Slyngetrænings effekt på funktionsniveau og lumbal stabilitet hos low back pain patienter

Transkript

1 Slyngetrænings effekt på funktionsniveau og lumbal stabilitet hos low back pain patienter - et litteratur- og interventionsstudie Forfattere (studie nr.) Kristoffer Sønderbo (117621) Morten Søgaard Andersen (117619) Jonas Rærup Knudsen (117610) Hold: FH 79 Afleveringsdato: 13/ Uddannelsesinstutition: Fysioterapeutuddannelsen VIA UC Holstebro Vejleder: Gitte Bek Andersen, Lektor - Fysioterapeut - Master i Idræt og Velfærd Antal anslag: Denne opgave er udarbejdet af studerende ved Fysioterapeutuddannelsen i Holstebro. Den er udtryk for forfatterens egne synspunkter, der ikke nødvendigvis falder sammen med Fysioterapeututdannelsens Denne opgave-eller dele heraf-må kun offentliggøres med forfatterens tilladelse

2 Forord Tak til: Lars Dalhoff & Sebastian Bo Landgren for udlån af testudstyr Mai Aggerbeck for hjælp til litteratursøgning Ikast Fysioterapi og Peter Hansen for hjælp med træning af testpersoner

3 Indholdsfortegnelse 1 Dansk abstract Engelsk abstract Problembaggrund Formål Hypoteser Problemformulering Design Begrebsafklaring Teoriafsnit Slyngetræning Anatomi Alignment Muskelsynergier Stabilitet Panjabi Bergmark Hodges og Richardson McGill Træningsfysiologi Neuromotorisk kontrol Styrketræning Træningsadaptation Muskelaktivitet i planken Videnskabsteori Kritisk litteraturstudie Søgestrategi Litteraturudvælgelse Litteraturbearbejdning Vasseljen,O. et al (32) Kline, J.B. et al (4) Stuge, B. et al (5) Young-Dae, Y. et. al (33)... 28

4 6.4 Metodediskussion Opsummering Delkonklussion Interventionsstudie Træningsprotokol Metode RMQ-Patrick Testprocedure Metodiske overvejelser til interventionsstudiet Testproceduren Etiske overvejelser Resultater TP TP TP Metodediskussion RMQ-Patrick Planketest Resultatdiskussion Delkonklusion Designdiskussion Sammenfatning Konklusion Perspektivering Litteraturliste Bilag Bilag 1: Ansvarsfordeling Bilag 2: Udvalg af søgehistorier PubMed Rehabilitation and Sportsmedicine Source The Cochrane Library Cinahl AMED... 61

5 SweMed Bilag 3: Litteraturudvælgelse Bilag 4: PEDro-skala Bilag 5: CAT-skema Bilag 6: Manuskript Bilag 7: Udgangsstillinger Bilag 8: Øvelsesbeskrivelse Bilag 9: RMQ-Patrick Bilag 10: Samtykkeerklæring Bilag 11: Opstilling af testudstyr Bilag 12: Træningsdagbog

6 1 Dansk abstract Titel: Slyngetrænings effekt på funktionsniveau og lumbal stabilitet hos low back pain patienter et litteratur- og interventionsstudie Af: Morten Søgaard Andersen, Kristoffer Sønderbo, Jonas Rærup Knudsen Ved: Fysioterapiuddannelsen, VIA UC Campus Holstebro, Danmark. Vejleder: Gitte Bek Andersen, Lektor - Fysioterapeut - Master i Idræt og Velfærd. Kontaktperson: Morten Søgaard Andersen, sogaard_andersen@live.com Baggrund: Low Back Pain (LBP) er et voksende globalt problem. 80 % af alle mennesker oplever smerter i lænderyggen på et tidspunkt i deres liv. I litteraturen og klinisk praksis forbindes LBP i stigende grad med forringet stabilitet og neuromotorisk kontrol. Slyngetræning anses for at være et funktionelt redskab til at træne stabilitet, styrke og udholdenhed. Erfaringsbaseret praksis viser gode resultater af slyngetræning til LBP patienter. Men man savner argumenter til at underbygge slyngetræning som metodevalg. Formål: Formålet med projektet var at undersøge, om slyngetræning kunne skabe en ændring i lumbal stabilitet og funktionsniveau hos LBP-patienter, igennem et litteratur- og interventionsstudie. Metoder og Materialer: Litteraturstudiet tog afsæt i søgning i 11 databaser med udgangspunkt i en fastsat søgestrategi. Interventionsstudiet var udformet som et case-studie med baseline og follow up måling. Studiet inkluderede 3 LBP-patienter, som fik 7 ugers slyngetræning. Der blev benyttet Roland Morris Questionnaire- Patrick som mål for funktionsniveau. Planketesten blev anvendt som mål for lumbal stabilitet via tid i planken. Endvidere blev testpersonernes kvalitet i planken analyseret vha. videoanalyse. Resultat: I interventionsstudiet blev der målt forbedring hos alle testpersoner i planketest og Roland Morris Quistionnaire-Patrick. Litteraturstudiet resulterede i 4 anvendelige artikler. Konklusion: Ud fra interventionsstudiet og interventionsstudiet kan der ikke samlet konkluderes på om slyngetræning har en effekt på lumbal stabilitet eller funktionsniveau hos LBP-patienter. Nøgleord: Low back pain (LBP), back pain, pelvic pain, slyngetræning, lumbal stabilitet, funktionsniveau, Roland Morris Quistionnaire-Patrick, planketest. Side 1 af 108

7 2 Engelsk abstract Titel: The effect of dynamic sling exercise on level of function and lumbar stability in patients with low back pain a literature- and interventionstudy By: Morten Søgaard Andersen, Kristoffer Sønderbo, Jonas Rærup Knudsen At: Fysioterapiuddannelsen, VIA UC Campus Holstebro, Denmark. Supervisor: Gitte Bek Andersen, Lektor - physiotherapist Master in sport and wellfair. Contact: Morten Søgaard Andersen, sogaard_andersen@live.com Background: Low back pain (LBP) is an increasing problem. 80 % of all humans experience pain in the low back region at some point in their life. Literature and clinical practice links LBP with decreased stability and neuromuscular control. Sling exercise training is known to be a functional tool, when it comes to stability, strength and endurance training. Clinical practice shows positive results after sling exercise for LBP patients. All though arguments to support sling exercise as a methodology, are missing. Purpose: The purpose of this study was to explore the effects of a dynamic sling system on lumbar stability and level of function in low back pain patients through a case study and literature study. Method and Material: The literature study was based on a strategy using 11 databases. The intervention was designed as a case study. 3 participants were assigned to 7 weeks of dynamic sling exercise training. Measurements were taken at baseline and after intervention using the Roland Morris Questionnaire-Patrick as measurement of level of function, and timed prone bridge position as measurement of lumbar stability. Furthermore the prone bridge was assessed to a qualitative video analysis of each participant. Result: All participants demonstrated an improvement in Roland Morris Questionnaire-Patrick and the time in the prone bridge position. The literature contributed with 4 articles of relevance. Conclusion: The results suggest that it is inconclusive whether dynamic sling training has an effect on lumbar stability and level of function in LBP-patients. Keywords: Low back pain (LBP), sling exercise, back pain, pelvic pain, lumbar stability, level of function, Roland Morris Questionnaire-Patrick, prone bridge position. Side 2 af 108

8 3 Problembaggrund Lænderygsmerter (low back pain, LBP) opleves som et markant problem for en stor del af befolkningen. I år 2000 angav 35% af befolkningen, at de i løbet af det sidste år havde været plaget af LBP, og ca. 10% havde daglige smerter(1). Af denne gruppe var det blot 37%, der søgte behandling for deres gener. Livstidsprævalensen for LBP vurderes helt op til 84%, kulminerende for mænd i 40 års-alderen, mens der for kvinder ses en progressiv stigning postmenopausalt. Derudover oplever 44-78% recidiv, og for en stor del er det nødvendigt med sygefravær af kortere eller længere varighed (2). Dette giver et samfundsøkonomisk problem, idet 25% af alle registrerede sygedage i sygedagpengesystemet har ryglidelse som årsag (1). På trods af manglende evidens for rygoperation, er tallet stigende. I 2007 fik ca foretaget rygoperation, hvoraf 1/5 blev opereret for diskusprolaps (2). Ligeledes kan det konstateres, at antallet af operationer fra er steget med 40% (2). Der er dog stigende evidens for, at en aktiv, tværfaglig behandling ofte er bedre end operation (3). På baggrund af et litteraturstudie fra 2010 omhandlende LBP kan det konstateres, at for subakut/kronisk smerte er der nogen evidens for, at et gradueret aktivitetsprogram nedsætter sygefravær, men for andre programtyper er evidensen usikker. Herudover belyser 43 RCT-studier stærk evidens for, at øvelser er mindst lige så effektiv som andre konservative behandlinger målt på reduceret smerte og bedret funktionsniveau i denne fase. Dog konstateres det, at studier af høj kvalitet er en mangelvare (2), men det er et anerkendt fænomen, at et aktivitetsprogram næsten altid er en fast del af behandlingen af LBP-patienter (1). Vores erfaring er, at aktivitetsprogrammer til LBP-patienter ofte indeholder stabilitetstræning. Anatomisk defineres lumbalcolumna og pelvis som en biomekanisk enhed (1). 2 årsager til LBP er nedsat muskelkoordinering og nedsat muskelstyrke i trunkus (4). Ovenstående faktorer kan føre til et uhensigtsmæssig tilt af pelvis, der kan forårsage LBP (4). Et norsk studie omhandlende kvinder med smerter fra pelvis efter graviditet konkluderede, at stabilitetstræning med fokus på musklerne omkring den lumbosakrale overgang bør være en del af et aktivitetsprogram til denne patientgruppe (5). Side 3 af 108

9 Det teoretiske argument for at træne stabilitet til LBP-patienter er ofte forbundet med Panjabis teori. Panjabi definerer klinisk instabilitet af columna som en nedsat evne fra hvirvelsøjlen til at vedligeholde sin bevægeændring under fysiologisk belastning (1). En artikel udgivet i British Journal of Sportsmedicine belyser, at der i det seneste årti har været fokus på specifik træning af M. Transversus Abdominis (TrA), og dennes medvirken til stabilitet af lumbalcolumna og pelvis, og er blevet prioriteret højt i behandlingen af LBPpatienter (6). I modsætning hertil viser nyere studier, at hvis målet er øget stabilitet, er det fordelagtigt at se på truncusmuskulaturen som en funktionel enhed og bør derfor trænes i muskelsynergier (7). Er dette tilfældet, vil øvelser, indeholdende såvel store som små muskelgrupper, være at fortrække i arbejdet med stabilitet. En overbevisning, vi som gruppe deler. Slyngetræning anses for at være et funktionelt redskab til at træne stabilitet, styrke og udholdenhed. I tråd med ovennævnte studier arbejder slyngetræning med funktionelle bevægemønstre, som inkluderer aktivering af muskelsynergier. Dette er tydeliggjort i et studie, der påviser højere muskelaktivering i slyngetræningssystemet sammenlignet med udførelse af samme øvelse med frivægte (8). Ydermere konkluderede et RCT-studie lavet på LBP-patienter, at der ved slyngetræning blev registreret størst muskelaktivitet af både lokal og global muskulatur. Studiet sammenlignede muskelaktivering af trunkusmuskulaturen målt i %MVIC, under udførsel af planke-øvelsen i slynge, på bold og på måtte (9). Slyngetræning har igennem en årrække vundet indpas i landets fitnesscentre, men implementeres nu også i fysioterapeutklinikker som træningsredskab og behandlingstiltag til en stor patientgruppe. Erfaringsbaseret praksis viser gode resultater af slyngetræning til LBP-patienter, men man savner argumenter til at underbygge slyngetræning som metodevalg. Dette, sammenholdt med vores egne erfaringer med slyngetræning, gør, at vi er interesseret i at undersøge, om slyngetræning kan ændre stabiliteten og funktionsniveauet hos LBP-patienter. 3.1 Formål Opgavens formål er at foretage en vurdering af slyngetrænings indvirkning på funktionsniveau og lumbal stabilitet hos LBP-patienter gennem et kritisk litteraturstudie og interventionsstudie. Side 4 af 108

10 3.2 Hypoteser - Slyngetræning forårsager en ændring hos LBP-patienter. - Planketesten måler lumbal stabilitet. - En forudsætning for lumbal stabilitet er, at pelvis holdes stabil. - Slyngetræning forårsager en ændring i lumbal stabilitet hos LBP-patienter. - Slyngetræning forårsager en ændring i funktionsniveau hos LBP-patienter. 3.3 Problemformulering Hvilken effekt har slyngetræning på funktionsniveau og lumbal stabilitet hos LBPpatienter? Side 5 af 108

11 3.4 Design Indledningsvis vil der foreligge begrebsdefinitioner for at klargøre centrale termer og terminologier: Effekt Funktionsniveau LBP Som baggrund for besvarelse af opgavens problemformulering og underbygning af valg af metode, vil vi redegøre for en række relevante teorier. Der vil blive redegjort for muskelsynergier og træningsfysiologi, da disse er vigtige i forståelsen af slyngetræning. Der vil blive inddraget en række teorier i bestræbelserne på at afdække begrebet stabilitet og træningstilgang til LBPpatienter, samt den anatomiske sammenhæng mellem pelvis og lumbalcolumna. Hensigten med dette er at kunne benytte os af pelvis stilling som udtryk for den lumbale stabilitet ud fra en subjektiv vurdering. Forståelsen af stabilitet vil være med udgangspunkt i Panjabis teori, og træningstilgangen vil blive belyst ud fra Bergmark, Richardson & Hodges og McGill. Vi vil igennem et kritisk litteraturstudie afdække den publicerede litteratur omhandlende slyngetræning til LBP-patienter, der vil være relevant til besvarelsen af vores problemformulering. Til underbygning af det kritiske litteraturstudie vil vi i samarbejde med praksis indsamle egen empiri via et interventionsstudie. Designet vil således tage udspring i en triangulering, som indbefatter patientens funktionsniveau, en objektiv og subjektiv analyse af den lumbale stabilitet samt et litteraturstudie sideløbende med interventionen. Resultaterne fra interventionsstudiet vil blive behandlet som 3 enkeltstående cases, dog begrænset til ovennævnte parametre. Side 6 af 108

12 3.5 Begrebsafklaring Effekt: Ændring i funktionsniveau, lumbal stabilitet og tid i planken. Funktionsniveau: Funktionsniveau defineres i denne opgave som den numeriske værdi af RMQ-Patrick. LBP: Smerter i den nederste del af columna med eller uden udstråling til glutealregion og underekstremiteterne (1). Der skal ligeledes have været smerter inden for det sidste år og der skal minimum scores 5 i RMQ-Patrick. Side 7 af 108

13 4 Teoriafsnit 4.1 Slyngetræning Slyngetræning er en multifunktionel træningsmetode, der giver mulighed for at træne den indre stabilitetsmuskulatur og den ydre bevægelsesmuskulatur samtidig, henholdsvis lokal og global muskulatur (uddybes senere). Der findes forskellige fabrikanter og variationer inden for slyngetræning, f.eks. TRX, RedCord og Junglesport. Fællesnævneren skal ses i slyngetrænings fundamentale træningsprincipper, hvor kropsvægt er nøgleordet og omdrejningspunktet. Belastning øges vha. egen kropsvægt og afstand til slyngerne. Kravene til stabilitet og balance øges ved at mindske base of support. På den måde kan øvelser regredieres eller progredieres mhp. at tilpasse træningsniveauet således, at det giver den enkelte udøver optimalt træningsudbytte. I gruppetræningssammenhæng betyder det, at alle kan træne de samme øvelser, men stadigvæk med fokus på den enkelte udøvers træningsniveau (10). Træningen kan indeholde elementer til at forbedre kondition, muskeludholdenhed, styrketræning, mobilitet og stabilitet, eller en kombination af disse. Fælles for hvert scenarie er, at slyngetræning stiller krav til truncusmuskulaturen og stabilitet omkring alle involverede led for ideelt set at opretholde korrekt alignment under udførsel af øvelser. Kravene, der opstår i det kroppen pga. det ustabile træningsmiljø, udfordres både over en frontal, sagital og transversel akse. Der stilles derfor krav til både statisk og dynamisk muskelaktivitet. Studier har vist at slyngetræning via øvelser i lukket kæde forbedrer styrke og proprioception, herunder ledstillingsans og neruromuskulær kontrol (9) (11). Pga. disse egenskaber og træningsprincipper bliver slyngetræning brugt til behandling og forebyggelse af bla. musculoskeletale skader, forbedring af funktionsniveau i fitness og rehabiliterings sammenhæng (11). 4.2 Anatomi Columna består hos mennesket af 33 hvirvler, vertebrae, og består af cervicalcolumna, thorakalcolumna, lumbalcolumna, os sacrum og os coccygis. Ekstremiteterne er forbundet med columna via skulderbæltet og pelvis (12). Pelvis er udformet som en ringformet struktur der er bestemmende for kroppens balance og columnas krumninger. Pelvis fungerer som en stabil base for columna Side 8 af 108

14 og underekstremiter, og indbyrdes fungerer de 3 strukturer biomekanisk som en samlet enhed af stor betydning for kroppens alignment (12). 4.3 Alignment I frontalplanet er columna lige og symmetrisk. I sagitalplanet ses en lumbal lordose, thorakal kyfose og cervical lordose. En hyppigt forekommende dysfunktion i columna er dybden af den lumbale lordose, der styres af pelvis hældning og er afhængig af muskler på for- og bagsiden af låret(13). Pelvis er i alignment, når spina iliaca anterior superior (SIAS) er i samme vertikale plan som symphysis pubica, men ofte er også den horisontale linje mellem SIAS og spina iliaca posterior superior (SIPS) benyttet som et udtryk for alignment (13). Denne horisontale kan, når SIAS er i samme vertikale plan som symphysis pubica, variere 12 grader, uden at der er tale om malalignment (13). 4.4 Muskelsynergier Der er 4 grupper af muskler, der har indvirkning på pelvis alignment i anterior/posterior retning. Disse skaber et muskulært træk i 4 forskellige retninger, se figur 1. Figur 1 Anterior/kraniel Abdominalmuskulaturen, især M. Rectus Abdominis Posterior/kraniel Bl.a. M. Erector Spinae og dele af M. Quadratus Lumborum Pelvis Anterior/distalt M. Rectus Femoris, M. Tensor Fasciae Latae, M. Sartorius og M. Iliospoas Posterior/distalt M. Gluteus Maximus og hasemuskulaturen Til at styre den laterale komponent i pelvis stabilitet er der to grupper af muskler. 1) M. Gluteus Medius et. Minimus der skaber et kaudalt træk på pelvis Side 9 af 108

