Gravides brug af internettet - en jordemoderfaglig udfordring

Transkript

1 Gravides brug af internettet - en jordemoderfaglig udfordring Bitten Jessen Katrine Holmstrup Sørensen Signe Havskov Kristiansen Maj Jensby Bachelor projekt - Jordemoderuddannelsen, modul 14. Hold j10s University College Nordjylland Vejleder Helle Tvorup Andersen Dato for aflevering: 6. januar 2014 Denne opgave - eller dele heraf - må kun offentliggøres med forfatter(ne)s tilladelse jf. Bekendtgørelse af lov om ophavsret nr. 202 af

2 Resumé Titel: Gravides brug af internettet - en jordemoderfaglig udfordring. Problemfelt: Vi lever i et samfund med stor digital informationstilgængelighed, som vi oplever, skaber både nye muligheder og udfordringer for både den gravide og jordemoderen, når den gravide står overfor at skulle træffe informeret valg. Problemformulering: Hvordan kan jordemoderen i sin praksis integrere viden om den øgede digitale informationstilgængelighed, således at den gravides evne til at træffe et informeret valg styrkes? Teori og metode: Den valgte metode er et litteraturstudie med inddragelse af en kvalitativ undersøgelse baseret på online fokusgruppeinterviews om gravides brug af internettet. Til besvarelse af problemformuleringen benyttes både samfunds- og humanvidenskabelige kilder. Analyseresultater: Gravide begrunder deres brug af internettet, i relation til at skulle træffe valg, med et stort behov for information, som ikke dækkes af den nuværende svangreomsorg. Dette overflødiggør dog ikke jordemoderen, som fortsat er forpligtet til skabe forudsætninger for, at gravide kan træffe informerede valg baseret på fyldestgørende information. Vi fandt, at dette kan ske via fælles beslutningstagen, hvorfor vi vurderer, at Silverman et al.'s teori herom med fordel kan implementeres i jordemoderens praksis. En sådan optimering vil styrke den gravides forudsætninger for at træffe et informeret valg, hvilket indirekte, jf. Antonovskys teori om følelsen af sammenhæng, vil styrke den gravides evne til at træffe informerede valg. Diskussion: Vi diskuterer bl.a. hvorledes implementering af fælles beslutningstagen påvirkes af samfundet og den nuværende svangreomsorg, og hvorfor fælles beslutningstagen ikke i højere grad allerede ses implementeret i jordemoderens praksis. Desuden diskuterer vi, om gravides brug af internettet medfører opmærksomhed på udfordringer, der er uafhængige af den øgede digitale informationstilgængelighed, men som nu er synlige. Konklusion: Jordemoderen kan, ved at implementere konkrete kommunikative færdigheder relateret til fælles beslutningstagen, styrke de gravides følelse af sammenhæng, og dermed deres evne til at træffe et informeret valg. En sådan implementering er betinget af, at jordemoderen integrerer viden om, hvordan gravide påvirkes af informationssøgning på internettet i relation til at træffe et valg.

3 Abstract Title: Pregnant Women's Use of the Internet - a Midwifery Challenge. Background: We live in a society with a high availability to electronic information. This creates both new opportunities and challenges for both the woman and the midwife, when the pregnant woman is about to make an informed choice. Problem statement: How can the midwife in her practice integrate knowledge of the increased availability of electronic information, so that the pregnant woman's ability to make an informed choice strengthens? Theory and method: The method chosen is a literature study involving a qualitative research, based on online focus group interviews on pregnant women's use of the Internet. To answer the problem statement, both social science and humanistic theories are being used. Results of the analysis: Pregnant women's use of the Internet to assist choice making, is a result of their greater need for information than isn't currently covered by the current antenatal care. This does not, however, obviate the midwife, who remains obligated to create prerequisites that allow pregnant women to make informed choices based on adequate information. Looking at Silverman et al. s theory, we have found that this can be done through shared decision-making and advantageously be implemented into the midwife s practice. Such optimization will strengthen the pregnant woman's prerequisites to make an informed choice, which indirectly, cf. Antonovsky's theory of sense of coherence, will strengthen the pregnant woman's ability to make informed choices. Discussion: We discuss e.g. how the implementation of shared decision-making is influenced by society and the current antenatal care and why shared decision-making isn't already seen implemented in the midwife's practice to a greater extend. Furthermore, we discuss whether pregnant women's use of the Internet leads to attention to challenges that are independent of the increased availability of electronic information, but that are now visible. Conclusion: By implementing specific communication skills related to shared decisionmaking, the midwife can strengthen the pregnant woman's sense of coherence and thereby her ability to make an informed choice. Such an implementation is subject to the midwife integrating knowledge about how pregnant women are affected by information retrieved from the Internet in relation to making a choice.

4 Indhold 1 Indledning Problemformulering Begrebsafklaring Mål og formål Mål Formål Teori og metode Videnskabsteoretiske overvejelser Redegørelse og begrundelse for valg af metode Struktur Redegørelse og begrundelse for litteratursøgning og -udvælgelse Systematisk litteratursøgning Kædesøgning Præsentation og begrundelse for valg af kilder Samfundets påvirkning af gravide i relation til at træffe valg Internettets påvirkning af gravide i relation til at træffe valg Jordemoderens juridiske forpligtelser i relation til det informerede valg At styrke gravides forudsætninger for at træffe et informeret valg At styrke gravides evne til at træffe et informeret valg Præsentation og analyse Samfundets påvirkning af gravide i relation til at træffe valg Internettets påvirkning af gravide i relation til at træffe valg Hvorfor gravide anvender internettet i relation til at træffe valg Hvordan gravide anvender internettet i relation til at træffe valg Internettets påvirkning af gravide i relation til at træffe valg Hvordan jordemoderen, under hensyntagen til sine forpligtelser, kan skabe forudsætninger for, at gravide kan træffe et informeret valg Jordemoderens juridiske forpligtelser i relation til det informerede valg Hvordan jordemoderen kan skabe forudsætninger for, at gravide kan træffe et informeret valg Hvordan jordemoderen kan styrke gravides evne til at træffe et informeret valg Hvordan jordemoderen via fælles beslutningstagen kan styrke gravides forudsætninger for at træffe et informeret et valg Begrebsafklaring iht. Skills for communicating with patients Begrundelse for fælles beslutningstagen

5 Hvad fælles beslutningstagen er, og hvordan det sikres af jordemoderen Hvordan jordemoderen ved optimering af sin praksis kan styrke gravides evne til at træffe et informeret valg Følelsen af sammenhæng Hvordan jordemoderen, ved optimering af sin praksis, kan styrke gravides følelse af sammenhæng i relation til at træffe et informeret valg Hvordan jordemoderen, ved optimering af sin praksis, kan styrke gravides følelse af begribelighed Hvordan jordemoderen, ved optimering af sin praksis, kan styrke gravides følelse af håndterbarhed Hvordan jordemoderen, ved optimering af sin praksis, kan styrke gravides følelse af meningsfuldhed Hvordan jordemoderen ved at styrke gravides følelse af sammenhæng kan styrke deres evne til at træffe et informeret valg Diskussion Kritisk refleksion over egne valg og egen metode Konklusion Perspektivering References Bilagsliste... 1 Bilag 1 DOSIS-guide... 2 Bilag 2 Eksempel på vores systematiske litteratursøgning... 5 Bilag 3 Kildesamling... 9 Opgavens omfang: anslag inkl.mellemrum Maj Jensby: ansvarlig for anslag inkl. mellemrum Signe Havskov Kristiansen: ansvarlig for anslag inkl. mellemrum Katrine Holmstrup Sørensen: ansvarlig for anslag inkl. mellemrum Bitten Jessen: ansvarlig for anslag inkl. mellemrum Anvendt referencesystem: Vancouver, UCN Sund. Forsideillustration: 2

6 1 Indledning Hej piger:) Er så nervøs. Er 10+0 og har for nogle uger siden kommet til at spise en oksemørbrad, som ikke var helt gennemstegt nærmere sådan medium og det samme med en entre cote. Nu frygter jeg virkelig haresyge.. :( lægen vil ikke tage en blodprøve, men jeg tænker hele tiden på om barnet kan være smittet. Har I spist ikke gennemstegt kød? (1). Citater som ovenstående er at finde i tusindvis på internettet. Altomboern.dk, Voresborn.dk, Min-mave.dk, Baby.dk og Hjertelyd.dk er eksempler, der vidner om eksistensen af utallige hjemmesider med brevkasser, forums og tråde, hvor gravide kan spørge hinanden og fagprofessionelle til råds. Dette åbner et væld af muligheder for gravide for både at søge, finde, give information samt dele erfaringer (2) p. 11). Eksistensen af disse internetfora vidner om, at gravide i dag har mange spørgsmål i løbet af deres graviditet, hvilket undrer os, da vi i praksis har oplevet, at gravide kun stiller få spørgsmål. Hvad kan ligge til grund for denne divergens? En mulig årsag hertil, kan ses i en anden betragtning fra praksis, hvor vi oplever, at gravide ofte har søgt forhåndsviden på internettet. Disse oplevelser understøttes af et svensk kvantitativt studie fra 2005, der fandt, at 84% af 182 adspurgte gravide, anvendte internettet til at søge information. 70% diskuterede ikke denne information med deres jordemoder, og 55% søgte information om emner, som jordemoderen havde bragt på banen (3) p. 14). Vores oplevelser understøttes yderligere af en internationalt webbaseret survey fra 2010 med 613 deltagende kvinder fra 24 lande. Heraf brugte knap 94% internettet til at supplere den information, som en sundhedsprofessionel havde givet, og 83% angav, at information fra internettet havde haft betydning for deres valg i graviditeten (4) p. 106). Med afsæt i disse undersøgelser formoder vi, at mange gravide inden mødet med jordemoderen har fundet svar på mange af de spørgsmål og bekymringer, de måtte have. Vi sætter i forlængelse heraf spørgsmålstegn ved, om denne udvikling kan overflødiggøre jordemoderens ekspertviden. Dog tænker vi ikke, at dette altid er tilfældet, idet vi i praksis ligeledes har oplevet gravide, som efterspørger yderligere viden eller uddybning af information, de har indhentet på fx internetfora. Ovennævnte forskellige oplevelser leder hos os til undren over, hvorledes brugen af internettet påvirker gravides søgen efter svar. I forlængelse heraf mangler vi, som jordemødre, forståelse for, hvordan gravide påvirkes af, at der i samfundet genereres information som aldrig før (5) p. 26). Især finder vi det interessant, hvordan dette påvirker gravide, når 3

7 informationer skal omsættes og danne grundlag for beslutningstagen. Endvidere finder vi det relevant at undersøge, hvilken betydning dette får for jordemoderens rolle ift. at støtte gravides evne til at træffe et informeret valg. Dette findes påkrævet, idet jordemødre er underlagt Sundhedsloven, som bl.a. fastsætter, at gravide har krav på fyldestgørende information forud for at give et informeret samtykke (6) 15). Som det fremgår af ovenstående, har praksiserfaringer gjort os opmærksomme på, at samfundet har ændret sig, hvilket kan påvirke gravide, og dermed jordemoderens praksis. I relation hertil understreger, filosof og ph.d. i medicinsk etik, Jakob Birkler og forsker i informatik Mads Ronald Dahl i bogen Den digitale patient, at samfundsudviklingen går mod digitalisering af information: "Adgangen til og mængden af information har aldrig været større, godt hjulpet på vej af de digitale medier og teknologiske løsninger, der fortsat tager nye former. (2) p. 12). Professor i multimedier Lars Qvortrup introducerer i bogen Det hyperkomplekse samfund begrebet hyperkompleksitet, som udspringer netop af den øgede tilgængelighed af viden i vores samfund: ( ) informationssamfundet er et komplekst samfund, fordi det giver udsigt til langt mere information end vi nogensinde har haft tidligere. (5) p. 26). Der ses således en ændring i samfundet, som bringer nye muligheder for tilegnelse af informationer med sig især via internettet. Vi formoder, at alle mennesker påvirkes af, at der i samfundet generelt ses øget digital informationstilgængelighed. I bogen Graviditetens muligheder, der omhandler det psykologiske aspekt af moderskabets dannelse, beskriver psykolog Margareta Brodén, at graviditeten er en periode i livet, der rummer stor mulighed for udvikling og forandring, idet gravides psyke er særlig modtagelig overfor indtryk (7) p ). Brodén har ikke direkte udtalt sig om brugen af internettet, men det er vores opfattelse, at gravide, i kraft af den øgede påvirkelighed, i særlig grad vil præges mere af udefrakommende indtryk, såsom informationer fra internettet. Mag.art. i pædagogik Ruth Mach-Zagal og psykolog Margrethe Høst Poulsen antager, at patienten søger viden på internettet for at dæmpe deres bekymring (8) p. 161). Dette ses ligeledes på tidligere nævnte hjemmesider, hvor fx gravide søger anerkendelse af deres tanker og bekymringer både ift. at være en god mor, og i form af søgen efter bekræftelse af, at de valg, de træffer, er de rigtige. Det ses bl.a. i det indledende citat og desuden i følgende uddrag fra en digital brevkasse: "Hvordan har i det gravide med Pepsi max? jeg drikker gerne en 4

