Lyngby-Taarbæk Kommune Miljø & Plan Rådhuset, 2800 Kgs. Lyngby Tlf miljoplan@ltk.dk

Transkript

1 Skema til ansøgning om jordvarmeanlæg, vertikale anlæg, varmeboring. Efter bekendtgørelse nr af 21. november Ejeroplysninger og beliggenhed af jordvarmeanlæg Adresse for ejer af jordvarmeanlæg Navn: Kirsten Kassø Meier og Karsten Meier Adresse: Joachim Rønnowsvej 14 Postnummer:2830 By:Virum Telefon: Evt. bruger af jordvarmeanlægget: Som ejer Mobil: Adresse for placering af jordvarmeanlæg Adresse: Joachim Rønnowsvej 14 By:Virum Postnummer:2830 Ejerlav:Virum by Matr. Nr.:29ø Placeres jordvarmeanlægget på egen grund? x Ja Nej Er der tinglyste deklarationer på adressen? Ja x Nej Hvis nej vedlæg accept fra grundejer* Hvis ja vedlæg dokumentation* Oplysninger om installatør Navn: VVS Søberg CVR-nr.: Adresse: Valhøjs Allé 160 Postnummer: 2160 By: Rødovre Telefon: Mobil: pes@soeberg.dk Ansøger (udfyldes hvis ansøger ikke er grundejer eller installatør) Navn: ******* ikke udfyldt ******* CVR-nr.: Adresse: Postnummer: By: Telefon: Mobil: Lyngby-Taarbæk Kommune,, 1 / 4

2 Da jordvarmeboringer er A-boringer, er det vigtigt at borefirmaet er godkendt til at udføre disse. Jordvarmeboringer skal udføres jf. 13 i jordvarmebekendtgørelsen, bek nr af 21. november Brøndborer: Navn: Jan Varup termiske boringer, CVR Adresse Enghavevej 10, 3400 Hillerød Telefon M: , E: jan@varup-consult.dk Udførsel af jordvarmeboringer kræver en VVM-screening, som skal offentliggøres. Nærværende ansøgning skal opfattes som en anmeldelse til VVM-screening: Ja Nej x 2. Jordvarmeanlæg Kort beskrivelse af anlægget typebetegnelse o.a.: (vedlæg evt. folder), samt boringens udformning. En 200m vertikal boring m. 40mm slange. Afpropning/forsejling med DantoCon Thermal 200. Brønd, 400 mm isoleret med dæksel. Render fra borested til fundament v. servicerum. 0,90 m u. terræn x 40cm bredde. Slanger til servicerum, 40 mm varmeslanger. 2 Anlæggets grundareal i m Brønd: 0,13. Rende: 8 Er der drikkevandsboring eller brønd nærmere end 300 m fra anlægget? Ja Oplysninger findes på x Nej Er der markvandingsboring nærmere end 50 m anlægget? Ja x Nej Oplysninger findes på Hvis der er drikkevandsboring nærmere end 300 m, angiv afstand i m: 3. Jordslanger PE100 RC, SDR 11 x (sæt kryds) Hvis der er markvandingsboring tættere end 50 m, angiv afstand i m: Anden type jordslange, der overholder bekendtgørelsens bestemmelser (Beskriv type, og vedlæg dokumentation) 200 Dybde af boring i meter: Antal strenge: 1 Samlet længde af varmeslanger i meter: 450 Diameter af jordslanger i mm: Frostvæske Type af frostvæske (sæt kryds) x IPA-Sprit Ethanol Propylenglycol Ethylenglycol! NB Hvis der bruges andet end Ethanol eller IPA-sprit skal der vedlægges udtømmende deklartion for antikorrisionsstoffer Lyngby-Taarbæk Kommune,, 2 / 4

3 Andet end de nævnte frostvæsker (Beskriv type, og vedlæg dokumentation) Mængde af frostvæske i liter 110 Mængde af frostvæske pr. streng i liter 110 Samlet mængde brine (frostvæske og vand) i liter Procentvisindhold af frostvæske i anlægget (%) Nuværende opvarmningsform Erstatter jordvarmeanlægget nuværende opvarmningsform? Husk at afmelde evt. olietank Supplerer jordvarmeanlægget nuværende opvarmningsform? Nej x Ja, hvilken Oliefyr m. indv. olietank x Nej Ja, hvilken Nybyggeri (sæt kryds) 6. Forventet ibrugtagning Tidspunkt for forventet ibrugtagning: 15. november Fuldmagt fra grundejer Hvis ansøger ikke har fuld råderet over den ejendom, hvor jordvarmeanlægget skal placeres, skal der vedlægges en underskrevet fuldmagt fra ejer af ejendommen. Dato: ******* ikke udfyldt ******* Ejers underskrift: Installatørs underskrift og stempel Skemaet sendes til Lyngby-Taarbæk Kommune Center for Rådhuset 2800 Kgs. Lyngby Lyngby-Taarbæk Kommune,, 3 / 4

4 Tjekliste for bilag der skal sendes med ansøgningen x Målfast tegning over placering af jordvarmeboring(er) (skal altid medsendes) evt. tinglyste deklarationer evt. fuldmagt evt. folder der beskriver anlægget evt. accept fra anden grundejer evt. dokumentation for jordslangetype evt. dokumentation for frostvæsketype Vigtig information vedr. afstandskrav I forbindelse med jordvarmeboringer er der visse afstandskrav man skal være opmærksom på. 1. Mindst 300 m til et alment vandindvindingsanlæg og mindst 50 m til et ikke-alment vandindvindingsanlæg. 2. Mindst 5 meter til bygninger og matrikelskel 3. Der skal være 20 m mellem hver jordvarmeboring. Lyngby-Taarbæk Kommune,, 4 / 4

5