Følge-op ordningen. Midtvejsevaluering. December Camilla Freltoft Junge Stud. Cand.scient.san.publ

Transkript

1 Følge-op ordningen Midtvejsevaluering December 2013 Camilla Freltoft Junge Stud. Cand.scient.san.publ Inge Jekes Projektleder Følge-op Region Sjælland Kvalitet og Udvikling 0

2 Indholdsfortegnelse 1. Indledning Opgørelse for perioden 1. januar til 30. september Antal screenet patienter på afdelingsniveau... 2 Antal patienter der er screenet til besøg pr. kommune... 4 Afholdte besøg ifølge 2 aftalen Antal gennemførte besøg pr. kommune Opgørelse af screenede og afholdte besøg pr. kvartal... 6 Opgørelse for 3. kvartal... 7 Antal screenet og henviste patienter for 3. kvartal... 7 Opgørelse på kommuner for 3. kvartal... 8 Årsager til manglende gennemførelse af besøg Patientperspektiv... 9 Patienttilfredshed... 9 Planlægning af følge-op besøget Først, andet og tredje følge-op besøg Borgerens oplevelse af følge-op besøget Fremtidsperspektiv Bilag

3 1. Indledning Midtvejsevalueringens formål er at evaluere implementeringen af følge-op ordningen herunder det tværfaglige samarbejde mellem kommunerne, sygehusene og almen praksis i forhold til gennemførelse af følge-op besøget hos ældre sårbare medicinske patienter. Følge-op besøgene skal sikre, at patienter der udskrives fra sygehus får et kvalificeret og sammenhængende behandlingsforløb. Der er indgået aftale med de praktiserende læger i regionen om gennemførelse af besøg inden for en uge efter udskrivelse med mulighed for yderligere to opfølgende besøg ved behov. Sygehusets læger visiterer målgruppen(bilag 1) af patienter til følge-op besøg, som udføres af egen læge og primærsygeplejersken. Primærsygeplejersken har aftalt tidspunkt for hjemmebesøg med den praktiserende læge samt fremskaffet relevant journalmateriale. I følge den nationale handlingsplan for den ældre medicinske patient, er formålet blandt andet at reducere antallet af genindlæggelser, samt at styrke koordineringen af et sammenhængende patientforløb. Der er økonomisk afsat midler til, at der skal foretages opfølgende hjemmebesøg på landsplan til og med Hvorfor det forventes, at der afvikles 1500 besøg om året i gennemsnit i Region Sjælland. Medicinsk og ortopædkirurgisk afdeling i Køge, medicinske og geriatriske afdeling i Slagelse, Holbæk, Næstved, Nykøbing Falster samt Roskilde og de 17 kommuner i Region Sjælland er omfattet af ordningen. I midtvejsevalueringen for følge-op ordningen indgår data fra landspatientregisteret på antal patienter, som er kodet til ordningen, og fra sygesikringsregistreret på antal lægekontakter, endvidere data fra de kommunale omsorgssystemer. Dertil indgår erfaringer indhentet via løbende klyngemøder samt audits. Endvidere patienttilfredshedsundersøgelse foretaget ved fokusgruppeinterview fra én af de deltagende kommuner og to individuelle interviews. Midtvejsevalueringen omhandler perioden fra 1. januar 2013 til d. 30. september Opgørelse for perioden 1. januar til 30. september 2013 Antal screenet patienter på afdelingsniveau Nedenstående tabel 1 viser, antal patienter som er blevet screenet 2 på sygehusene opgjort på afdelingsniveau. Det er sygehus afdelingen, der udfører screeningen og informerer patient og pårørende om ordningen. I forbindelse med udskrivelse tildeles patienten koden X021F i sygehusets journaliseringssystem (Opus). Lægen indfører henvisningen til Følge-op i epikrisen 1 Fælles udmøntningsplan for den nationale handlingsplan for den ældre medicinske patient, juni Med screenet skal forstås, at patienten har opfyldt screeningskriterierne og er dermed vurderet til at være indenfor målgruppe til at modtage opfølgende besøg med den praktiserende læge og primærsygeplejersken. 2

