Ansøgning om hjælpemiddel/forbrugsgode - tidsbegrænset

Transkript

1 Fredericia kommune Rådhuset 9999 X-Købing Dato Sagsidentifikation G Ansøgning om hjælpemiddel/forbrugsgode - tidsbegrænset efter lov om social servide 113b Ansøger Personnummer For- og mellemnavn(e) Efternavn Viktoria De Macipan Lorenz Backersvej Husnummer 1 st th Postnummer 2300 København S Hjælpemidler/forbrugsgoder Hvilket hjælpemiddel/forbrugsgode ansøges der om gf gsrg re gfewr gewr tgqe Fra dato (inkl.) Til dato (inkl.) Antal gange/uge 7 Har du tidligere fået bevilget samme Ja hjælpemiddel/forbrugsgode Dato Hvorfor søges hjælpemiddel/forbrugsgode fwrew ertret ert 3t Helbredsforhold Side 1 af G01 RJ5O1R3 Form rev Guide rev. 1.0

2 fortsat fra foregående side... Hvilken funktionsnedsættelse er årsag til ansøgningen Uddybende beskrivelse vedlagt Er din funktionsnedsættelse varig hrdhrt ttrghrt hrt hr h Ja Hvor og hvornår er du undersøgt/behandlet yryrtywyewy herfor (anfør sygehus/speciallæge, læge) Er du færdigbehandlet og færdigtrænet for din Ja problematik Dato Supplerende oplysninger Navn Husnummer Postnummer Navn Husnummer Postnummer Navn Husnummer Postnummer Erklæring Angiv om du giver samtykke eller ej Jeg giver mit samtykke til, at kommunen kan hente yderligere oplysninger om mine helbredsforhold, hvis det har betydning for behandlingen af min ansøgning.oplysningerne kan indhentes hos de parter, der er anført tidligere under punktet Supplerende oplysninger, samt hos de øvrige forvaltninger internt i kommunen.derudover giver jeg mit samtykke til, at kommunen må videregive bevillingsskrivelse og mit personnummer til leverandøren i tilfælde af, at det ansøgte bevilges. Side 2 af G01 RJ5O1R3 Form rev Guide rev. 1.0

3 Bilag Uddybende beskrivelse vedlagt - Testdokument A til vedhæftning.pdf Dato og underskrift Dato Underskrift Se signeringsoversigt Side 3 af G01 RJ5O1R3 Form rev Guide rev. 1.0

4 Uddrag af lov om social service (serviceloven) Hjælpemidler 113b. Kommunalbestyrelsen kan yde støtte til hjælpemidler eller forbrugsgoder i en tidsbegrænset periode til personer med midlertidigt nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne, hvis betingelserne for støtte i 112, stk. 1, eller 113, stk. 1, i øvrigt er opfyldt. Støtten ydes i alle tilfælde som naturalhjælp uden egenbetaling for borgeren. Stk. 2. Der kan alene ydes støtte efter stk. 1 til det pågældende hjælpemiddel eller forbrugsgode én gang inden for samme tidsbegrænsede periode. Samtykke Reglerne om samtykke fremgår af persondataloven. Af persondataloven 3, nr. 8, fremgår det, at der ved samtykke forstås enhver frivillig, specifik og informeret viljestilkendegivelse, hvorved den registrerede indvilger i, at oplysninger, der vedrører den pågældende selv, gøres til genstand for behandling. Du kan tilbagekalde et samtykke til indhentning af oplysninger, jf. persondatalovens 38. Hvis du ikke ønsker at give samtykke til kommunen, behandler kommunen din sag på det foreliggende grundlag, medmindre oplysninger kan indhentes uden samtykke, jf. retssikkerhedslovens 11a, stk. 2 og 11b, eller kommunen behandler sagen efter reglerne i retssikkerhedslovens 11c. Dette kan have betydning for din ret til ydelsen. Det samme gælder, hvis du tilbagekalder et samtykke. Et samtykke bortfalder, når sagen er færdigbehandlet. Ifølge persondataloven har kommunen pligt til at oplyse om følgende Du bedes besvare spørgsmålene på blanketten, for at kommunen kan behandle din henvendelse på et fyldestgørende grundlag, jf. retssikkerhedslovens 11, stk. 1. Når du modtager ydelser fra kommunen, har du pligt til at oplyse om ændringer, der kan have betydning for bevillingen af ydelsen, jf. retssikkerhedslovens 11, stk. 2. Forkerte eller manglende oplysninger kan medføre, at der rejses krav om tilbagelevering/tilbagebetaling, jf. servicelovens 164. Hvis du giver forkerte, mangelfulde eller vildledende oplysninger enten bevidst eller ved grov uagtsomhed kan du blive idømt bøde efter retssikkerhedslovens 12b eller tiltales efter straffelovens 289a. Kommunen kan uden dit samtykke indhente økonomiske oplysninger samt oplysninger om dine ferieforhold fra andre offentlige myndigheder, A-kasser og Feriekonto. Kommunen bruger oplysningerne til behandling af din sag eller til efterfølgende kontrol ved fx samkøring af egne og indhentede data samt oplysninger fra eindkomstregisteret, (jf. retssikkerhedslovens 11a, stk. 2, 4 og 5). (Kommunen kan også indhente tilsvarende oplysninger om din ægtefælle/samlever og andre i din husstand.) Kommunen registrerer de modtagne oplysninger og videregiver oplysningerne til andre offentlige myndigheder, private virksomheder m.fl., der har lovmæssigt krav på oplysningerne. Du har ret til at vide, hvilke oplysninger kommunen har om dig. Du kan kræve forkerte oplysninger rettet. Side 1 af G01 HM 008 RJ5O1R3 Form rev. 1.0 Guide rev. 1.0

5 Kvittering for Ansøgning om hjælpemiddel/forbrugsgode - tidsbegrænset TransaktionsID: RJ5O1R3 Sendt d.: kl. 11:55 Besked fra kommunen: Sagsbehandlingstiden er 4 uger regnet fra det tidspunkt, hvor samtlige oplysninger foreligger til afgørelse af sagen. Kan den generelle frist ikke overholdes, får du besked om, hvornår der kan forventes en afgørelse. Venlig hilsen Din Kommune Kontaktinformation til kommunens databeskyttelsesrådgiver Titel: Databeskyttelsesrådgiver Navn: Hannah Hansen : adresse: bb@dafolo.dk Kommunen behandler og gemmer alle dokumenter i alle sager elektronisk. Hvis du vil se de oplysninger, vi har registreret om dig, så kontakt en sagsbehandler, som så vil hjælpe dig videre. Du kan også læse mere om dine rettigheder på Side 1 af 1

6 Signeringsoversigt Dokumentnavn: Ansøgning om hjælpemiddel/forbrugsgode - tidsbegrænset ProcesID: POOXM1J Signeret af: Viktoria de Macipan Lorenz kl. 11:55:54 TransaktionsID: RJ5O1R3 Side 1 af 1