Sundhedsinformatisk understøttelse af udredning af lungekræftpatienter

Transkript

1 Masteruddannelse i Sundhedsinformatik Master of Information Technology (MI) Aalborg Universitet Sundhedsinformatisk understøttelse af udredning af lungekræftpatienter Projektopgave: Årgang: SI06 Gruppe: 5 Vejleder: Trine Jørgensen Dato for aflevering: 30. maj 2008 Projektgruppe: Aase Stegmann Hanne Kolind-Sørensen Lars Henrik Søfren

2 1 Synopsis Der er fokus på kræftbehandlingen i Danmark. I forskellige opgørelser er det påvist, at kræftpatienter i Danmark har en dårligere overlevelse end kræftpatienter i lande vi sammenligner os med. I medierne har emnet været beskrevet adskillige gange, og i en artikel i dagbladet Politikken fra oktober 2007, beskrives to patienthistorier. Begge patienter har lungekræft, og begge gennemgår udredningsforløb. Den ene patients forløb varede 32 dage på Vejle Sygehus, den andens 88 dage på Århus Sygehus, indtil de blev opereret. Denne forskel i længden på udredningsforløbene udgjorde vores initielle undren i projektet. Vi ville gerne undersøge om Sundhedsinformatik kunne bidrage til at gøre ventetiden kortere, og vi er med udgangspunkt i vores undren, og en række offentlige tiltag på kræftområdet nået frem til følgende problemformulering: Hvordan kan udredning af lungekræftpatienter understøttes af sundhedsinformatik med udgangspunkt i lungekræftpakkeforløbet? I vores projekt har vi, via kvalitative interviews, undersøgt udredningsprocedurerne på en radiologisk afdeling på et dansk sygehus. Herudover har vi udarbejdet flowchart. Vi interviewede tre klinikere og en systemadministrator på en udvalgt radiologisk afdeling. Interviews og flowchart er blevet analyseret med udgangspunkt i teknologimodellen og en socioteknisk tilgang. Projektet har vist en række handoffs, hvor udredningen af lungekræftpatienter kan understøttes af sundhedsinformatik ved hjælp af tilpasning af MedCom-standarden for henvisning, systemændringer i RIS-systemet, inddragelse af teleradiologi og systemintegration mellem RIS-systemer og PAS-systemer. Disse initiativer skal komme fra den radiologiske afdeling, men må besluttes på højere niveau. Konklusionen er også, at der er yderligere problemstillinger ud over teknik og produkt. Sundhedsinformatikuddannelsen - SI 06 - Gr. 5: Aase Stegmann Hanne Kolind-Sørensen Lars Henrik Søfren 2 af 92

3 2 Indholdsfortegnelse 1 SYNOPSIS INDHOLDSFORTEGNELSE INDLEDNING BESKRIVELSE AF PROBLEMFELTET Baggrund for problemfeltet Stor forskel i behandling af kræft Lungekræft og overlevelse Tiltag på kræftområdet Rundrejse i det danske sygehusvæsen Syvpunktsplanen Handlingsplanen Kræftplanerne og Task Force Lungekræftpakkeforløbet Problemformulering Afgrænsning af problemet METODE Undersøgelsesdesign Det kvalitative interview og interviewguide Objektorienteret systemudvikling med UML UML diagrammer Use cases TEORI Teknologimodellen Helhedsmodel for teknologivurdering Innovationsprocessen Socioteknisk tilgang Anvendelse af teorier DATAGRUNDLAG Dataindsamling Databearbejdning Flowchart / aktivitetsdiagrammer ANALYSE Udvalgte temaer Henvisning til radiologisk afdeling Indkaldelse til røntgen/ct-skanning af thorax Radiologiske beskrivelser Henvisning til lungemedicinsk afdeling Sammenligning af flowcharts Sundhedsinformatikuddannelsen - SI 06 - Gr. 5: Aase Stegmann Hanne Kolind-Sørensen Lars Henrik Søfren 3 af 92

4 8.3 Diskussion af analyse og flowcharts Diskussion af metode DESIGN AF LØSNINGSMULIGHEDER Use case på indkaldelse af patient Use case på manglende beskrivelse af undersøgelser KONKLUSION OPFØLGNING OG PERSPEKTIVERING ABSTRACT BILAG REFERENCE- OG LITTERATURLISTE Sundhedsinformatikuddannelsen - SI 06 - Gr. 5: Aase Stegmann Hanne Kolind-Sørensen Lars Henrik Søfren 4 af 92

5 3 Indledning I dagbladet Politikken blev der søndag den 7. oktober 2007 bragt en artikel med overskriften Hvor svært kan det være? [1]. Der blev gennemgået to patientforløb; et på Århus Sygehus og et på Vejle Sygehus. På Vejle Sygehus var der taget udgangspunkt i deres lungepakke, og her gik 32 dage fra patienten henvendte sig hos egen læge til patienten blev opereret. Det tilsvarende forløb på Århus Sygehus tog 88 dage! De to forløb kan sammenlignes i nedenstående oversigt: Dag Vejle Sygehus Århus Sygehus 1 Patienten går til egen læge grundet lungesymptomer, egen læge henviser til røntgen af thorax 1 Patienten går til egen læge grundet lungesymptomer, egen læge henviser til røntgen af thorax. Den afdeling som skal tage billederne har åbent tirsdag og torsdag 4 Der tages røntgen af thorax, svaret sendes til egen læge som har svaret næste morgen 5 Patienten går til svar på røntgen af thorax hos egen læge. Billederne giver mistanke om lungekræft, og patienten henvises til Vejle Sygehus som fastlægger undersøgelsesforløbet som en del af lungepakken 11 Patienten CT-skannes på Vejle Sygehus 12 Røntgen af thorax. Patienten får besked om at hun kan få svar ved egen læge 8 dage senere 13 Patienten møder til svar på Vejle Sygehus. Diagnosen er lungekræft. 14 Der laves bronkoskopi 2 med biopsier 18 Alle undersøgelser er afsluttede. Patienten er med på lungekonference. Her deltager thoraxkirurg, lungemediciner, onkolog, patolog, radiolog og øre-næsehalslæge. Her besluttes det om patienten skal tilbydes operation, strålebehandling eller kemoterapi, skal undersøges yderligere, kontrolskannes senere eller afsluttes. I dette tilfælde besluttes det at tilbyde operation. 20 Patienten møder til svar på Vejle Sygehus. Henvises til OUH med henblik på operation Patienten ringer til egen læge for at få svar. Svaret er ikke kommet 1 røntgen af lunger og hjerte 2 kikkertundersøgelse af luftvejene Sundhedsinformatikuddannelsen - SI 06 - Gr. 5: Aase Stegmann Hanne Kolind-Sørensen Lars Henrik Søfren 5 af 92

6 Dag Vejle Sygehus Århus Sygehus 22 Egen læge har fået svar. Synes ikke det ser godt ud, og ringer til patienten. Henviser til CT skanning på Århus Sygehus. 32 Operation 41 Patienten kommer til første fremmøde på Århus Sygehus. Får at vide at der er 6 ugers ventetid på CT skanning. Sygehuset lover at forsøge at rykke det frem. 54 Patienten CT skannes på Århus Sygehus 56 Diagnosen lungekræft stilles 61 Der tages biopsier 3 70 Der laves bronkoskopi med biopsier 78 Alle undersøgelser i Århus er afsluttet. Patienten møder til svar på Århus Sygehus og henvises til operation på Skejby Sygehus 88 Operation I ovenstående skema ses forskellene tydeligt. Når patienten er opereret i Vejle, venter den tilsvarende patient i Århus stadig på indkaldelse til CT-skanning. Vi har i gruppen undret os over hvorfor der er så stor forskel på udredningsforløb to steder i Danmark. Hvad er det der gør, at man kan tilrettelægge et hurtigt udredningsforløb på Vejle Sygehus, når det ikke er muligt på Århus Sygehus? Hvad skyldes forskellen i tidsforbruget i udredningsforløbene? Kan sundhedsinformatik hjælpe? Som 2. års studerende på Masteruddannelsen i sundhedsinformatik på Aalborg Universitet er vi gennem kursusarbejde undervist i temaet Sundhedsinformatik i et designperspektiv. Vi har alle i gruppen mange års erfaring fra det kliniske arbejdsfelt. På nuværende tidspunkt er vi beskæftiget indenfor forskellige områder i sygehusvæsenet. Vi vil gerne benytte lejligheden til at takke vores vejleder Trine Jørgensen for et godt og udbytterigt samarbejde. Endvidere takker vi de deltagende informanter fra både den Radiologiske afdeling på X sygehus og Lungemedicinsk afdeling på Y sygehus. 3 vævsprøver Sundhedsinformatikuddannelsen - SI 06 - Gr. 5: Aase Stegmann Hanne Kolind-Sørensen Lars Henrik Søfren 6 af 92

7 På baggrund af ovenstående, har vi gennemført dette projekt. For overskuelighedens skyld, har vi udarbejdet følgende diagram, som projektet kan læses efter: Sundhedsinformatikuddannelsen - SI 06 - Gr. 5: Aase Stegmann Hanne Kolind-Sørensen Lars Henrik Søfren 7 af 92

8 4 Beskrivelse af problemfeltet Vi har, via vores kliniske arbejde, alle tre erfaret, at mange arbejdsgange i sygehusvæsenet er forældede. Der findes stadig mange arbejdsgange som ikke er IT understøttede, og det er stadig almindelig praksis at anvende papirhenvisninger til mange former for henvisning såvel eksternt som internt på sygehusene. Ligeledes er det stadig almindeligt, at undersøgelsesbeskrivelser, prøvesvar mv. kun forefindes på papir. Vi har ligeledes erfaring for, at teknologien mange steder er forældet. Der er mange afdelinger i dagens Danmark hvor der mangler systemintegration til f.eks. de patientadministrative systemer og andre systemer. Vi undrer os over, at der er så stor forskel på tidsforbruget i udredningsforløbene på Vejle Sygehus og på Århus Sygehus. De to sygehuse ligger geografisk tæt på hinanden men i hver sin region. Hvad kunne årsagerne til den store forskel være? Er der forskel på den anvendte teknologi? Er der forskel på uddannelsesniveau, organisation, ledelsesforankring, politisk vilje? Eller er det helt andre forhold? I de efterfølgende afsnit vil vi redegøre for håndtering af kræftsygdomme, og give en kort præsentation af lungekræftsygdommen. Vi beskriver tiltag fra såvel Regeringen, Sundhedsstyrelsen samt Danske Regioner med udgangspunkt i notater/rapporter/vejledninger fra en periode dækkende fra feb til februar Baggrund for problemfeltet Mange forskellige kræftsygdomme er alvorlige sygdomme, og lungekræft er en af dem. For lungekræft gælder det, at overlevelse og tidlig diagnosticering hænger sammen, og det er påvist at Danmark halter bagud i forhold til sammenlignelige lande på kræftbehandlingsområdet. Dette faktum har medført stort fokus på kræftområdet fra centralt hold, og en mængde initiativer med henblik på at forbedre resultaterne i den danske kræftbehandling. Sundhedsinformatikuddannelsen - SI 06 - Gr. 5: Aase Stegmann Hanne Kolind-Sørensen Lars Henrik Søfren 8 af 92

9 4.1.1 Stor forskel i behandling af kræft I en publikation fra februar 2000, udarbejdet af en undergruppe under Kræftstyregruppen, der blev nedsat af regeringen i 1998, blev Danmarks status når det gælder kræftbehandling gennemgået [2]. I publikationen gennemgås fire udvalgte kræftsygdommes udbredelse og konsekvens i form af f.eks. dødelighed og forkortet overlevelse. En af sygdommene er lungekræft, og i publikationen hedder det: Tidligere opsporing vil alt andet lige give sig udslag i en bedre overlevelse på kort sigt. Udsagnene i denne publikation støttes af en artikel i tidsskriftet Dagens Medicin, hvor formanden for Dansk Lunge Cancer Gruppe (DLCG), overlæge, dr. Med Torben Palshof, argumenterer for at Skjulte ventetider koster liv [3]. Torben Palshof er også formand for Danske Multidisciplinære Cancer Grupper (DMCG) og gør i artiklen fra Dagens Medicin rede for problemet. Bare inden for lungekræft kunne 100 patienter reddes hvert år, hvis man i Danmark får styr på den skjulte ventetid i forbindelse med udredningsforløbene, fremgår det af tal fra DLCG. Vi er i dag i en situation hvor de behandlingsfremskridt, som er opnået de seneste fem-ti år ved visse sygdomme kan blive udvisket, fordi patienterne er for lang tid om at nå frem til behandlingen, siger Torben Palshof, og tilføjer: At ventetiderne er meget vigtige er for behandlingen og for overlevelsen er noget der er helt klart nu samt: Der er en direkte kobling mellem ventetid og overlevelse. På ganske få uger kan kræftsygdommen udvikle sig voldsomt. Alle kræftsygdomme kan udvikle sig aggressivt og man kan ikke på forhånd se, hvilke patienter der vil blive ramt af en hurtigt voksende kræftsygdom. Derfor skal alle kræfttilfælde behandlings som det, det er en akut behandlingskrævende sygdom. Artiklen giver os det undrende grundlag hvorfor sker denne udredning så ikke altid hurtigt og uden unødig ventetid? Hvorfor er der flere steder i landet problemer med at få patienterne udredt og sat i behandling så hurtigt, at deres helbredelsesmuligheder ikke forringes? Er det gamle rutiner og kulturer, dårlig planlægning, organisatoriske forhold, manglende ressourcer, dårlige IT-systemer eller dårlig anvendelse af IT-systemerne osv., der er årsag til denne situation? Sundhedsinformatikuddannelsen - SI 06 - Gr. 5: Aase Stegmann Hanne Kolind-Sørensen Lars Henrik Søfren 9 af 92

10 I en artikel i dagbladet Politiken i august 2007 [4], udtalte statsminister Anders Fogh Rasmussen at kræftpatienter skal behandles akut, uden lange ventetider. Det er nyt, at kræft nu betegnes som en akut sygdom. Artiklen var den første udmelding i en række af notater/dokumenter/udmeldinger som kom i de følgende måneder. Om begrebet akut Ordet stammer fra latin acutus - spids, skarp ifølge Wikipedia, og betyder hurtigt indsættende eller nyopstået, modsat kronisk. I lægesprog anvendes betegnelsen også for en akut patient i modsætning til en elektiv dvs. ikke planlagt versus planlagt. Det kan være en sygdom med kort, heftigt forløb. Vi har erfaret via vores kliniske baggrund, at akut anvendes om situationer, som der skal handles på med det samme som er uopsættelige. I forhold til udredning af kræftsygdomme anvendes udtrykket akut i en lidt anden betydning: De 48-timer som Regionerne har anbefalet som rammen for start på et udredningsforløb, skal forstås som to hverdage. F.eks. skal en henvisning fra egen læge torsdag, følges op af første undersøgelse efterfølgende mandag. Hverdagsperioder f. eks. omkring jul/nytår må ikke betyde, at patienterne får flere ventedage. Hospitalerne skal altså tage højde for helligdagene i planlægningen, siger Danske Regioner [5]. Under resten af udredningsforløbet, frem til en egentlig behandling går i gang, må der kun være den ventetid, som er strengt lægefagligt begrundet. Manglende kapacitet eller dårlig planlægning må derimod ikke være argumenter for ventetid under forløbet. Regionerne er gået ind i arbejdet med ildhu, men ambitionsniveauet er også højt. Sådan må det være, når vi har at gøre med en livstruende sygdom som kræft. Men det er ingen let opgave for et sygehusvæsen, der i forvejen er nødt til at prioritere sine ressourcer benhårdt siger formanden for Danske Regioner, Bent Hansen [5]. Der er uenighed om hvornår 48 timers reglen initieres. I beskrivelsen af pakkeforløbene fra Sundhedsstyrelsen, er tiden til og med der foreligger røntgen af thorax, ikke medtaget. Dvs. i følge Sundhedsstyrelsens pakkeforløbs beskrivelse initieres 48 timers reglen først når der er taget beslutning om CT skanning af thorax. Der kan læses mere om dette i gennemgangen af de forskellige tiltag på kræftområdet. Indgangen for den enkelte patient til de hurtige undersøgelser bliver enten via egen læge eller anden sygehusafdeling. Regionerne skriver i notatet Kræftbehandling uden ventetid Sundhedsinformatikuddannelsen - SI 06 - Gr. 5: Aase Stegmann Hanne Kolind-Sørensen Lars Henrik Søfren 10 af 92

11 [6], at det tydeligt skal fremgå af den praktiserende læges henvisning, at der er tale om akut udredning grundet mistanke om kræft. Den praktiserende læge skal således sørge for, at patienten faktisk får den første undersøgelsestid inden for de to hverdage, som er fristen iht. handleplanerne. Ekspertudsagn Vi har hentet inspiration til projektet tidligt i processen ved, at være repræsenteret ved Dansk Selskab for Klinisk Telemedicin s årsmøde den 2. november Temaet for årsmødet var Telemedicinske redskaber til den akutte kræftpatient. Såvel Sundhedsstyrelsen som Danske regioner var repræsenteret, og vi blev der præsenteret for de mange tiltag. Endvidere blev de kliniske vinkler også gennemgået ved ledende overlæge Thomas Skjødt fra røntgenafdelingen på Vejle Sygehus, og ved oversygeplejerske Jytte Ørsted fra Finsencentret, Rigshospitalet. Fokus var hvad det er, der tager tid i behandling, efterkontrol og opfølgning. For at sætte det hele i perspektiv fortalte overlæge Paul Clementsen, overlæge dr.med. ph.d. fra lungemedicinsk afd. Y, Gentofte, hvorledes akut lungekræftudredning kunne klares ved hjælp af teleradiologi. Han omtalte bl.a. hvilke problemer der er nu og hvorledes de kan blive løses, såfremt man vælger at inddrage teleradiologien mere Lungekræft og overlevelse Dansk Lunge Cancer Gruppe (DLCG) deltager med jævne mellemrum i udarbejdelsen af et referenceprogram for undersøgelse og behandling af lungekræft. Referenceprogrammet udgives af Sundhedsstyrelsen, og i Referenceprogram 2001 [7] kan man læse: Der registreres årligt 3300 tilfælde af lungekræft, de 2020 tilfælde hos mænd. Medianalderen på diagnose tidspunktet er 65 år. 80 % af lungekræfttilfælde skyldes rygning. Andre årsager kan være nikkel-krom-kadmium og arsenforbindelser samt asbest og radon. Fem års overlevelsen har de sidste 50 år været uændret. I en undersøgelse [8] foretaget af de fem nordiske cancerregistre (NORDCAN) beregnes fem års overlevelsen signifikant lavere i Danmark end i de øvrige nordiske lande, og det anføres, at sygdommen diagnosticeres i et mere fremskredet stadium i Danmark, samt at dette forhold antages at være den væsentligste forklaring på den ringere 5 års overlevelse. Hvor foregår udredning af patienter, som mistænkes for at have lungekræft? Den nationale kræftplan fra Sundhedsstyrelsen 2000 [9] foreskriver, at undersøgelse af patienter mistænkt for lungekræft foregår efter en lokalt aftalt visitationsplan. Ofte foregår undersøgelserne på flere afdelinger. Ved henvisning til videre udredning bør der foreligge Sundhedsinformatikuddannelsen - SI 06 - Gr. 5: Aase Stegmann Hanne Kolind-Sørensen Lars Henrik Søfren 11 af 92

12 røntgen af thorax. Herefter er udredningen en specialistopgave, som bør foregå på en lungemedicinsk specialafdeling. I det diagnostiske team indgår lungemediciner, ørenæse-hals læge, radiolog (røntgenlæge), thoraxkirurg (hjerte/lunge kirurg), patolog (læge som analyserer prøver i mikroskop, retsmediciner) og onkolog (medicinsk kræftlæge). På grundlag af resultaterne af den kliniske undersøgelse foretages den videre visitation, som bør foregå på en konference mellem alle de involverede specialer. Lungekræft er ikke kun én sygdom. Sygdommen kan deles ind i to forskellige undertyper efter histologisk type; småcellet sygdom og ikke-småcellet sygdom. Der er også forskel på valg af behandlingsstrategi. Patienter med ikke-småcellet lungekræft bør opereres, hvis de kan tåle det. Nogle af patienterne er ikke velegnede til operation, de kan være i for dårlig almentilstand eller i for fremskredet stadium. Visse histologiske undertyper er heller ikke oplagte til operation. Disse patienter skal have onkologisk behandling. 4.2 Tiltag på kræftområdet. Sundhedsstyrelsen har i begyndelsen af 2008 udsendt vejledninger til sygehusejerne om udredning, behandling og opfølgning på i første omgang fem kræftformer, nemlig brystkræft, hoved-halskræft, lungekræft, livmoderhals-, livmoder og æggestokkræft samt tykog endetarmskræft. Vejledningerne har karakter af skabeloner for pakkeforløb. Formålet med disse pakkeforløb er, at tilbyde patienterne optimal udredning og behandling for at forkorte forløbet og derigennem forbedre prognosen, bedre livskvaliteten og mindske utrygheden ved ventetid uden kendt årsag [10]. Pakkeforløbene er baseret på en aftale mellem regeringen og Danske Regioner ( Handlingsplanen ). Pakkeforløbene består af beskrivelser af pakkeforløb som en kravspecifikation eller ramme for regionerne, der herefter selv skal initiere konkrete instrukser, der sikrer overholdelse af pakkeforløbene og aftalen bag. Hvert pakkeforløb indeholder: Beskrivelse af sundhedsfaglige elementer som grundlag til pakkeforløb, herunder fagligt begrundede forløbstider, hvor patienten ikke oplever unødig ventetid Oversigt over tilrettelæggelsen af pakkeforløb, herunder flowchart samt oversigtsskema for tilrettelæggelsen af pakkeforløb Forud for aftalen bag pakkeforløbene har der været foretaget en række initiativer, som der er taget udgangspunkt i. Pakkeforløbene har således baggrund i både Kræftplan I og Kræftplan II, i Erik Juhls rundrejse i det danske sundhedsvæsen, i Sundhedsstyrelsens Sundhedsinformatikuddannelsen - SI 06 - Gr. 5: Aase Stegmann Hanne Kolind-Sørensen Lars Henrik Søfren 12 af 92

13 nedsatte Task Force på kræftområdet, i Danske Regioners syvpunktsplan og i Handlingsplanen. I de efterfølgende afsnit vil vi beskrive disse initiativer og aftaler. For overskuelighedens skyld, vises de forskellige tiltag kronologisk på en tidslinje Rundrejse i det danske sygehusvæsen Rundrejse til det danske sygehusvæsen er medtaget, idet vi antager at mange af de tiltag som er kommet efter sommerferien 2007 kan være inspireret af Erik Juhls afrapportering. Rundrejsen Statsminister Anders Fogh Rasmussen udpegede den 2. marts 2007 forskningschef Erik Juhl [11] til at være den ene af to personlige repræsentanter i forbindelse med kvalitetsreformen. Den anden repræsentant var Erik Bonnerup medlem af strukturkommissionen. Forskningschef Erik Juhl påtog sig opgaven på sygehusområdet. Han har tidligere været direktør for Københavns Sundhedsvæsen og senere H:S. Formålet med udnævnelserne af de to repræsentanter var, at de skulle være statsministerens øjne og ører. Forskningschef Erik Juhl afrapporterede rundrejsen i form af en rapport som fik navnet Rundrejse i det danske sygehusvæsen [12]. I en 3 måneders periode skulle han finde gode eksempler på kvalitetsinitiativer i det danske offentlige sygehusvæsen. Eksempler som fortjente national opmærksomhed og kunne danne grundlag for initiativer i regeringens kvalitetsreform. Erik Juhl var sammen med cand. scient. pol. Hanne Agerbak og cand. scient. Pol. Tobias Neergaard, (begge er specialkonsulenter i Indenrigs- og Sundhedsministeriet) på besøg i Sundhedsinformatikuddannelsen - SI 06 - Gr. 5: Aase Stegmann Hanne Kolind-Sørensen Lars Henrik Søfren 13 af 92

