Invasive prøver. Fostervandsprøve og moderkageprøve. Ann Tabor v Karin Sundberg U-kursus i føtalmedicin Abortrate Komplikationer hos børnene

Transkript

1 Fostervandsprøve og moderkageprøve Ann Tabor v Karin Sundberg U-kursus i føtalmedicin 2014 Invasive prøver Abortrate Komplikationer hos børnene 1

2 Abortrate - uden invasiv procedure n US (uger) Abort (uger) Abortrate (%) Wilson < 20 2,3 Gilmore < 28 2,1 Liu < 28 1,5 Tabor < 28 0,7 Abortrate - uden invasiv procedure n US (uger) Abort (uger) Abortrate (%) Wilson < 20 2,3 Gilmore < 28 2,1 Liu < 28 1,5 Tabor < 28 0,7 2

3 Den spontane abortrate % weeks Vurdering af risiko ved AC og CVS AC versus ingen procedure AC versus CVS AC / CVS versus Tidlig AC 3

4 Randomiseret undersøgelse af AC versus US Kvinder alder år Ingen risikofaktor for spontan abort Studiegruppe Kontrolgruppe 2302 AC 2304 US Tabor et al 1986 RKU af amniocentese (16 uger) Studiegruppe (AC) n abortrate (%) Kontrolgruppe (US) n abortrate (%) , ,7 Abortrate 1,0 % (95 % CI: 0,3 1,5%) 4

5 Timing af aborter n Studiegruppe Kontrolgruppe n uger Vurdering af risiko ved AC og CVS AC versus Ingen procedure AC versus CVS AC / CVS versus Tidlig AC 5

6 Amniocentese i 16 uger vs CVS i 9-13 uger Randomiserede undersøgelser Abort (%) Undersøgelse n Centre CVS AC Canadisk ,6 7,1 Europæisk ,6 9,0 Dansk ,3 6,4 Finsk ,8 8,3 Spansk ,2 2,8 Procedurerelateret tab ved CVS er som ved AC (1%) CVS metode Transcervikal CVS versus amniocentese 1,40 (1,09;1,81) Cochrane

7 CVS metode Transabdominal CVS versus amniocentese 0,90 (0,66;1,23) Vurdering af risiko ved AC og CVS AC versus Ingen procedure AC versus CVS AC / CVS versus Tidlig AC 7

8 Randomiserede undersøgelser af tidlig amniocentese eac versus n abortrate Nicolaides 1994 CVS 555 4,9% vs. 2,1% * Sundberg 1997 CVS ,4% vs. 4,8% CEMAT 1998 AC ,6% vs. 5,9% * * p < 0,05 Abortrate Komplikationer hos børnene 8

9 Neonatal morbiditet: AC Amniocentese Ultralyd (n = 2302) (n = 2304) Fødselsvægt < 1500g 0,9 % 0,4 % * RDS 1,1 % 0,5 % * Pneumoni 0,7 % 0,3 % * Talipes 0,8 % 1,2 % * p < 0,05 Tabor et al 1986 Langtids follow-up efter AC Registerundersøgelse: follow-up 7-18 år 1294 AC 3704 kontroller Ingen øget sygelighed Baird et al

10 Neonatal morbiditet: tidlig AC eac versus n talipes Nicolaides 1994 CVS 555 0,5% vs. 1,7% Sundberg 1997 CVS ,0% vs. 1,7% * CEMAT 1998 AC ,1% vs. 1,3% * * p < 0,05 Siven af fostervand efter AC og talipes afhængig af gestationsalderen GA Uge Siven Talipes Tabor ,7% 0,8% Smidt-Jensen ,8% 0,5% CEMAT ,4% 0,2% EATA ,7% 0,9% CEMAT ,6% 1,3% Sundberg ,4% 1,7% 10

11 Siven af fostervand øger risikoen for talipes kvinder med AC versus kvinder uden invasiv undersøgelse AC øgede signifikant risikoen for: Talipes Respirationsproblemer Cederholm et al 2005 Ricisi tidlig amniocentese - baggrund Tidlig amniocentese 4% leakage! 0% leakage! coelomic cavity Club foot 11

