Erhvervsakademiet København Nord, Lyngby. Anitta Klosowski. Hold: lu11lasr-1. Praktiksted: Frederiksberg Hospital. 21. maj 2013
|
|
- Klaus Clemmensen
- 8 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Erhvervsakademiet København Nord, Lyngby. Anitta Klosowski Hold: lu11lasr-1 Praktiksted: Frederiksberg Hospital 21. maj 2013 Vejleder: Finn Hagedorn
2 INDHOLDSFORTEGNELSE INDLEDNING... 2 EMNEFORMULERING... 2 AFGRÆNSNING... 2 METODE... 3 SUNDHEDSLOVEN... 3 DANSK PATIENT SIKKERHEDSDATABASE (DPSD)... 4 FORMÅLET MED DPSD... 4 ANALYSE AF SPØRGESKEMAUNDERSØGELSEN... 4 FISKEBENET... 9 MENNESKE MILJØ METODE MANAGEMENT KONKLUSION PERSPEKTIVERING EVALUERING AF EGEN ARBEJDSPROCES KILDEHENVISNINGER BILAG 1
3 INDLEDNING Igennem mine snart 2 år som lægesekretærelev har jeg ikke kunnet undgå at opleve og høre om utilsigtede hændelser, som ikke er blevet indrapporteret. Min oplevelse er, at utilsigtede hændelser ikke altid står øverst på dagsordenen, fordi der er andre arbejdsopgaver som presser sig på, og således bliver prioriteret højere. Andre årsager hertil kunne fx være, at der stadigvæk hersker en vis usikkerhed forbundet med at indrapportere, eller man ikke synes, at de utilsigtede hændelser man støder på er så alvorlige, at det vil gøre en forskel hvad enten man indrapporterer dem eller ej. Vi er dagligt i berøring med mange patientforløb, og de fleste forløb går gnidningsløst igennem systemet, men der sker desværre fejl, fx glemte bestillinger af undersøgelser, forkert registrering af patienter, medicineringsfejl etc. Det er utilsigtede hændelser som skal indrapporteres. Patientsikkerhed handler om at forebygge, at der sker fejl og skader. Indrapportering af utilsigtede hændelser har derfor stor betydning, da det er et redskab som bruges til at styrke patientsikkerheden gennem indsamling af viden, læring og ændrede arbejdsgange, hvilket har stor indflydelse på kvalitetssikringen og udviklingen i vores sundhedsvæsen. EMNEFORMULERING Jeg vil undersøge lægesekretærens rolle i forbindelse med indrapportering af utilsigtede hændelser, og hvad der eventuelt kan gøres for at højne niveauet for indrapportering af utilsigtede hændelser (UTH) 1. AFGRÆNSNING Da jeg af tids- og størrelsesmæssige årsager ikke kan nå ud til alle faggrupper på Frederiksberg Hospital, har jeg valgt at begrænse mig til to lægesekretærgrupper, henholdsvis urologisk- og reumatologisk ambulatorium, som jeg i øvrigt har været på under min uddannelse. Mit fokus i denne fagprøve, vil derfor være at undersøge eventuelle grunde til den manglende indrapportering, og undersøge hvilke faktorer, der kunne være med til at motivere lægesekretæren til at foretage indrapportering, som en naturlig del af ens arbejde. 1 Da utilsigtede hændelser bliver nævnt mange gange i opgaven, vil jeg fremover benytte forkortelsen UTH. 2
4 METODE For at besvare min emneformulering på bedst mulige måde, har jeg valgt følgende arbejdsmetode. Jeg vil uddele kvantitative spørgeskemaer 2, til henholdsvis urologisk- og reumatologisk ambulatorium, for at kortlægge lægesekretærens rolle vedrørende indrapporteringen af UTH er. Ud fra de svar jeg får, vil jeg lave illustrationer i form af søjle- og cirkeldiagrammer, som vil give et mere overskueligt overblik. Jeg vil lave et kvalitativt semistruktureret interview med Elisabeth Dehn, konsulent i Enhed for Patientsikkerhed. Med udgangspunkt i nogle af de problemstillinger der skulle vise sig i min spørgeskemaundersøgelse, vil jeg spørge ind til hendes syn på lægesekretærernes nuværende og fremtidige rolle i forhold til indrapportering af UTH er. Endvidere vil jeg interviewe patientsikkerhedskoordinator Inger-Marie Thiele, fra urologisk afdeling og patientsikkerhedskoordinator Merete Lehmkuhl, fra reumatologisk afdeling. Her vil jeg tage mere direkte udgangspunkt i resultaterne af spørgeskemaundersøgelsen, vedr. lægesekretærernes indrapportering. Patientsikkerhedskoordinatorerne vil i opgaven blive omtalt som PSK1 og PSK2. Til sidst vil jeg analysere og diskutere det indsamlede data fra spørgeskemaerne, samt opstille de forskellige problemstillinger i et fiskebensdiagram, for at få et overblik over mulige løsninger på problemstillingen, omkring manglende indrapporteringer blandt lægesekretærgruppen. SUNDHEDSLOVEN 3 Den 1. januar 2004 trådte lov om patientsikkerhed i kraft. Det var verdens første lov om obligatorisk sanktionsfri rapportering. Formålet med loven var at forbedre patientsikkerheden. Med regionsdannelsen den 1. januar 2007 blev loven indføjet som kapitel 61 i sundhedsloven. Essensen i sundhedslovens kapitel er at: - Sundhedspersoner har indrapporteringspligt. - Sygehusene har handlepligt. - Sundhedsstyrelsen og Patientombuddet har formidlingspligt. Da der er tale om en pligtlov, er det vigtigt at fremhæve 201, der lyder: 2 Bilag 1 3 Bilag 2 3
5 Den rapporterende person, kan ikke som følge af sin rapportering underkastes disciplinære undersøgelser og foranstaltninger af arbejdsgiveren, tilsynsmæssige reaktioner af Sundhedsstyrelsen eller strafferetlige sanktioner af domstolene. Paragraffen betyder, at personen er beskyttet mod sanktioner som følge af selve rapporteringen, men ikke nødvendigvis beskyttet mod påtale, hvis patienten får medhold i en evt. klage til Center for Patientklager. DANSK PATIENT SIKKERHEDSDATABASE (DPSD) Er en database, der drives og supporteres af Patientombuddet. Sundhedsvæsenets rapporteringssystem til UTH er administreres af DPSD. På baggrund af analyse af de UTH er, som rapporteres, udgiver DPSD forskellige publikationer som OBS-meddelelser, Nyhedsbreve, Temanumre og Årsrapporter. 4 FORMÅLET MED DPSD DPSD skal være med til at stimulere en kulturændring hos sundhedspersonale. UTH er kan ikke undgås fuldstændigt, men mange kan forebygges. Ved læring gennem rapporteringssystemet samt udmeldinger fra regionerne, kommunerne og Patientombuddet bliver forebyggelse muligt. DPSD omfatter et ikke-sanktionerende rapporteringssystem, og skulle således stimulere til en mere åben kultur til at tale om de UTH er, man selv og andre er involveret i. Ingen ansvarlige og dygtige sundhedspersoner kan i løbet af deres karriere undgå at blive involveret i UTH er. Ved at tale åbent om dem samt via rapporteringssystemet kan andre sundhedspersoner drage læring, og der kan forebygges. 5 ANALYSE AF SPØRGESKEMAUNDERSØGELSEN For at kunne undersøge og lave en analyse i forhold til lægesekretærens rolle, i forbindelse med indrapportering af UTH er, delte jeg spørgeskemaer ud, på henholdsvis Urologisk- og Reumatologisk ambulatorium på Frederiksberg Hospital. Fremadrettet vil de blive betegnet som henholdsvis Amb1 og Amb2. Ud af de 28 uddelte spørgeskemaer, fik jeg 24 retur. Ifølge sundhedsloven er det, som tidligere nævnt, lovpligtigt for sundhedspersoner at indrapportere UTH er. Lægesekretærer er per definition ikke sundhedspersoner, men i Region Hovedstaden har man besluttet, at alle faggrupper ansat i regionen skal