4 til praktiserende læge samt angiver på hvilken baggrund, patienten er henvist. Sygeplejerskerne sender udskrivningsrapport til patientens kommune, hvor det fremgår af Fremtidige aftaler i de elektroniske udskrivningsrapporter. Som det fremgår af tabellen, er der store variationer i antal screenet patienter. I alt er der screenet 1428 patienter i perioden. Afdeling Jan. Feb. Mar. April Maj Juni Juli Aug. Sept I alt Roskilde Ao Roskilde Gea A Køge E2.0 og E2.D Køge Med. D Holbæk Med.H Holbæk Nefro/endo HO Holbæk Kardiologisk H Holbæk Lunge H Holbæk Neu HO Holbæk Gea HO Næstved Med N Næstved Gea N Slagelse R Slagelse R Nykøbing Falster med V Nykøbing Falster Gea V Total Tabel 1 3

5 Antal patienter der er screenet til besøg pr. kommune Antallet af patienter der er screenet til besøg i den enkelte kommune fremgår af tabel 2, som det ses er der er væsentlige divergens fra kommune til kommune, selvom der korrigeres for indbyggertal. Kommune Jan Feb. Marts April Maj Juni Juli August Sept. I alt Greve Køge Roskilde Solrød Odsherred Holbæk Faxe Kalundborg Ringsted Slagelse Stevns Sorø Lejre Lolland Næstved Guldborgsund Vordingborg Øvrige I alt Tabel 2 3 Øvrige er patienter, hvor det ikke er angivet kommune kode, eller hvor kommunen geografisk ikke er i region sjælland. 4

6 Afholdte besøg ifølge 2 aftalen 2013 Tabel 3 angiver antal besøg, som er afholdt med deltagelse af praktiserende læge. Datatræk er foretaget fra sygesikringsregisteret. Lægen modtager henvendelse fra primærsygeplejersken, samt information i epikrisen. Det er lægen, der vurderer, om det er relevant at afvikle følge-op besøgene. Der er meget store variationer i antal besøg pr. kommune. Yder punkterne er Vordingborg med 1 gennemført besøg og Slagelse med 80 gennemførte besøg. kommune jan Feb. marts april maj juni juli august Sept. i alt Greve Køge Roskilde Solrød Odsherred Holbæk Faxe Kalundborg Ringsted Slagelse Stevns Sorø Lejre Lolland Næstved Guldborgsund Vordingborg I alt Tabel 3 5

7 Antal gennemførte besøg pr. kommune Succeskriteriet for følge-op ordningen for 2013 er, at der skal gennemføres minimum 50 % af de henviste patienter fra sygehuset ifølge kommissoriet. Der er meget store variationer i antal gennemførelse i de enkelte kommuner, den eneste kommune, der opfylder dette procesmål er Sorø. Kommune Antal screenede Antal gennemførte besøg Gennemførelses procent i hele tal Greve % Køge % Roskilde % Solrød % Odsherred % Holbæk % Faxe % Kalundborg % Ringsted % Slagelse % Stevns % Sorø % Lejre % Lolland % Næstved % Guldborgsund % Vordingborg % I alt % Tabel 4 3. Opgørelse af screenede og afholdte besøg pr. kvartal Ifølge datatræk er der sket en udvikling i antal gennemførte besøg fra 1. kvartal til 2. og 3. kvartal, dog er gennemførelsesprocenten langt fra succeskriteriet på de 50 %, som det ses af tabel 5. Kvartal Antal screenede Antal gennemførte besøg Gennemførelses procent 1.kvartal % 2. kvartal % 3. Kvartal % I alt % Tabel 5 6

