Af Mette Kærsgaard Henriksen og Ida K. Lundager. Vejleder: Bente Annie Sørine Andersen, Lektor, PT M.Sc., Spec. i Idrætsfysioterapi

Transkript

1 Måling af skulderens isometriske indad- og udadrotations styrke med håndholdt dynamometer et korrelations studie af to testmetoder, målt på badmintonspillere på elite/subelite niveau. Test of the isometric internal- and external rotation strength of the shoulder with use of handheld dynamometer. A correlation study of two test methods measured on elite/sub elite badminton players. Af Mette Kærsgaard Henriksen og Ida K. Lundager Vejleder: Bente Annie Sørine Andersen, Lektor, PT M.Sc., Spec. i Idrætsfysioterapi Konsulent: Connie Linnebjerg, fysioterapeut/specialist i idræts- og muskuloskeletal fysioterapi. Fysioterapeutuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol. Juni 2012, modul 14 Data er indhentet af forfatterne selv og indgår ikke i noget andet projekt Dette projekt er udarbejdet af studerende ved Fysioterapeut uddannelsen, Professionshøjskolen Metropol. Projektet er udarbejdet som et led i et uddannelsesforløb, og det foreligger urettet og ukommenteret fra uddannelsesside, og er således et udtryk for de studerendes egen synspunkter. Denne opgave eller dele her af - må kun offentliggøres med de studerendes tilladelse, jf., cirkulære af 16. juli 1973, Bekendtgørelse af lov om ophavsret af 11 marts Data er indhentet af forfatterne selv og indgår ikke i noget andet projekt. Antal tegn uden mellemrum

2 Resume Måling af skulderens isometriske indad- og udadrotationsstyrke med håndholdt dynamometer - et korrelationsstudie af to testmetoder, målt på badmintonspillere på elite/subelite niveau Forfattere: Mette Kærsgaard Henriksen og Ida Lundager Institution: Professionshøjskolen Metropol, Fysioterapeutuddannelsen, Bachelorprojekt juni 2012 Vejleder: Bente Annie Sørine Andersen, lektor, PT M.Sc., spec. i idrætsfysioterapi Kontaktperson: Ida Lundager, ida_lundager@hotmail.com Ekstern kontaktperson: Connie Linnebjerg, coli@teamdanmark.dk Baggrund: Som en del af Team Danmarks fysioterapeuters screeningsprogram for atleter, der benytter overheads teknik, måles skulderens isometriske muskelstyrke i indad- og udadrotation med håndholdt dynamometer baseret på manuel modstand (test 1). I Team Danmark vil man gerne have vurderet om denne test kan erstattes af en test som benytter traktionsbælte som modstand (test 2). Formål: Via reliabilitets testning at give Team Danmarks Fysioterapeuter et grundlag for hvorvidt test 2 kan erstatte test 1. Materiale og metode: 17 badmintonspillere på elite/subelite niveau indgik i projektet. Den maksimale isometriske muskelstyrke i skulderens indad- og udadrotatorer blev testet med to forskellige testmetoder målt med et håndholdt dynamometer. Resultaterne blev analyseret for korrelation og reliabilitet ved hjælp af korrelationkoefficient og Bland-Altman plot. Resultater: Korrelationen viser en svag signifikant overensstemmelse mellem testmetoderne (indadrotation: r = 0,45, p = 0,0030, udadrotation: r = 0,34, p = 0,014). Parret t-test (indadrotation: p = 0,0012) og Wilcoxons rank sign test (udadrotation: p = 0,0314) viser at de er forskellige. Limits of agreement var -35,05 til 101,36 (indadrotation) og 54,17 til 102,73 (udadrotation). Konklusion: Der ses er en svag sammenhæng mellem de to testmetoder. Derudover ses en signifikant forskel mellem test metoderne og dermed er de ikke ens. I henhold til vore H0-hypoteser betyder det at der kan konkluderes at der er en lav overensstemmelse mellem test 1 og test 2 i både indad- og udadrotation. Derfor kan test 2 ikke direkte erstatte test 1 Perspektivering: I fremtiden kunne det være interessant at udføre to separate studier som tester validiteten og reliabiliteten af de to test. Dette ville give et bedre sammenligningsgrundlag for at vurdere hvorvidt de to testmetoder kan erstatte hinanden og dermed hvilken en test Team Danmarks fysioterapeuter bør implementere. Søgeord: isometrisk muskelstyrketest, skulder indadrotation, skulder udadrotation, håndholdt dynamometer, badminton. 2

3 Abstract Test of the isometric internal- and external rotation strength of the shoulder with use of handheld dynamometer. A correlation study of two test methods measured on elite/sub elite badminton players. Authors: Mette Kærsgaard Henriksen og Ida Lundager Institution: Metropolitan University College, Bachelor's Degree Programme in Physiotherapy June 2012 Tutor: Bente Annie Sørine Andersen, senior lecturer, PT M.Sc. sports physiotherapists. Contact: Ida Lundager, ida_lundager@hotmail.com External contact : Connie Linnebjerg, coli@teamdanmark.dk Background: The physiotherapists of Team Denmark test the isometric internal- and external rotation strength of the shoulder with dynamometer based on manual resistance, as part of a screening program for overhead athletes (test 1). They want to know whether this can be replaced by a test using a dynamometer supported belt resistance (test 2). Purpose: give the physiotherapists of Team Denmark a basis to choose between test 2 and test 1 based on reliability test. Material and method: 17 elite/subelite badminton players where recruited. The maximal isometric internal- and external rotation strength of the shoulder where tested with two test methods with use of dynamometer. The results where analysed for correlation and reliability by a correlation coefficient and by Bland-Altman plot. Result: a weak significant correlation was found for the tests (IR: r = 0,45, p = 0,0030, ER: r = 0,34, p = 0,014). A difference between the tests where present: paired t-test (IR: p = 0,0012) and Wilcoxons sign test (ER: p = 0,0314). Limits of agreement: - 35,05-101,36 (IR), 54,17-102,73 (ER). Conclusion: weak correlation between the two methods was present. Significant difference between the methods was found. According to our H0-hypothesis it means, there is a low reliability between test 1 and test 2 for internal- and external rotation. In conclusion test 2 can not be used instead of test 1. Perspective: It could be interesting to conduct similar studies to evaluate the validity and the reliability of the tests. Then it could be assessed whether the two tests can replace each other and which test the physiotherapists of Team Denmark should implement. Keywords: isometric test, shoulder internal rotation, shoulder external rotation, handheld dynamometer, badminton. 3