15 og 2) bl.a. M. Obliquus Externa et. Interna, M. Quadratus Lumborum og M. Latissimus Dorsi, trækkende lateralt og kranielt (14). 4.5 Stabilitet Panjabi Panjabi definerer klinisk instabilitet af columna som: nedsat evne fra hvirvelsøjlen til at vedligeholde sin bevægeændring under fysiologisk belastning. (1) Panjabis definition af klinisk instabilitet tager udgangspunkt i det, han kalder neutralzonen. Neutralzonen er en del af columnas fulde bevægebane, og er hvor der er ingen eller minimal modstand fra de passive strukturer. Det vil sige, at jo større neutralzonen er, desto større vil frispillet være i leddet og derved være mindre mekanisk støttende. Den funktionelle stabilitet i lænden er afhængig af et samspil mellem et passivt-, aktivt- og et kontrolsystem. Det passive system: Facetled, diskus og posterior og anterior ligamenter er med til at danne det passive system. Disse sørger for kontrol af den segmentære bevægelse, hovedsagligt omkring leddets neutralstilling. De spinale ligamenter giver mest modstand i yderstillingerne og støtter ikke leddene i neutralzonen. Det aktive system: Består af musklerne som medvirkende til stabilitet både under fysiske belastninger og kontrol af neutralzonen. Kontrolsystemet: Kontrolsystemet er monitorering af det aktive og det passive system. Det modtager konstant input fra forskellige receptorer såsom den exteroceptive sansning og den proprioceptive sansning. Det neurale kontrolsystem regulerer dermed de enkelte muskelspændinger således, at kravene til columnas stabilitet i bevægelse bliver sikret (1) Bergmark Bergmarks teori beskriver trunkusmuskulaturens rolle, og hvordan den i sammenspil bidrager til stabilitet af columna. Dette indbefatter, at musklerne er opdelt i et lokalt og globalt muskulært system. Det globale system er yderligere specificeret i to undergrupper: De globale stabilisatorer og globale mobilisatorer (tabel 1). Det lokale system består af profunde muskler, som hæfter på de lumbale verterbrae. Det globale system består af større superficielle muskler. Disse Side 10 af 108

16 muskler er ikke kun vigtige i forhold til bevægelse, men også i forhold til at overføre belastning mellem pelvis og columna. På den måde har det globale system indflydelse på den spinale orientering og kontrol ved ekstern påvirkning af columna (15). Tabel 1 (16) Det lokale system Det globale system M. Transversus Abdominis M. Rectus Abdominis Mm. Multifidi M. Obliquus Externus (lat. fibre) M. Obliquus Internus M. Psoas Major M. Obliquus Externus (med. fibre) M. Quadratus Lumborum M. Diafragma Bækkenbundsmuskulaturen M. Erector Spinae Set i et træningsperspektiv i forhold til LBP-patienter benyttes Bergmarks teori forskelligt. Træningstilgangene adskiller sig i især ved spørgsmålet om, hvorvidt det er nødvendig at adskille henholdsvis lokal og global muskulatur? Der foreligger dog ingen dokumentation for, at den ene tilgang skulle være mere effektive end den anden (17) Hodges og Richardson Hodges og Richardson var nogle af de første til tage fat i TrA s betydning for lumbal stabilitet og LBP-patienter. De fandt, at en god funktion af mm. Multifidii og TrA er afgørende for en god stabilitet. De konstaterede, at patienter med LBP havde en senere aktivering af TrA ved forskellige bevægelser i OE sammenlignet kontrolgruppen. Dette underbygger deres hypotese om, at TrA spiller en vigtig rolle i forhold til stabiliseringen af lumbalcolumna. Ligeledes argumenterer de for at instabilitet, som følge af forsinket aktivering af TrA, giver en øget risiko for microtraumer i strukturerne i lumbalcolumna (18). Et lignende forsøg blev lavet på mm. Multifidii hos patienter med LBP. Her blev der fundet tegn på nedsat styrke i mm. Multifidii på L4-L5 niveau sammenlignet Side 11 af 108

17 med en gruppe symptomfrie patienter. Der er ligeledes fundet hurtigere udtrætning af mm. Multifidii hos LBP-patienter (15). Træningen af de profunde muskler har længe været diskuteret og Richardson et al. har fundet, at kontraktioner med mindre end 30-40% af max, altså low load, er mest effektive. Målet er at øge det intraabdominale tryk via TrA, opnå et forbedret innervationsmønster for TrA samt segmentær stabilisering ved aktivitet i mm. Multifidii via deres direkte forbindelse til de lumbale vertebrae og opspænding af Fascia Thoracolumbalis. Øvelserne vil være en genlæring af det korrekte bevægemønster, hvor det at udelukke de globale muskler er afgørende (15) McGill Ligesom Richardson og Hodges er McGill overbevist om at lumbal stabilitet er et vigtigt element i bestræbelserne på at nedsætte smerten hos LBP-patienter. Målet med stabilitetstræningen ifølge McGill, er at aktivere hele trunkusmuskulaturen som en samlet enhed. Han konstaterede, således at afstivning af columna ved kokontraktion af hele trunkusmuskulaturen øgede stabiliteten 32% mere, end ved isoleret aktivering af TrA. Endvidere forholder han sig skeptisk overfor betydningen af senere aktivering af TrA, da den senere aktivering på ca. 30 ms nok kan være et statistisk signifikant fund, men ikke af mekanisk betydning. Vha. computerberegninger konkluderedes det, at ud af 4 undersøgte muskler ville TrA være næsten ubetydelig for stabiliteten med kun 0,14 % ændring, hvis man ikke medtog musklen i beregningerne. For M. Rectus Abdominis drejer det sig om 12,6 %, M. Obliquus Externa 16,5 % og M. Obliquus Interna som den mest betydningsfulde med 32,5 % i ændring (19). 4.6 Træningsfysiologi Neuromotorisk kontrol LPB-patienter forbindes i stigende grad med nedsat stabilitet og neuromotorisk kontrol. Nedsat neuromotorisk kontrol vil medføre, at de enkelte led er dårligt styret og resulterer i nedsat stabilitet omkring et bevægesegment med evt. følgende smerter og patologi (1). Det neuromotoriske system består af muskler og centralnervesystemet, det såkaldte aktive og passive kontrolsystem. Motorisk kontrol og motorisk læring er afhængigt af feedback og feedforward systemet. Alt bevægelse medfører Side 12 af 108

18 ændringer i de posturale musklers aktivitet, mhp at opretholde balance og stabilitet. Allerede før bevægelsen igangsættes, sender hjernen efferente signaler til muskulaturen i det pågældende område. Dette program kaldes feedforward og kontrolleres og aktiveres af CNS. En igangværende bevægelse kræver konstant hurtige finjusteringer. Disse justeringer tager afsæt i de sensoriske informationer, som CNS modtager fra bl.a. proprioceptorer i muskler og led, det såkaldte feed-back system. Feedforward og feedback-systemet er på den måde en forudsætning for motorisk læring og kontrol (20) Styrketræning Styrketræning betegnes som en højeffektiv træningsform. Formålet er at forbedre eller optimere general og specifik muskelfunktion mhp. at forebygge eller rehabilitere lidelser i bevægeapparatet. Det har indvirkning på lokal adaptation af kontraktile og kraftbærende væv. Kroppens adaption på træning kan inddeles i muskulær, neural og strukturel. Målet er at opnå en forbedret muskelaktivering og koordination gennem nervesystemet, hvilket medfører en optimeret funktion af bevægeapparatet. Grundlæggende defineres det som træning, der gennem ændring af det neuromuskulære system, medfører øget muskelstyrke med en belastning, der maximalt kan udføres 20 gange pr. sæt. Styrke-udholdenhedstræning defineres som træning med mange gentagelse eller flere. Lav belastning, 50 % af 1 RM, kombineret med korte pauser, dvs. under 1 minut, fremmer muskeludholdenheden. Den anbefalede træningsfrekvens er 2-3 træningspas pr. uge (17) Træningsadaptation De første 2-3 mdr. består den øgede muskelstyrke i forbindelse med styrketræning, primært af neurale adaptationer, hvorefter muskelhypertrofi gradvist vil være af øget betydning for fremgangen i muskelstyrken (21). Ønsker man at måle på muskulære forandringer vil det være ønskeligt, at interventionen strækker sig over minimum 12 uger for at opnå en vis grad af muskelhypertrofi. For utrænede vil adaptationen de første 6-8 uger primært være øget neural drive og en optimering af den førnævnte neuromuskulære kontrol. Dvs. centralnervesystemet optimeres til bedre at kunne koordinere og aktivere musklerne (21). Side 13 af 108

19 4.6.4 Muskelaktivitet i planken Muskelbelastninger på min % af MVC (maximum voluntary contraction) er vist at kunne øge den pågældende muskelstyrke hos utrænede personer. EMGaktivitet under dette niveau svarer til muskelaktivitet af mere udholdende karakter. EMG-aktivitet i planken viser belastninger på 47% og 43% af MVC for hhv. M. Rectus Abdominis og M. Obliqus Externa (22). Ovennævnte målinger er i tråd med et nyere studie, der har foretage intramuskulære EMG-målinger af trunkusmuskulaturen under udførelse af planken. Her konstateres det endvidere, at TrA, M. Erector Spinae og M. Multifidi alle er aktive under udførelse af (23). Side 14 af 108

20 5 Videnskabsteori Som fysioterapeut bevæger vi os indenfor det sundhedsvidenskabelige felt. Et felt, som kan inddeles i 3 undergrupper: samfunds-, human- og naturvidenskab. Det er vigtigt at være opmærksom på hvilken vidensform man benytter sig af, til at finde den nye viden man søger. Vi vil igennem vores intervention tage udgangspunkt i det naturvidenskabelige felt, da det overvejende er den kvantitative metodetilgang, vi benytter os af i indsamling af data. Inden for det naturvidenskabelige felt taler man om fire paradigmer: rationalismen, hermeneutikken, fænomenologi og positivismen. Vi tager udgangspunkt i en positivistisk tankegang, hvor idealet er en objektiv videnskab, hvor alt kan måles, vejes og tælles(24). Et essentielt element i positivismen er objektivitet, og forsøget på at eliminere kontekst, subjektivitet og mening, i bestræbelserne på at afdække lovmæssigheder (25). Som forsker kan netop dette være komplekst, da man kan være farvet af sin faglighed, sin teoretiske viden samt sine tidligere erfaringer. Derfor deler vi den overbevisning, at vi ikke kan forholde os 100% objektivt til vores målingerne. Inden for de empiriske og specielt eksperimentelle videnskaber stilles høje krav til eksperimentets, målingens og/eller testens validitet. Dvs. det vurderes hvorvidt der måles eller testes det, man har til hensigt. Vores inkluderede teori omkring anatomi, træningsfysiologi, biomekanik og slyngetræning som behandlingskoncept udspringer fra naturvidenskaben. Dette og vores fysioterapeutiske faglighed vil skabe en meningsramme til bearbejdning og fortolkning af data. Bearbejdning af data vil derfor også tage afsæt i den hermeneutiske og fænomenologiske tankegang, der anerkender individet som et forstående og fortolkende væsen. Vi, som forskere, er på den måde påvirket af vores historie og sociokulturelle udvikling, der vil have betydning for fortolkningen af dataene(25). Den teoretiske baggrund skal endvidere være grundlaget for at skabe en stærk intern validitet, der vil være fundamental, med valget af en ikke valideret test. Uanset tilgang er det man må bestræbe sig på, bedst muligt at redegøre for trinene i forskningsprocessen, velvidende det aldrig vil være muligt at fuldt og helt at redegøre for vor forforståelse. Netop dette er et vigtigt element i den fænomenologiske og hermeneutiske tilgang(25). Den eksterne validitet vil være lav, da overførbarheden til LBP-patienter er Side 15 af 108

21 begrænset på baggrund af få testpersoner (26). Vi vil forsøge at lave grundige beskrivelser af vores intervention for, at gøre reliabiliteten så stærk som mulig. Der er faste kriterier for udførelsen af både kvantitative og kvalitative målinger for at optimere intra- og interreliabiliteten ved baseline og follow-up. Der skulle altså gerne være overensstemmelse mellem gentagne målinger udført af den samme forsker, samt være muligt for andre forskere at reproducere den kvantitative del af dette projekt (27). Den kvalitative vurdering af testen vil på trods af fastsatte fokuspunkter, kun i begrænset omfang være reliabel, jf. hermeneutik og fænomenologi. Det lave antal testpersoner betyder, at vi ud fra statistisk databearbejdning ikke kan konkludere noget generelt, hvorfor vi vil tage afsæt i rammerne for et case study. Data bearbejdes her såvel kvantitativt som kvalitativt ud fra hver enkelt testperson. Vi vil ikke forsøge at verificere vores hypoteser, men derimod forsøge at falsificere disse, da man aldrig endegyldigt vil kunne verificere en hypotese (24). Side 16 af 108

22 6 Kritisk litteraturstudie 6.1 Søgestrategi Indledningsvis er der blevet foretaget en ustruktureret søgning med fritekst for at få et overblik over mængden af data og søgeord. Det kunne i den forbindelse konstateres, at mængden af data var begrænset, og det blev derfor tidligt besluttet, at den systematiske søgning skulle være bred. Følgende databaser blev valgt: The Cochrane Database of Systematic reviews, indeholder systematiske oversigtsartikler om effekten af tiltag i sundhedsvæsenet og blev valgt, da vi ønskede at afdække evt. systematiske oversigtsartikler, der kunne give et godt afsæt for den videre systematiske søgning (28). PubMed, der hovedsagelig er amerikansk orienteret, dækker en stor del af det sundhedsvidenskabelige felt, men er stærkest på det medicinske (28). Alligevel findes den relevant, da bl.a. tidsskrifterne Physical Therapy, Physiotherapy Research International og Journal of Orthopaedic and Sports Physical Theraphy er indekseret i PubMed (28), men vi er også bevidste om at den ikke er fyldestgørende. EMBASE er den europæiske pendant til PubMed, og selvom dens fokusområde særligt ligger inden for psykiatrien og farmakologien, finder vi den relevant med tanke på slyngetræningens base i Norge. Samtidig er det konstateret, at kun ca. 30 % af databaserne overlapper hinanden(29). Cinahl er et godt supplement til både PubMed og Cochrane og specielt god til kvalitativ forskning. På trods af det kvalitative fokus inddrages den i vores søgning, da den også indeholder viden indenfor fysioterapien(30). PEDro har pr. maj 2007 ca referencer med vægt på terapeutiske og forebyggende tiltag inden for fysioterapi(30). De fleste engelsksprogede randomiserede kontrollerede undersøgelser og systematiske oversigtsartikler er med i databasen(28). Da den indledende søgning viste at slyngetræning var hyppigt brugt i idrætsverdenen fandt vi Rehabilitation and Sport Medicine Source relevant til afdækning af dette område. Den indeholder flere end 200 tidsskrifter samt artikler om ortopædi, fysiologi, fysioterapi, ernæring, sport, motion og fysisk træning. Side 17 af 108

23 Det er evidensbaseret viden og erfaringer inden for idrætsfysioterapeutiske interventioner og rehabilitering (31). AMED indeholder referencer til artikler fra ca. 600 tidskrifter indenfor bl.a. fysioterapi og rehabilitering(30). Udover de internationale databaser har vi valgt at søge på SveMed+ og Norart der begge dækker videnskabelige artikler, men også populærvidenskablige/fagblade og lign. Dette er for at afdække det skandinaviske litterære område(30). Derudover er der suppleret med søgninger i Bibliotek.dk, GoogleScholar og Scirus på for at sikre den brede søgning. Bortset fra i PEDro, Norart, Bibliotek.dk, GoogleScholar og Scirus optrådte de overordnede og centrale emneord som afgrænsede og definerede ord i de valgte databaser. Vi valgte at bruge MeSH-termer eller databasernes pendant til dette, fordi det giver en mere præcis søgning (30). Efter udvælgelse af de relevante artikler foretog vi en kædesøgning af artiklernes referenceliste for at afdække yderligere relevant litteratur. Som udgangspunkt blev følgende MeSH-termer valgt: Back Pain: For at indfange studier omhandlende hele columna, herunder også nakken, da vi ved der er lavet studier på det område. Vi er klar over, at vi på den måde formentlig inddrager studier der ligger udenfor vores problemformulering. Pelvic Pain: Vi betragter lumbalcolumna og pelvis som en biomekanisk enhed og derfor finder vi det relevant også at have denne term med i vores søgning. Treatment Outcome: Vi søger efter effektstudier, gerne med før/efter måling. Resistance Training: Da slyngetræning ikke findes som et MeSH-term, har vi benyttede vi et bredere term i form af Exercise Therapy. Antallet af hits blev for omfattende, og ved en hurtig gennemgang konstaterede vi, at søgningen indeholdte for meget støj. Derfor valgte vi at gå et niveau ned af MeSH-træet og benyttede os af Resistance Training. Vi er bevidste om, at vi på denne måde kan misse relevante studier. Igennem den indledende litteraturgennemgang og teori vurderedes begrebet at være tilstrækkelig omfattende til at finde, det der er relevant. Side 18 af 108