8 Opgørelse for 3. kvartal Følgende afsnit omhandler datatræk, som er foretaget fra perioden fra d.3. juli til d.4.oktober Data er tilsendt kommunerne med henblik på at kunne foretage en monitorering af henviste patienter i forhold til screenet og afholdte besøg, samt antal dage fra patienten blev udskrevet, til der blev foretaget besøg i hjemmet. Det har desværre ikke været muligt at få tilsendt data eller brugbare data fra alle kommuner. Følgende data bygger på tilbagemelding fra 11 kommuner 4. Antal screenet og henviste patienter for 3. kvartal Følgende tabel 6 viser antal af patienter for de 11 kommuner, som er screenet, tildelt koden X021F i sygehusets journaliseringssystem på afdelingen, samt antal af henvisninger som kommunerne har modtaget i udskrivningsrapporten eller på anden vis modtaget besked om. Som det ses, er der samlet screenet 415 patienter, men kommunerne har kun modtaget besked om dette i 282 af tilfældene. Sygehus afdeling Screenet ptt på sygehuse Henvist til kommunen Roskilde A Roskilde A Køge D Køge E Køge E2.D 1 0 Holbæk H Holbæk H Holbæk H Holbæk H Holbæk H Holbæk H Næstved No Slagelse R Slagelse R Slagelse ukendt afd. (13) I alt Tabel 6 Ud fra informationer på klyngemøderne og audits ses, at sygehus personalet ikke altid får noteret i udskrivningsrapporten, at patienten er henvist til følge-op ordningen. Henvisning til følge-op ordning skal fremgå af tekstfeltet fremtidige aftaler. I nogle tilfælde har sygehuspersonalet ikke brugt ordene følge-op, men kun oplistet udvælgelseskriterierne fra screeningsskemaet. Dette er oftest ikke opdaget af den kommunale visitation. Der er forskel 4 Greve kommuner har kun delvist sendt data, hvorfor det ikke er relevant at medtage disse i en samlet opgørelse. Solrød kommune har ikke modtaget datatræk til tiden, da det ikke har været muligt at sende sikkerpost på grund af IT tekniske problemer. Der er ikke modtaget data fra Lolland, Næstved, Guldborgsund, Vordingborg kommune. 7

9 fra de enkelte sygehusafdelinger, om det er lægen eller sygeplejerskerne, der screener. Der er flere problematikker i disse arbejdsgange. Når sygeplejerskerne screener, er der risiko for, at sygehuslægerne ikke modtager besked, og derfor noteres det ikke i epikrisen til de praktiserende læger, og sekretæren får dermed ikke kodet patienten til følge-op. Den omvendte problemstilling opstår, når lægerne screener, er det ikke altid, at sygeplejerskerne får besked og dermed noteres det ikke i udskrivningsrapporten til kommunerne. Endvidere har det vist sig, at hvis den udskrivende sygeplejerske ikke har deltaget i stuegang, hvor det er blevet besluttet, at patienten er henvist til følge-op, er det risiko for at kommunerne ikke orienteres. Opgørelse på kommuner for 3. kvartal Kommune Indbyg ger antal Screenet på sygehus Henvist til kommunen Visiterede til besøg Gennemført besøg Dage fra udskrivelse til besøg i gennemsnit Køge uoplyst Roskilde ,3 Odsherred ,5 Holbæk ,6 Faxe ,2 Kalundborg ,2 Ringsted ,0 Slagelse ,2 Stevns ,0 Sorø ,2 Lejre I alt ,9 Tabel 7 Som tidligere nævnt overses henvisningen fra sygehuset til visitationen i kommunen, hvis det ikke fremgår tydeligt af fremtidige aftaler. Årsager til manglende gennemførelse af besøg Nedenstående tabel 8 angiver årsagerne til manglende gennemførelse af besøg. Ifølge tabellen var der 13 patienter, som boede på plejehjem eller midlertidig plads, disse patienter er ifølge ordningen ikke omfattet at tilbuddet om følge-op besøg. Den manglende respons fra lægerne kan tyde på, at kommunikationsformen med de praktiserende læger ikke er afklaret. I 9 tilfælde har lægerne vurderet, at besøget ikke er relevant, hvilket stiller spørgsmål ved, om det er muligt med de korte indlæggelser at vurdere, om patienten vil have gavn af besøg eller om kriterierne for besøgene er de rigtige. Genindlæggelse er sket i 11 tilfælde, hvilket kan tyder på, at det er en sårbare gruppe af patienter, som henvises. Undersøgelser viser, at hvis 8