4 Indholdsfortegnelse 1. Baggrund 6 2. Formål 9 3. Forskningsspørgsmål 9 4. Det teoretiske grundlag Skader i badminton (Mette) Skulderinstabilitet Impingement Fysiologi kontraktionsformer (Ida) Den mekaniske reaktion i musklerne Isometrisk kontraktion At teste den isometriske muskelstyrke Skulderens anatomi (Mette) Scapula Rotatorcuffen M. supraspinatus M. infraspinatus M. Teres minor M. subscapularis Biomekanisk analyse af et overhånds clear (Ida) Opgavens videnskabsteoretiske udgangspunkt (Ida) Materiale og metode Materiale (Mette) Metode (Mette) Pilotforsøg Testmanual Dynamometer Metodestatistik (Ida) Hypotesedannelse Statistisk analyse De etiske aspekter (Mette) Resultater (Ida) Forsøgspersoner 34 4

5 8.2 Testresultater Afvigelsesprocent Analyse af resultaterne fra bedste forsøg Normalfordeling: Korrelationskoefficient Parret t-test Bland-Altman plot Diskussion Metodediskussion Isometrisk muskelstyrke vs. dynamisk muskelstyrketest (Ida) Afvigelsesprocent (Ida) Udtrætning (Mette) Opvarmning (Mette) Randomisering (Mette) Håndholdt dynamometer (Mette) Motivation (Mette) Golden standard (Ida) Validitet (Ida) Resultatdiskussion. (Ida) Type fejl Konklusion Perspektivering Litteraturliste og referencer Bilag 56 Bilag 1. Resultater 56 Bilag 2. Informationsbrev til forsøgsperson 58 Bilag 3. Informeret samtykke 59 Bilag 4. Spørgeskema vedrørende skader 60 Bilag 5. Testprotokol 61 5

6 1. Baggrund Badminton er en populær sportsgren i Danmark og var i 2007 den ottende mest dyrkede sportsgren af danskere over 18 år (Pilgaard, 2009, s. 66). Selvom badminton ikke er en kontaktsport ligger den forholdsvis højt i statistikkerne for skader. Ifølge Statens Institut for Folkesundhed (2009) ligger badminton på en 8. plads over skader behandlet på et repræsentativt udsnit af skadesstuer i Danmark. Dette stemmer overens med data fra 1986 hvor 5 % af alle akutte sportsskader, der blev behandlet på Aarhus Amtssygehus og Aarhus Kommunesygehus, var relateret til badminton (Fahlström, Björnstig & Lorentzon, 1998, s. 146). Mange af skaderne er overbelastningsskader og 9 % af disse optræder som skulderskader (Jørgensen & Winge, 1987, s. 380). I 2009 var 17 % ud af alle badmintonskader relateret til overekstremiteten (Statens Institut for Folkesundhed, 2009) Dette tal er en del højere, hvis der udelukkende fokuseres på elite/subelite-badmintonspillere. Ifølge Fahlström, Yeap, Alfredsön & Södermans studie (2004) der inkluderede 188 badmintonspillere på eliteniveau, fandt således at 52 % af alle spillere havde eller havde haft skuldersmerter og/eller diagnosticerede skulderskader. Badminton er karakteriseret ved mange og eksplosive bevægelser over skulderhøjde, mens skulderleddet er abduceret og udadroteret (Fahlström, Yeap, Alfredsön & Södermans, 2004, s. 168). Dette ses blandt andet i et overhåndsclear, hvor skulderen i startfasen ekstenderes, udadroteres og abduceres. Herefter ses en hurtig acceleration og deceleration som stiller krav til styrken, koordinationen og stabiliseringen af blandt andet rotatorcuffen, latissimus dorsi, pectoralis major og serratus anterior (Escamilla & Andrews, 2009, s. 583; Ellenbecker, 1997, s. 323). Under slaget udsættes skulderen for en stor belastning grundet den eksplosive bevægelse i en yderposition. Når der arbejdes med høje belastninger over en længere periode i en forholdsvis ustabil position, kræver det god styrke omkring leddet. Ved gentagne belastninger med for lille muskulær styrke, vil der være risiko for overbelastning og følgeskader i leddet og dets strukturer (Krøner, Schmidt, Nielsen et al., 1987, s ). 6

7 Med ovenstående in mente, ville det derfor være relevant objektivt, at kunne vurdere muskelstyrken omkring skulderleddet. Som fysioterapeut kan det være nyttigt at vurdere om atleten har en acceptabel styrke omkring skulderleddet før sæsonstart og dermed benytte muskelstyrketest som et profylaktisk undersøgelsesredskab. Hvis der som udgangspunkt er lille eller utilstrækkelig styrke kan der være risiko for at der opstår skulderskader når konkurrenceperioden starter og der ofte ikke er tid til tilstrækkelig restitution oven på de gentagne belastninger. Fysioterapeuten kan foreslå specifikke øvelser der optræner den relevante muskulatur. Hertil kan muskelstyrketest også benyttes som et monitoreringsredskab under et rehabiliteringsforløb for en skadet atlet, så fysioterapeuten løbende kan justere og forbedre interventionen. Der kan være forskellige indgangsvinkler til at teste den maksimale muskelstyrke. En indgangsvinkel kunne være en make- eller en breaktest, som dermed afgører kontraktionsformen af musklen, eksempelvis kunne man differentiere imellem at teste enten isometrisk, isokinetisk eller dynamisk (RM). Ifølge Sale & MacDougall (1981) er det mest optimalt at teste muskelstyrken i de ledvinkler og kontraktionsformer, der benyttes i atletens sportsgren. Det er dog muligt for eksempel at måle en effekt af dynamisk træning med en maksimal isometrisk muskelstyrketest (Andersen, Andersen, Zebis & Aagaard, 2010, s. 162). For at vurdere muskelstyrken i skulderen hos overhead atleter, her i blandt badmintonspillere, benytter Team Danmarks (TD) fysioterapeuter en maksimal isometrisk muskelstyrketest, af skulderens ind- og udadrotatorer. Denne isometriske make-test bruges både som en del af et større årligt screenings set-up til overhead sportsgrene og som et led i et rehabiliteringsforløb ved skulderskader. Ved rehabiliteringsforløbet bliver atleterne monitoreret ved start, slut og under forløbet. Testen anvendes ikke alene, men som et led i den samlede vurdering af skulderstatus. Udgangsstillingen for den maksimale isometriske muskelstyrketest, som TDs fysioterapeuter anvender, er liggende på briks med 90º abduktion af skulderen, 90º flektion af albuen og 0º rotation af skulderen, hvilket har en del ligheder med et overhånds badmintonslag (Couppé, 2012, s. 3). Muskelstyrken måles med håndholdt dynamometer som fysioterapeuten placerer ved processus styloideus på atleten og herigennem yder manuel modstand mod henholdsvis ind- og udrotation. Manuel 7