24 Andre termer for slyngetræning: Vi er stødte på en række begreber for slyngetræning under den indledende litteratursøgning og teorigennemgang, der også vil blive benyttet i vores søgning: Sling Exercise TRX RedCord TerapiMaster Suspension Training Søgeordene blev modificeret og omformet afhængigt af de enkelte databasers foreslåede emneord i MeSH/Headings. Derefter blev der lavet følgende kombinationer med boolske operatorer: - (Backpain OR Pelvic Pain) AND (Resistanced Training OR Sling Exercise OR TRX OR RedCord OR TerapiMaster OR Suspension Training) AND (Treatment Outcome) Inden igangsætning af den systematiske søgning blev der opstillet en søgematrix for at afgrænse problemfeltet (tabel 2). Tabel 2 - søgematrix Hvem eller hvad Intervention/tiltag Hvilken studie- Resultat/virkning/ outcome tye er relevant? Low Back Pain Sling Exercise Effekt-studier Treatment Outcome Pelvic Pain RedCord TerapiMaster TRX Suspension Training Resistance Training Udover den generelle søgestartegi har der været særskilte strategier for PEDro og AMED. PEDro: I PEDro databasen blev der søgt på følgende termer: Sling Exercise, TRX, RedCord, TerapiMaster, Suspension Training som synonymer for slyngetræning. Der blev søgt uden afgrænsning af Body Part, da vi ønskede den brede søgning. På den måde fik vi flere hits, og kunne med større sikkerhed Side 19 af 108

25 afdække området. Der blev yderligere søgt på Resistance Training, da denne term er blevet benyttet i andre databaser, som et overordnet begreb for træningen. Ved søgning på Resistance Training afgrænsede vi det det til lumbar spine, sacro-iliac joint or pelvis. Vi er bevidste om, at vi ikke med garanti kan sikre, at Resistance Training er fyldestgørende i netop denne database. For at gøre søgningen på tværs af databaser sammenlignelige, benyttede vi dette begreb. AMED: AMED har visse svagheder når det gælder brug af emneordssystemer. Dette skyldes, at mange referencer ikke har fået tildelt et emneord. For at få den bedst mulige og mest komplette søgning, er der derfor søgt på emneord under Subjects, kombineret med egne søgeord, såkaldt fritekstsøgning under All TEXT (30). MeSH-termer søgt under subjects er markeret med tegn. ( Resistance Training OR Sling Exercise OR Redcord OR Terapimaster OR TRX OR Suspension Training) AND ( Backache OR Low Back Pain OR Back Pain OR Pelvic Pain OR Girdle Pain ). Ved at kombinere søgningen med (AND Treatment Outcome), resulterede det i at flere relevante artikler faldt fra. Derfor blev Treatment Outcome ikke en del af søgningen i denne database. 6.2 Litteraturudvælgelse I udvælgelsen af relevante artikler benyttede vi os af en række inklusions- og eksklusionskriterier til screening af relevante overskrifter, abstrakts og til sidst artikler (tabel 3). Tabel 3 Inklusionskriterier Eksklusionskriterier Overskrifter Skal ikke omhandle neurologiske patientgrupper. Hvor det tydeligt fremgår at det ikke omhandler columna eller pelvis. Abstrakts Skal omhandle Skal ikke omhandle Side 20 af 108

26 problemetikker vedr. pelvis eller columna. Artikler Skal indeholde slyngetræning som intervention. neurologiske patientgrupper. Hvor det tydeligt fremgår at det ikke omhandler columna eller pelvis. Slyngetræningen må ikke omfatte Neurac og med maks. 2 ophængspunkter. Skal ikke omhandle neurologiske patientgrupper. Hvor det tydeligt fremgår at det ikke omhandler columna eller pelvis. 6.3 Litteraturbearbejdning Efter udvælgelsen, blev 4 artikler medtaget til videre analyse. Til at vurdere studiernes metodiske kvalitet, benyttes PEDro-skalaen. PEDro-skalaen er valgt, da den er udviklet af fysioterapeuter med det formål at vurdere den interne validitet i RCT-studier. PEDro-skalaen består af 11 punkter/spørgsmål, som hver giver et point. Det første punkt er dog ekstern validering og vil derfor ikke blive medtaget i den samlede vurdering. I bilag 4 findes en beskrivelse af hver enkelt punkt med krav til, hvad der skal til for at opnå ét point. I bilag 4 ses studiernes samlede PEDro-score. Studiet af Kline et al. er en case-serie. Denne vil stadig blive vurderet vha. PEDro-skalaen med bevidstheden om, at dette vil have betydning for studiets score, hvilket afspejler designets rangering i evidenshierarkiet (29). Alle studier vil blive gennemgået ud fra litteraturen af Jørgensen, Christensen og Kampmann (29) hvor design, metode, statistik og resultater kritisk bliver vurderet og diskuteret. Resultaterne i de 4 inkluderede artikler vil blive gennemgået og sammenfattet for at vurdere og diskutere evidensen for slyngetræning til LBP-patienter i henhold til vores problemformuleringen. Side 21 af 108

27 6.3.1 Vasseljen,O. et al (32) Grundlæggende info: Titel: Effect of core stability exercises on feed-forward activation of deep abdominal muscles in chronic low back pain. Design: RCT-studie. Formål: At undersøge effekten af tre forskellige træningsinterventioner på feedforward-aktiveringen af de profunde abdominalmuskler hos patienter med kronisk LBP. Deltagerne: Patienter med kronisk LBP i mindst 3 mdr. Antal: I alt deltog 109 i studiet. 36 udførte core-stabilitets-øvelser, 36 udførte slyngetræning, og 37 udførte generelle øvelser. Varighed: Én gang om ugen i otte uger. Effektmål: Primære effektmål var muskelaktivering målt bilateralt med m-mode ultralydsbillede af de profunde abdominalmuskler i forbindelse med hurtigt skulderfleksion. Interventionsgruppe: Core Stability exercise (CSE) gruppen fokuserede på isoleret aktivering af TrA og hver træning havde en varighed af mindst 40 min. De skulle derudover lave ti smertefri kontraktioner to til tre gange dagligt af en varighed på 10 sec. Kontrolgruppe: Sling exercise (SE) gruppen blev individuelt tilpasset alt efter patienternes evne til at holde lumbalcolumna stabil og i neutralstilling igennem en række bevægelser. Hver træning varede minimum 40 min. og foregik på en fysioterapeutklinik. Generel exercise (GE) gruppen modtog generel udspænding og styrketræning. De blev superviseret af en fysioterapeut i grupper af 2-8 i 60 min. i et fitnesscenter. Resultater: Ingen eller kun små ændringer blev fundet i muskelaktivering mellem grupperne efter behandlingen. Efter justering af baselinemålingerne mellem grupperne blev der fundet en 15 ms og en 19 ms forbedring efter træning med slynger i forhold til henholdsvis CSE og GE, dog kun ved fleksion af den dominante skulder. Der var ingen sammenhæng mellem ændring i smerte og igangsætning af TrA gennem interventionsperioden. Side 22 af 108

28 Konklusion: Aktiveringen af abdominalmuskulaturen var generelt uændret efter otte ugers træning hos kronisk LBP-patienter. Der var ingen sammenhæng mellem igangsætning og LBP. Diskussion af metode og design: Artiklen scorer 8 ud af 10 på PEDro-skalaen og må derfor formodes at have stærk metodisk kvalitet. Det er metodisk stærkt, at forskerne er blinded, men kunne være forbedret hvis de, der udførte testene, ligeledes var blinded. På trods af, at øvelserne i slyngerne ikke er grundigt beskrevet, er der stadig grundlag for god reproducerbarhed, da der er henvisninger til andre studier med de øvelser, der bliver brugt. I de henviste studier er der gode og grundige beskrivelser. Generelt er settingen omkring de tre grupper grundigt beskrevet således, at interventionen kan reproduceres. Ideelt skulle muskelaktiveringen være målt med EMG, da dette er en mere valid målemetode. I studiet er der valgt ultralyd m-mode, da den er mere praktisk i kliniske forsøg, og EMG kan være svær at placere det samme sted ved en senere test. Det kan diskuteres, om der i det hele taget er forsinket muskelaktivering hos LBP-patienter, hvilket de også selv konkluderer og henviser til via andre studier. Vi synes derfor, at relevansen for studiet kan diskuteres. De tager fat i dette indledningsvis og undgår at præsentere en egentlig hypotese. Samlet set vurderer vi, at det metodisk er et stærkt studie. Alt er godt beskrevet, det er en stor gruppe, de benytter sig af, og de gør sig mange gode overvejelser omkring designet. Vi synes det kan diskuteres, om studiet i sig selv er relevant med tanke på uklarheder omkring feedforwards betydning for stabilitet, jf. McGill. Diskussion af resultat og relevans: Som beskrevet ovenfor er målet for dette studie, at måle på hvilken behandlingsform der giver den bedste aktiveringen af den profunde abdominalmuskulatur hos LBP-patienter. Dette er i tråd med Richardson & Hodges teori om, at tidlig aktivering af de profunde abdominalmuskler er vigtige for segmental stabilitet og derved for udviklingen af LBP. I studiet findes der ingen eller meget lille forbedring i resultaterne for træning med CSE, SE og GE, Side 23 af 108

29 dvs. der er ingen forskel i, om der trænes med low load- (CSE) eller high load- (SE) øvelser ift. aktivering af den profunde abdominalmuskulatur. Den lille forbedring ved SE-gruppen kunne forklares med en forskel i baselinemåling, der gjorde det mere sandsynligt at opnå en forbedring. Resultaterne kan ikke direkte sammenlignes med vores problemformulering, da der ikke måles direkte på funktionsniveau eller lumbal stabilitet Kline, J.B. et al (4) Grundlæggende info: Titel: Core Strength Training Using a Combination of Home Exercises and a Dynamic Sling System for the Management of Low Back Pain in Pre-professional Ballet Dancers. Design: Case control studie. Formål: At undersøge effekten af hjemmeøvelser og slyngetræning som træningsmetode målt på core-styrke, funktionsniveau og LBP hos semiprofessionelle balletdansere. Deltagerne: Semiprofessionelle balletdansere, år, med aktuel eller tidligere tilfælde af LBP, eller radikulære symptomer i UE. Antal: 5 testpersoner. Varighed: 6 uger. Effektmål: Funktionsniveau vha. Specific Functional Scale, (PSFS). Smerte vha. Numerical Pain Rating System (NPRS). Core-styrke og udholdenhed vha. tid i planke, sideplanke og bækkenløft. N. Isciadicus irritation vha. Straight Leg Raise (SLR). Interventionsgruppe: Superviseret dynamisk slyngetræning i min. 2 gange i ugen, samt 20 min. hjemmeøvelser 1 gang i ugen over 6 uger. Kontrolgruppe: Ikke superviseret hjemmeøvelser med fokus på lumbal stabilitet i 20 min. 3 gange om ugen. Resultater: Pga. personlige årsager måtte 2 deltagere udgå fra studiet. Resultaterne er derfor baseret på 3 deltagere som gennemførte 6 ugers træning og blev analyseret deskriptivt og statistisk. Fra start- til slutmåling fandt man en forbedring i styrke og SLR range hos alle testpersoner. For de testpersoner med Side 24 af 108

30 registreret smerte og nedsat funktionsniveau fandt man en forbedring på disse parametre. Konklusion: Resultaterne indikerer, at slyngetræning og hjemmeøvelser kan forbedre styrke, nedsætte smerte, og forbedre funktionsniveau hos dansere uden at skærpe smerter svarende til irritation af N. Isciadicus. Diskussion af metode og design: Studiet scorer 2 på PEDro skalaen, hvorfor den metodiske kvalitet må vurderes at være lav. Dette var forventeligt, da case-control-studier placerer sig lavt i evidenshierarkiet (29). Studiet er udgivet i et medicinsk fagblad for dansere, hvilket kan være med til at trække troværdigheden ned. Intervention varede kun 6 uger, og det kan derfor diskuteres, om dette er tilstrækkelig til at responderer på træningen, jf. træningsadaptation. Studiet er meget specifikt relateret til unge semiprofessionelle dansere med LBP og kan derfor være svær at overføre til andre patientgrupper. Den eksterne validitet i forhold til LBP som patientgruppe er altså ikke stærk. Der er meget få testpersoner med, og der blev undervejs lavet ændringer i, hvem der fik hvilken træning. Selve målemetoderne og øvelserne er dog grundigt beskrevet, og reproducerbarheden er derfor høj. Selvom målemetoderne er godt beskrevet, kan det diskuteres, om validiteten i styrke- og udholdenhedstesten er god, da der er mangel på en teoretisk baggrund for valg af denne. Sammenligningsgrundlaget de enkelte testpersoner imellem kan diskuteres, da de, der modtog slyngetræning, også modtog supervisering, mens de, der ikke modtog slyngetræning, ikke modtog supervisering. Da det er en lille testgruppe, har forskergruppen valgt at beskrive de enkelte cases enkeltvis. Dette er med til, at de ikke kan konkludere noget samlet, men kun se på hvordan det har været for den enkelte. Formålet med studiet er grundigt beskrevet og med klare hypoteser. Gennem studiet er der en tydelig sammenhæng mellem deres hypoteser og designet. Forskerne er selv klar over begrænsningerne i deres studie, hvilket især er på baggrund af testgruppens størrelse. De kan derfor ikke konkludere noget endeligt på studiet. Side 25 af 108

31 Samlet set vurderer vi, at studiet står stærkt i sit design og der er sammenhæng mellem hypoteser og målemetoder. Dog trækker det kraftigt ned, at gruppen er så lille. Diskussion af resultat og relevans: Studiet har en relevant problemstilling ift. vores, ikke mindst fordi effektmålene, planketest og funktionsniveau, går igen. Til forskel fra vores opgave benytter dette studie planketesten som et udtryk for muskelstyrke og udholdenhed, hvorimod vores primære fokus er lumbal stabilitet. Sammenlignet med vores studie bliver funktionsniveauet også vurderet ud fra et valideret spørgeskema. De meget specifikke inklusionskriterier for testpersonerne gør det dog svært at overføre og sammenligne resultaterne fra dette studie med vores, da vores problemformulering omhandler en bredere definition af LBP-patienter. Pga. få testpersoner kan der ikke konkluderes på resultaterne. Studiet konstaterede at slyngetræningen forårsagede en fremgang i styrke og funktionsniveau, og kan give anledning til at underbygge vores hypotese om, at slyngetræning kan skabe en ændring i funktionsniveau og lumbal stabilitet hos LBP-patienter Stuge, B. et al (5) Grundlæggende info: Titel: The Efficacy of a Treatment Program Focusing on Specific Stabilizing Exercises for Pelvic Girdle Pain After Pregnancy. Design: RCT-studie, single-blinded-forsøg med stratificeret blokdesign. Formål: At evaluere om et træningsprogram, der fokuserede på specifik stabilitetstræning, reducerede smerter, højnede funktionsniveau og livskvalitet hos kvinder med smerter fra pelvis efter graviditet. Deltagerne: Inkluderet i studiet var kvinder med smerter fra pelvis efter graviditet, smerter distalt og/eller lateralt for L5-S1 niveau, på baldeniveau og/eller ved symfysen. Smerterne skulle være opstået under graviditeten eller indenfor 3 uger efter fødsel. Antal: 81 patienter blev placeret i en gruppe der modtog specifik stabilitetstræning eller en kontrolgruppe uden specifik stabilitetstræning. Varighed: 20 uger Side 26 af 108

32 Effektmål: Der blev målt på smerte, funktionsniveau og livskvalitet ved baseline, efter intervention og 1 år efter endt intervention. Interventionsgruppe: På baggrund af en individuel undersøgelse, blev der lavet et individuelt træningsprogram. Hovedfokus lå på specifik stabilitetstræning. TerapiMaster blev benyttet i træningen, og forsøgspersonerne lånte udstyret til hjemmetræning. Individuel korrektion og ændring i træningsprogrammet foregik min. 1 gang hver 2. uge af en erfaren fysioterapeut. Forsøgspersonerne skulle træne minutter, 3 gange om ugen, i uger. Kontrolgruppe: På baggrund af den indledende undersøgelse fik patienter i denne gruppe forskellige former for traditionel fysioterapi uden specifik stabilitetstræning. Resultater: Efter endt intervention og ved 1 års follow-up var der signifikant lavere smerteintensitet, funktionsnedsættelse og øget livskvalitet hos interventionsgruppen sammenlignet med kontrolgruppen. Konklusion: Et individualiseret behandlingsforløb med specifik stabilitetstræning så ud til at være mere effektiv end fysioterapi uden specifik stabilitetstræning til kvinder med smerter fra pelvis efter graviditet. Diskussion af metode og design: På PEDro-skalaen scorer studiet 7 ud af 10 hvilket tyder på et stærkt metodisk studie. Der er randomisering, men den er stratificeret, så der var en ligelig fordeling af 3 typer af smerter i såvel interventionsgruppen som kontrolgruppen. Dette gør de to grupper mere homogene. Studiet er begrænset til gravide med pelvis smerter, men vurderes til gengæld også at være meget relevant for denne gruppe. Studiet blev publiceret i Spine, hvor det er et krav, at studierne skal være peer-reviewed. Designmæssigt vurderer vi det til at være en svaghed, at begge grupper grundlæggende får den samme træning, men at interventionsgruppen bare får ekstra træning i form af slyngetræning. Til gengæld modtager de 20 ugers træning med supervisering min. 1 gang hver 2. uge, der må siges at være tilstrækkelig til at opnå en forbedring, jf. træningsadaptation. Spørgeskemaerne, der blev brugt til indsamling af data, er alle reliable og valide. Side 27 af 108