14 alle regioner. Der er besøgt eller været besøg fra ca. 30 sygehuse, hvilket svarer til ca. 80 % af alle offentlige sygehus. Erik Juhl udtaler: Der eksisterer efter min opfattelse således et betydeligt knowing-doing gap i det offentlige sygehusvæsen, som det er beskrevet fra det private erhvervsliv. Alle har fx hørt om fordelene ved accelererede patientforløb alligevel er det langt fra alle steder, at metoden er implementeret." Et eksempel på et projekt omhandlende accelererede patientforløb er Røntgenafdelingen på Vejle Sygehus, som også er nævnt i indledningen af denne rapport. Røntgenafdelingen på Vejle Sygehus benytter sig af åbent thorax ambulatorium også kaldet drive-in funktion, hvor der gennem en reduktion af antallet af arbejdstrin og anvendelse af åbne ambulatorier har kunnet øget antallet af patienter. På Vejle Sygehus har de anvendt Lean, som er en japansk effektiviseringsmetode til imødegåelse af spildtid, der i de seneste år har bredt sig i det danske sundhedsvæsen. Omkring teknologianvendelse siger Erik Juhl bl.a.: På det foreliggende grundlag vurderes en lang række områder at være modne til storskala implementering af telemedicinske løsninger i sundhedsvæsenet i de kommende 1-3 år, herunder især: Det billeddiagnostiske område fx radiologi og patologi. Forholdet til politikerne udtrykker Erik Juhl som nedenstående At politikerne blander sig i enkeltsager og i driften opleves også som en barriere for spredning af de gode eksempler. Nogle gange kræver implementeringen af nye udviklingsinitiativer netop, at der tages chancer, og her er det vigtigt med politikernes opbakning Syvpunktsplanen En lille uge efter statsministerens artikel i august 2007 kom Danske Regioner med en syvpunktsplan på kræftområdet [13]. Et vigtigt begreb i syvpunktsplanen er akut kræftbehandling. Med dette menes udredning og behandling uden unødig ventetid. I syvpunktsplanen fremhæves det, at kræftforløbene har forskellig længde, men fælles skal være, at det kun er den fagligt begrundede ventetid som accepteres. Nedenfor er beskrevet hvilke indsatsområdet syvpunktsplanen indeholder: 1. Regionerne vil inden for 6 uger sikre akut udredning og behandling for tre kræftsygdomme: hoved-halskræft og lungekræft, der er meget aggressive kræftformer og efter yderligere 6 uger for tarmkræft. Det betyder, at når der er en begrundet mistanke om kræft, skal diagnostik påbegyndes inden for maksimum 48 timer og det videre for- Sundhedsinformatikuddannelsen - SI 06 - Gr. 5: Aase Stegmann Hanne Kolind-Sørensen Lars Henrik Søfren 14 af 92

15 løb for diagnostik og behandling skal foregå, så der kun optræder ventetid, der er strengt fagligt begrundet. 2. Regionerne vil i forbindelsen med indførelsen af landsdækkende mammografiscreening etablere akutte forløb for udredning og behandling af brystkræft 3. Regionerne vil for hvert kræftforløb startende med hovedhalskræft og lungekræft, udpege en forløbskoordinator, der over for ledelsen har ansvar for at overvåge og dokumentere patientforløbene og informere om eventuelle flaskehalse og slip. 4. For at understøtte det politiske ansvar i dette arbejde vil regionerne hver anden måned offentliggøre status på baggrund af relevante nøgledata m.v. 5. Regionerne vil hernæst de kommende uger afdække hvad der skal til for at alle patienter med livstruende sygdomme kan sikres behandling uden andet end fagligt begrundet ventetid herunder a. personalebehov og muligheder for personalekapaciteter ved f.eks. overarbejde, rekruttering og opgaveglidning, b. apparaturbehov og anvendelse, herunder særlig scannerkapacitet og udnyttelsesgrad, c. organisatoriske og logistiske forudsætninger, bl.a. ved forløb der går på tværs af hospitaler og regioner, d. muligheden for inddragelse af private og udenlandske klinikker og hospitaler i løsningen af opgaven, e. identificere barrierer for en hensigtsmæssig arbejdstilrettelæggelse i nuværende regler og vejledninger, samt f. økonomi Regionerne ville på et senere tidspunkt komme med et oplæg til, hvordan regionerne forventede at kunne løfte opgaven. Det er vigtigt at oplægget tager hensyn til det samlede sundhedsvæsens funktion, og at de enkelte regioner har forskellige udgangspunkter for at løse opgaven. 6. Danske Regioner vil ultimo september når dette arbejde foreligger invitere regionen til en drøftelse af, hvorledes der kan skabes national konsensus og økonom til en fælles handlingsplan for kræftområdet. Der er behov for en handlingsplan, der fastlægger fælles mål for kræftbehandlingen med konkrete angivelser af indsatsområdet samt hvordan og hvornår resultatet heraf forventes målt 7. Danske Regioner vil invitere Lægeforeningen, Dansk Sygeplejeråd og FOA til et møde for at drøfte, hvorledes målene bedst realiseres uden arbejdsmiljøet for de ansatte forringes mærkbart. Der ligger heri en anerkendelse af den store indsats, der allerede i dag ydes af mange ansatte på hospitalerne. Sundhedsinformatikuddannelsen - SI 06 - Gr. 5: Aase Stegmann Hanne Kolind-Sørensen Lars Henrik Søfren 15 af 92

16 4.2.3 Handlingsplanen Som omtalt ovenfor i syvpunktsplanen ville Danske Regioner sikre akut udredning og behandling. I handlingsplanen kaldet Kræftbehandling uden ventetid fra Danske Regioner d. 27. september 2007 [6], anføres det at ordet akut ikke betyder kørsel om natten med ambulance eller lignende. Med akut menes, at udredningen ved begrundet mistanke om kræft og den efterfølgende behandling, hvis det viser sig at være kræft, skal ske uden unødig ventetid. Udover de kræftsygdomme som specifikt nævnes er det meningen, at handlingsplanen skal medføre akut udredning for alle kræftsygdomme og andre livstruende sygdomme. Det nye servicemål for regionerne er, at sygehusene fremover har 48 timer til at påbegynde udredningen ud fra begrundet mistanke om kræft. Det defineres at de 48 timer er to hverdage efter henvisning fra egen læge. I handlingsplanen skrives også, at der udover hensynet til patienten kun må være fagligt begrundet ventetid, altså kun ventetid som skyldes tilblivelsen af laboratoriesvar mv. eller patientens tilstand. Ventetid grundet manglende kapacitet eller logistik bør ikke forekomme. Handlingsplanen lægger endvidere op til, at der indtil arbejdet, som er planlagt af Task Force (omtales i næste afsnit), er udført, vil regionerne sikre optimerede patientforløb for de specielt udvalgte kræftformer, så unødig ventetid undgås. Handlingsplanen er udarbejdet af Danske Regioner, men det er meningen, at løsningerne skal findes lokalt, idet der er forskel på de 5 regioner. Hvad indeholder planen mere overordnet? Den praktiserende læges rolle skal styrkes, idet de nu skal være igangsættere af de akutte kræftforløb. Lægerne skal fra starten orientere patienten om henvisningsdiagnose og udredningsprogram. Dette kræver, at der er veldefinerede og kendte kriterier for symptomer og fund for de forskellige kræftsygdomme. Det er de gældende retningslinjer som gælder indtil Sundhedsstyrelsen har færdiggjort deres opdateringsarbejde. Når praktiserende læge henviser en patient, skal det tydeligt fremgå at patienten henvises til akut udredning for kræft. Den praktiserende læge kan enten booke tid elektronisk eller foretage telefonisk opringning til rette sygehus. Sundhedsinformatikuddannelsen - SI 06 - Gr. 5: Aase Stegmann Hanne Kolind-Sørensen Lars Henrik Søfren 16 af 92

17 Udover de praktiserende læge skal tandlæger, vagtlæger, praktiserende speciallæger samt andre sygehusafdelinger også deltage i arbejdet med at være igangsættere af de akutte kræftforløb Hvorledes skal det gøres? Sygehusene skal omprioritere ressourcer og ændre arbejdsgange. Det kan betyde flere udredningsspor og/eller bufferkapacitet. Etablering af pakkeforløb, men stadig sådan at der skal ske en individuel bedømmelse af den enkelte patient og valg af undersøgelsesmetoder. Forløbene må ikke accelereres mere end det er fagligt forsvarligt. Der skal udpeges en forløbskoordinator for hver kræftform. Der skal ske en monitorering Hvilke forudsætninger skal være til stede? Der skal ske en udvidelse af den personalemæssige kapacitet, selvom der ikke ventes flere patienter, men der skal være mere fleksibilitet. På kort sigt skal der arbejdes med merarbejde og på lang sigt skal der arbejdes med rekruttering og fastholdelse. Handlingsplanen kommer kort ind på at der er visse personalegrupper som der er mangel på. Det er speciallæger, sygeplejersker, radiologer og lægesekretærer mv. Der er i forvejen mange ledige stilling i de berørte specialer. Regionerne vil også arbejde med at lade noget arbejde udføre af andre personalegrupper. Det kom også i handlingsplanen frem at regionerne har et efterslæb i forhold til investering i apparatur og bygninger. Det gælder både for ultralyds-apparatur, MRskannere, CT-skannere samt PET-skannere. Tidssvarende materiel understøtter en hensigtsmæssig arbejdstilrettelæggelse. Ligesom på personaleområdet skal der også være en bufferkapacitet på apparaturområdet, idet nedbrud og almindelige reparationer ikke kan tåles. Anvendelse af privat kapacitet er begrænset. På brystkræftområdet kan der være muligheder Kræftplanerne og Task Force Kræftplan I På sundhedsministerens anbefaling blev der i 1998 etableret en kræftstyregruppe, der i februar 2000 udgav en kræftplan [9] senere omtalt som Kræftplan I. Sundhedsinformatikuddannelsen - SI 06 - Gr. 5: Aase Stegmann Hanne Kolind-Sørensen Lars Henrik Søfren 17 af 92

18 Kræftstyregruppen kom med en række forslag i relation til kræftbehandlingen i Danmark. Efterfølgende er der taget en række initiativer i det danske sundhedsvæsen med henblik på at forbedre indsatsen mod kræft. Indsatsområderne har været rettet imod: Udbygning af strålebehandling, Udbygning af skannerkapacitet Decentralisering af strålebehandling Sundhedspersonalets uddannelse i kræftbehandling Desuden blev der udarbejdet en benchmarkingrapport vedrørende organisering af den danske kræftbehandling. Kræftplanen indeholder en række anbefalinger om indførelse af nye behandlingstilbud, og denne del af kræftplanen er efterfølgende blevet opdateret flere gange. Kræftplan II I 2005 kommer Kræftplan II [14]. Denne omhandler først og fremmest øget fokus på tobaksforebyggelse, bedre organisering af patientforløb, styrkelse af kræftkirurgi og medicinsk teknologivurdering af lægemidler der gives i kræftbehandlingen. Indsatsen på området skal følges løbende. Kræftplan II er udarbejdet på grundlag af ekspertudsagn samt efter rådgivning fra medlemmer af kræftstyregruppen. Baggrunden for Kræftplan II er blandt andet, at for de mest udbredte kræftsygdomme er overlevelsen er ringere i Danmark end i de øvrige nordiske lande. Formålet med planen er, at styrke forebyggelsen af kræft, og forbedre grundlaget for, at danske kræftpatienter kan tilbydes hurtigere udrednings og behandlingsforløb, der iværksættes tidligt, opleves sammenhængende af patienterne og har høj international faglig kvalitet Det er på regeringens anmodning, at kræftplanen er udarbejdet, og Sundhedsstyrelsen har hentet hjælp hos en række eksperter der har udarbejdet baggrundsmateriale til Kræftplanen, samt rådgivning fra medlemmerne af Kræftstyregruppen. Opfølgning på Kræftplan II Opfølgning på Kræftplan II [15] kom i Formålet med opfølgningen var at evaluere og udvikle kræftindsatsen. Kræftplan II blev udsendt i juni Opfølgningen to år efter viser at der er sket mange ting indenfor både forebyggelse og behandling af kræft, men der er også behov for en endnu mere fokuseret og intensiv indsats på hele området. Opfølgning på Kræftplan II peger på de områder som kræver særligt fokus: Sammenhængende patientforløb i pakker på hele kræftområdet Styrket kræftkirurgi gennem bl.a. samling på færre hænder/enheder Sundhedsinformatikuddannelsen - SI 06 - Gr. 5: Aase Stegmann Hanne Kolind-Sørensen Lars Henrik Søfren 18 af 92

19 Systematisk opfølgning på nationale kliniske retningslinjer Monitorering af indsats og resultater Sammenhæng i patientforløb på tværs af sektorer Styrket tobaksforebyggelse Task Force på kræftområdet. Der er nedsat en Task Force på kræftområdet med deltagelse af: Repræsentanter fra de fem regioner Danske Regioner Kommunernes Landsforening Indenrigs- og Sundhedsministeriet Sundhedsstyrelsen Regeringen og Danske Regioner indgik den 12. oktober 2007 "Aftalen om gennemførelse af målsætningen om akut handling og klar besked til kræftpatienter". Det fremgår af aftalen, at Task Force inden udgangen af 2008 skal beskrive og indføre pakkeforløb for alle kræftformer. Task Force for Kræftområdet skal udarbejde fagligt optimale pakkeforløb for samtlige kræftformer, der sikrer, at patienterne får et hurtigt og veltilrettelagt forløb uden unødig ventetid [16]. Der kom stor bevågenhed på kræftområdet efter skandalen fra Herlev, der afslørede at patienterne ikke fik tilbud om behandling i udlandet selvom Herlev Hospital ikke kunne overholde behandlingsgarantien på 4 uger. 77 kræftpatienter fik deres strålebehandling forhalet ifølge Dagens Medicin [17]. Task Force skulle i første omgang sikre kliniske retningslinjer for akut behandling af: brystkræft, hoved-hals-kræft, lungekræft og tarmkræft. Retningslinjerne er udformet af Sundhedsstyrelsen som pakkeforløb lig med dem, Vejle Sygehus har praktiseret siden Inden udgangen af 2008 skal Task Forcen sikre: Optimale pakkeforløb for alle typer kræft (i alt 23) Forløbskoordinatorer for de enkelte pakkeforløb Løbende monitorering af pakkerne Kontaktperson til patienter og standarder for information Ledelse, økonomi, personalepolitik og anvendelse af skannerkapaciteten skal støtte op om pakkeforløbene. Sundhedsinformatikuddannelsen - SI 06 - Gr. 5: Aase Stegmann Hanne Kolind-Sørensen Lars Henrik Søfren 19 af 92

20 Kræftpatienter havde i forvejen ventetidsgaranti på maksimalt to uger fra deres praktiserende læge sendte en henvisning med mistanke om kræft, til hospitalet skal begynde udredningsforløbet ifølge vejledningen Maksimale ventetider [18]. Når de forskellige undersøgelser førte til en kræftdiagnose, måtte der højest gå to uger før hospitalet skulle påbegynde kemoterapi eller operation og fire uger inden patienten kunne påbegynde strålebehandling. Perioden mellem henvisningen til udredning og påbegyndelse af behandling har ingen begrænsning. Røntgen, skanning, biopsier osv. kan foregå over en lang periode. En opgørelse fra Sundhedsstyrelsen viser f.eks. at prostatakræftpatienter venter i gennemsnit 212 dage på at få en endelig diagnose. Først derefter træder ventetidsgarantien for strålebehandlingen i kraft Lungekræftpakkeforløbet Sundhedsstyrelsen har på baggrund af Kræftplan II og syvpunktsplanen udarbejdet konkretiseringer af forløbene af de enkelte kræftsygdomme. Lungekræftforløbet er dels beskrevet i dokumentet Oversigt over tilrettelæggelsen af pakkeforløb for Lungekræft [19], der kan betragtes som et oversigtsdokument, og en mere detaljeret beskrivelse i dokumentet Sundhedsfaglige elementer som grundlag for pakkeforløb for Lungekræft [20]. Dokumentet Oversigt over tilrettelæggelsen af pakkeforløb for Lungekræft er udarbejdet af Sundhedsstyrelsen med det formål at give en skematisk oversigt for tilrettelæggelsen af pakkeforløb for lungekræft, dvs. en slags opskrift, som sygehusejerne kan tage udgangspunkt i, når forløbene skal konkretiseres på de enkelte sygehuse. Det indledes med et flowchart, der viser en forenklet gengivelse af patientforløbet, som er beskrevet i de sundhedsfaglige elementer til pakkeforløb. Flowchartet er opdelt i fem hovedfaser, og i forløbsdiagrammet fra Sundhedsfaglige elementer som grundlag for pakkeforløb for lungekræft for standardpatienten er der suppleret med angivelse af tid for de enkelte elementer i udrednings- og behandlingsforløbet: Præhospital (her medregnes både den praktiserende læge og røntgen af thorax, uanset, at sidstnævnte foregår på et sygehus). Fra der foreligger begrundet mistanke, må der højest gå 2 arbejdsdage, før udredningen indledes. Udredning (heri indgår forundersøgelser, evt. CT-undersøgelse, supplerende billeddiagnostik, lungefunktionsundersøgelser og biopsier). Fasen afsluttes med en MDT-konference (Multi Disciplinært Team), der er et team af forskellige fagpersoner som varetager eget faglige område. Hvert teammedlem har egne mål og rapporterer retrospektivt til de øvrige i teamet, hovedsagligt om resultater. Teammed- Sundhedsinformatikuddannelsen - SI 06 - Gr. 5: Aase Stegmann Hanne Kolind-Sørensen Lars Henrik Søfren 20 af 92

21 lemmerne har i praksis intet helheds overblik over patienternes situation. MDT-konferencen skal gennemføres mellem dag 7 og dag 10 fra udredningsforløbets start. Behandling Ved operabel lidelse, skal behandlingen være gennemført senest dag 20 fra udredningsforløbets start. Efterbehandling Kontrol Oversigtsskemaet viser pakkeforløbet for lungekræft opdelt på Klinisk behandling Logistisk handling Information til patienten Speciale Registrering/Monitorering Der er skitseret i alt otte målepunkter til monitorering af pakkeforløbet: Henvisning modtaget Udredning start Udredning slut Informeret samtykke (til behandlingsplan) Behandling start Primær behandling afsluttet Efterbehandling påbegyndt Behandling afsluttet Sundhedsfaglige elementer som grundlag for pakkeforløb for lungekræft er udarbejdet på basis af Rekommandationer for diagnostik og behandling af lungekræft, som er udarbejdet af DMCG (Danske Multidisciplinære Cancer Gruppe). Endvidere har repræsentanter fra regionerne indgået i arbejdsgruppen bag vejledningen. Vejledningen er opdelt i lungekræft (opdelt i central og perifer tumor) og malignt pleuralt mesotheliom (sjælden tumor med dårlig prognose) med følgende afsnit: Generelle forhold Forløbet i primærsektoren Faglige elementer i sekundærforløbet Sundhedsinformatikuddannelsen - SI 06 - Gr. 5: Aase Stegmann Hanne Kolind-Sørensen Lars Henrik Søfren 21 af 92

22 Af henvisningsvejene til pakkeforløbet, er ca. 50 % henvist fra egen læge ( standardpatienten ), og ca. 35 % fra en medicinsk/anden afdeling ( kompliceret patient ) og samt 15 % fra anden afdeling i sekundærsektoren som følge af et tilfældigt fund. Det fremgår af vejledningen, at en praktiserende læge årligt diagnosticerer ca. én patient med lungekræft. Det giver i sagens natur ingen stærk rutine for den praktiserende læger i disse patienter, hvorfor det kan være vanskeligt at få rejst den rette mistanke hos egen læge. Der er i vejledningen anført en række symptomer, som bør give anledning til mistanke om lungekræft. Endvidere nævnes det, at ca. 15 % af patienter med lungekræft har et normalt røntgen af thorax ved henvisning fra egen læge. Der er opstillet forløbsskemaer for henholdsvis standardpatienten, dels for forløbet i sekundærsektoren. Skemaet er opbygget med en vertikal tidsakse og beskrivelse af henholdsvis hændelse/handling/procedure og tidsfaktorer for udredningstiden for standardpatienten, og i Problem/Resultat, tid, Handling/Plan og Information/Accept for forløbet i sekundærsektoren. Det samlede ideelle forløb for lungekræftpatienter har vi, med udgangspunkt i disse to dokumenter, skitseret i et flowchart se denne rapports afsnit Problemformulering I de foregående afsnit har gruppen præsenteret mange af de tiltag som henholdsvis Regeringen, Sundhedsstyrelsen og Danske Regioner har lanceret i forhold til udredning og behandling af kræftpatienter, hvor vi i særlig grad har valgt at fokusere på lungekræft. Omdrejningspunktet i problemfeltet er, at udredningsforløbet i Danmark ofte er så langstrakte, at lungekræftpatienternes 5-årsoverlevelse er dårligere, end i de andre lande, som vi sammenligner os med. Disse langstrakte udredningsforløb er der med bl.a. Kræftplan II og opfølgningen på denne, forsøgt at forbedre. Det undrer os så, at der stadig fremkommer dokumentation for, at der er forskel på kræftbehandlingen i Danmark. Erik Juhl nævner i sin afrapportering: Indtrykket er, at stive faggrænser, detaljeret indblanding fra politikernes side og mangel på anvendelsen af incitamenter, udgør de væsentligste barrierer. Der kan også identificeres en barriere som kan kaldes en vis professionalismetræghed. Det gælder både i forhold til at lære af andres erfaringer og i forhold til at ændre i opgavetilrettelæggelse, opgaveglidning m.v. Sundhedsinformatikuddannelsen - SI 06 - Gr. 5: Aase Stegmann Hanne Kolind-Sørensen Lars Henrik Søfren 22 af 92

