Tilsynsrapport 2007 for Engsøgård

Transkript

1 Tilsynsrapport 2007 for Engsøgård Adresse: Engdalsvej 12, 8220 Brabrand. Kommune: Århus Souschef og leder af fagligt team: Lene Lindhardt Teamleder: Marianne Linding Telefon: E-post: Tilsynet blev foretaget af: Ulla Paludan Sundhedsfaglig konsulent/sygeplejerske Dato for tilsynet: 23.april Evt. bemærkninger til rapporten bedes fremsendt til

2 1 Baggrund - tilsynets form og metode Hvert år skal Sundhedsstyrelsen gennemføre mindst et uvarslet tilsynsbesøg på alle plejeboligenheder. Tilsynet bliver foretaget af embedslægeinstitutionerne. Formålet er at medvirke til at sikre den sundhedsfaglige indsats over for de svage ældre. For at sikre et ensartet grundlag for myndighedernes tilsyn landet over, har Sundhedsstyrelsen formuleret en række målepunkter vedrørende de sundhedsmæssige forhold, der stilles krav til. Målepunkterne omfatter en stor del af den sundhedsfaglige virksomhed, som fremgår af Sundhedsstyrelsens vejledning for tilsynet. Ved tilsynet vurderes det, om målepunkterne er opfyldte. Resultatet ligger til grund for Sundhedsstyrelsens efterfølgende anbefalingerne til plejeboligenheden og kommunen, og det bliver registreret i et skema, som udgør en del af den samlede rapport. 2 Tilsynet Plejeboligenheden Engsøgård havde 32 beboere fordelt på to etager og to grupper. I forbindelse med tilsynet blev der afholdt samtale med ledelsen af plejeboligenheden, Lene Lindhardt og daglig medarbejder social- og sundhedsassistent Jytte Avnsbøl, der orienterede om personalets sammensætning og kompetence, samt om den sundhedsfaglige arbejdstilrettelæggelse og den sygeplejefaglige dokumentation. Efterfølgende blev plejeboligenheden besigtige og udvalgt personale samt beboere blev interviewet. Den sygeplejefaglige dokumentation og medicinhåndteringen blev vurderet hos 3 tilfældigt udvalgte svage beboere. Opfølgning på tidligere tilsyn Embedslægeinstitutionens anbefalinger i forbindelse med tilsynet i 2006 var fulgt, i forholdt til: Der er registreres fejl og nærved fejl i særlig mappe, der er således en begyndelse systematisk registrering. Håndhygiejne, idet der ses sprit, sæbe og engangshåndklæder over alt. Kun at føre en medicinliste. Ikke aktuelt medicin er adskilt fra aktuel medicin, eller er helt bortskaffet. Anbefalingerne var delvis fulgt i for hold til: 2

3 Hjælperne er fortiden på introduktion til det elektroniske medie, så alle faglige medarbejdere kan dokumentation deres indsats og at dette sker mere og mere i kun en journal. Pn. ordinationer ser mere udspecificeret i år. Flere beboere er tilbudt at blive vejet, men der ses ingen kostplaner eller andre kostfaglige overvejelser i dokumentationen. Træning og vedligehold er sporadisk dokumenteret. 3 Sundhedsadministrative forhold Instrukser Som det fremgår af afsnittet Sundhedsfaglige instrukser i det tilsendte materiale, er der en række områder, for hvilke Sundhedsstyrelsen har vurderet, at der skal foreligge instrukser. Ved en instruks forstås en forskrift for, hvordan personalet skal forholde sig i en bestemt situation, herunder hvilke procedurer, der skal følges. Generelt kan vi oplyse, at instrukser principielt bør indeholde en præcisering af den personalegruppe, instruksen er skrevet til. Endvidere bør der være påført dag, måned og år for ikrafttræden og for seneste ajourføring samt angivelse af, hvem der er ansvarlig for instruksen. Det blev oplyst, at plejeboligenheden havde 7 ud af de 7 skriftlige instrukser, som Sundhedsstyrelsen anbefaler, der skal være. Instruksen for de sygeplejefaglige optegnelser manglede en klar beskrivelse af At der kun skal være en journal. Instrukser, hvor indholdet ikke var i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens anbefalinger, bør revideres. Det blev ved tilsynet oplyst, at instrukserne var tilgængelige for alle medarbejdere og ved interview med ledelsen, blev det oplyst, at instrukserne også er kendte og følges af personalet. 4 Sundhedsfaglige forhold Sygeplejefaglige optegnelser Plejeboligenheden anvendte samarbejdsbogen og elektronisk journal til dokumentation af sundhedsfaglige forhold. Som noget nyt skrives der advis i den elektroniske journal og på denne måde øver personalet sig i at tilegne sig det elektroniske medie. Advis er ikke et struktureret dokumentationsredskab, men det er en udmærket måde at øve sig. Ved gennemgang af de sygeplejefaglige optegnelser hos 3 beboere indeholdt 1 af optegnelserne en aktuel helhedsvurdering af beboerens sundhedstilstand. Helhedsvurderingen omfattede mellem 5 og 7af de 11 sygeplejefaglige problemområder, som er angivet i Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser. Vurdering af problemområderne er nødvendig for at udføre den fornødne pleje og behandling. 3