8 modstand kan være årsag til fejlkilder, idet modstanden dels kan variere og dels ikke være stor nok i forhold atletens styrke (Lu, Chien, Chang & Hsu, 2011, s ). For at minimere denne fejlkilde har TDs fysioterapeuter et ønske om at indføre en fast modstand via et fastgjort traktionsbælte. I Team Danmark er man derfor interesseret i, at få en vurdering af om testen med traktionsbæltet som modstand, måler enslydende med deres nuværende test som benytter manuel modstand. Eller sagt med andre ord kan den ene test erstatte den anden og kan de bruges vilkårligt. I projektet undersøges denne problemstilling, således at fysioterapien i Team Danmark kan få et grundlag til bedømmelsen af anvendelsen af den ene test frem for den anden. 8

9 2. Formål Som en del af Team Danmarks fysioterapeuters screeningsprogram for atleter, der benytter overheads teknik, måles skulderens isometriske muskelstyrke i indad- og udadrotation med håndholdt dynamometer baseret på manuel modstand (test 1). I Team Danmark vil man gerne have vurderet om denne test kan erstattes af en test som benytter traktionsbælte som modstand (test 2). Formålet med vores bachelorprojekt er, at give dem et grundlag for at kunne gøre dette valg ud fra en sammenligningsanalyse, der inkluderer en korrelationens og reliabilitets undersøgelse af de to testmetoder. 3. Forskningsspørgsmål Opgavens overordnede forskningsspørgsmål er hvorvidt test 2 kan erstatte test 1. Da testen skal kunne vurdere styrken for henholdsvis ind- og udadrotation har vi valgt at opdele analysen i henhold til dette. De inkluderede forskningsspørgsmål bliver derfor: Indadrotation I hvilken grad er der overensstemmelse mellem test1 (manuel modstand) og test 2 (traktionsbælte som modstand) i skulderens indadrotation? Udadrotation I hvilken grad er der overensstemmelse mellem test1 (manuel modstand) og test 2 (traktionsbælte som modstand) i skulderens udadrotation? Overensstemmelse. Med overensstemmelse mener vi korrelation og reliabilitet mellem testmetoderne. 9

10 Operationalisering af begreber Håndholdt dynamometer: Måler en kraftudvikling i Newton Meter (Nm) via en belastningscensor som vises på monitoren. Det håndholdte dynamometer vil være forkortet HHD. Team Danmark: Er en selvejende institution, som varetager den overordnede planlægning af Danmarks eliteidræt. Team Danmark vil i denne opgave være forkortet TD. Test 1: En maksimal isometrisk muskelstyrketest, der måler skulderens indad- og udadrotationsstyrke med et håndholdt dynamometer. Modstanden ydes via manuel modstand af en fysioterapeut. Denne test bliver i øjeblikket anvendt af Team Danmarks fysioterapeuter. Test 2: En maksimal isometrisk muskelstyrketest, der måler skulderens indad- og udadrotationsstyrke med et håndholdt dynamometer. Modstanden ydes via et traktionsbælte, som er fastgjort i ribbe og sat rundt om forsøgspersonen håndled. Team Danmarks fysioterapeuter ønsker at få undersøgt, hvorvidt denne test kan erstatte ovenstående test 1. 10

11 4. Det teoretiske grundlag Følgende afsnit indeholder en redegørelse for nedenstående emner med relevans for projektet. Forekomsten af skader i badminton Fysiologi - kontraktionsformer Skulderens anatomi En biomekanisk analyse af et clear 4.1 Skader i badminton Dette afsnit indeholder først en beskrivelse af skadesprævalensen af badminton relaterede skader i Danmark og dernæst en beskrivelse af impignement og skulderinstabilitet Badminton er en populær sportsgren i Danmark og var i 2007 den ottende mest dyrkede sport af voksne, hvilket svarer til samme popularitet som fodbold (Pilgaard, 2009, s. 66). Ved udøvelse af sport er der en risiko for skader og ifølge Statens Institut for Folkesundhed (2009) ligger badminton på en 8. plads over skader behandlet på et repræsentativt udsnit af skadesstuer i Danmark. Dette stemmer overens med data fra 1986 hvor 5 % af alle akutte sportsskader, der blev behandlet på Aarhus Amtssygehus og Aarhus Kommunesygehus, var relateret til badminton (Fahlström, Björnstig & Lorentzon, 1998, s. 146). De typiske skader er overbelastningsskader, mens akutte skader sjældnere optræder. De akutte skader er oftest overrivninger af akillessener, fiberskader i baglår og lægge samt ankel- og knæforvridninger. Akutte skader forekommer oftest i slutningen af et træningspas eller kamp, hvor spilleren er udtrættet og vævet er overbelastet. Badminton er en sportsgren, hvor der udøves mange ensidige gentagne belastninger ofte med stor hastighed. Hvis spillerne for eksempel i en konkurrenceperiode ikke får restitueret nok mellem kampe og træningspas øges risikoen for overbelastningsskader (Krøner, Schmidt, Nielsen et al., 1987, s ). Mange af skaderne er overbelastningsskader og 9 % af disse optræder som skulderskader (Jørgensen & Winge, 1987, s. 380). I 2009 var 17 % ud af alle badmintonskader relateret til overekstremiteten (Statens Institut for Folkesundhed, 2009) Dette tal er en del højere, hvis der udelukkende fokuseres på elite/subelite- 11

12 badmintonspillere. Fahlström, Yeap, Alfredsön & Södermans studie (2004) der inkluderede 188 badmintonspillere på eliteniveau, fandt således at 52 % af alle spillerne lider eller har lidt af skuldersmerter i den dominante side, hvoraf 20 % havde aktuelle smerter. 61 % af skuldersmerterne blev rapporteret til at være startet gradvist og 63 % af spillerne med skuldersmerter oplevede smerten ved skulderaktiviteter, mens 29 % blev søvnforstyrret af disse. Nogle af de hyppigste årsager til skuldersmerter er impingement i rotator cuffen og instabilitet over skulderleddet (Fahlström, Yeap, Alfredsön & Söderman, 2004, s. 170; Hawkins & Kennedy, 1980, s. 155). I det følgende vil impingement og instabilitet af skulderen blive uddybet Skulderinstabilitet Der findes tre forskellige former for skulderinstabilitet: Den traumatiske, den medfødte og den erhvervede. Den erhvervede instabilitet er en ikke-traumatisk instabilitet, som kan erhverves ved ketsjersport, såsom badminton. Skuldersmerter er hovedsymptomet ved instabilitet. Tilstanden opstår hvis det midterste og de inferiore glenohumerale ligamenter udsættes for ekstreme stræk og derved bliver løsere. Instabiliteten ses sædvanligvis anteriort-inferiort men fører sjældent til luksationer eller subluksationer. Den fysioterapeutiske behandling for instabilitet er at træne rotatorcuffens-muskulatur og derved forbedre dens funktionelle stabilitet, som er med til at kompensere for den forøgede løshed i skulderleddet. Foruden rotatorcuffen trænes muskler såsom m. trapezius, m. latissimus dorsi, m. serratus anterior, m. pectoralis major og m. rhomboideus, som tilsammen udgør muskulaturen omkring scapula. Det er vitalt at komme instabiliteten til livs, da den i en ubehandlet form kan fører til impingement. I de tilfælde hvor den fysioterapeutiske konservative behandling ikke er tilstrækkelig kan der opereres, med sigte på at genskabe skulderens anatomi (Krogsgaard & Nørregaard, 2007, s ) Impingement Denne lidelse er et afklemningssyndrom, mellem acromion og caput humeri. Dette ses oftest i ketsjer- eller kastesport, som indebærer mange gentagelser og der derved en risiko for overbelastning af muskelsener og inflammation. Impingement er den hyppigste årsag til smerter i skulderen (Johannesen, 2008, s. 114) som vil være lokaliseret alt efter hvilken sene der er påvirket. Hvis muskelsenen til m. supraspinatus er påvirket vil smerterne stråle ned på overarmens yderside, mens infraspinatus vil give 12