6 indrapportere UTH er. Man ville derfor i den perfekte situation, forvente at de har et godt kendskab til disse, og er vant til at indrapportere. Som det vil fremgå igennem min analyse, er virkeligheden dog en lidt anden. Ført og fremmest synes jeg, det kunne være interessant at vide, om alle de adspurgte lægesekretærer ved, hvorfor man har pligt til at indrapportere. Ved du hvorfor man har pligt til at indrapportere en UTH? Som det kan ses svarer 83 % ja, og mange med en kommentar nej om, at det er for at lære af fejl og forebygge gentagelser i 17% henhold til patientsikkerheden. Det ser ud til, at de fleste er bekendt med Sundhedsloven og dermed baggrunden for ja 83% indrapportering og vigtigheden heraf. Der er dog stadig 17 % som ikke er klar over, hvorfor man har pligt til at indrapportere, hvilket i sig selv er en forholdsvis stor gruppe. Det kan ikke direkte sidestilles med, at de ikke indrapporterer, da mange opgaver kan udføres uden at kende baggrunden for udførslen. Men i en travl hverdag kan manglende kendskab til ens indrapporteringspligt, sagtens have en indvirkning på prioriteten af denne indrapportering, hvilket også kommer til udtryk senere i analysen. Forekommer der ofte UTH er på din afd.? Der ses en tydelig forskel på de to ambulatorier ved besvarelsen på, om man mener, at der ofte forekommer UTH er på afdelingen. På Amb1 er der ingen tvivl at spore, her er det helt tydeligt at se, at 77 % af sekretærerne er opmærksomme på at UTH er er en del af deres hverdag, mens de resterende 23 % ikke ved om UTH er forekommer ofte. Derimod ser billedet helt anderledes ud på Amb2, hvor 82 % af sekretærerne ikke ved, om UTH er forekommer ofte. Dette kan kun siges at være foruroligende, da det helt naturligt må have en indvirkning på, hvor meget der bliver indrapporteret. Enten er det fordi Amb2 vitterlig næsten ingen UTH er har, hvilket jeg vil antage virker usandsynligt, eller også ligger der måske et problem i, at man har svært ved at 5
7 definere hvad en UTH egentlig er. Dette falder godt i tråd med erfaringen hos konsulent Elisabeth Dehn i Enhed for Patientsikkerhed, som beretter at mange stadig er usikre på hvad en UTH egentlig er. 6 Dette understøttes ligeledes af PSK1 og PSK2 7. Det skal dog bemærkes, at de 18 %, på Amb2, der siger nej til om der ofte forekommer UTH er, ikke er ensbetydende med, at de aldrig har stødt på en UTH. Hvor ofte indrapporterer du en UTH? Her ses ligeledes, en markant forskel på de to ambulatoriers oplevelser med indrapportering. I Amb1 er det langt over halvdelen af de adspurgte, der kun indrapporterer en gang imellem. Det synes ikke helt at stemme overens med, at 77 % mente at der ofte forekom UTH er på afdelingen medmindre de tilsidesætter deres pligt, og undlader at indrapportere. Flere har kommenteret, at grunden til kun at indrapportere en gang imellem var: - At det kun er relevant, når det har en konsekvens for patienten. Dette kan tolkes som om, man i lægesekretærgruppens kultur har accepteret et vist antal UTH er, som ikke bliver indrapporteret, fordi man skønner, at det ikke vil få direkte konsekvens for patienten, da UTH en er blevet opdaget i tide. Men hvis der ikke indrapporteres, vil det være svært at ændre eventuelle arbejdsgange, ved netop denne slags UTH er som ikke ser dagens lys. I Amb2 er det næsten hele sekretærgruppen der aldrig har indrapporteret. Dette hænger meget godt sammen med, at 82 % ikke ved, om der ofte forekommer UTH er på afdelingen. Der kan selvfølgelig være flere grunde til, at de ikke indrapporterer, hvilket jeg kommer tilbage til senere, i afsnittet Mennesker. I bund og grund hænger tallene dog slet ikke sammen med det faktum, at lægesekretærerne har pligt til at indrapportere. 83 % har endda svaret, at de godt ved hvorfor man har denne 6 Bilag 3 Interview Elisabeth Dehn, side 1, spg.1b. 7 Bilag 4 Interview Inger-Marie Thiele, side 2, spg. 3b. Bilag 5 Interview Merete Lehmkuhl, side 2, spg. 3b. 6
8 pligt. Det vil sige, at lægesekretæren til tider, til trods for at kende til sin pligt, selv undervurderer vigtigheden og fravælger at indrapportere en UTH. Når du indrapporterer en UTH, er der bl.a. spørgsmålet Hvor alvorlig var hændelsen. Føler du dig godt nok rustet til at kunne vurdere graden af denne, hver gang du indrapporterer? Nej 50% Ja 50% Af de der indrapporterer UTH er på henholdsvis Amb1 og Amb2, angiver den ene halvdel, at de ikke har problemer med vurderingsgraden af en UTH, mens den anden halvdel synes, at det kan være svært at vurdere denne. Dette kan være en medvirkende faktor til, at nogle lader være med at indrapportere hændelsen. Af kommentarer til hvorfor det kan være svært at vurdere hændelsen, ses bl.a.: - Er ikke læge, kan derfor ikke altid gennemskue konsekvensen af hændelsen. - Det er ofte lægefagligt og jeg er lægesekretær. Konsulent Elisabeth Dehn i Enhed for Patientsikkerhed siger følgende til ovennævnte problem: Ja, det kan være meget vanskeligt for rapportøren, at score alvorligheden. Det er vi meget opmærksomme på. 8 Elisabeth Dehn fortæller også, at sagsbehandlerne af samme grund er opmærksomme på dette, og tjekker alvorlighedsgraden i de indrapporterede UTH er, med muligheden for at kunne ændre dem. Om man har tænkt på at sætte noget i værk, for at komme denne problematik til livs, siger hun: Vi taler med de andre regioner om, at det er vanskeligt og en ændring skal overvejes i samarbejde med Patientombuddet. 9 Man har tydeligvis fokus på, at det kan være svært for lægesekretærerne at score alvorligheden af en UTH, og man kan håbe på at dette fokus kan være medvirkende til, i sidste ende at øge antallet af indrapporteringer. Hvis du opdager en UTH begået af en anden, indrapporterer du da denne? 82% Ja 18% Nej Af tallene, kan jeg konkludere, at ud af de lægesekretærer på Amb1 og Amb2 som indrapporterer UTH er, er de fleste indforstået med, at det ikke er for at hænge nogen ud, men at 8 Bilag 3 Interview Elisabeth Dehn, side 2, spg. 2a. 9 Bilag 3 Interview Elisabeth Dehn, side 2, spg. 2b. 7
9 det er selve hændelsen det handler om. Dette ses også af kommentarerne til, hvorfor de vælger at indrapportere en UTH begået af en anden: - Det er en UTH uanset hvem der har begået den. - Det er ikke personen, men hændelsen der skal rapporteres. Kommentarer fra dem som vælger, ikke at indrapportere andres UTH er: - Tidspres. - Det må vedkommende selv gøre. Grundlæggende skal man selv indrapportere sine egne UTH er, men opdager man en UTH begået af en anden, skal man også indrapportere denne. Tidspres vil altid blive anset som en grund til, at folk med en travl hverdag kan finde på at springe opgaver over. Her må det være et spørgsmål om, at man fra ledelsens side udstikker prioriteterne i afdelingen, da tidspres som udgangspunkt ikke kan bruges som undskyldning, i og med, at det er et faktum, at lægesekretærer har pligt til at indrapportere. Men med manglende tid og ressourcer i afdelingen, kan konsekvensen let blive, at personalet selv prioriterer opgaverne efter bedste overbevisning. I tilfælde af at du aldrig har indrapporteret en UTH, hvad har grunden været til dette? 1. Tidspres 25% 2. Der er vigtigere opgaver 6% 3. Usikker på mht. hvor man gør det i systemet 6% 4. Manglende viden på indrapportering af UTH 19% 5. Kender ikke til vigtigheden 0% 6. Har ikke lyst 0% 7. Bange for evt. konsekvenser 0% 8. Andet 44% 44% 0% 19% 25% 6% 6% 0% 8
