Kommune (oplysninger vedr. informationstiltag, undervisning, KOLkonsulenter, care managerforløb og nøglepersoner) Deltagerevalueringer af undervisningsforløb Data fra en midtvejsevaluering (fokusgruppeinterviews med projektgruppen og KOL-konsulenterne i hhv. Horsens og Kolding Kommune) Registrering af patientdata hos praktiserende læger i hhv. Horsens og Kolding Kommune (da uendeligt få registreringer er modtaget indgår data ikke i evalueringen) Registrering af patientdata hos rehabiliteringsenhederne i hhv. Horsens Kommune (fra til ) og Kolding Kommune (fra til ) Interview med de to projektledere for hhv. Horsens og Kolding Kommune (gennemgang af faktuelle data, drøftelse af oplevede facilitatorer og barrierer samt håndteringen af disse) Fokusgruppeinterview med KOL-konsulenter i Horsens Kommune. Seks konsulenter var indbudt (en havde orlov), alle seks deltog i interviewet. Fokusgruppeinterviews med KOL-konsulenter i Kolding Kommune. Otte konsulenter var indbudt (en havde orlov), fem deltog i interviewet Fokusgruppeinterview med repræsentanter for nøglepersoner i Horsens Kommune. Ti nøglepersoner var indbudt, de var udvalgt sådan at de

26 Tidlig opsporing og intervention ved borgere med let og moderat KOL repræsenterede de forskellige distrikter og faggrupper. Fire deltog i interviewet Fokusgruppeinterview med repræsentanter for nøglepersoner i Kolding Kommune. Ti nøglepersoner var indbudt, de var udvalgt sådan at de repræsenterede de forskellige distrikter og faggrupper. Fire deltog i interviewet Interview med de to ansatte i Sundhedsteamet (rehabiliteringsenheden) i Horsens Kommune Interview med to praktiserende læger, en fra hhv. Horsens og Kolding Kommune Telefoninterview med overlæger på lungemedicinsk afdeling, RHOB og medicinsk afdeling Sygehus Lillebælt, Kolding. Det lykkedes ikke at få kontakt med lungemedicinsk afdeling på Sygehus Lillebælt, Fredericia. Alle interviews er semistrukturerede. Det vil sige, at interviewet foregår som en indbyrdes samtale med udgangspunkt i en række emner (formuleret i en interviewguide) med samtidig mulighed for at ændre rækkefølgen af de emner der drøftes, og at bringe andre emner ind i samtalen. Alle interviews er optaget på bånd. Analysen er deskriptiv. Ved udvælgelsen af deltagere i de afholdte interviews er det forsøgt at få dem i tale, der har erfaring med projektet. En vis selektionsbias kan dog ikke udelukkes. Ved interviews med nøglepersoner deltog således mindre end halvdelen af de indbudte. Forud for interviewet med de praktiserende læger indgik overvejseler om hvem, der skulle deltage. Da formålet var at indhente erfaring med projektet, blev det besluttet at interviewe de to praktiserende læger, der deltager i projektgruppen. I interviewet med lungemedicinsk afdeling på RHOB deltog den overlæge, der også er en del af projektgruppen

27 Tidlig opsporing og intervention ved borgere med let og moderat KOL 6. Aktører og borgerforløb i de to kommuner I konceptet er borgerens forløb følgende: En borger, der har tegn på KOL i let eller moderat grad, bliver opmærksom på vigtigheden af at blive udredt og muligheden for at gøre noget ved sygdommen. Det sker ved at borgeren gøres opmærksom på dette af en ansat i kommunen, i lægepraksis, eller på anden vis får information om KOL. Borgeren tager kontakt til den praktiserende læge. I lægepraksis undersøges borgeren med lungefunktionstest, vejledes og medicineres ved behov. Hvis undersøgelsen viser at borgeren har KOL i svær grad, kan lægen henvise til hospitalet. Hvis borgeren har KOL i let eller moderat grad, kan lægen henvise til kommunens individuelt tilrettelagte rehabilitering, der omfatter kontakt med en care manager og tilbud om deltagelse i et otte-ugers gruppebaseret rehabiliteringsforløb. Information Praktiserende læge individuelt tilrettelagt rehabilitering Care manager + rehabiliteringsforløb I Horsens Kommune sker det konkret ved at lægen henviser til det kommunale Sundhedsteam med henblik på rehabilitering. Borgeren kontaktes derefter af Sundhedsteamet, der varetager det otte-ugers rehabiliteringsforløb og i samme periode fungerer som borgerens care manager. Funktionen som care manager kan også varetages af en KOL-konsulent, hvilket lægen også kan henvise til. I Kolding Kommune sker det ved at lægen henviser til kommunens Afdeling for træning og rehabilitering med henblik på rehabilitering og/eller tilknytning til care manager. Borgeren kontaktes derefter af en KOL-konsulent, der fungerer som borgerens care manager og indgår i varetagelsen af det otte-ugers rehabiliteringsforløb. Hospitalerne i de berørte regioner varetager behandling af borgere med svær KOL og med akut opblussen i KOL og kan efterfølgende henvise borgeren til care manager og/eller kommunal rehabilitering. Hospitalerne samarbejder med og formidler specialviden til primær sektor. I nedenstående figurer 2 og 3 vises en grafisk oversigt over konceptets organisering i hhv. Horsens Kommune og Kolding Kommune. Det er i forhold til den kommunale organisering, at der er forskel på de to oversigter. I de efterfølgende kapitler beskrives og evalueres konceptets delelementer

28 Borgere, Horsens Primært sundhedsvæsen Sekundært sundhedsvæsen Lægepraksis: Borger der måske har KOL Borger med KOL i let til moderat grad Den kommunale organisation: Nøglepersoner: Opsporer borgere der måske har KOL Kommunal indgang: Sundhedsteamet: Varetager gruppebaseret og individuelt tilpasset rehabiliteringsforløb inkl. care manager KOL koordinator Praktiserende læge: diagnosticerer, varetager medicinsk behandling, vejleder og henviser Praksispersonale: udfører lungefunktionstest og vejleder Sygehus, lungemedicinsk afdeling: behandler svær KOL, akut opblussen i KOL og formidler specialviden Borger med KOL i svær grad eller akut opblussen i KOL KOL-konsulenter: Informerer, vejleder og underviser om KOL Fungerer som: Care manager: Vejleder borger og koordinerer dennes behandlingsforløb Linjer og dobbeltrettede pile= samarbejde Stiplede linjer = undervisning

29 Tidlig opsporing og intervention ved borgere med let og moderat KOL Borgere, Kolding Primært sundhedsvæsen Sekundært sundhedsvæsen Lægepraksis: Borger der måske har KOL Borger med KOL i let til moderat grad Den kommunale organisation: Nøglepersoner: Opsporer borgere der måske har KOL Kommunal indgang: Tovholder for KOLkonsulenter KOL-konsulenter: Informerer, vejleder og underviser om KOL Fungerer som: Praktiserende læge: diagnosticerer, varetager medicinsk behandling, vejleder og henviser Praksispersonale: udfører lungefunktionstest vejleder Sygehus, lungemedicinsk afdeling: behandler svær KOL, akut opblussen i KOL og formidler specialviden Borger med KOL i svær grad eller akut opblussen i KOL Care manager: Vejleder borger og koordinerer dennes behandlingsforløb Varetager: Rehabiliteringstilbud: Gruppebaseret og individuelt tilpasset rehabiliteringsforløb Linjer og dobbeltrettede pile= samarbejde Stiplede linjer = undervisning