6.4 Opsummering Diskussion Generalisering af stressfaktorer og mestring Baggrund for udøvelse af sygepleje

Transkript

1 Indhold 1.0 Indledning Problembeskrivelse Psykiske, fysiske og sociale faktorers sammenspil Psykosociale problemer hos personen med diabetes Psykosociale problemer set fra et sygeplejeperspektiv Problemafgrænsning Problemformulering Metode Videnskabsteoretiske overvejelser Hermeneutikken Design Valg af undersøgelsesmetode Litteratursøgning Udvælgelse af litteratur Præsentation af valgt litteratur Dataanalyse Analysemodellen Teoretisk analyseramme Forskningsspørgsmål Begrebsdefinition Analyse Stressfaktorers indflydelse på angst og depression (Maria) Angst og depression Angst Depression Manglende håndtering af stressfaktorer Mestring og håndtering af stressfaktorer (Marianne) Sygeplejerskens styrkelse af diabetikerens mestringsstrategier Styrkelse af oplevelsen af sammenhæng (Maria og Marianne) Begribelighed fordrer udannelse af sygeplejersker Håndterbarhed fordrer at sygeplejersken uddanner diabetikeren Meningsfuldhed fordrer deltagelse og delagtighed

2 6.4 Opsummering Diskussion Generalisering af stressfaktorer og mestring Baggrund for udøvelse af sygepleje Metodekritik Konklusion Perspektivering Referenceliste Bøger Internetsider Artikler Baggrundslitteratur Bøger Artikler og hjemmesider Bilagsfortegnelse

3 1.0 Indledning Dette bachelorprojekt har til formål at skabe indsigt i, hvordan sygeplejersken kan støtte og hjælpe personer med type 2 diabetes med at mestre og håndtere angst og depression i livet med diabetes. Interessen for emnet bygger på, at vi har erfaringer med personer med type 2 diabetes fra vores praktikker og oplevet, at psykosociale problemer, som angst og depression, ikke blev anerkendt, genkendt og italesat. I praksis forekommer der konsultationer, hvor personer med type 2 diabetes undersøges for senkomplikationer og samtaler om hverdagsproblematikker. I disse situationer har vi oplevet, at personen med type 2 diabetes ikke blev spurgt ind til psykosociale problemer og deres påvirkning af diabeteshåndteringen, men fokus var i højere grad på det fysiske aspekt i behandlingen. Derfor finder vi det relevant at undersøge, hvordan de psykosociale problemer kommer til udtryk ved et liv med type 2 diabetes. Undersøgelser viser, at prævalensen af angst og depression er høj hos personer med type 2 diabetes, men at sygeplejerskerne har svært ved at anerkende, genkende og italesætte disse (Meeuwissen et al 2011, s. 47, Pouwer 2005, s. 235, 237). Derfor har det vakt vores opmærksomhed, hvordan sygeplejersken kan rette fokus mod de psykosociale aspekter i et liv med type 2 diabetes i deres udøvelse af sygepleje til denne patientgruppe. 2.0 Problembeskrivelse Forekomsten af kroniske sygdomme er steget de senere år som følge af bedre levevilkår og behandlingsmuligheder, der førhen var livstruende, hvilket har ført til, at befolkningen lever længere end tidligere generationer (Sundhedsstyrelsen 2012, s. 1). En af de hyppigste kroniske sygdomme er Diabetes Mellitus, der overordnet inddeles i: type 1 diabetes, som er karakteriseret ved nedsat insulinproduktion i pancreas, og type 2 diabetes, som er kendetegnet ved relativ insulinmangel, da cellerne har nedsat følsomhed for insulinets virkning (Statens Institut for Folkesundhed 2007, s , Pedersen 2010, s ). Diabetes type 1 og 2 er et stigende problem internationalt og nationalt, og der ses en tendens til, at diabetes er et af de mest voksende helbredsproblemer i verden (Kneck, Klang, Fagerberg 2011, s. 558, Diabetes.dk- Diabetes i Danmark, s. 1-3). På verdensplan er 371 millioner personer diagnosticeret med diabetes type 1 og 2 i alderen år (Diabetes.dk-diabetes på verdensplan, s. 1). Stigningen ses også i Danmark, hvor der ifølge Statens Serum Institut (2013, s. 1-2) i år 2011 blev registreret personer med type 1 og 2 diabetes. Dette viser, at der er sket næsten en fordobling på 10 år, da der sammenlagt i år 2001 blev registreret

4 personer med type 1 og 2 diabetes (Ibid, s. 1-2). Den mest udbredte diabetes type i Danmark er type 2, der udgør 80% af alle diabetikere (Diabetes.dk- Diabetes i Danmark, s. 2). Dette tydeliggører, at type 1 og 2 diabetes er såvel et globalt som et nationalt voksende helbredsproblem, hvorfor det rent sundhedsfagligt er vigtigt at have viden om diabetes og dens psykiske, fysiske og sociale følger. 2.1 Psykiske, fysiske og sociale faktorers sammenspil Der forelægger en del forskning vedrørende den biomedicinske behandling og interventioner til administration af livet med type 1 og 2 diabetes. Aldrig før har de medicinske behandlinger og teknologiske muligheder været bedre og disse har bidraget til en forbedret biomedicinsk diabetesomsorg (Peyrot, Holt 2012, s. 1358). På trods af disse forbedringer opnår størstedelen af personer med diabetes ikke et velreguleret glukoseniveau, hvilket kan medføre dårlige behandlingsresultater (Peyrot et al 2005, s. 1379). Mange diabetesramte er tilknyttet nutidens sundhedssystem med henblik på kontrol og screening af fysiske faktorer for at opnå en bedre glukoseregulering, hvormed fokus er rettet mod kontrol af håndgribelige fysiske faktorer som glukoseniveau, blodtryk, øjen- og nyrekontrol (DePalma, Rollisoon, Camporese 2011, s. 209, Abrahamsen 2005, s. 394). I betragtningen af fremskridtene indenfor den biomedicinske behandling og kontroller kan man undre sig over, at behandlingsresultaterne ikke er forbedret mere. Man kan formode, at det kan hænge sammen med manglende belysning og forskning af adfærdsmæssige valgs afgørende betydning og indflydelse på blodglukose og forværring af sygdommen (Barnard, Peyrot, Holt 2012, s. 1358, DePalma, Rollison, Camporese 2011, s. 209). Et liv med diabetes kræver vurderinger hele døgnet rundt, og en stor del af behandlingen er overladt til personen med type 1 og 2 diabetes selv (Abrahamsen 2005, s. 393). Det betyder, at personen med type 1 og 2 diabetes selv må regulere sit glukoseniveau ved at balancere fødeindtagelsen, fysisk aktivitet og vurderingen af insulinmængden, hvilket sætter store krav til personens daglige egenomsorg og motivation til aktiv deltagelse i egen behandling (Ibid, s. 393, Schram, Baan, Pouwer 2009 s. 112). Denne balance kan have store psykiske implikationer for personen med diabetes, idet glukoseværdien hele tiden fortæller, om foretagne valg har været korrekte. Desuden er det vigtigt for personen med diabetes at medtænke følelsesmæssige reaktioners påvirkning af glukoseniveauet som f.eks vrede, sorg og tristhed 4

5 (Abrahamsen 2005, s. 393). Kombinationen af fysiske og psykiske problemer kan nemlig få alvorlige konsekvenser for behandlingsresultaterne i forhold til diabetesregulationen og mestringsvanskeligheder (Peyrot et al 2005, s. 1379). Man kan undre sig over, at eftersom der i nutiden forekommer en del forskning og viden om den fysiske del af diabetesbehandlingen, at der så stadigvæk er en del personer med diabetes, der ikke opnår et velreguleret glukoseniveau. Man kan derfor formode, at psykosociale problemer også kan have en indflydelse på glukoseniveauet, hvilket gør det nærliggende at overveje faktorer, der er relateret til personen med diabetes psykiske og/eller sociale miljø. 2.2 Psykosociale problemer hos personen med diabetes De psykosociale problemer glemmes ofte i diabetesbehandlingen til trods for, at disse optræder hyppigt hos denne patientgruppe (DePalma, Rollison, Camporese 2011, s. 209, Peyrot et al 2005, s. 1383). Denne problematik blev præsenteret i den internationale undersøgelse Diabetes Attitudes, Wishes and Needs (DAWN), der blev foretaget i 13 lande i år 2001 (Peyrot et al 2005, s. 1379). Undersøgelsen havde til hensigt at beskrive forekomsten af psykosociale problemer hos voksne personer med type 1 og 2 diabetes, barrierer til en effektiv egenomsorg samt ressourcer til håndtering af disse barrierer (ibid, s. 1380). Ud fra undersøgelsens resultater viste det sig, at de psykosociale problemer, der kom til udtryk hos deltagerne var angst, depression, stress og udbrændthed. Af personerne med type 1 diabetes angav 36,6% at have psykosociale problemer og 34,6% af personer med type 2 diabetes angav at have psykosociale problemer, hvorfor der ud fra undersøgelsens resultater ikke skelnes mellem forekomsten af psykosociale problemer hos de to typer (Ibid, s. 1383). De psykosociale problemer blev angivet ud fra personer med type 1 og 2 diabetes egen vurdering af sin psykiske tilstand. De skulle bl.a. svare på, om de følte sig angste eller deprimerede, om de var bange for forværring af sygdommen eller om de følte, at sygdommen hindrede dem i at gøre, det de havde lyst til (Ibid, s. 1381). Resultaterne viste desuden, at 41% af personerne med type 1 og 2 diabetes oplevede dårlig psykisk velvære, men kun 21% angav at have fået psykisk behandling indenfor de sidste 5 år (Ibid, s. 1383). Man kan formode, at dårlig psykisk velvære og psykosociale problemer kan have en forringende effekt på egenomsorgen og livskvaliteten, derfor er det bemærkelsesværdigt, at så få personer med diabetes har modtaget psykisk behandling indenfor de sidste 5 år. 5

6 Ovenstående undersøgelse ligger ca. 10 år tilbage, men i år 2011 blev der foretaget en nyere udvidet version af den første DAWN-undersøgelse (DAWN2). I DAWN2- undersøgelsen deltog voksne med type 1 og 2 diabetes over 18 år, deres pårørende og sundhedspersonale fra 17 lande (Novo nordisk 2013, s. 1, Nicolucci et al 2013, s. 768). Heri blev deltagerne spurgt ind til forekomsten af psykosociale problemer, herunder angst og depression. Resultaterne viste, at 13,8% af deltagerne i gennemsnit havde en formodet depression (Nicolucci et al 2013, s. 771, 773). Samtidig viste undersøgelsen, at kun 31,9% af personerne med diabetes angav, at de var blevet spurgt ind til, om de havde været angste eller deprimeret, og desuden fremgik det, at 12,2% af deltagerne vurderede deres livskvalitet til ringe eller meget dårlig (Ibid, s. 771, 773). De samlede resultater fra begge DAWN-undersøgelserne viser en tilbøjelighed til, at personer med type 1 og 2 diabetes har psykosociale problemer i større eller mindre grad, men at disse problemer kun i sjældne tilfælde opdages og varetages (Ibid, s.771, 773). Samtidig viste det sig, at mange personer med type 1 eller 2 diabetes vurderer deres livskvalitet som ringe eller meget dårlig. Man kan derfor stille spørgsmålstegn ved, om personer med type 1 og 2 diabetes oplevelse af forringet livskvalitet kan hænge sammen med, at deres psykosociale problematikker ikke varetages. Man kan formode, at baggrunden for den første DAWN-undersøgelse var at synliggøre, at psykosociale problemer er hyppigt udbredt blandt personer med diabetes og kan påvirke egenomsorgen, diabetesbehandlingen og i høj grad også livskvaliteten for den enkelte. Derfor er det bemærkelsesværdigt, at DAWN2-undersøgelsen 10 år efter viser, at psykosociale problemer stadig optræder hyppigt hos personer med diabetes. Man kan undre sig over, at noget som man havde kendskab til og vidste tidligere kunne påvirke diabetesbehandlingen, egenomsorgen og livskvaliteten, stadig gør sig gældende i livet med diabetes den dag i dag (Ibid, s. 771, 773). Problematikken vedrørende personer med type 1 og 2 diabetes oplevelser af psykosociale problemer belyses også i Pouwer et als undersøgelse (2006, s ). Heri fremgår det, at personer med type 1 og 2 diabetes kan være tilbageholdende i forhold til at tale om psykosociale problematikker, idet de f.eks. kan betragte disse som et tegn på svaghed (Ibid, s. 238). Denne tilbageholdenhed kan være forårsaget af en forventning om, at fokus i behandlingen er rettet mod det praktiske, fysiske og tekniske aspekt. Samtidig beskrives der, at denne tilbageholdenhed kan skyldes uvidenhed om, hvilken indflydelse psykosociale problemer har på diabetes, eller at personer med diabetes ikke ønsker at tale om problemerne med sygeplejersken (Ibid, s. 238). Det 6