10 Til dette spørgsmål har lægesekretærerne på Amb1 og Amb2, der aldrig har indrapporteret UTH er, haft mulighed for at sætte flere krydser. Som det fremgår af diagrammet, ses tidspresset som en hindring. Sekretærerne prioriterer åbenbart, at de opgaver de skal nå, er vigtigere end at bruge tid på at indrapportere. Det kan måske også hænge sammen med manglende viden omkring, hvordan man indrapporterer en UTH, hvilket også kan aflæsses af diagrammet. Usikkerheden omkring hvor man indrapporterer inde i systemet er også repræsenteret. Denne problemstilling er der dog taget nogle skridt for at imødekomme. Efter at Bispebjerg og Frederiksbergs intranet er fusioneret, er det blevet nemt og overskueligt at indrapportere. Man kan tydeligt se på forsiden af intranettet, at der er et direkte link til Utilsigtede hændelser. Dette klikker man på og bliver dernæst guidet videre. Næsten halvdelen af lægesekretærerne svarer Andet, til spørgsmålet om hvorfor de aldrig har indrapporteret en UTH, hvilket kan skyldes alt eller intet. Sekretærernes kommentarer hertil er bl.a.: - Har aldrig haft muligheden for at indrapportere. - Har ikke haft nogen UTH er. - Har leveret den videre til min chef. Spørgsmålet er, om de ovennævnte kommentarer, dækker over, at lægesekretærerne har svært ved at definere hvad en UTH er, og af samme grund ikke indrapporterer de UTH er der måtte komme. Det kunne godt tænkes, da man ud fra kommentarerne kan læse, at enkelte personer har været opmærksomme på UTH er, men i stedet for at indrapportere dem selv, er de gået videre med dem til deres chef. FISKEBENET 10 Ud fra min analyse på nuværende tidspunkt kan jeg konstatere, at indrapportering af UTH er ikke indgår som en implementeret del af lægeskretærens arbejdsopgaver, primært grundet problemstillinger som tidspres, manglende viden og prioritering alt dette til trods for, at lægesekretærerne har pligt til at indrapportere UTH er. For at få et overblik over de faktorer som gør, at lægesekretærer ikke får indrapporteret alle de UTH er de får kendskab til, har jeg udarbejdet et fiskebensdiagram. Dette for at se, hvad der eventuelt kunne motivere lægesekretærerne til at indrapportere oftere, eller begynde på det. 10 Fiskediagram også kaldet Ishikawa diagrammet undervisningsmateriale fra kommunikation ved Anne Østberg. 9
11 Mennesker MANGLENDE VIDEN UNDERVURDERER VIGTIGHEDEN--- TIDSPRES Miljø TIDSPRES KULTUREN MANGLENDE INDRAPPORTERING AF UTH LØSNING LEDELSESHOLDNING MANGLENDE OPFORDRING MANGLENDE OPFØLGNING MANGLENDE FEEDBACK MANGEL PÅ UNDERVISNING- Management Metode MENNESKE Vi kan som mennesker ikke sige os fri for fejl. I forbindelse med vores arbejde, kan der være flere årsager til at fejl opstår, det kan bl.a. være, at man sættes til at skulle udføre opgaver, man ikke har beskæftiget sig med før, det kan være tidspres, at man bliver afbrudt i sine arbejdsopgaver m.m. Dette er baggrunden for at UTH er kan opstå. Når vi i vores arbejde støder på UTH er, er det vores pligt at indrapportere disse, da vi via indrapporteringen, således er med til at sætte fokus på patientsikkerheden. I min analyse kan jeg se, at der er flere grunde til den manglende indrapportering af UTH er. På Amb1 er det tidspresset, der er den store synder, der gør at man ikke indrapporterer konsekvent. Sekretærerne antyder også, at de har svært ved at vurdere hændelsens alvor, da de mener, at det mange gange er en lægefaglig vurdering, hvilket tyder på, at de har brug for at få noget mere viden på det område. Ifølge PSK1, er der ikke lavet nogle tiltag, så som undervisning, for at sikre, at lægesekretærgruppen bliver bedre til at indrapportere. Hun synes, at lægesekretærerne har ret godt styr på det, fordi de indrapporterer en del. 11 Ikke desto mindre, er der stadig 23 % i gruppen, som aldrig har indrapporteret en UTH. På Amb 2, er det et stort problem, at næsten ingen indrapporterer UTH er. Der er en del der giver udtryk for, at de mangler viden omkring indrapportering af UTH er. Tidspres er også en faktor, men næsten halvdelen af sekretærgruppen mener, at de ikke er stødt på nogen UTH er i deres arbejde. Dette overrasker mig meget, og noget kunne tyde på, at de ikke ved 11 Bilag 4 Interview Inger-Marie Thiele, side 1, spg
12 hvad en UTH er. Hvis det forholder sig således, er det indlysende at de ikke indrapporterer noget, de ikke ved, hvad er. Som det ser ud nu, ser jeg, at der er et stort behov for fokus på problematikken. Ifølge PSK2, havde de i 2012 en satsning, som gik på at få lægesekretærgruppen til at blive bedre til at indrapportere UTH er. På den baggrund blev der udarbejdet en handleplan af souschefen, som er patientsikkerhedsansvarlig. I forbindelse med dette, viste PSK2 på et personalemøde, hvordan man går på intranettet og finder det site man skal indrapportere på. Det kom derfor bag på hende at indrapporteringen af UTH er, var så lav. 12 Ovennævnte viser helt tydeligt, at sekretærerne stadig mangler viden vedrørende UTH er, nogen mere end andre. Det er et godt initiativ, at de på Amb2 har udarbejdet en handleplan, men dette kræver også at man med jævne mellerum tjekker op på den. Som lægesekretærelev har jeg erfaret, at UTH er ikke bliver prioriteret højt nok på skoleforløbet. Her mener jeg, at det ville være en god ide, at man allerede fra starten af skolemodulerne, blev introduceret til hvad en UTH er, og at man fik nogle patient forløb man kunne arbejde ud fra, for på den måde at blive trænet i forståelsen af, hvad en UTH egentlig er. Jeg er heller ikke gennem nogen af mine praktikvejledere blevet introduceret til UTH er, hvilket jeg mener burde være en del af ens uddannelse, især på baggrund af den pligt man har til at indrapportere. Det kommer ikke bag på mig, at lægesekretærer kan have svært ved at definere hvad en UTH er, da det kan være vanskeligt at finde rundt i tingene indimellem. Derfor anser jeg det for vigtig, at man får noget undervisning ude på afdelingerne. Man kunne fx.: - Bede risikomanageren, om at komme ud og undervise. - Afholde workshops, hvor emnet tages op og arbejdes med. - Trække hændelserne ud og skrive dem på et skema og gennemgå disse på et personalemøde. Dette vil være med til at skabe, en åben og tryg dialog vedrørende UTH er, som derfor helt automatisk vil signalere, at indrapportering er en vigtig og positiv afslutning på en negativ hændelse. 12 Bilag 5 Interview Merete Lehmkuhl, side 1, spg. 2 + side 1-2, spg. 3a. 11
13 MILJØ Hvis du ikke indrapporterer en UTH hver gang, hvad er årsagen? 100% 18% 55% Tidspres Har svært ved at vurdere hændelsesgraden Andet Lægesekretærerne har her haft mulighed for at vælge mere end ét svar. Som ovenstående viser, er det hovedsageligt tidspresset der angives, som årsag til manglende indrapportering. Hvilket ikke nødvendigvis behøver at betyde, at man ikke finder det vigtigt. Svaret Andet, viser også en høj score. Til dette er kommentarerne: - Hvis jeg allerede har indrapporteret den samme type fejl mange gange, kan jeg finde på at lade være. - Nogle gange udsætter man det til sidst på dagen, og i den tid der er gået, har jeg tit glemt episoden og får den ikke registreret. - Mangler retningslinjer. Tingene kører i et højt tempo ude på afdelingerne, så for at nå alle opgaver, handler det meget om prioritering. Det er også tydeligt at bemærke af ovenstående kommentarer, at der ikke er nogen fast rutine for, hvordan man omgås og prioriterer tilgangen til indrapportering af UTH er. Der er ingen tvivl om, at lægesekretærerne har en masse opgaver de skal nå at klare i løbet af dagen, hvilket selvfølgelig giver et tidspres i afdelingerne. Men jeg mener også, at tidspresset kan være gået hen og blevet et legalt kultur fænomen, da alle er enige om, at de altid har meget travlt. Derfor ligger der en uformel accept af, at den enkelte skønner, om en UTH vil have en konsekvens for patienten eller ej, og dermed selv kan fravælge at indrapportere pga. tidspres. Dette til trods for at man har pligt til at indrapportere, for at styrke patientsikkerheden, En anden problemstilling er, at man pga. tidspresset udsætter indrapporteringen til sidst på dagen, med det resultat, at man glemmer at få det gjort. Der mangler ganske simpelt nogle faste rutiner omkring indrapporteringen, samt en veludviklet patientsikkerhedskultur, for at sikre at opgaven bliver udført konsekvent. 12