23 På trods af, at enkelte sygehuse har fundet måder at optimere udredningsforløb, er disse ikke implementeret på øvrige hospitaler. Det samlede billede er således fortsat, at danske lungekræftpatienter har en dårligere overlevelse end lungekræftpatienter i de øvrige skandinaviske lande. Den overordnede kvalitet af den danske kræftbehandling er således stadig for dårlig i det brede perspektiv. Dette er den direkte årsag til, at regeringen har besluttet at behandlingsresultaterne skal forbedres, og derfor har taget forskellige initiativer på kræftområdet, som f. eks lungekræftpakkerne. Disse tiltag beskriver de forskellige elementer i et udredningsforløb, og tidspunkter for disse. Men tiltagene kommer ikke nærmere ind på, hvorledes sygehusene kan understøtte og sikre overholdelse af disse pakkeforløb, herunder heller ikke hvorledes f.eks. organisationselementer eller sundhedsinformatikken kan tilpasses og/eller anvendes i disse accelererede forløb. Der stilles krav om monitorering af den tidsmæssige forekomst af visse handlinger, men dette giver i sig selv ikke en optimering af forløbet. Der stilles altså krav til resultater efter givne kriterier, men der er ikke angivet konkrete værktøjer til opnåelse af disse resultater, endsige sikret, at det med sygehusenes organiseringer og nuværende værktøjer, herunder sundhedsinformatik, overhovedet er muligt at gennemføre pakkeforløbene. Vi er således med udgangspunkt i vores initielle undren kommet frem til følgende problemformulering: Hvordan kan udredning af lungekræftpatienter understøttes af sundhedsinformatik med udgangspunkt i lungekræftpakkeforløbet? 4.4 Afgrænsning af problemet At beskæftige sig med kræftområdet er et stort emne og vi har derfor været nødt til at foretage en afgrænsning af vores problemfelt. Vi har valgt at beskæftige os med lungekræft. Begrundelsen for dette valg skal ses på baggrund af, at en af de første kræftsygdomme, som er omfattet af pakkeforløb er lungekræft (pr. 1. april 2008). Desuden er der tale om et interessevalg, idet vi professionelt beskæftiger os med henholdsvis kræftbehandling, radiologi samt understøttende sundhedsinformatik, og gerne vil fordybe os i dette problemområde, hvor vi kan anvende noget af vores professionelle viden. Vi har endvidere afgrænset til den radiologiske udredning. Vi er bevidste om, at den endelige diagnose først stilles på en lungemedicinsk afdeling efter yderligere udredning. Sundhedsinformatikuddannelsen - SI 06 - Gr. 5: Aase Stegmann Hanne Kolind-Sørensen Lars Henrik Søfren 23 af 92

24 Vi har også valgt kun at se på patientforløb som starter hos praktiserende læger, selvom patienter, der indgår i lungekræftpakkeforløb, også kan være henvist fra andre sygehusafdelinger. Vi har dog fravalgt at se på den problemstilling den praktiserende læge måtte sidde med, når der skal henvises en patient til røntgen af thorax. På Dansk Selskab for Medicinsk Informatiks (DSMI) årsmøde 2007 gjorde praktiserende læge, koordinator Erik Holk og praktiserende læge Per Grindsted rede for de problemer der er med at få mistanke om lungekræft hos patienter i almen praksis. Den praktiserende læge ser i gennemsnit patienter pr. dag, og disse patienter søger læge med vidt forskellige problemstillinger. Realiteten er, at den praktiserende læge kun finder 8-10 patienter om året med kræft, heraf meget få patienter med lungekræft, kun 1-2 pr. år. Udfordringen for den praktiserende læge er således, hvornår lægen reelt finder begrundet mistanke om malign lidelse, og derfor skal igangsætte et lungekræftudredningsforløb. Som illustration af denne problemstillingen har vi fra en sygehus-journal, et eksempel, der handler om en 60-årig mand, stadig arbejdende i en bank. Han henvendte sig til sin egen læge pga. rygsmerter. Han havde haft hoste og åndenød i ca. en måned, men dog ikke med blodigt opspyt, og han havde heller eller haft vægttab. Han havde ikke været udsat for kendte lunge-sygdomsfremkaldende ekspositioner, f.eks. asbest, og havde aldrig røget. Patientens egen læge henviste ham til røntgen af thorax, og han blev indkaldt til røntgenundersøgelse 14 dage efter kontakten med egen læge. Der rejstes mistanke om en lungetumor, hvorfor han henvistes videre til Lungemedicinsk afdeling, hvortil han blev indkaldt til efter yderligere 15 dage. Der blev iværksat CT-skanning af brystkassen, hvor man konstaterede en 5,4x4,0 cm stor tumor i lungerne. Sygdommen var på dette tidspunkt så fremskreden, at han henvistes til et behandlingstilbud med lindrende sigte, altså ikke helbredende. Manden døde inden for et halvt år efter første henvendelse hos egen læge. Dette er både et eksempel på, at lungekræft kan være svær at fange i den initielle fase, men også at lange ventetider i udredningsforløb ikke er gunstige for muligheden for overlevelse. Vores problemfelt omhandler udredningsforløbet fra henvisning er modtaget på radiologisk afdeling til patienten enten er erklæret rask eller viderehenvist til lungemedicinsk udredning. Overordnet kan man betragte et lungekræftforløb fra tiden, hvor en person oplever symptomer, over henvendelse til egen læge, udredning, diagnosticering, behandling, opfølgning til helbredelse. I den anden ende af forløbet er 5-års overlevelse, 10-års overlevelse osv. mål for behandlingens radikalitet. Sundhedsinformatikuddannelsen - SI 06 - Gr. 5: Aase Stegmann Hanne Kolind-Sørensen Lars Henrik Søfren 24 af 92

25 Der er nogen forskel på forløbene afhængig af hvilket sygehus patienten er henvist til, men som eksempel har vi illustreret det på en tidslinje: Den røde firkant illustreret udredningsforløbet i den sekundære sundhedstjeneste. Den grønne firkant illustrerer projektets afgrænsning. Problemstillingen indeholder forskellige problemfelter, f.eks. organisatoriske forhold, kultur, arbejdsgange, ressourcer og teknologi, der hver for sig kan antages at være faktorer i forhold til gennemførelse af udredningsforløb for lungekræftpatienter. Da vores hovedsigte er sundhedsinformatik, vil vi derfor afgrænse til at undersøge på hvilken måde sundhedsinformatikken kan understøtte udredning af lungekræftpatienter med baggrund i pakkeforløbene. Den samlede afgrænsning er således: Lungekræft Radiologisk udredning Patienter henvist fra praksislæge Sundhedsinformatisk understøttelse af udredningsforløb 5 Metode Vi vil med udgangspunkt i afgrænsningen af problemfeltet besvare problemformulering på baggrund af interview af nøglepersoner i en radiologisk afdeling med fokus på lungekræftpatienter eller patienter med mistanke herom. I dette afsnit beskriver vi dels vores undersøgelsesdesign generelt, dels metoden bag det kvalitative interview og den interviewguide, der har dannet grundlag for de gennemførte interviews. Endvidere beskriver vi hvorledes vi med den objektorienterede udviklingsmetode på basis af UML dels kan beskrive den nuværende situation, dels komme med design af mulige løsninger. Sundhedsinformatikuddannelsen - SI 06 - Gr. 5: Aase Stegmann Hanne Kolind-Sørensen Lars Henrik Søfren 25 af 92

26 5.1 Undersøgelsesdesign For at få besvaret, hvorledes sundhedsinformatik kan understøtte et udredningsforløb på en radiologisk afdeling, vil gruppen undersøge arbejdsgangen på en given radiologisk afdeling. Da der er tale om bløde værdier vil gruppen benytte det kvalitative interview, som beskrevet af Steinar Kvale [21]. Vi har lavet oplæg til udvælgelse af informanterne til interviewene i den radiologiske afdeling med udgangspunkt i den metode, der kaldes slumpmæssig udvælgelse af informanter (ikke-tilfældig udvælgelse), som Thomas Harboe har beskrevet i bogen Indføring i samfundsvidenskabelig metode [22]. Vi har valgt at tage udgangspunkt i pensummateriale fra faget Deskriptive kvantitative og kvalitative metoder i sundhedsinformatiske studier i forhold til interviewformen. Vi har som grundlag for interviewene udarbejdet en spørgeguide. Interviewene optages med henblik på transskribering og efterfølgende analyse. Til brug under interviewene, har vi med udgangspunkt i det ene gruppemedlems forhåndskendskab tegnet et flowchart over arbejdsgangene på den radiologiske afdeling. Med dette ønsker vi at synliggøre og få verificeret afdelingens arbejdsgange. I forhold til anvendelse af flowcharts har vi inddraget pensummateriale fra faget Modellering af sundhedsinformatiksystemer. I kapitel 4, Beskrivelse af problemfeltet, gennemgås dokumentet Oversigt over tilrettelæggelsen af pakkeforløb for lungekræft. I denne oversigt er der et flowchart og det samlede udrednings- og behandlingsforløb iht. lungekræftpakken. Dette flowchart vil gruppen re-tegne med fokus på udredningsforløbet, og samtidig sikre samme semantik og metodik, som vi har anvendt i det flowchart, som er udarbejdet for den radiologiske afdeling. Dette muliggør at vi kan foretage en konkret sammenligning af de to diagrammer. Denne sammenligning samt analysen af interviewene vil herefter blive diskuteret op mod hinanden, specifikt for at se i hvilket omfang, der forekommer uoverensstemmelser. Herefter vil vi beskrive forslag til design af løsningsmuligheder på områder, hvor der er uoverensstemmelser eller forbedringspotentialer. 5.2 Det kvalitative interview og interviewguide. Interview eller samtale som forskning. Det kvalitative, semistrukturerede interview er beskrevet af Steinar Kvale i bogen Interview, en introduktion til det kvalitative forskningsinterview [21]. Sundhedsinformatikuddannelsen - SI 06 - Gr. 5: Aase Stegmann Hanne Kolind-Sørensen Lars Henrik Søfren 26 af 92

27 Måden at interviewe på er en metode, hvor verden anskues fra den interviewedes synspunkt. Intervieweren prøver at forstå den interviewedes måde at opfatte verden på, og prøver at blive i stand til at kunne fortolke den interviewedes livsverden. I følge Kvale, er forskningsinterviewet en særlig form for menneskelig interaktion, hvor der udvikles viden gennem dialog. Et interview har til formål at indhente beskrivelser af den interviewedes livsverden med henblik på at fortolke betydningen af de beskrevne fænomener. Det kvalitative interview kræver, at interviewpersonerne er i stand til at fortælle om deres tanker, meninger og opfattelse, og det stiller krav til intervieweren om at være åben og lyttende. Interviewene foregår efter følgende principper: Interviewene foregår som en samtale, der har en form og et formål. Det er ikke en samtale der foregår mellem ligestillede parter, eftersom intervieweren definerer og kontrollerer interviewet. Et kvalitativt forskningsinterview varer mindst 30 minutter, og der skal afsættes mindst 10 minutters pause mellem interviewene til refleksion. Interviewformen er meget åben, der er ingen fast fremgangsmåde for hvordan det skal afvikles. Der er dog angivet nogle rammer, som bør følges; introduktion/briefing, gør informanten tryg/kom stille og roligt til sagens kerne, slut med debriefing og giv plads til yderligere kommentarer. Man kan enten følge sin interviewguide, eller man kan følge de spor, som interviewpersonen kommer ind på. Interviewguiden skal bruges som tjekliste, således at man som interviewer kan være sikker på at man har været inde om alle emner i sit interview. Den må ikke bruges til at gå slavisk frem efter men skal bruges til at opnå indsigt i de interviewedes opfattelser, ikke som forskeren tror de er, men som de opleves af de interviewede selv. Ifølge Kvale er der syv stadier i det kvalitative forskningsinterview: 1. Tematisering 2. Design 3. Interview 4. Transskribering 5. Analyse 6. Verificering 7. Rapportering I løbet af disse syv stadier bliver formålet med undersøgelsen og emnet, der skal beskrives, designet, interviews gennemføres og forberedes til analyse. I analysevurderingen afgøres, hvilken metode der er velegnet til interviewene, og i verificeringsdelen fastslås Sundhedsinformatikuddannelsen - SI 06 - Gr. 5: Aase Stegmann Hanne Kolind-Sørensen Lars Henrik Søfren 27 af 92

28 validitet, reliabilitet og generaliserbarhed af interviewresultaterne. I rapporteringsdelen dokumenteres undersøgelsesresultater og metode i et læseligt produkt. I forbindelse med vores kvalitative interviewundersøgelse på Radiologisk afdeling udarbejdede vi en interviewguide. Interviewguiden blev udarbejdet efter inspiration fra Ole Riis bog: Samfundsvidenskab i praksis [23]. I denne bog opstiller Ole Riis nogle regler for hvordan man kan lave en interviewguide. I følge Ole Riis kan en interviewguide indeholde forskellige typer af spørgsmål: Baggrundsspørgsmål (indkredsning af interviewpersonens forudsætninger og livsforløb) Åbningsspørgsmål Rammespørgsmål (sporer ind på et af undersøgelsens emner) Følgespørgsmål (sigter målrettet mod undersøgelsens problem) Nøglespørgsmål (udmøntning af problemformuleringens hypoteser) Faktuelle spørgsmål (beskrivelse af bestemte handlinger eller hændelser) Følsomme/intime spørgsmål I følge Ole Riis er det ikke så vigtigt med rækkefølgen af spørgsmålene, bare man sikrer sig at man kommer hele vejen rundt om emnet. Dog vil man ikke nødvendigvis skulle anvende alle typer af spørgsmål, f.eks. vil følsomme/intime spørgsmål sjældent komme på tale, hvor emnet for interviewet er af faktuel karakter. Inden man går i gang med et interview skal det planlægges. Hvad er interviewets sigte og problemstillingens emner? Hvem vil vi tale med, udvælge samtalepartnere/informanter? Hvor skal det foregå? Hvordan skal det foregå? Valg af interviewform og valg af registreringsmåde. Hvis man vælger en åben interviewform med fleksible spørgsmål og åbne svarmuligheder, er det en fordel at udarbejde en spørgeguide, som opstiller interviewets temaer, men samtidig forholder sig fleksibelt til, hvordan de enkelte spørgsmål formuleres og er åben overfor svar. Når man planlægger interviewet skal man overveje, hvilke temaer interviewet skal belyse. Man kan vælge en fleksibel struktur hvor rækkefølgen af temaerne afhænger af interviewpersonernes reaktioner. Undersøgelsens emner og nøglespørgsmål fastlægges, men Sundhedsinformatikuddannelsen - SI 06 - Gr. 5: Aase Stegmann Hanne Kolind-Sørensen Lars Henrik Søfren 28 af 92

29 rækkefølgen afhænger af forløbet. Spørgsmålene stilles når de bliver aktuelle. Gruppens interviewguide og konkrete anvendelse af metoden er beskrevet i kapitel 7. Vi har valgt at tage udgangspunkt i Kvales analysemetode, og vil i det følgende kort beskrive opdelingen af analysen i trin. Kvale opdeler analysen i seks analysetrin [21], som dog ikke forudsætter hinanden hverken kronologisk eller logisk. De seks analysetrin er: 1. Beskrivelse Interviewpersonerne beskriver deres livsverden i interviewet. Der er ikke megen fortolkning eller forklaring. 2. Opdagelse Interviewpersonerne opdager selv nye relationer i løbet af interviewet. Nye sammenhænge ses uden fortolkning. 3. Fortolkning Intervieweren kondenserer og fortolker under interviewet meningen af det, den interviewede beskriver, og sender meningen tilbage. 4. Analysetrin Det transskriberede interview fortolkes af intervieweren der er tre led i analysen: o Strukturering o Afklaring mhp. analyse o Egentlig analyse meningsindholdet udvikles: Kondensering Kategorisering Narrativ strukturering Fortolkning Ad hoc-metoder 5. Geninterview Fortolkningerne leveres tilbage til interviewpersonerne med mulighed for at knytte kommentarer til. 6. Handling Handling på baggrund af beskrivelse-fortolkningskontinuet. Forskningsinterviewet vil kunne nærme sig det terapeutiske interview. 5.3 Objektorienteret systemudvikling med UML Til at belyse hvordan udredningsforløbet dels er anbefalet fra Sundhedsstyrelsen, dels hvordan det fungerer i praksis jf. vores besøg på den radiologiske afdeling, har vi valgt at Sundhedsinformatikuddannelsen - SI 06 - Gr. 5: Aase Stegmann Hanne Kolind-Sørensen Lars Henrik Søfren 29 af 92

30 tage udgangspunkt i UML use cases og UML diagrammer. Gruppen ønsker at beskrive, hvordan de forretningsorienterede elementer systemmæssigt understøttes UML diagrammer For at beskrive flow, datastrømme, aktiviteter samt systemudvikling og funktioner på baggrund af use cases, er der defineret nogle diagramtyper med tilhørende notationer, som anvendes til at vise strukturen i et system under udvikling. Vi har i dette projekt valgt at tage udgangspunkt i aktivitetsdiagrammer. Aktivitetsdiagrammer Et aktivitetsdiagram er en måde, at beskrive systemflow på, en mulighed for at udtrykke hvordan aktionen foregår, hvad man gør, hvornår det foregår og hvor det foregår [24, kap 5]. I projektet anvender vi begreberne aktivitetsdiagram og flowchart synonymt. I forbindelse med udarbejdelse af aktivitetsdiagrammer, har vi kaldt disse flowcharts, idet Sundhedsstyrelsen anvender denne terminologi. Aktivitetsdiagrammer kan anvendes med forskellige formål, inklusiv: Til at vise flowene mellem aktiviteter, der er knyttet til et givent objekt Til at opfange det interne arbejde i et objekt Til at vise hvordan et sæt af relaterede aktioner kan udføres Til at vise hvordan forretningen arbejder i betydning af medarbejdere (aktører), arbejdsgange, organisation og objekter I et aktivitetsdiagram er der aktioner, der udføres for at producere et resultat. Inde i en aktion, er en tekst-streng tilføjet for at specificere aktionen eller hvordan aktionen udføres. I forretningsmodellering, er det ofte vigtigt at adskille fysiske objekter fra informationsobjekter. Fysiske objekter er dem, som eksisterer i den virkelige verden, hvorimod informationsobjekter indeholder information om forretningen. Objekter vises på aktivitetsdiagrammer, hvor de enten er input til eller output fra aktioner. Man kan gruppere aktiviteter og handlinger på et aktivitetsdiagrammer ved hjælp af to lodrette streger såkaldte swim-lanes (svømmebaner) [25]. Ifølge Therese Vendelhaven anvendes svømmerbanerne til at vise, hvordan processer går fra en organisatorisk enhed til en anden eller fra et system til et andet. Disse viser således et funktionssyn. Når processen går fra en svømmebane til en anden, vil der ofte være tale om en handoff. Sundhedsinformatikuddannelsen - SI 06 - Gr. 5: Aase Stegmann Hanne Kolind-Sørensen Lars Henrik Søfren 30 af 92

31 Handoffs Therese Vendelhaven [25] har beskrevet handoffs som en situation, hvor bolden er ude af vores hænder steder hvor sagerne skifter bord. Der er altså ingen, der i en kortere eller længere periode, har ansvaret for at processen kan forløbe nonstop. Og når bolden er i luften, har vi ikke kontrol over hvad der kan ske med den den kan tabes, forsvinde ud af syne osv. Handoffsanalyse og -redesign er derfor essentielle, når det samlede forløb skal beskrives og sikres uden risiko for stop i forløbet. Handoffs forekommer både internt i forretningen og uden for virksomheden, f.eks. hos en samarbejdspartner. Det optimale er, at bolden slet ikke skifter person dvs. at første mål er at undgå, at der opstår handoffs. Dette er dog ikke altid muligt, hvorfor man i stedet må styrke kommunikationen omkring grænsefladen, f.eks. sikre tilbagemelding på, at ansvaret for sagen nu er overtaget af den anden. Systemintegration er én måde at undgå handoffs på altså at information kan flyde direkte fra ét system til et andet, i stedet for at skulle indtastes igen Use cases Eriksson, H.-E. et al. beskriver i UML 2 Toolkit [24, kap. 3] use case modeller, som modeller, der er lavet gennem en iterativ proces, som beskriver, hvad et system gør, for at give brugeren gevinst. Hver use case specificerer en komplet funktionel enhed, og de primære formål med use cases er: At beslutte og beskrive de funktionelle krav til et system. At give en klar og konsistent beskrivelse af hvad systemet skal gøre. At skabe en basis for udførelse af system test, som bekræfter at systemet fungerer passende og validerer det. At skabe mulighed for at opspore funktionelle krav i en aktuel klasse og operation i systemet. Use case diagrammer giver overblik over modellen, hvorimod den aktuelle beskrivelse af use casen typisk er tekstbaseret [24, kap. 3, s. 58]. En række forskellige personer har interesse i use case modellen: Interessenterne (brugere mv.) er interesseret fordi use case modellen specificerer funktionaliteten i systemet og beskriver hvorledes systemet kan og vil blive anvendt. Udviklerne kan bruge use cases til at forstå hvad systemet skal understøtte. Sundhedsinformatikuddannelsen - SI 06 - Gr. 5: Aase Stegmann Hanne Kolind-Sørensen Lars Henrik Søfren 31 af 92

32 Projektlederne bygger deres iterationer omkring succesfuld implementering af use cases. Integrations- og system testteams benytter use cases til at teste systemet for at sikre, at det yder den funktionalitet, der er specificeret i use casen. Use case diagrammer En use case model er beskrevet i UML med et antal use case diagrammer. Et use case diagram indeholder modelelementer for systemet og aktører, og viser forskellige relationer så som generaliseringer, associationer og afhængigheder mellem disse elementer. Det skal bemærkes, at et subjekt i en use case model ikke nødvendigvis behøver at være software-systemet. Det kan også være en virksomhedsdel eller en maskine. Tilsvarende kan en aktør være en personrolle, en virksomhed, et system, en organisatorisk enhed eller hardware. Ifølge Therese Vendelhaven [25], kan anvendelse af use case belyses i en virksomhedskontekst. Begrebet virksomhed skal forstås bredt. Det kan være en produktions- eller handelsvirksomhed. Det kan dog også være en offentlig forvaltning, et sygehus. I bogen Objektorienteret systemudvikling bruges ordet virksomhed til at dække over både forretning og system. Interessenterne eller aktørerne kan være patienter, medarbejdere, leverandører mv. En virksomhed skal kunne fungere billigst muligt for at øge konkurrenceevnen, og den skal være i stand til at forandre sig i takt med at omverdenen ændrer sig og dette skal kunne ske hurtigt. For at ovenstående skal kunne lade sig gøre er to forhold afgørende: Processerne i virksomheden skal være så effektive som muligt. Informationsgrundlaget er så godt som muligt i virksomheden. Therese Vendelhaven lægger afstand til opfattelsen af, at en model for virksomheder og en model for systemer er to forskellige ting. Der skal bygges i stedet for bro mellem virksomheder og systemer. Overordnet kan virksomhedens mønstre deles op i tre lag: forretningsprocessen rummer forretnings use cases use cases rummer system use cases specifikation det lag, hvor funktionerne/opgaverne udføres I forhold til belysning af den sundhedsinformatiske understøttelse af udredningsforløb, er det relevant at tage udgangspunkt i system use cases. Sundhedsinformatikuddannelsen - SI 06 - Gr. 5: Aase Stegmann Hanne Kolind-Sørensen Lars Henrik Søfren 32 af 92

33 Aktører Det er vigtigt, at identificere aktørerne, idet de interagerer med systemet; det er hvem eller hvad, der bruger systemet. Ved at identificere aktørerne, har vi etableret entiteter, der er interesseret i at anvende og interagere med systemet. En aktør har typisk en association til en use case, som er dobbeltrettet. Aktører kan også have generaliserede relationer mellem hinanden. Disse relationer kan semantisk udtrykkes som, et barn kan alene gøre hvad forældrene gør, men ikke omvendt. Et eksempel herpå kunne være, at en læge kan lave alle slags beskrivelser, men en radiograf kan alene lave beskrivelser af røntgen af thorax, når hun er uddannet hertil. En aktør er repræsenteret i UML som en tændstikmand med navnet på aktøren nedenunder. Use cases En use case repræsenterer funktionalitet for en aktør. En use case i UML er defineret som et sæt af aktioner udført af systemet, hvilke giver et observerbart resultat som er, typisk, af værdi for en eller flere aktører eller andre interessenter af systemet. Karakteristika for use case er: Initieret af en aktør (aktøren må direkte eller indirekte giver ordrer til systemet for at udføre use casen). Der tilføres værdi for en aktør (ikke nødvendigvis fremtrædende, men registrerbar). En use case er komplet (en almindelige fejl er ikke at dele en use case i mindre use cases, som hver for sig implementerer funktionalitet). Forbundet til aktører via associationer, som kan referere til kommunikations associationer. En klassificering, ikke en instantiering. Den beskriver funktionalitet som helhed, inklusiv mulige alternativer, fejl og undtagelser, som kan opstå gennem udførelsen af en use case. En use case er repræsenteret i UML som en ellipse indeholdende navnet på use casen. Relationer i use cases Der er tre typer af relationer mellem use cases: Generalisation - er en relation fra en barn-use-case til en forældre-use-case. Den viser at et sæt af børn har samme relationer som forældrene har til en aktør. Extend - specificerer, at adfærden i en use case kan være forøget ved yderligere en use case. Extend relationen kan være nyttig, når der i systemet skal være opti- Sundhedsinformatikuddannelsen - SI 06 - Gr. 5: Aase Stegmann Hanne Kolind-Sørensen Lars Henrik Søfren 33 af 92

