Octaplex - ved blødninger - akut revertering af vitamin K-antagonist (VKA)- behandling

Transkript

1 Octaplex - ved blødninger - akut revertering af vitamin K-antagonist (VKA)- behandling Udgiver Region Hovedstaden Dokumenttype Vejledning Version 1.0, udkast september 2014 Forfattere Jørn Dalsgaard Nielsen Gældende fra Fagligt ansvarlig RLK s AK-udvalg Næste revision Nøgleord Octaplex, PCC, protrombinkomplekskoncentrat, VKA, AK-behandling, NOAC, Warfarin (Marevan ),, Marcoumar Genvej til indhold: Formål Indikationer Kontraindikationer Generelle forholdsregler Dosering af octaplex Efter injektion af Octaplex Hospitalslagre af Octaplex Monitorering Bilag 1 Forholdsregler ifm. præparation af Octaplex Bilag 2: Afdelinger på regionens hospitaler der opbevarer Octaplex Vejledningen har til formål at beskrive indikationer og kontraindikationer for revertering af VKAbehandling med protrombinkomplekskoncentrat (PCC) ifm. blødning samt dosering, dispensering og opbevaringssted på de enkelte hospitaler. Målgrupper og anvendelsesområde Sundhedspersonale i Region Hovedstaden, der er involveret i antikoagulationsbehandling med VKA lægemidler og som anvender Octaplex til revertering. Definitioner Octaplex: Eneste godkendte PCC-middel i Danmark. Octaplex indeholder koagulationsfaktorerne II, VII, IX og X samt de antikoagulerende faktorer protein C og protein S. Octaplex er som andre PCC-midler styrkebestemt efter indholdet af faktor IX (1). VKA: Vitamin K-antagonister: warfarin (Marevan ) og phenprocoumon (Marcoumar ) 1

2 Fremgangsmåde 1. Indikationer Octaplex anvendes til akut revertering af behandling med vitamin K-antagonister (VKA), hvor langsommere revertering med friskfrosset plasma (FFP-revertering: 2-4 timer) eller vitamin K (Vitamin K-revertering: timer) skønnes at øge risikoen for livstruende blødning, fx ved: 1. Intrakraniel blødning hos patienter i VKA-behandling med INR på 1.5 eller højere PCCbehandling er ikke indiceret til terminalt syge patienter. Evakuering af hæmatom kan være relevant efter PCC-behandling (4). VKA-behandling medfører ikke blot øget risiko for intrakraniel blødning, men også hurtigere vækst af hæmatomer og længerevarende blødning. Ved intracerebral blødning er hæmatomets størrelse den vigtigste prognostiske faktor. Behandling bør derfor iværksættes hurtigst muligt ( time is brain ) (2, 3). Retrospektive undersøgelser har vist, at hæmatomvækst hæmmes bedre med PCC end med FFP, men der findes ingen større, randomiserede, prospektive undersøgelser, der dokumenterer effekt på mortaliteten). Ved klinisk mistanke om frisk intrakraniel blødning og samtidig VKA-behandling med INR >1,4 skal Door-to-Needle time være så kort som mulig og må ikke overstige 60 minutter. De billeddiagnostiske afdelinger har ansvar for hurtig udførelse af CT. Den kliniske biokemiske afdeling bør levere et INR-svar på 20 minutter fra tidspunktet for udtagen blodprøve. 2. Intraabdominal blødning hos patienter i VKA-behandling med INR på 1,5 eller højere Retroperitoneal blødning eller ruptur af abdominalt aortaaneurisme kan medføre akut, livstruende intraabdominalt blodtab. 3. Akut operation af patienter i VKA-behandling med høj INR afhængig af blødningsrisiko ved indgrebet 4. Massiv blødning, traume-relateret eller spontan, hos patienter i VKA-behandling (konfereres med blodbanken) Ved behandlingerne nævnt under punkt 2-4 skal der ved stort blodtab desuden indledes balanceret blodkomponentterapi med erytrocytsuspension, FFP og trombocytkoncentrat i forholdet 3:3:1. Forsøg med raske frivillige forsøgspersoner behandlet med nye orale antikoagulantia (NOAC) har vist, at injektion af PCC 50 IE/kg kan revertere koagulationsforandringer, som er induceret af faktor Xa-hæmmeren rivaroxaban (Xarelto ), mens effekten på trombinhæmmeren dabigatran (Pradaxa ) er tvivlsom (5). Der findes ingen randomiserede undersøgelser af effekten af Octaplex på NOAC-patienter med ukontrolleret blødning. Ved eventuelle tvivlsspørgsmål da kontakt Region Hovedstadens blødningsvagt på tlf Kontraindikationer Anvendelse af Octaplex er kontraindiceret hos patienter, som tidligere har haft heparininduceret trombocytopeni (HIT), idet Octaplex indeholder IE heparin/500 IE Octaplex for at modvirke aktivering af koagulationsfaktorerne ved fremstilling af koncentratet. 2

