Økonomiske incitamenter som styringsredskab for sundhedsudgifter i det danske sundhedsvæsen

Transkript

1 Økonomiske incitamenter som styringsredskab for sundhedsudgifter i det danske sundhedsvæsen Konference om Kvalificering Effektivisering Incitamenter i sundhedsvæsenets opgaver CVU-Lillebælt 14. nov Terkel Christiansen Institut for Sundhedstjenesteforskning SDU ww.healtheconomics.dk 1

2 Styringsinstrumenter Styringsinstrumenter Instruks Formel kommando Incitamenter Økonomiske Andre På udbudssiden På efterspørgselssiden 2

3 Efterspørgselssiden Brugerbetaling Resultater fra Rand-undersøgelsen Sammenligning af ordninger med gratis adgang til læge og fuld brugerbetaling. Ordning Totale Ssh. for Ssh. for Udg. per Indl. per Udg. ekskl. Kontakter udg. beh. indl. indl. person hosp. i alt $/pers. % % $ $ Gratis ,7 10, , ,6 95% * ,0 7,8 315** 0, ,0 * 95% brugerbetaling ** ikke statistisk signifikant 3

4 Udbudssiden Principal-agent modellen Principalen: ønsker en opgave udført Agenten: udfører opgaven på principalens vegne Eksempel: Principal = Regionsrådet Agent = sygehusets ledelse = principal Agent = afdelingsledelsen = principal Agent = læge / 4

5 Asymmetrisk information Principal og agent har asymmetrisk information (agenten ved mere om arbejdets udførelse) kan medføre, at opgaven ikke helt bliver udført efter hensigten - Agenten kan søge at tage hensyn til egne interesser ved udførelse af opgaven. Eksempel: Afdelingen ønsker at budgettere med flere penge end nødvendigt, men det kan måske ikke gennemskues af regionsrådets forvaltning (forskellig indsigt: regionens forvaltning sygehuset) Eksempel: Direktøren skal sørge for et tilfredsstillende aktieafkast for at stille bestyrelsen tilfreds, men søger at tilfredsstille egne ønsker (rejse til konference). 5

6 Incitamenter Incitament = en tilskyndelse Kan være økonomisk eller andet Påvirker modtagerens adfærd Kan motivere til en ønsket adfærd, set fra principalens side. Formål: - at fremme en øget indsats - at øge produktiviteten - at fremme bedre faglig kvalitet - at fremme mere sammenhængende patientforløb - at fremme familiesamtaler i almen praksis 6

7 Økonomiske incitamenter Hårde: Konsultationstakter DRG-takster Ny løn Resultatløn Bonusordninger Bløde: Sammenligning af: kvalitet produktivitet patienttilfredshed Krav om redegørelse for afvigelser fra budget 7

8 Andre incitamenter Faglig omdømme At institutionen vokser Begrænsninger på udfoldelsen af de økonomiske incitamenter: - professionalisme i behandlingen socialisering til faget - lægeløfte, etik - offentlige myndigheders kontrol 8

9 Afregningssystemer og incitamenter Ethvert afregningssystem har indbygget incitamenter med tilsigtede og undertiden utilsigtede virkninger 9

10 Eksempler: Landsoverenskomsten i Kbh Landsoverenskomst indført i København 1988 for almen praksis (fra betaling per tilmeldt patient til ydelseshonorarsystem). Konsekvenser over 11/2 år: Marts 1988 Marts 1989 Diagnostiske ydelser Kurative ydelser Henvisninger til specialist Henvisninger til hospital

11 Rand-undersøgelsen i USA Sammenligning af forbrug og omkostninger til almen lægehjælp mellem HMO-forudbetalt gennem forsikring og takst per ydelse (FFS). Gratis adgang for patienter til begge ordninger. HMO økonomisk ansvarlig for ydelser på hospitaler. Indlæggelse Sengedage Lægebesøg Foreb. unders. Udgifter % per 100 per person per person $/person HMO 7,1 49 4,3 0, FFS 11,1 83 4,2 0,

12 Danske sygehuse Takststyring gradvist indført; Øget takststyring udvidet frit sygehusvalg Konsekvenser: - Næppe budgetmæssige konsekvenser - Positiv effekt på aktiviteten - Produktionsværdi: + 6,4% - Antal behandlede: +/- - Antal opererede: + Produktivitet: + Behandlingssammensætning: 0 Ventetider: - Kvalitet: + Kilde: Indenrigsministeriet 12

13 Resultater (SDU-undersøgelse) Ikke entydigt muligt at se effekt på - Aktivitet og produktivitet samt kvalitet af forskellige grunde (kort tid, rammer) Men der er sket øget fokusering på hvad der produceres og på omkostningsbevidsthed. Et takstsystem er nødvendigt med valgfrihed for patienter Kilde: Kjeld Møller Pedersen, Mickael Bech og Mette Bork,