8 dåse sodavand pepsi max til frokost hver dag( går i skole- så den glæder jeg mig til i frokostpausen)! men man hører bare flere steder at ÅH NEJ, det må du ikk.. er det SÅ skrækkeligt? og hvad gør i " (9). Vi er interesserede i at undersøge, hvordan samfundet, med øget digital informationstilgængelighed, påvirker gravide i relation til at træffe et informeret valg. Dette finder vi essentielt, idet der kan indhentes mange informationer på internettet, hvilket dog ikke nødvendigvis sikrer forståelse herfor (2) p. 35). Vi forestiller os derfor, at evnen til at træffe et informeret valg udfordres, hvis gravide primært baserer valg på informationer genereret af internettet og derved ikke opnår forståelse fx vha. jordemoderens faglighed. Birkler og Dahl underbygger dette, idet de påpeger, at internettet kan være med til at skabe falske forhåbninger og/eller unødvendige bekymringer, eftersom der er enorme mængder af både korrekt og potentielt forkert information tilgængeligt via internettet (2) p. 43). Både potentielt korrekt og -forkert information omkring graviditet mv. er tilgængelig på internettet og er således en faktor, som jordemødre må forholde sig til. At dette perspektiv skal medtænkes, understøttes af, at Sundhedslovens 15 pålægger jordemødre at give gravide fyldestgørende information. I loven står dog ikke beskrevet, hvordan dette i praksis gøres, hvorfor blikket må rettes mod Bekendtgørelse om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv. samt tilhørende Vejledning om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv., hvor det uddybes, hvad fyldestgørende information indbefatter. Vi overvejer, om gravides behov har ændret sig, således at disse i dag ikke tilfredsstilles af vores nuværende svangreomsorg, hvorfor vi overvejer, om vores praksis bør optimeres, så vi møder gravides ændrede behov. Understøttende herfor finder vi Autorisationslovens 17, og dertilhørende Vejledning om jordemødres virksomhedsområde, som fastsætter, at jordemoderen er forpligtet til: ( ) at holde sin uddannelse ved lige, følge udviklingen inden for jordemoderfaget og gøre sig fortrolig med ny viden af betydning for erhvervsudøvelsen. (10) stk. 4). Således anser vi den øgede informationstilgængelighed som en faktor, jordemødre er nødt til at forholde sig til og tage med i overvejelserne ift. at definere egen fagprofessionelle rolle samt opgaver. At dette er en udvikling, som jordemoderfaget allerede fokuserer på, kommer til udtryk i revisionen af De Etiske Retningslinjer fra Heri begrundes, at en revision bl.a. var nødvendig eftersom: 5

9 " teknologien i form af diagnostisk, behandlings og informationsteknologi har udviklet sig til at være en central del af borgernes sundhed - dels i svangreomsorg og dels i det almene forbrug af sundhedsydelser. Flertallet af borgerne har adgang til store mængder elektronisk information, og det kalder på et fokus på sikkerhed i informationsudveksling og troværdighed hos de fagprofessionelle, der stilles til ansvar for at imødekomme behov og problemer hos patienten/borgeren på et underbygget grundlag." (11). Med denne begrundelse i retningslinjernes forord, gøres det tydeligt, at samfundsændringer stiller nye krav til jordemoderen som fagprofessionel. Denne tendens indenfor vores fagområde understøttes af, at Jordemoderforeningen i samarbejde med Komiteen for Sundhedsoplysning for nyligt har lanceret Gravid-app (12). For os at se, er dette et tegn på implementering af digitalisering af informationer og et skridt imod en ny udvikling af vores fag. Her kombineres jordemoderfaglig ekspertviden med digital informationssøgning. Fokus er således på, at internettet giver nye muligheder, som vi forestiller os, den enkelte jordemoder kan anvende til at skabe tryghed og mulighed for, at den enkelte gravide kan indtage en aktiv rolle ift. at træffe et informeret valg. Vi undrer os dog over, hvordan dette kan gøres i praksis. Opsummerende befinder vi os, som i nogen grad tidligere påpeget, i et samfund med øget digital informationstilgængelighed, som, vi oplever, skaber nye muligheder for vidensformidling. Omvendt skabes ligeledes udfordringer, idet jordemoderen må forholde sig til den viden, gravide erhverver via internettet, og samlet set sikre sig, at de får fyldestgørende information. Hvordan dette i praksis håndteres, står dog ingensteds beskrevet. Vi finder det derfor relevant at undersøge, hvordan jordemoderen kan udnytte den øgede digitale informationstilgængelighed med det formål at styrke gravides evne til at træffe et informeret valg. Derfor har vi opstillet nedenstående problemformulering: 2 Problemformulering Hvordan kan jordemoderen i sin praksis integrere viden om den øgede digitale informationstilgængelighed, således at gravides evne til at træffe et informeret valg styrkes? 6

10 2.1 Begrebsafklaring Øget digital informationstilgængelighed: Ved brug af dette begreb forstås øget videnstilgængelighed via internettet, samt øget brug heraf. Gravide: Når vi i projektet omtaler gravide, begrænses dette til at være gældende for de gravide, som anvender internettet til graviditetsrelateret informationssøgning. Informeret valg: Begrebet forstår vi som værende det valg, der træffes på baggrund af fyldestgørende information, jf. informeret samtykke (6) 15 stk. 3). Brugen af begrebet valg fremfor samtykke forklares ved brugen af de tilstødende begreber træffe og give. I vores optik giver begrebet træffe associationer til et aktivt valg, fremfor give, som vi i højere grad associerer med passivitet. Idet vi i projektet i høj grad lægger vægt på, at gravide aktivt skal træffe valg, er begrebet informeret valg foretrukket i projektet. 3 Mål og formål 3.1 Mål Målet med projektet er at belyse, hvordan gravides evne til at træffe et informeret valg påvirkes af den øgede digitale informationstilgængelighed og på baggrund af dette vurdere, hvordan jordemoderen kan integrere denne viden i sin praksis, så gravides evne til at træffe et informeret valg styrkes. 3.2 Formål Formålet med projektet er optimering af mødet mellem jordemødre og gravide. Vi ønsker at bidrage til, at jordemødre fortroliggøres med den øgede digitale informationstilgængeligheds betydning for praksis, hvilket vi formoder vil forbedre svangreomsorgen. For at videreformidle denne viden til andre jordemødre kunne vi fx holde oplæg om projektets resultater for vores kommende kollegaer. 4 Teori og metode Vores problemformulering indeholder både et samfunds- og et humanvidenskabeligt aspekt, hvorfor begge disse videnskabelige tilgange må inddrages til besvarelse. Med udgangspunkt heri søger vi med opgavens analyse, gennem fortolkning, at finde forståelse for, hvordan gravide påvirkes af den øgede digitale informationstilgængelighed, hvilket er den samfundsvidenskabelige del af analysen. Denne skal danne baggrund for den 7

11 humanvidenskabelige del af analysen, hvori vi vil vurdere, hvordan jordemoderen, ved integrering af tilegnet viden og forståelse, kan styrke gravides evne til at træffe et informeret valg. Hermed placerer vi os, ud fra Laila Launsø, Olaf Rieper og Leif Olsens paradigmetypologi, inden for det fortolkningsvidenskabelige paradigme, og projektet tager derfor afsæt i teorier og resultater, der bidrager til forståelse af menneskelig handling (13) p. 57, 60-2). Med udgangspunkt i ovenstående vil vi i det følgende præsentere vores videre videnskabsteoretiske overvejelser, samt begrunde og redegøre for vores valg af metode. Vi vil ligeledes illustrere projektets struktur, begrunde og redegøre for vores litteratursøgning og - udvælgelse. Slutteligt præsenteres og begrundes vores valg af kilder. 4.1 Videnskabsteoretiske overvejelser Med afsæt i projektets videnskabelige- og paradigmatiske tilgange har vi valgt hermeneutik som projektets videnskabsteoretiske tilgang. Dette er fundet velegnet til besvarelse af vores problemformulering, idet vi med projektet, som beskrevet, ønsker at opnå forståelse. Ifølge den tyske filosof Hans Georg Gadamer bidrager hermeneutikken til forståelse og er samtidig betinget heraf (14) s. 170, (15) s. 95). Ifølge Birkler formes forståelse af be- eller afkræftelse af forforståelsen, der defineres som værende det, der går forud for selve forståelsen. Forforståelsen skaber en samlet horisont, hvorigennem alt forstås, som man principielt aldrig vil kunne frigive sig fra (15) p. 96-9). For os at se betyder dette, at vi må være bevidste om, at vores forhåndsviden og erfaringer ikke kan tilsidesættes. At projektets fokus udspringer af egne praksiserfaringer, hvorfor vi både ser problemets beståen og er involveret heri, påvirker derfor vores syn på og tilgang til vores problemstilling. Dette mener vi ikke kan tilsidesættes i behandling af projektet, hvilket er endnu et argument for, at hermeneutisk tilgang er passende. Iflg. hermeneutikken vil man altid fortolke den verden, man er en del af, idet mennesker aldrig er forudsætningsløse (15) p. 97). Forståelsen kan derfor ligeledes betegnes som værende cirkulær, hvorfor man snakker om den hermeneutiske cirkel. Denne skal ses som et billede på det faktum, at Det, jeg forstår, kan jeg kun forstå på baggrund af det, jeg allerede forstår (15) p. 98). Ift. projektet mener vi, at dette betyder, at vores forforståelse præger vores behandling af problemstillingen, som således præger vores analyse og vurderinger. 8

12 4.2 Redegørelse og begrundelse for valg af metode Vi har til dette projekt valgt systematisk litteraturstudie som metodisk tilgang. Hermed indsamler og analyserer vi eksisterende viden omhandlende aspekter af vores problemstilling, opnår indsigt heri og skaber overblik over dette. Målet hermed er at syntetisere den aktuelle status på den eksisterende viden ift. netop projektets problemstilling. Det systematiske litteraturstudie hviler på systematisk litteratursøgning, som vi har udført på databaser, vi fandt relevante (begrundelse herfor findes i afsnit 4.4.1). Det udvalgte materiale brydes i analysen op og samles, så de enkelte dele indgår i en ny sammenhæng, der gør det muligt at besvare projektets problemformulering (16) p ). I litteraturstudiet fokuseres på systematik for at sikre gennemskuelighed, så tilfældigheders præg elimineres. Dette kommer bl.a. til udtryk ved dokumentation af vores søgestrategi samt ved tydelig argumentation for udvælgelse af materiale ift. indhold og kvalitet (16) p. 48-9). 4.3 Struktur Analysen struktureres således, at hvert afsnits resultater direkte eller indirekte bringes videre i næste afsnit og vice versa. Hvert afsnit i analysen er således til i kraft af det foregående, hvilket betyder, at analyseresultaterne løbende sammenholdes, hvorfor der ligeledes løbende forekommer diskussion. For yderligere se følgende diagram: 9

13 Figur 1: Strukturdiagram 10

14 4.4 Redegørelse og begrundelse for litteratursøgning og -udvælgelse Til projektet er gjort brug af flere søgestrategier for at afdække mest muligt af den eksisterende litteratur med relevans for vores problemstilling. En specifik fremstilling af hver søgestrategi vil følge nedenfor. Desuden er gjort brug af kendt litteratur, som vi på jordemoderuddannelsen har modtaget undervisning på baggrund af Systematisk litteratursøgning Med udgangspunkt i vores problemstilling har vi foretaget systematisk litteratursøgning på databaserne Cinahl Plus with Fulltext og PubMed. Vi valgte at søge på Cinahl, idet denne database er velegnet til søgning efter kvalitativt materiale omhandlende emner beslægtet med biomedicin, herunder jordemodervirksomhed. Kvalitative kilder er særligt velegnede til at opnå forståelse for det specifikke, altså individet, hvilket stemmer overens med projektets videnskabsteoretiske tilgang. Supplerende hertil valgte vi søgning på databasen PubMed, som primært indeholder kvantitativt materiale indenfor emnet medicin. Dette valgte vi for at sikre bredde i projektet. I Dosis-guiden (bilag 1) findes mere udførlige begrundelser for valg af databaser, ligesom udvalgte tematiseringer, disses kombinationer samt mængden af fremsøgte resultater fremgår heraf. Eftersom vores problemstilling har fokus på en nyere tendens blandt gravide, fastsatte vi, med ønsket om et nutidigt billede af denne tendens, et inklusionskriterium på 10 år i vores søgning. De fundne søgeresultater blev efterfølgende systematisk gennemgået ift. titel, emneord og abstract (16) p. 46). På denne baggrund udvalgte vi artikler, som vi kritisk gennemlæste mhp. vurdering af relevans og kvalitet. I denne gennemlæsning var fokus på undersøgelsens formål, relevans for vores problemstilling, samt undersøgelsens validitet i relation hertil. Artiklerne hhv. understøtter aktualiteten af vores problemstilling, sætter denne i nye perspektiver, og/eller belyser vores problemstilling mere direkte. Af disse udvalgte vi én artikel, hvis indhold bearbejdes i projektets analyse. Netop denne er udvalgt, da vi fandt undersøgelsen relevant for belysning af vores problemstilling. Et eksempel på vores systematiske litteratursøgning er vedlagt som bilag 2. 11

15 4.4.2 Kædesøgning Udover systematisk litteratursøgning har vi gjort brug af kædesøgning. Princippet heri er, at allerede fundne kilders referencer er udgangspunkt for nye fund (16) p. 37). Et eksempel herpå er bogen Det Hyperkomplekse Samfund af Lars Qvortrup, som fremkom som reference på andet fremsøgt materiale. 4.5 Præsentation og begrundelse for valg af kilder Nedenfor præsenterer og begrunder vi inddraget materiale. Vi vil desuden konkretisere, hvordan de enkelte kilder anvendes til belysning af vores problemformulering, hvorfor disse præsenteres under betegnelserne for deres bidragende perspektiv Samfundets påvirkning af gravide i relation til at træffe valg - Det hyperkomplekse samfund af Lars Qvortrup. - Anthony Giddens i Klassisk og moderne samfundsteori af Heine Andersen & Lars Bo Kaspersen. Vi indleder analysen med at vurdere samfundets påvirkning af den enkelte gravide i relation til at træffe valg. Til dette tages udgangspunkt i professor Henrik Qvortrups og sociolog Anthony Giddens samfundsteorier. Teoretikerne komplimenterer hinanden ift. vores problemstilling, hvilket vi finder styrkende for kvaliteten og relevansen af vores vurdering om samfundets påvirkning. Anthony Giddens anses for at være en af de mest betydningsfulde sociologer i sidste halvdel af 1900-tallet (17). Omend han tager udgangspunkt i erne, mener vi ikke, at vi kan se bort fra hans skelsættende tanker om samfundet, idet vi fortsat finder disse af stor betydning. Giddens samfundsteori er fremlagt i et kapitel i bogen Klassisk og moderne samfundsteori, skrevet af redaktør, professor og ph.d. i statskundskab Lars Bo Kaspersen. Lars Qvortrup er ligeledes en anerkendt forsker indenfor sit felt. Vi har anvendt hans samfundsteori, idet vi finder hans beskrivelse af det danske samfunds udvikling op igennem 90 erne relevant. Qvortrup er professor ved bl.a. Det Samfundsvidenskabelige Fakultet ved Aalborg Universitet. Han har desuden skrevet eller redigeret mere end 35 værker, samt artikler trykt i både danske og internationale publikationer (18). 12