7 tyder på, at personer med type 1 og 2 diabetes ikke selv tager initiativ til at tale om deres psykosociale udfordringer. Også det sætter krav til, at sygeplejersken italesætter dette aspekt for at kunne imødekomme personen med type 1 og 2 diabetes mulige behov i den retning og ikke mindst hjælpe personen til at håndtere dagligdagens udfordringer med sygdommen. Dog kan man formode, at personen med diabetes tilbageholdenhed kan gøre det svært for sygeplejersken at opdage mulige psykosociale problemer. Man kan derfor stille spørgsmålstegn ved, hvordan psykosociale problemer kan varetages og italesættes af både personen med diabetes og sygeplejersken. 2.3 Psykosociale problemer set fra et sygeplejeperspektiv Virginia Henderson (2009, s. 27) understregede i hendes teori om menneskets grundlæggende behov i komponent nr. 10, at sygeplejerskens opgave er at hjælpe patienten til at udtrykke sine behov og følelser (Ibid, s. 27, 47-49). Med denne komponent som udgangspunkt for sygeplejen, tydeliggøres det, at sygeplejersken har et ansvar for at hjælpe personer med diabetes til at udtrykke mulige psykosociale problemer. Ifølge Pouwer et al (2006, s. 235) tilbringer sygeplejersker ofte mere tid sammen med personer med type 1 og 2 diabetes end læger gør, og derfor har sygeplejersken en stor betydning i forhold til at opdage psykosociale problemer hos denne patientgruppe. I undersøgelsen af Pouwer et al var formålet at efterse om sygeplejersker genkendte forekomsten af psykosociale problemer hos personer med type 1 og 2 diabetes (Ibid, s ). I deres undersøgelse fandt de frem til, at størstedelen af personer med type 1 og 2 diabetes psykosociale problemer ikke blev anerkendt og italesat af sygeplejersken. Ligeledes blev der konkluderet, at sygeplejerskerne havde en tendens til at undervurdere niveauet af psykosociale problemer, idet kun 23% af personer med type 1 og 2 diabetes oplevede, at psykosociale problemer blev drøftet i samtalen med sygeplejersken (Ibid, s ). Også DAWNundersøgelsen understøtter Pouwer et als resultater, hvori 66-74% af sundhedspersonalet angav, at psykosociale problemer påvirkede diabetesbehandlingen negativt. Desuden viste det sig, at 49-69% af sundhedspersonalet følte sig rustet til at identificere og vurdere psykosociale behov, men kun 38-61% følte sig i stand til at opfylde disse behov hos personer med type 1 og 2 diabetes (Peyrot et al 2005, s. 1383). I DAWN2-undersøgelsen blev sundhedspersonalet også adspurgt til forekomsten af psykosociale problemer hos personer med type 1 og 2 diabetes. Hertil mente 52,9%, at de havde spurgt ind til psykosociale problemer og samtidig konkluderede 13,2%, at de 7

8 manglede ressourcer, uddannelse og økonomisk tilskud til at støtte og imødekomme psykosociale behov (Holt et al 2013, s. 791, 793). Man kan undre sig over, hvad der gør, at et så stort antal af sundhedspersonalet ikke spørger til psykosociale problemer, når det ifølge undersøgelserne står klart, at de forekommer, og at sygeplejersken faktisk har en erkendelse af, at de er der. Der kan stilles spørgsmålstegn ved, om de manglende ressourcer, uddannelse og økonomisk tilskud er årsag til, at sygeplejersken ikke spørger ind til psykosociale problemer, samt hvordan de evt. påvirker personen med diabetes og sygdommen. Som beskrevet i flere af de føromtalte undersøgelser, ses der en tendens til, at sygeplejerskerne, undervurderer, ikke anerkender og ikke italesætter psykosociale problemer hos personer med type 1 og 2 diabetes. Det er på trods af, at der i de seneste år er kommet et øget fokus på betydningen af psykosociale aspekters indflydelse på diabetesbehandlingen. Dette har bl.a. ført til udvikling af forløbsprogrammer og kliniske retningslinjer, hvori det fremgår, at de psykosociale aspekter skal medtænkes i den almindelige diabeteskontrol og behandling (Johansen, Mose 2013, s. 25). I sundhedsstyrelsens forløbsprogram for kronisk sygdom indgår det, at sundhedspersonalet 2-4 gange årligt skal tilbyde patienterne en opfølgende konsultation om den igangværende behandling, samt anbefales det, at sundhedspersonalet spørger ind til patienternes oplevelse af en hverdag med diabetes, herunder bl.a. psykosociale aspekter (Sundhedsstyrelsen 2008, s. 47). Alt tyder på, at på trods af retningslinjer og Hendersons 10. komponent, er der stadig tilbøjelighed til, at psykosociale problemer hos personer med type 1 og 2 diabetes ikke imødekommes af sygeplejersken. Der kan derfor sættes spørgsmålstegn ved, hvad grundende kan være til, at mange sygeplejersker ikke anerkender disse problemer (Gillibrand, Holdich 2010, s. 362, Pouwer et al 2006, s. 238). Velvidende at psykosociale problemer kan føre til dårlig glukoseniveau og forringet livskvalitet, er det foruroligende, at de psykosociale problemer ikke italesættes hverken af sygeplejersken eller personen med diabetes selv (Ibid, s. 238). Man må derfor undre sig over, hvad der skal til for, at sygeplejerskerne anerkender og sætter øget fokus på personen med diabetes psykosociale behov. 3.0 Problemafgrænsning Ud fra problembeskrivelsen er der flere relevante områder at beskæftige sig med i forhold til forekomsten af psykosociale problemer hos personer med type 1 og 2 8

9 diabetes. Det viser sig, at psykosociale problemer optræder hyppigt blandt personer med type 1 og 2 diabetes og ifølge DAWN og DAWN2 fremstilles psykosociale problemer som værende et generelt problem for begge typer (DePalma, Rollison, Camporese 2011, s. 209, Peyrot et al 2005, s , Nicolucci et al 2013, s ). Hermed tyder det på, at der, til trods for forskellen mellem type 1 og 2 diabetes, ikke er forskel på oplevelsen af psykosociale problemer. Samtidig viser undersøgelser, at type 2 diabetes er væsentlig mere udbredt end type 1, hvorfor der i dette projekt vil fokuseres på personer med type 2 diabetes i aldersgruppen 45 år og op efter, som har været diagnosticeret i mindst 1 år (Diabetes.dk-Diabetes i Danmark, s. 2). Aldersafgrænsningen er valgt på baggrund af, at sygdommen ofte diagnosticeres senere i livet hos denne type. Problembeskrivelsen viste desuden, at sundhedspersonalet ofte finder det svært at identificere og vurdere de psykosociale problemer, hvorfor det findes relevant at beskæftige sig med, hvordan sygeplejersken kan imødekomme og hjælpe personen med diabetes til at mestre og håndtere de psykosociale aspekter af et liv med diabetes. Psykosociale problemer dækker over flere tilstande, hvorfor angst og depression udvælges til videre gennemgang. Denne afgrænsning af emnet formuleres i følgende problemformulering. 4.0 Problemformulering Hvilke muligheder har sygeplejersken for at støtte og hjælpe personen med type 2 diabetes, der oplever angst eller depression, til at mestre og håndtere et liv med diabetes? 5.0 Metode Til undersøgelse af problemformuleringen vil dette afsnit præsentere videnskabsteoretiske overvejelser herunder beskrivelse af hermeneutikken. Efterfølgende vil opgavens design præsenteres indeholdende dataindsamlingsmetode og metode til dataanalyse samt præsentation af den valgte teoretiske analyseramme. 5.1 Videnskabsteoretiske overvejelser Der vælges at tage udgangspunkt i den humanvidenskabelige tilgang, hvis formål er at forsøge at forstå andre menneskers handlinger og oplevelser. Denne indgangsvinkel vælges, da problemformuleringen appellerer til både personen med type 2 diabetes og sygeplejerskens følelser, tanker, behov og handlinger (Larsen, Vejleskov 2006, s. 58). 9

10 Den humanvidenskabelige tilgang er kendetegnet ved en fortolkning af verden, hvormed der ønskes at finde frem til en erkendelse af verden, ud fra menneskelige livssammenhænge (Thisted 2010, s. 48). I humanvidenskaben er mennesket i centrum som et bevidst subjekt med tanker, værdier og følelser relateret til den verden, som det er en del af (Larsen, Vejleskov 2006, s. 58) Hermeneutikken Indenfor den humanvidenskabelige tilgang findes hermeneutikken, som betyder fortolkningskunst eller læren om forståelse (Birkler 2005, s. 95). Nogle af hermeneutikkens hovedbegreber er for-forståelse, forståelseshorisont, den hermeneutiske cirkel og horisontsammensmeltning. Hans-Georg Gadamer beskriver, at alle mennesker har en for-forståelse, der går forud for selve forståelsen. For-forståelsen indbefatter fordomme dvs. forventninger og formeninger, der som regel ubevidst, hvorfor mennesker aldrig er forudsætningsløse, når verden fortolkes, og hermed har forforståelsen altid indflydelse på, hvordan verden fortolkes (Ibid, s ). Forforståelsen skaber en horisont, hvorudfra alt fortolkes, hvilket man kan sige, er det enkelte menneskes forståelseshorisont, som vi forsøger at forstå verden i og med (Ibid, s ). Når vi møder noget nyt, f.eks. en tekst, opstiller vi bevidst eller ubevidst hypoteser, som enten be- eller afkræfter for-forståelsen, hvormed forståelsen formes. Dette betyder, at når mennesket skal forstå noget, benyttes forståelseshorisonten, som har indflydelse på enhver tolkning. Derfor er det nødvendigt at være bevidst om sin forforståelse for, at den kan sættes i spil i mødet med det, som er nyt for en (Ibid, s ). I mødet med det nye er der mulighed for at opnå en ny forståelseshorisont, som kan etableres igennem, hvad Gadamer kalder den hermeneutiske cirkel, der fremstiller forståelsens cirkularitet, hvor forholdet mellem helhedsforståelse og delforståelse er centralt (Bilag 1). For-forståelsen, som mennesket har til helheden, kan enten be- eller afkræftes, hvorved der skabes en ny delforståelse (Ibid, s ). Delforståelsen vil igen have indvirkning på helhedsforståelse, der afspejles i forståelseshorisonten, dvs. at delforståelsen reviderer helhedsforståelsen, og den revideret helhedsforståelse fører igen til en ny delforståelse, hermed en cirkelstruktur (Ibid, 98). Hver gang en ny delforståelse kan få lov at revidere helhedsforståelsen, sker der en horisontsammensmeltning, der handler om, at man begriber og forstår det nye, hvormed to horisonter oplyser noget i samme lys. Det betyder ikke, at man er enig, men blot at man forstår og begriber den andens synspunkt, og hermed deles en forståelse (Ibid, s.101). 10

11 Når vi anvender hermeneutikken sættes vores for-forståelsen i spil ud fra vores bevidsthed om, at psykosociale problemer forekommer hyppigt hos type 2 diabetikere, og at disse problemer har svære vilkår i diabetesbehandlingen. Denne for-forståelse kan præge, hvordan vi analyserer empirien. Hensigten er at forsøge at sætte vores forforståelse i spil, så der skabes en horisontsammensmeltning og dermed dannes en ny forståelse af emnet gennem empirien. Vi ønsker, at vores forståelseshorisont går i dialog med fundne tekster og ved at bryde teksterne op i små dele og igen samle dem til en ny helhed (analysen) kan det føre til en besvarelse af problemformuleringen. Dette sker gennem en ny erkendelse, hvormed vores formeninger og forventninger i forhold til problemformuleringen vil blive be- eller afkræftet. 5.2 Design Til at undersøge problemformuleringen vælges et systematisk litteraturstudie, hvorigennem kvalitativ data vil blive indsamlet. Den kvalitative metode lægger vægt på subjektive forhold og bløde værdier som menneskers følelser, oplevelser, tanker og behov, hvilket er essentielt i forhold til vores undersøgelse af problemformuleringen. Samtidig er essensen af arbejdet med kvalitative data, at de giver anledning til at forstå problemområder, der beskæftiger sig med menneskets livsverden (Larsen, Vejleskov 2006, s ). De kvalitative data vil indsamles gennem litteratursøgning og efterfølgende blive analyseret via Leif Becker Jensens tekstanalyse Valg af undersøgelsesmetode Et systematisk litteraturstudie er valgt som undersøgelsesmetode, hvilket vælges for at anvende eksisterende empiri til undersøgelse af problemformuleringen (Frederiksen, Beedholm 2011 s. 47). Et systematisk litteraturstudie har til formål at pointere, at litteraturen ikke er valgt tilfældigt, men er fundet, vurderet og udvalgt på en systematisk måde. Gennem den systematiske litteratursøgning findes der frem til eksisterende litteratur indenfor det givne emne, hvormed der vælges et udpluk til en videre undersøgelse og analyse af problemformuleringen (Ibid, s. 47). Denne metode er valgt på baggrund af, at der i litteratursøgningen viste sig at være en del empiri om psykosociale problemer hos personer med type 2 diabetes og sygeplejerskens rolle i forhold til dette. Der ses ingen grund til at foretage en undersøgelse, der i forvejen er foretaget og beskrevet i den eksisterende litteratur. Desuden ses det unødvendigt at belaste og forstyrre mennesker samt bruge penge på noget, der i forvejen er undersøgt (Ibid, s. 47). 11

