NPUAP-EPUAP Guidelines til forebyggelse og behandling af tryksår

Transkript

1 NPUAP-EPUAP Guidelines til forebyggelse og behandling af tryksår [[ [[ Janet Cuddigan, PhD, RN, CWCN Associate Professor & Department Chair University of Nebraska Medical Center Omaha, NE USA Editor-in-Chief, EPUAP-NPUAP Guideline

2 Lad os gåg igennem guidelines sammen! NPUAP & EPUAP,

3 Behandling Klassificering Evaluering og overvåget heling Heling og ernæring Smerteevaluering og styring Madrasser og puder Rensning Debridement Forbindinger Evaluering og behandling af en infektion. NPUAP & EPUAP,

4 Behandling Biofysiske forbindelser Biologiske forbindinger Vækst faktorer Kirurgi mod tryksår Styring af tryksår hos patienter der modtager palliativ behandling NPUAP & EPUAP,

5 Behandling NPUAP & EPUAP,

6 Klassificering af tryksår Nye komponenter Brug et godkendt system NPUAP Staging & EPUAP Grading NPUAP-EPUAP International System Uddan ansatte (B) Bekræft interraterens pålidelighed (B) Klassificer ikke tryksår på slimhinder NPUAP & EPUAP,

7 Uddan ansatte i specielle evalueringsteknikker til patienter med mørk m pigmenteret hud. (B) 1. Intakt hud: Kategori I og mistanke om dybe vævsskader kan være svære at opdage ved visuel undersøgelse alene. Vurder forskelle i hudtemperatur, hudfarve, vævskonsistens (f.eks. blød eller fast) og smerte mellem berørte områder og normalt væv. 2. Åben hud: Inflammatorisk rødmen af huden omkring såret kan være svær at opdage ved tryksår i kategori II til IV. Vurder varme, ømhed, smerte eller ændringer i vævsfasthed for at identificere graden af inflammation og mulig cellulitis og/eller undermininering. Baumgarten M, Margolis D, van Doorn C, Gruber-Baldini AL, Hebel JR, Zimmerman S, et al. Black/White differences in pressure ulcer incidence in nursing home residents. J Am Geriatr Soc Aug;52(8): NPUAP & EPUAP,

8 Stadie II - IV NPUAP & EPUAP,

9 NPUAP-EPUAP International Classification System Vi er enige om: Definitionen af tryksår Definitionen af fire stadier, niveauer, eller kategorier Yderligere kategorier i USA Formodet dybtliggende vævsskade De ukategoriserbare Stadie? Niveau? Kategori? NPUAP & EPUAP,

10 I: Erythem (rødme) i intakt hud. Bleger ikke af ved tryk Intakt hud med rødme af et lokaliseret område som regel hen over et knoglefremspring. Misfarvning af huden, varme, ødem, hårdhed eller smerte kan også indtræffe. Mørkt pigmenteret hud behøver ikke at have synlig rødmen. NPUAP & EPUAP,

11 II: : Delhudstab eller bullaedannelse (vabel) Delvis tab af dermis fremstående som et lavt, åbent, rødligt, pink sår uden dødt væv. Kan også fremstå som et intakt eller åbent/brudt serum eller sero-sanginous-fyldt vabel. NPUAP & EPUAP,

12 III: Fuldhudstab Fuldhudstab. Subkutant fedt kan være synligt, men knogler, sener eller muskler er ikke blotlagt. Noget dødt væv kan fremstå. Kan inkludere underminering. NPUAP & EPUAP,

13 IV: Tab af alle vævslag Tab af alle vævslag med synlige knogler, sener eller muskler. Dødt væv eller pus kan være tilstede. Ofte inkluderer det underminering. NPUAP & EPUAP,

14 Fuldhudstab eller tab af alle vævslag ukendt dybde Tab af alle vævslag hvor den faktiske dybde af såret er totalt skjult af dødt væv (gult, brunt, gråt, eller grønt) og/eller sårskorpe (lysmørkebrunt eller sort) i sårlejet. NPUAP & EPUAP,

15 Formodet dyb vævsskadevsskade ukendt dybde Lilla eller rødbrunt område med misfarvet intakt hud eller blodfyldte vabler grundet skader på det underliggende bløde væv fra tryk og/eller forskydning. NPUAP & EPUAP,