16 4.5.2 Internettets påvirkning af gravide i relation til at træffe valg - What is the impact of the Internet on Decision-Making in pregnancy? A Global Study af Briege M. Lagan, Marlene Sinclair & W. George Kernohan. For at opnå yderligere forståelse for, hvorfor gravide anvender internettet til informationssøgning, samt hvordan de påvirkes heraf i relation til at træffe valg, inddrages denne kvalitative artikel. Artiklen er trykt i 2011 i det anerkendte tidsskrift Birth, hvori der publiceres artikler udvalgt på baggrund af originalitet, kvalitet i design og peer-reviews (19), hvilket giver os grund til at stole på dens kvalitet. Forfatterne bag artiklen er alle ansat ved det anerkendte University of Ulster i Storbritannien. Lagan, der har mange års erfaring som jordemoder, er den primære forsker bag den kvalitative undersøgelse, der fremlægges i artiklen. Hun har senest fuldført en ph.d. med en afhandling omfattende kvantitativ forskning om internettets påvirkning af gravides beslutningstagen. Lagan manglede herefter yderligere forståelse for gravides anvendelse af internettet, hvilket dannede baggrund for den kvalitative undersøgelse, vi anvender i projektet (20) p ). Eftersom denne stemmer overens med det, vi ønsker at få forståelse for, finder vi undersøgelsen og dermed artiklen, relevant at inddrage i projektet. Undersøgelsens design er online asynkrone fokusgrupper, omhandlende gravides opfattelser og brug af internettet til informationssøgning, samt dets betydning for beslutningstagen. Forfatterne fandt online dataindsamling mest anvendelig grundet deltagernes spredte globale placeringer og studiets fokus på netop brugen af internettet og pointerer, at de anser dette som en metodestyrke. De henviser til, at enhver fokusgruppe skal anses som et socialt rum, hvor deltagerne konstruerer holdninger ved at dele, erhverve og bestride viden. Lagan et al. fandt metoden tilstrækkelig til besvarelse af deres forskningsspørgsmål (20) p. 337, 344). Vi stiller os dog kritiske overfor, om de formår at udnytte designets potentiale ift. social interaktion, eftersom det er usædvanligt, at undlade muligheden for fx det ekspressive og emotionelle sprog i en fokusgruppe (21) p. 170). Fokusgruppers formål med at få forskellige synspunkter frem (21) p. 170) opnås dog, hvilket for os er det vigtige. Den sociale interaktion er med andre ord underordnet ift. det, vi ønsker at undersøge, hvorfor vi ikke finder deres valg af metode væsentlig ift. vores anvendelse af resultaterne. Derudover gør forfatterne i artiklen rede for deres datagenerering og analysestrategi (20) p. 338), hvilket øger gennemsigtigheden (21) p. 279). 13

17 Forinden undersøgelsen blev der udarbejdet et pilotstudie for bl.a. at afprøve interviewguidens gennemførlighed samt sikre effektiviteten ved anvendelsen af et online medie til kvalitativ dataindsamling (20) p. 338). Vi anser dette som en metodisk styrke. I den endelige undersøgelse indgik 13 online fokusgrupper, forløbende over 3 mdr., med 5-11 deltagere i hver, fra 5 forskellige vestlige lande bl.a. Australien, USA og England. Undersøgelsen inkluderede i alt 92 kvinder, der alle havde anvendt internettet til informationssøgning om graviditet og gennem en online undersøgelse vist interesse for at deltage i en efterfølgende fokusgruppe. Lagan et al. begrunder brugen af asynkrone fokusgrupper med logistiske begrænsninger, samt mindre krav til deltagernes computerkundskaber end ved synkrone fokusgrupper (20) p ). Vi anser deltagernes personlige interesse i undersøgelsen som en fordel, eftersom de derfor var velmotiverede (21) p. 187) og havde erfaringer med det, der søgtes forståelse for. Lagan et al. påpeger dog, at de formentlig ekskluderede samfundsgrupper ved denne selektion, fx gravide der ikke formåede eller havde mulighed for at anvende internettet (20) p. 344). Eftersom vores projekt netop tager udgangspunkt i gravide, der anvender internettet til informationssøgning, finder vi dog undersøgelsens deltagere repræsentative for den gruppe gravide, vi søger forståelse for. Vi er opmærksomme på, at undersøgelsen til tider tager udgangspunkt i andet sundhedspersonale end jordemødre, men vi har dog i analysen valgt ikke at skelne imellem dette, da vi vurderer, at resultaterne opfylder krav om reliabilitet og analytisk generaliserbarhed (21) p. 271, 289). Endvidere er vi bevidste om, at undersøgelsesresultaterne ikke ukritisk kan overføres til danske gravide, idet undersøgelsen ikke er foretaget i Danmark. Lagan et al. påpeger selv, at man kan stille sig kritisk overfor, om resultaterne uden forbehold kan generaliseres universalt (20) p. 344). De benævner dog undersøgelsen A Global Study og behandler generelt resultaterne, som værende gældende for alle gravide. Vi finder, grundet sammenligneligheden med de inddragede lande bl.a. ift. geografi, kultur og brug af internettet, undersøgelsens resultater overførbare til danske gravide. Vi vurderer derfor, at artiklen er anvendelig til vores projekt. For afsnit 4.5.2: Maj Jensby 14

18 4.5.3 Jordemoderens juridiske forpligtelser i relation til det informerede valg - LBK nr. 913 af 13/07/2010, samt BEK nr. 665 af 14/09/1998 & VEJ nr. 161 af 16/09/1998. Sundhedsloven inddrages i projektet for at kunne overføre analysens resultater til dansk jordemoderpraksis, hvilket vi gør ved at forholde os til, hvad det informerede valg iflg. dansk lovgivning forudsættes af. Dette skal tydeliggøre jordemødres forpligtigelse til at sikre, at gravide har forudsætninger for at kunne træffe et informeret valg. For at opnå yderligere forståelse for hvorledes jordemoderen i praksis skal håndtere sine forpligtelser, inddrages Bekendtgørelse om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv. og tilhørende Vejledning om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv., da der heri gives mere direkte anvisninger på, hvordan dette sikres. For afsnit 4.5.3: Maj Jensby At styrke gravides forudsætninger for at træffe et informeret valg - Skills for Communicating with Patients af Jonathan Silverman, Suzanne Kurtz & Juliet Draper. Silvermans et al.'s teori om fælles beslutningstagen inddrages med det formål at vurdere, hvorledes jordemoderen, ved at optimere sin kommunikation, kan give gravide forudsætninger for at træffe et informeret valg. Forfatterne er alle uddannede læger og har i mange år været aktivt involverede indenfor undervisning i kommunikationsfærdigheder i både Europa og Nordamerika (22) pkt. xv). Deres ønske er at medvirke til forbedring af den generelle standard for lægers kommunikation med patienter, ved bl.a. inddragelse af evidensbaseret viden omkring vigtigheden af en god kommunikation (22) p. 1). Bogen er den første om kommunikation, der baseres på evidens. Den er oprindeligt skrevet mhp. læger og den medicinske verden. Dette anser vi dog ikke som problematisk, idet vi mener, at dens guidelines og resultater er let overførbare til jordemoderpraksis, idet bogen omhandler centrale kommunikationsfærdigheder, relevante og anvendelige for enhver kontakt mellem sundhedsprofessionelle og brugere af sundhedssektoren (22) p. 2) At styrke gravides evne til at træffe et informeret valg - Sundhedsfremme i teori og praksis af Torben K. Jensen og Tommy J. Johnsen 15

19 Aron Antonovskys teori om følelsen af sammenhæng inddrages med den hensigt at vurdere, hvorledes jordemoderen kan styrke gravides evne til at træffe et informeret valg. Teorien fremstilles i bogen Sundhedsfremme i teori og praksis, der bygger på kvalitative interviews af sundhedsprofessionelle, vedrørende deres praksiserfaringer fra mødet mellem borger og professionel (23) p. 1). Vi finder Antonovskys teori tilfredsstillende beskrevet i anvendte bog. Den ene forfatter bag bogen, Torben K. Jensen, er lektor ved Center for Undervisning og Læring ved Århus Universitet og har tidligere forsket i bl.a. kommunikation og kvalitativ metode (24). Den anden forfatter, Tommy J. Johnsen, er uddannet sygeplejerske og har bl.a. arbejdet som uddannelseskonsulent med ansvar for kurser i forebyggelse og sundhedsfremme (23) omslag). 5 Præsentation og analyse Analysen deles i 4 overordnede dele, der vil lede til diskussion og efterfølgende besvarelse af problemformuleringen. Disse fire dele består af: 5.1 der indeholder kort behandling af, hvordan samfundet påvirker gravides evne til at træffe valg. Inddragelse af dette samfundsfaglige aspekt, finder vi nødvendig, idet vi formoder, at vores problemstilling er stærkt knyttet hertil, hvorfor forståelse herfor er essentiel for videre analyse, besvarelse af problemformuleringen og implementering af resultaterne i praksis. 5.2 hvori vi søger dybere forståelse for gravides behov, som skal danne baggrund for vurdering af, hvordan anvendelsen af internettet til informationssøgning påvirker gravide i relation til at skulle træffe valg. 5.3 der belyser jordemoderens juridiske forpligtelser ifm. sikring af gravides informerede valg, hvilket skal danne baggrund for vurdering af, hvorledes jordemoderen kan skabe forudsætninger for, at gravide kan træffe dette. Inddragelse af disse forpligtelser finder vi essentielt, idet de er grundlæggende for jordemoderens praksis. 5.4 hvor vi vil vurdere, hvordan jordemoderen kan styrke gravides forudsætninger for at træffe et informeret valg, hvilket danner grundlag for vurdering af, hvordan jordemoderen i praksis kan styrke gravides evne til at træffe et informeret valg. 5.1 Samfundets påvirkning af gravide i relation til at træffe valg Vi vil i dette afsnit, med udgangspunkt i den danske professor Lars Qvortrups, samt den engelske sociolog Anthony Giddens, udlægninger af samfundet, søge forståelse for 16

20 samfundets individpåvirkning. Forståelse herfor finder vi nødvendig for at få forudsætninger for at forstå gravide og på baggrund heraf kunne vurdere, hvordan vores nuværende samfund påvirker gravide i relation til at træffe valg. Qvortrup og Giddens er overordnet enige om, at den øgede digitale informationstilgængelighed præger samfundet og derved påvirker individet fx i relation til at træffe valg. De to samfundsteoretikere er dog ikke enige om, hvorledes denne prægning sker. Denne uenighed ses ved, at Giddens anser øget digital informationstilgængelighed som en årsag til samfundsformen, mens Qvortrup ser den som resultat heraf. Denne forskellighed, tænker vi, kan forklares ved, at de to samfundsteoretikere grundlæggende har forskellige samfundssyn, hvilket vi dog ikke vil forholde os yderligere til, eftersom det ikke har betydning for besvarelse af vores problemformulering. At begge teoretikere tillægger den øgede digitale informationstilgængelighed stor betydning for individpåvirkningen, finder vi derimod relevant, da denne konsensus danner solidt grundlag for den videre analyse. Som nævnt er Qvortrup og Giddens enige om, at samfundet præges af øget digital informationstilgængelighed, og de anvender begge begrebet kompleksitet, når de beskriver og analyserer samfundets kendetegn (25) p. 455, (5) p. 25). For individet betyder dette øget kommunikativ rækkevidde, som medfører øget belastning i relation til at træffe valg, idet den enkelte skal sortere i den tilgængelige information for at evne beslutningstagen (5) p. 25, 28-9, (25) p. 461). Samfundets kompleksitet medfører desuden, at individet ikke længere kan træffe valg på baggrund af traditioner (25) p. 463), hvorfor den enkelte i højere grad er ansvarlig for egne til- og fravalg. Klassiske idealer om det rigtige findes ikke længere, hvilket medfører en ubehagelig utryghed, som gør det svært at skelne rigtigt fra forkert (5) p , 128). Dette, tænker vi, medfører øget pres på den gravide ift. at gøre det rigtige, hvilket kan resultere i, at hun lettere præges af tvivl og usikkerhed ifm. at træffe valg. Qvortrup fremhæver dog ligeledes, at dette medfører en helt usædvanlig frihed for individet, idet det ikke længere dikteres, hvad den enkelte skal tro, gøre eller mene (5) p. 121). Ift. dette, tænker vi, at det øgede individansvar ift. at træffe valg ligeledes kan anskues som en styrke for den gravide, fx ved at hun føler større ejerskab for sin beslutningstagen. Giddens forholder sig ikke til, hvordan den enkelte imødekommer samfundets udfordringer, hvorimod Qvortrup påpeger, at kompleksitet kun kan reduceres af yderligere kompleksitet. Som kompleksitetsreducerende medie nævner Qvortrup internettet, eftersom det indeholder navigerende programmer, der hjælper med at finde vej i informationsjunglen (5) p. 210, 212). Qvortrup mener således, at brug af digitale informationsteknologier kan betragtes 17