12 Litteratursøgning Søgedatabasen Google blev valgt til en inspirationsøgning for at give et overordnet billede af emnet, hvor der blev anvendt brede og almene ord som bl.a.: diabetes, diabetes og psykiske problemer, diabetes og psykosociale problemer. Selvom Googlesøgningen var meget bred fremkom lidt brugbart litteratur. På søgningen diabetes og psykiske problemer blev artiklerne Diabetes og psykisk helse fra henholdsvis 2005 og 2007 af Randi Abrahamsen og bogen Et bedre liv med Diabetes (Johansen, Mose 2013) fundet. Bogens referenceliste blev nærlæst, hvilket resulterede i en kædesøgning, der førte frem til nye referencer (Hørmann 2012, s. 37). I kædesøgningen blev relevante overskrifter søgt på i PubMed og CINAHL, hvilket førte til DAWN-undersøgelserne. Den næste fase i inspirationssøgningen blev foretaget i følgende faglitterære databaser og sundhedsfaglige tidsskrifter: Bibliotek.dk, Ugeskrift for læger, Klinisk sygepleje, Vård i Norden, Sygeplejersken, CINAHL, samt hjemmesiderne for Sundhedsstyrelsen, Center for kliniske retningslinjer og E.dok. Der blev der søgt på diabetes og psykosocial, diabetes og livskvalitet, diabetes og depression og Nurses AND Diabetes Mellitus AND Depression, men gav ikke relevante resultater. Efterfølgende blev der foretaget en systematisk søgning til nærmere præcisering af emnet i CINAHL og SveMed+. Cinahl er valgt ud fra dens beskæftigelse med sygeplejefaglige emner samt dens indhold af kvalitativ forskning og artikler vedrørende patienterfaringer (Hørmann 2012, s. 42). SveMed+ er en skandinavisk database, der omhandler det sundhedsvidenskabelige område (Ibid, s. 43). Disse databaser er valgt på baggrund af problemformuleringen, hvor der ønskes en kvalitativ indsamling af data til en analyse med et sygeplejefagligt perspektiv. Det væsentlige ved en systematisk søgning er, at man finder relevante ord og kombinerer dem (Ibid, s. 37). Én indledende søgning blev foretaget i fritekst på diabetes type 2 AND support AND nursing, hvor en skimning af emneord skulle give et overblik af relevante ord, det gav bl.a.: diabtes type 2, nursing care/role, psychosocial support, anxiety or depression til en videre indkredsende søgning (Bilag 2). De fundne emneord blev grupperet efter beslægtede begreber og efterfølgende søgt på i headings. Søgningerne blev afgrænset med major concept. Herefter blev operatoren AND anvendt til at kombinere én emneordssøgning med en anden (Bilag 3) (Ibid, s. 39). Ved udvælgelse af artikler blev alle overskrifterne skimmet igennem fra de kombinerede søgninger og ud fra relevante overskrifter blev artiklernes abstract gennemlæst. Inklusionskriterierne var nordisk og engelsksproget litteratur, personer med type 2 diabetes i alderen år, peer reviewed, artikler 12

13 indeholdende abstract og publiceret fra januar for at få det nyeste og samtidig se udviklingen indenfor området. Eksklusionskriterierne var litteratur omhandlende andre diagnoser end diabetes type 2, personer under 45 og over 79 år, kvinder med graviditetsdiabetes og nydiagnosticerede svarende til at have levet med diabetes under 1 år. Yderligere eksklusionskriterier var overskrifter omhandlende den fysiske del af diabetes, samt undersøgelser foretaget i ikke-sekulariseret lande for at kunne sammenligne udenlandske undersøgelser med danske Udvælgelse af litteratur De artikler der er valgt til en videre analyse er alle peer reviewed og er blevet kvalitetsvurderet i forhold til VAKS-skema. VAKS er et redskab til bedømmelse af videnskabelige artikler, der skal give en vurderingen af den udvalgte artikels styrker og svagheder. Artiklerne scorede henholdsvis 10,4 (Gillibrand, Holdich 2010), 14,6 (Meeuwissen et al 2011) og 14,9 (Lamers et al 2010). Artiklerne klassificeres alle som anbefales med forbehold (Eksempel, bilag 4). At vi alligevel vælger at arbejde videre med artiklerne til trods for, at de ikke får en scoringen anbefales ( 15) skyldes, at vi mener, at artiklernes indhold er pålidelig, relevante og kan hjælpe til svar på problemformuleringen. VAKS-skema er mest anvendelig på forskningsartikler og tager ikke højde for artikler, der bygger på udviklings- og praksisviden, hvilket er kendetegnet for de udvalgte artikler til analysen, men det gør dem ikke nødvendigvis uegnede. Dog inddrager artiklerne enten forskningsresultater fra større undersøgelser på området eller har lavet en mindre undersøgelse selv, hvorfor vi vurderer, at artiklerne er anvendelige i analysen Præsentation af valgt litteratur I dette afsnit vil der forekomme en præsentation af de fire udvalgte artikler til analysen. I resten af opgaven angives personen med type 2 diabetes som diabetikeren, idet artiklerne anvender denne betegnelse. Desuden vil diabetikeren benævnes som han og sygeplejersken som hun. 1. Screening and guided self-help intervention for anxiety and depression in patients with type 2 diabetes- a new role for diabetes nurses in primary care (Meeuwissen et al 2011) Artiklen beskriver et pilotprojekt, hvis formål var at udvikle og evaluere en sygeplejeintervention rettet mod diabetikeren med angst eller depression. 13

14 Sygeplejerskerne gennemgik et uddannelsesprogram for at opnå kompetencer til en-tilen vejledning og til at støtte diabetikeren til selvhjælp. Resultaterne viste, at det er vigtigt med tidlige opsporing af diabetesrelateret angst eller depression og at sygeplejersken har kompetencer til at varetage selvhjælpsinterventioner til diabetikeren. 2. Supporting people with diabetes-related stress and depression (Gillibrand, Holdich 2010) Artikelen beskriver, hvordan sygeplejersker kan hjælpe diabetikere med at håndtere stress, angst og depression. Den forklarer, hvordan angst og depression kan påvirke diabetikerens motivation og evne til selvbestemmelse og hermed forårsage dårlig glykæmisk kontrol, øget komorbiditet og mortalitet. Ligeledes forklarer artiklen, at sygeplejersker ikke anerkender og italesætter angst og depression hos diabetikeren. Artiklen fremsætter nogle simple screeningsværktøjer mod psykologisk og følelsesmæssig sundhed som f.eks at styrke diabetikerens mestringsstrategier. 3. Treating depression in diabetes patients: Does a nurse-administered minimal psychological intervention affect diabetes-specific quality of life and glycaemic control? A randomized controlled trial (Lamers et al 2010) Artiklen beskriver en undersøgelse, hvis formål var at se på, om en lille ændring i sygeplejerskens psykologiske intervention mod depressionssymptomer havde gavnlig effekt. Deltagerne skulle igennem et mindre uddannelsesforløb, hvor sygeplejersken skulle uddanne diabetikeren til at tage det daglige ansvar for sin diabetes. Uddannelsesforløbet bestod af 5 trin, hvorigennem sygeplejersken skulle hjælpe diabetikeren til at forstå sine følelser og adfærd ved hjælp af en dagbog. Resultatet af undersøgelsen viste, at uddannelse af diabetikere havde en moderat effekt på livskvaliteten og en forbedret effekt på glykæmisk kontrol. 4. Diabetes og psykisk helse (Abrahamsen 2007) Artiklen giver indblik i hvilke vanskeligheder og besværligheder, der er ved livet med diabetes og hvilke symptomer der forekommer hos diabetikeren med angst eller depression. 14

15 5.3 Dataanalyse I det følgende præsenteres Leif Becker Jensens tekstanalyse. Herefter vil der forekomme en præsentation af den udvalgte teoretiske analyseramme, dernæst de opstillede forskningsspørgsmål og til sidst relevante begrebsdefinitioner Analysemodellen Til analyse af den fundne litteratur vil Leif Becker Jensens tekstanalyse blive anvendt. Becker Jensen er hermeneutisk inspireret, og i hans tekstanalyse bruges derfor nogle af de samme begreber, som Gadamer bruger om hermeneutikken, hvilket også vil indgå som en del af anvendelsen af Becker Jensen i dette afsnit (Jensen 2010, s ). Becker Jensens tekstanalyse består af to trin, erkendelse og argumentation, der under ét kaldes for to-trins raketten. Det første trin er erkendelse, der drejer sig om, at nå frem til en erkendelse af teksten ud fra opstillet spørgsmål. Erkendelse handler om, at læseren ved gennemlæsning opløser teksten i mindre bestanddele ud fra det, som er vigtigt for ens problemformulering og derefter sammensætter den på en ny måde, så teksten kan læses fra en ny vinkel (Ibid, s. 25). Det andet trin er argumentation, der har til formål at argumentere for, at ens tolkning og erkendelse er holdbar overfor en modtager. Tekstanalysen har til opgave at sikre, at den hermeneutiske cirkel ikke bliver selvbekræftende, dvs. at ens egne fordomme ikke styrer tolkningen af teksten, men at man objektivt forsøger at beskrive, forklare og forstå teksten (Ibid, s ). Ved at anvende Becker Jensens erkendelsestrin opstiller vi forskningsspørgsmål for at nå frem til en ny erkendelse af de udvalgte tekster og blive klogere på problemformuleringer. Samtidig er de opstillede spørgsmål med til at gøre analysen mere overskuelig og stringent. I tekstanalysen handler det om, at vi læser teksternes helhed igennem flere gange og opnår en erkendelse ved at opløse teksten i bestanddele og herefter sammensætte delene på en ny måde til en ny helhed (Jensen 2010, s. 25). I argumentationsfasen forsøger vi ved hjælp af spørgsmålene objektivt at argumentere for vores nye erkendelse og tolkning af teksten, hvilket kommer til udtryk i besvarelserne af spørgsmålene, hvor de relevante dele fra artiklerne inddrages samt relevant teori, sådan at delene fra artiklerne og teorien analyseres og sammen når frem til en ny helhed (Ibid, s. 27) Teoretisk analyseramme Analysen af artiklerne sker indenfor en udvalgt teoretisk ramme, hvor det væsentlige drages ud fra hver artikel til at belyse problemformuleringen. Problemformuleringen 15

16 bestemmer, hvilke resultater og dele, der drages frem af artiklerne og ikke artiklernes selvforståelser og forfatterens egen for-forståelse (Glasdam 2011, s. 55). Valget af teoretisk ramme skal hjælpe med at åbne empirien op, så den kan analyseres, og en ny, anderledes og spændende viden kan drages frem på tværs af litteraturen (Ibid, s. 59). Vi har valgt Aaron Antonovsky som teoretisk analyseramme på baggrund af artiklernes fokus samt problemformuleringen. Antonovskys teori fokuserer på sundhed (salutogenetisk perspektiv) frem for sygdom (patogenetisk perspektiv), hvor han forklarer, hvordan mennesker (for)bliver sunde frem for, hvad der gør dem syge (Jensen, Johnsen 2003, s ). Med udgangspunkt i Antonovskys teori ønsker vi at se på sygeplejerskens muligheder for at fremme sundhed hos diabetikeren med angst eller depression frem for, hvad der gør dem syge. Herudover ønsker vi at undersøge, hvordan diabetikeren kan håndtere og mestre et liv med diabetes for at mindske risikoen for udvikling af angst eller depression, hvortil Antonovskys teori om mestring vil blive anvendt. I vores analyse har vi derfor valgt at fokusere på Antonovskys begreber: stressfaktorer, mestring og oplevelse af sammenhæng (OAS) (Ibid, s ). Desuden har vi valgt at inddrage begreber af sygeplejeteoretikerne Joyce Travelbee (mennesketil-menneske forhold) (2006, s ) og Dorthea Orem (egenomsorg og støttende sygepleje) (Cavangh 2007, s ). Disse er vurderet relevante at medinddrage for at give en bedre besvarelse af problemformuleringen og for at give analysen et mere sygeplejefagligt perspektiv. Deres begreber vil blive uddybet i analysen, mens Antonovskys begreber vil defineres under punkt Forskningsspørgsmål Ud fra Becker Jensens erkendelsestrin opstilles nedenstående forskningsspørgsmål. Idet problemformuleringen indeholder begrebet mestring, formuleres spørgsmålene i forhold til Antonovskys teori. Spørgsmålene lyder: 1. Hvordan kan stressfaktorer have indflydelse på udvikling af angst eller depression hos diabetikeren i håndteringen i et liv med diabetes 2. Hvordan kan sygeplejersken hjælpe diabetikeren til at mestre et liv med diabetes og håndtere stressfaktorer i forhold til udvikling af angst eller depression? 3. Hvordan sygeplejersken kan hjælpe diabetikeren til at styrke hans oplevelse af sammenhæng, når han har angst eller depression? 16

17 5.3.3 Begrebsdefinition Her præsenteres relevante begreber fra Antonovskys teori. Disse vil anvendes og uddybes i analyseafsnittet for at besvare forskningsspørgsmålene og kobles til de udvalgte artiklers fund. Stressfaktorer er oplevelser, man står overfor dagligt, og som man ikke har et automatisk svar på, men kræver at man løser problemet (Thybo 2004, s. 3). Jf. Antonovsky er stressfaktorer sygdomme, kriser, konflikter og spændinger vi alle udsættes for, og som er en almindelig del af livet, hvilket ikke nødvendigvis er negativt (Jensen, Johnsen 2003, s. 86). Mestring beskriver, hvordan mennesker klarer belastende livssituationer og deres håndtering og modstandskraft overfor stressfaktorer. Det, der karakteriserer personer, der er gode til at mestre stressfaktorer, er, at de vælger den mestringsstrategi, som i situationen er bedst egnet til netop den stressfaktorer, som vedkommende står overfor (Ibid, s. 91) Oplevelse af sammenhæng (OAS) betegner det, der skal til for, at mennesket opretholder eller genopretter sundhed. Jo stærkere OAS man har i livet, jo sundere er man, da det giver styrke til at takle livets udfordringer. En OAS opnås ved, at tilværelsen opleves som begribelig, håndterbar og meningsfuld (Ibid, s. 90). 6.0 Analyse Opgavens analyseafsnit tager udgangspunkt i forskningsspørgsmålene med Antonovsky som teoretisk analyseramme, der i det følgende vil blive undersøgt med dele fra artiklerne, og analyseret med udvalgte teoribegreber fra de før omtalte teoretikere og derefter samlet til en helhed. 6.1 Stressfaktorers indflydelse på angst og depression (Maria) Dette afsnit tager udgangspunkt i forskningsspørgsmål 1, hvordan kan stressfaktorer have indflydelse på udviklingen af angst eller depression. Der vil forekomme en uddybning af begrebet stressfaktor ud fra Antonovskys teori, og herefter vil begreberne kobles til angst og depression hos diabetikerne. Antonovsky beskriver, at sygdom, kriser, og konflikter er en del af livet og anvender stressfaktorer om de oplevelser og krav, som en person udsættes for dagligt, og som 17