33 En af forskerne har været central i udviklingen af Neurac konceptet som er del af RedCord, tidligere TerapiMaster, og der kan derfor have været en interessekonflikt i denne sammenhæng. Samlet finder vi det metodisk stærkt, mens det designmæssigt dog har nogle mangler. Da der kan være interessekonflikt i studiet, skal vi være ekstra kritiske overfor dette. Diskussion af resultat og relevans: Studiet er relevant, da den måler på funktionsniveau og tilmed med signifikante forbedringer til fordel for slyngetræning målt på funktionsniveau, smerte og livskvalitet. Denne signifikante forbedring var bibeholdt 1 år efter endt intervention. Det er dog relateret til smerter fra pelvis og ikke så meget LBP, som er interessant for vores opgave. Vi kan konstatere at de valgte øvelser er sammenlignelige med de, der benyttes i vores intervention. Som nævnt ovenfor kan det diskuteres, om det ikke blot er den ekstra træning, der gør udslaget og ikke specifikt slyngetræningen. Dette påpeger de også selv, idet de skriver, at de ikke kan konkludere, hvad det er, der har givet en forbedring for interventionsgruppen. Vi læner os op ad en teoretisk forståelse, der betragter pelvis og lumbalcolumna som en funktionel enhed, der ikke kan adskilles fra hinanden. Derfor kan der argumenteres for, at slyngetræning kan forårsage en ændring i funktionsniveau hos patienter med smerter fra pelvis, vil det indirekte kunne det samme for LBPpatienter, eller man kan i hvert fald have en hypotese herom Young-Dae, Y. et. al (33) Grundlæggende info: Titel: The Effect of Core Stabilization Exercises Using a Sling on Pain and Muscle Strength of Patients with Chronic Low Back Pain. Design: RCT-studie. Formål: Undersøge effekten af core-stabilitets-øvelser vha. slyngetræning i forhold til smerter og muskelstyrke hos kroniske LBP-patienter. Deltagerne: Subjektivt vurderede kroniske LBP-patienter. Antal: 30 testpersoner. Testpersonerne inddeles i to lige store randomiserede grupper. Varighed: Begge grupper trænede 3 gange i ugen over 4 uger. Side 28 af 108

34 Intervention: Core-stabilitets-øvelser i slynger. Effektmål: Smerte vha. Visual Analogue Scale (VAS). Muskelstyrke vha. Tergumed Device. Kontrolgruppe: Core-stabilitets-øvelser på måtte. Resultater: Før og efter måling viste statistisk signifikant forbedring i både VAS-score og muskelstyrke hos begge interventionsgrupper. Sammenligning af slyngetræning og træning på måtte viste dog ingen signifikant forskel efter interventionen. Konklusion: Træningsprogrammerne baseret på hhv. slyngetræning og måtteøvelser, reducerede begge kronisk LBP i forhold til VAS-score og forbedrede lumbal muskelstyrke. Vurdering af metode og design: Artiklen scorer 6 på PEDro-skalaen, hvorfor den metodiske kvalitet må vurderes at have sine begrænsninger. Studiet indeholder randomisering men uden blinding. Af andre begrænsninger for studiets styrke kan bl.a. nævnes antallet og valget af testpersoner. 30 unge studerende i 20 erne med subjektiv vurderet LBP vil ikke være repræsentativ for den almene LBP-patient. Endvidere er det tvivlsomt, om 4 ugers intervention er tilstrækkelig til at kunne opnå en signifikant forskel imellem 2 træningsmetoder, jf. træningsadaptation. Reliabiliteten er svækket i og med, at de valgte slyngetræningsøvelser ikke er velbeskrevet, hvorfor sammenligningsgrundlaget for de 2 interventioner besværliggøres. Formålet er tydeligt beskrevet, og der er redegjort for hypoteser, men ud fra en mangelfuld problembaggrund. Undersøgelsesproceduren er velbeskrevet, og de valgte målemetoder er relevante til måling af studiets formål. Samlet finder vi studiet teoretisk relevant, men med en række mangler i design og metode der begrænser den praktiske relevans. Metodisk er studiet det svageste af de 3 inkluderede RCT-studier. Vurdering af resultat og relevans: Problemstillingen er relevant ift. vores, men effektmålene er ikke direkte sammenlignelige i og med, at der måles på smerte og muskelstyrke. Der kan på baggrund at studiet ikke konkluderes, om slyngetræningen er at foretrække, blot Side 29 af 108

35 at der sker en ændring ift. reduceret smerte og øget muskelstyrke. Ift. muskelstyrke findes studiet relevant, da dette er af betydning for stabiliteten. På samme måde vurderer vi at smerte har en betydning for funktionsniveauet. Grundet den manglende beskrivelse af slyngetræningen vil det kun i begrænset omfang være relevant at sammenligne studiet med andre studier, der benytter slyngetræning som intervention. 6.4 Metodediskussion I litteraturstudiet valgte vi en bred søgestrategi ved at benytte omfattende MeSH-termer. Med en bred søgning kunne vi risikere at få meget materiale, og derved misse relevante artikler i sorteringsprocessen. Vi vurderede dog ud fra den usystematiske søgning, at der var så lidt materiale at det var nødvendigt at gøre søgningen bred. Denne overvejelse, tog vi med videre i den systematiske søgning, da der skulle laves kombinationer med boolske operatorer. Vi valgte at gøre stor brug af OR, men med AND mellem de vigtigste faktorer: målgruppen, interventionen og effektmålet. Vi valgte at se bort fra de præcise effektmål i problemformuleringenen, funktionsniveau og lumbal stabilitet, da disse minimerede antallet af søgehits markant. Man kan diskutere, om dette var korrekt, da der ikke kan drages en direkte parallel fra de udvalgte artikler til hverken vores intervention eller til besvarelse af problemformuleringen. Med valget af Treatment Outcome begrænsede vi vores søgning til at gå efter studier, der har foretaget en form for effektmål. Det kan diskuteres, om vi med dette har misset relevante studier omhandlende slyngetræning, men som ikke har haft til hensigt at foretage en effektevaluering. På den anden side inkluderer dette begreb alle typer af effektmål, hvilket vores udvælgelse også afspejler. I analysen har vi forsøgt at tage højde for denne mangel på korrelation ved at finde de lighedspunkter, der kunne drages. Dette vil dog alt andet lige gøre det svære at give et præcist svar, og det kan derfor diskuteres om vi skulle være gået mere målbevidst efter direkte sammenlignelige studier. Risikoen herved kunne have været at vi havde stået uden data. 6.5 Opsummering På baggrund af den valgte søgestrategi synes effekten af slyngetræning på lumbal stabilitet og funktionsniveau hos LBP-patienter ikke at være særlig godt belyst/undersøgt. Det kan vidne om en mangelfuld definition af lumbal stabilitet, Side 30 af 108

36 hvorfor en undersøgelse heraf er problematisk. Det kan endvidere konstateres, at slyngetræning ikke har en effekt på feedforward, der ellers teoretisk er sat i forbindelse med stabilitet. Det er derimod påvist, at slyngetræning har en effekt på styrken af den lumbale ekstensormuskulatur, vi vurderer der kan have betydning for stabiliteten. Slyngetræning synes at have en positiv effekt på funktionsniveauet hos gravide med smerter fra pelvis, mens det kun igennem teoretisk hypotesegenerering kunne være tilfældet for LBP-patienter. Der findes studier omhandlende LBPpatienter og funktionsniveau, men grundet studiets størrelse kunne man ikke konkludere noget. 6.6 Delkonklussion Litteraturstudiet kan ikke konkludere om slyngetræning har en effekt på lumbal stabilitet eller funktionsniveau hos LBP-patienter. Side 31 af 108

37 7 Interventionsstudie Interventionsstudiet tog afsæt i rammerne for et case-studie og var derfor uden kontrolgruppe. Der blev målt på funktionsniveau vha. Roland Morris Questionnaire og ligeledes blev der foretaget en tidsmåling, samt en kvalitativ analyse af TP via en planketest. Den kvalitative analyse blev analyseret med udgangspunkt i den indledende teori og gennem vores egen kliniske ræssonering. Planketesten var et udtryk for den lumbale stabilitet over tid, imens den kvalitative analyse af pelvis stilling blev brugt som en kvalitetssikring af en evt. forbedring. Der blev foretaget en baseline- og en follow-up måling. 7.1 Træningsprotokol Træningen foregik 2 gange ugentligt over 7 uger og var grundlæggende opbygget således: Opvarmning, 5 grundlæggende øvelser, pulstræning og udspænding. Den trænende fysioterapeuten kunne justere på øvelserne ud fra en faglig vurdering af den enkelte testperson, så længe de 5 grundlæggende øvelser var repræsenteret. Dette kan have givet små variationer af, hvilken træning de har modtaget. Der blev registreret fremmøde, valg af øvelser og symptomrespons ved hver træning. De 5 grundlæggende øvelser var: Stående planke, squat, knæ-4-stående, bækkenløft og liggende planke, bilag 8. Øvelserne var de samme hver gang og var opbygget efter et pyramidesystem: 9 gentagelser ved alle øvelser, 8 gentagelser ved alle øvelser osv. 1 gentagelse ved alle øvelser. Antallet af gentagelser blev tilpasset den enkelte. Træningen foregik i slynger af producenten JungleSport. 7.2 Metode RMQ-Patrick Roland Morris Questionairre blev i 1983 udviklet ud fra Sickness Impact Profile (SIP) af Roland og Morris til patienter med LBP. Skemaet er senere blevet modificeret af Patrick et al., og blev i 2003 oversat til dansk efter internationale regler(34). Det er den danske udgave, vi vil have fokus på, og den vil blive omtalt som RMQ-Patrick. RMQ-Patrick består af 23 spørgsmål, som besvares med JA eller NEJ. Et JA giver 1 point, og et NEJ giver 0 point(34). Det er vigtigt at notere sig, at RMQ- Patrick er en ordinalskala, og at der derfor ikke er lige langt mellem pointene, Side 32 af 108

38 der bliver tildelt. Der vil derfor ikke være lige stor klinisk relevant forskel overalt på skalaen. Generelt anerkendes det dog, at en ændring på 3 point på skalaen vil være en klinisk relevant forskel. Dette vil dog ikke kunne forventes ved skemaets yderpunkter. Der kan derfor være problemer med validiteten, hvis patienterne scorer i yderpunkterne ved behandlingsstart Testprocedure Udvælgelse af testpersoner Udvælgelsen af testpersoner blev foretaget at den trænende fysioterapeut ud fra følgende parametre: - RMQ-Patrick score på min Registreret smerte indenfor det sidste år relateret til LBP. 3 testpersoner blev udvalgt. Inden testen gik i gang, blev testpersonerne bedt om at udfylde RMQ-Patrick. Det samme var tilfældet ved follow-up Materialer - 1 måtte - 2 stk. vaterpas med laser - 2 stopure - 1 rullebord - 3 stk. digital kamera - Søm - Flamingokugler 1 cm i diameter Forberedelse Testpersonen (TP) var kun iført undertøj. Det var 1 TP, 1 instruktør og 2 observatører tilstede i testlokalet. Måtten var placeret 50 cm fra baggrundsvæggen. Kamera 1 var placeret 1,6 m fra måtten i en højde på 31 cm og indstillet til at filme hele kroppen i det sigitale plan. Kamera 2 var placeret 1,9 m fra måtten, i en højde på 19 cm og indstillet til at filme pelvis i det sagitale plan. Kamera 3 var placeret 1 m bagved måtten i en højde på 31 cm og filmede TP i det frontale plan. Observatørerne var placeret ved henholdsvis kamera 1, 2 og 3 for at betjene disse. Laser 1 var placeret på rullebordet i en højde af 53 cm og lyste på bagvæggen i det sagitale plan. Laser 2 var placeret på rullebordet i højden 11 cm og lyste på bagvæggen i det sagitale plan, bilag 11. Side 33 af 108

39 Korrekt udgangsstilling TP skulle hvile på albuer og tæer, så kroppen dannede en ret linje fra skuldrende til anklerne gennem hoften. UE skulle være fuldt ekstenderet, og fødderne skulle placeres med en hoftebreddes afstand. Albuer og skulderled skulle være i 90 fleksion. Underarme skulle vinkles, så hænderne rørte ved hinanden. Hovedet skulle holdes i forlængelse af resten af columna og TP skulle kigge ned i underlaget gennem hele testen, bilag 7. Før testen blev igangsat, blev den laterale maleol, caput fibula, trochanter major, SIAS og SIPS palperet og afmærket vha. af flamingokugler unilateralt Testforløb Opvarmning bestod af 10 min. på cykel eller crosstrainer med moderat belastning. TP blev instrueret i korrekt og forkert udførsel af planken, vha. billeder, bilag 7. Efterfølgende afprøvede TP de forkerte og den rigtig udgangsstilling med instruktion og guidning fra instruktøren. TP skulle bibeholde den korrekte udgangsstilling til udmattelse. De 2 observatører fungerede som tidtagere under testen og instruktøren noterede evt. fejl. Hvis TP undervejs ramte laserstrålen blev TP korrigeret verbalt af instruktør med lidt op eller lidt ned. Testen blev afsluttet, hvis TP ramte laserstrålerne 3 gange, eller ved udmattelse Kvalitativ resultatindhentning Til den kvalitative analyse benyttede vi programmet Kinovea. For at sikre, at der ikke skete kvalitetsmæssige ændringer undervejs i planketesten, blev alle TPvideoer gennemset og kvalitativt analyseret ud fra parametrene i tabel 4, jf. alignment: Side 34 af 108

40 Tabel 4 Alignment og symmetri - UE - Pelvis - Dybden af den lumbale lordose - Scapula Forskydninger - Forskydninger i anterior/posterior retning - Laterale forskydning - Forskydninger op og ned Vægtfordeling - Understøttelsesflade 7.3 Metodiske overvejelser til interventionsstudiet Testproceduren Opvarmning Opvarmningen bestod af 10 min. på cykel eller crosstrainer ved moderat intensitet. Ved de første min. af opvarmningen er det hovedsageligt en stigning i muskeltemperatur, man ser, og der skal derfor min. 10 opvarmning til for at opnå en væsentlig effekt på præstationsevnen. Idet vores test bl.a. måler på maksimal tid i planken, så vi gerne, at testpersonerne var opvarmede for at de havde de mest optimale forudsætninger for at præstere(17) Planketest Teoretisk har vi klarlagt sammenhængen mellem pelvis og lumbalcolumna og redegjort for at en ændring i, pelvis hældning vil være af betydning for den lumbale alignment. Ud fra denne baggrundsteori har vi valgt planken som test velvidende, at testen ikke er fuldt ud standardiseret, valideret eller reliabel. Vi har dog forsøgt at gøre op for dette ved at lave en grundig beskrevet testprocedure. Testen køres til udmattelse for at kunne sammenligne baseline med follow-up RMQ-Patrick I 2004 tog Måleredskaber RMQ-Patrick op til vurdering(35). Efter gennemgang af litteraturen konkluderede de, at RMQ-Patrick er anvendelig og praktisk til Side 35 af 108

41 måling af funktionsnedsættelse hos patienter med LBP. De finder den både valid og reliabel for LBP-patienter i den akutte, subakutte og kroniske fase. Dette er gældende så længe de ved behandlingsstart ikke har voldsomt nedsat funktion (for eksempel paralyse), og ikke forventes at have svært nedsat funktionsevne efter endt behandling. Den findes derfor relevant og brugbar til vores opgave Etiske overvejelser I henhold til Hensinki-deklarationen (36) foretog vi forud for igangsætningen af interventionen en række etiske overvejelser. Via klinikken fik vi kontakt til de 3 deltagere, som blev informeret om projektet og fik forud for baseline-målingen udleveret en samtykkeerklæring, som skulle underskrives inden deltagelse i forsøget, bilag 10. Med samtykkeerklæringen sikrede vi os, at testpersonerne var klar over det grundlæggende i testen, at de til enhver tid kunne trække sig ud af projektet, og at de ville blive omtalt anonymt. Vi fravalgte tests, der ud fra vores faglige vurdering ikke ville være hensigtsmæssige at udsætte patienter med LBP for. Vi var i den forbindelse uvidende om testpersonerne fysiske tilstand forud for baseline og blev derfor nødt til at tilrettelægge testen ift. den almene LBP-patient. Da planketesten blev foretaget kun iført undertøj, gjorde vi os etiske overvejelser omkring blufærdighed og privatsfæren, og derfor foregik testen i et lukket rum, hvor kun testperson, instruktør og 2 observatører var til stede. 7.4 Resultater I det følgende afsnit vil resultaterne blive præsenteret med deskriptiv statistik. Hver testperson vil blive præsenteret individuelt med kvantitative og kvalitative data fra baseline og follow-up. I tabel 5 ses resultater for de enkelte test for hver testperson på henholdsvis RMQ-Patrick og tid i planken. I de to kolonner længst til højre ses først differencen for den enkelte test mellem baseline og follow-up måling og derefter denne difference i procent. Figur 2 og 3 viser disse tal sat op i et diagram. Side 36 af 108

42 Tabel 5 Testperson 1 Baseline Follow-up Ændring Ændring i % RMQ-Patrick ,78% Planke i sek ,82% Testperson 2 Baseline Follow-up Ændring Ændring i % RMQ-Patrick ,33% Planke i sek ,90% Testperson 3 Baseline Follow-up Ændring Ændring i % RMQ-Patrick ,33% Planke i sek ,00% Figur RMQ-Patrick Baseline Follow-up Tesperson Testperson Testperson Side 37 af 108

43 Sekunder Slyngetrænings effekt på funktionsniveau og lumbal stabilitet hos low back pain patienter et litteratur- og Figur 3 Planken i tid Baseline Follow-up Testperson Testperson Testperson I bilag 12 ses træningsdagbogen og symptomrespons der er noteret af den trænende fysioterapeut. Træning 1 gik af til baseline måling og træning 14 til follow-up måling. Ved træning 13 blev der ikke foretaget en måling, da fysioterapeuten var syg. Testperson 3 har haft 3 afbud i løbet af interventionsperioden (3. træning, 6. træning og 11. træning) og der er derfor ingen registrering af symptomrespons for TP3 ved disse lejligheder TP1 Casebeskrivelse: TP1 er opereret for en venstresidig L4/L5 prolaps næsten 6 uger inden interventionsstart. Har ikke haft nogen fortilfælde af problematikker tilknyttet columna. TP1 er truckfører og fik sin skade i forbindelse med løft. Kvantitative resultater Efter de 7 ugers slyngetræning opnåede TP1 en forbedring på i RMQ-Patrick og tid i planken. Der blev fundet en klinisk relevant forbedring i RMQ-Patrick i og med der er sket en forbedring på 7 point fra baseline til follow-up, svarende til 78% forbedring. Tiden i planken blev forbedret med 59 sek., hvilket svarer til en forbedring på 38%. Ved baseline blev TP1 stoppet pga. 3 fejl, imens TP1 ved follow-up fik registeret 0 fejl. Side 38 af 108