21 som et hjælpsomt, og måske endda nødvendigt, værktøj i relation til at træffe valg. Hverken han eller Giddens forholder sig dog til, hvordan denne brug i praksis skal håndteres, hvorfor vi vil fokusere på dette i den videre analyse. 5.2 Internettets påvirkning af gravide i relation til at træffe valg Fra forudgående samfundsanalyse har vi overordnet fået forståelse for, hvordan samfundet med øget digital informationstilgængelighed påvirker gravide i relation til at træffe valg. I følgende afsnit ønsker vi at opnå en dybere forståelse herfor, hvorfor Lagan, Sinclair og Kernohans kvalitative undersøgelse, fremsat i artiklen What is the Impact of the Internet on Decision-making in Pregnancy? A global study, inddrages. Heri er gravides opfattelser af og oplevelser med at bruge internettet til at indhente graviditetsrelateret information blevet undersøgt, hvorfor vi finder denne kvalificeret til at opnå forståelse for, hvordan anvendelsen af internettet påvirker gravide i relation til at træffe valg, jf. afsnit At gravide i dag, jf. afsnit 5.1, lever i et samfund med stor digital informationstilgængelighed understøttes af Lagan et. al., som skriver, at brugen af internettet er steget med næsten 500% siden årtusindeskiftet, samt at antallet af hjemmesidder omhandlende graviditet i 2011 næsten var 136 millioner (20) p. 336). Ift. forudgående samfundsanalyse, afsnit 5.1, tænker vi, at denne massive brug af internettet kan ses som gravides forsøg på at håndtere den kompleksitet, der skyldes samfundsformen. Med afsæt i denne viden vil vi i følgende analyse søge dybere forståelse for, hvorfor og hvordan gravide anvender information fra internettet i relation til at træffe valg. Denne forståelse for gravides behov vil slutteligt i dette afsnit danne baggrund for vurdering af, hvordan anvendelsen påvirker gravide i relation til at træffe valg Hvorfor gravide anvender internettet i relation til at træffe valg Lagan et. al. s undersøgelsesresultater viser, at den gennemgående motivation for gravides online informationssøgning er behov for information. Kvinderne begrunder bl.a. dette med, at sundhedsprofessionelle ikke giver tilstrækkelig information til at dække deres behov, samt at de oplever, at konsultationerne er for korte og for sjældne til at imødekomme deres spørgsmål i graviditeten. Dette behov kan til gengæld dækkes via internettet, idet gravide her kan finde svar på alle tider af døgnet samt før den første jordemoderkonsultation. Kvinderne begrunder desuden anvendelsen af internettet som informationskilde med, at de digitale medier, modsat 18

22 fx bøger og magasiner, tilbyder gratis, opdateret, omfattende og lettilgængelig viden, samt at internettet fremviser flersidige perspektiver. I relation hertil udtrykker en kvinde i undersøgelsen, at den sundhedsprofessionelle, hun havde kontakt med, kun havde én mening, hvorimod internettet præsenterede hende for forskellige perspektiver og meninger (20) p ). På baggrund af ovenstående tænker vi, at brugen af internettet til informationssøgning i graviditeten bl.a. kan ses som resultat af, at svangreomsorgens tilbud findes mangelfulde ift. gravides behov. At dette er tilfældet, er dog ikke noget, den enkelte jordemoder alene kan afhjælpe, hvorfor vi i analysen ikke vil behandle dette yderligere, men blot anse disse rammer som en præmis, jordemoderen må arbejde ud fra. Vi mener dog hermed ikke, at den enkelte jordemoder ikke skal forholde sig til, at gravide finder informationen fra jordemoderen utilstrækkelig. Vi anser derimod dette som en væsentlig begrundelse for, at jordemoderens praksis kan optimeres. Dette tænker vi med fordel kan ske ved aktiv inddragelse af den information, som gravide får fra internettet, samt ved at være opmærksom på at fremstille flere perspektiver på en given problemstilling. I relation hertil er vi dog bevidste om, at den enkelte jordemoder aldrig vil kunne fremstille alle tænkelige perspektiver, hvorfor hun med afsæt i sin faglige viden må udvælge, hvad hun mener, er væsentligst at fremstille for den enkelte gravide. I forlængelse heraf mener vi ligeledes, at jordemoderen må forholde sig til, at det ikke er sikkert, at hun alene kan dække det store behov for information, gravide har Hvordan gravide anvender internettet i relation til at træffe valg Med afsæt i viden om hvorfor gravide anvender internet til informationssøgning, vil vi i dette afsnit undersøge, hvad de mere konkret anvender denne til. Dette har Lagan et. al. sammenfattet i fire gennemgående temaer, som fremstilles i nedenstående figur: Figur 2: Temaer og undertemaer relateret til gravides informationssøgning på internettet (20) p. 340) 19

23 Som det af figur 2 fremgår er de fire gennemgående temaer ved brug af internettet til informationssøgning: validere information, empowerment, dele oplevelser og assistere ved beslutningstagen. Disse behandles kort nedenfor mhp. at opnå forståelse for, hvordan gravide anvender information indhentet fra internettet i relation til at træffe valg. Temaet validere information dækker over, at information fra internettet anvendes til at validere eller tydeliggøre information, som gravide fx har modtaget fra jordemoderen, hvilket beskrives som værende bekræftende og beroligende (20) p. 342). Sammenholdt med forudgående samfundsanalyse overvejer vi, om denne brug kan ses som udtryk for, at gravide søger og har behov for bekræftelse for at reducere den usikkerhed og utryghed, som de oplever i relation til at træffe valg. Samtidig overvejer vi, om valideringen kan være et udtryk for, at gravide forholder sig til den information, de gives, idet de tager ansvar for egne valg. Temaet empowerment dækker over de følelser, gravide oplever ved at have indhentet information på internettet. Dette er bl.a. følelsen af at være i kontrol, være velinformeret og forberedt, hvorigennem gravide bl.a. opnår styrke og selvsikkerhed til fx at tale ligeværdigt med jordemoderen. Følelser som disse udtrykkes af en kvinde i undersøgelsen, der oplevede, at hun, ved at diskutere information indhentet fra internettet, opnåede et mere ærligt og detaljeret svar fra sin læge (20) p. 342). At indhente information fra internettet, tænker vi således, kan ses som en fremmende faktor for udbyttet af mødet mellem gravid og sundhedsprofessionel, hvilket underbygger, at jordemoderen med fordel aktivt kan inddrage den information, som gravide får fra internettet. I forlængelse heraf finder vi det dog tankevækkende, at gravide kan føle, at information fra internettet er en nødvendighed for at opnå ligeværdighed og optimalt udbytte af samtalen med fx jordemoderen. Dette mener vi kalder på opmærksomhed på, at kommunikationen mellem jordemoderen og den gravide kan optimeres. Under temaet dele oplevelser blev der blandt kvinderne lagt vægt på informationssøgningens beroligende effekt samt oplevelsen af social støtte fra ligestillede. Yderligere oplevede kvinderne, at kontakten med andre gravide gav dem et mere realistisk billede af "det normale" (20) p. 341, 343). 20

24 Denne form for støtte og spejling, som gravide oplever i kraft af andre gravide, mener vi, dækker over et behov, der er naturligt at have som gravid. Det er samtidig noget, vi ikke mener, jordemoderen i sig selv kan tilbyde, hvorfor vi erkender og anerkender, at gravide har behov for kontakt med andre end jordemoderen i løbet af graviditeten. Dette behov, tænker vi, til en vis grad, kan imødekommes i fx gruppekonsultationer eller til familie- og fødselsforberedende undervisning, men vi anser ligeledes internettet som et redskab hertil. Det må dog medtænkes, at der på internettet typisk ikke vil være en moderator til fx at korrigere misforståelser, hvorfor vi forestiller os, at der er større fare for, at gravide får ukorrekt information. Sidste tema assistere ved beslutningstagen dækker over internettets evne hertil i kraft af, at information herfra, bl.a. om andres erfaringer, kan bidrage til bedre forståelse for forskellige muligheder, behandlinger og konsekvenser (20) p ). Som det ligeledes var tilfældet ift. at dele oplevelser på internettet, mener vi, at jordemoderen ved inddragelse af information fra internettet til at assistere beslutningstagen må være opmærksom på, at der er risiko for potentiel ukorrekt information bl.a. fordi erfaringer aldrig ukritisk kan overføres. Hertil mener vi, at jordemoderen har et stort ansvar for at sikre, at gravide besidder korrekt og relevant information, hvilket vi ikke forestiller os kan ske uden inddragelse af den viden, som den gravide har indhentet fra internettet Internettets påvirkning af gravide i relation til at træffe valg Fra forudgående analyse er det blevet klart, at gravide anvender internettet til informationssøgning i relation til at træffe valg, idet brugen kan virke kompleksitetsreducerende og desuden anses som nødvendigt supplement, da både jordemoderens praksis og de generelle tilbud i svangreomsorgen findes utilstrækkelige. Denne viden skaber hos os opmærksomhed på, at der indenfor svangreomsorgen og jordemoderens praksis er plads til optimering samt ligeledes på, at internettet ser ud til for mange at være et uundgåeligt og uundværligt redskab. Med afsæt heri vil vi i det følgende anse gravides brug af internet som en præmis, den enkelte jordemoder må forholde sig til, hvorfor vi i dette afsnit vil vurdere, hvordan informationer indhentet på internettet påvirker gravide i relation til at træffe valg. 21

25 Fra afsnit er det blevet tydeligt, at informationssøgning på internettet medfører både fordele og udfordringer for gravide i relation til at træffe valg. I inddragede undersøgelse anså kvinderne primært internettet som en positiv ressource, hvorfra de bl.a. kunne finde følelsesmæssig støtte og bekræftelse, fx til valg af handling og validering af information. Informationssøgning på internettet ansås ligeledes som forberedende til samtale med jordemoderen omkring at træffe valg, idet søgningen bruges til at tage kontrol og aktivt adressere informationsbehov. Uddybende hertil pointerer Lagan et. al, at mange gravide oplever online diskussionsgrupper og brevkasser som angstreducerende og får dem til at føle sig mindre alene med tanker og overvejelser, hvorved disse kan assistere deres beslutningstagen (20) p ). Kvinderne udpegede dog ligeledes nogle kritikpunkter, såsom at internettet rummer potentiale til at fremstille ukorrekt og upålidelig information, hvilket hos nogle medfører skepsis. Herudover giver mange af kvinderne udtryk for, at information kan forårsage unødvendig stress og angst, idet der på internettet ofte fremstilles og berettes om skrækscenarier og komplikationer ved forskellige valgmuligheder (20) p , 344). På baggrund af forudgående analyse vurderer vi, at internettet har potentiale til at være en essentiel hjælp til at træffe valg i graviditeten, men at dette kræver, at jordemoderen involveres heri. Denne anskuelse bakkes op af Lagan et. al., idet de anser fælles beslutningstagen, hvor begge parter har en aktiv rolle, som en fordel for både gravide og jordemoderen (20) p ). Hertil fremstiller Lagan et al., at både jordemoderen og den gravide er nødt til at erkende behovet for kritisk evaluering af den information, den gravide finder på internettet. Jordemoderen bør derfor igennem dialog tage initiativ til at rådgive gravide om, hvor de online kan finde korrekt og forståelig information om deres graviditet (20) p. 344). I forlængelse heraf finder vi det vigtigt, at jordemoderen er bevidst om de muligheder og begrænsninger, der findes ved informationer på internettet, samt at hun aktivt opmuntrer til og deltager i evaluering og diskussion af de informationer, gravide har fra internettet. At gravide, via internettet, selv kan fremsøge meget information, mener vi ikke mindsker kravene til jordemoderen, men tværtimod øger disse ift., at hun skal integrere denne information mhp. at styrke gravide i relation til at træffe et informeret valg. Hvordan jordemoderen mere konkret kan gøre dette, vil vi behandle i den videre analyse. For afsnit 5.2.3: Signe Havskov Kristiansen 22

26 5.3 Hvordan jordemoderen, under hensyntagen til sine forpligtelser, kan skabe forudsætninger for, at gravide kan træffe et informeret valg Ved forudgående analyse er det blevet tydeligt, hvordan øget digital informationstilgængelighed påvirker gravide i relation til at træffe valg, hvilket vi finder væsentligt at forholde os til, idet gravide i løbet af deres graviditet stilles overfor mange valg. Hertil finder vi det relevant at påpege, at et valg ikke blot er et valg. Valg findes i alle afskygninger rangerende fra spørgsmål om, hvorvidt den gravide bør drikke en dåse Pepsi Max hver dag til, om hun ønsker medicinsk igangsættelse. Indtil nu har vi ikke kategoriseret eller skelnet imellem de forskellige typer af valg, men derimod blot set på det at træffe valg som et overordnet fænomen. Grundet projektets problemformulering vil vi fremadrettet dog udelukkende fokusere på de valg, der defineres som informerede valg, hvilket vi, jf. afsnit 2.1, sidestiller med at give et informeret samtykke. Dette kan fx være valget om, hvorvidt den gravide ønsker medicinsk igangsættelse eller ej. I kraft af dette fokus vil vi i følgende afsnit belyse, hvilke juridiske forpligtelser jordemoderen har ifm. sikring af gravides informerede valg. Med baggrund i disse forpligtelser, ønsker vi at vurdere, hvorledes jordemoderen kan skabe forudsætninger for, at gravide kan træffe et informeret valg Jordemoderens juridiske forpligtelser i relation til det informerede valg Som autoriseret jordemoder er man bl.a. underlagt Sundhedsloven, der fastsætter krav med fx det formål at sikre, at det enkelte menneskes integritet og selvbestemmelse respekteres. Denne lov skal desuden sikre, at menneskets behov for bl.a. valgfrihed og let adgang til information imødekommes (6) 2). I det følgende vil vi præsentere de dele af Sundhedsloven, som omhandler det, vi benævner det informerede valg. Her er især 15 og 16 essentielle, idet de omhandler patienters medinddragelse i beslutninger og informeret samtykke. I Sundhedsloven står, at "Ingen behandling må indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke ( )" (6) 15), samt at "Den sundhedsperson, der er ansvarlig for behandlingen, er forpligtet til at drage omsorg for, at informeret samtykke indhentes ( )" (6) 21). Med ganske få ord fastsættes herved, at gravide forud for enhver behandling skal samtykke hertil, samt at det er jordemoderens forpligtelse at sikre det informerede samtykke. Ift. besvarelse af projektets problemformulering finder vi det vigtigt at pointere, at det således 23