3 3. Generelle forholdsregler Alene en speciallæge/bagvagt kan beslutte at iværksætte behandling med octaplex. Ved revertering af antikoagulant behandling er det vigtigt at være opmærksom på, at man herved øger risikoen for tromboemboliske komplikationer. Risikoen er afhængig af indikationen for antikoagulant behandling, patientens aktuelle koagulationsaktivering, og om der er tale om en partiel eller fuldstændig revertering. Ved revertering af VKA-behandling er reduktion af INR til 1,4 tilstrækkeligt til at sikre normal hæmostase. De fleste kirurgiske indgreb kan foretages uden øget blødningsrisiko ved INR på 2,0, og mindre indgreb ved INR op til 3,0. 4. Dosering af Octaplex Dosisberegning kræver kendskab til aktuel INR ønsket INR patientens vægt Dosis kan aflæses i nedenstående tabel. Eksempel: En patient på 75 kg har INR på 3,7, og der ønskes INR mindre end 1,5. Af tabellen fremgår, at der skal gives 1500 IE (dvs. 3 hætteglas med 500 IE). Ønsket INR Mindre end 1,5 1,5-2,5 2,0-3,0 Aktuel INR 1,5-2,0 2,1-2,5 2,6-3,0 3,1-4,0 >4,0 2,6-3,0 3,1-4,0 >4,0 3,1-4,0 >4, kg 500 IE 1000 IE 1000 IE 1000 IE 1500 IE 500 IE 500IE 1000 IE 500 IE 500 IE kg 500 IE 1000 IE 1000 IE 1500 IE 1500 IE 500 IE 500 IE 1000 IE 500 IE 500 IE kg 1000 IE 1000 IE 1000 IE 1500 IE 2000 IE 500 IE 1000 IE 1000 IE 500 IE 1000 IE kg 1000 IE 1000 IE 1500 IE 1500 IE 2000 IE 500 IE 1000 IE 1500 IE 500 IE 1000 IE kg 1000 IE 1500 IE 1500 IE 2000 IE 2500 IE 500 IE 1000 IE 1500 IE 500 IE 1000 IE kg 1000 IE 1500 IE 1500 IE 2000 IE 2500 IE 1000 IE 1000 IE 1500 IE 500 IE 1000 IE >=100 kg 1500 IE 1500 IE 2000 IE 2500 IE 2500 IE 1000 IE 1000 IE 1500 IE 500 IE 1000 IE For forholdsregler ifm. præparation af Octaplex se bilag 1 LINK. 5. Efter injektion af Octaplex INR måles ca. 10 minutter efter afslutning af Octaplex-injektion. Hvis INR ikke er faldet til ønsket niveau, gives supplerende Octaplex-injektion. Dosering aflæses i foranstående doseringstabel. I de tilfælde hvor patienten skal helt ud af VKA behandlingen gives der vitamin K (Konakion ) 10 mg langsomt i.v. (>30 sek.) for at fastholde revertering af VKA, efterhånden som effekten af Octaplex svinder. Eventuel pågående behandling med trombocythæmmende farmaka pauseres i mindst en uge. I tilfælde af akut operation hvor virkningen af VKA skal reduceres i en kort periode, gives der vitamin K (Konakion ) 2-5 mg langsomt i.v. (>15 sek.) 3

4 6. Hospitalslagre af Octaplex Hospitalernes direktioner har udpeget én eller max 2 afdelinger, som skal have et lager af Octaplex på minimum 10 hætteglas. De til afdelingerne knyttede farmakonomer har ansvar for evt. rotation af lager, så spild på grund af uddatering af Octaplex minimeres. De relevante afdelingsledelser har ansvar for, at udbrede kendskabet til opbevaringssted for Octaplex og nærværende vejledning. 7. Monitorering RLK monitorerer Octaplex forbruget via EPM udtræk fra IMT. Se bilag 2 LINK for disse afdelinger på hvert hospital. Ansvar og organisering Hospitalsdirektioner, center-, afdelings- og klinikledelser samt hospitalernes lægemiddelkomitéer og risikomanagere er ansvarlige for formidling og implementering af vejledningen. Hospitalsdirektioner har, sammen med center-, afdelings- og klinikledelser, ansvaret for at udpege et max to opbevaringssteder for Octaplex og for, at udbrede kendskabet til opbevaringssted for Octaplex. RLK s AK-udvalg er ansvarlig for opdatering af vejledningen. RLK s AK udvalg/afdelingsledelserne er ansvarlig for at informere antidot-udvalget om opbevaringssteder for octaplex Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil 1. Samama CM. Prothrombin complex concentrates: a brief review. Eur J Anaesthesiol 2008;25: Hanger HC, Geddes JA, Wilkinson TJ, et al. Warfarin-related intracerebral haemorrhage: better outcomes when reversal includes prothrombin complex concentrates. Intern Med J 2013;43: Masotti L, Di Napoli M, Godoy DA, et al. The practical management of intracerebral hemorrhage associated with oral anticoagulant therapy. Int J Stroke 2011;6: Rabinstein AA, Wijdicks EF. Determinants of outcome in anticoagulation-associated cerebral hematoma requiring emergency evacuation. Arch Neurol 2007;64: Babilonia K, Trujillo T. The role of prothrombin complex concentrates in reversal of target specific anticoagulants. Thromb J 2014 Apr 17;12:8. ecollection Dentali F, Marchesi C, Pierfranceschi MG, et al. Safety of prothrombin complex concentrates for rapid anticoagulation reversal of vitamin K antagonists. A meta-analysis. Thromb Haemost 2011;106: Regional vejledning: Antikoagulationsbehandling med Vitamin K-Antagonister (VKA-behandling) Akkrediteringsstandarder DDKM ,