10 genindlæggelse skal forebygges skal besøget afvikles inden for de første 4 dage 5 efter udskrivelse, hvilket sjældent er muligt, som ordningen på nuværende tidspunkt er organiseret. Perioden fra udskrivning til følge-op besøget ligger i gennemsnit 13,9 dage efter udskrivelse med yderpunkter fra 0 til 40 dage for 3. kvartal, hvilket er senere end forventet inden for en uge. Årsag til manglende gennemførelse antal Manglende henvisning til kommunen 133 Manglende visitering til sygeplejen 49 Ukendt årsag 20 Patienten ønskede ikke besøg 15 Plejebolig eller midlertidigt ophold 13 Genindlæggelse 11 Manglende respons fra læge, ønsker ikke at deltage 10 Lægen vurderede det ikke relevant 9 Ferie 4 Lægen aflægger besøg alene 2 Manglende besked i epikrise 1 Mors 1 Henvist til anden ordning 1 Besked modtaget for sent 1 Borgeren har selv været hos egen læge 1 Læge ikke kontaktet 1 Tidligere fået følge-op 1 I alt 273 Tabel 8 Følgende afsnit beskriver patientens oplevelse af følge-op ordningen. 4. Patientperspektiv Patienttilfredshed Da målet var at undersøge patienttilfredshed i henhold til følge-op ordningen, blev der foretaget et fokusgruppeinterview fra en af de deltagende kommuner, samt to individuelle interviews af borgere i hjemmet i en anden kommune. De borgere som var ekskluderet i forhold til at deltage i interviewene var borgere som var demente borgere eller havde et kendt misbrug. Fokusgruppe interviewet blev afholdt i november 2013, hvor seks ældre sårbare 5 Effektiv kommunalforebyggelse med fokus på forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser. April 2013 Udarbejdet af KL. DR, Finansministeriet, Økonomi- og indenrigsministeriet, Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. 9

11 borgere deltog, der var to mænd og fire kvinder. De seks borgere var i aldersgruppen mellem år, hvor gennemsnitsalder var 81 år. Efterfølgende blev to kvindelige borgere på 80 år og 91 år interviewet i eget hjem. Endvidere fik vi en tilbagemelding fra en pårørende til en afdød borger, som skulle have medvirket i fokusgruppeinterviewet. Planlægning af følge-op besøget To borgere fra fokusgruppe interviewet fortalte, at de ikke havde fået information om planlægningen af følge-op besøget ved udskrivelse på sygehuset. Den ene borger blev dog orienteret af primærsygeplejersken, mens den anden borger aldrig fik besked om, at han deltog i følge-op ordningen, hvilket borgeren oplevede som frustrerende samt skuffende. Dette beskrives i citatet til højre. Ligeledes pointerede en borger, at på trods af, at hun var orienteret om forekomsten af følge-op besøget, var indholdet af følge-op besøget ikke kendt. Dette indikerer, at orienteringen om forekomsten af følge-op besøget, samt dagsordenen var to aspekter, som borgerne pegede på er essentielle. Endvidere udtrykte borgerne, at det primært var den praktiserende læge samt en primærsygeplejerske, Man glor jo noget, når der var tre personer, der træder ind af døren og siger: Goddag ikke. Ingen, ingen forberedelser til det eller noget. Så tænker man jo i grunden: Hvad fanden vil I? på godt dansk ikke. Men det skuffede mig. At der ikke lige var en telefonopringning. som deltog på følge-op besøget. På tre af følge-op besøgene medvirkede endvidere pårørende. Desuden var der stor enighed, blandt de seks borgere, at følge-op besøget havde varet én time til halvanden, hvilket de havde oplevede som tilfredsstillende og passende. To borger sagde ligeledes: Vi fik snakket igennem, hvad jeg havde behov for at vide, og sikkert også hvad de [den praktiserende læge og hjemmesygeplejerske] ville vide. Jeg synes man kom vejen rundt Primærsygeplejersken og den praktiserende læge havde deltaget på samme tid til følge-op besøget, hvilket var et succeskriterie. I modsætning hertil fortalte en pårørende, i et telefoninterview, at primærsygeplejersken var kommet halvanden time efter at den praktiserende læge havde deltaget i følge-op besøget, hvilket blev erfaret som uhensigtsmæssigt, og peger på en central pointe. Interessant var det faktum, at der var stor forskel på, hvornår følge-op besøget var foregået, efter borgerne var blevet udskrevet fra sygehuset forskellen udgjorde fra en dag til tre måneder. På trods af denne forskellighed var det overraskende, at borgerne hver især var 10