13 smerter bagtil i skulderen og udstrålende smerter ned bagpå overarmen. Er det derimod subscapularis, ses der dybe smerter i armhulen med udstråling på armens inderside. Disse symptomer vil oftest fortage sig i løbet af dage til få uger, hvis spilleren forholder sig i ro. Hvis spilleren ignorer smerterne, vil disse tiltage og i værste tilfælde kan der ske degenerative forandringer i senen i form af tendinose. Behandlingen af impingement er varierende. Hos yngre spillere, med korterevarende symptomerne kan hvile og NSAID være tilstrækkelig til at mindske smerterne. Herefter kan en konservativ fysioterapeutisk behandling finde sted som blandt andet indebærer styrketræning af rotator cuff-musklerne og muskulaturen omkring scapula. Desuden trænes også koordinationen af scapula, hvor der lægges vægt på korrekt aktivering af muskulaturen (Krogsgaard & Nørregaard, 2007, s ). I et studie fra 2011 har man undersøgt sammenhængen mellem muskelstyrke og skuldersmerter forårsaget af impingement. Man fandt en sammenhæng mellem nedsat muskelstyrke i midterste del af m. trapezius, m. serratus anterior, m. supraspinatus og m. deltoideus og skuldersmerte (Celik, Sirmen & Demirhan, 2011, s. 83). Det vil være essentielt at træne disse muskler både under genoptræning såvel som i profylaktisk øjemed. Virker denne konservative behandlingsmetode ikke, kan en operation også være en mulighed (Krogsgaard & Nørregaard, 2007, s. 289). 4.2 Fysiologi - kontraktionsformer Dette afsnit indeholder først en overordnet beskrivelse af musklernes mekaniske reaktion, dernæst en uddybning af den isometriske kontraktion og til sidst betydning af at teste den maksimale muskelstyrke med en isometrisk kontraktion frem for en dynamisk kontraktion Den mekaniske reaktion i musklerne Man kan inddele muskelkontraktioner i isometriske (statiske) og dynamiske (koncentriske og excentriske) kontraktioner. Fælles for disse kontraktioner er at muskelfiberen stimuleres af et aktionspotentiale fra den motoriske neuron, og at der efterfølgende sker en tværbrodannelse mellem myosinhovederne og actinmolekylerne. Dette resulterer i en mekanisk reaktion som, afhængig af de ydre forhold, giver tre forskellige mulige kontraktioner. Isometrisk kontraktion forekommer hvis musklen er forhindret i at ændre længde (Schibye & Klausen, 2008, s. 175). Der vil her være momentligevægt da musklen præsterer det samme moment som den ydre byrde og 13

14 leddet bevæges dermed ikke (Bojsen-Møller, 2001, s. 52). Koncentrisk kontraktion forekommer når musklen er frit bevægelig og spændingsproduktionen i tværbroerne er større end den ydre belastning (Schibye & Klausen, 2008, s. 175). Med andre ord præsterer musklen et større moment end den ydre byrde og muskelfiberen vil her blive forkortet (Bojsen-Møller, 2001, s. 52). Excentrisk kontraktion forekommer når den ydre belastning er større end spændingsproduktionen i tværbroerne, altså er musklens moment mindre end den ydre byrde og muskelfiberen vil her forlænges men samtidig bremse og arbejde imod forlængelsen (Schibye & Klausen, 2008, s. 175; Bojsen- Møller, 2001, s. 52) Isometrisk kontraktion Den isometriske enkeltkontraktion starter når en muskelfiber aktiveres via sin motoriske endeplade med et enkelt aktionspotentiale. Der er en vis latenstid før den mekaniske spændingsudvikling begynder at stige da de elastiske elementer i musklen skal udspændes. Derudover er der også andre faktorer som er med til at forsinke den maksimale spændingsudvikling. Én grund er at det tager tid før aktionspotentialet har bredt sig til muskelfiberens sarcomérer og en anden grund er, at det også tager tid før antallet af aktive tværbroer er maksimal. Hvis man stimulere den samme muskelfiber, med f.eks. 100 ms mellemrum, flere gange i træk, så vil det næste irritament ramme fiberen før den første enkeltkontraktion er færdig. Spændingen i muskelfiberen vil her stige for hver gang den stimuleres og denne tilstand kaldes en takket tetanus. Hvis man øger irritationsfrekvensen yderligere vil man opnå at irritamentet rammer muskelfiberen hvor den har udviklet den største spænding som følge af det første irritament. Hvis man fortsat stimulere muskelfiberen med samme irritationsfrekvens, eller en der er højere, vil spændingsudviklingen i musklen blive maksimal. Dette kaldes en glat tetanus. Da vi tester den maksimale isometriske kontraktion ønsker, vi at vores test personer rammer den maksimale spændingsudvikling i musklen og dermed en glat tetanus At teste den isometriske muskelstyrke. Ved målinger af muskelstyrken er det ofte ikke muligt at differencer mellem de enkelte musklers kraftbidrag da mange synergister og antagonister vil være aktive, selvom man søger at isolere en enkelt muskel med valg af udgangsstillingen. Derfor er det mest hensigtsmæssigt at måle muskelstyrken for bevægeretninger og ikke for den enkelte muskel (Thorborg & Bandholm, 2010, s. 12). Når bevægeretningen og 14