34 oner til den oprindelige use case, f.eks. kan indkaldelse via sms og være extended use cases til indkaldelse pr. brev. En Extend relation mellem use cases vises som en afhængighed med en pil, der peger mod moder-usecasen. Include - indikerer, at en use case indeholder adfærd som er specificeret i en anden use case. Når et antal use cases har generel adfærd, kan denne adfærd modelleres i en enkelt use case, som kan inkluderes i andre use cases. Modellering med disse teknikker kan resultere i en simplere use case model, som reducerer redundans, altså at man ikke beskriver samme funktionalitet flere gange i forskellige sammenhænge, men kan relatere til fælles use cases. Beskrivelse af use cases Beskrivelsen af use casen er normalt udført med tekst. Beskrivelse skal være simpel og med konsekvent specifikation om, hvordan aktørerne og use casen (systemet) skal interagere. Tekstbeskrivelsen bør indeholde målet med use casen, hvordan den igangsættes, hvordan flowet er mellem aktører og use casen, om hvordan den færdiggøres og giver værdi for aktøren. 6 Teori For at understøtte vores problemformulering, har vi valgt at tage udgangspunkt i den teoretiske ramme bag den teknologimodel, som er præsenteret af Christian Nøhr som Helhedsmodel for teknologivurdering. I denne forbindelse ses også på innovationsprocessen. Dette suppleres så med en teoretisk ramme for den sociotekniske tilgang, som beskrevet af Marc Berg, da vi ser denne vinkel som essentiel i forhold til problemformuleringen. 6.1 Teknologimodellen Til afdækning af den sundhedsinformatiske understøttelse af udredningsforløbet af lungekræft på en given radiologisk afdeling, er det nødvendigt at anvende teorien bag udførelsen af en teknologivurdering. Dette skal ses i sammenhæng med projektets afgrænsning, hvor vi fokuserer på de sundhedsinformatiske (teknologiske) elementer. Sundhedsinformatikuddannelsen - SI 06 - Gr. 5: Aase Stegmann Hanne Kolind-Sørensen Lars Henrik Søfren 34 af 92

35 6.1.1 Helhedsmodel for teknologivurdering. Helhedsmodellen for teknologivurdering er præsenteret i en note af Christian Nøhr [26] i faget Teknologivurdering og evaluering af Sundhedsinformatik-systemer på Sundhedsinformatikuddannelsen. Christian Nøhr er lektor, civilingeniør, ph.d., og ansat ved institut for Samfundsudvikling og planlægning ved AAU [27]. Christian Nøhr har publiceret mange artikler og bøger. Han udfører projektarbejde for EPJ-Observatoriet som repræsentant for AAU. Helhedsmodellen for teknologivurdering har Christian Nøhr, ifølge ham selv, udviklet over en årrække, men noten er ikke blevet publiceret. I helhedsmodellen opereres der med tre niveauer af teknologivurdering, tre typer af teknologivurdering og tre faser i den teknologiske fornyelsesproces. Herved opstår der tre dimensioner i helhedsmodellen, som igen kan underopdeles Type o Konsekvensvurdering (summativ/reaktiv - orienteret mod løsninger og begrænsninger af skader) o Helhedsvurdering (proaktiv - opstiller ønskede funktioner eller egenskaber) o Konstruktiv vurdering (interaktiv - er i det fremtidige rum for teknologiske løsninger) Niveau o Apparat verifikation (validering, afprøvning, test af konkret udstyr) o Teknologi evaluering (fokus på teknologi med viden og organisationselementet tilknyttet f.eks. en afd. eller et sygehus) o Samfundsmæssig teknologivurdering (fokus på det teknologiske system og infrastrukturen helhedssyn på nationalt eller internationalt niveau) Fase o Innovationsfasen (udvikling, udformning og konstruktion af teknologien) o Implementeringsfasen (teknologien implementeres i organisationen) o Diffusionsfasen (teknologien spredes i organisationen) Disse dimensioner illustreres i en 3-D model i form af en terning, hvoraf det fremgår, at man kan kombinere de tre dimensioner på de forskellige undertyper, afhængig af hvilken type og hvilket niveau af en teknologivurdering, der er relevant, og i hvilken fase denne er. F.eks. kan udvikling af ny funktionalitet til et eksisterende system ses som en proaktiv type, hvor niveauet kan være teknologi evaluering eller samfundsmæssig teknologivurdering, der starter i innovationsfasen. Sundhedsinformatikuddannelsen - SI 06 - Gr. 5: Aase Stegmann Hanne Kolind-Sørensen Lars Henrik Søfren 35 af 92

36 Faser Niveauer Typer Figur fra Christian Nøhrs note om evaluering/teknologivurdering af informatiksystemer i sundhedssektoren. Skal der foretages en evaluering af et nyt IT-system, som er under udvikling, skal man se i søjlerne for fremadrettede metoder altså enten i den proaktive eller i den konstruktive søjle. Ideelt set har hver lille terning i modellen sit eget sæt af metoder. Der er altså ikke tale om en model med fuldstændig eksklusivitet 4 og ekshaustivitet Innovationsprocessen I forhold til de proaktive og interaktive teknologivurderinger, kan der opstilles en model for innovationsprocessen. Denne er ligeledes beskrevet af Christian Nøhr [28]. Modellen tager udgangspunkt i en definition af teknologi, der består af fire hovedbestanddele: viden organisation teknik produkt Figur: Basiselementerne i teknologi teknologipuslespillet (Nøhr) 4 Eksklusivitet = kan kun forekomme i én terning 5 Ekshaustivitet = der er ikke nogen teknologiforhold, der ikke kan placeres ind i terningen Sundhedsinformatikuddannelsen - SI 06 - Gr. 5: Aase Stegmann Hanne Kolind-Sørensen Lars Henrik Søfren 36 af 92

37 hvor mennesket anvender teknologi som middel til, at genskabe og udvide sine livsbetingelser. Disse hovedbestanddele kan ikke adskilles, og en påvirkning af en af bestanddelene vil også påvirke de øvrige. I artiklen er det beskrevet således: These elements cannot be separated in reality, but they can be described and analyzed separately. They are the pieces in the conceptual jig-saw-puzzle of technology. En teknologisk innovationsproces må således tage højde for alle fire elementer, hvilket skal medtænkes, når f.eks. ny funktionalitet skal udvikles. Modellen for innovationsprocessen tager endvidere udgangspunkt i en behovsanalyse, og bevæger sig gennem udvikling over udformning til anvendelse, sluttende med konsekvensvurdering: 1. Behovs- og problemanalyse. 2. Analyse af konsekvenser og problemer ved anvendelsen af eksisterende teknologi. 3. Erfaringsopsamling fra anvendelse af den kendte teknologi. Hvad kan anvendes og hvad skal ændres? 4. Hvilke kendte designs og konstruktionsprincipper for kendt teknik kan anvendes, og hvilke kan ændres? 5. Afsøgning af vidensområdet for brugbare ideer der kan indgå i udformningen af den nye teknik. 6. De relevante tekniske udformningsprincipper tænkes ind i en implementeringssituation og i samme åndedrag. 7. Vurderes den nye teknologi i forhold til det opstillede behov. 8. En afsluttende aktivitet kan være formuleringen af nye behov for vidensudvikling. Modellen kan illustreres ved følgende figur: Sundhedsinformatikuddannelsen - SI 06 - Gr. 5: Aase Stegmann Hanne Kolind-Sørensen Lars Henrik Søfren 37 af 92

38 Figur fra Christian Nøhrs note om evaluering/teknologivurdering af informatiksystemer i sundhedssektoren. Som det fremgår af figuren, hvor numrene refererer til ovennævnte trin i innovationsprocessen, vil processen både inddrage kendt viden, kendt teknik og kendt teknologi. Dog således, at behovsanalysen umiddelbart fører til en konsekvensvurdering, hvorefter de kendte forhold vurderes i forhold til ny teknik koblet med ny viden på området. Dette kan dels føre til udformning af ny teknologi, der skal konsekvensvurderes, dels til erkendelse af behov for mere ny viden / vidensudvikling. Modellen afspejler innovationsprocessen på tre niveauer: Udvikling, udformning og anvendelse. Endelig skal modellen for diffusionsprocessen medtages, da denne tilføjer den adaptive vinkel på indførelse af ny teknologi. Det er påvist, at der er indført teknologier, hvor det er gået for hurtigt, hvor arbejdsgange ikke understøttes som forventet, og hvor brugerne slet og ret ikke har været en del af processen og/eller klar til at anvende ny teknologi. Christian Nøhr har sammen med Knut Bernstein [29] beskrevet konceptet de sociale bærere af teknologi, der kan bidrage til udbredelsen af teknologien. For at blive social bærer af teknologi kræves det at man skal have: 1. Interesse 2. Magt 3. Beslutningsdygtig organisation 4. Information om teknologien 5. Adgang til teknologien 6. Viden om teknologien Hvis de seks krav er opfyldt vil teknologien blive taget i anvendelse. 6.2 Socioteknisk tilgang I håndbog i organisatoriske forandringer fra EPJ-Observatoriet [30] angives det, at en af de mest fremtrædende forskere inden for den sociotekniske tilgang er professor Marc Berg, fra Erasmus Universitetet i Rotterdam. Ifølge håndbogen har Marc Berg sammenfattet en væsentlig del af sin forskning i artiklen Patient care information systems and health care work: a social technical approach [31]. Sundhedsinformatikuddannelsen - SI 06 - Gr. 5: Aase Stegmann Hanne Kolind-Sørensen Lars Henrik Søfren 38 af 92

39 Tre punkter Den sociotekniske tilgang beskriver tre tilgange til sundheds-informatiksystemer: Sundhedspraksis som heterogene netværk Sundhedsarbejdets natur Den empiriske orientering med vægt på kvalitative metoder Sundhedspraksis som heterogene netværk I den sociotekniske tilgang opfattes arbejdsopgaver som et netværk af personer, værktøjer, rutiner og dokumenter. En sygehusafdeling anskues som en samling personer og effekter, som primært er sat sammen med det formål at levere behandling og pleje til patienter. Værktøjerne, dokumenterne og maskinerne er konstituerende elementer dvs. bestemmende for disse arbejdsprocesser. Hvis man fjerner et af disse elementer, vil den berørte arbejdsproces ikke kunne fortsætte på samme komplekse og glidende måde. Lægen og sygeplejerskens roller er vævet tæt sammen, og ligeledes med betjeningen af alle de elementer der omgiver dem. De elementer, som konstituerer disse sammenvævede netværk, kan ikke betragtes som velafgrænsede elementer med forudbestemte karakteristika. Derimod opnår disse elementer specifikke karakteristika, roller og opgaver kun som del af et netværk. En læge er kun en læge i moderne betydning i kraft af de netværk, som vedkommende er en del af, og indenfor hvilket vedkommende udfører sit arbejde og udøver sine funktioner. På grund af denne tætte sammenvævning af elementerne i netværket, vil en introduktion af et nyt element, som f. eks IT implementering, give genlyd i hele organisationen. Den sociotekniske tilgang taler således ikke om specifikke organisatoriske aspekter eller særskilte menneskelige faktorer i analyser af IT-systemer i arbejdsprocesser. Det er dog vigtigt at understrege det sociale i en verden der domineres af teknologidrevne processer. IT systemer på et sygehus skal ses som noget, der danner et sømløst net frem for en teknologi i en organisation. Man skal således ikke gå på jagt efter specielle teknologiske faktorer eller organisatoriske faktorer idet disse ikke eksisterer som særskilt variable, der følger en særlig logik. Sundhedsarbejdets natur Arbejdet på en sygehusafdeling er af flydende karakter. Arbejdsopgaverne udføres kollektivt, på den måde at medarbejderne oftest umiddelbart kan overtage hinandens arbejde indenfor hver faggruppe. Sundhedsinformatikuddannelsen - SI 06 - Gr. 5: Aase Stegmann Hanne Kolind-Sørensen Lars Henrik Søfren 39 af 92

40 Arbejdet er karakteristisk ved, at der hele tiden sker uforudsete ting, som gør at det er nødvendigt at ændre planlægning og arbejdsgange. Meget sundhedsarbejde er fordelt på forskellige aktører med meget forskellige synspunkter og interesser. Det er typisk, at det ikke er en enkelt person som har overblikket over hele kæden af beslutninger og hændelser i et patientforløb. Disse karakteristika ved sundhedsarbejdets natur understreger i en socioteknisk sammenhæng to forhold: Arbejdsgangsanalyser skal fokusere på kollektive arbejdsprocesser frem for individuelle opgaveløsninger. Det er problematisk at tro, at alle arbejdsgange kan foruddefineres idet arbejdspraksis på en sygehusafdeling er uforudsigelig. Den empiriske orientering med vægt på kvalitative metoder Den sociotekniske tilgang lægger vægt på empirisk indsigt i den arbejdspraksis som et sundhedsinformatisk system skal anvendes i. Det er nødvendigt at have indsigt i arbejdsrutiner og uformelle strukturer, før man kan begynde at udvikle eller købe et nyt system. Desuden skal man kende det specifikke netværk, der konstituerer det pågældende IT system. For at få fat i denne empiriske viden, er det nødvendigt at involvere slutbrugeren. I udviklingen af disse systemer vil der være risiko for at magtstrukturer forskubber sig imellem de sundhedsprofessionelle. Den sociotekniske tilgang hævder, at udvikling og implementering af sundhedsinformatiske projekter skal ses som tværfaglige organisations-ændringsprojekter med politisk karakter. Hvis man vælger at se bort fra dette, risikerer man, at støde imod modstand og sabotage fra brugere. Brugerne skal tages med i processen på et tidligt tidspunkt på en systematisk og omhyggelig måde. Det er nødvendigt at bruge kvalitative metoder. Marc Berg skriver: The broad, socio-cultural and political implications that IT-applications can have in health care practices, moreover, is an additional argument for using qualitative evaluation methods Deltagerobservations-undersøgelser er velegnede, idet man så kan få alle de detaljer med om de sundhedsprofessionelles interageren, som er svære at udtrykke i et interview. Følger af socioteknisk tilgang Indførelsen af en socioteknisk tilgang ændrer på måden vi ser konceptet af medicinsk information og ændrer vores syn på IT i organisationen samt problematiserer ethvert forslag på en formel for succesfuld systemudvikling. Marc Berg beskriver to følger som kan udvikles: Sundhedsinformatikuddannelsen - SI 06 - Gr. 5: Aase Stegmann Hanne Kolind-Sørensen Lars Henrik Søfren 40 af 92

41 1. En iterativ proces som fusionerer systemudvikling og evalueringsaktiviteter. Den tætte sammenfletning mellem teknologi og menneskelige elementer i netværket, antyder at ethvert design og implementeringsforsøg nødvendigvis er relateret til ændringer i disse netværk. Den sociotekniske tilgang argumenterer for, at udviklingsprojekter skal ses og ledes som værende en del af det politiske netværks organisatoriske forandringsprocesser. 2. Patientsystemer som et værktøj i sundhedsarbejdet. Informationsteknologi forener professionelle og organisationer i at anvende data i en meningsfuld helhed og til at få komplekse processer til at samarbejde. 6.3 Anvendelse af teorier I ovenstående har vi gennemgået teknologimodellen. Denne model består af tre akser inddelt i type af teknologivurdering, niveauer for vurderingen og tre faser for spredning af teknologi. Vi har præsenteret modellen for innovationsprocessen, og den sociotekniske tilgang. Vi har valgt disse tilgange som teoriramme for vores projekt. Valget af den sociotekniske tilgang er begrundet i, at Marc Berg opfatter arbejdsprocesser i sygehusvæsenet som værende sammensatte af de konstituerende elementer, personer, værktøjer, rutiner og dokumenter. Hvis man fjerner et af disse elementer, vil den berørte arbejdsproces ikke kunne fortsætte på samme komplekse og glidende måde. Marc Berg anerkender også at teknologi er kommet for at blive, samt at det samarbejde der er mellem teknologi og de sundhedsprofessionelle, er til fordel for sundhedsvæsenet. Denne måde at opfatte arbejdsprocesser og deres indflydelse på hinanden, falder godt i tråd med vores problemfelt som også er komplekst. For at belyse denne kompleksitet mener vi at teknologimodellen som er præsenteret ovenfor, belyser de aspekter i vores problemformulering som omhandler teknologi, arbejdsprocesser og organisation. 7 Datagrundlag I dette kapitel vil vi beskrive vores dataindsamling samt den databearbejdning som har fundet sted. Indledningsvis vil vi gøre opmærksom på, at det valgte dataindsamlingssted er arbejdsplads for en af gruppens medlemmer. Vi er klar over at det kan skabe en vis form for blindhed, som vi mener, at vi gennem hele dataindsamlingen har været opmærksomme på. Vi vil undervejs påpege, hvor vi mener at der kan forekomme bias. Sundhedsinformatikuddannelsen - SI 06 - Gr. 5: Aase Stegmann Hanne Kolind-Sørensen Lars Henrik Søfren 41 af 92

42 Den radiologiske afdeling, som vi valgte, har hovedsagligt elektive undersøgelser. Der blev efter oplysninger fra den radiologiske afdeling samlet i 2007 taget 3115 røntgen af thorax. Der er ikke tal på hvor mange af disse, der var suspekt for lungekræft, idet der ikke registreres diagnoser i RIS-systemet. Afdelingen har 50 medarbejdere fordelt på forskellige personalegrupper. Der er ingen vagtforpligtigelser for afdelingen. 7.1 Dataindsamling Gruppen har benyttet sig af både primære og sekundære data. De sekundære data består af såvel interne som eksterne kilder. Som omtalt i afsnit 4.1.1, har vi søgt ekspertudsagn, for at vurdere om gruppens mulige problemfelt var relevant. De primære data er fremkommet som resultater af vores interviews, og vi anvendte de seks analysetrin i Kvale, som dog ikke forudsætter hinanden hverken kronologisk eller logisk. De seks analysetrin, som er beskrevet i afsnit 5.2, er: 1. Beskrivelse 2. Opdagelse 3. Fortolkning 4. Analysetrin 5. Geninterview 6. Handling I projektet har vi benyttet os af trinene 1-4. Vi valgte at lave enkeltinterview ud fra den betragtning, at informanterne tilhører forskellige faggrupper, og som en følge deraf måske anskuede problemerne fra forskellige synsvinkler. Vi ønskede endvidere at vores informanter skulle sige deres umiddelbare mening og ikke være påvirket af hinanden. Gruppen sad samlet ved alle interviews, og gruppemedlemmerne havde på skift rollen som primær interviewer. Det var aftalt, at vi på skift havde hovedansvaret for at nå igennem interviewguiden. Det gruppemedlem, som arbejder på afdelingen, havde hovedansvaret for interviewet med systemadministratoren for at undgå bias i forhold til de daglige kollegaer, men måtte dog i henhold til aftale gerne stille spørgsmål til disse, som kunne medvirke til en uddybning af svarene. Alle informanter blev ved interviewets start gjort opmærksom på vores roller i forhold til interview-situationen. Interviewet på den lungemedicinske afdeling på Y Sygehus er dog foretaget ved skriftlig fremsendelse af udvalgte spørgsmål fra spørgeguiden, som efterfølgende blev returneret Sundhedsinformatikuddannelsen - SI 06 - Gr. 5: Aase Stegmann Hanne Kolind-Sørensen Lars Henrik Søfren 42 af 92

43 besvaret af en overlæge. Dette blev fulgt op med en telefonisk samtale med en lægesekretær på den lungemedicinske afdeling. Mulige bias blev søgt undgået på følgende måde: 1. Anvendelse af interviewguide, som var udarbejdet på forhånd se bilag 1 2. Det udarbejdede flowchart for den radiologiske afdeling skulle verificeres af informanterne på afdelingen. 3. Alle gruppens medlemmer forestod på skift interviews i afdelingen. 4. Alle interviews er gennemlæst og fortolket af alle gruppens medlemmer. 5. Analyse og designforslag er udarbejdet af gruppen i fællesskab. Vi havde valgt at besøge en bestemt radiologisk afdeling, hvor det ene gruppemedlem kender arbejdsgangene. Dette kendskab er bl.a. udnyttet til at få udarbejdet et flowchart, der gav overblik over patientens gang gennem afdelingen fra henvisning fra egen lægen til røntgen af thorax til patienten bliver videre henvist til lungemedicinsk afdeling til videre udredning. Vi ønskede at få verificeret flowchartene i forbindelse med interviewene. Afdelingsledelsen på Radiologisk afdeling på X sygehus blev skriftligt forespurgt om tilladelse til at interviewe udvalgte medarbejdere på afdelingen se bilag 2. Vi havde ønsket at interviewe forskellige faggrupper, herunder systemadministratoren, for at få noget baggrundsviden om, hvilke muligheder der ligger i systemet. Afdelingsledelsen udpegede derefter de medarbejdere, som vi kunne interviewe: en overlæge en overradiograf en lægesekretær en systemadministrator Overlægen og overradiografen udgør afdelingsledelsen. Interviewene blev gennemført i slutningen af februar måned Præsentation af den radiologiske afdeling, og af informanterne På X sygehus blev vi venligt modtaget med kaffe på kanden og en afslappet stemning i afdelingen. Vi blev vist rundt, og fik et fint indtryk af, den radiologiske afdeling på X sygehus. Interviewene blev afholdt i et lille konferenceværelse helt oppe under taget. Informanterne havde på forhånd fået en mødetid til konferenceværelset, og ankom med jævne mellemrum. Vi anvendte en diktafon, som var opstillet midt på bordet. Der var lidt tekniske problemer med denne, og kvaliteten af interviewene var ikke lige god hele vejen igennem. Sundhedsinformatikuddannelsen - SI 06 - Gr. 5: Aase Stegmann Hanne Kolind-Sørensen Lars Henrik Søfren 43 af 92