12 tilfredse. Dog var det problematisk for nogle borgere at få indpasset genoptræning samt ambulante aftaler sideløbende med følge-op besøget. Indhold af følge-op besøget Der var en generel opfattelse blandt borgerne, at den praktiserende læge og primærsygeplejerske var godt orienteret og forberedt, inden de deltog på følge-op besøget, hvilket havde stor betydning for borgerne, at den praktiserende læge og primærsygeplejerske havde kendskab til borgerens forløb af den forudgående indlæggelse. Ydermere stemte indholdet af følge-op besøgene overens, og der blev talt om borgerens fysiske helbred, psykiske tilstand, forholdende i hjemmet og behovet for hjælpemidler. Flere af borgerne havde fået forskellige hjælpemidler efter udskrivelsen, og på trods af at borgerne, der deltog i fokusgruppe interviewet og et individuel interview i hjemmet, var gangbesværet, havde ingen af disse fået foretaget en rejse-sig-sætte-sig test på følge-op besøget, selvom funktionsevnetesten indgår i følge-op ordningen for at vurdere borgerens helbred. Medicingennemgang var et centralt tema på dagsordenen på følge-op besøget, som det fremgår af citatet til højre. I og med at medicinen blev gennemgået, er det tankevækkende, at der bliver ændret på borgernes medicin i alle cases, da de lige var udskrevet fra sygehuset. Der var forskellighed omkring, hvordan borgerne fik deres medicin doseret, men mulighederne var at medicinen blev doseret af borgeren selv, primærsygeplejersken, ægtefællen eller af apoteket. Men altså han [den praktiserende lægen]snakkede om medicinen, og hvad skulle jeg nu have, og hvordan det ville gå bagefter. Og sygeplejersken hun supplerede, og det jeg kunne få brug for af hjemmeplejen, det ordnede hun så også, det gik i gang lige efter. Derfor tyder det på, at selvom borgerens medicin for nylig er blevet gennemgået på sygehuset, sker der alligevel medicinændringer på følge-op besøget ved den praktiserende læge. Først, andet og tredje følge-op besøg Ingen af borgerne havde fået et andet eller tredje følge-op besøg. Én af grundene hertil var, at størstedelen af disse borger i forvejen blev fulgt tæt af deres praktiserende læge pga. kroniske sygdomme, og en borger fortalte, at hun gik til diabetes kontrol hos egen læge hver tredje måned. Blandt de seks borgere var der enighed og tilfredshed med, at det første følge-op besøg foregik i borgerens eget hjem, hvilket gav borgeren mulighed for at kunne stille den praktiserende læge flere spørgsmål om forskellige emner, samt at andet og tredje følge-op besøg foregik hos den praktiserende læge, hvor der fokuseres mere på behandling og 11

13 diagnose. Supplerende fremhævede flere borgere at på første følge-op besøg, som foregik i eget hjem, havde tidsfaktoren stor betydning for det fremgår af citatet. I og med borgerne oplevede, der var god tid på første følge-op besøg, udtrykte én borger bekymring for, hvis Og det, at der er mere tid, det er meget meget vigtigt for mig. At man ikke sidder der og tænker på, hvornår går han [den praktiserende læge] hen og lukker døren op. Det er ikke rart, når der er noget, man gerne vil. Som du siger, det er rart, at man kan komme af med to ting, hvis man har det lige nu og her. Det, synes jeg nok, er ret væsentligt. første følge-op besøg foregik hos den praktiserende læge, om der ligeledes ville være afsat samme mængde tid? Endvidere undrede borgerne sig over, at de praktiserende læger havde tid til at besøge borgerne i eget hjem i forhold til, at borgerne generelt oplevede, at lægerne havde meget travlt. En fordel ved at følge-op besøget foregik i borgerens hjem var, at borgerne følte øget tryghed ved at befinde sig i private omgivelser. Borgerne fortalte, at det gav stor tryghed, at den praktiserende læge kom hjem til dem, hvilket bekræftes af citaterne fra to borgere. Flere af borgerne oplevede det besværligt at komme ud af døren rent mentalt, hvilket yderligere ses, som en fordel ved at følge-op besøget foregår i hjemmet. Derudover fortalte en borger, at der var blevet skabt en relation mellem borgeren, den praktiserende læge samt hjemmesygeplejerske efter følge-op besøget, hvilket borgeren oplevede som værende meget betydningsfuldt. Ud fra ovenstående peger det Det er jo det der med, at man sidder alene med lægen eller sygeplejersken, eller hvem det er, og ikke har den der nervøsitetsfornemmelse, at man kun lige har ét kvarter. Det der med at det er privat, det har virkelig meget at sige. på, at borgerne så flere fordele i at følge-op besøget foregik i hjemmet. Samt at hvis borgeren i forvejen blev set af den praktiserende læge ville et andet og tredje følge-op besøg være overflødigt. Man spiller bedst på hjemmebane Borgerens oplevelse af følge-op besøget Overordnet gav borgerne tilfredse tilbagemeldinger på følge-op ordningen. Dog ønskede borgerne at blive orienteret om følge-op ordningen, samt at få kendskab til følge-op ordningens indhold. Endvidere undrede borgerne sig over, at de praktiserende læger havde tid til at besøge borgerne i eget hjem i henhold til følge-op ordningen i forhold til travlhed. 12