16 Evaluering og overvåget heling Nye komponenter Holistisk patient vurdering Tryksårsvurdering (mindst én gang om ugen) Hvordan måler man (B) Forvent helingstegn på to uger (B) Vurderingsresultaterne bør guide behandlingen Ændring i vurdering ændret behandling Vurder fremskridt mod heling med et godkendt værktøj (B) Bates-Jensen Wound Assessment Tool (BWAT) Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH) NPUAP & EPUAP,

17 Ernæring ring i forbindelse med tryksårsheling rsheling De fleste patienter med tryksår lider af underernæring. Ernæringsmæssige behov stiger normalt for at støtte tryksårshelingen. Vurder ernæringsmæssig status. Mini-Nutritional Assessment (MNA) er valideret og nemt at bruge ved multi-patologiske geriatriske patienter. MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) bruges til at identificere underernæring. Barn: Vurder vægt, højde, hovedomkreds, body mass index, hudfoldsmåling, sammenlign med alderen. Miffin-St Jeor ligning for bariatriske patienter. NPUAP & EPUAP,

18 Ernæring ring i forbindelse med tryksårsheling rsheling Giv næring og væske nok. Kilokalorier (B) (30-35 kcal/kg/dag). Protein til at fremme anabolisme (B) ( gm/kg/dag). Vurder nyrefunktion. Vitaminer og mineraler og balanceret kost; suppler ved mangler. (B) Forøget kost eller orale supplementer (B) Væske. Vurder risiko for dehydrering. (Hartgrink, et. al, 1998; Lee, et al, 2006; Langenkamp-Henken, et al, 2000; Langer, et al, 2003) NPUAP & EPUAP,

19 Smerteevaluering og styring Minimale beviser for styring af tryksårssmerter. Patienter med tryksår oplever smerte; patienter med et kategori IV tryksår oplever flere smerter end patienter med kategori tryksår. Kun 2% af patienter i en undersøgelse, der berettede om tryksårssmerter havde modtaget rettidig analgesi efter c/o smerter. (Dallam et al., 1995) NPUAP & EPUAP,

20 Smerteevaluering og styring Vurder smerter Forebyg smerter Kontroller smerter generelt Reducer debridement smerter Kontroller kroniske smerter Oplys patienter, pårørende og ansatte. NPUAP & EPUAP,

21 Forebyg smerter - Undgå stillinger der øger trykket, såsom Fowlers >30 eller 90 side liggende stilling, eller den halvliggende stilling. - Brug forbindinger, der mindsker risikoen for at fremkalde smerter. (HD, HDG, hydrofiber, alginater, skum, polymerisk skum, blød silikone, ibuprofen-impræneret [ikke tilgængeligt alle steder]). NPUAP & EPUAP,

22 Lokalbehandling af smerter Overvej topiske opioider (diamorfin eller benzydamine 3%) for at mindske eller fjerne tryksårssmerter. (B) Topisk bedøvelse agerer på opioide receptorer i peripherale nerver, der er aktiverede under inflammationen. Morfin eller Diamorfin gel, skumforbinding med ibuprofen [Ikke tilgængeligt alle steder] (Flock, et al, 2003; Twillman, et al, 1999; Gottrup, et al, 2007) NPUAP & EPUAP,

23 Kroniske smerter - Ved kroniske smerter, følg World Health Organization Dosing Ladder - Henvis patienten med kroniske smerter relateret til tryksår til de rette smerte- og/eller sår-kliniske ressourcer. NPUAP & EPUAP,

24 Madrasser og siddepuder til behandling af tryksår Nye komponenter S3I Termer & Definitioner Trykfordeling Øget anerkendelse af mikroklimaet Lokal vævstemperatur og fugt ved kropsstøttende berøringsflade. Brug for standarder: ISO Initiativet Nødvendigt at matche patientens behov i forhold til madrassens eller siddepudens udformning. NPUAP & EPUAP,

25 The term, upgraded support surface is used throughout this document to prompt the professional to consider replacing the existing support surface only one of several strategies. The individual and pressure ulcer should be re-evaluated. Preventive interventions and local wound care should also b Madrasser og siddepuder til behandling af tryksår Erstat den eksisterende madras eller siddepude med en, der giver en bedre fordeling af trykket hvis patienten Ikke kan drejes væk fra tryksåret Har tryksår på 2 eller flere overflader Ikke heler eller viser tegn på forværring Har høj risiko for yderligere tryksår, eller Rammer bunden af den eksisterende madras eller pude. NPUAP & EPUAP,