4 Der var en aktuel, men ikke dækkende, status over beboernes sygdomme og handikap i 1 af de 3 sygeplejefaglige optegnelser. Status for forældet i 2 tilfælde. 3 af de sygeplejefaglige optegnelser hos 3 beboere indeholdt ikke konsekvent en beskrivelse af pleje- og behandlingsplaner i relation til beboernes sygdomme og sundhedsmæssige problemområder. Eksempelvis var der ikke en beskrivelse af søvn og hvile hos en beboer der var plaget at natlig uro. Samme beboer er meget tynd, men er ikke vejet og der er ikke dokumenteret nogen kostmæssig indsats. Hos en anden beboer er der gjort en kostmæssig indsats, men den er ikke dokumenteret, kun vægt ændringen er dokumenteret under fanebladet afgørelser i samarbejdsbogen. Opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling blev ikke rutinemæssigt anført i de sygeplejefaglige optegnelser. Vedrørende opbevaringen af de sygeplejefaglige optegnelser og den måde, notaterne blev skrevet på, var 5 af de 7 målepunkter opfyldt i de tre stikprøver, jf. punkterne , om de sygeplejefaglige optegnelsers systematik, overskuelighed og entydighed i indberetningsskemaet til Sundhedsstyrelsen. At alle optegnelser føres én journal At alle medarbejdere dokumenterer deres arbejde mere systematisk og fremadrettet. Jytte Avnsbøl fortæller, at de er blevet bedt om ikke at inddele Sundhedsfaglig status i fysisk, psykisk og socialt. Tilsynsførende oplyser, at det er vejledningsmæssigt korrekt at strukturerer sine optegnelser og at det er en hjælp i akutte situationer at opdele teksten, så den er let overskuelig. Jytte Avnsbøl fortæller, at de har fået flere pc-arbejdspladser, efter at der er færre ledere og dermed flere ledige kontorer. Det er en klar forbedring af mulighederne for medarbejderne til at dokumentere deres arbejde løbende. Sundhedsstyrelsen anbefaler at plejeboligenheden gennemgår Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser og Sundhedsstyrelsens standardisering af plejehjemstilsynet og sikrer, at alle målepunkter vedrørende de sygeplejefaglige optegnelser bliver opfyldt. Se: under sundhed A til Å / Plejeboligenhedstilsyn. Medicinhåndtering Plejeboligenheden anvendte dosispakket medicin fra apoteket og medicin doseret i doseringsæsker af personale med medicinkompetence. Dokumentationen af medicinordinationerne var korrekt i 2 af 3 stikprøver. Følgende var i enkelte tilfælde ikke dokumenteret: En pn.ordination var tilføjet det elektroniske medicinskema med håndskrift. Medicinen blev opbevaret forsvarlig. Doseringsæsker og beholdere med ophældt medicin var mærket korrekt i 3 ud af 3 stikprøver. Der var overensstemmelse mellem den ordinerede medicin og den i medicinskemaet anførte medicin i 3 ud af 3 stikprøver. Antallet af tabletter angivet i medicinskemaet var i overensstemmelse med antallet af 4