18 man ikke har et automatisk svar på (Antonovsky 2000, s. 46, Jensen, Johnsen 2003, s ). Antonovsky inddeler stressfaktorer i tre typer: kroniske stressfaktorer, stressende livsbegivenheder og daglige irritationsmomenter (Antonovsky 2000, s. 47). Kroniske stressfaktorer angives som en permanent tilstand, der er kendetegnet ved en blivende tilstand af tab samt en oplevelse af utilstrækkelig ressourcer. Stressende livsbegivenheder karakteriseres ved at være f.eks. et familiemedlems død, eller at miste sit job. Det er ikke nødvendigvis selve livsbegivenheden, men snarere de mange konsekvenser, der følger med den, der forekommer som stressende (Antonovsky 2000, s. 48). Daglige irritationsmomenter betegnes som de elementer i hverdagen, som kan skabe irritation for individet (Ibid, s ). Stressfaktorer kan være positive og negative, hvilket kan have betydning for den enkelte persons håndtering af dem. De positive stressfaktorer kan give anledning til en forbedret evne til at håndtere og mestre nye stressfaktorer. De negative stressfaktorer kan have en negativ indflydelse på livskvalitet og helbred, da de kan mindske folks evne til at imødekomme stressfaktorer og mindske individets modstandskraft (Jensen, Johnsen 2003, s ). Antonovsky konkluderer, at når en person udsættes for stressfaktorer, drejer det sig om, at individet skal problemløse for at kunne håndtere oplevelsen eller situationen og mindske stressfaktorerne (Thybo 2004, s. 6). Ligeledes beskriver Antonovsky, at manglende håndtering af stressfaktorer kan føre til modstandsunderskud, dvs. manglende ressourcer til at stå imod påvirkninger og udfordringer af daglige stressfaktorer (Antonovsky 2000, s ). Desuden angiver Antonovsky, at alle mennesker udsættes for stressfaktorer, men det er individuelt, hvordan disse opleves, hvorfor nogle mennesker er bedre til at håndtere og opløse stressfaktorer end andre (Jensen, Johnsen 2003, s ). Ses ovenstående i forhold til diabetikerens håndtering af sit liv med diabetes, så udsættes og påvirkes han dagligt af stressfaktorer relateret til diabetes, som han hele tiden skal forholde sig til, men ikke altid har et automatisk svar på (Johansen, Mose 2013, s. 146). Det viser, at diabetes i sig selv kan have en stressende indvirkning på diabetikeren, idet diabetes er en kronisk stressfaktorer, og derved en permanent tilstand. Oplever diabetikeren stressfaktorer, som han ikke formår at håndtere, kan det evt. føre til udvikling af angst eller depression. 18

19 6.1.1 Angst og depression Angst og depression vil i det følgende ses i forhold til Antonovskys definition af stressfaktorer, hvor de relevante faktorer vil benyttes Angst Angst hos diabetikeren kan medføre nedsat livskvalitet, trivsel og aktivitetsniveau, og kan i den forbindelse resultere i forringet diabetesregulation og egenomsorg (Johansen, Mose 2013, s. 147). Netop egenomsorgen har stor betydning for, hvordan diabetikeren formår at håndtere stressfaktorer. Ifølge Orem er egenomsorg et menneskets evne til at tage vare på alle de funktioner, der er nødvendige for at (over)leve. Orem beskriver egenomsorg, som de handlinger et menneske af sig selv tager initiativ til for at opretholde sundhed, velvære og liv (Cavanagh 2007, s. 13, 20). Egenomsorgen anses for at være forringet ved forekomst af angst, hvilket betyder, at diabetikeren ikke er i stand til at ræsonnere sig frem til en forståelse af betingelserne for egen sundhed, samt at han ikke har evne til at træffe beslutninger i forhold til at vælge en egnet handlingsstrategi mod stressfaktorer (Ibid, s. 21). Et liv med diabetes kan være angstprovokerende, hvilket kan indbefatte bekymringer og ængstelse for f.eks. glukoseniveauet og senkomplikationer. Disse kan gøre det svært for diabetikeren at opretholde en god egenomsorg, hvilket kan resultere i forringet sundhed og velvære (Johansen, Mose 2013, s , Abrahamsen 2007, s. 2). I henhold til Antonovsky indgår bekymringer og ængstelse for udvikling i ens diabetes under stressende livsbegivenheder, da det ikke er så vigtigt med selve begivenheden, men mere de mange konsekvenser som type 2 diabetes medfører. Ifølge Abrahamsen stiger disse stressende livsbegivenheder, bekymringer og ængstelser, i takt med informationer om konsekvenser ved en ikke velreguleret diabetes. F.eks kan diabetikeren opleve angst for hyperglykæmi, der på længere sigt kan føre til senkomplikationer, hvilket også kan være angstfremkaldende i sig selv (Abrahamsen 2007, s. 2-3). Ligeledes kan diabetikeren opleve angst for hypoglykæmi, som kan lede til følingsangst 1. Jf. Antonovsky hører angst for hyper- og hypoglykæmi ind under stressende livsbegivenheder, da det kan være en konsekvens og en naturlig del af livet med type 2 diabetes. Angsten for hyper- og hypoglykæmi bevirker, at diabetikeren skal gøre sig mange daglige overvejelser om, hvordan dette kan undgås, hvilket kræver et konstant fokus på glukoseniveauet. Dette konstante fokus kan også forekomme som en 1 Føling er de første symptomer på et lavt blodsukker. 19

20 stressende livsbegivenhed, idet diabetikeren konstant skal fokusere på kropslige signaler og håndtering af disse (Antonovsky 2000, s ) Depression En anden stressfaktorer i livet med type 2 diabetes er risikoen for udvikling af depression. I forhold til Antonovskys begrebsdefinition af stressfaktorer er depression overordnet set en stressende livsbegivenhed, da depression kan være en konsekvens og følge af at have diabetes. Depression er forårsaget af en kombination af flere stressfaktorer i et liv med diabetes, hvorfor de forskellige typer stressfaktorer i det følgende ikke vil blive skelnet fra hinanden. At have en depression kan give en følelse af uoverkommelighed, hvilket kan føre til mangel på overskud og energi og hermed reducere evnen til egenomsorg (Johansen, Mose 2013, s. 137). Når diabetikeren har en depression, har han svært ved at varetage egenomsorgen i forbindelse med den daglige diabetesomsorg, ifølge Orem (Cavanagh 2007, s. 13, 20). Depression forbindes ofte med forringet koncentration og overblik, og kan udmunde i en manglende diabetesadministration, som dertil kan resultere i et konstant forhøjet blodglukose over en periode. Desuden indebærer en depression ofte en forringet evne til at træffe beslutninger, øget bekymringstendens, selvbebrejdelse og skyldfølelse (Ibid, s. 137). Følgerne af depressionen kan give diabetikeren store problemer med at håndtere sin diabetes og ansvaret for den behandling, som sygdommen kræver, hvortil der synes at være en sammenhæng mellem depression og mestring af sygdommen (Abrahamsen 2007, s. 3). Herudover kan depression medføre, at diabetikeren trækker sig fra sociale sammenhænge pga. en følelse af uoverkommelighed i disse situationer (Johansen, Mose 2013, s. 137). Endvidere kan en depression være medvirkende til at reducere evnen til at håndtere de ting i tilværelsen, der har haft indflydelse på udviklingen af depressionen, samt øge risikoen for et tilbagefald af depressionen (Ibid, s. 137, Abrahamsen 2007, s. 3) Manglende håndtering af stressfaktorer Som ovenstående illustrerer, så forekommer angst og depression som stressende livsbegivenheder. Er stressfaktorerne af negative karakter, kan de have en negativ indflydelse på livskvalitet og helbred. Ligeledes kan diabetikerens manglende ressourcer til at stå imod påvirkninger og udfordringer af de daglige stressfaktorer i livet med diabetes føre til modstandsunderskud (Antonovsky 2000, s. 48, Jensen, Johnsen 2003, s. 87). Derfor er det vigtigt, at diabetikeren er i stand til at håndtere og 20

21 problemløse de daglige stressfaktorer, for at undgå dette modstandsunderskud. I en undersøgelse af Lamers et al beskrives en måde, hvorpå diabetikeren kan opnå en genkendelse og forståelse af stressfaktors påvirkning af et liv med diabetes, ved at han nedskriver stressfaktorer som f.eks klager, tanker og bekymringer relateret til følelser og adfærd (Lamers et al 2010, s. 790). Det betyder dog ikke nødvendigvis, at diabetikeren på denne måde opnår en håndtering og problemløsende handling i forhold til stressfaktorerne. Som før nævnt kan en manglende håndtering og problemløsning af en eller flere givne stressfaktorer fra diabetikerens side føre til modstandsunderskud, hvilket ifølge Antonovsky, kan anses som en grund til evt. udvikling af angst eller depression, da diabetikeren ikke selv er i stand til at håndtere nye daglige stressfaktorer. Herudover kan en depression betyde, at diabetikeren ikke kan overskue noget, hvilket igen kan føre til, at de stressfaktorer han udsættes for ikke kan håndteres, så han kan problemløse og komme ud af situationen. Denne manglende håndtering og problemløsning kommer, ifølge Antonovsky, til udtryk i en reduceret mestring (Thybo 2004, s. 6). En reduceret mestring kan, ifølge Gillibrand og Holdich (2010, s. 362), påvirkes af, at diabetikeren lever med angst eller depression. Derfor findes det relevant at se nærmere på, hvordan sygeplejersken kan hjælpe diabetikeren til at mestre og håndtere stressfaktorer i livet med type 2 diabetes og mindske risikoen for udvikling af angst eller depression. 6.2 Mestring og håndtering af stressfaktorer (Marianne) I dette afsnit vil fokus være rettet mod forskningsspørgsmål 2, hvordan kan sygeplejersken hjælpe diabetikeren til at mestre et liv med diabetes og håndtere stressfaktorer i forhold til udvikling af angst eller depression. Efter Antonovskys betragtning har sundhed at gøre med, hvor god det enkelte menneske er til at mestre sit liv (Thybo 2004, s. 6). Ligeledes mener Antonovsky, at mestring af stressfaktorer hænger uløseligt sammen med, hvor god mennesket er til at vælge præcis den mestringsstrategi, som der er bedst egent og afpasset efter netop den stressfaktorer vedkommende stilles overfor (Jensen, Johansen 2003, s. 91). I henhold til Antonovsky har mennesket et stort udvalg af mulige mestringsstrategier, hvortil der vælges den mest hensigtsmæssige i den givne situation. Mestring af stressfaktorer afhænger af menneskets valg af kombination af mestringsstrategier, som vedkommende har i sit repertoire. På den måde formår mennesket at anvende mestringsstrategier, som hermed kan hjælpe til at finde løsninger på problemet eller situationen (Ibid, s. 91). Det vil for 21

22 diabetikeren betyde, at formår han ikke at håndtere og mestre de daglige stressfaktorer, så kan det evt. udvikle sig til angst eller depression. Hermed optræder der en ubalance i mestringsstrategier, som hindrer diabetikeren i at finde frem til løsninger på problemet. Derfor ses det som en sygeplejefaglig opgave at hjælpe og støtte diabetikeren i at styrke hans mestringsstrategier Sygeplejerskens styrkelse af diabetikerens mestringsstrategier Tematikken omhandlende, hvordan sygeplejersken kan styrke diabetikerens mestringsstrategier, når han har angst eller depression, beskrives af Gillibrand og Holdich (2010, s ). De ser det som en sygeplejefaglig opgave at styrke diabetikerens mestringsstrategier og evne til at problemløse. Ifølge Gillibrand og Holdich har det vist sig, at denne fremgangsmåde er meningsfuld og effektivt frem for behandlinger, der specifikt er rettet mod angst og depression (Ibid, s. 364). Til at tydeliggøre deres synspunkt inddrager de Millers teori (2000, s. 9-19) om magtressourcer, der tager udgangspunkt i en stjerne (Figur 1). Hver af stjernens 7 takker symboliserer en ressource hos diabetikeren. I det følgende vil der forekomme eksempler, mens en uddybning af resten kan ses i bilag 5. En af disse magtressourcer beskrives som Psychological stamina and social support, der angiver diabetikerens udholdenhed, evne til at opretholde psykisk balance og social støtte fra relationer. En kronisk sygdom som diabetes, kan ifølge Miller, forårsage en psykisk ubalance som f.eks. angst eller depression (Ibid, s. 10). I henhold til det beskriver Miller vigtigheden af, at personen med kroniske helbredsproblemer får hjælp og støtte til at opretholde et positivt livssyn og forebygge/lindre angst og depression. Dette kan ses som en vigtig sygeplejeopgave, hvor sygeplejersken skal informere, vejlede og støtte diabetikeren i hans oplevelse af følelsesmæssige problemer, som kan erfares i et liv med diabetes, samt støtte ham i den nødvendige pleje og omsorg som et liv med diabetes kræver. Sygeplejersken har desuden til opgave, at styrke diabetikeren i at opretholde en psykisk balance, da 22

