Valg af forsikringsdækninger i gruppeordningen :

Transkript

1 Ændring af Gruppeordning Mediernes Pension Personoplysninger Navn Cpr-nr. Adresse Postnr. By Stilling Medlem af DJ Ja Nej Arbejdsgiver Cvr.nr.: Ansat pr. / - 29 Freelancer Ændres pr. / - 29 Direkte telefon nr. Mobiltelefon nr. adresse: Valg af forsikringsdækninger i gruppeordningen : Valgmulighed Kroner Sæt kryds (Der skal afgives et valg for hver dækning) Ansatte Månedlig præmie (inkl. arbejds-markedsbidrag) kroner Freelancere Månedlig præmie kroner ,8 164,5 Tab af erhvervsevne udbetaling pr. år , 417,2 536,4 274,2 383,8 493, ,7 63,2 Gruppeliv- Dødsfaldsdækning ,1 9,2 18,4 41,5 83, 166, ,6 249, Invalidesum Udløb 6. år ,1 13, Kritisk sygdom ,7 93,5 43, 86, For ansatte medarbejdere! Ved medarbejderens tab af erhvervsevne udbetales forsikringsydelsen til firmaet, så længe medarbejderen er ansat og får fuld løn Sendes til Postkode S11X Side 1

2 Hvis du har valgt at forhøje dine dækninger, bedes du udfylde denne helbredserklæring Helbredserklæring 3A (evt. yderligere helbredsoplysninger afgives i henhold til overenskomsten) Inden du udfylder erklæringen, bør du læse dette. Du skal selv udfylde og besvare alle spørgsmål og delspørgsmål omhyggeligt. Du må ikke fortie noget, heller ikke selv om du tror, det er uden betydning for forsikringsselskabet. Du skal dog ikke oplyse om resultatet af gentests, dvs. undersøgelser der kan belyse dit arveanlæg og deraf følgende risiko for fremtidige sygdomme. Vær opmærksom på, at hvis svarene ikke er fuldt sandfærdige, eller fortielse har fundet sted, kan forsikringen ifølge forsikringsaftaleloven nedsættes eller ophæves. Er du i tvivl om besvarelsen af spørgsmålene, f.eks. med hensyn til diagnoser og datoer, kan du kontakte din læge, inden du udfylder skemaet. Lægen har ofte oplysningerne i journalen. Du er dog selv ansvarlig for oplysningerne i erklæringen. Lægens honorar betales ikke af forsikringsselskabet. 1. a. Har du indenfor det sidste år konsulteret, været undersøgt og/eller behandlet: hos læge/speciallæge, på hospital, i ambulatorium, hos psykolog, psykiater, psykoterapeut, kiropraktor, fysioterapeut eller anden behandler, herunder alternativ behandler? Nej Ja Hvis ja: Ved pladsmangel brug et supplerende ark Behandler: Navn Adresse NB: Understreg de benyttede behandlere. For hvad? Hvornår? Har du følger/gener? Nej Ja, hvilke? Hvornår sidst? b. Er du henvist eller optaget på venteliste til undersøgelse, behandling eller indlæggelse? Hvor? For hvad? 2. a. Er du blevet indstillet til eller ansat i fleks- eller skånejob, under revalidering, under forrevalidering, under arbejdsprøvning, ansat på nedsat tid af helbredsmæssige årsager, eller er der indgået en særlig aftale med din arbejdsgiver og det offentlige med hensyn til dagpengeforpligtelsen? Nej Ja Hvis ja: Hvornår? Årsag? b. Er du indstillet til eller får du offentlig pension/anden pension/ invaliditetsydelse eller tilskud fra det offentlige på grund af dit helbred? Siden hvornår? Årsag? c. Er du fuldt arbejdsdygtig? (Hvis du er fuldstændig arbejdsdygtig, kan du passe dit job på normale vilkår på samme måde som andre i tilsvarende job.) 3. Hvem er din læge? Hvis nej: Hvorfor ikke? Navn: Adresse: Side 2

3 Jeg erklærer hermed, at mine besvarelser og oplysninger er i overensstemmelse med sandheden, og at jeg intet har fortiet. Jeg er klar over, at forsikringen kan nedsættes eller ophæves, hvis svarene ikke er fuldt sandfærdige, eller fortielser har fundet sted. Jeg har modtaget kundevejledningen om dækning og helbredsoplysninger. Dato Underskrift CPR-nr. NB! Vedlæg ligeledes: ERKLÆRING TIL VIDEREGIVELSE AF OPLYSNINGER (DAN9397) samt FP 61 SAMTYKKE TIL INDHENTNING OG VIDEREGIVELSE AF OPLYSNINGER Udbetalingsbestemmelser/begunstigelseserklæring Forsikrede= forsikringstageren Forsikringsydelsen udbetales til forsikringstageren, hvis denne lever, eller til forsikringstagerens nærmeste pårørende. Nærmeste pårørende er i prioriteret rækkefølge ægtefælle/registreret partner, en