5 tabletter i doseringsæskerne i 3 ud af 3 stikprøver. Den ordinerede medicin fandtes i beboerens medicinbeholdning. Der fandtes ikke fælles medicin på plejeboligenheden eller akut depot af medicin med undtagelse af adrenalin. Plejeboligenheden havde etableret et system til registrering af fejl og utilsigtede hændelser, som omfattede medicinhåndteringen. Registreringen blev foretaget dels i sygeplejefaglige optegnelser, dels i en mappe på kontoret. Medicin ordinationer tilføjes medicinskemaet elektronisk, således at historikken forbliver intakt. Sundhedsstyrelsen anbefaler at plejeboligenhedens ledelse gennemgår Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination og håndtering af lægemidler og sikrer, at alle målepunkter vedrørende medicinadministration i Sundhedsstyrelsens standardisering af Plejehjemstilsyn bliver opfyldt. Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination og håndtering af lægemidler findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: under sundhed A til Å / Plejehjemstilsyn. Adgang til sundhedsfaglige ydelser Samarbejdet med vagtlæger, speciallæger, omsorgstandplejen samt gerontopsykiatrisk team fungerede tilfredsstillende. Der er godt og tæt samarbejde med beboernes praktiserende læger. Der var et rimelig godt samarbejde med de lokale sygehuse. Ved udskrivning af beboerne fra sygehusene blev der for det meste medgivet relevante oplysninger om undersøgelse, behandling og pleje. Alle beboere blev orienteret om muligheden for influenzavaccination og om Fødevarestyrelsens og Sundhedsstyrelsens anbefaling af D-vitamin og kalciumtilskud. Patientrettigheder Plejeboligenhedens personale havde ikke en fast rutine med henblik på at vurdere, om beboerne selv var i stand til at varetage deres helbredsmæssige interesser eller om disse blev varetaget af pårørende eller værge, samt at få dette dokumenteret i journalen. Informeret samtykke til behandling blev, ifølge det oplyste, indhentet hos beboerne eller hos pårørende/værge. Informationen blev ikke rutinemæssigt dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes/værgens tilkendegivelse - på baggrund af den givne information - ikke systematisk fremgik. Det blev oplyst, at beboernes samtykke til indhentning/videregivelse af helbredsoplysninger rutinemæssigt blev indhentet, men ikke noteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes tilkendegivelse på baggrund af den givne information heller ikke fremgik. Ved samtalerne blev det oplyst, at såfremt en beboer ikke ønskede at blive behandlet, blev pårørende/værge og egen læge - efter aftale med beboeren - informeret og eventuelt inddraget i det videre forløb. 5

6 Efter det oplyste blev beboernes krav på sundhedspersonalets tavshed om helbredsforhold efterkommet. At informeret samtykke til behandling (og information vedrørende indhentning og videregivelse af helbredsoplysninger) bliver dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne information 5 Sundhedsrelaterede forhold Hygiejne Plejeboligenhedens rengøringsstandard var tilfredsstillende. Personalet oplyste, at de var instrueret i håndhygiejne og ved tilsynet kunne det konstateres, at ingen af personalet havde smykker og ur på hænder/underarme. En medarbejder der var på vej hjem havde taget sin vielsesring på, hun var dog stadig i beboernes køkken, da tilsynet startede. Der var mulighed for at vaske hænder og evt. anvende håndsprit i beboernes bolig, hvor der også var engangshandsker og engangshåndklæder. Ved tilsynet blev der gjort opmærksom på Staten Serum Instituts e-learning program om håndhygiejne, som er tilgængeligt på hjemmesiden: Det kan anvendes til indlæring og opretholdelse af en høj håndhygiejnekvalitet til forebyggelse af smittespredning. Ernæring Personalet oplyste, at beboerne rutinemæssigt fik tilbud om at blive vejet ved indflytningen på plejehjemmet. Målingerne er dokumenteret, men de er ikke fulgt op efter behov. For beboere med særlige ernæringsmæssige behov, ses der ikke lagt en ernæringsplan. Der var opmærksomhed på beboernes væske- og fødeindtagelse, men opmærksomheden er ikke systematiseret, men mere baseret på det individuelle skøn. I stikprøven fandtes alle tre beboere med større eller mindre ernæringsmæssige problemer. En beboer tager selv hånd om sin vægt, idet vedkommende vejer sig selv og selv sørger for æbler og gulerødder som kost tilskud for ikke at blive overvægtig. En beboerne opleves meget tynd, men der er ikke dokumenteret en vægt på denne beboer, som også går en del oppe om natten. Engsøgård har et fantastisk godt materiale til at følge beboernes ernæringstilstand og Sundhedsstyrelsen anbefaler: At implementere det ernæringsfaglige materiale, der findes i beboernes samarbejdsbøger, så beboernes ernæringstilstand sikres. Der blev ikke tilset beboere med ernæringssonde. 6