14 Det er vigtigt at huske på, at opgaven med at indrapportere UTH er, er en lige så stor del af et behandlingsforløb, som det at skrive notater, sende henvisninger, bestille blodprøver m.m. Hvis en UTH ikke bliver indrapporteret er der risiko for, at den kan forekomme igen, og måske være medvirkende til at komplicere flere behandlingsforløb, som vil være med til at give et unødvendigt tidsspilde, og yderligere travlhed ude på afdelingerne. For at få en fast struktur omkring indrapportering af UTH er, vil det være hensigtsmæssigt at udarbejde nogle retningslinjer omkring ansvaret for indrapportering. Man bør derudover vælge en ansvarlig fra lægesekretærgruppen, i fx. en måned ad gangen, som man kan komme til ved eventuelle tvivls spørgsmål, vedr. UTH er. Vedkommende er hermed den, som har kontakten til den ledende lægesekretær og har til opgave at sørge for at tingene bliver bragt i orden, samt melde tilbage til den enkelte eller hele gruppen afhængig af problemstillingen. Derved får man samtidig sat en læringsproces i gang hos den ansvarlige, som i sidste ende styrker dennes viden ift. UTH er. Derudover vil rotationsordningen skabe en synlighed og åbenhed omkring UTH er, samt åbne op for dialog og vidensdeling, hvilket vil få den enkelte til at føle et større ansvar for, at opgaven bliver fulgt til dørs. Dette kan i sidste ende have en stor indflydelse på afdelingskulturen, og forårsage en generel positiv holdningsændring ift. indrapporteringer. METODE Har du i din afd. modtaget undervisning til rapportering af UTH er? (Her medregnes ikke den fælles intro man får ved ansættelse) Nej 88% Ja 12% Ud fra diagrammet er det tydeligt at se, at størstedelen af sekretærgruppen mener, at de ikke har modtaget nogen form for undervisning. Dette synes ikke at være overraskende, da jeg tidligere i min analyse har dokumenteret, at der både for de lægesekretærer som indrapporterer og dem som ikke gør, er usikkerhedsmomenter, som kan være årsag til at de ikke får indrapporteret UTH er. PSK1 s kommentar til ovennævnte er, at hun sagtens kan nikke genkendende til resultatet, da hun som nævnt under punktet menneske, ikke tidligere har lavet nogle tiltag som fx. undervisning. Men hun fortæller at: Jeg har i dag talt med vores risikomanager, og hun er villig til at komme ud og undervise. 13 Det er altid en god ide at arrangere undervisning, 13 Bilag 4 Interview Inger- Marie Thiele, side 3, spg.4. 13
15 fordi selvom sekretærerne på Amb1 er opmærksomme på UTH er, har min analyse også vist, at det er de færreste der altid indrapporterer og at der fortsat er nogle som slet ikke gør. Resultatet kommer bag på PSK2, da der som tidligere nævnt under punktet menneske er blevet udarbejdet en handleplan, mhp. at træne sekretærgruppen i at indrapportere. Men som hun også nævner: Det beviser jo bare, at fordi man har sagt tingene en eller to gange, så er det jo ikke ensbetydende med, at det er implementeret. Så vi må jo lave en yderligere indsats for, at få sekretærgruppen til at indrapportere til UTH systemet. 14 Dette ville være et rigtig godt tiltag, da analysen jo har påvist, at 82 % af lægesekretærgruppen i Amb2, aldrig har indrapporteret en UTH. Har du nogensinde modtaget fælles tilbagemeldinger/feedback på de indrapporterede UTH er, der har været på din afd.? (fx ved morgenmøder el.lign.) Ja 25% Som diagrammet indikerer, er det kun 25 % der har fået feedback på de indrapporterede UTH er. Det vil bestemt ikke synes mærkeligt, hvis motivationsfaktoren for at indrapportere, ligger på et meget lille sted, da tilbagemeldningen ikke er større. Nej 75% PSK1 beretter til spørgsmålet, at det er sjældent at de får en tilbagemelding, fordi der ikke rigtig har været nogen UTH er som sekretærerne har været involveret i. PSK2 har heller ikke personligt givet feedback på UTH er. Når man indrapporterer UTH er er det vigtigt at der gives en tilbagemelding, fordi det er med til at styrke den enkelte sekretærs selvtilfredsstillelse, da sekretæren hermed oplever, at der handles på disse. På den måde udviser ledelsen også, at sekretærens arbejde tages alvorligt, og at de er med til at gøre en forskel. For at motivere personalet yderligere, kunne man vise sekretærerne eksempler på nogle af de UTH er der har været og hvad man har gjort for at løse problemet. 14 Bilag 5 Interview Merete Lehmkuhl, side 3, spg.4. 14
16 MANAGEMENT Hvad vil motivere dig til at indrapportere oftere ----/eller begynde med at indrapportere ----? (sæt et kryds efter oftere, hvis du allerede rapporterer / sæt kryds efter at begynde med at indrapportere, hvis du aldrig har prøvet det før) Oftere Begynde 58% 42% 50% 50% 25% 0% 17% 25% 8% 0% 8% 8% 17% 17% Det fremgår tydeligt af diagrammet, for de sekretærer som allerede indrapporterer, at motivationsfaktoren for dette hænger sammen med ønsket om mere personlig feedback, samt lokal fokus. Som det har fremgået af analysen tidligere, er der 23 % på Amb1 og 82 % på Amb2 der aldrig har indrapporteret en UTH. Af diagrammet kan man se, at de gerne vil tage del i indrapporteringerne, men for at mestre dette optimalt, vil undervisning og sidemandsoplæring være en motivationsfaktor. Ud fra ovenstående kan jeg kun konkludere, at fremtidsudsigterne for indrapportering af UTH er er gode. Sekretærerne tager det at indrapportere alvorligt, men har brug for at der løbende bliver sat nogle initiativer i gang for at denne opgave, kan blive løst på en god og konstruktiv måde. Det handler kort og godt om at ledelsen må mere på banen. Det er ledelsens opgave at få den enkelte medarbejder til at føle sig set, hørt og forstået. Det er en afgørende faktor, at man lytter til og anerkender, lægesekretærernes tanker og idéer omkring UTH er. Gennem feedback vil man vise denne anerkendelse og motivere sine medarbejdere til indrapportering. På dette grundlag kan fokus på patientsikkerheden højnes endnu mere, med lægesekretærerne som medspillere, til gavn for de patienter, som har kontakt med det danske sundhedsvæsen. 15
17 KONKLUSION Som lægesekretær i Region Hovedstaden, har man en vigtig rolle i forbindelse med indrapportering af UTH er, da man er forpligtet til dette. Det kan hjælpe os til at minimere fejl, og dermed højne patientsikkerheden i sundhedsvæsnet. Jeg har igennem min rapport arbejdet ud fra den antagelse, at lægesekretærer ikke indrapporterer nok UTH er, at der ikke er nogen fast procedure for indrapporteringer og at der er flere områder der kan sættes ind på, for at højne motivationen og skabe en positiv kultur omkring indrapporteringer. Min undersøgelse viser med al tydelighed, at der er plads til forbedringer, da 23 % i Amb1 og hele 82 % i Amb2 aldrig har indrapporteret en UTH. Analysen viser at usikkerhed, manglende undervisning, meget lidt feedback, og i særdeleshed tidspres, er de betydende faktorer når lægesekretærerne ikke får indrapporteret. Tidspresset kan ofte munde ud i at indrapporteringen kan blive nedprioriteret og fravalgt, til trods for pligten til at udføre denne opgave. Der bør derfor udarbejdes nogle retningslinjer omkring ansvaret for indrapportering og derudover laves en rotationsordning i lægesekretærgruppen, hvor alle prøver rollen af som ansvarlig for korrekt indrapportering og udredning af tvivlsspørgsmål. Dette får sat en læringsproces i gang hos den ansvarlige, skaber en generel positiv holdningsændring ift. indrapporteringer, og kan i sidste ende ændre afdelingskulturen. Lægesekretærer som allerede indrapporterer, efterspørger især personlig feedback (58 %) og lokal fokus (42 %) som en motivationsfaktor. Af dem som aldrig indrapporterer, er det undervisning (50 %) og sidemandsoplæring (50 %) der er i højsædet. Det er ledelsens opgave at få de enkelte medarbejdere til at føle sig set, hørt og forstået, og det er en afgørende faktor, at man gennem feedback kan vise anerkendelse, og motivere sine medarbejdere til indrapportering. Det mest basale kriterium for at kunne indrapportere en UTH er dog, at man har den fornødne viden. Det er derfor nødvendigt at sikre sig at lægesekretærerne er ordentligt uddannede i at indrapportere. Dette kan gøres gennem workshops, gennemgang af UTH er på personalemøder, samt direkte undervisning, fx af risikomanageren. Man kunne også starte med at gøre mere ud af introduktionen til indrapportering, allerede under skoleforløbet i uddannelsen til lægesekretær. Det giver god mening at fokusere på at øge indrapporteringen af UTH er. Dette for at undgå at gentage de samme fejl, og samtidig lære af hændelserne. I sidste ende vil det give mere tid til andre opgaver, højne patientsikkerheden og skabe mere arbejdsglæde blandt lægesekretærerne i det danske sundhedsvæsen. 16