15 kontraktionsformen til test af muskelstyrke vælges er det vigtigt, at tage højde for de bevægelser atleten normalt benytter under træningen, da muskelstyrken, ifølge Sale & MacDougall (1981), er størst i de ledvinkler og kontraktionsformer, der benyttes ved træning. Ifølge dette vil det derfor være mest optimalt at teste badmintonspillerne, i nærværende projekt, med en dynamisk muskeltest som ligner et badmintonslag mest muligt. Det er dog muligt at måle en effekt af dynamisk (styrke)træning med en maksimal isometrisk muskelstyrketest (Andersen, Andersen, Zebis & Aagaard, 2010, s. 162), som man gør i Team Danmark. Hvis vi skulle teste vores forsøgspersoner med en dynamisk muskelstyrketest kunne vi havde valgt at teste én repetition maximum (RM) som ifølge American College of Sports Medicine (2000) er golden standard for dynamisk muskelstyrketest. RM betegnes som det maksimale antal gentagelser med en given vægt (absolut belastning) under korrekt teknisk udførelse, til udmattelse. En sådan test kan være god da den er funktionsrettet, men den stiller store krav til atletens koordination af kropsdele og muskler. Samtidig kan det være svært for den der tester, at identificere hvor svagheden i det muskuloskeletale system er og dermed er det ikke muligt at uddifferentiere den reducerede muskelstyrke (Thorborg & Bandholm, 2010, s. 16). Det kan være en at fordel, at bruge dynamometermålinger da dette giver et mere præcist og detaljeret billede af muskelstyrken (Thorborg & Bandholm, 2010, s. 19). Samtidig kræver det også mindre koordination fra atleten, at teste den maksimale isometriske kontraktion frem for den maksimale dynamiske kontraktion (Pedersen & Saltin, 2003, s. 121). Et alternativ til RM målinger er at teste den isokinetiske muskelstyrke, som er en reliabel og valid metode (Danneskiold-Samsøe et al., 2009, s. 2). Et isokinetisk dynamometer måler muskelstyrken i en given ledbevægelse ved konstant ledvinkelhastighed (Bojsen-Møller et al., 2006, s. 18). Fordelen ved at teste den isokinetiske muskelstyrke er, at det har en funktionel relevans og det er en standardiseret reproducerbar dynamiskkraftmåling. Ulempen er at normale funktionelle bevægelser ikke udføres isokinetisk, men med variabel hastighed og ofte med hastigheder der overstiger hvad isokinetisk måleudstyr kan klare. Hvis man sammenligner ændringer i kraftudvikling efter træning vil den isometriske og isokinetiske kraftudviklingsændring være af samme størrelsesorden mens 1 RM vil være noget mindre (Pedersen & Saltin, 2003, s. 121). 15

16 Man kan derfor godt argumentere for at det er relevant at fysioterapeuterne i Team Danmark tester atleterne med en isometrisk muskelstyrke test og dermed får et billede af deres dynamiske muskelstyrke. 4.3 Skulderens anatomi I dette teori afsnit beskrives rotatorcuffens muskler da disse bidrager både til rotationen og stabiliseringen af skulderen. Dette afsnit kunne blive omfattende, vi har derfor afgrænset skulderens anatomi til at omfatte scapula og rotatorcuffens muskler og beskriver således ikke øvrige muskler med relation til skulderen og ej heller ligamenter og kapsel selvom disse strukturer har betydning for skulderens bevægelser Scapula Scapula er en flad, trekantet knogle. Den sidder ud for costa II-VII og dækker bagfladen af brystkassen. Den står 30 grader anteriort i forhold til det frontale plan, når denne er i sin hvilestilling (Bojsen-Møller, 2008, s ). Scapulas funktion er, via dennes placering af cavitas glenoidale, at optimere art. glenohumerales funktion og derved hjælpe skuldermusklerne med at opretholde de mest optimale længdespændingsforhold under alle skulderens bevægelser. Derfor er scapulas funktion essentielt for badmintonspillere, og andre overhead-atleter. Scapula spiller sammen med rotatorcuffen en vigtig rolle i den glenohumerale stabilitet (Thorborg, 2006, s. 7) Rotatorcuffen Rotatorcuffen er en betegnelse for fire af skulderens muskler, m. supraspinatur, m. infraspinatus, m. teres minor og m. subscapularis. Disse muskler fatter fra tre sider omkring humerus og dækker derved glenohumeralleddet. Leddet er omfattet af en ledkapsel, som er løs og dermed tillader skulderen en stor bevægelighed. Rotatorcuffens opgave er, at stabilisere leddet og derved komplimentere de omkringliggende ligamenter (Bojsen-Møller, 2008, s. 178). Når glenohumeralleddet bevæger sig, forhindrer rotatorcuffen en antero-posterior og superior-inferior translation af leddet. M. infraspinatus, m. teres minor og m. subscapularis s primære opgave er, når glenohumeralleddet flekteres og abdukteres, at sænke og fastholde capur humeri, hvorved disse muskler ophæver det opadgående træk fra m. deltoideus. M. supraspinatus skal modvirke en nedadglidning af caput humeri under en abduktion, og derved modarbejde en dislokation (Hawkins & Misamore, 1996, s.67) 16

17 4.3.3 M. supraspinatus Dette er en lille, trekantet muskel, som udspringer fra fossa supraspinata og sin egen fascie. Musklen er dækket af en tyk fascie, som går fra fossa supraspinatus og en tyk aponeurose til spina scapula og acromion. Musklen løber lateralt under acromion og det coracoacrominiale ligament, for at inserere på den øverste del af tuberculum majus humeri. Fra den øverste del af m. supraspinatus og til den nederste tredjedel af musklen bundter den sammen med en anden af rotatorcuffens muskler, m. infraspinatus (Holibka, Holibková, Laichman & Růžičkova, 2003, s.233). Musklens opgave er udover at være stabiliserende, at medvirke ved abduktion i glenohumeralleddet (Bojsen-Møller, 2008, s. 179). Foruden denne opgave bidrager musklen med 14 % af rotatorcuffens samlede kraft (Keating, Watorworth, Shaw-Dunn & Crossan, 1993, s. 137). M. supraspinatus indeholder 54 % slow twitch fibre (Lovering & Russ, 2008, s. 676) M. infraspinatus Musklen er en trekantet, tyk og kraftig muskel, som er dækket af en tyk fascie. Den udspringer fra fossa infraspinatus og insererer lige under m. supraspinatus, bagtil på tuberculum majus humeri. Musklen har tre forskellige udspringssteder fra fossaen startende fra spina scapula, hvorfra den fusionerer m. infraspinatus og med m. supraspinatus (Holibka, Holibková, Laichman & Růžičkova, 2003, s ). Foruden den stabiliserende opgave, medvirker m. infraspinatus ved udadrotation i skulderleddet (Bojsen-Møller, 2008, s. 179), trækker caput humeri posteriort og yder 22 % af rotatorcuffens samlede kraft (Keating, Watorworth, Shaw-Dunn & Crossan, 1993, s. 137). M. infraspinatus består af 41 % slow twitch fibre (Lovering & Russ, 2008, s. 676) M. Teres minor M. Teres minor er en lille muskel, som udspringer fra den midterste del af scapulas laterale randkant og herfra løber langs underkanten af m. infraspinatus. En del af udspringet løber sammen med m. infraspinatus og ses oftest sammenvokset. Yderligere har disse to muskler samme funktion at udadrotere i glenohumeralleddet. Musklen insererer nedadtil på tuberculum majus humeri (Bojsen-Møller, 2008, s ). Udover ovenstående funktion trækker m. teres minor også caput humeri posteriort. Musklen bidrager med 10 % af rotatorcuffens samlede styrke, hvorved musklen i 17