23 diabetikeren, der har angst eller en depression, oplever en psykisk ubalance (Ibid. s. 10). En anden magtressource, Positive self concept (self-esteem), omhandler positiv selvopfattelse, som er individets samlede tanker og følelser om sig selv, selvideal og selvværd. Især selvværd har afgørende betydning indenfor for denne komponent, da en kronisk sygdom som diabetes, har stor indvirkning på selvopfattelsen og kan fremme en følelse af at være anderledes eller at have mindre værdi end andre mennesker. Denne følelse kan føre til udvikling af depression, hvis diabetikeren ikke opretholder en positiv selvopfattelse og opnår styrke i denne komponent (Ibid, s. 11). Ifølge Miller handler det om, at sygeplejersken skal hjælpe diabetikeren med at definere sig selv og hvilke roller, styrker, evner og mål, han må have (Ibid, s. 11). En tredje magtressource, Knowledge, drejer sig om, at diabetikeren har viden om type 2 diabetes og dens følger, da det kan give følelsen af kontrol, som kan hjælpe med at lindre angst og usikkerheden ved et liv med type 2 diabetes (Ibid, s ). Det forudsætter, at diabetikeren er informeret, så stressfaktorer bliver en forventet del af livet med diabetes og hermed kan mindske en evt. angst. Diabetes kræver tillæring af nye færdigheder, vaner og rutiner, som kan medføre fysisk og psykisk stress. En utilstrækkelig viden og indsigt i type 2 diabetes kan bidrage til udmattelse og passivitet, som er et kendetegn på afmagt (Ibid, s ). Derfor er det vigtigt, at diabetikeren kan opdage og tolke fysiske og psykiske signaler for at kunne træffe og vælge den rigtige mestringsstrategi, jf. Antonovsky (2000, s. 91). Sygeplejersken må hjælpe diabetikeren til styrkelse af denne ressource ved at informere diabetikeren om, hvad et liv med diabetes indebærer som f.eks. angst og depression. Ligeledes skal sygeplejersken informerer diabetikeren om, at ændringer i sygdommen som f.eks. træthed, vrede, humørsvingninger og depression skal tages alvorlige (Miller 2000, s ). Hvis stjernens takker er intakte, kan diabetikeren opnå styrke af ressourcerne og kan dermed opretholde en mestring og håndtering af sin sygdom. Miller beskriver, at personer, der har levet lang tid med f.eks diabetes, reagerer på forskellige stressfaktorer, som har indvirkning på evnen til at mestre og håndtere sin diabetes, og derved kan stjernens magtressourcer være svækket (Gillibrand, Holdich 2010, s. 364). Jf. Antonovsky (2000, s. 91) forudsætter det valg af egnet og afpasset mestringsstrategier at opnå en bedre mestring af stressfaktorer og håndtering af livet med diabetes. Dette bevirker, at sygeplejersken må hjælpe diabetikeren til at genfinde og styrke hans mestringsstrategier, hvilket gøres ved, at sygeplejersken anerkender og forstår diabetikerens magtressourcer. Dette betyder, at sygeplejersken ved at støtte diabetikeren 23

24 i hver af stjernens ressourcetakker, kan styrke diabetikerens ressourcer i forhold til mestring af sin type 2 diabetes (Gillibrand, Holdich 2010, s. 364). Miller mener, at dette kan gøres ved at sygeplejerskens forsøger at styrke og forstå diabetikerens påvirkning og håndtering af stressfaktorerne (Ibid, s. 364). 6.3 Styrkelse af oplevelsen af sammenhæng (Maria og Marianne) Dette afsnit omhandler forskningsspørgsmål 3, hvordan sygeplejersken kan hjælpe diabetikeren til at styrke hans OAS, når han har angst eller depression? Ifølge Antonovsky forudsætter håndtering og mestring af stressfaktorer en stærk OAS. Jo bedre mennesket er til at føle tilværelsen som begribelig, håndterlig og meningsfuld på trods af modgang fra vanskelige oplevelser, jo bedre præmisser gives OAS og hermed også sundheden. Personen med stærk OAS oplever, at vanskeligheder kan forstås og håndteres, kan forvandle kaos til orden og forvirring til klarhed (Jensen, Johnsen 2003, s. 91, Thybo 2004, s. 5-7). Ifølge Antonovsky handler begribelighed om, hvordan en person oplever indre og ydre stimuli som begribelige, det vil sige, at informationer er sammenhængende, ordnede og struktureret. Det handler grundlæggende om, at personen oplever verdenen som forståelig og forudsigelig (Jensen, Johnsen 2003, s. 88). Personen med en stærk OAS har en forventning om, at fremtidige stressfaktorer er forudsigelige eller når stressfaktorer kommer uventet, så forekommer de ordnede og forklarlige (Ibid, s. 88). Håndterbarhed beskriver de ressourcer, der er til rådighed for at kunne håndtere de krav, som en person stilles overfor, når man udsættes for stressfaktorer. Dette handler om, hvor tilgængelige ressourcerne er, for at personen selv har kontrol over dem og har ressourcer til at håndtere stimuli. Samtidig omhandler det den støtte og assistance personen kan få fra andre mennesker. En person, der oplever stressfaktorer som håndterbare, føler sig ikke som et offer for den givne situation, men oplever, at livet behandler en retfærdigt (Ibid, s. 88). Meningsfuldhed vedrører, i hvor høj grad personen finder livet eller en del af de problemer og krav, som livet stiller, værd at engagere sig i og at investere tid og energi i. De problemer, der opleves som vanskelige, opfattes som udfordringer frem for byrder. For at personen skal få en følelse af meningsfuldhed kræver det, ifølge Antonovsky, personens egen deltagelse og delagtighed (Ibid, s. 88). Jf. Antonovsky kan diabetikeren, som har angst eller depression have en svag OAS, da han muligvis ikke oplever livet med diabetes som 24

25 begribeligt, håndterbart og meningsfuldt, hvilket fordrer, at sygeplejersken hjælper diabetikeren til at opnå en stærk OAS Begribelighed fordrer udannelse af sygeplejersker En forudsætning for, at sygeplejersken kan hjælpe og styrke diabetikerens oplevelse af begribelighed, kræver, at sygeplejersken kan hjælpe diabetikeren, der har angst eller depression, til at forstå og begribe den nuværende psykosociale tilstand. Dette forudsætter, at hun selv har viden og kendskab til angst og depression hos diabetikere. Det har vist sig, ifølge Meeuwissen et al (2011, s ), at det har god effekt på diabetikere med angst eller depression, at sygeplejerskerne bliver uddannet og oplært i at screene, guide i selvhjælp og i at henvise til relevant professionel hjælp. Allerførst handlede det om uddannelse af sygeplejersker, hvilket tog udgangspunkt i et træningsprogram, hvor en psykolog og en anden sygeplejerske underviste sygeplejerskerne (Ibid, s. 49). Træningsprogrammet havde til formål at forbedre sygeplejerskernes screening af angst og depression samt evner til at give en-til-en vejledning (Ibid, s. 49). Selve uddannelsen af sygeplejerskerne omfattede viden og færdigheder vedrørende diagnose og behandling af bl.a. angst og depression. Uddannelsen var inddelt i 4 sessioner. Første session omhandlede spørgsmålene: hvad er symptomerne på angst og depression, hvordan interagere disse med diabetes, hvad er konsekvenserne, hvordan kan sygeplejersken genkende angst og depression og hvilke typer behandlinger er tilgængelige (Ibid, s. 49). Anden session relaterede til indførelse og anvendelse af screeningsværktøjer, udførelsen af dette, samt hvordan sygeplejersken udfører opfølgende interventioner og informerer diabetikeren om screeningsresultater. Tredje session omhandlede, at sygeplejersken blev introduceret til, hvordan hun kan oplære diabetikeren i selv-hjælpsinterventioner og hvilke teknikker hun kan benytte for at motivere diabetikeren gennem en-til-en vejledning. Fjerde session fokuserede på at oplære sygeplejerskerne i henvisning til relevant professionel hjælp (Ibid, s. 49). Efter endt uddannelse og oplæring af sygeplejersker blev der udarbejdet en værktøjsbog til diabetikerne, hvori der indgik en beskrivelse af symptomer på angst og depression samt håndteringen af et liv med diabetes (Ibid, s. 49). Diabetikeren kan opnå en følelses af begribelighed, når sygeplejersken er blevet uddannet og oplært, så hun hermed kan gøre det begribeligt for diabetikeren ved at guide ham en-til-en gennem værktøjsbogen trin for trin. Jf. Antonovsky når diabetikeren en oplevelse af begribelighed ved anvendelse af værktøjsbogen, idet informationerne er sammenhængende, ordnede og 25

26 struktureret. Desuden blev begribeligheden tydeliggjort ved, at sygeplejersken forklarede, hvordan diabetikeren skulle bruge værktøjsbogen, diskuterede materialet med ham samt fungerede som back up, hvis der opstod problemer (Ibid, s. 49) Håndterbarhed fordrer at sygeplejersken uddanner diabetikeren Ud fra Antonovskys teori fordrer diabetikerens følelse af håndterbarhed, at sygeplejersken udøver støtte og assistance. Desuden handler det for diabetikeren om, at der er ressourcer til rådighed for at kunne håndtere de krav, som han stilles overfor i et liv med diabetes. Dette kan opnås, hvis sygeplejersken guider diabetikeren i selv-hjælp af angst og depression og ved at uddanne diabetikeren til at håndtere sin diabetes. En undersøgelse foretaget af Lamers et al beskriver vigtigheden af, at diabetikeren uddannes til at tage ansvar for den daglige ledelse og konsekvenser af sin diabetes. Denne uddannelse af diabetikeren varetages af sygeplejersken, hvis rolle beskrives i forhold til 5 trin (Lamers et al 2011, s. 790). Trin 1 omhandler sygeplejerskens udforskning af diabetikerens følelser, erkendelser og adfærd. I trin 2 informerer sygeplejersken i brugen af en dagbog, hvor diabetikeren kan registrere symptomer, tanker og bekymringer relateret til hans følelser og adfærd. Trin 3 beskriver, hvordan sygeplejersken kan hjælpe og udfordre diabetikeren til at se en sammenhæng mellem humøret (psykisk) og velbefindende (fysisk) ved brug af oplysninger fra dagbogen (Ibid, s. 790). I trin 4 forsøger sygeplejersken at hjælpe diabetikeren med løsningsforslag til at kunne ændre den adfærd, som er knyttet til nedtrykthed ved hjælp fra en handleplan. Trin 5 angiver, hvordan sygeplejersken og diabetikeren sammen evaluerer fremskridt og målene i forhold til handleplanen (Ibid, s. 791). Det viste sig, at uddannelse af diabetikerne havde en moderat tilfredsstillende effekt på livskvaliteten og en forbedret effekt på glykæmisk kontrol. Undersøgelsens resultater viste, at få interventioner fra sygeplejerskens side kunne medføre forbedret effekt på både livskvalitet og glykæmisk kontrol, og det reducerede og forbedrede angst og depressive symptomer hos diabetikeren (Ibid, s ). Sygeplejersken kan hjælpe diabetikeren med at styrke hans følelse af håndterbarhed ved, ifølge Lamers et al, at påtage sig en støttende og hjælpende rolle overfor diabetikeren (Ibid, s ). Denne rolle beskrives af Orem, der klassificerer sygeplejerskens funktioner for at hjælpe patienter i 5 kategorier, hvor en af disse kategorier drejer sig om sygeplejerskens fysiske og psykiske støtte til patienten. Her vil fokus være på den psykiske støtte, som ifølge Orem 26

27 er forstående nærvær af en person, der er i stand til at lytte og foreslå forskellige muligheder for at hjælpe patienten (Cavangh 2007, s ). Det vil sige, at sygeplejersken må støtte diabetikeren i forhold til det psykiske aspekt, der kommer til udtryk ved, at sygeplejersken udviser nærvær, hvor hun er i stand til at lytte og foreslå muligheder for diabetikeren. Har diabetikeren angst eller depression, er hans egenomsorg svækket, hvilket kan påvirke hans følelse af håndterbarhed. Derfor er det hensigtsmæssigt, at sygeplejersken yder en støttende psykisk sygepleje i forhold til at berolige diabetikeren, hvormed angsten mindskes. Det kan også være, at diabetikeren, der har en depression, har svært ved at overskue og overkomme ting i hverdagen med diabetes, hvortil sygeplejerskens opgave bliver at hjælpe ham med at træffe beslutninger ved at foreslå muligheder til håndtering af denne og hermed opnå, jf. Antonovsky, en følelse af håndterbarhed Meningsfuldhed fordrer deltagelse og delagtighed Ifølge Antonovsky opnås en følelse af meningsfuldhed ved deltagelse og delagtighed, hvormed de problemer og krav, som livet stiller en overfor, bliver værd at engagere sig i (Jensen, Johansen 2003, s. 89). I henhold til Gillibrand og Holdich (2010, s. 363) handler det om, at sygeplejersken starter med at stille spørgsmål til, hvordan diabetikeren oplever og føler livet med diabetes. Når sygeplejersken spørger ind til diabetikerens følelser og hverdag med sin diabetes, så delagtiggøres han ifølge Antonovsky, hvilket kan give en følelse af meningsfuldhed. Ifølge Lamers et al (2011, s. 790) medinddrages og delagtiggøres diabetikeren i behandlingen ved, at sygeplejersken spørger ind til hans følelser, erkendelser og adfærd og skaber hermed en følelse af meningsfuldhed. Det betyder, at diabetikeren derved også bliver medinddraget i håndteringen af sin angst eller depression. Desuden opnås en følelse af meningsfuldhed jf. Antonovsky ved, at sygeplejersken yder en personcenteret pleje, der bygger på åbenhed og tillid for på denne måde at indgå i en dialog med diabetikeren om oplevelsen af angst eller depression (Gillibrand, Holdich 2010, s. 364). Dette tillidsbånd kan opbygges gennem det, Travelbee kalder et menneske-til-menneske forhold, hvor netop tillidsbegrebet er centralt (Travelbee 2006, s ). Etableringen af et menneske-til-menneske forhold sker, når sygeplejersken og hendes modtager er gået igennem 4 sammenhængende faser: det første møde, fremvækst af identiteter, empati og sympati. Disse faser munder ud i en kulmination af en gensidig forståelse, og hermed er der blevet etableret et menneske-til-menneske forhold, der skal danne baggrund for et 27