18 PERSPEKTIVERING Ved udarbejdelsen af denne rapport, har jeg erfaret, at der til trods for manglende indrapporteringer af UTH er, er et stigende fokus på indrapporteringer i lægesekretærgruppen. Ved fremlæggelsen af spørgeskemaresultaterne i mine interviews, blev det anerkendt på Amb2, at der fortsat er et berøringsproblem omkring UTH er, som der skal tages hånd om. Ideen om sidemandsoplæring, for at øge trygheden omkring UTH er blev taget godt imod, og det ser ud til, at der vil blive taget flere positive skridt fremover. På Amb1 har de taget kontakt til risikomanageren, som har indvilget i at komme ud og undervise. Elisabeth Dehns ønsker for fremtiden er bl.a. en ansvarlig i hver sekretærgruppe, som sætter fokus på patientsikkerheden. Kombineret med undervisning og e-learning, vil det kunne fremme kulturen omkring indrapporteringer. Alt i alt ser jeg fremtidsudsigterne for indrapporteringen af UTH er som værende positive. EVALUERING AF EGEN ARBEJDSPROCES Jeg mener, at have arbejdet godt og udbytterigt med min opgave. Jeg har erfaret, at min interesse for at skrive om UTH er er yderst relevant. Jeg er kommet godt i dybden med emnet og mener, at jeg er kommet frem til nogle gode løsningsforslag. Jeg har haft et håb om, at afdelingerne kunne bruge mine resultater til nogle positive ændringer i fremtiden, hvilket jeg fik bekræftet i forbindelse med mine interviews. Folk har været meget samarbejdsvillige og har vist stor interesse for emnet. Jeg fik rigtig mange svar på mine spørgeskemaer, hvilket har dannet et godt grundlag for min opgave. Derudover har jeg haft nogle gode og indholdsrige interviews, og fået utrolig meget praktisk og fagligt input. 17
19 KILDEHENVISNINGER Undervisningsmateriale: Fiskebensdiagram også kaldet Ishikawa diagrammet undervisningsmateriale fra Kommunikation ved Anne Østberg. Power Point præsentation af Elisabeth Dehn, Enhed for Patientsikkerhed. Præsentationen blev anvendt på 3. skoleperiode d Power Point præsentation af Elisabeth Dehn, Enhed for Patientsikkerhed. Præsentationen blev anvendt på Temadag d , på Erhvervsakademiet København Nord, Lyngby. Interviews: Elisabeth Dehn, Enhed for Patientsikkerhed. Interviewet d Meret Lehmkuhl, Patientsikkerhedskoordinator fra Reumatologisk afdeling, Frederiksberg Hospital. Interviewet d Inger-Marie Thiele, Patientsikkerhedskoordinator fra Urologisk afdeling, Frederiksberg Hospital. Interviewet d Hjemmesider: Sundhedsloven, kapitel Bilag: 1. Spørgeskema. 2. Sundhedsloven, kapitel Interview med konsulent Elisabeth Dehn. 4. Interview med patientsikkerhedskoordinator Inger-Marie Thiele. 5. Interview med patientsikkerhedskoordinator Merete Lehmkuhl. 6. Fagprøvekontrakt. 18
Fagprøve om utilsigtede hændelser. Af Alexandra Dubrail & Nadia Wistisen, lægesekretærelever. 21. maj 2012
Fagprøve om utilsigtede hændelser. 21. maj 2012 Nadia Wistisen & Alexandra Dubrail Lægesekretærelever, Rigshospitalet sep. 2010 sep. 2012 Erhvervsakademiet København Nord, Lyngby. Lægesekretærelever, Hold
Læs mereSundhedsfaglige utilsigtede hændelser i kommunen
Sundhedsfaglige utilsigtede hændelser i kommunen 1. MODUL DPSD HVORFOR SKAL DU RAPPORTERE UTH? HVAD KAN VI BRUGE DEM TIL? Formålet med Loven om patientsikkerhed: Beskyttelse af patienter/ borgere mod skade
Læs mere1. INDLEDNING... 2 2. EMNEFORMULERING... 2 3. METODE... 2 4. AFGRÆNSNING... 4 5. UTILSIGTEDE HÆNDELSER... 5
INDHOLDSFORTEGNELSE 1. INDLEDNING... 2 2. EMNEFORMULERING... 2 3. METODE... 2 4. AFGRÆNSNING... 4 5. UTILSIGTEDE HÆNDELSER... 5 5.1. Patientsikkerhedsloven... 5 5.2. Hvad er en utilsigtet hændelse?...
Læs mereHurup Skoles. Retningslinjer for håndtering af kritik og klager
Hurup Skoles Retningslinjer for håndtering af kritik og klager Dato 12-03-2014 Den vigtige samtale Dialogen med forældre er en vigtig del af hverdagen. Udgangspunktet for denne dialog bør altid være respekt
Læs merePatientsikkerhed i primærsektoren. Patientsikkerhed i primærsektoren. 1. møde
Patientsikkerhed i primærsektoren Patientsikkerhed i primærsektoren 1. møde Dagsorden 1. Baggrunden for møderækken a. introduktion til projektet b. gennemgang af forløb for møderne og deltagernes roller
Læs mereHurup Skoles Retningslinjer for håndtering af kritik og klager
Hurup Skoles Retningslinjer for håndtering af kritik og klager Den vigtige samtale Dialogen med forældre er en vigtig del af hverdagen. Udgangspunktet for denne dialog bør altid være respekt og ligeværdighed.
Læs mereUndersøgelse om mål og feedback
Undersøgelse om mål og feedback Af: Susanne Teglkamp, Direktør i Teglkamp & Co. Mellem januar og marts 2008 gennemførte Teglkamp & Co. i samarbejde med StepStone Solutions A/S en internetbaseret undersøgelse
Læs mereGODT SPROG - EVALUERING. Godt Sprog INFORMATION FRA STEVNS KOMMUNE 2015 EVALUERING AF PROJEKTET GODT SPROG
INFORMATION FRA STEVNS KOMMUNE 2015 GODT SPROG - EVALUERING EVALUERING AF PROJEKTET GODT SPROG Denne rapport indeholder en evalueing af projektet Godt Sprog, der blev iværksat for at forbedre den skriftlige
Læs mereUtilsigtede hændelser - patientsikkerhed -
Utilsigtede hændelser - patientsikkerhed - (Modelfoto) Lægesekretæruddannelsen 2009-2011 Hold tr09las0j-4 Vejleder: Anne Østberg Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser - patientsikkerhed Indledning...
Læs mereUTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden
UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Indhold Indledning... 3 Hvem skal rapportere... 3 Definition... 3 Hvorfra skal der indrapporteres... 4 Klassificering
Læs mereKompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser
Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks Titel Instruks for: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet
Læs mereUtilsigtede hændelser - Børnevaccinationsprogrammet
Utilsigtede hændelser - Børnevaccinationsprogrammet Amila Zekovic, farmaceut Styrelsen for Patientsikkerhed Vidensformidling og Læring Agenda Lidt om Styrelsen for Patientsikkerhed Dansk patientsikkerheds-databasen
Læs mereFælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager
Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Læring af patientklager handler om at lytte, agere og forbedre. Formålet
Læs mereSpørgsmål og svar om inddragelse af pårørende
Spørgsmål og svar om inddragelse af pårørende I Hej Sundhedsvæsen har vi arbejdet på at understøtte, at de pårørende inddrages i større omfang, når et familiemedlem eller en nær ven indlægges på sygehus.