44 Kvalitative resultater Baseline Planken i det sagitale plan: Ligger i udgangsstillingen med let flekterede knæ, men med god alignment af pelvis der holdes stabilt i neutralposition. Der ses en øget lumbal lordose og thorakal kyfose i takt med udtrætning. Undervejs sænker TP1 pelvis der resulterer i fejl, men kan rette op ved instruktion herom. TP1 bliver stoppet pga. 3 fejl. Planken i det transverselle plan: Venstre side af pelvis og scapula hænger indledningsvis lavere end højre, og over tid bliver scapula mere fremtræden bilateralt. Der ses dog ingen markante afvigelser. Follow-up Planken i det sagitale plan: I udgangsstillingen ses der øget hoftefleksion og øget anterior tilt af pelvis ift. til baseline. TP1 ligger højt med pelvis og der ses øget lumbal lordose ift. baseline, dog uden at nærme sig malalignment, jf. alignment. Efterhånden som testen skrider frem øges knæfleksion, og TP1 ligger lavere ift. udgangsstillingen. Omkring 3.15 min. inde i testen giver TP1 efter i knæ, uden at de berører gulvet, og afkorter derved vægtstangsarmen. Kvaliteten forringes betydeligt herefter. Ved udmattelse lander TP1 på knæ uden at give efter i columna. Planken i det transverselle plan: Scapula er mindre fremtrædende end ved baseline. Venstre knæ er det første der giver efter ved udmattelse. Symptomrespons: Indledningsvis oplevede TP1 muskelømhed og træthed i ryg og mave efter træningen. Ved 5. træning oplevede TP1 ingen symptomer. Dette gik igen for resten af interventionsperioden med undtagelse af 10. træning, hvor TP1 efterfølgende ikke kunne sidde pga. smerter. Dette var dog aftaget ved 11. træning TP2 Casebeskrivelse: TP2 er opereret for L4/L5 prolaps i venstre side godt 5 uger inden interventionsstart. Fik et år forinden smerter i lumbalcolumna efter et løft med vrid og har efterfølgende haft smerter i venstre UE. Disse smerter blev forværret hen over det næste års tid indtil han havde kraftnedsættelse i UE. TP2 blev herefter opereret. Efter operationen blev smerterne og kraften bedre. Han arbejder som kørende sælger. Side 39 af 108

45 Kvantitative resultater Der blev for fundet en klinisk relevant forbedring i resultatet fra RMQ-Patrick, hvor TP2 scorede hhv. 18 ved baseline og 12 ved follow-up, hvilket svarer til en procentvis forbedring på 33,3 %. Tiden i planken blev forbedret med 44 sekunder, svarende til en forbedring på 42%. TP2 fik ikke registreret fejl ved nogen af testene. Kvalitative resultater Baseline Planken i det sagitale plan: I udgangsstillingen ses pæn alignment igennem hele kroppen. Knæleddet holdes ekstenderet, pelvis holdes stabilt og vurderes at være i neutralstilling. Der ses ikke mange forskydninger af pelvis i anterior/posterior retning. Der ses øget bevægelse op og ned i den sidste 1/3 af testen, hvilket vurderes at være grundet udmattelse. TP2 tager fra med knæ til slut uden at give efter i columna Planken i det transverselle plan: Pæn symmetri med ben placeret i forlængelse af columna. Indledningsvis findes venstre scapula en smule mere fremtrædende end højre og venstre hofte/pelvis hænger en smule lavere end højre side uden, at dette vurderes at være af betydning. Follow-up Planken i det sagitale plan: Pæn alignment som ved baseline og pelvis vurderes at være i alignment. Pelvis bevæger sig fra et posteriort tilt til et anteriort tilt undervejs i testen, uden at dette vurderes at være af betydning, men blot et resultat af udtrætning. Der ses en øget forekomst af småjusteringer omkring pelvis ift. baseline med øget bevægelse op og ned. TP2 lyder mere anstrengt under testen ift. baseline. Der tages fra med knæ til slut uden at give efter i columna. Planken i det transverselle plan: Indledningsvis findes scapula let fremtrædende bilateralt og bliver mere markant, som testen skrider frem. Halvvejs inde i testen hænger venstre hofte lavere end højre, men der ses ingen laterale forskydninger. Der ses muskulære rystelser op til udmattelse. Symtomrespons: TP2 havde til og med 5. træning smerter i UE og varierende ømhed i mave og ryg. Fra 5. træning, og resten af interventionsperioden ud, oplevede TP2 ingen symptomrespons. Side 40 af 108

46 7.4.3 TP3 Casebeskrivelse: TP3 er prolapsopereret næsten et år forinden interventionsstart. TP3 fik efter operationen varige mén grundet fejloperation. Hændelsen er efterfølgende anmeldt som en forsikringssag. TP3 har aktuelt konstante smerter i columna samt manglende kontrol og nedsat kraft i højre UE. Der er tilmed nedsat sensibilitet i højre crus og pes. TP3 er bevilliget vederlagsfri fysioterapi og har siden modtaget adskillige manuelle behandlinger og træningsforløb, stresshåndtering, pilates osv. Kvantitative resultater Efter 7 ugers slyngetræning forbedrede TP3 sig i forhold til RMQ-Patrick og tid i planken. TP3 opnåede en forskel på 7 point i RMQ-Patrick, fra baseline til followup måling, svarende til 33% forbedring. Endvidere forbedrede TP3 sin tid i planken med 30 sek., hvilket svarer til en forbedring på 250% og fik ikke registreret fejl ved hverken baseline eller follow-up. Kvalitative resultater Baseline Planken i det sagitale plan: Der ses god alignment igennem hele kroppen i udgangsstillingen. Knæene er ekstenderet og pelvis holdes stabilt. SIAS og SIPS er placeret svarende til at pelvis er i neutral stilling. Der ses ingen synlige tegn på, at pelvis forskyder sig i den ene eller anden retning. TP3 tager fra med knæ til slut uden at give efter i columna. Planken i det transverselle plan: Begge ben er placeret pænt i forlængelse af columna. Det ses, at venstre hofte/pelvis hænger lavere i forhold til højre. Denne position holdes uden bemærkelsesværdige svingninger, indtil testen afbrydes. TP tager fra med knæene uden at give efter i columna. Follow-up Planken i det sagitale plan: Der ses igen god alignment igennem hele kroppen. Står i udgangsstillingen med en let øget thorakal kyfose og lumbal lordose sammenlignet med baseline. Knæene er ekstenderet og pelvis holdes stabilt. Der ses ingen synlige tegn på at pelvis arbejder imod et anterior eller posterior tilt på noget tidspunkt, men holdes i samme stilling som ved start. TP tager fra med knæ til slut, uden at give efter i columna. Planken i det tranverselle plan: Begge ben er placeret i forlængelse af columna, og fødderne er placeret tættere sammenlignet med baseline. Det ses, Side 41 af 108

47 at venstre hofte/pelvis hænger lavere i forhold til højre ligesom ved baseline. Denne position holdes uden bemærkelsesværdige svingninger, indtil testen afbrydes idet TP3 tager fra med knæene uden at give efter i columna. Symptomrespons: TP3 oplevede indtil 6. træningspas muskelømhed og træthed. Efterfølgende forsvandt symptomerne, og TP3 forblev symptomfri i den resterende del af træningsforløbet. 7.5 Metodediskussion RMQ-Patrick RMQ-Patrick er som beskrevet fuldt valideret og reliabel og findes relevant til vurdering af funktionsniveau. Vi kan i den forbindelse ikke se bort fra, at det er en subjektiv vurdering, der afspejler testpersonens aktuelle sindsstemning på dagen, og derfor kan give et tvetydigt billede. Man kunne i den forbindelse have benytte sig af en funktionstest indeholdende praktiske opgaver. Dette kunne blive foretaget af enten os som forskere eller af en udenforstående i bestræbelserne på at opnå objektivitet Planketest I vores forsøg på at gøre vores test så objektiv som mulig, valgte vi at tage udgangspunkt i tiden i planken. Vi fravalgte bl.a. Flemming Enocks test af neuromotorisk kontrol og stabilitet(37). Denne test er fundet rimelig reliabel, men kun i begrænset omfang fundet valid. Testen bygger desuden udelukkende på et subjektivt skøn, hvilket vi med valget af vores test gerne ville undgå. Størstedelen af tests der måler på stabilitet vil endvidere kun kunne vurderes ud fra 2 værdier, f.eks. instabil kontra stabil. Vi kunne derfor ikke være sikre på, at få et brugbart resultat, dvs. en ændring fra baseline til follow-up. Der er eksempler på, at planketesten bliver benyttet som en del af et større testbatteri for at give et helhedsbillede af trunkusmuskulaturen. Dette fravalg blev foretaget på baggrund af førnævnte etiske overvejelser. Ud fra vores teoretiske baggrund og sammen med vores kvalitative vurdering af den enkeltes udførelse af testen, vurderede vi forud for interventionen, at planken ville være valid i målingen af lumbal stabilitet over tid. På baggrund af den indledende teoretiske gennemgang, må vi dog sætte spørgsmålstegn ved om dette er tilfældet. Det er endnu uklart, om specifikke muskler er af overvejende betydning for stabiliteten, og hvad begrebet stabilitet indebærer. McGill redegør, Side 42 af 108

48 for hvordan stabilitet opnås ved aktivering af trunkusmuskulaturen, heri M. Rectus Abdominis og M. Obliquus Externa, som en samlet enhed, der afstiver columna. I forlængelse heraf viser teorien, at planken netop primært aktiverer M. Rectus Abdominis og M. Obliquus Externa, hvorfor planken kan være udtryk for dele af den lumbale stabilitet, velvidende at den formentlig ikke er tilstrækkelig, og netop et testbatteri indeholdende flere elementer og udgangsstillinger kunne være mere fyldestgørende. Ift. den tidligere beskrevet muskelaktivitet af M. Rectus Abdominis og M. Obliquus Externa i planken, blev der fundet en standardafvigelse i resultaterne på 21 %(22). Det kan derfor diskuteres hvorvidt planken er et udtryk for muskulær udholdenhed mere end lumbal stabilitet, men det kan i samme ombæring diskuteres, om muskulær udholdenhed ikke er en forudsætning for stabilitet. I tilfælde heraf kan det diskuteres om det ikke er forventeligt at testpersonerne opnår en forbedring i muskulær udholdenhed, da netop dette trænes med det valgte antal repetitioner, jf. styrketræning. En ordentlig afklaring af, hvad lumbal stabilitet indebærer, må være en forudsætning for at kunne teste den. Vi har forsøgt at belyse stabilitet bedst muligt ud fra vores faglige overbevisning. Som beskrevet tidligere stiller slyngetræning krav til både statisk- og dynamisk muskelarbejde, hvorfor vi ikke finder det problematisk at teste resultatet af dynamiske øvelser i en statisk udgangsstilling Testprocedure Testproceduren, som blev brugt til både baseline og follow-up målingen, er forsøgt standardiseret, men kan være påvirkelig af forskellige faktorer, som f.eks. omgivelser, stress og træthed (38). Testen blev derfor udført i de samme lokaler, med samme belysning og temperatur, og de samme personer udførte de samme opgaver ved follow-up og baselinemåling, med henblik på at fremme reliabiliteten. Palpation og afmærkning af forskellige knogleudspring kan have resulteret i bias, pga. fejlpalpation fra gang til gang, da punkterne sidder på huden, der er bevægelig ift. knoglen. For at mindske risikoen for bias var det den samme person, der foretog alle palpationer ved både baseline og follow-up. Det kunne Side 43 af 108

49 have været yderligere kvalificeret ved, at palpationen blev eftergået, af en anden person. Opvarmningen bestod af 10 min. på cykel eller crosstrainer ved moderat intensitet. Testpersonerne var selv ansvarlige for deres opvarmning, og vi kan derfor ikke med sikkerhed vide hvordan de har fortolket moderat belastning. Der kan i den forbindelse opstå usikkerhed om, hvorvidt testpersonerne har lagt for lidt eller for meget energi i opvarmning, som i sidste ende ville kunne påvirke præstationen. For at optimere dette, kunne vi have bestemt et specifikt pulsinterval eller belastning for hver enkelt testperson. Endvidere er der ikke, opstillet begrænsninger for fysisk aktivitet før og på testdagen. Derfor ved vi ikke, i hvilket omfang testpersoner har været restitueret, ved hhv. baseline og followup måling. Selvom vi har forsøgt at sikre os mod kompensationer i andre led med en standardiseret beskrivelse af udgangsstillingen og afprøvning af denne, har vi måtte konstatere, at testen kunne udføres med markante afvigelser fra udgangsstillingen uden at det blev registreret som fejl. Det kan derfor diskuteres, om testen skulle være udformet således, at der var mulighed for, at dette kunne rettes til undervejs i testen eller tælle som fejl. Denne usikkerhed har vi forsøgt at imødekomme ved at inddrage kvalitative beskrivelser af de enkelte testpersoner i planken ud fra fastsatte kriterier. 7.6 Resultatdiskussion Efter de 7 ugers slyngetræning fandt vi forbedringer hos de 3 testpersoner i både planketesten og RMQ-Patrick. TP1 opnåede en procentvis markant forbedring i både RMQ-Patrick og planketesten. Sammenholdes baseline og follow-up for TP1 s vedkommende, er disse kun i mindre grad sammenlignelige pga. forskellige udgangsstillinger i testen, vurderet ud fra den kvalitative analyse. Den øgede hoftefleksion ved follow-up kan teoretisk resultere i mindre muskelarbejde og derfor påvirke tiden i planken. En grund til denne ændrede udgangsstilling kunne være udtryk for det symptomrespons, TP1 oplevede ugen forinden. Den trænende fysioterapeut informerede om, at udgangsstillingen havde været benyttet undervejs i interventionsperioden for at aflaste gener og smerter efter 10. træning. På trods af denne forskel i udførelse imellem de 2 målinger, har TP1 forbedret sig i en Side 44 af 108

50 sådan grad, at vi vurderer, at der er sket en ændring. Det afspejler sig yderligere i, at fraregner man den sidste del af follow-up målingen, der var af tvivlsom kvalitet, blev der stadig fundet en forbedring sv.t. 25 % i planketesten. For TP2 var udgangsstillingen så godt som ens og det kan derfor argumenteres for, at ændringen i tid bør være et reelt udtryk for en forbedring i planketesten. For både TP1 og TP2 skal resultaterne dog ses i lyset af kroppens evne til at regenerere. For nyopererede rygpatienter, som det er tilfældet for TP1 og TP2, vil en stor del af forbedringen sandsynligvis også skyldes tiden og helingen efter operationen. Dette vil også gøre sig gældende for den almene LBP-patient, hvis gener ofte gradvist aftager over en 2-4 ugers periode (1). TP3 er også rygopereret, men tiden efter operationen er af en varighed der gør, at den vil være af mindre betydning i netop dette tilfælde. Casebeskrivelsen gør endvidere at en spontan forbedring ikke er forventelig. TP3 modtog manuel behandling uden for træningen, men hvilken form eller hvor ofte, dette stod på, er uklart. Derfor kan der ikke entydigt konkluderes, at slyngetræningen forårsagede den påviste ændring. Det kan endvidere diskuteres, om den høje procentvise ændring, på 250 % forbedring i planketesten, hos TP3, kunne skylles høj motivation for at ville vise en forbedring, stress op til baseline-målingen eller mangel på information omkring indholdet af testen. Det skal i den forbindelse også ses i lyset af det lave resultat ved baseline, der højner muligheden for forbedring ved follow-up. På baggrund af dette kunne vi have valgt at give TP erne mulighed for ekstra forsøg til at forbedre deres resultat. 7.7 Delkonklusion Efter 7 ugers slyngetræning har alle 3 testpersoner forbedret sig i RMQ-Patrick og planketesten. Grundet valg af design og en ikke valideret test kan vi, ud fra interventionsstudiet. ikke konkludere, hvorvidt slyngetræning har en effekt på lumbal stabilitet eller funktionsniveau. Side 45 af 108

51 8 Designdiskussion I bestræbelsen på at besvare vores problemformulering, har vi taget afsæt i den ovennævnte teori, og sammenholdt denne med andres og egen indsamlede empiri på området, en såkaldte triangulering. Vi har behandlet de 3 TP er som enkeltstående cases kvantitativt og kvalitativt. Designet giver mulighed for fagligt at vurdere den enkelte, for på den måde at kvalificere vores kvantitative data. Vi er klar over, at vores studiedesign ikke ligger højt på evidensstigen (29) og ideelt set, skulle studiet opbygges som et RCT-studie, der er et stærkt design når det gælder vurdering af f.eks. behandlingsmetoder. Dvs. studiet skulle indeholde flere testpersoner, og dermed mulighed for at lave en interventions- og kontrolgruppe. På den måde ville studiedesignet opnå et langt højere evidensniveau. Endvidere kunne en kontrolgruppe have skabt et sammenligningsgrundlag, og dermed langt bedre forudsætninger for at afdække om slyngetræning forårsagede en ændring. Vi har forsøgt at imødekomme den mangelfulde intervention ved at tage afsæt i et kritisk litteraturstudie opbygget omkring en bred søgning. I processen har vi været nødt til at overlade flere opgaver til den trænende fysioterapeut, herunder udvælgelse af testpersoner, supervisering af træning i slynger, og indsamling at symptomrespons. Der kan i den forbindelse være opstået bias og systemiske fejl i dataindsamlingen. Vi har forsøgt at minimere disse, bl.a. ved at standardisere spørgsmål ift. symptomrespons og ved at opbygge hver træning omkring 5 kerneøvelser. Det kan diskuteres hvor lang tid interventionen bør vare med henblik på at kunne måle en reel ændring. Med udgangspunkt i vores teori omkring træningsadaptation mener vi, at vores interventionsperiode på 7 uger er tilstrækkelig i forhold til at have indflydelse på det aktive- og kontrolsystemet, og derfor påvirke stabiliteten, jf. Panjabi. Hverken testpersoner, den trænende fysioterapeut, eller os som forskere har på noget tidspunkt været blinded. Dvs. at alle parter har haft indsigt i studiets formål, og vi kan derfor ikke afvise, at dette ikke har haft indflydelse på resultaterne, jf. fænomenologi. Med ovennævnte faktorer in mente finder vi designet anvendelig, men ikke ideelt til at besvare vores problemformulering. Især litteraturstudiet bidrager til denne Side 46 af 108