26 The term, upgraded support surface is used throughout this document to prompt the professional to consider replacing the existing support surface only one of several strategies. The individual and pressure ulcer should be re-evaluated. Preventive interventions and local wound care should also b Madrasser og siddepuder til behandling af tryksår Når tryksår forværres eller ikke viser tegn på at hele, er en ændring af støtteoverfladen madras eller siddepude - kun en af flere mulige strategier. Patienten og tryksåret bør revurderes. Præventiv indgriben og lokal sårpleje bør også ændres efter behov. NPUAP & EPUAP,

27 The term, upgraded support surface is used throughout this document to prompt the professional to consider replacing the existing support surface only one of several strategies. The individual and pressure ulcer should be re-evaluated. Preventive interventions and local wound care should also b Madrasser og siddepuder til behandling af tryksår Generelle anbefalinger Madrasser og siddepuder Ligge- og siddestillinger Madrasser og siddepuder for: Kategori I & II (Seng og stol) Kategori I & II til hæle Dybtliggende vævsskader Kategori III, IV og ukendt dybde(seng og stol, hæle) NPUAP & EPUAP,

28 The term, upgraded support surface is used throughout this document to prompt the professional to consider replacing the existing support surface only one of several strategies. The individual and pressure ulcer should be re-evaluated. Preventive interventions and local wound care should also b Madrasser og siddepuder til behandling af tryksår Specielle grupper Kritisk syge Hemodynamisk ustabilitet Patienter med skader på rygsøjlen Overvægt Tilpas sengen til patienten ved indlæggelse NPUAP & EPUAP,

29 Forberedelse af sår s r og biofilm Vejledende principper for sårforberedelse Væv Infektion/inflammation Fugt Epitel/kanter Schultz GS, Sibbald RG, Falanga V, Ayello EA, Dowsett C, Harding K, Romanelli M, Stacey MC, Teot L, Vanscheidt W. Wound bed preparation: a systematic approach to wound management. Wound Repair Regen 11 Suppl 1:S1-S28, 2003 NPUAP & EPUAP,

30 Kulturer og biofilm Opfanger standardprocedurene ved behandling af prøver biofilm og organismer indkapslet i biofilm? Hvordan fjerner vi biofilm? Når biofilmen er fjernet, hvordan forhindrer vi den så i at komme tilbage? NPUAP & EPUAP,

31 How Do Bacterial Biofilms Form? reversible reversible attachment attachment irreversible irreversible attachment attachment microcolonies microcolonies mature mature biofilm biofilm polymicrobial polymicrobial biofilm biofilm Five stages of biofilm development in Pseudomonas aeruginosa.. In Stage 1, bacterial cells attach reversibly to the surface. At Stage 2, the cells attach irreversibly, mediated by exopolymeric substances, and loose flagella-driven motility. In Stage 3, the first biofilm architecture occurs, forming microcolonies, while in Stage 4 the fully mature biofilm architecture is achieved. In Stage 5, dispersion of single motile cells occurs from the mature biofilm, which seed other surfaces, re-initiating the process. Graphic and photos by Peg Dirckx, David Davies and Karin Sauer NPUAP & EPUAP,

32 Rensning Nye komponenter Rens tryksåret og den omkringliggende hud (B) Almindeligt saltvand eller rent vand Overvej opløsninger med tensider og antimicrobieler ved Debris Bekræftet eller formodet infektion Store værdier af bakteriel kontamination Konya, et al NPUAP & EPUAP,

33 Debridement Debrid devitaliseret væv når det er passende i forhold til patientens tilstand samt målene for patienten Passende metode Valg mellem metoder, men kirurgisk når infektionen spreder sig Kontroller smerter Vaskulær vurdering Stabiliser tryksår på hæle Vedligeholdende debridement indtil sårlejet er dækket af granuleret væv og blottet for nekrotisk væv. Smertekontrol relateret til debridement NPUAP & EPUAP,

34 Forbindinger Tryksåret bør vurderes hver gang forbindingen skiftes og relevansen af det nuværende forbindingsvalg bør bekræftes. Dokumentation blev opsummeret for de følgende typer af forbinding: Hydrocolloid (B) Transparent film Hydrogel (B) Alginate (B) Skum (B) Polymere membran forbindinger (B) Imprægnerede forbindinger (sølv, honning, cadexomer iodine) (B) Gaze forbindinger Silikonebelagte forbindinger (B) Collagen forbindinger Sammensatte forbindinger NPUAP 11th National & EPUAP, NPUAP 2009 Biennial Conference February 27 28,