Læs mereRegionshospitalet Randers Kvalitetsafdelingen Kvalitetskonsulent: Stefanie Andersen April 2015. Skyggeforløb af patienter med ondt i maven
Skyggeforløb af patienter med ondt i maven 1 Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse... 2 Indledning... 3 Hvad er skyggemetoden?... 3 Fremgangsmåde... 3 Resultater... 4 Den faktiske ventetid... 4 Oplevelsen
Læs mereIDEKATALOG TIL PATIENT- OG PÅRØRENDESAMARBEJDE
IDEKATALOG TIL PATIENT- OG PÅRØRENDESAMARBEJDE Idekatalog til patient- og pårørendesamarbejde Version 1, 3. juli 2014 Udgivet af DANSK SELSKAB FOR PATIENTSIKKERHED Juli 2014 Hvidovre Hospital Afsnit P610
Læs mereHensigten har været at træne de studerende i at dele dokumenter hvor der er mulighed for inkorporering af alle former for multimodale tekster.
Projekt edidaktik Forsøg med multimodal tekstproduktion På Viden Djurs er der I to klasser blevet gennemført et forsøg med anvendelse af Microsoft Office 365. Hensigten har været at træne de studerende
Læs mereKøbenhavns Amts. Kommunikationspolitik
Københavns Amts Kommunikationspolitik INDHOLD Indledning 3 Principper for god kommunikation i Københavns Amt 4 1. Vi vil være synlige og skabe indsigt i de opgaver, amtet løser 5 2. Vi vil skabe god ekstern
Læs mereVedr. behandling af indrapporterede utilsigtede hændelser
Center for Sundhed POLITIKERSPØRGSMÅL Direkte 38665369 Journal-nr.: 19016080 Dato: 20. marts 2019 Spørgsmål nr.: 028-19 Dato: 4. marts 2019 Stillet af: Jacob Rosenberg (I) Besvarelse udsendt den 20. marts
Læs mereUndersøgelse omkring udvikling og anvendelse af kompetencer
Undersøgelse omkring udvikling og anvendelse af kompetencer Af: Susanne Teglkamp, Direktør i Teglkamp & Co. Teglkamp & Co. har netop afsluttet en internetbaseret undersøgelse af i hvor høj grad vi oplever
Læs mereErfaringer med dialogsamtaler ved klager
Erfaringer med dialogsamtaler ved klager En interviewundersøgelse blandt patienter og personale - kort fortalt Introduktion Undersøgelsen af dialogsamtaler ved klager er en interviewundersøgelse af patienters
Læs mereDIALOG # 4 FORÆLDRENE TALER NEGATIVT OM EN ELEV SKAL MAN GRIBE IND?
DIALOG # 4 FORÆLDRENE TALER NEGATIVT OM EN ELEV SKAL MAN GRIBE IND? OM TRIVSEL PÅ SPIL EN GOD DIALOG De følgende sider er et redskab til at få talt om, hvordan I i fællesskab vil forholde jer til en potentielt
Læs mereOpfølgning på utilsigtede hændelser i Speciallægepraksis
Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Opfølgning på utilsigtede hændelser i Speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Lovgrundlag Med udvidelse
Læs mereSYGEPLEJERSKER BLIVER SYGE AF AT GÅ PÅ ARBEJDE
50 55 SYGEPLEJERSKER BLIVER SYGE AF AT GÅ PÅ ARBEJDE Arbejdstilsynet har alene i år påtalt 172 alvorlige mangler i det psykiske arbejdsmiljø på danske hospitaler. Påbuddene handler især om et alt for højt
Læs mereMariager Efterskole - Selvevaluering 10/11
Mariager Efterskole - Selvevaluering 10/11 Årets selvevaluering er foregået via et elektronisk spørgeskema. Skemaet er blevet gjort tilgængeligt for skolens lærere via et link. Undersøgelsen har ikke været
Læs mereHospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland
Hospitalsenheden Vest Årsberetning 2010 Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Staben Kvalitet og Udvikling Januar 2011 Indhold Side Baggrund... 3 Formål med samarbejdsgruppen
Læs mereAfrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014
Indledning Glostrup Kommune er igennem Sundhedsloven forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser (UTH): LBK nr. 913 af 13/07/2010. Der er rapporteringspligt for alle UTH, der sker i forbindelse
Læs mereRapport: Spørgeskemaundersøgelsen blandt nyansatte medarbejdere i Hjertecentret 2012
Rapport: Spørgeskemaundersøgelsen blandt nyansatte medarbejdere i Hjertecentret 2012 Formålet med undersøgelsen er at undersøge nye medarbejderes oplevelse af og tilfredshed med introduktionsforløbet til
Læs merePatientsikkerhedsarbejdet utilsigtede hændelser
Side 1 23-01-2019 Patientsikkerhedsarbejdet utilsigtede hændelser Udarbejdet af: Sygeplejefaglig konsulent Christine Vammen Revideret af: Risikomanager Christine Vammen Dato: 2011-01-19 Dato: 2019-01-23
Læs mereFORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH).
Behandlingscentret Østerskovens lokale instruks for standarden 1.6 Utilsigtede hændelser - Institutionen rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser FORMÅL Formålet med denne lokale instruks
Læs mereÅrsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune
Årsrapport 2012 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden
Læs mereUndersøgelse blandt HK-lægesekretærer om brug af registreringer
23. marts 2016 16/00085-3 Undersøgelse blandt HK-lægesekretærer om brug af registreringer Om undersøgelsen: OAO har i samarbejde med HK-Kommunal undersøgt lægesekretærers forhold til registrering og dokumentation.
Læs mereÅrsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2017
Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2017 Indledning Denne rapport er udarbejdet af risikomanageren i Glostrup Kommune i januar 2018. Rapporten har til formål dels at dokumentere
Læs merePrikker i patient journalnotater
Prikker i patient journalnotater Indholdsfortegnelse Emneformulering... 2 Introduktion... 2 Metoder... 3 Afgrænsning... 4 Lovgivning:... 5 Regionalretningslinjer... 6 Delkonklusion Lovgivning og Regionalretningslinjer...
Læs mereSyv veje til kærligheden
Syv veje til kærligheden Pouline Middleton 1. udgave, 1. oplag 2014 Fiction Works Aps Omslagsfoto: Fotograf Steen Larsen ISBN 9788799662999 Alle rettigheder forbeholdes. Enhver form for kommerciel gengivelse
Læs mereMaj Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser
Maj 2013 Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser Formål Formålet med retningslinjen er at sikre systematisk opmærksomhed på og rapportering af utilsigtede hændelser for at skabe læring i organisationen
Læs mereAnalysen er din, og skal kun bruges til, at du kan tænke over, hvordan du oplever dig selv som leder.
Ledelsesstilanalyse Dette er en analyse af den måde du leder på, med fokus på at lede mennesker. Det er vigtigt for din selvindsigt, at du er så ærlig som overhovedet mulig overfor dig selv når du svarer.
Læs mereOpfølgning på d. 11. januar 2010 på Nyborg Strand
Opfølgning på d. 11. januar 2010 på Nyborg Strand Marianne Bovard. Konkret ideer og inspiration til hvorledes ting kan gribes an i forhold til arbejdet med utilsigtet hændelser: Mini-guide/ folder i lommeformat
Læs mereDen Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser
Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013
chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 213 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.
Læs mereRETNINGSLINIER FOR KAMPE SPILLET UDEN DOMMER - opdateret d. 15. marts 2010
RETNINGSLINIER FOR KAMPE SPILLET UDEN DOMMER - opdateret d. 15. marts 2010 Generelle retningslinjer for Referees/referee assistenten der virker ved turneringer hvor der spilles kampe spillet uden dommer:
Læs mereBaggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser i perioden til
GLADSAXE KOMMUNE Forebyggelses-, Sundheds- og Handicapudvalget Bilag 1. Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser NOTAT Dato: 20.12.2011 Af: Morten Ørsted-Rasmussen Baggrund
Læs mereEr ledelsen på de psykiatriske afdelinger bekendt med temarapporten: selvmordsforsøg under indlæggelse. i rapporten implementeret?
Er ledelsen på de psykiatriske afdelinger bekendt med temarapporten: Selvmord og selvmordsforsøg under indlæggelse og er anbefalingerne i rapporten implementeret? Sundhedsstyrelsen, august 2008 Er ledelsen
Læs mereÅrsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring
Årsrapport utilsigtede hændelser 2012 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 3 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...