44 Informanterne var: Systemadministrator, radiograf af uddannelse. Har siden 2002 været systemadministrator på RIS/PACS. Hver 3. dag har hun vagt. Opgaven er at overvåge systemet samt at finde/rette fejl. Ellers går arbejdet ud på at samarbejde med IT afdeling og leverandører. Der er mange opgaver med, at undervise brugere og arbejde med udvikling. Overradiografen har været ansat i afdelingen 6 år. Overradiografen har ledelsesmæssigt ansvar, herunder ansvar for at afdelingen opfylder sine forpligtelser angående antallet af undersøgelser pr. år. Overlægen har både ledelsesmæssigt ansvar og kliniske opgaver, som ikke mindst fylder meget pga. lægemangel i afdelingen. Lægesekretæren har været ansat på afdelingen i 35 år. Hun arbejder med mange forskellige opgaver, tager telefon, svarer på henvendelser, skrive efter diktat og indkalde patienter. 7.2 Databearbejdning To af gruppens medlemmer interviewede hver en informant, og det sidste gruppemedlem interviewede to. Interviewene blev optaget på diktafon, hvorefter lydfilerne blev brændt på en Cd-rom så alle gruppens medlemmer kunne genhøre lydfilerne bagefter. Interviewene blev derefter transskriberet af os selv. Efter transskriberingen blev det skrevne sammenholdt med Cd-rom en. Der var især tekniske problemer i forhold til interviewet af overlægen og gruppen har derfor efterfølgende været i kontakt med overlægen for at få verificeret noget af det nedskrevne. 7.3 Flowchart / aktivitetsdiagrammer Med udgangspunkt i objektorienteret udvikling med UML, har gruppen opstillet dels det ideelle forløb iht. Sundhedsstyrelsens vejledninger for pakkeforløb for lungekræft, dels det faktiske forløb på den aktuelle radiologiske afdeling. Der er anvendt aktivitetsdiagrammer med brug af svømmebaner jf. afsnit 5.3. Svømmebanerne er opdelt efter den organisatoriske tilknytning med henvisende instans til venstre, radiologisk/lungemedicinsk afdeling i midten og patienten til højre. Idealforløbet iht. lungekræftpakken er udarbejdet dels med udgangspunkt i Oversigt over tilrettelæggelsen af pakkeforløb for Lungekræft [19], dels med udgangspunkt i Sundhedsfaglige elementer som grundlag for pakkeforløb for Lungekræft [20]. Sundhedsinformatikuddannelsen - SI 06 - Gr. 5: Aase Stegmann Hanne Kolind-Sørensen Lars Henrik Søfren 44 af 92

45 I aktivitetsdiagrammerne er der indsat en tidsmæssig markering, selvom dette ikke er i overensstemmelse med principperne for aktivitetsdiagrammer. Det er imidlertid vigtigt at få denne markering med, idet en af hjørnestenene i pakkeforløbene er det tidsmæssigt accelererede forløb, hvor der er indsat visse milepæle i forløbet. Man definerer dag 0 som det tidspunkt, hvor man starter hospitalsudredningen med CT Thorax (CTundersøgelse af brystkassen). Dette forudsætter altså, at der forinden er sket en henvisning til Radiologisk afdeling mhp. røntgen af thorax, og at der her er rejst en begrundet mistanke om tilstedeværelse af en kræftsygdom. På den måde forholder Sundhedsstyrelsens vejledning sig ikke til det tidsmæssige forløb fra henvendelse til egen læge, og til svar på røntgen af thorax foreligger. Fra der foreligger et røntgen af thorax, der giver begrundet mistanke om kræftsygdom, må der maksimalt gå 2 dage, til udredning med CTskanning er påbegyndt. Dette er i vores flowcharts angivet som dag -2. Disse to dage er dog ikke en del af lovens behandlingsgaranti, men er indeholdt i Sundhedsstyrelsens vejledning som en anbefaling. Fra dag 0 altså ved start på hospitalsudredning er der maksimalt 11 dage, til den samlede udredning skal være gennemført. Det skal bemærkes, at der kan være forskellige veje til gennemførelse af CT-skanning. Denne kan initieres af lungemedicinsk afdeling, men den konkrete radiologiske afdeling initierer selv denne undersøgelse. Det er sidstnævnte arbejdsgang vi har taget udgangspunkt i, og illustreret i aktivitetsdiagrammet. Dvs. at der foreligger en beskrivelse af CTskanningen, som grundlag for henvisning til videre udredning i lungemedicinsk regi. Ifølge Sundhedsstyrelsen skal der foreligge svar på CT-skanning senest dag 1. På de følgende sider vises aktivitetsdiagrammet, som viser idealforløbet iht. Sundhedsstyrelsens pakkeforløb. Derefter vises aktivitetsdiagrammet for forløbet på den konkrete radiologiske afdeling. Dette aktivitetsdiagram er afgrænset til den radiologiske udredning jf. afgrænsningen af projektet, som beskrevet i afsnit 4.4. I analyseafsnittet foretages en sammenligning af de to aktivitetsdiagrammer. Sundhedsinformatikuddannelsen - SI 06 - Gr. 5: Aase Stegmann Hanne Kolind-Sørensen Lars Henrik Søfren 45 af 92

46 Flowchat aktivitetsdiagram for Lungekræftpakkeforløbet Sundhedsinformatikuddannelsen - SI 06 - Gr. 5: Aase Stegmann Hanne Kolind-Sørensen Lars Henrik Søfren 46 af 92

47 Lungekræftpakke workflow for udredningsforløb Henviser Lungemedicinsk afd Patient Fortsat fra forrige side Udredningsforløb foreslås information Udredningsforløb vælges Accept fra patienten Udredningsforløb vælges Dag 2 Dag 4-7 Bronkoskopi Dag 2 Evt. supl. us. (spirometri, lungeperfus., skintigrafi) Dag 3-9 Svar på us MDT konf. DIAGNOSE Dag 7-10 information i.a afsluttes Beh.forløb fastlægges Dag 8-11 Accept fra patienten Ved lungecancer henv. Til behandling Sundhedsinformatikuddannelsen - SI 06 - Gr. 5: Aase Stegmann Hanne Kolind-Sørensen Lars Henrik Søfren 47 af 92

48 Flowchat aktivitetsdiagram for udredning på den radiologiske afdeling Udredningsforløb på Radiologisk afd. Henviser / anden sygehus afd. Sygehusafdeling Patient Henvisning Registrering af henvisning Visitation kan forsinkes Visitation Afvisning Indkaldelse (samme dag ) Røntgenbeskrivelse foreligger Forsinkelse kan forekomme Røntgenundersøgelse (i.a) (tumor) CT-Indkaldelse (samme dag ) CT-beskrivelse Forsinkelse kan forekomme CT-undersøgelse (i.a) (tumor) (beskrivelse til egen læge) Henvisning til lungemed. afd. = handoff Sundhedsinformatikuddannelsen - SI 06 - Gr. 5: Aase Stegmann Hanne Kolind-Sørensen Lars Henrik Søfren 48 af 92

49 8 Analyse I det følgende vil vi foretage analyse af de gennemførte interviews på Radiologisk afdeling på X Sygehus. Disse interviews er suppleret med et spørgeskema tilsendt en ledende overlæge på Lungemedicinsk afdeling på Y Sygehus, samt et kort telefonisk interview med en lægesekretær på en lungemedicinsk afdeling på Y Sygehus. 8.1 Udvalgte temaer Da interviewene var foretaget, valgte vi at inddele alle udsagn i 21 emneområder. Det var ikke alle informanter på den undersøgte radiologiske afdeling, der havde udsagn om alle emneområder fordelingen fremgår af bilag 3. Ud af disse 21 emneområder kategoriserede vi 5 hovedområder og et område, der ikke er nærmere klassificeret, ud fra naturlige sammenfald i arbejdsgange. Fordelingen fremgår af nedenstående skema. Emneområde Personoplysninger Henvisning EDI Henvisning papir Visitation Booking Ventetid Indkaldelse Åben tid Undersøgelsestype (akut/ikke akut) Direkte til CT Diktering af undersøgelsesresultat Indskrivning af diktat Registrering/registreringsfejl Forhold mellem RIS og PAS IT performance Monitorering af forløb Diagnose/symptomer Henvisning til lungemediciner syvpunktsplan/kræftpakke Indberetning til LPR Etiske overvejelser Hovedområde Henvisning til radiologisk afdeling Indkaldelse til røntgen af thorax Indkaldelse til CT-skanning ved mistanke om kræftsygdom Radiologiske beskrivelser Henvisning til lungemedicinsk udredning Udenfor kategori Sundhedsinformatikuddannelsen - SI 06 - Gr. 5: Aase Stegmann Hanne Kolind-Sørensen Lars Henrik Søfren 49 af 92

50 Som det ses, har vi valgt at lade hovedområderne Indkaldelse til røntgen af thorax og Indkaldelse til CT-skanning ved mistanke om kræftsygdom tage udgangspunkt i samme emneområder. De tre emneområder uden for kategori er ikke medtaget i det efterfølgende. Vi har taget udgangspunkt i øvrige fem hovedområder. Disse områder var dækkende for vores problemformulering samt det flowchart der blev udarbejdet, og som beskriver arbejdsgangene på Radiologisk afdeling: Henvisning til Radiologisk afdeling Indkaldelse til røntgen af thorax Indkaldelse til CT-skanning (ved mistanke om kræftsygdom efter thoraxbilledet er taget) Radiologiske beskrivelser Henvisning til lungemedicinsk udredning. Disse hovedområder er ligeledes relevante, når man relaterer dem til de pakkeforløb som giver en slags opskrift på, hvordan forløbene skal tilrettelægges for lungekræftpatienterne. I det følgende har vi håndteret indkaldelse til røntgen af thorax og CT-skanning samlet, således at der i alt er analyse af 4 områder Henvisning til radiologisk afdeling I metodeafsnittet har vi beskrevet et flowchart over forløbet på den undersøgte radiologiske afdeling. Dette flowchart blev verificeret af vore informanter fra Radiologisk afdeling. Der er som nævnt i afsnit 7.3, en række handoffs på dette flowchart. Et af de steder på flowchartet, hvor der er markeret en handoff, er ved henvisning til den radiologiske afdeling. Vi interviewede informanterne om hvorledes henvisninger bliver anvendt i hverdagen. Overlægen siger om henvisninger: Det er de oplysninger man skal bruge når man visiterer. Vi har nogle visitationskoder, hvor vi skriver om patienterne skal ind inden for 1 uge, 2 uger, 4 uger osv. Vi ville gerne vide, om det var muligt at se, om der var tale om en patient som skulle til akut udredning for lungekræft og overlægen svarer: Nej der er ikke nogen specifik markør for at dette er en patient til akut udredning Det ville efter vores mening være en brugbar oplysning, hvis man som visiterende overlæge kunne se at henvisningen var markeret på en måde, som viste, at her kom der en patient til akut udredning. Overlægen svarer endvidere: De kan jo bare sende den som akut Sundhedsinformatikuddannelsen - SI 06 - Gr. 5: Aase Stegmann Hanne Kolind-Sørensen Lars Henrik Søfren 50 af 92

51 Vi mener, overlægens udtalelser er problematiske. Patienter som bliver henvist i akutrubrikken tilhører en anden kategori af patienter, f.eks. patienter med lungebetændelse, end de patienter som henvises fra egen læge til lungepakken. Til problematikken angående hvorledes det kan ses, om der er tale om en hasteundersøgelse, siger systemadministratoren: Man kan vælge tre typer: akut, indlagt eller ambulant, så kan man se hvis det er en akut. Plus kan man se det i indikationen, altså lægen skriver jo Systemadministratoren siger endvidere: Men du kan sortere på akut, så du booker dem først, men de her ude, som gerne vil have lavet et eller andet, artrose hofter inden pt. skal hjem, så det pludselig bliver akut, så man kan ikke regne med det, fordi så er det akut, det er vores læge som skønner hvad er akut Som vi ser det, er der et problem i forhold til de akutte undersøgelser, idet anvendelse af begrebet akut også bruges, når en afdeling eller et ambulatorium har glemt at bestille en undersøgelse. Der er til gengæld ingen mulighed for markering af, at henvisningen gælder et lungekræftpakkeforløb. Ifølge systemadministratoren modtog Radiologisk afdeling, X sygehus i henvisninger til radiologiske undersøgelser. Informanterne på Radiologisk afdeling blev spurgt om det kun var læger som visiterede henvisningerne, eller om der var andre faggrupper? Overradiografen fortæller: Knogle og alle lungebilleder er sådan set uddelegeret til enten sekretærer eller de fotograferende kan visitere. Æhm alle lægekrævende undersøgelser, skal det være en læge der visiterer. Så kan det ske, at jeg en gang i mellem går ind og visiterer de lægekrævende undersøgelser, som jeg ved, jeg kan finde ud af Systemadministratoren udtalte omkring det at en undersøgelse skulle bookes: Ikke før den er visiteret. Når lægen har visiteret kan han prioritere med 10, 20 eller 30. Dem der booker, skulle helst ikke booke før den er visiteret. Der skulle helst blive visiteret et par gange om dagen. Det er vores opfattelse at den radiologiske afdeling på X sygehus, har nogle meget faste rutiner hvad angår såvel visitation som booking. Ifølge informanterne, har afdelingen ikke indført faste rutiner for at sikre, at patienter til udredning af lungekræft bliver røntgenfotograferet indenfor 48 timer. Den eneste mulighed for at få disse patienter hurtigt ind, er at de bliver henvist som akut fra henvisende instans. Vi kan konkludere, at når patienterne Sundhedsinformatikuddannelsen - SI 06 - Gr. 5: Aase Stegmann Hanne Kolind-Sørensen Lars Henrik Søfren 51 af 92

52 bliver henvist til den radiologiske afdeling, er det i oversigten i det elektroniske henvisningssystem ikke muligt at se, om der er tale om en patient til et lungepakkeforløb. Endvidere anvendes begrebet akut i forskellige, ikke ensartede, situationer. De radiologiske informanter kommer ikke selv ind på, at patienter til udredning for evt. lungekræft har brug for en speciel henvisningsvej, eventuelt som et alternativ til elektiv eller akut. Hovedproblematikken er således, at man ikke kan se forskel på mulige pakke-patienter og øvrige patienter. At man ikke kan se forskel på mulige pakke-patienter og øvrige patienter, mener vi er en teknologiproblemstilling. Denne problemstilling kan ses i en konstruktiv vurdering. Ud fra MedCom-standarden for beskedtypen billeddiagnostisk henvisning [32] fremgår det tydeligt, at afsender kun kan angive akut eller elektiv som henvisningsmåde. I bilag 4 ses eksempel på indholdet i den gode henvisning til billeddiagnostik. Der er ikke mulighed for at angive, at patienten skal indkaldes efter specielle regler. Det betyder, at modtageren skal åbne og gennemgå de kliniske oplysninger i hver enkelt henvisning, der modtages, hvilket efter vores opfattelse er en stor og tidskrævende arbejdsbyrde. En mulig løsning på problemstillingen kunne være en ændring af MedCom standarden for den billeddiagnostiske henvisning. Dette vil udelukkende kræve, at MedCom i samarbejde med klinikere redefinerer, hvordan standarden for disse henvisningstyper skal være. Dette kunne være gjort proaktivt, og i tæt samarbejde med brugerne. Det havde betydet, at de enkelte afdelinger ikke ville stå i denne uheldige situation. Behovet er affødt af de pakkeforløb, som Sundhedsstyrelsen har taget initiativ til. Et yderlige felt i henvisningen kan synes at være en lille detalje, men den kan have stor betydning i organisationen og stor påvirkning af arbejdsgangene. Det kan ses som en innovationsproces, hvor der skal tages højde for både teknik, viden, organisation og produkt, idet en påvirkning af et af elementerne, vil påvirke de øvrige. Vi har valgt ikke, at lave et løsningsforslag på denne problemstilling, da problemstillingen primært er relateret til den primære sektor, som ligger uden for projektets afgrænsning Indkaldelse til røntgen/ct-skanning af thorax De radiologiske informanter beretter samstemmende at det mest almindelige er, at alle patienter bliver indkaldt pr. brev. Lægesekretæren giver udtryk for, at patienterne af og til bliver indkaldt pr. telefon. Det sker en meget sjælden gang, hvis det viser sig altså vi har en tid dagen efter, så skal den jo ikke stå tom, så ringer man til dem. Sundhedsinformatikuddannelsen - SI 06 - Gr. 5: Aase Stegmann Hanne Kolind-Sørensen Lars Henrik Søfren 52 af 92

53 Blandt informanterne er der enighed om, at alle patienter bliver indkaldt til røntgen af thorax indenfor 10 dage. Hvis thoraxbilledet giver mistanke om kræftsygdom, får patienterne altid en hurtig tid til CT skanning, evt. en tid på en overbooking. Det forekommer, at patienterne får lavet CT skanning af thorax samme dag, som de får foretaget røntgen af thorax, hvis lungebillederne giver mistanke om lungekræft, og hvis der er ledige tider på CT skanneren. Lægesekretæren giver udtryk for, at det er undtagelsen at CT skanning foretages samme dag som røntgen af thorax, overlægen og overradiografen giver udtryk for at det sker ofte. Det sker så i enkelte tilfælde, hvis der er tid og der er nogen, der får set at det der thorax ikke er så godt, så sker det altså at vi laver en CT-scanning akut på patienten mens vedkommende er her. (lægesekretær) De patienter hvor vi opdager en cancer, prøver vi at lave en CT-skanning med det samme hvis vi ser noget der er suspekt. (Overlæge) Hvis pt. er der endnu så kan vi måske tage den med det samme og andre gange sender vi besked til pt. om at nu har vi fundet en tid til CT-skanning om tre dage eller lign. (Overradiograf) I interviewene er informanterne på den radiologiske afdeling enige om, at det er særdeles vanskeligt, at få fat i patienterne med kort varsel. Den undersøgte afdeling har ikke nødvendigvis adgang til patienternes telefonnumre. Det hænder, at patienterne har hemmelige telefonnumre og derfor ikke kan findes i KRAK eller på De Gule Sider. Lægesekretæren fortæller, at afdelingen satser på, at kunne kalde patienterne ind pr. brev fra den ene dag til den anden, men at Post Danmark ikke altid kan leve op til den forventning. Hvis patienterne indkaldes pr. brev tolker vi forløbet skal være således: 1. Patient hos egen læge, der sender en henvisning til røntgenafdelingen i EDIFACT. Denne EDIFACT kan ses i radiologisk afdeling med det samme. En EDIFACT er en elektronisk kommunikationsstandard, bl.a. en røntgenhenvisning som sendes fra egen læge til radiologisk afdeling på samme måde som en mail. 2. Henvisningen visiteres og bookes af en lægesekretær samme dag. Der skrives og afsendes indkaldelsesbrev samme dag dag 1. Patienten modtager indkaldelsen pr. brev dag 2 hvis brevet er sendt som A post. Hvis brevet sendes som B post går der mindst én dag mere. Patienten møder til undersøgelsen tidligst på dag 3, og så er de 48 timer allerede overskredet. Eftersom Post Danmark ikke altid kan nå at bringe post ud fra den ene dag til den anden, mener overradiografen, det er nødvendigt at have en medarbejder til at ringe til patienter- Sundhedsinformatikuddannelsen - SI 06 - Gr. 5: Aase Stegmann Hanne Kolind-Sørensen Lars Henrik Søfren 53 af 92

54 ne, hvis Radiologisk afdeling skal nå at få patienterne ind til undersøgelse indenfor de 48 timer. Informationsvejen bliver i virkeligheden til noget af det der kommer til at fylde meget. Du har ingen telefon nummer og mail. Telefonnummeret kan du være heldig at finde på Krak, men mail kan du ikke gøre noget ved. (Overlægen) Og det er sådan set vores største problem det er det praktiske i at få patienter ind. (Overradiograf) De tre informanter på radiologisk afdeling giver hver især udtryk for, at det ville være en god ide, at anvende alternative indkaldelsesmåder med henblik på at få patienterne indkaldt til røntgen af thorax. Lægesekretæren giver udtryk for, at hun godt kan forestille sig, at bruge andre indkaldelsesmåder, og hun mener, at næsten alle mennesker i dag har en mobiltelefon. Overlægen er til gengæld skeptisk overfor anvendelse af mail. På radiologisk afdeling havde der, på det tidspunkt vi besøgte afdelingen, i tre måneder været et forsøg i gang, hvor patienterne kunne gå direkte fra egen læge til røntgen af thorax på radiologisk afdeling i et åbent thorax-ambulatorium. To af vore informanter, overlægen og overradiografen, er enige om at ordningen er nem at håndtere, men at de praktiserende læger bruger ordningen for lidt. Overlægen fortæller, at der er blevet skrevet ud til de praktiserende læger i området, men der kommer kun 1-2 patienter om dagen for at benytte ordningen. Den radiologiske overlæge fortæller endvidere, at afdelingen stadig modtager yderligere 10 henvisninger til røntgen af thorax i RIS-systemet, og overlægen spørger sig selv, om de praktiserende læger ikke har forstået meningen med ordningen eller om de ikke er interesserede i den. Det tager 5 min. at tage et røntgenbillede og alle dem der kommer hos os, kan jo gå og har arme og to ben så det er såre nemt at håndtere. (Overlægen) I de fire interviews på radiologisk afdeling er der enighed om, at alle patienter som skal have foretaget røntgen af thorax, kan deles i to grupper; de patienter som bliver undersøgt via åbent thorax ambulatorium, og de patienter som indkaldes til undersøgelsen på traditionel vis. For patienter som kommer via åbent thorax ambulatorium er der ingen problemer med at få udført undersøgelsen hurtigt. Undersøgelsen laves samme dag egen læge har en begrundet mistanke om kræft. For den gruppe der indkaldes, er det meget mere problematisk at få udført undersøgelsen hurtigt. I følge syvpunktsplanen skal udredningen og dermed røntgen af thorax udføres senest dag to fra egen læge har en begrundet mistanke om kræft. På radiologisk afdeling udføres røntgen af thorax indenfor to uger, og patienterne kaldes som oftest ind pr brev. Sundhedsinformatikuddannelsen - SI 06 - Gr. 5: Aase Stegmann Hanne Kolind-Sørensen Lars Henrik Søfren 54 af 92

55 Det er ikke muligt, at kalde patienterne ind pr. brev så hurtigt, at 48 timers anbefalingen overholdes, og det er ofte problematisk at ringe til patienterne idet de kan være vanskelige at træffe. Der mangler desuden ofte telefonnumre på patienterne. De vanskeligheder der er med at få fat i patienterne anses for at være de største problemer. Kapaciteten i afdelingen er efter vores informanters udsagn på radiologisk afdeling ikke det største problem. Den radiologiske afdeling kan planlægge sig ud af det, hvis de skal. Der er enighed om, at det ville være optimalt, hvis der fandtes en anden måde, hvorpå man kan få fat i patienterne, mail, SMS eller mobiltelefon. Vore radiologiske informanter udtaler, at de patienter som har brug for det, får foretaget CT-skanning af thorax meget hurtigt, dvs. med 0 til 3 dages ventetid. I følge Sundhedsstyrelsen må der maksimalt gå 2 dage, fra der foreligger et røntgen af thorax, der giver mistanke om lungekræft, til patienterne bliver CT-skannet. I lungekræftpakken fra Sundhedsstyrelsen er der angivet en lang række handlinger der skal udføres efter hinanden, når man har en patient hvor der er en begrundet mistanke om kræft: Formålet med pakkeforløb er at tilbyde patienterne optimal udredning og behandling for at forkorte forløbet og derigennem forbedre prognosen, bedre livskvaliteten og mindske utrygheden ved ventetid uden kendt årsag. Pakkeforløbene baseres på de til enhver tid senest opdaterede kliniske retningslinjer. Med udgangspunkt heri udarbejdes for hver enkelt kræftform nationale sundhedsfaglige elementer til anvendelse i pakkeforløb. Derfor må man antage, at de handlinger som er beskrevet i Sundhedsstyrelsens vejledning anses for at være de mest hensigtsmæssige for patienternes udredningsforløb. Vi kan konstatere, at Sundhedsstyrelsen anbefaler tiltag, som ikke er mulige at omsætte til praksis, uden at man skal ændre arbejdsgange i de radiologiske afdelinger eller foretage systemtilpasninger. Fra politisk side bliver der givet mange løfter til befolkningen. Disse løfter bliver efter vores mening ofte givet uden at der er tænkt over, hvordan det i praksis kan lade sig udføre. Hvordan vil disse løfter influere på arbejdsgange, organisation, infrastruktur og systemer? Alle informanter udtaler, at de gerne vil bruge andre kommunikationsværktøjer som f. eks , mobil og SMS, men også her må vi konstatere, at afdelingen ikke er gået i gang med at udvikle disse nye måder at indkalde patienterne på. Sundhedsinformatikuddannelsen - SI 06 - Gr. 5: Aase Stegmann Hanne Kolind-Sørensen Lars Henrik Søfren 55 af 92