35 Forbindinger - Highlights Beskyttelse mod friktion og forskydninger Overvej at bruge forbindinger, der beskytter de områder af kroppen, der har risiko for friktionsskader eller risiko for skader fra tape. Overvej at placere skumforbindinger på de områder af kroppen - samt på tryksår - der har risiko for forskydningsskader. Reduktion af kontaminering Overvej at bruge silver dressings på inficerede eller kraftigt koloniserede sår. (B) (Munter, et al, 2006) Kan være giftig for keratinocytes og fibroblasts Sølvresistente stammer af bakterier kan dukke op Undgå længerevarende brug; stop brugen når infektionen er under kontrol Overvej medicinsk honning for kategori II & III (Gunes & Esser, 2007) Overvej cadexomer iodine forbindinger til moderate til kraftigt udsivende sår(moberg, et al., 1983) NPUAP & EPUAP,

36 Forbindinger - Highlights Når andre typer af forbindinger, der ikke holder på fugt, ikke er tilgængelige, er konstant fugtig gaze at foretrække frem for tør gaze. Overvej silikoneforbindinger for at fremme atraumatiske forbindingsskift, specielt når vævet er sprødt. (Meamue, 2003) Overvej forbindinger af collagenmasse, ved ikke helende tryksår med fuld tykkelse. NPUAP 11th National & EPUAP, NPUAP 2009 Biennial Conference February 27 28,

37 Vurdering og behandling af infektioner Inficerede sår heler ikke! Vær meget opmærksom på muligheden for infektion, hvis: Såret har nekrotisk væv eller fremmedlegeme; stort og dybt; lang varighed; ofte kontamineret Patienten er underernæret, lider af diabetes mellitus, lider af hypoxemi, dårlig vævsperfusion, lider af en autoimmun sygdom eller immunosuppression NPUAP & EPUAP,

38 Vurdering og behandling af infektioner Vær meget opmærksom på lokal infektion i tryksår når der ikke er tegn på heling i to uger, der er sprød, granuleret væv, der er en meget dårlig lugt, der er øget smerte i såret, der er øget temperatur i vævet omkring såret, der er øget afledning af vand fra såret, der sker en omniøs ændring i afledningen fra såret, (f.eks. Nyt frembrud af blødning fra såret, purulent afledning), eller der er en forøgelse af nekrotisk væv i sårlejet, pocketing eller bridging. (Strength of Evidence = B.) Cutting KF, Harding KG. Criteria for identifying wound infection. J Wound Care. 1994;3(4): Gardner SE, Frantz RA, Doebbeling BN. The validity of the clinical signs and symptoms used to identify localized chronic wound infection. Wound Repair Regen. 2001;9(3): NPUAP 1 & EPUAP,

39 Hvordan vurderer vi sårinfektion? s NPUAP & EPUAP,

40 Vurdering og behandling af infektioner: Diagnose Tidlig diagnose af akut spredende infektion: erytem uden for sårets kant, induration, ny eller øget smerte, varme, purulent afledning, krepitation eller misfarvning af huden, voksende sår, tegn på systemisk infektion. Fastsættelse af bakteriel bioburden: Kvalitativ vævskultur (Gold Standard) Kvalitativ swab teknik (Levine teknikken) Overvej diagnosen af tryksårsinfektion hvis kulturresultaterne indikerer en bakteriel bioburden på > 10 5 CFU/g af væv og/eller tilstedeværelsen af beta hemolytisk streptokokker. NPUAP & EPUAP,

41 Vurdering og behandling af infektioner: Styring Optimer værten. Forebyg kontamination. Reducer bakteriemængden ved rensning og debridement. Dræn lokale bylder. Overvej brugen af topisk antiseptikum, der er korrekt fortyndet og passende til behandling af tryksår. Antiseptikum bør kun bruges i en begrænset periode for at kontrollere den bakterielle bioburden, for at rense såret og reducere inflammation omkring såret. Den ansatte bør være vidende om korrekte opløsninger, såvel som risici vedrørende giftighed og bivirkninger. Overvej topisk antiseptikum til tryksår der ikke forventes at hele og som er kritisk koloniserede Overvej brugen af topisk antimikrobiel sølv- eller medicinsk honningforbindinger til tryksår, der er inficeret med flere organismer fordi disse forbindinger tilbyder bred antimikrobiel beskyttelse. NPUAP & EPUAP,