Læs mereEvaluering af klinikophold med fokus på diabetes for MedIS og medicinstuderende på 2. semester
Evaluering af klinikophold med fokus på diabetes for MedIS og medicinstuderende på 2. semester 04.04 10.04.2018 Antal tilbagemeldinger: 184 ud af 204 mulige 1: Oplevede du, at personalet i klinikken var
Læs mereNYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold:
JANUAR 2015 ÅRGANG 4 NYHEDSBREV 1 Indhold: Dansk Patientsikkerhedsdatabase Hvad skal der ske i 2015? Opgørelser fra 2014 Udmeldinger siden sidst Om Læringsenheden Hvad skal der ske i 2015? Patientombuddets
Læs mereVejledning til opfølgning
Vejledning til opfølgning Metoder til opfølgning: HVAD KAN VEJLEDNING TIL OPFØLGNING? 2 1. AFTALER OG PÅMINDELSER I MICROSOFT OUTLOOK 3 2. SAMTALE VED GENSIDIG FEEDBACK 4 3. FÆLLES UNDERSØGELSE GENNEM
Læs mereRedegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde
Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2015 Utilsigtede hændelser 2015 Tilsynsenheden har til opgave at følge antallet af utilsigtede hændelser (UTH) på det
Læs mereNye regler og muligheder på fraværsområdet. hvordan fungerer de i praksis?
Nye regler og muligheder på fraværsområdet hvordan fungerer de i praksis? Oktober 2010 Indholdsfortegnelse Indledning... 3 Resume... 3 4-ugers samtalen... 5 Kendskab og anvendelse... 5 Erfaringer og holdninger...
Læs mereSkole og Samfunds spørgeskemaundersøgelse 2008 -Elevplaner og kvalitetsrapporter
Skole og Samfunds spørgeskemaundersøgelse 2008 -Elevplaner og kvalitetsrapporter Sammenfatning Forældrene er glade for elevplanerne 70 % af skolebestyrelsesmedlemmerne i Skole og Samfunds undersøgelse
Læs mereFokusgruppeinterview. Gruppe 1
4 Fokusgruppeinterview Gruppe 1 1 2 3 4 Hvorfor? Formålet med et fokusgruppeinterview er at belyse et bestemt emne eller problemfelt på en grundig og nuanceret måde. Man vælger derfor denne metode hvis
Læs mereDårlige tolke truer behandlingen i sundhedsvæsenet
Dårlige tolke truer behandlingen i sundhedsvæsenet De fleste tolke, der bruges hos læger og på hospitaler, har ingen uddannelse. Sundhedspersonalet oplever jævnligt, at der ikke oversættes korrekt, og
Læs mereSundhedsstyrelsens nationale indsats
Sundhedsstyrelsens nationale indsats MELD HÆNDELSER MED MEDICINSK UDSTYR Vejledning til PowerPoint præsentation om medicinsk udstyr Maj 2013 1. Indledning Du sidder nu med vejledningen til den Power Point
Læs mereEvaluering af klinisk undervisningsseance i Kvalitetssikring og Patientsikkerhed afviklet på AAU på 4. semester den
Evaluering af klinisk undervisningsseance i Kvalitetssikring og Patientsikkerhed afviklet på AAU på 4. semester den 25. 26.02.2015 Antal tilbagemeldinger: 131 ud af 138 mulige. 1: Har du fået den fornødne
Læs mereTemadag for ledelsen i primærsektoren
Temadag for ledelsen i primærsektoren Ledelsens juridiske rammer Katrine Winkel Røsling Læringsenheden Styrelsen for Patientsikkerhed Læringsenheden Formidler læring fra Styrelsen for Patientsikkerhed
Læs mereÅrsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune
Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH
Læs merePatientsikkerhed til patientorganisationer
Læringssæt 7 PowerPoint præsentation 1 Patientsikkerhed til patientorganisationer November 2006 Patientsikkerhed til patientorganisationer PowerPoint præsentationen findes i elektronisk form på den medfølgende
Læs mereOpsamling på fællesmødet for IT-koordinatorer november 2015
TE/30.11.15 Opsamling på fællesmødet for IT-koordinatorer november 2015 Hotel Park Middelfart Viaduktvej 28 5500 Middelfart 2. november 2015 Velkomst og opfølgning på mødet i juni Tina og Kristian bød
Læs mereHensigten har været at træne de studerende i at dele dokumenter hvor der er mulighed for inkorporering af alle former for multimodale tekster.
Projekt edidaktik Forsøg med multimodal tekstproduktion På Viden Djurs er der I to klasser blevet gennemført et forsøg med anvendelse af Microsoft Office 365. Hensigten har været at træne de studerende
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014
chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 214 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 4, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.
Læs mereLæringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab
Læringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab Materialesamling Indhold 1. Forslag til standardbrev til afdelingsledelser for den afdeling/afsnit, hvor der skal gås patientsikkerhedsrunde 2.
Læs mereRygestop muligheder - og alt det der holder os tilbage
Rygestop muligheder - og alt det der holder os tilbage Rygestop har været og er til stadighed en stor udfordring for rigtigt mange danskere. Mænd og kvinder kæmper med at få bugt med vanen. Alle prøver
Læs mereStrategi for læring. Patientombuddets vision er at bidrage til udvikling af kvalitet og patientsikkerhed
Strategi for læring Patientombuddets vision er at bidrage til udvikling af kvalitet og patientsikkerhed i sundhedsvæsenet Læringsenheden 2011 2 Forord Patientombuddet vil bidrage til udvikling af kvalitet
Læs mereDer er nogle få enkle regler, det er smart at overholde i en mentor/mentee relation. Her er de vigtigste:
Inspiration til den gode mentor/mentee relation. Der er nogle få enkle regler, det er smart at overholde i en mentor/mentee relation. Her er de vigtigste: 1. Mentee er hovedperson og ansvarlig for at der
Læs mereOrganisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012
Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Version 1, August 2011 Aarhus Universitetshospital Organisation af patientsikkerhedsarbejdet Patientsikkerhedsarbejdet
Læs mereVejledning for håndtering af dialogsamtaler.
Koncern Sekretariatet Juridisk Sekretariat Kongens Vænge 2 3400 Hillerød Telefon 48 20 50 00 Direkte 48 20 57 19 Fax 48 20 57 77 Web www.regionhovedstaden.dk CVR/SE-nr: 29 19 06 23 Dato: 3. december 2010
Læs mereFremtidens hjerter. hjertekarpatienter og pårørende
Fremtidens hjerter Anbefalinger fra hjertekarpatienter og pårørende Fra Hjerteforeningens dialogmøde på Axelborg, København onsdag den 18. april 2012 Verdens bedste patientforløb og et godt liv for alle
Læs merePatientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune
Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Indledning I Holstebro Kommune arbejdes der med patientsikkerhed ved konstant fokus på kvalitet i det daglige sundhedsfaglige
Læs mereGuide til den gode dialogsamtale
Guide til den gode dialogsamtale En klagesang er til for at høres, ikke en stil som skal rettes - Benny Andersen Hvorfor tilbud om dialogsamtale? En patient/pårørende har indgivet en skriftlig klage til
Læs mereRapportering af utilsigtede hændelser i Region Hovedstaden
Rapportering af utilsigtede hændelser i Region Hovedstaden Jacob Anhøj Afdelingslæge H:S Lov om patientsikkerhed kort sagt Oplysningspligt Sundhedspersonalet Handlepligt Sygehusejerne Formidlingspligt
Læs mereUndervisningsmiljø i elevhøjde
Undervisningsmiljø i elevhøjde Samlet gennemgang og perspektivering af resultaterne fra spørgeskemaundersøgelsen i skoleåret 2007/08 fra 4.-9. klassetrin - Aalborg Kommunale Skolevæsen 1 Forord Rapporten
Læs mereHvs I kan læe dnne sæntig uedn prbelemr, så er I måke sponane hmenetuikre
Spontane hermeneutikere Hvs I kan læe dnne sæntig uedn prbelemr, så er I måke sponane hmenetuikre Eksempler på spørgsmålstyper - 1 - Åbne lukkede spørgsmål Åbne spørgsmål bringer personen på banen, giver
Læs mereEVALUERING AF BOLIGSOCIALE AKTIVITETER
Guide EVALUERING AF BOLIGSOCIALE AKTIVITETER Det er rart at vide, om en aktivitet virker. Derfor følger der ofte et ønske om evaluering med, når I iværksætter nye aktiviteter. Denne guide er en hjælp til
Læs mereDIALOG # 4. ForældreNE taler negativt om en elev skal man gribe ind?