14 Hensyn Hensyn, der skal tilgodeses ved indretningen af et afregningssystem, herunder om afregningen øger - Aktiviteten - Produktiviteten - Kvaliteten - + sikrer mulighed for fortsat faglig udvikling - + patienters valgfrihed - m.v. 14

15 Model for afregning Input Proces Output Resultat Ramme- Præstations- Resultat- Budget budget budget Mål- og rammestyring 15

16 Rammebudgettering Ingen økonomiske egeninteresser i at påvirke indsatsen i en bestemt retning - Ingen incitamenter til øget aktivitet (ekstra patienter er en belastning) - Ingen incitamenter til øget kvalitet, men - Tendens til kødannelser, midlertidige lukninger ved lave rammer - Ingen automatisk tilpasning til ændret efterspørgsel 16

17 Model for afregning Input Proces Output Resultat Ramme- Præstations- Resultat- Budget budget budget Mål- og rammestyring 17

18 Mål- og rammebudgettering Benyttelse af kontrakter mellem den finansierede 3. part og yderne. Kontrakter fastslår Budgetrammen Forventet aktivitet (stationære, ambulante) Servicemål (ventetid) Fordele: fastslår ansvar, igangsætter proces med fastsættelse af mål og krav til produktionen Problemer: Asymmetrisk information ved tegningen Ingen sanktioner ved afvigelser fra opfyldelse af kontrakten Aktiviteten kan skævvrides a.h.t. at opnå points 18

19 Model for afregning Input Proces Output Resultat Ramme- Præstations- Resultat- Budget budget budget Mål- og rammestyring 19

20 Præstationsbudgettering med takstafregning Præstation målt som ydelser - f.eks. antal liggedage økonomisk ineffektivitet; incitament til mange liggedage 20

21 Præstationsbudgettering med takstafregning Præstation målt som antal færdigbehandlede patienter Giver incitamenter til øget produktion, hvis produktionsgevinsten bliver på afdelingen Mulige konsekvenser: - Svækker den økonomiske styring - Aktiviteten bliver efterspørgselsstyret - Budgetsikkerheden mindskes - Kun incitament til at producere det, der belønnes - Evt. øgning af kvalitetens sekundære elementer (ventetid, service, koordination) 21

22 DRG til takstafregning Hver patient kan indplaceres i en diagnosegruppe, som har en takst. Mulige konsekvenser: - Øget produktion - Øget produktivitet Men - Ingen budgetsikkerhed - Ingen sikring af god kvalitet - Mulighed for DRG-glidning, udgiftsglidning - Incitament genindlæggelser (udskrivning quicker and sicker ) 22

23 Kontrakter mellem 3. part og yderne (Engelske model): Skatter 3. part Kontrakter med yderne Fundholder Ydere i 1. række Befolkning (virksomheder) Kontrakter Patienter Ydere i 2. række Ydelser Betalinger Henvisninger Konkurrence 23

24 Køber-sælger kontrakter: almen praksis Kendt fra Thatcher s reform Almen praksis får et udvidet budget per tilmeldt patient Og bliver økonomisk ansvarlig for ydelserne (- akutte). Almen praksis tegner kontrakter med hospitaler Mulige konsekvenser: - Fremmer økonomisk bevidsthed i almen praksis - Øget produktivitet - Konkurrence om henviste patienter fra sygehusenes side (julekort) - Øget servicebevidsthed - Patienterne valgmuligheder indskrænkes - Konflikt økonomisk interesse - etik 24

25 Køber-sælger kontrakter: sygehuse En licitationslignende ordning med kontrakter Adskillelse mellem 3. part og yder Nye roller til 3. part (overordnet at fastslå behov og indgå kontrakter) og sygehuse (at tilbyde ydelser og priser derpå). Formål: at fremme produktivitet og kvalitet gennem konkurrence om at få kontrakten Kontrakter kan vedrøre: - en nærmere defineret befolkning - et antal behandlinger til en aftalt pris 25

26 Køber-sælger kontrakter: sygehuse - 2 Forudsætter ledelsesmæssigt uafhængige sygehuse At køberne (3. part) har et reelt valg At sygehuse kan afgive realistiske tilbud Mulige konsekvenser: Øget produktivitet Demokratisk kontrol svækkes Overinvesteringer Uforeneligt med patienternes valg Fri konkurrence opnås ikke, derfor heller ikke alle konkurrencens fordele. 26

27 Sammenfatning Økonomiske incitamenter virker Bør ikke anvendes som eneste instrument, bl.a. på grund af principal-agent relationens asymmetriske information 27