14 Generelt var borgerne enige om, at følge-op ordningen skulle fortsætte, og at ordningen gav stor værdi for borgerne. Borgerne viste tilfredshed med, at følge-op besøget varede én time til halvanden, samt at både den praktiserende læge samt primærsygeplejerske deltog. Der var ikke et entydigt facit, på hvor mange dage efter udskrivelsen følge-op besøget skulle aflægges, idet der var stor forskel på, hvad borgerne havde oplevet, og alle havde udvist tilfredshed. Tilrettelæggelsen af følge-op besøget var problematiske for nogle borgere pga. ambulante aftaler samt genoptræning. Borgerne var enige i, at den praktiserende læge samt primærsygeplejersken havde været forberedt inden følge-op besøget, hvor indholdet var borgerens fysiske helbred, psykiske tilstand, forholdene i hjemmet, behov for hjælpemidler, medicingennemgang samt ændringer, selvom borgeren for nylig havde været indlagt. Der var stor tilfredshed fra borgernes perspektiv, omkring at følge-op besøget foregik i borgerens hjem, da det gav en øget tryghed, samt en vurdering af, at den praktiserende læge havde bedre tid til at indgå dialog med borgeren. Slutteligt udtalte en borger om følge-op ordningen. Ja, der er mange, der vil have glæde af det [følge-op besøg], det tror jeg. 5. Fremtidsperspektiv Ifølge national ordning skal der gennemføres besøg om året, hvorfor det forventes, at Region Sjælland gennemfører I forhold til antal screenet patienter på nuværende tidspunkt forventes at antallet for 2013 at blive ca Arbejdsgange og kommunikationens problemer såvel internt som tværsektorielt har bevirket at gennemførelsesprocenten er 28 %. Derfor anbefales, at der foretages en nærmere analyse af arbejdsgange og kommunikations former i de enkelte sektorer, for at optimere gennemførelsesprocenten. De elektroniske korrespondancer meddelelser er ikke optimale til at synliggøre behov for forløbskoordination, herunder følge-op ordningen, hvorfor der arbejdes nationalt for at få optimeret MedCom standarderne ved næste opgradering. Desuden viser midtvejsevalueringen, at besøgene i gennemsnit afvikles 13,9 dage efter udskrivelse, hvilket vil påvirke genindlæggelsen, hvorfor der bør ses på om anden organisering vil kunne medføre større effektivitet i forhold til tidsperioden. Desuden er det usikkert om sygehuset får henvist de rette patienter, da indlæggelserne generelt er meget korte. De praktiserende læger i såvel Roskilde som Vordingborg har udvist interesse for at foretage screening af patienter, som har været indlagt, og efterfølgende advisere primærsygeplejerskerne om besøg. Denne organisering vil supplere den nuværende ordning, og vil blive afprøvet i For fortsat at kunne monitorere ordningen er det en forudsætning, at kommunerne fortsat registrerer antal besøg, samt hvornår besøgene afvikles, samt årsag til afvigelser fra det ordinerede besøg. 13

15 Midtvejsevaluering har fokuseret på procesevaluering og patienttilfredshed. Der er ikke på nuværende tidspunkt vurderet om antal af genindlæggelser er reduceret eller nærmere undersøgt årsag til genindlæggelser, hvilket vil være relevant at få belyst ved slut evaluering. Patienterne har udvist stor tilfredshed med besøget uanset, hvornår besøget blev afviklet. Patienterne manglede information om besøget og dets indhold, hvilket kan lede til spørgsmål om pjecen for følge-op ordningen er udleveret til patienten forud for besøget. Betydningen af at besøget afvikles i eget hjem skaber tryghed for patienten, de føler sig hørt og medinddraget, da de oplever, at lægen har bedre tid til at lytte til dem. Besøgene har endvidere vist at der oftest foretages medicinændring. Hvorfor formålet med følge-op ordningen stadig er yderst relevant, da formålet er at reducere andel af genindlæggelser samt at skabe bedre opfølgning på behandling og pleje herunder at forebygge medicineringsfejl samt sikre koordinering af tiltag i forhold til behandling og støtte i hjemmet. 14