DIALOG # 4 ForældreNE taler negativt om en elev skal man gribe ind? Om trivsel på spil en god dialog De følgende sider er et redskab til at få talt om, hvordan I i fællesskab vil forholde jer til en potentielt
Læs mereParforhold anno 2010. Undersøgelse udarbejdet af Institut for Krisehåndtering. Institut for Krisehåndtering november 2010 Side 1 af 13
Parforhold anno 2010 Undersøgelse udarbejdet af Institut for Krisehåndtering Side 1 af 13 Indholdsfortegnelse: Forord:... 3 Formål med undersøgelsen:... 3 Analysens fakta:... 3 Hvor meget tid bruger par
Læs mere280412_Brochure 23/01/08 16:41 Side 1. Feedback DANMARK. Kursusafdelingen
280412_Brochure 23/01/08 16:41 Side 1 Feedback DANMARK Kursusafdelingen 280412_Brochure 23/01/08 16:41 Side 2 Feedback - hvordan, hvad, hvornår? Feedback kan defineres som konstruktiv kritik. Ingen kan
Læs mereUndervisningsmiljøvurdering 2016
Undervisningsmiljøvurdering 2016 1 Indholdsfortegnelse 1. Indledning... 3 1.1 Formål... 3 1.2 Metode... 3 1.2.1 Dataindsamling... 4 2. Analyse af spørgeskemaundersøgelsen... 4 2.1. Generel tilfredshed...
Læs mereEvaluering af Patientrapporterede oplysninger (PRO) i Almen Lægepraksis. CIMT Anne Mette Ølholm Mette Bøg Horup Tue Kjølhede Kristian Kidholm
Evaluering af Patientrapporterede oplysninger (PRO) i Almen Lægepraksis CIMT Anne Mette Ølholm Mette Bøg Horup Tue Kjølhede Kristian Kidholm Indhold Baggrund og formål Metode Resultater Patienternes oplevelser
Læs mereIndsigter fra evaluering af projektet Fra performancekultur til læringskultur på 7 gymnasier
Indsigter fra evaluering af projektet Fra performancekultur til læringskultur på 7 gymnasier Om evalueringen Der er foretaget en kvantitativ baselinemåling ved projektets start ultimo 2015, hvor elever
Læs mereGuide. den dårlige. kommunikation. Sådan vender du. i dit parforhold. sider. Derfor forsvinder kommunikationen Løsninger: Sådan kommunikerer I bedre
Foto: Iris Guide Februar 2013 - Se flere guider på bt.dk/plus og b.dk/plus Sådan vender du den dårlige 12 kommunikation sider i dit parforhold Derfor forsvinder kommunikationen Løsninger: Sådan kommunikerer
Læs mereTil hospitalsledelser m.fl. Vedrørende kvalitetssikring og EPJ
Regionshuset Viborg Til hospitalsledelser m.fl. Regionssekretariatet Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Vedrørende kvalitetssikring og EPJ I forsommeren
Læs mereStatusrapport Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Anæstesiologisk afdeling Hospitalsenheden Vest
Statusrapport 2012-2013 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Anæstesiologisk afdeling Hospitalsenheden Vest 1 Hermed foreligger årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Anæstesiologisk afdeling -
Læs mereNyhedsbrev. Ny rapporteringsformular i DPSD
Februar 2014 Årgang 3 1 Indhold: Ny rapporteringsformular Mønster i utilsigtede hændelser 2013 Nyt design på dpsd.dk 10 år med et rapporteringssystem Udgivelser siden sidst Om Patientombuddet Ny rapporteringsformular
Læs mereRetningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser
Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle regionale boformer og institutioner i henhold til 67, 107 og
Læs mereLEDERRUNDER. Hvordan man kan lede og udvikle ud fra patientens perspektiv
LEDERRUNDER Hvordan man kan lede og udvikle ud fra patientens perspektiv Baggrund Patientoplevet kvalitet et specifikt indsatsområde på Amager og Hvidovre Hospital siden 2012. Slide 2, 23-04-2015 Baggrund
Læs mereVentet og velkommen i Blodprøvetagningen på Rigshospitalet
Maj 2014 Region Hovedstaden Ventet og velkommen i Blodprøvetagningen på Rigshospitalet Klinisk Biokemisk Afdeling Ventet og velkommen i Blodprøvetagningen på Rigshospitalet Udarbejdet af Enhed for Evaluering
Læs mereUndersøgelse af Lederkompetencer
Undersøgelse af Lederkompetencer Af: Susanne Teglkamp, Direktør i Teglkamp & Co. Teglkamp & Co. har netop afsluttet en internetbaseret undersøgelse af hvad vi synes kendetegner den gode leder. I alt 401
Læs mereKlar RET MARTS Borgerrådgiverens guide om det gode klagesvar VESTER VOLDGADE 2A 1552 KØBENHAVN V TLF
23 MARTS 2019 Klar RET Borgerrådgiverens guide om det gode klagesvar Klagesvar, der lever op til kommunens værdigrundlag og principperne for god forvaltningsskik, vil almindeligvis efterlade borgerne med
Læs mereNyuddannet sygeplejerske, et år efter
Nyuddannet sygeplejerske, et år efter -en undersøgelse af sygeplejerskers oplevelser af, hvordan grunduddannelsen har rustet dem til arbejdet som sygeplejerske 2009 Studievejledningen, sygeplejerskeuddannelsen
Læs mereCENTER FOR FAMILIEUDVIKLING
Evalueringsrapport angående PREP-Parkursus Parkursus A06-05 05, afholdt i Roskilde, Ungdommens Hus, maj 2006. Kursets form PREP er et kursusprogram for par, der ønsker at arbejde med deres forhold. Parkurset
Læs mereREGIONAL RAPPORT LANDSDÆKKENDE PATIENTUNDERSØGELSER 2015
REGIONAL RAPPORT LANDSDÆKKENDE PATIENTUNDERSØGELSER 2015 Kommentarsamling for ambulante patienter på Øjenafdeling J - Dagkirurgi Aarhus Universitetshospital Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser
Læs mereUtilsigtede hændelser patientsikkerhed og risikostyring i almen praksis
540 PATIENTSIKKERHED Utilsigtede hændelser patientsikkerhed og risikostyring i almen praksis Martin Simonsen, Torben Hellebek & Peter Gaardbo Simonsen I løbet af 2010 forventes det, at primærsektoren,
Læs mereHvad gør man på landets hospitaler for at forbedre kommunikation med patienterne?
Ny viden om praksis Hvad gør man på landets hospitaler for at forbedre kommunikation med patienterne? Her kan du læse resultatet af den landsdækkende spørgeskemaundersøgelse, der er gennemført som del
Læs mereUndervisningsevaluering Kursus
Undervisningsevaluering Kursus Fag: Matematik A / Klasse: tgymaauo / Underviser: Peter Harremoes Antal besvarelser: ud af = / Dato:... Elevernes vurdering af undervisningen Grafen viser elevernes overordnede
Læs mereBrokke, sladder, mobbe politik I Præstbro Børnehave. 3. Definition på hvad er - brok - sladder - mobning 4. Hvordan skal vi handle?
Brokke, sladder, mobbe politik I Præstbro Børnehave 1.Indhold 2. Hensigtserklæring 3. Definition på hvad er - brok - sladder - mobning 4. Hvordan skal vi handle? (egne eksempler) 5. 10 gode råd til kollegerne
Læs mereUndersøgelse: Socialrådgiveres ytringsfrihed
Notat 6. august 2018, opdateret 1. november 2018 MEB+JT+NP Side 1 af 18 Undersøgelse: Socialrådgiveres ytringsfrihed Dansk Socialrådgiverforening (DS) gennemførte i 2017 en undersøgelse blandt vore medlemmer
Læs mereDansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH)
Dansk kvalitetsmodel på det sociale område CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner
Læs mereUtilsigtede hændelser - Børnevaccinationsprogrammet. Amila Zekovic Sheikh, Vidensformidling og Læring, Styrelsen for Patientsikkerhed
Utilsigtede hændelser - Børnevaccinationsprogrammet Amila Zekovic Sheikh, Vidensformidling og Læring, Styrelsen for Patientsikkerhed Agenda Lidt om rapporteringsordningen for utilsigtede hændelser og Dansk
Læs mereDEN GODE KOLLEGA 2.0
DEN GODE KOLLEGA 2.0 Dialog om dilemmaer Udveksling af holdninger Redskab til provster, arbejdsmiljørepræsentanter og tillidsrepræsentanter UDARBEJDET AF ETIKOS OVERBLIK INDHOLDSFORTEGNELSE 3 4 5 5 6 7
Læs merePatientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P
Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P Klinik P s Introduktion Lotte Jensen Hvorfor rapportere? Udvikling af patientsikkerheden Sikkerhed har betydning for patient og personale Minimere antallet
Læs mere