5 Bilag Bilag1: Forholdsregler ifm. præparation af Octaplex Bilag 2: Afdelinger på regionens hospitaler der opbevarer Octaplex 5

6 Bilag 1: Forholdsregler ifm. præparation af Octaplex Farmaceutiske oplysninger Octaplex leveres som pulver i et hætteglas (500 IE) med en prop og en flip-off hætte. Octaplex pakningen indeholder desuden et hætteglas med 20 ml vand til injektionsvæsker, et overførselssæt (en nål med spids i begge ender og en filternål). Må ikke opbevares ved temperaturer over 25 C. Må ikke nedfryses. Opbevares i den originale yderpakning for at beskytte mod lys. Opbevaringstid 2 år. Efter rekonstituering skal opløsningen anvendes umiddelbart. Instruktion for rekonstituering 1. Om nødvendigt tempereres solvens (vand til injektionsvæsker) og pulver i de lukkede hætteglas til stuetemperatur. Denne temperatur bør holdes under rekonstitueringen. 2. Anvendes et vandbad skal det undgås, at vandet kommer i kontakt med gummiproppen eller hætteglassets låg. Vandbadets temperatur bør ikke overstige 37 C 3. Fjern beskyttelseshætterne fra pulverhætteglasset og hætteglasset med solvens, og rens propperne med en alkohol swab. 4. Fjern beskyttelseshætten fra den korte ende af dobbeltnålen, idet det sikres, at den eksponerede nålespids ikke berøres. Perforer midten af vandhætteglassets gummiprop med nålen i lodret stilling. For at kunne trække al væsken ud af hætteglasset med vand skal nålen stikkes gennem gummiproppen og lige netop være synlig i hætteglasset. 5. Fjern beskyttelseshætten fra den anden ende af dobbeltnålen, idet det sikres at den eksponerede ende af nålen ikke berøres. Hold hætteglasset med vand omvendt over det oprette hætteglas med pulver og perforér hurtigt midten af pulverhætteglassets gummiprop med nålen. Undertrykket i pulverhætteglasset trækker vandet ind. 6. Fjern dobbeltnålen med det tomme vandhætteglas fra pulverhætteglasset, og rotér pulverhætteglasset langsomt, indtil pulveret er helt opløst. Octaplex opløses hurtigt ved stuetemperatur til en farveløs til svagt blå opløsning. Instruktion for injektionen Anvend ikke præparationen, hvis pulveret ikke opløses helt, eller der dannes klumper. Som en forsigtighedsregel bør patientens puls måles før og under injektion. Sker der en tydelig øgning i pulsen, skal injektionshastigheden reduceres, eller indgiften afbrydes. Efter rekonstituering af pulveret, som beskrevet ovenfor, fjernes det beskyttende dække fra filternålen, og pulverhætteglassets gummiprop perforeres. Fjern hætten fra filternålen, og montér en 20 ml sprøjte. Vend hætteglasset med sprøjten om, og træk opløsningen op i sprøjten. Desinficér injektionsstedet med en alkohol swab. Efter fjernelse af filteret injiceres opløsningen langsomt intravenøst. Octaplex bør som andre plasmaprodukter gives langsomt i.v. (1 ml/min) de første minutter under observation for eventuelle, sjældne overfølsomhedsreaktioner. Injektionshastigheden kan gradvis øges til 5-10 ml/min, hvis der ikke kommer pulsstigning eller andre tegn på intolerans. Filternålen er kun til engangsbrug. Anvend altid en filternål, når der trækkes præparation op i en sprøjte. Der må ikke trænge blod ind i sprøjten på grund af risiko for dannelse af fibrinklumper. 6

7 Bilag 2: Afdelinger på regionens hospitaler der opbevarer Octaplex 7