16 Bilag 1. Screening til Følge-op ordning Medicinske og geriatriske afdelinger i Region Sjælland, samt ortopædkirurgisk afdeling Køge Sygehus Patientlabel Screeningsprocedure: Patienter i alderen 78 år eller ældre screenes. Patienter yngre end 78 år kan screenes, hvis der ud fra et fagligt skøn er behov for dette. Patienter der ikke udskrives til eget hjem inkluderes ikke i ordningen. Patientens adfærd giver mistanke om kognitive forstyrrelser*, herunder demens, der har betydning for, hvordan patienten mestrer sin hverdag. * Eks. Delir, konfusion, koncentrations-, hukommelses- og rumopfattelsesbesvær. Sæt X Patienten har et misbrug af medicin, stoffer og/eller alkohol, der har betydning for, hvordan patienten mestrer sin hverdag. Patienten har en psykiatrisk sygdom, der har betydning for, hvordan patienten mestrer sin hverdag. Patienten har et belastet socialt netværk: Har for nylig mistet ægtefælle Bor sammen med syg eller overbebyrdet ægtefælle Bor alene og har spinkelt netværk Er selv omsorgsgiver. Patienten har et væsentligt lavere funktionsniveau/adl niveau i forhold til før indlæggelsen. Patienten er ud fra ernæringsscreeningen scoret til at være ernæringstruet svarende til en score på 3 eller derover. Patienten lider af svær kronisk, progredierende* somatisk eller psykiatrisk sygdom *Inden for måneder Patienten skal efter udskrivelsen have 6 eller flere forskellige lægemidler*. *Lægemidler der fremgår af det Fælles Medicinkort. Patienten har efter udskrivelsen 2 eller flere udredningsmæssige, behandlingsmæssige og plejemæssige aftaler, der skal koordineres. Patienten har, inden for de forudgående 6 måneder, haft mindst 1 akut hospitalskontakt* ud over den aktuelle. *Herunder også skadestuekontakter 15

17 Der er mistanke om boligforhold, der i patientens aktuelle helbredstilstand, forhindrer patienten i at klare dagligdagen. Patienten har øget behov for praktisk hjælp, personlig pleje og/eller sygepleje efter udskrivelsen. Patienten skal efter udskrivelsen ikke modtage kommunale plejeydelser*. *praktisk hjælp, personlig pleje og/eller sygepleje. Patienten har uforklaret fald-anamnese, hvor årsagen endnu ikke er endeligt fastlagt. Hvis der opnås 3 eller flere X er: SE INSTRUKS PÅ BAGSIDEN Samlet konklusion på screening samt tværfagligt skøn: Patienten visiteres ikke, eller ønsker ikke følge-op Patienten visiteres til følge-op Version: 2.0 Dato: Udarbejdet af: sarfp Godkendt af: Fælles Styregruppe for Følge-op ordning Understøttes af D4 retningslinje: Instruks: Hvis der ud fra screeningen opnås 3 eller flere krydser, skal det vurderes ud fra et tværfagligt skøn*, om patienten skal tilbydes følge-op ordning. Det tværfaglige skøn træffes så vidt muligt i dialog** med kommunen. * I det tværfaglige skøn tages der blandt andet højde for: Plejemæssige såvel som medicinske forhold Sværhedsgraden af de enkelte problematikker/ screeningskriterier **Gælder i tilfælde hvor kontakten er relevant. Herunder Planlægningskonference ved fremmøde, video- eller telefonkonference mv. Videre procedure: HUSK at markere screeningens konklusion på forsiden af dette skema. 1. Hvis patienten skønnes at have behov for følge-op ordning (og ønsker dette), gives besked til patientens hjemkommune via udskrivningsrapporten (tekstfelt; fremtidige aftaler), OG til praktiserende læge via epikrisen. 2. ALLE screeningsskemaer (uanset konklusion) overdrages til sekretær* *Evt. anden fagperson aftales på den enkelte afdeling 3. VIGTIGT: Hvis patienten er visiteret til følge-op ordning, registrerer sekretær*koden: X021f i GS. *Evt. anden fagperson aftales på den enkelte afdeling 4. Screeningsskemaet scannes til OPUS og makuleres. 16

18 17