52 anvendelighed, mens interventionsstudiet skulle have været mere omfangsrig for at være fyldestgørende. Side 47 af 108

53 9 Sammenfatning På baggrund af litteraturstudiet og interventionsstudiet synes det svært endegyldigt at vurdere effekten af slyngetræning til LBP-patienter. Der er mindst to studier der bekræfter, at slyngetræning kan have en positiv effekt på funktionsniveau som vores resultater også indikerer. Problemet i denne forbindelse er, at variationen af de pågældende studiedesign er stor, og derfor ikke direkte sammenlignelige. Variationen består bl.a. i gruppesammensætning, antal testpersoner og målemetoder. Omfanget af resultater er alligevel af en sådan størrelse, at vi vurderer, vi ikke kan falsificere hypotesen om at slyngetræning kan skabe en ændring i funktionsniveau hos LBP-patienter. Vi tillader os dog at være skeptiske ift. om det er specifikt slyngetræning eller blot generel træning der har skabt denne ændring. Det kan endvidere diskuteres, hvorvidt et studie omhandlende gravide med smerter fra pelvis er overførbart til LBP-patienter, da f.eks. hormonelle forandringer netop her vil være af stor betydning for hvordan resultater arter sig. Medregnes dette studie ikke, vil førnævnte omfang af resultater være betragtelig formindsket og mindre fyldestgørende. Hverken litteraturstudiet eller interventionsstudiet kan bidrage til besvarelsen af slyngetrænings effekt på lumbal stabilitet hos LBP-patienter. Vi vurderer, at vores interventionsstudie er det, der kommer nærmest en besvarelse af lumbal stabilitet, uden at være fyldestgørende. Som tidligere beskrevet mangler der stadig en klar beskrivelse af, hvad lumbal stabilitet indebærer, hvilket er nødvendig for at kunne måle herpå. Kline et al. finder, i tråd med vores resultater, en forbedring i planketesten. Her findes dog ligesom ved funktionsniveau store variationer ift. studiedesign. Side 48 af 108

54 10 Konklusion Der kan, på baggrund af ovennævnte litteraturstudie og interventionsstudie, ikke konkluderespå, hvorvidt slyngetræning har en effekt på lumbal stabilitet eller funktionsniveau hos LBP-patienter. Der er i opgaven redegjort for den anatomiske sammenhængen imellem pelvis og lumbalcolumna i forhold til lumbal alignment. Vi kan endvidere konkludere, at en måling af lumbal stabilitet først og fremmest nødvendiggør, at der foreligger en valid målemetode. Dette forudsætter igen at der foreligger en klar definition af begrebet stabilitet. Vi kan derfor ikke entydigt konkludere at planketesten måler lumbal stabilitet. For at kunne drage en endelig konklusion på interventionsstudiet vil det kræve en større gruppe af patienter, der kan inddeles i en kontrolgruppe og en interventionsgruppe. Dette vil være med til at højne evidensniveauet og dermed sandsynligheden for at kunne afdække slyngetrænings effekt på de valgte effektmål hos LBP-patienter. Det er for os tydeligt, at der kræves mere forskning omhandlende slyngetræningens effekt for at kunne konkludere noget endeligt ud fra litteraturstudiet. Side 49 af 108

55 11 Perspektivering Der er indledningsvist blevet beskrevet hvorledes LBP-patienter er af stor samfundsøkonomisk interesse. Derfor vil en effektiv behandlingsform potentielt spare samfundet for en betydelig post. Vi har ikke kunnet konkludere hvorvidt slyngetræning indeholder dette potentiale, men vi vurderer, at vore resultater kan være grobund for et mere omfangsrigt studie. Dette kræver dog et studiedesign med højere metodologisk kvalitet, der i større grad kan konkludere på problemformuleringen. Dette studie forsøger udelukkende at belyse stabilitet og funktionsniveau, men andre faktorer kan være af interesse i bestræbelserne på at afdække slyngetræning som metodevalg. I den forbindelse kan en større grad af subjektivitet i form af interview eller smerte være spændende at inddrage. Dette kan belyse slyngetræning i et bredere perspektiv, hvor termer som compliance og motivation vil være af større betydning. For at kunne svare på vores problemformulering vil det være en nødvendighed med klare definitionsbegreber af f.eks. stabilitet og at de bliver globalt anerkendt som en fælles forståelsesramme. Uden dette tilrettelægges rehabiliteringen ud fra forskellige overbevisninger, hvilket kan resultere i en magtkamp, der i sidste ende kan få negative konsekvenser for patienterne. I forskningsøjemed kan risikoen ved en sådan magtkamp blive konstante spørgsmål til studiers validitet og reliabilitet, afhængig af øjnene der ser. På den anden side, sikrer uenigheden den kritiske stillingtagen, der er en forudsætning for konstant udvikling i sundhedsarbejdet. Derfor må sundhedsvæsenet træde varsomt i dette arbejde. Ovennævnte dilemma vil ikke kun være aktuelt vedrørende slyngetræning, men alt rehabilitering der beskæftiger sig med ovennævnte begreber. I en årrække har diagnosticeringen af rygpatienter været tildelt meget opmærksomhed, bl.a. med udviklingen af den udvidede lænderygundersøgelse i Region Midtjylland. Måske er tiden nu moden til at skifte fokus til behandlingen af disse patienter? I tråd hermed bliver det indledningsvist beskrevet, at træning er at foretrække uden at kunne konkludere på valg af træningsmetode. Slyngetræning må vurderes at være let tilgængelig og anvendelig. Skulle det i fremtiden vise sig at have sin berettigelse på rehabiliteringsområdet, kunne det på sigt blive et værdifuldt supplement til almen fysioterapi såvel som Side 50 af 108

56 hjemmetræning. På baggrund af dette finder vi det derfor fortsat relevant at forske videre på slyngetræning som træningsredskab. Side 51 af 108

57 12 Litteraturliste (1) Lind P. Ryggen: undersøgelse og behandling af nedre ryg. 2. udgave Kbh.: Munksgaard Danmark; side 17-20; 55; ; 289; 418. (2) Momsen AM. Lænderygsmerter - litteraturstudie af den bedste viden på området (3) Danske Fysioterapeuter. Patienterne skal ikke have kniven. 2010; Kan hentes på: hentet ned d. 13. Maj, (4) Beckmann Kline J, Krauss JR, Maher SF, Qu X. Core Strength Training Using a Combination of Home Exercises and a Dynamic Sling System for the Management of Low Back Pain in Pre-professional Ballet Dancers A Case Series. Journal of Dance Medicine & Science 2013; side (5) Stuge B, Laerum E, Kirkesola G, Vollestad N. The efficacy of a treatment program focusing on specific stabilizing exercises for pelvic girdle pain after pregnancy: a randomized controlled trial. Spine 15. feb. 2004; side (6) Allison GT, Morris SL. Transversus abdominis and core stability: has the pendulum swung? Br J Sports Med 2008 Nov; side (7) Kavcic N, Grenier S, McGill SM. Determining the stabilizing role of individual torso muscles during rehabilitation exercises. Spine (Phila Pa 1976) 1. juni 2004; side (8) Fenwick CM, Brown SH, McGill SM. Comparison of different rowing exercises: trunk muscle activation and lumbar spine motion, load, and stiffness. J Strength Cond ; side (9) HyungKyu Kang, JinHwa Jung og JaeHo Yu. Comparison of trunk muscle activity during bridging exercises using a sling in patients with low back pain (10) Pedan A/S. Jungle Sports. Kan hentes på: Hentet d. 11/6, (11) Bettendorf B. TRX Suspension Training Bodyweight Exercise: Scientific Foundations and Practical Applications (12) Bojsen-Møller F, Tranum-Jensen J, Simonsen EB. Bevægeapparatets anatomi. 2001:392 sider. Side 89-90; Side 52 af 108

58 (13) Sahrmann SA. Diagnosis and treatment of movement impairment syndromes. St. Louis, Mo.: Mosby; (14) Kendall FP, McCreary EK, Provance PG, Rodgers MM, Romani WA. Muscles: testing and function with posture and pain. 5. udgave. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; (15) Ris I. Den instabile lænd. 1999; side 3-9. (16) Bergmark A. Stability of the lumbar spine: a study in mechanical engineering. Acta orthopaedica Scandinavica Supplementum (17) Beyer N, Lund H, Klinge K. Træning i forebyggelse, behandling og rehabilitering. 2008:325 sider. (18) Hodges PW, Richardson CA. Inefficient muscular stabilization of the lumbar spine associated with low back pain. A motor control evaluation of transversus abdominis. Spine (Phila Pa 1976) 15 nov. 1996; side (19) Grenier SG, McGill SM. Quantification of lumbar stability by using 2 different abdominal activation strategies. Arch Phys Med Rehabil 2007 Jan;88: side (20) Wæhrens E, Winkel A, Gyring J. Neurologi og neurorehabilitering. 2006; 456 sider. (21) Bojsen-Møller J. Styrketræning. 2002:57 sider; side 20. (22) Ekstrom RA, Donatelli RA, Carp KC. Electromyographic analysis of core trunk, hip, and thigh muscles during 9 rehabilitation exercises. J Orthop Sports Phys Ther Dec 2007; side (23) Imai A, Kaneoka K, Okubo Y, Shiina I, Tatsumura M, Izumi S, et al. Trunk muscle activity during lumbar stabilization exercises on both a stable and unstable surface. J Orthop Sports Phys Ther; Juni 2010: side (24) Birkler J. Videnskabsteori: en grundbog. 2005:151 sider; side (25) Thornquist E. Videnskabsfilosofi og videnskabsteori for sundhedsfagene. 1. udgave ed. [Kbh.]: Gad; (26) Malterud K. Kvalitative metoder i medisinsk forskning: en innføring. 2011:238 sider. (27) Lund H, Røgind H. Statistik i ord. 2004:128 sider. Side 53 af 108

59 (28) Jamtvedt G, Hagen KB, Bjørndal A. Kunnskapsbasert fysioterapi: metoder og arbeidsmåter. 2003:176 s. (29) Jørgensen T, Christensen E, Kampmann JP. Klinisk forskningsmetode: en grundbog. 3. udgave. [Kbh.]: Munksgaard Danmark; (30) Kilvik A, Lamøy LI. Litteratursøking i medisin og helsefag: en håndbok. 2007:289 sider. (31) Aggerbeck M. Vejledning i Rehabilitation & Sports Medicine Source (32) Vasseljen O, Unsgaard-Tondel M, Westad C, Mork PJ. Effect of core stability exercises on feed-forward activation of deep abdominal muscles in chronic low back pain: a randomized controlled trial. Spine (Phila Pa 1976) juni 2012: side (33) Young-Dae Yoo, Yeon-Seop Lee. The Effect of Core Stabilization Exercises Using a Sling on Pain and Muscle Strength of Patients with Chronic Low Back Pain. Journal of Physical Therapy Science 2012:side (34) Danske Fysioterapeuter. Roland Morris Questionnaire ; kan hentes på: Morris-Questionnaire-/RMQ-Patrick-/Vurdering/. Hentet ned d. 11/6, (35) Danske Fysioterapeuter. RMQ vurdering. 2011; kan hentes på: hentet ned d. 11/6, (36) Danmarks Lægeforening. Helsinki-deklarationen. 2000; kan hentes på: g%20og%20regler/etik/wma_deklarationer/helsinki_deklarationen). hentet ned d. 11/6, (37) Enoch F. Reliabilitet og Validitet af Diagnostiske Tests for Neuromotorisk kontrol af Lumbalcolumna. 2004; kan hentes på: hentet ned d. 11/6, (38) Målemetoder i fysioterapi. 2003:109 sider. Side 54 af 108

60 13 Bilag 13.1 Bilag 1: Ansvarsfordeling Fælles Problembaggrund Formål Hypoteser Problemformulering Design Begrebsafklaring Videnskabsteori Søgestrategi Litteraturudvælgelse Metodediskussion af litteraturstudie Opsummering af litteraturstudie Delkonklusion på litteraturstudie Testprocedure Metodiske overvejelser til interventionsstudiet Metodediskussion af interventionsstudie Resultatdiskussion af interventionsstudie Delkonklusion på interventionsstudiet Designdiskussion Sammenfatning Konklusion Perspektivering Kristoffer Sønderbo Jonas Rærup Knudsen Panjabi Hodges og Richardson Træningsadaptation Vasseljen, O. et al RMQ-Patrick Træningsprotokol Testperson 2 Slyngetræning Bergmark Neuromotorisk kontrol Styrketræning Kline, J.B. et al Young-Dae, Y. et al Testperson 3 Morten Søgaard Andersen Anatomi Alignment Muskelsynergier Side 55 af 108

61 McGill Muskelaktivitet I planken Stuge, B. et al Testperson 1 Side 56 af 108

62 13.2 Bilag 2: Udvalg af søgehistorier PubMed Side 57 af 108

63 Rehabilitation and Sportsmedicine Source Side 58 af 108

64 The Cochrane Library Side 59 af 108

65 Cinahl Side 60 af 108

66 AMED Search ID# Search Terms Search Options Actions S17 S13 AND S16 Limiters - Abstract Available Search modes - Phrase View Results (19) View Details Edit S16 S15 S14 S13 S12 S11 S10 S4 OR S5 OR S6 OR S7 OR S8 OR S15 resistance training treatment outcome S1 OR S2 OR S9 OR S10 OR S11 OR S12 TX girdle pain TX back pain TX low back pain Search modes - Phrase View Results (949) View Details Edit Search modes - Phrase View Results (939) View Details Edit Search modes - Phrase View Results (15,119) View Details Edit Search modes - Phrase View Results (6,384) View Details Edit Search modes - Phrase View Results (41) View Details Edit Search modes - Phrase View Results (5,693) View Details Edit Search modes - Phrase View Results (4,637) View Details Edit Side 61 af 108

67 S9 S8 S7 S6 S5 S4 S3 S2 S1 TX pelvic pain TX Suspension training TX TRX TX Redcord TX Terapi Master TX Sling Exercise (DE "TREATMENT OUTCOME") (DE "LOW BACK PAIN") (DE "BACKACHE") Search modes - Phrase View Results (167) View Details Edit Search modes - Phrase View Results (2) View Details Edit Search modes - Phrase View Results (1) View Details Edit Search modes - Phrase View Results (1) View Details Edit Search modes - Phrase View Results (2) View Details Edit Search modes - Phrase View Results (6) View Details Edit Search modes - Phrase View Results (726) View Details Edit Search modes - Phrase View Results (3,528) View Details Edit Search modes - Phrase View Results (1,576) View Details Edit Side 62 af 108

68 SweMed+ Side 63 af 108

69 13.3 Bilag 3: Litteraturudvælgelse Rehabilitation & Sports Medicine Source Efter Efter abstrakt Relevant Antal overskriftsortering sortering e SweMed+ Antal Efter overskriftsortering Efter abstrakt sortering Relevant e CINAHL Antal Efter overskriftsortering Efter abstrakt sortering Relevant e PubMed Antal Efter overskriftsortering Efter abstrakt sortering Relevant e AMED Antal Efter overskriftsortering Efter abstrakt sortering Relevant e 1 The Cochrane Library Antal Efter overskriftsortering Efter abstrakt sortering Relevant e PDRro Antal Efter overskriftsortering Efter abstrakt sortering Relevant e NorArt Antal Efter overskriftsortering Efter abstrakt sortering Relevant e EMBASE Antal Efter overskriftsortering Efter abstrakt sortering Relevant e GoogleScholar Antal Efter overskriftsortering Efter abstrakt sortering Relevant e Bibliotek.dk Antal Efter overskriftsortering Efter abstrakt sortering Relevant e Side 64 af 108

70 Scirus Antal Efter overskriftsortering Efter abstrakt sortering Relevant e artikler var efter abstraktsortering relevante til læsning: 1. Vasseljen; Motor control exercises, sling exercises, and general exercises for patients with chronic low back pain: a randomized controlled trial with 1-year follow-up. - The Cochrane Library - PEDro - AMED 2. Lewis; A randomized clinical trial comparing two physiotherapy interventions for chronic low back pain - The Cochrane Library 3. Rasmussen-Barr E; Graded exercise for recurrent low-back pain: a randomized, controlled trial with 6-, 12-, and 36-month follow-ups - The Cochrane Library 4. Machado LA; Client-centered therapy vs exercise therapy for chronic low back pain: a pilot randomized controlled trial in Brazil - The Cochrane Library 5. Gatti R; Efficacy of trunk balance exercises for individuals with chronic low back pain: a randomized clinical trial - The Cochrane Library 6. Caby,I.; Vanvelcenaher,J.; Letombe,A.; Pelayo,P.; Effects of a fiveweek intensive and multidisciplinary spine-specific functional restoration program in chronic low back pain patients with or without surgery - PubMed 7. Henchoz,Y.; de Goumoens,P.; Norberg,M.; Paillex,R.; So,A.K.; Role of physical exercise in low back pain rehabilitation: a randomized controlled trial of a three-month exercise program in patients who have completed multidisciplinary rehabilitation - PubMed Side 65 af 108