7 Fysisk aktivering og mobilisering Det ses under tilsynet, at beboere med nedsat fysisk funktionsniveau fik gang træning af terapeut. Resultatet af træningen blev vurderet og dokumenteret i dette tilfælde, men der ses ikke en systematisk funktionsvurdering af alle beboerne ved indflytningen eller ved statusbeskrivelsen. Der er 24 terapeut timer /uge til 32 beboere. Der var opmærksomhed på forebyggelse af fald. Faldepisoder blev registreret i de sygeplejefaglige optegnelser. Herudover registrerede plejeboligenheden ikke systematisk fald med henblik på forebyggelse. Det blev oplyst, at plejeboligenheden ikke havde problemer med tryksår. Der var de nødvendige trykaflastende hjælpemidler til rådighed, og personalet var opmærksom på at forebygge tryksår. Vurdering og behandling af beboere med risiko for udvikling af tryksår fremgik af de sygeplejefaglige optegnelser. At øge indsatsen i forhold til træning og vedligehold, samt at dokumentere indsatsen. Tilsynsførende anbefaler at terapeuten reagere når hun ser af træningsbehov i plejeboligenheden, idet hun er den der har de bedst kvalificerede øjne, at se træningsbehovet med. Bygningsforhold og indeklima Plejeboligenhedslederen oplyste, at beboerne havde adgang til røgfri fællesarealer, og at plejeboligenheden havde en rygepolitik for både beboere og personale. Kvalitetssikring og egenkontrol Plejeboligenheden havde som det ses tidligere i rapporten, et system til registrering af utilsigtede hændelser og fejl vedrørende medicinhåndtering. Tilsynsførende ser af de dokumenterede fejl, at registreringen er effektiv. En forbedring af registreringen ville være at tilføje reflekterende spørgsmål, så der altid sker en refleksion samtidig med registreringen. At der registreres fejl og utilsigtede hændelser med hensyn til fald og ulykker, så der kan ske en systematisk opfølgning til forebyggelse af fejl også på dette område. 7

8 6 Konklusion Det var Sundhedsstyrelsens vurdering, at plejeboligenheden Engsøgård fungerede tilfredsstillende, dog med undtagelse af de nævnte anbefalinger. Opfølgning på tidligere tilsyn Anbefalingerne ved tilsynet i 2006 var delvist fulgt og er beskrevet først i denne rapport. Anbefalinger Det anbefales: At alle optegnelser føres i én journal At alle medarbejdere dokumenterer deres arbejde mere systematisk og fremadrettet. Medicin ordinationer tilføjes medicinskemaet elektronisk, således at historikken forbliver intakt. At informeret samtykke til behandling (og information vedrørende indhentning og videregivelse af helbredsoplysninger) bliver dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne information At implementere det fine ernæringsfaglige materiale, der findes i beboernes samarbejdsbøger, så beboernes ernæringstilstand sikres. At øge indsatsen i forhold til træning og vedligehold, samt at dokumentere indsatsen. At der registreres fejl og utilsigtede hændelser med hensyn til fald og ulykker, så der kan ske en systematisk opfølgning til forebyggelse af fejl også på dette område. Ulla Paludan Sundhedsfaglig konsulent/sygeplejerske Erik Damberg Embedslæge Tilsynet er nærmere beskrevet i Sundhedsstyrelsens vejledning om tilsyn med plejehjem, plejeboligbebyggelser og tilsvarende boligenheder. Denne vejledning kan ses på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: under sundhed A til Å/ Plejehjemstilsyn. 8