18 denne forbindelse er den svageste (Keating, Watorwoth, Shaw-Dunn & Crossan, 1993, s. 137). 49 % af musklen består af slow twitch fibre ( Lovering & Russ, 2008, 676) M. subscapularis Musklen er en stor, multipennat og vifteformet muskel, som danner hovedparten af axillens bagvæg. Den udspringer fra fossa subscapularis for at inserere på tuberculum minus humeri. Musklens funktion er foruden stabilitet i skulderleddet, at indadrotere overarmen (Bojsen-Møller, 2008, s. 179). Foruden denne funktion, trækker m. subscapularis, som den eneste af de fire muskler, caput humeri anteriort, og er derved en essentiel muskel, for rotatorcuffens primære funktion at holde caput humeri i fossa glenoidale. Musklen bidrager med 53 % af rotatorcuffens samlede styrke er derved ligeså stærk som de tre andre muskler tilsammen (Keating, Watorwoth, Shaw- Dunn & Crossan, 1993, s. 137). 4.4 Biomekanisk analyse af et overhånds clear I dette teoriafsnit beskrives muskelarbejdet og bevægelserne under et overhånds clear. Dette er relevant for at vide hvordan skulderens muskler og her i blandt rotatorcffen arbejder under dynamiske sportsspecifikke forhold. I badminton er det mest benyttede slag et overhånds clear (Liu, Kim & Tan, 2002, s. 3) og derfor har vi valgt analysere dette slag. Clear er et overhåndsslag som, når det udføres optimalt, går fra egen baglinje til modstanderens baglinje (Tingleff, 2004, s. 96). I analysen er der primært fokus på overekstremiteten da dette er mest relevant for projektet. Figur 1. Faser i et clear. 18

19 Som ses på figur 1 består et clear af flere faser. Slaget kan inddeles i fire faser: startfasen, slagfasen, kontaktpunktet og afviklingsfasen (Linnebjerg & Andersen, 2010, s. 68). Da det ikke har været muligt at lokalisere publiceret litteratur, som omhandler aktiviteten af skuldermusklerne under et badmintonslag, er der benyttet artikler som beskriver en tennisserve, som rent funktionel tilnærmelsesvis minder om et badminton clear. Der er dog forskelle mellem de to slag da ketsjeren og bolden i tennis er tungere end i badminton og derfor giver et lidt andet muskelarbejde. Startfase I startfasen forberedes slaget. Fra klarpositionen, med armen foran kroppen, ekstenderes, udadroteres og abduceres i art. glenohumerale. Der ses her en høj aktivitet i m. infraspinatus og m. supraspinatus da disse kontraherer for at forhindre skulder distraherende kræfter. Desuden ses aktivitet af m. biceps brachii som generer skulderens kompressionskraft (Escamilla & Andrews, 2009, s. 583). Når ketsjeren er over hovedet, bevæges albuen opad og samtidig påbegyndes en vægtforskydning og rotation af truncus (Tingleff, 2004, s. 96). Slagfase I slagfasen indadroteres glenohumeral leddet og radio-ulnar leddet proneres. Imens begyndes en ekstention af albuen når denne når øjenhøjde (Sørensen, 2010, s. 9) og her aktiveres m. triceps brachii (Sakurai & Ohtsuki, 2000, s. 903). I denne fase sker der en acceleration af armen som starter i glenohumeral leddet og bevæger sig distalt til ketsjeren (Sørensen, 2010, s. 11). Aktiveringen af m. pectoralis major, m. latissimus dorsi og m. subscapularis er højst under accelerationen da de her yder hjælp til at genere en peak skulderindadrotation og accelerere armen fremad. Samtidig ses en høj aktivitet af m. serratus anterior under accelerationen for at positionerer scapula i forhold til humerus hurtige bevægelse (Escamilla & Andrews, 2009, s. 583). Kontaktfase I kontakfasen træffes bolden lige over eller lidt foran skulderen (Tingleff, 2004, s. 96). Lige før at bolden rammes sker der en deceleration, men ketsjeren forsætter sin acceleration hvilket giver en wiplash effekt (Sørensen, 2010, s. 11). Ved decelerationen ses en høj aktivitet af m. biceps brachii, da den her er med til at stabilisere skulderen så forstyrrelser mindskes og samtidig bremses den hurtige albueekstension (Escamilla & Andrews, 2009, s. 584; Sakurai & Ohtsuki, 2000, s. 903). 19

20 Afviklingsfase I afviklingsfasen fortsættes indadrotationen af glenohumeral leddet og radio-ulnar leddet imens glenohumeral leddet også flekteres. Når ketsjeren er parallel med sidelinjen føres denne medialt, ved en adduction i glenohumeral leddet, ind i startposition (Tingleff, 2004, s. 96). Her ses en moderat aktivitet fra rotatorcuffen for at afhjælpe forstyrrende kræfter (Escamilla & Andrews, 2009, s. 584). For at opsummere sætter et clear store krav til en god koordineret muskelstyrke grundet positionen i skulderen under slaget og den meget hurtige fart som slaget kræver. Derfor er det vigtigt for en badmintonspiller at være stærk og velkoordineret i overekstremitetens muskulatur for at opnå det bedst mulige slag. 20