42 Vurdering og behandling af infektioner: Styring Begræns brugen af topisk antibiotikum til inficerede tryksår, undtagen i specielle situationer. Brug systemisk antibiotikum til patienter med klinisk beviselig systemisk infektion, så som positive blodkulturer, cellulitis, fasciitis, osteomyelitis, Systemisk inflammeret respons syndrom (SIRS) eller sepsis hvis det er i overensstemmelse med målene for patienten. Undersøg patienten for Evaosteomyelitis, hvis der er knogler, der er synlige, hvis knoglen føles ru eller blød eller såret er ikke helet ved tidligere behandling NPUAP & EPUAP,

43 Biofysiske forbindelser Overvej en behandling med elektrisk stimulering for kategori III og IV og genstridige kategori II sår. (A) Overvej pulserende elektromagnetisk behandling for genstridige kategori III og IV tryksår. Overvej NPWT som en tidlig adjuvant til dybe tryksår med fuld tykkelse. (B) NPUAP & EPUAP,

44 Biofysiske forbindelser Overvej infrarød behandling til genstridige tryksår med fuld tykkelse. Overvej lavfrekvent ultralyd spray til behandling af rene genstridige tryksår med fuld tykkelse og lavfrekvent ultralyd til debridement af blødt devitaliseret væv. Overvej en hydroterapibehandling og pulserende lavement. Der er ikke tilstrækkeligt med udgivne og bredt accepterede undersøgelser til at anbefale topisk oxygen, hyperbarisk oxygen, laser eller behandlinger med ultraviolet lys til at behandle tryksår. NPUAP & EPUAP,

45 Biologiske forbindinger og vækstfaktorer Utilstrækkelige beviser til at anbefale biologiske forbindinger PDGF-BB kan forbedre helingen Ikke tilstrækkelige beviser til at støtte anbefalinger. Mangler FDA godkendelse til tryksår Godkendt til behandling af diabetiske fodsår NPUAP & EPUAP,

46 Kirurgi mod tryksår Bekræft end-of-life beslutninger hvis der forventes et kirurgisk indgreb. Optimer fysiske og psykiske faktorer, der kan ske at hæmme heling af operationssår. Undersøg for osteomyelitis; hvis til stede, må den inficerede knogle resekteres før eller under operationens afslutning. (B) Indled et progressivt siddestillingsprogram, i overensstemmelse med kirurgens henvisninger og placer patienten på en trykfordelende siddepude på en stol. Vær sikker på at patienten har et positivt socialt netværk derhjemme, såvel som det nødvendige udstyr samt muligheden for at vedligeholde udstyret og overholde de postoperative nødvendigheder. NPUAP & EPUAP,

47 Tryksårsstyring rsstyring hos patienter der kræver palliativ behandling Mangel på RCT ere sammenlignelige tilgange hos mennesker Umuligt at udrydde tryksår, da der er flere risikofaktorer og co-morbiditeter Heling af tryksår er måske et urealistisk mål, og nye kan opstå. Mål for plejen skal udarbejdes i fællesskab med patienten og dennes familie. Så vidt muligt, tillad patienten at lede plejen. NPUAP & EPUAP,

48 Tryksårsstyring rsstyring hos patienter der kræver palliativ behandling - risikovurdering Patient- og risikovurdering Omfordeling af tryk Ernæring og væske Hudpleje Smertevurdering og styring Tryksårspleje Ekssudat Lugt Smerte NPUAP & EPUAP,

49 Guideline tilgængelighed ( EPUAP NPUAP Quick Reference Clinical Practice Guideline Gratis på nettet* Udskrift fra NPUAP Udskrift fra NPUAP s hjemmeside Gratis på nettet Udskrift fra NPUAP s hjemmeside Udskrift fra NPUAP s hjemmeside *Oversættelser vil være tilgængelige på diverse sprog. NPUAP & EPUAP,

50 Spin-offs NPUAP & EPUAP,

51 Implementering & Udbredelse NPUAP & EPUAP,

52 The End NPUAP & EPUAP,