27 er den enkelte gravide, der træffer det informerede valg, men at jordemoderen er forpligtet til at sikre dette, hvilket vi forstår som, at hun skal sikre, at den gravide har forudsætninger herfor. For at forstå, hvad denne forpligtelse indebærer, vender vi tilbage til 15, hvor det fastsættes, at det informerede valg skal gives på grundlag af fyldestgørende information fra sundhedspersonens side (6) 15, stk. 3). Videre herom står i 16, at denne information skal "( ) gives på en hensynsfuld måde og være tilpasset modtagerens forudsætninger med hensyn til alder, modenhed, erfaring m.v." (6) 16, stk. 3), samt at "Informationen skal omfatte oplysninger om relevante forebyggelses-, behandlings- og plejemuligheder, herunder oplysninger om andre, lægefagligt forsvarlige behandlingsmuligheder, samt oplysninger om konsekvenserne af, at der ingen behandling iværksættes." (6) 16, stk. 4). Ovenstående bekræfter, for os at se, at et informeret valg ikke blot er et valg, men det er derimod et valg, der er forudsat af mange komponenter og krav til bl.a. den individuelle forudgående information. Vi sætter derfor spørgsmålstegn ved, om den information, gravide, jf. afsnit 5.2, indhenter på internettet, kan bestå de kriterier, der stilles til fyldestgørende information. I kraft af at informationen herfra ikke er formuleret til en bestemt gravid, og således ikke er tilpasset modtagerens forudsætninger, mener vi ikke, at dette er tilfældet. At dette skulle være tilfældet er der dog ikke krav om, men vi mener på trods heraf, at denne betragtning understøtter, at information fra internettet ikke alene kan danne grundlag for et informeret valg, men blot ses som et supplement hertil. Ansvaret for at give fyldestgørende information forud for det informerede valg, mener vi derfor fortsat, er hos jordemoderen, hvilket understøttes af ovenfor nævnte juridiske forpligtelse hertil. Hvordan jordemoderen mere konkret kan håndtere dette ansvar, vil vi kigge nærmere på i følgende afsnit. For afsnit 5.3.1: Katrine Holmstrup Sørensen Hvordan jordemoderen kan skabe forudsætninger for, at gravide kan træffe et informeret valg Som tidligere nævnt beskriver Sundhedsloven det informerede valg som forudsat af fyldestgørende information. Som pointeret i projektets indledning, beskrives eller udfoldes dog ikke heri, hvordan dette i praksis mere konkret kan håndteres. Ift. vores ønske om at vurdere, hvorledes jordemoderen kan skabe forudsætninger for, at gravide kan træffe et informeret valg, finder vi det væsentlig at få forståelse herfor, hvorfor vi i dette afsnit vil 24

28 vende blikket mod Bekendtgørelse om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv., som har hjemmel i Sundhedsloven (kapitel 5), samt tilhørende Vejledning om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv. Begge juridiske dokumenter har væsentlig betydning for, hvordan vi udøver vores jordemodererhverv, og der opstilles heri forudsætninger for patienters medinddragelse i beslutninger og informeret samtykke. På baggrund heraf anser vi begge dokumenter som relevante til i højere grad at opnå forståelse for, hvorledes jordemoderen kan opfylde sine juridiske forpligtelser og skabe forudsætninger for, at gravide kan træffe et informeret valg. I ovennævnte BEK står bl.a., at jordemoderen, såfremt hun skønner, at den gravide er uvidende om betydningsfulde forhold, skal oplyse hende om dette (26) 4, stk. 3). Uddybende hertil står i VEJL, at jordemoderen skal ( ) tage udgangspunkt i, at patienten ikke har nogen forudsætninger, og vurdere, hvad der er væsentligt og relevant for patienten at vide. (27) stk. 3.2). For os at se tydeliggør dette, at jordemoderen har forudsætninger, som gravide ikke har på trods af, at de på internettet kan indhente information om stort set alt. Forudsætningen for at vurdere, hvilken information der i givne situation er væsentlig og relevant, mener vi ikke kan tilegnes via informationssøgning på internettet, hvorfor jordemoderen fortsat har et stort ansvar for at udvælge information. Dette ansvar for udvælgelse af information er gældende for den information, jordemoderen giver. Vi tænker dog ligeledes dette ansvar gældende ift. at hjælpe gravide til udvælgelse af information tilegnet fra internettet. For at kunne opfylde dette er det efter vores mening nødvendigt, at jordemoderen udforsker, hvilken viden gravide allerede har, således at hun, med udgangspunkt i den enkelte, har forudsætning for at tilpasse sin information. I relation hertil står i bekendtgørelsen, at informationen skal gives "( ) på en sådan måde og i et sådant omfang, at patienten i den nødvendige udstrækning forstår indholdet og betydningen af informationen." (26) 5, stk. 3), hvilket vi finder yderligere komplimenterende for vores antagelse om, at jordemoderen skal tage udgangspunkt i den enkelte gravide og udforske hendes perspektiv. Som vi ser det, får gravides forhåndsviden, evt. indhentet på internettet, da essentiel betydning for det videre samarbejde med jordemoderen, som ikke kan se bort herfra. Fra ovenstående er det blevet klart, at et informeret valg baseret på fyldestgørende information er forudsat af, at jordemoderen udvælger og giver information med afsæt i, og tilpasset til, den enkelte gravide. For at få forståelse for hvordan jordemoderen mere konkret kan sikre dette, vender vi igen blikket mod tilhørende VEJL. Heri står uddybende om det informerede valg baseret på fyldestgørende information, at Der er tale om en dialog, hvor 25

29 patient og sundhedsperson udveksler oplysninger, stiller spørgsmål og opnår enighed om, hvilken behandling, der skal iværksættes. (27) stk. 2). Dette medfører, for os at se, et nyt perspektiv, idet vi anser begreberne dialog, stille spørgsmål og opnå enighed, som vigtige elementer for vores forståelse af, hvad sikring af et informeret valg baseret på fyldestgørende information kan indbefatte. Efter vores vurdering stemmer begreber som disse overens med, hvad vi forbinder med fælles beslutningstagen, hvor både jordemoderen og den gravide har vigtige roller i beslutningsprocessen. Med afsæt i vejledningen, vurderer vi således, at fælles beslutningstagen er et efterstræbelsesværdigt middel til at skabe forudsætninger for, at gravide kan træffe et informeret valg. Med ovenstående som udgangspunkt vil vi i følgende afsnit vurdere, hvordan jordemoderen konkret kan indtage sin rolle i fælles beslutningstagen, således at hun styrker gravides evne til at træffe et informeret valg. For afsnit 5.3.2: Bitten Jessen 5.4 Hvordan jordemoderen kan styrke gravides evne til at træffe et informeret valg Idet vi anser fælles beslutningstagen som efterstræbelsesværdigt middel til at opnå et informeret valg, vil vi videre have fokus på denne tilgang. Dette betyder, at vi i første del af dette afsnit (5.4.1) vil fokusere på, hvordan jordemoderen kan sikre, at informeret valg sker via fælles beslutningstagen. Vi vil derfor undersøge, hvad fælles beslutningstagen er betinget af og på baggrund heraf vurdere, hvad jordemoderen konkret kan gøre for at understøtte dette. Dette vil danne baggrund for vurdering af, hvordan jordemoderen kan styrke gravides forudsætninger for at træffe et informeret valg. I anden del af afsnittet (5.4.2) vender vi blikket mod den anden medspiller i den fælles beslutningstagen den gravide. Nødvendigheden af inddragelse heraf er juridisk begrundet, da det altid er den enkelte gravide, der har ansvar for at træffe valget. Vi vil i dette afsnit derfor have fokus på, hvordan jordemoderen i praksis kan styrke den gravide til at evne sin del af den fælles beslutning, således at hendes evne til at træffe et informeret valg styrkes. Målet med dette afsnit er således at vurdere, hvordan forudsætninger omsættes til evne. 26

30 5.4.1 Hvordan jordemoderen via fælles beslutningstagen kan styrke gravides forudsætninger for at træffe et informeret et valg Som tidligere fremhævet kan jordemoderen påtage sig sit ansvar, for sikring af gravides forudsætninger for at træffe et informeret valg, ved at være opmærksom på, at dette valg sker via fælles beslutningstagen. Derfor vil vi i dette afsnit undersøge, hvad fælles beslutningstagen er betinget af. På baggrund heraf vil vi vurdere, hvad jordemoderen konkret kan gøre i sin praksis for at understøtte fælles beslutningstagen, som leder til styrkelse af den gravides forudsætninger for at træffe et informeret valg. Vores syn på fælles beslutningstagen som værende svar på, hvordan jordemoderen kan hjælpe kvinden til at træffe et informeret valg, understøttes i Silverman, Kurtz og Drapers værk Skills for communicating with patients, som fremhæver fælles beslutningstagen som foretrukket tilgang til planlægning af beslutningstagen (22) p. 177) Begrebsafklaring iht. Skills for communicating with patients Silverman et al. fremsætter fælles beslutningstagen som et alternativ til informeret valg. Herved viser forfatterne, at de anser fælles beslutningstagen og informeret valg som modsætningsfyldte tilgange, hvilket ikke stemmer overens med, at vi anser fælles beslutningstagen som en tilgang til at styrke evnen til at træffe et informeret valg. Divergensen kan dog forklares ved, at Silverman et al. definerer informeret valg som værende en tilgang med streng opdeling af arbejdsopgaver, hvor den sundhedsprofessionelles rolle udelukkende er at give information, hvorefter patienten skal træffe valg på baggrund heraf. Vores forståelse af det informerede valg, med baggrund i dansk sundhedslovgivning, dækker ikke over en sådan opdeling, men er derimod lig den forståelse, Silverman et al. udtrykker i deres definition af fælles beslutningstagen (22) p. 180). Den forskel, som ellers virkede stor, er således udelukkende baseret på forskellig begrebsbrug. På baggrund af ovenstående vil vi i den videre analyse sidestille Silverman et al. s forståelse af begrebet fælles beslutningstagen med vores forståelse og brug af samme begreb. Vi vil ikke forholde os nærmere til Silverman et al. s brug af begrebet informeret valg, men fastholder egen brug heraf. For afsnit : Signe Havskov Kristiansen 27

31 Begrundelse for fælles beslutningstagen Hvorfor fælles beslutningstagen af Silverman et al. fremhæves som foretrukken tilgang til planlægning af beslutningstagen, forklares ved, at der er stor teoretisk støtte bag denne (22) p. 177). Tilgangen ses som et resultat af, at der generelt er sket et holdningsskifte i opfattelsen af, hvad god kommunikation mellem sundhedsprofessionel og patient er. Dette betyder, at kommunikation i dag skal baseres på gensidigt samarbejde og fælles beslutningstagen via tovejs-kommunikation, idet nødvendigheden af gensidig forståelse, som grundlag for både tillid og præcision i konsultationen, er blevet anerkendt (22) p. 144, 150). Dette mener vi ligeledes anerkendes indenfor svangreomsorgen, men vi forestiller os, at det at opnå gensidig forståelse udfordres af den øgede informationstilgængelighed. Et kig på kommunikative teknikker, som har vist sig at øge patienters tilfredshed, understøtter, at beskrevne tilgang ligeledes er, hvad patienterne ønsker. Disse teknikker dækker bl.a. over, at den sundhedsprofessionelle skal undersøge patientens holdning og forventning, samt opmuntre til spørgsmål. Ligeledes skal den sundhedsprofessionelle forhandle og tjekke forståelse (22) p. 144), hvilket vi kun tænker kan lade sig gøre, hvis kommunikationen mellem sundhedsprofessionel og patient er interaktiv. Et argument for anvendelse af fælles beslutningstagen er således, at denne tilgang, med højere niveau af forhandling og patientinddragelse i beslutningsprocessen, øger patienttilfredsheden (22) p. 183). Mere konkret har dette vist sig ved større compliance fra patienten, hvilket kan forklares ved, at fælles beslutningstagen er baseret på en forhandlingsproces, hvor den enkelte patients sundhedssyn, holdning, intentioner og ønsker inkorporeres (22) p ). For os at se er det væsentligt, at gravide i højere grad forholder sig til jordemoderens informationer, hvis både jordemoder og gravid tager del i beslutningsprocessen. Sker dette, forestiller vi os, at gravides opfattelse af jordemoderens informationer som utilstrækkelige, jf , reduceres. For afsnit : Signe Havskov Kristiansen Hvad fælles beslutningstagen er, og hvordan det sikres af jordemoderen Ovenstående analyse har ledt os til forståelse for, hvorfor fælles beslutningstagen er foretrukket som tilgang til at sikre det informerede valg. Vi vil derfor nu kigge nærmere på, hvad fælles beslutningstagen er betinget af og på baggrund heraf vurdere, hvordan jordemoderen kan sikre integrering af denne tilgang. 28

32 Kendetegnende for fælles beslutningstagen er, at både sundhedsprofessionel og patient har ansvar for ved forhandling at nå til gensidigt accept af en given beslutning (22) p. 191). Dette betyder, at begge parter er fælles om samtlige stadier i beslutningstagningsprocessen, hvorfor gensidig, ligeværdig udveksling af bl.a. information, ræsonnementer og præferencer er nødvendig (22) p. 180). Med afsæt i dette tænker vi, at jordemoderen kan fremstille egne eventuelle præferencer, så længe den enkelte gravides præferencer anerkendes som ligeværdige. Dette vil efter vores vurdering betyde, at inddragelse af den enkelte gravides viden, behov mm. er ligeså væsentlig som jordemoderens viden og ekspertise, når der skal skabes forudsætninger for, at den gravide kan træffe et informeret valg. Ved fælles beslutningstagen vil det endelige valg således være stærkt influeret af patientens egne værdier, hvorfor det er en nødvendighed, at den sundhedsprofessionelle opnår forståelse for det enkelte individs unikke perspektiv (22) p. 178). Forud for at kunne planlægge fælles beslutningstagen ligger derfor et stort kommunikativt arbejde, som vi nu vil se nærmere på. Første vigtige kommunikative evne, som sundhedsprofessionelle skal beherske, er at formå at stille den korrekte mængde og type information til rådighed. Dette betyder, at den sundhedsprofessionelle må udforske patientens informationsbehov og på baggrund heraf søge at finde den rette balance mellem utilstrækkelig- og overload af information (22) p. 151). I relation hertil beskriver Silverman et al., hvordan undersøgelser har vist, at sundhedsprofessionelle overordnet tror, at mange eller detaljerede informationer mindsker patientens evne til at tage disse til sig. Faktum er dog, at dette i størstedelen af tilfældene forholder sig omvendt (22) p. 151), og patienter føler generelt, at de kan håndtere at være fuldt informeret (22) p. 155). At dette er tilfældet, tænker vi, er i overensstemmelse med tidligere analyse, hvor gravide angiver ønske om at få indblik i flere perspektiver. I forlængelse heraf tænker vi derfor, at jordemoderen må have fokus på at tydeliggøre, hvis der i en given situation fx er flere handlemuligheder. Ved fælles beslutningstagen er det, som nævnt, helt acceptabelt, at jordemoderen fremstiller en eventuel præference, men vi tænker, det er vigtigt, at hun ikke kun fremstiller denne præference, da gravide har krav på at kende egne muligheder, så de reelt stadig har et valg. I forlængelse af ovenstående finder vi det vigtigt, at jordemoderen ikke giver standardiseret information baseret på forestillinger, men derimod udforsker hver enkelt gravids behov. 29