28 tillidsbånd mellem sygeplejersken og diabetikeren (Bilag 6). Tillid indgår som et bærende element i Travelbees empati- og sympati fase. I empati-fasen beskriver Travelbee evnen til at kunne sætte sig ind i eller dele og forstå et andet menneskets nuværende psykiske tilstand uden at lade det påvirke ens egen tilstand (Ibid, s ). Forudsætningen for at prøve at forså den anden er tillid, hvormed den anden kan åbne sig for én. Netop denne åbenhed og tillid er vigtigt i forhold til, at diabetikeren tør åbne sig op for sygeplejersken, og hermed blive delagtiggjort og deltage i egen sygdom for at nå frem til en følelse af meningsfuldhed. Det betyder at for, at der kan skabes en relation mellem sygeplejersken og diabetikeren skal tillid være tilstede før, at diabetikeren tør åbne sig og indgå i en dialog om angst og depression med sygeplejersken (Ibid, s ). I sympati-fasen beskriver Travelbee tillid som noget personer må optjene. Få personer har intuitivt tillid til sygeplejersken, hvorfor det i denne fase er vigtig, at sygeplejersken udviser troværdighed og pålidelighed (Ibid, s.191). Fuldstændig tillid til sygeplejersken fra diabetikeren side opnås, når diabetikeren indser, at han kan stole på sygeplejersken, og at hun ikke svigter ham. Det vil sige, at det er betydningsfuldt, at sygeplejersken udviser sympati for at skabe tillid til diabetikeren, så der kan forekomme en dialog om angst og depression, således at diabetikeren bliver delagtiggjort og kan føle meningsfuldhed. 6.4 Opsummering Der er i analyseafsnittet arbejdet med forskellige fund fra empirien med Antonovsky som teoretisk analyseramme, som skulle forsøge at give svar på problemformuleringen. I undersøgelsen af spørgsmål 1 viste det sig, at diabetikeren oplever forskellige stressfaktorer i livet med type 2 diabetes. Samtidig blev det klargjort, at en manglende håndtering af disse stressfaktorer kan føre til udvikling af angst eller depression. I undersøgelsen af spørgsmål 2 fremgik der elementer for, hvordan sygeplejersken kan hjælpe diabetikeren til at mestre og håndtere stressfaktorer ud fra Antonovskys mestringsstrategier. Dette blev gjort med inddragelse af Millers teori om magtressourcer, der angiver en måde, hvorpå sygeplejersken kan hjælpe og støtte diabetikeren ved at styrke hver af de enkelte magtressourcer. Undersøgelsen af spørgsmål 3 indeholdte sygeplejerskens støtte og hjælp ved at styrke diabetikerens OAS gennem begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed. For at opnå dette kræver det en uddannelse af sygeplejersken, uddannelse af diabetikeren til selv-hjælp og diabetikerens deltagelse i egen diabetesbehandling. 28

29 Ud fra disse fund ønskes der at diskutere, om diabetikerens oplevelse af stressfaktorer og mestring kan generaliseres til alle diabetikere. Desuden vil der blive diskuteret, om det er nok kun med uddannelse af sygeplejersken for, at diabetikeren ikke får angst eller depression. 7.0 Diskussion I det følgende stiller vi os kritisk overfor nogle af fundene i analysen, hvormed de vil blive diskuteret med/op imod relevant eksisterende empiri og teori for på denne måde at belyse problemformuleringen yderligere. Afslutningsvis vil der blive præsenteret en metodekritik. 7.1 Generalisering af stressfaktorer og mestring Her vil der blive diskuteret om, det er muligt at udvikle generelle teknikker og muligheder, så sygeplejersken kan støtte og hjælpe diabetikeren med angst eller depression til at mestre et liv med type 2 diabetes, hvor Meeuwissen et als og Lamers et als synspunkter vil drages frem og diskuteres op imod Antonovsky. Fundene fra Meeuwissen et als artikel (2011, s ) viser en måde, hvorpå sygeplejersken kan støtte og hjælpe diabetikeren, der har angst eller depression til at mestre et liv med type 2 diabetes. Denne måde synes Lamers et al (2010, s ) også at være tilhænger af, idet begge artikler anvender uddannelse af sygeplejersker og diabetikeren som hovedelement til at opnå en mestring af et liv med diabetes og hermed mindske risikoen for udvikling af angst eller depression. Antonovsky udvider denne horisont ved at pointere vigtigheden af, at personer håndterer og mestrer stressfaktorer forskelligt, hvilket tydeliggør, at oplevelsen af angst eller depression er forskellige fra diabetiker til diabetiker (Jensen, Johansen 2003, s. 86). For Antonovsky ligger forklaringen i, at personer ikke råder over samme mestringsstrategier, hvorfor sygeplejersken må fokusere på diabetikerens individuelle behov. Meuwissen et al og Lamers et al diskuterer ikke direkte de individuelle behov hos diabetikeren, men i deres undersøgelser kan man tolke, hvordan de forsøger at inddrage disse. Dette gøres ved f.eks. at tage udgangspunkt i, at diabetikeren selv skal skrive symptomer på adfærdsændringer ned i en dagbog eller, at sygeplejersken skal starte med at spørge diabetikeren ind til følelsesmæssige problematikker (Meeuwissen et al 2011, s , Lamers et al 2010, ). Dog viser det sig ud fra deres undersøgelser, at de teknikker og muligheder, der er udviklet for at sygeplejersken kan støtte og hjælpe 29

30 diabetikeren, når han oplever angst eller depression, er generaliserende. Antonovsky er uenig i, at teknikker og muligheder, for at sygeplejersken kan støtte og hjælpe, kan generaliseres, idet han netop finder det vigtigt, at sygeplejersken støtter og stimulerer mestringsmuligheder hos den enkelte. Dette antyder han, da han finder det vigtigt at medtænke de individuelle behov, snarere end blot at hjælpe diabetikeren til indlæring af forskellige generaliserende teknikker til håndtering af angst eller depression (Stokkebæk 2002 s ). I undersøgelsen foretaget af Meeuwissen et al blev sygeplejersken uddannet til at opnå teknikker for at hjælpe diabetikeren, hvormed fokus er på teknikker, der kan anvendes til alle diabetikere (Meeuwissen 2011, s ). Det samme mønstre gør sig gældende i undersøgelsen af Lamers et al, der beskriver uddannelse af diabetikeren til selv at opfatte og handle på symptomer ved angst og depression (Lamers et al 2010, s ). De to undersøgelser bygger altså på samme udgangspunkt, og er enig med hinanden i, at en måde sygeplejersker kan hjælpe og støtte diabetikeren på, er at indlære nogle generaliserende teknikker til alle diabetikere, hvilket kan forstås som at alle skæres over en kam. Men der må være dele af tiltagene og mulighederne fra Lamers et als og Meeuwissen et als undersøgelser, der ville kunne anvendes i praksis, idet undersøgelserne havde givet gode resultater i forhold til forbedring af livskvalitet, glykæmiskværdi og egenomsorgen (Lamers et al 2010, s , Meeuwissen et al 2011, s ). Derfor må man formode at et sygeplejeperspektiv med en kombination af en individuel støtte og hjælp sat sammen med teknikkerne og mulighederne, som havde en positiv effekt på diabetikerens oplevelse af angst eller depression, vil være et godt udgangspunkt. 7.2 Baggrund for udøvelse af sygepleje Heri vil der præsenteres en diskussion af, om der er ressourcer, tid og økonomi til at indføre de føromtalte muligheder og tiltag i praksis for at hjælpe og støtte diabetikeren, der har angst eller depression. Undersøgelsen foretaget af Meeuwissen et al fremstiller, at det har haft god effekt at uddanne og oplære sygeplejersken til at screene, guide i selvhjælp og henvise til relevant professionel hjælp af diabetikeren med angst eller depression (Meeuwissen 2011, s. 49). Denne antagelse er Johansen og Mose enig i, da de fremhæver vigtigheden af, at sygeplejersken formår at henvise til relevant professionel hjælp (Johansen, Mose 2013, s. 25). Johansen og Mose understreger samtidig betydningen af at medtænke psykosociale aspekter som en konsekvens af livet med diabetes. Dette har vist sig at 30

31 stemme overens med Gillibrands og Holdichs udtalelse om, at sygeplejersker skal være opmærksomme på psykosociale problemer hos diabetikere (Gillibrand og Holdich 2010, s. 362). Johansen og Mose mener, at det kræver, at diabetikeren tilbydes hyppigere kontroller med tid til samtale, hvor fokus er rette mod at overvinde de barrierer, der kan forhindre en effektiv diabetesbehandling (Johansen, Mose 2013, s. 25). Dette kan anses som en ideal tænkning, da det ifølge Pouwer et al kræver tid, gode kommunikationsevner og tilstrækkelig viden om angst og depression hos diabetikeren (Pouwer et al 2006, s 238). DAWN2-undersøgelsen understøtter Pouwer et als antagelse, idet resultaterne viste, at sygeplejerskerne manglede ressourcer, oplæring og økonomi til at kunne hjælpe og støtte diabetikeren (Holt et al 2013, s. 795). Meeuwissen et al er af samme mening, da de skriver, at det kræver ressourcer, tid og penge at uddanne sygeplejersker, men samtidig synliggøre resultaterne, at sygeplejersken rent faktisk kan opnå tilstrækkelig viden og kompetencer ved at blive uddannet i at støtte og hjælpe diabetikeren (Meeuwissen et al 2011, s. 52). På den ene side viser det sig, at det har stor betydning for diabetikeren, hvis sygeplejerskerne uddannes, men på den anden side fremgår det ifølge Pouwer el al (2006, s. 238) og Holt et al (2013, s. 795), at der ikke er ressourcer, tid og økonomi til rådighed. Derfor kan det diskuteres, om det ikke er et område, hvor uddannelse, tid og ressourcer i sidste ende er givet godt ud for at kunne hjælpe diabetikeren til at mestre og håndtere et liv med diabetes og på denne måde afhjælpe angst og depression. 7.3 Metodekritik I diskussionsafsnittet blev nogle begrænsninger og usikkerhedsmomenter fra analysens resultater diskuteret. Disse resultater er fundet ud fra et systematisk litteraturstudie som design, men vi har også fundet begrænsninger ved anvendelsen af denne, hvilket vil blive belyst og diskuteret i dette afsnit (Rienecker, Jørgensen 2006, s ). Projektets validitet bygger på, om der er givet svar på problemformuleringen, dvs. at der tages stilling til om de fremdragende fund vi har fundet som fundamentale, også er det (Ibid, s. 291). Vi fandt frem til, at empirien der skulle belyse vores problemformulering, hovedsageligt omhandlede temaer som egenomsorg og mestring. Heri blev sygeplejeperspektivet belyst i forhold til, hvordan sygeplejersken kunne hjælpe diabetikeren til mestring af angst og depression frem for konkrete sygeplejerinterventioner. Til at finde nogle mere konkrete sygeplejeinterventioner, kunne vi i stedet have lavet et kvalitativt interview af sygeplejersker. Derved kunne 31

32 empirien blive mere specifik i forhold til problemformuleringer ved, at vi selv skulle formulere interviewguiden og dens fokus. På baggrund af den første antagelse om, at der fandtes tilstrækkelig relevant empiri til at kunne belyse sygeplejerskens rolle, når diabetikeren oplever angst eller depression, må vi indse, at der forekommer relativt lidt til at belyse vores problemformulering, hvorved det igen kunne have været essentielt at vælge et andet design (Ibid, s. 315). Et flertal af de anvendte artikler har foretaget en undersøgelse, som vi konkluderer til at være for lille, da dataindsamlingen og antallet af deltagere var begrænset og vi vurderer hermed, at undersøgelserne ikke kan generaliseres. Trods det har vi stadig brugt dem, da de fint beskriver muligheder for, hvordan sygeplejersken kan hjælpe og støtte diabetikeren, når han har angst eller depression. Projektets reliabilitet omhandler, hvorvidt vores metode giver generaliserende resultater, således at hvis undersøgelsen gentages, nås samme resultat (Ibid, s. 291). Ved at anvende hermeneutikken er vi bevidste om, at for-forståelsen er en aktiv del af analysen, hvormed for-forståelsen kunne præge in- og eksklusionskriterierne mere end, hvad hensigten var. Antonovsky blev valgt som teoretiske analyseramme, da vores artikler omhandlede, hvordan sygeplejersken kunne hjælpe og støtte diabetikeren med at mestre angst og depression. Ved at anvende Antonovskys begreber kan undersøgelsen muligvis gentages af andre, da disse begreber er rammen for undersøgelsens fund. Desuden havde vi valgt et sygeplejefokus, hvilket derfor kan diskuteres om dette er opretholdt, da Antonovsky ikke er sygeplejeteoretikere og hans begreber muligvis ikke altid kan relateres til sygeplejefaget. Ligeledes har flere artikler ikke skelnet mellem type 1 og 2 diabetes, hvilket vi heller ikke har gjort i problembeskrivelsen (Peyrot et al 2005, s.1383). Vi er bevidst om, at der er forskellige udfordringer forbundet med type 1 og 2 diabetes, men vi har godtaget dem som sammenlignelig, da det der binder dem sammen netop er psykosociale problemer. Ligeledes ses der heller ikke forskel på sygeplejerskens måde at hjælpe og støtte diabetikeren på i forhold til psykosociale problemer (Ibid, s.1383). 8.0 Konklusion Gennem dette projekt har der vist sig en tendens til at angst og depression, er hyppigt udbredt blandt voksne med type 2 diabetes, men på trods af at disse er hyppigt forekommende, bliver de ofte nedprioriteret i diabetesbehandlingen. I udarbejdelsen af dette projekt har det vist sig, at angst og depression kan medføre nedsat livskvalitet, 32