71 8. Kristensen,J.; Franklyn-Miller,A.; Resistance training in musculoskeletal rehabilitation: a systematic review Resistance training in musculoskeletal rehabilitation: a systematic review - PubMed 9. Vasseljen,O.; Fladmark,A.M.; Abdominal muscle contraction thickness and function after specific and general exercises: a randomized controlled trial in chronic low back pain patients - PubMed - PEDro 10. Vasseljen,O.; Unsgaard-Tondel,M.; Westad,C.; Mork,P.J.; Effect of core stability exercises on feed-forward activation of deep abdominal muscles in chronic low back pain: a randomized controlled trial - PubMed - PEDro - EMBASE 11. Ferreira,P.H.; Ferreira,M.L.; Maher,C.G.; Herbert,R.D.; Refshauge,K.; Specific stabilisation exercise for spinal and pelvic pain: A systematic review - CINAHL 12. Gustafsson,J.; Nilsson-Wikmar, L; nfluence of specific muscle training on pain, activity limitation and kinesiophobia in women with back pain post-partum -- a 'single-subject research design - CINAHL 13. Beckmann Kline, Jessica; Krauss,John R.; Maher,Sara F.; Qu,Xianggui; Core Strength Training Using a Combination of Home Exercises and a Dynamic Sling System for the Management of Low Back Pain in Pre-professional Ballet Dancers A Case Series - Rehabilitation and Sports Medicine Source 14. Young-Dae Yoo; Yeon-Seop Lee; The Effect of Core Stabilization Exercises Using a Sling on Pain and Muscle Strength of Patients with Chronic Low Back Pain - Rehabilitation and Sports Medicine Source - AMED 15. Danneels,L.A.; Cools,A.M.; Vanderstraeten,G.G.; Cambier,D.C.; Witvr ouw,e.e.; Bourgois,J.; de Cuyper,H.J.; The effects of three different training modalities on the cross-sectional area of the paravertebral Side 66 af 108

72 muscles - PEDro - AMED 16. Danneels,L.A.; Vanderstraeten,G.G.; Cambier,D.C.; Witvrouw,E.E.; B ourgois,j.; Dankaerts,W.; de Cuyper,H.J.; Effects of three different training modalities on the cross sectional area of the lumbar multifidus muscle in patients with chronic low back pain [with consumer summary] - PEDro 17. Kell,R.T.; Asmundson,G.J.G.; A comparison of two forms of periodized exercise rehabilitation programs in the management of chronic nonspecific low-back pain - PEDro 18. Ljunggren,A.E.; Weber,H.; Kogstad,O.; Thom,E.; Kirkesola,G.; Effect of exercise on sick leave due to low back pain. A randomized, comparative, long-term study - PEDro - EMBASE 19. Saliba,S.A.; Croy,T.; Guthrie,R.; Grooms,D.; Weltman,A.; Grindstaff, T.L.; Differences in transverse abdominis activation with stable and unstable bridging exercises in individuals with low back pain - PEDro 20. Schroder,G.; Knauerhase,A.; Kundt,G.; Schober,H.-C; Effects of physical therapy on quality of life in osteoporosis patients -- a randomized clinical trial. - PEDro 21. Vikne,J.; Oedegaard,A.; Laerum,E.; Ihlebaek,C.; Kirkesola,G.; A randomized study of new sling exercise treatment versus traditional physiotherapy for patients with chronic whiplash-associated disorders with unsettled compensation claims - PEDro - GoogleScholar 22. Berg-Olsen, Andrea Marie; Fugelsøy, Eivor; Maurstad, Ann-Louise; Korrelasjon mellom core styrke, core stabilitet og utholdende styrke i core - GoogleScholar Side 67 af 108

73 23. Moe,K.; Thom,E.; Musculoskeletal problems and physical activity. Results from a long-term study - GoogleScholar 24. Stray Pedersen, JI; Magnussen, R; Kuffel, E; Seiler, S; Sling Exercise Training improves balance, kicking velocity and torso stabilization strength in elite soccer players - GoogleScholar 25. Britt Stuge, MSc, PT, Marit Bragelien Veierød, PhD, Even Lærum, PhD, and Nina Vøllestad, PhD; The Efficacy of a Treatment Program Focusing on Specific Stabilizing Exercises for Pelvic Girdle Pain After Pregnancy A Randomized Clinical Trial - GoogleScholar 26. Britt Stuge, MSc, PT, Marit Bragelien Veierød, PhD, Even Lærum, PhD, and Nina Vøllestad, PhD; The Efficacy of a Treatment Program Focusing on Specific Stabilizing Exercises for Pelvic Girdle Pain After Pregnancy - A Two-Year Follow-up of a Randomized Clinical Trial - GoogleScholar 27. Kim,J.; Gong,W.; Hwang,B.; The effects of resistivity and stabilitycombined exercise for lumbar muscles on strength, cross-sectional area and balance ability: Exercises for, prevention of lower back pain - AMED 28. Allison, Garry T; Abdominal muscle feedforward activation in patients with chronic low back pain is largely unaffected by 8 weeks of core stability training - Bibliotek.dk 29. Crow J., Pizzari T., Buttifant D.; Muscle onset can be improved by therapeutic exercise: A systematic review - EMBASE Side 68 af 108

74 13.4 Bilag 4: PEDro-skala Spørgsmål: Vasseljen,O.; Britt Stuge, Young-Dae Kline et. Unsgaard- MSc, PT, Marit Yoo; Yeon- al Tondel,M.; Bragelien Seop Lee Westad,C.; Veierød, PhD, Mork,P.J.; Even Lærum, PhD, and Nina Vøllestad, PhD 2. Randomisering til grupper X X X X 3. Skjult allocation X X 4. Sammenlignelige ved baseline X X X X 5. Blinding af alle involverede 6. Blinding af terapeuter 7. Blinding af forskere X X 8. Data fra min. 1 resultat med min. 85 % af deltagerne 9. Alle modtog X X X Side 69 af 108

75 behandlingen eller der blev udført Intention to treat analyse 10. Statistisk sammenligning af grupperne af min. 1 resultat X X X X X 11. Præsenterer data X X X og variationen af min. 1 resultat I Alt: All criteria Points are only awarded when a criterion is clearly satisfied. If on a literal reading of the trial report it is possible that a criterion was not satisfied, a point should not be awarded for that criterion. Criterion 1: This criterion is satisfied if the report describes the source of subjects and a list of criteria used to determine who was eligible to participate in the study. Criterion 2: A study is considered to have used random allocation if the report states that allocation was random. The precise method of randomisation need not be specified. Procedures such as coin-tossing and dice-rolling should be considered random. Quasi-randomisation allocation procedures such as allocation by hospital record number or birth date, or alternation, do not satisfy this criterion. Criterion 3: Concealed allocation means that the person who determined if a subject was eligible for inclusion in the trial was unaware, when this decision was made, of which group the subject would be allocated to. A point is awarded for this criteria, even if it is not stated that allocation was concealed, when the report states that allocation was by sealed opaque envelopes or that allocation involved contacting the holder of the allocation schedule who was off-site. Side 70 af 108

76 Criterion 4: At a minimum, in studies of therapeutic interventions, the report must describe at least one measure of the severity of the condition being treated and at least one (different) key outcome measure at baseline. The rater must be satisfied that the groups outcomes would not be expected to differ, on the basis of baseline differences in prognostic variables alone, by a clinically significant amount. This criterion is satisfied even if only baseline data of study completers are presented. Criteria 4, 7-11: Key outcomes are those outcomes which provide the primary measure of the effectiveness (or lack of effectiveness) of the therapy. In most studies, more than one variable is used as an outcome measure. Criterion 5-7: Blinding means the person in question (subject, therapist or assessor) did not know which group the subject had been allocated to. In addition, subjects and therapists are only considered to be blind if it could be expected that they would have been unable to distinguish between the treatments applied to different groups. In trials in which key outcomes are selfreported (eg, visual analogue scale, pain diary), the assessor is considered to be blind if the subject was blind. Criterion 8: This criterion is only satisfied if the report explicitly states both the number of subjects initially allocated to groups and the number of subjects from whom key outcome measures were obtained. In trials in which outcomes are measured at several points in time, a key outcome must have been measured in more than 85% of subjects at one of those points in time. Criterion 9: An intention to treat analysis means that, where subjects did not receive treatment (or the control condition) as allocated, and where measures of outcomes were available, the analysis was performed as if subjects received the treatment (or control condition) they were allocated to. This criterion is satisfied, even if there is no mention of analysis by intention to treat, if the report explicitly states that all subjects received treatment or control conditions as allocated. Criterion 10: A between-group statistical comparison involves statistical comparison of one group with another. Depending on the design of the study, Side 71 af 108

77 this may involve comparison of two or more treatments, or comparison of treatment with a control condition. The analysis may be a simple comparison of outcomes measured after the treatment was administered, or a comparison of the change in one group with the change in another (when a factorial analysis of variance has been used to analyse the data, the latter is often reported as a group time interaction). The comparison may be in the form hypothesis testing (which provides a p value, describing the probability that the groups differed only by chance) or in the form of an estimate (for example, the mean or median difference, or a difference in proportions, or number needed to treat, or a relative risk or hazard ratio) and its confidence interval. Criterion 11: A point measure is a measure of the size of the treatment effect. The treatment effect may be described as a difference in group outcomes, or as the outcome in (each of) all groups. Measures of variability include standard deviations, standard errors, confidence intervals, interquartile ranges(or other quantile ranges), and ranges. Point measures and/or measures of variability may be provided graphically (for example, SDs may be given as error bars in a Figure) as long as it is clear what is being graphed (for example, as long as it is clear whether error bars represent SDs or SEs). Where outcomes are categorical, this criterion is considered to have been met if the number of subjects in each category is given for each group. Side 72 af 108

78 13.5 Bilag 5: CAT-skema CAT skabelon Critical Appraisal Topic Titel Forfatter Slyngetrænings effekt på funktionsniveau og lumbal stabilitet hos low back pain patienter. Kristoffer Sønderbo Studerende Via University College Holstebro, Fysioterapeutuddannelsen Jonas Rærup Knudsen Studerende Via University College Holstebro, Fysioterapeutuddannelsen Morten Søgaard Andersen Studerende Via University College Holstebro, Fysioterapeutuddannelsen Publiceringsdato Baggrund for undersøgelsesspørgsmålet Søgningen blev gennemført i internationale videnskabelige databaser maj Anatomisk defineres lumbalcolumna og pelvis som en biomekanisk enhed. (1) I år 2000 angav 35% af befolkningen at de i løbet af det sidste år, havde været plaget af LBP og ca. 10% havde daglige smerter(1). Livstidsprævalensen for LBP vurderes helt op til 84% for mænd, mens der for kvinder ses en Side 73 af 108

79 progressiv stigning postmenopausalt. Det anbefales at patienter behandles konservativ inden der tages stilling til evt. operation.(3) Undersøgelsesspørgsmålet Det er et anerkendt fænomen at et aktivitetsprogram næsten altid er en fast del af behandlingen af LBP patienter (1). Vores erfaring er at aktivitetsprogrammer til LBP patienter ofte indeholder stabilitetstræning af denne biomekaniske enhed. Slyngetræning har igennem en årrække vundet indpas og findes i dag i flere fysioterapeutklinikker. Det bliver ofte brugt som et redskab til stabilitetstræning, men effekten af denne træning er endnu uklar. Undersøgelsen har på baggrund af ovenstående derfor til hensigt at afdække, hvad der findes af publiceret forskning inden for området. Hvad findes der af publicerede studier som empirisk har undersøgt om slyngetræning til LBP-patienter, har en effekt på funktionsniveau og/eller lumbal stabilitet. På hvilken måde påvirker denne træning funktionsniveau og/eller den lumbosakrale stabilitet: Hvad er omfanget af empiriske studier om slyngetræningens virkning i forhold til lumbal stabilitet og/eller funktionsniveu hos patienter med LBP. Hvilken metode anvendes i studierne? Hvilken kontekst analyseres? Hvad er studiernes formål og Side 74 af 108

80 hovedkonklusioner? Inklusionskriterier Søgestrategi / Dato og klokkeslæt for søgning / Udvælgelsesprocedure Inklusionskriterier: Studietype: Intet specifikt design, dog effektstudier Patientgruppe: LBP Intervention: Slyngetræning Effektmål: Funktionsniveau, lumbal stabilitet Eksklusionskriterier: Røde flag Anvendte databaser og søgeord Indledningsvis er der blevet foretaget en ustruktureret søgning med fritekst for at få et overblik over mængden af data og søgeord. Det kunne i den forbindelse konstateres, at mængden af data var begrænset, og det blev derfor tidligt besluttet, at den systematiske søgning skulle være bred. Følgende databaser blev valgt: The Cochrane Database of Systematic reviews, indeholder systematiske oversigtsartikler om effekten af tiltag i sundhedsvæsenet og blev valgt, da vi ønskede at afdække evt. systematiske oversigtsartikler, der kunne give et godt afsæt for den videre systematiske søgning (28). PubMed, der hovedsagelig er amerikansk orienteret, dækker en stor del af det sundhedsvidenskabelige felt, men er stærkest på det medicinske (28). Alligevel findes den relevant, da bl.a. tidsskrifterne Physical Therapy, Physiotherapy Research International og Journal of Orthopaedic and Sports Physical Theraphy er indekseret i PubMed (28), men vi er også Side 75 af 108

81 bevidste om at den ikke er fyldestgørende. EMBASE er den europæiske pendant til PubMed, og selvom dens fokusområde særligt ligger inden for psykiatrien og farmakologien, finder vi den relevant med tanke på slyngetræningens base i Norge. Samtidig er det konstateret, at kun ca. 30 % af databaserne overlapper hinanden(29). Cinahl er et godt supplement til både PubMed og Cochrane og specielt god til kvalitativ forskning. På trods af det kvalitative fokus inddrages den i vores søgning, da den også indeholder viden indenfor fysioterapien (30). PEDro har pr. maj 2007 ca referencer med vægt på terapeutiske og forebyggende tiltag inden for fysioterapi (30). De fleste engelsksprogede randomiserede kontrollerede undersøgelser og systematiske oversigtsartikler er med i databasen (28). Da den indledende søgning viste at slyngetræning var hyppigt brugt i idrætsverdenen fandt vi Rehabilitation and Sport Medicine Source relevant til afdækning af dette område. Den indeholder flere end 200 tidsskrifter samt artikler om ortopædi, fysiologi, fysioterapi, ernæring, sport, motion og fysisk træning. Det er evidensbaseret viden og erfaringer inden for idrætsfysioterapeutiske interventioner og rehabilitering (31). AMED indeholder referencer til artikler fra ca. 600 tidskrifter indenfor bl.a. fysioterapi og rehabilitering(30). Udover de internationale databaser har vi valgt at søge på SveMed+ og Norart der begge dækker Side 76 af 108

82 videnskabelige artikler, men også populærvidenskablige/fagblade og lign. Dette er for at afdække det skandinaviske litterære område(30). Derudover er der suppleret med søgninger i Bibliotek.dk, GoogleScholar og Scirus på for at sikre den brede søgning. Bortset fra i PEDro, Norart, Bibliotek.dk, GoogleScholar og Scirus optrådte de overordnede og centrale emneord som afgrænsede og definerede ord i de valgte databaser. Vi valgte at bruge MeSH-termer eller databasernes pendant til dette, fordi det giver en mere præcis søgning (30). Efter udvælgelse af de relevante artikler foretog vi en kædesøgning af artiklernes referenceliste for at afdække yderligere relevant litteratur. Som udgangspunkt blev følgende MeSH-termer valgt: Back Pain: For at indfange studier omhandlende hele columna, herunder også nakken, da vi ved der er lavet studier på det område. Vi er klar over, at vi på den måde formentlig inddrager studier der ligger udenfor vores problemformulering. Pelvic Pain: Vi betragter lumbalcolumna og pelvis som en biomekanisk enhed og derfor finder vi det relevant også at have denne term med i vores søgning. Treatment Outcome: Vi søger efter effektstudier, gerne med før/efter måling. Resistance Training: Da slyngetræning ikke findes som et MeSH-term, har vi benyttede vi et Side 77 af 108

83 bredere term i form af Exercise Therapy. Antallet af hits blev for omfattende, og ved en hurtig gennemgang konstaterede vi, at søgningen indeholdte for meget støj. Derfor valgte vi at gå et niveau ned af MeSH-træet og benyttede os af Resistance Training. Vi er bevidste om, at vi på denne måde kan misse relevante studier. Igennem den indledende litteraturgennemgang og teori vurderedes begrebet at være tilstrækkelig omfattende til at finde, det der er relevant. Andre termer for slyngetræning: Vi er stødte på en række begreber for slyngetræning under den indledende litteratursøgning og teorigennemgang, der også vil blive benyttet i vores søgning: Sling Exercise TRX RedCord TerapiMaster Suspension Training Søgeordene blev modificeret og omformet afhængigt af de enkelte databasers foreslåede emneord i MeSH/Headings. Derefter blev der lavet følgende kombinationer med boolske operatorer: - (Backpain OR Pelvic Pain) AND (Resistanced Training OR Sling Exercise OR TRX OR RedCord OR TerapiMaster OR Suspension Training) AND (Treatment Outcome) Inden igangsætning af den systematiske søgning blev der opstillet en søgematrix for at afgrænse Side 78 af 108

84 problemfeltet (tabel 2). Tabel 6 - søgematrix Hvem eller hvad Interventi on/tiltag Hvilken studietye er Resultat/v irkning/ outcome relevant? Low Back Sling Exercise Effektstudier Treatment Outcome Pain Pelvic Pain RedCord TerapiMaste r TRX Suspension Training Resistance Training Udover den generelle søgestartegi har der været særskilte strategier for PEDro og AMED. PEDro: I PEDro databasen blev der søgt på følgende termer: Sling Exercise, TRX, RedCord, TerapiMaster, Suspension Training som synonymer for slyngetræning. Der blev søgt uden afgrænsning af Body Part, da vi ønskede den brede søgning. På den måde fik vi flere hits, og kunne med større sikkerhed afdække området. Der blev yderligere søgt på Resistance Training, da denne term er blevet benyttet i andre databaser, som et overordnet begreb for træningen. Ved søgning på Resistance Training afgrænsede vi det det til lumbar spine, sacro- Side 79 af 108