56 Vi konkluderer, at der er mange problemer forbundet med traditionel indkaldelse. Indkaldelsesbrevene kan ikke nå ud til patienterne, hvorfor afdelingen ikke kan påbegynde udredning indenfor 48 timer. Hvis man i stedet prøver at indkalde patienterne pr. telefon lader det sig ikke altid gøre, idet der ofte mangler telefonnumre på patienterne eller patienterne er svære at træffe. RIS-systemet giver ikke mulighed for at sende sms-beskeder eller . Til gengæld er det enkelt og uproblematisk for den undersøgte radiologiske afdeling, at patienterne undersøges via åbent thorax ambulatorium. Alle informanter på den undersøgte radiologiske afdeling ser positivt på, at finde en alternativ indkaldelsesmåde. Problemstillingen med at få patienter indkaldt er af teknisk og organisatorisk art. Hvis indkaldelsesmåden skal ændres på den undersøgte radiologiske afdeling, er der nogle tekniske problemer som skal løses, men der vil også i høj grad være påvirkning af organisation og arbejdsgange. Vi mener, det i denne sammenhæng vil være relevant at arbejde ud fra tankegangen i innovationsprocessen. Igen må der tages højde for de fire elementer teknik, viden, organisation og produkt. Hvis man på radiologisk afdeling indfører patientindkaldelser via SMS/ så vil lægesekretærfunktion ændres, idet hun ikke længere skal skrive indkaldelsesbreve, men i stedet kontrollere SMS/ kvitteringer. Det betyder ændringer i lægesekretærens arbejdsområde Radiologiske beskrivelser På det udarbejdede flowchart over udredningen på den undersøgte radiologiske afdeling, har vi markeret handoffs ved de radiologiske beskrivelser. Der er handoffs, dels efter selve røntgenoptagelsen er gennemført og til den er vurderet, og dels fra undersøgelsen er dikteret til røntgenbeskrivelsen foreligger elektronisk indskrevet i systemet. Problemet med at få udarbejdet røntgen- og CT-skanningsbeskrivelser hænger bl.a. sammen med vakancer i lægegruppen. Ifølge overlægen er der fire læger, hvor der skulle være ni. Overlægen kommer ind på muligheden for, at de fotograferende kan vurdere thoraxbillederne. Overlægen sagde: Og der har vi et problem. Fordi det bedste ville jo være, at der sad en røntgen læge og kiggede på ethvert røntgen af thoraxbillede. Det er vi for få folk til eller ja arbejdsgangen og tidspunktet derfor er dem der fotograferer informeret om, anmodet om, omhyggeligt at kigge på røntgenbilleder og se Sundhedsinformatikuddannelsen - SI 06 - Gr. 5: Aase Stegmann Hanne Kolind-Sørensen Lars Henrik Søfren 56 af 92

57 Vi opfatter overlægens udtalelser, som at man er meget afhængig af radiografernes evne til at kunne vurdere thoraxbilleder, herunder om billederne giver mistanke om lungekræftsygdom. Overlægen nævner dog, at det ikke er alle radiografer, der kan vurdere thoraxbillederne. Såfremt radiograferne finder mistanke om kræft, skal de tilkalde en læge, som kan vurdere, om der skal laves en CT-skanning med det samme eller om patienten kan sendes hjem. Det er vores opfattelse, at der ifølge den radiologiske overlæge er perioder, hvor den manglende umiddelbare vurdering af røntgenoptagelser er et udtryk for mangel på personaleressourcer. Overlægen kom også med forslag til, hvorledes sundhedsinformatikken kan bruges til at få de radiologiske beskrivelser hurtigere igennem, såfremt der er et positivt fund på et røntgen af thorax: Det andet jo sundhedsinformatikken kunne hjælpe i form af hvis vi nu tager udgangspunkt i lungemedicinsk afdeling..de vil selv styre det der (om supplerende CT-skanning:) vi har svært ved at nå at beskrive den, så kunne der jo også være en automatik i, at det lå hos lungemedicinerne, som kunne beskrive den eller få den beskrevet i deres eget system. Det er noget teleradiologi, som skulle kunne lade sig gøre. Det er vores vurdering, at det centrale problem ved manglende vurdering og beskrivelse af undersøgelser skyldes personalemangel. Problemet vil delvis kunne løses ved, at uddelegere vurderingsopgaven til radiografer, men overlægen peger også på andre løsninger, f.eks. at lægge det op til den lungemedicinske afdeling selv af vurdere optagelserne ved hjælp af teleradiologi. Andre afdelinger i Danmark har tilsvarende problemer, og på f.eks. Vejle Sygehus har man i stigende omfang flyttet beskriveopgaven af billeder til radiografgruppen. Når røntgenbilledet er vurderet, skal beskrivelsen dikteres, og efterfølgende skrives af en lægesekretær. Denne del af forløbet rummer ligeledes handoffs, og der blev spurgt nærmere hertil. Systemadministratoren blev spurgt om det i RIS-systemet var muligt at se, om en røntgenundersøgelse var vurderet og dikteret, og om røntgenbeskrivelsen var skrevet: De kan hele tiden følge med oppe på afdelingen, hvor langt den er i systemet og nu er der en kladde og nu er den dikteret eller.. De er faktisk bedre stillet end dem der ude (red.: læger på afdelingerne), som ender med at få en beskrivelse når den er helt færdig. Vi spurgte til, om det var muligt i RIS-systemet, at kunne angive en markering, hvoraf det fremgår, at der er et røntgenbillede eller et røntgendiktat, der indeholder mistanke om en alvorlig lidelse, f.eks. kræft, men dette er i følge lægesekretæren ikke muligt. Sundhedsinformatikuddannelsen - SI 06 - Gr. 5: Aase Stegmann Hanne Kolind-Sørensen Lars Henrik Søfren 57 af 92

58 Der er en generel prioritering af det, der skal skrives, hvor lægesekretærerne først tager mamma-undersøgelser, dernæst thorax-undersøgelserne og derefter CT erne. Det er interessant hvor lang tid, der går før et diktat af en beskrivelse bliver skrevet i systemet. Lægesekretæren sagde herom: Ikke længere end fra dag til dag, vil jeg sige - Det er yderst sjældent i hvert fald, at der går mere end en dag - det er det - Lige pt. er de ikke ret gamle lige nu er vi med så vi faktisk skriver for i dag Overlægen bekræfter dette, og fortæller at læger på den undersøgte radiologiske afdeling ofte sidder om eftermiddagen, til tider om aftenen og dikterer, så røntgenbeskrivelserne ligger klar om morgenen, og derefter bliver skrevet i løbet af et par timer. Overlægen kan godt se en mening med, at have en markør til alvorlige situationer, især hvis der er mange, de skal have overblik over. Når en beskrivelse er dikteret, skal den efterfølgende indskrives af en lægesekretær. En anden mulighed kunne dog være anvendelse af talegenkendelse. Vi spurgte den radiologiske overlæge om afdelingen anvender talegenkendelse, men det gør afdelingen ikke. Tanken har strejfet dem, og overlægen refererer til andre sygehuse, hvor det er implementeret. Tilsyneladende har det været et spørgsmål om økonomi, selvom afdelingen har haft råd til at betale for det. Overlægen opfatter talegenkendelse som såre hensigtsmæssigt. Når en undersøgelse er beskrevet og indskrevet, skal den verificeres af en anden læge, hvilket kan give yderligere forsinkelse. Om dette sagde lægesekretæren: Men der er jo så også altid to læger, der kikker på de billeder det ved jeg ikke om jeg har været inde på altså der er en, der ser dem, og så skriver de dem, og så bliver de ikke godkendt af den, der har skrevet dem. Det er en anden læge, som (..), og det burde jo være en ekstra sikkerhed for patienten. Igen mangler en markering i RIS-systemet for røntgenundersøgelse, hvor diagnosen er observation for kræftlidelse. Den godkendende overlæge har ingen chance for at se hvilke beskrivelser, han bør tage sig af først. Vi konkluderer, at der er flere handoffs i forbindelse med radiologiske beskrivelser på den undersøgte radiologiske afdeling. Når et røntgenbillede er taget, skal det som udgangspunkt vurderes af en radiolog. RIS-systemet viser når røntgenundersøgelsen er afsluttet og klar til beskrivelse. På grund af mangel på radiologer, kan der i perioder gå op til en uge, inden et billede bliver vurderet. Såfremt en radiolog finder mistanke om f.eks. en Sundhedsinformatikuddannelsen - SI 06 - Gr. 5: Aase Stegmann Hanne Kolind-Sørensen Lars Henrik Søfren 58 af 92

59 tumor, skal der gives manuelt besked til lægesekretæren om, at dette er en hastebeskrivelse. Lægesekretæren kan ikke se i systemet, om et diktat er hastende kun at beskrivelsen er klar til at blive skrevet. Her er der igen en handoffs. Og når beskrivelsen er skrevet, kan det ses i RIS-systemet, at lægen skal godkende den skrevne røntgenbeskrivelse, men igen uden markering af evt. alvorlig eller akut situation, og igen en handoffs, idet endelig frigivelse af en beskrivelse må afvente, at en læge har tid til at godkende. Hovedproblemstillingen i ovenstående er at RIS systemet ikke giver brugerne oplysninger om patienter og undersøgelser der kræver særlig opmærksomhed. Problemstillingen aktualiseres af at der ikke er tilstrækkeligt med radiologer, hvorfor det er vigtigt at denne kan arbejde med de mest hastende beskrivelser og godkendelser først - det er kun muligt for radiologen at tage listen fra en ende af. Dette gør at eventuelle patienter med kræftmistanke vil kunne komme til at vente uforholdsvis længe på beskrivelse og godkendelse. Ved analyse af problemstillingen med de radiologiske beskrivelser, kan der med fordel anvendes en reaktiv konsekvensvurdering, der er orienteret mod ændringer i eksisterende systemer. Afdelingens nuværende RIS system understøtter til en vis grad de arbejdsgange, der er på afdelingen, men indførelse af pakkeforløb som ny model for undersøgelsesrutiner, understøtter RIS systemet ikke. De manglende muligheder i RIS systemet for at sætte markeringer, ved specielle undersøgelser/patienter har stor indflydelse andre steder i organisationen. I forhold til manglende mulighed for at markere f.eks. observation for kræftlidelse, må vurderingen være, at der kan være beskrivelser, der smutter, og først skrives så sent, at det ikke er muligt at leve op til handlingsplan og lungekræftpakke. En løsning af problemet vil starte i innovationsfasen, idet der skal, om ikke ny, så en tilrettet teknologi til at understøtte prioriterede og uhindrede beskrivelsesforløb. Det er ikke kun tekniske ændringer, der skal ses på, men også ændringer i arbejdsgange og organisation for at udnytte de nye tekniske muligheder optimalt. Der er således også sociotekniske aspekter Der er i denne situation en tæt sammenhæng mellem teknologi og menneskelig elementer. Uanset hvordan f.eks. lægen gøres systemmæssigt opmærksom på, at der er et billede, der skal vurderes og en beskrivelse der skal dikteres, eller hvordan en lægesekretær bliver gjort opmærksom på, at der er en haste-beskrivelse, så kræver det menneskelig handling at sikre, at det også bliver udført som en hastesag. Og skal dette kunne gennemføres, skal der i henhold til Nøhr og Bernstein være sociale bærer af teknologien, for at det skal lykkedes at få anvendt ny funktionalitet. Design af løsningsmuligheder for denne del af forløbet er beskrevet i afsnit 9.2. Sundhedsinformatikuddannelsen - SI 06 - Gr. 5: Aase Stegmann Hanne Kolind-Sørensen Lars Henrik Søfren 59 af 92

60 8.1.4 Henvisning til lungemedicinsk afdeling Når lægerne på den undersøgte radiologiske afdeling på X-sygehus finder indikation for henvisning til lungemedicinsk afdeling på Y-sygehus på baggrund af en CT-scanning af thorax, foretages viderehenvisningen ved at beskrivelsen af CT-skanningsundersøgelsen faxes til Lungemedicinsk afdeling på Y sygehus. Lægesekretæren fortæller, at når CT-skanningsbeskrivelsen først er skrevet i RISsystemet, printes den ud og anvendes som henvisning til den lungemedicinske afdeling, hvortil der faxes. Den radiologiske lægesekretær oplyser, at hun er opmærksom på, at det er det rigtige nummer hun faxer til. Lægesekretæren siger, at hun ikke kontrollerer om henvisningen er registreret på Lungemedicinsk afdeling på Y sygehus. Samtidig sendes samme CT-skanningsbeskrivelse ifølge lægesekretæren til egen læge via EDIFACT. Lægesekretæren mener ikke, at den Radiologiske afdeling har fået tilbagemeldinger fra praktiserende læger angående patienter der ikke har været viderehenvist til lungemedicinsk afdeling. I forbindelse med sikring af, at patienterne bliver henvist det rigtige sted hen, arbejder den radiologiske afdeling efter devisen: Intet nyt er godt nyt. Lægesekretæren giver udtryk for, at hun ikke altid føler sig helt tryg ved at de telefaxer hun sender, ender det rigtige sted. Ja, og det skal man jo være det skal jo ikke ligge hos en bager et eller andet sted Vi tolker lægesekretærens svar, som at der kontrolleres for fax-kvittering (faxen er gået igennem), men at der ingen kontrol er af, at faxen med beskrivelserne rent faktisk er modtaget på den lungemedicinske afdeling. Overlægen udtrykker det således: når vi så har lavet CT-skanninger, så faxer vi det gud døde mig, men så faxer vi det så til lungemedicinsk afd. Overlægen uddyber, at det er CT-skanningsbeskrivelsen som bruges som henvisning. Denne indeholder den oprindelige henvisningstekst på røntgen af thorax fra den henvisende instans samt beskrivelse af den foretagne CT-skanning. Via vores kliniske erfaring ved vi, at telefaxen er blevet brugt i sygehusvæsenet i mange år. Alternativet har været at bestille undersøgelser og behandlinger pr. telefon og så eftersende henvisning og journal pr. intern post. Faxen er nem at bruge, men der er visse problemer forbundet med anvendelsen af den. I sygehusvæsenet må der ikke sende personfølsomme data via , men tilsyneladende må de gerne sendes pr. telefax. Vi har i vores arbejdsliv været på mange afdelinger, hvor det har været fuldt ud accepteret, at en telefax blev benyttet til at sende personfølsomme data. Sundhedsinformatikuddannelsen - SI 06 - Gr. 5: Aase Stegmann Hanne Kolind-Sørensen Lars Henrik Søfren 60 af 92

61 Vi tolker af ovenstående, at håndtering af henvisning til lungemedicinsk afdeling, er et tydeligt eksempel på en handoff henvisningen befinder sig i princippet i ingen-mandsland fra det øjeblik lægesekretæren på radiologisk afdeling har afsendt faxen, til den modtagende lægesekretær på lungemedicinsk afdeling. Lægesekretæren på den radiologiske afdeling fortæller, at det er patientens egen læge, der informerer patienten om, at vedkommende skal til undersøgelse hos lungemedicinerne på baggrund af det svar radiologisk afdeling har sendt til egen læge via EDIFACT. Vi mener, at der her er en handoff i forhold til patienten, idet der ikke er sikkerhed for, at egen læge bliver opmærksom på den modtagne beskrivelse, og sikrer at få informeret patienten om fundet ved den opfølgende CT-skanning. Ifølge lægesekretæren på lungemedicinsk afdeling på Y sygehus, sker oprettelse i PASsystemet ikke på radiologisk afdeling, men først når lungemedicinsk afdeling på Y Sygehus har modtaget beskrivelsen på fax denne betragtes som en henvisning, og erstatter således en henvisning fra egen læge. Overlægen på radiologisk afdeling X sygehus fortæller, at lungemedicinsk afdeling på Y sygehus har adgang til det samme PACS-system som den undersøgte radiologiske afdeling på X sygehus anvender. Den lungemedicinske afdeling skal kende patientens cpr. nr. for at se patientens billeder og beskrivelser. Overradiografen nævner, at den lungemedicinske afdeling på Y sygehus tager udgangspunkt i undersøgelsen fra den radiologiske afdeling, og altså ikke foranstalter ny CT-skanning. Lungemedicinerne står for indkaldelse og det videre forløb, når patienten først er henvist dertil. Overradiografen bekræfter, at henvisningsoplysninger fra egen læge indgår i den beskrivelse, der medsendes, men har patienten oplyst om supplerende symptomer, f.eks. blodigt opkast, kan dette tilføjes, så det fremgår af den beskrivelse, som den lungemedicinske afdeling modtager. Men lægerne på den radiologiske afdeling laver ikke nogen egentlig klinisk vurdering af patienten. Overlægen på den lungemedicinske afdeling refererer til en gammel amtslig aftale mellem lungemedicinerne, radiologerne og praksis, der går ud på, at hvis der ved røntgenundersøgelse af lungerne påvises mistanke om lungekræft, viderehenviser den pågældende radiologiske afdeling umiddelbart røntgenbeskrivelsen til det lungemedicinske ambulatorium/dagafsnit med kopi til egen læge. Der sker daglig visitation af disse henvisninger ved en lungemedicinsk speciallæge. Sundhedsinformatikuddannelsen - SI 06 - Gr. 5: Aase Stegmann Hanne Kolind-Sørensen Lars Henrik Søfren 61 af 92

62 Vi kan konstatere, at radiologisk afdeling på X sygehus altid foretager en CT-skanning af thorax før der viderehenvises til lungemedicinsk afdeling på Y sygehus. Beskrivelsen af CT-skanningen (som indeholder den oprindelige henvisningstekst på thorax), anvendes som henvisning til den lungemedicinske afdeling. Overlægen nævner, at i forhold til lungekræftpakken, så vil den lungemedicinske afdeling gerne selv styre forløbet, og det betyder at indgangen til lungepakken kan komme til at ligge flere steder. Det at indgangen til lungepakken kan være flere steder, kan være problematisk fordi det så kan være svært at definere hvem der har ejerskab over patientens forløb. Systemadministratoren fortæller, at det ikke er muligt at overføre f.eks. en henvisning mellem RIS-systemet og PAS-systemet grundet manglende systemintegration. Den manglende systemintegration mellem PAS-systemet og RIS/PACS-systemet betyder efter vores mening, at mange af de samme (redundante) data må genindtastes i PASsystemet. Der opstår endvidere mange handoffs når der er manglende systemintegration jf. afsnit Videre udredning på lungemedicinsk afdeling Når den lungemedicinske afdeling på Y sygehus har modtaget en henvisning i form af en faxet beskrivelse fra den radiologiske afdeling, sker der ifølge lægesekretæren og lægen på den adspurgte lungemedicinske afdeling en daglig visitation, dvs. henvisningen kan maksimalt ligge til næste hverdag. Det er ikke alle radiologiske afdelinger, der sender patienter til den lungemedicinske afdeling, som selv har foranstaltet en CT-skanning, hvorfor dette som regel bliver den første undersøgelse, som lungemedicinsk afdeling iværksætter. Der er ifølge lægesekretæren på lungemedicinsk afdeling Y Sygehus etableret reserverede CT-skanningstider på den tilhørende radiologisk afdeling Y sygehus, som anvendes hertil, og der er mulighed for at afdelingen selv kan booke direkte i RIS-systemet på disse reserverede tider. Når svar på CT-skanning foreligger, tages der ifølge overlægen på lungemedicinsk afdeling Y sygehus stilling til det videre udredningsforløb, som kan indeholde invasive undersøgelser, supplerende radiologiske og klinisk fysiologiske undersøgelser. Hele dette forløb styres af Lungemedicinsk afd. Vi har valgt ikke at beskæftige os yderligere med udredningen i lungemedicinsk afdelings regi jævnfør projektets afgrænsning, som omtalt i afsnit 4.4. Sundhedsinformatikuddannelsen - SI 06 - Gr. 5: Aase Stegmann Hanne Kolind-Sørensen Lars Henrik Søfren 62 af 92

63 Vi kan konkludere at der forekommer handoff når radiologisk afdeling på X sygehus sender en henvisning til lungemedicinsk afdeling på Y sygehus. Der forekommer også en handoff i forhold til information af patienten om det mulige kræft fund og dermed viderehenvisning til lungemedicinsk afdeling. Der er ingen systemintegration mellem det anvendte PAS-system i regionen, hvor den undersøgte radiologiske afdeling ligger og det RIS/PACS system som den radiologiske afdeling anvender. Vi kan endvidere konkludere, at den radiologiske afdeling udfører mere nemlig en CTskanning end der oprindeligt er aftalt i en gammel amtslig aftale De opstillede punkter som er blevet afdækket i analysen er af teknisk, organisatorisk og kulturel karakter. Arbejdspraksis opfattes i en socioteknisk tilgang som et netværk af mennesker, værktøjer, arbejdsrutiner og dokumenter, der er konstituerede elementer. Arbejdsprocesser ændres, hvis man fjerner et af de konstituerede elementer. På samme måde vil funktionerne som personalet har, ændre sig, hvis omgivelserne ændrer sig. Hvis man tager udgangspunkt i den sociotekniske tilgang, er det kompliceret at ændre arbejdsgange. Vi ved jo fra Marc Berg og Christian Nøhr, at hvis man ændrer et sted i organisationen, vil det få indflydelse flere andre steder. Det kan være meget vanskeligt som enkeltperson i en afdeling at tage initiativ til at ændre på ting. De ændringer man laver, hvor forplanter de sig hen? Lægesekretæren accepterer, at hun ikke får en positiv bekræftelse på modtagelse af faxen fra den lungemedicinske afdeling. Hun har som enkeltperson og medarbejder kun en mulighed: at sige til sin daglige leder, at hun mener det er usikkert at anvende fax når man ikke får bekræftelse eller på anden måde har sikkerhed for, at den er nået rigtigt frem. Så er det den daglige leders mulighed at gå videre i hierarkiet med løsningsforslag. I afsnittet om sundhedsarbejdets natur er det beskrevet, at sundhedsarbejde er karakteriseret af, at man indenfor faggrupperne kan afløse hinanden umiddelbart. Dette kræver som udgangspunkt, at medarbejderne ved, hvordan opgaver skal løses og løser dem på samme måde. Hvis der sker afvigelser fra rutinerne, og det gør der jo meget ofte, skal medarbejderne reagere nogenlunde ens. Dermed kan lægesekretæren som den eneste i sekretærgruppen ikke holde op med at bruge fax og så begynde at sende henvisningssedler og journaler i journalkuverter, det ender som anarki. Sundhedsinformatikuddannelsen - SI 06 - Gr. 5: Aase Stegmann Hanne Kolind-Sørensen Lars Henrik Søfren 63 af 92