33 glykæmisk kontrol og egenomsorg hos type 2 diabetikeren, hvorfor det synliggjorde, at der er behov for sygeplejefaglig hjælp. Derfor er der i dette projekt valgt et sygeplejerskeperspektiv i forhold til, hvordan sygeplejersken kan hjælpe og støtte diabetikeren til at mestre og håndtere et liv med type 2 diabetes for at mindske risikoen for udvikling af angst og depression. Dette blev undersøgt ud fra 3 forskningsspørgsmål, der havde Antonovsky som teoretisk analyseramme. Resultaterne fra spørgsmål 1 viste, at diabetikeren oplever forskellige stressfaktorer i livet med type 2 diabetes, men at en manglende håndtering af disse kan føre til udvikling af angst eller depression. Dette førte til undersøgelse af spørgsmål 2 omhandlende, hvordan sygeplejersken kan hjælpe diabetikeren til at mestre stressfaktorer. Resultaterne viste, at sygeplejersken kan gøre dette ved at styrke diabetikerens magtressourcer og mestringsstrategier. Yderligere blev der i spørgsmål 3 undersøgt endnu en mulighed for, hvordan sygeplejersken kan støtte og hjælpe diabetikeren ved at styrke hans oplevelse af sammenhæng. Her fremgik det, at det kræver uddannelse af både sygeplejersken og diabetikeren, samt diabetikerens deltagelse i egen behandling. Ud fra disse 3 spørgsmål er der forsøgt at give et indblik i enkelte muligheder for, at sygeplejersken kan hjælpe og støtte diabetikeren med angst eller depression, men samtidig har fundene vist, at det kræver en nedbrydning af barrierer, idet psykosociale problemer er tabubelagt i diabetesbehandlingen. 9.0 Perspektivering Igennem udarbejdelsen af dette projekt har vi fundet, at der forekommer flere problematikker, som ikke er blevet belyst. En af disse, som vi har reflekteret over, er, at der er mangel på forskning både nationalt og internationalt om psykosociale problemer hos diabetikere, og hvordan sygeplejersken kan yde en sygepleje, hvor hun anerkender psykosociale problemer som en risikofaktor ved diabetes (Mose 2007, s ). Det tyder på, at sygeplejeinterventioner til diabetikeren, der oplever angst eller depression, er sparsomt belyst, hvilket fordrer mere forskning på dette område. Også i Danmark er området sparsomt belyst, både med hensyn til psykosociale problemer hos diabetikeren og sygeplejeinterventioner til disse personer. Derfor findes det relevant, at der bliver forsket mere i psykosociale problemer, forebyggelse og behandling af disse samt sygeplejerskens rolle i forhold til dette. En anden problematik vi har fået øje på er, at der savnes fokus på implementering af behandlingstiltag til psykosociale problemer hos diabetikere til trods for, at der 33

34 internationalt er kommet et øget fokus på psykosociale tilbud til diabetikere (Mose 2007, s ). Det er essentielt at se på implementering af nye målrettede tiltag og sygeplejeinterventioner, da dette område ofte er nedprioriteret og tabubelagt i diabetesbehandlingen (Abrahamsen 2007, s. 5). En tredje problematik kom til udtryk i undersøgelsen af Lamers et al (2011, s ), hvor vi blev bevidste om, at der forekommer forskel i resultaterne på lav- og veluddannet type 2 diabetikeres behandling og livskvalitet. I dette projekt har der ikke været fokus på diabetikerens uddannelsesniveau og dennes indflydelse på psykosociale problemer, men problematikken er interessant, da det lægger op til et individuelt sygeplejefokus. Dette tydeliggør, hvorvidt det er muligt at udvikle tiltag og sygeplejeinterventioner, der kan generaliseres til alle diabetikere, der har angst eller depression. 34

35 10.0 Referenceliste 10.1 Bøger Albertsen, K, Stokkebæk, A (2002) Mestring In: Psykologi 2 sundhedspsykologi (Stokkebæk, A, red.), 1 udg. Nyt nordisk forlag Arnold busk, s (14 sider) Antonovsky, A (2000) Kap. 2, Begrebet oplevelse af sammenhæng In: Helbredets mysterium at tåle stress og forblive rask, 1 udg. 6 oplag, Hans Reitzels Forlag, København, s (18 sider) Birkler, J (2005) Forståelse In: Videnskabsteori en grundbog, 1. udg. 8. oplag. Munksgaard Danmark, København, s (24 sider) Cavanagh, S J (2007) Hvad er sygepleje In: Orems model i praksis, 1. udg. 2. oplag, Munksgaard Danmark, s (34 sider) Frederiksen, K, Beedholm, K (2011) Litteraturreview In: Bachelorprojekter indenfor det sundhedsfaglige område indblik i videnskabelige metoder, (Glasdam, S red.) Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck, København K, s (9 sider) Glasdam, S (2011) Narrative litteraturreviews gennemført indenfor en given teoretisk ramme In: Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område indblik i videnskabelige metoder. Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck, Danmark, s (6 sider) Henderson, V (2009) Sygeplejens grundlæggende principper, 6 udg. 1 oplag. Dansk sygeplejeråd, red, s. 27, (4 sider) Hørmann, E (2011) Litteratursøgning In: Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område (Glasdam, S, red.) Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck, København K. s (11 sider). Jensen, L B (2010) Hvad er tekstanalyse? In: Indføring i tekstanalyse, 1.udg, 5. oplag, Roskilde universitetsforlag, s (18 sider). Jensen, T K, Johnsen, T J (2003) Sundhedsfremme i teori og praksis, 2 udg. Århus: Philosophiae, s (21 sider) Johansen, C B, Mose, A H (2013) Kap 1. Om diabetes og psykologi In: Et bedre liv med diabetes en psykologisk håndbog, 1.udg, 1. oplag, Dansk psykologisk forlag, s (14 sider) 35

36 Johansen, C B, Mose, A H (2013) Kap. 9, Alvorligere psykiske problemer ved diabetes In: Et bedre liv med diabetes en psykologisk håndbog, 1.udg, 1. oplag, Dansk psykologisk forlag, s (25 sider) Jørgensen, A G (2010) Sygepleje til patienter med diabetes mellitus In: Medicinske sygdomme sygdomslære og sygepleje (Knudsen, E T, Thomsen, B T, red.), 13. udg. Nyt nordisk forlag Arnold Busck, København, s (12 sider) Larsen, A, Vejleskov, H (2006) Forskningsmetoder In: Videnskab og forskning, 2. udgave, Gads Forlag Danmark. s (50 sider) Miller, J F (2000) Current Status In: Coping with chronic illness overcoming powerlessness, edition 3, FA Davis Company, Philadelphia, s (11 sider) Pedersen, C (2010) De endokrine kirtler In: Medicinske sygdomme sygdomslære og sygepleje (Knudsen, E T, Thomsen, B T, red.), 13. udg. Nyt nordisk forlag Arnold Busck, København, s (31 sider) Rienecker, L, Jørgensen, P S (2010) Kap 11, Teori, begreber, faglige metoder og undersøgelsesmetode In: Den gode opgave håndbog i opgaveskrivning på videregående uddannelser, 3 udg. 4 oplag, Samfundslitteratur, s (26 sider) Rienecker, L, Jørgensen, P S (2010) Kap 13, Opgaven som ét argument In: Den gode opgave håndbog i opgaveskrivning på videregående uddannelser, 3 udg. 4 oplag, Samfundslitteratur, s (32 sider) Thisted, J (2010) Den humanvidenskabelige tradition In: Forskningsmetode i PRAKSIS projektorienteret videnskabsteori og forskningsmetodik, 1. udg. 1 oplag, Munksgaard Danmark, København, s (17 sider) Travelbee, J (2006) Menneske-til-menneske forholdet In: Mellemmenneskelige aspekter i sygepleje, 1. udg. 3. oplag, Munksgaard Danmark, s (44 sider) 10.2 Internetsider Abrahamsen (2007) Diabetes og psykisk helse (5 sider) [Besøgsdato: ] Diabetes.dk: Diabetes i Danmark (3 sider) 36

37 [Besøgsdato: ] Diabetes.dk Diabetes på verdensplan (1 side) [Besøgsdato: ] Novo Nordisk (2013) About DAWN2 TM (1 sider) [Besøgsdato: ] Statens Institut for Folkesundhed (2007), Folkesundhedsrapporten kap. 11, s (8 sider) [Besøgsdato: ] Statens Serum Institut (2013) Tabel 1. Prævalens: Antal diabetikere Februar. (2 sider) x [Besøgsdato: ] Sundhedsstyrelsen.dk (2012) Kronisk sygdom (2 side) [Besøgsdato: ] Sundhedsstyrelsen (2008) Forløbsprogrammer for kronisk sygdom Generisk model og Forløbsprogram for diabetes, Del II: Forløbsprogram for diabetes, s. 1-7, (42 sider) 8.pdf [Besøgsdato: ] 10.3 Artikler Abrahamsen, R (2005) Diabetes og psykisk helse, Tidsskrift for norsk psykologforening, Vol. 42 (nr. 5), s (2 sider) [Besøgsdato: ] Barnard, K D, Peyrot, M, Holt R I G (2012) Commentary psychosocial support for people with diabetes: past, present and future, Diabetes Medicine, Vol. 29, s (3 sider) Depalma, M T, Rollison, J, Camporese, M (2011) Psyhosocial Predictors of Diabetes Management, Am J Health Behav, Vol. 35 (nr. 2), s (10 sider) [Besøgsdato: ] Gillibrand, W, Holdich, P (2010) Supporting people with diabetes related stress and depression, Practing Nursing, Vol. 21 (nr. 7), s (4 sider) [Besøgsdato: ] 37

38 Holt, R I G et al (2013) Research: Educational and psychological issues diabetes attitudes, wishes and needs secound study (DAWN2 TM ): Cross-national comparisons on barriers and resources for optimal care healthcare professional perspective, Diabetic medicine, Vol. 30 (nr. 10), s (10 sider) [Besøgsdato: ] Kneck, A, Klang, B, Fagerberg, I (2011), Learning to live with illness: experiences of persons with recent diagnoses of diabetes mellitus, Scandinavian Journal of Caring Sciences, Vol. 25 (nr. 3) s (9 sider). [Besøgsdato: ] Lamers, F et al (2011) Treating depression in diabetes patients: Does a nurseadministered minimal psychological interventions affect diabetes-specific quality of life and glycaemic control? A randomized controlled trial, Journal of Advanced Nursing, Vol. 67 (nr. 4), s (12 sider) [Besøgsdato: ] Nicolucci, A et al (2013) Research: Educational and psychological issues diabetes attitudes, wishes and needs secound study (DAWN2 TM ): Cross-national benchmarking of diabetes-related psychosocial outcomes for people with diabetes, Diabetic medicine, Vol. 30 (nr.7), s (11 sider) [Besøgsdato: ] Meeuwissen, J A C et al (2011) Screening and guided self-help interventions for anxiety and depression in patients with type 2 diabetes: A new role for diabetes nurses in primary care, Eur Diabetes Nursing Summer, Vol. 8 (nr. 2), s (6 sider) [Besøgsdato: ] Mose, A H (2007) Psykosociale faktorer ved diabetes, Diabetes og sygepleje, nr. 2, s (4 sider) Peyrot, M et al (2005) Psychosocial problems and barriers to improved diabetes management: results of the cross-national diabetes attitudes wishes and needs (DAWN) Study, Diabetes medicine, Vol. 22 (nr. 10) s (7 sider) [Besøgsdato: ] 38

39 Pouwer F et al (2006) Nurses recognition and registration of depression, anxiety and diabetes-specific emotional problems in outpatients with diabetes mellitus, Patient education and counseling, Nr. 60, s (6 sider) [Besøgsdato: ] Schram, M T, B, C A, Pouwer, F (2009) Depression and quality of life in patients with diabetes: A systematic review from the european depression in diabetes (EDID) research consortium, Current diabetes reviews (nr. 5), s (8 sider) [Besøgsdato: ] Thybo, P (2004) Sygdom er hvordan man har det sundhed er hvordan man ta r det, Klinisk sygepleje 18 årgang, nr. 3, s (9 sider) [Besøgsdato: ] 11.0 Baggrundslitteratur 11.1 Bøger Antonovsky, A (2000) Kap. 1, På vej mod et nyt syn på helbred og sygdom In: Helbredets mysterium at tåle stress og forblive rask, 1 udg. 6 oplag, Hans Reitzels Forlag, København, s (14 sider) Antonovsky, A (2000) Kap. 6, Veje til mestring In: Helbredets mysterium at tåle stress og forblive rask, 1 udg. 6 oplag, Hans Reitzels Forlag, København, s (33 sider) Bassett, B (2008) Sygepleje til personer med Diabetes Mellitus In: Sygeplejebogen 2, del 2 Klinisk sygepleje (Nielsen, B K), 2. udg. 1 oplag Gads forlag, s (38 sider) Bjerrum, M (2005) Argumentation In: Fra problem til færdig opgave. Akademisk forlag, s (8 sider) Bjerrum, M (2005) Litteratursøgning In: Fra problem til færdig opgave. Akademisk forlag, s (19 sider) Bjerrum, M (2005) Problemet afgrænses In: Fra problem til færdig opgave. Akademisk forlag, s (15 sider) Bjerrum, M (2005) Problemet undersøges In: Fra problem til færdig opgave. Akademisk forlag, s (21 sider) 39