85 iliac joint or pelvis. Vi er bevidste om, at vi ikke med garanti kan sikre, at Resistance Training er fyldestgørende i netop denne database. For at gøre søgningen på tværs af databaser sammenlignelige, benyttede vi dette begreb. AMED: AMED har visse svagheder når det gælder brug af emneordssystemer. Dette skyldes, at mange referencer ikke har fået tildelt et emneord. For at få den bedst mulige og mest komplette søgning, er der derfor søgt på emneord under Subjects, kombineret med egne søgeord, såkaldt fritekstsøgning under All TEXT (30). MeSH-termer søgt under subjects er markeret med tegn. ( Resistance Training OR Sling Exercise OR Redcord OR Terapimaster OR TRX OR Suspension Training) AND ( Backache OR Low Back Pain OR Back Pain OR Pelvic Pain OR Girdle Pain ). Ved at kombinere søgningen med (AND Treatment Outcome), resulterede det i at flere relevante artikler faldt fra. Derfor blev Treatment Outcome ikke en del af søgningen i denne database. Litteraturudvælgelse I udvælgelsen af relevante artikler benyttede vi os af en række inklusions- og eksklusionskriterier til screening af relevante overskrifter, abstrakts og til sidst artikler (tabel 3). Tabel 7 Inklusionskrit Eksklusionskriterier erier Side 80 af 108

86 Overs Skal ikke omhandle krifter neurologiske patientgrupper. Hvor det tydeligt fremgår at det ikke omhandler columna eller pelvis. Abstr Skal Skal ikke omhandle akts omhandle neurologiske problemet patientgrupper. ikker Hvor det tydeligt vedr. fremgår at det ikke pelvis omhandler columna eller eller pelvis. columna. Artikl er Skal indeholde slyngetræ ning som interventi on. Litteraturbearbejdning Slyngetræningen må ikke omfatte Neurac og med maks. 2 ophængspunkter. Skal ikke omhandle neurologiske patientgrupper. Hvor det tydeligt fremgår at det ikke omhandler columna eller pelvis. Efter udvælgelsen, blev 4 artikler medtaget til videre analyse. Til at vurdere studiernes metodiske kvalitet, benyttes PEDro-skalaen. PEDro-skalaen er valgt, da den er udviklet af Side 81 af 108

87 fysioterapeuter med det formål at vurdere den interne validitet i RCT-studier. PEDro-skalaen består af 11 punkter/spørgsmål, som hver giver et point. Det første punkt er dog ekstern validering og vil derfor ikke blive medtaget i den samlede vurdering. I bilag 4 findes en beskrivelse af hver enkelt punkt med krav til, hvad der skal til for at opnå ét point. I bilag 4 ses studiernes samlede PEDro-score. Studiet af Kline et al. er en case-serie. Denne vil stadig blive vurderet vha. PEDro-skalaen med bevidstheden om, at dette vil have betydning for studiets score, hvilket afspejler designets rangering i evidenshierarkiet (29). Alle studier vil blive gennemgået ud fra litteraturen af Jørgensen, Christensen og Kampmann (29) hvor design, metode, statistik og resultater kritisk bliver vurderet og diskuteret. Resultaterne i de 4 inkluderede artikler vil blive gennemgået og sammenfattet for at vurdere og diskutere evidensen for slyngetræning til LBPpatienter i henhold til vores problemformulering. Overvejelser om reliabilitet Artikel 2 der foretager et 2 year follow-up, har som det eneste af de 4 studier målt effekten over tid. De andre 3 studier er af nyere dato, og vi kan derfor ikke med sikkerhed sige at resultaterne er konsistente over tid. Kritisk bedømmelse: Artikel 1: Vasseljen - Artiklen scorer 8 ud af 10 på PEDro-skalaen og må derfor formodes at have stærk metodisk kvalitet. Det er metodisk stærkt, at forskerne er blinded, men kunne være Side 82 af 108

88 forbedret hvis de, der udførte testene, ligeledes var blinded. På trods af, at øvelserne i slyngerne ikke er grundigt beskrevet, er der stadig grundlag for god reproducerbarhed, da der er henvisninger til andre studier med de øvelser, der bliver brugt. I de henviste studier er der gode og grundige beskrivelser. Generelt er settingen omkring de tre grupper grundigt beskrevet således, at interventionen kan reproduceres. Ideelt skulle muskelaktiveringen være målt med EMG, da dette er en mere valid målemetode. I studiet er der valgt ultralyd m-mode, da den er mere praktisk i kliniske forsøg, og EMG kan være svær at placere det samme sted ved en senere test. Det kan diskuteres, om der i det hele taget er forsinket muskelaktivering hos LBP-patienter, hvilket de også selv konkluderer og henviser til via andre studier. Vi synes derfor, at relevansen for studiet kan diskuteres. De tager fat i dette indledningsvis og undgår at præsentere en egentlig hypotese. Samlet set vurderer vi, at det metodisk er et stærkt studie. Alt er godt beskrevet, det er en stor gruppe, de benytter sig af, og de gør sig mange gode overvejelser omkring designet. Vi synes det kan diskuteres, om studiet i sig selv er relevant med tanke på uklarheder omkring feedforwards betydning for stabilitet, jf. McGill. Artikel 2: Kline - Studiet scorer 2 på PEDro skalaen, hvorfor den metodiske kvalitet må Side 83 af 108

89 vurderes at være lav. Dette var forventeligt, da case-control-studier placerer sig lavt i evidenshierarkiet (29). Studiet er udgivet i et medicinsk fagblad for dansere, hvilket kan være med til at trække troværdigheden ned. Intervention varede kun 6 uger, og det kan derfor diskuteres, om dette er tilstrækkelig til at responderer på træningen, jf. træningsadaptation. Studiet er meget specifikt relateret til unge semiprofessionelle dansere med LBP og kan derfor være svær at overføre til andre patientgrupper. Den eksterne validitet i forhold til LBP som patientgruppe er altså ikke stærk. Der er meget få testpersoner med, og der blev undervejs lavet ændringer i, hvem der fik hvilken træning. Selve målemetoderne og øvelserne er dog grundigt beskrevet, og reproducerbarheden er derfor høj. Selvom målemetoderne er godt beskrevet, kan det diskuteres, om validiteten i styrke- og udholdenhedstesten er god, da der er mangel på en teoretisk baggrund for valg af denne. Sammenligningsgrundlaget de enkelte testpersoner imellem kan diskuteres, da de, der modtog slyngetræning, også modtog supervisering, mens de, der ikke modtog slyngetræning, ikke modtog supervisering. Da det er en lille testgruppe, har forskergruppen valgt at beskrive de enkelte cases enkeltvis. Dette er med til, at de ikke kan konkludere noget samlet, men kun se på hvordan det har været for den enkelte. Formålet med studiet er grundigt beskrevet og Side 84 af 108

90 med klare hypoteser. Gennem studiet er der en tydelig sammenhæng mellem deres hypoteser og designet. Forskerne er selv klar over begrænsningerne i deres studie, hvilket især er på baggrund af testgruppens størrelse. De kan derfor ikke konkludere noget endeligt på studiet. Samlet set vurderer vi, at studiet står stærkt i sit design og der er sammenhæng mellem hypoteser og målemetoder. Dog trækker det kraftigt ned, at gruppen er så lille. Artikel 3: Stuge På PEDro-skalaen scorer studiet 7 ud af 10 hvilket tyder på et stærkt metodisk studie. Der er randomisering, men den er stratificeret, så der var en ligelig fordeling af 3 typer af smerter i såvel interventionsgruppen som kontrolgruppen. Dette gør de to grupper mere homogene. Studiet er begrænset til gravide med pelvis smerter, men vurderes til gengæld også at være meget relevant for denne gruppe. Studiet blev publiceret i Spine, hvor det er et krav, at studierne skal være peer-reviewed. Designmæssigt vurderer vi det til at være en svaghed, at begge grupper grundlæggende får den samme træning, men at interventionsgruppen bare får ekstra træning i form af slyngetræning. Til gengæld modtager de 20 ugers træning med supervisering min. 1 gang hver 2. uge, der må siges at være tilstrækkelig til at opnå en forbedring, jf. træningsadaptation. Spørgeskemaerne, der blev brugt til indsamling af data, er alle reliable og valide. En af forskerne har været central i udviklingen af Neurac konceptet som er del af RedCord, tidligere Side 85 af 108

91 TerapiMaster, og der kan derfor have været en interessekonflikt i denne sammenhæng. Samlet finder vi det metodisk stærkt, mens det designmæssigt dog har nogle mangler. Da der kan være interessekonflikt i studiet, skal vi være ekstra kritiske overfor dette. Artikel 4: Young - Artiklen scorer 6 på PEDroskalaen, hvorfor den metodiske kvalitet må vurderes at have sine begrænsninger. Studiet indeholder randomisering men uden blinding. Af andre begrænsninger for studiets styrke kan bl.a. nævnes antallet og valget af testpersoner. 30 unge studerende i 20 erne med subjektiv vurderet LBP vil ikke være repræsentativ for den almene LBP-patient. Endvidere er det tvivlsomt, om 4 ugers intervention er tilstrækkelig til at kunne opnå en signifikant forskel imellem 2 træningsmetoder, jf. træningsadaptation. Reliabiliteten er svækket i og med, at de valgte slyngetræningsøvelser ikke er velbeskrevet, hvorfor sammenligningsgrundlaget for de 2 interventioner besværliggøres. Formålet er tydeligt beskrevet, og der er redegjort for hypoteser, men ud fra en mangelfuld problembaggrund. Undersøgelsesproceduren er velbeskrevet, og de valgte målemetoder er relevante til måling af studiets formål. Samlet finder vi studiet teoretisk relevant, men med en række mangler i design og metode der begrænser den praktiske relevans. Metodisk er studiet det svageste af de 3 inkluderede RCT- Side 86 af 108

92 studier. Konklusion (Implikationer for praksis / svar på spørgsmålet) Opsummering: På baggrund af den valgte søgestrategi synes effekten af slyngetræning på lumbal stabilitet og funktionsniveau hos LBP patienter ikke at være særlig godt belyst/undersøgt. Det kan vidne om en mangelfuld definition at lumbal stabilitet hvorfor en undersøgelse heraf er problematisk. Det kan endvidere konstateres at slyngetræning ikke har en effekt på feed-forward, der ellers teoretisk er sat i sammenhæng med definitionen af stabilitet. Det er derimod er påvist er at slyngetræning har en effekt på styrken af den lumbale ekstensormuskulatur uden at konkludere på dennes betydning for stabilitet. Slyngetræning synes at have en positiv effekt på funktionsniveauet hos gravide med smerter fra pelvis, mens det kun igennem teoretisk hypotesegenerering kunne være tilfældet for LBP patienter. Der findes studier omhandlende LBP patienter og funktionsniveau, men grundet studiets størrelse kunne man ikke konkludere noget. Konklusion: Samlet kan der ikke konkluderes på om slyngetræning har en effekt på lumbal stabilitet eller funktionsniveau hos LBP patienter. Referencer Artikel 1: Vasseljen,O.; Unsgaard- Tondel,M.; Westad,C.; Mork,P.J.; Effect of core stability exercises on feed-forward activation of Side 87 af 108

93 deep abdominal muscles in chronic low back pain: a randomized controlled trial. Artikel 2: Maher, Sara F.; Qu,Xianggui; Core Strength Training Using a Combination of Home Exercises and a Dynamic Sling System for the Management of Low Back Pain in Pre-professional Ballet Dancers A Case Series. Artikel 3: Britt Stuge, MSc, PT, Marit Bragelien Veierød, PhD, Even Lærum, PhD, and Nina Vøllestad, PhD*; The Efficacy of a Treatment Program Focusing on Specific Stabilizing Exercises for Pelvic Girdle Pain After Pregnancy A Randomized Clinical Trial. Artikel 4: Young-Dae Yoo; Yeon-Seop Lee; The Effect of Core Stabilization Exercises Using a Sling on Pain and Muscle Strength of Patients with Chronic Low Back Pain. Forfatterens uafhængighed Artikel af Stuge et al.: En af forskerne har været central i udviklingen af Neurac konceptet som er del af RedCord (tidligere TerapiMaster) og der kan derfor være en interessekonflikt i denne sammenhæng. Side 88 af 108

94 13.6 Bilag 6: Manuskript I denne test vil vi teste din udholdenhed i mave og ryg. Udgangsposition er planken, som du nu vil blive instrueret i vha. 3 billeder og praktisk afprøvning. På billede 1 er den korrekte udgangsstilling. Du skal hvile på albuer og tæer, så kroppen danner en ret linje fra skuldrene til anklen igennem hoften. Benene skal være helt strakte og fødder placeres med en hoftebreddes afstand. Albuer og skulderled skal være bøjet til 90 grader. Underarme skal vinkles så hænderne rører ved hinanden. Hovedet skal holdes i forlængelse af resten af ryggen og du skal derfor kigge ned i underlaget igennem hele testen. (Korrekt udgangsstilling vises med billede imens den gennemgås.) Har du spørgsmål til korrekt udgangsstilling? (Ved nej fortsættes) Her ser du to billeder af to fejlstillinger, som du skal forsøge at undgå under udførsel af test. (Billeder vises) På billede 2 ser du at bagdelen kommer for højt op, og på billede 3 ser du at bagdelen hænger for lavt. Har du spørgsmål til de viste fejlstillinger? (Ved nej fortsættes) Du skal forsøge at holde den korrekte udgangsstilling bedst muligt, under hele testen. Imens vil Jonas og Morten tage tid. Du skal nu prøve den korrekte udgangsstilling. (korrekt udgangsstilling afprøves og korrigeres manuelt og verbalt af instruktør) Har du spørgsmål til korrekt udgangsstilling? (Ved nej fortsættes) Du skal nu af afprøve de to fejlstillinger (de to fejlstillinger afprøves og korrigeres manuelt og verbalt af instruktør) Dette skal du prøve for at få en fornemmelse af, hvornår du er på vej i en fejlstilling. Har du spørgsmål til fejlstillingerne? (Ved nej fortsættes) Testen forløber således at der vil være 2 laserstråler på væggen og du skal forsøge at holde dig indenfor disse afmærkninger så længe som muligt. Indtager du en af fejlstillingerne vil det resultere i at en af laserstrålerne forsvinder på Side 89 af 108

95 væggen og dette vil tælle som en fejl. Testen afbrydes hvis du rammer en laserstråle 3 gange eller ved udmattelse. Ved 1. og 2. fejl vil du blive verbalt korrigeret af mig med lidt op eller lidt ned afhængig af fejlstilling. Jeg vil sige stop når du igen befinder dig indenfor de 2 laserstråler. Ved korrektion skal du forsøge at finde tilbage til den korrekte udgangsstilling. Udover ved berøring af laserstråler vil vi ikke sige noget undervejs. Har du spørgsmål til forløbet? (Ved nej fortsættes) Du kan nu afprøve den korrekte udgangsstilling igen, hvor jeg vil hjælpe hvis der er brug for det. (Den korrekte udgangsstilling afprøves og der korrigeres hvis der er brug for det.) Inden vi går i gang med testen vil Jonas afmærke flere punkter på din krop med flamingokugler. Disse flamingokugler skal sidde på under hele testen. Har du nogen spørgsmål inden du går i gang? (Ved nej) Du må gerne ligge dig ned på måtten. Jeg vil sige nu! På nu skal du være i udgangspositionen og testen gennemføres. Er du klar? (Ved ja) Testperson 1 (2,3) nu! Side 90 af 108

96 13.7 Bilag 7: Udgangsstillinger Billede 1 korrekt udgangsstilling Side 91 af 108

97 Billede 2 fejlstilling Side 92 af 108

98 Billede 3 - fejlstilling Side 93 af 108

99 13.8 Bilag 8: Øvelsesbeskrivelse - Opvarmning o - Stående planke o o o - Squat o o o Grundlæggende forgik opvarmningen i slyngerne. Her blev der. bl.a. gået frem og tilbage med slyngerne i hænderne så der samtidig kom stræk foran og bagpå. Der blev også krydsstræk en arm op, mens den anden blev ført ned. Opvarmningen blev opbygget med lav intensitet i starten for så løbende at øge intensiteten. Startposition: Stående med front mod slyngerne, med hoftebreddeafstand mellem fødderne. Armene i en ret vinkel ud fra kroppen så hænderne er under ophængspunkterne når der holdes ved slyngerne Bevægelse: Kroppen holdes ret og der lænes frem. Slutposition: Kroppen er lænet frem og ret mens arme og hænder slutter strakte over hovedet. Startposition: Stående med front mod slyngerne, med hoftebredde afstand mellem fødderne. Armene holdes i 90 grader over albuerne og der holdes ved slyngerne. Bevægelse: Strækker armene og går derefter ned i knæ uden at knæene kommer ud over fødderne. Herefter trækkes der ind med armene og testpersonen rejser sig op igen. Slutposition: Stående med hoftebredde afstand mellem fødderne. Armene holdes i 90 grader over albuerne og der holdes ved slyngerne. - Knæ-4-stående o o o - Bækkenløft Startposition: Front væk fra slynger. Foregår nede på guld med fødderne i slyngerne og hviler knæ og hænder på gulvet. Bevægelse: Fødderne holdes stabilt i slyngerne, mens knæene løftes op fra gulvet. Slutposition: Knæene sænkes igen og man slutter som i startpositionen. Side 94 af 108

100 o Startposition: Front mod slyngerne med fødderne i slynger mens man ligger på ryggen. Knæene er bøjede til lidt over 90 grader. Armene lægges ned langs siden på gulvet. o Bevægelse: Hoften presses opad mens fødderne holdes stabilt i slyngerne. o Slutposition: Hoften sænkes igen til der er kontakt med underlaget. - Stående planke o Startposition: Front væk fra slyngerne. Fødderne placeres i slyngerne og man ligger fremliggende på underarmene, mens man hænger i lænden så hoften rører underlaget. o Bevægelse: Kroppen rettes ud så der kun er berøring med underlaget med underarmene og fødderne i slyngerne. Der dannes en ret linje fra skulder, gennem hoften til fødderne. o Slutposition: Der slappes af igen, så man kommer til at hænge i lænden hoften kommer ned og rører underlaget. - Pulstræning o Hver træning havde et element af pulstræning tilpasset den enkelte. - Udspænding o Hver træning sluttede af med udspænding i slyngerne. Side 95 af 108

101 13.9 Bilag 9: RMQ-Patrick Side 96 af 108