12 Neonatal morbiditet: CVS Amelia Hemimelia Limb reduction defects Acheira CVS ~ forekomst 0,294% Population ~ forekomst 0,032% Apodia Alvorlige tilfælde af LRD CVS ~ forekomst 0,022 % Population ~ forekomst 0,0026% Hsieh et al 1995 Neonatal morbiditet: CVS Amelia Hemimelia Acheira Limb reduction defects 216,381 CVS cases 115 LRD cases ~ incidens 1:1881 Population ~ incidens 1:1642 Apodia WHO CVS Registry

13 Limb reduction defects: Timing af CVS GA (uger) CVS (n) LRD (n) Rate per , , , ,4 > ,3 Total ,0 WHO CVS registry 1999 Risiko ved AC og CVS - data fra randomiserede undersøgelser Abortrate 1% for begge procedurer Ekstremitetsmisdannelser kan undgås med timing Baggrunds abortrate forskellig: % weeks 13

14 Abortrate Komplikationer for børnene Resultater af nylige store studier Systematisk review af 29 artikler om AC og 16 artikler om CVS Abortrate < 14 dage AC % (95% CI) CVS % (95% CI) 0,6 (0,5-0,7) 0,7 (0,3-1,4) Abortrate < 24 uger 0,9 (0,6-1,3) 1,3 (1,0-1,7) Total abortrate 1,9 (1,4-2,5) 2,0 (1,4-2,6) Mujezinovic & Alfirevic

15 Dansk Register Studie AC og CVS % 1,4 1,9 Tabor et al UOG 2009 Første trimester follow-up singleton graviditeter med et levende foster ved ugers skanning uden CVS CVS (7,1%) 360 (1,1%) aborter 44 (1,8%) OR 1,6 (95% CI 1,2 2,2) Akolekar et al

16 Abortrate AC (%) CVS (%) Spontan 0,7 1,5 Randomiserede undersøgelser 1,7 2,4 Systematisk review 1,9 2,0 Dansk observationelt studie 1,4 1,9 Akolekar et al ,8 Baggrund for valg af AC eller CVS Sikkerhed abortrate neonatal morbiditet Tekniske overvejelser teknik accuracy 16

17 Teknik Antal indstik > 2 øger aborthyppighed NICHD 1976, Smidt-Jensen 1992 Tykkelse af nål > 20/19 G øger aborthyppighed 1976, Smidt-Jensen 1992 NICHD Teknik Operatørens erfaring Nedsætter mislykkede forsøg MRC 1978, Smidt-Jensen 1992 Nedsætter aborthyppigheden Leschot 1985, Smidt-Jensen 1992 Nedsætter føto-maternel blødning Tabor 1986, Smidt-Jensen

18 Abortrisiko i henhold til antal procedurer 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 Odds ratio CVS Amniocentese 2,2 1,5 1,5 1,1 1,1 1,0 0,9 1,0 Antal procedurer < >1500 < >1500 Transabdominal anvendte teknikker No blind angle Large experience in invasive procedures needed Needle guide Small blind angle Free hand 18

19 Operatørspecifikke data RCOG: Mindst 30 procedurer / år / operatør Kvalitetsvurdering Graviditetstab og GA Proxy mål: procedurer med 2 punkturer mislykkede procedurer sivende fostervand (AC) CVS tid ændres til AC Mål: monitorere egen performance Invasive procedurer CVS AC

20 Hvordan med tvillinger Specielle udfordringer for prøvetageren Vævs opblanding Forveksling ikke acceptabelt To prøver fra samme foster Tidlig resultat vigtigt pg tidlig reduktion mindst risikofyldt Amniocentese procedure 2 indstik / 2 nåle Kontrast: indigocarmin methylenblåt kontraindiceret føtal tarmatresi Rh(D) immunoglobulin? 20

21 Diagnostik på monochoriske tvillinger Diskordans i sjældne tilfælde T21, køn En CVS anvendes vanligtvis Overvej amniocentese eller to CVS ( hvis equator kan diskrimineres) på MC tvillinger efter ART behandling og ved mistanke om f.eks Turner syndrom hos det ene foster. Invasiv diagnostik på tvillinger Spontan abortrate > 15 uger: singletons 0,7 % DC tvillinger 2,5 % MC tvillinger 12,7% 21