33 Når det for den sundhedsprofessionelle er blevet tydeligt, hvilken mængde og type information, der i den givne situation er passende for den enkelte patient, er den næste vigtige kommunikative evne, at den sundhedsprofessionelle formår at understøtte præcis forståelse og erindring. Således er det vigtigt, at sundhedsprofessionelle er opmærksomme på sprogbrug, undgår lange monologer og giver information, der er specifik uden dog at være dogmatisk (22) p ). Ift. at skulle danne grundlag for at gravide skal træffe valg, tænker vi, det er vigtigt, at jordemoderen er specifik i sin fremstilling af valgmuligheder, men samtidig er opmærksom på, at disse netop er muligheder fremfor direktiver. Af mere konkrete redskaber, som understøtter præcis forståelse og erindring, beskriver Silverman et al. kategorisering af informationen og fremhævning af den vigtigste information (22) p ). Rigtigheden af dette vil vi ikke betvivle, men vi stiller os undrende overfor, hvordan vægtingen af information skal ske. Jordemoderen har, jf. afsnit 5.3.2, forudsætninger for en sådan vurdering, som gravide ikke besidder, hvorfor vi finder jordemoderens rolle vigtig. Vi tænker dog, at den enkelte gravides behov med fordel kan inddrages i vurderingen af, hvilken information, der er vigtigst. For afsnit , del 1: Signe Havskov Kristiansen Ovenstående fokus på inddragelse af den enkelte gravide leder til tredje kommunikative evne, at opnå fælles forståelse, som, Silverman et al. beskriver, skal gå forud for planlægning af fælles beslutningstagen (22) p. 166). At opnå fælles forståelse forpligter både sundhedsprofessionel og patient, som skal arbejde imod at opnå samme forståelsesramme. Hvorfor dette kræver opmærksomhed, kan forklares ved, at undersøgelse har vist, at sundhedsprofessionelle generelt ikke er gode til at lytte og inddrage patienterne, og at patienter generelt ikke anser eget perspektiv som relevant, hvorfor de ikke stiller spørgsmål. Underbyggende hertil har undersøgelse vist, at 76% af patienter, i løbet af en konsultation, har spørgsmål eller tvivl, som de ikke nævner for den sundhedsprofessionelle. Grunde til denne tilbageholdelse er bl.a., at patienter ikke anser deres synspunkt som relevant, samt at de er bange for at blive set ned på og opleve negativ reaktion fra den sundhedsprofessionelle (22) p. 169, 171). At dette er tilfældet finder vi interessant, idet vores oplevelser, jf. indledningen, netop var, at gravide ikke stiller mange spørgsmål. Vi tænker således, at fremstillede patientbegrundelser kan ses som en årsag til, hvorfor mange gravide anvender internettet til informationssøgning fremfor at spørge jordemoderen. 30

34 Opgør med ovenstående indstilling er for os at se nødvendig for at kunne opnå fælles forståelse. Ifølge Silverman et al. kræver dette, at den enkelte patient indtager en mere aktiv rolle, hvilket den sundhedsprofessionelle med fordel kan opmuntre til. Den sundhedsprofessionelle må ligeledes gøre en aktiv indsats for at udforske patientens perspektiv, da der ellers ingen chance er for gensidig udveksling af synspunkter (22) p ). For jordemoderen, tænker vi, at dette understreger vigtigheden af, at hun giver plads til den enkelte gravide. Vi mener ikke, der er tvivl om, at dette er essentielt, men tænker dog, at dette er lettere sagt end gjort bl.a. fordi, der ofte er rammer for en samtales indhold og længde. Udforskning af gravides perspektiv er således noget jordemoderen aktivt skal prioritere. Gensidig udveksling af synspunkter skal således prioriteres, men det skaber dog ikke i sig selv fælles forståelse. Disse skal derimod danne grundlag for forhandling baseret på åben forståelse af respektive positioner, som er essentiel for opnåelse af fælles forståelse. Til en sådan forhandling bidrager den sundhedsprofessionelle med sin faglige ekspertise, mens patienten bidrager med sin ekspertise om egne individuelle værdier, hvorved betingelserne for at opnå fælles forståelse sættes (22) p ). På baggrund af passende mængde og type information, som jordemoderen understøtter forståelse og erindring af, dannes således grund for forhandling, der leder til opnåelse af fælles forståelse, hvilket samlet set danner grundlag for, at jordemoderen og den gravide kan planlægge fælles beslutning. Ift. planlægning af fælles beslutningstagen fremstiller Silverman et al. vigtigheden af, at den sundhedsprofessionelle evner at skabe en atmosfære, der er gavnlig for deltagelse. Dette kan bl.a. gøres ved aktivt at søge patientens synspunkt og tydeliggøre at bidrag er velkomne (22) p. 177). I relation til jordemoderens rolle, tænker vi, at dette kan understøttes både verbalt og non-verbalt. Af mere konkrete kommunikative færdigheder fremhæver Silverman et al., som det ligeledes var tilfældet ift. at opnå fælles forståelse, at det er vigtigt, at den sundhedsprofessionelle både involverer patienten og deler egne tanker. Herved får patienten mulighed for at forstå den sundhedsprofessionelles rationaler og opmuntres desuden til at dele egne tanker, ideer og forslag (22) p. 187). I forbindelse hermed finder vi det vigtigt, at jordemoderen i sin fremstilling af egne tanker er bevidst om egen forforståelse og dennes indvirkning. Dette finder vi relevant, da vi mener, at de tanker, som jordemoderen deler med 31

35 gravide, så vidt muligt, skal være fagligt funderede. Vi er bevidste om, at jordemoderens faglighed altid vil være subjektivt præget af fx egne værdier og erfaringer, men vi mener dog, at subjektivitet skal begrænses. I forlængelse af ovenstående skal sundhedsprofessionelle fremstille både fordele og ulemper ved alle handlemuligheder, således at dette kan danne baggrund for, at patienten i samarbejde med den sundhedsprofessionelle kan udforske disse (22) p ). Dette vil slutteligt medføre, at den sundhedsprofessionelle og patienten, på baggrund af diskussion om handlemuligheder, har forudsætninger for forhandling af en gensidig accepteret plan. Herved vil eventuelle forskelle blive forhandlet, hvorved det bliver tydeligt, hvorfor det er væsentligt, at sundhedsprofessionel og patient forinden har udvekslet viden og opnået fælles forståelse (22) p. 191). Ift. at styrke gravides forudsætninger for at træffe et informeret valg, ser vi stor relevans i implementering af Silverman et al. s fremstillede kommunikative færdigheder i jordemoderpraksis. At forfatternes fremstilling af fælles beslutningstagen, som foretrukken tilgang til beslutningstagen, stemmer overens med den danske sundhedslovgivnings fremstilling af det informerede valg, mener vi understøtter, at dette ligeledes er en reel mulighed i dansk svangreomsorg. I forlængelse heraf anser vi ikke de fremstillede kommunikative færdigheder som revolutionerende men derimod optimerende. Relevansen af en sådan implementering, mener vi, understøttes af, at Silverman et al. påpeger, at der forud for fælles beslutningstagen ligger et stort arbejde i at opnå fælles forståelse. Dette, mener vi, falder godt i tråd med projektets fokus på, at jordemoderen ikke kan se bort fra den øgede digitale informationstilgængeligheds påvirkning af gravide, når deres evne til at træffe et informeret valg skal styrkes. For afsnit , del 2: Bitten Jessen Hvordan jordemoderen ved optimering af sin praksis kan styrke gravides evne til at træffe et informeret valg Som nævnt ser vi mulighed for og stor relevans i implementering af Silverman et al. s fremstillede kommunikative færdigheder i jordemoderens praksis, da vi mener, at disse vil styrke gravides forudsætninger for at træffe et informeret valg. At gravides forudsætninger for at træffe et informeret valg styrkes, er i sig selv dog ingen garanti for, at deres evne hertil styrkes, hvorfor vi i dette afsnit vil have fokus på, hvordan forudsætninger omsættes til evne. 32

36 Til dette inddrages professor i medicinsk sociologi Aron Antonovskys teori om følelsen af sammenhæng, som vil danne baggrund for vurdering af, hvordan jordemoderen, ved optimering af sin praksis, kan styrke gravides evne til at træffe et informeret valg Følelsen af sammenhæng For at forstå hvordan Antonovskys teori om følelsen af sammenhæng kan danne baggrund for vurdering af, hvordan jordemoderen ved optimering af sin praksis kan styrke gravides evne til at træffe et informeret valg, vil vi først se nærmere på hans teori. Antonovsky definerer følelsen af sammenhæng som: Følelsen af sammenhæng er en global holdning som udtrykker, i hvilken udstrækning man har en omfattende og varig men samtidig dynamisk følelse af tillid til (i) at de stimuli, som man får fra den indre og ydre verden gennem livet, er strukturerede, forudsigbare og begribelige (ii), at de ressourcer, som er nødvendige, for at man skal kunne møde de krav, som disse stimuli stiller til én, er tilgængelige, og (iii) at disse krav er udfordringer, som er værd at investere energi i. (23) p. 88). De stimuli, som Antonovsky i denne definition omtaler, betegner han ligeledes stressorer, der defineres ved at være krav, som en person ikke har noget umiddelbart tilgængeligt svar på, men som denne er nødt til at svare på. Stressorer findes på alle niveauer i menneskets hverdag og kommer fra både den indre- og den ydre verden, hvorfor den enkelte igennem livet konstant er omgivet af disse. I mødet med en stressor beskriver Antonovsky, at hjernen vil konstatere, at der er et problem, hvorved der opstår en spænding, som er nødvendig at udligne, for at denne ikke udvikler sig til stress, der kan true livskvalitet og helbred (23) p. 87). At stressorer har potentiale til at udvikle sig til stress, betyder dog ikke, at mennesket skal søge at undgå disse, da mødet hermed ligeledes kan være styrkende og rummer et stort udviklingspotentiale, såfremt dette møde sker under de rette vilkår (23) p. 86). Rette vilkår er ifølge Antonovsky betinget af, at det enkelte individ i mødet med en stressor oplever begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed, som samlet dækker over følelsen af sammenhæng (23) p. 88). Sammenholder vi ovenstående med forudgående analyse, anser vi det at træffe et informeret valg som en stressor. Dette tænker vi gældende, idet vi anser det som et krav, gravide ikke har 33

37 noget umiddelbart tilgængeligt svar på. At dette er tilfældet understøttes af, at gravide, i kraft af samfundsformen, lettere præges af tvivl og usikkerhed ifm. at træffe valg. Idet vi anser at træffe et informeret valg som en stressor, mener vi, med afsæt i Antonovskys teori, at jordemoderen kan styrke gravides evne til at træffe et informeret valg, hvis hun formår at styrke gravides følelse af sammenhæng ifm. et sådan valg. Af samme grund vil vi i nedenstående afsnit vurdere, hvordan jordemoderen, ved optimering af sin praksis, kan styrke gravides følelse af sammenhæng, når de skal træffe et informeret valg. For afsnit : Katrine Holmstrup Sørensen Hvordan jordemoderen, ved optimering af sin praksis, kan styrke gravides følelse af sammenhæng i relation til at træffe et informeret valg I vurdering af hvordan jordemoderen kan styrke gravides følelse af sammenhæng, er vi bevidste om, at ingen kan have denne følelse vedrørende alt i livet. Dette betyder, at den enkelte vurderer, hvad denne opfatter som vigtigt, og det afgørende er, at netop dette forekommer begribeligt, håndterbart og meningsfuldt altså med en følelse af sammenhæng (23) p. 88-9). Når den gravide skal træffe et informeret valg vedrørende eventuel behandling med betydning for sin graviditet, er det vores formodning, at dette af langt de fleste gravide vil vurderes vigtigt, hvorfor de vil søge en følelse af sammenhæng, når de står overfor at træffe dette valg. Med afsæt i tilegnede forståelse for gravides informationssøgning på internettet, mener vi, at denne kan ses som gravides, formodentlig ubevidste, forsøg på at styrke egen følelse af sammenhæng, idet vi bl.a. ser informationssøgning på internettet som et forsøg på at skabe større forståelse og forudsigelighed altså håndterbarhed og begribelighed. At gravide på denne måde selv søger en følelse af sammenhæng, når de står overfor at træffe et informeret valg, mener vi, understøtter relevansen af, at jordemoderen ligeledes har fokus herpå. Yderligere mener vi, at denne forståelse for og inddragelse af gravides perspektiv, vil øge jordemoderens forudsætninger for at nå til en vurdering, som er tilpasset gravide. I følgende analyse og vurdering af følelsen af sammenhængs tre komponenter er vi bevidste om, at disse er indbyrdes afhængige. I analysen vil vi dog forholde os til disse hver for sig, da vi herved mener at have bedst mulige forudsætninger for at vurdere, hvor og hvordan jordemoderen kan optimere sin praksis i relation til at styrke gravides følelse af sammenhæng. 34