21 5. Opgavens videnskabsteoretiske udgangspunkt Der findes forskellige metoder hvorved vi kan undersøge videnskaben. Den deskriptive videnskabsteori beskriver videnskaben udefra, mens den normative videnskabsteori, undersøger normer og metoder i videnskaben. Vores projekt tager udgangspunkt i den normative videnskabsteori der traditionelt indeholder tre hovedområder: naturvidenskaben, humanvidenskaben og samfundsvidenskaben (Birkler, 2005, s ). Sundhedsvidenskaben og derunder fysioterapien, kan man betragte som en syntese af de tre ovenstående hovedområder, og vi vil derfor ikke kunne undgå at inkludere aspekter fra alle tre områder i vores projekt. Vi har dog primært beskæftiget os med naturvidenskaben og herunder den logiske positivisme (Birkler, 2005, s ). Der findes idealer og metodiske retningslinjer indenfor den positivistisk videnskabsteoretiske forståelsesramme som gælder for hele videnskaben. Man kan kort sammenfatte dette til fire nøgleord: målbarhed, analyse, årsag og verificerbarhed (Birkler, 2005, s ). Disse fire nøglerord sættes her i perspektiv til nærværende projekt. De to testmetoder i projektet er målbare, der er således benyttet 17 forsøgspersoner til at indsamle relevant og tilstrækkelig data. Disse data er blevet analyseret, hvorefter sammenhængen er fundet gennem syntese. Dernæst er der via gennemgang af mulige årsager til sammenhængen eller udeblivelsen af denne belyst mulige faktorer, der kan have influeret på data. Udførelsen af projektet er beskrevet gennem denne opgave og via testprotokollen (bilag 5). Dette er vigtigt for verificerbarheden så andre objektivt kan udføre et lignende projekt er dermed verificere eller falsificere nærværende projekts udfald. Dermed holder vi os til de idealer og metodiske retningslinjer som positivismen peger på som gældende for videnskaben. Nærværende projektet er således placeret indenfor den positivistiske videnskabsteoretiske forståelsesramme og benytter den kvantitative metode som, indeholder de samme elementer. Modsat den kvalitative metode anvendes den kvantitative metode således når data umiddelbart kan måles og kvantificeres (Frederiksen & Lund, 2010, s. 47). 21

22 6. Materiale og metode 6.1 Metoder anvendt i Litteratursøgning Til litteratursøgningen har vi benyttet relevante medicinske forskningsdatabaser, her i blandt PubMed, Pedro og Cinahl. Litteraturen er fundet ved enten struktureret søgning eller ustruktureret i søgning i form af kaskadesøgning, fra bøger, videnskabelige artikler og bachelor- samt masterprojekter. I den første søgefase benyttede vi os af kaskadesøgning, hvor vi fandt referencer fra relevante bøger, artikler og opgaver. Disse referencer brugte vi som udgangspunkt til søgning i de medicinske forskningsdatabaser og fandt derigennem deres MeSH-ord som vi lagde til grund for en mere struktureret dybdesøgning. I forskningsdatabaserne søgte vi hovedsagligt efter artikler som omhandlede følgende emner: reliabilitet og validitet af testmetoderne og HHD samt prævalensen af badminton relaterede skader med henblik på at få afdækket projektets emneområde. Figur 2 indeholder en søgematrix for vores søgning på badminton skader i PubMed. Vi foretog første søgning med MeSH-ordene i 1. og 2. kolonne hvilket gav 642 resultater. For at indsnævre søgningen benyttede vi dernæst PubMeds limits funktion, hvor vi afgrænsede via artiklernes sprog (engelsk, dansk, svensk og norsk), artiklernes type (case rapporter, kliniske kontrollerede forsøg, meta-analyser) og via målgruppens aldersspænd (mellem ) hvilket gav 636 resultater. For yderligere at fokusere, kombinerede vi søgningen med MeSH-ordet shoulder joint fra 3. kolonne hvilket gav 68 resultater. Artiklerne blev kigget igennem baseret på titel og efterfølgende blev de interessante abstracts læst og 5 blev medtaget som litteratur i projektet. Område/målgruppe Formål Region Badminton (MeSH) Injur* (MeSH) Shoulder joint (MeSH) Figur 2. Søgematrix for badmintonskader Vi har desuden i vores søgning benyttet de boolske operatorer OR og AND for at angive relationerne mellem søgeordene. Vi har benyttet OR for at skelne mellem ord og emner inde for samme kategori, eksempelvis område/målgruppe og AND 22

23 operatoren til at kombinere flere kategorier. Frasesøgning har vi anvendt, der hvor to ord tilsammen giver en bestemt betydning, for eksempel overhead athlete, og trunkering er benyttet til at udvide et søgeords betydning. I søgningen skrives kun stammen af ordet som afsluttes med *, for eksempel injur*. Der vil således blive søgt på alle ordets mulige endelser. I projektet er der kun medtaget artikler der stammer fra anerkendte, peer reviewed tidsskrifter. Artiklerne blev kvalitetsvurderet ud fra Sundhedsstyrelsens tjeklister, og de 23 egnede artikler blev anvendt i Teoretisk Baggrund, samt Diskussion. Der er i projektet, kun medtaget studier fundet i søgebasen PudMed, da ingen relevante artikler blev fundet i søgebaserne Pedro og Cinahl 23

24 6.2 Materiale Testpersonerne til vores projekt er badmintonspillere i alderen år på elite eller subelite-niveau (udtaget til elite/subelite hold) og som har en træningsmængde på minimum 10 timer ugentligt. Denne træningsmængde inkluderer både teknisk- og fysisk træning. Rekrutteringen af testpersonerne er dels foregået ved forespørgsel i forbindelse med landsholdssamlinger, gennem private kontakter og via direkte henvendelser gennem facebook. Som det fremgår af figur 3, er der i alt rettet henvendelse til 39 spiller, hvoraf 9 afviste at deltage, 9 blev ekskluderet grundet skulderskader, 3 var forhindret grundet turneringer, 1 udeblev og 17 deltog. Vi har ved hjælp af skolens statistiker fået lavet en powerberegning, som viser at 15 forsøgspersoner er tilstrækkeligt, for at opnå et signifikant resultat. 39 spillere 30 spillere 27 spillere 18 spillere 17 spillere deltog 9 afvist at deltage 3 var forhindret 9 var skadet 1 udeblev Figur 3. Rekruttering af forsøgspersoner Inklusionskriterier: Skulderraske voksne badmintonspillere af begge køn. Elite eller subelite spillere Træningsmængde på min. 10 timer/ugentligt. Givet informeret samtykke. Eksklusionskriterier: Aktuel skulderskade. 24

25 6.3 Metode Som udgangspunkt modtog forsøgspersonerne et informationsbrev inden testdagen (bilag 2), to af personerne modtog dog først brevet på selve testdagen. På selve testdagen underskrev forsøgspersonerne samtykkeerklæringen (bilag 3) og besvarede et spørgeskema omhandlende nuværende og tidligere skader, i skulder og andre regioner (bilag 4). Både testleder og/eller tester var til stede, for at kunne besvare eventuelle spørgsmål omkring projektet. Efterfølgende blev forsøgspersonen vejet iført undertøj på en kalibreret digitalvægt og deres højde blev målt på et fastmonteret stadiometer, mens armlængden blev målt med et målebånd fra acromion via olecranon til processus styloideus ulnaris (Bilag 5). Under testene var arbejdsopgaverne fordelt mellem os således at den samme person altid var testleder og den anden var udførende på selve testen (tester). Testlederens opgave var at informere forsøgspersonerne omkring samtykkeerklæringen og spørgeskemaet, samt at måle højde, vægt og armlængde. Desuden observerede testlederen forsøgets gang med henblik på testers og forsøgspersonens udgangsstilling og de givne kommandoer, samt eventuelle korrigeringer heraf. Yderligere betjente testlederen HHD, og noterede de målte resultater. Testers opgave, var først at notere højde, vægt og armlængde og derefter at informere om forsøgsgangen. Herefter var tester ansvarlig for opvarmning. Under forsøget placerede tester HHD og gav de mundtlige kommandoer. Ved test 1 gav tester den manuelle modstand og ved test 2 justerede tester traktionsbæltet Pilotforsøg Indledningsvis afprøvede vi under instruktion af fysioterapeut Connie Linnebjerg de to testmetoder. Herefter foretog vi et pilotforsøg med i alt fire personer (medstuderende). Dette betød at vi dels blev familiære med metoden og fik finjusteret vores instruktioner og opgavefordelingen under selve forløbet Testmanual Udstyr Personvægt Fastmonteret stadiometer, Målebånd håndvægte (1 kg.) 25