22 % n = Abort efter amniocentese i tvillingegraviditeter Meta-analyse 17 studier (n = 8-529) Data ikke rapporteret med choriocitet Post-procedure abortrate < 24 uger 3,5% (95% CI 2,6 4,7) Vink et al

23 Total abortrate efter amniocentese OR 1,8 (95% CI 1,2-2,7) Monochorisk Undersøge en / begge CVS Tidlig diagnostik Tidlig afbrydelse Dichorisk Undersøge begge CVS 12 uger eller AC 16 uger embryo reduktion 23

24 DC tvillinger diskordante for kromosomal anomali Selektivt føticidium ELLER afventende behandling 100 % 80 65% Trisomi % Trisomi Timing af selektivt føticidium <16 uger >16 uger 63% 57% 12 uger Abort 5% Fødsel <33 uger 6% 31% 24% 20 uger 5% 14% 0% 6% 6% 14% Abort 14% Fødsel <33 uger 20% GA ved fødsel (uger) Evans et al

25 Selektivt føticidium 345 tilfælde fra 8 centre, reduktion fra 2 til % succesrate Føticidium Føtalt tab 9 12 uger 5,4 % uger 8,7 % uger 6,8 % > 25 uger 9,1 % Evans et al 1999 Diagnostik af tvillingegraviditeter Sikre at begge DC fostre er undersøgt Afgøre hvilket foster, der er sygt CVS og AC samme risiko Risiko ved føticidium øges med GA TAK 25

26 26

27 27

28 Cytomegalovirus Primær infektion 0,6 0,7% Transmission til fosteret primær infektion % sekundær infektion 0,2 2% Af inficerede fostre: Symptomatisk CMV v fødsel 10 % Asymptomatisk - 10 % Diagnostik af CMV IgG og IgM i maternelt blod Flere blodprøver IgG aviditet: stiger med tiden siden infektion Fostervand CMV DNA sensitivitet < 21 uger % > 21 uger 75 % Risiko for falsk negativ hvis < 7 uger fra maternel infektion til AC 28

29 Behandling med immunoglobulin 200 UI/kg CMV-IG i.v. mellem uge 23 og gravide med primær CMV infektion 47 CMV-positiv AF ( > 21 uger, > 7 uger efter infektion) 24 CMV-IG 23 ingen behandling 7 fostre med anomalier 11 fostre med anomalier 1 barn med CMV 5 børn født med CMV Gussetti et al ISUOG

30 Cases Gravida-2, para-1 udsat for varicella. Der tages TORCH prøver Infektioner i graviditeten 30

31 Cases Gravida-2, para-1 udsat for varicella. Der tages TORCH prøver Normale UL-skanninger føder normal dreng til termin. CMV-PCR i navlesnorsblod er negativ Cases Gravida-1, para-0 henvist pga. ventrikulomegali. Der tages TORCH prøver 31

32 Værdien af negativ CMV IgM Halvdelen af symptomatiske tilfælde havde negativ IgM Goncé et al 2012 Ved ultrasoniske tegn på infektion, bør neg IgM ikke afholde fra fostervandsprøve med PCR undersøgelse 32

33 Toxoplasmose Primær infektion 0,5 1,0% Transmission til fosteret % Tolkning af laboratorieresultater IgG IgM Tolkning og videre udredning Neg Neg Har ikke haft infektion Ved eksposition: ny prøve efter 14 dage Pos Pos Har haft infektion, kan være aktuel Undersøg prøver før eller tidligt i graviditeten Aviditetstest, PCR undersøgelse Pos Neg Har haft infektion, infektion indenfor de sidste 3 mdr usandsynlig Neg Pos Falsk reaktion eller aktuel infektion Ny prøve efter 14 dage 33

34 Diagnostik af Toxoplasmose IgG og IgM i maternelt blod IgG aviditetsundersøgelse Toxoplasmose PCR Fostervand PCR sensitivitet 90 % Behandling af Toxoplasmose Anbefales af WHO: pyrimetamin + sulfonamid ved pos PCR (ikke i 1.trimester) spiramycin ved neg PCR 34

35 Slut 35