38 Til denne vurdering vil vi inddrage Silverman et al. s kommunikative færdigheder, behandlet i afsnit , eftersom vi fandt disse forudsætningsskabende for det informerede valg. Slutteligt vil vi sammenholde følelsen af sammenhængs tre komponenter og herved vurdere, hvordan jordemoderen, ved optimering af sin praksis, kan styrke gravides følelse af sammenhæng, således at deres evne til at træffe et informeret valg styrkes. For afsnit : Katrine Holmstrup Sørensen Hvordan jordemoderen, ved optimering af sin praksis, kan styrke gravides følelse af begribelighed Antonovsky beskriver forudsigelighed som værende tilgrundliggende for følelsen af begribelighed, som dækker over i hvilken udstrækning, man oplever indre- og ydre stimuli (stressorer) som fornuftsmæssigt begribelige, ordnede og strukturerede, fremfor uforklarlige og kaotiske. I forlængelse heraf beskriver han, at mennesker med en stærk følelse af begribelighed forventer, at de stressorer, som de møder, vil være forudsigelige eller i det mindste forklarlige, hvorfor mødet med en sådan stressor ikke udvikler sig til stress (23) p. 88). Til optimering af jordemoderens praksis, forestiller vi os, at implementering af Silverman et al. s kommunikative færdigheder implicit kan styrke gravides følelse af begribelighed. Dette tænker vi bl.a. gældende, når jordemoderen evner at understøtte præcis forståelse og erindring hos gravide, hvilket fx kan gøres ved kategorisering og fremhævning af information. Herved søger jordemoderen at tydeliggøre og præcisere den givne information, så denne fremstår ordnet og struktureret, hvilket, vi mener, kan give gravide et større overblik og derved understøtte følelsen af begribelighed. Vi mener herudover, at de informationer den gravide får af jordemoderen vil opleves mere forklarlige, hvis jordemoderen og den gravide opnår fælles forståelse, eftersom den gravide da selv inddrages og får indflydelse på samtalen. At den gravides behov, eventuelle spørgsmål og forståelse på denne måde tilgodeses, tænker vi, bl.a. giver hende forudsætninger for at opveje fordele og ulemper, hvilket vil skabe rum for, at hun lettere kan forstå egne handlemuligheder. En sådan forståelse, mener vi, øger forudsigelighed, som er grundlæggende for følelsen af begribelighed. Samlet vurderer vi således, at optimering af jordemoderens praksis, ved understøttelse af præcis forståelse og erindring, samt ved opnåelse af fælles forståelse, kan styrke gravides følelse af begribelighed. 35

39 For afsnit : Katrine Holmstrup Sørensen Hvordan jordemoderen, ved optimering af sin praksis, kan styrke gravides følelse af håndterbarhed Håndterbarhed dækker, jf. Antonovsky, over, hvorvidt man i mødet med stressorer føler, at man har viden og ressourcer til sin rådighed til at imødekomme de medførte krav. Ressourcerne kan man selv have kontrol over, men disse kan desuden styrkes af assistance eller støtte fra tillidsfulde andre. Til grund for følelsen af håndterbarhed er, at den belastning, man stilles overfor, har den rigtige balance og ikke overstiger ens ressourcer, hvorfor en person med stærk følelse af håndterbarhed ikke vil føle sig som offer for givne omstændigheder (23) p. 88-9). At styrke gravides følelse af håndterbarhed, forestiller vi os, som det var tilfældet med følelsen af begribelighed, implicit kan ske ved optimering af jordemoderens praksis ved implementering af Silverman et al. s kommunikative færdigheder. Dette tænker vi gældende i kraft af, at jordemoderen skal stille en korrekt mængde og type information til rådighed, hvilket i praksis betyder, at jordemoderen aktivt udforsker gravides informationsbehov, så den givne information kan tage udgangspunkt heri. Informationen er på denne måde tilpasset den enkelte gravide, hvorfor vi tænker, at denne ligeledes må være tilpasset den enkeltes eksisterende viden og ressourcer. For os at se må dette resultere i den rette belastningsbalance for gravide, hvilket betyder, at de i mødet med en stressor oplever at have passende ressourcer til rådighed. Når dette er tilfældet styrkes følelsen af håndterbarhed. Eftersom følelsen af håndterbarhed desuden, ifølge Antonovsky, kan styrkes af tillidsfulde andre, formoder vi, at en jordemoder, som den gravide har tillid til, kan være yderligere styrkende herfor. På baggrund af ovenstående vurderer vi, at jordemoderen, ved at stille korrekt mængde og type information til rådighed for gravide, kan styrke deres følelse af håndterbarhed, hvilket understøttes yderligere, hvis gravide opfatter jordemoderen som en tillidsfuld anden. For afsnit : Maj Jensby Hvordan jordemoderen, ved optimering af sin praksis, kan styrke gravides følelse af meningsfuldhed Antonovsky beskriver følelsen af meningsfuldhed som værende i hvilken udstrækning, man finder de stressorer, man møder, værd at tage del i og således investere energi og kræfter i. 36

40 Han beskriver ligeledes, at det for denne følelse er afgørende, at man accepterer de opgaver, man stilles overfor og herved har betydeligt ansvar for egne handlinger, samt udfaldet heraf (23) p. 88-9). Som det har vist sig gældende for både følelsen af begribelighed og -håndterbarhed, forestiller vi os, at optimering af jordemoderens praksis, ved implementering af Silverman et al. s kommunikative færdigheder, ligeledes implicit kan styrke gravides følelse af meningsfuldhed. Dette, tænker vi, er tilfældet, når jordemoderen og den gravide skal planlægge fælles beslutningstagen. Fælles beslutningstagen kræver som bekendt aktiv deltagelse af både jordemoderen og den gravide, hvorfor jordemoderen med fordel kan søge at skabe en atmosfære, som er gavnlig for lysten til deltagelse. Målet er således at skabe et rum for gravide, hvor de selv kan påvirke deres valg fremfor at følge direktiver. På denne måde bydes gravides involvering velkommen, hvilket, vi forestiller os, vil medføre, at de er villige til at investere energi og kræfter heri, fordi de selv bliver mere ansvarlige for egne valg og handlinger, hvilket medfører følelsen af meningsfuldhed. Ved optimering af jordemoderens praksis ved planlægning af fælles beslutningstagen, vurderer vi således, at gravides følelse af meningsfuldhed vil styrkes. For afsnit : Maj Jensby Hvordan jordemoderen ved at styrke gravides følelse af sammenhæng kan styrke deres evne til at træffe et informeret valg I afsnit fandt vi, at det at træffe et informeret valg kan ses som en stressor, hvorfor evne til håndtering heraf vil afhænge af følelsen af sammenhæng. Med baggrund i dette, mener vi, at en stærk følelse af sammenhæng vil medføre styrket evne til at træffe et informeret valg. I afsnit har vi derfor set på, hvordan optimering af jordemoderens praksis ved implementering af konkrete kommunikative færdigheder, kan styrke gravides følelse af henholdsvis begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed. Disse styrker følelsen af sammenhæng, hvorfor gravides evne til at træffe et informeret valg ligeledes styrkes. For afsnit : Maj Jensby 6 Diskussion Vi vil i dette afsnit fremstille en uddybning af den diskussion, der løbende har fundet sted i 37

41 analysen. Dette vil være med primært fokus på tilstødende undring, samt begrænsninger og usikkerheder ift. analysens argumenter og resultater. Ift. implementering af det optimeringsforslag vi er fremkommet med, overvejer vi, hvilken betydning det har, at vi i projektet udelukkende har set på jordemoderens praksis. Herved har vi ekskluderet andre, eventuelt relevante, perspektiver. Vi kan derfor spørge os selv, om det overhovedet vil nytte noget at implementere vores forslag til, hvordan jordemoderen kan styrke gravides evne til at træffe et informeret valg. Kan jordemødre på denne måde fx se bort fra, at samfundets kompleksitet er et vilkår, som vedvarende er til stede og til stadighed vil påvirke gravide? Og vil et sådan tiltag til optimering af jordemoderens praksis mon blot drukne i, at ressourcerne er for få og kravene for store? Vi mener ikke at kunne give et kvalificeret svar herpå, da dette ikke har været fokus i projektet. Vi forestiller os dog, at overordnede rammer, betinget af bl.a. samfundet og den nuværende svangreomsorg, har betydning for implementering af vores optimeringsforlag, eftersom disse skaber forudsætninger for jordemoderens praksis. Vi tænker således, at de overordnede rammer med fordel kan optimeres for at kunne styrke gravides forudsætninger for at træffe et informeret valg. Dette betyder dog ikke, at optimering af jordemoderens praksis ikke ligeledes kan styrke disse, hvorfor vi fortsat mener, at det er relevant at kigge på, hvordan den enkelte jordemoders praksis kan optimeres. Relevansen heraf understøttes af, at gravide bl.a. bruger internettet til informationssøgning, fordi de finder information fra jordemoderen mangelfuld. En sådan udmelding kalder efter vores vurdering på, at den enkelte jordemoder må vende blikket indad og spørge sig selv, om hun kan tillade, at gravide tyer til internettet, fordi de ikke får tilstrækkelige informationer i mødet med hende. Ligeledes mener vi, at dette foranlediger, at vi må forholde os til, om det informerede valg udelukkende udfordres af brugen af internettet, eller om brugen af internettet kan anses som udtryk for andre udfordringer, såsom at gravide ikke finder jordemoderens informering fyldestgørende. Er faktum mon, at gravides brug af internettet blot gør os, som jordemødre, opmærksomme på udfordringer, som altid har eksisteret, men som nu er synlige? Om dette er tilfældet, er svært at give entydigt svar på. Vi stiller os dog undrende overfor, hvor meget den øgede digitale informationstilgængelighed egentlig har ændret. Internettet er et relativt nyt fænomen, men at gravide kan få informationer fra andre end jordemoderen er ikke nyt. Så hvad er det mon, der gør denne digitalisering af information anerledes? Som delvist svar herpå, mener vi ikke at kunne se bort fra, at internettet i højere grad end tidligere 38

42 skaber mulighed for informationsudveksling, bl.a. fordi denne udveksling sker i et omfang og med en hastighed som aldrig før. Vi vurderer således, at internettet medfører nye udfordringer, men mener ligeledes at gravides brug af internettet medfører opmærksomhed på udfordringer, der er uafhængige af digitaliseringen af information. Med afsæt i ovenstående mener vi, at internettet kan anskues som en medspiller, der skaber muligheder og har potentiale til at gøre opmærksom på, hvilke aspekter jordemoderen, i sin praksis, med fordel kan optimere. Dette syn på internettet som medspiller har ligeledes været udgangspunkt i projektets analyse. Her fastsatte vi nødvendigheden af integrering af viden om gravides behov og brug af internettet til informationssøgning, når jordemoderen skal styrke gravides evne til at træffe et informeret valg. En sådan integrering kan dog ikke stå alene, idet jordemoderen ligeledes skal bidrage med sin faglige viden. Som det fremgår af analysen, tror vi på, at jordemoderen besidder viden og erfaringer, som gravide i høj grad kan drage nytte af at få indsigt i, hvorfor fælles beslutningstagen er efterstræbelsesværdig. Ift. den øgede digitale informationstilgængelighed finder vi især dette relevant, idet vi må tage højde for, at adgang til forståelse er vanskelig at digitalisere, eftersom information om ikke er lig forståelse for. Vores vurdering af fælles beslutningstagen som værende efterstræbelsesværdig i relation til at gravide skal træffe et informeret valg, tager, jf. afsnit 5.3.2, afsæt i den danske sundhedslovgivning. Ift. dette undrer det os derfor, at fælles beslutningstagen ikke er den tilgang, der altid anvendes af jordemødre. Eftersom fælles beslutningstagen, jf. projektets analyse, forudsætter integrering af gravides perspektiv, herunder fx integrering af deres viden indhentet fra internettet, undrer det os desuden, at jordemødre ikke allerede, i højere grad end det er tilfældet, formår at integrere viden om øget digital informationstilgængelighed i vores praksis. Som nævnt i projektets indledning er jordemoderen juridisk forpligtet til at følge udviklingen og gøre sig fortrolig med ny viden, hvilket vi mener, må indbefatte, at den enkelte jordemoder i sin praksis skal integrere viden om øget digital informationstilgængelighed. Vi ser således gode begrundelser for, at fælles beslutningstagen skal implementeres i praksis, hvorfor vores undring over, at vi ikke allerede ser denne tilgang implementeret, blot forøges. Hvad er grunden hertil? Er det mon fordi, nogle jordemødre ikke ser meningen i denne tilgang, fordi rammerne ikke er til det, eller er det noget helt tredje, der ligger til grund herfor? Igen må vi være entydigt svar skyldigt, men vi er dog overbeviste om, at en del af forklaringen ligger i, at implementering af denne tilgang er lettere sagt end gjort. Hos os 39

43 hersker ingen tvivl om, at kommunikation er svær, hvorfor implementering af fælles beslutningstagen tager tid. I forlængelse heraf mener vi, at der ved implementeringen er mange udfordringer for jordemoderen fx ift. at finde den rette balance imellem i høj grad at involvere den gravide, uden dog at glemme eget ansvar for ligeledes at bidrage. At dette kan være svært, forestiller vi os, idet jordemoderen i sin iver for at inddrage den gravide kan overse vigtigheden af eget bidrag. Hertil finder vi det således vigtigt at huske, hvad der ligger i begrebet fælles, der understreger, at jordemoderens ansvar ikke bliver mindre af, at hun skal have opmærksomhed på, at gravide skal inddrages. Dette er dog ikke den eneste udfordring vi ser, da vi ligeledes forestiller os, at implementeringen kan udfordres af, at nogle jordemødre tror, de giver mere information, end de reelt gør, eller tror de inddrager den gravide mere, end tilfældet er. Endvidere forestiller vi os, at nogle jordemødres faglige erfaring gør, at de kan tro, de ved, hvad den gravide har behov for. Implementering af fælles beslutningstagen i relation til at gravide skal træffe et informeret valg er således noget, vi mener, der kræver kommunikativ træning, hvorfor vi tænker det positivt, at jordemoderuddannelsen i højere grad end tidligere har fokus på kommunikativ færdighedstræning. I forlængelse heraf mener vi, at det kunne være fordelagtigt, hvis dette fokus blev tydeligere i den jordemoderfaglige praksis, hvilket vi mener, at bl.a. vi som nyuddannede har et ansvar for. Noget jordemoderen ligeledes har ansvar for, og som vi anser som en overordnet udfordring, er at medtænke, at hun, i sin praksis, i alle henseender skal tage udgangspunkt i den enkelte gravide. Dette tænker vi, bl.a. indebærer, at jordemoderen må være opmærksom på, at det er forskelligt i hvilken grad, den enkelte gravide ønsker at være involveret i beslutningstagen. I forlængelse heraf, forestiller vi os, at det kan diskuteres, om fælles beslutningstagen nødvendigvis er det bedste i alle henseender, idet nogle gravide kan ønske information uden dialog, eller decideret ønske paternalisme fra deres jordemoder. Som vi ser det, er fælles beslutningstagen dog ingen hindring herfor, da dette sikrer udgangspunkt i den enkelte gravides egne ønsker. Således vurderer vi, at den måske største opgave for jordemoderen er altid at være opmærksom på det individuelle perspektiv og den enkelte gravides behov. At jordemoderen har evne hertil, mener vi, i høj grad er afgørende for, at jordemoderen ikke på nogen måde kan overflødiggøres i situationer, hvor gravide skal træffe et informeret valg. 40