26 HHD Computer til dataindsamling Stopur Test 1: Briks Test 2: Ribbe Måtte Traktionsbælte Spænde Testforberedelse Forsøgspersonen blev budt velkommen og eventuelle spørgsmål blev besvaret. Forsøgspersonen udfyldte samtykkeerklæring og spørgeskema. Forsøgspersonen fik målt vægt, højde og armlængde. Forsøgspersonen blev informeret om testens forløb. Testudførelse - Test 1, ses på figur 4: Forsøgspersonen varmede op med en 1 kg.-vægt. Forsøgspersonen blev instrueret i testens udgangsstilling og testers kommandoer. Forsøgspersonen udførte et testforsøg i udadrotation og derefter tre gældende forsøg. Forsøgsperson udførte et testforsøg i indadrotation og derefter tre gældende forsøg. Figur 4 Test 1 26

27 Forsøgsperson fik en restitutionspause på 6 minutter mellem test 1 og test 2. - Test 2, ses på figur 5: Forsøgspersonen varmede op med en 1 kg. håndvægt. Forsøgspersonen blev instrueret i testens udgangsstilling og testers kommandoer. Forsøgspersonen udførte et testforsøg i udadrotation og derefter tre gældende forsøg. Forsøgsperson udførte et testforsøg i indadrotation og derefter tre gældende forsøg. Figur 5 Test 2 27

28 6.3.3 Dynamometer Et håndholdt dynamometer (HHD), som ses på figur 4, er et apparat, som gennem en belastningscensor og monitor, er i stand til at måle en kraftudvikling, over et led i Newton meter (Nm). Tidligere er der udført studier på HHD s validitet og reliabilitet, men dette er sket i forbindelse med testning af underekstremiteternes muskelstyrke. Et studie fra 2010, viser at HHD både er validt og reliabelt (Arnold, Warkentin, Chilibeck & Magnus, 2010, s ). Reliabiliteten bekræftes af et andet studie, som også viser at dynamometrets absolutte Figur 6 Håndholdt dynamometer måleusikkerhed er 5-10 % (Thorborg, Petersen, Magnusson & Hölmich, 2010, s. 498). Hvis trykket, under testningen, ikke fordeles ligeligt over belastningscensoren, er HHD alligevel i stand til at måle kraften med en sikkerhed på 99 % (Livingston, Bernardi & Caroll, 2004, s. 2). HHD koster omkring kr., og er dermed et forholdsvis billigt redskab hvis man sammenligner med andre evalueringsapparater, såsom diagnostisk ultralyd, som anvendes på danske hospitaler og klinikker (Thorborg & Bandholm, 2010, s. 17). En ting man dog skal være opmærksom på er, at HHD kun måler muskelstyrken i den testede bevægeretning, og giver derfor ikke et billede af hvilke muskler der er aktive under testningen. Apparatet er relativt lille og let, hvilket gør det transportabelt, som betyder at testningen kan foretages andre steder, end på klinikken. Dette er en væsentligt for TD s fysioterapeuter, da de dermed har mulighed for at teste atleterne ved eksempelvis deres træningssamlinger og i forbindelse med turneringer. HHD er kalibreret fra frabrikken og kalibrerer automatisk til 0, hver gang dette tændes (Livingston, Bernardi & Caroll, 2004, s. 3). Det er muligt at teste i både indad- og udadrotation, uden at nulstille HHD. Efter testen kan man aflæse resultaterne af alle tre forsøg i begge bevægeretninger samt afvigelsesprocenten mellem de tre forsøg. TDs fysioterapeuter ser helst så lav en afvigelsesprocent, som muligt, og har et cut-off på 10 %. Overstiges dette tager de testen om indtil den ønskede afvigelsesprocent opnås. 28

29 6.4 Metodestatistik Hypotesedannelse. En hypotese er en antagelse som skal kunne testes og som beskriver forholdet mellem to forskellige variabler. Den skal være klart og præcist formuleret og kunne be- eller afkræftes (Lindahl & Juhl, 2007, s. 47). En H0-hypotese er en antagelse om, at der ingen forskel er på to grupper eller i vores tilfælde to tests (Lund & Røgind, 2004, s. 75). Vi har i vores projekt to H0-hypoteser da vi sammenligner de to test i henholdsvis ind- og udadrotation. Vores H0-hypotese 1 er at der ingen forskel er på resultaterne af test1 (manuel modstand) og test 2 (traktionsbæltet som modstand) i indadrotation og vores H0-hypotese 2 er at der ingen forskel er på resultaterne af test1 (manuel modstand) og test 2 (traktionsbæltet som modstand) i udadrotation. En HA-hypotese er en antagelse hvor der, modsat H0-hypotesen, er en forskel på to grupper eller tests. HA kan accepteres hvis H0 forkastes (Lund & Røgind, 2004, s. 75). Da vi har to H0-hypoteser har vi også to HA-hypoteser. Vores HA-hypotese 1 er at der er en forskel på resultaterne af test1 (manuel modstand) og test 2 (traktionsbæltet som modstand) i indadrotation og vores HA-hypotese 2 er at der er en forskel på resultaterne af test1 (manuel modstand) og test 2 (traktionsbæltet som modstand) i udadrotation. P-værdien fortæller sandsynligheden for at vores resultater er opstået tilfældigt (Lindahl & Juhl, 2007, s. 202). Signifikansniveauet har vi valgt at sætte til 0,05. Hvis p-værdien er større end signifikansniveauet accepteres H0, hvorimod hvis p-værdien er mindre end eller lig med signifikansniveauet forkastes HO og vi kan dermed acceptere HA (Lund & Røgind, 2004, s. 71) Statistisk analyse Til analyse af vores data benyttede vi analyseprogrammet JMP 10. Vi har analyseret vores data for normalfordeling, set på sammenhængen med en korrelationskoefficient, dernæst forskellen med en parret t-test og en Wilcoxon signed-rank test og til sidst vurderet reabilitet og stabilitet med Bland-Altman plot. 29