64 Som Marc Berg skriver om arbejdsgangsanalyser: Arbejdsgangsanalyser skal fokusere på kollektive arbejdsprocesser. Beslutninger om fundamentale ændringer som f.eks. skift fra anvendelse af fax til systemfunktionalitet, skal træffes på højt niveau. En oplagt løsning af problemstillinger er en etablering af en systemintegration eller anden funktionalitet (EDI), der sikrer elektronisk overførsel af henvisning fra RIS til PAS-system. Dette arbejdes der allerede på. Vi har valgt ikke at lave specificeret løsningsdesign på denne problemløsning. 8.2 Sammenligning af flowcharts I afsnit 7.3 præsenterede vi dels et flow/aktivitetsdiagram med udgangspunkt i Lungekræftpakken et såkaldt idealforløb (diagram 1), dels flow/aktivitetsdiagram for det udredningsforløbet på den konkrete radiologiske afdeling (diagram 2). Med udgangspunkt i analysen, vil vi beskrive ligheder og forskelle i de to forløb. Diagrammerne er udarbejdet på to forskellige grundlag. Diagram 1 er udarbejdet med udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens vejledninger til pakkeforløb for lungekræftpatienter, og der er anvendt semantik herfra. Der er som en ekstra ting indføjet de tidsrammer, som Sundhedsstyrelsen anbefaler. Dette er ikke indeholdt i UML-diagram-metoden, men vi har fundet det relevant, at medtage denne information på diagrammet. Diagram 2 er udarbejdet ud fra kendskab til den konkrete arbejdsgang, og dette er verificeret under interviews og tilrettet herefter. Sammenligning: Diagram 2 forholder sig til det helt konkrete forløb, og er derfor også mere detaljeret, end diagram 1, der kan betragtes som et rammeforløb, der kan (skal) anvendes på alle sygehuse. Da der er store variationer i de tidsmæssige forløb på den radiologiske afdeling, og da dette heller ikke er kvantitativt undersøgt i projektet, er der ikke medtaget tidsforløb på diagrammet fra den radiologiske afdeling. Sundhedsstyrelsen forholder sig ikke i detaljer til forløbet fra egen læge henviser til røntgen af thorax, og til dette er taget. Faktisk starter pakkeforløbet først, når CT-skanningen, som udtryk for start på hospitalsudredningen, foretages. I diagrammet fra den radiologiske afdeling ses det, at der er mulighed for at få taget røntgen af thorax i åben thorax ambulatorium dette genfindes ikke i diagram 1. Sundhedsinformatikuddannelsen - SI 06 - Gr. 5: Aase Stegmann Hanne Kolind-Sørensen Lars Henrik Søfren 64 af 92

65 Sundhedsstyrelsen forudsætter, at radiologisk afdeling henviser til lungemedicinsk afdeling på baggrund af fund på røntgen af thorax. Det er så den lungemedicinske afdeling, der initierer CT-skanning og øvrig udredning. På radiologisk afdeling vælger man som regel, at indkalde patienten til CT-skanning, hvis der er mistanke om kræftsygdom efter der er foretaget røntgen af thorax i nogle tilfælde bliver patienten CT-skannet samme dag. Denne forskel fremgår af diagrammerne. Det betyder, at radiologisk afdeling som hovedregel først henviser til lungemedicinsk afdeling, når der foreligger svar på CT-skanning, og denne giver mistanke om lungekræft. Ud fra diagrammerne er det ikke muligt at se, hvad der er mest hensigtsmæssigt eller hurtigst, blot at forløbene er forskellige afhængig af hvilken arbejdsgang der benyttes. Dermed er sundhedsinformatikkens rolle i understøttelsen også forskellig. Sundhedsstyrelsens vejledning i diagram 1 er forholdsvis overordnet, og rummer det samlede udrednings- og behandlingsforløb. Især er der ikke fokus på de aktiviteter, og dermed den tid, der går fra egen læge henviser til svar på røntgen af thorax foreligger. Disse aktiviteter er afspejlet i diagrammet fra den radiologiske afdeling. 8.3 Diskussion af analyse og flowcharts I foregående afsnit fremgår det, at Sundhedsstyrelsen ikke forholder sig til hvad der sker med patienten før der er foretaget en CT-skanning af thorax. Med vores analyse in mente fremgår det tydeligt at der er mange problemer, der skal overstås førend en patient kan få foretaget en CT-skanning. Vi er uforstående overfor at Sundhedsstyrelsen i forhold til lungekræftpakkeforløbet ikke beskæftiger sig med den første del af et udredningsforløb. Vi mener med baggrund i vores analyse, at der er problemstillinger, som burde have været inddraget i et pakkeforløb, idet 48 timers reglen kun kan overholdes såfremt der benyttes en åben ambulatoriefunktion for røntgen af thorax, som det er sket på Vejle Sygehus og på radiologiske afdeling på X-sygehus. Forskellige beskrivelser af hvornår de 48 timer er gældende, er i sig selv også problematisk. Som det fremgår af vores analyse mener vore informanter at sundhedsinformatikken kan anvendes til indkaldelse af patienter. Som Marc Berg skriver i socioteknisk tilgang, skal brugerne inddrages og det burde radiologisk afdeling have været. Sundhedsinformatikuddannelsen - SI 06 - Gr. 5: Aase Stegmann Hanne Kolind-Sørensen Lars Henrik Søfren 65 af 92

66 Problematikken med manglende beskrivelser kommer Sundhedsstyrelsen ikke ind på. Det er en kendt problematik som beskrevet i afsnit at der er personalemangel i flere faggrupper og at det kan berøre et patientforløb. I vores analyse fremgår det at vores dataindsamlingssted selv har et forslag til, hvorledes en sådan problemstilling kan løses man kan dog stille spørgsmålstegn ved, om det er på en lokal radiologisk afdeling, at en sådan løsning skal laves? Som Erik Juhl kommer ind på i sin afrapportering er en lang række områder modne til implementering af telemedicinske løsninger og især det billeddiagnostiske område er parat. Teleradiologi er ikke nævnt i nogle af de konkrete planer der står noget om scannerkapacitet mv. altså igen problemstillinger som vedrører CT-skanninger. Listen over problemer er lang i vores analyse. Den indeholder problemer af teknisk, organisatorisk og kulturel karakter. Disse problemer kan man ikke læse ud af et flowchart. I syvpunktsplanen i afsnit fremgår det dog at disse problemstillinger er under behandling. Det er også den radiologiske afdelings arbejdsgiver i form af Danske Regioner som har udarbejdet syvpunktsplanen. 8.4 Diskussion af metode I dette afsnit vil vi kort diskutere den metode, som vi har benyttet os af i dette projekt. Diskussion: Der er tre begreber, som Kvale benytter sig af og det er treenigheden af generaliserbarhed, reliabilitet og validitet [21, side 225]. Disse begreber har opnået status som videnskabelige i den moderne samfundsvidenskab. De tre begreber kan uddybes på følgende måde: Generaliserbarhed at opfatte resultaterne som udtryk for et generelt fænomen. Reliabilitet at kunne stole på de tolkninger/resultater man får. Validitet undersøges det, man egentlig havde til hensigt at undersøge. Generaliserbarhed Vi vidste fra starten, at vi ikke kunne generalisere ud fra vores interviews, idet populationen har været for lille. Vi valgte en afdeling, hvor en af os arbejder, og dette mener vi der kan være både fordele og ulemper ved. Der er forskel på radiologiske afdelinger og dette anser vi for tydeliggjort allerede i vores indledning, hvor der tages eksempler fra Århus og Vejle. Vi ville ikke se på nogle af disse afdelinger, da vi mente at deres arbejdsgang var Sundhedsinformatikuddannelsen - SI 06 - Gr. 5: Aase Stegmann Hanne Kolind-Sørensen Lars Henrik Søfren 66 af 92

67 belyst. Vi ville se på en anden afdeling. Vi vil dog bruge de interviews, som vi har analyseret, til at trække nogle tendenser. Reliabilitet Det andet begreb reliabilitet kan vi stole på vores undersøgelser? Vores opfattelse er, at informanterne har udtalt sig i overensstemmelse med, hvorledes de opfatter arbejdsgangene på radiologisk afdeling, samt hvorledes de benytter sig af deres RIS/PACS system. Vi har efterfølgende udvalgt og tolket på informanternes udsagn. Det gruppemedlem som er ansat på afdelingen har tilstræbt at tilsidesætte sin egen forforståelse af afdelingen. Vi er klar over, at dette ikke er absolut muligt. Validitet Når vi kommer til det tredje begreb, validiteten, kan vi ikke sige noget endegyldigt. Vores formål med projektet var at få en klarhed over, hvorfor der er forskel på hvor lang tid et udredningsforløb for lungekræftpatienter tager, for derved at påpege forhold, der kan ændres på. Vi mener at vi kan se nogle tendenser, men om der er dybereliggende årsager ved vi af gode grunde ikke. Gruppen er af den opfattelse, at Radiologisk afdeling har fortalt hvorledes de gør i forbindelse med udredningen af lungekræftpatienter sammenholdt med hvorledes Sundhedsstyrelsen anbefaler at det skal foregå. Vores valg af teoriramme med den sociotekniske tilgang og teknologimodellen, falder godt i tråd med vores valg af metode. Marc Berg foretrækker at benytte den kvalitative undersøgelsesmetode, da det er med til at skabe indsigt i arbejdets natur. Vi har ikke foretaget observationsundersøgelse, men her er det en force, at en fra gruppen er ansat på afdelingen, således at vi har fået dybere indsigt i afdelingens arbejde. 9 Design af løsningsmuligheder På baggrund af analysen, har vi valgt at se nærmere på to udvalgte problemområder, hvor der i forhold til vores problemformulering kan sikres bedre understøttelse af udredningsforløbet ved anvendelse af sundhedsinformatiske og IT-teknologiske elementer. De to fokusområder er: Indkaldelse til røntgenundersøgelse Udarbejdelse af beskrivelse af røntgenbilleder Sundhedsinformatikuddannelsen - SI 06 - Gr. 5: Aase Stegmann Hanne Kolind-Sørensen Lars Henrik Søfren 67 af 92

68 Udgangspunktet er foregående analyseafsnit, hvor vi har beskrevet de konkrete problemstillinger i de to fokusområder, herunder hvor der er handoffs. Med udgangspunkt i teknologimodellen, viser en konstruktiv vurdering, at der er brug for nytænkning for en fremtidig funktion for at se på en optimal sundhedsinformatisk understøttelse af forløbene. Der er ikke tilstrækkelige muligheder inden for det eksisterende systems rammer. Det kræver altså, at vi starter med innovationsfasen, for der igennem at få udviklet det rigtige værktøj, evt. i en iterativ proces. Hvis vi antager, at vi repræsenterer brugerne af systemet, vil det være nødvendigt at tage udgangspunkt i de konkrete opgaver, der skal understøttes. Dette kan gøres på flere måder, hvor vi finder anvendelse af use cases som det mest optimale i denne situation. Use cases er i denne sammenhæng første aktivitet, når et nyt system eller ny funktionalitet skal beskrives, idet det primært fokuserer på aktøren og de arbejdsopgaver aktøren skal understøttes i at få løst. Det er således uden hensyn til systemer, herunder muligheder eller begrænsninger i systemer, men alene et udtryk for hvordan ideal-situationen vil være for aktøren. Skal man f.eks. kunne vælge mellem forskellige måder at indkalde en patient på (f.eks. brev, , sms), skal det fremgå af use casen, men ikke om det f.eks. skal være en eller flere valgmuligheder i et rullepanel i et givent system. Vi har derfor valgt at lave use cases iht. afsnit 5.3 på de to fokusområder. Sundhedsinformatikuddannelsen - SI 06 - Gr. 5: Aase Stegmann Hanne Kolind-Sørensen Lars Henrik Søfren 68 af 92

69 9.1 Use case på indkaldelse af patient Indkaldelse af patient til røntgen af thorax og/eller til CT-skanning af thorax sker på baggrund af henvisning fra patientens egen læge, eller på baggrund af en gennemført undersøgelse, der fordrer yderligere undersøgelse, f.eks. CT-skanning på baggrund af resultatet af røntgen af thorax. Vi ser to scenarier for dette fokusområde, som der begge er lavet use cases til. I solskins-scenariet har egen læge henvist med en markering af, at der er mistanke om kræft eller at det er en patient til et pakkeforløb. Det kræver en særskilt markering og en Med- Com standard herfor, men dette indgår ikke i denne use case, men forudsættes. Endvidere forudsættes det, at henvisningen indeholder felter til mobilnr. og -adresse, og det ene eller begge er udfyldt. I det andet scenarie, er mistanken indeholdt i henvisnings-teksten eller der er tale om indkaldelse til CT-skanning efter suspekt fund på røntgen af thorax. Use case diagrammerne består af aktører og use cases samt relationer. Indkaldelse - scenarie 1 Aktører i Indkaldelse af patient scenarie 1 er: Læge System-regel Lægesekretær Patienten Use cases er: Henvisning til kræftforløb inkl. mobilnr./mailadr. Automatisk booking Automatisk indkaldelse sms/ Kvittering for indkaldelse Indkalde pr. brev ved fejl i automatisk indkald o Indkalde pr. telefon Sundhedsinformatikuddannelsen - SI 06 - Gr. 5: Aase Stegmann Hanne Kolind-Sørensen Lars Henrik Søfren 69 af 92

70 Tekstbeskrivelse til use cases: Indkaldelse af en patient til røntgen af thorax sker på baggrund af en henvisning fra egen læge eller sygehusafdeling, der dels er markeret med henvisning til pakkeforløb, dels indeholder oplysning om mobiltelefonnr. og/eller mail-adresse. 1. Systemet modtager henvisningen via EDI, og registrerer, at der er tale om en henvisning til pakkeforløb. 2. System-reglen fungerer som aktør, og foretager automatisk booking af tid inden for 48 timer til patienten. 3. Når en tid er booket og bekræftet i systemet, foretager system-reglen en automatisk indkaldelse af patient pr. sms og/eller . Der anmodes om kvittering fra patienten. 4. Kvittering fra patienten går automatisk ind i systemet på patientens aftale Sundhedsinformatikuddannelsen - SI 06 - Gr. 5: Aase Stegmann Hanne Kolind-Sørensen Lars Henrik Søfren 70 af 92

71 Alternativer til Indkaldelse scenarie 1 Såfremt der ikke modtages svar fra patienten indenfor en specificeret tidsramme, eller indkaldelsen fejler af anden årsag, f.eks. ugyldigt mobilnr. eller ugyldig mail-adresse, udskrives der automatisk en papirindkaldelse. Samtidig kommer der en markering i systemet, der fortæller at en automatisk indkaldelse er gået i fejl. Dette kunne evt. suppleres med en pop-up meddelelse om at en automatisk indkaldelse er gået i fejl. Lægesekretæren må herefter afgøre, om der skal foretages indkaldelse pr. brev (skal brevet der er udskrevet automatisk sendes), eller om det skal gøres pr. telefon. I solskins-scenariet er der ingen handoffs det hele forløber pr. automatik til patienten har modtaget indkaldelsen. Lykkedes den automatisk indkaldelse ikke, er der naturligvis en handoff i forhold til at lægesekretæren skal blive opmærksom på en markering i systemet, og derefter agerer manuelt på denne. Det fordrer dog gyldigt mobiltelefonnr. og/eller mail-adresse. Det kunne overvejes, om der det ville være muligt at etablere en national NEM-konto, i lighed med den alle borgere har til afregning af offentlige ydelser. Dette kunne gælde både til sms og mail. Indkaldelse scenarie 2 Aktører i Indkaldelse af patient scenarie 2 er: Lægen Lægesekretær Radiograf Patienten Use cases er: Visitation til us. Booking af patient Indkalde patient o Sms o o Telefon Bekræfte indkaldelse f.eks. sms eller Sundhedsinformatikuddannelsen - SI 06 - Gr. 5: Aase Stegmann Hanne Kolind-Sørensen Lars Henrik Søfren 71 af 92

72 Tekstbeskrivelse til use cases: Indkaldelse af en patient til røntgen af thorax sker på baggrund af en visitation, der således er første aktivitet i denne use case. 1. Læge, radiograf eller lægesekretær visiterer henvisning mhp. ventetidskategori. Som udgangspunkt er det lægen, der visiterer, men visitationen er uddelegeret på udvalgte områder og indenfor givne rammer til henholdsvis radiograf og lægesekretær. 2. På baggrund af visitationen og ventetidstyperegistreringen, skal patienten indkaldes til undersøgelsen. Dette foretages af lægesekretæren, men der skal være mulighed for at også radiograf/sygeplejerske kan indkalde. I forbindelse med indkaldelse udskrives et brev, som sendes til patienten med almindelig post. 3. Ved undersøgelsesdato inden for en uge fra fremsendelse af indkaldelsesbrev, skal patienten bekræfte ved tilbagemelding. Der anmodes om kvittering fra patienten. 4. Kvittering fra patienten går automatisk ind i systemet på patientens aftale. Sundhedsinformatikuddannelsen - SI 06 - Gr. 5: Aase Stegmann Hanne Kolind-Sørensen Lars Henrik Søfren 72 af 92

73 Alternativer til 2. indkaldelse. 1. I stedet for at udskrive et brev, skal det være muligt at sende indkaldelsen pr. e- mail til patienten. 2. I stedet for at udskrive et brev, skal det være muligt at sende indkaldelsen pr. sms til patientens mobiltelefon. 3. I stedet for at udskrive et brev, kan patienten indkaldelse direkte pr. telefon dette giver en samtidig bekræftelse. Forudsætning for disse alternativer er, at oplysninger om mailadresse og/eller mobiltelefonnummer. Fremgår af henvisningen og er registreret i systemet (dette er en anden use case). For begge alternativer gælder det, at det af indkaldelsen skal fremgå, at patienten skal kvittere med en bekræftelse for modtagelse af indkaldelsen (da tiden ofte er meget kort). 9.2 Use case på manglende beskrivelse af undersøgelser Vi afgrænser løsningsbeskrivelsen til at omhandle vurdering og beskrivelse af røntgen af thorax. Når en røntgenundersøgelse er gennemført, skal billedet vurderes og beskrives af en radiolog. På dette tidspunkt ser vi en handoff i forløbet, idet der ikke er garanti for, at billedet bliver set af en radiolog lige når det er klar. Billedet foreligger i elektroniske form, og hentes frem på en skærm med specialopløsning. En beskrivelse af billed-resultatet er afgørende i de situationer, hvor der kan rejses mistanke om kræftlidelse, således at videre udredning kan igangsættes straks. Problemet er imidlertid, at der ikke altid er tilstrækkeligt med radiografer til stede til at vurdere og beskrive billederne i tilknytning til optagelsen, samme dag eller i nogle tilfælde inden for de første dage efter optagelsen. En mulig løsning på dette problem kunne være at anvende tele-radiologi, hvor ledige radiografer på andre af regionens eller landets sygehuse, eller måske radiografer i udlandet kan udføre fjern-vurdering og beskrivelse af røntgenbillederne. Det kunne betyde, at de kan blive vurderet i umiddelbar tilknytning til optagelsen, og ved behov for supplerende undersøgelser, vil dette kunne gennemføres, når patienten i forvejen er til stede. Også beskrivelsesdelen er opdelt i et solskins-scenarie og et forløb, der ligner arbejdsgangen i dag, men som på forskellige punkter understøtter forløbet mere optimalt. Sundhedsinformatikuddannelsen - SI 06 - Gr. 5: Aase Stegmann Hanne Kolind-Sørensen Lars Henrik Søfren 73 af 92

74 Beskrivelse af undersøgelser - scenarie 1 Aktører i Beskrivelse af undersøgelser - scenarie 1 er: Radiograf Radiolog på afd. Radiolog - ekstern Lægesekretær Use cases er: Røntgen klar til beskrivelse Vurdering af røntgenbillede o Lægefaglig vurdering intern Beslutning om yderligere us. o Teleradiologisk vurdering Beslutning om yderligere us. Beskrivelse dikteres og skrives med talegenkendelse Beskrivelse kontrolleres Sundhedsinformatikuddannelsen - SI 06 - Gr. 5: Aase Stegmann Hanne Kolind-Sørensen Lars Henrik Søfren 74 af 92

75 Tekstbeskrivelse til use cases: Forudsætningen for denne use case er at selve optagelsen af røntgenbilledet er gennemført. 1. Radiografen registrer at billedet er klar til beskrivelse 2. Radiografen er uddannet til at vurdere billede 3. Radiografen dikterer beskrivelsen på elektronisk diktafon til talegenkendelse. 4. Radiografen kontrollerer beskrivelsen Alternativ til 2. vurdering af billedet: 1. Billedet vurderes af læge på afdelingen. 2. Billedet vurderes af læge på anden lokation via telemedicinsk løsning Alternativ til 3. diktering af beskrivelse: 1. I forbindelse med dikteringen tages beslutning om supplerende undersøgelse, f.eks. CT-skanning. Beskrivelse af undersøgelser - scenarie 2 Aktører i Beskrivelse af undersøgelser scenarie 2 er: Radiolog på afd. Radiolog - ekstern Lægesekretær Radiograf Use cases er: Røntgen klar til beskrivelse Vurdering af røntgenbillede o Teleradiologisk vurdering Beskrivelse dikteres o Beslutning om yderligere us. Beskrivelse skrives o Beskrivelse skrives via talegenkendelse Indkald patient se use case hertil Sundhedsinformatikuddannelsen - SI 06 - Gr. 5: Aase Stegmann Hanne Kolind-Sørensen Lars Henrik Søfren 75 af 92

76 Tekstbeskrivelse til use cases: Forudsætningen for denne use case er at selve optagelsen af røntgenbilledet er gennemført. 1. Radiografen registrer at billedet er klar til beskrivelse 2. Lægen vurderer billedet. Vurdering af billeder kan på udvalgte områder og indenfor givne rammer være uddelegeret til radiograf. 3. Lægen eller radiograf dikterer beskrivelsen på elektronisk diktafon til lydfil. 4. Lægesekretæren skriver beskrivelsen i systemet ved aflytning af lydfilen. Når beskrivelsen af færdig, foretages en afmærkning heraf i systemet. Alternativ til 2. vurdering af billedet: 1. Billedet vurderes af læge på anden lokation via teleradiologisk løsning Sundhedsinformatikuddannelsen - SI 06 - Gr. 5: Aase Stegmann Hanne Kolind-Sørensen Lars Henrik Søfren 76 af 92

77 Alternativ til 3. diktering af beskrivelse: 1. I forbindelse med dikteringen tages beslutning om supplerende undersøgelse, f.eks. CT-skanning. Alternativ til 4. indskrivning af beskrivelse 1. Der anvendes talegenkaldelsessystem, således at læge eller radiograf/sygeplejerske foretager dikteringen elektronisk til system, der kan foretage skrivning på baggrund af talegenkaldelse. Lægen eller radiograf kontrollerer den skrevne beskrivelse, og foretager eventuelle rettelser. Når det skrevne diktat er i orden, markeres dette i systemet. Sundhedsinformatikuddannelsen - SI 06 - Gr. 5: Aase Stegmann Hanne Kolind-Sørensen Lars Henrik Søfren 77 af 92