samlever, der opfylder nedenstående krav, livsarvinger, arvinger efter testamente og arvinger efter arveloven. Efterlades ingen nærmeste pårørende sker udbetalingen til boet. For at være omfattet af nærmeste pårørende skal samleveren leve sammen med forsikringstageren på fælles bopæl. Herudover skal samleveren enten vente, have eller have haft et barn sammen med forsikringstageren i et ægteskabslignende forhold på den fælles bopæl i de sidste 2 år før dødsfaldet. Anden Begunstigelse. Særlig begunstigelseserklæring vedlagt. Du skal være opmærksom på, at det ved dom kan bestemmes, at hele eller en del af udbetalingen skal tilfalde din ægtefælle eller en livsarving i stedet for den begunstigede. Erklæring Tab af erhvervsevne Dækningsoversigt Overenskomst Udbetaling/præmie Omkostninger Beskatningsforhold Lovgivning Ankenævnsbehandling Jeg oplyser, at den begærede dækning ved tab af erhvervsevnen og eventuelt øvrige lignende dækninger (tab af erhvervsevnen, erhvervsudygtighedsforsikring, invaliderente, invalidepension, tjenestemandspension m.m., dog ikke offentlige pensioner) ikke sammenlagt udgør mere end 9 % af min indtægt ved personligt arbejde. Jeg er klar over, at jeg ikke modtager en omsættelig police. I stedet modtager jeg en dækningsoversigt, der ikke er et omsætningspapir. Mine dispositionsmuligheder over forsikringen er ikke indskrænket, dog skal enhver disposition altid meddeles Danica Pension skriftligt. Forsikringen er etableret efter gældende overenskomst/rammeaftale med arbejdsgiveren/brancheorganisation /forening og Danica Pension. Jeg er bekendt med bestemmelserne i overenskomsten/rammeaftalen. Jeg bemyndiger arbejdsgiver til at optræde på mine vegne for så vidt angår følgerne af manglende indbetaling. Jeg er klar over, at Danica Pension forudsætter, at de anførte udbetalinger og præmien for den ønskede forsikringsdækning er i overensstemmelse med selskabets forsikringsbetingelser og tarifgrundlag, som er anmeldt til Finanstilsynet. Jeg er klar over, at Danica Pension kan forlange tilfredsstillende helbredsoplysninger. Jeg er blevet orienteret om omkostningerne ved at oprette og administrere denne forsikring, og at oprettelsen af denne forsikring har indflydelse på rådgiverens aflønning. Jeg er gjort bekendt med forsikringens beskatningsforhold, og med at ordningen kan have indflydelse på tildeling af sociale ydelser og efterløn. Jeg accepterer, at dansk ret skal anvendes på hele forsikringsforholdet. (Er forsikringstageren en person og ikke et selskab, der bor uden for Danmark, vil bopælslandets ufravigelige regler dog skulle anvendes frem for dansk ret). Jeg er informeret om, at uenighed mellem mig og Danica Pension om forsikringen i øvrigt kan indbringes for Ankenævnet for Forsikring, jf. forsikringsbetingelserne. OBS! Afkald på information - Traditionel Samtykkeerklæring Hermed giver jeg afkald på skriftlig information om bl.a. bonusregler og regler for beregning af tilbagekøbs- og fripoliceværdi, inden aftalen indgås, mod at jeg modtager disse i forbindelse med, at Danica Pension sender dækningsoversigt og forsikringsbetingelser. Sæt kryds her: Jeg giver Danica Pension samtykke til internt at udveksle alle oplysninger om mig, de får i forbindelse med mine pensioner og dækninger, så de kan rådgive mig bedst muligt og sende markedsføringsmateriale til mig. Udvekslingen gælder oplysninger om: min person, for eksempel Navn, Adresse og CPR-nr., og mit helbred de produkter, jeg har hos og oplysninger, der relaterer sig hertil, for eksempel typer af dækninger, størrelsen af udbetalinger, depoter og indbetalinger. Danica Pension er en koncern, der består af ; ; og. Jeg kan altid få oplyst, hvilke samtykker jeg har givet, hvilke oplysninger Danica Pension kan give videre i kraft af det enkelte samtykke, hvad formålet med det enkelte samtykke er, og hvem Danica Pension kan give oplysningerne til. Ukorrekte oplysninger Jeg ønsker ikke at modtage markedsføringsmateriale fra Danica Pension. Jeg erklærer hermed, at mine besvarelser og oplysninger er i overensstemmelse med sandheden, og at jeg intet har fortiet. Jeg er klar over, at forsikringen kan nedsættes eller ophæves, hvis svarene ikke er fuldt sandfærdige, eller fortielser har fundet sted. Underskrift Side 3