44 6.1 Kritisk refleksion over egne valg og egen metode I afsnit 4 har vi begrundet vores valg af metode til besvarelse af vores problemformulering. Efter at have arbejdet med besvarelsen heraf er det vores vurdering, at valgte metode og udvalgte kilder, samt hensigtsmæssig anvendelse heraf, fyldestgørende besvarer vores problemformulering. Med afsæt heri mener vi, at denne kritiske refleksion må omhandle, hvorledes et andet metodisk valg, ville have påvirket vores projekt. Idet vi fandt eksisterende kvalitativ empiri fyldestgørende, har vi i projektet fravalgt indsamling af egen empiri. Ved et sådan fravalg er vi bevidste om, at vi kan have udelukket relevant viden om vores problemstilling. Havde vi valgt at indsamle egen empiri, kunne vi have gjort det ved fx at lave individuelle interviews eller spørgeskemaer, hvilket vi forestiller os kunne have givet en anden nuance i besvarelsen af vores problemformulering. Overordnet forestiller vi os dog, at forskningsresultaterne herfra på mange måder ville være lig de resultater, som anvendte empiri bidrager med. Idet en egen undersøgelse ville være med danske kvinder og/eller jordemødre, tænker vi, at resultaterne herfra fx ville give en mere nuanceret forståelse for, hvordan jordemødre og gravide i Danmark forholder sig til den øgede digitale informationstilgængelighed. 7 Konklusion På baggrund af projektet kan vi konkludere, at jordemoderen, ved at implementere konkrete kommunikative færdigheder, relateret til tilgangen fælles beslutningstagen, i sin praksis, kan styrke gravides evne til at træffe et informeret valg. Dette er tilfældet, idet implementering af disse implicit vil styrke gravides følelse af sammenhæng, hvormed deres evne til at træffe et informeret valg ligeledes styrkes. At vi anser fælles beslutningstagen som en efterstræbelsesværdig tilgang til, at jordemoderen kan styrke gravides evne til at træffe et informeret valg, har afsæt i den danske sundhedslovgivning. Heraf fremgår, at jordemoderen er juridisk forpligtet til at sikre gravides informerede valg, samt at jordemoderen kan sikre dette, såfremt hun sikrer, at dette valg tager afsæt i dialog med det formål at opnå enighed. Dette har vi vurderet svarende til fælles beslutningstagen, hvor både jordemoderen og den gravide har en aktiv rolle. Jordemoderen skal således bl.a. udforske og inddrage gravides perspektiver, hvilket efter vores vurdering vil betyde, at deres eksisterende viden tilegnet fra internettet, skal inddrages. At dette i høj grad er essentielt, forklares ved, at gravides brug af internettet er en præmis, som den enkelte jordemoder må forholde sig til. Dette er tilfældet, idet vi anser internettet som et, for mange 41

45 gravide, uundværligt og uundgåeligt redskab til både at dække deres behov for information, som nuværende jordemoderpraksis og de generelle tilbud i svangreomsorgen ikke synes at kunne dække, og til at håndtere den kompleksitet, som er kendetegnende for det samfund, vi lever i. Netop grundet denne samfundsform med øget digital informationstilgængelighed oplever gravide en øget belastning i relation til at træffe valg, bl.a. fordi den enkelte gravide skal sortere i den tilgængelige information for at evne beslutningstagen. Opsummerende må jordemoderen forholde sig til, at gravide i høj grad anvender internettet til informationssøgning i relation til at træffe valg, hvorfor vi må medtænke, at gravide påvirkes af den herfra tilegnede information, når de skal træffe et informeret valg. Når jordemoderen skal styrke gravides evne til at træffe et informeret valg, hvilket sikres ved fælles beslutningstagen, forudsætter dette således, at hun integrerer viden om den øgede digitale informationstilgængelighed. 8 Perspektivering På baggrund af vores konklusion mener vi at kunne bidrage til optimering og forbedring af mødet mellem jordemødre og gravide. Det er vores vurdering, at jordemødre, hvis de fortroliggøres med betydningen af den øgede digitale informationstilgængelighed, samt i praksis formår at integrere viden herom, kan være med til at sikre, at gravides evne til at træffe et informeret valg styrkes. Dette kan være med til at sikre, at gravide fortsat tillægger jordemødres ekspertise høj værdi, når de søger information i relation til at træffe et informeret valg. Formår jordemødre at integrere denne viden, er det vores vurdering, at den danske svangreomsorg forbedres, hvorfor vi ønsker at udbrede kendskab herom fx ved at videreformidle projektets resultater via oplæg for kommende kollegaer. Ift. integrering af viden om øget digital informationstilgængelighed finder vi det fordelagtigt at skabe optimale rammer herfor. Vi er klar over, at sådanne forandringer ikke blot er ligetil, men vi forestiller os fx mulighed for telefonkonsultationer med en jordemoder eller en digital hotline i form af en døgnbemandet Skype linje. Dette vil efter vores vurdering medføre forbedring af svangreomsorgen, eftersom den jordemoderfaglige informationstilgængelighed dermed øges og bidrager til den samlede digitale informationstilgængelighed. 42

46 References 1. [Internet].. c2013 [updated Nov 4]; [cited 2013 Dec 21]. Available from: 2. Birkler J, Dahl MR. Den digitale patient. København: Munksgaard; Larsson M. A descriptive study of the use of the internet by women seeking pregnancyrelated information. Midwifery. 2009;25(1): Lagan BM, Sinclair M, Kernohan WG. Internet use in pregnancy informs women's decision making: A web-based survey. Birth. 2010;37(2): Qvortrup L. Det hyperkomplekse samfund: 14 fortællinger om informationssamfundet. 2 udg ed. København: Gyldendal; Bekendtgørelse Af Sundhedsloven, 913 af 2010 Jul Brodén M. Graviditetens muligheder: En tid hvor relationer skabes og udvikles. 2 udg ed. København: Akademisk Forlag; Mach-Zagal R, Høst Poulsen M. Modstand: Psykologi og pædagogik for sundhedsprofessionelle. København: Munksgaard; [Internet].. c2013 [updated Oct 17]; [cited 2013 Dec 21]. Available from: Vejledning Om Jordemødres Virksomhedsområde, journalføringspligt, Indberetningspligt Mv. 151 af 2011 Aug Jordemoderforeningen. Etiske retningslinjer for jordemødre Nov. 43

47 12. Jordemoderforeningen. [Internet]. [cited 2013 Dec 21]. Available from: Launsø L, Olsen L, Rieper O. Forskning om og med mennesker: Forskningstyper og forskningsmetoder i samfundsforskning. 6 udg ed. København: Nyt Nordisk Forlag; Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab. 4th ed. Kbh.: Munksgaard Danmark; Birkler J. Videnskabsteori: En grundbog. København: Munksgaard; Glasdam S, Beedholm K. Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område: Indblik i videnskabelige metoder. København: Nyt Nordisk Forlag; [Internet]. [cited 2013 Dec 21]. Available from: dens. 19. [Internet]. [cited 2013 Dec 21]. Available from: 18. [Internet]. [cited 2013 Dec 21]. Available from: Lagan B, M., Sinclair M, Kernohan W, G. What is the impact of the internet on decisionmaking in pregnancy? A global study. Birth. 2011;38(4): Kvale S. Interview: En introduktion til det kvalitative forskningsinterview. København: Hans Reitzels Forl.;

48 22. Silverman J, Kurtz S, Draper J. Skills for communicating with patients. 2nd ed. Oxford, UK San Francisco, CA: Radcliffe Pub.; Jensen TK, Johnsen TJ. Sundhedsfremme i teori og praksis: En lære-, debat- og brugsbog på grundlag af teori og praksisbeskrivelser. 2 udg ed. Århus: Philosophia; [Internet]. [cited 2013 Dec 21]. Available from: Andersen H, Kaspersen LB. Klassisk og moderne samfundsteori. 5 udg ed. København: Hans Reitzel; Bekendtgørelse Om Information Og Samtykke Og Om Videregivelse Af Helbredsoplysninger Mv., 665 af 1998 Sep Vejledning Om Information Og Samtykke Og Om Videregivelse Af Helbredsoplysninger Mv. 161 af 1998 Sep

49 Bilagsliste Bilag 1 DOSIS-guide.. 2 Bilag 2 Eksempel på vores systematiske litteratursøgning. 5 Bilag 3 Kildesamling.. 9 1

50 Bilag 1 DOSIS-guide Navn: Maj Jensby, Signe H. Kristiansen, Bitten Jessen og Katrine H. Sørensen Hold, modul: J10S, modul 14 Uddannelse: Jordemoderuddannelsen Vejleder: Helle Tvorup Andersen Titel Titel: Problemstilling: Hvordan kan jordemoderen i sin praksis integrere viden om den øgede digitale informationstilgængelighed, således at gravides evne til at træffe et informeret valg styrkes? Stikord: Graviditet, gravide, internet, teknologi, digitale medier, samfund, kultur, forandring, informeret valg/samtykke, jordemoder, sundhedsprofessionel Søgestrategi Database eller informationskilde PubMed Begrundelse for valg af database eller informationskilde PubMed en udgave af databasen MEDLINE, som er verdens første og største medicinske database. Emneområdet er først og fremmest medicin, men databasen indeholder også artikler fx omhandlende jordemodervirksomhed. På databasen er fastsat krav til de artikler som indekseres, hvilket bl.a. indebærer, at disse er peer-reviewed og at forfatterne følger fastsatte etiske og moralske anvisninger (16) p. 41). At der af databasen er fastsat disse krav, antager vi, skaber en form for generel kvalitetssikring. PubMed indeholder desuden referencer til ca. 20 mio. artikler fra 80 lande og opdateres hver dag, hvorfor vi tænker at søgning herpå vil give bred og ny viden om netop vores problemstilling. PubMed indeholder primært kvantitativt materiale. CINAHL Plus with Full Text Cinahl indeholder 3 mio. referencer. Databasen er startet op som en sygeplejefaglig database, hvorfor der er vægt på emner beslægtet med biomedicin, herunder jordemodervirksomhed (16) p. 42). Også på denne database er indekseret materiale peer-reviewed som en form for generel kvalitetssikring. Cinahl er specielt velegnet til søgning efter kvalitativt materiale, hvorfor vi finder søgning herpå relevant til fremsøgning af materiale, som kan bidrage til at opnå forståelse for individperspektivet. 2

51 Tema 1: Gravide Tema 2: Digitale medier Tema 3: Samfund Tema 4: Informeret samtykke/valg Tema 5: Jordemoder PubMed Kontrollerede emneord: Pregnant women [Mesh] Pregnancy [Mesh] Patients [Mesh] Kontrollerede emneord: Internet [Mesh] Technology [Mesh] Kontrollerede emneord: Culture [Mesh] Social Change [Mesh] Kontrollerede emneord: Decision Making [Mesh] Health Communication [Mesh] Power (Psychology) [Mesh] Mental Competency [Mesh] Counseling [Mesh] Kontrollerede emneord: Midwifery [Mesh] Nurse Midwifes [Mesh] Health Personnel [Mesh] Reproductive Health Services [Mesh] Physician- Patient Relations [Mesh] Fritekst: Expectant mothers Fritekst: Digital media Online Fritekst: Paradigm Society Complexity Fritekst: Informed choice Health information Fritekst: Health professional CINAHL Plus with Full Text: Kontrollerede emneord: Expectant mothers Pregnancy (+) Kontrollerede emneord: Internet (+) Technology (+) Kontrollerede emneord: Culture (+) Kontrollerede emneord: Decision Making (+) Counseling (+) Communication (+) Kontrollerede emneord: Fritekst: Fritekst: Digital medi* Fritekst: Societ* Fritekst: Informed choic* Fritekst: Midwif* Professional 3

52 Selektionskriterier Publikationsår Sprog Geografi Publikationstype PubMed: Fra 2003 x x x Cinahl: Fra 2003 x x x Tidsskrift Abstract Aldersgruppe Tilgængelighed PubMed: X x x x Cinahl: X x x x Søgeresultat Tema 1 Gravide: Tema 2 Digitale Medier: Tema 3 Samfund: Tema 4 Informeret samtykke/valg: Tema 5 Jordemoder: PubMed: Cinahl Søgeresultat kombineret Tema 1 AND Tema 2 AND Tema 3 Tema 1 AND Tema 2 AND Tema 4 Tema 1 AND Tema 2 AND Tema 3 AND Tema 5 Tema 1 AND Tema 2 AND Tema 3 AND Tema 4 Tema 1 AND Tema 2 AND Tema 3 AND Tema 4 AND Tema 5 PubMed: Cinahl Skaffe relevante søgeresultater Antal via bibliotekets fysiske materialesamling Antal via bibliotekets elektroniske tidsskrifter Antal via gratis kilder på Internet PubMed: Cinahl: Antal fjernlån via biblioteket 4

53 Bilag 2 Eksempel på vores systematiske litteratursøgning 5

54 6

55 7

56 8