40 Bjerrum, M (2005) Problemformuleringen besvares - diskussion In: Fra problem til færdig opgave. Akademisk forlag, s (12 sider) Bjerrum, M (2005) Sammenskrivning af undersøgelsen til et færdigt produkt In: Fra problem til færdig opgave. Akademisk forlag, s (22 sider) Bjerrum, M (2005) Undersøgelsen afsluttes In: Fra problem til færdig opgave. Akademisk forlag, s (3 sider) Bjerrum, M (2005) Undersøgelsen disponeres In: Fra problem til færdig opgave. Akademisk forlag, s (5 sider) Bjerrum, M (2005) Undersøgelsen planlægges In: Fra problem til færdig opgave. Akademisk forlag, s (17 sider) Bjerrum, M (2005) Vejledning In: Fra problem til færdig opgave. Akademisk forlag, s (5 sider) Borrild, L K (2001) Kap. 9, Sendiabetiske komplikationer In: Sygepleje til mennesker med diabetes (Borrild, L K, Museaus, L, red.), 1 udg. 1 oplag, Munksgaard Danmark, København, s (18 sider) Cavanagh, S J (2007) Anvendelsen af Orems sygeplejemodel In: Orems model i praksis, 1. udg. 2. oplag, Munksgaard Danmark, s (6 sider) Cavanagh, S J (2007) Plejestudium: at leve med diabetes mellitus In: Orems model i praksis, 1. udg. 2. oplag, Munksgaard Danmark, s (15 sider) Cavanagh, S J (2007) Kritik af modellen In: Orems model i praksis, 1. udg. 2. oplag, Munksgaard Danmark, s (18 sider) Frederiksen, K, Beedholm K (2011) Analyse af forskellige former for tekstmateriale In: Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område indblik i videnskabelige metoder (Glasdam, S, red.) Nyt nordisk forlag Arnold Busck, København K, s (12 sider) Glasdam, S (2011) Indledning: At komme i gang med et sundhedsfagligt (professions) bachelorprojekt In: Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område indblik i videnskabelige metoder. Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck, Danmark, s (6 sider) Hjortbak, B R, Hjortbak, E R (2011) Sammenhængende og koordinerede patientforløb In: Sundhedsvæsenet på tværs - opgaver, organisation og regulering, (Danielsen, M red) Academica, København, s (18 sider) 40

41 Johansen, C B, Mose, A H (2013) Model for en god hverdag In: Et bedre liv med diabetes en psykologisk håndbog, 1.udg, 1. oplag, Dansk psykologisk forlag, s (4 sider) Johansen, C B, Mose, A H (2013) Kap. 2, Egenomsorg hvad skal du kunne In: Et bedre liv med diabetes en psykologisk håndbog, 1.udg, 1. oplag, Dansk psykologisk forlag, s (12 sider) Johansen, C B, Mose, A H (2013) Kap. 3, Kommunikation med behandlingssystemet In: Et bedre liv med diabetes en psykologisk håndbog, 1.udg, 1. oplag, Dansk psykologisk forlag, s (18 sider) Johansen, C B, Mose, A H (2013) Kap. 4, Åbenhed om diabetes og egenomsorg In: Et bedre liv med diabetes en psykologisk håndbog, 1.udg, 1. oplag, Dansk psykologisk forlag, s (26 sider) Johansen, C B, Mose, A H (2013) Kap. 5, Struktur for egenomsorg In: Et bedre liv med diabetes en psykologisk håndbog, 1.udg, 1. oplag, Dansk psykologisk forlag, s (5 sider) Johansen, C B, Mose, A H (2013) Kap. 6, Motivation for egenomsorg In: Et bedre liv med diabetes en psykologisk håndbog, 1.udg, 1. oplag, Dansk psykologisk forlag, s (22 sider) Johansen, C B, Mose, A H (2013) Kap. 7, Vaner og egenomsorg In: Et bedre liv med diabetes en psykologisk håndbog, 1.udg, 1. oplag, Dansk psykologisk forlag, s (12 sider) Johansen, C B, Mose, A H (2013) Kap. 12, Diagnosen og andre omvæltninger In: Et bedre liv med diabetes en psykologisk håndbog, 1. udg. 1. oplag, Dansk psykologisk forlag, s (21 sider) Johansen, C B, Mose, A H (2013) Kap. 18, Accept af diabetes In: Et bedre liv med diabetes en psykologisk håndbog, 1. udg. 1. oplag, Dansk psykologisk forlag, s (19 sider) Jensen, L B (2010) Et tekst analytisk eksempel In: Indføring i tekstanalyse, 1.udg, 5. oplag, Roskilde universitetsforlag, s (12 sider) Jørgensen, H V (2001) Kap. 8, Akutte komplikationer In: Sygepleje til mennesker med diabetes (Borrild, L K, Museaus, L, red.), 1 udg. 1 oplag, Munksgaard Danmark, København, s (13 sider) 41

42 Musaeus, L (2001) Kap. 3, Diabetes typer, epidemiologi og årsagsforhold In: Sygepleje til mennesker med diabetes (Borrild, L K, Museaus, L, red.), 1 udg. 1 oplag, Munksgaard Danmark, København, s (7 sider) Musaeus, L (2001) Kap. 4, Diagnostik og kontrol In: Sygepleje til mennesker med diabetes (Borrild, L K, Museaus, L, red.), 1 udg. 1 oplag, Munksgaard Danmark, København, s (10 sider) Musaeus, L (2001) Kap. 5, sygeplejerskens rolle i diabetes omsorgen In: Sygepleje til mennesker med diabetes (Borrild, L K, Museaus, L, red.), 1 udg. 1 oplag, Munksgaard Danmark, København, s (15 sider) Olsen, I (2010) Hovedgruppe A fordøjelsesorganer og stofskifte In: Farmakologi, 3. udg. Munksgaard Danmark, s (5 sider) Reitan, A M (2009) Kap. 14, Mestring In: Sygeplejebogen 1, del 1: Patientologi sygeplejens værdier og virksomhedsfelt, (Pedersen, S, red.), 3 udg. 1 oplag, Gads forlag, s (27 sider) Rienecker, L, Jørgensen, P S (2010) Kap 2, Den gode opgave kvalitetskriterier In: Den gode opgave håndbog i opgaveskrivning på videregående uddannelser, 3 udg. 4 oplag, Samfundslitteratur, s (26 sider) Rienecker, L, Jørgensen, P S (2010) Kap 3, Skriveprocessen ved selvstændige opgaver In: Den gode opgave håndbog i opgaveskrivning på videregående uddannelser, 3 udg. 4 oplag, Samfundslitteratur, s (28 sider) Rienecker, L, Jørgensen, P S (2010) Kap 6, Problemformulering fra emne til fokus og spørgsmål In: Den gode opgave håndbog i opgaveskrivning på videregående uddannelser, 3 udg. 4 oplag, Samfundslitteratur, s (35 sider) Rienecker, L, Jørgensen, P S (2010) Kap 7, Opgavens disposition strukturelementer In: Den gode opgave håndbog i opgaveskrivning på videregående uddannelser, 3 udg. 4 oplag, Samfundslitteratur, s (47 sider) Rienecker, L, Jørgensen, P S (2010) Kap 8, Den gode opgave kvalitetskriterier In: Den gode opgave håndbog i opgaveskrivning på videregående uddannelser, 3 udg. 4 oplag, Samfundslitteratur, s (15 sider) 42

43 Rienecker, L, Jørgensen, P S (2010) Kap 10, Litteratur og kilder In: Den gode opgave håndbog i opgaveskrivning på videregående uddannelser, 3 udg. 4 oplag, Samfundslitteratur, s (30 sider) Rienecker, L, Jørgensen, P S (2010) Kap 12, Emperi i opgaven In: Den gode opgave håndbog i opgaveskrivning på videregående uddannelser, 3 udg. 4 oplag, Samfundslitteratur, s (10 sider) Stokkebæk, A (2002) Psyko-sociale aspekter ved kronisk sygdom In: Psykologi 2 Sundhedspsykologi, 1. udg, Nyt nordisk forlag Arnold Busck, s (12 sider) Thomsen, B T (2010) Mestring af kronisk sygdom In: Medicinske sygdomme sygdomslære og sygepleje (Knudsen, E T, Thomsen, B T, red.), 13. udg. Nyt nordisk forlag Arnold Busck, København, s (18 sider) VIA University College, Sygeplejerskeuddannelsen i Viborg/Thisted (2011) Redaktionelle retningslinjer for sygeplejestuderende, s (23 sider) 11.2 Artikler og hjemmesider Ali, S et al (2006) The prevalence of co-morbid depression in adults with Type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis, Diabetes medicine (nr. 23), s (9 sider) [Besøgsdato: ] Anderson, R et al (2001) The prevalence of cormobid depression in adult with diabetes a meta analyse, Diabetes care, Vol. 24 (nr. 6), s (10 sider) [Besøgsdato: ] Bjerg, Larsen (2010) Intern notat, Rubricering af litteratur i henhold til vidensområderne: praksis-, udviklings og forskningsviden og i henhold til anden litteratur, (3 sider) ngs%20og%20forskningsbaseret%20viden/rubricering%20af%20litteratur%20 BHL%20og%20KBJ%20okt%2009.pdf [Besøgsdato: ] 43

44 Collins, M M, Corcorant, P Perryt, I J (2009) Anxiety and depression sympthoms in patients with diabetes, Diabetes medicine, Vol. 10 (nr. 26), s (9 sider) [Besøgsdato: ] Engum, A (2007) The role of depression and anxiety in onset of diabetes in a large population-based study, Journal of psychosomatic research, Vol. 1 (nr. 62), s (8 sider) [Besøgsdato: ] Global diabetes plan : (27 sider) [Besøgsdato: ] Greenfield, C et al (2011) It s not just about HbA1c, Doc! Understanding the psychosocial is also important in managing diabetes?, The Australien Journal of rural health, Vol. 19, s (5 sider) [Besøgsdato: ] Kovacs Burns, K et al (2013) Diabetes attitudes, wiches and needs second study (DAWN2): Cross-national benchmaking indicators for family members living with people with diabetes, Diabetes Medicine, Vol. 10 (nr. 30), s (11 sider) [Besøgsdato: ] Kvam, M (2010) Diabetes i kropp og sinn, doktorafhandling af Jon Haug doktorafhandling, Norsk helseinformatikk, s. 1-4 (4 sider) [Besøgsdato: ] Naranjo D M et al (2011) Patient with Type 2 Diabetes at risk for major depressive disorder over time, Ann Fam Med, Vol 10 (nr. 9), s (6 sider) [Besøgsdato: ] Poulsen, K, Pachana, N A (2010) Depression and anxiety in older and middleaged adults with diabetes, Australian psychologist, nr. 47, s (8 sider) [Besøgsdato: ] Skovlund, S E, Peyrot M (2005) The diabetes attitudes,wishes, and needs (DAWN) program: A new approach in improving outcomes of diabetes care, Diabetes spectrum, Vol 18 (nr. 3), s (7 sider) [Besøgsdato: ] 44

45 Snoek, F J et al (2011) Monitoring of individual needs in diabetes (MIND): Baseline data from the cross-national diabetes attitudes, wishes and needs (DAWN) MIND study, Diabetes Care, Vol. 34, s (3 sider) [Besøgsdato: ] Snoek, F J et al (2012) Monitoring of individual needs in diabetes (MIND)-2: Follow-up data from the cross-national diabetes attitudes, wishes and needs (DAWN) Mind study, Diabetes Care, Vol. 35, s (5 sider) [Besøgsdato: ] Steed, L, Cooke, D, Newman, S (2002) A systematic review of psychosocial outcomes following education, self-management and psychological interventions in diabetes mellitus, Patient education and counseling, (nr. 51), s (11 sider) [Besøgsdato: ] Whiting, M et al (2006) Managine type 2 diabetes and depression in primary care, Primary care mental health (nr. 4), s (10 sider) [Besøgsdato: ] Zagarins, S E et al (2011) Impoverment in glycemic control following a diabetes education intervention is associated with change in diabetes distress but not change in depressive sympthoms, J Behav Med, Vol. 10 (nr. 35), s (6 sider) [Besøgsdato: ] I alt: 1505 sider 45

46 12.0 Bilagsfortegnelse Indhold: 12.1 Bilag 1: Hermeneutisk cirkel/spiral Bilag 2: Gruppering af søgeord Bilag 3: Systematisk litteratursøgning Bilag 4: VAKS Skema Bilag 5: Millers mestringsstrategier Bilag 6: Travelbee: menneske-til-menneske forhold Det første møde Fremvækst af identiteter Empati Sympati Gensidig forståelse

47 12.1 Bilag 1: Hermeneutisk cirkel/spiral 12.2 Bilag 2: Gruppering af søgeord Quality of life Coping OR adaptation OR psychologi cal Pt. group: diabetes patients Nurse-patient Relations OR communication OR communications skills Diabetes type 2 Outpatients (clinic) Søgning i Cinahl og SveMed Nursing care Anxiety OR depression OR diabetesdistress Nursing role OR nursing practice Patient centered care Psychosocial aspect of illness Psychosocial support 47