4 Dato Underskrift Valgfri dækning: Danica Sundhedssikring Sundhedssikring Ønskes dækning ved Danica Sundhedssikring (pris 1.195,2 kr. pr. år eller 1,3 kr. pr. måned (29)). ja Danica Sundhedssikring = Grundmodul inkl. modul 1 - Andre behandlere og terapeuter, og modul 2 - Ekstra frihed (Hvis du ønsker Danica Sundhedssikring bedes du udfylde nedenstående Helbredserklæring). Helbredserklæring 4 (evt. yderligere helbredsoplysninger afgives i henhold til overenskomsten) 1) Er du fuldstændig arbejdsdygtig? Ja Nej Hvis du er fuldstændig arbejdsdygtig, kan du udføre dit job på normale vilkår på samme måde som andre i tilsvarende job. 2) Er du blevet indstillet til eller ansat i fleks- eller skånejob, under revalidering, under forrevalidering, under arbejdsprøvning, ansat på nedsat tid af helbredsmæssige årsager, eller er der indgået en særlig aftale med din arbejdsgiver og det offentlige med hensyn til dagpengeforpligtelsen. Ja Nej 3) Er du indstillet til eller får du offentlig pension/anden pension/ invaliditetsydelse eller tilskud fra det offentlige på grund af dit helbred? Ja Nej Jeg erklærer hermed, at mine besvarelser og oplysninger er i overensstemmelse med sandheden, og at jeg intet har fortiet. Jeg er klar over, at forsikringen kan nedsættes eller ophæves, hvis svarene ikke er fuldt sandfærdige, eller fortielser har fundet sted. Jeg har modtaget kundevejledningen om dækning og helbredsoplysninger. Dato Underskrift CPR-nr. Hvis du svarer nej til spørgsmål 1 eller ja til spørgsmål 2 eller 3, skal du udfylde en Helbredserklæring 1. Blanketten bedes returneret til: Danica Pension Att. Postkode S11X Parallelvej Kgs. Lyngby Side 4

5 Kundevejledning OM DÆKNING OG HELBREDSOPLYSNINGER Hvornår er du dækket af din personforsikring? Hvis dine oplysninger er tilfredsstilende, er vores udgangspunkt, at forsikringen allerede dækker fra det øjeblik vi modtager din begæring og helbredserklæring eller på et senere tidspunkt, hvis du ønsker det. Når vi vurderer din forsikring, kan der være forhold som betyder, at forsikringen ikke dækker dig. Det kan være fordi, den ønskede forsikring ikke opfylder lovgivningen, eller Danica Pensions almindelige regler for at acceptere din forsikring, men ofte er det, fordi vi skal have yderligere helbredsoplysninger. Hvorfor skal du give oplysninger om dit helbred? Inden vi kan sikre dig og din familie med en livs- og pensionsforsikring, har vi brug for, at du besvarer en række spørgsmål om dit helbred. Vi udregner nemlig din præmie og dækning på baggrund af dine helbredsoplysninger. Præmien skal matche risikoen Har vi ikke de korrekte oplysninger, kommer du til at betale en forkert præmie og får en forkert dækning. I værste fald risikerer du at stå uden dækning, hvis skaden sker. Har du f.eks. en ryglidelse eller et dårligt hjerte, er risikoen for at blive invalid eller dø højere. Du skal derfor betale en højere præmie, hvis du har et mindre godt helbred. Klausul i forsikringen En anden mulighed er at sætte en klausul ind i forsikringen. Så betaler du normalpræmien, men får ingen erstatning, hvis du bliver invalid på grund af den lidelse, som klausulen omfatter. Hvilke helbredsoplysninger skal du give? Når du udfylder helbredserklæringen og de andre spørgeskemaer fra er det meget vigtigt, at du besvarer alle spørgsmål oplyser om nuværende sygdomme oplyser om tidligere sygdomme oplyser om varigt eller midlertidigt forbrug af medicin oplyser om alle undersøgelser og behandlinger hos læger, kiropraktorer, fysioterapeuter m.fl. Skjulte lidelser Visse sygdomme og lidelser kan være skjulte, derfor kan nogle kunder være tilbøjelige til at undlade at fortælle om psykiske lidelser, brug af piller eller alkohol eller bagatellisere problemer med ryggen. Du kan også blive usikker