78 10 Konklusion Hvordan kan udredning af lungekræftpatienter understøttes af sundhedsinformatik med udgangspunkt i lungekræftpakkeforløbet? Sådan lyder vores problemformulering. Vi har foretaget interviews på en radiologisk afdeling på X Sygehus og på lungemedicinsk afdeling på Y-sygehus. Ydermere har vi udarbejdet flowchart. Såvel interviews og flowchart er herefter blevet analyseret. Vi har også designet løsningsforslag i form af use cases over to udvalgte problemområder. Med baggrund i dataindsamling og analyse, kan vi konkludere følgende: I det radiologiske udredningsforløb af lungekræftpatienter, har vi påvist en række handoffs, der kan være hindrende for gennemførelse af optimale og stramt tidsstyrede forløb. Dette ses i forhold til henvisning og indkaldelse til røntgen i thorax/ctskanning, beskrivelse af undersøgelse og henvisning til Lungemedicinsk afdeling. Med anvendelse af en sundhedsinformatisk løsning med brug af sms/ kan det sikres at indkaldelse til røntgen af thorax sker indenfor 48 timer fra der er en begrundet mistanke om kræftsygdom. Det kræver dog tilpasning af MedComstandarden for den radiologiske henvisning et forhold vi ikke har arbejdet videre med, men medtaget som en forudsætning. Anvendelse af teleradiologi samt faggruppeglidning kan fremskynde udfærdigelse af beskrivelser på de gennemførte undersøgelser, ligesom anvendelse af talegenkendelse vil kunne optimere forløbet. Etablering af systemintegration mellem RIS-systemet og PAS-systemet vil fjerne en handoff i henvisningen til Lungemedicinsk afdeling, og sikre at de rigtige informationer er elektronisk til stede til brug for den videre udredning i det lungemedicinske regi. Som beskrevet i vores analyse, kan Radiologisk afdeling ikke overholde anbefalingen om at skulle påbegynde udredning indenfor 48 timer, hvis patienterne skal indkaldes pr. brev. Anbefalingen kan endvidere ikke altid overholdes ved hjælp af telefonindkaldelse, idet radiologisk afdeling ofte ikke har patienternes telefonnummer til rådighed. På X-sygehus er der etableret åbent thorax ambulatorium på den radiologiske afdeling i et forsøg på at kunne undersøge lungekræftpakke patienterne hurtigt. Dette er en organisatorisk ændring, som dog fordrer, at den elektroniske henvisning fra egen læge er til stede, når patienten kommer til undersøgelse. Sundhedsinformatikuddannelsen - SI 06 - Gr. 5: Aase Stegmann Hanne Kolind-Sørensen Lars Henrik Søfren 78 af 92

79 Vi kan også konkludere at radiologisk afdeling mangler radiologer. Det vil derfor være oplagt at få beskrevet røntgenbillederne: Af beskrivende radiografer (når det drejer sig om røntgen af thorax) Af radiologer andre steder fra, hvor ressourcerne til beskrivelse af billeder er til stede ved hjælp af teleradiologi Radiologisk afdeling på X-sygehus har ikke taget initiativ til at få løst afdelingens beskriver problem. Den radiologiske afdeling har en vision og det er i form af teleradiologi. Vi kan dog konkludere at der ikke blev nævnt noget om faggruppeglidning. Radiologisk afdeling virker som en afdeling, der tilstræber at udføre deres arbejde bedst muligt også under hensyntagen til nye nationale initiativer. Vi kan konkludere, at den radiologiske afdeling har taget mindre tiltag til at understøtte udredningen af en lungekræftpatient både i form af indførelsen af åbent thorax ambulatorium samt at de foretager CT-skanninger før der henvises til lungemedicinsk afdeling på Y-sygehus. Vi kan også konkludere, at det fremstår tydeligt, at den radiologiske afdeling mener, at større sundhedsinformatiske løsninger skal udspringe fra mere centralt hold. Den samlede konklusion og svar på vores problemformulering må derfor være, at udredning af lungekræftpatienter kan understøttes af sundhedsinformatik ved hjælp af tilpasning af MedCom-standarden, systemændringer i RIS-systemet, etablering af teleradiologi og systemintegration mellem RIS-systemer og PAS-systemer. Disse initiativer skal komme fra den radiologiske afdeling, men besluttes på højere niveau. Konklusionen er dog også, at der er yderligere problemstillinger ud over teknik og produkt som trænger sig på. Det drejer sig om organisationsændringer og viden, hvilket understøttes af den valgte teoriramme. 11 Opfølgning og perspektivering Vores initielle undren var affødt af en stor forskel på længden af udredningsforløb af lungekræftpatienter. På denne baggrund ønskede vi at belyse på hvilken måde sundhedsinformatikken kunne være en hjælp til at få patienterne hurtigere igennem deres udredning. Vi valgte at se nærmere på, hvordan en tilfældig radiologisk afdeling håndterede udredning af patienter med mistanke om lungekræft med initiel indledning af undersøgelse indenfor 48 timer. Vi er klar over, at vi ikke kan foretage en generalisering af vores problemstilling, årsagssammenhæng og løsningsmuligheder på baggrund af dette projekt. Sundhedsinformatikuddannelsen - SI 06 - Gr. 5: Aase Stegmann Hanne Kolind-Sørensen Lars Henrik Søfren 79 af 92

80 Med supplement i de undersøgelser der er lavet af forholdene på henholdsvis Vejle og Aarhus Sygehus, kan vi dog trække nogle tendenser for vores problemstillinger. Vores konklusion vil formentlig være dækkende for de fleste radiologiske afdelinger, og løsningsmulighederne vil kunne anvendes med tilpasning i de konkrete systemer. En bredere dataindsamlingen havde naturligvis gjort det muligt at afdække endnu flere problemstillinger, men det tillod rammerne for dette projekt ikke. Faggruppeglidning Konsekvenser af faggruppeglidning er et område, som vi ikke har medtaget i projektet. I analysen og i design af løsningsmuligheder i form af use cases er anvendelse af faggruppeglidningen medtaget, idet vi mener, at det har sin berettigelse som en mulighed for at understøtte udredningen af lungekræftpatienter. Som det er skrevet i såvel syvpunktsplanen og handlingsplanen er radiologien et speciale som mangler personale. Her kunne opgaveglidning være oplagt, men det kræver afklaring og løsning af barrierer herfor. Ifølge bekendtgørelse nr. 975 af 16. december 1998 om medicinske røntgenanlæg til undersøgelse af patienter, må læger, kiropraktor, radiograf, røntgensygeplejerske eller personer, der er under uddannelse til et af disse erhverv, udføre røntgenundersøgelser Andet personale skal altid have særlig uddannelse for at udføre radiologiske undersøgelser. Personale der arbejder med screening skal have særlig uddannelse heri f.eks. har flere social- og sundhedsassistenter taget den nye uddannelse som mammografiscreeningsassistent de er specielt oplært til denne opgave. Denne personalegruppe kunne efter vores mening også oplæres til at f.eks. tage almindelige thoraxbilleder. Dermed kunne der så frigøres radiografer til andre opgaver f.eks. billedbeskrivelse, som dermed kunne aflaste lægegruppen. Krav contra system-parathed Vi finder det uhensigtsmæssigt, at der fra centralt hold bliver stillet garanti for udredningsog behandlingsforløb, før det kan føres ud i livet. Der er visse forudsætninger som efter vores mening skal være opfyldt: Røntgenbekendtgørelsen skal ændres At der er tilstrækkeligt materiel til rådighed At der er tilstrækkeligt uddannet personale til rådighed Inddragelse af teleradiologi SMS løsninger E mail løsninger Sundhedsinformatikuddannelsen - SI 06 - Gr. 5: Aase Stegmann Hanne Kolind-Sørensen Lars Henrik Søfren 80 af 92

81 Systemintegrationer Hvis alle disse forberedelser havde været gjort kunne Statsministeren have udtalt sig som han gjorde ved Folketingets åbning 2007: Vi betaler en høj skat i Danmark så har vi også krav på førsteklasses sygehuse. Kræftpatienter skal have behandling af højeste internationale kvalitet i hele Danmark [33]. I princippet er vi ikke uenig i statsministerens udtalelser, men hvis der fra centralt hold, sideløbende med udarbejdelse af kræftplaner og pakkeforløb, var blevet brugt ressourcer på at undersøge hvordan hovedparten af patienter henvises fra primær til sekundær sektor, ville man have bemærket, at de nuværende kommunikationsstandarder og systemer ikke understøttede de sundhedspolitiske mål, ligesom sygehusenes muligheder for håndtering af disse forløb ikke lever op til forventningerne. Dette bliver ikke mindre problematisk, idet man nu er på vej til at udvide pakkeforløb til patienter med kroniske sygdomme [34]. Etiske problemstillinger I planlægningen af projektet, havde vi ikke medtaget etiske problemstillinger. Vi erfarede dog, at flere informanter kom ind på disse problemstillinger: Er patienterne klar til de accelererede forløb? Et er at de ved, at deres overlevelse bliver bedret, men kan de klare at blive presset igennem deres sygdomsforløb så hurtigt? Hvordan sikres information om forløbet, hvis man anvender sms til at indkalde? Og indkalder man pr. sms til en supplerende undersøgelse, hvordan skal patienten så forstå meningen med det? Hvem tager hånd om patienten, når forløbet forceres? Kan patientens egen læge være opdateret når det går så hurtigt (skal han også have en sms, eller melding til sit system om at der er afsendt indkaldelse pr. sms)? Dette kunne være grundlag for et selvstændigt projekt. Vi finder det vigtigt, at der også sættes fokus på de etiske aspekter i disse accelererede udrednings- og behandlingsforløb. Det må også være en oplagt problemstilling for det Etiske Råd, hvor udarbejdelse af generelle råd og vejledninger på området vil være påkrævet. Sundhedsinformatikuddannelsen - SI 06 - Gr. 5: Aase Stegmann Hanne Kolind-Sørensen Lars Henrik Søfren 81 af 92

82 12 Abstract Introduction There is a focus on cancer in Denmark. In various studies, it is proven that the Danish cancer patient s survival is worse, than cancer patients in the countries we normally compare ourselves with. In the media the subject has been described several times. In an article in the Danish newspaper Politiken from October 2007, two patient cases were described. Both patients were diagnosed lung cancer, and both patients went through an extended examination process. One patient's procedure lasted 32 days in Vejle Hospital, the other 88 days at Aarhus Hospital, until they had an operation for the lung cancer. This difference in the length of the process was our initial wonder in the project. We would like to examine whether healthcare informatics could make the wait shorter. That made us asks the question: How can the diagnostic process be supported by healthcare informatics - Based on lung cancer treatment template? Materials and Methods In our project we have, through qualitative interviews, examined the examination process at a radiology department at a Danish hospital. In addition, we have drawn flowchart of the work process. We interviewed three clinicians and a system administrator at the selected radiological department. Interviews and flowchart have been analyzed based on the theory of the technology model and the socio-technical approach. Results The project had shown several handoffs in the process, and that the diagnostic process for examination of lung cancer patients can be supported by healthcare informatics through adaptation of the MedCom standards for referral, system changes in the RIS system, the establishment of remote description of X-rays and system integration between RIS and PAS systems. These initiatives must come from the radiology department, but has to be decided at higher levels. The conclusion is that there are additional issues beyond the technology and product. Acknowledgements We would like to thank the staff from the hospitals who willingly answered our questions. Also thanks to our advisor, Trine Jørgensen, and other members of the teaching staff at Aalborg University who helped us along in the project process. Sundhedsinformatikuddannelsen - SI 06 - Gr. 5: Aase Stegmann Hanne Kolind-Sørensen Lars Henrik Søfren 82 af 92

83 Address for correspondence The authors can be contacted here: Hanne Kolind-Sørensen: Lars Henrik Søfren: Aase Stegmann: 13 Bilag Oversigt over bilag: Bilag nr. 1 Interviewguide Bilag nr. 2 Henvendelse til radiologisk afdeling mhp. interview Bilag nr. 3 Skema med oversigt over temaer fordelt på informanter Bilag nr. 4 Eksempel på indhold i den gode henvisning til billeddiagnostik Sundhedsinformatikuddannelsen - SI 06 - Gr. 5: Aase Stegmann Hanne Kolind-Sørensen Lars Henrik Søfren 83 af 92

84 Spørgsmål til brug ved interviews på sygehuset i X-by. BILAG 1 Forskningsinterviewet er en samtale. Formålet med det kvalitative forskningsinterview, er at forstå temaer i den daglige livsverden ud fra interviewpersonens eget perspektiv. Forskningsinterviewets struktur nærmer sig en hverdagssamtale, men som professionelt interview forudsætter det en særlig tilgang og spørgeteknik. (Steinar Kvale: Interview - en introduktion til det kvalitative forskningsinterview) I bogen er Kvale inde på at der skal være et forskningsspørgsmål der styrer interviewet. Spørgsmålet er således om vi skal have sådan et. Jeg overvejer om man kan forestille sig at forskningsspørgsmålet og problemformuleringen minder om hinanden? Forskningsspørgsmål forstået på den måde at det hele tiden er det spørgsmål der så at sige svæver over vandende i vores interview arbejde? I følge Ole Riis bog samfundsvidenskab i praksis, er der en hel masse forskellige spørgsmål man skal bygge sine interviews op omkring. Baggrundsspørgsmål (informantens baggrund og forudsætninger), åbningsspørgsmål (metode til at zoome ind på nøglespørgsmål), rammespørgsmål (sporer ind på undersøgelsens emne). Disse kan være formuleret bredt, så de inviterer til et umiddelbart svar), følgespørgsmål (sigter målrettet mod undersøgelsens problem). Formuleringen af følgespørgsmål afhænger af de svar man får på rammespørgsmålene), nøglespørgsmål, faktuelle spørgsmål, følsomme spørgsmål Formuleringen af vores spørgsmål skal læne sig meget op ad vores problemformulering. Hvorledes kan sundhedsinformatikken understøtte dele af Danske Regioners 7- punktsplan på kræftområdet i den radiologiske udredning af lungecancer patienter på radiologisk afd. X INDLEDNING: Vi vil gerne starte med en lille præsentation. Vi er tre 2. års studerende på Masterstudiet i Sundhedsinformatik på Ålborg Universitet, og i vores projekt arbejder vi med den ITmæssige understøttelse af udredning af lungecancer i radiologisk regi. Vi vil gerne snakke med dig om dette emne. 1. Hvad er din stilling på radiologisk afdeling, og hvilken uddannelse har du? 2. Hvor lang tid har du været ansat? Hvilken faggruppe tilhører din leder? 3. Hvori består dit daglige arbejde? 4. Vil du, i overskrifter, prøve at beskrive en for dig, typisk arbejdsdag? HOVEDOMRÅDE 1: SAMTALE OM 7 PUNKTSPLANEN Sundhedsinformatikuddannelsen - SI 06 - Gr. 5: Aase Stegmann Hanne Kolind-Sørensen Lars Henrik Søfren 84 af 92

85 5. Hvis jeg siger Danske Regioners 7 punktsplan og lungekræftpakke, hvad siger/tænker du så? 6. Kender du Danske Regioners 7 punksplan og Sundhedsstyrelsens lungekræftpakke, og er du bekendt med hvorfor den er indført? 7. Hvis jeg siger kræft som akut sygdom, hvad tænker du så? 8. Hvad ved du om Danske Regioners 7 punktsplan, og kan du fortælle mig hvordan DU oplever regionernes/regeringens initiativ? 9. Hvad ved du om Sundhedsstyrelsens lungekræftpakke, og kan du fortælle mig hvordan DU oplever regionernes/regeringens initiativ? 10. Det at der står obs C. pulm på en henvisning, hvad betyder det for jeres håndtering af sagen? HOVEDOMRÅDE 2: PRAKTISK HÅNDTERING AF 7 PUNKTS PLANEN 11. Hvordan håndterer I henvisninger på jeres afdeling? - Vi du prøve at beskrive henvisningens gang gennem jeres afdeling, og fortælle mig hvilke personer der gør hvad? 12. Håndteres henvisninger forskelligt afhængig af obs diagnose? 13. Hvor lang er ventetiden til rtg. Thorax, når der på henvisningen er anført mistanke om alvorlig lidelse? 14. Hvor lang er ventetiden til rtg. Thorax, når der på henvisningen ikke er anført mistanke om alvorlig lidelse? 15. Kan du ikke fortælle mig hvad du tænker, når du får at vide at afdelingen skal kunne tilbyde røntgen af thorax/ct skanning af thorax indenfor 48 timer med henblik på at kunne starte et udredningsforløb? 16. Hvilke initiativer oplever du din afdeling har taget for at nedbringe udredningstiden? 17. Fortæl mig hvad du tænker, hvis jeg beder dig komme med ideer til hvordan man kunne få udredningstiden bragt yderligere ned? Sundhedsinformatikuddannelsen - SI 06 - Gr. 5: Aase Stegmann Hanne Kolind-Sørensen Lars Henrik Søfren 85 af 92

86 HOVEDOMRÅDE 3: PRAKTISK HÅNDTERING AF ET UNDERSØGELSESFORLØB 18. Hvordan anvender du/i IT i forbindelse med disse udredningsforløb? 19. Kan du give eksempler på noget der kunne få det til at gå hurtigere? 20. Tror du anvendelse af IT kunne gøre en forskel? Hvor? Hvordan? 21. Har du overvejet hvordan man kunne anvende IT i jeres afdeling med henblik på at få patienterne hurtigere igennem? 22. Hvor i processen (se flowchart) mener du, at dine arbejdsopgaver ligger? 23. Hvordan kalder i patienterne ind til undersøgelser? 24. Kan du genkende arbejdsgangen ud fra vores flowchart? 25. Hvor mange dage før skriver I til patienterne såfremt I bruger Post Danmark? 26. Hvordan håndterer I hemmelige telefonnumre? 27. Hvad gør I, hvis der er mistanke om cancer-diagnose? 28. Hvis patienten skal have foretaget CT-undersøgelse, hvordan får I så fat på patienten (og hvornår)? 29. Hvis patienten skal henvises til videre udredning, hvordan gør I det? 30. Hvordan får patienten svar på undersøgelsen og evt. videre forløb? 31. Hvordan får patientens egen læge svar på undersøgelsen og evt. videre forløb? 32. Foretages der en klinisk vurdering af patienten, f.eks. til brug for henvisning til videre udredning (f.eks. om pt. har hoste, hæmoptyse, træthed osv.)? (der skal indgå klinisk vurdering for at kunne have en begrundet mistanke ) 33. Hvad sker der, hvis rtg? Thorax er normalt, men patienten er henvist på mistanke om lungekræft? 34. Hvordan måler i tiden på udredningsforløbene? HOVEDOMRÅDE 4: INFORMATION OM KRÆFTUDREDNINGSPLANER: 35. Har I som medarbejdere fået information om det her? Sundhedsinformatikuddannelsen - SI 06 - Gr. 5: Aase Stegmann Hanne Kolind-Sørensen Lars Henrik Søfren 86 af 92

87 36. Kan du fortælle mig noget om hvordan regionernes planer er blevet præsenteret på afdelingsniveau? 37. På hvilken måde får i information og støtte/opbakning fra sygehusledelsen? 38. Hvilken form for procedurebeskrivelser eller vejledninger anvender I i forbindelse med de forskellige udredningsforløb? SPECIFIKT TIL SYSTEMADMINISTRATOR 39. Vil du kort beskrive jeres system, både i forhold til røntgenoptagelse, billedbehandling/opbevaring og informationssiden/patientregistreringssiden? 40. Kan du kort beskrive hvorledes røntgensystemet modtager en henvisning fra en praktiserende læge? 41. På hvilken måde kan systemet indstilles f.eks. i forhold til at modtage henvisninger 42. Hvem tager beslutning om systemopsætninger? 43. Hvordan kommer det rigtige cpr.nummer ind i systemet på den rigtige patient? 44. Hvilke fejlmuligheder er der, f.eks. i forhold til henvisningstype? 45. Hvilke konsekvenser har den/disse fejl? 46. Hvordan fremgår det, om der er tale om en hasteundersøgelse? 47. Giver systemet beslutningsstøtte eller forslag til det videre forløb (f.eks. hvis der stilles diagnosen obs. Lungekræft på rtg- thorax foreslår systemet så at der f.eks. foretages CT-scanning?) 48. Hvordan er sammenhængen mellem RIS og PAS 49. Hvordan foretages der indberetning til LPR om røntgenundersøgelser? 50. Hvordan er fordelingen på henvisere (egen læge / anden sygehusafd.), når henvisningen er rtg- thorax med mistanke om lungekræft? Sundhedsinformatikuddannelsen - SI 06 - Gr. 5: Aase Stegmann Hanne Kolind-Sørensen Lars Henrik Søfren 87 af 92

88 From: To: Subject: dataindsamling Date: Thu, 3 Jan :40: BILAG nr. 2 Kære afdelingsledelse på radiologisk afd., X Sygehus Vi er en gruppe 2. års studerende på studiet master i sundhedsinformatik som godt kunne tænke os at bruge jeres afdeling som dataindsamlingssted. De studerende er: Lars Henrik Søfren, IT-projektchef Region sjælland Hanne Kolind-Sørensen, Bookingansvarlig sygeplejerske på onkologisk afd. Aarhus samt undertegnede Aase Stegmann, ledende lægesekretær Vi er i gang med at skrive vores årsprojekt som omhandler forløbet fra en patient bliver henvist til røntgen af thorax til pt. får en beskrivelse på en evt. Ct-skanning som et supplement til en konventionel thoraxundersøgelse. Vores foreløbige problemformulering lyder som følgende: Hvilke barrierer giver unødig ventetid i den radiologiske udredning af lungecancerpatienter, og hvorledes kan SI modvirke disse barrierer? Vi har endnu ikke lagt os fast på undersøgelsesdesignet, men overvejer meget at bruge struktureret analyse fra objektorienteret systemudvikling af Therese Vendelhaven. En struktureret analyse går ud på at lave 3 modeller af ovenstående forløb. En reverse model som skal vise et ukritisk billede af noget eksisterende. Derefter skal der udarbejdes en forward model som viser hvordan vi syntes det skal være i fremtiden. De to føromtalte modeller kaldes også reel/ideel modeller. Der er også en 3. moddel, nemlig modellen, hvor vi er gået på kompromis med ændringsforslag (måske pga. økonomi) Vi havde forestillet os at aflægge afdelingen et besøg onsdag den 5. marts - hvor vi vil udarbejde modellerne. Såfremt der er bestemte medarbejdere I syntes vi skal benytte os af, modtager vi gerne deres navne, såfremt I accepterer at blive dataindsamlingssted. I kan kontakte mig enten pr. mail eller pr. mobil nummer Vi ser frem til at høre fra Jer snarest. Med venlig hilsen På 2. årgang, gruppe 5's vegne Aase Stegmann Sundhedsinformatikuddannelsen - SI 06 - Gr. 5: Aase Stegmann Hanne Kolind-Sørensen Lars Henrik Søfren 88 af 92

89 BILAG 3 Skema med oversigt over temaer fordelt på informanter Tema Systemadmradiograsekretær Over- Overlæge Læge- Personoplysninger CPR-nr. X X Henvisning Edi X X X Henvisning papir X X Visitation X X X X Booking X X Ventetid X X Indkalde X X X (brev / telefon / sms) Åben tid X X X X Undersøgelsestype (akut / ikke X X X X akut) Diktering af undersøgelsesresultat X X X Indskrivning af diktat / talegenkendelse X X X Registrering / Registreringsfejl X X Forhold mellem RIS og PAS X X Indberetning til LPR X Monitorering af forløb X Diagnose / symptomer X X Direkte til CT X X X X Henvisning til lungemediciner X X X syvpunktsplan / kræftpakke X X X X Etiske overvejelser X X X IT-performance X Sundhedsinformatikuddannelsen - SI 06 - Gr. 5: Aase Stegmann Hanne Kolind-Sørensen Lars Henrik Søfren 89 af 92

90 BILAG 4 Eksempel på indhold i den gode henvisning til billeddiagnostik Sundhedsinformatikuddannelsen - SI 06 - Gr. 5: Aase Stegmann Hanne Kolind-Sørensen Lars Henrik Søfren 90 af 92