på, om en bestemt sygdom eller et lægebesøg skal nævnes. For en sikkerheds skyld skal du nævne alle de forhold, du kan komme i tanke om, også selv om du tror, at det ikke har betydning for forsikringen. Er du i tvivl? Hvis du er usikker på, om du har det hele med, kan du bede din læge om supplerende oplysninger fra din journal. Det er dog ikke sikkert, at din læge har alle oplysninger du kan have skiftet læge, eller andre kan have behandlet og undersøgt dig. Det kan derfor være en hjælp at kontakte disse personer eller få hjælp af din familie med at indsamle de nødvendige informationer. Men det er dig alene, der har ansvaret for, at alle spørgsmål er besvaret korrekt og fyldestgørende. Kommer du alligevel i tanke om noget, du har glemt at oplyse, skal du straks meddele det til Danica Pension. Følsomme oplysninger Dine personlige helbredsoplysninger bliver behandlet fortroligt. De få, som ser dine helbredsoplysninger, har tavshedspligt. Hvis du ønsker det, kan du skrive de følsomme oplysninger i et brev og lægge det i en lukket kuvert stilet til Danica Pensions lægeteam. Hvad sker der med helbredsoplysningerne? Du skal aflevere spørgeskemaerne til når du har besvaret dem. Hvis helbredsoplysningerne kan godkendes, opretter vi uden videre en forsikring på almindelige vilkår. Danica Pensions lægeteam tager derimod stilling til din ansøgning, hvis du har en sygdom eller tidligere har været syg. Vores lægeteam kan bede om flere oplysninger fra din læge, herunder en kopi af din journal. Hvis lægeteamet stadig synes, at der er visse forhold, som ikke er belyst godt nok, kan de også bede om oplysninger fra f.eks. en speciallæge eller bede dig gennemgå nye lægeundersøgelser. Forsikringstilbud Når Danica Pensions lægeteam har taget stilling til din ansøgning, får du enten tilbudt en forsikring på normale vilkår eller en forsikring, hvori der er taget højde for din situation. Det kan også være, at Danica Pension ikke har mulighed fora t oprette en forsikring til dig lige nu. Sikker vurdering Ligesom mange andre forsikringsselskaber anvender vi i vores bedømmelse et statistisk grundlag, der er udarbejdet af Videncenter for Helbred og Forsikring. Videncenter for Helbred og Forsikring indsamler løbende nye oplysninger, der har betydning for bedømmelsen af helbredsoplysninger. På den måde for forsikringsselskaberne hele tiden opdateret deres viden på området. Med udgangspunkt i disse oplysninger træffer Danica Pensions lægeteam deres afgørelse på et lægefagligt og statistisk grundlag. Det sikrer en ensartet og objektiv vurdering af de oplysninger, du har givet. Ekstra oplysninger Når du underskriver ansøgningen om en livs- og pensionsforsikring, giver du samtidig Danica Pension ret til at hente oplysninger fra offentlige myndigheder, læger og andre forsikringsselskaber, der har oplysninger om din helbredstilstand. Hvis skaden sker Bliver du ramt af sygdom eller kommer ud for en ulykke, så din forsikring skal udbetales, vil vi hente oplysninger om din sygdom eller dødsårsag. I den forbindelse kan vi med din eller dine efterladtes tilladelse bede om oplysninger fra læge, speciallæge eller hospital. Oplysningerne sammenholder vi med de svar, du gav, da du oprettede forsikringen. Det sikrer, at der kun udbetales erstatning til dem, der er berettiget til at få den. Erstatning Vi udbetaler erstatningen uden unødig forsinkelse, hvis dine helbredsoplysninger er korrekte. Gav du derimod forkerte oplysninger, da du oprettede forsikringen, kan erstatningen blive sat ned eller i værste fald falde helt bort. Det sker, hvis vi ikke ville have oprettet din forsikring på normale vilkår på baggrund af de korrekte oplysninger. Det gælder også, selvom det er en anden sygdom, du senere søger erstatning for, I særligt grove tilfælde er det strafbart at give forkerte eller mangelfulde oplysninger. Det får ingen følger for udbetalingen af erstatningen, hvis de urigtige svar ikke betyder noget for de vilkår, forsikringen er tegnet på Sendes til Postkode S11X Side 5